Pengkajian

3.1.1 Identitas

Nama pasien  : Ny. S

Umur        : 48 tahun

Jenis kelamin     : Perempuan

Suku/ bangsa   : Jawa/ Indonesia

Agama            : Islam

Pendidikan        : SD

Pekerjaan             : Ibu Rumah Tangga

Tgl pengkajian : 26 Maret 2020

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Riwayat penyakit sekarang (Keluhan utama)

Klien mengatakan pusing dan sering buang air kecil pada malam hari lebih

dari 5x, sering merasa haus dan lapar, mual, muntah 3x, tidak selera makan,

badan terasa lemas, badan terasa sakit semua, dan kadang-kadang timbul

terasa gatal di badan. Gejala dirasakan pasien sejak ± 2 minggu terakhir

2. Riwayat keperawatan yang lalu

Pasien pernah dirawat saat 1 tahun yang lalu dengan diagnosa Diabetes

Mellitus Tipe II. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus Tipe II

sejak 5 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi obat Glucotika dan tidak

mempunyai riwayat alergi. Pasien memiliki riwayat operasi amputasi pada

jempol kanan 1 tahun yg lalu.

3. Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu kandung pasien menderita penyakit hipertensi dan anggota keluarga

pasien yang lain tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun

menular seperti asma, jantung, TBC, diabetes melitus dan lain-lain. Ayah

klien meninggal karen kecelakaan.

GENOGRAM

3.1.3 Kebiasaan Sehari-hari

Sebelum sakit klien melakukan kagiatan sehari-hari dengan sendiri, selama sakit

klien dibantu dalam melakukan aktivitasnya.

3.1.4 Pola eliminasi

Klien sering buang air kecil pada malam hari ± 5x dalam semalam

3.1.5 Pola makan

Klien juga tidak mengontrol makannya dan mengatakan sering makan dan minum

manis.

3.1.6 Personal hygiene

Klien biasa mandi 2x sehari pagi dan sore

3.1.7 Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

 Semua data terkait kondisi Psiklogis, sosial, dan spiritual dalam batas normal.

3.1.8 Pemeriksaan fisik

Kesadaran                               : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)

E4 (respon membuka mata)      : Spontan

M6 (respon motorik)                  : Mampu mengikuti perintah

V5 (respon Verbal)                  : Orientasi penuh

Tek. Darah                             : 130/80 mmHg

Nadi                                          : 84x/ menit

Pernafasan                                 : 24x/ menit

Suhu tubuh                                : 37,50 C

BB sebelum sakit : 60 kg

BB sesudah sakit : 52 kg

1. Kulit :

Turgor kulit jelek, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan

bersih, sianosis (-)

2. Kepala :

Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam

lurus.

3. Mata :

Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi

gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.

4. Hidung :

Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

5. Telinga :
 Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak

ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.

6. Mulut :

Bibir tidak cyanosis, bibir terlihat kering, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak

membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.

7. Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena

jugularis. Otot leher tegang.

8. Dada :

a. Paru- paru :

Inspeksi     : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris,

peningkatan frekuensi pernafasan.

Palpasi       : tactil fremitus normal.

Perkusi      : terdengar suara normal

Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung :

Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi     : IC teraba di IC VI

Perkusi    : batas jantung normal.

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

9.  Perut :

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi

abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

10. Ekstrimitas :
 Kaki kiri kesemutan, ada bekas amputasi di ibu jari kaki sebelah kanan, kekuatan

otot normal

11. Pemeriksaan Reproduksi

Klien tidak mengalami keputihan

3.1.9 Pemeriksaan Diagnostik

Gula darah sewaktu tanggal 26 Maret 2020 : 361 gr/dl

3.1.10 Program Pengobatan Medis

1. IVFD RL : 20 x/menit

2. Metformin : 3x1 tablet

3. Glibenclamid : 1x1 tablet

4. Antasida Syr : 3 x 1 sdm

5. Ondancentron : 3 x 1 tablet