LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN DIABETES MELITUS

TIPE II DI RUANGAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
TAHUN 2021

Disusun Oleh :
Aulia Manda Pratiwi, S.Kep

NIM : 2114901001

Preceptor Akademik Preceptor Akedemik

(Ns. Revi Neini Ikbal, S. Kep, M. Kep) (Ns. Hidayatul Rahmi, S. Kep, M. Kep)
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(Ns. Willady Rasyid, S. Kep, M. Kep, Sp. Kep. MB) (Ns. Farida Kurniati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TAHUN AJARAN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN DIABETES MELITUS
TIPE II DI RUANGAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

A. Pengkajian

I. IdentitasKlien

Nama : Ny.T
Umur : 44 Tahun
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Sungai Ning Sungai Bungkal, Sungai Penuh Jambi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 03 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 04 Januari 2022
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

Identitas Keluarga Klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami, Istri)
Nama : Tn.S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sungai Ning Sungai Bungkal, Sungai Penuh Jambi

II. Riwayat Kesehatan

a. Alasan Masuk

Klien datang ke RS. M. Djamil Padang pada tanggal 03 Januari 2022.

pukul 15:49 WIB melaui poliklinik dengan keluhan badan lemas, pusing

dan buang air besar cair 5 kali, kaki kesemutan dan terasa kebas.
b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04 Januari 2022 pukul 09:00

wib. Klien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3 hari yang

lalu. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan Kaki sering

kesemutan dan terasa kebas, klien mengatakan kakinya membengkak

dan tampak sedikit berubah warna. Pasien juga mengatakan sangat

jarang mengukur gula darah sewaktu. Pasien juga mengaku adanya

keluhan sering haus dan sering BAK malam hari lebih dari 3 kali

(tidak memperhatikan seberapa banyak kencing yang keluar). Pasien

juga mengatakan kurang nafsu makan. Pasien mengatakan sulit tidur

pada malam hari, pasien tidur jam 4 pagi dan bangun jam 7 pagi

karena bak terlalu sering. BAB cair hingga 5x dalam sehari. Pasien

mengatakan saat duduk kepala terasa pusing. Pasien mengatakan

dalam pola makan minum tidak memperhatikan makanan pantangan

untuk penyakit DM. Pasien mengatakan keluhan dirasakan sejak

pertama kali dirawat sampai sekarang pada saat pengkajian. Pasien

mengatakan mengalami sakit Diabetes Melitus sejak lebih kurang 3

tahun yang lalu. Pasien tampak kurus, lemah dan pucat, klien tampak

kurang tidur, udema dan terjadi perubahan warna agak kehitaman,

CRT > 3 detik, kaki tampak kehilangan sensitivitas, mukosa kering

saat dilakukan pemeriksaan fisik

TD : 130/70 mmHg
 HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6’C

BB/TB : 52 Kg/ 150 cm

GDS : 254 gr/dl

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD

Jambi 3 tahun yang lalu karena pusing akibat gula darah yang

terlalu tinggi.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan data bahwa Pasien

mengatakan mengalami sakit Diabetes Melitus karena ada keluarga

yang juga mengalami penyakit yang sama (faktor keturunan) yaitu

orang tua pasien sendiri yang sudah meninggal dunia.

GENONOGRAM

X X
X X
Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Klien

------ : Tinggal serumah

: Meninggal dunia

III. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-Tanda Vital

TD : 130/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6’C

BB/TB : 52 Kg/ 150 cm

2. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi Kepala :Kepala klien berbentuk oval, rambut pendek

Karakteristik Rambut :Rambut tampak berwarna hitam

pertumbuhan rambut merata

Kebersihan :Rambut tampak lepek dan berminyak,

mengakibatkan rambut pasien ada ketombe

dan rontok

Palpasi Kepala :Tidak ada pembengkakan di kepala klien,

tidak ada lesi ataupun massa di kepala klien

3. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : Sklera ikterik (-), conjungtiva subanemis

(-), reflek pupil normal (isokor) 2/2 KiKa,

reflek cahaya +/+. Kantung mata (+) Memakai

alat bantu penglihatan

Tanda-tanda Radang : Tidak ada tanda-tanda radang pada mata

Edema palpebra           : Tidak ada

Rasa sakit                    : Tidak ada

4. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : Telinga Klien simetris kiri dan kanan, keadaan

telinga normal

Tes pendengaran : Klien dapat mendengar, fungsi pendengaran baik

5. Hidung

Simetris/tidak : Hidung klien simetris kiri dan kanan

Membran Mukosa : Membran mukosa lembab

Penciuman : baik

Alergi : tidak ada

6. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering

Tes rasa : baik

Kesulitan menelan : Klien tidak mengalami kesusahan dalam menelan

7. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada

pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar

getih bening

8. Thorak

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus taksil kiri dan kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : suar nafas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

9. Kardiovaskuler

Inspeks : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari di RIC ke 5 LMCS, tidak adanya

nyeri tekan

Perkusi : Batas jantung kanan RIC ke 2, kiri 1 jari LMCS RIC ke 5

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal

10. Abdomen

Inspeksi : Asites (-), distensi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi       : Tympani

Auskultasi : Bising usus 15x/i

11. Genetalia

Inspeksi : Kebersihan genitalia baik, tidak terdapat varises genitalia,

klien tidak terpasang kateter urin

Anus : Tidak ada terjadi hemoroid pada klien

12. Ekstremitas

Atas : Nyeri (-), kekakuan (-), edema (+)

Bawah : Terdapat kebas pada kaki terdapat udema pada kaki, CRT

> 3 detik, terdapat jaringna parut dengan warna agak

kehitaman

Kekuatan otot

555 555

555 555

13. Kulit

Warna kulit : Warna kulit klien sawomatang, kulit tampak pucat

Turgor kulit : Turgor kulit buruk, terdapat piting oedem, akral hangat,

terdapat jaringan parut pada kaki sebelah kanan

14. Pemeriksaan Syaraf Karnial :

Nervus I : Olfaktoris, Klien dapat membedakan bau

Nervus II : Optikus, fungsi penglihatan dan lapang pandang bagus

Nervus III : Okulomotoris, Klien mampu mengangkat kelopak mata

Nervus IV : Troelearis, Klien mampu mengangkat mata kebawah

Nervus V : Trigeminus, klien mampu mengunyah dengan baik

Nervus VI : Abdusen, klien mampu mengagkan kelopak mata

 Nervus VII : Fasialis, klien mampu bersiul, mengngkat alis mata,

menjulurkan lidah, tertawa dan tersenyum

NervusVIII : Vestibulococleus, klien mampu mendengar dengan baik

Nervus IX : Glosoaringeus, klien mampu membedakan rasa asam dan

manis

Nervus X : Vagus, klien mampu menelan dengan baik

Nervus XI : Asoserius, klien mampu mengangkat bahu, klien mampu

menahan tekanan pada bahu

Nervus XII : Hipoglasus, klien mampu menggerakan lidah saat bicara,

artikulasi suara dan menelan

IV. Pola Nutrisi

Keterangan Sehat Sakit

Berat Badan 58 Kg 52 kg
Tinggi badan 150 cm 150 cm
Frekuensi
Makan 3x sehari 3xsehari

Makanan biasa (nasi, sayur, Makakan Lunak (nasi,

Jenis Makan
lauk) sayur, lauk)
Nafsu/Porsi
Makan 1- 2 porsi ½ porsi

Pola Makan Teratur Teratur

Tabel 3.1 Pola Nutrisi

V. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 1x sehari 4-5 xhari

 Warna Kecoklatan Kekuningan

Konsistensi Lunak Encer ada serat

Pengguna pencahar Tidak ada Tidak ada

Tabel 3.2 Pola Eliminasi (BAB)

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 3 x sehari Lebih 3 x sehari saat malam

Warna Kuning Kuning

Bau Tidak berbau Bau Obat

Tabel 3.3 Pola Eliminasi (BAK)

VI. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sehat Sakit

Waktu tidur 22.00 04.00

Lama tidur 7-8 jam/hari 5-4 jam/hari

Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada

Kesulitan tidur Tidak ada Ada

Tabel 3.4 Pola Istirahat Dan Tidur

VII. Pola Aktitas dan Latihan

Keterangan Sehat Sakit

 Kegiatan dalam
Aktivitas ringan Tidak Ada
pekerjaan

Olahraga Tidak Ada Tidak Ada

Kegiatan waktu luang Istirahat Tidak Ada

Tabel 3.5 Pola Aktitas dan Latihan

VIII. Pola Bekerja

a. Jenis Pekerjaan : IRT

b. Lama Bekerja :-

c. Jumlah jam kerja :-

IX. Aspek Psikososial

a. Pola pikir dan persepsi

1) Alat bantu yang digunakan

Klien memakai kaca mata, klien tidak memakai alat bantu

pendengaran

2) Kesulitan yang dialami

Tidak ada kesulitan yang dialami klien

b. Persepsi diri

1) Hal yang amat dipikirkan saat ini    : Takut tidak sembuh

2) Harapan setelah menjalani perawatan  : Sembuh

3) Perubahan yang dirasa setelah sakit :-

c. Hubungan/Komunikasi

1) Bahasa utama : Kawa

2) Bicara : Jelas
 3) Kehidupan keluarga: Sedang

a) Adat istiadat yang dianut    : Jawa

b) Pembuatan keputusan dalam keluarga : klien

c) Pola Komunikasi    : Baik

d) Keuangan      : Baik

e) Kesulitan dalam keluarga     : Baik

d. Kebiasaan Seksual

Gangguan hubungan seksual : tidak ada gangguan seksual

e. Spiritual

1) Keyakinan agama : Islam

2) Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat

3) Kegiatan agama yang dilakukan saat dirumah sakit : Tidak ada

X. Informasi Penunjang

1. Data Laboratorium ( 03 Januari 2021)

No Hari/Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 03/01/2022 HGB 10,2 P (13,0 – 16,0)

W (12,0 – 14,0)
2 RBC 3,56 P (4,5 – 5,5)
W (4,0 – 5,0)
3 HCT 29,3 P (40,0 – 48,0)
W (37,0 – 43,0)
4 MCV 80,8
5 MCH 28,5
6 MCHC 35,2
7 RDW-SD 39,8
8 RDW-CP 13,2
9 WBC 6,15
10 LEU 14,6 (4,00-10,00)
10 EO% 1,5
 11 BASO% 0,7
12 NEUT% 57,7
13 LYMPH% 28,1
14 MONO% 12,0

15 PLT 372 150 – 400

16 PDW 10,2
17 MPV 10,2
18 P-LCR 24,9
19 PCT 0,28
20 KALIUM 3,65 3,5 – 5,5
21 NATRIUM 141,0 135 – 147
22 KHLORIDA 108,1 100– 106
23 03/01/2022 GDS 254

25 04/01/2022 GDS 204 GDP (70–100 mg/dL)

GDS (< 200 mg/Dl)
26 05/01/2022 GDS 178 GDP (70–100 mg/dL)
GDS (< 200 mg/Dl)

2. Pengobatan/ Theraphy

Nama Obat Jenis Frekuensi Dosis Cara

Obat
Pemberian
a. Metformin Tablet 1 500 mg Per Oral
b. Levemir Suntik 1 10 unit Suntik
c. Sukralfat Syr Sirup 3 1 mg Per Oral
d. Candesartan Tablet 1 1 mg Per Oral
e. Amlodipin Tablet 1 1 mg Per Oral
f. Cilastazole Tablet 2 1 mg Per Oral
g. Aspilet Tablet 1 1 mg Per Oral
h. Opilas Syr Sirup 3 1 mg Per Oral
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. Ds: Disfungsi Ketidaksatabilan
Pankreas gula darah
- Pasien mengatakan lemas dan
pusing
- Pasien mengatakan sulit
tidur pada malam hari
- Pasien mengatakan
pandangan mulai kabur
- Pasien mengatakan adanya
keluhan sering haus, sering
terasa lapar dan sering BAK
malam hari lebih dari 5-6
kali (tidak memperhatikan
seberapa banyak kencing
yang keluar)
- pasien mengatakan
mempunyai riwayat
penyakit DM sejak 3 tahun
yang lalu dan pernah dirawat
karena pusing
- Klien mengeluhkan kaki
kesemutan
Do:
- GDS 254 mg/dL
- Pasien tampak lelah dan lesu
- Mukosa bibir kering
- Pasien tampak pucat
 - Pasien tampak sering minum

TTV
TD : 130/70 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6’C

2. Ds : Ketidakmampuan Nutrisi Kurang

mengabsorbsi Dari Kebutuhan
- Pasien mengatakan kurang
nutrisi Tubuh
nafsu makan, porsi makan
hanya habis setengah
- pasien mengatakan tidak
berselera makan saat sedang
sakit
- pasien mengatakan
mengalami penurunan BB
sejak 6 bulan terakhir BB
awal sebelum sakit 58 kg
sekarang menjadi 52 kg
- Pasien mengatakan buang
air besar cair 5 kali dalam
sehari
- Pasien mengatakan adanya
keluhan sering haus, sering
terasa lapar dan sering BAK
malam hari lebih dari 3 kali
(tidak memperhatikan
seberapa banyak kencing
yang keluar)
 Do :
- Pasien tampak lesu
- BB sebelum sakit 58 kg BB
setelah sakit 52 kg
- Nafsu makan pasien tampak
menurun
- Pasien tampak menhabiskan
makan 1/2 porsi
- Pasien tampak letih
- Kesadaran : Compos Mentis
GCS 15
TTV
- TD : 130/70 mmHg
- HR : 80 x/i
- RR : 20 x/i
- T : 36,6’C
- GDS : 254 mg/dl
3. Ds : Neuropati Perifer Kerusakan
- Klien mengatakan kakinya Integritas Kulit
kesemutan dan kebas
- Klien mengatakan jarang
mengukur gula darahnya
- Klien mengatakan badan lemas
Do :
- Kadar leukosit klien meningkat
(14,6)
- Terdapat udema pada kaki
kanan klien
- Kehilangan sensitivitas pada
kaki klien
- Terdapat jaringan parut pada
kaki klien dan terjadi
perubahan warna kehiataman
- CRT>3detik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaksatabilan Gula Darah berhubungan dengan disfungsi pancreas
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Neuropati Perifer

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

. SDKI Hasil SLKI SIKI
1. Risiko ketidakstabilan Kestabilan Kadar Observasi
kadar glukosa darah Glukosa Darah 1. Identifkasi kemungkinan
Meningkat ( L.03022) penyebab hiperglikemia
Faktor Resiko: 2. Identifikasi situasi yang
1. Disfungsi menyebabkan kebutuhan
pangkreas insulin meningkat (mis.
2. Resistensi insulin penyakit kambuhan)
3. Gangguan 3. Monitor kadar glukosa
toleransi glukosa darah, jika perlu
darah 4. Monitor tanda dan gejala
4. Gangguan hiperglikemia (mis.
glukosa darah poliuri, polidipsia,
puasa polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
5. Monitor intake dan output
cairan
6. Monitor keton urine, kadar
analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
 ortostatik dan frekuensi
nadi
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika
ada hipotensi ortostatik
Edukasi
1. Anjurkan olahraga saat
kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
3. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
5. Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan,
penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional
kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
 insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
3. Kolaborasipemberian
kalium, jika perlu
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Gangguan Makan
nutrisi kurang dari intervensi keperawatan Observasi :
kebutuhan tubuh selama ... jam, maka 1. Monitor asupan dan
status nutrisimembaik keluarnya makanan dan
Faktor Resiko: dengan cairan serta kebutuhan
1. Ketidakmampuan Kriteria Hasil : kalori
menelan makanan 1. Kekuatan otot Terapiutik
2. Ketidakmampuan pengunyah 1. Timbang berat badan
mencerna meningkat secara rutin
makanan 2. Kekuatan otot 2. Diskusikan perilaku
3. Ketidakmampuan menelan makanan dan jumlah
mengabsorbsi meningkat aktivitas fisik (termasuk
nutrient 3. Serum albumin olahraga) yang sesuai
4. Peningkatan meningkat 3. Laukan kontrak perilaku
kebutuhan 4. Ungkapan (misal, target berat badan,
metabolism keinginan untuk tanggungjawab perilaku)
5. Faktor ekonomi meningkat nutrisi 4. Berikan penguatan positif
(misal, finansial meningkat terhadap keberhasilan
tidak mencukupi) 5. Pengetahuan target dan perubahan
6. Faktor psikologis tentang pilihan perilaku
(misal, stres, makanan/minuma 5. Berikan konsekuensi jika
keengganan untuk n yang sehat tidak mencapai target
makan) meningkat sesuai kontrak
6. Pengetahuan 6. Rencanakan program
tentang standar pengobatan untuk
asupan nutrisi perawatan dirumah
 yang tepat Edukasi
meningkat 1. Anjurkan membuat
7. Penyiapan dan catatan harian tentang
penyimpanan perasaan dan situasi
makanan/ pemicu pengeluaran
minuman yang makanan (misal,
aman meningkat pengeluaran yang
8. Sikap terhadap disengaja, muntah,
makanan/minuma aktivitas berlebih)
n sesuai dengan 2. Ajarkan pengaturan diet
tujuan kesehatan yang tepat
meningkat 3. Ajarkan keterampilan
9. Perasaan cepat koping untuk penyelesaian
kenyang menurun masalah perilaku makan
10. Sariawan Kolaborasi
menurun 1. Kolaborasi dengan ahli
11. Rambut rontok gizi tentang target berat
menurun badan, kebutuhan kalori
12. Diare menurun dan pilihan makanan
13. Berat badan
membaik
14. Nafsu makan
membaik
15. Bising usus
membaik
16. Index massa
tubuh membaik
17. Tebal lipatan
kulit triceps
membaik
18. Membran mukosa
 19. Frekuensi makan
membaik
3 Keruskan Integritas Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit
Jaringan keperawatan selama 3 x Observasi
24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab
keadaan kulit/luka gangguan integritas kulit
membaik, kriteria hasil : (mis. Perubahan sirkulasi,
Tingkat Nyeri perubahan status nutrisi,
a. Elastisitas meningkat peneurunan kelembaban,
b. Hidrasi meningkat suhu lingkungan ekstrem,
c. Kerusakan lapisan penurunan mobilitas)
kelit menurun Terapeutik
d. Perdarahan menurun - Ubah posisi setiap 2 jam jika
e. Nyeri menurun tirah baring
f. Hematoma menurun - Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka
(mis:
drainase,warna,ukuran,bau
- Monitor tanda –tanda inveksi
Terapiutik
- lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahan kan teknik seteril
 saaat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
- Berika diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
- Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

N Diagnosa Hari Jam Implementasi Jam Evaluasi

o /tanggal
1 Ketidakstabil 03 09.00 1. Mengukur kadar glukosa darah (GDS 254 S:
an kadar Desember mg/dL) 10:00 - Pasien mengatakan mempunyai riwayat
glukosa darah 2022 2. Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu
berhubungan (pandangan kabur dan sakit kepala) - Pasien mengatakan badannya masih lemas
dengan 3. Memberikan obat oral metformin 1x 500 dan pusing
disfungsi 09.15 mg - Klien mengatakan paham dengan cara
pancreas 4. Melakukan konsultasi dengan medis jika 10: 15 mengukur gula darah
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada - Klien mengatakan akan melakukan diet dan
atau memburuk olahraga
5. Memberikan informasi tentang menghindari
olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari O:
250 mg/dL - Pasien tampak paham dengan apa
6. Mengajarkan mengukur kadar glukosa yang dijelaskan
darah secara mandiri GDS 254 mg/dL
09.40 7. memberikan informasi tentang kepatuhan - Pasien masih tampak lelah dan lesu
terhadap diet dan olahraga 10:40 - Mulut klien tampak kering

A: Masalah hiperglikemia
belum teratasi
P: Intervensi 1-7 dilanjutkan
2 Ketidakseimba 03 10:00 1. Memberikan makanan yang disukai S:
. ngan nutrisi Desember 2. Mengkaji tentang alergi dan toleransi 11:00
kurang dari 2022 makanan - Pasien mengatakan masih kurang nafsu
kebutuhan 3. Memberikan informasi tentang oral hygiene makan, porsi makan hanya habis setengah
tubuh sebelum makan
- Pasien mengatakan sangat suka dengan
berhubungan 4. Memberikan makanan yang disukai
ayam
dengan 5. Memberikan makanan dalam bentuk
ketidakmampu menarik dan suhu yang hangat - Klien mengatakan akan mencobat makan
an 6. Memberikan asupan makanan sedikit demi sedikit
mengabsorbsi 7. Memberikan informasi tentang cara makan
nutrisi yang baik dengan posisi duduk O:
8. Menimbang berat badan
BB sebelum sakit 58 kg - Pasien tampak lesu
BB setelah sakit 52 kg - Pasien tampak tidak mau makan
- Pasien tampak menghabiskan makan ½
porsi
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak makan dengan posisi duduk
- Pasie tampak dibantu oleh keluarga untuk
makan
- Kesadaran : Compos Mentis GCS 15
- Tanda-tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6’C
GDS : 254 mg/dl

A: Masalah kenutuhan nutrisi bellum teratasi

P: intervensi 1,4,5 dan 7 dilanjutkan
3 Kerusakan 03 07:30 1. Melakukan pemeriksaan pada kaki klien S:
. Inegritas Kulit Desember 2. Melakukan observasi tenda-tanda infeksi 11:00
berhubungan 2022 3. Melakukan perawatan luka pada bagian - Pasien mengatakan kakinya masih
dengan dengan jaringan parut kesemutan dan kebas
Neuropati 4. Menganjurkan utuk menjaga kebersihan
O:
Perifer 5. Melakukan kolaborasi terkait pemberian
antibiotik - Pasien tampak lesu
- Pasien tampak letih
- Kaki kanan terdapat jaringan parut dan
kehitaman
- Leukosit 14,5
- Tanda-tanda Vital :
- TD : 130/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6’C
GDS : 254 mg/dl

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum

teratasi
P: intervensi 2-6 dilanjutkan
N Diagnosa Hari Jam Implementasi Jam Evaluasi
o /tanggal
1 Ketidakstabil 04 09.00 1. Mengukur kadar glukosa darah (GDS 204 S:
an kadar Desember mg/dL) 10:00 - Pasien mengatakan mempunyai riwayat
glukosa darah 2022 2. Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu
berhubungan (pandangan kabur dan sakit kepala) - Pasien mengatakan badannya terasa agak
dengan 3. Memberikan obat oral metformin 1x 500 membaik
disfungsi 09.15 mg - Klien mengatakan paham dengan cara
pancreas 4. Melakukan konsultasi dengan medis jika 10: 15 mengukur gula darah
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada - Klien mengatakan melakukan diet dan
atau memburuk olahraga
5. Memberikan informasi tentang menghindari
olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari O:
250 mg/dL GDS 204 mg/dL
6. Mengajarkan mengukur kadar glukosa - Pasien tampak lebih baik
darah secara mandiri - Pasien tampak melakukan pengukuran gula
09.40 7. Memberikan informasi tentang kepatuhan darah
terhadap diet dan olahraga 10:40
A: Masalah hiperglikemia
belum teratasi
P: intervensi 1,3,5,7
dilanjutkan
2 Ketidakseimba 04 10:00 1. Memberikan makanan yang disukai S:
. ngan Nutrisi Desember 2. Mengkaji tentang alergi dan toleransi 11:00
Kurang dari 2022 makanan - Pasien mengatakan masih kurang nasfsu
Kebutuhan 3. Memberikan informasi tentang oral hygiene makan
Tubuh sebelum makan
- Klien mengatakan makan dengan maknan
berhubungan 4. Memberikan makanan yang disukai
kesukaannya
dengan 5. Memberikan makanan dalam bentuk
ketidakmampu menarik dan suhu yang hangat - Klien mengatakan akan mengikuti saran
an 6. Memberikan asupan makanan perawat
mengabsorbsi 7. Memberikan informasi tentang cara makan
nutrisi yang baik dengan posisi duduk O:
8. Menimbang berat badan - Pasien tampak makan dengan posisi duduk
BB sebelum sakit 58 kg - Pasien disuapi saat makan
BB setelah sakit 52 kg - Pasien makan dengan menghabiskan ½
porsi
- Tanda-tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,7’C
GDS: 204 mg/dl
A: Masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi
P: intervensi 5-7 dilanjutkan
3 Kerusakan Selasa/ 18 07:30 1. Melakukan pemeriksaan pada kaki klien S:
. Inegritas Kulit – Agustus 2. Melakukan observasi tenda-tanda infeksi 11:00
berhubungan 2021 3. Melakukan perawatan luka pada bagian - Pasien mengatakan kesemutannya sedikit
dengan dengan jaringan parut berkurang
Neuropati 4. Menganjurkan utuk menjaga kebersihan
O:
Perifer 5. Melakukan kolaborasi terkait pemberian
- Pasien tampak lebih baik
antibiotik
- Kondisi kaki pasien tampak membaik
- TD : 100/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 19 x/i
T : 36,7’C
GDS: 204 mg/dl

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum

teratasi
P: intervensi 3-6 dilanjutkan
N Diagnosa Hari Jam Implementasi Jam Evaluasi
o /tanggal
1 Ketidakstabil 05 09.00 1. Mengukur kadar glukosa darah (GDS 178 S:
an kadar Desember mg/dL) 10:00 - Pasien mengatakan ini hari ke 3 pasien
glukosa darah 2022 2. Mengkaji tanda dan gejala hiperglikemia melakukan diet
berhubungan (pandangan kabur dan sakit kepala) - Pasien mengatakan badannya terada lebih
dengan 3. Memberikan obat oral metformin 1x 500 baik dari sebelumya
disfungsi 09.15 mg
pancreas 4. Melakukan konsultasi dengan medis jika 10: 15
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada O:
atau memburuk Pasien tampak mematuhi diet
5. Memberikan informasi tentang menghindari Pasien tampak lebih segar
olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari - GDS 178 mg/dl
250 mg/dL
6. Mengajarkan mengukur kadar glukosa A: Masalah Hiperglikemia
darah secara mandiri teratasi
09.40 7. memberikan informasi tentang kepatuhan P: intervensi dihentikan
terhadap diet dan olahraga 10:40
2 Ketidakseimba 05 10:00 1. Memberikan makanan yang disukai S:
. ngan Nutrisi Desember 2. Mengkaji tentang alergi dan toleransi 11:00 - Pasien mengatakan mengikuti semua saran
Kurang dari 2022 makanan dari bagian gizi
Kebutuhan 3. Memberikan informasi tentang oral hygiene - Pasien emngatakan nafsu makannya jauh
Tubuh sebelum makan lebih baik
berhubungan 4. Memberikan makanan yang disukai - Pasien mengatakan senang jika makan
dengan 5. Memberikan makanan dalam bentuk disuapi istri
ketidakmampu menarik dan suhu yang hangat
an 6. Memberikan asupan makanan O:
mengabsorbsi 7. Memberikan informasi tentang cara makan
- Pasien lebih segar
nutrisi yang baik dengan posisi duduk
8. Menimbang berat badan - Pasien makan dalam posisi duduk dan
BB sebelum sakit 58 kg disuapi keluarga
BB setelah sakit 52 kg
- Pasien menghabiskan 1 porsi dengan
sedikit-sedikit

- Tanda-tanda Vital :
TD : 110 /70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,3’C
GDS: 178 mg/dl

A: Masalah kebutuhan nutrisi teratasi

P: intervensi dihentikan
3 Kerusakan 05 07:30 1. Melakukan pemeriksaan pada kaki klien S:
. Inegritas Kulit Desember 2. Melakukan observasi tenda-tanda infeksi 11:00 - Pasien mengatakan kesemutannya
Neuropati 2022 3. Melakukan perawatan luka pada bagian berkurang
Perifer dengan jaringan parut - Pasien mengatakan kakinya sudah mulai
4. Menganjurkan utuk menjaga kebersihan bisa merasakan rasa atau stimulus
5. Melakukan kolaborasi terkait pemberian
antibiotik O:
- Pasien tampak lebih segar
- Kaki klien tampak lebih membaik
- Bengkak kaki sudah sedikit berkurang
- Warna kehitaman tampak terjadi perubahan
- Kaki pasien merespon saat diberikan
rangsangan
- TD : 110 /70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,3’C
GDS: 178 mg/dl

A: Masalah Kerusakan integritas kulit teratasi

P: intervensi dihentikan