ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN POST OP KATARAK

DESA SUKAMAJU KECAMATAN MAJALAYA

Diajukan untuk memenuhi memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners XXXIX

Oleh :

Leni Astria

220112190598

PROGRAM PROFESI NERS XXXIX

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2020
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. T
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pelaku rawat :
Alamat : Kp. Balekambang rt 004 rw 15 Ds Sukamaju Kec. Majalaya Kab
Bandung
UPK/Doctor : Dr. Nila
Diagnosa : Post-op Katarak
Tanggal pengkajian : 18 Desember 2020
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Ny. E
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Balekambang Rt 004 Rw 15 Ds. Sukamaju Kec. Majalaya
Kab. Bandung
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh matanya sedikit basah ( berair)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan matanya sedikit basah (berair)
setelah di operasi katarak. Namun klien tidak merasakan nyeri ataupun cenat cenut
pada matanya. Klien juga dapat melihat dengan jelas dan normal ketika di tes dengan
menyebutkan nama mahasiswa dengan jarak 30cm dan juga tidak ada yang
mengganggu/ membuat tidak nyaman dengan penglihatannya.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien pernah mengalami patah tulang dan tidak bisa berjalan pada
tahun 2019 selama 1,5 tahun. Pada saat itu klien lagi bawa motor dan tubuhnya
tertindit ke joke motor nya sampai menyebabkan patah tulang(retak) , klien dibawa ke
Dr. medika selama 4x pemeriksaan dan di rongsen di apotek aman dan hasilnya
retak(patah tulang).klien juga sempat diperiksa ke Dr. Bambang dan ke dokter yang
di bojong jati, sempat di perikaa juga ke Dr omar yang di abri. Kemudian dibawa ke
dokter Genta dan Dr desi yang di Bandung, sebelumnya pernah ke akupuntur juga
namun tidak bisa dilakukan pemijatan karena retak. Dan ahirnya di periksa lagi ke
dokter dan diberi suntikan pada lututnya dan alhmadulilah sembuh bisa berjalan
kembali meskipun berjalannya tidak normal agak pincang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti klien
ataupun hipertensi, diabetes dan penyakit lainnya.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Riwayat Psikologi
Klien mengatakan bisa menerima penyakitnya dengan ikhlas
2. Riwayat Sosial
Klien saat berada di rumah ditemani anaknya. pasien kooperatif saat dilakukan
pengkajian serta saat dilakukan tindakan keperawatan.
3. Riwayat Spritual
 Klien beragama islam, kebutuhan beribadah klien terpenuhi, selalu melaksanakan
shalat 5 waktu dan suka mengikuti pengajian dengan ibu-ibu lainnya.
f. Riwayat ADL

No Jenis aktivitas Sebelum Sakit Saat sakit

1. Nutrisi
Makan
- Frekuensi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
- Banyak 1 porsi/sekali makan 1 porsi/sekali makan
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Pantrangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
- Frekuensi 7-8 gelas /hari 7-8 gelas/hari
- Jenis Air Putih Air Putih,
2. Eliminasi
BAK
- Frekuensi 3-4x/hari Pada saat malam hari klien
- Warna Kuning jernih jadi lebih sering BAK
- Keluhan Tidak ada

BAB Normal tidak ada keluhan

- Frekuensi 1x/hari
Padat

- Konsistensi Semi padat

- Keluhan Tidak ada

3. Istirahat tidur
- Kuantitas tidur 7-8 jam/hari Sering terbangun di malam
 - Kualitas tidur Nyenyak hari dan susah untuk tidur
- Keluhan Tidak ada lagi.
Tidak nyenyak
Terganggu
4. Aktivitas Dirumah dan ke mesjid untuk Dirumah dan ke mesjid untuk
- Sehari-hari mengikuti pengajian mengikuti pengajian
-olahraga

5. Kebersihan Diri
- Mandi 2x/hari 1x/ hari
- Gosok gigi 2x/hari 1x/ hari
- Kebersihan kuku Bersih dan pendek

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis. GCS = E4 M6 V3
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 160/80 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 0C
d. Antropometri
TB : 150 cm
BB sebelum sakit : 50 kg
BB saat sakit : 45 kg

IMT : 45/1, 50 m kuadrat =

e. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan Hasil
Kepala
Inspeksi Kepala tidak ada lesi, klien mampu menoleh kiri dan
kanan, rambut klien berwarna hitam, penyebaran rambut
merata, keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan kepala
Mata
Inspeksi Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya (+), reflek mengedip (+), fungsi
penglihatan normal pasien dapat melihat dengan jelas,
pergerakan bola mata baik klien dapat menikuti ke segala
arah, klien menggunakan kacamata baca minus 2.klien
mampu membaca dan mengatakan angka yang
diperintahkan dengan benar pada jarak 30 cm
Palpasi Tidak ada oedema palpebral
Hidung
Inspeksi Bentuk simetris, fungsi penciuman normal dapat
memberikan bau-bauan
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran serumen, fungsi
pendengaran baik, klien dapat diajak berbicara dengan
suara normal pada jarak normal.
Palpasi Keadaan bersih, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri
tekan,.
Mulut dan Gigi
Inspeksi Keadaan rongga mulut gigi dan lidah bersih, mukosa
bibir lembab, warna mukosa bibir merah muda, tidak ada
caries, fungsi pengecapan baik, kemampuan mengunyah
dan menelan baik, klien dapat menggerakkan lidah ke
arah depan, samping kiri dan kanan. Reflek menelan (+)
Leher
Inspeksi Klien dapat menoleh ke arah kanan dan kiri
Palpasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris,
irama nafas reguler, irama jantung reguler dan nampak
bersih.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
Perkusi Resonan di semua lapang paru, ICS 1-6 pekak
Auskultasi Suara paru vesikuler, Ronchi (-). Terdengar suara S1 lup
 Pemeriksaan Hasil
S2 dub
Abdomen
Inspeksi Bentuk perut sedikit cembung
Auskultasi Bising usus terdengar frekuensi 6 x/menit
Palpasi Tidak ada distensi kandung kemih, tidak terdapat
hepatosplenomegali
Perkusi Tidak ada mual muntah
Ekstremitas
Ekstremitas Atas Tangan kiri dan kanan dapat digerakkan dengan baik,
kekuatan otot klien berada pada skala 5, pergerkan
normal penuh, dibuktikan klien mampu menggenggam
dengan erat dan menangangkat kedua tangannya ke atas.
Ekstremitas Bawah Ektremitas bawah klien Baik dapat mengangkat dan
menahan tekanan namun ektremitas kanan bawah klien
mengalami patah tulang 1 tahun yang lalu sehingga klien
mengalami pincang. Bentuk simetris, tidak ada
pembengkakan, edema, lesi, dan Nyeri tekan. Tonus otot
5 5
4 5

Genital
Inspeksi -
Status Neurologis
-

f. Pengkajian Sistem Saraf

Sistem Saraf
I Dapat membedakkan bau
II Penglihatan baik, lapang pandang normal
III, IV, VI Pupil bereaksi terhadap cahaya (+), pupil isokor, pergerakkan bola
mata normal
V Wajah masih bisa merasakkan sensasi tajam dan bisa membuka
mulut
VII Pasien mampu mengikuti instruksi untuk mengerutkan dahi,
tersenyum dan mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum
simetris, pergerakkan wajah juga simetris
VIII Fungsi pendengaran baik, klien bisa mendengar dengan baik.
IX Klien dapat membedakkan rasa makanan
X Reflek menelan (+)
XI Dapat menengok ke arah kanan dan kiri dan saat diberikanan
 tahanan dapat menolaknya dengan baik, dapat mengangkat bahu
ketika diberikan tahanan
XII Pergerakkan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat menjulurkan
lidah

g. Risiko Jatuh

No Resiko Skor Nilai

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau tiga bulan terakhir
a. Tidak 0 0
b. Ya 25

2. Diagnosis sekunder >1

a. Tidak 0 15
b. Ya 15
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0 0
b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 30
c. Mencengkram furmiture 15
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan
(heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping jatuh 0
a. Tidak 0
b. Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0 20
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/terganggu 20

6. Status mental
a. Nomal/sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 15
Interpretasi :
Skor 0-24 tidak beresiko
Skor 25-50 resiko rendah
Skor ≥51 resiko tinggi

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
6. TERAPI
 Nama Obat Dosis Kegunaan
Amlodipin 5mg 1x1/hari obat penghambat
saluran kalsium yang
digunakan untuk
mengobati tekanan
darah tinggi dan
penyakit arteri koroner.
Susu anlene

7. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1 Ds : Tindakan bedah Gangguan pola
- Klien mengatakan tidur
sering terbangun di Post op
malam hari dan suka
susah untuk tidur
kembali Gangguan persepsi sensori
- Klien pun mengatakan
tidak suka tidur di
siang hari Karena
dilarang oleh anaknya
dengan alasan menurut
anaknya jika klien
tidur siang malah akan
menyebabkan penyakit
hipertensi.
Do:
- ttv

2 Ds : Trauma langsung Resiko infeksi

- Klien mengatakan kongjungtiva
setelah sekitar 2 Fraktur
minggu matanya di
operasi katarak, Dekontinuitas tulang
 matanya sekarang
sedikit basah ( berair) Perubahan jaringan sekitar
namun tidak ada rasa
nyeri dan tidak ada Pergeseran fragmen tulang
pusing
Do: - Deformitas

Gangguan fungsi ektremitas

Hambatan mobilitas fisik

3 DS : Tindakan bedah defisit pengetahuan
- klien mengatakan Pre op
tidak paham mengenai
hipertensi sepenuhnya
Defisit pengetahuan
cuma tau
pencegahannya jangan
sering malah asin.,
Karena klien juga
memiliki riwayat
hipertensi. Makanya
Pada saat anaknya
klien melarang klien
untuk tidak tidur di
siang hari Karena
menurut anaknya kalau
klien tidur siang justru
akan mengakibatkan
penyakit hipertensi,
klien menuruti saja apa
yang dikatakan
anaknya itu.
 DO :
-
-

8. DAFTAR DIAGNOSA
1. Persepsi sensori berhubungan dengan adanya penurunan sensori post op fraktur
vertebra lumbal 4 dan 5
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler, terapi restriktif (imobilisasi).
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan penyakitnya
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

`1 Setelah diberikan asuhan Palpasi
Gangguan pola keperawatan selama 2x24 jam - cek arteri 1. Untuk merasakan ada
rangsangan tidaknya yang kanan
tidur diharapkan persepsi sensori - cek angkel brahial indeks
maupun yang kiri
berhubungan dapat teratasi, dengan kriteria - cek reflek hammer
dengan 2. Untuk mengetahui kekuatannya
hasil :
berapa setelah dilakukan palpasi
brahial antara ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah.
3. Untuk mengetahui ada tidaknya
rangsangan setelah dilakukan
ketukan dengan reflek hammer

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1.Anjurkan istirahat yang

infeksi keperawatan 1x24 jam cukup meminimalisir terjadi
berhubunga infeksi.
n dengan gangguan mobilitas fisik dapat 2. Berikan asupan nutrisi
peningkatan teratasi dengan kreteria hasil : cukup, untuk meningkatkan
kerentanan imunitas tubuh.
- Klien dapat
sekunder, akibat meningkatkan/memp
3. Ajarkan teknik aseptik,
interupsi bedah ertahankan mobilitas untuk mencagah terhindar
- Dapat dari infeksi,
pada permukaan
mempertahankan
mata. posisi fungsional 4. Monitor tanda-tanda
- meningkatkan infeksi, berguna memantau
kekuatan/fungsi perkembangan
yang sakit dan
mengkompensasi klien.
bagian tubuh 5. Kolaborasi pemberian
menunjukkan antibiotic, meningkatkan
imun tubuh klien.
tekhnik yang
memampukan
c. Diagnosa :Defisit
melakukan aktivitas
pengetahuan perawatan
- dirumah berhubungan

dengan terbatasnya
informasi.

Tindakan keperawatan yang

telah penulis lakukan sesuai
dengan

rencana keperawatan yang

telah ditetapkan yaitu
pengkajian tingkat

pengetahuan keluarga, untuk

mengetahui pemahaman
keluarga

tentang penyakit yang

diderita klien.Menjelaskan
tindakan yang
 diperbolehkan dan yang
perlu dihindari,
meningkatkan pemahaman

keluarga.Memberikan
kesempatan pada klien untuk
bertanya.

3. Defisit - Setelah diberikan 1.berikan penilaian tentang 1. Agar klien mengetahui

pengetahuan tindakan keperawan 1x24 tingkat pengetahuan pasien dan bagaimana proses
berhubungan jam defisit pengetahuan anaknya tentang kaitannya atau terjadinya hipertensi
dengan riwayat dapat teratasi dengan pengaruhnya apabila klien 2. Agar klien dan keluarga
hipertensi kriteria hasil : tidur di siang hari terhadap lebih memahami lagi
- Pasien dan keluarga riwayat hipertensi nya itu. setelah mengetahui tanda
menyatakan pemahaman 2. Jelaskan tanda dan gejala dan gejala pada hipertensi
tentang penyakit, kondisi, yang biasa muncul pada 3 untuk lebih memudahkan
prognosis, dan program hipertensi dalam penafsiran anaknya
pengobatan 3. Identifikasi kemungkinan klien kaitannya riwayat
- Pasien dan keluarga penyebabnya hipertensi pada ibunya itu
mampu melaksanakan 4. Perkuat informasi kepada dengan tidur siang
prosedur yang dijelaskan anaknya dan juga klien akan penyakit
secara benar hipertensi dengan tidur siang 4.dengan adanya informasi
- Pasien dan keluarga lebih menambah lagi
mampu menjelaskan wawasan dan pengetahuan
kembali apa yang anaknya dan juga klien
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 10. Implementasi
Nama pasien : NY. I
No medrek : Nama : Leni Astria
Tgl/jam No dx Implementasi Respon Paraf
16 I 1. Menganjurkan kepada klien untuk 1. Klien mulai bisa Leni Astria
desember melakukan latihan rom aktip dan pasif mengikuti apa yang di
2020 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam ajarkan
apabila kasih terasa ada pegal Linunya 2. Klien akan melakukan
3. Memberikan edukasi tentang penurunan theknik relaksasi nafas
sensorinya diakibatkan oleh apa. dalam jika nanti mulai
lagi ada rasa pegal
3. Klien dapat memahami
tentang apa yang di
jelaskan oleh mahasiswa
16 II 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. TTV: Leni astria
desember 2. Mengajarkan pasien dalam menggunakan TD : 140/80 mmHg
2020 alat bantu HR : 90 x/menit
3. Mendukung pasien dalam latihan ROM RR : 20 x/menit
aktif dan pasif 2. Pada saat dilakukan
4. Memotivasi pasien dalam melakukan infom consent klien
aktivitas bersedia dan sangat
5. Menganjurkan peningkatan masukan kooperatif saat
cairan dan nutrisi tinggi serat dan diet melakukan diskusi
tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan 3. Klien akan melakukan
mineral latihan ROM aktif dan
6. Menyarankan untuk meletakan benda pasif
yang sering digunakan dalam jangkauan 4. Klien akan makan nutrisi
pasien yang tinggi serat dan
protein
karbohidrat,vitamin dan
mineral
5. Klien akan meletakkan
 benda yang sering
digunakan dalam
jangkauan dekat pasien
16 III 1. Memberikan penilaian tentang tingkat Setelah men Leni Astria
desember pengetahuan pasien tentang proses penyakit dapatkan informasi
2020 yang spesifik klien mengatakan
2. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa menjadi lebih tahu
muncul pada penyakitnya mengenai
3. Mengidentifikasi kemungkinan penyakitnya dan cara
penyebabnya penanganan nya
4.Memberikan informasi pada pasien
mengenai penyakitnya

7. Evaluasi

No dx Tgl/jam Soap Paraf

1 16 S : klien mengatakan sudah melakukan apa yang di leni Astria
desember ajarkan dan di anjurkan
 2020 O:-
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi

2 16 S : Klien mengatakan dapat berpindah diatas tempat Leni astria

desember tidur menggunakan alat bantu
2020 A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjut intervensi
- Ajarkan dan pantau pasien dalam penggunaan
alat bantu
- Latihan rentang gerak room aktif dan pasif

3 16 S : Klien dapat melaksanakan apa yang dikatakan Leni astria

desember mahasiswa
2020 O:-
A : defisit pengetahuan dapat teratasi
P : Pertahankan intevensi

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkam Diagnosa
Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction Jo