AKP

STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
AKP 1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan KEPUTUSAN MENTRI KESEHATAN RI
akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
(R)
2 Rumah sakit telah menerapkan proses
skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi. ( R,D,W)
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REG PRODUK VER & VAL RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
Surat Keputusan Direktur
1. Perdir tentang Panduan Skrining UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
1996 tentang tenaga kesehatan ,
PMK No.209/MENKES/Per/III/2008
tentang rekam medis

3 Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
( D,O,W)
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau
membantu pasien ke fasilitas pelayanan
yang sesuai kebutuhannya.( D,O,W)
AKP 1.1 1 Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf
yang kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.( R,D,O W)
2 Staf telah menggunakan kriteria triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
( D,O,W)
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai Dokumen rekam medis pasien yg distabilkan baru
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke dilakukan transfer ke rawat inap atau dirujuk
ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
( D,O)
AKP 1.2 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
(D)
2 Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.( D,O)
2. Formulir skrining (formulir rekam medis)
3. Bukti pelaksanaan skrining di rekam medis
Dokumen rekam medis pasien di IGD
(Contoh hasil pemeriksaan diagnostik indikasi
diterima, ditransfer atau dirujuk)
Formulir rujukan
(menunjukan terdapat indikasi pasien dirujuk dan
pasien dirujuk oleh karena fasilitas pelayanan yang
tidak sesuai dengan kebutuhan pasien misalnya tidak
punya alat atau SDM)
1. Panduan Triase
2. Form triase
3. SPK/RKK petugas yang melakukan triase
Formulir triase (sesuai dengan panduan triase)
terdokumentasi di rekam medis pasien
Form RM transfer pasien
Form RM rujukan pasien
Dokumen RM pasien yang dilakukan skrining
menggunakan pengkajian gawat darurat untuk
menetapkan kebutuhan prioritas pelayanan pasien ,
(sertakan pengkajian gawat darurat pada poin
kriteria prioritas)
Formulir rekam medis bukti kriteria masuk dan
keluar untuk unit khusus
(ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi sesuai
pelayanan yang ada di rumah sakit dll )
SK Direktur
SK Direktur (800/295.g/SOP/ARK/II/2019 Pedoman
SPT Jabatan dokumentasi
SPT Jabatan
Pedoman
SK Direktur (800/299.c.g/SOP/ARK/II/2019)
Pedoman
UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
1996 tentang tenaga kesehatan ,
PMK
No.1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
standar pelayanan rumah sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan
No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit, PMK
No.1691/MENKES/per/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit
SK Direktur
SK Direktur (800/291.g/SOP/II/2019 Pedoman
SPT Jabatan
Pedoman
SK Direktur (800/291.g/SOP/II/2019
Pedoman
SK Direktur (800/292.g/SOP/II/2019)
Pedoman
SK Direktur (800/292.g/SOP/II/2019) Pedoman
SK Direktur (800/299.c.g/SPO/ARK/II/2019)
Pedoman
UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
1996 tentang tenaga kesehatan ,
PMK No.209/MENKES/Per/III/2008
tentang rekam medis
SK Direktur
(hanya ruang rawat dan HCU)

Pedoman
3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria Formulir rekam medis bukti kriteria masuk dan (HCU)
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan keluar untuk unit insentif parameter sesuai elemen
intensif menggunakan parameter diagnostik penilaian
dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik (D,O)
 4 Staf yang kompeten dan berwenang di unit 1. Bukti keterlibatan penyusunan kriteria masuk dan (HCU)
pelayanan khusus dan unit pelayanan keluar di unit pelayanan intensif, sertakan bukti
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria rapat pembahasan (UMAN)
masuk dan kriteria keluar di unitnya.(D,W)

2. form relkam medis kriteria keluar dan kriteria

masuk intensif
AKP 1.3 1 Pasien dan atau keluarga diberi informasi 1. Perdir tentang panduan penundaan dan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
jika ada penundaan dan atau keterlambatan keterlambatan pelayanan No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, PP
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di No.32 Thn 1996 tentang tenaga kesehatan,
rekam medis.( D) PMK No 129/MENKES/per/III/2008 tentang
rekam medis

2 Pasien dan atau keluarga diberi informasi Lembar Edukasi yang berisi informasi tentang
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.( D)
AKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan. ( R)
SK Direktur
2. Formulir rekam medis yang digunakan apabila 800/...../V.06-WK/../2022
penundaan/ keterlambatan pelayanan pedoman/SOP
3. Formulir rekam medis yang sudah diisi dan ada di 800/...../V.06-WK/../2022
dokumen RM Pasien Pedoman/SOP
alternatif yang tersedia
belom ada
Perdir tentang Kebijakan/ panduan penerimaan 1. Undang-undang Nomor 44Tahun 2009
pasien IGD, rawat inap dan rawat jalan baik online tentang Rumah Sakit;
maupun offline (Poin meliputi Pendaftaran pasien 2. Undang-undangNomor 29 Tahun 2004
gawat darurat,Penerimaan langsung pasien dari IGD tentang Praktik Kedokteran;
ke rawat inap, Admisi pasien rawat inap, 3. Undang-undang Nomor36 Tahun 2009
Pendaftaran pasien rawat jalan, Observasi pasien tentang Kesehatan;
dan Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat 4. Peraturan PemerintahNomor 32 Tahun 1996
tidur) tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

SK Direktur
2 Rumah sakit telah menerapkan sistim 1. Ada bukti system pendaftaran pasien RJ, RI 800/...../V.06-WK/../2022
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat baik secara online maupun offline ( contoh
inap baik secara offline maupun secara screenshoot pendaftaran secara online maupun
online dan dilakukan evaluasi dan tindak offline )
lanjutnya.( D) pedoman/SOP
2. Laporan evaluasi dan tindak lanjut system 800/...../V.06-WK/../2022
pendaftaran pasien secara online dan offline ( dilihat
kefektifannya) pedoman/SOP
3 Rumah sakit telah memberikan informasi 1. Bukti pemberian informasi (form RM edukasi)
tentang rencana asuhan yang akan tentang rencana asuhan yang akan diberikan pada
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan pengkajian awal RI, hasil yang diharapkan oleh
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan DPJP
oleh pasien/keluarga.( D,O,W) belom ada
2. bukti penjelasan perkiraan biaya oleh admisi saat
melakukan registrasi RI ( bukti form dan ada pada
persetujuan umum ) belom ada
4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, Lembar Edukasi yang berisi informasi orientasi 800/...../V.06-WK/../2022
pasien dan keluarga mendapat edukasi dan rawat inap
orientasi tentang ruang rawat inap.
( D,O,W)
Pedoman/SOP
AKP 2.1 1 Rumah sakit telah melaksanakan 1) Alur pengelolaan penumpukan pasien belom ada
pengelolaan alur pasien untuk menghindari 2) Dokumen Bukti tatalaksananya jika terjadi
penumpukan. mencakup poin a) - g) pada penumpukan pasien belom ada
maksud dan tujuan. ( D,W)
3) Dashboard ketersediaan tempat tidur 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 3
tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 46
tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

SK Direktur
2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case Form pelaksanaan tugas MPP
manager bertanggung jawab terhadap (yang membuktikan keterlibatan MPP apabila terjadi
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk penumpukan pasien)
menghindari penumpukan.( D,W)
belom ada
3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi Dokumen laporan monev pengelolaan alur pasien
terhadap pengelolaan alur pasien secara dan RTL
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.( D)
belom ada
 4 Ada sistem informasi tentang ketersediaan
tempat tidur secara online kepada
masyarakat.(D)
Dashboard ketersediaan tempat tidur
(yang dapat diakses masyarakat)
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 3
tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 46
tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.

AKP 3 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien
secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.( R,D,O,W)
tidak ada
1. Perdir tentang kebijakan/panduan pelaksanaan
MPP tidak ada
2. Bukti pelaksanaan pemberian asuhan pasien
terintegrasi focus pada pasien meliputi: keterlibatan
psien/ keluarga, ada DPJP, ada PPK, CP, algoritma,
protocol, prosedur, standing order CPPT ,
perencanaan pemulangan pasien , asuhan gizi
terintegrasi dan MPP

tidak ada
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas SK penunjukan MPP PMK No.6 thn 2006 tentang petunjuk teknis
meliputi poin a) - h) pada maksud dan (disertai UTW sesuai dengan Elemen penilaian) penyusunan dan penetapan standar pelayanan
tujuan.( D,W) minimal, PMK No.631/MENKES/SK/IV/2005
tentang pedoman peraturan internal staf
(medical staff by lawes) di rumah sakit,SK
Direktur 800/496.b/v.06-wk/IX/2019

SK Direktur
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan Dokumen bukti MPP dan PPA melaksanakan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah kesinambungan pelayanan (dokumen RM pasien)
melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.( D,O,W)
tidak ada
4 Pencatatan perkembangan pasien dokumentasi pada RM CPPT perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir oleh PPA sesuai dengan asuhan pasien
catatan pasien terintegrasi (CPPT).(D,O) tidak ada
5 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus 1. Rekam medis pasien : pencatatan pasien diunit
menggunakan lembar pemantauan pasien intensif atau unit khusus menggunakan pemantauan
khusus, pencatatan perkembangan pasien khusus mis flowsheed atau sesuaikan pemberlakuan
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP rumah sakit
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan TIDAK ADA
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).( D,O,W) 2. Ada bukti pencatatan pasien intensity / unit
khusus di CPPT untuk PPA lainnya

6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan kepada pasien
dan atau keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.(D,O)
tidak ada
Form RM : perencanaan pelayanan pasien
terintegrasi diinformasikan kepada pasien/ keluarga
secara berkala sesuai ketentuan RS

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
AKP 3.1 1
asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.(
R,D,O,W)
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung
2 tentang standar pelayanan rumah sakit
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama.( D,O,W)
tidak ada
1. Perdir tentang kebijakan / panduan DPJP UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan rumah sakit
SK Direktur
2. formulir penunjukan DPJP sesuai dengan
ketentuan rumah sakit tidak ada SOP
3. jika pasien mempunyai lebih dari satu dokter yang
merawat (bukti penunjukan DPJP) Tidak ada form (CPPT)
4. ada koordinasi antar PPA , DPJP sebagai clinical
leader memberikan verifikasi seluruh PPA yang
terlibat dalam asuhan pasien dan memberikan notasi
pada dokumentasi CPPT
tidak ada SOP
1. Perdir tentang kebijakan/ panduan DPJP (ada poin UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
pengaturan alih / pindah DPJP) No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
SK Direktur
2. Formulir rekam medis : alih / pindah DPJP 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SOP
 3 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan 1. Perdir tentang kebijakan/ panduan DPJP (ada poin UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.( D,W)
AKP 4 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien.( R,D)
2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - formulir rekam medis : transfer internal pasien
g) pada maksud dan tujuan.(D,W)
AKP 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.( R)
2 Rumah sakit telah menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah (AKP) ada poin pasien diijinkan keluar rumah sakit Kesehatan, UU No.36 Thn 2009 Pasal 46
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
keperluan penting.(R)
pengaturan penetapan DPJP Utama bila dilakukan No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
rawat bersama) Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan rumah sakit
SK Direktur
2. Formulir RM : ada penetapan DPJP utama 800/...../V.06-WK/../2022
sebagai koordinator sesuai dengan kasus dan sesuai
kewenangannya bila dilakukan rawat bersama
pedoman/SOP
1. Peraturan direktur tentang panduan transfer antar UU No. 36 Thn 2009 tentang kesehatan, UU
unit pelayanan di dalam rumah sakit No 44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,
Keputusan Mentri Kesehatan RI
No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang standar
Pelayanan Rumah sakit dan Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/Menkes/SK/XII/1999
Tentang standar pelayanan rumah sakit, Surat
Keputusan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
Tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
SK Direktur
2. formulir rekam medis : transfer internal pasien 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SPO
800/...../V.06-WK/../2022
sesuai ketentuan pedoman/SPO
UU RI No.44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,
Peraturan mentri RI
No.159/Menkes/SK/Per/1988 Tentang Tata
Laksana Akreditasi Rumah Sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan RI No.436 thn 1993 Tentang
berlakunya standar pelayanan rumah sakit dan
pelayanan medik, Keputusan Mentri Dalam
Negeri No. 22 THn 1994 Tentang Organisasi
1. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan dan tata kerja Rumah Sakit, Peraturan Mentri
Pelayanan (AKP) terdapat poin kriteria pemulangan Kesehatan No269/Menkes/Per/III/2008 tentang
pasien Rekam Medik, Peraturan Pemerintah No.10
Thn 1966 tentang wajib Tentang Wajib Rahasia
Kedokteran, Peraturan Mentri Kesehatan
No.290 Thn 2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran, KKI THn 2006 Tentang Manual
Persetujuan TIndakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan No.
1691/Menkes/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
SK Direktur
2. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan
Pelayanan (AKP) terdapat poin perencanaan
pemulangan pasien
UU RI No.44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,
Peraturan mentri RI
No.159/Menkes/SK/Per/1988 Tentang Tata
Laksana Akreditasi Rumah Sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan RI No.436 thn 1993 Tentang
berlakunya standar pelayanan rumah sakit dan
pelayanan medik, Keputusan Mentri Dalam
Negeri No. 22 THn 1994 Tentang Organisasi
dan tata kerja Rumah Sakit, Peraturan Mentri
Kesehatan No269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medik, Peraturan Pemerintah No.10
Thn 1966 tentang wajib Tentang Wajib Rahasia
Kedokteran, Peraturan Mentri Kesehatan
No.290 Thn 2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran, KKI THn 2006 Tentang Manual
Persetujuan TIndakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan No.
1691/Menkes/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
SK Direktur
Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.36 Thn 2009 Pasal 3 Tentang
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan Tentang Kesehatan, UU No.44 Tahun 2009
penting Tentang Rumah Sakit
SK Direktur
 3 Penyusunan rencana dan instruksi dokumen rekam medis pasien terkait rencana 800/...../V.06-WK/../2022
pemulangan didokumentasikan dalam pemulangan dan instruksi pemulangan pasien
rekam medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis (D,O)
pedoman/SPO
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila 1. bukti terdokumentasi pada ringkasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pulang jika pasien memerlukan tindak lanjut untuk
pelayanan kesehatan baik perorangan pelayanan berkelanjutan
ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan. ( D)
pedoman/SPO
2. ada dokumen tercatat pada CPPT 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SPO
3. ada bukti pemberian edukasi/ informasi bahwa
memerlukan pelayanan berkelanjutan di faskes
maupun perseorangan tidak ada
AKP 5.1 1 Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan Penatapan formulir rekam medis ringkasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud pulang
dan tujuan.( R,D,O) pedoman/SPO
2 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan 1. Salinan/ Copy ringkasan pasien pulang tersimpan 800/...../V.06-WK/../2022
pasien pulang kepada pihak yang di rekam medis pasien.
berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.( D,O)
pedoman/SPO
2. bukti penyerahan ringkasan pasien pulang kepada 800/...../V.06-WK/../2022
pihak yang berkepentingan pedoman/SPO
3 Formulir Ringkasan pasien pulang Bukti penjelasan kepada keluarga tentang ringkasan 800/...../V.06-WK/../2022
dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. pasien pulang dan di tanda tangani sebagai bukti
(D,O) diberikan penjelasan pedoman/SPO
AKP 5.2 1 Rumah sakit telah menetapkan proses untuk Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap (AKP) terdapat poin proses pengelolaan pasien
yang menolak rencana asuhan medis pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak
termasuk keluar rumah sakit atas rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
permintaan sendiri dan pasien yang atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. menghendaki penghentian pengobatan
(R,D)

2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien Formulir rekam medis : edukasi pada pasien risiko
tentang risiko medis akibat asuhan medis medis akibat dari asuhan medis yang ditolak/
yang belum lengkap.( D,O) dihentikan ( KIE penolakan rencana asuhan/ AMA ,
APS dan penolakan tindakan/ pengobatan )
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan 1. dokumen di rekam medis pasien pulang atas
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses permintaan sendiri
pemulangan pasien. ( D,O,W) 2. dokumen rekam medis pasien: pemberian
edukasi tentang konsekwensi dan tanggung jawab
serta alternatif Tidak ada
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang Bukti Dokter keluarga atau dokter yang memberi
memberi asuhan berikutnya kepada pasien asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
diberitahu tentang kondisi tersebut.(D) kondisi tersebut --> bukti di lembar rekam medis
pasien
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Bukti pengkajian untuk mengetahui alasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
keluar rumah sakit apakah permintaan menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak program pengobatan --> di RM Pasien
melanjutkan program pengobatan.( D)
pedoman/SPO
AKP 5.3 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
inap dan rawat jalan yang meninggalkan (AKP) terdapat poin pengaturan pasien rawat inap No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
rumah sakit tanpa pemberitahuan dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
(melarikan diri).(R) tanpa pemberitahuan (melarikan diri) pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
Kesehatan
SK Direktur
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien yang meninggalkan rumah
menderita penyakit yang membahayakan sakit tanpa pemberitahuan/ melarikan diri adakah
dirinya sendiri atau lingkungan.( D) pasien menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan (jika ada)
tidak ada
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang Bukti pelaporan kepada pihak berwenang bila ada
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya
yang membahayakan dirinya sendiri atau sendiri atau lingkungan
lingkungan ( D)
tidak ada
AKP 5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
peraturan perundangundangan.(R) (AKP) terdapat poin rujukan pasien No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga SK Direktur
 2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan Form rekam medis : rujukan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
(D) pedoman/SPO
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan Bukti rumah sakit penerima rujukan memastikan 800/...../V.06-WK/../2022
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima fasilitas kesehatan memenuhi kebutuhan pasien
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang ( ada pada form rujukan)
dirujuk. (D)
pedoman/SPO
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk PKS rumah sakit dengan rumah sakit rujukan
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.(D) Tidak ada
AKP 5.5 1 Rumah sakit memiliki staf yang SK Direktur tentang Penunjukan staf yang UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
bertanggung jawab dalam pengelolaan bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
rujukan termasuk untuk memastikan pasien No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
memenuhi kebutuhan pasien. ( D,W) Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis
SK Direktur
2 Selama proses rujukan ada staf yang Laporan pelaksanaan monitoring dan pencatatan 800/...../V.06-WK/../2022
kompeten sesuai dengan kondisi pasien sesuai kondisi pasien di rekam medis
yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.( D,W) MRMIK
pedoman/SPO
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan Daftar obat BMHP, alat kesehatan, perlatan medis 800/...../V.06-WK/../2022
medis habis pakai, alat kesehatan, dan sesuai kebutuhan pasien (selama proses rujukan) -->
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan dok rekam medis pasien
kondisi pasien.( D,O,W) PKPO

4 Rumah sakit memiliki proses serah terima
pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.( D,O,W) SKP
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.( D,O) PAP
AKP 5.6 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima
pasien.( D)
pedoman/SPO
Dokumen serah terima pasien antara staf pengantar 800/...../V.06-WK/../2022
dan yang menerima (formulir rekam medis pasien)
pedoman/SPO
Bukti dokumen penjelasan/ informasi kepada 800/...../V.06-WK/../2022
keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan
pedoman/SPO
formulir rujukan pasien (terdapat nama dari fasilitas 800/...../V.06-WK/../2022
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien) --> bukti
form rujukan yang sudah berisi

2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.( D)
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur
dan intervensi yang sudah dilakukan.( D)
pedoman/SPO
formulir rujukan pasien (terdapat alasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut) pedoman/SPO
formulir rujukan pasien (terdapat prosedur dan 800/...../V.06-WK/../2022
intervensi yang sudah dilakukan)

pedoman/SPO
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu 1. laporan monitoring dan evaluasi terkait proses 800/...../V.06-WK/../2022
dan keselamatan pasien.( D) rujukan dari aspek mutu dan keselamaytan pasie pedoman/SPO
2. ceklis monitoring disertai analisa dan tindak lanjut 800/...../V.06-WK/../2022
pedoman/SPO
AKP 5.7 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria Perdir tentang kebijakan penetapan kriteria pasien UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
pasien rawat jalan dengan asuhan yang rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diagnosisnya kompleks yang diperlukan Profil No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam Kesehatan
maksud tujuan.( R)
SK Direktur
2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat formulir PRMRJ di rekam medis pasien
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review( D,O,W) Tidak ada
3 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi 1. Laporan evaluasi proses dan tatalaksana
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan PRMRJ mudah ditelusur dan direview dari manfaat
mutu serta keselamatan pasien.( D,W) mutu dan keselamatan pasien.KOMITE
MUTU(PMKP)
Tidak ada
2. Ada data monitoring dan evaluasi secara
berkala tiap TW dan tahunan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Tidak ada
AKP 6 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi Perdir tentang panduan transportasi pasien UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
PPI yang sesuai dengan kebutuhan No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
pasien( R) Medis
SK Direktur
2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan 1. dokumen pemeliharaan kendaraan transportasi 800/...../V.06-WK/../2022
transport sendiri, ada bukti pemeliharan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. pedoman/SPO
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan 2. Ada bukti ceklis pemeliharaan kendaraan
perundang-undangan.( D)
Tidak ada
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa 1. bukti kerjasama dengan jasa transport mandiri Tidak adaKerja Sama
transport pasien mandiri, ada bukti 2. bukti pemeliharaan kendaraan dan mantenance 800/...../V.06-WK/../2022
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari kendaraan transportasi dilakukan secara teratur
Rumah Sakit mengenai kelayakan (disertakan saat mou)
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi( D)
pedoman/SPO
4 Kriteria alat transportasi yang digunakan 1. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan
untuk merujuk, memindahkan, atau Pelayanan (AKP) terdapat poinkriteria transportasi
memulangkan pasien ditentukan oleh yang digunakan untuk merujuk, memindahkan,
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus memulangkan pasien sesuai staf kompeten,dengan
sesuai dengan Program PPI, memenuhi prinsip program PPI, menenuhi aspek mutu,
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
keselamatan transportasi. (D)
Tidak ada
2. Ada bukti monitoring, analisa dan tindak lanjut.
Tidak Ada
3. Ada data staf kompeten sebagai tim rujukan
pasien Tidak Ada
18 STANDAR 67 EP
TKRS
EP Nomor Elemen Penilaian

TKRS 1 1 Representatif pemilik / Dewan Pengawas

dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.( R)

2 Tanggung jawab dan wewenang

Representatif pemilik (a-h) dalam maksud
dan tujuan, serta dijelaskan dalam peraturan
internal / HBL (hospital by Law).(R, D,W)

3 Representatif pemilik/ dewan Pengawas

dievaluasi oleh pemilik setiap tahun, dan hasil
evaluasinya didokumentasikan. (D,W)
4 Representasi pemilik/ dewas menetapkan Visi
misi RS yang diarahkan oleh pemilik. ( R)
TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)

2 Direktur menjalankan operasional rumah

sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.(D,W)
 3
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab
Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
(D,W)
TKRS 3 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.(R,W)

2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
prosedur dilaksanakan (D,W)

3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
(R,D)

4 Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
(D,O)
 pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
(D,O)

TKRS 3.1 1 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa

terdapat proses untuk penyampaian informasi
dalam lingkungan Rumah Sakit secara akurat
dan tepat waktu.( R,D,W)

2 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen.
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.( D,W)

3 Pimpinan Rumah Sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, RS kepada
semua staf ( D,W)
 3 Pimpinan Rumah Sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, RS kepada
semua staf ( D,W)

TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.(D,W)

2 Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran, pengkajian
data, rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit (R,D,W)

3 Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.(D,O,W)

4 Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.(R,D)
TKRS 5 1 1. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit
menggunakan data yang tersedia (data based)
dlm menetapkan indikator prioritas Rumah
Sakit yg perbaikannya akan berdampak luas /
menyeluruh meliputi (a – f) dalam maksud
dan tujuan (R,D)

2
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
Rumah Sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a–h dalam maksud dan tujuan ( D,W)
3 Direktur dan pimpinan Rumah Sakit
mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas Rumah Sakit yang ditetapkan di
tingkat Rumah Sakit maupun tingkat unit.
( D,W)
TKRS 6 1 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tsb yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak (R,D,W)

2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu

dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
Rumah Sakit ( R, D,W)
 3 Pimpinan Rumah Sakit menginspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan (
D,W)
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, Rumah Sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien.( D,W)

5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana
Rumah Sakit akan merespons jika persyaratan
6 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program PMKP
(D,W)
TKRS 7 1 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data
dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan, keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru( R,D,W)

2 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data

dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan, pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf
(D,W)
 3 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya, keputusan
pengadaan sumber daya ( D)

4 Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK) ( D,W)
5 Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (D,W)
6 Pimpinan Rumah Sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya (D,W)

TKRS 7.1 1 Pimpinan Rumah Sakit menentukan obat-

obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya. (R,D)

2 Pimpinan Rumah Sakit menentukan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.(D,W)
3 Rumah Sakit memiliki proses untuk
melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.(D,W)
 4 Rumah Sakit memberitahu produsen dan /
atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.(D)
TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi komite medik,
komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
sesuai peraturan perUU yang berlaku (R,W)

2 Komite medik, komite keperawatan dan

komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan ( D,W)

3 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur ( D,W)

TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi

dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
(R,D)

2 Kepala unit kerja menyusun pedoman

pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.(D)
 2 Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.(D)

3 Kepala unit kerja menyusun program kerja

yang termasuk di dalamnya kegiatan PMKP
serta manajemen risiko setiap tahun.(D)

4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
5 Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
dan integrasi baik dalam unitnya maupun
TKRS 10 1 antar unit
Kepala layanan.(D)
unit klinis / non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya (D)

2 Kepala unit klinis / non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya (D)

3 Kepala unit klinis / non klinis menerapkan

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya,( D)
4 Kepala unit klinis / non klinis memilih
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam
waktu satu tahun(D)
TKRS 11 1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan
OPPE (on going Profesional) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unit tersebut.( R,D,W)

2 Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
(D)
 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
(D)

3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
(D)

TKRS 12 1 Direktur RS menetapkan Komite etik RS ( R)

2 Komite etik telah menyusun Kode etik RS

yang mengacu pada KODERSI dan
ditetapkan Direktur.(R)

3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik RS serta
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut
RS.(D)
4 RS menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.(D)

TKRS 13 1 Pimpinan RS menetapkan Program Budaya

Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam
maksud dan tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel dan
transparan.(D)
2 Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi (kepustakaan dan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit
(R,D,O,W)

3 Pimpinan RS menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di RS (D,W)
 3 Pimpinan RS menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di RS (D,W)

4 Pimpinan RS mengembangkan sistem yang

rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk pelaporan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya. (D,W)

5 Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk

mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
implementasinya di RS.(D,W)
6 Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya perilaku aman tersebut ( D)
TKRS 14 1 Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan
menetapkan Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam
maksud dan tujuan.(D)

2 Direktur memantau penyusunan Daftar risiko

yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat Rumah Sakit.(D)

TKRS 15 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan

penanggung jawabprogram penelitian di
dalam rumah sakit yang memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan. (R,D,W)

2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di RS.(R,D,W)
2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di RS.(R,D,W)

3 Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas

dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya
kompetensi sumber daya yang akan
4 Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
5 Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan RS
memastikan bahwa pihak bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian ketiga
tersebut (D)

6 Penanggung jawab penelitian melakukan

kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di RS satu tahun
sekali.(D,W)
7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan
bagian dari program mutu RS dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan RS(D)
 REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REGULASI

1. Peraturan internal rumah sakit atau Hospital by

Laws atau dokumen lainnya yang serupa yang UU No.36 Tahun 2009
mengatur tentang Dewas atau representasi pemilik

2. SK pengangkatan representasi pemilik/ dewas

oleh pemilik UU No 44 Tahun 2009
1. Peraturan internal rumah sakit atau Hospital by
Laws atau dokumen lainnya yang serupa yang Kepmenkes No. 772/
mengatur tentang tanggung jawab dan wewenang Menkes/SK/VI/2022
Dewas atau representasi pemilik
2. Bukti dokumen kinerja dewas/ representasi pemilik :
a. Bukti review dan persetujuan Visi Misi (jika RSUD
tidak memiliki visi karena ada aturan dari kemendagri
Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg
bahwa RSUD tidak diperbolehkan punya visi sendiri ; BLUD
maka Nilai D tsb tidak berkurang).

b. Bukti persetujuan renstra Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg

BLUD
c. Bukti persetujuan partisipasi rumah sakit dalam
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian
d. Bukti persetujuan anggaran/ persetujuan anggaran Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
dalam RKA/ RBA/ DPA/ DIPA Perencanaan Daerah
e. Bukti evaluasi kinerja direksi UU No 44 Tahun 2009
f. Bukti persetujuan program PMKP Permendagri No. 86 Tahun 2017
g. Bukti pengkajian laporan hasil pelaksanaan program
PP No. 8 Tahun 2006
PMKP setiap 3 bulan sekali
h. Bukti pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
manajemen risiko setiap 6 bulan sekali Akreditasi
Bukti evaluasi Dewas/Representasi Pemilik oleh
Pemilik setiap tahun Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi

SK penetapan visi misi oleh representasi pemilik/ dewas

(jika RS belum memiliki visi sendiri karena ada aturan
dari kemendagri bahwa RSUD tidak diperbolehkan PP No. 8 Tahun 2006
punya visi sendiri; maka Nilai D tsb tidak berkurang).
1. Hospital by law dan atau SOTK dan/ tata kelola RS
yang menjelaskan tentang Kualifikasi Direktur, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang . Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg
BLUD

2. SK pengangkatan direktur oleh pemilik (kualifikasi

dan persyaratan terpenuhi sesuai peraturan Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
Perencanaan Daerah
perundangan)
Bukti pengawasan dan pelaksanaan tugas Direktur
sesuai dengan Uraian Tugas dan Wewenang pimpinan
RS pada maksud dan tujuan:
a. Bukti Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
(contoh : melakukan pelaporan INMRS Perbup No. 36 Tahun 2019 ttg SOTK

b. Bukti menjalankan visi dan misi rumah sakit yang

telah ditetapkan (contoh kebijakan pelayanan/ non UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
pelayanan ), Sakit

c. Bukti menetapkan kebijakan rumah sakit (contoh :

lihat rekapan kebijakan rumah sakit),
d. Bukti memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; -(contoh : UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
tanggapan hasil pemeriksaan/ audit external), Sakit

e. Bukti mengelola dan mengendalikan sumber daya

manusia, keuangan dan sumber daya lainnya (contoh : UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
kebijakan terkait sdm dan anggaran), Sakit

f. Bukti merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana

strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan. (contoh : pengajuan usulan renstra ke
dewas/ representasi pemilik)

g. Bukti menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah

sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah Perencanaan Daerah
sakit. (contoh : implementasi program pmkp)

h. Bukti melaporkan hasil pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. Perencanaan Daerah
(Laporan Program PMKP)
i. Laporan hasil pelaksanaan program manajemen risiko
kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6
(enam) bulan. (Laporan Program Manrisk)
Bukti tertulis evaluasi terhadap tanggung jawab direktur
oleh pemilik / representasi pemilik setiap satu tahun
sekali permenkes No. 251 Tahun 2012 ttg
program keselamatan pasien rs

1. Struktur organisasi dan/ tata kelola RS yang

menjelaskan tentang: a. Kualifikasi pimpinan RS dan
kepala instalasi/unit, Perda Lampung Barat No. 2 tahun 2022
b. Uraian tugas ,
c. Tanggung Jawab, d. Wewenang.
2. SK pengangkatan pimpinan rumah sakit di bawah
jajaran direktur sesuai kualifikasi dan persyaratan
jabatan (dapat disertai UTW),
3. SK kepala devisi/ bagian/ bidang sesuai kualifikasi
dan persyaratan jabatan (dapat disertai UTW),
4. SK kepala unit sesuai kualifikasi dan persyaratan
jabatan (dapat disertai UTW)
Bukti perencanaan dan atau pelaksanaan kebijakan dan
misi RS sesuai dengan uraian tugas dalam SOTK / Tata
Kelola RS, meliputi :
1. Dokumen Perencanaan Program dan Anggaran,
2. Laporan Tahunan Pertanggung-jawaban dan
UU no. 44 Tahun 2009 ttg RS
Pelaksanaan Tugas Direktur
1. Keputusan Direktur tentang Penetapan jenis
pelayanan RS sesuai dengan visi-misi RS,
Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
Perencanaan Daerah

2. Bukti rapat perencanaan oleh pimpinan rumah sakit
dan pimpinan unit (disertai UMAN)
1. Bukti informasi tentang pelayanan di RS dapat
melalui rapat (UMAN),
PP No. 8 Tahun 2006 ttg laporan
keuangan dan instansi pemerintah
Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
Perencanaan Daerah
2. Bukti materi informasi yang dapat dilihat sesuai
kebutuhan berbentuk: leaflet/ brosur, social media
tentang jenis layanan, waktu pelayanan RS dan
pelayanan, proses mendapatkan perawatan dan
informasi kualitas layanan/ mutu pelayanan yang UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah Sakit
disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Pedoman Komunikasi Efektif (mencakup maksud

dan tujuan),

Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg

Akreditasi

2. Panduan Rapat. Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg

Akreditasi
3. Pedoman/ panduan tata naskah,
Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi

4. SK kepala unit sesuai kualifikasi dan persyaratan

jabatan (dapat disertai UTW), Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi

5. Laporan hasil monitoring mutu/ program PMKP Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. jadwal rapat, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. bukti rapat / pertemuan sesuai dengan jadwal yang Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
telah ditetapkan, Akreditasi
3. Ada bukti komunikasi antar PPA dengan manajemen Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
(contoh : rapat koordinasi), Akreditasi
4. Bukti komunikasi antar staf klinis dan non klinis Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
(Contoh : rapat koordinasi) Akreditasi
5. Bukti komunikasi PPA dengan pasien dan keluarga Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
(Contoh : formulir KIE) Akreditasi
6. Komunikasi antar staf (Contoh : rapat koordinasi) Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
7. Monev dokumen pelaksanaan komunikasi efektif Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Bukti informasi tentang Visi, Misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan kepada semua staf dapat melalui Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
media elektronik, media cetak dan media social maupun Akreditasi
melalui sosialisasi,
2. bukti sosialisasi dapat dilengkapi UMAN Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Bukti rapat (dilengkapi UMAN) perencanaan,
mengembangkan dan menerapkan Penetapan profil Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
INMRS, IMP RS, dan IMP Unit
2. Bukti rapat (dilengkapi UMAN) perencanaan,
mengembangkan dan menerapkan Penyusunan dan Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
penetapan program PMKP
3. Nota Dinas Permohonan persetujuan program PMKP
dari Direktur kepada Pemilik /representasi pemilik, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi

4. Lembar Bukti program PMKP yang telah disetujui Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
oleh pemilik / representasi pemilik Akreditasi
1. Keputusan Direktur Tentang Penetapan Indikator Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Mutu Prioritas RS dan Indikator Mutu Unit, Akreditasi
2. Bukti usulan indicator mutu dari unit, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Bukti rapat pemilihan indicator RS bersama pimpinan
unit terkait, menetapkan proses pengukuran, pengkajian Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
dan rencana perbaikan serta mempertahankan PMKP di Akreditasi
RS,
4. Program PMKP Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Dokumen Bukti koordinasi dan monev dari pimpinan Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
RS terkait pelaksanaan program PMKP, Akreditasi
2. Dokumen Bukti dukungan teknologi dan sumber
daya, meliputi : Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
a. Penetapan ruangan sekretariat mutu,
b. daftar inventarisasi hardware dan software/ aplikasi Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
sitem manajemen data elektronik, Akreditasi
c. formulir/ ceklis melalui media (IT) yang digunakan
harian, dan rekapan bulanan indicator termasuk Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
survelans infeksi, insiden keselamatan pasien,
d. Bukti staf telah dilatih tentang PMKP sesuai dengan
tingkatan/ fungsi masing-masing SDM (TUMAN, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
Sertifikat)
1. SK Komite Mutu Rumah Sakit, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. Pedoman PMKP, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Dokumen bukti pemantauan yang dilakukan oleh
kepala unit/ penanggung jawab mutu unit, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
4. Laporan Program PMKP oleh komite mutu RS Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
kepada direktur, Akreditasi
5. Laporan program PMKP setiap 3 bulan Oleh Direktur Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
kepada pemilik RS, Akreditasi
6. Lembar feedback/ kajian Program PMKP Pemilik permenkes no 12 tahun 2020 ttg
dikembalikan kepada direktur, akreditasi
7. Dokumen Bukti tindak lanjut rekomendasi dari
pemilik kepada unit terkait/ seluruh unit terkait, sertakan permenkes no 12 tahun 2020 ttg
akreditasi
bukti pembahasannya/ rapat (UMAN)
1. Pedoman PMKP, permenkes no 12 tahun 2020 ttg
akreditasi
2. Program PMKP,
3. Bukti rapat penyusunan pengukuran mutu sesuai
dengan data based untuk menetapkan indicator prioritas permenkes no 12 tahun 2020 ttg
Rumah Sakit yang perbaikan berdampak luas, akreditasi
menyeluruh
4. SK Direktur tentang Penetapan indicator mutu permenkes no 12 tahun 2020 ttg
prioritas rumah sakit beserta profil indikator akreditasi
Dokumen Notulen rapat sebagai bukti pemilihan
indicator prioritas sesuai dengan poin a-h pada maksud permenkes no 12 tahun 2020 ttg
dan tujuan akreditasi

1. Dokumen bukti kajian yang berdampak perbaikan

UU no 44 tahun 2009 ttg RS
pada indicator prioritas Rumah Sakit
2. SK Direktur tentang penetapan indicator prioritas
yang ditetapkan untuk tingkat Rumah Sakit dan tingkat UU no 44 tahun 2009 ttg RS
bagian/ bidang/ devisi / unit.
1. Hospital by Law dan atau SOTK/ Tata Kelola RS
yang memuat tanggung jawab direktur terhadap kontrak UU no 44 tahun 2009 ttg RS

2. Panduan Kontrak klinis dan non klinis, UU no 44 tahun 2009 ttg RS

3. Dokumen kontrak/ MOU tercantum dalam kontrak

pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk
memenuhi kebutuhan pasien, manajemen dan juga UU no 44 tahun 2009 ttg RS
ruang lingkup pelayanan sesuai dengan jenis MOU yang
telah disetujui kedua belah pihak (kontrak klinis dan non
klinis)
1. MSBL/ NSBL/Peraturan Internal Tenaga Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 ttg RS
Lainnya
2. Pedoman/ Panduan Kredensial Staf Medis,
Keperawatan, dan Nakes lain,
3. Dokumen hasil proses kredensial tenaga kesehatan
kontrak (Rekomendasi, SPK dan RKK)
Dokumen bukti Inspeksi/ monitoring kepatuhan layanan
kontrak sesuai dengan kontrak yang ada di Rumah Sakit

Dokumen bukti evaluasi kontrak dari hasil telaah

kontrak:
1. yang perlu ada negosiasi ulang atau
2. dihentikan dengan persyaratan jika dilanjutkan ada
yang perlu ada perbaikan dan
3 ada solusi / alternative lain jika kontrak tidak bisa
dilanjutkan untuk tetap menjaga keberlangsungan

1. SK Direktur tentang Penetapan indikator mutu

pelayanan pada kontrak
2. Panduan Pelaporan Indikator Mutu Kontrak
1. Checklist hasil pemantauan dan analisis informasi
mutu kontrak,
2. Pelaporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu Kontrak
(sesuai dengan program PMKP Rumah Sakit).

1. Pedoman/ Panduan tentang pemilihan teknologi

medik dan obat (HTA),

2. SK tim penapisan teknologi bidang kesehatan ( Tim Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
HTA) pelayanan farmasi di RS
3. Dokumen bukti yang berisi hasil telaah bahwa data
dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
sebagai dasar untuk pembelian dan penggunaan alat UU no 44 tahun 2009 ttg RS
baru
4. Dokumen Bukti rekomendasi dari staf klinis, dokter/
organisasi/ RS yang telah menggunakan Alkes dan atau UU no 44 tahun 2009 ttg RS
obat tersebut
1. Panduan pemilihan, penambahan , pengurangan dan
rotasi staf,
UU no 44 tahun 2009 ttg RS

2. Dokumen Analisa Jabatan Pimpinan / Staf,

UU no 44 tahun 2009 ttg RS

3. Dokumen Telaah Staf Bidang terkait

UU no 44 tahun 2009 ttg RS
Dokumen bukti rekomendasi dari organisasi
professional dan sumber berwenang lainnya terkait
rekomendasi untuk pengadaan sumber daya
UU no 24 tahun 2007 ttg
Penanggulangan bencana

Dokumen Laporan Hasil Evaluasi dan Rekomendasi

serta Tindak Lanjut (arahan, dukungan dan pengawasan) permenkes no 12 tahun 2020 ttg
terhadap penggunaan sumber daya TIK akreditasi

Dokumen Laporan Hasil Evaluasi dan Rekomendasi

serta Tindak Lanjut (arahan, dukungan dan pengawasan) Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
pelaksanaan Program Penanggulangan Kedaruratan dan pelayanan farmasi di RS
Bencana
Laporan Hasil Pemantauan/Evaluasi dan Perbaikan
Mutu untuk pembelian dan pengalokasian sumber daya
Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
pelayanan farmasi di RS

1. Pedoman/ panduan tentang pemilihan teknologi

medik dan obat (memuat ttg alur rantai perbekalan bagi
obat-obatan, perbekalan medis yang paling berisiko),
Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
pelayanan farmasi di RS

2. daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
medis yang paling berisiko, pelayanan farmasi di RS
3. Alur / flow chartnya telusur rantai perbekalan bagi Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
obat-obatan, perbekalan medis yang paling berisiko pelayanan farmasi di RS
1. Risk point Bagan Alur Perbekalan Obat-obatan dan Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
perbekalan medis, pelayanan farmasi di RS
2. Dokumen Hasil Pengelolaan Risiko Perbekalan bagi
Obat-obatan dan perbekalan medis berisiko (misal : Permenkes no 72 tahun 2016 ttg standar
pelayanan farmasi di RS
vaksin, obat chemoterapi)
Dokumen bukti pelacakan terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu
serta Analisa dan Tindak Lanjut Hasil Pelacakan
Dokumen bukti pemberitahuan kepada produsen jika
ada ditemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak atau palsu disertai berita acara
penarikan produk.
1. HBL/ Tata Kelola RS / SOTK Rumah Sakit,
2. MSBL
3. NSBL
4. Peraturan Internal Tenaga Kesehatan Lain,
5. SK Direktur penetepan komite medik (disertai
struktur organisasi dan UTW)
6. SK Direktur penetepan komite keperawatan (disertai
struktur organisasi dan UTW)
7. SK Direktur penetepan komite tenaga kesehatan lain
(disertai struktur organisasi dan UTW)
1. Bukti pelaksaaan tugas Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain
2. Kode Etik profesi,
3. Dokumen hasil Audit Medis/Audit
Klinis/pembahasan kasus,
4. Hasil kredensial
1. Dokumen rapat penyusunan program kerja Komite
medik (UMAN)
2. Dokumen rapat penyusunan program kerja Komite
keperawatan (UMAN)
3. Dokumen rapat penyusunan program kerja Komite
nakes lainnya (UMAN)
4. Program kerja Komite Medik,
5. Program kerja Komite Keperawatan
6. Program kerja Komite Nakes Lain,
7. Laporan Evaluasi Program dan Kegiatan Komite
Medik,
8. Laporan Evaluasi Program dan Kegiatan Komite
Keperawatan
9. Laporan Evaluasi Program dan Kegiatan Komite
Nakes Lain
1. Tata Kelola RS / SOTK memuat perihal kualifikasi
dan persyaratan jabatan Tingkat Unit / Instalasi,
2. Pedoman Pengorganisasian Unit/ Instalasi
3. SK pengangkatan kepala unit/instalasi sesuai
kualifikasi dan persyaratan jabatan disertai UTW
1. Pedoman Pengorganisasian unit kerja / instalasi
(sesuai dengan jumlah unit kerja)
2. Pedoman Pelayanan unit kerja /instalasi
3. Prosedur (SPO - SPO) sesuai proses bisnis di unit /
pelayanan apa saja yang dapat dilayani di unit tersebut.
1. Program Kerja Unit/Instalasi ( termasuk Program
PMKP Unit /Instalasi dan manajemen risiko ),
2. Evaluasi Program Kerja Unit/Instalasi tiap TW dan
Tahunan
1. Bukti usulan ketenagaan sesuai dengan kebutuhan
pada pola ketenagaan
2. Data inventarisasi alat–alat di unit
3. usulan kebutuhan alat di Unit/Instalasi,
1. Bukti rapat koordinasi internal unit (UMAN)
2. Bukti rapat koordinasi di luar unit (UMAN)
1. Laporan pengukuran indikator nasional mutu (INM)
di unit sesuai dengan program kerja PMKP unit
2. Laporan hasil pengukuran indikator nasional mutu
(INM) di unit kepada Komite Mutu RS
1. Laporan pengukuran IMP-RS yang sudah ditentukan
sesuai dengan pelayanan di Unitnya sesuai SK Direktur

2. Laporan pengukuran IMP-RS dilaporkan ke Komite

Mutu RS
3. Laporan pengukuran indikator mutu layanan kontrak
yang menjadi tanggung jawab unit
1. Laporan Pengukuran IMP-Unit yang sudah
ditentukan sesuai SK Direktur
2. Laporan Pengukuran IMP-Unit dilaporkan ke
Komite Mutu RS
Dokumen Bukti Pemilihan Prioritas Perbaikan yang
baru di Unit / Instalasi bila perbaikan sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam satu tahun.

1. Panduan Penilaian Evaluasi Praktik Profesional

Berkelanjutan Tenaga Medis ®
2. Dokumen bukti penilaian OPPE untuk dokter yang
sudah dilakukan,
3. Dokumen bukti catatan kinerja dokter di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian OPPE
1. Panduan Penilaian Kinerja Perawat ®
2. Dokumen Form Penilaian Kinerja yang digunakan
untuk penilaian perawat,
3. Dokumen bukti Penilaian Kinerja untuk perawat yang
sudah dilakukan
4. Dokumen bukti catatan kinerja perawat di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian kinerja
1. Panduan Penilaian Kinerja Nakes lain,
2. Dokumen Form Penilaian Kinerja yang digunakan
untuk penilaian nakes lain
3. Dokumen bukti Penilaian Kinerja untuk nakes lain
yang sudah dilakukan
4. Dokumen bukti catatan kinerja nakes lain di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian kinerja
SK komite etik dan hukum Rumah Sakit disertai Uraian
Tugas dan Wewenang dan Persyaratan Jabatan
1. Peraturan Direktur penetapan pedoman pengelolaan
kode etik RS
2. Peraturan Direktutr tentang Penetapan code of
conduct sebagai pedoman perilaku sesuai dengan
standar etik di RS
1. Pedoman pengelolaan etik dan hukum RS (mencakup
a-l pada maksud dan tujuan)
2. Program kerja pengelolaan etik dan hukum RS
3. Laporan Evaluasi Program Kerja Pengelolaan Etik
dan Hukum RS
1. SK Komite Etik dan Hukum RS (memuat Susunan
Anggota Komite)
2. Bukti Pelatihan Kerangka Pengelolaan Etik RS untuk
seluruh praktisi kesehatan, staf lainnya dan pemberian
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
(dilengkapi sertifikat pelatihan)
1. Program kerja budaya keselamatan mengacu pada
poin a-h pada maksud dan tujuan
2. Evaluasi Program Kerja Budaya Keselamatan tiap
TW dan tahunan (disertai analisa dan tindak lanjut).
1. Perdir tantang Pedoman Budaya Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
2. Dokumen bukti penyelenggaraan pelatihan disertai
dengan TOR, Materi, absensi, laporan pelaksanaan, Permen No. 11 Tahun 2017 ttg
Keselamatan pasien
evaluasi dan sertifikat pelatihan,
3. Dokumen laporan (internal dan external) yang
berkaitan dengan budaya keselamatan bagi semua staf di
RS
1. SK Komite mutu RS,
2. laporan pelaksanaan pelatihan Budaya Keselamatan
disertai UMAN, materi, sertifikat dll
3. SK Penetapan penyediaan sumber daya lain yang
mendukung budaya keselamatan
4. Dokumen Bukti dukungan anggaran untuk
mendukung budaya keselamatan. (tercantum dalam
RKA/ RBA /atau rencana anggaran belanja lainnya)
5. laporan investigasi dan hasil penanganan serta tindak
lanjut penerapan budaya keselamatan
1. Pedoman KPRS ( memuat identifikasi jenis perilaku
yang tidak diinginkan/ tidak mendukung budaya
keselamatan pasien
2. SPO/ alur pelaporan perilaku yang tidak
diinginkan/tidak mendukung budaya keselamatan
3. pelaporan perilaku yang tidak diinginkan serta tindak
lanjutnya (menggunakan aplikasi yang mudah diakses
oleh staf)
1. Dokumen Laporan hasil pengukuran indicator mutu
budaya keselamatan/ bukti Laporan survei budaya
keselamatan
2. Dokumen evaluasi dan bukti perbaikan implementasi
Budaya Keselamatan di RS
Dokumen bukti penerapan budaya adil terhadap staf
yang terkait laporan budaya perilaku aman ( dijaga
kerahasiaannya)
1. Dokumen bukti rapat penyusunan program kerja
manajemen risiko dipimpin oleh direktur beserta
pimpinan dan komite mutu RS (sub kom manajemen
risiko) dilengkapi UMAN
2. Program Kerja Manajemen Risiko RS
1. usulan daftar risiko dari unit
2. Dokumen bukti Rapat untuk penentuan prioritas
risiko tingkat RS (UMAN)
3. Daftar Prioritas Risiko tingkat RS
4. Profil risiko tingkat RS UU No 44
1. SK penetapan penanggung jawab program penelitian
(Komkordik/ tim kordik/ Komite etik penelitian dan
Kesehatan yang telah tersertifikasi pelatihan etik dasar
lanjut/EDL)
2. Panduan penelitian di rumah sakit,
3. SK Penetapan program penelitian
4. Dokumen Laporan Evaluasi Program Penelitian
1. Panduan Penelitian Rumah Sakit UU No 44
2. bukti penyelesaian konflik kepentingan ( finansial dan
non finansial) jika terjadi, akibat penelitian dan
alternative solusi
1. Panduan Penelitian Rumah Sakit
2. Daftar identifikasi fasilitas
3. Dokumen bukti hasil penelitian
1. Bukti proses kaji etik yang didalamnya terdapat
format informed consent penelitian
2. informed consent/ persetujuan tertulis (ada di rekam
medis pasien) untuk melakukan penelitian.
1. Dokumen kontrak yang memuat bahwa pemantauan
dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian dilakukan oleh KEPK rumah sakit atau
penanggung jawab penelitian di RS
2. Laporan hasil pemantauan dan evaluasi oleh KEPK
rumah sakit terkait mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian oleh pihak ketiga tersebut
Dokumen hasil kajian dan evaluasi penelitian yang
dilakukan di RS setiap satu tahun sekali oleh
komkordik/ tim kordik dan atau KEPK dan atau
penanggung jawab penelitian RS
1. Kegiatan penelitian masuk ke dalam Program Mutu
Rumah Sakit,
2. Laporan pemantauan dan evaluasi Kegiatan Penelitian
secara berkala
 RENCANA TINDAK
PRODUK VERIFIKASI/VALIDASI TARGET WAKTU
LANJUT

- HBL dalam proses revisi 3 bulan

- Izin
Operasional RS

- SK Dewan
Pengawas

- HBL dalam proses revisi 3 bulan

- Laporan
Dewan
Pengawas

renstra

belum ada

RKA, DPA, RBA

LAKIP
blm ada

laporan 3 blnan

Pedoman PMKP

Laporan Dewas

RPJMD Lampung
Barat
 -PERBUP
PEMBENTUKAN
ORGANISASI,
HBL

SK direktur

SK Pengguna
Anggaran, SK
Pelantikan, DPA,
RBA SOP
Pengelolaan
Keuangan, SOP
Hutang Piutang,
LKPJ

SK Kebijakan
Pelayanan

Buku register SK
dir

LHP inspektorat

DPA

renstra

SK penetapan
prioritas
perbaikan tk RS

blm ada
 blm ada

- LKPJ RS, SKP

DIREKTUR,
Laporan
Keuangan

Struktur
Organisasi
RSUD, Struktur
Organisasi
Instalasi/Unit

SK Kabid/Kabag

SK KASI/Kasubag

SK Karu

- DPA, SK
Kebijakan
Pelayanan, SPM,
HBL

LAKIP, LKPJ

SK Kebijakan
Pelayanan, SK
Jenis-jenis
Pelayanan Di RS

Laporan
Tahunan

-MOU Promkes
Media cetak dan
Media Masa
SK Direktur dan
leaflet, Media
Sosial, SMS
Center, Kotak
Saran, Televisi,
Banner,
Spanduk

SK Dir ttg
panduan
komunikasi
efektif, Group
WA, Apel Pagi
sore, Surat
Edaran Direktur

tidak ada

Pedoman Tata
Naskah RSUD
AU

SK dir ttg Kepala

Karu (ADA)

belum ada

belum ada

ADA

ADA

Edukasi pasien

Pedoman HPK

ada

ada sedang dlm

proses

Surat edaran
direktur
 ADA

blm ada

DUN

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
 blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

HBL

ada

dokumen

SK Komite
Keperawatan

ada

blm ada
 blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

dokumen
analisa jabatan

dokumen telaah
staf
dokumen rekom
organisasi prof
dan sumber
berwenang
lainnya

blm ada

blm ada

blm ada

Dokumen
Pedoman
Pelayanan
Kefarmasian,
SOP Pelayanan
Kefarmasian

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
 ada
ada
ada
DOK

ada

ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
blm ada
blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

ada (yg lama)

ada (yg lama)

ada

ada
 ada

ada

blm ada

anjab (ada)

blm ada
blm ada
blm ada
blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

Dokumen

blm ada

blm ada
blm ada

blm ada

Dokumen

Dokumen

ada

ada

ada

ada

blm ada

blm ada

ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
blm ada

blm ada

blm ada
blm ada

blm ada

blm ada
blm ada
blm ada
blm ada
blm ada

blm ada
blm ada
blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada

blm ada
PIHAK TERKAIT
204

bagian hukum pemda

LB
118

86

bagian hukum pemda

LB
42.156862745098
Dokumen, Kontrak tentang tenaga IT
RS membuat dafar obat2an perbekalan medis dan alat alat, membuat alur / flowchart, tentukan titik
yang membuat program budaya keselamatan masing2 kepala unit dan di koordinir oleh komite mutu
identifikasi resiko berdasarkan kategori yaitu berdasarkan Operasional (resiko klinis dan non klinis), re
ur / flowchart, tentukan titik2 resiko (contoh kegiatan vaksinasi)
koordinir oleh komite mutu
esiko klinis dan non klinis), resiko keuangan, resiko reputasi, resiko strategis, resiko kepatuhan
 SELF A

STANDAR EP ELEMEN PENILAIAN

KE 1
Ep.1 RS menetapkan regualssi tentang pelaksanaan PKRSdi Rumah
sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum ( R )
Ep.2 Terdapat penetapan Tim/Unit PKRS yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan per UU
Ep.3 Tim/unit PKRS menyusun program kegiatan setiap tahunnya
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan visi misi RS layanan

dan populasi pasiennya. (D)

Ep.4 RS telah menerapkan edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang telah ditetapkan
(D,O)

KE 2
Ep.1 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan

pelayanan yang disediakan olh RS serta akses untuk mendapatkan

layanan tersebut. Informasi disampaikan baik secara langsung
maupun tidak langsung (W)
Ep.2 RS menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga alternatif

asuhan dan pely.ditempat lain. Apabila RS tdk dapat memberikan

asuhan dan pely.yang dibutuhkan pasien (D)
Ep.3 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat
waktu dan status ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi (O,W)
Ep.4 Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan di RS
KE 3
Ep.1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian kemampuan dan kemauan belajar pasien yang meliputi

a-f pada maksud tujuan, dan dicatat di RM (D,O)

Ep.2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima eduaksi dinilai

sebelum pemberian eduaksi dan dicatat di RM (D)

 Ep.3 Terdapat bukti dillakukannya pengkajian kemampuan dan kemauan

belajar pasien/keluarga, serta hasil pengkajian di gunakan PPA untuk

membuat perencanaan kebutuhan edukasi (D)
KE 4
Ep.1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara dan bagasa yang mudah
dipahami (D)

Ep.2 Terdapat bukti bahwa pasien dan keluarga telah dijelaskan

mengenai hasil pengkajian, diagnosis,rencana asuhan,
rencana pengobatan, termasuk rencana pengobatan yang tidak
diharapkan (D,W)

Ep.3 Terdapat bukti edukasi kpd pasien/keluarga terkait dengan :

cuci tangan, pengunaan obat yang aman, penggunaan alat medis
potensi interaksi obat dan makanan, pedoman nutrisi dan
manajemen nyeri (D,O,W)

KE 5
Ep.1 RS memiliki proses utk memastikan bahwapaaien dan keluarganya

memahami edukasi yang diberikan ( D,W)

Ep.2 Proses pemberian edukasi didokumentasikan dalam RM sesuai
dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien/keluarga (D)
Ep.3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan di
perbaharui secara berkala (D)

Ep.4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien/keluarga dengan

menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang

difahami pasien dan keluarda (D,W)
Ep.5 RS menyediakan penerjemah (bahasa,bahasa isyarat) sesuai dengan

kebutuhan pasien (D,W)

KE 6
Ep.1 RS mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
 mendukung promkes berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pelayanan yang berkelanjutan (D)
Ep.2 RS telah memiliki jejaring di kumunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan (D)

Ep.3 Mimiliki bukti disampaikannya kepada pasien dan keluarga tentang

edukasi lanjutan di komunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaks oleh
jejaring utama yaitu FKTP (D)

Ep.4 Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien sesuai dengan kebutuhan (D)

KE 7
Ep.1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan palatihan dan
terampil melaksanakan komunikasi efektif (D,W)

Ep.2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif (D,W)
 SELF ASESMENT POKJA KE (Komunikasi Edukasi)

REGULASI/DOKUMEN/BUKTI

1. Perdir tentang pedoman / panduan pengeloaan kegiatan PKRS

2. Perdir tentang pedoman Komunikasi Efektif
1. SK TIM PKRS
2. Perdir tentang pedoman pengorganisasian unit PKRS (Jika berbentuk Unit)
Program kerja Promkes (sdh ditetapkan direktur) termasuk PKRS rutin sesuai misi RS

layanan dan populasi pasien RS

1. Bukti pemberian edukasi kepada pasie/ keluarga menggunakan media, format dan
metode sesuai dengan penetapan RS
2. Bukti media yang digunakan : RM, leaflet,banner,Baliho, media elektronik, media
yang sdh ada di medsos IG. F, webs dll
3. Laporan kegiatan PKRS / Monev kegiatan

1 .Ada Petugas Adm/ desk information

2. Ada Petugas pemberi informasi dan layanan
3. Adanya website, leaflet, banner yang berisi daftar pelayanan yang disediakan RS
akses mendapat pelayana/ alur dll

1. Bukti tentang daftar faskes rujukan dan jenis pelayanan yang tidak dimiliki oleh RS
disertai perjanjian kerja sama
2. Daftar pasien yang dirujuk oleh karena fasilitas yang tidak ada di RS, atau alasan lain
Ketersediaan Informasi hunian / ketersediaan TT, dashboard yang mudah dilihat.

oleh pasien disaat melakukan pendaftaran pasien rawat inap/registrasi rawat inap
Terdapat bukti implemantasi dan keterisian :
Formulir RM pasien tentang pemberian informsi asuhan dan pelayanan di RS

Formulir RM asesmen kebutihna edukasi pasien yang berisikan tentang pengkajian

edukasi berisi hambatan edukasi.

1. Bukti pengkajian hambatan komunikasi pada RM

2. Terdapat bukti tindak lanjut jika ditemukan hambatan komunikasi misal: lansia,
pasien anak/ pasien tidak kompeten ,hambatan bahasa perlu penerjemah terdokumen
tasi di RM
1. Ada bukti pengkajian kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga pada RM
2. Bukti tindak lanjut jika ditemukan kamampiuan dan kemauan belajar pasien/keluarga

1. Bukti di RM pemberian edukasi sesuai bahasa yang difahami oleh px/keluarga sesuai
hasil pengkajian.
2. Ada daftar materi edukasi serta contoh materi/leaflet.

1. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan hasil pengkajian, diagnosis,termasuk hasil

pengobatan, termasuk hasil pengobatanyang tidak diharapkan yang akan diberikan

pada pasien ( lihat pengkajian awal pasien masuk)
2. Bukti informasi edukasi oleh DPJP dicatat dlm RM
3. Bukti tanda tangan pasien/keluarga
1. Bukti materi edukasi dan bukti pemberian edukasi pada form KIE di RM yang sdh terisi
2. Tersedia materi edukasi : cuci tangan, pengunaan obat yang aman
penggunaan alat medis,potensi interaksi obat dan makanan, pedoman nutrisi dan
manajemant nyeri

1. Bukti pemberian edukasi pada pasien /keluarga telah dilakukan verifikasi pemahamannya
2. Adanya bukti pelaksanaan pemberian edukasi pada form KIE tertera verifikasi px/ kel
Bukti pelaksanaan edukasi pada Form KIE di RM ada catatan metode yang digunakan

1. Bukti ketersediaan materi edukasi dalam betuk tulisan, gambar,video/demo yang praktis
dan mudah dipahami sesuai kebutuhan pasien
2. Data pendukung bahwa materi edukasi dilakukan review dan atau revisi (lembar
review materi edukasi)

Tersedia materi edukasi dan informasi disediakan mengacu pada bahasa yang digunakan /

dimengerti oleh pasien dan keluarga

1. SK penunjukan/ pengangkatan/ penugasan penerjemah (bahasa. dan bahasa isyarat) sesuai

dengan kebutuhan pasien/ populasi pasien RS (bila diperlukan)
2. Ada PKS dengan lembaga bahasa/ penerjemah sesuai dengan kebutuhan pasien/populasi

Daftar komunitas organisasi dan fasilitas pely.kesehatan yang ada di masy. Untuk mendukung
asuhan pasien berkelanjutan sesuai kebutuhan pasien.

PKS dengan jejaring komunitas (organisasi dan fasilitas pelayanan kesehatan) untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.

1. Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi lanjutan oleh FKTP/PPK 1

faskes lain,puskesmas, klinik.
2 Ada pengantar ke jejaring organisasi komunitas sesuai kebutuhan pasien.

Bukti edukasi berkelanjutan disampaikan kpd pasien/keluarga sesuai kebutuhan

(dicatat di RM termasuk bukti telah diberikan edukasi)

Laporan pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif untuk PPA

disertakan TOR,materi,daftar hadir/ absensi ,evaluasi dan laporan pelaksanaan pelatihan
serta sertifikat pelatihan.
Kepada PPA ditanyakan metode komunikasi efektif antar PPA, metode komunikasi
melalui media telp, dll
Bukti di RM bahwa PPA memberikan edukasi yang efektif dan kolaboratif
 VERIFIKASI
REGULASI PRODUK
Ada

UUD NO 44 Tahun 2009 Pedoman kerja tim PKRS v

Permenkes no 1691 tahun 2011 Pedoman komunikasi efektif v
Permenkes no 44 tahun 2018 dan perbup SK Tim PKRS v
v
UUD NO 44 Tahun 2009 Program kerja PKRS v

Lembar KIE v

leaflet, banner, medsos (FB,IG,Youtobe) v

Laporan kegiatan PKRS terbaru

Petugas Administrari yang bertugas v

Petugas pemberi layanan informasi didepan v
Informasi pelayanan di IG,FB RS v

Daftar peyanan yang tidak tersedia di RS

Surat Rujukan Pasien v

Dasboard tentang ketersediaan tempat tidur v

Lembar KIE v

Lembar KIE v

Lembar KIE v
Lembar KIE v
 Lembar KIE v

Lembar KIE v

materi edukasi beserta leaflet v

Assesment Awal v

UU no.44 tahun 2009 Lembar KIE v

Asst.Awal dan catatan edukasi terintegrasi v
Lembar KIE v

permenkes no. 270 tahun 2007 dan pedoman pelayanan dan materi edukasi v
permenkes no 382 tahun 2007

perdir tahun 2022 SK dan SPO v

perdir tahun 2022 Lembar KIE v
Lembar KIE v

banner dan video demontrasi, leaflet,

leaflet v

Lembar KIE v

Permenkes No. 129 tahun 2008 SK dan SPO v

MOU dengan SLB

daftar FKTP, praktek dokter mandiri v

MOU dengan FKTP

Rujuk balik ( lembar TB.09)

Lembar KIE v

Pelatihan Komunikasi efektiff v

Lembar CPPT yang diisi PPA v

VERIFIKASI
KETERANGAN
Proses

v Pedoman/ Panduan edukasi yang lama masih

v ditambah dan diperbaiki sesuai format dan
v dan sesuai Peraturan per undang-undangan.
v
v

Form KIE sdh ada

sudah ada

v sedang dibuat

sdh ada
sdh ada
sdh ada

v sedang dibuatkan daftar rincian pelayanan

yang tidak tersedia di RSAU
sdh ada
sudah ada 1 dasboard di poli

kurang 1 dasboard di UGD (sdg diusahakan)

sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE
 sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE

v leaflet sdh ada masih direvisi penomerannya

leaflet sesuai format

sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE

sdh ada di form KIE
sdh ada di form KIE

v Pedoman pelayanan PKRS sedang direvisi dan

diperbaiki dan ditambah sesuai format

v SK dan SPO sedang direvisi

sesuai format tata naskah
sdh ada di form KIE

v sedang dibuat data base

media informasinya
sudah ada beberapa leaflet
yang direvisi, tapi masih dibuat pelaporan

sdh ada di form KIE

v SK dan SPO sedang direvisi

sesuai format tata naskah
v sedang proses pengajuan MOU
ke Dinsos, karena Lam-Bar
blm ada lembaga SLB.
v daftar MOU FKTP sudah ada, untuk praktek
 praktek dokter mandiri sedang proses pengajuan

v pengajuan MOU

v sedang dibuat formatnya

sdh ada di form KIE

v Sedang dijadwalkan untuk dilaksanakan

in house training tentang komunikasi Efektif

sdh ada di form KIE, lembar CPPT

 REGULASI/ DOKUMEN
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
BUKTI

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan Peraturan Direktiur tentang

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi pengelolaan informasi rumah
1
sesuai poin a) - g) yang terdapat dalam gambaran sakit
umum.( R)

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan 1. Bukti tentang pengelolaan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi informasi untuk mendukung
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala asuhan pasien, manajemen rumah
departemen/unit layanan dan badan/individu dari sakit dan pihak lain dari luar
luar rumah sakit.( D) rumah sakit.

2
2. Tersedia kumpulan data terdiri
atas:
a) Data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) Data surveialns infeksi
c) Data kecelakaan kerja

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran 1. Bukti tentang hasil

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan pengelolaan informasi
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber disesuaikan dengan besar dan
daya lainnya.( D) kompleksitas rumah sakit, sumber
MRMIK 1 daya teknis dan sumber daya
lainnya.
3

2. Bukti pelaksanaan pelatihan

staf tentang SIM- RS
 Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam
4 mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.( D)
1. Dokumen hasil pelaksanaan
monitoring dan evaluasi secara
berkala terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal.

2. Rencana tindak lanjut

Apabila terdapat program penelitian dan atau Sumber data dan informasi yang
pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat mendukung asuhan pasien,
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung pendidikan dan riset tersedia tepat
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah waktu dari sumber data terkini
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.( D) (perpustakaan/ digital library/
tersedianya akses sistem
informasi RS data terbaru/akses
5 teknologi informasi kesehatan
secara mudah dan aman)

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, Bukti tentang pelatihan

kepala departemen, unit layanan dan staf telah pengelolaan dan penggunaan
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan informasi sistem bagi PPA,
penggunaan informasi sistem sesuai dengan pimpinan rumah sakit, kepala
peran dan tanggung jawab mereka.( D) departemen, unit layanan dan staf
(TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi,
1 sertifikat)

MRMIK 2

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis 1. data dan informasi klinis serta
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan non klinis diintegrasikan sesuai
dan digunakan dalam mendukung proses kebutuhan
pengambilan keputusan. (D,W)
2
2. Laporan hasil rapat yang
menggunakan data terintegrasi
untuk mendukung proses
pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk Peraturan Direktur terkait
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan pengaturan kerahasiaan,
MRMIK 2.1 integritas data dan informasi sesuai dengan keamanan, dan integritas data dan
peraturan perundangan.(R) informasi.
 Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses SK Direktur tentang penetapan
kepada staf yang berwenang untuk mengakses staf yang memiliki hak akses data
data dan informasi, termasuk entry ke dalam dan informasi termasuk mengisi
rekam medis pasien.(D,W) rekam medis pasien
2

MRMIK 2.1

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap Laporan hasil monitoring dan

proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi evaluasi kepatuhan staf terhadap
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, kerahasiaan, keamanan, atau
keamanan, atau integritas data.(D) integritas data.

Laporan penanganan untuk

pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan dan
integritas data

Data dan informasi yang disimpan terlindung Peraturan Direktur terkait

dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan perlindungan rekam medis bentuk
penghancuran.( R,D) kertas dan atau elektronik
1 dilindungi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan Bukti tentang pelaksanaan

MRMIK 2.2 evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. monitoring dan evaluasi terhadap
(D,W) keamanan data dan informasi
2
serta rencana tindaklanjutnya

Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan Laporan pelaksanaan terhadap

3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan rencana tindak lanjut hasil
keamanan data dan informasi.(D,W) monitoring dan evaluasi
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen Peraturan Direktur tentang tata
1 sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan naskah di RS
tujuan.( R)
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format Bukti rumah sakit memiliki dan
yang seragam untuk semua dokumen sejenis menerapkan format yang seragam
2 sesuai dengan ketentuan rumah sakit.( D) sesuai tata naskah yang
MRMIK 3
ditetapkan

Rumah sakit telah memiliki dokumen internal Bukti tersedia dokumen internal
mencakup butir a) - c) dalam maksud dan tujuan. mencakup dokumen tingkat
3 ( D, W) pemilik, tingkat rumah sakit dan
tingkat instalasi/unit
 Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
1 tercantum dalam maksud dan tujuan ( D)
MRMIK 4
Terdapat proses yang memastikan bahwa data
dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
2
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.(D)
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
( R)
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.( R)
2 medis
MRMIK 5
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
3
meninggal.( D,O)
Tersedia penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas penyimpanan rekam medis di unit
maupun elektronik. ( D,O)
4 ke rekam medis
Bukti tentang laporan data dan
informasi telah disampaikan
sesuai kebutuhan pengguna
internal dan eksternal rumah sakit
Bukti laporan tentang data yang
diberikan tepat waktu dan
menggunakan format yang
ditetapkan.
Peraturan Direktur tentang
Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis RS
1. SK Direktur tentang SOTK
( menetapkan unit penyelenggara
rekam medis)
2. pedoman pengorganisasian unit
penyelenggara rekam medis
3. Pedoman pelayanan rekam
4. Ada program kerja
penyelenggaraan rekam medis
5. SK kepala unit rekam medis/
pengelola rekam medis kompeten
dan berwenang, disertai UTW dan
persyaratan jabatan ( ijazah, STR,
SPK dan RKK )
Bukti penyelenggaraan berkas
Rekam Medis sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal (contoh rekam
medis pasien)
1. inventarisasi fasilitas / sarpras
rekam medis
2. SK Direktur terkait hak akses
3. sistem teknologi informasi,
software dan hardware rekam
medis elektronik
 Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki 1. Peraturan Direktur tentang
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai penyelenggaraan RM ( poin
sistem penomoran yang ditetapkan.( R,D,O,W) setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis sesuai yang
1 ditetapkan RS).

2. Bukti tentang setiap pasien

memiliki 1 (satu) nomor rekam
medis
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat Bukti pengaturan urutan susunan
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan berkas rekam medis, untuk rawat
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.( D) jalan, rawat inap, gawat darurat
MRMIK 6
2 dan pemeriksaan penunjang.

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis 1. Laporan pelaksanaan evaluasi

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dan pembaharuan (terkini)
dengan kebutuhan dan secara periodik.( D,O,W) formulir rekam medis
3
2. bukti rapat meliputi :
undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi Bukti dalam rekam medis pasien
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah telah berisi informasi
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku. yang sesuai dengan ketetapan
1 (R) rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku

MRMIK 7
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung Bukti dalam formulir rekam
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada medis pasien mengandung
maksud dan tujuan.( D) informasi yang memadai sesuai
2
ketentuan yang berlaku

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Bukti dalam rekam medis PPA
saat mengisi RM.( O,W) yang mengisi rekam medis
1 mencantumkan nama dan tanda
tangan

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Bukti dalam rekam medis tentang
2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. tanggal, dan jam pengisian rekam
(O) medis

MRMIK 8
 Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
( R,D,O,W)
3 catatan dalam rekam medis)
MRMIK 8
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
4 ( D,W)
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.(R)
1 3) singkatan yang digunakan dan
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan
MRMIK 9 kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.( D,W)
2 yang digunakan dan yang tidak
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.( R,O,W)
1
Peraturan Direktur tentang
penyelenggaraan RM (ada poin
proses pembenaran/koreksi
terhadap kesalahan penulisan
1. Laporan pelaksanaan monev
yang ber fokus pada penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam
medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam
medis.
2. Hasil monev ada rencana
tindak lanjut
SK Direktur terkait:
1) Standardisasi kode diagnosis,
kode prosedur/tindakan, definisi,
2) simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan,
yang tidak boleh digunakan
1. Laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi secara
berkala terhadap regulasi yang
meliputi kode diagnosis, kode
prosedur/ tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan
boleh digunakan
2. Bukti tentang rencana
tindaklanjut untuk perbaikan
Peraturan Direktur tentang
penyelenggaraan RM (ada poin
penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam medis)
 Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis (R,W)
2 hak pasien mendapatkan isi
MRMIK 10
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan
dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.(D,W)
3 pengisian rekam medis hanya
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi
1 lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.(R)
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
( D,W)
2 aktif
MRMIK 11
Peraturan Direktur tentang
penyelenggaraan RM (ada poin
tentang pelepasan informasi
(rahasia kedokteran), termasuk
rekam medis dalam bentuk
ringkasan rekam medis
Peraturan Direktur tentang
penyelenggaraan RM (ada poin
penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam medis)
Laporan hasil evaluasi terkait
oleh staf klinis yang telah
ditetapkan dalam regulasi tentang
penetapan tenaga kesehatan yang
memiliki hak akses ke rekam
medis
Peraturan Direktur tentang
penyelenggaraan RM (ada poin
tentang penetapan jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis
pasien dan prosedur
pemusnahannya)
1. Laporan pelaksanaan
pemusnahan berkas Rekam medis
2. berita acara pemusnahan
dokumen / Data/Informasi
3. Ada bukti penyimpanan
Berkas Rekam medis (BRM) In
4. Ada data penyortiran/
identifikasi BRM inaktif sesuai
dengan regulasi RS dan peraturan
perundang-undangan.
 3. Dokumen, data dan/atau informasi tertentu Bukti pelaksanaan penyimpanan
terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi permanen sesuai dengan
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit. peraturan perundang undangan
( D,W) untuk dokumen/data/ BRM yang
bernilai guna sehingga tidak
3 dimusnahkan (disimpan
permanen) sesuai ketetapan RS

Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam 1) SK Direktur tentang

medis.( R) penetapan komite/ tim rekam
medis disertai UTW
2) Pereaturan Direktur tentang
pedoman kerja komite/ tim rekam
medis untuk melakukan evaluasi/
1
review rekam medis

3) SK Direktur tentang program

kerja komite/ tim rekam medis

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian 1) Laporan pelaksanaan review

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun rekam medis pasien secara
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam berkala.
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).( D,W) 2) Komite/Tim reviu menetapkan
besaran sampel yang akan
2 direviuw, yang meliputi rekam
medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang
MRMIK 12 dengan menggunakan kaidah
statistik.

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada 1) Laporan pelaksanaan review

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis yang berfokus pada
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan ketepatan waktu, keterbacaan dan
peraturan perundangan.( D) kelengkapan rekam medis.
3

2) jenis dan isi formulir rekam

medis disusun sesuai ketentuan
yang berlaku
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim 1.Laporan hasil pengkajian/
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah evaluasi/ review rekam medis dan
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D) RTL nya (upaya perbaikan)

4
 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D)

4
2. Nota dinas penyampaian
laporan hasil pengkajian ke
direktur rumah sakit

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Peraturan Direktur tentang

1 penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan ( penyelenggaraan teknologi
R) informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan Dokumen terkait penerapan
ketetapan dan peraturan perundangan yang SIMRS yang memproses dan
berlaku.(D) mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit
dalam bentuk jaringan koordinasi,
pengumpulan data, pelaporan dan
2 prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara
tepat dan akurat.

Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung 1) Regulasi unit kerja yang
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan mengelola SIM-RS dalam
dipimpim oleh staf kompeten.( R) susunan organisasi dan tatakerja
rumah sakit (SOTK)

MRMIK 13 2) Peraturan Direktur tentang

3 Pedoman pengorganisasian unit
SIM-RS
3, SK Direktur tentang
penunjukan kepala unit/
penanggung jawab unit SIMRS
disertai UTW, ijazah sebagai
dasar kompetensi

Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.(D)
4
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk
menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik monitoring dan evaluasi
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
5 penilaian yang ada.(D)
1. Data serta informasi klinis dan
non klinis yang diintegrasikan
2. Bukti rapat meliputi undangan,
materi rapat, daftar hadir dan
notulen (UMAN)
1) Bukti tentang pelaksanaan
efektifitas sistem rekam medis
elektronik serta RTL

2) Rencana tindak lanjut untuk

perbaikan
 Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika Peraturan Direktur tentang
terjadi waktu henti sistem data (down time) penyelenggaraan teknologi
untuk mengatasi masalah pelayanan.(R) informasi kesehatan (ada
1 pengaturan waktu henti sistem
data (down time) untuk mengatasi
masalah pelayanan)

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam Bukti pelaksanaan pelatihan staf
prosedur penanganan waktu henti sistem data tentang prosedur penanganan
(down time), baik yang terencana maupun yang waktu henti sistem data (down
tidak terencana.(D) time)
MRMIK 13.1 2 berupa TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca Bukti pelaksanaan monitoring

terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan evaluasi pasca terjadinya
dan menggunakan informasi dari data tersebut waktu henti sistem data (down
3 untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi time) dan bukti rencana tindak
waktu henti (down time) berikutnya.( D) lanjutnya

16 STANDAR 50 EP
 MRMIK

REGULASI

PERMENKESNO 82
Tahun 2013

PERMENKESNO 82
Tahun 2013

PERMENKESNO 82
Tahun 2013

PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKES NO 269
Tahun 2008

PERMENKES NO 269
Tahun 2008

PERMENKES NO 269
Tahun 2008

PERMENKES NO 269
Tahun 2008
 MRMIK

PRODUK
Pedoman pelayanan SIMRS
Pedoman Pengorganisasian SIMRS
SPO SIMRS

ScreenShot Update Rs Online dan Sirs Online

Laporan Bor ke dinkes kabupaten

a. Data Mutu

Screenshoot sistem komunikasi antar unit di SIMRS

Sertifikat workshop SIMRS

Laporan belum ada

Perpus biasa dan Perpus online

Sosialisasi

Sosialisasi penggunaan SIMRS (Undangan, Daftar hadir, Notulen)

Pelatihan pengelolaan SIMRS untuk PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, dan
unit layanan.

Bridging SIMRS dan BPJS

Surat permohonan ke BPJS

SK kerahasiaan keamanan data dan informasi

SK Hak akses

PETUGAS IT SEMINGGU SEKALI KELILING UNTUK PEMANTAUAN KEPATUHA

ADA DI BUKU PEDOMAN SIM RS

SK HAK AKSES

Monitoring pemakaian sistem SIMRS

MEMBUAT APLIKASI UNTUK BUKTI JIKA ADA PERBAIKAN

SK Tata Naskah

SK TATA NASKAH

PEDOMAN PELAYANAN, HOSPITAL BY LAW, SOP, SK, PROGRAM KERJA

Laporan kunjungan pasien di RS online dan Sirs Online

laporan per unit yang di isi di SIMRS untuk update di sirs online

SK PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

SK tentang SOTK

Pedoman pengorganisasian unit penyelenggaraan rekam medis

panduan pelayanan rekam medis

program kerja penyelenggaraan rekam medis

SK kepala unit rekam medis

REKAM MEDIS PASIEN

Inventaris sasi fasilitas RM

SK hak akses rekam medis

SIM RS--> PERIKSA.ID

SK penomoran rekam medis,SPO RM

PRINT DATA PASIEN URUT SESUAI ABJAD DARI A-Z

FORMULIR SEDANG DIPERBAHARUI-->DALAM PROSES

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK YANG DILAKUKAN

SETIAP PASIEN PULANG DAN DILAPORKAN KEMANAGEMEN SETIAP 3
BULAN SEKALI

RAPAT KOMITE REKAM MEDIS

REKAM MEDIS PASIEN

FORMULIR REKAM MEDIS MASIH DIPERBAHARUI-->DALAM PROSES

SUDAH BERJALAN, NAMUN BEBERAPA MASIH ADA YANG MANUAL BELUM

MEMAKAI CAP ATAUPUN LABEL

REKAM MEDIS PASIEN

SK, SOP KOREKSI REKAM MEDIS

REKAM MEDIS PASIEN

MELAPORKAN KE MANAGEMEN DAN KEKEPALA INSTALASI ATAU KEPALA

RUANGAN LANSUNG

SK KODE DIAGNOSA, KODE PROSEDUR, SINGKATAN DAN SIMBOL

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

SK penyelenggara Rekam Medik

SK yang berhak mengisi rekam medis

HAK AKSES REKAM MEDIS KERTAS DAN ELEKTRONIK

SK, PEDOMAN PENYELENGGARAN REKAM MEDIS

SK KOMITE REKAM MEDIS

SK program kerja
SK penyelenggaran SIMRS

PEDOMANSIM RS

SK penanggung jawab SIMRS

pedoman pengorganisasiann simrs

SK penggung jawab simrs

Bridging SIMRS dan bpjs

SPO prosedur pelayanan saat terjadi down time
 VER & VAL
V
V ( TERGABUNG DALAM PEDOMAN PELAYANAN SIMRS - STRUKTUR ORGANISASI DAN TUPOKSI)
V

V
V (LAPORAN KEPROPINSI, PUSAT DAN BPJS)

A.BELUM ADA
B. ADA DI IPCN
C.BELUM ADA

V
 BELUM ADA

SEDANG DALAM PROSES BRIDGING

V
 V

BELUM ADA
V

V
V

V
SUDAH ADA, NAMUN DALAM PELAKSAAN MASIH ADA BEBERAPA YANG BELUM BERJALAN SESUAI
DENGAN SOP

SUDAH DILAKUKAN, NAMUN BELUM RUTIN DILAKUKAN KETIKA REKAM MEDIS KEMBALI ATAUPUN
KETIKA REKAM MEDIS MASIH DIRUANGAN

DALAM PROSES

BELUM ADA

BELUM ADA

V
 V

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA RUANG REKAM MEDIS INAKTIF, NAMUN RETENSI SUDAH DILAKUKAN JADI BERKAS REKAM
MEDIS INAKTIF MASIH GABUNG DENGAN RUANG REKAM MEDIS AKTIF

BELUM SEMUA TERCATAT KARENA RETENSI LIATIN BERKAS SATU SATU DARI KUNJUNGAN TERAKHIR
 BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

SUDAH DILAKUKAN NAMUN BELUM BERJALAN SEPENUHNYA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA
 BELUM ADA

SEDANG DALAM PROSES BRIDGING

VIA ZOOM

V
 V

BELUM PERNAH TERJADI DOWN TIME

RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
 PMKP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PMKP 1 1 Direktur telah menetapkan regulasi
terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko.( R)
2 Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(R)

3 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

menyusun program PMKP rumah sakit
meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas.(R,D)

4 Program PMKP dievaluasi dalam rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan.
( D,W)
PMKP 2 1 Komite / Tim Penyelenggara Mutu
terlibat dalam pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit
maupun tingkat unit layanan. ( D)
2 Komite / Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.( D,W)

3 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi(D,W)

PMKP 3 1 Rumah sakit melakukan pengumpulan

data mencakup (poin a-c) dalam maksud
dan tujuan. (D)
 2 Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan. (D)

PMKP 4 1 Telah dilakukan agregasi dan Analisa

data menggunakan metode dan teknik
statistik terhadap semua indikator mutu
yang telah diukur oleh staf yang
kompeten ( D,W)
2 Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan
serta menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.( D,W)
3 Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.( D,W)

4 Memiliki bukti hasil Analisa berupa

informasi INM dan e-report IKP
diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.(
D)

5 Terdapat proses pembelajaran dari

database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.( D,W)

6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database
eksternal.( D,W)
 7 Telah menganalisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
( D,W)

PMKP 4.1 1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan.( D,W)
2 Staf yang kompeten melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan
teknik statistik.( D)
3 Hasil analisis data dilaporkan kepada
penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan.(D)
PMKP 5 1 Rumah sakit telah melakukan validasi
yang berbasis bukti meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud dan tujuan.( D,W)

2 Pimpinan Rumah sakit bertanggung

jawab atas validitas dan kualitas data
serta hasil yang dipublikasikan.( D,W)
PMKP 6 1 Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.( D,W)

2 Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan
yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
( D)
3 Memiliki bukti perubahan regulasi atau
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.( D/R)

4 Keberhasilan telah didokumentasikan

dan dijadikan laporan PMKP.(D)
PMKP 7 1 Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.( D)
 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan
adanya perbaikan terhadap kepatuhan
dan mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.(D)

3 Rumah sakit telah melaksanakan audit

klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.( D)
PMKP 8 1 Direktur menetapkan Sistem pelaporan
dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
keselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,( R,W)

2 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

membentuk tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak
3 Pimpinan rumah sakit melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.(R/D)

4 Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu yaitu
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
5 Pimpinan rumah sakit melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.( R/D)

PMKP 9 1 Proses pengumpulan data sesuai a) - h)

dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data. ( R)
 2 Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.(D)

3 Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.( D)

PMKP 10 1 Rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode
2 Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.( D)

PMKP 11 1 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

memandu penerapan program
manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur ( D)
2 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit( D)
3 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat profil risiko dan rencana
penanganan ( D)
4 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan ( D)

5 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah

menyusun Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur( D)
6 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah
memandu pemilihan minimal satu analisa
secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun.( D,W)
12 STANDAR 44 EP
MKP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI VERIFIKASI
Perdir tentang Pedoman/ panduan peningkatan Ada, Dokumen Lama
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko

SK Komite Mutu disertai UTW Ada, Dokumen Lama

Program Kerja Komite PMKP yang ditetapkan Ada, Dokumen Lama

Direktur dan disahkan oleh Representatif pemilik /
Dewas

1. Ada bukti rapat koordinasi keterlibatan komite-

komite , pimpinan RS dan kepala unit tiap TW Ada, Dokumen Lama
( bukti UMAN)
2. Ada evaluasi program tiap TW dan tahunan
Ada, Dokumen Lama
berkesinambungan
Dokumen Rapat disertai UMAN Ada, Dokumen Lama

1. bukti dokumen komite mutu melakukan Ada

koordinasi dan supervise ke unit kerja,

2. ada rekapan, analisis dan tindak lanjut hasil ada

koordinasi dan supervise (rapat pembahasan
disertai UMAN )
integrasi laporan insiden keselamatan pasien, ada
pengukuran budaya keselamatan disertai RTL

hasil pengumpulan data indikator mutu INM, IMP Ada sebagian

RS dan IMP unit
Profil IMP RS dan IMP Unit yang sudah Ada, Dokumen Lama
ditetapkan Direktur

1. laporan agregasi dan analisis data indikator mutu Ada, Dokumen Lama

2. Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh staf Ada, Dokumen Lama

yang kompeten (kualifikasi khusus)
Rekomendasi tindakan perbaikan berdasarkan hasil belum ada
analisis data atau untuk efisiensi penggunaan
sumber daya

laporan 3 bulanan program kerja PMKP ke Direktur belum ada

dan Dewas / representasi pemilik

print e-report laporan INM di web Kemenkes ada

1. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan (SIMAR)

2. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke ada

KNKP melalui aplikasi pelaporan insiden
keselamatan pasien RS
Laporan dan analisis hasil benchmarking INM RS Ada, Dokumen Lama
dengan benchmark eksternal

Panduan Pengelolaan Layanan Informasi dan ada di pokja MRMIK

Dokumentasi (PLID) di Lingkungan Rumah Sakit
(atau dokumen lainnya yang ada poin menjaga
keamanan dan kerahasiaan data untuk pihak
eksternal)
Laporan kajian efisiensi biaya pasca perbaikan belum ada

1. Analisis data (klinis dan non klinis) dan ada

dijadikan informasi sebagai dasar perbaikan
2. Rencana perbaikan berdasar informasi pada ada
analisis data klinis dan non klinis
1.Ada bukti analisis statistic yang sesuai ada
2. Bukti kompetensi staf (sertifikat pelatihan/ ada
ijazah) terkait teknik statistik
Nota dinas pengiriman laporan hasil pengolahan belum ada
indikator mutu kepada penanggung jawab yang
melakukan perbaikan (bag/bidang/instalasi/unit)
Laporan validasi data ada

Tanda tangan direktur pada data yang akan ada

dipublikasikan

Dokumen rencana perbaikan belum ada

(Bukti PDSA/ PDCA sebagai upaya uji coba
/penerapan perbaikan)

Dokumen rencana perbaikan dan peningkatan belum ada

capaian parameter mutu dan keselamatan pasien

Dokumen perubahan regulasi atau proses belum ada

berdasarkan hasil PDSA/PDCA

Laporan PMKP yang ada perubahan regulasi atau belum ada

proses berdasarkan hasil PDSA/PDCA
Laporan hasil evaluasi 5 clinical pathway pelayanan belum ada
prioritas standar pelayanan kedokteran
Hasil evaluasi CP menunjukan perbaikan kepatuhan belum ada
dan mengurangi variasi penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran RS

Laporan dari komite medik tentang pelaksanaan belum ada

audit klinis dan atau audit medis

SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan ada

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS)

1. Pedoman PMKP (ada poin tentang pembentukan ada

tim adhoc/ tim investigator oleh komite mutu RS
bila ada sentinel)
2. SK tim investigator bila RS pernah melakukan ada
investigasi (bila ada kasus sentinel)
Dokumen perbaikan korektif dan pemantauan ada
keefektifitasnya berdasarkan hasil RCA pada
sentinel yang terjadi

1. Peraturan Direktur tentang pedoman PMKP ada

2. SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan ada
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS)
Dokumen/ laporan perbaikan korektif dan ada
pemantauan keefektifitasnya atas IKP yang ada
(KTD, KNC, KTC, KPCS)

SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan belum ada

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS)
Laporan hasil analisis mendalam jika terjadi belum ada
tingkat, pola atau tren yang tidak diharapkan

Laporan PMKP setiap 3 bulan, kepada direktur dan ada

dewas

Pedoman PMKP (ada poin survey budaya ada

keselamatan pasien)
Laporan survey budaya keselamatan pasien belum ada
Program peningkatan budaya keselamatan di RS ada

Kegiatan yang dilakukan komite mutu untuk belum ada

memandu penerapan program manajemen risiko
(contoh ; rapat koordinasi dilengkapi dengan
UMAN)
Daftar risiko/ risk register rumah sakit belum ada

Profil Risiko dan Rencana Penanganan belum ada

Hasil pemantauan dan laporan terhadap realisiasi belum ada

penanganan dan pelaporan kepada direktur dan
respresentatif pemilik/ dewan penga

Program Manajemen Risiko yang sudah ditetapkan Ada

Direktur

Hasil FMEA terhadap risiko tinggi prioritas ada

 RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Melengkapi 1 Bulan Semua Terkait

 Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

Revisi 1 Bulan Semua Terkait

 PAB
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PAB.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.
( R)

2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
(D)
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam
7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
(R,D)
PAB 2 1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.(D)
2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi
poin a) – d) pada maksud dan tujuan.(D)

3 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
( D,W)
PAB 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan. ( R,D)

2 Peralatan dan perbekalan gawat darurat

tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.(D,O)
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.( D)
PAB 3.1 1 Tenaga medis yang diberikan kewenangan
klinis memberikan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten dalam poin a – d pada maksud
dan tujuan.(D)

2
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) - d) pada
maksud dan tujuan.( D)
3 Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.(D)
PAB 3.2 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
(R,D,W)
2 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.(D,O)
 3 Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.(D,W)
PAB 4 1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
(D,O,W)
2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum induksi anestesi.(D,O,W)
3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.(D,O)
PAB 5 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
(D,O,W)

2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi
(D,O)
PAB 6 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama
tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
pada status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.(D,O)

2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB 6.1 1 (D,O)
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
(D,O)

2 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi

(atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan
dengan alternatif a) – c) pada maksud dan
tujuan.(D,O)
 3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.(D,O,W)
PAB 7 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.( R,D,O)
2 Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.(D,O)
PAB 7.1 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.(D,O,W)
PAB 7.2 1 Laporan operasi memuat poin a) - h) pada
maksud dan tujuan serta dicatat pada form/
template yang ditetapkan rumah sakit ( D,O)

2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
( D,O,W)
PAB 7.3 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
( D,O,W)
2 Rencana asuhan pasca operasi termasuk
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
( D,O,W)
 3 Rencana asuhan pasca operasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.( D,O,W)

PAB 7.4 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis

implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya. (D,W)
2 Kebijakan dan praktik mencakup butir a) - h)
pada maksud dan tujuan.( R)

3 Rumah sakit mempunyai proses untuk

melacak implan medis yang telah dibunakan
pasien.( D,W)

4 Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
14 EP
penarikan/recall suatu implan medis. ( D,W)
7 STANDAR
B
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
Perdir/ pedoman pelayanan anestesi, sedasi dan
bedah

Pedoman pengorganisasian Pelayanan bedah dan

anestesi
Program kerja pelayanan anestesi, sedasi dan bedah

Dokumen Bukti dari laporan kegiatan bulanan,

pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi

Bukti daftar dinas/ Jadwal jaga staf anestesi

Berkas rekam medis formulir pemantauan anestesi

dan sedasi (lihat dipakai juga diluar kamar operasi)

SK penunjukan penanggung jawab pelayana

anestesi (disertai dengan UTW)
File kepegawaian penangung jawab anestesi (lihat
SPK, RKK, sertifikat)
Dokumen bukti pelaksanaan penanggung jawb
anestesi mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga regulasi;
Dokumen bukti laporan kegiatan pemayanan
anestesi dan sedasi di tanda tangan oleh penanggung
jawab pelayanan anestesi
Dokumen bukti pelaksanaan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan oleh penanggung jawab
pelayanan anestesi
Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi pelayanan sedasi dan anestesi.
Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi (terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh
PPA dari luar rumah sakit, untuk kondisi
kedaruratan)

Dokumen bukti proses kredensial melalui Komite

Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs.
Perdir/ Pedoman pelayana anestesi dan bedah
terdapat poin pelaksanaan pemberian sedasi moderat
dan dalam yang seragam di semua tempat di RS
sesuai

Berkas rekam medis pelaksaan anestesi sedasi

moderat di luar kamar operasi
Dokumen bukti terdapat peralatan dan perbekalan
gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat

Sertifikan BHD dan BHL para PPA yang

mendampingi selama tindakan sedasi

1) Regulasi tentang penetapan tenaga medis ( dokter

spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat
dan
dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi; b) Farmakologi
obat
sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot); c)
Persyaratan pemantauan pasien; dan d) Bertindak
jika
ada komplikasi.
2)SPK-RKK dokter spesialis anestesi

Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi

asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan
dalam

File kepegawaian PPA yang terlibat dalam sedasi

moderat dan dalam (lihat SPK, RKK, sertifikat)

Formulir pengkajian pra sedasi

Formulir yang digunakan dalam pemantauan sedasi

moderat dan dalam
Formulir rekam medis pemantauan paska anetesi di
ruang pulih sadar (terdapat kriteria pemulihan yang
dinilai sebelum proses transfer atau dipulangkan)

Formulir pengkajian pra anestesi

Formulir pengkajian pra induksi

Berkas rekam medis fomulir pra anestesi dan pra

induksi diisi oleh PPA yang kompeten

Formulir persetujuan tindakan anestesi dan sedasi

(teradapat jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi)

berkas rekam medis formulir persetujuan tindakan

anestesi dan sedasi diisi oleh dokter spesialis
anestesi

Formulir pemantauan status fisiologis selama

tindakan anestesi dan pembedahan

Formulir pemantauan status fisiologis selama

tindakan anestesi dan pembedahan
PPK Anestesi
Formulir pemantauan pasien paska anestesi (baik di
ruang intensif maupun ruang pemulihan)

Formulir pemantauan pasien paska anestesi (lihat

kriteris alternatif pemindahan pasien)
Formulir pemantauan pasien paska anestesi
(terdapat waktu dimulai dan waktu selesai
pemantauan)

Formulir pengkajian pra bedah

Formulir pengkajian pra bedah (terdapat diagnosis

dan rencana prosedur tindakan)

Formulir persetujuan tindakan operasi (terdapat

penjelasan mengenai jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi)

Formulir persetujuan tindakan pemberian produk

darah (bila memerlukan darahg)
Formulir persetujuan tindakan operasi dilakukan
oleh DPJP

Formulir Laporan Operasi (yang memuat a)

Diagnosis pascaoperasi; b) Nama dokter bedah dan
asistennya; c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan; d) Ada dan tidak ada komplikasi; e)
Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa; f)
Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk
lewat transfusi; g) Nomor pendaftaran alat yang
dipasang (implan), (bila mempergunakan); h)
Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab)

Berkas rekam media formulir laporan operasi

(waktu penyelesaian pembuatan laporan sebelum
pasien dipindahkan ke ruangan lain)

Berkas rekam medis CPPT asuhan medis

paskaoperasi oleh DPJP

Berkas rekam medis CPPT asuhan paskaoperasi

oleh PPA sesuai kebutuhan pasien
Berka rekam medis CPPT (terdapat perubahan
asuhan berdasarkan pengkajian ulang )

Daftar implan yang digunakan di rumah sakit

Perdir/ Panduan penggunaan implan

(mencakup a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist utk
memastikan
ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan
khusus utk penandaan lokasi operasi. c) Kualifikasi
dan
pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan
implan
untuk mengkalibrasi). d) Proses pelaporan jika ada
kejadian yang tidak diharapkan terkait implant. e)
Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik. f) Pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus. g) Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran
(traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat medis misalnya dengan menempelkan
barcode alat di rekam medis.

Berkas rekam medis bukti barcode implan yang

digunakan
Berkas rekam medis bukti barcode implan yang
digunakan
Formulir monitoring (jika terdapat kejadian recall)

SPO recall implan

Dokumen/ pernyataan tentang no telp/ kontak pasien
yang sewaktu waktu ada penarikan / recall alat
implant yang digunakan oleh pasien
 Reg
Permenkes nomor 519 tahun 2011, Standar dan pedoman pelayanan anestesi indonesia, Himpunan dokter spesialis
anestesi dan reanimasi indonesia 2008, uu ri nomor 36 tahun 2009, uu ri nomor 44 tahun 2009, uu ri nomor 29 tahun
2004, UU Nomor 1 tahun 1970, Permenkes No 340, Permenkes Nomor 585, permenkes Nomor 519, Permenkes
Nomor 148 Tahun 2010, permenkes Nomor 1045 tahun 2006, Permenkes Nomor 129

Permenkes nomer 519 tahun 2011

Depkes RI tahun 2008 tentang pedoman pelayanan anastesiologi dan reanimasi di rumah sakit

Tidak ada

permenkes no 18 tahun 2016 tentang izin dan penyelenggaraan praktik penata anastesi

Permenkes Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

permenkes no 519 tahun 2011

uu no 18 tahun 2016

uu no 18 tahun 2016
undang undang no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
Belum ada dasar pedoman

belum ada dasar pedoman

ADA
 Produk
Pedoman pelayanan anastesi dan bedah

Pedoman pengoganisasian instalasi bedah sentral

Program kerja pelayanan IBS

ada bukti registrasi pasien , laopran operasi bulanan dan tahunan

ada jadwal shift jaga staf anastesi

formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op

SK Penunjukan dokter anastesi, Ijazah,STR,SIPP

SPK,RKK,STR,SIPA staf anastesi

Sertifikat BTCLS/BHD

formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op,persetujuan tindakan

belum ada laporan pengendalian mutu anastesi

formulir penilaian anastesi/sedasi pre,intra dan post op

SK Direktur tentang pendelegasian tindakan anastesi ke perawat anastesi

SK surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

pedoman pelayanan anastesi, SK kebijakan pemberian pelayanan anastesi bedah

formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op,persetujuan tindakan

ada peralatan dan perbekalan gawat darurat

pelatihan BHD, BTCLS

Pedoman pelayanan anastesi bedah dan SK kebijakan pelayanan anastesi bedah

sk

sk

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

pemberian informasi keputusan tindakan anestesi

pemberian informasi keputusan tindakan anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir penilaian pre-anestesi

formulir pengkajian pra bedah

inform consent

inform consent

pernytaan pertujuan / penolakan pemberian pemberian darah dan produk darah

inform consent

laporan operasi/tindakan

lembar transfer antar ruangan

cppt

cppt
cppt

barkot mess hernia

 Ver&Val
Ada,dokumen lama

Ada,dokumen lama

ada,dokumen lama

ada

ada

ada,dokumen lama

SK penunjukan Sedang Proses, Lainya ada

ada (Spk, rkk belum ada )

ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

tidak ada
ada, dokumen lama

ada / dokumen lama

ada

tidak ada

ada / dokumen lama

tidak ada

tidak ada

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama

ada / dokumen lama
 rtl Target waktu

Revisi Dokumen lama 2 Minggu

Revisi Dokumen lama 2 Minggu

revisi Dokumen lama 2 Minggu

Revisi Dokumen lama 2 minggu

Revisi SK 2 Minggu

revisi

membuat Dokumen pengendalian mutu

Mebuaa SK pendelegasian 2 Minggu

Memuat SK Kewenangan klinis 2 Minggu

revisi dokumen lama 3 Minggu

Revisi Dokumen lama 3 Minggu

in house training

Revisi Dokumen lama

membuat regulasi spk dan rkk.

membuat file kepegawaian PPA

PAP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PAP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP) yang meliputi poin a) -
e) dalam gambaran umum.( R)

2 Asuhan yang seragam dan

terintegrasi diberikan kepada setiap
pasien.(D,O,W)

PAP 1.1 1 Rumah sakit telah melakukan

pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.( D, O,W)

2 Rumah sakit telah menetapkan

kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya. ( D,O,W)

3 Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. ( D,O,W)
 4 Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan PPA
yang memberikan instruksi, alasan
dilakukan prosedur atau tindakan
serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien. ( D,O,W)

5 Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam
medis. (D, O)

PAP 1.2 1 PPA telah membuat rencana asuhan

untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam
waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal. ( D,O)

2 Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala, direvisi atau dimutakhirkan
serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA.(D,O)

3 Instruksi berdasarkan rencana

asuhan dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang, dengan
cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT. ( D,O)

4 Rencana asuhan pasien dibuat

dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
(D,O)

5 DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan. (D,O)
PAP 2 1 Pimpinan rumah sakit telah
melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
meliputi a) - c) dalam maksud dan
tujuan. (R,D,W)

Aa 2 Rumah sakit telah memberikan

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.(D,O,W)
 3 Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi risiko tambahan
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi. .
( R,D,W)

PAP 2.1 1 Rumah sakit telah menetapkan

regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana nya. (R)

2 Rumah sakit telah menetapkan tim

terpadu geriatri dan telah
menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan.(R)

3 Rumah sakit telah melaksanakan

proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri (D,W)

4 Ada pelaporan penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit.
(D,W)
PAP 2.2 1 Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service). ( R,D)
PAP 2.2 1 Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service). ( R,D)

2 Rumah sakit telah memberikan

edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). ( D,W)

3 Rumah sakit telah melaksanakan

kegiatan sesuai program dan tersedia
leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya)..
( D,O)

4 Rumah sakit telah melakukan

evaluasi dan membuat laporan
kegiatan pelayanan secara berkala. (
D)

PAP 2.3 1 Rumah sakit telah menerapkan

proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk
(EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien.
( R,D,O,W)

2 Rumah sakit memiliki bukti PPA

dilatih menggunakan
EWS. (D,W)

PAP 2.4 1 Pelayanan resusitasi tersedia dan

diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.( R,D)
 2 Peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.( D,O)

3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan

hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan
bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (D,W)

4 Staf diberi pelatihan pelayanan

bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W,S)

PAP 2.5 1 Rumah sakit menerapkan

penyelenggaraan pelayanan
darah. ( R)

2 Panduan klinis dan prosedur disusun

dan diterapkan untuk pelayanan
darah serta produk darah. ( R)
 3 Staf yang kompeten
bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
(D,W)

PAP 3 1 Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan tepat waktu
( R,D,W)

2 Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien
( D,O)

3 Untuk makanan yang disediakan

keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
( D,O, W)
 4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi
terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
( D,O,W)

5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi

dicatat di rekam medis pasien.(D,W)

PAP 4 1 Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan skrining, pengkajian, dan
tata laksana nyeri meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan. ( R)

2 Informasi mengenai kemungkinan

adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri. (
D,O,W)
3 Pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
( D,O,W)
 4 Staf rumah sakit mendapatkan
pelatihan mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri ( D)

PAP 5 1 Rumah sakit menerapkan pengkajian

pasien menjelang akhir kehidupan
dan dapat dilakukan pengkajian
ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya, dengan
memperhatikan poin 1) – 9)
pada maksud dan tujuan. ( R,
D,O,W)

2 Asuhan menjelang akhir kehidupan

ditujukan terhadap kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan
spiritual pasien dan keluarganya.
(D,O,W)

11 STANDAR 35 EP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan
Asuhan Pasien
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan
Asuhan Pasien terdapat poin asuhan yang seragam
bukti pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi (antara
DPJP sebagai ketua tim, PPA lainnya sebagai tim, MPP,
Pasien dan keluarga) pada rekam medis pasien
(dokumen rekam medis pasien)
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan
Asuhan Pasien terdapat poin menetapkan kewenangan
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
1. formulir permintaan pemeriksaan diagnostic imajing
disertai indikasi klinis
2. hasil pemeriksaan sudah di interpretasi oleh PPA yg
kompeten
REGULASI
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
1. Bukti pemberian instruksi dari PPA yang ditulis pada
CPPT secara jelas beserta alasan dilakukannya

2. CPPT yang berisi instruksi DPJP yang ditulis oleh

perawat / dokter dan sudah di read back / konfirmasi

3. CPPT pemberian instruksi beserta bukti dokumentasi

bahwa instruksi sudah dilakukan di lembar
implementasi keperawatan
Catatan di rekam medis mengenai pengkajian pasien
sebelum pelaksanaan tindakan invasif atau risiko tinggi
yang dilakukan di poli rawat jalan

Formulir rekam medis pengkajian awal pasien termasuk

rencana asuhan diselesaikan dalam waktu 24 jam sejak
pasien masuk (dokumen RM pasien)

Dokumen rekam medis rencana asuhan yang dievaluasi

secara berkala, direvisi dan dimutahirkan sesuai regulasi
(dokumen RM pasien)

Dokumen RM pasien pada CPPT: instruksi sesuai

dengan perencanaan asuhan dibuat oleh PPA yang
berwenang dan kompeten

Dokumen rekam medis rencana asuhan pasien : ada

sasaran/ target yang terukur (misalnya demam turun
dll)

CPPT yang direview secara berkala oleh DPJP serta ada

notasi sesuai kebutuhan/ kondisi pasien
1. Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan
Asuhan Pasien terdapat poin rumah sakit menetapkan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

2. Bukti identifikasi pasien pelayanan berisiko tinggi di

RS

3. SPO, PPK , CP dan rencana asuhan secara kolaboratif

3. Pelatihan staf terkait prosedur, PPK, CP dan rencana

asuhan lengkapi TOR, Undangan, materi, absensi,
evaluasi dan laporan pelaksanaan diklat

1. contoh beberapa dokumen rekam medis pasien risiko

tinggi dg kelengkapan
- Dok RM rencana asuhan perawatan pasien
- Dok RM CPPT : perawatan terintegrasi dan
mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif
- Form RM informed consent jika dibutuhkan
- Form RM untuk pemantauan/ observasi selama
pelayanan

2. Kualifikasi dan kompetensi petugas sesuai ( SKP,
RKK/ kompeten pada pelayanan pasien risiko tinggi)
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

3. bukti ketersediaan alat medis khusus (daftar

inventarisasi alat medis khusus)
1. Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan dan
asuhan pasien terdapat poin rumah sakit menetapkan :
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki dan risiko tambahan setelah dilakukan
tindakan atau rencana asuhan
2. daftar identifikasi risiko tambahan setelah dilakukan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
tindakan atau asuhan yang mempengaruhi pasien
pelayanan risiko tinggi
Peraturan Direktur tentang panduan pelayanan dan
asuhan pasien terdapat poin penyelenggaraan pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana nya (harus jelas
pelayanan geriatri RS tingkat apa)
1. SK Direktur tentang Tim Geriatri
2. Program kerja Tim Geriatri
3. SPO atau Pedoman Pelayanan Geriatri
4. Form rekam medis terkait Pelayanan Pasien Geriatri
5. Laporan pelaksanaan program pelayanan geriatri
Laporan pemantauan dan evaluasi Pelayanan Geriatri
dan RTL
Laporan Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri oleh Tim
Geriatri
1. SK Direktur tentang Program Kerja PKRS :
kegiatan pelayanan Kesehatan untuk warga lanjut usia
di masyarakat berbasis RS
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang
KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
2. materi edukasi pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat berbasis RS
3. Laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia
Laporan pelaksanaan tim PKRS dalam edukasi
pelayanan kesehatan warga lansia sertakan TOR.
Undangan , materi, daftar hadir, laporan kegiatan bukti
foto-foto kegiatan

1. Kumpulan brosur atau leaflet mengenai program

pelayanan geriatri oleh Tim PKRS

2. Kumpulan foto dokumentasi saat tim PKRS memberi

edukasi ke geriatri
Laporan monev pelayanan kesehatan warga lansia dan
RTL oleh tim geriatri

1. Peraturan Direktur tentang Panduan EWS UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 38
Tahun 2004 Tentang Keperawatan

2. formulir skor EWS di rekam medis pasien dan RM

pasien yang sudah terisi
Laporan Pelaksanaan pelatihan PPA tentang EWS
TOR, Undangan, Materi, Absensi kehadiran, laporan
dan Evaluasi, Sertifikat

1. Peraturan Direktur tentang panduan tentang
pelayanan resusitasi
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
2. SK Direktur tentang Tim Kode Biru UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

3. SPO Tata Cara Aktivasi Code Blue, SPO RJP, SPO

Resusitasi Neonatus dll
4. daftar petugas Code Blue 24 jam di RS

1. daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien

2. Foto-foto peralatan resusitasi dan obat-obatan yang

digunakan secara lengkap
data / dokumen pencatatan penanganan kondisi
emergensi di rumah sakit ada respon time penanganan
dalam waktu 5 menit

1. Bukti sertifikat pelatihan BHD dan BHL untuk

Tim Code blue
2. Tim diunit kerja dilatih tentang BHD internal
dengan sertifikat internal (TOR, Materi, daftar
hadir, laporan kegiatan dan sertifikat)
1. Pedoman pelayanan laboratorium terdapat poin
tentang penyelenggaraan pelayanan darah
2. jika merupakan unit BDRS, maka pedoman
pelayanan darah
3. jika merupakan unit BDRS, pedoman
pengorganisasian
4. program kerja pelayanan darah
1. SPO Transfusi Darah
2. SPO Informed Consent Transfusi Darah
3. SPO Permintaan Darah
4. SPO pengiriman darah ke ruangan
5. SPO Crossmatch
6. SPO Penyimpanan Darah
7. SPO Monitoring Reaksi Transfusi
1. SK Direktur tentang penunjukan SDM kompeten
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan darah
sesuai dengan kualifikasi dalam pedoman
pengorganisasian/ panduan pelayanan darah
PP No. 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah
PMK No.
83 Tahun 2014 Tentang UTD, Bank Darah RS,
Dan Jejaring Pelayanan Tranfusi Darah
PMK No. 91 Tahun 2015
Tentang Standar Pelayanan Tranfusi Darah

2. sertifikat pelatihan pelayanan darah

3. Ada SPK dan RKK staf yang memberikan pelayanan
darah (PPA)
1. Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan gizi PMK No. 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman
terdapat poin : makanan atau terapi nutrisi yang sesuai Pelayanan Gizi Rumah Sakit
untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia
dan tepat waktu

2. SPO terkait Asuhan Gizi

3. SPO terkait Edukasi Gizi

4. Daftar menu makanan pasien

5.Daftar menu makanan diet khusus

6. Jadwal waktu penyajian makanan

7. Monev pelaksanaan penyediaan makanan.

1. bukti pengkajian gizi/ nutrisi --> dok RM pasien

2. Instruksi pemberian gizi pasien yang

didokumentasikan dalam CPPT sesuai kondisi pasien

3. Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan

status gizi dan kebutuhan pasien sesuai kebutuhan
pasien.
4. Ada monitoring pemantauan asupan makan pasien

Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien

dan penyimpanan yang baik mencegah risiko
kontaminasi --> dok RM pasien
Bukti Asuhan Gizi Pasien di CPPT yang ditandatangani
dan diveriifikasi DPJP

2. Bukti CPPT yang berisi beberapa kali gizi visite

untuk evaluasi berkala
3. pemberian terapi gizi diintegrasikan pada pasien
risiko gizi ada pengkajian gizi dan monitoring, CPPT di
tanda tangani / diverifikasi oleh DPJP
Bukti CPPT yang berisi beberapa kali gizi visite untuk
evaluasi berkala yang ditandatangani dan diverifikasi
oleh DPJP

1. Peraturan Direktur tentang panduan pelayanan dan
asuhan pasien terdapat poin pengelolaan nyeri
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

2. Peraturan Direktur tentang panduan manajemen nyeri UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
dari proses skrining, pengkajian dan tatalaksana UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

1.Form Persetujuan Tindakan yang di dalamnya memuat

informasi/ edukasi kepada pasien tentang timbul rasa
nyeri oleh karena tindakan terapi/ prosedur /
pemeriksaan terdokumentasi di rekam medis pasien

2. dok rekam medis : persetujuan tindakan yang sudah

terisi dan ditandatangani
Dok RM pasien : catatan edukasi kepada pasien/
keluarga tentang pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Laporan pelatihan tentang pengelolaan dan edukasi
nyeri, sertakan TOR, Materi, absensi, evaluasi, dan
sertifikat

1. Peraturan Direktur tentang Panduan Pelayanan
menjelang akhir kehidupan, terdapat poin pengkajian
akhir kehidupan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit

2. SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal

3. SPO DNR
4. Form RM : Pengkajian awal Pasien Tahap Terminal

5. Form RM : Pengkajian Ulang Pasien Tahap Terminal

1. pengkajian awal/ ulang terdapat kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan
keluarga

2.Asuhan menjelang akhir kehidupan

PRODUK VERIFIKASI & VALIDASI RTL
Peraturan Direktur Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Peraturan Direktur Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali

PPA

Peraturan Direktur Ada

Form. Permintaan Ada

pemeriksaan diagnostik
imaging (Form.
Permintaan Pemeriksaan
Radiologi)

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali

PPA
Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali
PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada Cross cek kembali kata Assesmen di
PPA ganti pengkajian

Form. CPPT Terisi oleh Ada

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada

PPA

Form. CPPT Terisi oleh Ada

PPA
Peraturan Direktur Ada (Dokumen Lama) sedang
revisi

Form. Identifikasi pasien Ada Dokumen revisi

pelayanan berisiko tinggi
di RS
SPO, PPK , CP dan
rencana asuhan secara
kolaboratif
TOR, Undangan, materi, Belum ada
absensi, evaluasi dan
laporan pelaksanaan
diklat

Form. Asuhan perawatan Ada

pasien, Form. CPPT,
Form. Informed Consent,
Form. Observasi

Peraturan Direktur Ada (Dokumen lama) Revisi

Peraturan Direktur, SPO Belum ada Koordinasi Ke pokja lain

Peraturan Direktur Ada

Peraturan Direktur Ada Revisi

Peraturan Direktur Belum ada

Peraturan Direktur Belum ada

Program Kerja Belum ada

SPO/Pedoman Pelayanan Belum ada
Geriatri
Form. Pelayanan Pasien Belum ada
Geriatri
Laporan Belum ada
Laporan

Laporan Belum ada

Peraturan Direktur Belum ada

 Belum ada
Materi Edukasi
Laporan Belum ada
Laporan, TOR, Undangan Ada
, materi, daftar hadir,
laporan kegiatan bukti
foto-foto kegiatan

Brosur/ leaflet Ada

Foto Ada

Laporan Belum ada

Peraturan Direktur Belum ada

Form. EWS Belum ada

Laporan,TOR, Undangan, Belum ada

Materi, Absensi
kehadiran, laporan dan
Evaluasi, Sertifikat

Peraturan Direktur Ada Dokumen revisi

Peraturan Direktur Ada Dokumen revisi

SPO Ada sebagian dokumen lama Dokumen revisi

Peraturan Direktur Belum ada

Peraturan Direktur Belum ada Sedang di buat konsul ke dr spesialis

Foto-foto alat & obat- Ada video lama

obatan
data / dokumen Tidak ada blum ada kasusnya
pencatatan penanganan
kondisi emergensi di
rumah sakit ada respon
time penanganan dalam
waktu 5 menit

Bukti sertifikat Koordinasi Ke pokja lain

pelatihan
TOR, Materi, daftar Koordinasi Ke pokja lain
hadir, laporan kegiatan
dan sertifikat
Pedoman Pelayanan Ada Dokumen lama revisi

Pedoman Pelayanan Ada

Pedoman Ada
Pengorganisasian
Program Kerja Ada
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
SPO Ada Revisi
Peraturan Direktur Ada Dokumen lama

Sertifikat Koordinasi dengan petugas Lab

SPK & RKK

Peraturan Direktur Ada (Dokumen Lama) Perlu revisi

SPO Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

SPO Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Daftar menu Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Daftar menu Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Jadwal Penyajian Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama

Makanan
Monev pelaksanaan Ada (Dokumen Lama) Sedang perbaikan Dokumen lama
penyediaan makanan
CPPT/Form. Asuhan Gizi Ada
Terisi
CPPT/Form. Asuhan Gizi Ada
Terisi

CPPT/Form. Asuhan Gizi Ada

Terisi

CPPT/Form. Asuhan Gizi Ada

Terisi
Materi Edukasi Ada
 Ada Perlu revisi

CPPT Terisi PPA Gizi Ada

CPPT Terisi PPA Gizi Ada Perlu revisi

CPPT Terisi PPA Gizi Ada

Peraturan Direktur Ada Koordinasi dengan HPK

Peraturan Direktur Ada Revisi

Form. Persetujuan Ada

Tindakan

Form. Persetujuan Ada

Tindakan Terisi
Form. Edukasi Ada
Laporan, TOR, Materi, Belum ada
absensi, evaluasi, dan
sertifikat

Peraturan Direktur Ada dokumen lama Revisi

SPO Ada Dokumen lama

SPO Ada Dokumen lama
Form. Pengkajian Awal Ada koordinasi dengan pokja
Pasien Tahap Terminal HPK
Form. Pengkajian Ulang Ada koordinasi dengan pokja
Pasien Tahap Terminal HPK

Form. pengkajian awal/ Ada Dokumen lama Revisi

ulang terdapat kebutuhan
psikososial, emosional,
kultural dan spiritual
pasien dan keluarga

Form. Asuhan menjelang Ada Dokumen lama Revisi

akhir kehidupan
TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
1 minggu

1 minggu

3 bulan
1 bulan

2 minggu

1 minggu

1 minggu

2 minggu

1 hari

2 minggu
1 minggu
BAB HPK
Standar No Urut Elemen Penilaian
HPK 1 1 Rumah sakit menerapkan regulasi
hak pasien dan keluarga
sebagaimana tercantum dalam poin
a) – d) pada gambaran umum dan
peraturan dan
undang-undang. ( R)
2 Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang
diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait
perawatannya. ( R,D,W)
3 Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan preferensi
keluarga pasien, dalam menentukan
4 Semua staff dilatih tentang proses
dan peran mereka dalam mendukung
hak-hak serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan. (D,W)
HPK 1.1 1 Rumah mengidentifikasi hambatan
serta menerapkan proses untuk
mengurangi hambatan bagi pasien
dalam mendapatkan askes, proses
penerimaan dan pelayanan
perawatan.( D,O)
2 Informasi terkait aspek perawatan
dan tata laksana medis pasien
diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien.
(D)
3 Informasi mengenai hak dan
tanggung jawab pasien terpampang
di area rumah sakit atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa
yang dipahami
pasien.(D,O,W)
HPK 1.2 1 Staf memberikan perawatan yang
penuh penghargaan dengan
memerhatikan harkat dan martabat
pasien (R,D)
2 Rumah sakit menghormati keyakinan Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
spiritual dan budaya pasien serta Keluarga terdapat poin
nilai- nilai yang dianut pasien. menghormati keyakinan spiritual
(R,D,O,W) dan budaya pasien serta nilai-
nilai yang dianut pasien
3 Rumah sakit memenuhi kebutuhan
pasien terhadap bimbingan rohani.
REGULASI/
DOKUMEN BUKTI VERIFIKASI
Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
Keluarga V
Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
Keluarga terdapat poin
pengaturan identifikasi siapa
yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan V
keputusan terkait perawatannya
1. Form general concent 0
2. Form Edukasi dan Komunikasi
ADOPSI KE
Dokumen bukti pelatihan tentang
hak pasien dan keluarga
(TOR, undangan pengajar dan
peserta, daftar hadir, materi,
evaluasi, sertifikat dan laporan RENCANA BULAN AGUSTUS
pelaksanaan pelatihan)
Formulir KIE
ADOPSI KE
Formulir KIE
ADOPSI KE RM
Bukti dokumen bukti informasi
Hak pasien dan kelaurga
berbentuk banner/ baliho yang
dipampang di area RS, berbentuk
leaflet, pada media social IG,FB, V
Website
Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
Keluarga terdapat poin
perawatan yang penuh
penghargaan dengan V
memerhatikan harkat dan
martabat pasien
-
Formulir pengkajioan awal rawat
inap (Pengkajian terkait V
keyakinan spiritual)
Formulir permintaan bimbingan
kerohanian -
HPK 1.3 1 Rumah sakit menjamin kebutuhan Perdir/ Pedoman Hak
privasi pasien selama perawatan dan Pasien dan Keluarga terdapat
pengobatan di rumah sakit.( R,D) poin menjamin kebutuhan
privasi pasien selama perawatan V
dan pengobatan di rumah sakit

Formulir persetujuan umum V

2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga Formulir persetujuan umum
sesuai dengan peraturan V
perundangan.( D,O,W)
3 Rumah sakit memiliki proses untuk Formulir persetujuan umum
meminta persetujuan pasien terkait
pemberian informasi.( D) V

4 Rumah sakit memiliki proses untuk Ringkasan Pulang Pasien

memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.(D V

HPK 1.4 1 Rumah sakit menetapkan proses
untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda
pasien.(R)
Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
Keluarga terdapat poin proses
untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda
pasien V

2 Pasien mendapat informasi mengenai Formulir persetujuan umum V

tanggung jawab rumah sakit untuk Dokumen bukti pencatatan
melindungi harta benda pribadi
mereka.( D,O,W)
penitipan harta benda pasien V
(formulir/ buku register)
HPK 1.5 1 Rumah sakit mengembangkan dan Perdir/ Pedoman palaksanaan
menerapkan proses untuk K3RS dan atau kebijakan/
melindungi semua pasien dari panduan tentang perlindungan
serangan fisik dan populasi pasien berisiko
verbal (R) mendapatkan kekerasan fisik dan V
verbal

2 Rumah sakit mengidentifikasi Dokumen bukti pelaksanaan

populasi yang memiliki risiko lebih identifikasi populasi pasien
tinggi untuk berisiko di unit/ instalasi V
mengalami serangan.(D)

3 Rumah sakit memantau area fasilitas Dokumen bukti pemantauan

yang terisolasi dan terpencil.( D,O) menggunakan CCTV/
pengawasan berkala di daerah ADOPSI MFK
terisolasi dan
terpencil

Dokumen bukti pengguaan

identitas pengunjung diluar jam
kunjung, penunggu pasien,
tenaga kerja RS, rekanan
menggunakan kartu identitas -
sesuai
ketetapan RS

Dokumen daftar penempatan titik

HPK 2 1 Rumah sakit menerapkan proses
untuk mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan berpartisipasi
dalam proses perawatan dan dalam
pengambilan keputusan.(R)
cctv -
Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan
Keluarga terdapat poin
Melibatkan keluarga pasien, bila
perlu, dalam keputusan tentang V
perawatan pasien;

2 Rumah sakit menerapkan proses Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan

untuk memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarganya mengenai
kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan
terapi yang diberikan. ( D,O,W)
Keluarga terdapat poin
Melibatkan keluarga pasien, bila
perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien; V
 3 Pasien diberikan informasi mengenai Berkas rekam medis Formulir
hasil asuhan dan tata laksana yang KIE
diharapkan. ( D,W) ADOPSI KE

4 Pasien diberikan informasi mengenai Berkas rekam medis Formulir

kemungkinan hasil yang tidak dapat KIE
diantisipasi dari terapi dan ADOPSI AKP
perawatan. (
D,O,W)

5 Rumah sakit memfasilitasi Perdir/ Pedoman Hak Pasien dan

permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir
akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah
sakit.( R,D)
Keluarga/ Panduan second
opinion terdapat poin Rumah
sakit memfasilitasi permintaan
pasien untuk mencari pendapat
kedua tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya V
selama di dalam atau
luar rumah sakit

Formulir Second Opinion V

HPK 2.1 1 Rumah sakit menerapkan proses
mengenai pemberian pelayanan
resusitasi dan penghentian terapi
penunjang kehidupan untuk pasien.
( R,D)
Perdir/ panduan tentang
pelayanan resusitasi, penentuan
mati batang otak, dan
penghentian/ penundaan terapi
penunjang kehidupan (acuan : V
PMK no 37 tahun 2014)

Formulir rekam medis

persetujuan penghentian/
penundaan terapi penunjang V
kehidupan

Formulir rekam medis perintah

DNR setelah ada permintaan V
DNR
Formulir DNR diri sendiri/
wasiat V
2 Rumah sakit memberi informasi Formulir persetujuan umum V
kepada pasien dan keluarga Formulir Pemberian informasi,
mengenai hak mereka untuk menolak dan persetujuan/ penolakan
atau menghentikan terapi, Tindakan (terdapat poin
konsekuensi dari keputusan yang V
konsekuensi/ alternatif)
dibuat serta terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan.(D)
HPK 2.2 1 Rumah sakit menerapkan proses Perdir/ pedoman/ panduan
untuk menghargai dan mendukung pengelolaan nyeri termasuk -
hak pasien mendapatkan pengkajian pengkajian dan tatalaksana
dan pengelolaan nyeri ( R,D, O,W)
Formulir pengkajian nyeri (awal,
ulang dan intervensinya) ADOPSI PP,AKP,PAB

Formulir KIE tentang edukasi

tentang nyeri ADOPSI,PAB,KE
2 Rumah sakit menerapkan proses Perdir/ panduan pasien
untuk menghargai dan mendukung menjelang akhir hayat termasuk
hak pasien untuk mendapatkan pengkajian unik dan spesifik V
pengkajian dan pengelolaan terhadap serta
kebutuhan pasien menjelang akhir pengelolaannya
hayat.(R,D)
Formulir pengkajian (awal dan
ulang) akhir hayat V
Berkas rekam medis asuhan
pasien akhir hayat V
HPK 3 1 Pasien diberikan informasi mengenai
proses untuk menyampaikan keluhan
dan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
( R,D)
2 Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses
spesifik.( D)
3 Pasien dan keluarga berpartisipasi
dalam proses penyelesaian keluhan,
konflik, dan
perbedaan pendapat.(D)
HPK 4 1 Rumah sakit menerapkan proses
bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam
medis
pasien.( R,D,O,W)
2 Pasien dan keluarga diberikan
informasi mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent( D)
3 Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan keterlibatan
peserta didik, mahasiswa, residen
traine dan fellow yang berpartisipasi
dalam proses perawatan.(
D)
HPK 4.1 1 Rumah sakit menerapkan proses bagi Perdir/ pedoman tentang Hak
pasien untuk mendapatkan informed pasien dan keluarga terdapat
consent.(R)
2 Pemberian informed consent
dilakukan oleh staf yang kompeten
dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah
dipahami pasien.(D,O,W)
Perdir/ panduan pengelolaan
pengaduan masyarakat (terdapat
poin penyampaian keluhan,
penanganan komplain, dan
proses penerimaan dan V
menanggapi konflik/ perbedaan
pendapat)
Formulir persetujuan umum
( penjelasan tentang V
penyampaian konflik)
Dokumen bukti informasi alur
penyampaian
konflik yang diinformasikan
kepada pengunjung/ pasien di V
rumah sakit mudah dilhat/
diakses
Formulir penyampaian keluhan
V
Dokumen bukti penyelesaian
konflik V
Daftar rekapan keluhan/ konflik
yang dikaji/ ditangani oleh rumah V
sakit
Bukti form penyelesaian yang di
tanda tangani oleh pasien/
melalui telepon/ Kunjungan V
Rumah/
melalui pertemuan
Perdir/ pedoman tentang Hak
pasien dan keluarga terdapat
poin: penerapan proses V
bagaimana persetujuan umum
Formulir Persetujuan Umum V
SK direktur tentang penetapan
pemeriksaan/ pengobatan/
tindakan yang memerlukan V
informed
consent
Formulir Persetujuan Umum
(informasi kepada pasien tentang
persetujuan tindakan, pengobatan
yang memerlukan informed V
consent)
Formulir persetujuan tindakan
V
Formulir Persetujuan Umum
(Informasi keterlibatan peserta
didik/ mahasiswa/ residen, fellow
khusus RS pendidikan)
V
poin: penerapan proses bagi V
pasien untuk mendapatkan
informed consent
Berkas rekam medis Formulir
Persetujuan Tindaka
V
 3 Rumah sakit memiliki daftar
tindakan invasif, pemeriksaan dan
terapi tambahan yang memerlukan
lembar persetujuan
terpisah.( D,O)
HPK 4.2 1 Rumah sakit menerapkan proses
untuk pemberian informed consent
oleh orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
( R,D,O)
2 Rekam medis pasien mencantumkan Berkas rekam medis Formulir
(satu atau lebih) nama individu yang Persetujuan Tindakan (yang
menyatakan persetujuan. (D,O)
SK direktur tentang penetapan
pemeriksaan, pengobatan, dan
tindakan (termasuk Tindakan
invasive) yang memerlukan V
informed consent
Perdir/ pedoman tentang Hak
pasien dan keluarga terdapat
poin: penerapan proses bagi
pasien untuk mendapatkan
informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan V
perundangan yang
berlaku (PMK 290 tahun 2008)
Berkas rekam medis Formulir
Persetujuan Tindakan (pada
pasien yang tidak kompeten :
pasien anak, lansia, tidak sadar V
dll sesuai regulasi
rumah sakit )
menyetujui, saksi pihak pasien/ V
keluarga dan saksi pihak RS)
 NO URUT
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
PKPO 1 Rumah sakit telah menetapkan
regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan
obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)

Rumah sakit memiliki bukti

seluruh apoteker memiliki izin
dan kompeten, serta telah
melakukan supervisi pelayanan
kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan
2 perundang- undangan. (D)

Rumah sakit memiliki bukti

kajian sistem pelayanan
3 kefarmasian dan penggunaan obat
yang dilakukan setiap tahun.
(D,W)

Rumah sakit memiliki sumber

4 informasi obat untuk semua staf
yang terlibat dalam penggunaan
obat. (D,O,W)
PKPO 2 Rumah sakit telah memiliki
proses penyusunan formularium
rumah sakit secara kolaboratif.
1 ( R,D)
PKPO 2 Rumah sakit telah memiliki
proses penyusunan formularium
rumah sakit secara kolaboratif.
1 ( R,D)

Rumah sakit melakukan

pemantauan kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaannya ( D,W)

Rumah sakit melakukan evaluasi

terhadap formularium sekurang -
kurangnya setahun sekali
3 berdasarkan informasi tentang
efektivitas dan keamanannya.
(D,W)

Rumah sakit melakukan

pelaksanaan dan evaluasi terhadap
4 perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi,
dan BMHP. ( D, W)

Rumah sakit melakukan

pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP melibatkan apoteker
5 untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang
undangan. ( D,W)

PKPO 3 Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan aman
dalam kondisi yang sesuai untuk
stabilitas produk, termasuk yang
1 disimpan di luar Instalasi Farmasi.
( D,W)
PKPO 3 Sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan aman
dalam kondisi yang sesuai untuk
stabilitas produk, termasuk yang
1 disimpan di luar Instalasi Farmasi.
( D,W)

Narkotika dan psikotropika

disimpan dan dilaporkan
penggunaannya sesuai peraturan
2 perundang-undangan. ( D,W)

Rumah sakit melaksanakan

supervisi secara teratur oleh
apoteker untuk memastikan
3 penyimpanan sediaan farmasi dan
BMHP dilakukan dengan benar
dan aman.( D,W)

Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
4 terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus. ( D,W)

PKPO 3.1 Obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan
berbahaya dikelola sesuai sifat
1 dan risiko bahan.( D,O)

Radioaktif dikelola sesuai sifat

2 dan risiko bahan radioaktif.( D,O)

Obat penelitian dikelola sesuai

3 protokol penelitian. ( D,O)
Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai stabilitas produk.( D,O)

4
 Obat BMHP program/donasi
dikelola sesuai peraturan
5 perundang-undangan dan
pedoman. ( D,W)
PKPO 3.2 Obat dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang tersimpan di luar
Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan,
penggantian karena digunakan,
rusak atau kedaluwarsa, dan
dilindungi dari kehilangan dan
pencurian ( D,O,W)

Rumah sakit menerapkan tata

laksana obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.( D,W)

PKPO 3.3 Batas waktu obat dapat digunakan

(beyond use date) tercantum pada
label obat. (D)

1
 1

Rumah sakit memiliki sistem

pelaporan sediaan farmasi dan
BMHP substandar (rusak).
R,D,W)

Rumah sakit menerapkan proses

recall obat, BMHP dan implan
3 yang meliputi identifikasi,
penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall. (D,W)

Rumah sakit menerapkan proses

pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.( R,D)
4

PKPO 4 Rumah sakit menerapkan

rekonsiliasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah
1 sakit dan sebelum pasien pulang..
( D,O)
PKPO 4 Rumah sakit menerapkan
rekonsiliasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah
1 sakit dan sebelum pasien pulang..
( D,O)

Hasil rekonsiliasi obat

didokumentasikan di rekam medis
2 ( D,O,W) .

PKPO 4.1 Resep dibuat lengkap sesuai

regulasi.(D)

Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi
pengobatan yang tidak lengkap
dan tidak terbaca.(D,W)

Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti
emergensi, automatic stop order,
tapering,(D)

3
 tapering,(D)

Daftar obat yang diresepkan

tercatat dalam rekam medis pasien
4 dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.(D,O)

Daftar obat pulang diserahkan

kepada pasien disertai edukasi
5 penggunaannya.(D)

PKPO 5 Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang sama /
seragam diterapkan di rumah sakit
sesuai peraturan perundang -
1 undangan. (R,D,O,W)

Staf yang melakukan dispensing

2 sediaan obat non steril kompeten.
( D)
Staf yang melakukan dispensing
sediaan obat steril non sitostatika
3 terlatih dan kompeten.( D,O,W)

Staf yang melakukan

4 pencampuran sitostatika terlatih
dan kompeten (D)
 Tersedia fasilitas dispensing
sesuai standar praktik
kefarmasian.(D)

Telah melaksanakan penyerahan

obat dalam bentuk yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap.
6 (D)

Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
7 waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).(D,O)

PKPO 5.1 Telah melaksanakan pengkajian

resep yang dilakukan oleh staf
yang kompeten dan berwenang
1 serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang
memadai.(D)

Telah memiliki proses telaah obat

sebelum diserahkan.(D)
2

PKPO 6 Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
1 dengan pembatasan yang
ditetapkan.( D,W)
 Telah dilaksanakan verifikasi
sebelum obat diberikan kepada
2 pasien minimal meliputi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian. ( D,O)

Telah dilaksanakan double

checking untuk obat high alert.
3 ( D,O)

Pasien diberi informasi tentang

4 obat yang akan diberikan.
( D,O,W)
PKPO 6.1 Telah melakukan penilaian obat
yang dibawa pasien dari luar
1 rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit.
(D,W)

Telah melaksanakan edukasi

kepada pasien/keluarga jika obat
akan digunakan secara mandiri.
2 ( D,W)

Telah memantau pelaksanaan

penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi.(D)
3

PKPO 7 Telah mealaksanakan

1 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif. ( D,W) pemantauan
Telah melaksanakan
dan pelaporan efek samping dan
2 obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat. ( D,W)
PKPO 7.1 Rumah sakit telah memiliki
regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan
1 meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
( R)

Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan
tepat waktu yang merupakan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.(D,W)

Rumah sakit memiliki upaya

untuk mendeteksi, mencegah dan
menurunkan kesalahan obat dalam
3 meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.penggunaan
obat. ( D,O)

Seluruh staf rumah sakit dilatih

4 terkait kesalahan obat (medication
error)( D,W)
PKPO 8 Rumah sakit menetapkan
kebijakan pengendalian resistansi
antimikroba sesuai dengan
ketentuan peraturan
1 perundangundangan.(R)
 Rumah sakit menetapkan
komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan
menyusun program kerja program
2 pengendalian resistansi
antimikroba dan
bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit,
( D,W)

Rumah sakit melaksanakan

program kerja sesuai maksud dan
tujuan.(D)

Rumah sakit melaksanakan

pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai maksud dan tujuan.
(D,W)

Memiliki pelaporan kepada

pimpinan rumah sakit secara
5 berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan
perundang-undangan.(D)
PKPO 8.1 Rumah sakit melaksanakan dan
mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan
1 yang melibatkan dokter, apoteker,
perawat, dan peserta didik.(D)

Rumah sakit menyusun dan

mengembangkan panduan praktik
klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk
2 terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan
kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang berlaku
secara
Rumahnasional. Ada mekanisme
sakit melaksanakan
pemantauan dan evaluasi
3 ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan
program (D)

16 STANDAR 61 EP
 produk ver/val
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI

1) Peraturan Direktur tentang kebijakan PKPO V

2) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi

V
dan penggunaan obat

3) Perdir tentang pedoman pengorganisasian unit/ instalasi

V
farmasi

1) ijin semua apoteker ( ijazah, STRA dan SIPA) V

2) SPK dan RKK, X

3) Ada bukti hasil supervise ( Ceklist supervise) analisa dan V

tindak lanjut
Laporan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
selama 12 bulan
V

1) Bukti formularium/ MIMS terkini sebagai sumber informasi

obat yang digunakan di rumah sakit V
2) Bukti sistem yang digunakan oleh RS V
1) SK Direktur tentang penetapan tim/ komite farmasi dan
terapi V
2) Laporan proses penyusunan formularium: rapat
pembahasan secara kolaboratif usualn obat baru, evaluasi V
formularium yang lama
3) SK Direktur tentang penetapan formularium V

1) Laporan monitoring kepatuhan terhadap formularium dari

X
persediaan maupun penggunaannya

2) bukti tindak lanjut hasil monitoring formularium X

Bukti kajian/ evaluasi formularium sesuai dengan informasi

dan keamanan tiap satu tahun sekali

Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan sediaan

farmasi dan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP V

Bukti pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

satu pintu melalui farmasi.

1. Panduan Penyimpanan Sediaan farmasi dan BMHP di

Instalasi farmasi dan di luar Instalasi Farmas V
2. Laporan monev penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP sesuai dengan produk, serta
penyimpanan diluar farmasi X

1) Laporan penyimpananya obat narkotika dan psikotropika

sesuai dengan regulasi dan pearturan perundang-undangan
( dapat berupa foto ditempat penyimpanan) V

2) pelaporan penggunaan dan pemusnahannya obat narkotika

dan psikotropika V
Dokumen hasil supervisi oleh apoteker secara teratur untuk
memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dengan
benar dan aman baik di farmasi maupun diluar farmasi ( bukti
ceklis) V

Bukti pelabelan pada obat dan zat kimia yang digunakan

peracikan secara akurat tertulis :
- Nama zat kimia dan kadarnya
-Tanggal kadaluwarsa V
- Peringatan khusus

Bukti /laporan pengelolaan dan penanganan khusus obat

berbahaya sesuai dengan sifat dan risiko bahan( ada daftar
obat khusus dan bahan berbahaya untuk dikelola sesuai sifat
dan risikonya) V

Bukti pengelolaan obat radioaktif ( jika ada pelayanan )

X

Bukti pengelolaan obat penelitian ( jika ada )

X
Bukti penyimpanan produk nutrisi parentral sesuai dengan
stabilitas produk.

X
Bukti pengelolaan obat/ alat kesehatan / BMHP program
donasi (jika ada)
V

1) daftar / bukti penyimpanan obat emergensi : di

ambulance, OK, Kmar bersalin, RI, RJ, intensifies, Penunjang V
dll sesuai ketentuan rumah sakit

2) laporan mekanisme penggantian obat emergensi setelah

V
digunakan, rusak atau kadaluwarsa

3) bukti perlindungan dari kehilangan/ pencurian X

4) daftar obat dan alat standar rumah sakit.( kunci) V

5) bukti pengawasannya ( ceklis) V

1) Bukti penerapan tata laksana obat emergensi untuk

meningkatkan ketepatan dan kecepatan obat ada daftar obat
V

2) ada protokol pemberian obat emergensi/ tatalaksana kondisi

emergensi
V

1) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan

penggunaan obat ada poin pengaturan label obat yang V
mendekati exp sesuai ketentuan RS
2) Daftar identifikasi sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP
V
yang teridentifikasi memerlukan pengembalian( recall) .

3. Daftar identifikasi sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP

yang memerlukan pemusnahan ( exp/ batas waktu obat dapat V
digunakan)
1. Regulasi (pedoman/panduan) tentang sistem pelaporan
sediaan farmasi dan BMHP substansi ( rusak)

2. Bukti pelaporan sediaan farmasi dan BMHP yang rusak

untuk di recall/ dimusnahkan

Bukti pelaporan sediaan farmasi , alat kesehatan dan BMHP

yang cacat ( defect) dilakukan recall/ penarikan
X

Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan

penggunaan obat ada poin pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP.
V

1) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi dari pasien masuk, pindah

pelayanan dan sebelum pulang, dilakukan oleh apoteker.( Form X
rekonsiliasi)
2) Monitoring dan evaluasi proses rekonsiliasi sesuai EP

Dok rekam medis terdapat rekonsiliasi secara kolaboratif

dengan PPA : pasian masuk RI, Pindah antar unit dan sebelum
pulang X

1. Perdir tentang Panduan penulisan resep

2. laporan evaluasi penulisan resep

1) Bukti evaluasi penulisan resep/ instruksi yang tidak

lengkap dan tidak terbaca
X

2. Analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi

1. Bukti pemantauan pengelolaan obat khusus emergency V

2. Bukti pengelolaan resep automatic stop order X

3. Bukti pengelolaan resep tapering

Bukti daftar obat yang diresepkan terdokumentasi di rekam
medis pasien dan selalu mengikuti pasien pindah/ transfer.
( ada pada CPPT dan DPO) V

Bukti daftar obat pulang diserahkan kepada pasien/ keluarga

disertai edukasi cara penggunaannya.
- tanda terima obat V
- catatan edukasi di RM Pasien
1.Perdir tentang system distribusi dispensing dari proses
terima resep/ permintaan obat/ instruksi sampai pada
penyerahan dan seragam sesuai dengan regulasi rumah sakit
V

2. Bukti distribusi dan dispensing sama/ seragam V

Bukti SDM yang melakukan dispensing sediaan obat non steril
ada Rincian kewenangan / kompeten V

1) Bukti staf melakukan dispensing sediaan obat steril non

sitotastika X
2) Bukti sertifikat pelatihan tehnik septik/ aseptic , SPK dan
RKK dengan kewenangan melakukan peracikan obat steril X

Bukti staf yang melakukan pencampuran obat sitostatika

tersertifikasi dan ada rincian kewenangan X
Fasilitas dispensing sesuai dengan standar : ada data
inventarisasi alat dan monitoring tekanan, alat APD tersedia,
fasilitas cuci tangan dll

Bukti penyerahan obat dalam bentuk siap pakai pada pasien

rawat inap.

Bukti etiket obat meliputi: identias pasien, nama obat, dosis/

konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kadaluwarsa/ BUD.

Laporan pelaksanaan pengkajian resep, meliputi : identitas

pasien, obat, dosis, frekwensi, aturan pakai dan waktu
pemberian, ada duplikasi/ tidak, potensial alergi/ sensitifitas,
interaksi obat lain dan makana, variasi. ada analisa dan tindak V
lanjut ( sertakan bukti form telaah resep)

laporan proses telaah obat sebelum diserahkan kepada pasien/

perawat : nama pasien, nama obat, dosis dan jumlah obat, rute
pemberian, waktu pemeberian. ( sertakan contoh bukti telaah V
obat)
Bukti yang memberikan obat kepada pasien kompeten yang
ditetapkan pada rincian kewenangan klinis ( SPK dan RKK)
dan pada obat tertentu ada batasan SDM tertentu yang V
diberikan kewenangan.
Bukti verifikasi pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
yang tertera pada form pemberian obat
V

Bukti double checking untuk pemberian obat high alert ( bukti X

pada DPO) dan saat serah terima obat dari farmasi kepada
perawat.
Bukti edukasi/ informasi tentang obat yang akan diberikan
kepada pasien dan terdokumentasi pada rekam medis ( form X
edukasi) terintegrasi
Bukti pengkajian obat yang dibawa pasien dari luar RS untuk
kelayakan penggunaan ( pengkajian pra admisi )
X

Bukti edukasi pada pasien/ keluarga tentang obat yang akan

digunakan secara mandiri misalnya obat cream penghilang
sakit atau obat rutin yang sudah digunakan secara terus
menerus ( jika ada ) V

Bukti dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan obat

secara mandiri ( jika ada

1. dokumen RM pasien pemantauan terapi obat (PTO) X

2. atau pemantauan terapi obat terdokumentasi pada CPPT V
Dokumen RM pasien : monitoring/ pemantauan dan pelaporan
efek samping obat serta analisisnya untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat V
Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan
penggunaan obat ada poin tentang medication safety untuk
penggunaan obat yang aman, meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundng-undangan.
V

1) dokumen pelaporan kesalahan penggunaan obat secara

akurat dan tepat waktu sebagai program PMKP --> laporan
KTD

2) laporan penanganan KTD -->pelaksanaan mencari akar

masalah / investigasi sederhana V

3) laporan pencarian solusi dan tindak lanjut

V
4) laporan kepada direktur RS dan ke KNKP (sesuai ketentuan
yang berlaku) X
Bukti upaya mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat untuk meningkatkan mutu proses
penggunaan obat: X
1. laporan diklat/ himbauan/ sosialisasi dll
2. form / ceklist deteksi dan pencegahan kesalahan penggunaan
obat X
Bukti pelatihan tentang kesalahan penggunaan obat/
Medication error : ada TOR, Materi, daftar hadir, evaluasi, X
laporan pelaksanaan dan sertifikat.
1) Perdir tentang Kebijakan pengendalian resistensi
antimikroba RS sesuai drngan peraturan perundang-undangan V

2) Perdir tentang Panduan penggunaan antibiotic profilaksis

dan terapi RS V
3) SK Direktur tentang Program kerja pengendalian
resistensi antimikroba RS X
Sk Direktur tentang komite/ tim PPRA dilengkapi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.

V (Baru
SK)

Bukti pelaksanaan program kerja:

1. Bukti pelatihan untuk pemahaman dan kesadaran
penggunaan antimikroba bijak seluruh tenaga kesehatan dan
staf di rumah sakit, serta pasien dan keluarga, melalui pelatihan X
dan edukasi. ( ada TOR, Materi, daftar hadir, laporan
pelaksanaan , sertifikat )

2. Laporan Optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak

melalui penerapan penatagunaan antimikroba (PGA). X
3. laporan Surveilans penggunaan antimikroba secara
kuantitatif dan kualitatif. X

4. Laporan Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator

mikroba multi drugs resistance organism (MDRO). X
5. Laporan pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi
(FORKKIT). X
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
1) Laporan Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga X
kesehatan tentang resistensi pengendalian antimikroba;
2) Laporan Surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah
sakit (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik);
X

3) Laporan Surveilans pola resistensi antimikroba;

X
4)laporan kegitan Forum kajian penyakit inteksi terintegrasi. X
1. Pelaporan program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) kepada direktur/ pimpinan RS secara berkala X
Pelaporan program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) kepada kementrian sesuai dengan peraturan X
perundang-undangan
Laporan pelaksanaan pengembangan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan dengan melibatkan dokter,
apoteker, perawat dan peserta didik jika ada
X

1) Laporan penyususnan dan pengembangan PPK X

2) Panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis ( PPAB) sesuai hasil kajian ilmiah dan kebijakan X
rumah sakit serta regulasi nasional
3) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan
penggunaan obat ada poin pelaksanaan pengawasan X
penatagunaan antimikroba
Laporan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk
mengetahui efektifitas indicator keberhasilannya program kerja
PPRA. X
kartu stok obat

ambulans, IBS, VK, HCU, IGD

buku visite
buku visite
 PP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.( R)

2 Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin a) – l)
pada maksud dan tujuan. ( D,O)
3 Hanya PPA yang kompeten,
diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.(D,O,W)

4 Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan
tersebut, disusun sejak pengkajian awal
( D,O,W)

PP. 1.1 1 Pengkajian awal medis dan

keperawatandilaksanakan
dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. ( D,O,W)
 2 Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.( D,O)

3 Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan diagnossi keperawatan
untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
( D,O)

4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis pra operasi yang
didokumentasikan di dalam rekam
medik.( D,O,W)

5 Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga pulu) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.(D)

6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan( D) .

PP 1.2 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang ( R,D)

2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi

sebagai bagian dari pengkajian awal
( D,O)
3 Pasien dengan risiko nutrisional
dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
(D,O,W)
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh
( D,O,W)
PP 1.3 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan ( R)

2 Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit. ( D,O)

PP 2 1 Rumah Sakit melaksanakan pengkajian

ulang oleh (DPJP), perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana
asuhan lanjutan.(D,O,W)

2
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut ( D,O)

3
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien ( D,O)

4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh

PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit
( D,O)

PP 3 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan laboratorium di
rumah sakit ( R)

2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.(D)
PP 3.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.( R)

2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
( D,W)
 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
( D,W)

PP 3.2 1 Staf laboratorium yang membuat

interpretasi telah memenuhi
persyaratan kredensial. (D)
2 Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan Point-of-care testing
(POCT), memenuhi persyaratan
kredensial. (D)

PP 3.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito ( R)
2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.(D)
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito
(D)
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.(D)

PP 3.4 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya ( D,O,W)

2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/

audit semua reagen. ( D,W)

PP.3.5 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan

sesuai poin a) - d) pada maksud dan
tujuan. ( R)
 2 Terdapat bukti pemantauan dan
evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.(D)
PP.3.6 1 RS menetapkan dan mengevaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis
( R,D,W)

2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal
( D)
PP 3.7 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan.(D,O,W)

2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.( D,O,W)

PP 3.8 1 Unit laboratorium memiliki bukti

sertifikat akreditasi laboratorium
rujukan yang masih berlaku.( D,O,W)

2 Telah dilakukan pemantauan dan

evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.(D,W)

PP 3.9 1 Rumah sakit menerapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.( R,D)

2 Penyelenggaraan pelayanan darah

dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.( D,W)

3 Rumah sakit telah melakukan

pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit. (D,W)
 4 Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
( D,O,W)

PP 4 1 Rumah Sakit menetapkan dan

melaksanakan regulasi pelayanan
radiologi klinik(R)

2 Terdapat pelayanan radiologi klinik

emergency 24 jam , 7 ( tujuh) hari
seminggu sesuai kebutuhan pasien ( D)

PP 4.1 1 Direktur menetapkan penanggung

jawab Radiologi Klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan ( R,D)

2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.( D,W)
PP 4.2 1 Staf radiologi klinik yang membuat
interpretasi, memenuhi persyaratan
kredensial (D)

2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.(D)

PP 4.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik( R)

2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik ( D,W)

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan cito
(D,W)

4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

pelayanan radiologi rujukan.( D)
 PP 4.4 1 Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan.(R)

2 Semua film x-ray disimpan dan diberi

label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya .(D)

PP 4.5 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi

klinik telah melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal (PMI). (D)

2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi

klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).(D)

19 STANDAR 56 EP
PP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI PRODUK
Perdir/panduan pengkajian pasien yang meliputi 9 Panduan PP
komponen :
1. Proses pengkajian pasien
2. Pengkajian awal, ulang medis, keperawatan di gawat
darurat, RI, dan RJ
3. Isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)-m)
pada maksud dan tujuan
4. Pengkajian tambahan terhadap populasi khusus sesuai
kebutuhan dan kondisi
5. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian
6. Direview oleh DPJP, ada notasi
7. Waktu penyelesaian pengkajian awal
8. Ketentuan terkait pengkajian ulang selama asuhan
pengobatan dan pelayanan
9. Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut disusun sejak pengkajian awal

Formulir pengkajian awal pasien IGD, Rajal, dan Ranap SK Direktur

Dokumen SPK dan RKK PPA yang melakukan SK Komite Keperawatan

pengkajian

Formulir Perencanaan Pulang SK Direktur

Berkas rekam medis formulir pengkajian awal medis Rekam Medik

(lihat waktu penyelesaian)
Berkas rekam medis formulir pengkajian awal (diagnosis Rekam Medik
medis, tata laksana, monitoring, dan evaluasi)

Formulir pengkajian awal keperawatan Rekam Medik

Berkas rekam medis CPPT (lihat catatan singkat dan Rekam Medik
diagnosis pra operasi pada kasus operasi mendesak)

Berkas rekam medis formulir pengkajian awal rawat Rekam Medik

medis (lihat waktu dilakukan)

Berkas rekam medis pengkajian dari luar RS sebelum Rekam Medik

masuk RI atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
ditinjau/ diverifikasi DPJP

Perdir/ panduan pengkajian pasien; terdapat poin SK Direktur

skrining risiko nutrisi gizi termasuk penetapan kriteria
risiko nutrisi dan implementasinya
Rapat penyusunan kriteria risiko nutrisional bersama staf SK Direktur/ hasil rapat penetapan
yang kompeten dan berwenang (UMAN)
Formulir pengkajian awal (terdapat skrining awal risiko Rekam Medik
nutrisi)

Berkas rekam medis CPPT/ Formulir pengkajian risiko Rekam Medik

nutrisi (pengkajian lanjutan risiko nutrisim oleh ahli
gizi)
Formulir pengkajian awal terdapat pengkajian kebutuhan Rekam Medik
fungsional (termasuk risiko jatuh)
Kebijakan/panduan/prosedur penetapan jenis populasi Sk Direktur
pasien yang akan dilakukan pengkajian yang disesuaikan
dengan populasi pasien yang dilayani di Rumah Sakit

Formulir pengkajian awal populasi khusus yang ada di Sk Direktur

rumah sakit

Berkas rekam medis CPPT terdapat pengkajian ulang Rekam Medik

oleh DPJP dan PPA lainnya

Berkas rekam medis CPPT terdapat pengkajian ulang Rekam Medik

oleh DPJP dilakukan setiap hari

Berkas rekam medis CPPT terdapat pengkajian ulang Rekam Medik

oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien

Berkas rekam medis CPPT terdapat pengkajian ulang Rekam Medik

oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit

1) Perdir pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan 24 Jadwal Jaga

jam, 7 ( tujuh) hari seminggu sesuai kebutuhan pasien.

2) Pedoman pengorganisasian laboratorium Pedoman Org

3) Pedoman pelayanan laboratorium Pedoman Pel.
4) Program kerja instalasi laboratorium Progja Lab
Daftar dinas/ jadwal jaga petugas laboratorium Jadwal Jaga

SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Ka. Lab

instalasi laboratorium disertai serta UTW
File kepegawaian enanggung jawab/ kepala unit/ instalasi File Kepegawaian
laboratorium (lihat SPK, RKK, ijazah, STR,SIP dan
sertifikat-sertifikat pelatihan)
Dokumen bukti implementasi penyusunan dan evaluasi Hasil Rapat (Penyusunan dan Evaluasi)
regulasi oleh pimpinan laboratorium
Dokumen bukti implementasi Pengawasan pelaksanaan Bukti Pengawasan
administrasi oleh pimpinan laboratorium

Hasil pelaksanaan program kendali mutu (PMI dan Bukti Pelaksanaan PMI & PME
PME)
Ceklis pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan Bukti Supervisi
laboratorium.
Dokumen bukti review dan tindak lanjut hasil Bukti Review/RTL/Buku Register Spesimen Rujukan
pemeriksaan laboratorium rujukan.
Bukti kredensial staf laboratorium (yang melakukan SPK RKK
interpretasi)

Bukti kredensial staf laboratorium (yang melaksanakan SPK RKK

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT))

Pedoman pelayanan laboratorium (yang terdapat Pedoman Pelayanan Lab

komponen waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito)
Rekapan hasil respon time pemeriksaan laboratorium Laporan Hasil TAT
regular (disertai analisa, dan tindak lanjut hasil evaluasi)

Rekapan hasil respon time penyelesaian pemeriksaan cito Laporan Hasil TAT
(disertai analisa dan tindak lanjut)

Bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium Register/Laporan Spesimen Rujukan

rujukan(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)

Dokumen bukti penyimpanan reagensia disimpan dan Foto

diberi label, pelaksanaan distribusi sesuai dengan
pedoman atau instruksi pada kemasan

Formulir Ceklis evaluasi/ audit semua reagen Ceklist evaluasi reagen

Pedoman
Pedoman pelayanan laboratorium mencakup poin :
1) Permintaan pemeriksaan
2) Pengambilan, pengumpulan, identifikasi spesimen
3) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen
4) Penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen
Ceklis monitoring dan evaluasi pengelolaan spesimen, Bukti Ceklist
analisa, dan tindak lanjut

1. Regulasi laboratorium terkait penetapan rentang nilai Lembar Hasil Lab

normal
2. Bukti monitoring dan evaluasi rentang nilai normal

Formulir hasil laboratorium (dilengkapi rentang nilai Lembar Hasil Lab

normal)

Hasil pelaksanaan, analisa dan tindak lanjut hasil PMI Bukti PMI
rutin

Hasil pelaksanaan, analisa dan tindak lanjut hasil PME Bukti PME
rutin

Sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih Sertifikat

berlaku

Dokumen ceklis pemantauan dan evaluasi PKS/MOU MoU

pelayanan kontrak sesuai ketentuan rumah sakit

Perdir/ pedoman pelayanan laboratorium terdapat poin Perdir

tentang penyelenggaraan pelayanan darah
Pedoman pelayanan unit pelayanan darah (jika Pedoman Pelayanan UTD
merupakan unit, maka dilengkapi juga dengan pedoman
pengorganisasian dan program kerja unit pelayanan
darah)

Panduan pelayanan darah (dapat juga dilengkapi) Pedoman Organisasi UTD

SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Struktur UTD
instalasi pelayanan darah disertai serta UTW
File kepegawaian penanggung jawab/ kepala unit/ File Kepegawaian
instalasi pelayanan darah (lihat SPK, RKK, ijazah,
STR,SIP dan sertifikat-sertifikat pelatihan)
Laporan evaluasi program kerja unit pelayanan darah Program Kerja
(disertai analisa dan tindak lanjut)
Formulir persetujuan tindakan pemberian darah dan Formulir
produk darah

Perdir/Kebijakan/Pedoman pelayanan radiologi klinik SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020

Pedoman pengorganisasian unit pelayanan radiologi
Program kerja pelayanan radiologi
Daftar dinas/ jadwal jaga petugas radiologi
Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
1. SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
2. Jadwal Jaga

SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Direktur No : 800/285/V.06-WK/2018

instalasi radiologi disertai serta UTW Tentang
Surat Penugasan Dan Kewenangan
Sebagai Kepala Instalasi Radiologi Dan
Diagnostik Imajing
Di Rsud Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten
Way Kanan

File kepegawaian penanggung jawab/ kepala unit/

instalasi radiologi (lihat SPK, RKK, ijazah, STR,SIP dan
sertifikat-sertifikat pelatihan)
Dokumen bukti implementasi penyusunan dan evaluasi
regulasi oleh pimpinan radiologi
Dokumen bukti implementasi Pengawasan pelaksanaan
administrasi oleh pimpinan radiologi
Hasil pelaksanaan program kendali mutu (PMI dan PME ( Hasil Baca Dosis TLD, Hasil Uji
PME) Kesesuaian, Uji Paparan )
Ceklis pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
radiologi
Dokumen bukti review dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan radiologi rujukan.
Bukti kredensial staf radiologi yang membuat SPK & RKK
interpretasi hasil

Bukti kredensial staf klinis dan staf lain yang SPK & RKK
melaksanakan tes termasuk yang melakukan tindakan di
ruang rawat inap, SPK dan RKK.

Pedoman pelayanan radiologi (terdapat poin penetapan PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan pemeriksaan cito)

Hasil rekapan respon time pelayanan radiologi (disertai

analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)

Hasil rekapan respon time pelayanan radiologi cito

(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)

Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi

(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Pedoman pelayanan Radiologi (terdapat poin PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan)

Dokumen bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan KARTU STOK

dan diberi label, distribusi sesuai dengan pedoman
pembuatnya atau instruksi pada kemasan (dapat berupa
foto).

Hasil pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) serta ADA

analisa dan tindak lanjut dari hasil PMI

Hasil pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) PME ( Hasil Baca Dosis TLD, Hasil Uji
serta analisa dan tindak lanjut hasil PME Kesesuaian, Uji Paparan )
 VERIFIKASI & VALIDASI RTL TARGET WAKTU
Sudah ada
td blm keprint bsk dbw. anggap aj sdh yah

yg asli msh di direktur krn ad revisi tata naskah dan penambahan.. bsk dprint duplikatnya

buat di google drive

ktnya mau dikasih liat contohnya sm pembimbing. msh nunggu

blm di compile. compile dan dbuat laporan pertriwulan k direktur

blm kredensial

masih proses pelabelan karena label sempat habis.

PIHAK TERKAIT
 PROGNAS
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan

PROGNAS 1 1
PONEK 24 jam. ( R)

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit

2
dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. (D)

Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan (D ,W)
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah
4
Sakit.

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi

5
secara rutin.

Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring

PROGNAS 1.1. 1
rujukan rumah sakit. (R)

Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring

2
secara berkala.(D)

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

3
rujukan. (D,W)

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan

PROGNAS 2 1
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit. (R)

Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta

2
program kerjanya.(D,W)

Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans

3
dan upaya pencegahan tuberkulosis (D)

4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

PROGNAS 2.1 1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (D,O,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi

pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit
2 harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.( D,O,W)
 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit
2 harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.( D,O,W)

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

3 memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.( D,O,W)

Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis

PROGNAS 2.2 1
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. ( D,W)

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

2
penyediaan Obat Anti Tuberculosis.( D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi

3
rumah sakit Rujukan TB MDR).( D,W)

Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan

4
kasus TB Paru sesuai ketentuan.(D,O,W)

Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program

PROGNAS 3 1
HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan (R,D,W)

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

2 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku.(D,W)

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.

3
(D,O)
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan
4
factor risiko IO (D,W)

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

5
penyediaan ART. ( D,O,W)

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

6
program penanggulangan HIV/AIDS. (D)
 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
PROGNAS 4 1
pelaksanaan program gizi.(R)

Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi

2
stunting dan wasting di rumah sakit ( D,W)

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk

3 kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
( D,O,W)

Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
PROGNAS 4.1 1 penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.(D)

Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan

2
evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa (D,O)

Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

PROGNAS 5 1
pelaksanaan PKBRS.(R, W)

Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur

2
disertai program kerjanya (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca

3
Persalinan dan Pasca Keguguran. (D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi
4
pelaksamnaan PKBRS. (D,W)

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat

PROGNAS 5.1 1 kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB
( D,O,W)

Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi

2
peserta dan calon peserta program KB.(D,O,W)

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

3
pelayanan KB yang memadai.( D)

10 STANDAR 37 EP
OGNAS
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
1. PERDIR tentang KEBIJAKAN Penyelenggaraan PONEK

2. Perdir tentang Pedoman penyelenggaraan PONEK 24 Jam

1. SK Tim PONEK disertai UTW

Program kerja PONEK yang sudah ditetapkan Direktur

Bukti pelaksanaan program PONEK pelayanan 24 jam, KMK, IMD,

ASI Eklusif, fungsi rujukan dll
1. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PONEK

2. Monev pelaksanaan PONEK dan RTL secara berkala

1. Perdir tentang Panduan sistem jejaring rujukan
2. program kerja pembinaan jejaring rujukan RS
untuk kegiatan peningkatan kompetensi scr berkala
2. program PONEK terdapat poin pembinaan jejaring rujukan RS
untuk kegiatan peningkatan kompetensi scr berkala
1. Dok PKS dengan dengan faskes jejaring rujukan (ada data
jejaring rujukan yang bekerjasama )
2. bukti peminaan ke jejaring rujukan untuk peningkatan
kompetensi/ pembinaan secara berkala lengkapi TOR, materi, daftar
hadir dll, rekapan pelaksanaan pembinaan
Laporan evaluasi program kerja pembinaan jejaring rujukan,
termasuk rujukan RS tiap TW, Semester , tahunan

Perdir tentang Pedoman Penanggulangan TBC di RS

1) SK Tim tuberculosis di rumah sakit disertai UTW

2) program kerja pelaksanaan penanggulangan tuberculosis di
rumah sakit sesuai pada maksud dan tujuan poin (sudah ada
penetapan direktur)
3) Laporan evaluasi dan RTL program kerja pelaksanaan
penanggulangan tuberculosis tiap TW dan tahunan
1) Bukti pelaksanaan promosi kesehatan (leaflet, banner, baliho,
medsos, penyukuahan langsung, webinar dll)
2) Hasil survelans TB
3) laporan kegiatan upaya pencegahan tuberculosis
Laporan pelaksanaan promkes dan RTL (disertai ada TOR, Materi
undangan, jk menggunakan media berikan contoh ) dll
1. Perdir tentang pedoman panduan PPI TB ( RJ,RI dan
pengambilan sputum)
2. Ruang TB RJ sesuai standar PPI TB ( tekanan negatif dan
pemantauannya, ada ruang antara dll)
1) Ruang perawatan sesuai dengan PPI TB
2) Denah ruangan, alur pasien ( foto ruangan )
3) Data inventarisasi ruang isolasi tekanan negative dan ada
monitoringnya
4) Ada peraturan / tata tertib khusus ruang isolasi TB

Ruang pengambilan sputum sesuai standar PPI TB

1) Panduan Praktik Klinik ( PPK) TB

2) Monev kepatuhan staf medis terhadap PPK TB

3) Analisis dan tindak lanjut hasil monitoring kepatuhan terhadap
PPK TB
1) Perencanaan dan pengadaan penyediaan obat anti tuberculosis
dengan dinas ataupun secara mandiri RS
2) daftar / logistik ketersediaan obat anti tubercolusis ( stok obat
RS)
1) Rumah sakit memberikan pelayanan TB MDR ( bagi RS yang
mampu/ ada sarana dan prasarana/ RS rujukan TB MDR)
2) RS yang tidak ada pelayanan TB MDR ( ada data pasien rujukan
sesuai dengan peraturan perundangan )
3) PKS dengan faskes rujukan (atau sebaliknya) sesuai RS yang
ditunjuk oleh kemkes / dinkes
Pencatatan dan pelaporan kasus TBC paru sesuai ketentuan

1) Perdir tentang Penanggulangan HIV/ AIDS sesuai peraturan

perundangan.
2) Perdir tentang pedoman pelayanan upaya penurunan angka
kesakitan HIV/AIDS
3) Program kerja penurunan angka kesakitan HIV/ AIDS yang
sudah ditetapkan
4) SK Tim HIV/ AIDS disertai UTW
1) Bukti rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan seuai dengan
kebijakan rumah sakit.
2) Bukti daftar pasien HIV/ AIDS yang dirujuk atau rujukan yang
diterima

3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan/

sesuai RS yang ditunjuk oelh kemenkes/ dinas kesehatan.

1) Bukti laporan pelaksanaan pelayanan PITC.

2) Bukti laporan pelayanan PMTC
laporan pelaksanaan pelayanan pasien ODHA dengan infeksi
oportunistik ( IO)
1) perencanaan untuk ketersediaan ART da nada bukti stok
ketersediaan obat ART.
2) Atau ada rujukan untuk pengobatan jika RS tidak ada
pengobatan ART
3) Ada PKS rujukan untuk pengobatan HIV/ AIDS
1) Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan penanggulangan
HIV/ AIDS
2. Laporan evaluasi dan RTL program penanggulangan HIV/ AIDS
Tiap TW, dan tahunan
Perdir tentang penyelenggaraan program penurunan prevalensi
stunting dan prevalensi wasting
SK Tim Pelaksana program penurunan prevalesnsi stunting dan
wasting RS terdiri dari: staf medis, keperawatan, farmasi, gizi,
tumbuh kembang dan humas RS sertakan UTW
1) program penurunan prevalensi stunting dan wasting terdapat
pengaturan system rujukan kasus gangguan gizi buruk dan stunting
dalam system informasi rumah sakit( SIRS)
2) Program penurunan prevalensi stunting dan wasting ada
kegiatan pendampingan klinis di kelas bawahnya dan FKTP
( Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ) di wilayahnya dalam
tatalaksana stunting gizi buruk
1) Laporan program terdapat laporan pendampingan dan intervensi
dan pengelolaan gizi
2) Laporan kegiatan penguatan jejaring rujukan dari FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi ( data rujukan masalah
stunting dan wasting)

1) Laporan sosialisasi dan pelatihan staf tentang RS tentang

program penrunan stunting dan wasting (disertai UMAN)

2) Laporan kegiatan peningkatan efektifitas intervensi spesifik

3) Laporan kegiatan penguatan system survelans gizi di rumah
sakit (sesuai ketentuan)
1) Perdir tentang pelayanan keluarga berencana rumah
sakit( PKBRS)
2) Perdir pedoman pelayanan PKBRS
1) SK Tim pelayanan KBRS ada UTW
2) program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan
reproduksi yg sudah ditetapkan Direktur
3) Laporan evaluasi dan RTL program kerja tiap TW dan tahunan
Laporan pelaksanaan program kerja KB paska persalinan dan paska
kegururan
laporan monitoring/ pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
dan RTL
1) Daftar ketersediaan alat dan obat kontrasepsi ( Data
inventarisasi/ stok di farmasi )
2) Daftar sarana penunjang KB ada tempat pelayanan KB ( ruang
dan fasilitas lainnya)
Laporan pelayanan konseling peserta dan calon peserta KB sesuai
ketentuan RS ( ada tim/ … )
1) Foto ruang pelayanan KB
2) Daftar sarana dan alat pelayanan KB
3) Daftar inventarisasi ruang pelayanan KB
 PRODUK VERIF
SK Direktur tentang Kebijakan PONEK di
Kebijakan
RSUD AU
Pedoman ponek

SK Direktur tentang Pembentukan TIM

SK nomor 800/509/V.06-WK/X/2019
Pelayanan PONEK di RSUD AU

Program Kerja dan Evaluasi Program Kerja Dokumen Program Kerja

Daftar alat dan bahan penunjang layanan PONEK, IMD, RSSIB. Rekap Foto, Video, Print out, Sertifikat
pasien penghargaan

Dokumen monev Dokumen, Foto kegiatan

Kegiatan Dokumen fisik

SK Kepala Dinas Kesehatan tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan Dokumen SK

Dokumen Program Kerja

dokumen Jadwal koordinasi, pembinaan,
MOU atau edukasi
foto kegiatan

dokumen TOR, Daftar hadir pembinaan,

MOU atau edukasi
foto kegiatan

dokumen TOR, Daftar hadir pembinaan,

Laporan Kegiatan
foto kegiatan

1. PERMENKES NOMOR 62 TAHUN 2016 Perbup RAD Tahun 2019 - 2020

SK Direktur tentang Pembentukan TIM
1. SK TIM NOMOR 800/02.1/V.06-WK/I/2022 Implementasi TOSS TB dengan metode
TCM
1. Dokumen Program Kerja

Laporan rutin program

Leaflet, Brosur Dokumen leaflet, brosur, MOU

Dokumen konseling Fotokopi dokumen

Dokumen TOR, RAB, Materi Dokumen TOR, RAB, Materi

1. KEMENKES NOMOR 270/MENKES/SK/III/2007 TENTANG
PEDOMAN MANAGERIAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
Dokuken SK Panduan pelayanan TB Paru
INFEKSI DI RS DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
LAINNYA
SOP Foto lokasi dan sarana pendukung layanan

SK Pelayanan
Dokumen Foto
 Dokumen inventaris

SK Tata tertib pelayanan dan jam besuk Ruang Isolasi Dokumen SK

Foto Ruang pegambilan sputum

SOP PPK TB Dokumen SOP

dokumen Jadwal koordinasi, pembinaan,
Jadwal Monev
foto kegiatan
Analisis RTL Dokumen Analisis

Surat usulan penyediaan obat Dokumen usulan penyediaan obat

Kartu Stok Dokumen Kartu stok

TIDAK

TB 05, TB 09 Dokumen MOU

Laporan rutin program Dokumen pelaporan

1. PERMENHAN NOMOR 2 TAHUN 2019

MOU

SOP Pelayanan Dokumen SOP

Kartu Stok Dokumen Kartu stok

Rujukan kasus Dokumen Rujukan

MOU Dokumen MOU

Laporan rutin program Dokumen laporan

Rujukan kasus Dokumen Rujukan

 SK Dirktur tentang Kebijakan Pelaksaan
Pedoman sesuai dengan praturan direktur
Program Gizi Rumah Sakit

SK Tim pelaksana penurunan prevalensi

SK tim
stunting dan wasting

Dokumen MOU dan dokumen SOP

MOU dan Dokumentasi bukti rujukan
Pelayanan

edukasi ke jejaring Dokumen jadwal dan laporan kegiatan

Laporan kasus tiap bulan di ranap dan rajal Laporan rutin program

edukasi ke jejaring beupa dokumentasi Dokumen jadwal dan laporan kegiatan

edukasi ke jejaring, in house training. Dokumen jadwal dan laporan kegiatan

Laporan kegiatan Dokumen jadwal dan laporan kegiatan

Laporan kegiatan TPG Kabupaten Dokumen jadwal dan laporan kegiatan

Kebijakan SK Direktur tentang pelaksanaan KBRS

Pedoman SK Direktur tentang pedoman KBRS

SK Direktur tentang Tim pelaksana KBRS

Program Kerja SK Direktur tentang Uraian tugas KBRS

Laporan kasus tiap bulan Dokumen laporan rutin program

Register KB, kohort KB Dokumen Kohort

Dokumen laporan rutin program

Kartu Stok Dokumen Kartu stok

Kartu Inventaris Dokumen Kartu Inventaris

Laporan Dokumen konseling

Dokumentasi Foto Kegiatan

Kartu Inventaris Dokumen Kartu Inventaris
Kartu Inventaris Dokumen Kartu Inventaris
 RTL WAKTU

- Distribusi SK ke petugas terkait Feb-22

- Penjelasan pedoman PONEK Feb-22

Rapat Kerja Tim Feb-22

Pembahsan rencana kerja Feb-22

Jan - Des

Rapat dokumen laporan Jan - Des

Rapat monev Jan - Des

Rapat Koordinasi Jan - Des

Rapat Koordinasi tentang sistem rujukan, aplikasi sisrute, Jan - Des

Jadwal koordinasi, pembinaan Jan - Des

Rencana Kerja Jan - Des

Rencana Kerja Jan - Des

Koordinasi internal Jan - Des

Koordinasi internal Jan - Des

Feedback laaporan Jan - Des

Jan - Des

Laporan update Jan - Des

Update materi promosi Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

 Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Peanfaatan sarana Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Koordinasi dengan Dinas Kesehaatan Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Penyusunan dokumen Jan - Des

Penyusunan dokumen Jan - Des

Penyusunan dokumen Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Penyusunan dokumen Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

 Sosialiasi SK 1-Mar-22

Sosialiasi SK dan uraian tugas 1-Mar-22

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Koordinasi dan pendampingan klinis ke jejaring dan puskesmas Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Koordinasi dan pendampingan klinis ke jejaring dan puskesmas Jan - Des

Koordinasi dan pendampingan klinis ke jejaring dan puskesmas Jan - Des

Koordinasi dan pendampingan klinis ke jejaring dan puskesmas Jan - Des

Koordinasi dan pendampingan klinis ke jejaring dan puskesmas Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Sosialisasi dan distribusi SK Jan - Des

Sosialisasi dan rapat tim Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des
Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP Jan - Des
 PIHAK TERKAIT

Dinas Kesehatam, Puskesmas, RS Rujukan

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Dinas Kesehatam, Puskesmas, Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD
Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD
Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD
Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD

Staf RSUD
Staf RSUD
Staf RSUD
7UHJ
REG PRODUK VER & VAL RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT PERTANYAAN
Standar No urut Elemen Penilaian REGULASI/ DOKUMEN BUKTI

PPK 1 1 Rumah sakit memiliki kerjasama resmi Dokumen Perjanjian kerjasama: PP 93 TAHUN 2015 RS 1. PKS POLTEKKES (AHLI GIZI) √ √ √
rumah sakit dengan institusi pendidikan 1. RS Pendidikan Utama : Perjanjian Kerjasama Bipartit antara PENDIDIKAN
yang masih berlaku. (R) Direktur RS dengan Institusi Pendidikan (Dekan Fak.
Kedokteran)

atau Dokumen Perjanjian kerjasama:

2. RS Pendidikan Satelit : Perjanjian Kerjasama Tripartit antara
Direktur RS, Direktur RS Pendidikan Utama dan Institusi
pendidikan (Dekan Fak. Kedokteran)
2 Kerjasama antara rumah sakit dengan Sertifikat akreditasi dari Institusi pendidikan (bisa lebih dari PEDOMAN PPK - DIMINTA AGUSTUS
institusi Pendidikan yang sudah terakreditasi satu Fakultas Kedokteran)
3 (D)
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai idem PPK 1 EP 1 ( ada poin penerimaan peserta didik sesuai PEDOMAN PPK ADA, IDEM PPK 1 EP 1 - PERBAIKI AGUSTUS
dengan kapasitas RS harus dicantumkan dengan kapasitas RS )
dalam perjanjian Kerjasama (D)
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan Kajian dan Evaluasi tertulis dari pemilik RS, pimpinan RS dan PEDOMAN PPK DAN 1. EVALUASI AHLI GIZI (POLTEKES) - DIBUAT AGUSTUS
pimpinan institusi pendidikan membuat pimpinan FK minimal sekali setahun terhadap hasil evaluasi SPO PESERTA DIDIK
kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun program pendidikan kesehatan di RS yang dibuat oleh
terhadap hasil evaluasi program pendidikan komkordik / tim kordik
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
(D)

PPK 2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi poin a) sampai dengan c)
di maksud dan tujuan.(R)
DIBUAT
1. Pedoman Pendidikan setiap jenjang pendidikan (Profesi - BUAT BARU SEPTEMBER
Dokter atau pendidikan lainnya) yang memuat :
a. Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas
rumah sakit yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b. Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c. Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan dan level
kompetensi.

2. SK Komkordik/ timkordik dan uraian tugas serta wewenang PP 93 TAHUN 2019, PASAL
SK KOMKORDIK
27-28 NOMOR 800/85.b/V.06-WK/VII/2022 - DIMINTA AGUSTUS

2 Rumah Sakit memiliki daftar lengkap Data base / daftar semua nama peserta didik saat itu (SIM RS ijazah, dll - DIMINTA AGUSTUS
memuat nama semua peserta pendidikan atau hardcopy):
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.(D) 1. PPDS
3
2. Dokter muda
Untuk setiap peserta pendidikan klinis Database setiap peserta didik PPDS juga terdapat :
terdapat dokumentasi yang meliputi poina a)
- e) pada maksud dan tujuan (D)
PPK 3 1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta Perhitungan rasio semua peserta didik dibandingkan dengan UU/PERATURAN YG SOP
pendidikan dengan staf pendidik klinis pendidik klinis dari setiap program Pendidikan profesi sesuai MENGATUR BLM
TAHU
untuk seluruh peserta dari setiap program dengan regulasi yang berlaku
pendidikan profesi yang disepakati oleh (Peserta didik dokter muda = maksimal 1:5)
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai √ √ √
dengan peraturan perundang-undangan.( D)

2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik 1. Daftar peserta didik per periode, sesuai dengan penghitungan DAFTAR PESERTA DIDIK - DIBUAT AGUSTUS
yang diterima di rumah sakit per periode jumlah pasien RS dan jumlah kasus yang memadai untuk proses
untuk proses pendidikan disesuaikan dengan pencapaian kompetensi
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan - - DIBUAT SEPTEMBER
keselamatan pasien.(D) 2. PKS dengan RS lain, jika jumlah pasien RS tidak memadai
(bagi RS utama )
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, Terdapat daftar : DAFTAR FASILITAS - DIBUAT SEPTEMBER
teknologi, dan sumber daya lain di rumah 1. Sarana prasarana yang mendukung program pendidikan
sakit tersedia untuk mendukung pendidikan (contoh : ruang pembelajaran, ruang skill lab, perpustakaan,
peserta didik.(D) ruang
Terdapat daftar : - DILENGKAPI OKTOBER
2. Teknologi : SIM RS Pendidikan, jaringan internet,
perlengkapan computer, printer, laptop, dll
Terdapat daftar : - DILENGKAPI SEPTEMBER
3. SDM : tenaga pendidik (dosen) dan tenaga kependidikan
yang memadai
PPK 4 1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang 1 SK pendidik klinis/ dosen luar biasa dari institusi - DIMINTA SEPTEMBER
memberikan pendidikan klinis dan Pendidikan
penetapan penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit (D)
2 SPK/ RKK staf klinis dari RS - DIMINTA/DILENGKAPI SEPTEMBER
3. Surat penugasan dari direktur kepada setiap dosen untuk - BELUM LENGKAP SEPTEMBER
dapat memberikan pelayanan dan juga sebagai dosen/ dosen
klinis (berdasarkan SK rektor dan SPK dan RKK diatas)
 2 Rumah Sakit memiliki daftar staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit.(D)
3 Rumah Sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.(D)
Data base / daftar staf klinis yang memberikan pendidikan - DIBUAT SEPTEMBER
klinis lengkap dengan status kepegawaiannya
(Baik dosen kedokteran maupun non kedokteran)
termasuk data pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
Sertifikat pelatihan/ pendidikan berkelanjutan staf klinis yang - DIBUAT SEPTEMBER
memberikan pendidikan klinis (pelatihan menjadi instruktur/
pendidikan klinis dan pendidikan keprofesian)
Contoh : pelatihan pekerti, pelatihan OSCE, pelatihan
preceptorship, dll

PPK 5 1 Rumah Sakit memliki tingkat supervisi yang 1. Pedoman pendidikan (termasuk profesi dokter) terdapat - DIBUAT SEPTEMBER
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan pengaturan tentang tingkat supervisi untuk seluruh Pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, setiap pendidikan
pendidikan.(R) jenis (dapat disertai dengan panduan supervisi)
2. Panduan supervisi bagi peserta didik profesi dokter dan atau - DIBUAT SEPTEMBER
PPDS
2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui bukti sosialisasi penyampaian informasi untuk peserta - DIBUAT SEPTEMBER
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk pendidikan klinis tentang tingkat, frekwensi dan cara supervisi
supervisinya(D,W) dan dokumen supervisinya (disertai UMAN)

- DIBUAT SEPTEMBER
Bukti dalam rekam medis ada 2 paraf yaitu peserta didik PPDS
dan DPJP (peserta didik tidak bisa menjadi DPJP)
3 Rumah Sakit memiliki format spesifik untuk Logbook lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang
mendokumentasikan proses supervisi yang disesuaikan dengan kebutuhan supervise setiap jenis
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan pendidikan.
program pendidikan, serta mutu dan Logbook DM
keselamatan asuhan pasien (D)
Logbook ppds LOGBOOK PESERTA - - -
logbook peserta didik perawat dll - - -
4 Rumah sakit telah memiliki proses Rekam medis yang diisi PPDS sudah diberi paraf PPDS dan - - - -
pengkajian rekam medis untuk memastikan paraf/ tanda tangani DPJP, sebagai bukti verifikasi dan evaluasi
kepatuhan batasan kewenangan dan proses penulisan rekam medis
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
(D)

PPK 6 1 Rumah Sakit menetapkan unit yang SK Direktur RS tentang Penetapan Tim Komite Koordinasi PP 93 TAHUN 2019, - DIBUAT OKTOBER
bertanggung jawab untuk mengelola Pendidikan (RS Pendidikan Satelit) dengan struktur organisasi PASAL 27-28
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah dengan rincian tugas, tanggung jawab & wewenang
sakit. (R)
atau SK Direntur tentang Komkordik (RS Pendidikan Utama) PP 93 TAHUN 2019, - - -
dengan struktur organisasi dengan rincian tugas, tanggung PASAL 27-28
jawab & wewenang
2 Rumah sakit menetapkan program orientasi 1. Pedoman Pendidikan profesi dokter, terdapat pengaturan - - -
peserta tentang program orientasi
pendidikan klinis. (R) 2. Program orientasi bagi peserta didik untuk pendidikan klinis PROGRAM ORIENTASI - DIBUAT OKTOBER
di RS (bisa menjadi bagian dari program orientasi RS atau
ditetapkan tersendiri khusus untuk peserta didik)
3 Rumah sakit telah memiliki bukti Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaannya : ada UMAN - DIBUAT OKTOBER
pelaksanaan dan TOR, Materi, narasumber, daftar hadir peserta dan laporan
sertifikat program orientasi peserta pelaksanaan dan evaluasi , serta sertifikat orientasi peserta didik
pendidikan klinis. (D)
- - -
4 Rumah sakit telah memiliki bukti 1) Bukti pelaksanaan dan keterlibatan dalam program FOTO TINDAKAN PESERTA DIDIK KE PASIEN - DIBUAT OKTOBER
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diikutsertakan dalam semua program 2) Bukti penugasan peserta didik yang diikutsertakan dalam PERMENKES 80 TAHUN FOTO
2020 DOKUMENTASI - DIBUAT SEPTEMBER
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (terlibat
di rumah sakit. (D) dalam pencapaian INM, misalnya dilibatkan dalam pengukuran
kepatuhan pelaksanaan visite dokter)
5 Rumah sakit telah memantau dan Bukti evaluasi 1 tahun sekali : HASIL PMKKP √ DIMINTA √
mengevaluasi bahwa pelaksanaan program 1. angka kepatuhan identifikasi, kepatuhan cuci tangan dan
pendidikan kesehatan tidak indicator mutu lainnya pada dokumen PMKP yang tergambar
menurunkan mutu dan keselamatan pasien pada run chard dan statistic lainnya
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang LAPORAN - DIBUAT OKTOBER
terintegrasi dengan program mutu dan 2. tidak ada KTD yang disebabkan karena peserta didik
6 keselamatan
Rumah sakit telah melakukan survei Bukti hasil pelaksanaan survei dan analisis kepuasan pasien SURVEY PASIEN TERHADAP PESERTA DIDIK - DIBUAT OKTOBER
mengenai kepuasan pasien terhadap terhadap pelayanan rumah sakit yang ada poin pengukuran
pelayanan rumah sakit atas kepuasan pasien terhadap peserta didik (minimal 1 tahun
dilaksanakannya pendidikan klinis sekali)
sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W)
6 STANDAR 23 EP
 SKP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
SKP.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6
pada gambaran umum. ( R)
2 Rumah sakit telah menerapkan proses
identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
(R,W)

3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal

dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan. (D,O,W)
 4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan. (D,O,W)

SKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan
– konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik ( R,D,W,S)

2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation
dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
( D,W)

3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
( D,O,W)
 ( D,O,W)

SKP 3 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

kewaspadaan tinggi ( high Alert) termasuk Look
-Alike Sound Alike (LASA) (R,D)

2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera (D,O,W)

3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional.( D,O,W)
SKP 3.1 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
( D,O,W)

2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan. (D,O,W)

3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia ( R,D,O,W)

SKP 4 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan dan
benar sisi. ( R,D,O)

2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif. ( R,D,O,W)
 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
( D,O,W)

4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif. ( R,
D,O,W)

SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan

(hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini. (R,D,O,W,S)

2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program (D,W)

SKP.6 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit ( R,
D,O,W)
 2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
( D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
( R,D,O,W)
SKP 6.1 1

2
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
( D,O,W)

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan didokumentasikan.(D,O,W)

9 STANDAR 24 EP
P
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran
Perdir tentang Panduan identifikasi pasien dengan
benar
1. Laporan monev pelaksanaan identifikasi pasien
2. Lihat gelang identitas dan labelling pasien
REG
1. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2016
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2018 tentang
ketepatan identifikasi pasien direktur UPT RSUD Z.A
Pagaralam kabupaten Way Kanan
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2018 tentang
ketepatan identifikasi pasien direktur UPT RSUD Z.A
Pagaralam kabupaten Way Kanan
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2018 tentang
ketepatan identifikasi pasien direktur UPT RSUD Z.A
Pagaralam kabupaten Way Kanan
1. Perdir tentang Panduan identifikasi pasien dengan
benar ada poin identifikasi situasi khusus: by baru
lahir, ps koma, terjadi darurat bencana ( dapat dilihat
label/ barcode)
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2018 tentang
ketepatan identifikasi pasien direktur UPT RSUD Z.A
Pagaralam kabupaten Way Kanan

2.Pelabelan sampel darah dan sampel patologi,
nampan makanan pasien, label ASI
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan

1. Perdir tentang pedoman komunikasi efektif ada
poin pengaturan komunikasi antar PPA
1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
Kab Way Kanan
Nomor : 800/211.C/V.06-WK/2022
Tentang Kebijakan Peningkatan Komunikasi Yang
Efektif
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam

2. Dok rekam medis pasien, memuat hasil komunikasi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
antar PPA sesuai ketentuan (lembar CPPT) Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022
Tentang Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif

dokumen rekam medis pasien : komunikasi pelaporan
hasil pemeriksaan diagnostic secara verbal ditulis
secara lengkap dan di baca ulang dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan
1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
2. SPO Pelaporan Hasil Laboratorium dengan nilai
kritis (Critical Value)
3. SPO Verifikasi Akurasi Komunikasi Via Telpon

1. bukti serah terima antar PPA ( Rekam medis pasien 1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pada form CPPT Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
2. SPO Serah Terima pasien antar perawat shift (Hand
Over)
2. Bukti serah terima antar unit perawatan/ transfer 1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
(menggunakan form RM transfer pasien internal) Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif

3. Bukti transfer dari ruang perawatan/ IGD ke unit Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pelayanan diagnostik radiologi/ fisioterapi Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
1. Perdir tentang pedoman pelayanan kefarmasian dan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
penggunaan obat (ada poin pengelolaan obat Nomor : 800/211.D/V.06-WK/2022 Tentang
kewaspadaan tinggi) kebijakan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High
Alert Medications)

2. Perdir tentang panduan pengelolaan obat yang harus Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
diwaspadai (termasuk tempat/ unit pemyimpanan Nomor : 800/211.D/V.06-WK/2022 Tentang
dimana kewaspadaan tinggi boleh di simpan) kebijakan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High
Alert Medications)

3, Daftar penetapan daftar obat high alert dan obat Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
LASA/ NORUM, Elektrolit konsentrat nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
SPO dan Bukti pengelolaan obat kewaspadaan tinggi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
(LASA) secara seragam pemberlakuan panduan High Alert Medications

belum ada

1. Laporan monitoring dan evaluasi minimal

satu tahun sekali berdasarkan laporan kejadian
nasional maupun internasional

Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam

2. daftar obat high alert dan obat LASA lama dan nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
baru pemberlakuan panduan High Alert Medications
bukti penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai dengan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
standar RS ( Dapat berupa foto2 dan dilihat langsung nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
saat telusur) pemberlakuan panduan High Alert Medications

1) Bukti disimpan terpisah dengan obat lain,
terkunci,pelabelan yang jelas, ada peringatan
kewaspadaan
2) petugas terlatih (bukti sertifikat) yang boleh
mengakses dan memberikan (dibuktikan pada
SPK dan RKK)
3) Bukti pelaksanaan pelatihan dilengkapi dengan
belum ada
UMAN
1. PPK tentang koreksi hipokalemi, hiponatremi dan
hipofosfotemia
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
Panduan Praktik Klinis - RSUD Zainal Abidin Pagar
Alam

2. ada bukti penerapan koreksi sesuai dengan PPK
3. SDM Kompeten berwenang dan telah terlatih
Perdir tentang Pedoman pelayanan bedah (terdapat
poin proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan
benar sisi)
2. daftar tilik pra bedah
Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran ada poin
pengaturan tanda yang seragam, mudah dikenali dan
tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah

2. form RM penandaan lokasi operasi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
3. bukti foto penandaan tdk menggunakan tanda X
dok rekam medis pasien penandaan lokasi
operasi yang telah terisi melibatkan pasien/
keluarganya di tanda tangani oleh DPJP dan
pasien/ keluarga
Perdir tentang Pedoman pelayanan bedah terdapat
poin proses Time-Out menggunakan “surgical check
list”
2. form ceklist keselamatan operasi sesuai dengan
WHO ( termsuk tind invasif)
1. Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran
2. panduan hand hygiene dan program kebersihan
tangan
3. program kebersihan tangan ( program PPI)
1) Laporan hasilevaluasi program kebersihan
tangan tiap TW, Tahunan analisa dan tindak
lanjutnya
2) Laporan upaya perbaikan untuk
meningkatkan program dapat dibuat PDSA/
edukasi dll
1. Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran pada poin
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT JATUH
2. panduan mengurangi risiko pasien cidera akibat
jatuh di rawat jalan
3. ada pengkajian / skrining risiko jatuh RJ pengkajian Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
cepat sesuai regulasi RS
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Pemberlakuan hand hygiene
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Pemberlakuan hand hygiene
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Pemberlakuan hand hygiene
1. Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang
kebijakan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
2. Panduan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dirumah sakit
3. Panduan asessmen resiko jatuh
4. Fom pengkajian skrining resiko jatuh rawat jalan
Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
pengurangan resiko cedera akibat jatuh
pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dokumen rekam medis pasien : catatan tindakan/ Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
intervensi langkah-langkah pengurangan risiko jatuh, pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dengan diberikan penanda pasien risiko jatuh, dan atau
keterlibatan keluarga,

1.Perdir tentang panduan mengurangi risiko pasien Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
akibat jatuh (terdapat poin pengaturan di rawat inap) pengurangan resiko cedera akibat jatuh

2. Formulir rekam medis skrining : pengkajian risiko Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
jatuh pasien RI awal dewasa sesuai ketentuan rumah pengurangan resiko cedera akibat jatuh
sakit
2. Formulir rekam medis skrining : pengkajian risiko Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
jatuh pasien RI awal anak sesuai ketentuan rumah pengurangan resiko cedera akibat jatuh
sakit
bukti pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap : Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
pasien yang mengalami perubahan kondisi ( diagnosis pengurangan resiko cedera akibat jatuh
pra ke paska operasi, tindakan , perburukan,
perubahan terapi obat menimbulkan risiko jatuh,
pasien berisiko tinggi jatuh dari hasil pengkajian )

dokumen rekam medis pasien : tindakan/ intervensi Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
langkah-langkah pengurangan risiko jatuh bukti pengurangan resiko cedera akibat jatuh
langkah-langkah pencegahan jika ditemukan
risikotinggi jatuh pasien RI ( penggunaan PIN/
Penanda/ gelang risiko jatuh, penanda di TT ,
pemberian edukasi dll )
 PRODUK VER/VAL RTL
1. Kebijakan sasaran keselamatan pasien Ada

1. PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN poin 3-5 tergabung

2. SPO Identifikasi pasien dan Pemasangan gelang dalam satu spo, Poin
identitas 7 ada tergabung
3. SPO identifikasi pasien sebelum dilakukan dalam spo ident
tindakan prosedur diagnostik, terapeutik, hemodialisis, pasien tanpa
dan menerima cairan intra vena
4. SPO identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
identitas
darah, atau produk darah dan pemberian diet
5. SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
6. SPO identifikasi pasien Koma, Tidak Sadar dan
Gangguan Jiwa
7. SPO identifikasi pasien saat bencana

dokumentasi kegiatan sosialisasi tentang identifikasi Ada

pasien

foto gelang pada pasien dan label pasien

 1. SPO identifikasi pasien Koma, Tidak Sadar dan Ada
Gangguan Jiwa
2. SPO identifikasi pasien saat bencana

1. SPO identifikasi pasien sebelum pemberian obat, Ada

darah, atau produk darah dan pemberian diet
2. SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
3. Dokumentasi Perlabelan Sample Darah, Sample
Patologi, Nampan Makan Pasien, Dan Label ASI

Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Ada

Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022
Tentang Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif

Rekam medis, CPPT Ada

Rekam medis, CPPT Ada

Rekam medis, CPPT cppt ada serah terima

antar perawat shift,
SPO serah terima
pasien antar perawat
shift belum ada
rekam medis dan form transfer pasien antar ruang Ada

Form Transfer antar unit Ada

1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Ada, poin 2,3,5,6

nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang terdapat dalam satu
pemberlakuan panduan High Alert Medications spo, poin 4 blum ada
2. SPO Penyimpanan high alert di UGD, kebidanan
dan operasi.
3. SPO Pelabelan obat high alert.
4. SPO Pelimpahan wewenang pencampuran obat high
alert.
5. SPO Identifikasi lokasi obat high alert di area
pelayanan pasien.
6. SPO Penyimpanan dan penataan obat-obat high
alert.

Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Ada

nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications

Daftar obat high alert dan obat LASA/ NORUM, Ada

Elektrolit konsentrat

1. SPO Penyimpanan high alert di UGD, kebidanan Ada

dan operasi.
2. SPO Pelabelan obat high alert.
3. SPO Pelimpahan wewenang pencampuran obat high
alert.
4. SPO Identifikasi lokasi obat high alert di area
pelayanan pasien.
5. SPO Penyimpanan dan penataan obat-obat high
alert.

Belum Ada

belum ada

Ada
Daftar obat high alert dan obat LASA lama dan bar
dokumentasi penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai Ada
dengan standar RS

Ada
masih belum di terapkan dengan baik

ADA

Belum ada
belum ada
Belum ada alat
ADA pemeriksaan elektrolit

rekam medis dan cppt Belum ada alat

pemeriksaan elektrolit

rekam medis dan cppt Belum ada alat

pemeriksaan elektrolit

Ada
Perdir No. 800/319.a/v.06-wk/2016 panduan tentang
pelayanan
bedah
Ada
Sudah Tersedia
1.Ceklist prosedur keamanan pembedahan
2. fom persiapan operasi
Ada

1.Perdir No. 800/212.a/v.06-wk/2018 tentang

penandaan area
lokasi operasi
2. N0. dokumen 010/107c/KEPRSUD-WK/XI/2016
Ada

Sudah tersedia
Sudah tersedia Ada
 Ada

Sudah tersedia fom penandaan lokasi

Ada
Perdir No. 800/319.a/v.06-wk/2016 panduan tentang
pelayanan
bedah
Ada
Belum tersedia
Ada

Sudah tersedis
Ada
Sudah tersedia panduan hand hygiene dan program
kebersihan
tangan
Ada

Sudah tersedis
Ada

Dalam proses (PPI)

Ada
Tersedianya bukti upaya perbaikan program

Ada

1. Revisi panduan resiko cedera akibat jatuh

2. Revisi kebijakan/perdir tentang penangan resiko
jatuh pada geriatri
3. Sosialisasi evaluasi dan monitoring

Ada
Sudah tersedia panduan pengurangan resiko pasien
cidera akibat jatuh
di rawat jalan
Ada
Ada fom skrining resiko jatuh di unit rawat jalan dan
IGD
menggunakan skala get up and go test
 Ada

Sudah tersedia di MR formulir langkah-langkah untuk

Mengurangi resikojatuh

Ada
1. Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang
kebijakan pengurangan resiko cedera akibat jatuh

Ada
Sudah tersedia formulir pengkajian resiko jatuh
dewasa
Menggunakan skala MORS
Ada
Sudah tersedia formulir pengkajian resiko jatuh anak
Menggunakan skala humti dumty
Ada

Sudah tersedia fom pengkajian ulang resiko jatuh pasie

Ada

Sudah tersedia dokumen rekam medis pasien

WAKTU PIHAK TERKAIT
 PPI
NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PPI.1 1 Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi
PPI meliputi poin a - m pada gambaran umum
(R) .
2 Direktur rumah sakit penetapan Komite/ Tim
PPI, untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit. (R)
3 Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.

4 Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan
(D)

5 Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan (D,W)

PPI 1.1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)

2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit ( D,O)

PPI 2 1 Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI

yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan
diatas. ( R)

2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

program PPI.( D)
PPI 3 1 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. (D,W)

2 Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan. (D)

PPI 4 1 Rumah sakit telah menerapkan pengolahan

sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan. (R,D)
2 Staf yang memroses peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan. ( D)

3 Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit..( R,O,W)
4 Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP
bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang
ekstrem.( D,O)
5 Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (D)

PPI 4.1 1 Rumah sakit menetapkan peralatan medis

dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan. ( R)

2 Rumah sakit menggunakan proses

terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang. (D,O)
 3 Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
dalam maksud dan tujuan. (D)

PPI 5 1 Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan

dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI ( R)
2 Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko ( D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan.( D,O)

PPI 6 1 Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi (D,O)

3 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,W)

PPI 7 1 Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan

limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
tujuan. (R,D,O)

2 Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
(D,O,W)

3 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D)

4 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D)
 4 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D)

PPI 7.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

dengan regulasi. (R,D,O)

2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
3 Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)

PPI 7.2 1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
(D,O,W)

2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang undangan. (D)

3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan

jarum. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D)

5 Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (D)

PPI 8 1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
a) – b) pada maksud dan tujuan. ®
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan. (O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
(D,O,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
(D,O,W)

PPI 9 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan. (R,D)

2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan. ( R)

3 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,W)

4 Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan

terhadap penilaian risiko yang dilakukan
memiliki dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi

PPI 10 1 Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan. (R,O)

2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien

airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang undangan termasuk di ruang gawat
3 Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya. (R,O)

4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan

penempatan pasien secara rutin. (D,W)
PPI 10.1 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
pasienbila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. (R,D)
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
(D)

3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D)

PPI 11 1 Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R,D,S)

2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (D,O)
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
PPI 11.1 1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R,D)

2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

dan benar. (D,O)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (D,O)
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)

PPI 12 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu di
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. ( R)

2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim

Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan. (D)
 3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. (D)

PPI 13 1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang
ada pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (D)

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung (D)

19 STANDAR 62 EP
 REGULASI/ DOKUMEN BUKTI PRODUK
Peraturan direktur/ Pedoman PPI meliputi
maksud dan tujuan
PEDOMAN PPI
SK Direktur tentang Komite/Tim PPI

SK KOMITE PPI
Dokumen bukti kualifikasi ketua komisi/Tim
PPI sesuai dengan perundang undangan yang
berlaku
SK KETUA KOMITE
Dokumen bukti tentang pelaksanaan koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI. (UMAN)

BUKTI KOORDINASI SETIAP 3 SEMESTER

Dokumen bukti dukungan direktur RS terhadap
sumber daya

RUANG PPI
SK perawat PPI/IPCN dan IPCLN
(Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan)

SK IPCN
Dokumen hasil pelaksanaan Supervisi oleh
perawat PPI/IPCN
BUKTI SUPERVISI PPI DI SETIAP UNIT
(DOKUMENTASI SUPERVISI)
Program Kerja PPI

PROGRAM KERJA
Evaluasi Program Kerja PPI
BUKTI EVALUASI DENGAN MANAGEMEN
Bukti pengkajian risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahun

LAPORAN ICRA
Laporan surveilens tiap triwulan

LAPORAN TRIWULAN
Peraturan direktur/ Pedoman PPI/ Panduan
terdapat poin penerapan pengolahan sterilisasi
PEDOMAN STERILISASI
Bukti staf mendapatkan pelatihan pembersihan,
desinfeksi dan sterilisasi serta pengawasannya.
(Rencana pelatihan/ Sertifikat pelatihan)
BUKTI SERTIFIKAT
Pedoman/SPO pembersihan/sterilisasi sesuai
kebutuhan unit
SPO STERILISASI
Bukti dokumen Foto tempat penyimpanan BUKTI FOTO TEMPAT PENYIMPANAN,
peralatan medis dan/ atau BMHP

Bukti monitoring kelembaban, pemantauan BUKTI MONITORING KELEMBAPAN,

suhu, dan kebersihan PEMANTAUAN SUHU DAN KEBERSIHAN
Ada bukti MOU dengan lembaga sterilisasi
yang memiliki sertifikasi mutu (terakreditasi,
ISO), isi MOU meliputi bukti penjaminan
kepatuhan proses sterilisasi (lihat isi MOU)

STERILISASI DI LAKUKAN DI DALAM RUMAH

SAKIT
SK direktur terkait penetapan alat/ material
yang dapat digunakan ulang

SK RE USE

Dokumen bukti penerapan proses

terstandardisasi (berupa pengecekan kelayakan
alat medis yang di reuse) sesuai standar/
ketentuan RS
BUKTI CEKLIST REUSE
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
penggunaan kembali (reuse) peralatan medis

BUKTI PENERAPAN MONITORING REUSE

Peraturan direktur/ Pedoman PPI terdapat poin
proses pembersihan dan desinfeksi permukaan
dan lingkungan
PEDOMAN PPI
Dokumen bukti RS melaksanakan pembersihan
dan desinfeksi dan pada area berisiko tinggi BUKTI PEMBERSIHAN DAN DESINFEKSI AREA
sesuai hasil kajian risiko. RESIKO TINGGI
Dokumen ceklis bukti pelaksanaan pemantauan
proses pembersihan ada analisis dan tindak
lanjut. DOKUMEN CEKLIST
Perdir/ Pedoman PPI terdapat poin
penyelenggaraan pengeloaan linen/laundry PEDOMAN PPI
Pedoman pengorganisasian unit laundry
PEDOMAN PENGORGANISASIAN LOUNDRY
Pedoman pelayanan unit kerja pengelola
linen/laundry PEDOMAN PELAYANAN UNIT LOUNDRY
Dokumen bukti implementasi foto-foto alur
proses pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan dan distribusi
Dokumen bukti implementasi foto-foto alur proses
pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan distribusi
Dokumen bukti ceklis supervisi olwh IPCN
terhadap pengelolaan linen/laundry
Dokumen bukti ceklis supervisi olwh IPCN
terhadap pengelolaan linen/laundry
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan terdapat poin
pengelolaan limbah

PEDOMAN PPI
Dokumen bukti monitoring pengelolaan
pembuangan darah serta komponen darah
disertai evaluasi dan tindak lanjut
BUKTI MONITORING KELEMBAPAN,
PEMANTAUAN SUHU DAN KEBERSIHAN
Dokumen bukti pelaporan/ tatalaksana pajanan
limbah infeksius, monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut pelaporan
Dokumen bukti pelaporan
1) Ada MOU/ kerjasama dengan pihak luar RS (
Tripartit RS dengan pihak transporter dan pihak
pengelola limbah B-3)
ADA MOU
2) Ada bukti ijin transporter BUKTI IZIN TRANSPORTER
3) Bukti ijin pengelolaan limbah B3
4) Bukti sertifikat mutu
Perdir/ Pedoman PPI/ panduan terdapat poin
pemulasaraan jenazah dan bedah mayat (jika
ada)
Dokumen bukti laporan kegiatan pengelolaan
pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
BUKTI IZIN PENGELOLAAN LIMBAH
BUKTI SERTIFIKAT
PEDOMAN KAMAR JENAZAH
Dokumen bukti laporan kegiatan pengelolaan
pemulasaraan jenazah dan bedah mayat

Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis) Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis)
kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat disertai
disertai evaluasi serta tindak lanjut hasil evaluasi serta tindak lanjut hasil kepatuhan supervisi
kepatuhan supervisi

Dokumen bukti foto-foto pengelolaan limbah Dokumen bukti foto-foto pengelolaan limbah benda
benda tajam safety box tajam safety box

1) Ada MOU/ kerjasama dengan pihak luar RS (

Tripartit RS dengan pihak transporter dan pihak
pengelola limbah B-3)
ADA MOU
2) Ada bukti ijin transporter Ada bukti ijin transporter
3) Bukti ijin pengelolaan limbah B3 Bukti ijin pengelolaan limbah B3
4) Bukti sertifikat mutu Bukti sertifikat mutu
Dokumen Bukti laporan pengelolaan limbah Dokumen Bukti laporan pengelolaan limbah benda
benda tajam tajam
Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis) Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis)
pengelolaan benda tajam dan jarum disertai pengelolaan benda tajam dan jarum disertai evaluasi
evaluasi serta tindak lanjut hasil kepatuhan serta tindak lanjut hasil kepatuhan supervisi
supervisi

Dokumen bukti pemantauan (ceklis) kepatuhan Dokumen bukti pemantauan (ceklis) kepatuhan
pengelolaan benda tajam dan jarum pengelolaan benda tajam dan jarum

Pedoman pelayanan unit/ instalasi dan Pedoman

pengorganisasian unit/ instalasi
Bukti dokumen pelaksanaan penyimpanan
bahan makanan, pengelolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi makanan (dapat
berupa foto)
1) Data monitoring pemantauan suhu
penyimpanan bahan makanan
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI GIZI
dokumen pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengelolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan (dapat berupa foto)
1) Data monitoring pemantauan suhu penyimpanan
bahan makanan
2) Data pemantauan suhu ruang penyimpanan
bahan makanan
3) Data pemantuan kelembaban, ventilasi,
pencahayaan dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.
2) Data pemantauan suhu ruang penyimpanan bahan
makanan
3) Data pemantuan kelembaban, ventilasi, pencahayaan
dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.

Ada regulasi : panduan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical and engineering
control ) minimal :
a. Sistem ventilasi bertekanan positif;
b. Biological safety cabinet;
c. Laminary airflow hood;
d. Termostat di lemari pendingin
e. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.

Perdir/ Pedoman/ Panduan ICRA Perdir/ Pedoman/ Panduan ICRA

Dokumen ICRA renovasi, kontruksi dan

demolisi

DOKUMEN RENOVASI ICRA

Dokumen ICRA renovasi, kontruksi dan
demolisi mencakup tindak lanjut pelaksanaan
terhadap penilaian risiko yang dilakukan

Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan tentang
penempatan pasien termasuk pasien dengan
imunitas rendah (immunompromised) dan
pasien menular
DOKUMEN RENOVASI
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan tentang penempatan
pasien termasuk pasien dengan imunitas rendah
(immunompromised) dan pasien menular

Perdir/ Panduan Transfer/ SPO transfer pasien Perdir/ Panduan Transfer/ SPO transfer pasien airborne
airborne
Formulir transfer Formulir transfer
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Isolasi terdapat
poin tentang penempatan pasien termasuk
penempatan sementara pasien infeksi air borne
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif

PEDOMAN PPI
Ceklis pemantauan ruang tekanan negative Ceklis pemantauan ruang tekanan negative dan
dan pemantauan penempatan pasien pemantauan penempatan pasien
Perdir/ Panduan pasien (outbreak) Perdir/ Panduan pasien (outbreak)

Dokumen bukti ruang isolasi dengan Dokumen bukti ruang isolasi dengan tekanan
tekanan negative/ menggunakan ventilasi negative/ menggunakan ventilasi alami/ mekanik
alami/ mekanik

Dokumen bukti edukasi kepada staf tentang Dokumen bukti edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasioen (outbreak) penyakit infeksi airborne pasioen (outbreak) penyakit infeksi airborne (UMAN)
(UMAN)

Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Hand hygiene Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Hand hygiene

Dokumen bukti tersedia tempat cuci tangan dan Dokumen bukti tersedia tempat cuci tangan dan tempat
tempat melakukan disinfeksi tangan melakukan disinfeksi tangan

Dokumen bukti pelatihan hand hygiene Dokumen bukti pelatihan hand hygiene (UMAN)
(UMAN)

Perdir/ panduan panduan penggunaan APD

PEDOMAN PPI
Dokumen daftar ketersediaan APD Dokumen daftar ketersediaan APD
Dokumen foto/ gambar penggunaan APD yang Dokumen foto/ gambar penggunaan APD yang benar
benar
Ceklis monitoring kepatuhan APD Ceklis monitoring kepatuhan APD

Ceklis monitoring ketersediaan APD Ceklis monitoring ketersediaan APD

Dokumen bukti pelatihan cara penggunaan APD

untuk seluruh pegawai termasuk tenaga kontrak
(TOR, Undangan, Materi, absensi , Notulen dan
sertifikat)
Dokumen bukti pelatihan cara penggunaan APD
Perdir/ panduan manajemen data terintegrasi Perdir/ panduan manajemen data terintegrasi antara
antara data survelans dan data indicator mutu di data survelans dan data indicator mutu di komite / tim
komite / tim penyelenggara mutu penyelenggara mutu

Dokumen bukti rapat komite PPI dengan Dokumen bukti rapat komite PPI dengan Komite mutu
Komite mutu (dilengkapi UMAN) (dilengkapi UMAN)
Laporan hasil analisis data dan rekomendasi Laporan hasil analisis data dan rekomendasi Komite/
Komite/ tim PPI kepada komite/ tim tim PPI kepada komite/ tim penyelenggara mutu
penyelenggara mutu

Program Kerja PPI

PEDOMAN PPI
Dokumen bukti pelaksanaan orientas pegawai
baru yang terdapat materi ttg PPI. (Dilengkapi
UMAN)
DOKUMEN BUKTI SOSIALISASI PPI
KIE di rekam medis (edukasi kepada pasien dan
keluarga) LEMBAR LIST EDUKASI
Dokumen bukti banner, leaflet, edukasi Dokumen bukti banner, leaflet, edukasi langsung
langsung kepada pengunjung kepada pengunjung
VER DAN VAL RTL TARGET WAKTU

ada

ada

ada

belum ada akan membuat laporan suvervisi kurang lebih 2 minggu

ada

ada

belum ada akan membuat laporan suvervisi kurang lebih 2 minggu

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

 ada

belum ada akan dibuat kurang lebih 2 minggu

ada

ada

ada

ada

belum ada akan dibuat kurang lebih 1 minggu

ada tidak ada MOU dengan luar rs

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

ada

ada

ada

ada

ada

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

ada

ada
 ada
ada

ada

ada

belum ada akan dibuat kurang lebih 2 minggu

ada

ada

ada
ada
ada

belum ada akan dibuat kurang lebih 2 minggu

ada

ada

ada

ada

ada
 ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 1 minggu

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

ada

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan dibuat kurang lebih 2 minggu

belum ada akan di buat kurang lebih 2 minngu

PIHAK TERKAIT CATATAN
517

517

###

###

###

###

###

###
###

###

###

###

###

###
###

###

###

###
###
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
MFK 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada
gambaran umum. ( R )

2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
( D)

3 Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan. ( D)

MFK 2 1 Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit. ( R)

2 Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j)
dalam maksud dan tujuan.( D)
 3 Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan ( D)

4 Penerapan program Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.( D)

MFK 3 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan. ( R)
 2 Rumah sakit telah mengintegrasikan
program Kesehatan dan keselamatan kerja
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.( D,W)

3 Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. ( D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan

risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.

MFK 4 1

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

keamanan di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.(
R)

2 Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.( D,W)

3 Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). (D)
 3 Rumah sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). (D)

4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan

risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
( D,W)

MFK 5 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

pengelolaan B3 meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan. ( R)

2 Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. ( D,W)

3 Di area tertentu yang rawan terhadap

pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
( D,O,W)
 4 Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.
( S, O)
5 Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3. ( D,O,S)

MFK 5.1 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan

limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
dan tujuan. ( R)
2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL (D,O,W)

3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair

sesuai peraturan perundang-undangan.
( D,O,W)
MFK 6 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. ( R,D,W)

2 Rumah sakit telah menerapkan proses

proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.( D,W)
 3 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.(R,D,O,W)

4 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran

5 Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.( D,W)

6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.( D,O,W)

MFK 7 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan.( R,D,W)

2 Rumah sakit menetapkan penanggung

jawab yang kompeten dalam pengelolaan
dan pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.( D,W)
 3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar
risiko/risk register. ( D,W )

4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan

oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
( D,W)
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien. ( D,W)
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( D,W)

MFK 8 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.( R)
2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. ( D,W)

MFK 8.1 1 Rumah sakit menerapkan proses

inventarisasi sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun. (D)
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit. ( D,O,W)

3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan. ( D,W)
4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan. ( D,O,W)
5 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diperbaiki bila diperlukan.( D)
MFK 8.2 1 Rumah sakit mempunyai proses sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.(
R)

2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam

setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
( D,O,W)
 3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu.( D,O,W)

4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
risiko.( D,W)

5 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan

air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi. ( D,W)

MFK 8.2.1 1 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber

air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air. ( R )

2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.( D,W)
3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
( D,W)
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi. ( D,W)

MFK 8.3 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d)
pada maksud dan tujuan.( R)

2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan

dan evaluasi proses pada EP 1. ( D,W)
 2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi proses pada EP 1. ( D,W)

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.(D,W)
MFK 9 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.( R)
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register dan profil
3 Rumah sakit membuat Program pengelolaan
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.(
D,W)

4 Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
( D,W)

5 Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external ( S)

6 Rumah sakit telah menyiapkan area

dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.( D,O,W)
MFK 10 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.(R)
 2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.(D,W)
3 Rumah sakit melakukan tindakan
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.(D,O,W)

4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.(D,O,W)

MFK 11 1 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.( D,W)

2 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan. (D,W)

3 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.(D,W)

4 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan ( D,W)
 5 Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.(D,W)

6 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.(D,W)

7 Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan (D,W).

8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.(D,W)

16 STANDAR 72 EP
 REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
Peraturan direktur/ Pedoman MFK

a. Izin berusaha teregistrasi di Kementerian

Kesehatan
b. Izin IPLC;
c. MoU dengan pihak ketiga yang berizin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3
yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah
B3;

d. Izin genset berikut uji emisinya;

e. Izin alat radiologi;
f. Sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
g. Sistem Utilitas;
h. Izin tempat pembuangan sementara bahan
berbahaya dan beracun (TPS B-3) dll
Rencana jangka panjang (renstra, rencana strategi
bisnis, bisnis plan, dll) dan atau rencana kerja
tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

SK Penetapan Komite/Tim K3RS

Program MFK mencakup : a. Keselamatan; b.

Keamanan; c. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) dan Limbah B3; d. Proteksi
kebakaran; e. Peralatan medis; f. Sistim utilitas; g.
Penanganan kedaruratan dan bencana; h.
Konstruksi dan renovasi; i. Pelatihan; dan j.
Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan
rumah sakit
Ceklis terhadap:
a) Pengawasan semua aspek program manajemen
fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk
ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber
daya;

Ceklis terhadap:
b) Pengawasan pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan;
Ceklis terhadap:
c) Pelaksanaan edukasi staf;
Ceklis terhadap:
d) Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan
pemantauan program;
Ceklis terhadap:
e) Penilaian ulang secara berkala dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
jika dibutuhkan;

Ceklis terhadap:
f) Penyerahan laporan tahunan kepada direktur
rumah sakit;
Ceklis terhadap:
g) Pengorganisasian dan pengelolaan laporan
kejadian/ insiden dan melakukan analisis, dan
upaya perbaikan

Dokumen bukti pelaksanaan penerapan program

pada tenant/penyewa lahan dalam hal:
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
d. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan Limbah B3; dan
e. Proteksi kebakaran;

Dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan

pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan
rumah sakit;

Dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan

pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman;
Dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan
pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala. Mohon dilihat juga
bangunan, prasarana, lingkungan, properti,
teknologi medis dan informasi, peralatan, dan
sistem.

Program K3RS (sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016) integrasi
dengan program MFK (lihat MFK2 EP2)

Daftar risiko/risk register terkait keselamatan di

rumah sakit

Laporan manajemen risiko hasil pemantauan (yang

dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur rumah
sakit)

keamanan rumah sakit:

a) Pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga
(penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan
keamanan rumah sakit :
b) Pemeriksaan dan pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan secara berkala;

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan

keamanan rumah sakit :
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem
CCTV;

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan

keamanan rumah sakit :
d) Melindungi semua individu yang berada di
lingkungan rumah sakit;

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan

keamanan rumah sakit :
e) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan,
Daftar risiko/risk register terkait keamanan di
rumah sakit

Daftar risiko/risk register terkait keselamatan di

rumah sakit (Lihat MFK3 EP3)
Laporan manajemen risiko hasil pemantauan (yang
dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur rumah
sakit)
Laporan manajemen risiko tekait keamanan /
Security Risk Analysis Form (yang dilaporkan
setiap 6 bulan kepada Direktur rumah sakit)

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :

a) Daftar inventarisasi B3 serta limbahnya yang
meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3
serta limbahnya;
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :
c) Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dan
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan atau pajanan;

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :

d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3 (dilengkapi TUMAN)
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :
e) Pemberian label/rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan/spill,
eksposur (terpajan), dan insiden lainnya;

Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :

g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan lainnya
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan/MSDS.

Daftar risiko/risk register terkait pengelolaan B3 di

rumah sakit

Form Eyewash Station/Drench Shower Risk

Assessment Checklist
Staf RS dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.

Form Hazardous Materials Inventory & Hazardous

Chemicals—Engineering and Other Controls
Checklist

Peraturan direktur/ Pedoman MFK (terkait

persyaratan tempat penyimpanan B3)

a) Bukti pengelolaan limbah B3 padat dan Form

Hazardous Waste Storage Inspection Checklist

b) Izin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan

pihak ketiga yang berizin (Lihat MFK1 EP1)
Izin IPAL/IPLC

Daftar risiko/ risk register terkait kebakaran/ Fire

Safety Risk Assesment

Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : a)

penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis;

Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : b)

Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran
yang terkait dengan konstruksi apapun atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati
pasien;

Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : c)

Penyediaan rambu dan jalan evakuasi yang aman;

Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : d)

Penyediaan sistem peringatan dini meliputi,
detektor asap (smoke detector), detektor panas
(heat detector), alarm kebakaran, dan lainnya;

Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : e)

Penyediaan fasilitas pemadaman api meliputi
APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lainnya;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : f)
Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
Regulasi tentang larangan merokok (Smoke- and
Vaping-Free Policy) di seluruh area rumah sakit

Bukti form atau ceklis pengkajian risiko proteksi

kebakaran dan tindak lanjutnya (Fire Protection—
Engineering Controls Checklist)
Bukti pelatihan dan simulasi atau Fire Drill Matrix
(TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat serta video atau live on site
Simulasi code red)

Dokumen bukti Inventarisasi peralatan

pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan
dini serta proteksi kebakaran

Dokumen bukti Pemeriksaan berkala peralatan

pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan
dini serta proteksi kebakaran

Dokumen bukti Uji coba peralatan pemadaman

kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran
Dokumen bukti Pemeliharaan berkala peralatan
pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan
dini serta proteksi kebakaran

Dokumen bukti penerapan proses Identifikasi

penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
pengelolaan peralatan medik
Dokumen bukt Inventarisasi peralatan medik
Dokumen bukti penerapan proses pemeriksaan
peralatan medik meliputi
Dokumen bukti penerapan proses pengujian
pengelolaan peralatan medik
Dokumen bukti penerapan proses pemeliharaan
preventif (PM Check) dan kalibrasi pengelolaan
peralatan medik
SK untuk penanggung jawab pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik
Bukti daftar risiko/risk register peralatan medik
setiap tahun

Dokumen bukti perbaikan alat dilakukan oleh

SDM/Badan yang berwenang dan kompeten (ada
bukti kewenangan)
Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan keselamatan pasien
Bukti laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
terkait peralatan medis (Lihat PMKP)

Peraturan direktur/ Pedoman MFK terdapat poin

sistem utilitas

Bukti daftar risiko/risk register untuk jaringan

listrik, air, ventilasi dan aliran udara (HVAC), gas
medik dan uap panas

Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen

kritikalnya

Dokumen bukti pelaksanaan inspeksi sistem

utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen bukti pelaksanaan pengujian sistem

utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem

utilitas dan komponen kritikalnya

Dokumen bukti pelaksanaan perbaikan sistem

utilitas dan komponen kritikalnya
Peraturan direktur/ Pedoman MFK mencakup poin
proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat

Bukti ketersediaan air berupa perhitungan

kebutuhan air sesuai dengan pemakaian (dan saat
darurat)
Bukti ketersediaan listrik berupa perhitungan
kebutuhan listrik sesuai dengan pemakaian (dan
saat darurat)
Bukti hasil identifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu disertai
Prosedur penanganan untuk mengurangi risiko

a) Bukti dokumen kajian kebutuhan sumber listrik

dan air bersih alternative dalam keadaan emergensi

b)bukti kerjasama/ MOU penyedia genset dan air

bersih jika terjadi gangguan
Peraturan direktur/ Pedoman MFK mencakup poin
uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali

Peraturan direktur/ Pedoman MFK mencakup poin

uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali

Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih

cadangan atau alternatif

Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik

cadangan atau alternatif

Bukti dokumentasi tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik cadangan/alternatif
disesuaikan dengan perhitungan kebutuhan listrik
pemakaian (dan saat darurat)

Peraturan direktur/ pedoman MFK terdapat poin

meliputi : a) pelaksanaan monitoring mutu air
bersih; b) pemeriksaan air limbah; c) pemeriksaan
mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal; d)
monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan

Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi proses:

a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi proses:
b) pemeriksaan air limbah

Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi proses:

c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal

Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi proses:

d) monitoring hasil pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan

Bukti implementasi evaluasi EP 2 (Utility

Systems: Documentation Checklist and Evaluation
Form)
Peraturan direktur/ pedoman MFK terdapat poin
pengelolaan bencana sesuai maksud dan tujuan

a) Dokumen identifikasi risiko bencana internal

dan eksternal rumah sakit
b) Dokumen HVA
c) Bukti Integrasi HVA dalam risk register
d) Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
Bukti kegiatan program beserta TOR, Emergency
Response (Disaster Plan) Staff Training Checklist,
dll

Bukti kegiatansimulasi penanggulangan bencana

(disaster drill)

Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

Decontamination Event Procedure Checklist dan

melihat ruangannya

Peraturan direktur/ pedoman MFK terdapat poin

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
Formulir Pre-Construction Risk Assessment
Checklist

Dokumen implementasi penanganan risiko

(strategi pengendalian/penanganan risiko) hasil
PCRA pada konstruksi, renovasi dan demolisi,
serta melihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

Audit Kontraktor dengan Post-Construction

Checklist

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan (beserta kelengkapan TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
(beserta kelengkapan TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya (beserta
kelengkapan TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) proteksi
kebakaran (beserta kelengkapan TUMAN)
Bukti kegiatan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi
peralatan medis (beserta kelengkapan TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan
medis (beserta kelengkapan TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan program manajemen

fasilitas dan keselamatan (MFK)terkait
penanganan bencana (beserta kelengkapan
TUMAN)

Bukti kegiatan pelatihan petugas tentang

pengelolaan fasilitas dan program keselamatan
vendor (bila ada), pekerja kontrak (bila ada),
relawan (bila ada), pelajar (bila ada), peserta didik
(bila ada), dan peserta pelatihan (bila ada)
 PRODUK VERIFIKASI/VALIDASI
- Peraturan Pemerintah RI No 66 tahun 2016 tentang keselamatan da
kesehatan kerja rumah sakit
'- UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
'- Keputusan menteri kesehatan No. 432/MENKES/SK/IV/2017
'-Pedoman penyusunan Rencana Induk (master plan) '-
Pedoman teknis bangunan rumah sakit yang amandalam situasi daruratdan
bencana '-
Permenkes No. 492/MENKES/PER/IV/2010
'-

Pedoman Manajemen fasilitas Keselamatan RS

Pedoman Peralatan Medis RS

Izin usaha

IZIN IPLC ADA

perjanjian kerjasama pengelolaan limbah B3 ADA

izin genset
Izin BAPETEN
sertifikat
sertifikat

izin tps b3 ADA

RKA,RBA,Renstra ADA

SK ADA

program kerja K3RS 5 SUDAH ADA

Ceklist __

Ceklist __

Ceklist __

Ceklist __

Ceklist __

Ceklist __

Ceklist __

Tidak ada tenant __

laporan __

laporan
laporan __

program kerja __

daftar resiko __

laporan 6 bulan __

Panduan dan SOP Gelang pasien

PERBAHARUI
sk direktur tentang kelengkapan atribut pegawai (name tag) PERBAHARUI
kartu pendamping pasien PERBAHARUI

Laporan harian satpam SATPAM ADA

Panduan pemasangan cctv ADA

jadwal jaga sekuriti SATPAM ADA

SOP Perlindungan terhadap kekerasan fisik __

SOP Kartu parkir __

daftar resiko __

daftar resiko __
laporan 6 bulan satpam __

laporan __

data inventaris __

pelaksanaan pengolahan limbah b3 __

pelaksanaan APD __

pelatihan __

pemberian laber __

pelaporan spill kit __

dokumentasi izin lisensi __

data pengolahan b3 __

daftar resiko __

eyewash/ drench shower __

spo __

form hazard __

regulasi __

form hazard __

izin b3 ADA

izin ipal ADA

daftar resiko __

laporan __

laporan __

laporan __

laporan __

laporan __
laporan __

pedoman __

Ceklist __

surat permintaan pelatihan & video __

apar __

jadwal pengecekan apar __

laporan uji coba apar __

dokumen pemeliharaan apar __

sertifikat uji fungsi ADA

surat usulan kebutuhan alkes dari unit ADA
buku inventaris barang __
buku inventaris barang __

General Inspection Maintenance (GIM) __

sertifikat uji fungsi ADA

ceklis kelayakan alat ADA

sertifikat kalibrasi ADA

sk bendahara barang
daftar resiko __

sertifikat maintenance __

ceklis kelayakan alat ADA

usulan perbaikan alat dari unit ADA
tidak ada recall TIDAKADA

laporan insiden __

pedoman ADA

laporan ADA

daftar invetaris ADA

laporan ADA

uji fungsi ADA

laporan ADA

laporan ADA

pedoman __

laporan __
laporan __

laporan __

laporan __

Tidak ada __

pedoman __

pedoman __

laporan __

laporan __

laporan __

laporan __

laporan __
laporan __

laporan ADA

laporan __

laporan __

pedoman pengelolaan bencana __

Panduan __

hva __
dokumen hva __
dokumen hva __

TOR __

SIMULASI bencana __

SIMULASI bencana __

ceklist __

Pedoman PCRA __
Form pre construction

hasil implementasi pcra __

audit __

pelatihan k3rs __

pelatihan k3rs __

pelatihan k3rs __

pelatihan penanggulan kebakaran __

pelatihan k3rs __

pelatihan k3rs __

pelatihan k3rs __

pelatihan k3rs __
RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
BELUM DI MINTA
BELUM DIBUAT
 KPS
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
KPS 1 1 Direktur telah menetapkan regulasi
terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
meliputi poin a - e pada gambaran
umum ( R)

2 Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan. ( D)

3 Kebutuhan staf telah direncanakan

sesuai poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan. (D)

4 Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui
sesuai peraturan perundang – undangan.
(D)

5 Perencanaan staf termasuk membahas

penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
( D)
 6 Efektivitas perencanaan staf dipantau
secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.( D,W)
KPS 2 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas
sesuai dengan tugas yang diberikan( D)
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi
dalam a) hingga d) dalam maksud dan
tujuan, memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.(D)

KPS 3 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit.( R)

2 Rumah sakit telah menerapkan proses

meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.(D,W)

KPS 4 1 Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien. ( R)

2 Para PPA baru dievaluasi pada saat akan

memulai pekerjaannya oleh kepala unit
di mana PPA tersebut ditugaskan.( D)

3 Terdapat setidaknya satu atau lebih

evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit.( D)
KPS 5 1 Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi. ( R)

2 Staf non klinis yang baru dinilai

kinerjanya pada saat akan memulai
pekerjaannya oleh kepala unit di mana
staf tersebut ditugaskan.( D,W)
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih
evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap staf non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. ( D,W)

KPS 6 1 File kepegawaian staf distandardisasi

dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit (O)
2 File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan. (O)

KPS 7 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi

tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.( R)
2 Tenaga kerja baru telah diberikan
orientasi umum dan orientasi khusus
sesuai.( D,W)
3 Staf non klinis baru telah diberikan
orientasi umum dan orientasi khusus.
(D,W)
4 Tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).( D,W)
KPS 8 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a)
- h) dalam maksud dan tujuan.(R)

2 Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1. (D)

3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.(D,W)
4 Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.( D,O,W)

KPS 8.1 1 Rumah sakit telah menetapkan pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar (BHD) pada seluruh staf dan
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit.( R)
2 Terdapat bukti yang menunjukkan
bahwa staf yang mengikuti pelatihan
3 BHD atau
Tingkat bantuanyang
pelatihan hidup tingkat lanjut
ditentukan untuk
tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang
KPS 9 1 Program kerja kesehatan dan
keselamatan staf yang telah ditetapkan
oleh direktur
 2 Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
( D)

3 Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.( D)
4 Berdasar atas epidemologi penyakit
infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular serta melaksanakan pemeriksaan
5 Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasi, konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.( D)

6 Rumah sakit telah mengidentifikasi area

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut ( D,W)
7 Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasi, konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang mengalami
cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja.( D)
KPS 10 1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan
internal staf medis (medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis ( R)

2 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam ( D,W)

3 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari
luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa. ( D)

4 Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai
dengan regulasi rumah sakit ( D)
5 Rumah sakit telah melaksanakan
verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi profesional
yang diakui yang mengeluarkan
izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundangundangan atau yang
( D)
 6 Ada bukti dilaksanakan kredensial
tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila tenaga medis
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi. (D)

KPS 10.1 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar

atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit,
misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D)

2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan surat tesebut dan
tenaga medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya( O,W)

3 Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan supervisi dengan mengatur
frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file
kredensial staf tersebut.( D,O,W)

KPS 11 1 Direktur menetapkan kewenangan

klinis setelah mendapat rekomendasi
dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan. ( R)

2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.( D)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.( D)
 4 Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota tenaga
medis dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.( D)

5 Setiap tenaga medis hanya memberikan

pelayanan klinis sesuai kewenangan
klinis yang diberikan kepadanya.( O)
KPS 12 1 Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses penilaian kinerja
untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
tenaga medis ( R)

2 Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3

(tiga) area umum 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan (D)

3 Penilaian OPPE juga meliputi peran

tenaga medis dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja (D)

4 Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari tenaga medis dikaji secara
objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit.( D)

5 Data dan informasi hasil pemantauan

kinerja tenaga medis sekurang-
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut( D)
 6 Jika terjadi kejadian insiden keselamatan
pasien atau pelanggaran perilaku etik
maka dilakukan tindakan terhadap
tenaga medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut.(D)

7 Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut didokumentasi ke dalam
file tenaga medis dan diinformasikan
serta disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan. ( D)

KPS 13 1 Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan tenaga medis,
rumah sakit menentukan sedikitnya
setiap 3 (tiga) tahun, apakah
kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah).(
2 Terdapat bukti terkini dalam berkas
setiap tenaga medis untuk semua
kredensial yang perlu diperbarui secara
periodik. ( D)
3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. Sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(D)

KPS 14 1 Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang
efektif terhadap tenaga perawat meliputi
poin a) - c) dalam maksud dan tujuan.
( R)

2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file
tenaga perawat.(D)
 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan
yang seragam.(D)
4 Terdapat bukti dokumen kredensial
yang dipelihara pada setiap tenaga
perawat.( D)
5 Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
( O)
KPS 15 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis perawat berdasar
hasil kredensial terhadap perawat.( D)
2 Rumah sakit telah menetapkan Surat
Penugasan Klinis tenaga perawatsesuai
dengan peraturan perundang-undangan.(
D)
KPS 16 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
( R,D,O)

2 Penilaian kinerja tenaga perawat

meliputi pemenuhan uraian tugasnya
dan perannya dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.( D)

3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit

telah berlaku adil (just culture) ketika
ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.( D)

4 Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.(D)
KPS 17 1 Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredensial yang
efektif terhadap tenaga Kesehatan
lainnya meliputi poin a) - c) dalam
maksud dan tujuan.( R)

2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file
tenaga Kesehatan lainnya. (D)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
yang seragam.(D)
4 Terdapat dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.( D)
KPS 18 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya.( D)

2 Rumah sakit telah menetapkan surat

penugasan klinis kepada tenaga
Kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundangundangan.(D)
KPS 19 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit ( D,D,O)

2 Penilaian kinerja tenaga Kesehatan

lainnya meliputi pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.( D)
 3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit
telah berlaku adil (just culture) ketika
ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.(D)

4 Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.( D)

21 STANDAR 81 EP
KPS
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
1. Perdir pedoman Perencanaan dan pengelolaan staf
(termasuk pengelolaan file kepegawaian)

2. Perdir pedoman Pendidikan dan pelatihan;

3. Perdir pedoman Kesehatan dan keselamatan kerja staf;

4. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan Staf

medis;

5. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan

Tenaga keperawatan; dan

6. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan

Tenaga Kesehatan lainnya.

Perencanaan kepala unit untuk pemenuhan kebutuhan sumber

daya manusia berdasarkan pedoman pengorganisasian unit
(terkait persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf)

Perencanaan kebutuhan staf mempertimbangkan :

a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah
sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien

Penghitungan perencanaan staf tahunan berdasarkan usulan

unit meliputi penghitungan jumlah, jenis dan kualifikasi staf,
menggunakan metode yang diatur peraturan perundang-
undangan (sistem penugasan, system penghitungan
ketenagaan/ pola penugasan dll) Dokumen perhitungan
kebutuhan staf sesuai perundang2an --> mungkin berbeda
antar unit kerja

Notulen rapat perencanaan staf --> pembahasan penugasan,

rotasi dan alih fungsi sesuai kebutuhan (dilengkapi UMAN )
Laporan pemantauan dan evaluasi perencanaan staf
berkelanjutan dan diperbaharui sesuai kebutuhan (Dokumen
evaluasi perencanaan staf )
dokumen uraian tugas untuk setiap staf RS

dokumen uraian tugas tenaga kesehatan :

1. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial
2. Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang
manajerial dan di bidang klinis
3. Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti Pendidikan dan
bekerja dibawah supervise,
4. Tenaga Kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah sakit

Perdir pedoman/ panduan proses rekrutmen, evaluasi

kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan
staf di rumah sakit

1) Laporan rekrutmen sesuai kebutuhan rumah sakit

2) Hasil evaluasi kompetensi kandidat calon staf

3) SK pengangkatan staf
Perdir Panduan penetapan kompetensi PPA sesuai kebutuhan
pasien

hasil penilaian kompetensi awal untuk memastikan apakah

PPA dapat melakukan tanggung jawab sesuai uraian tugasnya

Dokumen evaluasi PPA baru oleh kepala unit pada saat akan
memulai pekerjaannya

Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas minimal setiap

tahun sekali
Perdir Panduan penetapan kompetensi staf non klinis sesuai
persyaratan jabatan/posisi.

Dokumen evaluasi staf non klinis baru oleh kepala unit pada
saat akan memulai pekerjaannya

Dokumen evaluasi staf non klini ssesuai uraian tugas minimal

setiap tahun sekali

Susunan file kepegawaian terstandarisasi (seragam)

Susunan file kepegawaian dipelihara serta dijaga

kerahasiaannya, disimpan ditempat tertutup
Isi file setiap pegawai mencakup
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.

Perdir panduan orientasi umum dan khusus bagi staf baru

baik klinis & non klinis

Laporan pelaksanaan orientasi umum dan khusus bagi

Tenaga kesehatan baru (ada TOR, materi, absensi, evaluasi,
laporan pelaksanaan pelatihan, sertifikat orientasi)
Laporan pelaksanaan orientasi umum dan khusus bagi staf
non klinis baru diberikan (disertai TOR, materi, absensi,
evaluasi, laporan pelaksanaan pelatihan, sertifikat orientasi)
Laporan pelaksanaan orientasi umum & khusus staf tenaga
kontrak, paruh waktu, trainee & sukarelawan (Uman)
Hasil identifikasi kebutuhan pendidikan dan staf dari berbagai
sumber informasi:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan
medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang
akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.

1. Program pendidikan & pelatihan staf (telah ditetapkan

direktur)
Bukti proses penyusunannya (disertai Uman)

Bukti pelaksanaan pendidikan & pelatihan staf internal &

eksternal (TOR, Uman, sertifikat)

Bukti tentang penyediaan waktu, rencana anggaran dan

realisasi, sarana dan prasarana yang memadai untuk staf yang
mengikuti diklat antara lain: penyediaan waktu , anggaran,
sarana dan prasarana yang memadai sesuai kebutuhan
- dok rencana anggaran RS / RBA/RKA
- jadwal pelaksanaan diklat
- daftar sarpras untuk diklat staf

1) Perdir tentang Panduan pelatihan hidup dasar untuk

seluruh staf
2. Perdir tentang Panduan pelatihan hidup lanjut sesuai
ketentuan rumah sakit
1) Sertifikat pelatihan BHD
2) Sertifikat pelatihan BHL
1) bukti sertifikat pelatihan dalam 2 tahun terakhir
2) Dokumen pelaksanaan Latihan ulang BHD dalam 2 tahun
terakhir

Program kerja kesehatan dan keselamatan staf yang telah

ditetapkan oleh direktur
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup :
a. Skrining kesehatan awal
b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja
yang berbahaya
c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
e. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai
g. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat
kondisi kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi

1) bukti identifikasi penularan infeksi atau paparan yang

terjadi pada staf
2) bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi (Kegiatan
vaksinasi)
1) Bukti identifikasi resiko staf terpapar / tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan
2) Bukti pemberian vaksinasi
Bukti dokumen evaluasi, monitoring & tatalaksasna staf
terpapar penyakit infeksi dikoordinasikan dgn PPI

1) Ada bukti daftar area berpotensi terjadi tindakan

kekerasan di tempat kerja ( workplace violence)
2) Ada bukti upaya penerapan mengurangi risiko

Bukti melakukan evaluasi dan konseling dan tatalaksana,

tindak lanjut pada staf yang mengalami cidera akibat tindakan
kekerasan ditempat kerja
Peraturan internal staf medis ( medical staf bylaws) mengatur
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan re
kredensial staf medis yang sudah ditetapkan direktur dan
disahkan oleh pemilik

Bukti pelaksanaan proses kredensial dan pemberian rincian

kewenangan klinis.
a. Permohonan staf medis,
b. Surat dari Direktur kepada Komite Medis,
c. Notulen Kredensialing,
d. surat rekomendasi dari komite medik kepada direktur
beserta rincian kewenangan klinis yang telah disetujui oleh
komite medik dan mitra bestari

Bukti kredensial dan pemberian kewenangan klinis pada

dokter praktik mandiri di luar rumah sakit ( konsultasi
telemedicine) radilogi jarak jauh ( teleradiologi ) , EKG,
EMG dan pemeriksaan lain sesuai pelayanan di rumah sakit

Dokumen perjanjian kerja sama / kontrak --> staf medis telah

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah
sakit

Bukti dokumen verifikasi RS ke Lembaga/badan/instansi

pendidikan/ organisasi yg mengeluarkan ijazah, STR dan atau
sertifikat sesuai kompetensi tenaga medis tersebut
Dokumen kredensial tambahan dari sumber yang untuk
penambahan kewenangan klinis

SK pengangkatan (SK penempatan bagi ASN) staf medis

sesuai persyaratan yang berlaku di rumah sakit dan kebutuhan

Memastikan tenaga medis yang belum terverifikasi (izin /

STR) belum diberikan kewenangan klinis oleh direktur
--> boleh memberikan pelayanan dibawah supervisi sampai
persyaratan terpenuhi dan direktur memberikan kewenangan
klinis (SPK dan RKK)

Bukti penunjukan supervisor dan jadwal supervisi serta

didokumentasikan dalam file kredensial staf medis tersebut

Medical Staff By Law terdapat pengaturan pemberian

kewenangan klinis (dalam bentuk SPK dan RKK ) oleh
Direktur berdasarkan rekomendasi dari komite medik
termasuk kewenangan tambahan

Bukti dokumen penetapan RKK berdasarkan rekomendasi

komite medik

Bukti RKK tambahan setelah dilakukan verifikasi

Dokumen SPK dan RKK staf medis dalam bentuk cetak/
elektronik di seluruh unit pelayanan

Hasil evaluasi tenaga medis hanya memberikan pelayanan

sesuai dengan SPK dan RKK

Perdir panduan penilaian kinerja untuk mengevaluasi mutu

praktik professional berkelanjutan, etik, dan disiplin ( OPPE)
staf medis (disertai profil penilaian indikator kinerja)

Formulir penilaian OPPE mencakup:

(1). Perilaku (termasuk pelanggaran Etik dan Disiplin
Profesi)
(2). Pengembangan professional; dan
(3). Kinerja klinis

Bukti peran staf medis terkait pencapaian target indicator

mutu nasional
(kepatuhan cuci tangan, kepatuhan penggunaan APD, Respon
time IGD, Waktu tunggu rawat jalan, dan Ketepatan waktu
visite rawat inap, Waktu tanggap Operasi SC cito, Penundaan
Operasi elektif, Kepatuhan terhadap Clinical Pathway,
kepatuhan penggunaan fornas, Kepuasan pasien)

1) bukti pengkajian data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis (minimal hasil pelayanan klinis dari program
prioritas yang telah ditentukan)

2) Dokumen benchmarking dgn pihak ekternal setara

Hasil OPPE untuk seluruh staf medis minimal dilakukan 1

tahun sekali dan didokumentasikan dalam file kepegawaian
Laporan (bukti) penanganan insiden keselamatan pasien dan
atau pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian

Temuan yg berdampak pd pemberian kewenangan tenaga

medis harus didokumentasikan dalam file Tenaga medis &
diinfokan & disimpan di unit pelayanan terkait

1) Ada bukti rekredensial sedikitnya setiap 3 (tiga)/ tahun

yang menggunakan hasil OPPE sebagai salah satu
pertimbangan dalam memberikan rekomendasi kepada
direktur untuk pemberian SPK dan RKK staf medis
2) Bukti SPK dan RKK masih berlaku

file staf medis dilakukan pembaharuan termasuk rekredensial

atau dokumen lain-lain sekurang-kurangnya 3 tahun sekali

bukti data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi Pendidikan

untuk pemberian kompetensi sebagai dasar pemberian
kewenangan tambahan

Perdir tentang Nursing Staff by Law terkait proses kredensial

keperawatan meliputi :
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
perawat dan praktik keperawatan;
b) melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman.
c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama.

bukti dokumen administrasi : ijazah, STR, SIP, sertifikat, dll

ada pada file tenaga keperawatan terbaru
Bukti data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi
penyelenggara pendidikan untuk kompetensi atau
kewenangan tenaga keperawatan yang seragam

Bukti dokumen proses kredensial tenaga keperawatan

dipelihara (di komite keperawatan) dan file pegawai ybs

Penugasan perawat kontrak (pemberian SPK dan RKK)

dilakukan setelah proses kredensial lengkap dan diterbitkan
rekomendasi oleh komite keperawatan

Dokumen bukti penetapan RKK oleh direktur sesuai dengan

rekomendasi komite keperawatan

Dokumen bukti penetapan SPK Perawat sesuai peraturan

perundangan termasuk masa berlaku

1) Panduan penilaian kinerja perawat dengan format dan

metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit (disertai
profil penilaian indicator kinerja)
2) bukti penilaian kinerja perawat secara periodic,
menggunakan metode dan format sesuai ketentuan rumah
sakit
Bukti peran staf keperawatan : pemenuhan uraian tugas dan
terkait pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
(Kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan identifikasi pasien, Kepatuhan upaya pencegahan
risiko jatuh, Kepuasan pasien)

bukti penanganan insiden keselamatan pasien dan atau

pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian

Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap

dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat disimpan
dalam file kredensial perawat.
Perdir kredensial tenaga kesehatan lainnya meliputi :
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
tenaga Kesehatan lainnya;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman.
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama.

bukti dokumen pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya

data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi penyelenggara

pendidikan untuk kompetensi atau kewenangan tenaga
Kesehatan lain yang seragam

dokumen proses kredensial tenaga Kesehatan lain dipelihara

(di komite Nakes lain) dan file pegawai

bukti penetapan RKK sesuai dengan rekomendasi komite

nakes lain

Dokumen SPK tenaga kesehatan lain sesuai peraturan

perundangan dan ada masa berlaku

Perdir Panduan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

dengan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit (lengkap dengan profil indikator penilaian
kinerja)
Bukti penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodic, menggunakan metode dan format sesuai ketentuan
rumah sakit
Dokumen kinerja tenaga Kesehatan lainnya harus meliputi
uraian tugas dan pencapaian target indikator mutu unit
(Kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan identifikasi pasien, Pelaporan hasil nilai kritis
laboratorium, Kepatuhan terhadap Clinical Pathway,
Kepuasan pasien)
bukti penanganan insiden keselamatan pasien dan atau
pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian

Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap

dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat disimpan
dalam file kredensial tenaga kesehatan lain
 REGULASI/ DOKUMEN BUKTI produk
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja Regulasi

permenkes 161 tentang registrasi tenaga kesehatan Regulasi

PP No. 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan
dan kesehatan kerja Regulasi

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Regulasi

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Regulasi

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Regulasi

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Anjab dan Renbut

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Anjab dan Renbut

KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Anjab dan Renbut

TUMANS
 Anjab dan Renbut

Uraian Tugas

81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja Uraian Tugas

81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja Regulasi
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja Dokumen
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja Dokumen
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja SPT

PP No 77 Tahun 2015 tentang pedoman organisasi

rumah sakit Regulasi

PP No 77 Tahun 2015 tentang pedoman organisasi

rumah sakit SKP

KMK No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

standar pelayana rumah sakit SKP

KMK No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

standar pelayana rumah sakit SKP
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja Regulasi

81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja SKP

81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja SKP
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja File Kepegawaian
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013
tentang tenaga kerja File Kepegawaian

81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja File Kepegawaian

Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah
sakit Regulasi

Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah
sakit TUMANS

Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah
sakit TUMANS

Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah
sakit TUMANS
KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman
penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan
pelatihan pegawai negeri sipil Regulasi
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan
pelatihan pegawai negeri sipil

PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan

pelatihan pegawai negeri sipil

PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan

pelatihan pegawai negeri sipil

KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2003

KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2005 Sertifikat

KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2006 Sertifikat
KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2007 Sertifikat

KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2008 Sertifikat

PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan

dan kesehatan kerja
PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan
dan kesehatan kerja

PMK No 27 tahun 2007

PMK No 27 tahun 2008

PMK No 27 tahun 2009

PMK No 27 tahun 2010

PMK No 27 tahun 2011

PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan
dan kesehatan kerja
PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan
dan kesehatan kerja

PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan

dan kesehatan kerja
UU no 23 tahun 1992 tentang kesehatan Regulasi

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran MOU

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Verifikasi Ijazah
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran SPKK dan RKK

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran OPPE

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran OPPE

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran Laporan

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran OPPE

PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien Laporan

PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan

pasien

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Verifikasi STR

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan File Kepegawaian
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan Verifikasi STR

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SKP

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SKP

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Laporan

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Laporan

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan Regulasi

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan File Kepegawaian

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Verifikasi Ijazah

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Regulasi

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SKP

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Laporan
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan Laporan

PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan SPKK dan RKK
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga
kesehatan
Ver & Val RTL Target waktu

1 Bulan
Update Regulasi

1 Bulan
Update Regulasi

1 Bulan
Update Regulasi

1 Bulan

Update Regulasi

1 Bulan

Update Regulasi

1 Bulan

Update Regulasi

Sudah Ada

Menyiapkan Anjab dan Renbut

Sudah Ada

Menyiapkan Anjab dan Renbut

Sudah Ada

Menyiapkan Anjab dan Renbut

1 Bulan
Menyiapkan TUMANS
 Sudah Ada
Anjab dan Renbut
Melengkapi karyawan yg blm 1 Bulan
mempunyai uraian tugas

1 Bulan

Melengkapi karyawan yg blm

mempunyai uraian tugas

1 Bulan

Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Update Dokumen

1 Bulan
Update dan Dokumen

Melengkapi SPT bagi Non PNS dan SK CPNS

1 Bulan
Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Melengkapi SKP yang belum ada

1 Bulan

Melengkapi SKP yang belum ada

1 Bulan

Melengkapi SKP yang belum ada

 1 Bulan

Update Regulasi

1 Bulan

Melengkapi SKP yang belum ada

1 Bulan

Melengkapi SKP yang belum ada

1 Bulan
Melengkapi File Kepegawaian

1 Bulan
Melengkapi File Kepegawaian

1 Bulan

Melengkapi File Kepegawaian

1 Bulan
Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Melengkapi staf yang belum ada

1 Bulan
Melengkapi staf yang belum ada

1 Bulan

Melengkapi staf yang belum ada

 1 Bulan

Koordinasi dengan pokja PMKP

1 Bulan
Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Memperbarui Diklat

1 Bulan
Memperbarui Diklat

1 Bulan

Koordinasi dengan bidang perencanaan

1 Bulan
Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Revisi Regulasi yang ada
Update sertifikat terbaru 1 Bulan
Update sertifikat terbaru 1 Bulan
Update sertifikat terbaru 1 Bulan

1 Bulan
Update sertifikat terbaru

1 Bulan
Koordinasi dengan pokja MFK
 1 Bulan

Koordinasi dengan pokja MFK

1 Bulan
Koordinasi dengan Pokja PPI

1 Bulan
Koordinasi dengan Pokja PPI

1 Bulan
Koordinasi dengan Pokja PPI
Koordinasi dengan Pokja PPI 1 Bulan

1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PPI

1 Bulan
Koordinasi dengan pokja MFK

1 Bulan
Koordinasi dengan pokja MFK

1 Bulan

Koordinasi dengan pokja MFK

 1 Bulan

Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan

Update Rekredensialing

1 Bulan

Update Rekredensialing

1 Bulan

Melengkapi MOU dokter

1 Bulan

Melengkapi Verifikasi ijazah tenaga medis

 Tidak Ada

1 Bulan

Melengkapi SK Tenaga Medis

1 Bulan

Sudah Ada

Tidak Ada

Sudah Ada

Sudah Ada

Tidak Ada
 1 Bulan

Melengkapi SPKK dan RKK di unit terkait

Sudah Ada

1 Bulan

Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan

Memperbarui OPPE

1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PPI

BELUM dan TANYA

BELUM dan TANYA

1 Bulan

Memperbarui OPPE
 1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PMKP

1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PMKP

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan
Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

Aplikasi SISDMK

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Update File Kepegawaian

 Aplikasi SISDMK

1 Bulan
Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan
Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan
Update SKP

1 Bulan
Update SKP

1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PPI

1 Bulan

Koordinasi dengan Pokja PMKP

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

 1 Bulan

Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan

Update File Kepegawaian

1 Bulan

Melengkapi Verifikasi Ijazah

1 Bulan
Update File Kepegawaian

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

1 Bulan

Revisi Regulasi yang ada

1 Bulan
Update SKP

1 Bulan

Koordinasi Pokja PPI

 1 Bulan

Koordinasi Pokja PMKP

1 Bulan

Update SPKK dan RKK

Pihak terkait

Pokja KPS

Pokja KPS

Pokja KPS

Pokja KPS

Pokja KPS

Pokja KPS

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian
Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Pokja KPS

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian
Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian
Pokja PMKP

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Perencanaan

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian

Kepegawaian

Pokja MFK
Pokja MFK

Pokja PPI

Pokja PPI

Pokja PPI

Pokja PPI

Pokja PPI

Pokja MFK

Pokja MFK

Pokja MFK
Komite Medis

Komite Medis

Komite Medis

Kepegawaian

Komite Medis
Komite Medis

Komite Medis
Komite Medis

Kepegawaian

Kepala Unit

Pokja PPI

Kepala Unit
Pokja PMKP

Pokja PMKP

Komite Medis

Komite Medis

Komite Medis

Kepegawaian

Komite Medis

Kepegawaian
 Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Pokja PPI

Pokja PMKP

Komite Keperawatan
 Komite Keperawatan

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Kepegawaian

Komite Tenaga Kesehatan lain

Kepegawaian

Pokja PPI
Pokja PMKP

Kepegawaian