Self Assesment 16 Pokja

AKP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REG PRODUK VER & VAL RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
AKP 1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan KEPUTUSAN MENTRI KESEHATAN RI
akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) (AKP) NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
(R)
Surat Keputusan Direktur
2 Rumah sakit telah menerapkan proses 1. Perdir tentang Panduan Skrining UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
skrining baik di dalam maupun di luar No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
rumah sakit dan terdokumentasi. ( R,D,W) Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
1996 tentang tenaga kesehatan ,
PMK No.209/MENKES/Per/III/2008
tentang rekam medis
SK Direktur
2. Formulir skrining (formulir rekam medis) SK Direktur (800/295.g/SOP/ARK/II/2019 Pedoman
3. Bukti pelaksanaan skrining di rekam medis SPT Jabatan dokumentasi
3 Ada proses untuk memberikan hasil Dokumen rekam medis pasien di IGD SPT Jabatan
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga (Contoh hasil pemeriksaan diagnostik indikasi
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk diterima, ditransfer atau dirujuk)
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
( D,O,W)
Pedoman
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi Formulir rujukan SK Direktur (800/299.c.g/SOP/ARK/II/2019)
sesuai misi dan sumber daya yang ada, (menunjukan terdapat indikasi pasien dirujuk dan
maka rumah sakit akan merujuk atau pasien dirujuk oleh karena fasilitas pelayanan yang
membantu pasien ke fasilitas pelayanan tidak sesuai dengan kebutuhan pasien misalnya tidak
yang sesuai kebutuhannya.( D,O,W) punya alat atau SDM)
Pedoman
AKP 1.1 1 Proses triase dan pelayanan 1. Panduan Triase UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
yang kompeten dan bukti dokumen Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
kompetensi dan kewenangan klinisnya 1996 tentang tenaga kesehatan ,
tersedia.( R,D,O W) PMK
No.1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
standar pelayanan rumah sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan
No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit, PMK
No.1691/MENKES/per/VIII/2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit
SK Direktur
2. Form triase SK Direktur (800/291.g/SOP/II/2019 Pedoman
3. SPK/RKK petugas yang melakukan triase SPT Jabatan
Pedoman
2 Staf telah menggunakan kriteria triase Formulir triase (sesuai dengan panduan triase) SK Direktur (800/291.g/SOP/II/2019
berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
( D,O,W) Pedoman
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai Dokumen rekam medis pasien yg distabilkan baru SK Direktur (800/292.g/SOP/II/2019)
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke dilakukan transfer ke rawat inap atau dirujuk
ruang rawat atau dirujuk dan terdokumentasi di rekam medis pasien
didokumentasikan dalam rekam medik.
( D,O) Pedoman
Form RM transfer pasien SK Direktur (800/292.g/SOP/II/2019) Pedoman
Form RM rujukan pasien SK Direktur (800/299.c.g/SPO/ARK/II/2019) Pedoman
AKP 1.2 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining Dokumen RM pasien yang dilakukan skrining UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
pasien masuk rawat inap untuk menetapkan menggunakan pengkajian gawat darurat untuk No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, menetapkan kebutuhan prioritas pelayanan pasien , Th 2009 tentang rumah sakit, PP No. 32 Th
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan (sertakan pengkajian gawat darurat pada poin 1996 tentang tenaga kesehatan ,
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. kriteria prioritas) PMK No.209/MENKES/Per/III/2008
(D) tentang rekam medis
SK Direktur
2 Rumah sakit telah menetapkan kriteria Formulir rekam medis bukti kriteria masuk dan (hanya ruang rawat dan HCU)
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan keluar untuk unit khusus
khusus/spesialistik menggunakan parameter (ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi sesuai
diagnostik dan atau parameter objektif pelayanan yang ada di rumah sakit dll )
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.( D,O)
Pedoman
3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria Formulir rekam medis bukti kriteria masuk dan (HCU)
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan keluar untuk unit insentif parameter sesuai elemen
intensif menggunakan parameter diagnostik penilaian
dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik (D,O)
4 Staf yang kompeten dan berwenang di unit 1. Bukti keterlibatan penyusunan kriteria masuk dan (HCU)
pelayanan khusus dan unit pelayanan keluar di unit pelayanan intensif, sertakan bukti
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria rapat pembahasan (UMAN)
masuk dan kriteria keluar di unitnya.(D,W)
2. form relkam medis kriteria keluar dan kriteria

masuk intensif
AKP 1.3 1 Pasien dan atau keluarga diberi informasi 1. Perdir tentang panduan penundaan dan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
jika ada penundaan dan atau keterlambatan keterlambatan pelayanan No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, PP
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di No.32 Thn 1996 tentang tenaga kesehatan,
rekam medis.( D) PMK No 129/MENKES/per/III/2008 tentang
rekam medis SK Direktur
2. Formulir rekam medis yang digunakan apabila 800/...../V.06-WK/../2022
penundaan/ keterlambatan pelayanan pedoman/SOP
3. Formulir rekam medis yang sudah diisi dan ada di 800/...../V.06-WK/../2022
dokumen RM Pasien Pedoman/SOP
2 Lembar Edukasi yang berisi informasi tentang
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
alternatif yang tersedia
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.( D)
belom ada
AKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan proses Perdir tentang Kebijakan/ panduan penerimaan 1. Undang-undang Nomor 44Tahun 2009
penerimaan pasien meliputi poin a) - f) pasien IGD, rawat inap dan rawat jalan baik online tentang Rumah Sakit;
maksud dan tujuan. ( R) maupun offline (Poin meliputi Pendaftaran pasien 2. Undang-undangNomor 29 Tahun 2004
gawat darurat,Penerimaan langsung pasien dari IGD tentang Praktik Kedokteran;
ke rawat inap, Admisi pasien rawat inap, 3. Undang-undang Nomor36 Tahun 2009
Pendaftaran pasien rawat jalan, Observasi pasien tentang Kesehatan;
dan Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat 4. Peraturan PemerintahNomor 32 Tahun 1996
tidur) tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
SK Direktur
2 Rumah sakit telah menerapkan sistim 1. Ada bukti system pendaftaran pasien RJ, RI 800/...../V.06-WK/../2022
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat baik secara online maupun offline ( contoh
inap baik secara offline maupun secara screenshoot pendaftaran secara online maupun
online dan dilakukan evaluasi dan tindak offline ) pedoman/SOP
lanjutnya.( D) 2. Laporan evaluasi dan tindak lanjut system 800/...../V.06-WK/../2022
pendaftaran pasien secara online dan offline ( dilihat
kefektifannya)
pedoman/SOP
3 Rumah sakit telah memberikan informasi 1. Bukti pemberian informasi (form RM edukasi)
tentang rencana asuhan yang akan tentang rencana asuhan yang akan diberikan pada
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan pengkajian awal RI, hasil yang diharapkan oleh
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan DPJP belom ada
oleh pasien/keluarga.( D,O,W) 2. bukti penjelasan perkiraan biaya oleh admisi saat
melakukan registrasi RI ( bukti form dan ada pada
persetujuan umum )
belom ada
4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, Lembar Edukasi yang berisi informasi orientasi 800/...../V.06-WK/../2022
pasien dan keluarga mendapat edukasi dan rawat inap
orientasi tentang ruang rawat inap.
( D,O,W) Pedoman/SOP
AKP 2.1 1 Rumah sakit telah melaksanakan 1) Alur pengelolaan penumpukan pasien belom ada
pengelolaan alur pasien untuk menghindari 2) Dokumen Bukti tatalaksananya jika terjadi
penumpukan. mencakup poin a) - g) pada penumpukan pasien
maksud dan tujuan. ( D,W) belom ada
3) Dashboard ketersediaan tempat tidur 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 3
tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 46
tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
SK Direktur
2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case Form pelaksanaan tugas MPP
manager bertanggung jawab terhadap (yang membuktikan keterlibatan MPP apabila terjadi
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk penumpukan pasien)
menghindari penumpukan.( D,W)
belom ada
3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi Dokumen laporan monev pengelolaan alur pasien
terhadap pengelolaan alur pasien secara dan RTL
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.( D)
belom ada
4 Ada sistem informasi tentang ketersediaan Dashboard ketersediaan tempat tidur 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 3
tempat tidur secara online kepada (yang dapat diakses masyarakat) tentang Kesehatan.
masyarakat.(D) 2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Pasal 46
tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
tidak ada
AKP 3 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien 1. Perdir tentang kebijakan/panduan pelaksanaan tidak ada
secara terintegrasi berfokus pada pasien MPP
2. Bukti pelaksanaan pemberian asuhan pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan terintegrasi focus pada pasien meliputi: keterlibatan
tujuan.( R,D,O,W) psien/ keluarga, ada DPJP, ada PPK, CP, algoritma,
protocol, prosedur, standing order CPPT ,
perencanaan pemulangan pasien , asuhan gizi
terintegrasi dan MPP
tidak ada
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas SK penunjukan MPP PMK No.6 thn 2006 tentang petunjuk teknis
meliputi poin a) - h) pada maksud dan (disertai UTW sesuai dengan Elemen penilaian) penyusunan dan penetapan standar pelayanan
tujuan.( D,W) minimal, PMK No.631/MENKES/SK/IV/2005
tentang pedoman peraturan internal staf
(medical staff by lawes) di rumah sakit,SK
Direktur 800/496.b/v.06-wk/IX/2019
SK Direktur
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan Dokumen bukti MPP dan PPA melaksanakan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah kesinambungan pelayanan (dokumen RM pasien)
melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.( D,O,W)
tidak ada
4 Pencatatan perkembangan pasien dokumentasi pada RM CPPT perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir oleh PPA sesuai dengan asuhan pasien
catatan pasien terintegrasi (CPPT).(D,O)
tidak ada
5 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus 1. Rekam medis pasien : pencatatan pasien diunit
menggunakan lembar pemantauan pasien intensif atau unit khusus menggunakan pemantauan
khusus, pencatatan perkembangan pasien khusus mis flowsheed atau sesuaikan pemberlakuan
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP rumah sakit
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan TIDAK ADA
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).( D,O,W) 2. Ada bukti pencatatan pasien intensity / unit
khusus di CPPT untuk PPA lainnya
tidak ada
6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara Form RM : perencanaan pelayanan pasien
terintegrasi diinformasikan kepada pasien terintegrasi diinformasikan kepada pasien/ keluarga
dan atau keluarga secara berkala sesuai secara berkala sesuai ketentuan RS
ketentuan Rumah Sakit.(D,O)
tidak ada
1. Perdir tentang kebijakan / panduan DPJP UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap

pasien memiliki dokter penanggung jawab SK Direktur
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan 2. formulir penunjukan DPJP sesuai dengan
AKP 3.1 1 ketentuan rumah sakit
asuhan pasien secara terkoordinasi dan tidak ada SOP
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.( 3. jika pasien mempunyai lebih dari satu dokter yang
R,D,O,W) merawat (bukti penunjukan DPJP) Tidak ada form (CPPT)
4. ada koordinasi antar PPA , DPJP sebagai clinical
leader memberikan verifikasi seluruh PPA yang
terlibat dalam asuhan pasien dan memberikan notasi
pada dokumentasi CPPT
tidak ada SOP
1. Perdir tentang kebijakan/ panduan DPJP (ada poin UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
Rumah sakit juga menetapkan proses pengaturan alih / pindah DPJP) No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
perpindahan tanggung jawab koordinasi Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
asuhan pasien dari satu dokter penanggung Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
2 tentang standar pelayanan rumah sakit
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama.( D,O,W) SK Direktur
2. Formulir rekam medis : alih / pindah DPJP 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SOP
3 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan 1. Perdir tentang kebijakan/ panduan DPJP (ada poin UU No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
DPJP utama sebagai koordinator asuhan pengaturan penetapan DPJP Utama bila dilakukan No.36 Th 2009 tentang kesehatan, UU No.44
pasien.( D,W) rawat bersama) Th 2009 tentang rumah sakit, Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/MENKES/SK/XII/1999
tentang standar pelayanan rumah sakit
SK Direktur
2. Formulir RM : ada penetapan DPJP utama 800/...../V.06-WK/../2022
sebagai koordinator sesuai dengan kasus dan sesuai
kewenangannya bila dilakukan rawat bersama
pedoman/SOP
AKP 4 1 Rumah sakit telah menerapkan proses 1. Peraturan direktur tentang panduan transfer antar UU No. 36 Thn 2009 tentang kesehatan, UU
transfer pasien antar unit pelayanan di unit pelayanan di dalam rumah sakit No 44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,
dalam rumah sakit dilengkapi dengan Keputusan Mentri Kesehatan RI
formulir transfer pasien.( R,D) No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang standar
Pelayanan Rumah sakit dan Keputusan Mentri
Kesehatan RI No.334/Menkes/SK/XII/1999
Tentang standar pelayanan rumah sakit, Surat
Keputusan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
Tentang standar pelayanan minimal rumah sakit
SK Direktur
2. formulir rekam medis : transfer internal pasien 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SPO
2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - formulir rekam medis : transfer internal pasien 800/...../V.06-WK/../2022
g) pada maksud dan tujuan.(D,W) sesuai ketentuan pedoman/SPO
AKP 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.( R)
UU RI No.44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,
Peraturan mentri RI
No.159/Menkes/SK/Per/1988 Tentang Tata
Laksana Akreditasi Rumah Sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan RI No.436 thn 1993 Tentang
berlakunya standar pelayanan rumah sakit dan
pelayanan medik, Keputusan Mentri Dalam
Negeri No. 22 THn 1994 Tentang Organisasi
1. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan
dan tata kerja Rumah Sakit, Peraturan Mentri
Pelayanan (AKP) terdapat poin kriteria pemulangan
Kesehatan No269/Menkes/Per/III/2008 tentang
pasien
Rekam Medik, Peraturan Pemerintah No.10
Thn 1966 tentang wajib Tentang Wajib Rahasia
Kedokteran, Peraturan Mentri Kesehatan
No.290 Thn 2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran, KKI THn 2006 Tentang Manual
Persetujuan TIndakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
SK Direktur
2. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan
Pelayanan (AKP) terdapat poin perencanaan
pemulangan pasien
UU RI No.44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,

Peraturan mentri RI
No.159/Menkes/SK/Per/1988 Tentang Tata
Laksana Akreditasi Rumah Sakit, Keputusan
Mentri Kesehatan RI No.436 thn 1993 Tentang
berlakunya standar pelayanan rumah sakit dan
pelayanan medik, Keputusan Mentri Dalam
Negeri No. 22 THn 1994 Tentang Organisasi
dan tata kerja Rumah Sakit, Peraturan Mentri
Kesehatan No269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medik, Peraturan Pemerintah No.10
Thn 1966 tentang wajib Tentang Wajib Rahasia
Kedokteran, Peraturan Mentri Kesehatan
No.290 Thn 2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran, KKI THn 2006 Tentang Manual
Persetujuan TIndakan Kedokteran, Peraturan
Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
SK Direktur
2 Rumah sakit telah menetapkan Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.36 Thn 2009 Pasal 3 Tentang
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah (AKP) ada poin pasien diijinkan keluar rumah sakit Kesehatan, UU No.36 Thn 2009 Pasal 46
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan Tentang Kesehatan, UU No.44 Tahun 2009
keperluan penting.(R) penting Tentang Rumah Sakit
SK Direktur
3 Penyusunan rencana dan instruksi dokumen rekam medis pasien terkait rencana 800/...../V.06-WK/../2022
pemulangan didokumentasikan dalam pemulangan dan instruksi pemulangan pasien
rekam medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis (D,O)
pedoman/SPO
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila 1. bukti terdokumentasi pada ringkasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pulang jika pasien memerlukan tindak lanjut untuk
pelayanan kesehatan baik perorangan pelayanan berkelanjutan
ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan. ( D)
pedoman/SPO
2. ada dokumen tercatat pada CPPT 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SPO
3. ada bukti pemberian edukasi/ informasi bahwa
memerlukan pelayanan berkelanjutan di faskes
maupun perseorangan
tidak ada
AKP 5.1 1 Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan Penatapan formulir rekam medis ringkasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud pulang
dan tujuan.( R,D,O)
pedoman/SPO
2 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan 1. Salinan/ Copy ringkasan pasien pulang tersimpan 800/...../V.06-WK/../2022
pasien pulang kepada pihak yang di rekam medis pasien.
berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.( D,O)
pedoman/SPO
2. bukti penyerahan ringkasan pasien pulang kepada 800/...../V.06-WK/../2022
pihak yang berkepentingan pedoman/SPO
3 Formulir Ringkasan pasien pulang Bukti penjelasan kepada keluarga tentang ringkasan 800/...../V.06-WK/../2022
dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. pasien pulang dan di tanda tangani sebagai bukti
(D,O) diberikan penjelasan
pedoman/SPO
AKP 5.2 1 Rumah sakit telah menetapkan proses untuk Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap (AKP) terdapat poin proses pengelolaan pasien
yang menolak rencana asuhan medis pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak
termasuk keluar rumah sakit atas rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit
permintaan sendiri dan pasien yang atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan. menghendaki penghentian pengobatan
(R,D)
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien Formulir rekam medis : edukasi pada pasien risiko
tentang risiko medis akibat asuhan medis medis akibat dari asuhan medis yang ditolak/
yang belum lengkap.( D,O) dihentikan ( KIE penolakan rencana asuhan/ AMA ,
APS dan penolakan tindakan/ pengobatan )
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan 1. dokumen di rekam medis pasien pulang atas
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses permintaan sendiri
pemulangan pasien. ( D,O,W)
2. dokumen rekam medis pasien: pemberian edukasi
tentang konsekwensi dan tanggung jawab serta
alternatif
Tidak ada
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang Bukti Dokter keluarga atau dokter yang memberi
memberi asuhan berikutnya kepada pasien asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
diberitahu tentang kondisi tersebut.(D) kondisi tersebut --> bukti di lembar rekam medis
pasien
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Bukti pengkajian untuk mengetahui alasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
keluar rumah sakit apakah permintaan menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak program pengobatan --> di RM Pasien
melanjutkan program pengobatan.( D)
pedoman/SPO
AKP 5.3 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
inap dan rawat jalan yang meninggalkan (AKP) terdapat poin pengaturan pasien rawat inap No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
rumah sakit tanpa pemberitahuan dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
(melarikan diri).(R) tanpa pemberitahuan (melarikan diri) pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
Kesehatan
SK Direktur
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien yang meninggalkan rumah
menderita penyakit yang membahayakan sakit tanpa pemberitahuan/ melarikan diri adakah
dirinya sendiri atau lingkungan.( D) pasien menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan (jika ada)
tidak ada
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang Bukti pelaporan kepada pihak berwenang bila ada
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya
yang membahayakan dirinya sendiri atau sendiri atau lingkungan
lingkungan ( D)
tidak ada
AKP 5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Perdir tentang Akses dan Kesinambungan Pelayanan UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
peraturan perundangundangan.(R) (AKP) terdapat poin rujukan pasien No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga SK Direktur
Kesehatan
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan Form rekam medis : rujukan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. pedoman/SPO
(D)
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan Bukti rumah sakit penerima rujukan memastikan 800/...../V.06-WK/../2022
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima fasilitas kesehatan memenuhi kebutuhan pasien
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang ( ada pada form rujukan)
dirujuk. (D) pedoman/SPO
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk PKS rumah sakit dengan rumah sakit rujukan
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.(D)
Tidak ada
AKP 5.5 1 Rumah sakit memiliki staf yang SK Direktur tentang Penunjukan staf yang UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
bertanggung jawab dalam pengelolaan bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
rujukan termasuk untuk memastikan pasien No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
diterima di rumah sakit rujukan yang dapat pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
memenuhi kebutuhan pasien. ( D,W) Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis
SK Direktur
2 Selama proses rujukan ada staf yang Laporan pelaksanaan monitoring dan pencatatan 800/...../V.06-WK/../2022
kompeten sesuai dengan kondisi pasien sesuai kondisi pasien di rekam medis
yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.( D,W) MRMIK
pedoman/SPO
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan Daftar obat BMHP, alat kesehatan, perlatan medis 800/...../V.06-WK/../2022
medis habis pakai, alat kesehatan, dan sesuai kebutuhan pasien (selama proses rujukan) -->
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan dok rekam medis pasien
kondisi pasien.( D,O,W) PKPO
pedoman/SPO
4 Rumah sakit memiliki proses serah terima Dokumen serah terima pasien antara staf pengantar 800/...../V.06-WK/../2022
pasien antara staf pengantar dan yang dan yang menerima (formulir rekam medis pasien)
menerima.( D,O,W) SKP
pedoman/SPO
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Bukti dokumen penjelasan/ informasi kepada 800/...../V.06-WK/../2022
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dilaksanakan.( D,O) PAP dapat dilaksanakan
pedoman/SPO
AKP 5.6 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas formulir rujukan pasien (terdapat nama dari fasilitas 800/...../V.06-WK/../2022
pelayanan kesehatan yang menerima dan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
nama orang yang menyetujui menerima orang yang menyetujui menerima pasien) --> bukti
pasien.( D) form rujukan yang sudah berisi
pedoman/SPO
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien formulir rujukan pasien (terdapat alasan pasien 800/...../V.06-WK/../2022
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.( D) pelayanan lebih lanjut)
pedoman/SPO
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur formulir rujukan pasien (terdapat prosedur dan 800/...../V.06-WK/../2022
dan intervensi yang sudah dilakukan.( D) intervensi yang sudah dilakukan)
pedoman/SPO
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu 1. laporan monitoring dan evaluasi terkait proses 800/...../V.06-WK/../2022
dan keselamatan pasien.( D) rujukan dari aspek mutu dan keselamaytan pasie pedoman/SPO
2. ceklis monitoring disertai analisa dan tindak lanjut 800/...../V.06-WK/../2022 pedoman/SPO
AKP 5.7 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria Perdir tentang kebijakan penetapan kriteria pasien UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
pasien rawat jalan dengan asuhan yang rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diagnosisnya kompleks yang diperlukan Profil No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam Kesehatan
maksud tujuan.( R) SK Direktur
2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat formulir PRMRJ di rekam medis pasien
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review( D,O,W)
Tidak ada
3 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi 1. Laporan evaluasi proses dan tatalaksana
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan PRMRJ mudah ditelusur dan direview dari manfaat
mutu serta keselamatan pasien.( D,W) mutu dan keselamatan pasien.KOMITE
MUTU(PMKP) Tidak ada
2. Ada data monitoring dan evaluasi secara
berkala tiap TW dan tahunan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Tidak ada
AKP 6 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi Perdir tentang panduan transportasi pasien UU No.44 Thn 2009 tentang rumah sakit, UU
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang No.29 Th 2004 tentang praktik dokter, UU
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, No.36 Thn 2009 Tentang Keshatan, Peraturan
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat pemerintah No.32 1996 Tentang tenaga
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
PPI yang sesuai dengan kebutuhan No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
pasien( R) Medis
SK Direktur
2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan 1. dokumen pemeliharaan kendaraan transportasi 800/...../V.06-WK/../2022
transport sendiri, ada bukti pemeliharan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. pedoman/SPO
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.( D) 2. Ada bukti ceklis pemeliharaan kendaraan
Tidak ada
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa 1. bukti kerjasama dengan jasa transport mandiri Tidak adaKerja Sama
transport pasien mandiri, ada bukti 2. bukti pemeliharaan kendaraan dan mantenance 800/...../V.06-WK/../2022
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari kendaraan transportasi dilakukan secara teratur
Rumah Sakit mengenai kelayakan (disertakan saat mou)
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi( D)
pedoman/SPO
4 Kriteria alat transportasi yang digunakan 1. Perdir tentang Akses dan Kesinambungan
untuk merujuk, memindahkan, atau Pelayanan (AKP) terdapat poinkriteria transportasi
memulangkan pasien ditentukan oleh yang digunakan untuk merujuk, memindahkan,
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus memulangkan pasien sesuai staf kompeten,dengan
sesuai dengan Program PPI, memenuhi prinsip program PPI, menenuhi aspek mutu,
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
keselamatan transportasi. (D)
Tidak ada
2. Ada bukti monitoring, analisa dan tindak lanjut.
Tidak Ada
3. Ada data staf kompeten sebagai tim rujukan Tidak Ada
18 STANDAR 67 EP pasien
TKRS
EP Nomor Elemen Penilaian
TKRS 1 1 Representatif pemilik / Dewan Pengawas

dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.( R)
2 Tanggung jawab dan wewenang

Representatif pemilik (a-h) dalam maksud
dan tujuan, serta dijelaskan dalam peraturan
internal / HBL (hospital by Law).(R, D,W)
3 Representatif pemilik/ dewan Pengawas

dievaluasi oleh pemilik setiap tahun, dan hasil
evaluasinya didokumentasikan. (D,W)
4 Representasi pemilik/ dewas menetapkan Visi
misi RS yang diarahkan oleh pemilik. ( R)
TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)
TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2 Direktur menjalankan operasional rumah

sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.(D,W)
3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun
dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
(D,W)
TKRS 3 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.(R,W)
2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
prosedur dilaksanakan (D,W)
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
(R,D)
4 Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
(D,O)
TKRS 3.1 1 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa

terdapat proses untuk penyampaian informasi
dalam lingkungan Rumah Sakit secara akurat
dan tepat waktu.( R,D,W)
2 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen.
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.( D,W)
3 Pimpinan Rumah Sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, RS kepada
semua staf ( D,W)
TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.(D,W)
2 Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran, pengkajian
data, rencana perbaikan dan mempertahankan
lingkungan rumah sakit (R,D,W)
data, rencana perbaikan dan mempertahankan
lingkungan rumah sakit (R,D,W)
3 Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.(D,O,W)
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.(R,D)
TKRS 5 1 1. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit

menggunakan data yang tersedia (data based)
dlm menetapkan indikator prioritas Rumah
Sakit yg perbaikannya akan berdampak luas /
menyeluruh meliputi (a – f) dalam maksud
dan tujuan (R,D)
TKRS 5 1 1. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit
menggunakan data yang tersedia (data based)
dlm menetapkan indikator prioritas Rumah
Sakit yg perbaikannya akan berdampak luas /
menyeluruh meliputi (a – f) dalam maksud
dan tujuan (R,D)
2
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
Rumah Sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a–h dalam maksud dan tujuan ( D,W)
3 Direktur dan pimpinan Rumah Sakit
mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas Rumah Sakit yang ditetapkan di
tingkat Rumah Sakit maupun tingkat unit.
( D,W)
TKRS 6 1 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab
terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tsb yang dicantumkan
dalam persetujuan kontrak (R,D,W)
2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu

dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
Rumah Sakit ( R, D,W)
3 Pimpinan Rumah Sakit menginspeksi

kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
4 ( D,W)
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, Rumah Sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien.( D,W)
5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana
Rumah Sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.(D,W)
5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang
harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana
Rumah Sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.(D,W)
6 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program PMKP
TKRS 7 1 (D,W)
Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data
dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan, keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru( R,D,W)
2 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data

dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan, pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf
(D,W)
3 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya, keputusan
pengadaan sumber daya ( D)
4 Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK) ( D,W)
5 Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (D,W)
6 Pimpinan Rumah Sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya (D,W)
TKRS 7.1 1 Pimpinan Rumah Sakit menentukan obat-

obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya. (R,D)
2 Pimpinan Rumah Sakit menentukan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.(D,W)
3 Rumah Sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.(D,W)
4 Rumah Sakit memberitahu produsen dan /
atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.(D)
TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi komite medik,

komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
sesuai peraturan perUU yang berlaku (R,W)
2 Komite medik, komite keperawatan dan

komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan ( D,W)
3 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur ( D,W)
TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi

dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
(R,D)
2 Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.(D)
3 Kepala unit kerja menyusun program kerja

yang termasuk di dalamnya kegiatan PMKP
serta manajemen risiko setiap tahun.(D)
4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
5 kondisi unit
Kepala jika kerja
terjaditelah
kekurangan tenaga.
melakukan (D)
koordinasi
dan integrasi baik dalam unitnya maupun
antar unit layanan.(D)
TKRS 10 1 Kepala unit klinis / non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya (D)
2 Kepala unit klinis / non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya (D)
3 Kepala unit klinis / non klinis menerapkan

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya,( D)
4 Kepala unit klinis / non klinis memilih

prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam
waktu satu tahun(D)
TKRS 11 1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan

OPPE (on going Profesional) para dokter
dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unit tersebut.( R,D,W)
2 Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
(D)
2 Penilaian kinerja para perawat dalam
(D)
3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

(D)
TKRS 12 1 Direktur RS menetapkan Komite etik RS ( R)
2 Komite etik telah menyusun Kode etik RS

yang mengacu pada KODERSI dan
ditetapkan Direktur.(R)
3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik RS serta
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut
RS.(D)
4 RS menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.(D)
TKRS 13 1 Pimpinan RS menetapkan Program Budaya

Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam
maksud dan tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel dan
transparan.(D)
2 Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi (kepustakaan dan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit
(R,D,O,W)
laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit
(R,D,O,W)
3 Pimpinan RS menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di RS (D,W)
4 Pimpinan RS mengembangkan sistem yang

rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk pelaporan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya. (D,W)
5 Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk

mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
implementasinya di RS.(D,W)
6 Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just

culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya perilaku aman tersebut ( D)
TKRS 14 1 Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan

menetapkan Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam
maksud dan tujuan.(D)
2 Direktur memantau penyusunan Daftar risiko

yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat Rumah Sakit.(D)
TKRS 15 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan
penanggung jawabprogram penelitian di
dalam rumah sakit yang memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan. (R,D,W)
2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di RS.(R,D,W)
3 Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas

dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
4 Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
5 mengikuti penelitian
Apabila penelitian dan telaholeh
dilakukan mendapatkan
pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan RS
memastikan bahwa pihak bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian ketiga
tersebut (D)
6 Penanggung jawab penelitian melakukan

kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di RS satu tahun
sekali.(D,W)
7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan

bagian dari program mutu RS dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan RS(D)
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REGULASI
1. Peraturan internal rumah sakit atau Hospital by UU No.36 Tahun 2009

Laws atau dokumen lainnya yang serupa yang
mengatur tentang Dewas atau representasi pemilik
2. SK pengangkatan representasi pemilik/ dewas UU No 44 Tahun 2009

oleh pemilik
1. Peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Kepmenkes No. 772/
Laws atau dokumen lainnya yang serupa yang Menkes/SK/VI/2022
mengatur tentang tanggung jawab dan wewenang
Dewas atau representasi pemilik
2. Bukti dokumen kinerja dewas/ representasi pemilik :

a. Bukti review dan persetujuan Visi Misi (jika RSUD
tidak memiliki visi karena ada aturan dari kemendagri Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg
bahwa RSUD tidak diperbolehkan punya visi sendiri ; BLUD
maka Nilai D tsb tidak berkurang).
Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg

b. Bukti persetujuan renstra BLUD
c. Bukti persetujuan partisipasi rumah sakit dalam Perda Way Kanan No…. Ttg RPJMD Way
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian Kanan
d. Bukti persetujuan anggaran/ persetujuan anggaran Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
dalam RKA/ RBA/ DPA/ DIPA Perencanaan Daerah
e. Bukti evaluasi kinerja direksi UU No 44 Tahun 2009
f. Bukti persetujuan program PMKP Permendagri No. 86 Tahun 2017
g. Bukti pengkajian laporan hasil pelaksanaan program
PMKP setiap 3 bulan sekali PP No. 8 Tahun 2006
h. Bukti pengkajian laporan hasil pelaksanaan program
Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
manajemen risiko setiap 6 bulan sekali Akreditasi
Bukti evaluasi Dewas/Representasi Pemilik oleh
Pemilik setiap tahun
Akreditasi
SK penetapan visi misi oleh representasi pemilik/ dewas
(jika RS belum memiliki visi sendiri karena ada aturan
dari kemendagri bahwa RSUD tidak diperbolehkan
punya visi sendiri; maka Nilai D tsb tidak berkurang).
PP No. 8 Tahun 2006
1. Hospital by law dan atau SOTK dan/ tata kelola RS
yang menjelaskan tentang Kualifikasi Direktur, Uraian Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg
Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang . BLUD
2. SK pengangkatan direktur oleh pemilik (kualifikasi Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
dan persyaratan terpenuhi sesuai peraturan Perencanaan Daerah
perundangan)
Bukti pengawasan dan pelaksanaan tugas Direktur
sesuai dengan Uraian Tugas dan Wewenang pimpinan
RS pada maksud dan tujuan:
Perbup No. 36 Tahun 2019 ttg SOTK
a. Bukti Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
(contoh : melakukan pelaporan INMRS
b. Bukti menjalankan visi dan misi rumah sakit yang UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
telah ditetapkan (contoh kebijakan pelayanan/ non Sakit
pelayanan ),
c. Bukti menetapkan kebijakan rumah sakit (contoh :
lihat rekapan kebijakan rumah sakit),
d. Bukti memberikan tanggapan terhadap setiap laporan UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; -(contoh : Sakit
tanggapan hasil pemeriksaan/ audit external),
e. Bukti mengelola dan mengendalikan sumber daya UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah
manusia, keuangan dan sumber daya lainnya (contoh : Sakit
kebijakan terkait sdm dan anggaran),
f. Bukti merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana

strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan. (contoh : pengajuan usulan renstra ke
dewas/ representasi pemilik) surat bupati WK no
700/908/III-WK/2019
g. Bukti menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah Perencanaan Daerah
sakit. (contoh : implementasi program pmkp)
h. Bukti melaporkan hasil pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga)
Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas. Perencanaan Daerah
(Laporan Program PMKP)
i. Laporan hasil pelaksanaan program manajemen risiko

kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6
(enam) bulan. (Laporan Program Manrisk)
Perbup WK no 14 tahun 2014 ttg SPM
Bukti tertulis evaluasi terhadap tanggung jawab direktur
oleh pemilik / representasi pemilik setiap satu tahun
sekali
permenkes No. 251 Tahun 2012 ttg
program keselamatan pasien rs
1. Struktur organisasi dan/ tata kelola RS yang
menjelaskan tentang: a. Kualifikasi pimpinan RS dan
kepala instalasi/unit,
b. Uraian tugas ,
c. Tanggung Jawab, d. Wewenang. permenkes No. 251 Tahun 2012 ttg
program keselamatan pasien rs
2. SK pengangkatan pimpinan rumah sakit di bawah
jajaran direktur sesuai kualifikasi dan persyaratan
PP No. 8 Tahun 2006 ttg laporan
jabatan (dapat disertai UTW), keuangan dan instansi pemerintah
3. SK kepala devisi/ bagian/ bidang sesuai kualifikasi Perda WK No. 8 tahun 2016 ttg
dan persyaratan jabatan (dapat disertai UTW), pembentukan perangkat daerah
4. SK kepala unit sesuai kualifikasi dan persyaratan Perda WK No. 8 tahun 2016 ttg
jabatan (dapat disertai UTW) pembentukan perangkat daerah
Bukti perencanaan dan atau pelaksanaan kebijakan dan
misi RS sesuai dengan uraian tugas dalam SOTK / Tata
Perda WK No. 8 tahun 2016 ttg
Kelola RS, meliputi : pembentukan perangkat daerah
1. Dokumen Perencanaan Program dan Anggaran,
2. Laporan Tahunan Pertanggung-jawaban dan

Pelaksanaan Tugas Direktur UU no. 44 Tahun 2009 ttg RS
1. Keputusan Direktur tentang Penetapan jenis Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
pelayanan RS sesuai dengan visi-misi RS, Perencanaan Daerah
2. Bukti rapat perencanaan oleh pimpinan rumah sakit
PP No. 8 Tahun 2006 ttg laporan
dan pimpinan unit (disertai UMAN) keuangan dan instansi pemerintah
1. Bukti informasi tentang pelayanan di RS dapat Permendagri No. 86 Tahun 2017 ttg
melalui rapat (UMAN), Perencanaan Daerah
2. Bukti materi informasi yang dapat dilihat sesuai
kebutuhan berbentuk: leaflet/ brosur, social media
tentang jenis layanan, waktu pelayanan RS dan
pelayanan, proses mendapatkan perawatan dan
informasi kualitas layanan/ mutu pelayanan yang
disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
UU No 44 Tahun 2009 ttg Rumah Sakit
1. Pedoman Komunikasi Efektif (mencakup maksud
dan tujuan),

Akreditasi
2. Panduan Rapat. Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Pedoman/ panduan tata naskah,
Akreditasi
4. SK kepala unit sesuai kualifikasi dan persyaratan
jabatan (dapat disertai UTW), Akreditasi
5. Laporan hasil monitoring mutu/ program PMKP Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. jadwal rapat, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. bukti rapat / pertemuan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan, Akreditasi
3. Ada bukti komunikasi antar PPA dengan manajemen
(contoh : rapat koordinasi), Akreditasi
4. Bukti komunikasi antar staf klinis dan non klinis
(Contoh : rapat koordinasi) Akreditasi
5. Bukti komunikasi PPA dengan pasien dan keluarga
(Contoh : formulir KIE) Akreditasi
6. Komunikasi antar staf (Contoh : rapat koordinasi) Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
7. Monev dokumen pelaksanaan komunikasi efektif Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Bukti informasi tentang Visi, Misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan kepada semua staf dapat melalui
media elektronik, media cetak dan media social maupun
melalui sosialisasi, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. bukti sosialisasi dapat dilengkapi UMAN Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Bukti rapat (dilengkapi UMAN) perencanaan,
mengembangkan dan menerapkan Penetapan profil
INMRS, IMP RS, dan IMP Unit Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. Bukti rapat (dilengkapi UMAN) perencanaan,
mengembangkan dan menerapkan Penyusunan dan
penetapan program PMKP Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Nota Dinas Permohonan persetujuan program PMKP
dari Direktur kepada Pemilik /representasi pemilik, Akreditasi
4. Lembar Bukti program PMKP yang telah disetujui
oleh pemilik / representasi pemilik Akreditasi
1. Keputusan Direktur Tentang Penetapan Indikator
Mutu Prioritas RS dan Indikator Mutu Unit,
Akreditasi
2. Bukti usulan indicator mutu dari unit, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Bukti rapat pemilihan indicator RS bersama pimpinan
unit terkait, menetapkan proses pengukuran, pengkajian
dan rencana perbaikan serta mempertahankan PMKP di Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
RS, Akreditasi
4. Program PMKP Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. Dokumen Bukti koordinasi dan monev dari pimpinan
RS terkait pelaksanaan program PMKP,
Akreditasi
2. Dokumen Bukti dukungan teknologi dan sumber
daya, meliputi :
a. Penetapan ruangan sekretariat mutu, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
b. daftar inventarisasi hardware dan software/ aplikasi
sitem manajemen data elektronik,
Akreditasi
c. formulir/ ceklis melalui media (IT) yang digunakan
harian, dan rekapan bulanan indicator termasuk
survelans infeksi, insiden keselamatan pasien, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
d. Bukti staf telah dilatih tentang PMKP sesuai dengan
tingkatan/ fungsi masing-masing SDM (TUMAN,
Sertifikat) Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
1. SK Komite Mutu Rumah Sakit, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
2. Pedoman PMKP, Permenkes No. 12 Tahun 2020 ttg
Akreditasi
3. Dokumen bukti pemantauan yang dilakukan oleh
kepala unit/ penanggung jawab mutu unit,
Akreditasi
4. Laporan Program PMKP oleh komite mutu RS
kepada direktur,
Akreditasi
5. Laporan program PMKP setiap 3 bulan Oleh Direktur
kepada pemilik RS,
Akreditasi
6. Lembar feedback/ kajian Program PMKP Pemilik
permenkes no 12 tahun 2020 ttg
dikembalikan kepada direktur, akreditasi
7. Dokumen Bukti tindak lanjut rekomendasi dari
pemilik kepada unit terkait/ seluruh unit terkait, sertakan
bukti pembahasannya/ rapat (UMAN) permenkes no 12 tahun 2020 ttg
akreditasi
1. Pedoman PMKP, permenkes no 12 tahun 2020 ttg
akreditasi
Perbup way kanan No. 14 Tahun 2014
2. Program PMKP, ttg standar pelayanan Minimal RSUD
Zapa
3. Bukti rapat penyusunan pengukuran mutu sesuai
dengan data based untuk menetapkan indicator prioritas
Rumah Sakit yang perbaikan berdampak luas, permenkes no 12 tahun 2020 ttg
menyeluruh akreditasi
4. SK Direktur tentang Penetapan indicator mutu
prioritas rumah sakit beserta profil indikator akreditasi
Dokumen Notulen rapat sebagai bukti pemilihan
indicator prioritas sesuai dengan poin a-h pada maksud
dan tujuan
akreditasi
1. Dokumen bukti kajian yang berdampak perbaikan
pada indicator prioritas Rumah Sakit UU no 44 tahun 2009 ttg RS
2. SK Direktur tentang penetapan indicator prioritas
yang ditetapkan untuk tingkat Rumah Sakit dan tingkat
bagian/ bidang/ devisi / unit.
UU no 44 tahun 2009 ttg RS
1. Hospital by Law dan atau SOTK/ Tata Kelola RS
yang memuat tanggung jawab direktur terhadap kontrak UU no 44 tahun 2009 ttg RS
2. Panduan Kontrak klinis dan non klinis, UU no 44 tahun 2009 ttg RS
3. Dokumen kontrak/ MOU tercantum dalam kontrak
pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk
memenuhi kebutuhan pasien, manajemen dan juga
ruang lingkup pelayanan sesuai dengan jenis MOU yang
telah disetujui kedua belah pihak (kontrak klinis dan non
klinis) UU no 44 tahun 2009 ttg RS
1. MSBL/ NSBL/Peraturan Internal Tenaga Kesehatan
Lainnya UU no 44 tahun 2009 ttg RS
2. Pedoman/ Panduan Kredensial Staf Medis,
perbup way kanan no 32 tahun 2019 ttg
Keperawatan, dan Nakes lain, kerjasama dgn pihak lain
3. Dokumen hasil proses kredensial tenaga kesehatan
kontrak (Rekomendasi, SPK dan RKK) kerjasama dgn pihak lain
Dokumen bukti Inspeksi/ monitoring kepatuhan layanan
kontrak sesuai dengan kontrak yang ada di Rumah Sakit perbup way kanan no 32 tahun 2019 ttg
kerjasama dgn pihak lain
Dokumen bukti evaluasi kontrak dari hasil telaah
kontrak:
1. yang perlu ada negosiasi ulang atau
2. dihentikan dengan persyaratan jika dilanjutkan ada
yang perlu ada perbaikan dan
3 ada solusi / alternative lain jika kontrak tidak bisa
dilanjutkan untuk tetap menjaga keberlangsungan perbup way kanan no 32 tahun 2019 ttg
1. SK Direktur tentang Penetapan indikator mutu
pelayanan pada kontrak kerjasama dgn pihak lain
2. Panduan Pelaporan Indikator Mutu Kontrak

1. Checklist hasil pemantauan dan analisis informasi
Permenkes no 72 tahun 2016 ttg
mutu kontrak, standar pelayanan farmasi di RS
2. Pelaporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu Kontrak
(sesuai dengan program PMKP Rumah Sakit). UU no 44 tahun 2009 ttg RS
1. Pedoman/ Panduan tentang pemilihan teknologi
medik dan obat (HTA),

2. SK tim penapisan teknologi bidang kesehatan ( Tim
HTA) standar pelayanan farmasi di RS
3. Dokumen bukti yang berisi hasil telaah bahwa data
dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
sebagai dasar untuk pembelian dan penggunaan alat
baru UU no 44 tahun 2009 ttg RS
4. Dokumen Bukti rekomendasi dari staf klinis, dokter/
organisasi/ RS yang telah menggunakan Alkes dan atau
obat tersebut
1. Panduan pemilihan, penambahan , pengurangan dan
rotasi staf,

2. Dokumen Analisa Jabatan Pimpinan / Staf,
3. Dokumen Telaah Staf Bidang terkait
Dokumen bukti rekomendasi dari organisasi
professional dan sumber berwenang lainnya terkait
rekomendasi untuk pengadaan sumber daya
UU no 24 tahun 2007 ttg

Penanggulangan bencana
Dokumen Laporan Hasil Evaluasi dan Rekomendasi
serta Tindak Lanjut (arahan, dukungan dan pengawasan)
terhadap penggunaan sumber daya TIK

akreditasi
Dokumen Laporan Hasil Evaluasi dan Rekomendasi
serta Tindak Lanjut (arahan, dukungan dan pengawasan)
pelaksanaan Program Penanggulangan Kedaruratan dan
Bencana Permenkes no 72 tahun 2016 ttg
standar pelayanan farmasi di RS
Laporan Hasil Pemantauan/Evaluasi dan Perbaikan
Mutu untuk pembelian dan pengalokasian sumber daya

1. Pedoman/ panduan tentang pemilihan teknologi
medik dan obat (memuat ttg alur rantai perbekalan bagi
obat-obatan, perbekalan medis yang paling berisiko),

2. daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko,
3. Alur / flow chartnya telusur rantai perbekalan bagi
obat-obatan, perbekalan medis yang paling berisiko

1. Risk point Bagan Alur Perbekalan Obat-obatan dan
perbekalan medis, standar pelayanan farmasi di RS
2. Dokumen Hasil Pengelolaan Risiko Perbekalan bagi
Obat-obatan dan perbekalan medis berisiko (misal :
vaksin, obat chemoterapi) Permenkes no 72 tahun 2016 ttg
Dokumen bukti pelacakan terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu
serta Analisa dan Tindak Lanjut Hasil Pelacakan
Perbup waykanan no 28 Thn 2017

Dokumen bukti pemberitahuan kepada produsen jika
ada ditemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak atau palsu disertai berita acara
penarikan produk.
1. HBL/ Tata Kelola RS / SOTK Rumah Sakit,

2. MSBL
3. NSBL
4. Peraturan Internal Tenaga Kesehatan Lain,
5. SK Direktur penetepan komite medik (disertai
struktur organisasi dan UTW)
6. SK Direktur penetepan komite keperawatan (disertai
struktur organisasi dan UTW)
7. SK Direktur penetepan komite tenaga kesehatan lain
(disertai struktur organisasi dan UTW)
1. Bukti pelaksaaan tugas Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain
2. Kode Etik profesi,

3. Dokumen hasil Audit Medis/Audit
Klinis/pembahasan kasus,
4. Hasil kredensial
1. Dokumen rapat penyusunan program kerja Komite
medik (UMAN)
keperawatan (UMAN)
nakes lainnya (UMAN)
4. Program kerja Komite Medik,
5. Program kerja Komite Keperawatan
6. Program kerja Komite Nakes Lain,
7. Laporan Evaluasi Program dan Kegiatan Komite
Medik,
Keperawatan Perbup waykanan no 36 th 2019
Nakes Lain
1. Tata Kelola RS / SOTK memuat perihal kualifikasi
dan persyaratan jabatan Tingkat Unit / Instalasi,
2. Pedoman Pengorganisasian Unit/ Instalasi
3. SK pengangkatan kepala unit/instalasi sesuai
kualifikasi dan persyaratan jabatan disertai UTW
1. Pedoman Pengorganisasian unit kerja / instalasi
(sesuai dengan jumlah unit kerja)
2. Pedoman Pelayanan unit kerja /instalasi
3. Prosedur (SPO - SPO) sesuai proses bisnis di unit /
pelayanan apa saja yang dapat dilayani di unit tersebut.
1. Program Kerja Unit/Instalasi ( termasuk Program
PMKP Unit /Instalasi dan manajemen risiko ),
2. Evaluasi Program Kerja Unit/Instalasi tiap TW dan
Tahunan
1. Bukti usulan ketenagaan sesuai dengan kebutuhan
pada pola ketenagaan
2. Data inventarisasi alat–alat di unit
3. usulan kebutuhan alat di Unit/Instalasi,
1. Bukti rapat koordinasi internal unit (UMAN)
2. Bukti rapat koordinasi di luar unit (UMAN)
1. Laporan pengukuran indikator nasional mutu (INM)
di unit sesuai dengan program kerja PMKP unit
2. Laporan hasil pengukuran indikator nasional mutu
(INM) di unit kepada Komite Mutu RS
1. Laporan pengukuran IMP-RS yang sudah ditentukan
sesuai dengan pelayanan di Unitnya sesuai SK Direktur
2. Laporan pengukuran IMP-RS dilaporkan ke Komite
Mutu RS
3. Laporan pengukuran indikator mutu layanan kontrak
yang menjadi tanggung jawab unit
1. Laporan Pengukuran IMP-Unit yang sudah
ditentukan sesuai SK Direktur
2. Laporan Pengukuran IMP-Unit dilaporkan ke
Komite Mutu RS
Dokumen Bukti Pemilihan Prioritas Perbaikan yang
baru di Unit / Instalasi bila perbaikan sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam satu tahun.
1. Panduan Penilaian Evaluasi Praktik Profesional

Berkelanjutan Tenaga Medis ®
2. Dokumen bukti penilaian OPPE untuk dokter yang
sudah dilakukan,
3. Dokumen bukti catatan kinerja dokter di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian OPPE
1. Panduan Penilaian Kinerja Perawat ®
2. Dokumen Form Penilaian Kinerja yang digunakan
untuk penilaian perawat,
3. Dokumen bukti Penilaian Kinerja untuk perawat yang
sudah dilakukan
4. Dokumen bukti catatan kinerja perawat di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian kinerja
1. Panduan Penilaian Kinerja Nakes lain,
2. Dokumen Form Penilaian Kinerja yang digunakan
untuk penilaian nakes lain
3. Dokumen bukti Penilaian Kinerja untuk nakes lain
yang sudah dilakukan
4. Dokumen bukti catatan kinerja nakes lain di unit kerja
sebagai bahan untuk penilaian kinerja
SK komite etik dan hukum Rumah Sakit disertai Uraian
Tugas dan Wewenang dan Persyaratan Jabatan
1. Peraturan Direktur penetapan pedoman pengelolaan
kode etik RS
2. Peraturan Direktutr tentang Penetapan code of
conduct sebagai pedoman perilaku sesuai dengan
standar etik di RS
1. Pedoman pengelolaan etik dan hukum RS (mencakup
a-l pada maksud dan tujuan)
2. Program kerja pengelolaan etik dan hukum RS
3. Laporan Evaluasi Program Kerja Pengelolaan Etik
dan Hukum RS
1. SK Komite Etik dan Hukum RS (memuat Susunan
Anggota Komite)
2. Bukti Pelatihan Kerangka Pengelolaan Etik RS untuk
seluruh praktisi kesehatan, staf lainnya dan pemberian
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
(dilengkapi sertifikat pelatihan)
1. Program kerja budaya keselamatan mengacu pada

poin a-h pada maksud dan tujuan
2. Evaluasi Program Kerja Budaya Keselamatan tiap
TW dan tahunan (disertai analisa dan tindak lanjut).
1. Perdir tantang Pedoman Budaya Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
2. Dokumen bukti penyelenggaraan pelatihan disertai
dengan TOR, Materi, absensi, laporan pelaksanaan,
evaluasi dan sertifikat pelatihan, Permen No. 11 Tahun 2017 ttg
Keselamatan pasien
3. Dokumen laporan (internal dan external) yang
berkaitan dengan budaya keselamatan bagi semua staf di
RS
1. SK Komite mutu RS,
2. laporan pelaksanaan pelatihan Budaya Keselamatan

disertai UMAN, materi, sertifikat dll
3. SK Penetapan penyediaan sumber daya lain yang
mendukung budaya keselamatan
4. Dokumen Bukti dukungan anggaran untuk
mendukung budaya keselamatan. (tercantum dalam
RKA/ RBA /atau rencana anggaran belanja lainnya)
5. laporan investigasi dan hasil penanganan serta tindak

lanjut penerapan budaya keselamatan
1. Pedoman KPRS ( memuat identifikasi jenis perilaku
yang tidak diinginkan/ tidak mendukung budaya
keselamatan pasien
2. SPO/ alur pelaporan perilaku yang tidak

diinginkan/tidak mendukung budaya keselamatan
3. pelaporan perilaku yang tidak diinginkan serta tindak
lanjutnya (menggunakan aplikasi yang mudah diakses
oleh staf)
1. Dokumen Laporan hasil pengukuran indicator mutu

budaya keselamatan/ bukti Laporan survei budaya
keselamatan
2. Dokumen evaluasi dan bukti perbaikan implementasi

Budaya Keselamatan di RS
Dokumen bukti penerapan budaya adil terhadap staf
yang terkait laporan budaya perilaku aman ( dijaga
kerahasiaannya)
1. Dokumen bukti rapat penyusunan program kerja

manajemen risiko dipimpin oleh direktur beserta
pimpinan dan komite mutu RS (sub kom manajemen
risiko) dilengkapi UMAN
2. Program Kerja Manajemen Risiko RS

1. usulan daftar risiko dari unit
2. Dokumen bukti Rapat untuk penentuan prioritas
risiko tingkat RS (UMAN)
3. Daftar Prioritas Risiko tingkat RS SK Direktur No
800/85.b/V.06-WK/VII/2022
4. Profil risiko tingkat RS UU No 44
1. SK penetapan penanggung jawab program penelitian
(Komkordik/ tim kordik/ Komite etik penelitian dan
Kesehatan yang telah tersertifikasi pelatihan etik dasar
lanjut/EDL)
2. Panduan penelitian di rumah sakit,
3. SK Penetapan program penelitian
4. Dokumen Laporan Evaluasi Program Penelitian

1. Panduan Penelitian Rumah Sakit UU No 44
2. bukti penyelesaian konflik kepentingan ( finansial dan
non finansial) jika terjadi, akibat penelitian dan
alternative solusi
1. Panduan Penelitian Rumah Sakit
2. Daftar identifikasi fasilitas

3. Dokumen bukti hasil penelitian
1. Bukti proses kaji etik yang didalamnya terdapat
format informed consent penelitian
2. informed consent/ persetujuan tertulis (ada di rekam
medis pasien) untuk melakukan penelitian.
1. Dokumen kontrak yang memuat bahwa pemantauan
dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian dilakukan oleh KEPK rumah sakit atau
penanggung jawab penelitian di RS
2. Laporan hasil pemantauan dan evaluasi oleh KEPK

rumah sakit terkait mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian oleh pihak ketiga tersebut
Dokumen hasil kajian dan evaluasi penelitian yang

dilakukan di RS setiap satu tahun sekali oleh
komkordik/ tim kordik dan atau KEPK dan atau
penanggung jawab penelitian RS
1. Kegiatan penelitian masuk ke dalam Program Mutu

Rumah Sakit,
2. Laporan pemantauan dan evaluasi Kegiatan
Penelitian secara berkala
RENCANA TINDAK
PRODUK VERIFIKASI/VALIDASI TARGET WAKTU
LANJUT
HBL
Tidak ada
renstra/sk dir ttg

visi misi
Renstra
MOU RSUD
ZAPA dan UAP
DPA
LAKIP
blm ada
laporan 3 blnan
Pedoman PMKP
evaluasi sakip
renstra
HBL
SK direktur
Laporan INMRS
SK Produk
Layanan
Buku register SK
dir
LHP inspektorat
DPA
renstra
SK penetapan
prioritas
perbaikan tk RS
Laporan PMKP 3
bln sekali
SK direktur no
800/820/V,06-
WK/2020
Hasil Evaluasi
SAKIP
Tata Kelola
SK Kabid/Kabag
SK KASI/Kasubag
SK Karu
DPA
LAKIP
SK Produk
Layanan
Laporan
Tahunan
DUN
leaflet
SK Dir ttg
panduan
komunikasi
efektif
tidak ada
Pedoman Tata
Naskah RSUD
ZAPA
SK dir ttg Kepala
Karu
hasil IKM
belum ada
DUN
DUN
DUN
RM
DUN
DUN
Surat edaran
direktur
DUN
DUN
DUN
Nota Dinas
SK Dir ttg
program PMKP
SK dir ttg
indikator mutu
prioritas
Usulan in
dikator mutu
unit
DUN
Dokumen
Monev direktur
terkait program
PMKP
ruangan PMKP
Peralatan
komputer dan
sofware
Aplikasi/sofware
Sertifikat PMKP
SK dir ttg komite
mutu
Pedoman PMKP
dokumen
pematauan
program PMKP
Laporan
program PMKP
kepada direktur
Laporan
program PMKP
setiap 3 bulan
dokumen
dokumen
dokumen
sk ttg indikator
mutu RSUD Zapa
dokumen
sk prioritas
perbaikan mutu
Tata Kelola
dokumen
dokumen
MSBL
Dokumen
Dokumen
evaluasi kontrak
SK dir ttg
indikator mutu
Dokumen
panduan
pelaporan
indikator mutu
ceklist
pelaporan
indikator mutu
panduan
pemilihan
teknologi medik
dn obat
SK tim
penapisan
bidang kes
dokuemn bukti
informasi mutu
dokumen bukti
rekom staf klinis
Dokumen
dokumen
analisa jabatan
dokumen telaah
staf
dokumen rekom
organisasi prof
dan sumber
berwenang
lainnya
dokumen hasil
evaluasi dan
rekom tindak
lanjut sumber
daya
dokumen hasil
evaluasi dan
rekom tindak
lanjut bencama
laporan hasil
pemantauan
dan perbaikn
mutu
Dokumen
Pedoman
Pelayanan
Kefarmasian,
SOP Pelayanan
Kefarmasian
daftar obat serta

peralatan medis
yg plg berisiko
rantai
pembekalan
obat dan medis
yg paling
berisiko
alur perbekalan
obat dan medis
dokumen hsl
pengelolaan
resiko bagi obat
Dokumen bukti
pelacakan
terhadap
perbekalan yang
diduga tidak
stabil,
terkontaminasi,
rusak atau palsu
serta Analisa
dan Tindak
Lanjut Hasil
Pelacakan
dokuemn
Dokumen
Dokumen
Dok NSBL
DOK
SK direktur
SK Direktur
SK Direktur
dokumen bukti
pelaksanaan
tugas komite
kode etik profesi
hasil audit
hasil kredensial
DUN
DUN
DUN
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
SPT
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
Dokumen
NIHIL
Dokumen SK
Mutu
SK
Dokumen
Pedoman Diklat
Dokumen Hasil
Kegiatan
Dokumen
Pedoman Diklat
Dokumen
Dokumen
PIHAK TERKAIT
204
118
86
42.156862745098
Dokumen, Kontrak tentang tenaga IT
RS membuat dafar obat2an perbekalan medis dan alat alat, membuat alur / flowchart, tentukan titik
yang membuat program budaya keselamatan masing2 kepala unit dan di koordinir oleh komite mutu
identifikasi resiko berdasarkan kategori yaitu berdasarkan Operasional (resiko klinis dan non klinis), re
at alur / flowchart, tentukan titik2 resiko (contoh kegiatan vaksinasi)
n di koordinir oleh komite mutu
al (resiko klinis dan non klinis), resiko keuangan, resiko reputasi, resiko strategis, resiko kepatuhan
PMKP
STANDAR NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PMKP 1 1 Direktur telah menetapkan regulasi
terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko.( R)
2 Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(R)
3 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

menyusun program PMKP rumah sakit
meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan pengawas.
(R,D)
4 Program PMKP dievaluasi dalam rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan.(
D,W)
PMKP 2 1 Komite / Tim Penyelenggara Mutu
terlibat dalam pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit
maupun tingkat unit layanan. ( D)

melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.( D,W)

mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi(D,W)
PMKP 3 1 Rumah sakit melakukan pengumpulan

data mencakup (poin a-c) dalam maksud
dan tujuan. (D)
2 Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan. (D)
PMKP 4 1 Telah dilakukan agregasi dan Analisa
data menggunakan metode dan teknik
statistik terhadap semua indikator mutu
yang telah diukur oleh staf yang
2 Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.( D,W)
3 Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.( D,W)
4 Memiliki bukti hasil Analisa berupa

informasi INM dan e-report IKP
diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.(
D)
5 Terdapat proses pembelajaran dari

database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit
yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.( D,W)
6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
saat berkontribusi pada database
eksternal.( D,W)
7 Telah menganalisis efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
( D,W)
PMKP 4.1 1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.( D,W)
2 Staf yang kompeten melakukan proses

pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.( D)
3 Hasil analisis data dilaporkan kepada

penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan.(D)
PMKP 5 1 Rumah sakit telah melakukan validasi

yang berbasis bukti meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud dan tujuan.( D,W)
2 Pimpinan Rumah sakit bertanggung

jawab atas validitas dan kualitas data
serta hasil yang dipublikasikan.( D,W)
PMKP 6 1 Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.( D,W)
2 Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan. ( D)
3 Memiliki bukti perubahan regulasi atau

perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.( D/R)
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan

dijadikan laporan PMKP.(D)
PMKP 7 1 Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.( D)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.(D)
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.( D)
PMKP 8 1 Direktur menetapkan Sistem pelaporan

dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
keselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,( R,W)

membentuk tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak
3 melebihi
Pimpinan45 (empat
rumah puluh
sakit lima) hari.
melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.(R/D)
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu yaitu
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
5 grading hijau
Pimpinan tidak
rumah melebihi
sakit 14 (empat
melakukan
tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.( R/D)
PMKP 9 1 Proses pengumpulan data sesuai a) - h)

dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data. ( R)
2 Analisis data mendalam dilakukan ketika

terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.(D)
3 Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.( D)
PMKP 10 1 Rumah sakit telah melaksanakan

pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan survei budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
2 Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.( D)
PMKP 11 1 Komite / Tim Penyelenggara Mutu

memandu penerapan program manajemen
risiko yang di tetapkan oleh Direktur ( D)
2 Komite / Tim Penyelenggara Mutu telah

membuat daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di
rumah sakit( D)

membuat profil risiko dan rencana
penanganan ( D)

membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan dan melaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan ( D)

menyusun Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur( D)

memandu pemilihan minimal satu analisa
secara proaktif proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan untuk dilakukan
Analisa FMEA setiap tahun.( D,W)
12 STANDAR 44 EP
MKP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI
Perdir tentang Pedoman/ panduan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko
SK Komite Mutu disertai UTW
Program Kerja Komite PMKP yang ditetapkan

Direktur dan disahkan oleh Representatif pemilik /
Dewas
1. Ada bukti rapat koordinasi keterlibatan komite-

komite , pimpinan RS dan kepala unit tiap TW
( bukti UMAN)
2. Ada evaluasi program tiap TW dan tahunan
berkesinambungan
Dokumen Rapat disertai UMAN
1. bukti dokumen komite mutu melakukan

koordinasi dan supervise ke unit kerja,
2. ada rekapan, analisis dan tindak lanjut hasil

koordinasi dan supervise (rapat pembahasan disertai
UMAN )
integrasi laporan insiden keselamatan pasien,

pengukuran budaya keselamatan disertai RTL
hasil pengumpulan data indikator mutu INM, IMP

RS dan IMP unit
Profil IMP RS dan IMP Unit yang sudah
ditetapkan Direktur
1. laporan agregasi dan analisis data indikator mutu

2. Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh staf
yang kompeten (kualifikasi khusus)
Rekomendasi tindakan perbaikan berdasarkan hasil
analisis data atau untuk efisiensi penggunaan
sumber daya
laporan 3 bulanan program kerja PMKP ke Direktur

dan Dewas / representasi pemilik
print e-report laporan INM di web Kemenkes

1. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan (SIMAR)
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke

KNKP melalui aplikasi pelaporan insiden
keselamatan pasien RS
Laporan dan analisis hasil benchmarking INM RS

dengan benchmark eksternal
Panduan Pengelolaan Layanan Informasi dan

Dokumentasi (PLID) di Lingkungan Rumah Sakit
(atau dokumen lainnya yang ada poin menjaga
keamanan dan kerahasiaan data untuk pihak
eksternal)
Laporan kajian efisiensi biaya pasca perbaikan
1. Analisis data (klinis dan non klinis) dan dijadikan
informasi sebagai dasar perbaikan
2. Rencana perbaikan berdasar informasi pada
analisis data klinis dan non klinis
1.Ada bukti analisis statistic yang sesuai
2. Bukti kompetensi staf (sertifikat pelatihan/
ijazah) terkait teknik statistik
Nota dinas pengiriman laporan hasil pengolahan
indikator mutu kepada penanggung jawab yang
melakukan perbaikan (bag/bidang/instalasi/unit)
Laporan validasi data
Tanda tangan direktur pada data yang akan

dipublikasikan
Dokumen rencana perbaikan

(Bukti PDSA/ PDCA sebagai upaya uji coba
/penerapan perbaikan)
Dokumen rencana perbaikan dan peningkatan

capaian parameter mutu dan keselamatan pasien
Dokumen perubahan regulasi atau proses

berdasarkan hasil PDSA/PDCA
Laporan PMKP yang ada perubahan regulasi atau

proses berdasarkan hasil PDSA/PDCA
Laporan hasil evaluasi 5 clinical pathway pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran
Hasil evaluasi CP menunjukan perbaikan kepatuhan

dan mengurangi variasi penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran RS
Laporan dari komite medik tentang pelaksanaan
audit klinis dan atau audit medis
SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS)
1. Pedoman PMKP (ada poin tentang pembentukan

tim adhoc/ tim investigator oleh komite mutu RS
bila ada sentinel)
2. SK tim investigator bila RS pernah melakukan

investigasi (bila ada kasus sentinel)
Dokumen perbaikan korektif dan pemantauan
keefektifitasnya berdasarkan hasil RCA pada
sentinel yang terjadi
1. Peraturan Direktur tentang pedoman PMKP

2. SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan
(SP2KP RS)
Dokumen/ laporan perbaikan korektif dan

pemantauan keefektifitasnya atas IKP yang ada
(KTD, KNC, KTC, KPCS)
SK Sirektur tentang Sistem pelaporan dan

(SP2KP RS)
Laporan hasil analisis mendalam jika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tidak diharapkan
Laporan PMKP setiap 3 bulan, kepada direktur dan
dewas
Pedoman PMKP (ada poin survey budaya

keselamatan pasien)
Laporan survey budaya keselamatan pasien
Program peningkatan budaya keselamatan di RS
Kegiatan yang dilakukan komite mutu untuk

memandu penerapan program manajemen risiko
(contoh ; rapat koordinasi dilengkapi dengan
UMAN)
Daftar risiko/ risk register rumah sakit
Profil Risiko dan Rencana Penanganan
Hasil pemantauan dan laporan terhadap realisiasi

penanganan dan pelaporan kepada direktur dan
respresentatif pemilik/ dewan penga
Program Manajemen Risiko yang sudah ditetapkan

Direktur
Hasil FMEA terhadap risiko tinggi prioritas

RTL
Komunikasi dan Edukasi
KE 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2
pada gambaran umum.(R)
2 Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
3 Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.(D)
4 Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
( D,O)
KE 2 1 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi disampaikan baik
secara langsung atau tidak langsung.( O,W)
2 Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.( D)
3 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan

secara tepat waktu, dan status ekonomi perawatan
pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
(O,W)
4 Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di
rumah sakit.
KE 3 1 Kebutuhan edukasi pasien, dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang yang meliputi a) -
f) pada maksud dan tujuan dan dicatat di rekam
medis. ( D,O)
2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian
edukasi dan dicatat di rekam medis.( D)
3 Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan

dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.( D)
KE 4 1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan

kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan
cara dan bahasa yang mudah dipahami. ( D)
2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obatobat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah. ( D,O,W)
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obatobat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah. ( D,O,W)
KE 5 1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan

bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
yang diberikan. ( D,W)
2 Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi
yang dapat diterima pasien dan keluarganya..( D)
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

tersedia dan diperbaharui secara berkala. ( D)
4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien

dan keluarga dengan menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
dan keluarga. ( D)
5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan

bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga. ( D,W)
KE 6 1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.( D)
2 Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas

untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
( D)
3 Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien
dan keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). ( D)
4 Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut

diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
( D)
KE 7 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan

pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
efektif. ( D,W)
2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif.
( D,W)
7 STANDAR 24 EP
n Edukasi
1. Perdir tentang Pedoman/ panduan Pengelolaan
kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) UUD No. 44 Tahun 2009
2. Perdir tentang Pedoman Komunikasi efektif. Permenkes No. 1691 tahun 2011
1) SK Tim / unit PKRS disertai UTW Permenkes No. 44 Tahun 2018 dan Perbup W
2) Perdir tentang Pedoman pengorganisasian Unit
PKRS (Jika berbentuk unit)
Program kerja promosi kesehatan (sudah
ditetapkan direktur) termasuk PKRS rutin sesuai
misi rumah sakit, layanan dan populasi pasien
rumah sakit
UU No. 44 Tahun 2009
1) bukti pemberian edukasi kepada pasien/
keluarga menggunakan media, format, metode
sesuai dengan penetapan rumah sakit
2) bukti media yang digunakan: rekam medis,

leaflet, banner, baliho, media elektronik, media
yang ada di media social FB, IG, Webs dll
3) Laporan kegiatan PKRS
1. Petugas admisi
2. Petugas pemberi informasi layanan
3. Website/brosur/ media social yang lain,
banner yang berisi daftar pelayanan yang
disediakan RS, akses mendapat pelayanan/ alur
dll
1) Bukti tentang daftar faskes rujukan dan jenis
pelayanan yang tidak dimiliki oleh RS disertai
perjanjian kerjasama
2. Daftar pasien yang dirujuk oleh karena fasilitas

yang tidak ada di RS atau alasan lain.
ketersediaan informasi hunian/ Ketersediaan TT/
Dashboard TT di RS yang mudah dilihat oleh
pasien di saat melakukan pendaftaran pasien
rawat inap/ registrasi RI
(D,O) Bukti implementasi dan keterisian ;

Formulir rekam medis pasien tentang pemberian
informasi asuhan dan pelayanan di RS
Formulir RM asesmen kebutuhan edukasi pasien
yang berisikan tentang pengkajian edukasi berisi
hambatan edukasi
1) bukti pengkajian hambatan komunikasi pada

rekam medis
2. bukti tindak lanjut jika ditemukan hambatan
komunikasi misalnya lansia, pasien anak/ pasien
tidak kompeten, hambatan bahasa perlu
penerjemah dll RM terdokumentasi
1) Ada bukti pengkajian kemampuan dan

kemauan belajar pasien/keluarga pada rekam
medis
2. bukti tindak lanjut jika ditemukan kemampuan
dan kemauan belajar pasien/keluarga
1) bukti (di rekam medis) pemberian edukasi

sesuai dengan bahasa yang digunakan/ dipahami
oleh pasien/ keluarga, sesuai hasil pengkajian.
2. Ada daftar materi edukasi dan contoh materi/
leaflet
1) bukti pelaksanaan pemberian penjelasan hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan yang akan diberikan pada
pasien.(lihat terutama pada pengkajian awal
pasien masuk)
2) bukti informasi edukasi oleh DPJP dan dicatat
dalam rekam medis UU No. 44 Tahun 2009
3) bukti tanda tangan / paraf dari pasien/keluarga
1. Bukti materi edukasi dan bukti pemberian
edukasi pada form KIE (di rekam medis yang
sudah terisi) terkait kebutuhan pasien
2. Tersedia materi edukasi
a. cuci tangan,
b. penggunaan obat yang aman,
c. penggunaan peralatan medis yang aman,
d. potensi interaksi antara obat dan
e. makanan, pedoman nutrisi,
f. manajemen nyeri,
g. dan teknik rehabilitasi.
h. Edukasi asuhan lanjutan dirumah
Permenkes No. 270 tahun 2007 dan permenkes

1) bukti pemberian edukasi kepada pasien/
keluarga telah dilakukan verifikasi
pemahamannya. Perdir tahun 2022
2) Ada bukti pelaksanaan pemberian edukasi
pada form KIE tertera verifikasi pasien/ keluarga Perdir tahun 2022
Bukti pelaksanaan edukasi pada form KIE (di
rekam medis pasien), ada catatan metode yang
digunakan
1) bukti ketersediaan materi edukasi dalam
bentuk tulisan/ gambar/ video/demonstrasi yang
praktis dan mudah dipahami sesuai kebutuhan
pasien
2. data pendukung bahwa materi edukasi
dilakukan review dan atau revisi (lembar review
materi edukasi)
Tersedia Materi edukasi,dan informasi disediakan

mengacu pada bahasa yang digunakan /
dimengerti oleh pasien/keluarga.
1) SK penunjukan/ pengangkatan/ penugasan

penerjemah (Bahasa dan bahasa isyarat) sesuai
dengan kebutuhan pasien. Permenkes No. 129 tahun 2008
2) Ada PKS dengan lembaga bahasa/ penerjemah

sesuai dengan kebutuhan pasien/ populasi pasien
RS (bila diperlukan)
Daftar komunitas organisasi dan fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan
sesuai kebutuhan pasien
Perjanjian kerjasama dengan jejaring komunitas

(organisasi dan fasilitas pelayanan Kesehatan)
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan
1) Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian
edukasi lanjutan oleh FKTP, PPK1, Faskes lain,
puskesmas, klinik
2) Ada pengantar ke jejaring organisasi

komunitas sesuai dengan kebutuhan pasien
Bukti edukasi berkelanjutan disampaikan kepada
pasien dan keluarga sesuai dengan kebutuhan.
(dicatat di rekam medis termasuk bukti telah
diberikan edukasi)
Laporan pelaksanaan pelatihan komunikasi
efektif untuk PPA (sertakan : TOR, materi, daftar
hadir/ absensi, evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan pelatihan serta sertifikat pelatihan)
(W) Kepada PPA ditanyakan metode komunikasi
efektif antar PPA, metode komunikasi melalui
media telepon, dll
Bukti di rekam medis bahwa PPA memberikan

edukasi yang efektif dan kolaboratif
PRODUK VERIFIKASI DAN VALIDASI
Pedoman Kerja tim PKRS

Pedoman Komunikasi Efektif
SK tim PKRS
Program kerja PKRS
Lembar KIE
Leaflet, banner, media sosial (FB, IG, Youtube)

Laporan Kegiatan PKRS terbaru
Petugas admisi yang bertugas
Petugas pemberi informasi layanan di depan
Informasi pelayanan di IG, FB
Daftar pelayanan yang tidak tersedia di RS
Surat rujukan pasien
Dashboard tentang kapasitas tempat tidur
Lembar KIE
Lembar KIE
Lembar KIE
Lembar KIE
Lembar KIE
Lembar KIE
Lembar KIE
Materi edukasi beserta leaflet
Assesment awal
Lembar KIE
Assesment awal dan catatan edukasi terintegrasi
Lembar KIE
Pedoman pelayanan dan materi edukasi
SK dan SPO
Lembar KIE
Lembar KIE
Banner, leaflet dan video demonstrasi
Leaflet
Lembar KIE
SK dan SPO
MOU dengan SLB
Daftar FKTP, praktik dokter mandiri
MOU dengan FKTP

Rujuk balik (Cth : Lembar TB 09)
Lembar KIE
Pelatihan Komunikasi Efektif
Lembar CPPT yang diisi PPA

RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
bukti leaflet, ig,fb,
leafet pakai nomor
leaflet tentang pelayanan
MOU RS lain,
leaflet yang sudah di revisi
prolanis setiap fktp

REGULASI/ DOKUMEN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan Peraturan Direktiur tentang

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi pengelolaan informasi rumah
1
sesuai poin a) - g) yang terdapat dalam gambaran sakit
umum.( R)
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan 1. Bukti tentang pengelolaan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi informasi untuk mendukung
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala asuhan pasien, manajemen rumah
departemen/unit layanan dan badan/individu dari sakit dan pihak lain dari luar
luar rumah sakit.( D) rumah sakit.
2
2. Tersedia kumpulan data terdiri
atas:
a) Data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) Data surveialns infeksi
c) Data kecelakaan kerja
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran 1. Bukti tentang hasil

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan pengelolaan informasi
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber disesuaikan dengan besar dan
MRMIK 1
daya lainnya.( D) kompleksitas rumah sakit, sumber
daya teknis dan sumber daya
lainnya.
3
2. Bukti pelaksanaan pelatihan

staf tentang SIM- RS
Rumah sakit melakukan pemantauan dan 1. Dokumen hasil pelaksanaan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah monitoring dan evaluasi secara
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan berkala terhadap pemenuhan
4 informasi internal dan eksternal dalam informasi internal dan eksternal.
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.( D)
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
4 informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.( D)
2. Rencana tindak lanjut
Apabila terdapat program penelitian dan atau Sumber data dan informasi yang
pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat mendukung asuhan pasien,
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung pendidikan dan riset tersedia tepat
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah waktu dari sumber data terkini
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.( D) (perpustakaan/ digital library/
tersedianya akses sistem
informasi RS data terbaru/akses
5 teknologi informasi kesehatan
secara mudah dan aman)
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, Bukti tentang pelatihan

kepala departemen, unit layanan dan staf telah pengelolaan dan penggunaan
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan informasi sistem bagi PPA,
penggunaan informasi sistem sesuai dengan pimpinan rumah sakit, kepala
peran dan tanggung jawab mereka.( D) departemen, unit layanan dan staf
(TOR, undangan, daftar hadir,
1 materi, laporan, evaluasi,
sertifikat)
MRMIK 2
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis 1. data dan informasi klinis serta
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan non klinis diintegrasikan sesuai
dan digunakan dalam mendukung proses kebutuhan
pengambilan keputusan. (D,W)
2
2. Laporan hasil rapat yang
menggunakan data terintegrasi
untuk mendukung proses
pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk Peraturan Direktur terkait
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan pengaturan kerahasiaan,
MRMIK 2.1 integritas data dan informasi sesuai dengan keamanan, dan integritas data dan
peraturan perundangan.(R) informasi.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses SK Direktur tentang penetapan

kepada staf yang berwenang untuk mengakses staf yang memiliki hak akses data
data dan informasi, termasuk entry ke dalam dan informasi termasuk mengisi
rekam medis pasien.(D,W) rekam medis pasien
2
MRMIK 2.1
MRMIK 2.1
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap Laporan hasil monitoring dan

proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi evaluasi kepatuhan staf terhadap
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, kerahasiaan, keamanan, atau
keamanan, atau integritas data.(D) integritas data.
3
Laporan penanganan untuk
pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan dan
integritas data
Data dan informasi yang disimpan terlindung Peraturan Direktur terkait

dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan perlindungan rekam medis bentuk
penghancuran.( R,D) kertas dan atau elektronik
1 dilindungi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
MRMIK 2.2 Rumah sakit menerapkan pemantauan dan Bukti tentang pelaksanaan
evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. monitoring dan evaluasi terhadap
2 (D,W) keamanan data dan informasi
serta rencana tindaklanjutnya
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan Laporan pelaksanaan terhadap

3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan rencana tindak lanjut hasil
keamanan data dan informasi.(D,W) monitoring dan evaluasi
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen Peraturan Direktur tentang tata
1 sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan naskah di RS
tujuan.( R)
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format Bukti rumah sakit memiliki dan
yang seragam untuk semua dokumen sejenis menerapkan format yang seragam
2 sesuai dengan ketentuan rumah sakit.( D) sesuai tata naskah yang
MRMIK 3
ditetapkan
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal Bukti tersedia dokumen internal
mencakup butir a) - c) dalam maksud dan tujuan. mencakup dokumen tingkat
3 ( D, W) pemilik, tingkat rumah sakit dan
tingkat instalasi/unit
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan Bukti tentang laporan data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan informasi telah disampaikan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang sesuai kebutuhan pengguna
1
tercantum dalam maksud dan tujuan ( D) internal dan eksternal rumah sakit
MRMIK 4
Terdapat proses yang memastikan bahwa data Bukti laporan tentang data yang
dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan diberikan tepat waktu dan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai menggunakan format yang
2
format yang seragam dan sesuai dengan ditetapkan.
kebutuhan.(D)
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Peraturan Direktur tentang
1 penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Pedoman Penyelenggaraan
( R) Rekam Medis RS
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara 1. SK Direktur tentang SOTK
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten ( menetapkan unit penyelenggara
mengelola rekam medis.( R) rekam medis)
2. pedoman pengorganisasian unit

penyelenggara rekam medis
3. Pedoman pelayanan rekam
2 medis
4. Ada program kerja
penyelenggaraan rekam medis
5. SK kepala unit rekam medis/
pengelola rekam medis kompeten
dan berwenang, disertai UTW
MRMIK 5
dan persyaratan jabatan ( ijazah,
STR, SPK dan RKK )
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Bukti penyelenggaraan berkas

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk Rekam Medis sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. sampai pasien pulang, dirujuk,
3
( D,O) atau meninggal (contoh rekam
medis pasien)
Tersedia penyimpanan rekam medis yang 1. inventarisasi fasilitas / sarpras

menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas penyimpanan rekam medis di unit
maupun elektronik. ( D,O) rekam medis
2. SK Direktur terkait hak akses
4 ke rekam medis
3. sistem teknologi informasi,
software dan hardware rekam
medis elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki 1. Peraturan Direktur tentang
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai penyelenggaraan RM ( poin
sistem penomoran yang ditetapkan.( R,D,O,W) setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis sesuai yang
1 ditetapkan RS).
2. Bukti tentang setiap pasien

memiliki 1 (satu) nomor rekam
medis
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat Bukti pengaturan urutan susunan
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan berkas rekam medis, untuk rawat
MRMIK 6 diisi sesuai ketetapan rumah sakit.( D) jalan, rawat inap, gawat darurat
2
dan pemeriksaan penunjang.
MRMIK 6
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis 1. Laporan pelaksanaan evaluasi

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dan pembaharuan (terkini)
dengan kebutuhan dan secara periodik.( D,O,W) formulir rekam medis
3
2. bukti rapat meliputi :
undangan, materi rapat, daftar
hadir dan notulen
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi Bukti dalam rekam medis pasien
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah telah berisi informasi
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku. yang sesuai dengan ketetapan
1 (R) rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku
MRMIK 7
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung Bukti dalam formulir rekam
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada medis pasien mengandung
maksud dan tujuan.( D) informasi yang memadai sesuai
2
ketentuan yang berlaku
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Bukti dalam rekam medis PPA
saat mengisi RM.( O,W) yang mengisi rekam medis
1 mencantumkan nama dan tanda
tangan
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Bukti dalam rekam medis tentang
2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. tanggal, dan jam pengisian rekam
(O) medis
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam Peraturan Direktur tentang
pengisian RM elektronik dan non elektronik. penyelenggaraan RM (ada poin
( R,D,O,W) proses pembenaran/koreksi
3 terhadap kesalahan penulisan
catatan dalam rekam medis)
MRMIK 8
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Laporan pelaksanaan monev

terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu yang ber fokus pada penulisan
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta identitas, tanggal dan waktu
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, penulisan catatan pada rekam
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan medis pasien serta koreksi
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit. penulisan catatan dalam rekam
4 ( D,W) medis.
2. Hasil monev ada rencana

tindak lanjut
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, SK Direktur terkait:
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan 1) Standardisasi kode diagnosis,
rumah sakit.(R) kode prosedur/tindakan, definisi,
2) simbol yang digunakan dan
1 yang tidak boleh digunakan,
3) singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan 1. Laporan pelaksanaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan monitoring dan evaluasi secara
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya berkala terhadap regulasi yang
MRMIK 9
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk meliputi kode diagnosis, kode
perbaikan.( D,W) prosedur/ tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, singkatan
2 yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan
2. Bukti tentang rencana

tindaklanjut untuk perbaikan
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian Peraturan Direktur tentang

rekam medis termasuk isi dan format rekam penyelenggaraan RM (ada poin
1 medis.( R,O,W) penetapan individu yang
berwenang mengisi rekam medis)
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam Peraturan Direktur tentang

pelepasan informasi rekam medis (R,W) penyelenggaraan RM (ada poin
tentang pelepasan informasi
(rahasia kedokteran), termasuk
2 hak pasien mendapatkan isi
rekam medis dalam bentuk
ringkasan rekam medis
MRMIK 10
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan Peraturan Direktur tentang
dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas penyelenggaraan RM (ada poin
maupun elektronik sebagai bagian dari hak penetapan individu yang
pasien.(D,W) berwenang mengisi rekam medis)
Laporan hasil evaluasi terkait

3 pengisian rekam medis hanya
oleh staf klinis yang telah
ditetapkan dalam regulasi tentang
penetapan tenaga kesehatan yang
memiliki hak akses ke rekam
medis
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu Peraturan Direktur tentang
penyimpanan berkas rekam medis penyelenggaraan RM (ada poin
(kertas/elektronik), serta data dan informasi tentang penetapan jangka waktu
1 lainnya terkait dengan pasien dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis
pemusnahannya sesuai dengan peraturan pasien dan prosedur
perundangan.(R) pemusnahannya)
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien 1. Laporan pelaksanaan

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu pemusnahan berkas Rekam medis
penyimpanan sesuai dengan peraturan
2. berita acara pemusnahan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
dokumen / Data/Informasi
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
( D,W) 3. Ada bukti penyimpanan
Berkas Rekam medis (BRM) In
2 aktif
MRMIK 11
4. Ada data penyortiran/

identifikasi BRM inaktif sesuai
dengan regulasi RS dan peraturan
perundang-undangan.
3. Dokumen, data dan/atau informasi tertentu Bukti pelaksanaan penyimpanan

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi permanen sesuai dengan
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit. peraturan perundang undangan
( D,W) untuk dokumen/data/ BRM yang
3 bernilai guna sehingga tidak
dimusnahkan (disimpan
permanen) sesuai ketetapan RS
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam 1) SK Direktur tentang

medis.( R) penetapan komite/ tim rekam
medis disertai UTW
2) Pereaturan Direktur tentang
1 pedoman kerja komite/ tim rekam
medis untuk melakukan evaluasi/
review rekam medis
3) SK Direktur tentang program

kerja komite/ tim rekam medis
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian 1) Laporan pelaksanaan review
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun rekam medis pasien secara
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam berkala.
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).( D,W) 2) Komite/Tim reviu menetapkan
besaran sampel yang akan
2 direviuw, yang meliputi rekam
medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang
MRMIK 12 dengan menggunakan kaidah
statistik.
MRMIK 12
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada 1) Laporan pelaksanaan review

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis yang berfokus pada
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan ketepatan waktu, keterbacaan dan
peraturan perundangan.( D) kelengkapan rekam medis.
3
2) jenis dan isi formulir rekam
medis disusun sesuai ketentuan
yang berlaku
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim 1.Laporan hasil pengkajian/
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah evaluasi/ review rekam medis dan
sakit dan dibuat upaya perbaikan. (D) RTL nya (upaya perbaikan)
4 2. Nota dinas penyampaian
laporan hasil pengkajian ke
direktur rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Peraturan Direktur tentang

1 penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan penyelenggaraan teknologi
( R) informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan Dokumen terkait penerapan
ketetapan dan peraturan perundangan yang SIMRS yang memproses dan
berlaku.(D) mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit
dalam bentuk jaringan koordinasi,
pengumpulan data, pelaporan dan
2 prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara
tepat dan akurat.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung 1) Regulasi unit kerja yang
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan mengelola SIM-RS dalam
dipimpim oleh staf kompeten.( R) susunan organisasi dan tatakerja
rumah sakit (SOTK)
MRMIK 13 2) Peraturan Direktur tentang

3 Pedoman pengorganisasian unit
SIM-RS
3, SK Direktur tentang
penunjukan kepala unit/
penanggung jawab unit SIMRS
disertai UTW, ijazah sebagai
dasar kompetensi
Data serta informasi klinis dan non klinis 1. Data serta informasi klinis dan
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk non klinis yang diintegrasikan
mendukung pengambilan keputusan.(D)
4
2. Bukti rapat meliputi undangan,
materi rapat, daftar hadir dan
notulen (UMAN)
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk 1) Bukti tentang pelaksanaan
menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik monitoring dan evaluasi
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil efektifitas sistem rekam medis
5 penilaian yang ada.(D) elektronik serta RTL
2) Rencana tindak lanjut untuk

perbaikan
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika Peraturan Direktur tentang
terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk penyelenggaraan teknologi
mengatasi masalah pelayanan.(R) informasi kesehatan (ada
1 pengaturan waktu henti sistem
data (down time) untuk mengatasi
masalah pelayanan)
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam Bukti pelaksanaan pelatihan staf
prosedur penanganan waktu henti sistem data tentang prosedur penanganan
(down time), baik yang terencana maupun yang waktu henti sistem data (down
MRMIK 13.1 tidak terencana.(D) time)
2 berupa TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya Bukti pelaksanaan monitoring

waktu henti sistem data (down time) dan dan evaluasi pasca terjadinya
menggunakan informasi dari data tersebut untuk waktu henti sistem data (down
3
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu time) dan bukti rencana tindak
henti (down time) berikutnya.( D) lanjutnya
16 STANDAR 50 EP
MRMIK
REGULASI
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKESNO 82
Tahun 2013
PERMENKES NO 269
Tahun 2008
PERMENKES NO 269
Tahun 2008
PERMENKES NO 269
Tahun 2008
MRMIK
PRODUK
Pedoman pelayanan SIMRS

Pedoman Pengorganisasian SIMRS
SPO SIMRS
ScreenShot Update Rs Online dan Sirs Online

Laporan Bor ke dinkes kabupaten
a. Data Mutu
Screenshoot sistem komunikasi antar unit di SIMRS
Sertifikat workshop SIMRS
Laporan belum ada

Perpus biasa dan Perpus online
Sosialisasi
Sosialisasi penggunaan SIMRS (Undangan, Daftar hadir, Notulen)

Pelatihan pengelolaan SIMRS untuk PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, dan
unit layanan.
Bridging SIMRS dan BPJS
Surat permohonan ke BPJS
SK kerahasiaan keamanan data dan informasi
SK Hak akses
Monitoring pemakaian sistem SIMRS
SK Tata Naskah
Format penomoran surat keluar
Pedoman pelayanan , Pedoman pengorganisasian,SPO, SK, HBL
Laporan kunjungan pasien di RS online dan Sirs Online
laporan per unit yang di isi di SIMRS untuk update di sirs online
SK Pelayanan RM
SK tentang SOTK
Pedoman pengorganisasian unit penyelenggaraan rekam medis
panduan pelayanan rekam medis

program kerja penyelenggaraan rekam medis
SK kepala unit rekam medis
Inventaris sasi fasilitas RM
SK hak akses rekam medis
sedang dalam proses
SK penomoran rekam medis,SPO RM
Foto nomor rekam medis pasien dan contoh list pasien

rekam medis pasien
Rm sudah sesuai point a-f
rekam medis pasien
rekam medis pasien
SK pengkoreksian penulisan rekam medis

SPO koding
SK penyelenggaraan RM
SK penyelenggara Rekam Medik
SK yang berhak mengisi rekam medis

SK jangka waktu penyimanan
SK tim rekam medis
SK tim review rekam medis
SK program kerja
SK penyelenggaran SIMRS
SK penanggung jawab SIMRS
pedoman pengorganisasiann simrs
SK penggung jawab simrs
Bridging SIMRS dan bpjs

SPO prosedur pelayanan saat terjadi down time
VER & VAL RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT
PAB
PAB.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.
( R)
2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
(D)
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam
7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
(R,D)
PAB 2 1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.(D)
2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi
poin a) – d) pada maksud dan tujuan.(D)
3 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
( D,W)
PAB 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan. ( R,D)
PAB 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan. ( R,D)
2 Peralatan dan perbekalan gawat darurat

tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.(D,O)
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.( D)
PAB 3.1 1 Tenaga medis yang diberikan kewenangan

klinis memberikan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten dalam poin a – d pada maksud
dan tujuan.(D)
2
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) - d) pada
maksud dan tujuan.( D)
3 Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.(D)
PAB 3.2 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
(R,D,W)
2 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.(D,O)
3 Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.(D,W)
PAB 4 1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
(D,O,W)
2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum induksi anestesi.(D,O,W)
3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.(D,O)
PAB 5 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
(D,O,W)
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi
(D,O)
PAB 6 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama

tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
pada status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.(D,O)
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB 6.1 1 (D,O)
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
(D,O)
2 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi

(atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan
dengan alternatif a) – c) pada maksud dan
tujuan.(D,O)
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.(D,O,W)
PAB 7 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.( R,D,O)
2 Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.(D,O)
PAB 7.1 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.(D,O,W)
PAB 7.2 1 Laporan operasi memuat poin a) - h) pada

maksud dan tujuan serta dicatat pada form/
template yang ditetapkan rumah sakit ( D,O)
2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
( D,O,W)
PAB 7.3 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
( D,O,W)
2 Rencana asuhan pasca operasi termasuk
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
( D,O,W)
3 Rencana asuhan pasca operasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.( D,O,W)
PAB 7.4 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis
implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya. (D,W)
PAB 7.4
2 Kebijakan dan praktik mencakup butir a) - h)

pada maksud dan tujuan.( R)
3 Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

implan medis yang telah dibunakan pasien.
( D,W)
4 Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
14 EP
penarikan/recall suatu implan medis. ( D,W)
7 STANDAR
B
Perdir/ pedoman pelayanan anestesi, sedasi dan
bedah
Pedoman pengorganisasian Pelayanan bedah dan

anestesi
Program kerja pelayanan anestesi, sedasi dan bedah
Dokumen Bukti dari laporan kegiatan bulanan,
pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi
Bukti daftar dinas/ Jadwal jaga staf anestesi
Berkas rekam medis formulir pemantauan anestesi

dan sedasi (lihat dipakai juga diluar kamar operasi)
SK penunjukan penanggung jawab pelayana

anestesi (disertai dengan UTW)
File kepegawaian penangung jawab anestesi (lihat
SPK, RKK, sertifikat)
Dokumen bukti pelaksanaan penanggung jawb
anestesi mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga regulasi;
Dokumen bukti laporan kegiatan pemayanan
anestesi dan sedasi di tanda tangan oleh penanggung
jawab pelayanan anestesi
Dokumen bukti pelaksanaan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan oleh penanggung jawab
pelayanan anestesi
Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi pelayanan sedasi dan anestesi.
Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi (terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh
PPA dari luar rumah sakit, untuk kondisi
kedaruratan)
Dokumen bukti proses kredensial melalui Komite

Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs.
Perdir/ Pedoman pelayana anestesi dan bedah
terdapat poin pelaksanaan pemberian sedasi moderat
dan dalam yang seragam di semua tempat di RS
sesuai
Berkas rekam medis pelaksaan anestesi sedasi
moderat di luar kamar operasi
Dokumen bukti terdapat peralatan dan perbekalan
gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat
Sertifikan BHD dan BHL para PPA yang

mendampingi selama tindakan sedasi
1) Regulasi tentang penetapan tenaga medis ( dokter

spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat
dan
dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi; b) Farmakologi
obat
sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot); c)
Persyaratan pemantauan pasien; dan d) Bertindak
jika
ada komplikasi.
2)SPK-RKK dokter spesialis anestesi
Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi

asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan
dalam
File kepegawaian PPA yang terlibat dalam sedasi

moderat dan dalam (lihat SPK, RKK, sertifikat)
Formulir pengkajian pra sedasi
Formulir yang digunakan dalam pemantauan sedasi

moderat dan dalam
Formulir rekam medis pemantauan paska anetesi di

ruang pulih sadar (terdapat kriteria pemulihan yang
dinilai sebelum proses transfer atau dipulangkan)
Formulir pengkajian pra anestesi
Formulir pengkajian pra induksi
Berkas rekam medis fomulir pra anestesi dan pra

induksi diisi oleh PPA yang kompeten
Formulir persetujuan tindakan anestesi dan sedasi

(teradapat jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi)
berkas rekam medis formulir persetujuan tindakan

anestesi dan sedasi diisi oleh dokter spesialis
anestesi
Formulir pemantauan status fisiologis selama

tindakan anestesi dan pembedahan
Formulir pemantauan status fisiologis selama

tindakan anestesi dan pembedahan
PPK Anestesi
Formulir pemantauan pasien paska anestesi (baik di
ruang intensif maupun ruang pemulihan)
Formulir pemantauan pasien paska anestesi (lihat

kriteris alternatif pemindahan pasien)
Formulir pemantauan pasien paska anestesi

(terdapat waktu dimulai dan waktu selesai
pemantauan)
Formulir pengkajian pra bedah
Formulir pengkajian pra bedah (terdapat diagnosis

dan rencana prosedur tindakan)
Formulir persetujuan tindakan operasi (terdapat

penjelasan mengenai jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi)
Formulir persetujuan tindakan pemberian produk

darah (bila memerlukan darahg)
Formulir persetujuan tindakan operasi dilakukan
oleh DPJP
Formulir Laporan Operasi (yang memuat a)

Diagnosis pascaoperasi; b) Nama dokter bedah dan
asistennya; c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan; d) Ada dan tidak ada komplikasi; e)
Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa; f)
Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk
lewat transfusi; g) Nomor pendaftaran alat yang
dipasang (implan), (bila mempergunakan); h)
Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab)
Berkas rekam media formulir laporan operasi

(waktu penyelesaian pembuatan laporan sebelum
pasien dipindahkan ke ruangan lain)
Berkas rekam medis CPPT asuhan medis

paskaoperasi oleh DPJP
Berkas rekam medis CPPT asuhan paskaoperasi

oleh PPA sesuai kebutuhan pasien
Berka rekam medis CPPT (terdapat perubahan

asuhan berdasarkan pengkajian ulang )
Daftar implan yang digunakan di rumah sakit
Perdir/ Panduan penggunaan implan
(mencakup a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist utk
memastikan
ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan
khusus utk penandaan lokasi operasi. c) Kualifikasi
dan
pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan
implan
untuk mengkalibrasi). d) Proses pelaporan jika ada
kejadian yang tidak diharapkan terkait implant. e)
Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik. f) Pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus. g) Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran
(traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat medis misalnya dengan menempelkan
barcode alat di rekam medis.
Berkas rekam medis bukti barcode implan yang

digunakan
Berkas rekam medis bukti barcode implan yang
digunakan
Formulir monitoring (jika terdapat kejadian recall)
SPO recall implan
Dokumen/ pernyataan tentang no telp/ kontak pasien
yang sewaktu waktu ada penarikan / recall alat
implant yang digunakan oleh pasien
Reg
Permenkes nomor 519 tahun 2011, Standar dan pedoman pelayanan anestesi indonesia, Himpunan dokter spesialis
anestesi dan reanimasi indonesia 2008, uu ri nomor 36 tahun 2009, uu ri nomor 44 tahun 2009, uu ri nomor 29 tahun
2004, UU Nomor 1 tahun 1970, Permenkes No 340, Permenkes Nomor 585, permenkes Nomor 519, Permenkes
Nomor 148 Tahun 2010, permenkes Nomor 1045 tahun 2006, Permenkes Nomor 129
Permenkes nomer 519 tahun 2011
Depkes RI tahun 2008 tentang pedoman pelayanan anastesiologi dan reanimasi di rumah sakit
Tidak ada
permenkes no 18 tahun 2016 tentang izin dan penyelenggaraan praktik penata anastesi
Permenkes Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

permenkes no 519 tahun 2011
uu no 18 tahun 2016
uu no 18 tahun 2016
undang undang no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
Belum ada dasar pedoman

belum ada dasar pedoman
ADA
Produk
Pedoman pelayanan anastesi dan bedah
Pedoman pengoganisasian instalasi bedah sentral
Program kerja pelayanan IBS

ada bukti registrasi pasien , laopran operasi bulanan dan tahunan
ada jadwal shift jaga staf anastesi
formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op
SK Penunjukan dokter anastesi, Ijazah,STR,SIPP
SPK,RKK,STR,SIPA staf anastesi
Sertifikat BTCLS/BHD
formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op,persetujuan tindakan
belum ada laporan pengendalian mutu anastesi
formulir penilaian anastesi/sedasi pre,intra dan post op
SK Direktur tentang pendelegasian tindakan anastesi ke perawat anastesi
SK surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
pedoman pelayanan anastesi, SK kebijakan pemberian pelayanan anastesi bedah

formulir penilaian anastesi /sedasi pre itra dan post op,persetujuan tindakan
ada peralatan dan perbekalan gawat darurat
pelatihan BHD, BTCLS
Pedoman pelayanan anastesi bedah dan SK kebijakan pelayanan anastesi bedah
sk
sk
formulir penilaian pre-anestesi

pemberian informasi keputusan tindakan anestesi
pemberian informasi keputusan tindakan anestesi


formulir pengkajian pra bedah
inform consent
inform consent
pernytaan pertujuan / penolakan pemberian pemberian darah dan produk darah
inform consent
laporan operasi/tindakan
lembar transfer antar ruangan
cppt
cppt
cppt
barkot mess hernia
Ver&Val
rtl Target waktu
PAP
PAP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang Pelayanan dan Asuhan
Pasien (PAP) yang meliputi poin a) -
e) dalam gambaran umum.( R)
2 Asuhan yang seragam dan

terintegrasi diberikan kepada setiap
pasien.(D,O,W)
PAP 1.1 1 Rumah sakit telah melakukan

pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.( D, O,W)
2 Rumah sakit telah menetapkan

kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya. ( D,O,W)
3 Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. ( D,O,W)
4 Prosedur dan tindakan telah

dilakukan sesuai instruksi dan PPA
yang memberikan instruksi, alasan
dilakukan prosedur atau tindakan
serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien. ( D,O,W)
5 Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam
medis. (D, O)
PAP 1.2 1 PPA telah membuat rencana asuhan

untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam
waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal. ( D,O)
2 Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala, direvisi atau dimutakhirkan
serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA.(D,O)
3 Instruksi berdasarkan rencana

asuhan dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang, dengan
cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT. ( D,O)
4 Rencana asuhan pasien dibuat

dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
(D,O)
5 DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan. (D,O)
PAP 2 1 Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
meliputi a) - c) dalam maksud dan
tujuan. (R,D,W)
2 Rumah sakit telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.(D,O,W)
3 Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko tambahan
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi. .
( R,D,W)
PAP 2.1 1 Rumah sakit telah menetapkan
regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
sesuai dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana nya. (R)
2 Rumah sakit telah menetapkan tim

terpadu geriatri dan telah
menyelenggarakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan.(R)
3 Rumah sakit telah melaksanakan

proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri (D,W)
4 Ada pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit.
(D,W)
PAP 2.2 1 Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service). ( R,D)
2 Rumah sakit telah memberikan

edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service). ( D,W)

kegiatan sesuai program dan tersedia
leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya)..
( D,O)
4 Rumah sakit telah melakukan

evaluasi dan membuat laporan
kegiatan pelayanan secara berkala. (
D)
PAP 2.3 1 Rumah sakit telah menerapkan

proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk
(EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien.
( R,D,O,W)
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA
dilatih menggunakan
EWS. (D,W)
PAP 2.4 1 Pelayanan resusitasi tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.( R,D)
2 Peralatan medis untuk resusitasi dan

obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.( D,O)
3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan

hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan
bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (D,W)
4 Staf diberi pelatihan pelayanan

bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W,S)
PAP 2.5 1 Rumah sakit menerapkan

penyelenggaraan pelayanan
darah. ( R)
PAP 2.5 1 Rumah sakit menerapkan
penyelenggaraan pelayanan
darah. ( R)
2 Panduan klinis dan prosedur disusun

dan diterapkan untuk pelayanan
darah serta produk darah. ( R)
3 Staf yang kompeten

bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
(D,W)
PAP 3 1 Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan tepat waktu
( R,D,W)
2 Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien
( D,O)
3 Untuk makanan yang disediakan

keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
( D,O, W)
4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi
terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
( D,O,W)
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi

dicatat di rekam medis pasien.(D,W)
PAP 4 1 Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan skrining, pengkajian, dan
tata laksana nyeri meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Informasi mengenai kemungkinan

adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri. (
3 D,O,W)
Pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
( D,O,W)
4 Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri ( D)
PAP 5 1 Rumah sakit menerapkan pengkajian
pasien menjelang akhir kehidupan
dan dapat dilakukan pengkajian
ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya, dengan
memperhatikan poin 1) – 9)
pada maksud dan tujuan. ( R,
D,O,W)
2 Asuhan menjelang akhir kehidupan

ditujukan terhadap kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan
spiritual pasien dan keluarganya.
(D,O,W)
11 STANDAR 35 EP
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Asuhan Pasien UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit
Asuhan Pasien terdapat poin asuhan yang seragam UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
bukti pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi (antara

DPJP sebagai ketua tim, PPA lainnya sebagai tim, MPP,
Pasien dan keluarga) pada rekam medis pasien
(dokumen rekam medis pasien)
Asuhan Pasien terdapat poin menetapkan kewenangan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara Kedokteran
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
1. formulir permintaan pemeriksaan diagnostic imajing

disertai indikasi klinis
2. hasil pemeriksaan sudah di interpretasi oleh PPA yg

kompeten
1. Bukti pemberian instruksi dari PPA yang ditulis pada
CPPT secara jelas beserta alasan dilakukannya
2. CPPT yang berisi instruksi DPJP yang ditulis oleh
perawat / dokter dan sudah di read back / konfirmasi
3. CPPT pemberian instruksi beserta bukti dokumentasi
bahwa instruksi sudah dilakukan di lembar
implementasi keperawatan
Catatan di rekam medis mengenai pengkajian pasien
sebelum pelaksanaan tindakan invasif atau risiko tinggi
yang dilakukan di poli rawat jalan
Formulir rekam medis pengkajian awal pasien termasuk

rencana asuhan diselesaikan dalam waktu 24 jam sejak
pasien masuk (dokumen RM pasien)
Dokumen rekam medis rencana asuhan yang dievaluasi

secara berkala, direvisi dan dimutahirkan sesuai regulasi
(dokumen RM pasien)
Dokumen RM pasien pada CPPT: instruksi sesuai

dengan perencanaan asuhan dibuat oleh PPA yang
berwenang dan kompeten
Dokumen rekam medis rencana asuhan pasien : ada

sasaran/ target yang terukur (misalnya demam turun dll)
CPPT yang direview secara berkala oleh DPJP serta ada

notasi sesuai kebutuhan/ kondisi pasien
1. Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan dan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Asuhan Pasien terdapat poin rumah sakit menetapkan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai Kedokteran
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
yang dimiliki Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
2. Bukti identifikasi pasien pelayanan berisiko tinggi di

RS
3. SPO, PPK , CP dan rencana asuhan secara kolaboratif

3. Pelatihan staf terkait prosedur, PPK, CP dan rencana
asuhan lengkapi TOR, Undangan, materi, absensi,
evaluasi dan laporan pelaksanaan diklat
1. contoh beberapa dokumen rekam medis pasien risiko
tinggi dg kelengkapan
- Dok RM rencana asuhan perawatan pasien
- Dok RM CPPT : perawatan terintegrasi dan
mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif
- Form RM informed consent jika dibutuhkan
- Form RM untuk pemantauan/ observasi selama
pelayanan
2. Kualifikasi dan kompetensi petugas sesuai ( SKP, UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
RKK/ kompeten pada pelayanan pasien risiko tinggi) UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
3. bukti ketersediaan alat medis khusus (daftar

inventarisasi alat medis khusus)
1. Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan dan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
asuhan pasien terdapat poin rumah sakit menetapkan : UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai Kedokteran
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana PMK No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
yang dimiliki dan risiko tambahan setelah dilakukan Rekam Medis PMK
tindakan atau rencana asuhan No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit KMK No.
2. daftar identifikasi risiko tambahan setelah dilakukan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
tindakan atau asuhan yang mempengaruhi pasien UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
pelayanan risiko tinggi Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
Peraturan Direktur tentang panduan pelayanan dan KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang
asuhan pasien terdapat poin penyelenggaraan pelayanan Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana nya (harus jelas
pelayanan geriatri RS tingkat apa)
1. SK Direktur tentang Tim Geriatri KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
2. Program kerja Tim Geriatri
3. SPO atau Pedoman Pelayanan Geriatri
4. Form rekam medis terkait Pelayanan Pasien Geriatri
5. Laporan pelaksanaan program pelayanan geriatri
Laporan pemantauan dan evaluasi Pelayanan Geriatri
dan RTL
Laporan Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri oleh Tim

Geriatri
1. SK Direktur tentang Program Kerja PKRS : KMK No. 79 Tahun 2014 Tentang
kegiatan pelayanan Kesehatan untuk warga lanjut usia di Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
masyarakat berbasis RS
2. materi edukasi pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat berbasis RS
3. Laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia
Laporan pelaksanaan tim PKRS dalam edukasi
pelayanan kesehatan warga lansia sertakan TOR.
Undangan , materi, daftar hadir, laporan kegiatan bukti
foto-foto kegiatan
1. Kumpulan brosur atau leaflet mengenai program

pelayanan geriatri oleh Tim PKRS
2. Kumpulan foto dokumentasi saat tim PKRS memberi

edukasi ke geriatri
Laporan monev pelayanan kesehatan warga lansia dan
RTL oleh tim geriatri
1. Peraturan Direktur tentang Panduan EWS UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 38
Tahun 2004 Tentang Keperawatan
2. formulir skor EWS di rekam medis pasien dan RM

pasien yang sudah terisi
Laporan Pelaksanaan pelatihan PPA tentang EWS
TOR, Undangan, Materi, Absensi kehadiran, laporan
dan Evaluasi, Sertifikat
1. Peraturan Direktur tentang panduan tentang UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pelayanan resusitasi UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
2. SK Direktur tentang Tim Kode Biru UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
3. SPO Tata Cara Aktivasi Code Blue, SPO RJP, SPO

Resusitasi Neonatus dll
4. daftar petugas Code Blue 24 jam di RS
1. daftar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien
2. Foto-foto peralatan resusitasi dan obat-obatan yang

digunakan secara lengkap
data / dokumen pencatatan penanganan kondisi
emergensi di rumah sakit ada respon time penanganan
dalam waktu 5 menit
1. Bukti sertifikat pelatihan BHD dan BHL untuk

Tim Code blue
2. Tim diunit kerja dilatih tentang BHD internal
dengan sertifikat internal (TOR, Materi, daftar
hadir, laporan kegiatan dan sertifikat)
1. Pedoman pelayanan laboratorium terdapat poin
tentang penyelenggaraan pelayanan darah
2. jika merupakan unit BDRS, maka pedoman pelayanan
darah
3. jika merupakan unit BDRS, pedoman
pengorganisasian
4. program kerja pelayanan darah
1. SPO Transfusi Darah
2. SPO Informed Consent Transfusi Darah
3. SPO Permintaan Darah
4. SPO pengiriman darah ke ruangan
5. SPO Crossmatch
6. SPO Penyimpanan Darah
7. SPO Monitoring Reaksi Transfusi
1. SK Direktur tentang penunjukan SDM kompeten PP No. 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan Darah
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan darah PMK No.
sesuai dengan kualifikasi dalam pedoman 83 Tahun 2014 Tentang UTD, Bank Darah RS,
pengorganisasian/ panduan pelayanan darah Dan Jejaring Pelayanan Tranfusi Darah
PMK No. 91 Tahun 2015
Tentang Standar Pelayanan Tranfusi Darah
2. sertifikat pelatihan pelayanan darah

3. Ada SPK dan RKK staf yang memberikan pelayanan
darah (PPA)
1. Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan gizi PMK No. 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman
terdapat poin : makanan atau terapi nutrisi yang sesuai Pelayanan Gizi Rumah Sakit
untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia
dan tepat waktu
2. SPO terkait Asuhan Gizi

3. SPO terkait Edukasi Gizi
4. Daftar menu makanan pasien
5.Daftar menu makanan diet khusus
6. Jadwal waktu penyajian makanan
7. Monev pelaksanaan penyediaan makanan.
1. bukti pengkajian gizi/ nutrisi --> dok RM pasien

2. Instruksi pemberian gizi pasien yang
didokumentasikan dalam CPPT sesuai kondisi pasien
3. Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan pasien sesuai kebutuhan
pasien.
4. Ada monitoring pemantauan asupan makan pasien
Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik mencegah risiko kontaminasi --
> dok RM pasien
Bukti Asuhan Gizi Pasien di CPPT yang ditandatangani
dan diveriifikasi DPJP
2. Bukti CPPT yang berisi beberapa kali gizi visite

untuk evaluasi berkala
3. pemberian terapi gizi diintegrasikan pada pasien
risiko gizi ada pengkajian gizi dan monitoring, CPPT di
tanda tangani / diverifikasi oleh DPJP
Bukti CPPT yang berisi beberapa kali gizi visite untuk
evaluasi berkala yang ditandatangani dan diverifikasi
oleh DPJP
1. Peraturan Direktur tentang panduan pelayanan dan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
asuhan pasien terdapat poin pengelolaan nyeri UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
2. Peraturan Direktur tentang panduan manajemen nyeri UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
dari proses skrining, pengkajian dan tatalaksana UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
1.Form Persetujuan Tindakan yang di dalamnya memuat

informasi/ edukasi kepada pasien tentang timbul rasa
nyeri oleh karena tindakan terapi/ prosedur /
pemeriksaan terdokumentasi di rekam medis pasien
2. dok rekam medis : persetujuan tindakan yang sudah

terisi dan ditandatangani
Dok RM pasien : catatan edukasi kepada pasien/
keluarga tentang pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Laporan pelatihan tentang pengelolaan dan edukasi

nyeri, sertakan TOR, Materi, absensi, evaluasi, dan
sertifikat
1. Peraturan Direktur tentang Panduan Pelayanan UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
menjelang akhir kehidupan, terdapat poin pengkajian UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
akhir kehidupan Kedokteran
Rekam Medis PMK
Sakit KMK No.
2. SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal

3. SPO DNR
4. Form RM : Pengkajian awal Pasien Tahap Terminal
5. Form RM : Pengkajian Ulang Pasien Tahap Terminal
1. pengkajian awal/ ulang terdapat kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan
keluarga
2.Asuhan menjelang akhir kehidupan

PRODUK VERIFIKASI & VALIDASI
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Form. CPPT Terisi oleh PPA
Peraturan Direktur
Form. Permintaan pemeriksaan

diagnostik imaging (Form. Permintaan
Pemeriksaan Radiologi)

Peraturan Direktur
Form. Identifikasi pasien pelayanan

berisiko tinggi di RS
SPO, PPK , CP dan rencana asuhan

secara kolaboratif
TOR, Undangan, materi, absensi,
evaluasi dan laporan pelaksanaan diklat
Form. Asuhan perawatan pasien, Form.

CPPT, Form. Informed Consent, Form.
Observasi
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur, SPO
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Program Kerja
SPO/Pedoman Pelayanan Geriatri
Form. Pelayanan Pasien Geriatri
Laporan
Laporan
Laporan
Peraturan Direktur
Materi Edukasi
Laporan
Laporan, TOR, Undangan , materi,
daftar hadir, laporan kegiatan bukti
foto-foto kegiatan
Brosur/ leaflet
Foto
Laporan
Peraturan Direktur
Form. EWS
Laporan,TOR, Undangan, Materi,
Absensi kehadiran, laporan dan
Evaluasi, Sertifikat
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
SPO
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Foto-foto alat & obat-obatan
data / dokumen pencatatan penanganan

kondisi emergensi di rumah sakit ada
respon time penanganan dalam waktu 5
menit
Bukti sertifikat pelatihan
TOR, Materi, daftar hadir, laporan

kegiatan dan sertifikat
Pedoman Pelayanan
Pedoman Pelayanan
Pedoman Pengorganisasian
Program Kerja
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
Peraturan Direktur
Sertifikat
SPK & RKK
Peraturan Direktur
SPO
SPO
Daftar menu
Daftar menu
Jadwal Penyajian Makanan
Monev pelaksanaan penyediaan
makanan
CPPT/Form. Asuhan Gizi Terisi

Materi Edukasi
CPPT Terisi PPA Gizi
Peraturan Direktur
Peraturan Direktur
Form. Persetujuan Tindakan
Form. Persetujuan Tindakan Terisi
Form. Edukasi
Laporan, TOR, Materi, absensi,

evaluasi, dan sertifikat
Peraturan Direktur
SPO
SPO
Form. Pengkajian Awal Pasien Tahap
Terminal
Form. Pengkajian Ulang Pasien Tahap
Terminal
Form. pengkajian awal/ ulang terdapat
kebutuhan psikososial, emosional,
kultural dan spiritual pasien dan
keluarga
Form. Asuhan menjelang akhir

kehidupan
PKPO 1 Rumah sakit telah menetapkan
regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)
Rumah sakit memiliki bukti seluruh

apoteker memiliki izin dan
kompeten, serta telah melakukan
supervisi pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan. (D)
2
Rumah sakit memiliki bukti kajian

sistem pelayanan kefarmasian dan
3 penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun. (D,W)
Rumah sakit memiliki sumber

4 informasi obat untuk semua staf yang
terlibat dalam penggunaan obat.
(D,O,W)
PKPO 2 Rumah sakit telah memiliki proses
penyusunan formularium rumah sakit
secara kolaboratif.( R,D)
1
PKPO 2 Rumah sakit telah memiliki proses
penyusunan formularium rumah sakit
secara kolaboratif.( R,D)
1
Rumah sakit melakukan pemantauan

kepatuhan terhadap formularium
baik dari persediaan maupun
penggunaannya ( D,W)
Rumah sakit melakukan evaluasi

terhadap formularium sekurang -
kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi tentang
3 efektivitas dan keamanannya. (D,W)
Rumah sakit melakukan pelaksanaan

dan evaluasi terhadap perencanaan
dan pengadaan sediaan farmasi,
4 dan BMHP. ( D, W)
Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi,
dan BMHP melibatkan apoteker
5 untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang
undangan. ( D,W)
PKPO 3 Sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan aman
dalam kondisi yang sesuai untuk
stabilitas produk, termasuk yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi.
1
( D,W)
Narkotika dan psikotropika

disimpan dan dilaporkan
penggunaannya sesuai peraturan
2 perundang-undangan. ( D,W)
Rumah sakit melaksanakan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan sediaan
3 farmasi dan BMHP dilakukan
dengan benar dan aman.( D,W)
Obat dan zat kimia yang digunakan

untuk peracikan obat diberi label
secara akurat yang terdiri atas nama
4 zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
( D,W)
PKPO 3.1 Obat yang memerlukan penanganan

khusus dan bahan berbahaya dikelola
sesuai sifat dan risiko bahan.( D,O)
1
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan

2 risiko bahan radioaktif.( D,O)
Obat penelitian dikelola sesuai
3 protokol penelitian. ( D,O)
Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai stabilitas produk.( D,O)
4
Obat BMHP program/donasi dikelola
5 sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman. ( D,W)
PKPO 3.2 Obat dan BMHP untuk kondisi

emergensi yang tersimpan di luar
Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan, penggantian
karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian ( D,O,W)
Rumah sakit menerapkan tata

laksana obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.( D,W)
PKPO 3.3 Batas waktu obat dapat digunakan

(beyond use date) tercantum pada
label obat. (D)
1
1
Rumah sakit memiliki sistem

pelaporan sediaan farmasi dan
BMHP substandar (rusak). R,D,W)
Rumah sakit menerapkan proses

recall obat, BMHP dan implan yang
meliputi identifikasi, penarikan, dan
3 pengembalian produk yang di-recall.
(D,W)
Rumah sakit menerapkan proses

pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.( R,D)
4
PKPO 4 Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit,
pindah antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien
1 pulang.. ( D,O)
PKPO 4 Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi
obat saat pasien masuk rumah sakit,
pindah antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien
1 pulang.. ( D,O)
Hasil rekonsiliasi obat

didokumentasikan di rekam medis
2 ( D,O,W) .
PKPO 4.1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.

(D)
Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
(D,W)
Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti
emergensi, automatic stop order,
tapering,(D)
3
tapering,(D)
Daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan
4 menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.(D,O)
Daftar obat pulang diserahkan

kepada pasien disertai edukasi
5 penggunaannya.(D)
PKPO 5 Telah memiliki sistem distribusi dan

dispensing yang sama / seragam
diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang - undangan.
1 (R,D,O,W)
Staf yang melakukan dispensing

2 sediaan obat non steril kompeten.
( D)
Staf yang melakukan dispensing

sediaan obat steril non sitostatika
3 terlatih dan kompeten.( D,O,W)
Staf yang melakukan pencampuran

4 sitostatika terlatih dan kompeten (D)
Tersedia fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian.(D)
Telah melaksanakan penyerahan obat

dalam bentuk yang siap diberikan
untuk pasien rawat inap.(D)
6
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas pasien,
nama obat, dosis atau konsentrasi,
cara pemakaian, waktu pemberian,
7 tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
(D,O)
PKPO 5.1 Telah melaksanakan pengkajian

resep yang dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang serta
1 didukung tersedianya informasi
klinis pasien yang memadai.(D)
Telah memiliki proses telaah obat

2 sebelum diserahkan.(D)
PKPO 6 Staf yang melakukan pemberian obat

kompeten dan berwenang dengan
1 pembatasan yang ditetapkan.( D,W)
Telah dilaksanakan verifikasi
sebelum obat diberikan kepada
pasien minimal meliputi: identitas
2 pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian. ( D,O)
Telah dilaksanakan double checking

untuk obat high alert.( D,O)
3
Pasien diberi informasi tentang obat

4 yang akan diberikan.( D,O,W)
PKPO 6.1 Telah melakukan penilaian obat yang

dibawa pasien dari luar rumah sakit
1 untuk kelayakan penggunaannya di
rumah sakit.(D,W)
Telah melaksanakan edukasi kepada

pasien/keluarga jika obat akan
digunakan secara mandiri.( D,W)
2
Telah memantau pelaksanaan

penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi.(D)
3
PKPO 7 Telah mealaksanakan pemantauan

1 terapi obat secara kolaboratif. ( D,W)
Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping dan obat
2 serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan
obat. ( D,W)
PKPO 7.1 Rumah sakit telah memiliki regulasi
tentang medication safety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan
obat yang aman dan meminimalkan
1 risiko kesalahan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan tepat
waktu yang merupakan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.(D,W)
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan
menurunkan kesalahan obat dalam
3 meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.penggunaan obat.
( D,O)
Seluruh staf rumah sakit dilatih

4 terkait kesalahan obat (medication
error)( D,W)
PKPO 8 Rumah sakit menetapkan kebijakan

pengendalian resistansi antimikroba
sesuai dengan ketentuan peraturan
1 perundangundangan.(R)
Rumah sakit menetapkan komite/tim
PPRA dengan melibatkan unsur
terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program
2 kerja program pengendalian
resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit,( D,W)
Rumah sakit melaksanakan program

kerja sesuai maksud dan tujuan.(D)
Rumah sakit melaksanakan

pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai maksud dan tujuan.
(D,W)
Memiliki pelaporan kepada pimpinan

rumah sakit secara berkala dan
5 kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang-
undangan.(D)
PKPO 8.1 Rumah sakit melaksanakan dan
mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan yang
1 melibatkan dokter, apoteker,
perawat, dan peserta didik.(D)
Rumah sakit menyusun dan

mengembangkan panduan praktik
2
mengembangkan panduan praktik
klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan
2 profilaksis (PPAB), berdasarkan
kajian ilmiah dan kebijakan rumah
sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi
Rumah sakit melaksanakan
pemantauan dan evaluasi ditujukan
3 untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program (D)
16 STANDAR 61 EP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI produk ver/val
1) Peraturan Direktur tentang kebijakan PKPO
2) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi

dan penggunaan obat
3) Perdir tentang pedoman pengorganisasian unit/ instalasi

farmasi
1) ijin semua apoteker ( ijazah, STRA dan SIPA)
2) SPK dan RKK,
3) Ada bukti hasil supervise ( Ceklist supervise) analisa dan

tindak lanjut
Laporan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
selama 12 bulan
1) Bukti formularium/ MIMS terkini sebagai sumber informasi

obat yang digunakan di rumah sakit
2) Bukti sistem yang digunakan oleh RS
1) SK Direktur tentang penetapan tim/ komite farmasi dan
terapi
2) Laporan proses penyusunan formularium: rapat
pembahasan secara kolaboratif usualn obat baru, evaluasi
formularium yang lama
3) SK Direktur tentang penetapan formularium
1) Laporan monitoring kepatuhan terhadap formularium dari

persediaan maupun penggunaannya
2) bukti tindak lanjut hasil monitoring formularium
Bukti kajian/ evaluasi formularium sesuai dengan informasi

dan keamanan tiap satu tahun sekali
Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan sediaan

farmasi dan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
Bukti pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP

satu pintu melalui farmasi.
1. Panduan Penyimpanan Sediaan farmasi dan BMHP di
Instalasi farmasi dan di luar Instalasi Farmas
2. Laporan monev penyimpanan sediaan farmasi, alat

kesehatan dan BMHP sesuai dengan produk, serta
penyimpanan diluar farmasi
1) Laporan penyimpananya obat narkotika dan psikotropika

sesuai dengan regulasi dan pearturan perundang-undangan
( dapat berupa foto ditempat penyimpanan)
2) pelaporan penggunaan dan pemusnahannya obat narkotika

dan psikotropika
Dokumen hasil supervisi oleh apoteker secara teratur untuk
memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dengan
benar dan aman baik di farmasi maupun diluar farmasi ( bukti
ceklis)
Bukti pelabelan pada obat dan zat kimia yang digunakan

peracikan secara akurat tertulis :
- Nama zat kimia dan kadarnya
-Tanggal kadaluwarsa
- Peringatan khusus
Bukti /laporan pengelolaan dan penanganan khusus obat

berbahaya sesuai dengan sifat dan risiko bahan( ada daftar
obat khusus dan bahan berbahaya untuk dikelola sesuai sifat
dan risikonya)
Bukti pengelolaan obat radioaktif ( jika ada pelayanan )
Bukti pengelolaan obat penelitian ( jika ada )
Bukti penyimpanan produk nutrisi parentral sesuai dengan

stabilitas produk.
Bukti pengelolaan obat/ alat kesehatan / BMHP program
donasi (jika ada)
1) daftar / bukti penyimpanan obat emergensi : di

ambulance, OK, Kmar bersalin, RI, RJ, intensifies, Penunjang
dll sesuai ketentuan rumah sakit
2) laporan mekanisme penggantian obat emergensi setelah

digunakan, rusak atau kadaluwarsa
3) bukti perlindungan dari kehilangan/ pencurian
4) daftar obat dan alat standar rumah sakit.( kunci)
5) bukti pengawasannya ( ceklis)
1) Bukti penerapan tata laksana obat emergensi untuk

meningkatkan ketepatan dan kecepatan obat ada daftar obat
2) ada protokol pemberian obat emergensi/ tatalaksana kondisi

emergensi
1) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan

penggunaan obat ada poin pengaturan label obat yang
mendekati exp sesuai ketentuan RS
2) Daftar identifikasi sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP
yang teridentifikasi memerlukan pengembalian( recall) .
3. Daftar identifikasi sediaan farmasi, alat kesehatan, BMHP

yang memerlukan pemusnahan ( exp/ batas waktu obat dapat
digunakan)
1. Regulasi (pedoman/panduan) tentang sistem pelaporan
sediaan farmasi dan BMHP substansi ( rusak)
2. Bukti pelaporan sediaan farmasi dan BMHP yang rusak

untuk di recall/ dimusnahkan
Bukti pelaporan sediaan farmasi , alat kesehatan dan BMHP

yang cacat ( defect) dilakukan recall/ penarikan
Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan

penggunaan obat ada poin pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP.
1) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi dari pasien masuk, pindah

pelayanan dan sebelum pulang, dilakukan oleh apoteker.( Form
rekonsiliasi)
2) Monitoring dan evaluasi proses rekonsiliasi sesuai EP
Dok rekam medis terdapat rekonsiliasi secara kolaboratif

dengan PPA : pasian masuk RI, Pindah antar unit dan sebelum
pulang
1. Perdir tentang Panduan penulisan resep
2. laporan evaluasi penulisan resep
1) Bukti evaluasi penulisan resep/ instruksi yang tidak

lengkap dan tidak terbaca
2. Analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi
1. Bukti pemantauan pengelolaan obat khusus emergency

2. Bukti pengelolaan resep automatic stop order
3. Bukti pengelolaan resep tapering

Bukti daftar obat yang diresepkan terdokumentasi di rekam
medis pasien dan selalu mengikuti pasien pindah/ transfer.
( ada pada CPPT dan DPO)
Bukti daftar obat pulang diserahkan kepada pasien/ keluarga

disertai edukasi cara penggunaannya.
- tanda terima obat
- catatan edukasi di RM Pasien
1.Perdir tentang system distribusi dispensing dari proses

terima resep/ permintaan obat/ instruksi sampai pada
penyerahan dan seragam sesuai dengan regulasi rumah sakit
2. Bukti distribusi dan dispensing sama/ seragam

Bukti SDM yang melakukan dispensing sediaan obat non steril
ada Rincian kewenangan / kompeten
1) Bukti staf melakukan dispensing sediaan obat steril non

sitotastika
2) Bukti sertifikat pelatihan tehnik septik/ aseptic , SPK dan
RKK dengan kewenangan melakukan peracikan obat steril
Bukti staf yang melakukan pencampuran obat sitostatika

tersertifikasi dan ada rincian kewenangan
Fasilitas dispensing sesuai dengan standar : ada data
inventarisasi alat dan monitoring tekanan, alat APD tersedia,
fasilitas cuci tangan dll
Bukti penyerahan obat dalam bentuk siap pakai pada pasien

rawat inap.
Bukti etiket obat meliputi: identias pasien, nama obat, dosis/

konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kadaluwarsa/ BUD.
Laporan pelaksanaan pengkajian resep, meliputi : identitas

pasien, obat, dosis, frekwensi, aturan pakai dan waktu
pemberian, ada duplikasi/ tidak, potensial alergi/ sensitifitas,
interaksi obat lain dan makana, variasi. ada analisa dan tindak
lanjut ( sertakan bukti form telaah resep)
laporan proses telaah obat sebelum diserahkan kepada pasien/

perawat : nama pasien, nama obat, dosis dan jumlah obat, rute
pemberian, waktu pemeberian. ( sertakan contoh bukti telaah
obat)
Bukti yang memberikan obat kepada pasien kompeten yang
ditetapkan pada rincian kewenangan klinis ( SPK dan RKK)
dan pada obat tertentu ada batasan SDM tertentu yang
diberikan kewenangan.
Bukti verifikasi pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
yang tertera pada form pemberian obat
Bukti double checking untuk pemberian obat high alert ( bukti

pada DPO) dan saat serah terima obat dari farmasi kepada
perawat.
Bukti edukasi/ informasi tentang obat yang akan diberikan

kepada pasien dan terdokumentasi pada rekam medis ( form
edukasi) terintegrasi
Bukti pengkajian obat yang dibawa pasien dari luar RS untuk
kelayakan penggunaan ( pengkajian pra admisi )
Bukti edukasi pada pasien/ keluarga tentang obat yang akan

digunakan secara mandiri misalnya obat cream penghilang
sakit atau obat rutin yang sudah digunakan secara terus
menerus ( jika ada )
Bukti dokumen monitoring pelaksanaan penggunaan obat

secara mandiri ( jika ada
1. dokumen RM pasien pemantauan terapi obat (PTO)

2. atau pemantauan terapi obat terdokumentasi pada CPPT
Dokumen RM pasien : monitoring/ pemantauan dan pelaporan
efek samping obat serta analisisnya untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat
Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan
penggunaan obat ada poin tentang medication safety untuk
penggunaan obat yang aman, meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundng-undangan.
1) dokumen pelaporan kesalahan penggunaan obat secara

akurat dan tepat waktu sebagai program PMKP --> laporan
KTD
2) laporan penanganan KTD -->pelaksanaan mencari akar

masalah / investigasi sederhana
3) laporan pencarian solusi dan tindak lanjut
4) laporan kepada direktur RS dan ke KNKP (sesuai ketentuan

yang berlaku)
Bukti upaya mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat untuk meningkatkan mutu proses penggunaan
obat:
1. laporan diklat/ himbauan/ sosialisasi dll
2. form / ceklist deteksi dan pencegahan kesalahan penggunaan

obat
Bukti pelatihan tentang kesalahan penggunaan obat/
Medication error : ada TOR, Materi, daftar hadir, evaluasi,
laporan pelaksanaan dan sertifikat.
1) Perdir tentang Kebijakan pengendalian resistensi

antimikroba RS sesuai drngan peraturan perundang-undangan
2) Perdir tentang Panduan penggunaan antibiotic profilaksis
dan terapi RS
3) SK Direktur tentang Program kerja pengendalian
resistensi antimikroba RS
Sk Direktur tentang komite/ tim PPRA dilengkapi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Bukti pelaksanaan program kerja:

1. Bukti pelatihan untuk pemahaman dan kesadaran
penggunaan antimikroba bijak seluruh tenaga kesehatan dan
staf di rumah sakit, serta pasien dan keluarga, melalui pelatihan
dan edukasi. ( ada TOR, Materi, daftar hadir, laporan
pelaksanaan , sertifikat )
2. Laporan Optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak
melalui penerapan penatagunaan antimikroba (PGA).
3. laporan Surveilans penggunaan antimikroba secara
kuantitatif dan kualitatif.
4. Laporan Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator

mikroba multi drugs resistance organism (MDRO).
5. Laporan pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi
(FORKKIT).
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
1) Laporan Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga
kesehatan tentang resistensi pengendalian antimikroba;
2) Laporan Surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah

sakit (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik);
3) Laporan Surveilans pola resistensi antimikroba;
4)laporan kegitan Forum kajian penyakit inteksi terintegrasi.

1. Pelaporan program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) kepada direktur/ pimpinan RS secara berkala
Pelaporan program pengendalian resistensi antimikroba
(PPRA) kepada kementrian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Laporan pelaksanaan pengembangan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan dengan melibatkan dokter,
apoteker, perawat dan peserta didik jika ada
1) Laporan penyususnan dan pengembangan PPK

2) Panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis ( PPAB) sesuai hasil kajian ilmiah dan kebijakan
rumah sakit serta regulasi nasional
3) Peraturan Direktur tentang pedoman pelayanan farmasi dan

penggunaan obat ada poin pelaksanaan pengawasan
penatagunaan antimikroba
Laporan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk

mengetahui efektifitas indicator keberhasilannya program kerja
PPRA.
kartu stok obat
ambulans, IBS, VK, HCU, IGD

buku visite
buku visite
PP
PP 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di unit
gawat darurat, rawat inap dan rawat
jalan.( R)
2 Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin a) – l)
pada maksud dan tujuan. ( D,O)
3 Hanya PPA yang kompeten,
diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.(D,O,W)
4 Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan
tersebut, disusun sejak pengkajian awal
( D,O,W)
PP. 1.1 1 Pengkajian awal medis dan

keperawatandilaksanakan
dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. ( D,O,W)
2 Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.( D,O)
3 Pengkajian awal keperawatan
menghasilkan diagnossi keperawatan
untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.( D,O)
4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis pra operasi yang
didokumentasikan di dalam rekam
medik.( D,O,W)
5 Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga pulu) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.(D)
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk
rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan( D) .
PP 1.2 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang ( R,D)
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi

sebagai bagian dari pengkajian awal
( D,O)
3 Pasien dengan risiko nutrisional
dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
(D,O,W)
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh
( D,O,W)
PP 1.3 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan ( R)
PP 1.3

pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit. ( D,O)
PP 2 1 Rumah Sakit melaksanakan pengkajian

ulang oleh (DPJP), perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana
asuhan lanjutan.(D,O,W)
2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut ( D,O)
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien ( D,O)
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit
( D,O)
PP 3 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan laboratorium di
rumah sakit ( R)
2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.(D)
PP 3.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.( R)
2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan laboratorium sesuai
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
( D,W)
PP 3.2 1 Staf laboratorium yang membuat
interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial. (D)
2 Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan Point-of-care testing
(POCT), memenuhi persyaratan
kredensial. (D)
PP 3.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito ( R)
2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
laboratorium.(D)
waktu penyelesaian pemeriksaan cito
(D)
pelayanan laboratorium rujukan.(D)
PP 3.4 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya ( D,O,W)
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/

audit semua reagen. ( D,W)
PP.3.5 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan
sesuai poin a) - d) pada maksud dan
tujuan. ( R)
2 Terdapat bukti pemantauan dan

evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.(D)
PP.3.6 1 RS menetapkan dan mengevaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis
( R,D,W)
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan rentang nilai normal
( D)
PP 3.7 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan.(D,O,W)
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.( D,O,W)
PP 3.8 1 Unit laboratorium memiliki bukti

sertifikat akreditasi laboratorium
rujukan yang masih berlaku.( D,O,W)
2 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.(D,W)
PP 3.9 1 Rumah sakit menerapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.( R,D)
2 Penyelenggaraan pelayanan darah

dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.( D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan

pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit. (D,W)
4 Rumah sakit menerapkan proses

persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
( D,O,W)
PP 4 1 Rumah Sakit menetapkan dan

melaksanakan regulasi pelayanan
radiologi klinik(R)
2 Terdapat pelayanan radiologi klinik
emergency 24 jam , 7 ( tujuh) hari
seminggu sesuai kebutuhan pasien ( D)
PP 4.1 1 Direktur menetapkan penanggung

jawab Radiologi Klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan ( R,D)
2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.( D,W)
PP 4.2 1 Staf radiologi klinik yang membuat

interpretasi, memenuhi persyaratan
kredensial (D)
2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.(D)
PP 4.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka
radiologi klinik( R)
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi

radiologi klinik ( D,W)
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan cito
(D,W)

pelayanan radiologi rujukan.( D)
PP 4.4 1 Rumah sakit menetapkan proses

pengelolaan logistik film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan.(R)
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi

label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya .(D)
PP 4.5 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi

klinik telah melaksanakan Pemantapan
Mutu Internal (PMI). (D)
PP 4.5
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi

klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).(D)
19 STANDAR 56 EP
PP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI PRODUK
Perdir/panduan pengkajian pasien yang meliputi 9 Pedoman PP
komponen :
1. Proses pengkajian pasien
2. Pengkajian awal, ulang medis, keperawatan di gawat
darurat, RI, dan RJ
3. Isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)-m)
pada maksud dan tujuan
4. Pengkajian tambahan terhadap populasi khusus sesuai
kebutuhan dan kondisi
5. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian
6. Direview oleh DPJP, ada notasi
7. Waktu penyelesaian pengkajian awal
8. Ketentuan terkait pengkajian ulang selama asuhan
pengobatan dan pelayanan
9. Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut disusun sejak pengkajian awal
Formulir pengkajian awal pasien IGD, Rajal, dan Ranap SK Direktur
Dokumen SPK dan RKK PPA yang melakukan SK Komite Keperawatan

pengkajian
Formulir Perencanaan Pulang SK Direktur
Berkas rekam medis formulir pengkajian awal medis Rekam Medik

(lihat waktu penyelesaian)
Berkas rekam medis formulir pengkajian awal (diagnosis Rekam Medik

medis, tata laksana, monitoring, dan evaluasi)
Formulir pengkajian awal keperawatan Rekam Medik
Berkas rekam medis CPPT (lihat catatan singkat dan Rekam Medik
diagnosis pra operasi pada kasus operasi mendesak)
Berkas rekam medis formulir pengkajian awal rawat Rekam Medik

medis (lihat waktu dilakukan)
Berkas rekam medis pengkajian dari luar RS sebelum Rekam Medik

masuk RI atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
ditinjau/ diverifikasi DPJP
Perdir/ panduan pengkajian pasien; terdapat poin skrining SK Direktur

risiko nutrisi gizi termasuk penetapan kriteria risiko
nutrisi dan implementasinya
Rapat penyusunan kriteria risiko nutrisional bersama staf SK Direktur/ hasil rapat penetapan
yang kompeten dan berwenang (UMAN)
Formulir pengkajian awal (terdapat skrining awal risiko Rekam Medik
nutrisi)
Berkas rekam medis CPPT/ Formulir pengkajian risiko Rekam Medik

nutrisi (pengkajian lanjutan risiko nutrisim oleh ahli
gizi)
Formulir pengkajian awal terdapat pengkajian kebutuhan Rekam Medik
fungsional (termasuk risiko jatuh)
Kebijakan/panduan/prosedur penetapan jenis populasi Sk Direktur

pasien yang akan dilakukan pengkajian yang disesuaikan
dengan populasi pasien yang dilayani di Rumah Sakit
Formulir pengkajian awal populasi khusus yang ada di Sk Direktur
rumah sakit
Berkas rekam medis CPPT terdapat pengkajian ulang Rekam Medik

oleh DPJP dan PPA lainnya

oleh DPJP dilakukan setiap hari

oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien

oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit
1) Perdir pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan 24 Jadwal Jaga

jam, 7 ( tujuh) hari seminggu sesuai kebutuhan pasien.
2) Pedoman pengorganisasian laboratorium Pedoman Org

3) Pedoman pelayanan laboratorium Pedoman Pel.
4) Program kerja instalasi laboratorium Progja Lab
Daftar dinas/ jadwal jaga petugas laboratorium Jadwal Jaga
SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Ka. Lab

instalasi laboratorium disertai serta UTW
File kepegawaian enanggung jawab/ kepala unit/ instalasi File Kepegawaian
laboratorium (lihat SPK, RKK, ijazah, STR,SIP dan
sertifikat-sertifikat pelatihan)
Dokumen bukti implementasi penyusunan dan evaluasi Hasil Rapat (Penyusunan dan Evaluasi)
regulasi oleh pimpinan laboratorium
Dokumen bukti implementasi Pengawasan pelaksanaan Bukti Pengawasan
administrasi oleh pimpinan laboratorium
Hasil pelaksanaan program kendali mutu (PMI dan PME) Bukti Pelaksanaan PMI & PME
Ceklis pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan Bukti Supervisi

laboratorium.
Dokumen bukti review dan tindak lanjut hasil Bukti Review/RTL/Buku Register Spesimen Rujukan
pemeriksaan laboratorium rujukan.
Bukti kredensial staf laboratorium (yang melakukan SPK RKK
interpretasi)
Bukti kredensial staf laboratorium (yang melaksanakan SPK RKK

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT))
Pedoman pelayanan laboratorium (yang terdapat Pedoman Pelayanan Lab

komponen waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito)
Rekapan hasil respon time pemeriksaan laboratorium Laporan Hasil TAT
regular (disertai analisa, dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Rekapan hasil respon time penyelesaian pemeriksaan cito Laporan Hasil TAT
(disertai analisa dan tindak lanjut)
Bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium Register/Laporan Spesimen Rujukan

rujukan(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Dokumen bukti penyimpanan reagensia disimpan dan Foto
diberi label, pelaksanaan distribusi sesuai dengan
pedoman atau instruksi pada kemasan
Formulir Ceklis evaluasi/ audit semua reagen Ceklist evaluasi reagen
Pedoman
Pedoman pelayanan laboratorium mencakup poin :
1) Permintaan pemeriksaan
2) Pengambilan, pengumpulan, identifikasi spesimen
3) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen
4) Penerimaan, penyimpanan, tracking spesimen
Ceklis monitoring dan evaluasi pengelolaan spesimen, Bukti Ceklist
analisa, dan tindak lanjut
1. Regulasi laboratorium terkait penetapan rentang nilai Lembar Hasil Lab

normal
2. Bukti monitoring dan evaluasi rentang nilai normal
Formulir hasil laboratorium (dilengkapi rentang nilai Lembar Hasil Lab

normal)
Hasil pelaksanaan, analisa dan tindak lanjut hasil PMI Bukti PMI
rutin
Hasil pelaksanaan, analisa dan tindak lanjut hasil PME Bukti PME
rutin
Sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih Sertifikat

berlaku
Dokumen ceklis pemantauan dan evaluasi PKS/MOU MoU

pelayanan kontrak sesuai ketentuan rumah sakit
Perdir/ pedoman pelayanan laboratorium terdapat poin Perdir

tentang penyelenggaraan pelayanan darah
Pedoman pelayanan unit pelayanan darah (jika Pedoman Pelayanan UTD
merupakan unit, maka dilengkapi juga dengan pedoman
pengorganisasian dan program kerja unit pelayanan
darah)
Panduan pelayanan darah (dapat juga dilengkapi) Pedoman Organisasi UTD

SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Struktur UTD
instalasi pelayanan darah disertai serta UTW
File kepegawaian penanggung jawab/ kepala unit/ File Kepegawaian
instalasi pelayanan darah (lihat SPK, RKK, ijazah,
STR,SIP dan sertifikat-sertifikat pelatihan)
Laporan evaluasi program kerja unit pelayanan darah Program Kerja
(disertai analisa dan tindak lanjut)
Formulir persetujuan tindakan pemberian darah dan Formulir

produk darah
Perdir/Kebijakan/Pedoman pelayanan radiologi klinik SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020

Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
Pedoman pengorganisasian unit pelayanan radiologi SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
Program kerja pelayanan radiologi SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
Daftar dinas/ jadwal jaga petugas radiologi 1. SK Direktur No. 800/262/V.06-WK/III/2020
2. Jadwal Jaga
SK penunjukan sebagai penanggung jawab/ kepala unit/ SK Direktur No : 800/285/V.06-WK/2018

instalasi radiologi disertai serta UTW Tentang
Surat Penugasan Dan Kewenangan
Sebagai Kepala Instalasi Radiologi Dan
Diagnostik Imajing
Di Rsud Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten
Way Kanan
File kepegawaian penanggung jawab/ kepala unit/

instalasi radiologi (lihat SPK, RKK, ijazah, STR,SIP dan
sertifikat-sertifikat pelatihan)
Dokumen bukti implementasi penyusunan dan evaluasi
regulasi oleh pimpinan radiologi
Dokumen bukti implementasi Pengawasan pelaksanaan
administrasi oleh pimpinan radiologi
Hasil pelaksanaan program kendali mutu (PMI dan PME) PME ( Hasil Baca Dosis TLD, Hasil Uji
Kesesuaian, Uji Paparan )
Ceklis pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
radiologi
Dokumen bukti review dan tindak lanjut hasil
pemeriksaan radiologi rujukan.
Bukti kredensial staf radiologi yang membuat interpretasi SPK & RKK
hasil
Bukti kredensial staf klinis dan staf lain yang SPK & RKK
melaksanakan tes termasuk yang melakukan tindakan di
ruang rawat inap, SPK dan RKK.
Pedoman pelayanan radiologi (terdapat poin penetapan PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan pemeriksaan cito)
Hasil rekapan respon time pelayanan radiologi (disertai

analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Hasil rekapan respon time pelayanan radiologi cito

(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi

(disertai analisa dan tindak lanjut hasil evaluasi)
Pedoman pelayanan Radiologi (terdapat poin PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan)
Dokumen bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan KARTU STOK

dan diberi label, distribusi sesuai dengan pedoman
pembuatnya atau instruksi pada kemasan (dapat berupa
foto).
Hasil pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) serta ADA

analisa dan tindak lanjut dari hasil PMI
Hasil pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) PME ( Hasil Baca Dosis TLD, Hasil Uji
serta analisa dan tindak lanjut hasil PME Kesesuaian, Uji Paparan )
VERIFIKASI & VALIDASI RTL TARGET WAKTU
PIHAK TERKAIT
PROGNAS
PROGNAS 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam. ( R)
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh

rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya. (D)
3 Terdapat program kerja yang menjadi acuan

dalam pelaksanaan program PONEK Rumah
Sakit sesuai maksud dan tujuan (D ,W)
4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK

Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
dievaluasi
secara rutin.
PROGNAS 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan

1.1. jejaring rujukan rumah sakit. (R)
2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

jejaring secara berkala.(D)
3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

jejaring rujukan. (D,W)
PROGNAS 2 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit. (R)
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah

sakit beserta program kerjanya.(D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
(D)
4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

Kesehatan.
PROGNAS 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

2.1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (D,O,W)
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa
maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
( D,O,W)
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.( D,O,W)
PROGNAS 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf

2.2 medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. ( D,W)
2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

penyediaan Obat Anti Tuberculosis.( D,O,W)
3 Rumah sakit melaksanakan pelayananTB

MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
( D,W)
4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
(D,O,W)
PROGNAS 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan

program HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan (R,D,W)
PROGNAS 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
program HIV/AIDS sesuai ketentuan
perundangan (R,D,W)
2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.(D,W)
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC

dan PMTC. (D,O)
4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
dengan factor risiko IO (D,W)
5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
penyediaan ART. ( D,O,W)
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
(D)
PROGNAS 4 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan

tentang pelaksanaan program gizi.(R)
2 Terdapat tim untuk program penurunan
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit
( D,W)
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.( D,O,W)
PROGNAS 1 Rumah sakit membuktikan telah melakukan
4.1 pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.(D)
2 Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa (D,O)
PROGNAS 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan

tentang pelaksanaan PKBRS.(R, W)
2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh

direktur disertai program kerjanya (D,W)
3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB

Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
(D,O,W)
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. (D,W)
PROGNAS 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
5.1 kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan
KB ( D,O,W)
2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling

bagi peserta dan calon peserta program KB.
(D,O,W)
3 Rumah sakit telah merancang dan
menyediakan ruang pelayanan KB yang
memadai.( D)
10 STANDAR 37 EP
OGNAS
1. PERDIR tentang KEBIJAKAN Penyelenggaraan
PONEK
2. Perdir tentang Pedoman penyelenggaraan PONEK 24
Jam
1. SK Tim PONEK disertai UTW
Program kerja PONEK yang sudah ditetapkan Direktur
Bukti pelaksanaan program PONEK pelayanan 24 jam,

KMK, IMD, ASI Eklusif, fungsi rujukan dll
1. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program PONEK
2. Monev pelaksanaan PONEK dan RTL secara berkala
1. Perdir tentang Panduan sistem jejaring rujukan
2. program kerja pembinaan
jejaring rujukan RS untuk kegiatan peningkatan
kompetensi scr berkala
2. program PONEK terdapat poin pembinaan jejaring
rujukan RS untuk kegiatan peningkatan kompetensi scr
berkala
1. Dok PKS dengan dengan faskes jejaring rujukan (ada

data jejaring rujukan yang bekerjasama )
2. bukti peminaan ke jejaring rujukan untuk peningkatan
kompetensi/ pembinaan secara berkala lengkapi TOR,
materi, daftar hadir dll, rekapan pelaksanaan pembinaan
Laporan evaluasi program kerja pembinaan jejaring

rujukan, termasuk rujukan RS tiap TW, Semester ,
tahunan
Perdir tentang Pedoman Penanggulangan TBC di RS
1) SK Tim tuberculosis di rumah sakit disertai UTW

2) program kerja pelaksanaan penanggulangan
tuberculosis di rumah sakit sesuai pada maksud dan
tujuan poin (sudah ada penetapan direktur)
3) Laporan evaluasi dan RTL program kerja
pelaksanaan penanggulangan tuberculosis tiap TW dan
tahunan
1) Bukti pelaksanaan promosi kesehatan (leaflet,
banner, baliho, medsos, penyukuahan langsung, webinar
dll)
2) Hasil survelans TB
3) laporan kegiatan upaya pencegahan tuberculosis
Laporan pelaksanaan promkes dan RTL (disertai ada
TOR, Materi undangan, jk menggunakan media berikan
contoh ) dll
1. Perdir tentang pedoman panduan PPI TB ( RJ,RI dan

pengambilan sputum)
2. Ruang TB RJ sesuai standar PPI TB ( tekanan negatif
dan pemantauannya, ada ruang antara dll)
1) Ruang perawatan sesuai dengan PPI TB
2) Denah ruangan, alur pasien ( foto ruangan )
3) Data inventarisasi ruang isolasi tekanan negative
dan ada monitoringnya
4) Ada peraturan / tata tertib khusus ruang isolasi TB
Ruang pengambilan sputum sesuai standar PPI TB
1) Panduan Praktik Klinik ( PPK) TB

2) Monev kepatuhan staf medis terhadap PPK TB
3) Analisis dan tindak lanjut hasil monitoring
kepatuhan terhadap PPK TB
1) Perencanaan dan pengadaan penyediaan obat anti
tuberculosis dengan dinas ataupun secara mandiri RS
2) daftar / logistik ketersediaan obat anti tubercolusis
( stok obat RS)
1) Rumah sakit memberikan pelayanan TB MDR
( bagi RS yang mampu/ ada sarana dan prasarana/ RS
rujukan TB MDR)
2) RS yang tidak ada pelayanan TB MDR ( ada data

pasien rujukan sesuai dengan peraturan perundangan )
3) PKS dengan faskes rujukan (atau sebaliknya) sesuai
RS yang ditunjuk oleh kemkes / dinkes
Pencatatan dan pelaporan kasus TBC paru sesuai
ketentuan
1) Perdir tentang Penanggulangan HIV/ AIDS sesuai

peraturan perundangan.
2) Perdir tentang pedoman pelayanan upaya penurunan
angka kesakitan HIV/AIDS
3) Program kerja penurunan angka kesakitan HIV/
AIDS yang sudah ditetapkan
4) SK Tim HIV/ AIDS disertai UTW
1) Bukti rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan seuai
dengan kebijakan rumah sakit.
2) Bukti daftar pasien HIV/ AIDS yang dirujuk atau
rujukan yang diterima
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan/ sesuai RS yang ditunjuk oelh
kemenkes/ dinas kesehatan.
1) Bukti laporan pelaksanaan pelayanan PITC.
2) Bukti laporan pelayanan PMTC
laporan pelaksanaan pelayanan pasien ODHA dengan
infeksi oportunistik ( IO)
1) perencanaan untuk ketersediaan ART da nada bukti
stok ketersediaan obat ART.
2) Atau ada rujukan untuk pengobatan jika RS tidak
ada pengobatan ART
3) Ada PKS rujukan untuk pengobatan HIV/ AIDS
1) Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
penanggulangan HIV/ AIDS
2. Laporan evaluasi dan RTL program penanggulangan
HIV/ AIDS Tiap TW, dan tahunan
Perdir tentang penyelenggaraan program penurunan
prevalensi stunting dan prevalensi wasting
SK Tim Pelaksana program penurunan prevalesnsi
stunting dan wasting RS terdiri dari: staf medis,
keperawatan, farmasi, gizi, tumbuh kembang dan humas
RS sertakan UTW
1) program penurunan prevalensi stunting dan wasting

terdapat pengaturan system rujukan kasus gangguan gizi
buruk dan stunting dalam system informasi rumah
sakit( SIRS)
2) Program penurunan prevalensi stunting dan wasting

ada kegiatan pendampingan klinis di kelas bawahnya dan
FKTP ( Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ) di
wilayahnya dalam tatalaksana stunting gizi buruk
1) Laporan program terdapat laporan pendampingan
dan intervensi dan pengelolaan gizi
2) Laporan kegiatan penguatan jejaring rujukan dari
FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi ( data
rujukan masalah stunting dan wasting)
1) Laporan sosialisasi dan pelatihan staf tentang RS

tentang program penrunan stunting dan wasting (disertai
UMAN)
2) Laporan kegiatan peningkatan efektifitas
intervensi spesifik
3) Laporan kegiatan penguatan system survelans gizi
di rumah sakit (sesuai ketentuan)
1) Perdir tentang pelayanan keluarga berencana
rumah sakit( PKBRS)
2) Perdir pedoman pelayanan PKBRS
1) SK Tim pelayanan KBRS ada UTW
2) program pelayanan keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi yg sudah ditetapkan Direktur
3) Laporan evaluasi dan RTL program kerja tiap TW
dan tahunan
Laporan pelaksanaan program kerja KB paska persalinan
dan paska kegururan
laporan monitoring/ pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS dan RTL
1) Daftar ketersediaan alat dan obat kontrasepsi ( Data
inventarisasi/ stok di farmasi )
2) Daftar sarana penunjang KB ada tempat pelayanan
KB ( ruang dan fasilitas lainnya)
Laporan pelayanan konseling peserta dan calon peserta
KB sesuai ketentuan RS ( ada tim/ … )
1) Foto ruang pelayanan KB
2) Daftar sarana dan alat pelayanan KB
3) Daftar inventarisasi ruang pelayanan KB
PRODUK VERIF
Kebijakan
Pedoman ponek
SK nomor 800/509/V.06-WK/X/2019
Program Kerja dan Evaluasi Program Kerja
MOU atau edukasi
MOU atau edukasi
1. PERMENKES NOMOR 62 TAHUN 2016
1. SK TIM NOMOR 800/02.1/V.06-WK/I/2022

1.
1. KEMENKES NOMOR 270/MENKES/SK/III/2007 TENTANG PEDOMAN MANAGERIAL PENCEGAHAN DAN PENG
TB 05, TB 09
1. PERMENHAN NOMOR 2 TAHUN 2019

MOU
Pedoman sesuai dengan praturan direktur
SK tim
MOU dan Dokumentasi bukti rujukan
edukasi ke jejaring
Laporan kasus tiap bulan di ranap dan rajal
edukasi ke jejaring beupa dokumentasi
edukasi ke jejaring, in house training.
Kebijakan
Pedoman
Program Kerja
Laporan kasus tiap bulan
Register KB, kohort KB
Laporan
Dokumentasi
RTL WAKTU
ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RS DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
PIHAK TERKAIT
HATAN LAINNYA
7UHJ
Standar No urut Elemen Penilaian
PPK 1 1 Rumah sakit memiliki kerjasama resmi
rumah sakit dengan institusi pendidikan
yang masih berlaku. (R)
2 Kerjasama antara rumah sakit dengan

institusi Pendidikan yang sudah terakreditasi
3 (D)
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama (D)
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan
pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
(D)
PPK 2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan
pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi poin a) sampai dengan c)
di maksud dan tujuan.(R)
2 Rumah Sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta pendidikan
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.(D)
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis
terdapat dokumentasi yang meliputi poina a)
- e) pada maksud dan tujuan (D)
PPK 3 1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.( D)
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.(D)
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah
sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
peserta didik.(D)
PPK 4 1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit (D)
2 Rumah Sakit memiliki daftar staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit.(D)
3 Rumah Sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.(D)
PPK 5 1 Rumah Sakit memliki tingkat supervisi yang
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan.(R)
2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya(D,W)
3 Rumah Sakit memiliki format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien (D)
4 Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk memastikan
kepatuhan batasan kewenangan dan proses
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
(D)
PPK 6 1 Rumah Sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit. (R)
2 Rumah sakit menetapkan program orientasi

peserta
pendidikan klinis. (R)
3 Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan
sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis. (D)
4 Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik
diikutsertakan dalam semua program
rumah sakit. (D)
5 Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan
6 Rumah sakit telah melakukan survei
mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurangkurangnya sekali setahun. (D,W)
6 STANDAR 23 EP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REG
Dokumen Perjanjian kerjasama: PP 93 TAHUN 2015 RS
1. RS Pendidikan Utama : Perjanjian Kerjasama Bipartit antara PENDIDIKAN
Direktur RS dengan Institusi Pendidikan (Dekan Fak.
Kedokteran)
atau Dokumen Perjanjian kerjasama:

2. RS Pendidikan Satelit : Perjanjian Kerjasama Tripartit antara
Direktur RS, Direktur RS Pendidikan Utama dan Institusi
pendidikan (Dekan Fak. Kedokteran)
Sertifikat akreditasi dari Institusi pendidikan (bisa lebih dari PEDOMAN PPK
satu Fakultas Kedokteran)
idem PPK 1 EP 1 ( ada poin penerimaan peserta didik sesuai PEDOMAN PPK
dengan kapasitas RS )
Kajian dan Evaluasi tertulis dari pemilik RS, pimpinan RS dan PEDOMAN PPK DAN
pimpinan FK minimal sekali setahun terhadap hasil evaluasi SPO PESERTA DIDIK
program pendidikan kesehatan di RS yang dibuat oleh
komkordik / tim kordik
1. Pedoman Pendidikan setiap jenjang pendidikan (Profesi

Dokter atau pendidikan lainnya) yang memuat :
a. Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas
rumah sakit yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b. Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c. Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan dan level
kompetensi.
2. SK Komkordik/ timkordik dan uraian tugas serta wewenang PP 93 TAHUN 2019, PASAL 27-28
Data base / daftar semua nama peserta didik saat itu (SIM RS
atau hardcopy):
1. PPDS
2. Dokter muda
Database setiap peserta didik PPDS juga terdapat :
Perhitungan rasio semua peserta didik dibandingkan dengan UU/PERATURAN YG
pendidik klinis dari setiap program Pendidikan profesi sesuai MENGATUR BLM
TAHU
dengan regulasi yang berlaku
(Peserta didik dokter muda = maksimal 1:5)
1. Daftar peserta didik per periode, sesuai dengan penghitungan

jumlah pasien RS dan jumlah kasus yang memadai untuk proses
pencapaian kompetensi
2. PKS dengan RS lain, jika jumlah pasien RS tidak memadai

(bagi RS utama )
Terdapat daftar :
1. Sarana prasarana yang mendukung program pendidikan
(contoh : ruang pembelajaran, ruang skill lab, perpustakaan,
ruang
Terdapat daftar :
2. Teknologi : SIM RS Pendidikan, jaringan internet,
perlengkapan computer, printer, laptop, dll
Terdapat daftar :
3. SDM : tenaga pendidik (dosen) dan tenaga kependidikan
yang memadai
1 SK pendidik klinis/ dosen luar biasa dari institusi

Pendidikan
2 SPK/ RKK staf klinis dari RS
3. Surat penugasan dari direktur kepada setiap dosen untuk
dapat memberikan pelayanan dan juga sebagai dosen/ dosen
klinis (berdasarkan SK rektor dan SPK dan RKK diatas)
Data base / daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis

lengkap dengan status kepegawaiannya
(Baik dosen kedokteran maupun non kedokteran)
termasuk data pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
Sertifikat pelatihan/ pendidikan berkelanjutan staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis (pelatihan menjadi instruktur/
pendidikan klinis dan pendidikan keprofesian)
Contoh : pelatihan pekerti, pelatihan OSCE, pelatihan
preceptorship, dll
1. Pedoman pendidikan (termasuk profesi dokter) terdapat
pengaturan tentang tingkat supervisi untuk seluruh Pendidikan
tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, setiap pendidikan
jenis (dapat disertai dengan panduan supervisi)
2. Panduan supervisi bagi peserta didik profesi dokter dan atau

PPDS
bukti sosialisasi penyampaian informasi untuk peserta
pendidikan klinis tentang tingkat, frekwensi dan cara supervisi
dan dokumen supervisinya (disertai UMAN)
Bukti dalam rekam medis ada 2 paraf yaitu peserta didik PPDS
dan DPJP (peserta didik tidak bisa menjadi DPJP)
Logbook lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang
disesuaikan dengan kebutuhan supervise setiap jenis
pendidikan.
Logbook DM
Logbook ppds
logbook peserta didik perawat dll
Rekam medis yang diisi PPDS sudah diberi paraf PPDS dan
paraf/ tanda tangani DPJP, sebagai bukti verifikasi dan evaluasi
penulisan rekam medis
SK Direktur RS tentang Penetapan Tim Komite Koordinasi PP 93 TAHUN 2019,

Pendidikan (RS Pendidikan Satelit) dengan struktur organisasi PASAL 27-28
dengan rincian tugas, tanggung jawab & wewenang
atau SK Direntur tentang Komkordik (RS Pendidikan Utama) PP 93 TAHUN 2019,

dengan struktur organisasi dengan rincian tugas, tanggung PASAL 27-28
jawab & wewenang
1. Pedoman Pendidikan profesi dokter, terdapat pengaturan

tentang program orientasi
2. Program orientasi bagi peserta didik untuk pendidikan klinis
di RS (bisa menjadi bagian dari program orientasi RS atau
ditetapkan tersendiri khusus untuk peserta didik)
Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaannya : ada

TOR, Materi, narasumber, daftar hadir peserta dan laporan
pelaksanaan dan evaluasi , serta sertifikat orientasi peserta didik
1) Bukti pelaksanaan dan keterlibatan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Bukti penugasan peserta didik yang diikutsertakan dalam PERMENKES 80 TAHUN 2020
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (terlibat
dalam pencapaian INM, misalnya dilibatkan dalam pengukuran
kepatuhan pelaksanaan visite dokter)
Bukti evaluasi 1 tahun sekali :

1. angka kepatuhan identifikasi, kepatuhan cuci tangan dan
indicator mutu lainnya pada dokumen PMKP yang tergambar
pada run chard dan statistic lainnya
2. tidak ada KTD yang disebabkan karena peserta didik

Bukti hasil pelaksanaan survei dan analisis kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit yang ada poin pengukuran
kepuasan pasien terhadap peserta didik (minimal 1 tahun
sekali)
PRODUK VER & VAL
1. PKS POLTEKES (AHLI GIZI) DG RS
2. PKS UAP (NERS) DG RS

PEDOMAN PPK
1. SERTIFIKAT AKREDITASI POLTEKES

2. SERTIFIKAT AKREDITASI UAP
ADA, IDEM PPK 1 EP 1
1. EVALUASI AHLI GIZI (POLTEKES)
2. EVALUASI NERS (UAP)
SK KOMKORDIK NOMOR 800/85.b/V.06-WK/VII/2022
PEDOMAN PPK DAN SPO PERSERTA DIDIK

1. AHLI GIZI
2. NERS
IDEM PPK 2, EP 2
MANAGEMEN RESIKO, BELUM PAHAM
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
ADA HANYA UNTUK KEGIATAN INTERNAL RS TIDAK

TERKHUSUSKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
SK TIM DIKLAT DAN CLINICAL INSTRUMEN RSUD ZAPA
SK PENDIDIK KLINIS NOMOR: 800.04.6/V.06WK/1/2022
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK4\ELEMEN PENILAIAN 2\DATA CI RSUD ZAPA1.docx
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK4\ELEMEN PENILAIAN 3\DATA CI RSUD ZAPA1.docx
BUKTI SOSIALISASI AHLI GIZI (ABSEN DAN FOTO)
BUKTI SOSIALISASI NERS (TIDAK ADA)
LOGBOOK AHLI GIZI TIDAK ADA

LOGBOOK NERS
PEDOMAN PENGATURAN PROGRAM ORIENTASI (PMKP,

PPI,PKPO, SKP)
PROGRAM MATERI ORIENTASI PESERTA DIDIK UNTUK PENDIDIK

KLINIS
1. AHLI GIZI
2. NERS
FOTO TINDAKAN PESERTA DIDIK KE PASIEN
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK6\ELEMEN PENILAIAN 4\PENCAPAIAN INM.xls
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK6\ELEMEN PENILAIAN 5\POIN A
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK6\ELEMEN PENILAIAN 5\KTD.jpeg
..\POKJA PPK RSUD ZAPA WAY KANAN\PPK6\ELEMEN PENILAIAN 6\form kuisioner kepuasan pasien.pdf
RTL TARGET WAKTU PIHAK TERKAIT PERTANYAAN
SKP
SKP.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6
pada gambaran umum. ( R)
2 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (R,W)
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal

dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan. (D,O,W)
4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam
SKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan
– konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik ( R,D,W,S)
2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation
dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
( D,W)
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
( D,O,W)
SKP 3 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat
kewaspadaan tinggi ( high Alert) termasuk Look
-Alike Sound Alike (LASA) (R,D)
2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera (D,O,W)
3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional.( D,O,W)
SKP 3.1 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
( D,O,W)
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia ( R,D,O,W)
SKP 4 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan dan
benar sisi. ( R,D,O)
2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif. ( R,D,O,W)
3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi

operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
( D,O,W)
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif. ( R,
D,O,W)
SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan

(hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini. (R,D,O,W,S)
SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini. (R,D,O,W,S)
2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program (D,W)
SKP.6 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit ( R,
D,O,W)
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
( D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
( R,D,O,W)
SKP 6.1 1
2
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
( D,O,W)
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan didokumentasikan.(D,O,W)
9 STANDAR 24 EP
P
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI REG
Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran 1. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2016
Perdir tentang Panduan identifikasi pasien dengan 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
benar nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2. Keputusan Direktur UPT Rumah Sakit Umum
Daerah zainal Abidin Pagaralam kabupaten Way
Kanan. Nomor : 800/211.b/V.06-WK/2018 tentang
ketepatan identifikasi pasien direktur UPT RSUD Z.A
Pagaralam kabupaten Way Kanan
1. Laporan monev pelaksanaan identifikasi pasien 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
Kanan
2. Lihat gelang identitas dan labelling pasien 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
Kanan
1. Perdir tentang Panduan identifikasi pasien dengan 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
benar ada poin identifikasi situasi khusus: by baru nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
lahir, ps koma, terjadi darurat bencana ( dapat dilihat tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien
label/ barcode) Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam Kabupaten Way
Kanan
2.Pelabelan sampel darah dan sampel patologi, 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
nampan makanan pasien, label ASI nomor : 800/318.c/V.06-WK/2022
Kanan
1. Perdir tentang pedoman komunikasi efektif ada poin 1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pengaturan komunikasi antar PPA Kab Way Kanan
Nomor : 800/211.C/V.06-WK/2022
Tentang Kebijakan Peningkatan Komunikasi Yang
Efektif
Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
2. Dok rekam medis pasien, memuat hasil komunikasi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
antar PPA sesuai ketentuan (lembar CPPT) Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022
Tentang Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
dokumen rekam medis pasien : komunikasi pelaporan 1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
hasil pemeriksaan diagnostic secara verbal ditulis Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
secara lengkap dan di baca ulang dan dikonfirmasi Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
oleh pemberi pesan 2. SPO Pelaporan Hasil Laboratorium dengan nilai
kritis (Critical Value)
3. SPO Verifikasi Akurasi Komunikasi Via Telpon
1. bukti serah terima antar PPA ( Rekam medis pasien 1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pada form CPPT Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
2. SPO Serah Terima pasien antar perawat shift (Hand
Over)
2. Bukti serah terima antar unit perawatan/ transfer 1.Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
(menggunakan form RM transfer pasien internal) Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
3. Bukti transfer dari ruang perawatan/ IGD ke unit Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pelayanan diagnostik radiologi/ fisioterapi Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022 Tentang
1. Perdir tentang pedoman pelayanan kefarmasian dan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
penggunaan obat (ada poin pengelolaan obat Nomor : 800/211.D/V.06-WK/2022 Tentang kebijakan
kewaspadaan tinggi) pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert
Medications)
2. Perdir tentang panduan pengelolaan obat yang harus Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
diwaspadai (termasuk tempat/ unit pemyimpanan Nomor : 800/211.D/V.06-WK/2022 Tentang kebijakan
dimana kewaspadaan tinggi boleh di simpan) pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert
Medications)
3, Daftar penetapan daftar obat high alert dan obat Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
LASA/ NORUM, Elektrolit konsentrat nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
pemberlakuan panduan High Alert Medications
SPO dan Bukti pengelolaan obat kewaspadaan tinggi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
(LASA) secara seragam pemberlakuan panduan High Alert Medications
belum ada
1. Laporan monitoring dan evaluasi minimal
satu tahun sekali berdasarkan laporan kejadian
nasional maupun internasional
Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam

2. daftar obat high alert dan obat LASA lama dan nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
baru pemberlakuan panduan High Alert Medications
bukti penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai dengan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
standar RS ( Dapat berupa foto2 dan dilihat langsung nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
saat telusur) pemberlakuan panduan High Alert Medications

1) Bukti disimpan terpisah dengan obat lain,
nomor : 800/204.D/V.06-WK/2022 Tentang
terkunci,pelabelan yang jelas, ada peringatan pemberlakuan panduan High Alert Medications
kewaspadaan
2) petugas terlatih (bukti sertifikat) yang boleh Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
mengakses dan memberikan (dibuktikan pada pemberlakuan panduan High Alert Medications
SPK dan RKK)
3) Bukti pelaksanaan pelatihan dilengkapi dengan
belum ada
UMAN
1. PPK tentang koreksi hipokalemi, hiponatremi dan Panduan Praktik Klinis - RSUD Zainal Abidin Pagar
hipofosfotemia Alam
2. ada bukti penerapan koreksi sesuai dengan PPK Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
3. SDM Kompeten berwenang dan telah terlatih Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
Perdir tentang Pedoman pelayanan bedah (terdapat
poin proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
benar sisi) Tentang Kebijakan pelayanan bedah
2. daftar tilik pra bedah
nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Tentang Kebijakan pelayanan bedah
Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran ada poin Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pengaturan tanda yang seragam, mudah dikenali dan
tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif Tentang Kebijakan pelayanan bedah
2. form RM penandaan lokasi operasi Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
3. bukti foto penandaan tdk menggunakan tanda X
dok rekam medis pasien penandaan lokasi
operasi yang telah terisi melibatkan pasien/
keluarganya di tanda tangani oleh DPJP dan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
pasien/ keluarga nomor : 800/ /C/KEP/RSUD-WK/VII/2022
Perdir tentang Pedoman pelayanan bedah terdapat Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
poin proses Time-Out menggunakan “surgical check
list”
2. form ceklist keselamatan operasi sesuai dengan
WHO ( termsuk tind invasif)
1. Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran
Tentang Pemberlakuan hand hygiene
2. panduan hand hygiene dan program kebersihan Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
tangan
3. program kebersihan tangan ( program PPI) Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
1) Laporan hasilevaluasi program kebersihan

tangan tiap TW, Tahunan analisa dan tindak
lanjutnya
2) Laporan upaya perbaikan untuk
meningkatkan program dapat dibuat PDSA/
edukasi dll
1. Perdir tentang kebijakan / pedoman sasaran
keselamatan pasien meliputi 6 sasaran pada poin 1. Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN kebijakan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
AKIBAT JATUH 2. Panduan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dirumah sakit
3. Panduan asessmen resiko jatuh
4. Fom pengkajian skrining resiko jatuh rawat jalan
2. panduan mengurangi risiko pasien cidera akibat Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
jatuh di rawat jalan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
3. ada pengkajian / skrining risiko jatuh RJ pengkajian Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
cepat sesuai regulasi RS pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dokumen rekam medis pasien : catatan tindakan/ Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
intervensi langkah-langkah pengurangan risiko jatuh, pengurangan resiko cedera akibat jatuh
dengan diberikan penanda pasien risiko jatuh, dan atau
keterlibatan keluarga,
1.Perdir tentang panduan mengurangi risiko pasien Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
akibat jatuh (terdapat poin pengaturan di rawat inap) pengurangan resiko cedera akibat jatuh
2. Formulir rekam medis skrining : pengkajian risiko Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
jatuh pasien RI awal dewasa sesuai ketentuan rumah pengurangan resiko cedera akibat jatuh
sakit
2. Formulir rekam medis skrining : pengkajian risiko Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
jatuh pasien RI awal anak sesuai ketentuan rumah pengurangan resiko cedera akibat jatuh
sakit
bukti pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap : Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
pasien yang mengalami perubahan kondisi ( diagnosis pengurangan resiko cedera akibat jatuh
pra ke paska operasi, tindakan , perburukan,
perubahan terapi obat menimbulkan risiko jatuh,
pasien berisiko tinggi jatuh dari hasil pengkajian )
dokumen rekam medis pasien : tindakan/ intervensi Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang kebijakan
langkah-langkah pengurangan risiko jatuh bukti pengurangan resiko cedera akibat jatuh
langkah-langkah pencegahan jika ditemukan
risikotinggi jatuh pasien RI ( penggunaan PIN/
Penanda/ gelang risiko jatuh, penanda di TT ,
pemberian edukasi dll )
PRODUK VER/VAL RTL
1. Kebijakan sasaran keselamatan pasien
1. PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. SPO Identifikasi pasien dan Pemasangan gelang
identitas
3. SPO identifikasi pasien sebelum dilakukan
tindakan prosedur diagnostik, terapeutik, hemodialisis,
dan menerima cairan intra vena
4. SPO identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah dan pemberian diet
5. SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
6. SPO identifikasi pasien Koma, Tidak Sadar dan
Gangguan Jiwa
7. SPO identifikasi pasien saat bencana
dokumentasi kegiatan sosialisasi tentang identifikasi

pasien
foto gelang pada pasien dan label pasien

1. SPO identifikasi pasien Koma, Tidak Sadar dan
Gangguan Jiwa
2. SPO identifikasi pasien saat bencana
1. SPO identifikasi pasien sebelum pemberian obat,

darah, atau produk darah dan pemberian diet
2. SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
3. Dokumentasi Perlabelan Sample Darah, Sample
Patologi, Nampan Makan Pasien, Dan Label ASI

Nomor : 800/318.D/V.06-WK/2022
Tentang Pemberlakuan Panduan Komunikasi Efektif
Rekam medis, CPPT
Rekam medis, CPPT
Rekam medis, CPPT
rekam medis dan form transfer pasien antar ruang
Form Transfer antar unit

1. Keputusan Direktur UPT RSUD Z.A Pagaralam
2. SPO Penyimpanan high alert di UGD, kebidanan
dan operasi.
3. SPO Pelabelan obat high alert.
4. SPO Pelimpahan wewenang pencampuran obat high
alert.
5. SPO Identifikasi lokasi obat high alert di area
pelayanan pasien.
6. SPO Penyimpanan dan penataan obat-obat high
alert.

Daftar obat high alert dan obat LASA/ NORUM,

Elektrolit konsentrat
1. SPO Penyimpanan high alert di UGD, kebidanan

dan operasi.
2. SPO Pelabelan obat high alert.
3. SPO Pelimpahan wewenang pencampuran obat high
alert.
4. SPO Identifikasi lokasi obat high alert di area
pelayanan pasien.
5. SPO Penyimpanan dan penataan obat-obat high
alert.
belum ada
Daftar obat high alert dan obat LASA lama dan baru
dokumentasi penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai

dengan standar RS
masih belum di terapkan dengan baik

ADA
belum ada
ADA
rekam medis dan cppt
rekam medis dan cppt
Perdir No. 800/319.a/v.06-wk/2016 panduan tentang

pelayanan
bedah
Sudah Tersedia
1.Ceklist prosedur keamanan pembedahan
2. fom persiapan operasi
1.Perdir No. 800/212.a/v.06-wk/2018 tentang

penandaan area
lokasi operasi
2. N0. dokumen 010/107c/KEPRSUD-WK/XI/2016
Sudah tersedia
Sudah tersedia
Sudah tersedia fom penandaan lokasi
Perdir No. 800/319.a/v.06-wk/2016 panduan tentang

pelayanan
bedah
Belum tersedia
Sudah tersedis
Sudah tersedia panduan hand hygiene dan program
kebersihan
tangan
Sudah tersedis
Dalam proses (PPI)

Tersedianya bukti upaya perbaikan program
1. Revisi panduan resiko cedera akibat jatuh

2. Revisi kebijakan/perdir tentang penangan resiko
jatuh pada geriatri
3. Sosialisasi evaluasi dan monitoring
Sudah tersedia panduan pengurangan resiko pasien

cidera akibat jatuh
di rawat jalan
Ada fom skrining resiko jatuh di unit rawat jalan dan

IGD
menggunakan skala get up and go test
Sudah tersedia di MR formulir langkah-langkah untuk

Mengurangi resikojatuh
1. Perdir no. 800/317.d/v.06-wk/2017 tentang

kebijakan pengurangan resiko cedera akibat jatuh
Sudah tersedia formulir pengkajian resiko jatuh

dewasa
Menggunakan skala MORS
Sudah tersedia formulir pengkajian resiko jatuh anak

Menggunakan skala humti dumty
Sudah tersedia fom pengkajian ulang resiko jatuh pasien rawat inap
Sudah tersedia dokumen rekam medis pasien
WAKTU PIHAK TERKAIT
PPI
NO URUT ELEMEN PENILAIAN
PPI.1 1 Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi
PPI meliputi poin a - m pada gambaran umum
(R) .
2 Direktur rumah sakit penetapan Komite/ Tim
PPI, untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit. (R)
3 Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.
4 Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan (D)
5 Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan (D,W)
PPI 1.1 Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( R)
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit ( D,O)
PPI 2 1 Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan
diatas. ( R)
2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

program PPI.( D)
PPI 3 1 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. (D,W)
2 Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan. (D)
PPI 4 1 Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan. (R,D)
2 Staf yang memroses peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan. ( D)
3 Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit..( R,O,W)
4 Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP
bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang
ekstrem.( D,O)
5 Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang undangan (D)
PPI 4.1 1 Rumah sakit menetapkan peralatan medis

dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan. ( R)
2 Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang. (D,O)
3 Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
dalam maksud dan tujuan. (D)
PPI 5 1 Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan

dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI ( R)
2 Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko ( D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan.( D,O)
PPI 6 1 Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi (D,O)
3 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,W)
PPI 7 1 Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan

limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
tujuan. (R,D,O)
2 Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
(D,O,W)
3 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D)
4 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D)
PPI 7.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

dengan regulasi. (R,D,O)
2 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
3 Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
PPI 7.2 1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
(D,O,W)
2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang undangan. (D)
3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan

jarum. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D)
5 Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (D)
PPI 8 1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
a) – b) pada maksud dan tujuan. ®
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
(D,O,W)
PPI 9 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan. (R,D)
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan. ( R)
3 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
(D,W)
4 Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan

terhadap penilaian risiko yang dilakukan
memiliki dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi
PPI 10 1 Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan. (R,O)
2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien

airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang undangan termasuk di ruang gawat
3 Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya. (R,O)
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan

penempatan pasien secara rutin. (D,W)
PPI 10.1 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
pasienbila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. (R,D)
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
(D)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D)
PPI 11 1 Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R,D,S)
2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan. (D,O)
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
PPI 11.1 1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R,D)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

dan benar. (D,O)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi. (D,O)
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
PPI 12 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu di
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. ( R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan. (D)
3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. (D)
PPI 13 1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang
ada pada maksud dan tujuan. ( R)
PPI 13
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. (D)
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung (D)
19 STANDAR 62 EP
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI PRODUK
Peraturan direktur/ Pedoman PPI meliputi
maksud dan tujuan
PEDOMAN PPI
SK Direktur tentang Komite/Tim PPI
SK KOMITE PPI
Dokumen bukti kualifikasi ketua komisi/Tim
PPI sesuai dengan perundang undangan yang
berlaku
SK KETUA KOMITE
Dokumen bukti tentang pelaksanaan koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI. (UMAN)
BUKTI KOORDINASI SETIAP 3 SEMESTER

Dokumen bukti dukungan direktur RS terhadap
sumber daya
RUANG PPI
SK perawat PPI/IPCN dan IPCLN
(Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan)
SK IPCN
Dokumen hasil pelaksanaan Supervisi oleh
perawat PPI/IPCN
BUKTI SUPERVISI PPI DI SETIAP UNIT
(DOKUMENTASI SUPERVISI)
Program Kerja PPI
PROGRAM KERJA
Evaluasi Program Kerja PPI
BUKTI EVALUASI DENGAN MANAGEMEN
Bukti pengkajian risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahun
LAPORAN ICRA
Laporan surveilens tiap triwulan
LAPORAN TRIWULAN
Peraturan direktur/ Pedoman PPI/ Panduan
terdapat poin penerapan pengolahan sterilisasi
PEDOMAN STERILISASI
Bukti staf mendapatkan pelatihan pembersihan,
desinfeksi dan sterilisasi serta pengawasannya.
(Rencana pelatihan/ Sertifikat pelatihan)
BUKTI SERTIFIKAT
Pedoman/SPO pembersihan/sterilisasi sesuai
kebutuhan unit
SPO STERILISASI
Bukti dokumen Foto tempat penyimpanan BUKTI FOTO TEMPAT PENYIMPANAN,
peralatan medis dan/ atau BMHP
Bukti monitoring kelembaban, pemantauan BUKTI MONITORING KELEMBAPAN,

suhu, dan kebersihan PEMANTAUAN SUHU DAN KEBERSIHAN
Ada bukti MOU dengan lembaga sterilisasi
yang memiliki sertifikasi mutu (terakreditasi,
ISO), isi MOU meliputi bukti penjaminan
kepatuhan proses sterilisasi (lihat isi MOU)
STERILISASI DI LAKUKAN DI DALAM RUMAH
SAKIT
SK direktur terkait penetapan alat/ material
yang dapat digunakan ulang
SK RE USE
Dokumen bukti penerapan proses

terstandardisasi (berupa pengecekan kelayakan
alat medis yang di reuse) sesuai standar/
ketentuan RS
BUKTI CEKLIST REUSE
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
penggunaan kembali (reuse) peralatan medis
BUKTI PENERAPAN MONITORING REUSE

Peraturan direktur/ Pedoman PPI terdapat poin
proses pembersihan dan desinfeksi permukaan
dan lingkungan
PEDOMAN PPI
Dokumen bukti RS melaksanakan pembersihan
dan desinfeksi dan pada area berisiko tinggi BUKTI PEMBERSIHAN DAN DESINFEKSI AREA
sesuai hasil kajian risiko. RESIKO TINGGI
Dokumen ceklis bukti pelaksanaan pemantauan
proses pembersihan ada analisis dan tindak
lanjut. DOKUMEN CEKLIST
Perdir/ Pedoman PPI terdapat poin
penyelenggaraan pengeloaan linen/laundry PEDOMAN PPI
Pedoman pengorganisasian unit laundry PEDOMAN PENGORGANISASIAN LOUNDRY
Pedoman pelayanan unit kerja pengelola
linen/laundry PEDOMAN PELAYANAN UNIT LOUNDRY
Dokumen bukti implementasi foto-foto alur
proses pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan dan distribusi Dokumen bukti implementasi foto-foto alur proses
pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan dan distribusi
Dokumen bukti ceklis supervisi olwh IPCN
terhadap pengelolaan linen/laundry
Dokumen bukti ceklis supervisi olwh IPCN
terhadap pengelolaan linen/laundry
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan terdapat poin
pengelolaan limbah
PEDOMAN PPI
Dokumen bukti monitoring pengelolaan
pembuangan darah serta komponen darah
disertai evaluasi dan tindak lanjut
BUKTI MONITORING KELEMBAPAN,
PEMANTAUAN SUHU DAN KEBERSIHAN
Dokumen bukti pelaporan/ tatalaksana pajanan
limbah infeksius, monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut pelaporan
Dokumen bukti pelaporan
1) Ada MOU/ kerjasama dengan pihak luar RS (
Tripartit RS dengan pihak transporter dan pihak
pengelola limbah B-3)
ADA MOU
2) Ada bukti ijin transporter BUKTI IZIN TRANSPORTER
3) Bukti ijin pengelolaan limbah B3 BUKTI IZIN PENGELOLAAN LIMBAH
4) Bukti sertifikat mutu BUKTI SERTIFIKAT
Perdir/ Pedoman PPI/ panduan terdapat poin
pemulasaraan jenazah dan bedah mayat (jika
ada)
PEDOMAN KAMAR JENAZAH
Dokumen bukti laporan kegiatan pengelolaan Dokumen bukti laporan kegiatan pengelolaan
pemulasaraan jenazah dan bedah mayat pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis) Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis)
kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat disertai
disertai evaluasi serta tindak lanjut hasil evaluasi serta tindak lanjut hasil kepatuhan supervisi
kepatuhan supervisi
Dokumen bukti foto-foto pengelolaan limbah Dokumen bukti foto-foto pengelolaan limbah benda
benda tajam safety box tajam safety box
1) Ada MOU/ kerjasama dengan pihak luar RS (

Tripartit RS dengan pihak transporter dan pihak
pengelola limbah B-3)
ADA MOU
2) Ada bukti ijin transporter Ada bukti ijin transporter
3) Bukti ijin pengelolaan limbah B3 Bukti ijin pengelolaan limbah B3
4) Bukti sertifikat mutu Bukti sertifikat mutu
Dokumen Bukti laporan pengelolaan limbah Dokumen Bukti laporan pengelolaan limbah benda
benda tajam tajam
Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis) Dokumen bukti pelaksanaan supervisi (ceklis)
pengelolaan benda tajam dan jarum disertai pengelolaan benda tajam dan jarum disertai evaluasi
evaluasi serta tindak lanjut hasil kepatuhan serta tindak lanjut hasil kepatuhan supervisi
supervisi
Dokumen bukti pemantauan (ceklis) kepatuhan Dokumen bukti pemantauan (ceklis) kepatuhan
pengelolaan benda tajam dan jarum pengelolaan benda tajam dan jarum
Pedoman pelayanan unit/ instalasi dan Pedoman
pengorganisasian unit/ instalasi
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI GIZI
Bukti dokumen pelaksanaan penyimpanan
bahan makanan, pengelolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi makanan (dapat
berupa foto) dokumen pelaksanaan penyimpanan bahan
makanan, pengelolahan, pembagian/ pemorsian,
dan distribusi makanan (dapat berupa foto)
1) Data monitoring pemantauan suhu 1) Data monitoring pemantauan suhu penyimpanan
penyimpanan bahan makanan bahan makanan
2) Data pemantauan suhu ruang penyimpanan 2) Data pemantauan suhu ruang penyimpanan bahan
bahan makanan makanan
3) Data pemantuan kelembaban, ventilasi, 3) Data pemantuan kelembaban, ventilasi, pencahayaan
pencahayaan dan keamanan untuk mengurangi dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
risiko infeksi.
Ada regulasi : panduan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical and engineering
control ) minimal :
a. Sistem ventilasi bertekanan positif;
b. Biological safety cabinet;
c. Laminary airflow hood;
d. Termostat di lemari pendingin
e. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
Perdir/ Pedoman/ Panduan ICRA Perdir/ Pedoman/ Panduan ICRA
Dokumen ICRA renovasi, kontruksi dan

demolisi
DOKUMEN RENOVASI ICRA

Dokumen ICRA renovasi, kontruksi dan
demolisi mencakup tindak lanjut pelaksanaan
terhadap penilaian risiko yang dilakukan
DOKUMEN RENOVASI
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan tentang Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan tentang penempatan
penempatan pasien termasuk pasien dengan pasien termasuk pasien dengan imunitas rendah
imunitas rendah (immunompromised) dan (immunompromised) dan pasien menular
pasien menular
Perdir/ Panduan Transfer/ SPO transfer pasien Perdir/ Panduan Transfer/ SPO transfer pasien airborne
airborne
Formulir transfer Formulir transfer
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Isolasi terdapat
poin tentang penempatan pasien termasuk
penempatan sementara pasien infeksi air borne
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
PEDOMAN PPI
Ceklis pemantauan ruang tekanan negative Ceklis pemantauan ruang tekanan negative dan
dan pemantauan penempatan pasien pemantauan penempatan pasien
Perdir/ Panduan pasien (outbreak) Perdir/ Panduan pasien (outbreak)
Dokumen bukti ruang isolasi dengan Dokumen bukti ruang isolasi dengan tekanan
tekanan negative/ menggunakan ventilasi negative/ menggunakan ventilasi alami/ mekanik
alami/ mekanik
Dokumen bukti edukasi kepada staf tentang Dokumen bukti edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasioen (outbreak) penyakit infeksi airborne pasioen (outbreak) penyakit infeksi airborne (UMAN)
(UMAN)
Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Hand hygiene Perdir/ Pedoman PPI/ Panduan Hand hygiene
Dokumen bukti tersedia tempat cuci tangan dan Dokumen bukti tersedia tempat cuci tangan dan tempat
tempat melakukan disinfeksi tangan melakukan disinfeksi tangan
Dokumen bukti pelatihan hand hygiene Dokumen bukti pelatihan hand hygiene (UMAN)
(UMAN)
Perdir/ panduan panduan penggunaan APD
PEDOMAN PPI
Dokumen daftar ketersediaan APD Dokumen daftar ketersediaan APD
Dokumen foto/ gambar penggunaan APD yang Dokumen foto/ gambar penggunaan APD yang benar
benar
Ceklis monitoring kepatuhan APD Ceklis monitoring kepatuhan APD
Ceklis monitoring ketersediaan APD Ceklis monitoring ketersediaan APD
Dokumen bukti pelatihan cara penggunaan APD

untuk seluruh pegawai termasuk tenaga kontrak
(TOR, Undangan, Materi, absensi , Notulen dan
sertifikat)
Dokumen bukti pelatihan cara penggunaan APD
Perdir/ panduan manajemen data terintegrasi Perdir/ panduan manajemen data terintegrasi antara
antara data survelans dan data indicator mutu di data survelans dan data indicator mutu di komite / tim
komite / tim penyelenggara mutu penyelenggara mutu
Dokumen bukti rapat komite PPI dengan Dokumen bukti rapat komite PPI dengan Komite mutu
Komite mutu (dilengkapi UMAN) (dilengkapi UMAN)
Laporan hasil analisis data dan rekomendasi Laporan hasil analisis data dan rekomendasi Komite/
Komite/ tim PPI kepada komite/ tim tim PPI kepada komite/ tim penyelenggara mutu
penyelenggara mutu
Program Kerja PPI
PEDOMAN PPI
Dokumen bukti pelaksanaan orientas pegawai
baru yang terdapat materi ttg PPI. (Dilengkapi
UMAN)
DOKUMEN BUKTI SOSIALISASI PPI
KIE di rekam medis (edukasi kepada pasien dan
keluarga) LEMBAR LIST EDUKASI
Dokumen bukti banner, leaflet, edukasi Dokumen bukti banner, leaflet, edukasi langsung
langsung kepada pengunjung kepada pengunjung
VER DAN VAL RTL TARGET W PIHAK TERKAIT
CATATAN
517
517
###
###
###
###
###
###
###
MFK 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada
gambaran umum. ( R )
2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
( D)
3 Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan. ( D)
MFK 2 1 Rumah sakit telah menetapkan

Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit. ( R)
2 Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j)
dalam maksud dan tujuan.( D)
3 Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan ( D)
4 Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan.( D)
MFK 3 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan. ( R)
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan
program Kesehatan dan keselamatan kerja
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.( D,W)
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register. ( D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan

risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
MFK 4 1
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

keamanan di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.(
R)

risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang
register.( D,W)

rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). (D)
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). (D)

risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
( D,W)
MFK 5 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

pengelolaan B3 meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan. ( R)

risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang
register. ( D,W)
3 Di area tertentu yang rawan terhadap

pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
( D,O,W)
4 Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.
( S, O)
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
limbah B3. ( D,O,S)
MFK 5.1 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan

limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
dan tujuan. ( R)
2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL (D,O,W)
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair
sesuai peraturan perundang-undangan.
( D,O,W)
MFK 6 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. ( R,D,W)
2 Rumah sakit telah menerapkan proses

proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.( D,W)
3 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.(R,D,O,W)
4 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
pengkajian risiko proteksi kebakaran
5 Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.( D,W)
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.( D,O,W)
MFK 7 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan.( R,D,W)
2 Rumah sakit menetapkan penanggung

jawab yang kompeten dalam pengelolaan
dan pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.( D,W)
3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian

risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar
risiko/risk register. ( D,W )
4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan

oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
( D,W)
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien. ( D,W)
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( D,W)
MFK 8 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.( R)
2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
register. ( D,W)
MFK 8.1 1 Rumah sakit menerapkan proses

inventarisasi sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun. (D)
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit. ( D,O,W)
diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan. ( D,W)
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan. ( D,O,W)
diperbaiki bila diperlukan.( D)
MFK 8.2 1 Rumah sakit mempunyai proses sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.(
R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam

setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
( D,O,W)
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalam seminggu.( D,O,W)
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
risiko.( D,W)
5 Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan
air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi. ( D,W)
MFK 8.2.1 1 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber

air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air. ( R )
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.( D,W)
3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
( D,W)
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi. ( D,W)
MFK 8.3 1 Rumah sakit telah menerapkan proses

sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d)
pada maksud dan tujuan.( R)

dan evaluasi proses pada EP 1. ( D,W)
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.(D,W)
MFK 9 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.( R)
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register dan profil
3 risiko.(D,W)
Rumah sakit membuat Program pengelolaan
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
( D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
( D,W)

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external ( S)
6 Rumah sakit telah menyiapkan area

dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.( D,O,W)
MFK 10 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.(R)
2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko

prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.(D,W)
3 Rumah sakit melakukan tindakan
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi.(D,O,W)
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.(D,O,W)
MFK 11 1 Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.( D,W)
2 Semua staf telah diberikan pelatihan

keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
dan didokumentasikan. (D,W)

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.(D,W)

keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan ( D,W)

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
dan didokumentasikan.(D,W)

keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas
dan didokumentasikan.(D,W)

keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan (D,W).
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.(D,W)
16 STANDAR 72 EP
Peraturan direktur/ Pedoman MFK
a. Izin berusaha teregistrasi di Kementerian

Kesehatan
b. Izin IPLC;
c. MoU dengan pihak ketiga yang berizin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3
yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah
B3;
d. Izin genset berikut uji emisinya;

e. Izin alat radiologi;
f. Sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
g. Sistem Utilitas;
h. Izin tempat pembuangan sementara bahan
berbahaya dan beracun (TPS B-3) dll
Rencana jangka panjang (renstra, rencana strategi
bisnis, bisnis plan, dll) dan atau rencana kerja
tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
SK Penetapan Komite/Tim K3RS
Program MFK mencakup : a. Keselamatan; b.

Keamanan; c. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) dan Limbah B3; d. Proteksi
kebakaran; e. Peralatan medis; f. Sistim utilitas; g.
Penanganan kedaruratan dan bencana; h.
Konstruksi dan renovasi; i. Pelatihan; dan j.
Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan
rumah sakit
Ceklis terhadap:
a) Pengawasan semua aspek program manajemen
fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk
ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber
daya;
Ceklis terhadap:
b) Pengawasan pelaksanaan program secara
konsisten dan berkesinambungan;
Ceklis terhadap:
c) Pelaksanaan edukasi staf;
Ceklis terhadap:
d) Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan
pemantauan program;
Ceklis terhadap:
e) Penilaian ulang secara berkala dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
jika dibutuhkan;
Ceklis terhadap:
f) Penyerahan laporan tahunan kepada direktur
rumah sakit;
Ceklis terhadap:
g) Pengorganisasian dan pengelolaan laporan
kejadian/ insiden dan melakukan analisis, dan
upaya perbaikan
Dokumen bukti pelaksanaan penerapan program

pada tenant/penyewa lahan dalam hal:
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
d. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan Limbah B3; dan
e. Proteksi kebakaran;
Dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan

pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan
rumah sakit;

b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman;
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala. Mohon dilihat juga
bangunan, prasarana, lingkungan, properti,
teknologi medis dan informasi, peralatan, dan
sistem.
Program K3RS (sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016) integrasi
dengan program MFK (lihat MFK2 EP2)
Daftar risiko/risk register terkait keselamatan di

rumah sakit
Laporan manajemen risiko hasil pemantauan (yang

dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur rumah
sakit)
keamanan rumah sakit:
a) Pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga
(penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan
keamanan rumah sakit :
b) Pemeriksaan dan pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan secara berkala;

c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem
CCTV;

d) Melindungi semua individu yang berada di
lingkungan rumah sakit;

e) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan,
Daftar risiko/risk register terkait keamanan di
rumah sakit
Daftar risiko/risk register terkait keselamatan di

rumah sakit (Lihat MFK3 EP3)
Laporan manajemen risiko hasil pemantauan (yang
dilaporkan setiap 6 bulan kepada Direktur rumah
sakit)
Laporan manajemen risiko tekait keamanan /
Security Risk Analysis Form (yang dilaporkan
setiap 6 bulan kepada Direktur rumah sakit)
Dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan B3 :

a) Daftar inventarisasi B3 serta limbahnya yang
meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3
serta limbahnya;
c) Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dan
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan atau pajanan;

d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3 (dilengkapi TUMAN)
e) Pemberian label/rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan/spill,
eksposur (terpajan), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan lainnya
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan/MSDS.
Daftar risiko/risk register terkait pengelolaan B3 di

rumah sakit
Form Eyewash Station/Drench Shower Risk

Assessment Checklist
Staf RS dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.
Form Hazardous Materials Inventory & Hazardous

Chemicals—Engineering and Other Controls
Checklist
Peraturan direktur/ Pedoman MFK (terkait

persyaratan tempat penyimpanan B3)
a) Bukti pengelolaan limbah B3 padat dan Form

Hazardous Waste Storage Inspection Checklist
b) Izin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan
pihak ketiga yang berizin (Lihat MFK1 EP1)
Izin IPAL/IPLC
Daftar risiko/ risk register terkait kebakaran/ Fire

Safety Risk Assesment
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : a)

penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : b)

Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran
yang terkait dengan konstruksi apapun atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati
pasien;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : c)

Penyediaan rambu dan jalan evakuasi yang aman;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : d)
Penyediaan sistem peringatan dini meliputi,
detektor asap (smoke detector), detektor panas
(heat detector), alarm kebakaran, dan lainnya;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : e)

Penyediaan fasilitas pemadaman api meliputi
APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lainnya;
Bukti dokumen penerapan proteksi kebakaran : f)
Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
Regulasi tentang larangan merokok (Smoke- and
Vaping-Free Policy) di seluruh area rumah sakit
Bukti form atau ceklis pengkajian risiko proteksi

kebakaran dan tindak lanjutnya (Fire Protection—
Engineering Controls Checklist)
Bukti pelatihan dan simulasi atau Fire Drill Matrix
(TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat serta video atau live on site
Simulasi code red)
Dokumen bukti Inventarisasi peralatan

pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan
dini serta proteksi kebakaran
Dokumen bukti Pemeriksaan berkala peralatan

Dokumen bukti Uji coba peralatan pemadaman
kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran
Dokumen bukti Pemeliharaan berkala peralatan
Dokumen bukti penerapan proses Identifikasi
penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
pengelolaan peralatan medik
Dokumen bukt Inventarisasi peralatan medik
Dokumen bukti penerapan proses pemeriksaan
peralatan medik meliputi
Dokumen bukti penerapan proses pengujian
pengelolaan peralatan medik
Dokumen bukti penerapan proses pemeliharaan
preventif (PM Check) dan kalibrasi pengelolaan
peralatan medik
SK untuk penanggung jawab pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik
Bukti daftar risiko/risk register peralatan medik

setiap tahun
Dokumen bukti perbaikan alat dilakukan oleh

SDM/Badan yang berwenang dan kompeten (ada
bukti kewenangan)
Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan keselamatan pasien
Bukti laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
terkait peralatan medis (Lihat PMKP)
Peraturan direktur/ Pedoman MFK terdapat poin

sistem utilitas
Bukti daftar risiko/risk register untuk jaringan

listrik, air, ventilasi dan aliran udara (HVAC), gas
medik dan uap panas
Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen

kritikalnya
Dokumen bukti pelaksanaan inspeksi sistem

utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen bukti pelaksanaan pengujian sistem

Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem

Dokumen bukti pelaksanaan perbaikan sistem

Peraturan direktur/ Pedoman MFK mencakup poin
proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat
Bukti ketersediaan air berupa perhitungan

kebutuhan air sesuai dengan pemakaian (dan saat
darurat)
Bukti ketersediaan listrik berupa perhitungan
kebutuhan listrik sesuai dengan pemakaian (dan
saat darurat)
Bukti hasil identifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu disertai
Prosedur penanganan untuk mengurangi risiko
a) Bukti dokumen kajian kebutuhan sumber listrik
dan air bersih alternative dalam keadaan emergensi
b)bukti kerjasama/ MOU penyedia genset dan air
bersih jika terjadi gangguan
uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali

uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih

cadangan atau alternatif
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik

cadangan atau alternatif
Bukti dokumentasi tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik cadangan/alternatif
disesuaikan dengan perhitungan kebutuhan listrik
pemakaian (dan saat darurat)
Peraturan direktur/ pedoman MFK terdapat poin

meliputi : a) pelaksanaan monitoring mutu air
bersih; b) pemeriksaan air limbah; c) pemeriksaan
mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal; d)
monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
Dokumen bukti pemantauan dan evaluasi proses:

a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
Bukti implementasi evaluasi EP 2 (Utility Systems:
Documentation Checklist and Evaluation Form)
pengelolaan bencana sesuai maksud dan tujuan
a) Dokumen identifikasi risiko bencana internal

dan eksternal rumah sakit
b) Dokumen HVA
c) Bukti Integrasi HVA dalam risk register
d) Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
Bukti kegiatan program beserta TOR, Emergency
Response (Disaster Plan) Staff Training Checklist,
dll
Bukti kegiatansimulasi penanggulangan bencana

(disaster drill)
Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)
Decontamination Event Procedure Checklist dan

melihat ruangannya

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
Formulir Pre-Construction Risk Assessment

Checklist
Dokumen implementasi penanganan risiko (strategi

pengendalian/penanganan risiko) hasil PCRA pada
konstruksi, renovasi dan demolisi, serta melihat
lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila
ada)
Audit Kontraktor dengan Post-Construction

Checklist
Bukti kegiatan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan (beserta kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
(beserta kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya (beserta
kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK) proteksi
kebakaran (beserta kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi
peralatan medis (beserta kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan
medis (beserta kelengkapan TUMAN)

fasilitas dan keselamatan (MFK)terkait penanganan
bencana (beserta kelengkapan TUMAN)
Bukti kegiatan pelatihan petugas tentang
pengelolaan fasilitas dan program keselamatan
vendor (bila ada), pekerja kontrak (bila ada),
relawan (bila ada), pelajar (bila ada), peserta didik
(bila ada), dan peserta pelatihan (bila ada)
PRODUK VERIFIKASI/VALIDASI
- Peraturan Pemerintah RI No 66 tahun 2016 tentang keselamatan da
kesehatan kerja rumah sakit
'- UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
'- Keputusan menteri kesehatan No. 432/MENKES/SK/IV/2017
'-Pedoman penyusunan Rencana Induk (master plan) '-
Pedoman teknis bangunan rumah sakit yang amandalam situasi daruratdan
bencana '-
Permenkes No. 492/MENKES/PER/IV/2010
'-
Pedoman Manajemen fasilitas Keselamatan RS

Pedoman Peralatan Medis RS
Izin usaha
IZIN IPLC
perjanjian kerjasama pengelolaan limbah B3
izin genset
Izin BAPETEN
sertifikat
sertifikat
izin tps b3
RKA,RBA,Renstra
SK
program kerja K3RS

Ceklist
Ceklist
Ceklist
Ceklist
Ceklist
Ceklist
Ceklist
Tidak ada tenant
laporan
laporan
laporan
program kerja
daftar resiko
laporan 6 bulan
Panduan dan SOP Gelang pasien

sk direktur tentang kelengkapan atribut pegawai (name tag)
kartu pendamping pasien
Laporan harian satpam
Panduan pemasangan cctv
jadwal jaga sekuriti
SOP Perlindungan terhadap kekerasan fisik

SOP Kartu parkir
daftar resiko
daftar resiko
laporan 6 bulan satpam
laporan
data inventaris
pelaksanaan pengolahan limbah b3
pelaksanaan APD
pelatihan
pemberian laber
pelaporan spill kit
dokumentasi izin lisensi
data pengolahan b3
daftar resiko
eyewash/ drench shower

spo
form hazard
regulasi
form hazard
izin b3
izin ipal
daftar resiko
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
pedoman
Ceklist
surat permintaan pelatihan & video
apar
jadwal pengecekan apar
laporan uji coba apar
dokumen pemeliharaan apar
sertifikat uji fungsi

surat usulan kebutuhan alkes dari unit
buku inventaris barang
buku inventaris barang
General Inspection Maintenance (GIM)
sertifikat uji fungsi
ceklis kelayakan alat

sertifikat kalibrasi
sk bendahara barang
daftar resiko
sertifikat maintenance
ceklis kelayakan alat
usulan perbaikan alat dari unit
tidak ada recall
laporan insiden
pedoman
laporan
daftar invetaris
laporan
uji fungsi
laporan
laporan
pedoman
laporan
laporan
laporan
laporan
Tidak ada
pedoman
pedoman
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
pedoman pengelolaan bencana
Panduan
hva
dokumen hva
dokumen hva
TOR
SIMULASI bencana
SIMULASI bencana
ceklist
Pedoman PCRA
Form pre construction
hasil implementasi pcra
audit
pelatihan k3rs
pelatihan k3rs
pelatihan k3rs
pelatihan penanggulan kebakaran
pelatihan k3rs
pelatihan k3rs
pelatihan k3rs
pelatihan k3rs
KPS
KPS 1 1 Direktur telah menetapkan regulasi
terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
meliputi poin a - e pada gambaran
umum ( R)
2 Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di
unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan. ( D)
3 Kebutuhan staf telah direncanakan

sesuai poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan. (D)
4 Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui
sesuai peraturan perundang – undangan.
(D)
5 Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
( D)
6 Efektivitas perencanaan staf dipantau
secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.( D,W)
KPS 2 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas

sesuai dengan tugas yang diberikan( D)
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi
dalam a) hingga d) dalam maksud dan
tujuan, memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.(D)
KPS 3 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit.( R)
2 Rumah sakit telah menerapkan proses

meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.(D,W)
KPS 4 1 Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien. ( R)
2 Para PPA baru dievaluasi pada saat akan

memulai pekerjaannya oleh kepala unit
di mana PPA tersebut ditugaskan.( D)
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih

evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit.( D)
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi. ( R)
2 Staf non klinis yang baru dinilai

kinerjanya pada saat akan memulai
pekerjaannya oleh kepala unit di mana
staf tersebut ditugaskan.( D,W)
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih

evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap staf non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. ( D,W)
KPS 6 1 File kepegawaian staf distandardisasi

dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit (O)
2 File kepegawaian mencakup poin a)-g)

sesuai maksud dan tujuan. (O)
KPS 7 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi

tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.( R)
2 Tenaga kerja baru telah diberikan

orientasi umum dan orientasi khusus
sesuai.( D,W)
3 Staf non klinis baru telah diberikan

orientasi umum dan orientasi khusus.
(D,W)
4 Tenaga kontrak, paruh waktu,

mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).( D,W)
KPS 8 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a)
- h) dalam maksud dan tujuan.(R)
2 Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1. (D)
3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.(D,W)
4 Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.( D,O,W)
KPS 8.1 1 Rumah sakit telah menetapkan pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar (BHD) pada seluruh staf dan
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit.( R)
2 Terdapat bukti yang menunjukkan

bahwa staf yang mengikuti pelatihan
3 BHD atau
Tingkat bantuanyang
pelatihan hidup tingkat lanjut
ditentukan untuk
tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang
KPS 9 1 Program kerja kesehatan dan
keselamatan staf yang telah ditetapkan
oleh direktur
2 Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
( D)
3 Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.( D)
4 Berdasar atas epidemologi penyakit
infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular serta melaksanakan pemeriksaan
evaluasi, konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.( D)
6 Rumah sakit telah mengidentifikasi area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut ( D,W)
evaluasi, konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang mengalami
cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja.( D)
KPS 10 1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan
internal staf medis (medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial staf medis ( R)
2 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam ( D,W)
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari
luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa. ( D)
4 Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai
dengan regulasi rumah sakit ( D)

verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi profesional
yang diakui yang mengeluarkan
izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundangundangan atau yang
( D)
6 Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila tenaga medis
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi. (D)
KPS 10.1 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit,
misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D)
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan surat tesebut dan
tenaga medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya( O,W)
3 Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan supervisi dengan mengatur
frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file
kredensial staf tersebut.( D,O,W)
KPS 11 1 Direktur menetapkan kewenangan

klinis setelah mendapat rekomendasi
dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan. ( R)
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.( D)
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.( D)
4 Surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis anggota tenaga
medis dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.( D)
5 Setiap tenaga medis hanya memberikan

pelayanan klinis sesuai kewenangan
klinis yang diberikan kepadanya.( O)
menerapkan proses penilaian kinerja
untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
tenaga medis ( R)
2 Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3

(tiga) area umum 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan (D)
3 Penilaian OPPE juga meliputi peran

tenaga medis dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja (D)
4 Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari tenaga medis dikaji secara
objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit.( D)
5 Data dan informasi hasil pemantauan
kinerja tenaga medis sekurang-
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut( D)
6 Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik
maka dilakukan tindakan terhadap
tenaga medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut.(D)
7 Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut didokumentasi ke dalam
file tenaga medis dan diinformasikan
serta disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan. ( D)
KPS 13 1 Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan tenaga medis,
rumah sakit menentukan sedikitnya
setiap 3 (tiga) tahun, apakah
kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah).(
2 D)
Terdapat bukti terkini dalam berkas
setiap tenaga medis untuk semua
kredensial yang perlu diperbarui secara
periodik. ( D)
3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. Sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(D)
menerapkan proses kredensial yang
efektif terhadap tenaga perawat meliputi
poin a) - c) dalam maksud dan tujuan.
( R)
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file
tenaga perawat.(D)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan
yang seragam.(D)
4 Terdapat bukti dokumen kredensial
yang dipelihara pada setiap tenaga
perawat.( D)
5 Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
( O)
KPS 15 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis perawat berdasar
hasil kredensial terhadap perawat.( D)
2 Rumah sakit telah menetapkan Surat

Penugasan Klinis tenaga perawatsesuai
dengan peraturan perundang-undangan.(
D)
KPS 16 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian

kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
( R,D,O)
2 Penilaian kinerja tenaga perawat

meliputi pemenuhan uraian tugasnya
dan perannya dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.( D)
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit

telah berlaku adil (just culture) ketika
ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.( D)
4 Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.(D)

menerapkan proses kredensial yang
efektif terhadap tenaga Kesehatan
lainnya meliputi poin a) - c) dalam
maksud dan tujuan.( R)
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file
tenaga Kesehatan lainnya. (D)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
yang seragam.(D)
4 Terdapat dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.( D)
KPS 18 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya.( D)
2 Rumah sakit telah menetapkan surat

penugasan klinis kepada tenaga
Kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundangundangan.(D)
KPS 19 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian

kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit ( D,D,O)
2 Penilaian kinerja tenaga Kesehatan

lainnya meliputi pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.( D)
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit

telah berlaku adil (just culture) ketika
ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.(D)
4 Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.( D)
21 STANDAR 81 EP
KPS
1. Perdir pedoman Perencanaan dan pengelolaan staf
(termasuk pengelolaan file kepegawaian)
2. Perdir pedoman Pendidikan dan pelatihan;
3. Perdir pedoman Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
4. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan Staf

medis;
5. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan

Tenaga keperawatan; dan
6. Perdir pedoman tentang kualifikasi dan pendidikan

Tenaga Kesehatan lainnya.
Perencanaan kepala unit untuk pemenuhan kebutuhan sumber

daya manusia berdasarkan pedoman pengorganisasian unit
(terkait persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf)
Perencanaan kebutuhan staf mempertimbangkan :

a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah
sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien
Penghitungan perencanaan staf tahunan berdasarkan usulan

unit meliputi penghitungan jumlah, jenis dan kualifikasi staf,
menggunakan metode yang diatur peraturan perundang-
undangan (sistem penugasan, system penghitungan
ketenagaan/ pola penugasan dll) Dokumen perhitungan
kebutuhan staf sesuai perundang2an --> mungkin berbeda
antar unit kerja
Notulen rapat perencanaan staf --> pembahasan penugasan,
rotasi dan alih fungsi sesuai kebutuhan (dilengkapi UMAN )
Laporan pemantauan dan evaluasi perencanaan staf
berkelanjutan dan diperbaharui sesuai kebutuhan (Dokumen
evaluasi perencanaan staf )
dokumen uraian tugas untuk setiap staf RS
dokumen uraian tugas tenaga kesehatan :

1. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial
2. Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang
manajerial dan di bidang klinis
3. Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti Pendidikan dan
bekerja dibawah supervise,
4. Tenaga Kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah sakit
Perdir pedoman/ panduan proses rekrutmen, evaluasi

kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan
staf di rumah sakit
1) Laporan rekrutmen sesuai kebutuhan rumah sakit
2) Hasil evaluasi kompetensi kandidat calon staf
3) SK pengangkatan staf

Perdir Panduan penetapan kompetensi PPA sesuai kebutuhan
pasien
hasil penilaian kompetensi awal untuk memastikan apakah

PPA dapat melakukan tanggung jawab sesuai uraian tugasnya
Dokumen evaluasi PPA baru oleh kepala unit pada saat akan
memulai pekerjaannya
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas minimal setiap

tahun sekali
Perdir Panduan penetapan kompetensi staf non klinis sesuai
persyaratan jabatan/posisi.
Dokumen evaluasi staf non klinis baru oleh kepala unit pada
saat akan memulai pekerjaannya
Dokumen evaluasi staf non klini ssesuai uraian tugas minimal

setiap tahun sekali
Susunan file kepegawaian terstandarisasi (seragam)
Susunan file kepegawaian dipelihara serta dijaga

kerahasiaannya, disimpan ditempat tertutup
Isi file setiap pegawai mencakup
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.
Perdir panduan orientasi umum dan khusus bagi staf baru

baik klinis & non klinis
Laporan pelaksanaan orientasi umum dan khusus bagi

Tenaga kesehatan baru (ada TOR, materi, absensi, evaluasi,
laporan pelaksanaan pelatihan, sertifikat orientasi)
Laporan pelaksanaan orientasi umum dan khusus bagi staf

non klinis baru diberikan (disertai TOR, materi, absensi,
evaluasi, laporan pelaksanaan pelatihan, sertifikat orientasi)
Laporan pelaksanaan orientasi umum & khusus staf tenaga

kontrak, paruh waktu, trainee & sukarelawan (Uman)
Hasil identifikasi kebutuhan pendidikan dan staf dari berbagai
sumber informasi:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan
medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang
akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.
1. Program pendidikan & pelatihan staf (telah ditetapkan

direktur)
Bukti proses penyusunannya (disertai Uman)
Bukti pelaksanaan pendidikan & pelatihan staf internal &

eksternal (TOR, Uman, sertifikat)
Bukti tentang penyediaan waktu, rencana anggaran dan

realisasi, sarana dan prasarana yang memadai untuk staf yang
mengikuti diklat antara lain: penyediaan waktu , anggaran,
sarana dan prasarana yang memadai sesuai kebutuhan
- dok rencana anggaran RS / RBA/RKA
- jadwal pelaksanaan diklat
- daftar sarpras untuk diklat staf
1) Perdir tentang Panduan pelatihan hidup dasar untuk

seluruh staf
2. Perdir tentang Panduan pelatihan hidup lanjut sesuai

ketentuan rumah sakit
1) Sertifikat pelatihan BHD

2) Sertifikat pelatihan BHL
1) bukti sertifikat pelatihan dalam 2 tahun terakhir
2) Dokumen pelaksanaan Latihan ulang BHD dalam 2 tahun
terakhir
Program kerja kesehatan dan keselamatan staf yang telah
ditetapkan oleh direktur
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup :
a. Skrining kesehatan awal
b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja
yang berbahaya
c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
e. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai
g. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat
kondisi kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
1) bukti identifikasi penularan infeksi atau paparan yang

terjadi pada staf
2) bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi (Kegiatan
vaksinasi)
1) Bukti identifikasi resiko staf terpapar / tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan
2) Bukti pemberian vaksinasi
Bukti dokumen evaluasi, monitoring & tatalaksasna staf
terpapar penyakit infeksi dikoordinasikan dgn PPI
1) Ada bukti daftar area berpotensi terjadi tindakan

kekerasan di tempat kerja ( workplace violence)
2) Ada bukti upaya penerapan mengurangi risiko
Bukti melakukan evaluasi dan konseling dan tatalaksana,

tindak lanjut pada staf yang mengalami cidera akibat tindakan
kekerasan ditempat kerja
Peraturan internal staf medis ( medical staf bylaws) mengatur
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan re
kredensial staf medis yang sudah ditetapkan direktur dan
disahkan oleh pemilik
Bukti pelaksanaan proses kredensial dan pemberian rincian

kewenangan klinis.
a. Permohonan staf medis,
b. Surat dari Direktur kepada Komite Medis,
c. Notulen Kredensialing,
d. surat rekomendasi dari komite medik kepada direktur
beserta rincian kewenangan klinis yang telah disetujui oleh
komite medik dan mitra bestari
Bukti kredensial dan pemberian kewenangan klinis pada

dokter praktik mandiri di luar rumah sakit ( konsultasi
telemedicine) radilogi jarak jauh ( teleradiologi ) , EKG,
EMG dan pemeriksaan lain sesuai pelayanan di rumah sakit
Dokumen perjanjian kerja sama / kontrak --> staf medis telah

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah
sakit
Bukti dokumen verifikasi RS ke Lembaga/badan/instansi

pendidikan/ organisasi yg mengeluarkan ijazah, STR dan atau
sertifikat sesuai kompetensi tenaga medis tersebut
Dokumen kredensial tambahan dari sumber yang untuk

penambahan kewenangan klinis
SK pengangkatan (SK penempatan bagi ASN) staf medis
sesuai persyaratan yang berlaku di rumah sakit dan kebutuhan
Memastikan tenaga medis yang belum terverifikasi (izin /

STR) belum diberikan kewenangan klinis oleh direktur
--> boleh memberikan pelayanan dibawah supervisi sampai
persyaratan terpenuhi dan direktur memberikan kewenangan
klinis (SPK dan RKK)
Bukti penunjukan supervisor dan jadwal supervisi serta

didokumentasikan dalam file kredensial staf medis tersebut
Medical Staff By Law terdapat pengaturan pemberian

kewenangan klinis (dalam bentuk SPK dan RKK ) oleh
Direktur berdasarkan rekomendasi dari komite medik
termasuk kewenangan tambahan
Bukti dokumen penetapan RKK berdasarkan rekomendasi

komite medik
Bukti RKK tambahan setelah dilakukan verifikasi
Dokumen SPK dan RKK staf medis dalam bentuk cetak/

elektronik di seluruh unit pelayanan
Hasil evaluasi tenaga medis hanya memberikan pelayanan

sesuai dengan SPK dan RKK
Perdir panduan penilaian kinerja untuk mengevaluasi mutu
praktik professional berkelanjutan, etik, dan disiplin ( OPPE)
staf medis (disertai profil penilaian indikator kinerja)
Formulir penilaian OPPE mencakup:

(1). Perilaku (termasuk pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi)
(2). Pengembangan professional; dan

(3). Kinerja klinis
Bukti peran staf medis terkait pencapaian target indicator
mutu nasional
(kepatuhan cuci tangan, kepatuhan penggunaan APD, Respon
time IGD, Waktu tunggu rawat jalan, dan Ketepatan waktu
visite rawat inap, Waktu tanggap Operasi SC cito, Penundaan
Operasi elektif, Kepatuhan terhadap Clinical Pathway,
kepatuhan penggunaan fornas, Kepuasan pasien)
1) bukti pengkajian data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis (minimal hasil pelayanan klinis dari program
prioritas yang telah ditentukan)
2) Dokumen benchmarking dgn pihak ekternal setara

Hasil OPPE untuk seluruh staf medis minimal dilakukan 1
tahun sekali dan didokumentasikan dalam file kepegawaian
Laporan (bukti) penanganan insiden keselamatan pasien dan

atau pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
Temuan yg berdampak pd pemberian kewenangan tenaga
medis harus didokumentasikan dalam file Tenaga medis &
diinfokan & disimpan di unit pelayanan terkait
1) Ada bukti rekredensial sedikitnya setiap 3 (tiga)/ tahun

yang menggunakan hasil OPPE sebagai salah satu
pertimbangan dalam memberikan rekomendasi kepada
direktur untuk pemberian SPK dan RKK staf medis
2) Bukti SPK dan RKK masih berlaku
file staf medis dilakukan pembaharuan termasuk rekredensial

atau dokumen lain-lain sekurang-kurangnya 3 tahun sekali
bukti data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi Pendidikan

untuk pemberian kompetensi sebagai dasar pemberian
kewenangan tambahan
Perdir tentang Nursing Staff by Law terkait proses kredensial

keperawatan meliputi :
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
perawat dan praktik keperawatan;
b) melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman.
c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama.
bukti dokumen administrasi : ijazah, STR, SIP, sertifikat, dll

ada pada file tenaga keperawatan terbaru
Bukti data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi

penyelenggara pendidikan untuk kompetensi atau
kewenangan tenaga keperawatan yang seragam
Bukti dokumen proses kredensial tenaga keperawatan

dipelihara (di komite keperawatan) dan file pegawai ybs
Penugasan perawat kontrak (pemberian SPK dan RKK)
dilakukan setelah proses kredensial lengkap dan diterbitkan
rekomendasi oleh komite keperawatan
Dokumen bukti penetapan RKK oleh direktur sesuai dengan

rekomendasi komite keperawatan
Dokumen bukti penetapan SPK Perawat sesuai peraturan

perundangan termasuk masa berlaku
1) Panduan penilaian kinerja perawat dengan format dan

metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit (disertai
profil penilaian indicator kinerja)
2) bukti penilaian kinerja perawat secara periodic,

menggunakan metode dan format sesuai ketentuan rumah
sakit
Bukti peran staf keperawatan : pemenuhan uraian tugas dan
terkait pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
(Kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan identifikasi pasien, Kepatuhan upaya pencegahan
risiko jatuh, Kepuasan pasien)
bukti penanganan insiden keselamatan pasien dan atau

pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap

dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat disimpan
dalam file kredensial perawat.
Perdir kredensial tenaga kesehatan lainnya meliputi :

a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait
tenaga Kesehatan lainnya;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman.
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama.
bukti dokumen pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya
data verifikasi ke lembaga/ badan/ institusi penyelenggara

pendidikan untuk kompetensi atau kewenangan tenaga
Kesehatan lain yang seragam
dokumen proses kredensial tenaga Kesehatan lain dipelihara

(di komite Nakes lain) dan file pegawai
bukti penetapan RKK sesuai dengan rekomendasi komite

nakes lain
Dokumen SPK tenaga kesehatan lain sesuai peraturan

perundangan dan ada masa berlaku
Perdir Panduan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

dengan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit (lengkap dengan profil indikator penilaian
kinerja)
Bukti penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodic, menggunakan metode dan format sesuai ketentuan
rumah sakit
Dokumen kinerja tenaga Kesehatan lainnya harus meliputi
uraian tugas dan pencapaian target indikator mutu unit
(Kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan identifikasi pasien, Pelaporan hasil nilai kritis
laboratorium, Kepatuhan terhadap Clinical Pathway,
Kepuasan pasien)
bukti penanganan insiden keselamatan pasien dan atau

pelanggaran etik dan disiplin dilakukan tindakan secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap

dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat disimpan
dalam file kredensial tenaga kesehatan lain
REGULASI/ DOKUMEN BUKTI produk
SK Direktur No.
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
tentang tenaga kerja Regulasi Pola ketenagaan (1.1)
SK Direktur No.
800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
permenkes 161 tentang registrasi tenaga kesehatan Regulasi Pola ketenagaan (10)
SK Direktur No.
PP No. 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
dan kesehatan kerja Regulasi Pola ketenagaan
KMK No 81/ Menkes/SK/I/2004 tentang pedoman

penyusunan perencanaan sumber daya manusia SK Direktur No.
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
rumah sakit Regulasi Pola ketenagaan (1)



penyusunan perencanaan sumber daya manusia
kesehatan di tingkat provinsi, kabupaten/kota serta
rumah sakit Pedoman Organisasi

rumah sakit Pedoman Organisasi

rumah sakit Pedoman Pola Ketenagaan
Evaluasi Kinerja Staf
Uraian tugas di berkas kepegawaian
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013

tentang tenaga kerja Uraian tugas di berkas kepegawaian
SK Direktur No.
tentang tenaga kerja regulasi pola ketenagaan (3)
tentang tenaga kerja
tentang tenaga kerja SPT
SK Direktur No.
PP No 77 Tahun 2015 tentang pedoman organisasi 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
rumah sakit regulasi Pola ketenagaan (1.1)
SK Direktur No.
PP No 77 Tahun 2015 tentang pedoman organisasi 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
rumah sakit regulasi Pola ketenagaan (1.2)
KMK No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

standar pelayana rumah sakit Form orientasi
KMK No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang

standar pelayana rumah sakit Form Evaluasi Kinerja
SK Direktur No.
tentang tenaga kerja regulasi Pola Ketenagaan (2)


81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013 File Kepegawaian tersusun Rapi Sesuai
tentang tenaga kerja Abjad di ruang Kepegawaian
81/MENKES/SK/I/2004 UU RI no 13 tahun 2013 File Kepegawaian tersusun Rapi Sesuai

tentang tenaga kerja Abjad di ruang Kepegawaian

tentang tenaga kerja File kepegawaian
Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang SK Direktur No.

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
sakit Regulai pola ketenagaan )4)
Keputusan presiden RI No.40 Tahun 2001 tentang

pedoman kelembagaan dan pengelolaan rumah
sakit

sakit

sakit
rumah sakit pedoman organisasi unit
SK Direktur No.
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
pelatihan pegawai negeri sipil regulasi pola ktenagaan (9.1)
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan
pelatihan pegawai negeri sipil
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan TOR Uman dan sertifikat di bidang
pelatihan pegawai negeri sipil oengambangan
PP Nomor 101 Tahun 2000 tentang pendidikan dan

pelatihan pegawai negeri sipil RKA
SK Direktur No.
800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2003 regulasi pola ketenagaan
SK Direktur No.
800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang
regulasi pola ketenagaan
KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2005 sertifikat
KMK Nomor 725/Menkes/SK/V/2008 UMAN

PP No 50 tahun 2012 tentang sistem keselamatan
dan kesehatan kerja program kerja K3RS

dan kesehatan kerja program kerja K3RS
PMK No 27 tahun 2007 Dokumen Laporan PPI

PMK No 27 tahun 2008 Dokumen laporan PPI


dan kesehatan kerja SK Direktur tentang are beresiko
dan kesehatan kerja bukti pelatihan penanggulangan resiko

dan kesehatan kerja
UU no 23 tahun 1992 tentang kesehatan Peraturan internal staf medis
dokumen Laporan pelaksanaan

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran kredensialing
dokumen Laporan pelaksanaan

UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran kredensialing
UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran Dokumen MOU / SK
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga

kesehatan Verifikasi ijazah dari Dikti

kesehatan
kesehatan SK pengangkatan

kesehatan SPK RKK

kesehatan
UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran medical staf by law
UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran RKK dokter
UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran

SK Direktur No.
UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran 800/03.F/V.06-WK/I/2022 tentang

PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan

pasien
PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien

kesehatan
kesehatan

kesehatan

kesehatan Verifikasi Ijazah Dikti
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga SK Direktur No.

kesehatan 800/03.F/V.06-WK/I/2022

kesehatan

kesehatan
kesehatan
kesehatan



kesehatan
kesehatan

kesehatan

kesehatan

kesehatan
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga SK Dan SPO berkaitan dengan Komite
kesehatan nakes lainnya
kesehatan Dokumen kepegawaian

kesehatan verifikasi ijazah forlap dikti
PMK No 83 tahun 2019 tentang registrasi tenaga berkas kredensialing tenaga kesehatan
kesehatan lainnya
kesehatan lainnya
kesehatan lainnya

kesehatan evaluasi kinerja nakes lainnya


kesehatan

kesehatan
kesehatan
Pihak
Ver & Val RTL Target waktu
terkait

Self Assesment 16 Pokja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment 16 Pokja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKP

2. form relkam medis kriteria keluar dan kriteria

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap

UU RI No.44 Thn 2009 Tentang Rumah sakit,

EP Nomor Elemen Penilaian

TKRS 1 1 Representatif pemilik / Dewan Pengawas

2 Tanggung jawab dan wewenang

3 Representatif pemilik/ dewan Pengawas

TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

2 Direktur menjalankan operasional rumah

3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan

TKRS 3.1 1 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa

3 Pimpinan Rumah Sakit telah

TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit

2 Pimpinan rumah sakit memilih dan

3 Pimpinan rumah sakit memastikan

4 Pimpinan rumah sakit menetapkan

TKRS 5 1 1. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit

2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu

3 Pimpinan Rumah Sakit menginspeksi

5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang

6 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

2 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data

3 Pimpinan Rumah Sakit menggunakan

4 Pimpinan Rumah Sakit memberikan arahan,

6 Pimpinan Rumah Sakit memantau hasil

TKRS 7.1 1 Pimpinan Rumah Sakit menentukan obat-

2 Pimpinan Rumah Sakit menentukan titik

3 Rumah Sakit memiliki proses untuk

TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi komite medik,

2 Komite medik, komite keperawatan dan

3 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi

3 Kepala unit kerja menyusun program kerja

4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

2 Kepala unit klinis / non klinis melakukan

3 Kepala unit klinis / non klinis menerapkan

4 Kepala unit klinis / non klinis memilih

TKRS 11 1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan

2 Penilaian kinerja para perawat dalam

3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

TKRS 12 1 Direktur RS menetapkan Komite etik RS ( R)

2 Komite etik telah menyusun Kode etik RS

3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja

TKRS 13 1 Pimpinan RS menetapkan Program Budaya

3 Pimpinan RS menyediakan sumber daya

4 Pimpinan RS mengembangkan sistem yang

5 Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk

6 Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just

TKRS 14 1 Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan

2 Direktur memantau penyusunan Daftar risiko

2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

3 Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas

6 Penanggung jawab penelitian melakukan

7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan

1. Peraturan internal rumah sakit atau Hospital by UU No.36 Tahun 2009

2. SK pengangkatan representasi pemilik/ dewas UU No 44 Tahun 2009

2. Bukti dokumen kinerja dewas/ representasi pemilik :

Permendagri No. 79 Tahun 2018 ttg

f. Bukti merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana

h. Bukti melaporkan hasil pelaksanaan program mutu