PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos 61471
Telp (0321) 860425 Fax :................Email : pusk_cukir09@yahoo.com
Website : ……………
Kode Pos 64172

CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN

REAGEN
Bulan : Januari 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik urid acid
12 R/ Cholesterol
13 R/ SGOT
14 R/ SGPT
15 R/ ureum
16 R/ creatinin
17 R/ trigliserida
18 Ether alkohol
19 EDTA powder
20 Oil imertion
21 HbsAg WB ( multi )
22 Serum kontrol
23 Blood kontrol
24 Golongan darah
25 Probe cleanser
26 Oncoprobe
27 Anti HCV
28 SD Hiv BioLine
29 Hiv TriLine

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos 61471
Telp (0321) 860425 Fax :................Email : pusk_cukir09@yahoo.com
Website : ……………
Kode Pos 64172

CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN

REAGEN
Bulan : Pebruari 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik urid acid
12 R/ Cholesterol
13 R/ SGOT
14 R/ SGPT
15 R/ ureum
16 R/ creatinin
17 R/ trigliserida
18 Ether alkohol
19 EDTA powder
20 Oil imertion
21 HbsAg WB ( multi )
22 Serum kontrol
23 Blood kontrol
24 Golongan darah
25 Probe cleanser
26 Oncoprobe
27 Anti HCV
28 SD Hiv BioLine
29 Hiv TriLine
30 RPR Test
31 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Maret 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : April 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Mei 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Juni 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal

bulan minggu pertama.

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Juli 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik
33 Anti Rhesus

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal bulan

minggu pertama & pada saat reagen

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Agustus 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik
33 Anti Rhesus

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal bulan

minggu pertama & pada saat reagen

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : September 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal bulan

minggu pertama & pada saat reagen

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310
 PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUKIR
Jalan Mojowarno No. 9 CUKIR
Kec.Diwek
Kabupaten Jombang Kode Pos
Kode Pos
CHECKLIST MONITORING EVALUASI KETERSEDIAAN REAGEN DAN PENYIMPANAN
REAGEN
Bulan : Oktober 2018
NO NAMA REAGEN SUHU KETERANGAN
1 Diluent
2 Lyse
3 Cell cleanser
4 Rinse
5 Widal
6 Stik glukosa
7 R/ glukosa
8 Tes kehamilan
9 Stik urine
10 R/ urid acid
11 Stik cholesterol
12 Stik urid acid
13 R/ Cholesterol
14 R/ SGOT
15 R/ SGPT
16 R/ ureum
17 R/ creatinin
18 R/ trigliserida
19 Ether alkohol
20 EDTA powder
21 Oil imertion
22 HbsAg WB ( multi )
23 Serum kontrol
24 Blood kontrol
25 Golongan darah
26 Probe cleanser
27 Oncoprobe
28 Anti HCV
29 SD Hiv BioLine
30 Hiv TriLine
31 RPR Test
32 TPHA Stik

Penanggung jawab

NB : Checklist dilakukan awal bulan

minggu pertama & pada saat reagen

Dedy Sam Sanjaya

NIP.1976121819990310