CONTOH FORMULIR SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK

SKRINING RISIKO MALNUTRISI

(berdasarkan adaptasi STRONG-kids)

Parameter Skor:
1. Apakah pasien tampak kurus?
a.Tidak 0
b.Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data
BB bila ada/penilaian subjektif dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun. BB naik selama 3
bulan terakhir)
a.Tidak 0
b.Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
·Diare≥5 kali/hari dan atau muntah>3 kali/hari dalam seminggu terakhir

·Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 0

a. Tidak
b.Ya 1
4.Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalamimalnutrisi ? (lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b.Ya 2
Total skor:
Suda dibaca dan diketahui oleh Dietesien (diisi oleh Dietesien) diberitahukan ke Dokter(coret salah
satu)
*Ya,pukul....... Tidak

Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

Diare kronik (lebih dari 2

minggu) Kelainan anatomi daerah mulut yang
(Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan menyebabkan kesulitan makan (misal:
(Tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immunodeficiency Virus(HIV) Trauma
Kelainan metabolic bawaan(inborn
(Tersangka)Kanker error metabolism)
Penyakit hati kronik - Retardasi mental
Penyakit Ginjal Kronik Keterlambatan perkembangan
Rencana/paskaoperasi mayor(misal:
laparotomi,Torakotomi
Luka bakar luas Terpasang stoma
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan
dokter)..
Interpretasi Skor:
0 Resiko Rendah 1-3 Risiko Sedang 4-5 Risiko Berat

167