LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan ........................................................... di ruang Asoka RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan ........................................................... di ruang Asoka RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI
DI RUANG BIMA

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

Zain Rachma Afifah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2019

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien ny. S

Dengan Diagnosa Keperawatan Gangguan Kebutuhan Nutrisi
di Ruang Bima

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk :01-10-2021
B. Jam masuk : 08.42 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 04 oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 10.00 WIB
E. No.RM : 50-49-72
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 50th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : banjardowo. 005/003 jombang
h. Status Pernikahan : menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 56 th
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : swasta
g. Alamat : banjardowo, 005/003 jombang
h. Hub. Dengan PX : suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Suami pasien mengatakan bahwa istrinya mengeluh perutnya kembung, muntah lebih
dari 6x selama dirumah, tidak BAB selama 3 hari dan setiap selesai makan/minum pasti
muntah

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Suami pasien mengatakan bahwa istriya muntah selama lebih dari 6x, kemudian pada
tanggal 01 oktober jam 8.42 pasien dibawa ke RSUD Jombang
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
OP Stoma bulan September 2020, kemoterapi terakhir 2bln yang lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Ibu dari ny. S menderita CA Colon

b. Lingkungan rumah dan komunitas

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga sudah mengetahui tentang penyakit pasien dan cara merawat stoma yang
terpasang pada pasien

H. Genogram 3 generasi
Ket :
: meninggal
: laki-laki
: perempuan
: satu rumah

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah :……-……… Jenis:……-……….Ketergantungan: -
b. Alkohol : Jumlah :……-……… Jenis:………-…….Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah :……-……… Jenis:……-……….Ketergantungan: -
d. Alergi : tidak ada
e. Harapan dirawat di RS : keluarga dan pasien berharap dengan dirawatnya di rumah
sakit pasien bisa cepat sembuh dan segera pulang
f. Pengetahuan tentang penyakit : keluarga dan pasien sudah mengetahui penyakitnya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : pasien mengetahui tentang
keamanan dan keselamatan terkait kondisinya
h. Data lain : tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 a. Jenis diet : TKTP ( tinngi kalori tinggi protein
b. Diet/Pantangan : tidak ada
c. Jumlah porsi : 3x sehari (makan sedikit)
d. Nafsu makan : menurun
e. Kesulitan menelan :tidak ada
f. Jumlah cairan/minum : 300ml dan 600ml
g. Jenis cairan : air putih
h. Data lain : tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM

0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : kolostomi bag
b. Data lain : tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
b. Lama tidur: 5-6 jam
c. Masalah tidur : tidak ada
d. Data lain : tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : sehari 2x
b. Pola defekasi : teratur
c. Warna feses : kuning kecoklatan
d. Kolostomi : terpasang kolostomi
e. Kebiasaan miksi : 4x sehari
f. Pola miksi : teratur
g. Warna urine : kuning
h. Jumlah urine : kurang lebih 1.500cc per hari
i. Data lain : tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : pasien tetap percaya diri bahwa dia akan segera sembuh
b. Peran : klien sebagai istri dan ibu dari anaknya
c. Identitas diri : klien mengatakan bahwa dia sebagai ibu dan istri yang harus merawat
keluarganya
d. Ideal diri : klien berharap ingin cepat sembuh dan segera pulang
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 e. Penampilan : kurang rapi
f. Koping : koping baik, pasien selalu mengatakan apa yang dirasakan kepada
keluarganya
g. Data lain : tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : peran saat ini pasien sebagai klien dirumah sakit
b. Penampilan peran : penampilan peran terganggu karena pasien berada dirumah sakit
c. Sistem pendukung : keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : kurang berinteraksi, pasien lebih banyak diam dan tidur
e. Data lain : tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : pasien merasa tenang
b. Berbicara : pasien berbicara dengan jelas
c. Kemampuan memahami :pasien mudah mengerti Ketika diajak berbicara
d. Ansietas :tidak ada, pasien tampak tenang
e. Pendengaran : normal
f. Penglihatan : tidak ada gangguan
g. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit :pasien mengatakan bahwa dia menerima
penyakitnya sekarang
c. Data lain : tidak ada
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90mmHg Nadi : 82x/mnt
Suhu :37 RR : 23x/mnt
b. Kesadaran : komposmentis
GCS :456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Normal
Berat Badan : 50kg.................. Tinggi Badan : 155cm.............
b. Sikap : Tenang
d. Pemeriksaan Fisik
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 1) Kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Kuantitas rambut : tipis
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : bersih
e. Bentuk kepala : simetris, tidak ada benjolan atau luka
f. Data lain : tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : tidak ikterik
c. Reflek pupil : isokor
d. Bola mata : normal
e. Data lain : tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak terdapat pengeluaran cairan
d. Data lain : tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : simetris
b. Warna : sawo matang
c. Data lain : tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : simetris
Mukosa : kering
Gigi : bersih
Lidah : tidak ada stomatitis
Palatum : langit mulut bersih
Faring : tidak ada alat bantu
Data lain : Tidak ada

6) Leher
Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi trakea : berada di tengah
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak ada peningkatan jvp
Data lain : Tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: simetris
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 b. Frekuensi nafas : 23x/mnt
c. Kedalaman nafas : pernafasan dada
d. Jenis pernafasan : normal
e. Pola nafas : teratur
f. Retraksi dada : tidak ada penarikan nafas
g. Irama nafas : reguler
h. Ekspansi paru : normal
i. Vocal fremitus : gerakan vocal fremitus antara kanan dan kiri sama
j. Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
k. Batas paru : tidak ada pelebran paru
l. Suara nafas : vesikuler
m. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
n. Data lain : tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : tidak tampak
b. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
c. Batas jantung : tidak ada pelebaran jantung
d. Bunyi jantung : S1 dan S2 tidak ada tambahan
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain : tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: Simetris
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : -
d. Bising usus : tidak ada bising usus
e. Massa : teraba masa di abdomen bawah bagian kiri
f. Acites : Tidak ada penumpukan cairan
g. Nyeri : Terdapat nyeri tekan
h. Data lain : Tidak ada
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : Tidak ada
d. Kelainan : Tidak ada kelainan
e. Data lain : Tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: Tangan kanan, kiri kaki kanan, kiri dapat bergerak
b. Turgor :
c. Odem : Tidak ada odem
d. Nyeri : Tidak ada nyeri
e. Warna kulit : Sawo matang
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 f. Akral : Hangat
g. Sianosis : Tidak ada sianosis
h. Parese : Tidak ada
i. Alat bantu : Tidak ada
j. Data lain : Tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
Lembar laboratorium
Hb : 9,2 gr/dl
Alb : 3,2
f. Terapi Medik
Inf : NaCL 500cc/1 jam
Ondan 3x1 ampul
Omeprazol 2z40
Paracetamol 1 tab 2x
Metoclopramis 1 tab 2x

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : suami pasien mengatakan istrinya Malnutrisi Perubahan nutrisi
mengalami muntah 6x selama dirumah, kurang dari kebutuhan
setiap habis makan/minum selalu muntah Kurangnya nutrisi tubuh
lagi masuk ke sel
Pasien mengatakan perutnya terasa
kembung
Sel kekurangan
Pasien mengatakan belum BAB selama 3 nutrisi
hari
DO : Teraba masa dibagian abdomen
Pasien tampak lemas Perubahan nutrisi
kurang dari
Konjungtiva tampak anemis
kebutuhan tubuh
TTV
TD : 140/84 mmHg
RR : 23x/mnt
S : 37,5
N : 82x/mnt

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan
dengan kanker
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24
ketidakmampuan jam, pasien diharapkan
mencerna makanan membaik dengan kriteria :
dibuktikan dengan 1. Porsi makanan yang
kanker dihabiskan (4)
2. Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutris (4)
3. Nyeri abdomen (4)
4. Nafsu makan (4)
Manajemen nutrisi
1. Observasi
 Identifikasi status
nutrisi
 Monitor asupan
makana
 Identifikasi makanan
yang disukai
2. Terapeutik
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
terjadinya
konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori tinggi
protein
3. Edukasi
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (Pereda nyeri)
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 DX TGL
Senin 9.30 1. Observasi
04-10-  Mengidentifikasi status nutrisi pasien
2021  Memonitor asupan makanan
 Mengidentifikasi makanan yang disukai
2. Terapeutik
 Memberikan makanan tinggi kalori tinggi
protein
 Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Edukasi
 Mengajarkan diet yang dianjurkan (TKTP)
4. Kolaborasi
 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
 Mengkolaborasikan pemberian medikasi
sebelum makan (Pereda nyeri)

Selasa 1. Observasi
05-10- 10.00
WIB  Mengidentifikasi status nutrisi pasien
2021
 Memonitor asupan makanan
 Mengidentifikasi makanan yang disukai
2. Terapeutik
 Memberikan makanan tinggi kalori tinggi
protein
 Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Edukasi
 Mengajarkan diet yang dianjurkan (TKTP)
4. Kolaborasi
 Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
 Mengkolaborasikan pemberian medikasi
sebelum makan (Pereda nyeri)

VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
1. Senin S : pasien mengatakan sudah makan 5 sendok
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 04-10- dan mual sudah berkurang
2021 O : membrane mukosa tampak kering
Pasien tampak lemas
TTV
TD : 140/90mmHg
RR : 23x/mnt
N : 82x/mnt
S : 37
A : masalah gangguan nutrisi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Identifikasi status nutrisi
 Monitor asupan makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori tinggi
protein
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (Pereda nyeri)

2. Selasa S : pasien mengatkan sudah makan setengah

05-10- porsi RS, mual sudah berkurang
2021 O : membrane mukosa tampak lembab
Pasien tampak tidak lemas, sudah banyak
berbicara dengan keluarga
Input : pasien makan setengah porsi RS, pasien
sudah minum sebanyak 1 botol aqua kecil
Output : pasien sudah BAB sebanyak 2x hari
ini
A : masalah gangguan nutrisi teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022