BUKU PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS
KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWATDARURATAN DAN KRITIS

MAHASISWA PROFESI NERS KELAS KERJASAMA DENGAN

POLTEKKES PALANGKA RAYA DAN ACEH

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021/2022
 Tim Penyusun

Ketua :

S. Eko Ch. Purnomo, SKp, MKes

Anggota Penyusun :
Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Mugi Hartoyo, MN
Shobirun, MN
Rodhi Hartono, Skep, Ns, MBioMed
Syamsul Arif, Skep, Ns, MBioMed
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT, atas karuniaNya kami telah
dapat menyusun buku “Panduan Praktek Klinik Keperawatan
Kegawatdararuratan dan kritis” sebagai kelanjutan dari pembelajaran
mata ajar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis bagi mahasiswa
Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang kelas Kerjasama Poltekkes Kemenkes Palangkaraya dan banda
aceh.
Panduan Praktek Klinik Kemahiran Gadar ini berisi tentang petunjuk
pelaksanaan pengalaman belajar praktik bagi mahasiswa Prodi Profesi Ners
Jurusan Keperawatan ini meliputi: Panduan Praktek Klinik, dan lampiran-
lampiran tentang daftar kelompok mahasiswa praktikan, jadual bimbingan
dosen, daftar kompetensi klinik yang harus dicapai mahasiswa, format kontrak
belajar dan contoh, format laporan pendahuluan, format penilaian pre dan
post conference, format penilaian tindakan keperawatan.
Buku pedoman ini disusun agar semua pihak yang terlibat dalam
pembelajaran praktik klinik, yang meliputi mahasiswa, pembimbing akademi,
dan pembimbing klinik (CI) dapat mengetahui, memahami, serta mampu
melaksanakan tugas berdasarkan fungsi dan kedudukannya, sehingga dapat
tercapai tujuan yang diharapkan yaitu meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan mahasiswa sesuai dengan standar kompetensi keperawatan
dengan tetap mematuhi protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan RI dan/ mematuhi ketentuan RS lahan.
Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku pedoman ini akan
dievaluasi dan direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang
konstruktif sangat diperlukan demi penyempurnaan pedoman pembelajaran
ini agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.
Semarang, Juni 2022

Ketua Jurusan Keperawatan Semarang

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, SPd., MN
NIP. 196605101986031001

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL.........................................................................................i
DAFTAR PENYUSUN…....................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................iii
DAFTAR ISI.....................................................................................iv
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................v
A. PENDAHULUAN...........................................................................1
B. TUJUAN UMUM............................................................................1
C. TUJUAN KHUSUS.........................................................................2
D. TEMPAT PRAKTIKUM...................................................................3
E. WAKTU PRAKTIKUM....................................................................3
F. PEMBIMBING DAN JADUAL BIMBINGAN........................................3
G. PESERTA DAN KELOMPOK PRAKTIKAN.........................................4
H. METODE BIMBINGAN...................................................................4
I. PELAPORAN................................................................................4
J. TARGET KOMPETENSI.................................................................5
K. EVALUASI...................................................................................5
L. PENUTUP.....................................................................................................6

LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

1. PERATURAN PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

2. DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIKAN
3. DAFTAR HADIR PRAKTIKAN MAHASISWA
4. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (Contoh Skema/Pathway)
5. PENILAIAN PRE CONFERENCE
6. PENILAIAN POST CONFERENCE
7. SISTEMATIKA PROSEDUR KHUSUS
8. DAFTAR NAMA PEMBIMBING KLINIK AKADEMIK
9. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

5
 KERANGKA ACUAN PENGALAMAN BELAJAR KLINIK
MK. ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DAN
KRITIS
PROGRAM STUDI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG KELAS KERJASAMA
DENGAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA DAN ACEH

A. Pendahuluan

Praktek klinik keperawatan gawat darurat merupakan bentuk

kegiatan aktif dan nyata di RS yang memberikan kesempatan peserta didik
Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Semarang untuk memperoleh
pengalaman belajar dalam suatu tatanan sebenarnya di IGD dan ICU
dengan tetap mematuhi SOP dan Protokol Kesehatan. Peserta didik akan
dihadapkan pada pengalaman untuk mengaplikasikan kemampuan kritis
dalam menerapkan prosedur tindakan keperawatan yang didesain dalam
praktek klinik mahasiswa prodi Profesi Ners.
Pada praktek klinik stase praktek klinik kegawatdaruratan ini,
mahasiswa dituntut untuk mencapai kompetensi pada mata ajar asuhan
keperawatan kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat dan ICU RS
terpilih.
Kegiatan belajar mengajar di klinik dirancang sesuai dengan garis-
garis besar mata ajar dengan menggunakan ruang instalasi gawat darurat
(IGD) dan ICU untuk mencapai kompetensi mata ajar asuhan keperawatan
tersebut diatas. Dengan perencanan yang yang matang dan sistematis
tersebut, diharapkan peserta didik akan mendapatkan pengalaman praktek
klinik secara benar dan terarah untuk pencapaian kompetensi yang telah
diisyaratkan pada kurikulum dengan tetap mematuhi SOP dan protokol
kesehatan yang berlaku.

B. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktek klinik keperawatan gawat darurat
dan kritis, peserta didik diharapkan mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien gawat darurat dan kritis.

C. Tujuan Khusus
Pada akhir pembelajaran mata ajar ini peserta didik dapat :
 1. Melaksanakan pengkajian secara komprehensif pada :
a. Pasien dengan kasus gawat darurat gangguan fungsi
pernafasan, sirkulasi / cardiovaskuler, pencernaan, cidera /
trauma system tubuh serta kasus keracunan.
b. Pasien dengan kasus kegawatan dan kritis pada semua sistem
tubuh meliputi:
sistem pernapasan, sistem pencernaan, sistem kardiovaskuler,
sistem persyarafan, sistem endokrin, sistem perkemihan, sistem
integumen dan sistem muskuloskeletal.
c. Pasien dengan kasus kegawatandaruratan dan kritis pada kelompok
khusus (anak
& maternitas).
2. Merumuskan masalah keperawatan, menyusun rencana tindakan,
melaksanakan tindakan dan mengevaluasi pada pasien dengan kasus
gawat darurat dan kritis
3. Melaksanakan tindakan khusus untuk mengatasi masalah
kesehatan/kegawatan
4. Menyusun konsep patofisiologi kasus kelolaan dan prosedur khusus
dalam skema/pathway/algoritma
5. Mendokumentasikan prosedur khusus tingkat lanjut secara benar pada
pasien dengan kasus gawat darurat dengan gangguan fungsi sistem
pernapasan, sistem pencernaan, sistem kardiovaskuler, sistem
persyarafan, sistem endokrin, sistem perkemihan, sistem integumen
dan sistem muskuloskeletal serta keracunan

D. Beban SKS
Beban SKS MK Praktek Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan dan
kritis adalah = 3 sks. Penentuan waktu praktek adalah : 3 X 170 X 16
minggu efektif = 8160 mnt= 136 jam : 7 jam/hari = 19 hari: 6
hari/minggu = 3 minggu sudah termasuk evaluasi. (2 Minggu IGD, 1
Minggu ICU)

E. Tempat praktikum
Tempat praktek yang akan digunakan untuk pencapaian praktek
klinik keperawatan gawat darurat bagi mahasiswa profesi ners adalah
ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan di Ruang Observasi
Emergency (ROE) RSUD dr. Doris Sylvanus, Palangkaraya, RSUD
Yullidin Away Tapaktuan dan RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh
7
F. Waktu Praktikum
Kegiatan praktek klinik keperawatan gawat darurat mahasiswa profesi
Ners dilaksanakan pada :
Tanggal : 20 Juni s.d 16 Juli 2022 untuk Palangkaraya, Aceh: 8 Agustus-
17 Desember 2022, adapun jam praktikum dilaksanakan sesuai shift dinas
atau sesuai ketentuan yang berlaku setempat.

G. Proses Bimbingan
Guna tercapainya kompetensi maka selama praktikum di rumah
sakit, maka praktikan berhak mendapatkan bimbingan dari pembimbing
klinik dengan kualifikasi sbb ;
a. kualifikasi pembimbing klinik yang dipersyaratkan ;
1. Pendidikan terakhir D4/S1 keperawatan dan Ners dengan masa kerja
minimal 3 tahun dan mempunyai sertifikat keahlian dalam bidang
keperawatan gawat darurat. Semuanya dibuktikan dengan keberadaan
sertifikat keahlian dimaksud.
2. Pembimbing klinik (CI) disetujui dan ditetapkan oleh bidang diklat RS
dimaksud
b. kualifikasi pembimbing akademik yang dipersyaratkan ;
1. Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
2. Pengalaman kerja sebagai dosen MK kegawatdaruratan dan kritis
minimal 2 tahun.
3. Mempunyai sertifikat kompetensi BTCLS-ACLS dan atau
4. Ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes
Semarang

H. Peserta dan Kelompok Praktikan

Praktikan adalah mahasiswa Prodi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Semarang Poltekkes Kemenkes Semarang kelas
kerjasama Poltekkes Kemenkes Palangkaraya yang berjumlah 27 (dua
puluh tujuh) orang yang telah menyelesaikan kewajiban administrasi
dan Kelas Kerjasama Aceh yang berjumlah 52 (lima puluh dua) orang
yang telah menyelesaikan kewajiban administrasi.

I. Pelaporan
Kegawat daruratan (2 Minggu)
 1. Setiap praktikan wajib membuat 1 (satu) kontrak belajar di awal stase
Gadar.
2. Menyusun Laporan Pendahuluan dalam bentuk
pathways/skema/algoritma/WOC minimal 2 bh/mgg
3. Menyusun prosedur khusus yang dipilih minimal 3 bh/mgg
4. Menyusun LK gadar sesuai dengan LP sebanyak 1 LK/mgg digunakan
sebagai kasus tahap evaluasi
Kritis
1. Setiap praktikan wajib membuat 1 (satu) kontrak belajar di awal stase
Keperawatan Kritis mecakup 1 minggu praktek
2. Menyusun laporan pendahulua dalam bentuk WOC sesuai kasus yang
dikelola
3. Menyusun 1 Laporan kasus keperawatan kritis
4. Menyusun 1 laporan analisa sintesa
5. Menyusun 6 askep resume selain pasien kelolaan yang dilakukan setiap
hari. (Resume dibuat setiap hari pada saat shift jaga, terkait resume pasien
yang sedang dirawat di ICU dengan mengambil pasien berbeda)
6. Menyusun 1 laporan drk beserta ebn dengan mengelola 1 kasus kelolaan
pasien di ICU

J. Target Kompetensi
Setiap mahasiswa wajib mencapai target kompetensi yang
dipersyaratkan dalam keperawatan gawat darurat dan kritis sebagaimana
berikut :
1.Memahami dan mampu mempraktekkan prinsip pelaksanaan SPGDT
(Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu).
2.Memahami dan mampu mempraktekkan prinsip bekerja di ruang Triase
3.Memahami dan mampu mempraktekkan pengelolaan BHD/BHL
4.Memahami dan mampu mempraktekkan prinsip initial assesment
5.Memahami dan mampu mempraktekkan prinsip secondary assesment
6.Memahami dan mampu mempraktekkan penanganan Manajemen BLS,
RJP dengan prinsip ABC/CAB dan pembebasan jalan nafas.
7. Memahami dan mampu mempraktekkan penanganan kasus gangguan
system pernafasan, pencernaan, cardiovaskuler, perkemihan, kasus
keracunan, trauma/cidera dan gigitan binatang berbisa
8. Memahami dan mampu mempraktekan manajemen VAP (Ventilator-
Associated Pnemunia)
9
 9. Memahami dan mampu mempraktekan manajemen open &
closed suction
10. Mampu mempraktekan monitoring dan menghitung
keseimbangan cairan setiap jam dan setiap hari

K. Metode Bimbingan
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference).
Pre Conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan
untuk mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan askep
pada pasien. Dalam pre conference akan didiskusikan mengenai
kontrak belajar, laporan pendahuluan yang disusun mahasiswa. Dalam
pre conference juga dikaji tentang kesiapan skill maupun pemahaman
mengenai kompetensi yang akan dicapai.
Post Conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi
pencapaian target yang ditetapkan pada saat pre conference,
identifikasi faktor pendukung dan kendala yang dihadapi ketika
melakukan askep serta strategi yang diterapkan untuk memecahkan
masalah tersebut.
2. Bed Side teaching.
Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan
askep secara langsung oleh CI disamping klien yang meliputi
pengkajian, prosedur keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan
komunikasi pada pasien.
3. Konsultasi Individual.
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah
pemahaman terhadap askep yang lakukan oleh mahasiswa.
4. Penugasan.
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap
pengelolaan kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan dalam
praktek klinik ini dalam bentuk penyusunan kontrak belajar, laporan
pendahuluan, loog book laporan kasus dan penyusunan makalah
seminar kelompok.
5. Monitoring dan Bimbingan pencapaian Target kompetensi.
Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah
dilakukan dengan mengacu pada target kompetensi serta evaluasi
praktek pada buku panduan praktek.
L. Evaluasi
Unsur evaluasi terdiri atas :
a. Laporan pendahuluan (bentuk skema) :10 %
b. Responsi pre dan post conference :10 %
c. Tindakan keperawatan (target kompetensi) :35 %
d. Pelaporan prosedur khusus :10 %
e. Seminar keperawatan kritis : 10&
f. Evaluasi Kompetensi :25 %

M. Penutup
Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Gawat darurat dan kritis
bagi mahasiswa Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Semarang
merupakan bagian dari rangkaian kegiatan pembelajaran di klinik yang
sangat penting karena akan memberikan pengalaman belajar di tatanan
yang nyata bagi mahasiswa. Pengalaman belajar klinik ini memberikan
kesempatan mahasiswa untuk menerapkan kemampuan berfikir kritis,
mengaplikasikan ketrampilan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga
dapat dijadikan bekal untuk menghadapi dunia kerja setelah
menyelesaikan pendidikannya.

Semarang, Juni 2022

Ketua Jurusan Keperawatan Semarang
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, SPd., MN
NIP. 196605101986031001

11
Lampiran 1 :

PERATURAN PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Peraturan PBK bagi mahasiswa Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan

Semarang adalah :
1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi Prodi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Semarang yang telah memenuhi prasyarat akademik dan
administratif.
2. Mahasiswa diberi kesempatan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
dengan pendampingan dari pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik yang ditunjuk.
3. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktikum
yang telah dijadualkan.
Jika tidak hadir:
a. Tanpa keterangan atau ijin karena kepentingan, tanpa persetujuan
Pembimbing Klinik/Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktikum,
praktikan wajib mengganti praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang
ditinggalkan.
b. Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh
Pembimbing Klinik/Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktikum,
praktikan wajib mengganti 100 % dari jumlah hari yang ditinggalkan,
c. Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Pembimbing Klinik/Dosen
Pembimbing, atau Koordinator praktikum, wajib mengganti sesuai
jumlah hari yang ditinggalkan
d. Penggantian waktu praktikum dimaksud, pelaksanaannya diatur oleh
Pembimbing Klinik/Dosen Pembimbing.
4. Saat menjalankan aktifitas praktikum, praktikan wajib menggunakan
seragam praktik beserta atribut lengkap sesuai peraturan institusi lahan
praktik dan menggunakan APD yang dipersyaratkan dari lahan praktek
serta mematuhi protokol kesehatan.
5. Praktikan wajib mengikuti PBP/PBK selama enam hari dalam seminggu,
dengan ketentuan hak libur 1 hari yang diatur oleh lahan praktek
6. Jam praktik: pukul 07.00 – 14.00 WIB untuk shift pagi, 14.00 – 21.00
untuk shift sore dan 21.00 – 07.00 untuk shift malam atau sesuai
peraturan lahan praktek
7. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang IGD), praktikan wajib
menyusun kontrak belajar, dan laporan pendahuluan, sesuai dengan
penugasan dari pembimbing klinik.
a. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau
laporan pendahuluan, tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan
praktikum, dan atau tidak mendapatkan haknya untuk nilai kontrak
belajar.
b. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh Pembimbing
Klinik/Dosen Pembimbing.
8. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar
yang telah disepakati antara praktikan dengan Pembimbing
Klinik/Pembimbing akademik dalam bentuk skema pathofisiologi kasus.
9. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan
sesuai dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh
paraf dari Pembimbing Klinik/Pembimbing akademik.
10. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-
masing, selambat-lambatnya dua hari setelah praktik berakhir.
a. Terlambat 1 – 2 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 3 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih 4 hari, laporan tidak dinilai.
11. Praktikum dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal
70 (skor : 3,00)
12. Praktikan dengan nilai 2,50 – 2,99 akan diberikan remediasi untuk
mencapai nilai lulus.
13. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50 harus mengikuti PBP/PBK ulang
yang pelaksanaannya diatur oleh Prodi Pendidikan Profesi Nes Program
Pendidikan Profesi Jurusan Keperawatan Semarang Poltekkes Kemenkes
Semarang.
14. Ketetapan PBP/PBK ini akan dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang
belum tertuang dalam ketetapan ini akan ditentukan kemudian.

13
Lampiran 2 :

DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIKAN GADAR – KRITIS

DAN JADWAL PRAKTIK PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG KELAS
KERJASAMA POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA

No NAMA MAHASISWA KLP TEMPAT PEMBIMBING INSTITUSI

PRAKTIK DAN PEMBIMBING KLINIK
1. ADELIA FALENTINA I IGD (1 minggu) S. Eko Purnomo, SKp, MKes
2. ANGGELINA NATALIA ROE (1 minggu) Ns.Wijaya Atmaja Kasuma,
DERAMIKA M.Kep
3. ANGGUN PUJA FITRIANI Rysa Meirina, S.Kep.,Ns
4. AYU NOVITA SARI Margaretha, S.Kep.,Ns
5. INDRA WAHYUDI
6. CENI MERTI
7. CHANDRA HANGGARA
PRASETYA PRIBADI
1. RIBKA WESTINIA II IGD (1 minggu) DR. Sudirman, MN
2. SARWANTO ROE (1 minggu) Ns.Alfeus Manuntung,
3. DEANY SAFTUARI S.Kep.,Ns
4. EPA IKE NURJANAH Rysa Meirina, S.Kep.,Ns
5. GUSNADI Margaretha, S.Kep.,Ns
6. AYU VERONICHA
1. IRFAN SETIAWAN III IGD (1 minggu) Syamsul Arif, SKep, Ns,
2. ISMA AZIZAH ROE (1 minggu) M.Biomed
3. JHONATAN MEI DIANTAMA Ns. Reny Sulistyowati,
4. SINDRA S.Kep.,M.Kep
5. YAYANG SAVITA Rysa Meirina, S.Kep.,Ns
6. MEINIA PRETI ANJELINA Margaretha, S.Kep.,Ns
7. KARINA AYU SERIN
1. LIA OKTARIA IV IGD (1 minggu) Ns. Wenny, Skep, M.Kep
2. MEGA SONIA VERA ROE (1 minggu Ns. Gad Datak, M.Kep.,SpMB
3. JULYANTO PUTRA ADMAJA Rysa Meirina, S.Kep.,Ns
4. NINDIE TRESIA Margaretha, S.Kep.,Ns
5. YOAN AGNES THERESIA
6. YURNI SUSILAWATI
7. ZULFI ANAN WINALDI

Ketua Jurusan Keperawatan Semarang

Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang

Suharto, SPd., MN
 NIP. 196605101986031001

15
KELOMPOK BANDA ACEH

MK : KEPERAWATAN Gadar Kritis

31 Oktober-19November 2022
NAMA HASISWA NIM PEMBIMBING
PUJI INDAH LESTARI P1337420921214 S.Eko Ch Purnomo, S.Kp.,M.Kep
SITI HAMIDAH P1337420921233 CI
ALMI RINALDI P1337420921263
DARA RIZKASARY P1337420921216
NADA ANNISA P1337420921237
19 September-8 Oktober 2022
VEBY APRILLA
MAULINA P1337420921242 Shobirun, MN
NADIA SAFIRA P1337420921223 CI
GEBINARASEKI P1337420921231
GHINA ANASTASYA P1337420921211
HUSNATUN NADYA P1337420921219
31 Oktober-19 November 2022
RAIHAN F P1337420921210 Wenny Trisnaningtyas
MUNIRA ULFA MUNA P1337420921217 ci
DENI SAFWANSYAH P1337420921225
FITRI AFNITA P1337420921222
SINTA ZULMAIDAR P1337420921240
8-27 Agustus 2022
DESI FAJARIS P1337420921220 DR. Wirda Hayati, Skep.,Ns., Mkep.Sp. Kom
NURUL IZZAH P1337420921221
NURUL MAGHFIRAH P1337420921246
AGUS RIYANDA P1337420921236
PUTRI RIZKYAH P1337420921232
29 Agustus-17 September 2022
Erlangga Galih Zulva Nugroho,
RAHMATON NURAINA P1337420921247 Skep.,Ns.,Mkep
AKMARINA P1337420921228 CI
RAUDHATUL JANNAH P1337420921226
RESKA ASNITA P1337420921224
RISKY MONIKA P1337420921215
28 Nov-17 Desember 2022
SAFIRA DIANA P1337420921229 Roma Sitio, Skep.,Ns.,M.Kep
SHIDQI FAHMI P1337420921230 CI
NURUL AMALIA P1337420921234
M.RAFFI AKBAR P1337420921239
SITI MAISARAH P1337420921209
5 sept-24 September 2022
SITI SHANIA MASTURA P1337420921248 Isneini, Skep.,Ns., M.Kep
SRI MULYATI SALIM P1337420921218 CI
UMAYRA HIJRIAH P1337420921208
NURUL CHAFIFAH P1337420921235

17
Kelompok Tapak Tuan
MK : KEPERAWATAN Gadar Kritis
31 Oktober-19November 2022
NAMA HASISWA PEMBIMBING
AYU WAHYUNI P1337420921250 Nina Indriyawati,MNS
DESI JULIANI P1337420921245 CI
ELDA SARTINA P1337420921254
EMIATI P1337420921261
19 September-8 Oktober 2022
KIKI MARIA P1337420921259 Yenni Sasmita, Skep., Ns.,M.Kep
LELY MARLINDA P1337420921260 CI
MARLINA OCTASARI P1337420921244
MEGA SILVIA P1337420921249
MISMAR P1337420921255
31 Oktober-19 November 2022
MULKIS ARISA P1337420921256 Dr. Sudirman, MN
MUTAJARIDAH P1337420921252 CI
MUTIA YULISNA P1337420921258
NASWANDI P1337420921253
NURHAFLINA MULVIA P1337420921241
8-27 Agustus 2022
NURUL FITRI P1337420921251 Fathimi, Skep., MKM
OLLY SILVIA ANARI P1337420921238 CI
SARDIMAN ARMI P1337420921262
SRI SUSANTI P1337420921257
Lampiran 3:

DAFTAR HADIR PRAKTIKUM MAHASISWA

Nama : ……………………………………
Ruang/bagian :………………………………
Rumah Sakit : ……………………………..

Tanda tangan Ket

Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/Tanggal Jam paraf Jam paraf Klinik Akademi
datang pulang
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15
Lampiran 4 :

LAPORAN PENDAHULUAN (berbentuk skema/pathway)

Contoh :

Keterangan :
Disertai dengan rencana tindakan/intervensi kegawatdaruratan, pada masalah
keperawatan yang muncul….
 Lampiran 5 :
PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa:
NIM

:
Bagian/Ruang

: Kasus

:
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan kasus kelolaan 1
3 Menjelaskan pathway pendahuluan:
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian
4
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang akan muncul
4. Penguasaan pemahaman tindakan
prosedur khusus untuk mengatasi
masalah
4 Kemampuan penguasaan kasus:
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
4
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan selama
issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
………………, ………………… 2022
Pembimbing

NIP. …………………………..
17
Lampiran 6 :
PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa:
NIM

:
Bagian/Ruang

: Kasus

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan gambaran kasus 1
kelolaan
3 Menjelaskan kasus yang ditangani: 4
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian kasus yang dikelola
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang muncul
4. Merancang tindakan yang akan
dilakukan untuk mengatasi
masalah dan RTL
5. Menjelaskan hasil yang telah
dicapai
4 Kemampuan penguasaan kasus: 4
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan
selama issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
……………, ………………….. 2022
Pembimbing
NIP. …………………………..
Lampiran 7 :

SISTEMATIKA PROSEDUR KHUSUS

1. Pengertian Prosedur
2. Indikasi Prosedur
3. Alat dan bahan prosedur (bila perlu disertai foto)
4. Sistematika prosedur
5. Hasil pelaksanaan prosedur (bila perlu disertakan missal foto/rekam
hasil lab, tanpa data/wajah klien)
6. Hal-hal yang harus diperhatikan

19
Lampiran 8 :

SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

1. Identitas klien
2. Pengkajian Keperawatan
a. Primary survey/initial assessment/CAB
b. Secondary survey
c. Kolaborasi tim kesehatan (terapi, dll)
3. Masalah dan Rencana Keperawatan
4. Tindakan Keperawatan
5. Hasil evaluasi pelaksanaan
- Progress klien
- Rencana tindak lanjut
6. Hal-hal yang harus diperhatikan
Lampiran 9 :

DAFTAR NAMA PEMBIMBING KLINIK AKADEMIK

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021/2022

NO NAMA PEMBIMBING AKADEMIK LAHAN

1 S. Eko Purnomo, SKp, MKes

2 DR. Sudirman, MN
3 Syamsul Arif, SKep, Ns, Mbiomed
4 Ns. Wenny, Skep, MKep RSUD dr.Doris
5 Ns. Reny Sulistyowati, Skep, MKep Sylvanus Palangka
6 Ns. Gad Datak, Skep, MKep Raya
7 Ns. Alfeus Manuntung Skep, MKep
8 Ns. Wijaya Atmaja Kasuma, Skep,
MKep

NO NAMA PEMBIMBING AKADEMIK LAHAN

1 S.Eko Ch Purnomo, S.Kp.,M.Kes

2 Shobirun, MN
3 Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep
4 DR. Wirda Hayati, Skep.,Ns., Mkep.Sp. Kom BANDA ACEH
5 Erlangga Galih Zulva Nugroho,
Skep.,Ns.,Mkep
6 Roma Sitio, Skep.,Ns.,M.Kep
7 Isneini, Skep.,Ns., M.Kep

NO NAMA PEMBIMBING AKADEMIK LAHAN

1 Nina Indriyawati,MNS
2 Yenni Sasmita, Skep., Ns.,M.Kep TAPAK TUAN
3 Dr. Sudirman, MN
4 Fathimi, Skep., MKM

Semarang, Juni 2022

Ketua Jurusan Keperawatan Semarang
Politeknik Kesehatan Kemenkes
Semarang

21
 Suharto, SPd., MN
NIP. 196605101986031001
 Lampiran 10 :
NAMA : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
BANGSAL/RUANG : UGD RS……………………………….

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU

DIHARAPKAN
Setelah menjalankan Untuk mencapai tujuan 1. Carpenito, L.J. (1999). Selama pembelajaran Waktu yang saya tetapkan
praktek klinik di ruang tersebut saya akan: Rencana Asuhan dan praktek klinik saya untuk mencapai tujuan adalah
IGD selama 12 hari, 1. Mencari buku Dokumentasi akan menunjukkan sebagai berikut;
diharapkan saya sumber yang keperawatan, Jakarta: kemampuan dalam Hari pertama:
mampu: relevan Penerbit Buku melakukan 1. Menyerahkan kontrak
1. Meningkatkan 2. Konsultasi dan Kedokteran EGC. pengelolaan bantuan belajar
keterampilan dalam diskusi dengan CI, 2. Doenges, M.E. (2003). hidup dasar dan 2. Mencari pasien yang relevan
melakukan tindakan perawat ruang, dan Rencana asuhan lanjut, dengan bukti: dengan tujuan
bantuan hidup dasar dokter Keperawatan: 1. Tersusunnya
dan lanjut khususnya 3. Berpartisipasi Pedoman untuk kontrak belajar Hari ke dua:
tentang langsung dalam perencanaan dan 2. Tersusunnya 1. Diskusi tentang pengelolaan
1. pengelolalaan malakukan tindakan pendokumentasian laporan kasus jalan napas dengan CI
jalan napasan pengelolaan jalan perawatan pasien, tentang 2. Berperan akitif dalan
2. memberikan napas pasien. Jakarta: Penerbit Buku pengelolaan pengelolaan jalan napas
bantuan pernapas 4. Mencari jurnal yang Kedokteran EGC. jalan napas ian pada pasien
dan sirkulasi. relevan di internet 3. Poter, & Perry (2002). napas buatan
Fundamental of dan bantuan Dst sampai hari ke 12
Nursing, Philadelphia: sirkulasi
Mosby
………,…………. 2022
Menyetujui, Penyusun,
1. Pembimbing Akademik : ( )
2. Pembimbing Klinik/CI : ( ) praktikan
Lampiran 11 :
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK GAWAT DARURAT
PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG

MATA KULIAH KOMPETENSI TARGET LEVEL TARGET PENCAPAIAN

SUB KOMPETENSI KOMPETENSI MINIMAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Melaksanakan Tindakan Melaksanakan Independent 3
asuhan keperawatan pengkajian Airway,
keperawatan pada BHD Breathing, Circulation,
pada pasien Disability, Exposure.
Gawat darurat (ABCDE)
dengan BHD dan Penilaian kesadaran independent 5
BHL dengan GCS
kuantitatif
Penilaian kesadaran independent 5
kualitatif (APVU )
Melakukan Independent 3
pemasangan
orofaringeal dan
nasofaringeal
Tindakan intubasi Novice 2
trachea
Tindakan ekstubasi Independent 2
trakhea
Melakukan suctioning independent 3
Persiapan pasien utk Novice 3
dilakukan tindakan
Tracheostomi

21
 Pemasangan terapi independent 5
oksigen dengan
Rebreathing Mask
Pemasangan terapi independent 5
oksigen dengan Non
Rebreathing Mask
Pemberian nafas independent 3
buatan dengan Ambu
Bag.
Melakukan Resusitasi independent 3
Jantung Paru
Penanganan pacu Novice 1
jantung dengan DC
Shock
Melakukan independent 5
pemeriksaan EKG
Interprestasi hasil Proficient 3
EKG
Melakukan pengkajian independent 2
sekunder
Mampu memasang independent 2
alat ventilator
Tindakan Mampu setting mode Proficient 1
keperawatan ventilator
pada BHL Mampu independent 1
mengoperasionalkan
alat ventilator
Mampu memasang independent 3
alat bed side monitor
Mampu menyeting Proficient 2
bedside monitor
Mampu independent 2
mengoperasionalkan
bedside monitor
 Mampu independent 2
menginterprestasikan
hasil bedside monitor
Melaksanakan Tindakan Melakukan pengkajian independent 3
asuhan keperawatan primer ( ABCDE)
keperawatan kegawatan - airway
pada pasien pada - breathing
Gawat darurat keracunan - circulating
dengan cidera - Disability,
dan trauma - Exposure.
Melakukan tindakan independent 4
stabilisasi jalan napas
dengan melakukan
suction
Melakukan tindakan independent 2
stabilisasi jalan napas
dengan pemasangan
Opha
Melakukan tindakan independent 3
stabilisasi status
hemodinamik dengan
resusitasi cairan
Melakukan independent 3
perangsangan reflek
vagal /reflek muntah
Melakukan gastrik independent 1
lavage
Kolaborasi pemberian independent 3
antidotum

23
 Monitoring dampak independent 2
lanjut akibat
keracunan meliputi
ggn asam basa,
depresi sistem saraf
pusat, depresi sistem
pernapasan
Tindakan Melakukan pengkajian Proficient 2
perawatan RTS
pada multiple Menginterpretasikan Proficient 2
trauma hasil pengukuran RTS
Penanganan multiple Proficient 2
trauma
Tindakan Melakukan independent 2
keperawatan debridement pada
kegawatan luka
pada cidera Melakukan tindakan independent 5
menjahit luka
Tindakan Melakukan pengkajian independent 3
keperawatan primer dengan prinsip
pada ABCDE
kegawatan Stabilisasi sistem Proficient 3
trauma pernapasan
abdomen Stabilisasi status independent 3
hemodinamik dengan
resusitasi cairan
Persiapan pasien independent 2
untuk tindakan USG
Persiapan pasien independent 3
untuk tindakan foto
BNO-IVP
Pesiapan pasien untuk independent 2
tindakan peritoneal
lavage
Asuhan Tindakan Monitoring status independent 5
keperawatan keperawatan Hemodinamik
Profesional gawat kegawatan independent 5
darurat pada pada aritmia Terapi titrasi
gangguan sistem Keperawatan Monitoring independent 3
tubuh I kegawatan hemodinamik
pada AMI Melakukan ndependent 3
pemeriksaan fisik
jantung
Terapi oksigen lewat independent 3
masker
Terapi oksigen lewat ndependent 5
nasal kanul
Terapi oksigen lewat Proficient 3
Jackson Riece
Keperawatan Monitoring independent 3
kegawatan hemodinamik
pada gagal Mengukur JVP independent 3
jantung Mengukur CVP independent 3
Keperawatan Monitoring independent 3
kegawatan hemodinamik
pada gagal Setting ventilator independent 3
napas / distess Pemilihan mode Proficient 3
pernapasan ventilator pada gagal
napas
Melakukan independent 3
pengambilan sampel
BGA
Interprestasi BGA independent 2
Keperawatan Melakukan terapi independent 3
kegawatan inhalasi dengan
pada astma nebulizer

25
 Melakukan independent 3
pengukuran faal paru
dengan spirometer
dan peak flow meter
Keperawatan Pengkajian primer independent 2
kegawatan dengan mengacu
pada trauma prisip ABC
dada Persiapan pasien independent 2
untuk tindakan
thorakosentesis
Tindakan Pengkajian primer independent 3
keperawatan dengan mengacu
kegawatan prinsip ABC
pada Menghentikan Proficient 1
perdarahan perdarahan per
saluran cerna enteral
Penanganan syok independent 2
hipovolemik
Evakuasi darah dari independent 2
saluran cerna :
- umbah
lambung
- lavement
Persiapan pasien independent 1
untuk pemeriksaan
endoskopi
Asuhan Tindakan Melakukan Proficient 2
keperawatan keperawatan pemeriksaan fisik
Profesiona gawat kegawatan terkait dengan cidera
darurat pada pada trauma saluran perkemihan
gangguan sistem saluran
tubuh II perkemihan
Melakukan Independent
2
pemasangan kateter
 Melakukan tindakan independent 5
keperawatan syok
Penaganan Melakukan independent 5
kegawatan pemeriksaan fisik
obstruksi terkait dengan
saluran kemih obstruksi sal kemih
Melakukan independent 3
pemasangan kateter
dengan mandrin
Tindakan Melakukan stabilisasi Independent 5
keperawatan pasien dengan Prinsip
kegawatan ABC.
pada luka Menentukan % luas independent 2
bakar luka bakar
Memberikan resusitasi independent 2
cairan pada luka
bakar
Melakukan Proficient 1
debridement luka
bakar
Tindakan Pengkajian primer independent 2
keperawatan dengan mengacu
kegawatan prinsip ABC
pada fraktur Imobilisasi fraktur Proficient 1
spinal servikal
Imobilisasi trauma Proficient 1
thorak
Imobilisasasi fraktur Proficient 1
spinal
Tindakan Melakukan independent 2
kegawatan pemeriksaan fisik
pada fraktur pada pasien fraktur

27
 ekstremitas Melakukan Proficient 1
pemasangan Gips
Melakukan independent 2
pemasangan spalk
Melakukan advance 1
penglepasan Gips
Melakukan pengkajian independent 2
adanya kompartemen
sindroma
Asuhan Tindakan Pengkajian primer independent 5
keperawatan keperawatan dengan mengacu
Profesiona gawat kegawatan prinsip ABC
darurat pada pada trauma Stabilisasi jalan napas independent 3
gangguan sistem kepala Pemeriksaan status independent 2
tubuh III kesadaran (GCS)
Pemeriksaan tanda independent 3
peningkatan TIK
Pemeriksaan reflek independent 3
patologis
Pengelolaan pada independent 2
peningkatan TIK
- pemberian manitol
- pengaturan posisi
- dll
Tindakan Pengelolaan koma independent 2
keperawatan diabetikum
kegawatan Interprestasi hasil independent 2
pada diabetes BGA pada DM
melitus Koreksi ketoasidosis independent 2
Koreksi hipoglikemia independent 2
Asuhan Tindakan Pengelolaan syok independent 2
keperawatan keperawatan hipovolemik
Profesional pada kegawatan Asistensi terhadap independent 1
klien dengan pada tindakan curretage
kegawatdaruratan perdarahan Menghentikan Proficient 1
pada kelompok antenatal perdarahan
khusus pervaginam
Persiapan pasien independent 2
untuk tindakan SC cito
Tindakan Membebaskan jalan advance 3
keperawatan napas :
kegawatan 1. memasang
pada kejang orofaringeal &
demam nasofarengeal
2. mengatur
hiperekstensi
kepala
Stabilisasi suhu tubuh Proficient 5
Pengelolaan kejang Independent 2
Tindakan Stabilisasi jalan napas Proficient 2
keperawatan Stabilisasi suhu tubuh Proficient 2
kegawatan dengan inkubator
pada prematur
Tindakan Melakukan pengkajian Proficient 3
keperawatan primer mengacu pada
kegawatan prinsip ABC
pada asphyksia Melakukan stabilisasi Proficient 3
jalan napas (suction)
Melakukan bantuan Independent 2
napas buatan dengan
ambubag
Melakukan RJP pada independent 2
neonatus

29
Asuhan Tindakan Identifikasi kasus Independent 3
keperawatan keperawatan berdasarkan tingkat
Profesional pada kegawatan kegawatan
klien dengan pemilahan
kegawatdaruratan kasus
pada tahap
TRIASE

Keterangan :
Independent : Mandiri penuh
Advance : Melaksanakan dengan sedikit bantuan
Proficient : Melaksanakan dengan banyak bantuan
Novice : Hanya melihat
Lampiran 12.

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

PRAKTEK KLINIK KRITIS
PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG
No Daftar Kompetensi Pencapaian Mahasiswa
Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/
LP FT TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI
1. Managementpemasangan
ventilator 2 1
2. Perawatan VP
(Ventirculo 3 1
peritoneal) shunt
3. Perawatan pasien
dengan ventilator 3 1
4. Pemberian nutrisi dengan
per enteral 3 1
5. Persiapan intubasi 2 1
6. Monitoring proses
weaning ventilator 2 1
7. Persiapan ekstubasi 2 1
8. Manajemen pemberian
obat diarea keperawatan
kritis (vasopresor,
sedatif, narkotik) 3 3
9. Manajemen TIK
(Tekanan intra Cranial 3 2
31
10. Manajemen delirium
pada pasien kritis
(termasuk: pengkajian
menggunakan RASS,
CAM-ICU 7, orientasi
pasien) 2 2
11. Perawatan pasien post
CABG 1 1
12. Pencegahan infeksi
(APD) di area kritis 4 4
13. Pencegahan VAP
(Ventilaltor Associated
Pneumonia) 3 2
14. Pemasangan
oropharingeal airway 3 2
15. Suctioning ET (closed /
open suction) 3 2
16. Suctioning mulut 3 3
17. Suctioning hidung 3 3
18. Terapi oksigenasi: nasal
kanul 3 3
19. Terapi oksigen: masker
sederhana 3 3
20. Terapi oksigen: masker
rebreathing 3 1
21. Terapi oksigen: masker
non rebreathing 3 1
22. Terapi oksigen: air bag 3 1
23. Tindakan CPR 3 2
24. Monitoring status
hemodinamik (tekanan
darah, nadi, frekuensi
pernafasan, suhu, Sa02,
MAP) 3 5
25. Monitoring GCS
(Glasglow Coma Scale),
ukuran pupil, dan
reaksi 3 5
pupil
26. Resusitasi cairan 3 2
27. Terapi cairan dan
elektrolit 3 3
28. Pengambilan sampel
darah (BGA) 3 1
29. Perawatan endotracheal 3 2
30. Monitoring EKG 3 2
31. Interpretasi hasil EKG
normal 3 1
32. Interpretasi hasil EKG
abnormal 3 1
33. Bilas lambung 3 1
34. Pemasangan infus 3 2
35. Pengambilan darah vena 3 1
36. Pemberian obat IV 3 3

33
37. Pemberian obat melalui
three way stop cock 3 3
38. Pengambilan bahan lab:
urin, sampel darah kultur
dan sputum) 3 1
39. Monitoring perdarahan
pasien trauma abdomen 3 1
40. Manajemen syringe dan
infus pump 3 2
41. Mobilisasi bertahap
pasien stemi 3 3
42. Tindakan DC Shock atau
kardioversi 2 1
43. Terapi inhalasi/ nebulizer 5 5
44. Perawatan trakeostomi 3 2
45. Fisioterapi dada 3 3
46. Perekaman EKG 12 lead 3 2
47. Menilai kesadaran
dengan GCS dan
kualitatif 4 4
48.

Pemberian nutrisi
parenteral 4 4
49. Pengukuran tekanna
darah sentral (CVP)
dengan manometer 3 1
50. Monitoring keseimbangan
cairan tiap jam dan
harian 4 4
51. Menghitung balance
cairan setiap shift 4 4
52. Perawatan pencegahan
pressure injury/ luka
tekan 4 4
53. Dressing luka 3 2
54. Personal hygiene pasien
kritis 4 4
55. Maintenance emergency
trolley 3 1
56. Pengkajian dan
interevnsi keperawatan
permasalah psikologi
pasien 4 3
57. Pengkajian dan
interevensi keperawatan
permasalah sosial pasien 4 3
58. pengkajian dan
intervensi keperawatan
permasalahan spiritual
pasien 4 3
59. Pengkajian dan
intervensi keperawatan 4 3

35
 permasalahan budaya
pasien
60. Penatalaksanaan end of
life care pada pasien
kritis 3 2
61. Penatalaksanaan
dukungan berduka 4 2
62. Pengkajian nyeri
menggunakan CPOT 4 4
63. Kolaborasi manajemen
nyeri farmakologi
pada pasien kritis 3 4
64. Kolaborasi manajemen
nyeri non farmakologi
pada pasien kritis 3 2
65. Dokumentasi asuhan
keperawatan kritis 3 2
66. Edukasi kepada pasien
atau keluarga 3 2
67. Interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang 3 3
KETERANGAN:
LP (Level Pencapaian) :
1. Memahami secara teori
2. Melihat Tindakan
3. Melakukan dengan pendampingan
4. Melakukan Mandiri
FT (Frekuensi tindakan) minimal yang dilakukan oleh mahasiswa
37
 FORMAT RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PRODI PROFESI NERS SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien :
Nama : (initial)
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Golongan Darah :
No.Registrasi :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : (initial)
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan Dg Klien :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama/kondisi saat ini/KU/keadaan umum:
.........................................................................................................
.................................................................................................................
...................
.................................................................................................................
...................
.................................................................................................................
...................
.................................................................................................................
...................

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan Masuk Rumah Sakit dan Pengkajian

PQRST)
 .................................................................................................................
...................
.................................................................................................................
...................
.................................................................................................................
...................

3. Pengkajian, berisikan:
a. Primary Survey
1) Airway:
...........................................................................................................
.......
...........................................................................................................
....................

...........................................................................................................
...................

Panduan pengisian: ada tidak sumbatan jalan nafas, parsial atau total,
cairan atau padat, cross finger, sweeping finger, head tilt chin lift, jaw
trust, pasang neck colar, pasang OPA/NPA, intubasi, ada tidaknya distres
pernafasan, tampak kesulitan bernafas, ada tidaknya retrasi dada,
tindakan klien memegang leher, wajah pucat, irama, kedalaman,
dyspnea. Ada tidaknya suara nafas: gurgling, snorring, stridor, ronchi,
wheezing.

2) Breathing:
...........................................................................................................
..
...........................................................................................................
....................
...........................................................................................................
....................

Panduan pengisian: look (lihat gerakan dada, simetris atau tidak), listen
(frekuensi nafas), feel (rasakan ada tidaknya hembusan nafas,
perkusi/auskultasi).

3) Circulation : ada tidaknya perdarahan, perlu pemasangan infus atau

tidak bagaimana kondisi status cardiovaskuler/organ vital jantung saat ini
4) Disability: cek GCS
5) Exposure: cek apakah ada fraktur, hematom, jejas, memar, luka lecet,
dll.

b. Secondary Survey:

39
 ..................................................................................................................
.............

..................................................................................................................
.............

Panduan pengisian: cek TTV, lakukan pemeriksaan secara head to toe.

Adakah hasil
Pengkajian/pemeriksaan lanjutan misal hasil rontgen, hasil
lab, USG/MRI/BGA dll termasuk advis terapi obat yang
relevan dengan kasus

4. Masalah Keperawatan/Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Keperawatan:
a. Masalah/Diagnosa Keperawatan 1:
........................................................................

............................................................................................................................
.......
Intervensi Keperawatan:
1. ............................................................................................................
.................
 Rasional:
............................................................................................................
...................
2. ............................................................................................................
...................
Rasional:
............................................................................................................
...................
3. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
4. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
5. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................

b. Masalah/Diagnosa Keperawatan 2:
.................................................................................................................
.....................
Intervensi Keperawatan:
1. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
2. ............................................................................................................
...................
Rasional:
............................................................................................................
...................
3. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
4. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
....................

41
 5. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
....................

c. Masalah/Diagnosa Keperawatan 3:
.................................................................................................................
Intervensi Keperawatan:
1. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
..................
2. ............................................................................................................
...................
Rasional:
............................................................................................................
...................
3. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
....................
4. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
5. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................

d. Masalah/Diagnosa Keperawatan 4:
.................................................................................................................
..........................
e. Intervensi Keperawatan:
1. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
..................
2. ............................................................................................................
...................
 Rasional:
............................................................................................................
...................
3. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
....................

4. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
5. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................

f. Masalah/Diagnosa Keperawatan 5:
.................................................................................................................
............................................................
Intervensi Keperawatan:
1. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
..................
2. ............................................................................................................
...................
Rasional:
............................................................................................................
...................
3. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
....................
4. ............................................................................................................
....................
Rasional:
............................................................................................................
...................
5. ............................................................................................................
....................

43
 Rasional:
............................................................................................................
...................

6. Tindakan yang telah dilakukan

Dibuat dalam bentuk matriks

7. Evaluasi hasil tindakan

Tulislah progress hasil tindakan dan Rencana Tindak Lanjut (RTL)

 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN KEP. GADAR
PRODI PROFESI NERS SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

A. Judul:
....................................................................................................................
Panduan pengisian: berisikan judul dari laporan pendahuluan sesuai kasus
kelolaan.
Contoh: Laporan Pendahuluan Pada Klien Ny. W Dengan Koma Diabetikum
Akibat Hipoglikemia.

B. Definisi

C. Pengkajian A, B, C, D, E pada kasus.

D. Etiologi/penyebab

E. Patofisiologi

F. Tanda dan gejala

G. Klasifikasi

H. Pemeriksaan penunjang (yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan diagnostik)

I. Penalaksanaan medis dan keperawatan

J. DAFTAR PUSTAKA

Didesain dalam bentuk pathways/skema/algoritma

45
 PENGKAJIAN DIRUANG ICU
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada klien
Nama :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-
laki □ Perempuan
Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga

Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya, RS…………………. .....................
Puskesmas
Dokter ……………
Diagnosis
rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :
.......................................................................................................................................
.................

Riwayat keperawatan:

Alasan dirawat di ICU:

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan

o ETT : Ukuran napasSekret: Ada /
o Trakeostomi : Ukuran
Tidak Karakteristk
o OPA : Ukuran
AIRWAY

sekret : Jumlah:
o NPA : Ukuran
Selang ETT
o Lainnya :
Kebocoran : Ya /
Tidak Terlipat: Ya /
Tidak
Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator
o Nasal kanul liter/menit; FiO2 %
o Face mask liter/menit; FiO2 %
o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg
o RM liter/menit; FiO2 %
Volume control cc RR x/menit o NRM liter/menit; FiO2 %
o SIMV : Pressure support (Ps)
Sianosis Ya / Tidak
mmHgRR
Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung
x/menit
Back-up apnea Sentral: Lidah Bibir
RR x/menit;
Kedalaman : Normal Dangkal
o Lainnya: DalamSuara napas: Ka Ki
Taktil fremitus: Ka Ki
PEEP/CPAP : Tidal Volume : cc Hasil rontgen thoraks :
FiO2: % I:E Ratio SaO2 RR x/m
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

BREATHING

pH
pCO2
pO2
HCO3
BE

47
 Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: Normal Tidak Ulnaris :
S2: Normal Tidak Tidak teraba Lemah
Gallop : Ada Tidak KuatDorsalis pedis :
Murmur : Ada Tidak teraba Lemah Kuat
Tidak Pengisian kapiler : < 2 detik > 2 detik
Tekanan darah : mmHg
MAP : mmHg Edema
CIRCULATION

Frekuensi jantung : x/menit Ekstremitas atas : Ka Ki

Ekstremitas bawah : Ka Ki
Distensi vena jugularis : Ya / Lainnya :
Tidak CVP : cmH2O
Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

CK
CK-MB
Trop-T

Kesadaran Motorik/Sensori
o Compos Mentis
o Mengantuk kKa Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes Motorik Verbal
Total GCS
Pupil
Ukuran: Kiri mm / Kanan mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Skor :
Q: Penjelasan kualitatif skor :
R:
S:
DISABI
LIT Y

T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala : Braden, Lainnya
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :
wajah Tegang, dahi berkerut Target
1 Penjelasan kualitatif skor :
Menyeringai, mengigit ETT 0–1
2
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
tubuh 1 Lokalisasi nyeri
pasien
2 Gelisah, mencabut ETT :
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS)
Skor - Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
3
Ya / Tidak
Skor - Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara
2
Skor - Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan Target Skor RASS
1 kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara :0 sampai -3
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Skor RASS pasien:
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output Kateter urin
(sebelumnya)Infus : cc Terpasang : Ya / Tidak
Urine :cc Oral/NGT : cc Suprapubic
Jenis : Folley Kondom
IWL : cc Med. Drip : cc
Drain : cc
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna :
Kebutuhan cairan aktual:
Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Na+ Crea
K+ Ureum
Cl-
Ca2+
Fosfat
Mg2+
ELIMINATIO

BOWEL
N

Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan

abdomen/ Ka Ki
teraba
masa (+/-)
Pola BAB (deskipsikan):

Status Berat badan : Kg

Bising usus : x/menit Nutrisi Tinggi Badan : Kg
Asites : Ya / Tidak IMT: Kg/m2
Lingkar abdomen : cm Konjungtiva anemis : Ya / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi : Kebutuhan nutrisi aktual:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl ( Lainnya (tuliskan)

) Alb
PT
Hb
GDS

49
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | | 40

250
Temp
X
(Biru)

200 39
MAP

(Hijau)

150 38
BP
HEMOD
INAMIK


(Hitam)

100 37
HR

(Merah)

50 36

Kesadaran
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP 35
SaO2
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
PASA
PERN

RR
TV
A-

FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
HCO3
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk...............................cc Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar................................cc

IWL.............................................cc

Balance/shift................................cc
LAINNYA
Lampiran

SISTEMATIKA PENULISAN/ LAPORAN ANALISA SINTESA KEPERAWATAN

KRITIS (mengikuti kasus kelolaan mahasiswa)

CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa : Wenny T Tanggal : 5 September

2021
NIM : 202107291 Ruang : ICU RSUP Dr.
Kariadi

1. Identitas klien : Ny XXX, 51 tahun

2. Diagnosa medis : Fraktur Basialis
3. Tindakan keperawatan dan rasional : mengambil sampel darah arteri
4. Diagnose Keperawatan : resiko gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan penumpukan sekret
5. Data
Ny XXX 51 tahun dibawa ke ruang ICU dengan diagnose medis sementara
Fraktur Basialis, tanda vital HR: 130/70 mmhg, Suhu: 38 derajat, N: 120
x/menit regular, kesadaran apatis, klien menggunakan alat bantu napas, pola
napas assistcontrol, suara napas ronkhi paru kanan dan kiri bagian basal.
6. Prinsip tindakan & rasional
a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernapasan, diagnosa medis dan program
medis
Rasional : .......................................................................................................
b. Persiapan alat : spuit 2.5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas
alcohol, pengalas, sarung tangan
Rasional : ...........................................................................................................
c. Jelaskan tujuan
Rasional :............................................................................................................
d. Dst
7. Tujuan tindakan

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

21
 Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang dapat
mengganggu perfusi jaringan
8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
a. Yang terambil darah vena e antisipasi : pastikan jarum menusuk pada
tempat denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum
masuk, darah arteri akan masuk secara otomatis ke dalam spuit karena
adanya tekanan.

9. Implementasi EBNP sesuai kasus kelolaan khusus area kritis ditambahkan

di lp didukung dengan mencantumkan refrensi

a. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan, gunakan

jarum baru ukuran kecil
b. Terjadi pendarahan pada lokasi penusukan gunakan jarum kecil,
setelah selesai penusukan tekanan area penusukan dengan kapas
selama 2 menit.
c. Dst

10. Analisa sintesa

Penurunan tingkat kesadaran

Reflek batuk menurun

Akumulasi secret dijalan nafas dan alveoli

Pertukaran O2 dan CO2 dimembran kapiler alveolar terganggu

Dapat diketahui / dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah

11. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

a. Darah arteri untuk AGD terambil 2 Cc
b. Tidak terjadi perdarahan dilokasi penusukan AGD
c. Hasil AGD (pH 7,47), (pCO2 : 49), (pO2 : 60), (HCO3-23), (RR 14 x/menit)
Maknanya.....................................................................................................
LAMPIRAN 14
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP & RESUME

NAMA MAHASISWA :............................................................................................

NIM :............................................................................................
RUANGAN :............................................................................................
HARI/ TANGGAL :............................................................................................

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

(%)
1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10
2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus: 30
a. Definisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Tindakan umum yang dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan: 30
a. Masalah keperawatan dan data penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Semarang,...............................................
Nama dan Paraf Pembimbing

Lahan (..........................................)

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

23
LAMPIRAN 15
FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA KEPERAWATAN KRITIS

Nama :
NIM :
Judul ASKEP :

Ruang :

KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI

ANALISA SINTESA 10
1. Sistematika penulisan 10
2. Tata bahasa 10
3. Kelengkapan pengkajian 10
4. Kesesuaian data objektif dan subjektif 10
5. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
Keperawatan
6. Kesesuaian kasus dengan tindakan dan rasional 10
7. Ketepatan tujuan tindakan 10
8. Penyampaian ide-ide baru dalam tindakan 10
9. Ketepatan dalam menganalisa masalah 10
10. Kemampuan menganalisa hasil evaluasi 10
TOTAL 100

…….,,...................................
Nama dan Paraf Pembimbing

(.............................................)
LAMPIRAN

SISTEMATIKA PENULISAN RESUME KEPERAWATAN KRITIS

Ditulis Dalam Bentuk Narasi, Kecuali Analisa Data

1. Pengkajian fokus (pre arrival, quick assessment, comprehensive assessment, on

going assement)
2. Analisa data (bentuk matriks)
3. Pathway keperawatan
4. Diagnose keperawatan utama dan alasan merumuskan
5. Fokus intervensi dan rasional
6. Catatan keperawatan
7. Evaluasi

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

25
LAMPIRAN 16

PENILAIAN SEMINAR/PRESENTASI(KELOMPOK) KEPERAWATAN KRITIS

Nama : Ruang :...........................

NIM :
Judul ASKEP :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR NILAI X

1 2 3 4 BOBOT
1 Penyaji mempersiapkan presentasi dg baik 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan (didefinisikan 10
dengan jelas)
3 Penyaji menjelaskan kerangka konsep/ 15
informasi yang telah disampaikan
sebelum
menyajikan konsep yang baru
4 Penyaji mendorong untuk diskusi dg baik 10
5 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
6 Memakai media dan metode presentasi 10
digunakan dengan tepat
7 Isu masalah selama presentasi dianalisa 10
secara tepat
8 Terdapat relasi kasus kelolaan dengan 15
evidence based yang diangkat, termasuk
analisa PICO
9 Menghargai pendapat orang lain dan mampu 10
mengontrol emosi
JUMLAH 100

Nilai X Bobot Nilai :

100

Semarang,......................................
Nama dan Paraf Penguji,

(………………………………………...)
 FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK AKHIR STASE

Nama : Ruang:...................................
NIM :
Judul ASKEP :
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan informasi pada klien 5
2 Melakukan pengkajian secara tepat, mengarah pada 5
masalah pasien dan tindakan yang dilakukan
3 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan dengan tepat 5
4 Memperhatikan prinsip steril dalam menyiapkan alat 5
5 Kemampuan modifikaksi alat 5
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga privasi 5
2 Tepat mengatur posisi 5
3 Menjaga prinsip kesterilan selama tindakan 10
4 Memperhatikan prinsip aman dan nyaman selama 5
tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapikan 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
2 Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien 15
TOTAL 100

Semarang,.........................................
Nama dan Paraf Penguji,

(…………………………………..)

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

27
LAMPIRAN 18
LAPORAN KEGIATAN SEHARI-HARI

Ruangan :................................... Lahan Praktik :..................................

Tanggal :....................................

Pukul Kegiatan Tanda

Tangan
LAMPIRAN 19
DAFTAR HADIR PEMBIMBING

No Tanggal Pembimbing Ruangan

Bimbingan

Catatan :
Apabila pembimbing melakukan bimbingan secara daring silahkan di capture,
Apabila pembimbing melakukan bimbingan secara luring silahkan di mintakan tanda
tangan

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

29
LAMPIRAN 20

DAFTAR KEGIATAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

Minggu Tanggal Kegiatan

I 4-13 Januari - LP 1
2021 - Pre & post conference
- Pengelolaan kasus + laporan kasus 1 dan II
II 13-19 Januari - LP 2
2021 - Pre & Post conference
- Pengelolaan kasus + laporan kasus II dan IV
- Ujian praktik akhir stase
- Seminar kelompok
III 29 Januari. 2021 Pengumpulan semua tugas ke Koord. MK.
LAMPIRAN 31
Nama : ………………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………………

RS : ………………………………………………………………………………………

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN & KONSULTASI

No Tanggal Jenis/ laporan/ Tanda Tangan
konsultasi Pembimbing Clinical
Akademik Instructor

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

31
No Tanggal Jenis/ laporan/ Tanda Tangan
konsultasi Pembimbing Clinical
Akademik Instructor
LAMPIRAN 32

BUKTI PENGGANTIAN HARI PRAKTIK

Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut telah mengganti hari
praktik :
NAMA : ……………………………………………………………………………………….

NIM : ………………………………………………………………………………………..

ANGKATAN : ……………………………………………………………………………………..

TANGGAL MENGGANTI PRAKTIK : …………………………………………….

RUANG :……………………………………………………………………………………………..
Tanggal (Jumlah Tanda tangan Tanda tangan Clinical
hari) pembimbing Instructor
akademik

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

33
Tanggal (Jumlah Tanda tangan Tanda tangan Clinical
hari) pembimbing Instructor
akademik
 LAMPIRAN 26
PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa:
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan kasus kelolaan 1
3 Menjelaskan pathway pendahuluan:
5. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
6. Menjelaskan
pathofisiologi kejadian
4
7. Menjelaskan masalah kesehatan
yang akan muncul
8. Penguasaan pemahaman tindakan
prosedur khusus untuk mengatasi
masalah
4 Kemampuan penguasaan kasus:
5. Kemampuan menjawab
pertanyaan
6. Kemampuan
4
menyampaikan analisa
7. Kemampuan berargumentasi
8. Sikap dan penampilan
selama 35issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
………………, ………………… 2022
Pembimbing

NIP. …………………………..

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

35
Lampiran 27
PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa:
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan gambaran kasus 1
kelolaan
3 Menjelaskan kasus yang ditangani: 4
6. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
7. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian kasus yang dikelola
8. Menjelaskan masalah kesehatan
yang muncul
9. Merancang tindakan yang akan
dilakukan untuk mengatasi
masalah dan RTL
10. Menjelaskan hasil yang telah
dicapai
4 Kemampuan penguasaan kasus: 4
5. Kemampuan menjawab
pertanyaan
6. Kemampuan menyampaikan
analisa
7. Kemampuan berargumentasi
8. Sikap dan penampilan selama
36issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
……………, ………………….. 2022
Pembimbing

NIP. …………………………..
LAMPIRAN 28
CONTOH FORMAT KONTRAK BELAJAR
NAMA : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
BANGSAL/RUANG : PICU/ NICU/ ICCU/ ICU RS…………………………

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU

DIHARAPKAN
Setelah menjalankan Untuk mencapai Selama pembelajaran Waktu yang saya
praktek klinik di ruang tujuan tersebut Beasley, S. T., & McClain, S. (2021). praktek klinik saya tetapkan untuk
ICU selama 12 hari, saya akan: Examining psychosociocultural akan menunjukkan mencapai tujuan
diharapkan saya 5. Mencari influences as Predictors of Black kemampuan dalam adalah sebagai
mampu: buku sumber College Students’ Academic Self- melakukan berikut;
2. Meningkatkan yang relevan Concept and Achievement. Journal of pengelolaan bantuan Hari pertama:
keterampilan dalam 6. Konsultasi Black Psychology, 47(2–3), 118–150. hidup dasar dan 3. Menyerahkan
melakukan tindakan dan diskusi https://doi.org/10.1177/009579842097 lanjut, dengan bukti: kontrak
bantuan hidup dengan CI, 9794 3. Tersusunnya belajar
dasar dan lanjut perawat Butcher, H. K., Bulechek, G. M., kontrak belajar 4. Mencari
khususnya tentang ruang, dan Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. 4. Tersusunnya pasien yang
3. pengelolalaan dokter (2018). Nursing interventions laporan kasus relevan
jalan napasan 7. Berpartisipas classification (NIC) seventh edition. In tentang dengan
4. memberikan i langsung H. K. Butcher, G. M. Bulechek, J. M. pengelolaan tujuan
bantuan dalam Dochterman, & C. M. Wagner (Eds.), jalan napas ian
pernapas dan malakukan Elsevier (Seventh ed). Elsevier napas buatan Hari ke dua:
sirkulasi. tindakan Mosby. dan bantuan 3. Diskusi
pengelolaan Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & Lopes, C. sirkulasi tentang
jalan napas T. (2021). Nursing Diagnoses (NANDA) pengelolaan
pasien. Definition and Classification 2021-2023 jalan napas
8. Mencari (T. H. Herdman, S. Kamitsuru, & C. T. dengan CI
jurnal yang Lopes (eds.); Twelfh Edi). Thieme. 4. Berperan
relevan di https://doi.org/10.1055/b000000515 akitif dalan
internet Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & pengelolaan
Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis
37
 Classification (NOC) Measurement of jalan napas
Health Outcomes (S. Moorhead, M. pada pasien
Johnson, M. L. Maas, & E. Swanson
(eds.); Fifth Edit). Elsevier Mosby. Dst sampai hari
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar ke 12
Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik
(Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(ed.); 1 Cetakan).
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keprawatan (I
Cetakan). Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar
Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(P. P. N. Indonesia (ed.); I Cetakan).

………,…………. 2022
Menyetujui,
Penyusun,
1. Pembimbing Akademik : ( )
2. Pembimbing Klinik/CI : ( )
LAMPIRAN 29
FORMAT PENILAIAN SOCA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Judul Askep :
Dosen Pembimbing :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1. Mampu mengidentifikasi dan menganalisa data focus 10
dengan tepat
2. Mampu menjelaskan analisa masalah keperawatan 20
(sesuai sintesa)
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 10
keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari Tindakan 15
keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan Tindakan kolaborasi 10

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari Tindakan 10

keperawatan yang dilakukan

7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10

yang telah dilakukan
8. Menunjuukan sikap simpatik saat menyampaikan 5
kasus
9. Mampu berkomunikasi dengan suara jelas, intonasi 5
tepat, ada kontak mata, dan Bahasa tubuh cukup
tidak berlebihan
10. Sistematika berpikir: menggunakan Bahasa yang 5
baik dan benar dalam menuangkan ide
Total 100
Tanggal dan Paraf Dosen Pembimbing

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

39
LAMPIRAN 30
FORMAT PENILAIAN DOPS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Judul Askep :
Nama CI :
A. Kesiapan (10%)
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK

1. Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai denga nisi

laporan pendahuluan pelaksaan asuhan keperawatan
2. Jawaban memberi arah pelaksanaan asuhan keperawatan

3. Tersusun WOC sesuai kasus yang diambil

Kompetensi (70%)

A. Komunikasi

a. Pra Interaksi
4. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
5. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interkasi/ Fase Kerja
6. Mengucapkan salam
7. Evaluasi dan validasi data klien
8. Melakukan kontrak (tempat, waktu, topik)
9. Menjelaskan tujuan interaksi
10. Komunikasi jelas & mudah dipahami
11. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan klien
untuk memecahkan masalah
C. Terminasi
12. Evaluasi dan menanyakan respon klien
13. Mengakhiri kontrak (kontrak waktu dan topik)
B. Manajemen asuhan keperawatan
a. Pengkajian
14. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
15. Menuliskan Riwayat keperawatan sesuai kasus
16. Kelengkapan pemeriksaan fisik/ penunjang
17. Kelengkapan pengkajian pre arrival
18. Kelengkapan pengkajian quick assessment
19. Kelengkapan pengkajian comprehensive
20. Kelengkapan pengkajian on going assessment
21 Pengkajian social, budaya dan agama
b. Diagnosa Keperawatan
 22. Perumusan diagnose keperawatan sesuai masalah pasien
23. Kesesuaian Diagnosa Keperawatan dengan data
24. Memberi arah intervensi keperawatan
c. Perencanaan
25. Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
26. Penulisan intervensi sesuai prioritas
27. Merencanakan sesuai masalah klien
d. Pelaksanaan
28. Sesuai rencana Tindakan dan kewenangan perawat
29. Prosedur sistematis
30. Menggunakan kalimat kerja operasional
31. Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan masalah
32. Pelaksanaan melibatkan keluarga
e. Evaluasi
33. Mencatat respon klien
34. Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
35. Memberikan reinforcement kemampuan klien
36. Melakukan rencana tindak lanjut
C. Melaksanakan Tindakan dengan aman dan nyaman
37. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
38. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
39. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
D. Etis dan professional
40. Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat
(mandiri dan atau kolaborasi)
41. Menjaga privasi klien
42. Melaksanakan Tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari klien dan keluarga
43. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan
E. Kemampuan berfikir kritis
44. Mengambil keputusan dengan tepat
45. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan
46. Mengevaluasi respon klien sesuai Tindakan
47. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang
belum teratasi
JUMLAH
E. Responsi (20%)
48. Mampu menjawab dan beragumentasi dengan benar
49. Menggunakan landasan teori
50. Efektifitas waktu dalam menjawab
51. Bersikap Santun
JUMLAH
Tanggal & Paraf CI

Buku Panduan Praktek Keperawatan Gadar Kritis

41
JUMLAH TOTAL NILAI DOPS: ……………………