LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan ........................................................... di ruang Asoka RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
LEMBAR PENGESAHAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan teoritis kasus
kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan ........................................................... di ruang Asoka RSUD JOMBANG untuk
memenuhi tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. H
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI AKUT
DI RUANG BIMA
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

Zain Rachma Afifah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2019

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. H

Dengan Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
di Ruang Bima

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk :10 oktober 2021
B. Jam masuk : 10.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 09.00 WIB
E. No.RM : 32-95-45
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 38 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Kepuh Kembeng, Peterongan, Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Umur : 39th
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan :Swasta
g. Alamat : Kepuh Kembeng, Peterongan, Jombang
h. Hub. Dengan PX : Suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
pasien mengatakan nyeri dibagian bekas operasi bagian kiri bawah saat bergerak atau
tersenggol

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakn nyeri punggung sebelah kiri tembus ke perut bagian depan, kemudian
sering BAK > 10x dalam sehari dan ketika BAK terasa sakit dan panas, keluar kencing
sedikit-sedikit, pasien mengalami hal tersebut kurang lebih 3bln, kemudian tanggal 15
september 2021 pasien dirujuk ke poli urologi dari puskesmas peterongan kemudian
pasien dijadwalkan operasi pada tanggal 11 oktober 2021.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Asam lambung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Bapak pasien mengalami diabetes melitus , dan kencing batu
b. Lingkungan rumah dan komunitas
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Pasien jarang minum air mineral, minum air mineral tetapi dalam jumlah sedikit
dalam satu hari
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
Keluarga belum mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien

H. Genogram 3 generasi
Ket :
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: satu rumah

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan:-
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - .Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi :Tidak ada
e. Harapan dirawat di RS : Harapan pasien dan keluarganya ingin segera cepat sembuh
dan pulang ke rumah
f. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga dan pasien sudah mengetahui tentang
penyakitnya

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : Pasien kurang mengetahui tentang
keamanan dan keselamatan terkait kondisinya
h. Data lain : Tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
b. Diet/Pantangan : Tidak ada
c. Jumlah porsi : 3x sehari, tetapi pasien hanya makan sedikit
d. Nafsu makan : Menurun
e. Kesulitan menelan : Tidak ada
f. Jumlah cairan/minum : Hari ini pasien baru minum air mineral sebanyak 220ml dan
teh hangat 100ml
g. Jenis cairan : Air mineral
h. Data lain : Tidak ada
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : Terpasang kateter
b. Data lain : Tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur : Pasien terbiasa tidur jam 23.00 dan terbangun di jam 5.00
b. Lama tidur: 5-6 jam
c. Masalah tidur : Tidak ada
d. Data lain : Tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi : sehari 1x
b. Pola defekasi : Teratur
c. Warna feses : Kuning kecoklatan
d. Kolostomi : Tidak terpasang kolostomi
e. Kebiasaan miksi : Sehari 4x
f. Pola miksi : Terpasang kateter
g. Warna urine : Kuning
h. Jumlah urine : Dari jam 6.00 – 9.00 sebanyak < 100ml
i. Data lain : Tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 a. Harga diri : Pasien tetap percaya diri
b. Peran : Peran saat ini pasien sebagai klien dirumah sakit
c. Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dia sebagai istri dan sebagai ibu yang harus
merawat keluarganya
d. Ideal diri : Pasien berhara ingin segera cepat sembuh dan pulang ke rumah
e. Penampilan : Kurang rapi dan Bersih
f. Koping : Baik, pasien selalu menceritakan masalahnya kepada suaminya
g. Data lain : Tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : Sebagai klien dirumah sakit
b. Penampilan peran : Penampilan peran saat ini terganggu
c. Sistem pendukung : Keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : Pasien berinteraksi dengan orang lain, tidak cenderung
terus terdiam
e. Data lain : Tidak ada
8. Seksual dan Reproduksi
a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain : Tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental :Px merasa tenang
b. Berbicara : Pasien berbicara dengan baik
c. Kemampuan memahami : Pasien mudah mengerti apa yang disampaikan oleh
petugas
d. Ansietas : Tidak ada
e. Pendengaran : Pendengaran pasien baik
f. Penglihatan : Normal, tidak ada gangguan
g. Nyeri : Skala 6
P : luka post OP
Q : Nyeri seperti berdeyut denyut
R : nyeri tidak menyebar
S : skala 6
T : Ketika pasien bergerak atau tersenggol luka nya
h. Data lain : Tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : Px menerima penyakit yang diderita sekarang
c. Data lain : Tidak ada

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 120/78 mmHg... Nadi : 83x/mnt
Suhu : 37,7................... RR : 22x/mnt
b. Kesadaran : komposmentis
GCS :456
c. Keadaan Umum
a. Status gizi : Normal
Berat Badan : 55kg..................Tinggi Badan : 155cm
b. Sikap : Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Kuantitas rambut : Lebat
c. Tekstur rambut : Kasar
d. Kulit kepala : Sedikit kotor
e. Bentuk kepala : Simetris, tidak ada benjolan
f. Data lain : Tidak ada
2) Mata
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Sclera : Ikterik
c. Reflek pupil : Isokor
d. Bola mata : Normal
e. Data lain : Tidak ada
3) Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Pengeluaran cairan : Tidak ada cairan yang keluar
d. Data lain : Tidak ada
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : Simetris
b. Warna : Sawo matang
c. Data lain : Tidak ada
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : Simetris
Mukosa : Lembab
Gigi : Bersih
Lidah : Tidak ada stomatitis
Palatum : Bersih
Faring : Tidak ada alat bantu
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 Data lain : Tidak ada

6) Leher
Bentuk : Simetris
Warna : Sawo matang
Posisi trakea : Berada di tengah
Pembesaran tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak ada peningkatan JVP
Data lain : Tidak ada
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Simetris
b. Frekuensi nafas : 22x/mnt
c. Kedalaman nafas : normal
d. Jenis pernafasan : pernafasan dada
e. Pola nafas : normal (eupnea)
f. Retraksi dada : Tidak ada penarikan nafas
g. Irama nafas : Teratur / vesikuler
h. Ekspansi paru : Normal
i. Vocal fremitus : Gerakan vocal fremitus antara kanan dan kiri sama
j. Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
k. Batas paru : Tidak ada pelebaran pada paru
l. Suara nafas : vesikuler
m. Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
n. Data lain : Tidak ada
 Jantung
a. Ictus cordis : Tidak tampak
b. Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
c. Batas jantung : -
d. Bunyi jantung : lup-dup, suara s1-s2 tunggal, tidak ad amur-mur
e. Suara tambahan : Tidak ada
f. Data lain : Tidak ada
8) Abdomen
a. Bentuk perut: Simetris
b. Warna kulit : Sawo matang
c. Lingkar perut : -
d. Bising usus : Tidak ada bising usus
e. Massa : Tidak teraba masa
f. Acites : Tidak ada cairan
g. Nyeri : Nyeri operasi bagian perut kiri bawah skala 6
h. Data lain : Tidak ada
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 9) Genetalia :
a. Kondisi meatus : -
b. Kelainan skrotum : -
c. Odem vulva : Tidak ada odem vulva
d. Kelainan : Tidak ada kelainan
e. Data lain : Tidak ada
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot: Tangan kanan, kiri dan kaki kanan, kiri dapat bergerak
b. Turgor : normal, CRT<2 detik
c. Odem : Tidak ada odem
d. Nyeri : Tidak ada nyeri
e. Warna kulit : Sawo matang
f. Akral : Hangat
g. Sianosis : Tidak ada sianosis
h. Parese : Tidak ada
i. Alat bantu : Tidak ada
j. Data lain : Tidak ada
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Ct scan : Tampak batu di ureter proximal ukuran 1x 0,7 x 0,7 cm dan di vvj ukuran
0,4 x 0,3 x 0,3 cm
2. Hasil laboratorium
Leukosit : 11,11
Neutrophil absolut (ANC) : 7,19
Retikulosit : 1,57
Ret – He : 28,4
f. Terapi Medik
Inf pz : Asering 2:2
Inj. Antrain 3x1 ampul
Inj. Asam tranexamat 3x500mg

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : pasien mengatakan nyeri bekas Faktor Presipasi Nyeri Akut
operasi pada bagian kiri bawah saat
bergerak atau tersenggol Agen cedera fisik,
DO : pasien terlihat menahan pipis cedera biologi,
 TTV agen cedera
klinis, post op
TD : 120/78 mmHg
RR : 22x/mnt
N : 83x/mnt Reseptor nyeri
S : 37,7
 Identifikasi PQRST
Persepsi nyeri
P : Disebabkan karena post OP
Q : nyeri seperti berdenyut-denyut
R : nyeri tidak menyebar Nyeri
S : skala 6
T : Ketika pasien bergerak atau
Menekan saraf
luka nya disenggol

Nyeri
dipersepsikan

Nyeri Akut

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan kondisi
pembedahan
2. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan Manajemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 1. Observasi
agen pencedera fisik jam, pasien diharapkan  Identifikasi lokasi,
dibuktikan dengan membaik dengan kriteria : karakteristik, durasi,
kondisi pembedahan 1. Melaporkan nyeri (4) frekuensi, kualitas,
2. Kemampuan mengenal ntensitas nyeri
nyeri (4)  Identifikasi skala nyeri
3. Penggunaan analgesik (4)  Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentag nyeri
 Monitor efek samping
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknin non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

V. IMPLEMENTASI

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
 NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
Selasa 9.00 1. Observasi
12-10-21 WIB  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Memonitor efek samping analgetic
2. Terapeutik
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk megurangi nyeri
3. Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Menganjurkan untuk memonitor nyeri secara
mandiri
4. Kolaborasi
 Mengkolaborasikan pemberian analgetik (inj.
Antrain 3x1 ampul)

Rabu 9.30
WIB 1. Observasi
13-10-21
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Memonitor efek samping analgetik
2. Terapeutik
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk megurangi nyeri
3. Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Menganjurkan untuk memonitor nyeri secara
mandiri
4. Kolaborasi
 Mengkolaborasikan pemberian analgetik (inj.
Antrain 3x1 ampul)
VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
1. Selasa 9.00 S : Pasien nyeri di bagian bekas operasi Ketika
12-10- WIB bergerak atau tersenggol
21 O ; TD : 120/78mmHg
RR : 22X/mnt
S : 37,3
N : 83x/mnt
Identifikasi intensitas nyeri
P : disebabkan karena post OP
Q : nyeri seperti berdenyut denyut
R : nyeri tidak menyebar
S ; skala 6
T : Ketika digerakan atau tersenggol
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Manajemen nyeri dengan PQRST
 Ajarkan Teknik non farmakologis

2. Rabu 9.30 S : pasien mengatakan nyeri dibagian operasi

13-10- WIB sudah sedikit berkurang, sudah mulai
21 Latihan jalan ke kamar mandi
O : pasien sudah jalan-jalan
 TTV
TD : 130/95 mmHg
N : 97x/mnt
S : 36,4
RR : 24x/mnt
 Pengkajian PQRST
P : disebabkan karena post OP
Q : nyeri seperti berdenyut denyut
R : nyeri tidak menyebar
S : skala 4
T : Ketika digerakan atau Ketika
tersenggol
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2021/2022