LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH

KEBUTUHAN RASA NYAMAN DI RUANG MAWAR RSUD DR. GONDO
SUWARNO UNGARAN

Praktek Ruang : Cattleya

Tanggal Praktek : 29 Mei 2023
Nama Mahasiswa : Prahira Yudistira
NIM : G2A022309
Nama Pembimbing :
Tanda Tangan Pembimbing :

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang
dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2016). Nyeri bersifat sangat individual da tidak dapat diukur secara
subjektif, serta hanya pasien yang dapat merasakan adanya nyeri dan merupakan
mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri (Heriana, 2014).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI,
2016).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulan nyeri merupakan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, presepsi nyeri seseorang sangat
ditentukan oleh pengalaman dan status emosionalnya. Presepsi nyeri bersifat sangat
pribadi dan subjektif. Oleh karena itu, suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda
oleh dua orang yang berbeda bahkan suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda
oleh satu orang karena keadaan emosionalnya yang berbeda.
2. Anatomi
Stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses

tersendiri (tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi) (Kuschithawati, 2017).

a. Tranduksi

Proses dimana saraf (aferen) yang berfungsi menerjemahkan stimulus (misalnya

tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat

dalam proses ini, yaitu serabut Abeta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara

maksimal terhadap stimulasi non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar

nyeri (nosiseptor), serabut ini adalah A-delta dan C.

b. Transmisi

Proses dimana implus disalurkan menuju kornu dorsalis medula spinalis menuju

otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal elektrik

dan kimiawi.

c. Modulasi

Proses dimana amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related neural

signals). Sistem penghantar dalam kerusakan jaringan, proses penyakit ataupun fungsi

abnormal dari otot atau organ dalam.(nosiseptif), juga mempunyai jalur desending

hipotalamus ke otak tengah (midbrain) dan (medula oblongata).

d. Persepsi

Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil

dari interaksi proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik

individu lainnya.

3. Fisiologi
Terdapat tiga komponen fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, presepsi, dan relaksi.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri
memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya
sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat
berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak
menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan
pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri
(Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
4. Etiologi
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2016) penyebab
Gangguan Rasa Nyaman adalah :
a. Gejala penyakit.
b. Kurang pengendalian situasional atau lingkungan.
c. Ketidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan).
d. Kurangnya privasi.
e. Gangguan stimulasi lingkungan.
f. Efek samping terapi (misalnya, medikasi, radiasi dan kemoterapi).
g. Gangguan adaptasi kehamilan.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Anak kecil mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur
yang dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga mengalami kesulitan
secara verbal dalam mengungkapkan dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang
berusia lanjut, memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang membuat mereka merasakan
nyeri akibat adanya komplikasi penyakit dan degeneratif.
b. Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap
bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak
perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan
wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespons terhadap nyeri.
c. Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang
alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert).
Sosialisasi budaya menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian hal ini
dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial endogen sehingga terjadilah presepsi
nyeri.
d. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan respons nyeri
yang menurun.
e. Makna nyeri
Individu akan mempresepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut
memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan. Makna nyeri
mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
f. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan presepsi nyeri tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan suatu perasaan ansietas. Apabila rasa cemas tidak mendapat perhatian
dapat menimbulkan suatu masalah penatalaksanaan nyeri yang serius.
g. Gaya koping
Individu yang memiliki lokus kendali internal mempresepsikan diri mereka
sebagai individu yang dapat mengendalikan lingkungan mereka dan hasil akhir suatu
peristiwa seperti nyeri. Sebaliknya, individu yang memiliki lokus kendali eksternal
mempresepsikan faktor lain di dalam lingkungan mereka seperti perawat sebagai individu
yang bertanggung jawab terhadap hasil akhir suatu peristiwa.
h. Keletihan

Rasa keletihan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan

kemampuan koping sehingga meningkatkan prespsi nyeri.

i. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri sebelumnya namun tidak selalu
berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah di masa datang.
j. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat dan bagaimana sikap mereka terhadap klien dapat
memengaruhi respons nyeri. Pasien dengan nyeri memerlukan dukungan, bantuan dan
perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan namun kehadiran orang yang dicintai akan
meminimalkan kesepian dan ketakutan (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
6. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (nyeri akut) dapat dibagi menjadi 2 (dua)
yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016) :
a. Gejala dan tanda mayor :
Data subjektif :
1) Menguluh nyeri
Data objektif :
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (waspada, posisi menghidari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi menigkat
5) Sulit tidur
b. Gejala dan tanda minor :
Data subjektif (tidak ada)
Data objektif:
1). Tekanan darah meningkat
2). Pola napas berubah
3). Nafsu makan berubah
5). Proses berfikir terganggu
6). Menarik diri
7). Berfokus pada diri sendiri
8). Diaforesis

7.Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera fisik (fraktur)

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi
5. Resiko infeksi behubungan dengan gangguan integritas kulit
B. Rencana Keperawatan

No. Rencana Keperawatan

DX Tujuan & kriteria SLKI Intervensi keperawatan SIKI

Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri
1.
keperawatan selama 3 x 24
jam nyeri dapat berkurang
Observasi
atau hilang dengan Kriteria
- identifikasi
Hasil :
lokasi ,karakteristik, durasi,
 Nyeri berkurang atau frekuensi, kualitas, intensitas
hilang dari skala 7 ke nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
skala 1
- Identifikasi respon nyeri non
 Klien tampak tenang. verbal
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,kompres
hangat/dingin)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
- Fasilitas istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strataegi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan integritas kulit

2.
keperawatan selama 3 x 24
Observasi
jam kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi
dengan Kriteria Hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada nyeri
 Tidak ada perdarahan
 Tidak ada kemerahan
Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan mobilisasi
3.
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan klien dapat
melakukan aktivitas mandiri
dengan Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam
- Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jikaperlu
Edukasi
- Anjurkan minum air yang
cukup
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau
adanya keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi

aktivitas fisik Terapeutik

 Mengerti tujuan dari - Fasilitasi melakukan
peningkatan mobilitas pergerakan jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
 Memverbalisasikan
membantu pasien dalam
perasaan dalam meningkatkan pergerakan
meningkatkan kekuatan
Edukasi
dan kemampuan
berpindah - Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 §   - Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan tidur

4.
keperawatan selama 2 x 24
Observasi
jam gangguan pola tidur klien
- Identifikasi pola aktifitas dan
teratasi dengan Kriteria
tidur
Hasil:
- Identifikasi factor
 Klien bisa tidur nyenyak pengganggu tidur
 Klien nampak tenang (fisik/psikologis)
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan ( mis,
pencahayaan, kebisingan,
suhu, dan tempat tidur)
- Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
Edukasi
- Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur.
Setelah dilakukan tindakan 1. Pencegahan infeksi
5.
keperawatan selama 3 x 24
Observasi
jam infeksi tidak terjadi /
- Identifikasi factor resiko jatuh
terkontrol dengan Kriteria
- Identifikasi factor lingkungan
Hasil :
yang meningkatkan resiko
 Tidak ada tanda-tanda
jatuh
infeksi seperti pus.
Terapeutik
 Luka bersih tidak lembab
- Dekatkan bel pemanggil
dan tidak kotor.
dalam jangkauan pasien
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal atau dapat Edukasi
ditoleransi.
 - Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkana bantuan
untuk berpindah

DAFTAR PUSTAKA

Berman, A., Snydar, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing
(10th ed), USA: Pearson Education.
Brunner, Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol.3. Jakarta:
EGC.
Carpenito, LJ. 2002. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 . Jakarta: EGC
Doenges at al .2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3. Jakarta : EGC.
Mansjoer, dkk.2000. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius.
Price & Wilson .2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyaki. Volume 2.
Edisi 6. Jakarta : EGC