H.

PERENCANAAN DAN RASIONAL

TUJUAN
DX. KEP INTERVENSI RASIONAL
TUPAN TUPEN
Penurunan perfusi jaringan Setelah dilakukan Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau perubahan 1. Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh
b.d menurunnya curah tindakan selama …x…jam kesadaran/keadaan mental yang curah jantung di samping kadar elektrolit
jantung, hipoksemia keperawatan selama ketidakefektifan perfusi tiba-tiba seperti bingung, letargi, dan variasi asam basa, hipoksia atau emboli
jaringan, asidosis dan … x … Hari jaringan kardiopulmonal gelisah, syok. sistemik.
kemungkinan thrombus Penurunan perfusi teratasi dengan kriteria 2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit 2. Penurunan curah jantung menyebabkan
atau emboli, yang ditandai jaringan b/d hasil: dingin/lembab dan catat kekuatan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan
dengan : menurunya suplai  Tekanan systole dan nadi perifer. oleh penurunan perfusi perifer (kulit) dan
DS: oksegen ke otot diastole dalam rentang penurunan denyut nadi.
- Nyeri dada teratasi. yang diharapkan 3. Pantau fungsi pernapasan 3. Kegagalan pompa jantung dapat
- Sesak nafas  CVP dalam batas (frekuensi, kedalaman, kerja otot menimbulkan distres pernapasan. Di
DO normal aksesori, bunyi napas) samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut
- Daerah perifer  Nadi perifer kuat dan menunjukkan komplokasi tromboemboli
dingin, Nyeri dada simetris paru.
- EKG elevasi  Tidak ada oedem 4. Pantau fungsi gastrointestinal 4. Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat
segmen ST dan Q perifer dan asites (anorksia, penurunan bising usus, menimbulkan disfungsi gastrointestinal
patologis pada  Denyut jantung, AGD, mual-muntah, distensi abdomen
lead tertentu. ejeksi fraksi dalam dan konstipasi)
- RR lebih dari 24 batas normal 5. Pantau asupan caiaran dan haluaran 5. Asupan cairan yang tidak adekuat dapat
kali per menit,  Bunyi jantung urine, catat berat jenis. menurunkan volume sirkulasi yang
Nadi  100 abnormal tidak ada berdampak negatif terhadap perfusi dan
X/menit fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine
 Nyeri dada tidak ada
- Kapiler refill lebih merupakan indikator status hidrsi dan fungsi
 Kelelahan yang
dari 3 detik ginjal.
ekstrim tidak ada
- Gambaran foto 6. Kolaborasi pemeriksaan 6. Penting sebagai indikator perfusi/fungsi
 Tidak ada
toraks terdapat laboratorium (gas darah, BUN, organ.
ortostatikhipertensi
pembesaran kretinin, elektrolit)
jantung dan 7. Kolaborasi pemberian agen
kongestif paru terapeutik yang diperlukan:
- HR lebih dari Hepari / Natrium Warfarin - Heparin dosis rendah mungkin
100X/menit, TD  (Couma-din) diberikan mungkin diberikan secara
120/80 mmHg, profilaksis pada klien yang berisiko
AGD dengan : pa tinggi seperti fibrilasi atrial,
O2  80 mmHg, kegemukan, anerisma ventrikel atau
pa CO2  45 riwayat tromboplebitis. Coumadin
merupakan antikoagulan jangka

12
 mmHg dan panjang.
saturasi  80 Simetidin (Tagamet), Ranitidin - Menurunkan/menetralkan asam
mmHg. (Zantac), Antasida. lambung, mencegah ketidaknyamanan
- Terjadi akibat iritasi gaster khususnya karena
peningkatan adanya penurunan sirkulasi mukosa.
enzim jantung - Pada infark luas atau IM baru,
yaitu CK, AST, Trombolitik (t-PA, Streptokinase) trombolitik merupakan pilihan utama
LDL/HDL (dalam 6 jam pertama serangan IMA)
untuk memecahkan bekuan dan
memperbaiki perfusi miokard
Setelah dilakukan Setelah dilakukan Airway Management Airway Management
Gangguan pertukaran gas
tindakan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk 1. Melancarkan pernapasan klien
b.d penumpukan secret,
keperawatan selama selama …x…Jam memaksimalkan ventilasi udara
yang ditandai dengan :
…x…hari Gangguan Gangguan pertukaran gas 2. Lakukan terapi fisik dada, sesuai 2. Merilekskan dada untuk memperlancar
DS:
pertukaran gas teratasi dengan kriteria kebutuhan pernapasan klien
- sakit kepala ketika teratasi hasi: 3. Keluarkan secret dengan 3. Mengeluarkan secret yang menghambat
bangun
 Mendemonstrasikan melakukan batuk efektif atau jalan pernapasan
- Dyspnoe dengan melakukan suctioning
batuk efektif dan suara
- Gangguan nafas yang bersih, 4. Catat dan monitor pelan, dalamnya 4. Mengetahui factor penyebab batuk dan
penglihatan tidak ada sianosis dan pernapasan dan batuk gangguan pernapasan
DO: dyspneu 5. Berikan treatment aerosol, sesuai 5. Memperlancar saluran pernapasan
- Penurunan CO2  mampu mengeluarkan kebutuhan
- Takikardi sputum, 6. Berikan terapi oksigen, sesuai 6. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh
- Hiperkapnia  mampu bernafas keebutuhan 7. Menyeimbangkan cairan dalam tubuh
- Keletihan dengan mudah, tidak 7. Regulasi intake cairan untuk
- Iritabilitas ada pursed lips) mencapai keseimbangan cairan 8. Mengetahui status respirasi klien lancar
- Hypoxia  Tanda tanda vital 8. Monitor status respiratory dan ataukah ada gangguan
- Kebingungan dalam rentang normal oksigenasi
- Sianosis  AGD dalam batas Respiratory Monitoring Respiratory Monitoring
- warna kulit normal 1. Monitor frekuensi, ritme, 1. Untuk mendeteksi adanya gangguan
abnormal (pucat,  Status neurologis kedalaman pernapasan. pernapasan
kehitaman) dalam batas normal 2. Monitor adanya suara 2. Untuk mendeteksi adanya gangguan
- Hipoksemia  RR klien normal 16-
abnormal/noisy pada pernapasan pernapasan
- Hiperkarbia 20 x/menit
seperti snoring atau crowing.
- AGD abnormal  Irama pernapasan
3. Kaji keperluan suctioning dengan 3. Memperlancar saluran pernapasan
- H arteri abnormal teratur
melakukan auskultasi untuk
- frekuensi dan mendeteksi adanya crackles dan
 Kedalaman inspirasi
rhonchi di sepanjang jalan napas.

13
kedalaman nafas normal 4. Catat onset, karakteristik dan 4. Mengetahui karakteristik batuk untuk dapat
abnormal  Oksigenasi pasien durasi batuk. memberikan intervensi yang tepat
adekuat 5. Vital Signs Monitoring 5. Vital Signs Monitoring
 6. Monitor tekanan darah, nadi, 6. Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan
temperature, dan status respirasi, kardiovaskuler
sesuai kebutuhan.
7. Monitor respiration rate dan ritme 7. Mengecek adanya gangguan pernapasan
(kedalaman dan simetris)
8. Monitor suara paru 8. Mendeteksi adanya keabnormalan suara
paru
9. Monitor adanya abnormal status 9. Mendeteksi adanya gangguan system tubuh
respirasi (cheyne stokes, apnea,
kussmaul) 10. Monitor adanya gangguan respirasi dan
10. Monitor warna kulit, temperature kardiovaskular.
dan kelembapan.
11. Monitor adanya sianosis pada
central dan perifer
Managemen Asam-Basa Managemen Asam-Basa
1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Untuk membuat klien agar bernafas dengan
napas. baik tanpa adanya gangguan.
2. Pantau gas darah arteri (AGD), 2. Untuk mengetahui tekanan gas darah (O2
serum dan tingkat elektrolit urine. dan CO2) sehingga kondisi pasien tetap
dapat dipantau.
3. Monitor hilangnya asam (misalnya 3. Agar klien tidak mengalami alkalosis akibat
muntah, output nasogastrik, diare kekurangan asam yang berlebihan dari
dan diuresis). tubuh.
4. Berikan posisi untuk memfasilitasi 4. Posisi yang tepat menyebabkan
ventilasi yang memadai (misalnya berkurangnya tekanan diafragma ke atas
membuka jalan napas dan sehingga ekspresi paru maksimal sehingga
mengangkat kepala tempat tidur) klien dapat bernafas dengan leluasa.
5. Pantau gejala gagal pernafasan 5. agar perawat cepat mengetahui jika
(misalnya PaO2 rendah, PaCO2 terjadinya gagal nafas sehingga tidak
tinggi dan kelelahan otot membuat kondisi klien menjadi semakin
pernafasan). buruk.
6. Pantau pola pernapasan. 6. Sebagai indikator adanya gangguannafas
dan indikator dalam tindakanselanjutnya.

7. Berikan terapi oksigen, jika perlu. 7. Untuk mempelancar pernafasan klien dan

14
 memenuhi kebutuhan oksigen klien.
Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien semi fowler 1. Untuk memaksimalkan potensial ventilasi
Pola nafas tidak efektif b.d
tindakan tindakan keperawatan 2. Auskultasi suara nafas, catat 2. Memonitor kepatenan jalan napas
penurunan volume paru,
keperawatan selama selama …X…jam pasien adanya suara tambahan
hepatomegali,
… x … Hari menunjukkan keefektifan 3. Monitor respirasi dan status O2 3. Memonitor keadekuatan oksigen dan
splenomegali,
Pasien menunjukan pola nafas, dibuktikan respirasi
kemungkinan dibuktikan
keefektifan pola dengan kriteria hasil: 4. Pertahankan jalan nafas yang 4. Menjaga keadekuatan ventilasi
oleh : perubahan
nafas  Frekuensi, irama dan paten
kedalaman dan kecepatan
kedalaman pernafasan 5. Kolaborasi pemberian oksigen 5. Meningkankan ventilasi dan asupan oksigen
pernafasan, gangguan
dalam batas normal 6. Monitor aliran oksigen 6. Menjaga aliran oksigen mencukupi
pengembangan dada, GDA
tidak normal. Yang  Tidak menggunakan kebutuhan pasien
otot-otot bantu 7. Monitor kecepatan, ritme, 7. Monitor keadekuatan pernafasan
ditandai dengan :
pernafasan kedalama, dan usaha pasien saat
DS:
- Dyspnea  Menunjukkan jalan bernafas
nafas yang paten 8. Catat pergerakan dada, simetris 8. Melihat apakah ada obstruksi disalah satu
- Nafas pendek atau tidak, menggunakan otot bronkus atau adanya gangguan ventilasi
DO: (klien tidak merasa
tercekik, tidak ada bantu pernafasan
- Penurunan 9. Monitor suara nafas 9. Mengetahui adanya sumbatan pada jalan
suara nafas abnormal)
tekanan inspirasi/
ekspirasi  Tanda Tanda vital nafas
dalam rentang normal 10. Monitor pola nafas : bradypnea, 10. Memonitor keadaan pernafasan klien.
- Penurunan tachypnea, hiperventilasi, respirasi
(tekanan darah , nadi,
pertukaran udara kussmaul, respirasi cheyne-stokes
pernafasan)
per menit dll
- Menggunakan 11. Ajarkan bagaimana batuk efektif 11. Memudahkan klien untuk batuk
otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan
pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung
sangat lama
- Penurunan
kapasitas vital
- Respirasi: < 11 –
24 x /mnt

15
 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Pantau HR, irama, dan perubahan 1. Menentukan respon klien terhadap aktivitas.
Intoleransi aktifitas b.d
tindakan tindakan keperawatan TD sebelum, selama dan sesudah
ketidakseimbangan antar
keperawatan selama selama …x…Jam Pasien aktivitas sesuai indikasi.
suplai oksigen miokard dan
…x…Hari bertoleransi terhadap 2. Tingkatkan istirahat, batasi 2. Menurunkan kerja miokard/konsumsi
kebutuhan, adanya iskemik
Intoleransi aktivitas aktivitas dengan Kriteria aktivitas oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
/ nekrotik jaringan
b/d Hasil : 3. Anjurkan klien untuk menghindari 3. Manuver Valsava seperti menahan napas,
miokard, kemungkinan
ketidakseimbangan  Berpartisipasi dalam peningkatan tekanan abdominal. menunduk, batuk keras dan mengedan dapat
dibuktikan oleh : gangguan
suplai oksigen aktivitas fisik tanpa mengakibatkan bradikardia, penurunan curah
frekuensi jantung, tekanan
miokard dengan disertai peningkatan jantung yang kemudian disusul dengan
darah dalam katifitas,
kebutuhan tubuh. tekanan darah, nadi takikardia dan peningkatan tekanan darah.
terjadinya disritmia dan
teratasi dan RR 4. Batasi pengunjung sesuai dengan 4. Keterlibatan dalam pembicaraan panjang
kelemahan umum. Yang
ditandai dengan :  Mampu melakukan keadaan klinis klien. dapat melelahkan klien tetapi kunjungan
aktivitas sehari hari orang penting dalam suasana tenang bersifat
DS:
(ADLs) secara mandiri terapeutik.
- Melaporkan
secara verbal  Keseimbangan 5. Bantu aktivitas sesuai dengan 5. Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai dengan
aktivitas dan istirahat keadaan klien dan jelaskan pola kemampuan kerja jantung.
adanya kelelahan
peningkatan aktivitas bertahap.
atau kelemahan.
6. Kolaborasi pelaksanaan program 6. Menggalang kerjasama tim kesehatan dalam
- Adanya dyspneu rehabilitasi pasca serangan IMA. proses penyembuhan klien.
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
- Respon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
- Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi napas terhadap 1. Indikasi terjadinya edema paru sekunder
resiko kelebihan volume
tindakan tindakan keperawatan adanya krekels. akibat dekompensasi jantung.
cairan ekstravaskuler b.d
keperawatan selama selama …x…jam 2. Pantau adanya DVJ dan edema 2. Dicurigai adanya GJK atau kelebihan
penurunan perfusi ginjal,
… x … Hari Risiko Kelebihan volume cairan anasarka volume cairan (overhidrasi)
peningkatan natrium /
tinggi Kelebihan teratasi dengan kriteria: 3. Hitung keseimbangan cairan dan 3. Penurunan curah jantung mengakibatkan
retensi air, peningkatan
volume cairan b/d  Terbebas dari edema, timbang berat badan setiap hari gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air
tekanan hidrostatik atau
penurunan perfusi efusi, anaskara bila tidak kontraindikasi. dan penurunan haluaran urine.
penurunan protein plasma (
ginjal; peningkatan  Bunyi nafas bersih, Keseimbangan cairan positif yang ditunjang

16
menyerap cairan dalam natrium/retensi air; tidak ada gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba)
area interstisial / jaringan, peningkatan tekanan dyspneu/ortopneu menunjukkan kelebihan volume
yang ditandai dengan : hidrostatik atau  Terbebas dari distensi cairan/gagal jantung.
DO/DS : penurunan protein vena jugularis, 4. Pertahankan asupan cairan total 4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
- Berat badan plasma.  Memelihara tekanan 2000 ml/24 jam dalam batas dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan
meningkat pada teratasi. vena sentral, tekanan toleransi kardiovaskuler. adanya dekompensasi jantung.
waktu yang kapiler paru, output 5. Kolaborasi pemberian diet rendah 5. Natrium mengakibatkan retensi cairan
singkat jantung dan vital sign natrium. sehingga harus dibatasi.
- Asupan DBN 6. Kolaborasi pemberian diuretik 6. Diuretik mungkin diperlukan untuk
berlebihan  Terbebas dari sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, mengoreksi kelebihan volume cairan.
dibanding output kelelahan, kecemasan Hidralazin/ Apresoline,
- Distensi vena atau bingung Spironlakton/ Hidronolak-
jugularis ton/Aldactone)
- Perubahan pada 7. Pantau kadar kalium sesuai 7. Hipokalemia dapat terjadi pada terapi
pola nafas, indikasi. diuretik yang juga meningkatkan
dyspnoe/sesak pengeluaran kalium.
nafas, orthopnoe,
suara nafas
abnormal (Rales
atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status
mental,
kegelisahan,
kecemasan

17