Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian :
Data subyektif :
- Pasien mengeluh kesulitan dalam bernafas.
- Pasien mengeluh gatal-gatal.
- Pasien mengeluh pusing.
- Pasien mengeluh kesulitan menelan
- Pasien mengeluh muntah
Data objektif:
- Bronkospasme dan edema saluran nafas atau laring
- Pembengkakan periorbital
- Pruritus
- Pasien tampak menggaruk daerah yang gatal
- Pasien terlihat kejang - kejang

2. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot bronkeolus .
2. Gangguan perfusi jaringan, berhubungan dengan penurunan curah jantung dan vasodilatasi
arteri.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan
bradikinin oleh sel mast.
5. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kapasitas
vaskuler.

3. Perencanaan
No Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan Rasional
.
Dx
1 Mempertahanka Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri:
n pola nafas tindakan
efektif pasien keperawatan  Pastikan tidak terdapat Menurunkan resiko

selama … x 24 benda atau zat tertentu aspirasi atau

jam pasien mampu atau gigi palsu pada masuknya suatu
mempertahankan mulut pasien benda asing ke
pola pernapasan faring.
efektif dengan
Letakkan pasien pada Meningkatkan aliran
jalan nafas yang
paten. posisi miring, permukaan sekret, mencegah

datar dan miringkan lidah jatuh dan

kepala pasien menyumbat jalan

nafas.

Menurunkan resiko
 Lakukan penghisapan
aspirasi atau asfiksia
sesuai indikasi

Kolaborasi :
Kolaborasi :

Untuk menurunkan
Berikan tambahan
hipoksia cerebral.
oksigen atau ventilasi
manual sesuai kebutuhan

2 Memperbaiki Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

perfusi jaringan tindakan
pasien keperawatan  Selidiki perubahan Perfusi serebral
selama … x 24 tiba – tiba atau gangguan secara langsung
jam : mental kontinu contoh berhubungan dengan
- Kulit pasien cemas, bingung letargi, curah jantung.
 hangat. pingsan.
-
Tanda vital dalam
batas normal.  Lihat kulit apakah Penurunan curah
-
Pasien sadar atau pucat, sianosis, belang, jantung dibuktikan

berorientasi. kulit dingin atau lembab, oleh penurunan

catat kekuatan nadi perfusi kulit dan
perifer. penurunan nadi.

 Penurunan curah
 Pantau pernapasan, jantung dapat
catat kerja pernapasan. mencetuskan stres
pernapasan.

3 Peningkatan Setelah dilakukan- periksa tanda vital- hipotensi dapat

toleransi tindakan sebelum dan segera terjadi karena efek
aktivitas keperawatan setelah aktivitas obat, perpindahan
selama … x 24 cairan,pengruh
jam : fungsi jantung.
- Pasien mencapai- catat respon- Penurunan / ketidak

peningktan cardiopulmonal terhadap mampuan

toleransi aktivitas aktivitas . miokardiumuntuk

yang dapat di meningkatkan
ukur. volume sekuncup

kaji penyebab- selama aktivitas.

-
kelemahan Kelemahan dapat
disebabkan oleh efek
samping beberapa
- obat,nyeri dan stres.
Dapat menunjukan
-
evaluasi peningkatan peningkatan
decompensasi
 intoleran aktivitas. jantung dari pada
kelebihan aktivitas.
- Pemenuhan
kebutuhan perawatan
-
berikan bantuan dalam diri pasien tanpa
aktivitas perawatan mempengaruhi strees
mandiri sesuai miokard/kebutuhan
indikasi.selingi periode oksigen.
aktivitas dengan periode
istirahat.

4 Mecegah Setelah dilakukan MANDIRI : MANDIRI :

kerusakan kulit tindakan - Kaji kulit setiap hari.- Untuk mengetahui
dan keperawatan Catatwarna kulit,turgor ada tidaknya
meningkatkan selama … x 24 kulit,sirkulasi dan perubahan kulit.
kesembuhan. jam : sensasi.
- Menunjukan- Perthankan higiene kulit
kemajuan pada mslnya membasuh dan- Memprtahankan

luka atau kemudian mengeringkan kebersihan karena

penyembuhan dng hati2 dan melakukan kulit tiap kering

masase dengan dapat menjadi barier
menggunakn infeksi. Masase

lotion/cream meningkatkan
- sirkulasi kulit dan
Pertahankan kebersihan
lingkungan pasien seprti kenyamanan.

seprei bersih kering dan- Friksi kulit di

tidak berkerut sebabkan oleh kain

- yang berkerut dan
Sarankan pasien untuk basah yang
melakukan ambulasi menebabkan iritasi
beberapa jam sekali jika dan potensial
- memungkinkan.
terhadap infeksi.
Gunting kuku secara- Menurunkan tekana
teratur. pada kulit dari
 istirahat lama di
temapat tidur.

- Kuku yang panjg

KOLABORASI: /kasar meningkatkan
- Gunakn/berikan obat kerusakan dermal.
obatn atau sistemik
sesuai indikasi.
KOLABORASI:
-
Digunakn pada
perawatan lesi kulit.
Jika digunakn slep
multi dosis,perawatn
harus dilakuakn
untuk menghindari
kontaminasi silang.

5 Memenuhi Setelah dilakukan MANDIRI : MANDIRI :

kebutuhan cairan tindakan - Catat tanda vital pasien. - Indikator dari
tubuh keperawatan volume cairan
selama … x 24- Catat peningkatan suhu sirkulasi.
jam : dan durasi demam .- Meningkatkan
- Diharapkan berikan kompres hangat kebutuhan
kebutuhan tubuh sesuai metabolisme dan
pasien terhadap indikasi,pertahankan diforesis yang
cairan terpenuhi pakaian tetap berlebihan
kering,pertahankan dihubungkan dengan
kenyamanan suhu demam dalam
lingkungan. meningkatkan
- kehilangan cairan
Ukur haluan urine dan
yang berlebihan.
berat jenis urine.
- Peningkatan berat
jenis urine/penuruna
 haluaran urine
menunjukan
- Pantau pemasukan oral perubaha perfusi
dan memasukan cairan ginjal /volume
sediktnya 2500ml/hari sirkulasi.
- Memprtahankan
keseimbangan
cairan,mengurangi
rasa haus,dan
melembabkan
KOLABORASI : membran mukosa.
-
Berikan obat obatan
sesuai indikasi misl ;
antipiretik(aceta
minofen)
- KOLABORASI:
Untuk membantu
mengurangi demam
dan respon
metabolisme,
menurunkan cairan
tak kasat mata.
 4. Evaluasi
No. Dx Evaluasi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam:
Pasien mampu mempertahankan pola pernapasan efektif dengan
jalan nafas yang paten.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :
-
Kulit pasien hangat.
-
Tanda vital dalam batas normal.
-
Pasien sadar atau berorientasi.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :
Pasien mencapai peningktan toleransi aktivitas yang dapat di ukur
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :
-
Menunjukan kemajuan pada luka atau penyembuhan

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

-
Diharapkan kebutuhan tubuh pasien terhadap cairan terpenuhi

KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Instalasi Gawat Darurat karena tampak lemas
dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup. Pasien tampak lemah dan sianosis. Tekanan
darah 60 mmHg, frekuensi nadi 140x/menit, palpasi teraba lemah, frekuensi napas 28x/menit.
Pada jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Akral teraba dingin, dan perfusi perifer buruk.

a. PENGKAJIAN
e. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama : An. L Tempat tgl lahir/umur : 5 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Agama :-
Suku bangsa :- Pendidikan :-
 Pekerjaan :- Status perkawinan :-

Alamat :- Tanggal masuk RS :-

No Medrec :- Diagnosa medis : Syok Anafilaktik

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama penanggung jawab :-
Hubungan dengan klien :-
Alamat :-

3. TRIAGE
General Impression
Keluhan Utama :
Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.

Mekanisme Cedera :
-

f. SURVEY PRIMER
1. Airway (A)
Sumbatan jalan nafas : jalan napas pasien tampak terdengar suara gurgling
2. Breathing (B)
Sesak, dengan:
- Aktivitas : tidak terkaji
- Tanpa aktivitas : tidak terkaji
- Nafas cuping hidung : tidak ada
- Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan : ada
Frekuensi:
- Teratur :-
- Tidak teratur : 28 kali permenit
Kedalaman:
- Dalam : tidak ada
- Dangkal : tidak ada
Batuk:
- Produktif : tidak ada
- Non produktif : sputum tidak bisa keluar
Bunyi nafas tambahan :
- Ronkhi : ada
- Crackles : tidak ada
- Wheezing : tidak ada

3. Circulation (C)
Sirkulasi perifer : teraba
Nadi : 140 kali permenit
Irama : irreguler
Denyut (kuat/lemah/tidak kuat) : lemah
Tekanan darah : 60 mmHg
Ekstremitas (hangat/dingin) : akral dingin
Warna kulit (cyanosis/pucat/kemerahan) : cyanosis
Pengisian kapiler (CRT) : >2 detik
 Edema : tampak bengkak pada tenggorokan

4. Disability (D)
Tingkat Kesadaran (AVPU):
a. Alert/perhatian : pasien berespon
b. Voice respon/respon terhadap suara : pasien berespon
c. Pain respon/respon terhadap nyeri : menghindar rangsangan nyeri
d. Unresponsive/tidak berespon : ada respon

Glasgow Coma Scale (GCS) :

Kategori Respon Respon Nilai

Respon Buka Mata Spontan 4
Perintah Verbal 3
Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Mengikuti perintah 6
Mengetahui letak rangsang Nyeri 5
Flexi terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi (deserbrasi) 2
Tidak ada respon 1
Respon verbal Orientasi baik dan bicara 5
Disorientasi dan berbicara 4
Kata-kata yang tidak tepat 3
Suara yang tidak berarti 2
Tidak ada respon 1
Total 15
GCS Score: 13

Reaksi pupil terhadap cahaya: PEARL (pupils equal and round active to light) yaitu
pupil yang bundar, simetris dan bereaksi terhadap cahaya.

Reaksi pupil terhadap cahaya : + / +

g. SURVEY SEKUNDER

1 Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup. Pasien tampak
lemah dan sianosis. Tekanan darah 60 mmHg, frekuensi nadi 140x/menit, palpasi
teraba lemah, frekuensi napas 28x/menit. Pada jantung dan paru tidak ditemukan
kelainan. Akral dingin, dan perfusi perifer buruk.
2 Riwayat Kesehatan lalu :
Pasien mempunyai riwayat alergi obat antibiotik
3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak terkaji

Anamnesa singkat KOMPAK :

K (Keluhan) : pasien tampak lemas dan biru
O (Obat-obatan) : Amoksilin
M (Makanan terakhir) : obat
amoksilin P (Penyakit) : Alergi
A (Alergi) : Antibiotik
K (Kejadian) : Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin

1) Exposure (E) Pada Kasus Trauma /EKG/Elektrolit Imbalance pada kasus

NonTrauma
Eksposure:
6. D : Deformity (Deformitas)
Tidak tampak ada kelainan tulang
7. O : Open Wounds (Luka Terbuka)
Tampak adanya urtikaria
8. T : Tenderness (Nyeri Tekan)
Tampak terdapat nyeri tekan pada abdomen pasien
9. S : Swelling (Bengkak)
Tampak adanya bengkak ditenggorokan, lidah, wajah, bibir dan mata
EKG: gelombang T terbalik (ISKEMIA)
Elektrolit Imbalance: Tidak terkaji

2) Fluid, Fahrenheit / Foley Chateter (F)

Input cairan harus dievaluasi dari output cairan urin. Output urin normal:
• Dewasa : 0.5 cc/Kg/BB/Jam
• Anak-anak : 1 cc/Kg/BB/Jam
• Bayi : 2 cc/KgBB/Jam
 Fluid (Cairan) : tidak terkaji
Fahrenheit (Suhu) : tidak terkaji
Foley Chateter (Output urine) : tidak terkaji
Jumlah: tidak terkaji Warna: tidak terkaji

3) Get Vital Sign / Gastric tube (G): tidak terkaji

4) Head to Toe, History (H)

a. Kepala: tampak bengkak diwajah mata dan bibir
b. Leher: tampak adanya pembengkakan pada tenggorokan
c. Dada (IPPA): tampak sesak, dada simetris, tampak menggunakan otot-otot
pernafasan, laju pernafasan cepat, batuk tidak bisa keluar, terdengar suara ronchi.
d. Abdomen (IAPP) : tampak simetris, terdengar bising usus (+), suara timpani pada
kuadran atas kiri, dulnes pada kuadran atas kanan, tidak teraba asites tetapi ada
nyeri tekan pada kuadran atas kiri.
e. Ekstremitas/musculoskeletal : tampak peruse perifer buruk dan teraba dingin
f. Kulit/integument : tampak adanya urtikaria

5) Inspect the Posterior (I) (Periksa bagian posterior pasien)

4) Inspect posterior: tidak terkaji
5) Inspect spinal alignment and natural spinal curves : tidak terkaji

h. Data Psiko- Sosial – Spiritual

2. Data Psikologis
Tampak gelisah
3. Data Social
tidak terkaji
4. Data Spiritual
Tidak terkaji

i. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang : EKG terdapat gelombang T terbalik (Iskemia)
 j. Therapi
1. Diet : tidak terkaji
2. Therapi : tidak terkaji

b. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : keluarga pasien mengatakan Antibiotic Ketidakefektifan
pasien tampak lemas dan biru bersihan jalan nafas
↓
setelah mengkonsumsi amoksilin
sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sesak Pembentukan Ig E
- sputum tidak keluar spesifik terhadap
- Bengkak pada tenggorokan allergen
- Tampak menggunakan otot- ↓
otot pernafasan
- Adanya gurgling Lepasnya mediator
- Terdengar suara ronchi (histamine,
- Laju pernafasan cepat serotonin,
bradykinin)
- Sianosis
- Nadi teraba lemah ↓
- Akral dngin
Syok Anafilaktik
- TD : 60 mmHg
- N : 140 x/menit ↓
- R : 28 x/menit dilatasi pembuluh darah
- CRT >2 detik
↓
Pe↑ tekanan kapiler
↓
Pe↑ permeabilitas
kapiler
↓
Kebocoran cairan yang
cepat
↓
Oedema
↓
pe↑ mucus pd jalan
 nafas
↓
Ggn. Pada jalan nafas

2 DS : keluarga pasien mengatakan Antibiotic ketidakefektifan perfusi

pasien tampak lemas dan biru jaringan perifer
↓
setelah mengkonsumsi amoksilin
sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sianosis Pembentukan Ig E
- Nadi teraba lemah spesifik terhadap
- Akral dngin allergen
- TD : 60 mmHg ↓
- N : 140 x/menit
- R : 28 x/menit Lepasnya mediator
- CRT >2 detik (histamine,
serotonin,
bradykinin)
↓
Syok Anafilaktik
↓
pe↑ permeabilitas
vaskuler
↓
Perpindahan cairan dari
intravaskuler ke
interstitial
↓
pe↓ tekanan perfusi
jaringan
↓
Jaringan kekurangan
suplai darah (O2)
↓
Akral dingin
3 DS : : keluarga pasien Antibiotic Penurunan curah
mengatakan pasien tampak lemas jantung
↓
dan biru setelah mengkonsumsi
amoksilin sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sianosis Pembentukan Ig E
- Nadi teraba lemah spesifik terhadap
- Akral dngin allergen
- Hipotensi ↓
- TD : 60 mmHg
- N : 140 x/menit Lepasnya mediator
- R : 28 x/menit (histamine,
serotonin,
- CRT >2 detik
bradykinin)
- EKG : gelombang T terbalik
(Iskemia) ↓
Syok Anafilaktik
↓
Spasme pemb. Darah
coroner
↓
Pe↓ aliran darah pada
arteri koroner
↓
Pe↓ suplai O2 ke
miokard jantung
↓
Miokard kekurangan
O2 (energy)
↓
pe↓ kekuatan kontraksi
otot jantung

c. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
 2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Penurunan Curah Jantung

d. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnosa keperawatan actual dan resiko PES/PE
7. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ditandai dengan :
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
a) Pasien tampak lemah
b) Sesak
c) Adanya gurgling
d) Sputum tidak keluar
e) Bengkak pada tenggorokan
f) Tampak menggunakan otot-otot pernafasan
g) Terdengar suara weezhing
h) Laju pernafasan cepat
i) Sianosis
j) Nadi teraba lemah
k) Akral dngin
l) TD : 60 mmHg
m) N : 140 x/menit
n) R : 28 x/menit
o) CRT >2 detik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer ditandai dengan :
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
a. Pasien tampak lemah
b. Sianosis
c. Nadi teraba lemah
d. Akral dngin
e. TD : 60 mmHg
f. N : 140 x/menit
g. R : 28 x/menit
h. CRT >2 detik
3. Penurunan curah jantung ditandai dengan :
DS : : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Sianosis
- Nadi teraba lemah
 - Akral dngin
- Hipotensi
- TD : 60 mmHg
- N : 140 x/menit
- R : 28 x/menit
- CRT >2 detik
- EKG : gelombang T terbalik (Iskemia)
8. Masalah Kolaboratif (PK)
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
e. Penurunan curah jantung
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA RENCANA EVALUASI

O KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 DX Keperawatan : NOC: NIC : manajemen S: -
 Respiratory status : Ventilation jalan nafas
Ketidakefektifan 0:
 Respiratory status : Airway
bersihan jalan nafas patency  Membantu
e. Buka jalan -jalan nafas
 Aspiration Control membuka jalan
Definisi : nafas pasien paten
Setelah dilakukan tindakan nafas dengan
Ketidakmampuan untuk keperawatan selama................pasien bila terjadi -stridor (-)
teknik chin lift adanya
membersihkan jalan menunjukkan keefektifan jalan nafas
atau jaw thrust sumbatan -sesak (-)
nafas atau obstruksi dari dibuktikan dengan kriteria hasil :
disaluran jalan
saluran pernafasan untuk  Mendemonstrasikan batuk f. Identifikasi -laju respirasi
nafas
mempertahankan efektif dan suara nafas yang normal
kebutuhan  Jika
kebrsihan jalan nafas bersih, tidak ada sianosis dan
memerlukan -bengkak
dyspneu (mampu mengeluarkan actual/potensial
Batasan Karakteristik : alat untuk tenggorokan (+)
sputum, bernafas dengan mudah,
untuk membuka jalan
tidak ada pursed lips)
DS : keluarga pasien memasukkan nafas A:
 Menunjukkan jalan nafas yang
mengatakan pasien  Agar jalan nafas ketidakefektifan
paten (klien tidak merasa tercekik, alat membuka
tampak lemas dan biru dapat terbuka bersihan jalan
irama nafas, frekuensi pernafasan
setelah mengkonsumsi jalan nafas secara paten nafas belum
dalam rentang normal, tidak ada
amoksilin sirup. sehingga teratasi
suara nafas abnormal) g. Masukkan alat menggunakan
DO :  Mampu mengidentifikasikan
nasopharyngeal alat NPA atau P: intervensi
dan mencegah faktor yang OPA
- Pasien tampak dilanjutkan
penyebab. airway (NPA)  Agar O2 dapat
lemah dengan monitor
 Saturasi O2 dalam batas keluar masuk
- Sesak atau status
normal dengan optimal
- Adanya gurgling  Foto thorak dalam batas oropharyngeal pernafasan dan
- Sputum tidak keluar  Jalan masuknya
normal oksigenasi,
- Bengkak pada airway (OPA) cairan dan obat auskultasi suara
tenggorokan melalui nafas, catat area
h. Posisikan klien
- Tampak pembuluh darah yang
menggunakan otot- untuk sehingga dapat ventilasinya
otot pernafasan masuk ke menurun atau
memaksimalkan
- Terdengar suara seluruh tubuh tidak ada dan
weezhing ventilasi dengan cepat
adanya suara
- Laju pernafasan  Bila adanya
i. Pasang IV line tambahan,
cepat secret atau
untuk darah dilakukan kolaborasi
- Sianosis
suction agar dengan tim
- Nadi teraba lemah pemberian
tidak dokter dalam
- Akral dngin
cairan dan obat menghalangi pemberian obat
- TD : 60 mmHg
jalan nafas
- N : 140 x/menit j. Lakukan
 Agar dapat
- R : 28 x/menit penyedotan mengencerkan
- CRT >2 detik secret atau
melalui
membantu
endotrakea dan melonggarkan
terjadinya
nasotrakea
penyempitan
k. Kelola jalan nafas
 Membantu
nebulizer
optimalkan
ultrasonic oksigenasi
 Melihat
l. Posisikan untuk
perkembangan
meringankan status
pernafasan
sesak nafas
pasien
m. Auskultasi  Adrenalin
sangat
suara nafas,
bermanfaat
 catat area yang dalam
mengobati
ventilasinya
anafilaksis, juga
menurun atau efektif pada
bronkospasme
tidak ada dan
adanya suara
tambahan
n. Kolaborasi
dengan tim
dokter dalam
pemberian obat
adrenalin
2 DX Keperawatan : NOC : NIC : Manajemen S: -
Ketidakefektifan perfusi Sensasi Perifer 0:
 Tissue Integrity: Skin& mucous
jaringan perifer a. Akral dingin
membrane a. Monitor -lemah dan
menunjukkan
Definisi : ada gangguan sianosis (+)
 Tissue perfusion peripheral adanya daerah
Penurunan sirkulasi pada sirkulasi -nadi teraba
Setelah dilakukan tindakan tertentu yang darah ke perifer
darah ke perifer yang kuat
keperawatan selama..............pasien hanya peka b. Sirkulasi darah
dapat mengganggu
terganggu atau -akral mulai
kesehatan menunjukkan ketidakefektifan perfusi terhadap tidak lancer teraba hangat
Batasan Karakteristik : jaringan perifer pada klien teratasi panas/dingin sampai perifer
berarti suplai O2 -CRT >2 detik
DS : keluarga pasien dengan kriteria hasil: b. Periksa CRT tidak sampai ke
mengatakan pasien A:
 Suhu kulit klien normal (36,5- terjadi bagian perfusi
tampak lemas dan biru ketidakefektifan
jaringan
setelah mengkonsumsi 37,5 C) perubahan perfusi jaringan
c. Jika aliran darah
amoksilin sirup. perifer belum
 DO :  Integritas kulit yang baik dapat warna kulit tidak sampai teratasi
pada perifer
- Pasien tampak dipertahankan atau tidak P: intervensi
dapat terjadinya
lemah dilanjutkan
 Melaporkan adanya gangguan c. Monitor kebas/kesemuta
- Sianosis n pada dengan monitor
- Nadi teraba lemah sensai atau nyeri pada daerah adanya adanya
ekstremitas
- Akral dngin kulit yang mengalami parestese d. Aliran darah paretese,
- TD : 60 mmHg dapat mengalir periksa CRT,
gangguan d. Batasi gerakan
- N : 140 x/menit dengan baik monitor TTV,
- R : 28 x/menit  Suhu ekstermitas kulit normal pada kepala, sehingga suplai serta pemberian
- CRT >2 detik O2 ke seluruh obat adrenalin
leher dan
tubuh dapat lanjutan bila
punggung menyebar
tidak membaik
dengan baik
e. Kolaborasi
e. Adrenalin
pemberian obat merupakan
terapi yang
adrenalin
paling efektif
untuk hipotensi
3 DX Keperawatan : NOC : NIC : cardiac care S: -
 Cardiac Pump effectiveness
Penurunan Curah 8. Catat adanya 0:
 Circulation Status
Jantung 6. Disritmia
 Vital Sign Status disritmia -lemah dan
jantung
Definisi :  Tissue perfusion: perifer sianosis (+)
jantung merupakan
Setelah dilakukan asuhan
Ketidakedkuatan darah selama………penurunan adanya kelainan -nadi kuat (+)
kardiak 9. Catat adanya
yang dipompa oleh pada aliran
output klien teratasi dengan kriteria
tanda dan gejala darah ke jantung -hipotensi (-)
jantung untuk memenuhi hasil:
7. Biasanya tanda
kebutuhan metabolic  Tanda Vital dalam penurunan -CRT <2
dan gejala
tubuh. rentang normal (Tekanan darah,
cardiac otput kelainan system A: Penurunan
Nadi, respirasi)
Batasan Karakteristik :  kardiovaskules curah jantung
Dapat mentoleransi 10. Monitor adanya seperti
aktivitas, tidak ada kelelahan belum teratasi
DS : : keluarga pasien
 mengatakan pasien  Tidak ada edema paru, penurunan takikardi, P: intervensi
tampak lemas dan biru perifer, dan tidak ada asites hipotensi dilanjutkan
tekanan darah
setelah mengkonsumsi  Tidak ada penurunan 8. Hipotensi dengan monitor
amoksilin sirup. kesadaran 11. Kolaborasi berarti kekuatan TTV, monitor
 AGD dalam batas otot jantung EKG, pantau
DO : dalam
normal mengalami dalam
- Pasien tampak  Tidak ada distensi vena pemberian penurunan
pemberian obat
lemah leher dalam
terapi aritmia adrenalin bila
- Sianosis  Warna kulit normal mengalirkan
(adrenalin). darah ke seluruh tidak membaik,
- Nadi teraba lemah kolaborasi
- Akral dngin tubuh
9. Adrenalin dengan tim
- Hipotensi dokter.
merupakan
- TD : 60 mmHg
terapi yang
- N : 140 x/menit paling efektif
- R : 28 x/menit untuk hipotensi
- CRT >2 detik berat.
Data Penunjang :
- EKG : gelombang T
terbalik (Iskemia)

e. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf
DX
1 30 juni 2020 a. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust DINA
15.50 b. Mengidentifikasi kebutuhan actual/potensial untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
c. Memasukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway
(OPA)
 d. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
e. Memasang IV line untuk pemberian cairan dan obat
f. Melakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
g. Melakukan nebulizer ultrasonic
h. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
i. Melakukan auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
j. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat adrenalin
2 30 Juni 2020 10. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin DINA
15.50 11. Melakukan pemeriksaan CRT terjadi perubahan warna kulit atau tidak
12. Memonitor adanya parestese
13. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
14. Melakukan kolaborasi pemberian obat adrenalin
3 30 Juni 2020 a. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi DINA
15.50 R : Respirasi 21 kali permenit
b. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
c. Mengidentifikasi kebutuhan actual/potensial untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
d. Memasukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway
(OPA)
e. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Melakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
7. Mengelola nebulizer ultrasonic
 8. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
9. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
10. Memberikan edukasi keluarga klien tentang keadaan klien
11. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
4 30 juni 2020 3) Mencatat adanya disritmia jantung DINA
17.00 4) Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac otput
5) Memonitor adanya penurunan tekanan darah
6) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi aritmia (adrenalin).