RESUME

Ruang : HCU RSSA

Nama Pasien : An Q
Diagnosa Medis : Status epileptikus, Sus.meningitis bacterial, epilepsy, edema cerebri, gizi kurang, anemia hipokrom microsite
d/d infeksi kronis, anemia defisiensi Fe
S O A P I E
- Kondisi terkait: Resiko Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 4x24 - Memonitor tingkat S : -
Diagnosa Ketidakefe jam fungsi jaringan serebral pasien dapat meningkat kesadaran dan tingkat O :
Medis: ktifan dan mengurangi emboli di otak neurological - Pasien mengalami perbaikan
Edema Cerebri Perfusi menggunakan skala kesadaran
Hb: 7,60 g/dL jaringan NOC : Perfusi Jaringan : Serebral GCS - GCS 443
otak No Indikator 1 2 3 4 5 - Memonitor status - Reaksi pupil (+)
respirasi dengan - TD 100/90 mmHg
1. Kesadaran
tingkat ABG dan pulse
2. Tekanan Intrakranial
oxymetri N Indikator Aw Tar Ak
3. Reaktivitas pupil - Mengbservasi o l get r
4. Tekanan darah pengeluaran urin 1. Kesadaran 3 5 4
5. Nadi - Menghentikan 2. Tekanan 4 5 5

pemberian monitol Intrakranial

3. Reaktivitas 5 5 5
NIC : Monitoring Neurologi 3x7cc
pupil
- Monitoring tingkat kesadaran 4. Tekanan 3 4 3
- Monitoring tren GCS darah
- Monitor status respirasi : tingkat ABG, pulse
 oxymetri, pola kedalaman nafas, dan usaha 5 Nadi 3 4 4
- Monitor ICP
- Tingkatkan frekuensi monitoring neurological A: Masalah teratasi sebagian
- Observasi pengeluaran urin P: Lanjutkan Intervensi
- Observasi pemberian monitol
 RESUME

NAMA KLIEN: An. D TANGGAL : 27 November 2019

DX. MEDIS : VSD RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
Ibu klien - RR Ketidakefektif NOC : Status pernafasn 1. Memonitor status S: ibu klien mengatakan sesak pada
mengata : 50x/m an pola nafas Indikator 1 2 3 4 5 pernafasan pasien yang anaknya sudah berkurang
kan RR meliputi (frekuensi O:
- Ber
Sesak
anaknya nafas Penggunaan otot nafas, adanya sesak, - Keadaan umum : cukup
masih menggunaka bantu nafas saturasi oksigen, - Kesadaran Composmentis
sesak. n otot bantu Batuk penggunaan otot bantu - RR : 38x/menit
SaO2
nafas nafas, dan apakah klien - Saturasi 98%
- Ke 1. Memonitor status pernafasan pasien yang batuk)
- Tampak masih batuk
adaan meliputi (frekuensi nafas, adanya sesak, 2. Melakukan auskultasi
- Tampak bernafas dengan
umum: saturasi oksigen, penggunaan otot bantu untuk mengetahui suara
otot bantu nafas
cukup nafas, dan apakah klien batuk) nafas tambahan
A:
- Ter 2. Melakukan auskultasi untuk mengetahui 3. Memberikan terapi

pasang suara nafas tambahan oksigen Nasal canule 4

Indikator Aw T Akr
oksigen NC 3. Memberikan terapi oksigen Nasal canule lpm
l g
4 lpm 1.5 lpm 4. Memastikan oksigen
t
- Sat 4. Memastikan oksigen benar-benar terpasang benar-benar terpasang RR 4 5 4
urasi 95% pada klien pada klien Sesak 1 5 1
- Ter 5. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi 5. Mengevaluasi respon Penggunaan 3 4 3
 pasang plug oksigen yang diberikan klien terhadap terapi otot bantu
- Kli 6. Memposisikan klien semi fowler untuk oksigen yang diberikan nafas
mengurangi sesak 6. Memposisikan klien Batuk 1 5 1
en tampak
batuk 7. Memberikan terapi nebulizer PZ setiap semi fowler untuk SaO2 2 5 5

empat jam mengurangi sesak

8. Memberikan terapi Masalah Belum Teratasi
nebulizer PZ setiap empat P: lanjutkan intervensi no 1-7
jam
 RESUME

NAMA KLIEN: An. T TANGGAL : 25 November 2019

DX. MEDIS : Pensitopenia RUANG : R. 7HCU RSSA

S O A P I E
Tidak  Nadi: Ketidakefektif NOC : tissue perfussion : peripheral 1. melakukan penilaian S: tidak terkaji
terkaji 100x/menit, an perfusi Indikator 1 2 3 4 5 pada sirkulasi perifer O:
CRT
 CRT > 2s jaringan (CRT, nadi perifer, akral - Nadi : 122x/menit
Suhu
 akral tampak perifer Nadi 2.memonitor TTV - CRT<2s
Konjungtiva
pucat dan 3.memonitor status intake - Akral pucat
tidak anemis
hangat dan output A:

NIC: circulatory care Indikator Aw T Akr

4.mengkolaborasikan
1. Lakukan penilaian secara komprehesif l g
pemberian transfusi darah
fungsi sirkulasi periper ( cek nadi perifer. t
CRT 4 5 5
Edema, kapiler refill, temperature,
Suhu 5 5 5
ekstremitas)
Nadi 5 5 5
2. Monitor TTV
Konjungtiva 4 5 5
3. Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan
tidak anemis
4. Monitor status cairan intake dan output A:
5. Sarankan untuk konsumsi nutrisi yang Masalah teratasi
adekuat
6. Kolaborasikan terapi pemerian transfusi P: lanjutkan intervensi
darah