JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :
NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. B................................. No. RM : 11417XXX......................
Usia : 57........ tahun Tgl. Masuk : 10 Desember 2018...........
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 17 Desember 2018...........
Alamat : Singosari........................... Sumber informasi : Keluarga..........................
No. telepon : -......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn.R
Status pernikahan : Sudah menikah.................. ...........................................
Agama : Islam.................................. Status : Anak................................
Suku : Jawa.................................. Alamat : Singosari..........................
Pendidikan : Sma................................... No. telepon : -........................................
Pekerjaan : Swasta............................... Pendidikan : SMA................................
Lama berkerja : 30 tahun............................. Pekerjaan : Swasta..............................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pasien batuk-batuk
2. Lama keluhan : 3 hari yang lalu............................................................................................
3. Kualitas keluhan : batuk ngiklik, berdahak...............................................................................
4. Faktor pencetus : akumulasi sputum.......................................................................................
5. Faktor pemberat : pneumonia...................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan: suction, nebulisasi
7. Diagnosa medis :
a. Post op tumor abdomen............................................................ Tanggal 7 Desember 2018...........
b. ARDS....................................................................................... Tanggal 13 Desember 2018.........
c. Pneumonia................................................................................ Tanggal 10 Desember 2018.........
d. Sepsis .......................................................................................Tanggal 10 Desember 2018............

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tanggal 10 Desember 2018 pasien yang merupakan rujukan dari RS A datang ke IGD RS B pukul
08.00 dengan post op laparatomi, keadaan tampak lemas, dan nyeri di perut semakin memberat.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Dahlia untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Setelah
dilakukan perawatan di ruang dahlia keadaan semakin memburuk mengalami penurunan kesadaran
 dan sesak napas yang memberat, kemudian pada tanggal 13 Desember 2018 pasien dipindahkan ke
ruang ICU untuk mendapatkan perawatan lebih intensif dan mendapat bantuan napas dengan
menggunakan alat ventilator mekanik.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -..........................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : - .........................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : tidak ada...................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
 Akut : tidak ada...................................................................................................
d. Terakhir masuki RS : 9 Desember 2018...............................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak terkaji................................. tidak terkaji............................ tidak terkaji...............................
3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v) DPT
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak ada..................... tidak ada........................... tidak ada...........................
Kopi tidak ada..................... tidak ada........................... tidak ada...........................
Alkohol tidak ada..................... tidak ada........................... tidak ada...........................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
tidak ada....................................... tidak ada................................. tidak ada....................................

D. Riwayat Keluarga
Ayah pernah HT .......................................................................................................................................
GENOGRAM

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih .............................................. bersih...............................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada.......................................... tidak ada..........................................
 Polusi tidak ada.......................................... tidak ada..........................................
 Ventilasi ada ventilasi.................................... ada ventilasi....................................
 Pencahayaan dapat masuk.................................... dapat masuk....................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................... 2....................................................
 Mandi 0.................................................... 2....................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................... 2....................................................
 Toileting 0.................................................... 2....................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................... 2....................................................
 Berpindah 0.................................................... 2....................................................
 Berjalan 0.................................................... 2....................................................
 Naik tangga 0.................................................... 2....................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu

Masalah : Intoleran Aktivitas

G. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan diet bebas............................... diet cair tktp..............................
 Frekuensi/pola 3 kali sehari........................... 6x200 cc....................................
 Porsi yg dihabiskan 1/4 porsi................................. 200 cc.......................................
 Komposisi menu nasi,ayam,ikan........................ susu...........................................
 Pantangan tidak ada................................. tidak ada....................................
 Napsu makan kurang.................................... baik............................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir -.............................................. -.................................................
 Jenis minuman air mineral.............................. D5% dan air..............................
 Frekuensi/pola minum sering...................................... 2 kali sehari (NGT)...................
 Gelas yg dihabiskan 2000cc/hari............................. 1500 cc/hari...............................
 Sukar menelan (padat/cair) -.............................................. -.................................................
  Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................. tidak ada....................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................. tidak ada....................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2 kali sehari.................................. belum BAB................................
- Konsistensi -.................................................... ...................................................
- Warna & bau coklat............................................ ...................................................
- Kesulitan tidak ada....................................... ...................................................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... ...................................................

 BAK:
- Frekuensi/pola 5 kali sehari.................................. terpasang kateter........................
- Konsistensi cair................................................ cair.............................................
- Warna & bau kuning jernih................................ kuning jernih..............................
- Kesulitan tidak ada....................................... bedrest........................................
- Upaya mengatasi tidak ada....................................... terpasang kateter........................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
3 jam....................................... bedrest..........................................
12.00-15.00........................... bedrest........................................
nyaman.................................. nyaman.......................................
7 jam....................................... bedrest..........................................
22.00-05.00........................... bedrest........................................
nyaman.................................. nyaman.......................................
tidak ada................................ tidak ada.....................................
tidak ada................................ tidak ada ....................................
tidak ada................................ tidak ada.....................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali sehari............................... 2 kali sehari
- Penggunaan sabun ya............................................. ya.............................................
 Keramas: Frekuensi 2 kali seminggu......................... belum.........................................
 - Penggunaan shampoo ya............................................. -................................................
 Gososok gigi: Frekuensi 2 kali sehari............................... oral hygiene 2 kali sehari..........
- Penggunaan odol ya............................................. tidak.........................................
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali sehari............................... 1 kali sehari...............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kai seminggu.......................... 1 kali seminggu.........................
 Kesulitan tidak ada.................................... tidak bisa mandiri......................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................... dibantu perawat.........................

K. Pola Toleransi-Koping Stres (tidak terkaji)

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( x) dibantu orang lain, sebutkan,........................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):..................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:.....................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan:...................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:......................................................................................................

L. Konsep Diri (tidak terkaji)

1. Gambaran diri:........................................................................................................................................
2. Ideal diri:................................................................................................................................................
3. Harga diri:...............................................................................................................................................
4. Peran:......................................................................................................................................................
5. Identitas diri............................................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan (tidak terkaji)

1. Peran dalam keluarga suami dan ayah....................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:istri, anak
dan saudara.............................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,tidak ada.....................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada.........................
................................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (v) Normal (v)Bahasa utama:indonesia.........................
( ) Tidak jelas (v)Bahasa daerah:jawa.............................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..............................
 ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
() Kos/asrama
(v)Bersama orang lain, yaitu: istri dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:jawa............................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada.........................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (v) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (v) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( v) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ..............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan (tidak terkaji)

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..........................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:...................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.........................................................

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Kesadaran: GCS : Dibawah pengaruh obat midazolam 3 mg/jam....................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 97/77 - 120/80 mmHg - Suhu : 36,7oC – 37oC
- Nadi : 80-90 x/menit - RR : 18-20 x/menit
 Tinggi badan: 160 cm
 Berat Badan : 45kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Rambut tampak kotor, tidak ada luka................................................................................

b. Mata:
Simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva anemis.......................................

c. Hidung:
 Tampak kotor, tidak ada perdarahan................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Warna bibir pucat, mulut tampak kotor, terpasang ETT yang terhubung dengan
ventilator mekanik...........................................................................................................................

e. Telinga:
Tidak ada perdarahan, bersih............................................................................................
f. Leher:
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada luka..............................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: terpasang chest lead, terpasang CVC..........................................................................
....................................................................................................................................................
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra.........................................................
....................................................................................................................................................
- Perkusi: dullness.........................................................................................................................
- Auskultasi: S1S2 tunggal............................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: pengembangan dada simetris......................................................................................
....................................................................................................................................................
- Palpasi: taktil fremitus kanan dan kiri tidak sama, lebih nyaring kanan....................................
....................................................................................................................................................
- Perkusi: sonor.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Auskultasi: ronkhi +/+ di seluruh lapang paru..............................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Payudara & Ketiak

Tampak normal.......................................................................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang

 Tidak ada deformitas..............................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi: tampak balutan vertikal dg ukuran 10x15 cm, tampak bersih............................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
 Palpasi: supel.....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Perkusi: hipertimpani.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Auskultasi: frekuensi peristaltic usus 5x/menit.................................................................................
...........................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:terpasang folet catheter
 Palpasi:tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas: tidak tampak edema...............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Bawah: tidak tampak edema............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi
GCS : dibawah pengaruh obat midazolam 3 mg/jam......................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: warna kulit sawo matang, keriput..................................................................................................

 Kuku: tampak pucat , CRT <3detik.........................................................................................................

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin (HGB) 9,00 g/dL 13,4 - 17,7
16-12-2018 Eritrosit (RBC) 3,31 106/µL 4,0 - 5,5
Pk: 10.04 Leukosit (WBC) 9,11 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 30,20 % 40-47
Trombosit (PLT) 67 103/µL 142 - 424
MCV 91,20 fL 80 – 93
MCH 27,20 pg 27 – 31
MCHC 29,80 g/dL 32 – 36
RDW 16,20 % 11,5 – 14,5
PDW 10,6 fL 9 – 13
MPV 10,1 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 26,8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,07 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,01 /µL
NRBC Percent 0,10%
Hitung jenis :
Eosinofil 0,2 % 0-4
Basofil 0,0 % 0–1
Neutrofil 94,3 % 51 – 67
Limfosit 4,3 % 25 – 33
Monosit 0,11 % 2- 5
Immature Granulosit 0,90 %
(%)
Immature Granulosit 0,08 103/µL
Kimia Klinik
Faal Hati
Albumin 2,48 g/dL 3,5-5,5
Faal Ginjal
Ureum 54,80 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,44 mg/dL < 1,2
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 139 mmol/L 136-145
Kalium (K) 2,80 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 106 mmol/L 98-106
Analisa Gas Darah
pH 7,33 7,35 – 7,45
pCO2 52,0 mmHg 35 – 45
pO2 60,0 mmHg 80 – 100
Bikarbonat (HCO3) 27,5 mmol/L 21 – 28
Kelebihan basa (BE) 1,3, mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 88,6% >95
Hb 11,8mg/dl
Suhu 37,0 °C
16-12-2018 KIMIA KLINIK
Pk: 10.04 Metabolik
Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu 137 mg/dL <200
S. Terapi
IV: gentamicyn 1 x 240 gr
Metoclopramide 3 x 10 gr
Omeprazole 1 x 40 gr
PCT 3 x 1 gr
Syr: Fentanyl 30 mg/jam
Dobutamin 5 mg/jam
Midazolam 3 mg/jam
PO: NAC 3 x 200 g
Sucralfat syr 3 x 15 cc
Eritromicin 2 x 250 gr
Nebul: Ventolin / 8jam
Terapi cairan: NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
Aminofluid 500 cc/24 jam
Ventilasi mekanik: SIMV, PEEP: 6, Frekuensi: 18 x/menit, TV(i) : 315 ml, MV (i): 7.6 lpm, P
Support: 15 mmH2O , P inspirasi / P control: 24 mmH2O, Trigger 2 lpm, FiO2: 50%.

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji
U. Kesimpulan
Pada anamnesis didapatkan data bahwa pasien terlihat batuk-batuk dan sudah terjadi sejak 3 hari yang
lalu. Terlihat adanya akumulasi sputum. Hal ini juga diperberat dengan pasien yang menderita
pneumonia
Pada pemeriksaan fisik didapatkan data GCS : Dibawah pengaruh obat midazolam 3 mg/jam. RR: 18-
20 x/mnt menggunakan ventilator mekanik
Sehingga dari data tersebut, klien menderita ARDS, pneumonia dan Sepsis dengan masalah
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas, hambatan ventilasi spontan dan disfungsi
motilitas gastrointestinal

V. Perencanaan Pulang (anda isi)

Tujuan pulang: rumah
Transportasi pulang: mobil
Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan membantu klien melakukan
latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi) agar tidak terjadi atrofi, melatih teknik distraksi jika
terjadi nyeri, mengoptimalkan perawatan luka post op abdomen.
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: mandiri
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan dan makanan, dan
monitoring adanya infeksi luka pada area luka post op
Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di RSSA
Rawat jalan ke: RSSA -
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien
Keterangan lain: Tidak ada

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

. Keperawatan
1 DS : - pasien batuk-pilek sejak 3 pnemonia Ketidakefektifa
hari lalu  n Bersihan
DO : Akumulasi cairan berlebih di Jalan Napas
- Diagnosa medis: ARDS, paru-paru
pnemonia 
- Keadaan umum lemah Penurunan ekspansi paru
- GCS : Dibawah pengaruh obat 
midazolam 3 mg/jam Sesak nafas
- RR: 18-20 x/ menit 
Ronchi Wheezing Ketidakefektifan Bersihan
+ + - - Jalan Napas
+ + - -
+ + - -

- SpO2 88,6% (dengan ventilator)

- Suction: secret +
- Batuk (+)
2 DS: tidak terkaji Akumulasi gas dan cairan Gangguan
DO: intralumen disebelah Venilasi
- Pasien menggunakan alat proksimal dari letak obstruktif Spontan
ventilator mekanik ↓
- Ventilasi mekanik: SIMV, Kesalahan dalam
PEEP: 6, Frekuensi: 18 pemasangan CVC masuk ke
x/menit, TV(i) : 315 ml, MV paru-paru
(i): 7.6 lpm, P Support: 15 ↓
mmH2O , P inspirasi / P Udara terkumpul di rongga
control: 24 mmH2O, Trigger paru-paru
2 lpm, FiO2: 50%. ↓
- Keadaan umum lemah Kerja ventilasi dan perfusi paru
- GCS : Dibawah pengaruh abnormal
obat midazolam 3 mg/jam ↓
- RR: 18-20 x/ menit Henti nafas
- PH 7,33 (rendah) Asidosis ↓
- PCO2 52,0 mmHg (tinggi) Abnormal analisa gas darah
asidosis respiratorik (PH, PCO2 = asidosis
- PO2 60,0 mmHg (rendah) respiratorik)
- Bikarbonat (HCO3) 27,5 ↓
mmol/L Gangguan Venilasi Spontan
ASIDOSIS RESPIRATORIK
- SaO2 88,6%
3 DS : - Tumor abdomen Disfungsi
DO :  motilitas
- Pasien Post op tumor abdomen Akumulasi gas cairan dalam gastrointestinal
Tanggal 7 Desember 2018 lumen bagian proksimal
(obstruksi)
- Nyeri perut memberat saat di 
IGD Tekanan intralumen meningkat
- Jenis diit: diet cair TKTP 
- Pola 6x200cc Iskemia dinding usus
- Komposisi menu susu 
- Jenis minuman D5 dan Air Metabolisme anaerob glukosa
- Pasien menggunakan NGT 
- TB: 160 cm, BB: 45 kg’
Disfungsi motilitas
- Perkusi abdomen: hipertimpani
gastrointestinal
- Auskultasi: frekuensi peristaltic
usus 5x/menit
- Albumin 2,48 g/dL
3 DS : - laparatomi Kerusakan
DO: ↓ intergritas
 Keadaan umum : lemah Selaput perut terbuka jaringan
 Pengkajian TTV : ↓
N : 90 x/mnt, S: 36,7oC Poat laparotomi
RR: 20x/menit, TD: 97/77 - 120/80 ↓
mmHg Terbentuk stoma
 Post op tumor abdomen Tanggal ↓
7 Desember 2018 Kerusakan integritas
Inspeksi: tampak balutan vertikal dg jaringan
ukuran 10x15 cm, tampak bersih
4 DS : - Resiko Syok

DO :
 Sepsis Tanggal 10 Desember
2018
 Pasien post op laparatomi
 Hb: 9,00 g/dL
 Eritrosit (RBC) 3,31 106/µL
 Leukosit (WBC) 9,11 103/µL
 PCT 0,07 %
DS : - Resiko
DO : Perdarahan
 Keadaan umum lemah
 GCS : Dibawah pengaruh
obat midazolam 3 mg/jam
 Pasien terpasang ventilator
 Pasien post op laparatomi
 Hb: 9,00 g/dL
 Trombosit (PLT) 67 103/µL
 Eritrosit (RBC) 3,31 106/µL
 Leukosit (WBC) 9,11 103/µL
 PCT 0,07 %

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan
secret akibat pneumonia

Hambatan ventilasi spontan ditandai

2
dengan pemakaian alat ventilator dan
penurunan saturasi oksigen

Disfungsi motilitas gastrointestinal

3 berhubungan dengan penurunan nilai
bising usus

4 Kerusakan integritas jaringan

berhubungan dengan luka post op
laparotomy

Resiko syok ditandai dengan diagnose

5
sepsis

6 Resiko perdarahan berhubungan dengan

penurunan nilai trombosit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3x24 jam ketidakefektifan bersihan
jalan nafas yang dialami pasien mulai berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai dengan skala NOC yang di tetapkan
NOC : Respiratory Status : Airway Patency
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR <10 10-14 15-19 20-29 30-55

2 Akumulasi Secret Secret ¾ Secret ½ Secret ¼ Secret

sputum sampai cateter cateter cateter suction hanya
tube suction suction diujung
cateter
suction
Dalam Cukup Mendekati
3 Kedalaman Sangat dalam normal Normal
inspirasi dalam
NIC: Manajemen jalan nafas
Dx INTERVENSI

1 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Ajarkan pasien untuk batuk efektif
3. Berikan terapi nebulizer
4. Lakukan suction secara berkala untuk mengeluarkan secret yang berlebihan
5. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan no. 2
NOC: Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Volume tidal <100-199 200-299 300-399 400-499 500

2 FiO2 (fraksi O2) 100% 99-80% 79-60% 59-20% NRBM/Nasal

memenuhi kebutuhan
O2
3 PaO2 (tekanan parsial <500 50-59 60-69 70-79 80-100
O2 dalam arteri)
4 PaCO2 (tekanan >75 66-75 56-65 46-55 35-45
parsial
karbondioksida dalam
darah arteri)

5 Arteri Ph >7,05 7,05-7,14 7,15- 7,25-7,34 7,35-7,45

7,24
6 Saturasi oksigen <50% 50-69% 70-89% 90-99% 100%
NIC: Manajemen Asam Basa: Asidosis Respiratorik
Dx INTERVENSI
2 1. Pertahankan bersihan jalan nafas (melakukan suction, memasang alat bantu nafas)
2. Monitor kerja pernafasan (HR, RR, penggunaan otot-otot pernafasan)

3. Sediakan dukungan ventilasi mekanik yang sesuai

4. Jaga kepatenan akses IV

5. Lakukan pengambilan sampel darah untuk analisa laboratorium keseimbangan asam basa (BGA, urin dan level serum)
6. Monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis respiratorik (misal penurunan kesadaran, takikardi,
ekstremitas teraba hangat, level pH <7,35, level PaCO2 > 45 mmHg)
7. Berikan terapi oksigen yang sesuai
8. Berikan agen bronkodilator
9. Berikan obat penghilang rasa nyeri, sedative
10.Monitor faktor-faktor penentu sirkulasi okeigen ke jaringan (misal PaO2, SaO2, Hb dan curah jantung)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan no. 3
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, nafsu makan meningkat
dan asupan nutrisi tercukupi
NOC : Fungsi Gastrointestinal
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Nafsu Tidak makan 2x sehari 2x sehari 1 3x sehari 3x sehari 1
makan sama sekali setengah porsi setengah porsi
porsi porsi
2 Penurunan BB turun BB turun BB turun BB turun BB tetap
BB >40% 30% 20% 10%
3 Frekuensi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
BAB terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
4 Bising usus Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
5 albumin Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
6 Glukosa Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
darah terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
7 Nyeri perut Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
8 Distensi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
perut terganggu terganggu terganggu terganggu mengganggu
NIC: Manajemen nutrisi
Dx INTERVENSI
3 1 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

3 Monitor kalori dan asupan makanan

Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan BB

NIC: pengurangan perut kembung

Dx INTERVENSI
3 1. Batasi konsumsi makanan yang dapat menimbulkan gas seperti minuman bersoda dan sayur kol
2. Anjurkan pasien dalam pemberian produk susu

3. Monitor distensi perut pasien

4. Berikan obat pencahar sesuai anjuran

5. Batasi pemberianasupan oral
6. Posisikan tubuh pasien miring kekiri untuk mengurangi kembung
NIC: Perawatan ostomi
Dx INTERVENSI
3 1. Anjurkan pada pasien atau keluarga terkait penggunaan ostomi
2. Jelaskan pada pasien/ keluarga penggunaan ostomi

3. Monitor kondisi luka ostomi

4. Anjurkan pasien untuk minum banyak cairan

5. Intruksikan latihan kagel pada pasien