PENGKAJIAN KASUS I MINGGU I STASE MEDIKAL DARING

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

A. IdentitasKlien
Nama : Ny. K No. RM : 11444xxx
Usia : 55 tahun Tgl. Masuk : 5/9/2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 9/9/2019
Alamat : Gondanglegi Sumber informasi : Pasien, suami, dan anak
No. telepon : 0896383xxxxx Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: Tn. S
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Gondanglegi
Pendidikan : SD No. telepon : 0852366xxxxx
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMP
Lama berkerja : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatanSaat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengeluhkan nyeri di dada dan ulu hati, sesak dan
batuk berdahak
2. Lama keluhan : Sesak dan nyeri yang dialami pasien sejak satu minggu yang
lalu, batuk berdahak sejak 8 bulan yang lalu, pusing (+), demam
(-), mual dan muntah (-), ma/mi (+) tapi sedikit
3. Kualitas keluhan : Berat
4. Faktor pencetus : Penekanan pada organ paru
5. Faktor pemberat : Tubercullosis Paru dan Karsinoma Bronkogenik
6. Upaya yg telah dilakukan:Rujukan ke Rumah Sakit
7. Diagnosa medis :
a. Lung Tubercullosis on OAT (BTA +) Tanggal 24 Juli 2019
b. Pneumonia CAP + Septic Condition Tanggal 1 September 2019
c. Carsinoma Broncogenic T4N3M1c, Std. IVb on Chemotherapy Tanggal 1 Septemer
2019
d. Efusi Pleura Tanggal 1 September 2019
e. Hipokalemia dan Hipoalbuminemia Tanggal 1 September 2019
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang ke IGD RSSA dibawa dengan kendaraan umum pada tanggal 2
September 2019 dengan keluhan sesak sejak tadi pagi kurang lebih 5 jam sebelum
masuk rumah sakit. Klien mengeluhkan nyeri pada ulu hati, nyeri terasa sejak tadi pagi
dengan demam. Klien memiliki kebiasaan tidur dengan 3-4 bantal. Klien juga
mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna putih sejak 8 bulan yang lalu. Klien memiliki
riwayat batuk berdarah 2 bulan yang lalu, berupa bercak-bercak. Saat pengkajian tidak
terdapat demam, mual dan muntah. Klien mengalami penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan 9 kg dalam 2 bulan terakhir. Pasien dengan trakeostomi.
P: Nyeri semakin parah ketika bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat, terasa tumpul
R: Nyeri pada ulu hati
S: Skala nyeri 8
T: Nyeri terus menerus, timbul saat beristirahat

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis&waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis&waktu) : Tidak ada
c. Penyakit :
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Lung TB on OAT, Ca Bronko, Pneumonia CAP, Efusi Pleura,
Hipokalemia, Hipoalbuminemia
 Riwayat Penyakit Dahulu : 6 bulan yang lalu dilakukan trakeostomi
d. Terakhir masuk RS : Tidak ada selama 3 bulan terakhir
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Makanan ikan, ayam
3. Imunisasi: Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Pasien menjadi perokok pasif Tidak ada kurang lebih 15 tahun
Kopi dan keripik asin sekali sehari 1 gelas 10 tahun
Alkohol Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Obat-obatan yg digunakan: Tidak ada

E. Riwayat Keluarga
Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dikarenakan usia tua. Tidak Ada anggota keluarga
yang memiliki kanker ataupun penyakit TBC. Pasien sudah sekitar 15 tahun menjadi
perokok pasif dikarenakan semua anak laki-lakinya adalah perokok. baru kali ini ada
 anggota keluarga dengan kanker. Pasien dan keluarga terlihat cemas dan belum
memahami tentang kemoterapi.

GENOGRAM
Ibu. M Bp. S Ibu. M
Bp. A (80 tahun) (87 tahun) (86 tahun)
(84 th)

Ibu. K (55 tahun) Bp. S

(Lung TB) (57 tahun)

Ibu. S (63 thn) Bp. J Ibu. N Ibu. S Ibu. T Bp. A

(58 thn) (55 thn) (53 thn) (50 thn) (47 thn)

Bp. J Bp.S Bp.T Bp H Ibu M Nn. C

(39 tahun) (36 tahun) (33 tahun) (30 tahun) (27 tahun) (22 tahun)

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Sumber Informasi
: Laki-Laki telah meninggal : Perempuan telah meninggal

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Cukup bersih dan rutin dibersihkan oleh keluarga Tidak ada masalah
Untuk sampah dibakar dibelakang rumah
 Bahaya kecelakaan Antar ruangan tidak berdekatan Tidak ada masalah
Tidak ada tangga disekitar atau dalam rumah
 Polusi Semua anak laki-lakinya merokok sejak remaja Kendaraan ramai
Terdapat pabrik rokook di dekat rumah menyebabkan polusi udara
sehingga ada gangguan pernafasan
 Ventilasi Udara dapat masuk Udara tercampur debu
Namun sedikit jendela dirumah
 Pencahayaan Lampu disekitar ruangan cukup terang Tidak ada masalah
Tidak membahayakan klien

PolaAktifitas-Latihan
Rumah RumahSakit
  Makan/minum 0 2 (anak)
 Mandi 0 2 (anak)
 Berpakaian/berdandan 0 2 (anak)
 Toileting 0 3 (anak dan suami)
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 (anak)
 Berpindah 0 2 (anak)
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 4 4
Total: 4 21
(Mandiri) (Intermediate care)
PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1
orang, 4 = tidakmampu
Total skor : 0-8: Mandiri, 9-16: Partial care, 17-24: Intermediate care, 25-32: Total care, >32: Intensive
care

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Padat Lunak TKTP
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 3 piring Hanya sedikit, 3-5 sendok
 Komposisi menu nasi, tempe/ tahu, sayur, buah bubur, sayur, lauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Tidak Menurun Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Menurun 9 kg selama 2 bulan terakhir
 Jenis minuman Kopi, Air putih 600ml Air putih 450 ml
 Frekuensi/polaminum 4x sehari tidak tentu, saat haus saja
 Gelas yg dihabiskan 2 gelas (600 ml) 1 gelas (450 ml)
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak sulit menelan Tidak sulit menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
 Riw. Masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah RumahSakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali per hari belum BAB selama 4 hari sejak MRS
- Konsistensi Lembek Tidak ada
- Warna & bau Kuning kecoklatan Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
  BAK:
- Frekuensi/pola 4x/ hari 2x/ hari
- Konsistensi Cair Cair , 500 cc/ 7 jam
(normal: 227,5-455 cc/ 7 jam)
- Warna & bau kuning, jernih Kuning pekat
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam 30 menit
- Jam …s/d… 13.00-14.00 WIB tidak menentu
- Kenyamanan stlh. tidur Biasa tidak nyaman
 Tidur malam: Lamanya 7 jam 6 jam
- Jam …s/d… 22.00 – 05.00 WIB 21.00-03.00 WIB
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur BAK BAK
- Kesulitan tidak ada susah tidur
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2x sehari 2x/ hari

- Penggunaan sabun menggunakan sabun batangan sabun batangan
 Keramas: Frekuensi 3x seminggu belum pernah
- Penggunaan shampoo menggunakan sampo belum pernah
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/ hari 2x sehari
 Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 1-2 x sehari 2x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1-2 kali seminggu belum pernah
 Kesulitan Tidak ada badan terasa lemas
 Upaya yg dilakukan Tidak ada ADL dibantu

K. Pola Toleransi – Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri tidak ada masalah, biaya menggunakan JKN
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: pasien sedikit emosional,
namun akan menceritakan masalah pada suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Dapat segera sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tubuh menjadi lemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Pasien pasrah terhadap penyakitnya
2. Identitas diri : Klien seorang ibu rumah tangga
3. Ideal diri: Klien sedikit pemarah
4. Peran: Klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya
5. Harga diri: Tidak mengalami penurunan harga diri

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga yaitu sebagai anggota keluarga, istri dan ibu bagi anaknya
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: suami, dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada kesulitan
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada masalah
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Madura
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: Fokus
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu: keluarga inti (suami, anak)
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
 2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, tidak ada

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: agar dapat
beribadah setelah sembuh.
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemas, bedrest (+)
 GCS : 4 5 6 (total 15)
 Kesadaran: Compos Mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanandarah : 120/80 mmHg - Suhu :36,8 oC
- Nadi : 88 x/menit - RR : 23x/menit
- SpO2: 99%
 Tinggibadan: 160 cm Berat Badan:61 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala: Rambut tampak hitam, persebaran rambut tidak merata, tidak terdapat luka
kepala, sedikit kotor karena belum keramas
b. Mata:
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya (+)
c. Wajah : Tampak meringis, sedikit pucat
d. Mulut & tenggorokan: bibir kering, mukosa bibir sedikit kering, gigi tampak lengkap
e. Hidung : Terpasang Nasal canule dengan aliran 5 lpm, tidak ada pernafasan cuping
hidung
f. Telinga: tidak ada serumen, tidak ada masalah pendenggaran
g. Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis
3. Thorak& Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Dinding dada simetris, tidak ada luka, tidak tampak ictus kordis
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan/ benjolan
- Perkusi: tidak ada kardiomegali
- Auskultasi: S1 dan S2 tunggal dan reguler
 Paru
- Inspeksi: tida ada luka, tidak ada benjolan atau massa, terdapat retraksi dinding
dada
 - Palpasi: ada nyeri tekan dibagian dada sebelah kanan, fremitus raba meningkat
- Perkusi: Terdengar redup
- Auskultasi: rhonki - - , wheezing , SN (efusi pleura) -
- - -

- - -
4. Payudara & Ketiak - - -
- - - -
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada- nyeri
- tekan, tidak ada luka, tidak
ada tanda inflamasi, bentuk simetris

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, ada nyeri tekan di sebelah
kanan, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi

6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada strriae , bentuk rounded,
pergerakan normal simetris
 Palpasi: ada nyeri tekan pada ulu hati dan perut sebelah kanan, tidak ada massa/
benjolan tambahan, tidak ada perbesaran hati , tidak ada perbesaran limfa
 Perkusi: Suara timpani (normal)
 Auskultasi: Bising usus 6x/ menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda
inflamasi
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan
8. Ekstermitas
 Atas: Terpasang infus pada tangan sebelah kanan, Tidak ada luka, tidak ada
massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
 Bawah: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi
4 4
4 4
9. Sistem Neorologi : Lemas badan (+)
10. Kulit & Kuku
 Kulit : tidak ada nyeri tekan, akral hangat, sedikit pucat
Kuku: CRT < 2dt (1 detik), kuku bersih

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL Interpretasi

6/9/2019

Hemoglobin (HGB) 11 g/dL 11,4 - 15,1 Interpretasikan

hasil lab
 pasien

Leukosit (WBC) 20,14 x 103 /µL 4,7 - 11,3

Eritrosit (RBC) 4,17 x 106/µL 4-5

Hematokrit 34,30% 38-42

Trombosit 249 x 103 /µL 142-424

Neutrofil 87,5% 51-67

Limfosit 4,9% 25-33

SGOT 26 U/L 0-32

SGPT 25 U/L 0-33

Bilirubin total (direk + 1,72 mg/dL <1,0

indirek)

Procalcitonin 0,36 ng/mL <0,5

S. Terapi
- Bedrest (+)
- Infus NS 1500 cc/ 24 jam (20 tpm)
- Injeksi. Levofloxacin 750 mg
- Injeksi Streptomisin 750 mg
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr
- Injeksi Fluconazole 200 mg
- Injeksi Lansoprazole 30 mg
- Pasien diberikan Oksigen melalui nasala canule 4 lpm
- Pasien diberikan nebulizer Combivent 1x sehari dan Pulmicort 0,5 mg/ 2mL
- Codein

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Membuat anggota tubuh menjadi lemas, nyeri saat beristirahat sehingga tidak dapat
beraktifitas.

U. Kesimpulan
Pasien mengalami nyeri pada ulu hati, dada terasa sesak dan berat mengambil
nafas, sedikit pusing, mengeluhkan batuk berdahak dan memiliki riwayat batuk berdarah
8 bulan yang lalu dengan bercak-bercak merah, pengambilan sps hasil BTA (+) sehingga
diangkat diagnose Lung Tubercullosis. Terdapat Beberapa masalah keperawatan yang
muncul yaitu: Ketidakefektifan Pola Nafas, Nyeri Akut., dan Intoleransi Aktivitas.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:
 Dukungan keluarga:
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
 Rawat jalan ke:
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
 Keterangan lain: