TEKNIK

Assessment Nyeri
Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK
Kontrol nyeri tetap merupakan problem signifikan pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif
tergantung pada pemeriksaan dan penilaian nyeri yang seksama berdasarkan informasi subjektif maupun objektif. Anamnesis
pasien nyeri sebaiknya menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh informasi masalah pasien. Selain itu,
perhatikan juga faktor- faktor seperti tempat wawancara, sikap yang suportif dan tidak menghakimi, tanda-tanda verbal dan nonverbal,
dan meluangkan waktu yang cukup. Penggunaan mnemonik PQRST (Provokatif Quality Region Severity Time) juga akan membantu
mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.(1)

Kata kunci: Assessment nyeri, kontrol nyeri

ABSTRACT
Pain control is still an important issue in health management. An effective management depends on through examination and
assessment based on objective as well as subjective information. Combination of closed and open questions can be utilized in a
supportive and non- inclined manner in relaxed environment, together with observation on verbal as well as non verbal clues. Use
of PQRST mnemonics can help obtain important information. Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari. Pain
Assessment.

Keywords: Pain assessment, pain control

PENDAHULUAN
anak, dewasa, dan pasien tersedasi tingkat nyerinya
Sensasi penglihatan, pendengaran, bau,
dengan pemberian obat ataupun tanpa T Temporal atau periode/waktu yang
rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil
pemberian obat sesuai tingkat nyeri berkaitan dengan nyeri
stimulasi reseptor sensorik. Nyeri
yang dirasakan pasien.3 Pendekatan
adalah sensasi yang penting bagi tubuh.
untuk memperoleh riwayat detail dari Tujuan kebijakan penatalaksanaan nyeri
Provokasi saraf-saraf sensorik nyeri
seorang pasien nyeri sebaik- nya di rumah sakit adalah:
menghasilkan reaksi ketidaknyamanan,
menggunakan kombinasi pertanyaan a. Semua pasien yang mengalami nyeri
distress, atau penderitaan.1
terbuka dan tertutup untuk mendapat pelayanan sesuai pedoman
memperoleh informasi yang diperlukan dan prosedur manajemen nyeri RSUP Dr
Kontrol nyeri tetap merupakan problem
untuk menge- tahui masalah pasien. Sardjito
signifikan pada pelayanan kesehatan di
Selain itu, perhatikan juga faktor-faktor b. Menghindari dampak/risiko nyeri
se- luruh dunia. Penanganan nyeri yang
seperti menentukan tempat ketika ter- hadap proses penyembuhan
efektif tergantung pada pemeriksaan dan
melakukan wawancara, menunjukkan c. Memberikan kenyamanan pada pasien3
penilaian nyeri yang seksama baik
sikap yang suportif dan tidak menghakimi,
berdasarkan informasi subjektif
memperhatikan tanda-tanda verbal dan Assessment nyeri awal pada pasien
maupun objektif.2 Teknik
nonverbal, dan meluangkan waktu yang dengan nyeri bisa dibantu menggunakan
pemeriksaan/penilaian oleh tenaga
cukup untuk melakukan wawancara. penilaian nyeri awal (Pasero, Mc Caffery M)
kesehatan dan keengganan pasien untuk
Penggunaan mnemonik PQRST juga akan (Lampiran 1). Bila pada pasien anak-anak,
melaporkan nyeri merupakan dua masalah
membantu untuk mengumpulkan informasi assessment awal menggunakan penilaian
utama. Masalah-masalah yang berkaitan
vital yang berkaitan dengan proses nyeri nyeri awal untuk anak-anak. Untuk pasien
dengan kesehatan, pasien, dan sistem
pasien.1 nyeri kanker digunakan initial assessment
pelayanan kesehatan secara keseluruhan
management of Cancer Pain (Lampiran
diketahui sebagai salah satu
Mnemonik PQRST untuk Evaluasi Nyeri 2).
penghambat dalam penatalaksaan nyeri
P Paliatif atau penyebab nyeri
yang tepat.
Q Quality/kualitas nyeri Anamnesis nyeri juga perlu menanyakan
R Regio (daerah) lokasi atau penyebaran riwayat penyakit dahulu tentang nyeri,
Penanganan nyeri adalah upaya mengatasi
nyeri yang meliputi:
nyeri yang dilakukan pada pasien bayi,
S Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 1

2015
 TEKNIK

Alamat korespondensi email: yudiyanta71@yahoo.com

2 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th.

2015
1. Masalah medis yang berhubungan
ujung ekstrem juga digunakan pada B. Multi-dimensional
2. Masalah yang mempengaruhi peng-
skala ini, sama seperti pada VAS atau - Mengukur intensitas dan afektif (un-
gunaan terapi nyeri
skala reda nyeri (Gambar 2). Skala pleasantness) nyeri
3. Riwayat ketergantungan obat
numerik verbal ini lebih bermanfaat pada - Diaplikasikan untuk nyeri kronis
periode pascabedah, karena secara alami - Dapat dipakai untuk outcome
PENILAIAN NYERI
verbal/kata-kata tidak terlalu assessment klinis
Ada beberapa cara untuk membantu
mengandalkan koordinasi visual dan - Skala multi-dimensional ini meliputi4:
me- ngetahui akibat nyeri menggunakan
motorik. Skala verbal menggunakan kata-
skala assessment nyeri tunggal atau
kata dan bukan garis atau angka untuk • McGill Pain Questionnaire (MPQ) (lampiran
multidimensi.
menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang 3) Terdiri dari empat bagian: (1) gambar
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3)
Skala assessment nyeri
nyeri, sedang, parah. Hilang/redanya pertanyaan- pertanyaan mengenai nyeri
A. Uni-dimensional:
nyeri dapat dinyatakan sebagai sama terdahulu dan lokasinya; dan (4) indeks
- Hanya mengukur intensitas nyeri
sekali tidak hilang, sedikit berkurang, intensitas nyeri yang dialami saat ini. PRI
- Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
cukup berkurang, baik/ nyeri hilang sama terdiri dari 78 kata sifat/ajektif, yang
- Skala yang biasa digunakan
sekali. Karena skala ini membatasi pilihan dibagi ke dalam 20 kelompok. Setiap set
untuk evaluasi outcome
kata pasien, skala ini tidak dapat mengandung sekitar
pemberian analgetik
membedakan berbagai tipe nyeri. 6 kata yang menggambarkan kualitas
- Skala assessment nyeri uni-
nyeri yang makin meningkat. Kelompok
dimensional ini meliputi4:
• Numeric Rating Scale (NRS) (Gambar 1 sampai 10 menggambarkan kualitas
3) Dianggap sederhana dan mudah sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal,
• Visual Analog Scale (VAS)
dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang
kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih 11 sampai 15 menggambarkan kualitas
paling banyak digunakan untuk menilai
baik daripada VAS terutama untuk efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-
nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara
menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya sifat otonom). Kelompok 16
visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin
adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan dimensi evaluasi dan
di- alami seorang pasien. Rentang nyeri
menggambarkan rasa nyeri, tidak kelompok 17 sampai 20 untuk keterangan
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm,
memungkinkan untuk membedakan lain-lain dan mencakup kata-kata spesifik
dengan atau tanpa tanda pada tiap
tingkat nyeri dengan lebih teliti dan untuk kondisi tertentu. Penilaian
sentimeter (Gambar 1). Tanda pada
dianggap terdapat jarak yang sama antar menggunakan angka diberikan untuk
kedua ujung garis ini dapat berupa
kata yang menggambarkan efek setiap kata sifat dan kemudian dengan
angka atau pernyataan deskriptif. Ujung
analgesik. menjumlahkan semua angka berdasarkan
yang satu mewakili tidak ada nyeri, se-
pilihan kata pasien maka akan diperoleh
dangkan ujung yang lain mewakili rasa
o• ngWBaker Pain Rating Scale angka total (PRI(T)).
nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala
Digunakan pada pasien dewasa dan anak
dapat dibuat vertikal atau horizontal.
>3 tahun yang tidak dapat • The Brief Pain Inventory (BPI) (lampiran
VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala
menggambarkan intensitas nyerinya 4) Adalah kuesioner medis yang digunakan
hilangnya/ reda rasa nyeri. Digunakan
dengan angka (Gambar 4). untuk menilai nyeri. Awalnya digunakan
pada pasien anak >8 tahun dan dewasa.
untuk mengassess nyeri kanker, namun
Manfaat utama VAS adalah
sudah divalidasi juga untuk assessment
penggunaannya sangat mudah dan
nyeri kronik.
sederhana. Namun, untuk periode
pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat
• Memorial Pain Assessment Card
karena VAS memerlukan koordinasi
Merupakan instrumen yang cukup valid
visual dan motorik serta kemampuan
untuk evaluasi efektivitas dan pengobatan
konsentrasi.
nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas
4 komponen penilaian tentang nyeri
• Verbal Rating Scale (VRS)
meliputi intensitas nyeri, deskripsi nyeri,
Skala ini menggunakan angka-angka 0
Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS) pengurangan nyeri dan mood. (Gambar
sampai 10 untuk menggambarkan tingkat
5)
nyeri. Dua
Gambar 1. Visual Analog Scale (VAS) Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS) Gambar 4. Wong Baker Pain Rating Scale
• Catatan harian nyeri (Pain diary)
Tabel. Perbedaan karakteristik nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik
Adalah catatan tertulis atau lisan
mengenai pengalaman pasien dan
perilakunya. Jenis laporan ini sangat
membantu untuk memantau variasi status
penyakit sehari-hari dan respons pasien
terhadap terapi. Pasien mencatat
intensitas nyerinya dan kaitan dengan
perilakunya, misalnya aktivitas harian,
 Nyeri
Nosiseptik
- Terlokalisasi pada tempat cedera
- Sensasi sesuai stimulus
- Akut, mempunyai batas waktu
- Memiliki fungsi protektif
tidur, aktivitas seksual, kapan menggunakan
obat, makan, merawat rumah dan aktivitas
rekreasi lainnya.
Pengkajian nyeri pada geriatri
membutuh- kan kekhususan disebabkan
hilangnya neuron otak dan korda
spinalis meng- akibatkan perubahan
yang sering di- interpretasikan sebagai
abnormal pada individu lebih muda.
Kecepatan konduksi saraf menurun
antara 5-10% akibat proses menua, hal
ini akan menurunkan waktu respons dan
memperlambat transmisi impuls,
sehingga menurunkan persepsi sensori
sentuh dan nyeri.
Pengkajian awal nyeri pada geriatri dapat
menggunakan instrumen Nonverbal Pain
Indicators (CNPI)5 (Lampiran 5). Bila pada
pasien tersebut terdapat demensia
diguna- kan Pain Assessment in Advanced
Dementia Scale (PAINAD)6 (Lampiran 6).
Pengkajian di RSUP Dr. Sardjito
Semua pasien yang dilayani di RSUP
Dr Sardjito menjalani pengkajian nyeri.
Gambar 5. Memorial Pain Assessment Card
Nyeri
Neuropatik
- Nyeri di bagian distal dari lesi atau disfungsi
saraf
- Sensasi tidak selalu sesuai dengan stimulus, rasa
panas, berdenyut, ngilu
- Kronis, persisten setelah cedera menyembuh
- Tidak memiliki fungsi protektif
Pengkajian nyeri yang digunakan:
• Untuk pasien bayi 0-1 tahun,
digunakan skala NIPS (Neonatal Infant
Pain Scale) (Lampiran 7).
Sistem neurologi belum berkembang
sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian
besar perkembangan otak, mielinisasi
sistem saraf pusat dan perifer, terjadi
selama tahun pertama kehidupan. Beberapa
refleks primitif sudah ada pada saat
dilahirkan, termasuk refleks menarik
diri ketika mendapat stimulus nyeri.
Bayi baru lahir seringkali memerlukan
stimulus yang kuat untuk menghasilkan
respons – dan kemudian dia akan
merespons dengan cara menangis dan
menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan
melokalisasi tempat stimulus dan untuk
menghasilkan respons spesifik motorik
anak- anak berkembang seiring dengan
tingkat mielinisasi.7
• Untuk pasien anak >8 tahun dan
dewasa digunakan VAS (Visual Analog Scale)
(Gambar 3)
• Pada pasien dewasa dan anak >3
tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka,
digunakan Wong Baker FACES Pain Scale
(Gambar 4)
• Pada anak usia <3 tahun atau anak
dengan gangguan kognitif atau untuk
pasien-pasien anak yang tidak dapat
dinilai dengan skala lain, digunakan FLACC
Behavioral Tool. FLACC singkatan dari Face,
Legs, Activity, Cry, and Consolability
(Lampiran 8)
• Untuk pasien dengan perawatan
intensif menggunakan Comfort Scale
(Lampiran 9).
Rumah sakit berkewajiban untuk
memberi- kan edukasi kepada pasien
dan keluarga mengenai penanganan
nyeri dan melibat- kan pasien/keluarga
untuk mendapatkan hasil yang optimal
dalam penanganan nyeri pasien,
disesuaikan dengan konteks keyakinan
pribadi, budaya dan agama.
Skrining Nyeri
Secara umum, nyeri dibedakan antara
nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik
(Tabel 1).
Untuk membedakan antara nyeri
nosiseptif dan nyeri neuropatik dapat
digunakan Pain Quality Assessment
Tools, yaitu:
1. ID pain (Lampiran 10)
Digunakan untuk membedakan antara
nyeri neuropatik dan nosiseptik. Terdiri
atas
5 komponen nyeri neuropatik, yaitu rasa
kesemutan, panas terbakar, kebas/baal,
kesetrum, nyeri bertambah bila
tersentuh, dan 1 komponen nyeri
nosiseptik yaitu nyeri yang terbatas
pada persendian/otot/ gigi/lainnya. Bila
skor >2 mungkin terdapat nyeri
neuropatik.
2. LANNS (The Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale)
(Lampiran 11)
Untuk membedakan nyeri neuropatik atau
nosiseptik juga dapat digunakan instrumen
LANSS tersebut, yang tingkat
mengindikasikan terjadinya perkembangan terintegrasi dan lembar
sensitivitasnya 82-91 % dan spesifisitas
ketergantungan opioid dan dibutuhkan monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan,
80-94 %. Terdiri atas kuesioner nyeri
untuk evaluasi terapi dan follow up ketat maupun rawat khusus rekam medis. Staf
yang harus dijawab oleh pasien dan tes
terhadap kemungkinan kerusakan organ yang terlibat dalam penanganan nyeri
sensoris. Bila skor ≥12 mungkin pasien
tubuh.9 semuanya kompeten. Rumah sakit
menderita nyeri neuropatik.
memiliki proses untuk mendidik staf
Di RS Dr Sardjito, assessment ulang nyeri di- mengenai manajemen nyeri dengan
EVALUASI
lakukan pada pasien yang dirawat lebih melaksanakan pelatihan manajemen
Evaluasi pengobatan meliputi:
dari beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri.3
1. Dosis dan pola penggunaan
nyeri, sebagai berikut:3
2. Efektifitas
• Lakukan Evaluasi nyeri secara psikologik terutama
3. Toleransi obat
assessment nyeri yang pada nyeri kronis, meliputi:
kompre- hensif setiap 1. Gangguan mood (pada 50% nyeri
Efek samping obat sebaiknya dicatat kronis)
kali melakukan
menggunakan List of Medicines for Pain 2. Gejala somatis
pemeriksaan fisik pada
and Side Effects (Lampiran 12) yang dilihat 3. Gangguan tidur dan nafsu makan
pasien
setiap kali pasien hendak mengkonsumsi 4. Libido
• Dilakukan pada: pasien yang mengeluh
obat, dan untuk menilai keberhasilan 5. Ide bunuh diri
nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
pengobatan dapat juga menggunakan 6. Pengaruh nyeri dalam kehidupan
setiap
instrumen Pain and Pain Relief Record8 sehari hari: aktifitas sehari-hari,
4 jam (pada pasien yang sadar/bangun)
(Lampiran 13). pekerjaan dan keuangan, hubungan
atau sesuai jenis dan onset masing-
masing jenis obat, pasien yang menjalani personal, kebutuhan akan rekreasi.
Bila pasien mendapat terapi obat
prosedur menyakitkan, sebelum transfer
opioid, sebelumnya dinilai terlebih dahulu Evaluasi pasien nyeri secara keseluruhan
pasien, dan sebelum pasien pulang dari
Opioid Risk Tool (Lampiran 14). Dengan dapat menggunakan instrumen Patient
rumah sakit.
instrumen ini pasien dapat dikategorikan Comfort Assessment Guide (Lampiran 16)
• Pada pasien
risiko rendah, sedang atau tinggi untuk yang terdiri atas 11 pertanyaan tentang
nyeri kardiak (jantung),
ketergantungan terapi opioid. Kemudian status nyeri, pengurangan nyeri, gejala
lakukan assessment
setelah pasien menerima terapi opioid, lain, dan efek samping sebagai tolok ukur
ulang setiap 5 menit
dinilai pula Addiction Behaviors Checklist status fungsional pasien. Assessment ini
setelah pemberian nitrat
guna mengetahui apakah sudah terjadi membantu monitor dan dokumentasi
atau obat-obatan
ketergantungan terhadap terapi opioid status pasien dan respons pasien
intravena.
(Lampiran 15). Skor ABC >3 terhadap pengobatan.
• Pada nyeri
akut/kronik, lakukan
assessment ulang tiap 30
menit-1 jam setelah
pemberian obat anti-
nyeri.

Semua tindakan assessment dan

penanganan nyeri didokumentasikan
dalam catatan rencana pengelolaan,
implementasi, catatan

DAFTAR PUSTAKA
1. Raylene MR. 2008; terj. D. Lyrawati, 2009. Penilaian Nyeri. Cited. AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2002.
2. Fields HL. Pain. New York: McGraw-Hill, 1987:32.
3. Tim Nyeri RSUP Dr Sardjito. Yogyakarta: Protap nyeri RSUP Dr Sarjito. 2012.
4. Bieri D, Reeve RA, Champion CD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation,
and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-150.
5. Manz BD, Mosier R, Nusser-Gerlach MA, Bergstrom M, Agrawal S. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs. 2000;1(4):106-115.
6. Villanueva MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. J Am Med Dir Assoc. 2003:4(1):50-
51.
7. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin. North Am 2000;47(3):487-512.
8. Koo PJS. Pain. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Applied Therapeutics: the Clinical Use of Drugs, 9th ed. Vancouver: Applied Therapeutics; 2004.
9. Morley-Forster PK, Clark AJ, Speechley M, Moulia DE. Attitudes toward opioid use for chronic pain: a Canadian physician survey. Pain Res Manag 2003;8:189-194.
10. Kelompok Studi Nyeri. Konsensus Nasional 1 : Penatalaksanaaan nyeri neuropatik. Perdossi: 2011.
Lampiran 1. Initial pain assessment (Pasero C, Mc Caffery)

Form 1.1 Initial Pain Assessment Tool

Date
Patient’s Name Age Room
Diagnosis Physician
Nurse

1. LOCATION: Patient or nurse mark drawing.

2. INTENSITY: Patient rates the pain. Scale used

Present pain: Worst pain gets: Best pain gets: Acceptable level of pain:

3. IS THIS PAIN CONSTANT? YES; NO IF NOT, HOW OFTEN DOES IT OCCUR?

4. QUALITY: (For example: ache, deep, sharp, hot, cold, like sensitive skin, sharp, itchy)
5. ONSET, DURATION, VARIATIONS, RHYTHMS:

6. MANNER OF EXPRESSING PAIN:

7. WHAT RELIEVES PAIN?

8. WHAT CAUSES OR INCREASES THE PAIN?

9. EFFECTS OF PAIN: (Note decreased function, decreased quality of life.)

Accompanying symptoms (e.g., nausea)
Sleep
Appetite
Physical activity
Relationship with others (e.g., irritability)
Emotions (e.g., anger, suicidal, crying)
Concentration
Other
10. OTHER COMMENTS:

11. PLAN:

May be duplicated for use in clinical practice. Copyright Pasero C, McCaffery M, 2008. As appears in Pasero C, McCaffery M. Pain: Assessment and pharmacologic
management, 2011, Mosby, Inc. Used with permission.
Lampiran 2. Initial assessment management of Cancer
Pain

Initial Pain Assessment

1. Onset and temporal pattern — When did your pain start? How often
does it occur? Has its intensity changed?
2. Location — Where is your pain? Is there more than one site?
3. Description — What does your pain feel like? What words would you use
to describe your pain?
A. 4. Intensity — On a scale of 0 to 10, with 0 being no pain and 10 being the worst
Assessment of pain you can imagine, how much does it hurt right now? How much does it hurt at
pain intensity its worst? How much does it hurt at its best?
and character 5. Aggravating and relieving factors — What makes your pain better? What
makes your pain worse?
6. Previous treatment — What types of treatment have you tried to relieve
your pain? Were they and are they effective?
7. Effect — How does the pain affect physical and social function?
1. Effect and understanding of the cancer
diagnosis and cancer treatment on the patient
and the caregiver.
2. The meaning of the pain to the patient and
the family.
3. Significant past instances of pain and their
effect on the patient.
4. The patient's typical coping responses to
stress or pain.
B. Psychosocial assessment
Psychosocial should include the 5. The patient's knowledge of, curiosity
assessment following: about, preferences for, and expectations
about pain management methods.
6. The patient's concerns about using
controlled substances such as opioids,
anxiolytics, or stimulants.
7. The economic effect of the pain and
its treatment.
8. Changes in mood that have occurred as a
result of the pain (e.g., depression, anxiety).
1. Examine site of pain and evaluate common referral patterns.
C. Physical Head and neck pain — cranial nerve and fundo-
and scopic evaluation.
2. Perform pertinent neuro-
neurologic
logic evaluation. Back and neck pain — motor and sensory func-
examination
tion in limbs; rectal and urinary sphincter
function.
 1. Evaluate recurrence or Tumor markers and other blood tests.
progression of disease or tis- Radiologic studies.
sue injury related to cancer
treatment. Neurophysiologic (e.g., electromyography) testing.

2. Perform appropriate radiologic studies and correlate normal and abnormal findings
with physical and neurologic examination.
D. Diagnostic
evaluation Bone scan — false negatives in myeloma, lym-
phoma, previous radiotherapy sites.
3. Recognize limitations of CT scan — good definition of bone and soft
diagnostic studies. tissue but difficult to image entire spine.
MRI scan — bone definition not as good as CT;
better images of spine and brain

*) Reference: Adapted from Management of Cancer Pain, Clinical Guideline Number 9. AHCPR Publication No. 94-0592: March 1994. Agency for
Healthcare Research & Quality, Rockville, MD.

Lampiran 3. Mc Gill Questionnaire (Short Form)

Nama Pasien: Tanggal:

R Tidak Ringan Sedang Berat

a Ada
s
a
Cekot-cekot 0) 1) 2) 3)
Menyentak 0) 1) 2) 3)
Menikam (seperti pisau) 0) 1) 2) 3)
Tajam (seperti silet) 0) 1) 2) 3)
Keram 0) 1) 2) 3)
Menggigit 0) 1) 2) 3)
Terbakar 0) 1) 2) 3)
Ngilu 0) 1) 2) 3)
Berat/pegal 0) 1) 2) 3)
Nyeri sentuh 0) 1) 2) 3)
Mencabik-cabik 0) 1) 2) 3)
Melelahkan 0) 1) 2) 3)
Memualkan 0) 1) 2) 3)
Menghukum-kejam 0) 1) 2) 3)
Lampiran 4. Brief Pain Inventory (short
form)

Brief Pain Inventory (Short Form)

Study ID# Hospital#

Do not write above this line

Date: Time:
Name:
Last First Middle Initial

1) Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor headaches, sprains, and toothaches).
Have you had pain other than these everyday kinds of pain today?
1. Yes 2. No
2) On the diagram, shade in the areas where you feel pain. Put an X on the area that hurts the most.

RightLeftLeftRight

3) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its WORST in the past 24 hours.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

4) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its LEAST in the past 24 hours.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine
5) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain on the AVERAGE.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

6) Please rate your pain by circling the one number that tells how much pain you have RIGHT NOW.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

7) What treatments or medications are you receiving for your pain?

8) In the past 24 hours, how much relief have pain treatments or medications provided? Please circle the one percentage
that most shows how much RELIEF you have received.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
No Complete
relief relief

9) Circle the one number that describes how, during the past 24 hours, pain has interfered with your:
A. General activity:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

B. Mood:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

C. Walking ability:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes
 D. Normal work (includes both work outside the home and housework):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

E. Relations with other people:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

F. Sleep:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

G. Enjoyment of life:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

Reference: Brief Pain Inventory. Charles Cleeland, PhD. Pain Research Group. Copyright 1991. Used with permission.
Lampiran 5.

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Instructions: Observe the patient for the following behaviors both at rest and during movement.

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Behavi With A
or Movem t
ent R
e
st
1. Vocal complaints: nonverbal
(Sighs, gasps, moans, groans, cries)
2. Facial Grimaces/Winces
(Furrowed brow, narrowed eyes, clenched teeth, tightened lips, jaw drop,
distorted expressions)
3. Bracing
(Clutching or holding onto furniture, equipment, or affected area during
movement)
4. Restlessness
(Constant or intermittent shifting of position, rocking, intermittent or
constant hand motions, inability to keep still)
5. Rubbing
(Massaging affected area)
6. Vocal complaints: verbal
(Words expressing discomfort or pain [e.g., "ouch," "that hurts"]; cursing
during movement; exclamations of protest [e.g., "stop," "that's enough"] )
Subtotal Scores

Total Score

Scoring:
Score a 0 if the behavior was not observed. Score a 1 if the behavior occurred even briefly during activity
or at rest. The total number of indicators is summed for the behaviors observed at rest, with movement,
and overall. There are no clear cutoff scores to indicate severity of pain; instead, the presence of any of
the behaviors may be indicative of pain, warranting further investigation, treatment, and monitoring by the
practitioner.

Sources:
 Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21.
 Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Boltz M, series ed. Try This: Best Practices
in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. 2003 Fall;1(2). The Hartford Institute for
Geriatric Nursing. www.hartfordign.org
Lampiran 6.

Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)

Instructions: Observe the patient for five minutes before scoring his or her behaviors. Score the behaviors according
to the following chart. Definitions of each item are provided on the following page. The patient can be observed under
different conditions (e.g., at rest, during a pleasant activity, during caregiving, after the administration of pain
medication).

Behavior 0 1 2 Sco
re
Breathing  Normal  Occasional  Noisy labored
Independent of labored breathing
vocalization breathing  Long period
 Short period of
of hyperventilati
hyperventilati on
on  Cheyne-
Stokes
respirations
Negative vocalization  None  Occasional moan  Repeated
or groan troubled calling
 Low-level out
speech with a  Loud moaning
negative or or groaning
disapproving  Crying
quality
Facial expression  Smiling  Sad  Facial grimacing
or  Frightened
inexpress  Frown
ive
Body language  Relaxed  Tense  Rigid
 Distressed pacing  Fists clenched
 Fidgeting  Knees pulled up
 Pulling or pushing
away
 Striking out
Consolability  No  Distracted or  Unable to
need to reassured by voice console, distract,
console or touch or reassure
TOTAL SCORE
(Warden et al., 2003)

Scoring:
The total score ranges from 0-10 points. A possible interpretation of the scores is: 1-3=mild pain; 4-6=moderate pain;
7-10=severe pain. These ranges are based on a standard 0-10 scale of pain, but have not been substantiated in the
literature for this tool.

Source:
Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15.
PAINAD Item Definitions
(Warden et al., 2003)
Breathing
1. Normal breathing is characterized by effortless, quiet, rhythmic (smooth) respirations.
2. Occasional labored breathing is characterized by episodic bursts of harsh, difficult, or wearing respirations.
3. Short period of hyperventilation is characterized by intervals of rapid, deep breaths lasting a short period of time.
4. Noisy labored breathing is characterized by negative-sounding respirations on inspiration or expiration. They may
be loud, gurgling, wheezing. They appear strenuous or wearing.
5. Long period of hyperventilation is characterized by an excessive rate and depth of respirations lasting a
considerable time.
6. Cheyne-Stokes respirations are characterized by rhythmic waxing and waning of breathing from very deep to
shallow respirations with periods of apnea (cessation of breathing).

Negative Vocalization
1. None is characterized by speech or vocalization that has a neutral or pleasant quality.
2. Occasional moan or groan is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments. Groaning is
characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly beginning and ending.
3. Low level speech with a negative or disapproving quality is characterized by muttering, mumbling, whining,
grumbling, or swearing in a low volume with a complaining, sarcastic, or caustic tone.
4. Repeated troubled calling out is characterized by phrases or words being used over and over in a tone that
suggests anxiety, uneasiness, or distress.
5. Loud moaning or groaning is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments in much louder
than usual volume. Loud groaning is characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly
beginning and ending.
6. Crying is characterized by an utterance of emotion accompanied by tears. There may be sobbing or quiet weeping.

Facial Expression
1. Smiling or inexpressive. Smiling is characterized by upturned corners of the mouth, brightening of the eyes, and a
look of pleasure or contentment. Inexpressive refers to a neutral, at ease, relaxed, or blank look.
2. Sad is characterized by an unhappy, lonesome, sorrowful, or dejected look. There may be tears in the eyes.
3. Frightened is characterized by a look of fear, alarm, or heightened anxiety. Eyes appear wide open.
4. Frown is characterized by a downward turn of the corners of the mouth. Increased facial wrinkling in the forehead
and around the mouth may appear.
5. Facial grimacing is characterized by a distorted, distressed look. The brow is more wrinkled, as is the area around
the mouth. Eyes may be squeezed shut.

Body Language
1. Relaxed is characterized by a calm, restful, mellow appearance. The person seems to be taking it easy.
2. Tense is characterized by a strained, apprehensive, or worried appearance. The jaw may be clenched. (Exclude
any contractures.)
3. Distressed pacing is characterized by activity that seems unsettled. There may be a fearful, worried, or disturbed
element present. The rate may be faster or slower.
4. Fidgeting is characterized by restless movement. Squirming about or wiggling in the chair may occur. The person
might be hitching a chair across the room. Repetitive touching, tugging, or rubbing body parts can also be observed.
5. Rigid is characterized by stiffening of the body. The arms and/or legs are tight and inflexible. The trunk may appear
straight and unyielding. (Exclude any contractures.)
6. Fists clenched is characterized by tightly closed hands. They may be opened and closed repeatedly or held tightly
shut.
7. Knees pulled up is characterized by flexing the legs and drawing the knees up toward the chest. An overall troubled
appearance. (Exclude any contractures.)
8. Pulling or pushing away is characterized by resistiveness upon approach or to care. The person is trying to escape
by yanking or wrenching him- or herself free or shoving you away.
9. Striking out is characterized by hitting, kicking, grabbing, punching, biting, or other form of personal assault.

Consolability
1. No need to console is characterized by a sense of well-being. The person appears content.
2. Distracted or reassured by voice or touch is characterized by a disruption in the behavior when the person is
spoken to or touched. The behavior stops during the period of interaction, with no indication that the person is at all
distressed.
3. Unable to console, distract, or reassure is characterized by the inability to soothe the person or stop a behavior with
words or actions. No amount of comforting, verbal or physical, will alleviate the behavior.
Lampiran 7. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Assessment
nyeri
Ekspresi wajah
0- Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1- Meringis Otot wajah tegang , alis berkerut (ekspresi wajah negatif )
Tangisan
1- Tidak menangis Tenang, tidak menangis
2- Merengek Mengerang lemah
3- Menangis keras intermiten
Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Pola napas
1- Relaks Bernapas biasa
2- Perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
1- Relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai
2- Fleksi/ ekstensi biasa Tegang kaku
Tingkat kesadaran
1- Tidur/ bangun Tenang tidur lelap atau
2- Gelisah bangun Sadar atau
gelisah

Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-
opioid Skor 6-7 terapi opioid

Lampiran 8. FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Indikasi: anak usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak dapat di nilai dengan skala lain.

0 1 2
Face = wajah Tidak ada perubahan ekspresi (senyum) Menyeringai, berkerut, menarik diri, tidak Menyeringai lebih sering, tangan
tertarik mengepal, menggigil, gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau relaksasi Tidak nyaman, gelisah, tegang Mengejang/ tungkai dinaikkan ke atas
Activity = aktivitas Posisi nyaman dan normal, gerakan ringan Menggeliat, tegang, badan bolak balik, Posisi badan melengkung, kaku atau
bergerak pelan, terjaga dari tidur menghentak tiba tiba, tegang, menggesekkan
badan
Cry = tangisan Tidak menangis/merintih (posisi terjaga atau Mengerang, merengek, kadangkala Menangis keras menjerit, mengerang,
tertidur pulas) menangis, rewel terisak, menangis rewel setiap saat
Consolability Tenang, relaks, ingin bermain Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata

*) Tim Nyeri RSS, 2012

Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang
hebat.
Lampiran 9.

COMFORT Scale
• Indikasi: untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak dan dewasa yang dirawat di ruang intensif/ kamar operasi/
rawat inap yang tidak dapat dinilai mengunakan Visual Analog Scale atau Wong Baker Faces Pain Scale.
• Pemberian sedasi betujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan kecemasan dan menyelaraskan napas dengan ventilator
mekanik. Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari pemberian sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak
adekuat.
• Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor total 9-45.

Kateg S
ori k
o
r
Kewaspadaan 1- Tidur pulas /
nyenyak 2- Tidur
kurang nyenyak 3-
Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waspada
5- Sangat waspada
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panik
Distres pernapasan 1- Tidak ada respirasi dan tidak ada batuk
2- Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap
ventilasi 3- Kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4- Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
Menangis 1- Bernapas tenang, tidak
menangis 2- Terisak-isak
3- Meraung
4- Menangis
5- Berteriak
Gerakan 1- Tidak ada gerakan
2- Kadang bergerak
perlahan 3- Sering
bergerak perlahan 4-
Gerakan aktif gelisah
5- Gerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1- Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus
otot 2- Penurunan tonus
3- Tonus otot normal
4- Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki 5- Kekakuan otot ekstrem dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan wajah 1- Otot wajah sepenuhnya
2- Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang
nyata 3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- Tegangan hampir diseluruh otot wajah
5- Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama
2 menit) 4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi
selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
Denyut jantung basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama
2 menit) 4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi
selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
*) Tim Nyeri RSS, 2012

Interpretasi:
Nilai 8 – 16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu
dalam Nilai 17 – 26 : mengindikasikan pemberian sedasi yang
sudah optimal Nilai 27 – 45 : mengindikasikan pemberian
sedasi yang tidak adekuat
Lampiran 10. ID PAIN

1. Apakah nyei terasa seperti kesemutan?

• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
2. Apakah nyeri terasa panas/membakar?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
3. Apakah terasa baal/kebal?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
4. Apakah nyeri bertambah hebat saat tersentuh?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
5. Apakah nyeri hanya terasa di persendian/otot/geligi/lainnya?
• Ya (-1 poin)
• Tidak (0 poin)
Total Skor
Skor total minimum :
-1 Skor total maksimum
5
Jika skor anda >2, tanyakan pada dokter tentang kemungkinan anda menderita nyeri neuropatik.

Lampiran 11.

The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) Pain

Scale
Nama: Tanggal:
A. Kuesioner Nyeri
- Pikirkan bagaimana rasa nyeri anda dalam minggu terakhir
- Harap disampaikan apakah rasa nyeri anda sesuai dengan pernyataan-pernyataan ini
1. Apakah nyeri anda terasa sebagai rasa tidak nyaman yang aneh pada kulit?
A. Tidak (
B. Ya 0
)
(
5
)
2. Apakah nyeri anda menyebabkan kulit di bagian yang terasa sakit kelihatan berbeda dari biasanya?
A. Tidak (
B. Ya 0
)
(
5
)
3. Apakah nyeri anda menyebabkan bagian kulit yang terkena menjadi tidak normal pekanya terhadap sentuhan?
Apakah rasa tidak nyaman bila kulit digores secara ringan atau rasa nyeri bila memakai pakaian yang ketat dapat untuk menggambarkan
keadaan tidak normal ini?
A. Tidak (
B. Ya 0
)
(
3
)
4. Apakah nyeri anda muncul tiba-tiba dengan mendadak tanpa ada sebab yang jelas pada saat anda sedang berdiam diri?
A. Tidak (
B. Ya 0
)
(
2
)
5. Apakah nyeri anda terasa seakan-akan suhu kulit di bagian yang nyeri berubah secara tidak normal?
A. Tidak (
B. Ya 0
)
(
1
)
B. Tes Sensoris
 1. Alodinia
Menggores kulit dengan kapas secara ringan pada bagian tidak nyeri dibandingkan bagian yang nyeri pada bagian yang tidak nyeri
terasa normal, sedangkan bagian yang nyeri terasa tidak nyaman (kesemutan, mual) berarti ada alodinia
A. Tidak (
B. Ada alodinia di bagian yang nyeri 0
)
(
5
)
2. Perubahan nilai ambang nyeri pada tusukan jarum (“pin prick thresshold”)
Bandingkan rasanya bila jarum suntik ukuran 23G ditegakkan secara pelan-pelan pada bagian yang normal dan pada bagian yang
sakit. Bila tidak terasa pada kedua tempat itu tambahkan beban pada jarum dengan memasangkan alat suntik 2 cc diatasnya,
respons dapat: sama; bagian yang sakit kurang terasa (nilai ambang meningkat); atau bagian yang sakit terasa lebih nyeri
(nilai ambang menurun)
A.Rasanya sama (
B. Ada perubahan nilai ambang nyeri 0
)
(
3
)
Total Skor (maksimum 24) (
Skor < 12 Rasa nyeri bukan karena mekanisme neuropatik
Skor ≥ 12 Mekanisme nyeri neuropatik mungkin merupakan sebagian dari penyebab nyeri penderita )

*) konsensus nasional : Penatalaksanaan nyeri neuropatik

Translated by Partoatmodjo and Suharjanti
Lampiran 12.

*) Adapted from Agency for Health Care Policy and Research. Managing Cancer Pain: Patient Guide. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, March
1994.

Instructions:
1. List each medicine and the amount to be taken each time.
2. Write down what it is for (such as pain, constipation, or nausea).
3. Describe what it looks like (such as purple pill or clear liquid).
4. Write the exact time of day you plan to take it (such as 8 AM & 8 PM for twice a day; or 8 AM, 12 noon, 4 PM, 8 PM, 12
midnight, and 4 AM for every four hours).
5 List any side effects you should report (such as no bowel movements or a queasy stomach).

Lampiran 13.

Instructions:
1. Pain rating : Choose a rating scale.
2. Relief rating : Rate the amount of relief one hour after taking pain medicine using the same scale.
3. Other things I tried : List anything you tried to make the pain better (such as heat, cold, relaxation, or staying still).
4. Side effects or other problems : List any problems, and keep track of your bowel movements.
5. Comment : Write anything else you wish to share (such as the location of the pain or what you were doing when
it occurred).
Lampiran 14. Opioid Risk Tool

Date

Patient Name

OPIOID RISK TOOL

Mark each Item Item
Score Score
box that applies If Female If
Male

1. Family History of Substance Abuse Alcohol [ ] 1 3

Illegal Drugs [ ] 2 3
Prescription Drugs [ ] 4 4

2. Personal History of Substance Alcohol [ ] 3 3

Abuse
Illegal Drugs [ ] 4 4
Prescription Drugs [ ] 5 5

3. Age (Mark box if 16 – 45) [ ] 1 1

4. History of Preadolescent Sexual [ ] 3 0

Abuse

5. Psychological Disease Attention Deficit [ ] 2 2

Disorder,
Obsessive Compulsive
Disorder,
Bipolar,
Schizophrenia

Depression [ ] 1 1

TOTAL ––––– –––––

– –

Total Score Risk Category

Low Risk 0 – 3
Moderate Risk 4 – 7
High Risk > 8
Reference: Webster LR. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: Preliminary validation of the opioid risk tool.
Pain Medicine. 2005;6(6):432-442. Used with permission.
 Lampiran 15. Addiction Behavior Checklist

Addiction Behaviors Checklist (ABC)

Designed to track behaviors characteristic of addiction related to prescription opioid medications in chronic pain
patients. Items are focused on observable behaviors noted both during and between visits. ABC is focused on
longitudinal assessment and tracking of problematic behaviors.

1. Patient used illicit drugs or evidences problem drinking * Y N N

A
2. Patient has hoarded meds Y N N
A
3. Patient used more narcotic than prescribed Y N N
A
4. Patient ran out of meds early Y N N
A
5. Patient has increased use of narcotics Y N N
A
6. Patient used analgesics PRN when prescription is for time contingent use Y N N
A
7. Patient received narcotics from more than one provider Y N N
A
8. Patient bought meds on the streets Y N N
A

Addiction behaviors—within current visit

1. Patient appears sedated or confused (e.g., slurred speech, unresponsive) Y N N
A
2. Patient expresses worries about addiction Y N N
A
3. Patient expressed a strong preference for a specific type of analgesic
or a specific route of administration Y N N
A
4. Patient expresses concern about future availability of narcotic Y N N
A
Addiction Behaviors5.Checklist
Patient reports worsened relationships with family Y N N
Instructions: Code only for patients prescribed opioid or sedative analgesics on behaviors exhibited ‘‘since last visit’’ andA‘‘within the current visit’’ (NA = not assessed)
6. Patient misrepresented analgesic prescription or use Y N N
Addiction behaviors—since last visit A
7. Patient indicated she or he ‘‘needs’’ or ‘‘must have’’ analgesic meds Y N N
A
8. Discussion of analgesic meds was the predominant issue of visit Y N N
A
9. Patient exhibited lack of interest in rehab or self-management Y N N
A
10. Patient reports minimal/inadequate relief from narcotic analgesic Y N N
A
11. Patient indicated difficulty with using medication agreement Y N N
A
 Other
1. Significant others express concern over patient’s use of analgesics YNNA

th difficulty in content interpretation, in that if a patient endorsed highly infrequent alcohol use, he or she would receive a positive rating on this item, but not be considered as using the prescription opioid medications inappropriately. Therefore

s of misuse and more careful patient monitoring (i.e., urine screening, pill counts, removal of opioid).

Checklist developed by Bruce D. Naliboff, Ph.D. with support from VA Health Services Research and Development. Used with permission.
Reference: Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of
inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
Lampiran 16.Patient Comfort Assessment Guide

Patient Comfort Assessment Guide

Name:––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Date:–––––––––––––

1. Where is your pain?

2. Circle the words that describe your pain.
aching sharp penetrat
ing
throbbing tender nagging
shooting burning numb
stabbing exhausting miserabl
e
gnawing tiring unbeara
ble

Circle one. occasional continuous

What time of day is your pain the worst? Circle one.

morning afternoon evening nighttime

3. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its worst in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

4. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its least in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

5. Rate your pain by circling the number that best describes your pain on average in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

6. Rate your pain by circling the number that best describes your pain right now.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

7. What makes your pain better?––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

8. What makes your pain worse? –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

9. What treatments or medicines are you receiving for your pain? Circle the number to describe the
amount of relief the treatment or medicine provide(s) you.

a) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

b) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

c) –––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

d) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief
10. What side effects or symptoms are you having? Circle the number that best describes your
experience during the past week.

a. Nausea Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe

y Enough to
Noticea Stop
ble Medicine
b. Vomiting Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
c. Constipation Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
d. Lack of Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
Appetite y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
e. Tired Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
f. Itching Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop
ble Medicine
g. Nightmares Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
h. Sweating Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
i. Difficulty Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
Thinking y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble
j. Insomnia Barel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe
y Enough to
Noticea Stop Medicine
ble

11. Circle the one number that describes how during the past week pain has interfered with your:

a. General Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet

Activity Not ely
Interfer Interfer
e es
b. Mood Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
Not ely
Interfer Interfere
e s
c. Normal Work Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
Not ely
Interfer Interfere
e s
d. Sleep Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
Not ely
Interfer Interfere
e s
e. Enjoyment of Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
Life Not ely
Interfer Interfere
e s
f. Ability to Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
 TEKNIK
Not ely
Concentrate Interfer Interfere
e s
g. Relations with Does 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complet
Not ely
Other People Interfere Interfere
s

Prepared by Elizabeth J. Narcessian, MD, Clinical Chief of Pain Management, Kessler Institute for Rehabilitation, Inc. H5375 PAP023 05/13

234 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015