TEKNIK

Assessment Nyeri
Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK
Kontrol nyeri tetap merupakan problem signiikan pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif tergantung
pada pemeriksaan dan penilaian nyeri yang seksama berdasarkan informasi subjektif maupun objektif. Anamnesis pasien nyeri sebaiknya
menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh informasi masalah pasien. Selain itu, perhatikan juga faktor-
faktor seperti tempat wawancara, sikap yang suportif dan tidak menghakimi, tanda-tanda verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu
yang cukup. Penggunaan mnemonik PQRST (Provokatif Quality Region Severity Time) juga akan membantu mengumpulkan informasi vital
yang berkaitan dengan proses nyeri pasien.(1)

Kata kunci: Assessment nyeri, kontrol nyeri

ABSTRACT
Pain control is still an important issue in health management. An efective management depends on through examination and assessment
based on objective as well as subjective information. Combination of closed and open questions can be utilized in a supportive and non-
inclined manner in relaxed environment, together with observation on verbal as well as non verbal clues. Use of PQRST mnemonics can help
obtain important information. Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari. Pain Assessment.

Keywords: Pain assessment, pain control

PENDAHULUAN anak, dewasa, dan pasien tersedasi dengan tingkat nyerinya

Sensasi penglihatan, pendengaran, bau,
rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil
stimulasi reseptor sensorik. Nyeri adalah
sensasi yang penting bagi tubuh. Provokasi
saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan
reaksi ketidaknyamanan, distress, atau
penderitaan.1
Kontrol nyeri tetap merupakan problem
signiikan pada pelayanan kesehatan di se-
luruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif
tergantung pada pemeriksaan dan penilaian
nyeri yang seksama baik berdasarkan
informasi subjektif maupun objektif.2
Teknik pemeriksaan/penilaian oleh tenaga
kesehatan dan keengganan pasien untuk
melaporkan nyeri merupakan dua masalah
utama. Masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan, pasien, dan sistem
pelayanan kesehatan secara keseluruhan
diketahui sebagai salah satu penghambat
dalam penatalaksaan nyeri yang tepat.
Penanganan nyeri adalah upaya mengatasi
nyeri yang dilakukan pada pasien bayi,
pemberian obat ataupun tanpa pemberian
obat sesuai tingkat nyeri yang dirasakan
pasien.3 Pendekatan untuk memperoleh
riwayat detail dari seorang pasien nyeri sebaik-
nya menggunakan kombinasi pertanyaan
terbuka dan tertutup untuk memperoleh
informasi yang diperlukan untuk menge-
tahui masalah pasien. Selain itu, perhatikan
juga faktor-faktor seperti menentukan
tempat ketika melakukan wawancara,
menunjukkan sikap yang suportif dan tidak
menghakimi, memperhatikan tanda-tanda
verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu
yang cukup untuk melakukan wawancara.
Penggunaan mnemonik PQRST juga akan
membantu untuk mengumpulkan informasi
vital yang berkaitan dengan proses nyeri
pasien.1
Mnemonik PQRST untuk Evaluasi Nyeri
P Paliatif atau penyebab nyeri
Q Quality/kualitas nyeri
R Regio (daerah) lokasi atau penyebaran
nyeri
S Subjektif deskripsi oleh pasien mengenai
T Temporal atau periode/waktu yang
berkaitan dengan nyeri
Tujuan kebijakan penatalaksanaan nyeri di
rumah sakit adalah:
a. Semua pasien yang mengalami nyeri
mendapat pelayanan sesuai pedoman
dan prosedur manajemen nyeri RSUP Dr
Sardjito
b. Menghindari dampak/risiko nyeri ter-
hadap proses penyembuhan
c. Memberikan kenyamanan pada pasien3
Assessment nyeri awal pada pasien dengan
nyeri bisa dibantu menggunakan penilaian
nyeri awal (Pasero, Mc Cafery M) (Lampiran
1). Bila pada pasien anak-anak, assessment
awal menggunakan penilaian nyeri awal
untuk anak-anak. Untuk pasien nyeri kanker
digunakan initial assessment management
of Cancer Pain (Lampiran 2).
Anamnesis nyeri juga perlu menanyakan
riwayat penyakit dahulu tentang nyeri, yang
meliputi:

Alamat korespondensi email: yudiyanta71@yahoo.com

214 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015


1. Masalah medis yang berhubungan
2. Masalah yang mempengaruhi peng-
gunaan terapi nyeri
3. Riwayat ketergantungan obat
PENILAIAN NYERI
Ada beberapa cara untuk membantu me-
ngetahui akibat nyeri menggunakan skala
assessment nyeri tunggal atau multidimensi.
Skala assessment nyeri
A. Uni-dimensional:
- Hanya mengukur intensitas nyeri
- Cocok (appropriate) untuk nyeri akut
- Skala yang biasa digunakan untuk
evaluasi outcome pemberian analgetik
- Skala assessment nyeri uni-dimensional
ini meliputi4:
• Visual Analog Scale (VAS)
Skala analog visual (VAS) adalah cara yang
paling banyak digunakan untuk menilai
nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara
visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin di-
alami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili
sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau
tanpa tanda pada tiap sentimeter (Gambar
1). Tanda pada kedua ujung garis ini dapat
berupa angka atau pernyataan deskriptif.
Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, se-
dangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri
terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat
dibuat vertikal atau horizontal. VAS juga
dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/
reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien
anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama
VAS adalah penggunaannya sangat mudah
dan sederhana. Namun, untuk periode
pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat
karena VAS memerlukan koordinasi visual
dan motorik serta kemampuan konsentrasi.
• Verbal Rating Scale (VRS)
Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai
10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua
Gambar 1. Visual Analog Scale (VAS)
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
ujung ekstrem juga digunakan pada skala
ini, sama seperti pada VAS atau skala reda
nyeri (Gambar 2). Skala numerik verbal ini
lebih bermanfaat pada periode pascabedah,
karena secara alami verbal/kata-kata tidak
terlalu mengandalkan koordinasi visual dan
motorik. Skala verbal menggunakan kata-
kata dan bukan garis atau angka untuk
menggambarkan tingkat nyeri. Skala yang
digunakan dapat berupa tidak ada nyeri,
sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat
dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang,
sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/
nyeri hilang sama sekali. Karena skala ini
membatasi pilihan kata pasien, skala ini tidak
dapat membedakan berbagai tipe nyeri.
• Numeric Rating Scale (NRS) (Gambar 3)
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti,
sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan
perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS
terutama untuk menilai nyeri akut. Namun,
kekurangannya adalah keterbatasan pilihan
kata untuk menggambarkan rasa nyeri,
tidak memungkinkan untuk membedakan
tingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap
terdapat jarak yang sama antar kata yang
menggambarkan efek analgesik.
• Wong Baker Pain Rating Scale
Digunakan pada pasien dewasa dan anak
>3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka (Gambar
4).
Gambar 2. Verbal Rating Scale (VRS)
Gambar 3. Numeric Rating Scale (NRS)
TEKNIK
B. Multi-dimensional
- Mengukur intensitas dan afektif (un-
pleasantness) nyeri
- Diaplikasikan untuk nyeri kronis
- Dapat dipakai untuk outcome
assessment klinis
- Skala multi-dimensional ini meliputi4:
• McGill Pain Questionnaire (MPQ) (lampiran 3)
Terdiri dari empat bagian: (1) gambar
nyeri, (2) indeks nyeri (PRI), (3) pertanyaan-
pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan
lokasinya; dan (4) indeks intensitas nyeri
yang dialami saat ini. PRI terdiri dari 78
kata sifat/ajektif, yang dibagi ke dalam 20
kelompok. Setiap set mengandung sekitar
6 kata yang menggambarkan kualitas
nyeri yang makin meningkat. Kelompok
1 sampai 10 menggambarkan kualitas
sensorik nyeri (misalnya, waktu/temporal,
lokasi/spatial, suhu/thermal). Kelompok
11 sampai 15 menggambarkan kualitas
efektif nyeri (misalnya stres, takut, sifat-sifat
otonom). Kelompok 16 menggambarkan
dimensi evaluasi dan kelompok 17 sampai
20 untuk keterangan lain-lain dan mencakup
kata-kata spesiik untuk kondisi tertentu.
Penilaian menggunakan angka diberikan
untuk setiap kata sifat dan kemudian dengan
menjumlahkan semua angka berdasarkan
pilihan kata pasien maka akan diperoleh
angka total (PRI(T)).
• The Brief Pain Inventory (BPI) (lampiran 4)
Adalah kuesioner medis yang digunakan
untuk menilai nyeri. Awalnya digunakan
untuk mengassess nyeri kanker, namun
sudah divalidasi juga untuk assessment nyeri
kronik.
• Memorial Pain Assessment Card
Merupakan instrumen yang cukup valid
untuk evaluasi efektivitas dan pengobatan
nyeri kronis secara subjektif. Terdiri atas 4
komponen penilaian tentang nyeri meliputi
intensitas nyeri, deskripsi nyeri, pengurangan
nyeri dan mood. (Gambar 5)
Gambar 4. Wong Baker Pain Rating Scale
215
 TEKNIK
• Catatan harian nyeri (Pain diary)
Adalah catatan tertulis atau lisan mengenai
pengalaman pasien dan perilakunya. Jenis
laporan ini sangat membantu untuk
memantau variasi status penyakit sehari-hari
dan respons pasien terhadap terapi. Pasien
mencatat intensitas nyerinya dan kaitan
dengan perilakunya, misalnya aktivitas harian,
tidur, aktivitas seksual, kapan menggunakan
obat, makan, merawat rumah dan aktivitas
rekreasi lainnya.
Pengkajian nyeri pada geriatri membutuh-
kan kekhususan disebabkan hilangnya
neuron otak dan korda spinalis meng-
akibatkan perubahan yang sering di-
interpretasikan sebagai abnormal pada
individu lebih muda. Kecepatan konduksi
saraf menurun antara 5-10% akibat proses
menua, hal ini akan menurunkan waktu
respons dan memperlambat transmisi
impuls, sehingga menurunkan persepsi
sensori sentuh dan nyeri.
Pengkajian awal nyeri pada geriatri dapat
menggunakan instrumen Nonverbal Pain
Indicators (CNPI)5 (Lampiran 5). Bila pada
pasien tersebut terdapat demensia diguna-
kan Pain Assessment in Advanced Dementia
Scale (PAINAD)6 (Lampiran 6).
Pengkajian di RSUP Dr. Sardjito
Semua pasien yang dilayani di RSUP
Dr Sardjito menjalani pengkajian nyeri.
Gambar 5. Memorial Pain Assessment Card
216
Tabel. Perbedaan karakteristik nyeri nosiseptik dan nyeri neuropatik
Nyeri Nosiseptik
- Terlokalisasi pada tempat cedera
- Sensasi sesuai stimulus
- Akut, mempunyai batas waktu
- Memiliki fungsi protektif
Pengkajian nyeri yang digunakan:
• Untuk pasien bayi 0-1 tahun, digunakan
skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
(Lampiran 7).
Sistem neurologi belum berkembang
sempurna saat bayi dilahirkan. Sebagian
besar perkembangan otak, mielinisasi sistem
saraf pusat dan perifer, terjadi selama tahun
pertama kehidupan. Beberapa releks primitif
sudah ada pada saat dilahirkan, termasuk
refleks menarik diri ketika mendapat
stimulus nyeri. Bayi baru lahir seringkali
memerlukan stimulus yang kuat untuk
menghasilkan respons – dan kemudian dia
akan merespons dengan cara menangis dan
menggerakan seluruh tubuh. Kemampuan
melokalisasi tempat stimulus dan untuk
menghasilkan respons spesiik motorik anak-
anak berkembang seiring dengan tingkat
mielinisasi.7
• Untuk pasien anak >8 tahun dan dewasa
digunakan VAS (Visual Analog Scale) (Gambar
3)
Nyeri Neuropatik
- Nyeri di bagian distal dari lesi atau disfungsi saraf
- Sensasi tidak selalu sesuai dengan stimulus, rasa panas,
berdenyut, ngilu
- Kronis, persisten setelah cedera menyembuh
- Tidak memiliki fungsi protektif
• Pada pasien dewasa dan anak >3 tahun
yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, digunakan Wong
Baker FACES Pain Scale (Gambar 4)
• Pada anak usia <3 tahun atau anak
dengan gangguan kognitif atau untuk
pasien-pasien anak yang tidak dapat dinilai
dengan skala lain, digunakan FLACC Behavioral
Tool. FLACC singkatan dari Face, Legs, Activity,
Cry, and Consolability (Lampiran 8)
• Untuk pasien dengan perawatan
intensif menggunakan Comfort Scale
(Lampiran 9).
Rumah sakit berkewajiban untuk memberi-
kan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai penanganan nyeri dan melibat-
kan pasien/keluarga untuk mendapatkan
hasil yang optimal dalam penanganan nyeri
pasien, disesuaikan dengan konteks keyakinan
pribadi, budaya dan agama.
Skrining Nyeri
Secara umum, nyeri dibedakan antara nyeri
nosiseptik dan nyeri neuropatik (Tabel 1).
Untuk membedakan antara nyeri nosiseptif
dan nyeri neuropatik dapat digunakan Pain
Quality Assessment Tools, yaitu:
1. ID pain (Lampiran 10)
Digunakan untuk membedakan antara
nyeri neuropatik dan nosiseptik. Terdiri atas
5 komponen nyeri neuropatik, yaitu rasa
kesemutan, panas terbakar, kebas/baal,
kesetrum, nyeri bertambah bila tersentuh,
dan 1 komponen nyeri nosiseptik yaitu
nyeri yang terbatas pada persendian/otot/
gigi/lainnya. Bila skor >2 mungkin terdapat
nyeri neuropatik.
2. LANNS (The Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale)
(Lampiran 11)
Untuk membedakan nyeri neuropatik atau
nosiseptik juga dapat digunakan instrumen
CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015
 TEKNIK

LANSS tersebut, yang tingkat sensitivitasnya
82-91 % dan spesiisitas 80-94 %. Terdiri
atas kuesioner nyeri yang harus dijawab
oleh pasien dan tes sensoris. Bila skor ≥12
mungkin pasien menderita nyeri neuropatik.
EVALUASI
Evaluasi pengobatan meliputi:
1. Dosis dan pola penggunaan
2. Efektiitas
3. Toleransi obat
Efek samping obat sebaiknya dicatat
menggunakan List of Medicines for Pain and
Side Efects (Lampiran 12) yang dilihat setiap
kali pasien hendak mengkonsumsi obat,
dan untuk menilai keberhasilan pengobatan
dapat juga menggunakan instrumen Pain
and Pain Relief Record8 (Lampiran 13).
Bila pasien mendapat terapi obat opioid,
sebelumnya dinilai terlebih dahulu Opioid
Risk Tool (Lampiran 14). Dengan instrumen
ini pasien dapat dikategorikan risiko rendah,
sedang atau tinggi untuk ketergantungan
terapi opioid. Kemudian setelah pasien
menerima terapi opioid, dinilai pula Addiction
Behaviors Checklist guna mengetahui apakah
sudah terjadi ketergantungan terhadap
terapi opioid (Lampiran 15). Skor ABC >3
mengindikasikan terjadinya ketergantungan
opioid dan dibutuhkan untuk evaluasi terapi
dan follow up ketat terhadap kemungkinan
kerusakan organ tubuh.9
Di RS Dr Sardjito, assessment ulang nyeri di-
lakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan rasa nyeri,
sebagai berikut:3
• Lakukan assessment nyeri yang kompre-
hensif setiap kali melakukan pemeriksaan
isik pada pasien
• Dilakukan pada: pasien yang mengeluh
nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
4 jam (pada pasien yang sadar/bangun)
atau sesuai jenis dan onset masing-masing
jenis obat, pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan
sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
• Pada pasien nyeri kardiak (jantung),
lakukan assessment ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obatan
intravena.
• Pada nyeri akut/kronik, lakukan
assessment ulang tiap 30 menit-1 jam setelah
pemberian obat anti-nyeri.
Semua tindakan assessment dan penanganan
nyeri didokumentasikan dalam catatan
rencana pengelolaan, implementasi, catatan
perkembangan terintegrasi dan lembar
monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan,
maupun rawat khusus rekam medis. Staf
yang terlibat dalam penanganan nyeri
semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki
proses untuk mendidik staf mengenai
manajemen nyeri dengan melaksanakan
pelatihan manajemen nyeri.3
Evaluasi nyeri secara psikologik terutama
pada nyeri kronis, meliputi:
1. Gangguan mood (pada 50% nyeri kronis)
2. Gejala somatis
3. Gangguan tidur dan nafsu makan
4. Libido
5. Ide bunuh diri
6. Pengaruh nyeri dalam kehidupan sehari
hari: aktiitas sehari-hari, pekerjaan dan
keuangan, hubungan personal, kebutuhan
akan rekreasi.
Evaluasi pasien nyeri secara keseluruhan
dapat menggunakan instrumen Patient
Comfort Assessment Guide (Lampiran 16)
yang terdiri atas 11 pertanyaan tentang
status nyeri, pengurangan nyeri, gejala lain,
dan efek samping sebagai tolok ukur status
fungsional pasien. Assessment ini membantu
monitor dan dokumentasi status pasien dan
respons pasien terhadap pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Raylene MR. 2008; terj. D. Lyrawati, 2009. Penilaian Nyeri. Cited. AHRQ Publication No. 02-E032. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, July 2002.
2. Fields HL. Pain. New York: McGraw-Hill, 1987:32.
3. Tim Nyeri RSUP Dr Sardjito. Yogyakarta: Protap nyeri RSUP Dr Sarjito. 2012.
4. Bieri D, Reeve RA, Champion CD, Addicoat L, Ziegler JB. The faces pain scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and
preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-150.
5. Manz BD, Mosier R, Nusser-Gerlach MA, Bergstrom M, Agrawal S. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs. 2000;1(4):106-115.
6. Villanueva MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. J Am Med Dir Assoc. 2003:4(1):50-51.
7. Franck LS, Greenberg CS, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clin. North Am 2000;47(3):487-512.
8. Koo PJS. Pain. In: Young LY, Koda-Kimble MA. Applied Therapeutics: the Clinical Use of Drugs, 9th ed. Vancouver: Applied Therapeutics; 2004.
9. Morley-Forster PK, Clark AJ, Speechley M, Moulia DE. Attitudes toward opioid use for chronic pain: a Canadian physician survey. Pain Res Manag 2003;8:189-194.
10. Kelompok Studi Nyeri. Konsensus Nasional 1 : Penatalaksanaaan nyeri neuropatik. Perdossi: 2011.

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 217

 TEKNIK

Lampiran 1. Initial pain assessment (Pasero C, Mc Cafery)

Form 1.1 Initial Pain Assessment Tool

Date ______________
Patient’s Name _______________________________________________________Age _________ Room ____________
Diagnosis __________________________________________ Physician______________________________________
Nurse ______________________________________
1. LOCATION: Patient or nurse mark drawing.

2. INTENSITY: Patient rates the pain. Scale used ____________________________________________________________

Present pain: ________ Worst pain gets: _________ Best pain gets: __________ Acceptable level of pain: __________

3. IS THIS PAIN CONSTANT? _____ YES; ____ NO IF NOT, HOW OFTEN DOES IT OCCUR? ____________________
4. QUALITY: (For example: ache, deep, sharp, hot, cold, like sensitive skin, sharp, itchy) ________________________
5. ONSET, DURATION, VARIATIONS, RHYTHMS: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
6. MANNER OF EXPRESSING PAIN: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
7. WHAT RELIEVES PAIN? _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
8. WHAT CAUSES OR INCREASES THE PAIN? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

9. EFFECTS OF PAIN: (Note decreased function, decreased quality of life.)

Accompanying symptoms (e.g., nausea) __________________________________________________________________
Sleep _________________________________________________________________________________________________
Appetite _______________________________________________________________________________________________
Physical activity ________________________________________________________________________________________
Relationship with others (e.g., irritability) ___________________________________________________________________
Emotions (e.g., anger, suicidal, crying) ____________________________________________________________________
Concentration __________________________________________________________________________________________
Other__________________________________________________________________________________________________
10. OTHER COMMENTS: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
11. PLAN: ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
May be duplicated for use in clinical practice. Copyright Pasero C, McCaffery M, 2008. As appears in Pasero C, McCaffery M. Pain: Assessment and pharmacologic
management, 2011, Mosby, Inc.8VHGZLWKSHUPLVVLRQ

218 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 2. Initial assessment management of Cancer Pain

Initial Pain Assessment

1. Onset and temporal pattern — When did your pain start? How often does it
occur? Has its intensity changed?
2. Location — Where is your pain? Is there more than one site?
3. Description — What does your pain feel like? What words would you use to
describe your pain?
A. Assessment 4. Intensity — On a scale of 0 to 10, with 0 being no pain and 10 being the worst
of pain intensity pain you can imagine, how much does it hurt right now? How much does it hurt at its
and character worst? How much does it hurt at its best?
5. Aggravating and relieving factors — What makes your pain better? What makes
your pain worse?
6. Previous treatment — What types of treatment have you tried to relieve your
pain? Were they and are they effective?
7. Effect — How does the pain affect physical and social function?
1. Effect and understanding of the cancer diagnosis
and cancer treatment on the patient and the
caregiver.
2. The meaning of the pain to the patient and the
family.
3. Significant past instances of pain and their effect
on the patient.
4. The patient's typical coping responses to stress
or pain.
B. Psychosocial Psychosocial assessment
assessment should include the following: 5. The patient's knowledge of, curiosity about,
preferences for, and expectations about pain
management methods.
6. The patient's concerns about using controlled
substances such as opioids, anxiolytics, or
stimulants.
7. The economic effect of the pain and its
treatment.
8. Changes in mood that have occurred as a result
of the pain (e.g., depression, anxiety).
1. Examine site of pain and evaluate common referral patterns.
C. Physical and Head and neck pain — cranial nerve and fundo-
neurologic scopic evaluation.
2. Perform pertinent neuro-
examination
logic evaluation. Back and neck pain — motor and sensory func-
tion in limbs; rectal and urinary sphincter function.

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 219

 TEKNIK

1. Evaluate recurrence or Tumor markers and other blood tests.

progression of disease or tis-
sue injury related to cancer
treatment.
2. Perform appropriate radiologic studies and correlate normal and abnormal findings
with physical and neurologic examination.
D. Diagnostic
evaluation
3. Recognize limitations of
diagnostic studies.
Radiologic studies.
Neurophysiologic (e.g., electromyography) testing.
Bone scan — false negatives in myeloma, lym-
phoma, previous radiotherapy sites.
CT scan — good definition of bone and soft tissue
but difficult to image entire spine.
MRI scan — bone definition not as good as CT;
better images of spine and brain

*) Reference: Adapted from Management of Cancer Pain, Clinical Guideline Number 9. AHCPR Publication No. 94-0592: March 1994. Agency for
Healthcare Research & Quality, Rockville, MD.

Lampiran 3. Mc Gill Questionnaire (Short Form)

Nama Pasien: Tanggal:

Rasa Tidak Ada Ringan Sedang Berat

Cekot-cekot 0) 1) 2) 3)
Menyentak 0) 1) 2) 3)
Menikam (seperti pisau) 0) 1) 2) 3)
Tajam (seperti silet) 0) 1) 2) 3)
Keram 0) 1) 2) 3)
Menggigit 0) 1) 2) 3)
Terbakar 0) 1) 2) 3)
Ngilu 0) 1) 2) 3)
Berat/pegal 0) 1) 2) 3)
Nyeri sentuh 0) 1) 2) 3)
Mencabik-cabik 0) 1) 2) 3)
Melelahkan 0) 1) 2) 3)
Memualkan 0) 1) 2) 3)
Menghukum-kejam 0) 1) 2) 3)

220 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 4. Brief Pain Inventory (short form)

Brief Pain Inventory (Short Form)

Study ID# ______________________________________ Hospital# ____________________________

Do not write above this line

Date: __________________ Time: ______________________

Name: ______________________________________________________________________________________________
Last First Middle Initial

1) Throughout our lives, most of us have had pain from time to time (such as minor headaches, sprains, and toothaches).
Have you had pain other than these everyday kinds of pain today?
1. Yes 2. No
2) On the diagram, shade in the areas where you feel pain. Put an X on the area that hurts the most.

Right Left Left Right

3) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its WORST in the past 24 hours.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

4) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain at its LEAST in the past 24 hours.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 221

 TEKNIK

5) Please rate your pain by circling the one number that best describes your pain on the AVERAGE.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

6) Please rate your pain by circling the one number that tells how much pain you have RIGHT NOW.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No pain Pain as bad as
you can imagine

7) What treatments or medications are you receiving for your pain?

8) In the past 24 hours, how much relief have pain treatments or medications provided? Please circle the one percentage
that most shows how much RELIEF you have received.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
No Complete
relief relief

9) Circle the one number that describes how, during the past 24 hours, pain has interfered with your:
A. General activity:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

B. Mood:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

C. Walking ability:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

222 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

D. Normal work (includes both work outside the home and housework):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

E. Relations with other people:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

F. Sleep:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

G. Enjoyment of life:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Does not Completely
interfere interferes

5HIHUHQFH%ULHI3DLQ,QYHQWRU\&KDUOHV&OHHODQG3K'3DLQ5HVHDUFK*URXS&RS\ULJKW8VHGZLWKSHUPLVVLRQ

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 223

 TEKNIK

Lampiran 5.

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Instructions: Observe the patient for the following behaviors both at rest and during movement.

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Behavior With At
Movement Rest
1. Vocal complaints: nonverbal
(Sighs, gasps, moans, groans, cries)
2. Facial Grimaces/Winces
(Furrowed brow, narrowed eyes, clenched teeth, tightened lips, jaw drop,
distorted expressions)
3. Bracing
(Clutching or holding onto furniture, equipment, or affected area during
movement)
4. Restlessness
(Constant or intermittent shifting of position, rocking, intermittent or
constant hand motions, inability to keep still)
5. Rubbing
(Massaging affected area)
6. Vocal complaints: verbal
(Words expressing discomfort or pain [e.g., "ouch," "that hurts"]; cursing
during movement; exclamations of protest [e.g., "stop," "that's enough"] )
Subtotal Scores

Total Score

Scoring:
Score a 0 if the behavior was not observed. Score a 1 if the behavior occurred even briefly during activity
or at rest. The total number of indicators is summed for the behaviors observed at rest, with movement,
and overall. There are no clear cutoff scores to indicate severity of pain; instead, the presence of any of
the behaviors may be indicative of pain, warranting further investigation, treatment, and monitoring by the
practitioner.

Sources:
x Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000 Mar;1(1):13-21.
x Horgas AL. Assessing pain in persons with dementia. In: Boltz M, series ed. Try This: Best Practices
in Nursing Care for Hospitalized Older Adults with Dementia. 2003 Fall;1(2). The Hartford Institute for
Geriatric Nursing. www.hartfordign.org

224 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 6.

Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD)

Instructions: Observe the patient for five minutes before scoring his or her behaviors. Score the behaviors according
to the following chart. Definitions of each item are provided on the following page. The patient can be observed under
different conditions (e.g., at rest, during a pleasant activity, during caregiving, after the administration of pain
medication).

Behavior 0 1 2 Score
Breathing x Normal x Occasional labored x Noisy labored breathing
Independent of vocalization breathing x Long period of
x Short period of hyperventilation
hyperventilation x Cheyne-Stokes
respirations
Negative vocalization x None x Occasional moan or x Repeated troubled
groan calling out
x Low-level speech x Loud moaning or
with a negative or groaning
disapproving quality x Crying
Facial expression x Smiling or x Sad x Facial grimacing
inexpressive x Frightened
x Frown
Body language x Relaxed x Tense x Rigid
x Distressed pacing x Fists clenched
x Fidgeting x Knees pulled up
x Pulling or pushing away
x Striking out
Consolability x No need to x Distracted or x Unable to console,
console reassured by voice or distract, or reassure
touch
TOTAL SCORE
(Warden et al., 2003)

Scoring:
The total score ranges from 0-10 points. A possible interpretation of the scores is: 1-3=mild pain; 4-6=moderate pain;
7-10=severe pain. These ranges are based on a standard 0-10 scale of pain, but have not been substantiated in the
literature for this tool.

Source:
Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15.

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 225

 TEKNIK

PAINAD Item Definitions

(Warden et al., 2003)
Breathing
1. Normal breathing is characterized by effortless, quiet, rhythmic (smooth) respirations.
2. Occasional labored breathing is characterized by episodic bursts of harsh, difficult, or wearing respirations.
3. Short period of hyperventilation is characterized by intervals of rapid, deep breaths lasting a short period of time.
4. Noisy labored breathing is characterized by negative-sounding respirations on inspiration or expiration. They may
be loud, gurgling, wheezing. They appear strenuous or wearing.
5. Long period of hyperventilation is characterized by an excessive rate and depth of respirations lasting a
considerable time.
6. Cheyne-Stokes respirations are characterized by rhythmic waxing and waning of breathing from very deep to
shallow respirations with periods of apnea (cessation of breathing).

Negative Vocalization
1. None is characterized by speech or vocalization that has a neutral or pleasant quality.
2. Occasional moan or groan is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments. Groaning is
characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly beginning and ending.
3. Low level speech with a negative or disapproving quality is characterized by muttering, mumbling, whining,
grumbling, or swearing in a low volume with a complaining, sarcastic, or caustic tone.
4. Repeated troubled calling out is characterized by phrases or words being used over and over in a tone that
suggests anxiety, uneasiness, or distress.
5. Loud moaning or groaning is characterized by mournful or murmuring sounds, wails, or laments in much louder
than usual volume. Loud groaning is characterized by louder than usual inarticulate involuntary sounds, often abruptly
beginning and ending.
6. Crying is characterized by an utterance of emotion accompanied by tears. There may be sobbing or quiet weeping.

Facial Expression
1. Smiling or inexpressive. Smiling is characterized by upturned corners of the mouth, brightening of the eyes, and a
look of pleasure or contentment. Inexpressive refers to a neutral, at ease, relaxed, or blank look.
2. Sad is characterized by an unhappy, lonesome, sorrowful, or dejected look. There may be tears in the eyes.
3. Frightened is characterized by a look of fear, alarm, or heightened anxiety. Eyes appear wide open.
4. Frown is characterized by a downward turn of the corners of the mouth. Increased facial wrinkling in the forehead
and around the mouth may appear.
5. Facial grimacing is characterized by a distorted, distressed look. The brow is more wrinkled, as is the area around
the mouth. Eyes may be squeezed shut.

Body Language
1. Relaxed is characterized by a calm, restful, mellow appearance. The person seems to be taking it easy.
2. Tense is characterized by a strained, apprehensive, or worried appearance. The jaw may be clenched. (Exclude
any contractures.)
3. Distressed pacing is characterized by activity that seems unsettled. There may be a fearful, worried, or disturbed
element present. The rate may be faster or slower.
4. Fidgeting is characterized by restless movement. Squirming about or wiggling in the chair may occur. The person
might be hitching a chair across the room. Repetitive touching, tugging, or rubbing body parts can also be observed.
5. Rigid is characterized by stiffening of the body. The arms and/or legs are tight and inflexible. The trunk may appear
straight and unyielding. (Exclude any contractures.)
6. Fists clenched is characterized by tightly closed hands. They may be opened and closed repeatedly or held tightly
shut.
7. Knees pulled up is characterized by flexing the legs and drawing the knees up toward the chest. An overall troubled
appearance. (Exclude any contractures.)
8. Pulling or pushing away is characterized by resistiveness upon approach or to care. The person is trying to escape
by yanking or wrenching him- or herself free or shoving you away.
9. Striking out is characterized by hitting, kicking, grabbing, punching, biting, or other form of personal assault.

Consolability
1. No need to console is characterized by a sense of well-being. The person appears content.
2. Distracted or reassured by voice or touch is characterized by a disruption in the behavior when the person is
spoken to or touched. The behavior stops during the period of interaction, with no indication that the person is at all
distressed.
3. Unable to console, distract, or reassure is characterized by the inability to soothe the person or stop a behavior with
words or actions. No amount of comforting, verbal or physical, will alleviate the behavior.

226 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 7. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Assessment nyeri
Ekspresi wajah
0- Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1- Meringis Otot wajah tegang , alis berkerut (ekspresi wajah negatif )
Tangisan
0- Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1- Merengek Mengerang lemah intermiten
2- Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Pola napas
0- Relaks Bernapas biasa
1- Perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
0- Relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa
1- Fleksi/ ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0- Tidur/ bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1- Gelisah Sadar atau gelisah

Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

Lampiran 8. FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

Indikasi: anak usia <3tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien anak yang tidak dapat di nilai dengan skala lain.

0 1 2
Face = wajah Tidak ada perubahan ekspresi (senyum) Menyeringai, berkerut, menarik diri, tidak tertarik Menyeringai lebih sering, tangan mengepal,
menggigil, gemetar
Legs = tungkai Posisi normal atau relaksasi Tidak nyaman, gelisah, tegang Mengejang/ tungkai dinaikkan ke atas
Activity = aktivitas Posisi nyaman dan normal, gerakan ringan Menggeliat, tegang, badan bolak balik, bergerak Posisi badan melengkung, kaku atau menghentak
pelan, terjaga dari tidur tiba tiba, tegang, menggesekkan badan
Cry = tangisan Tidak menangis/merintih (posisi terjaga atau tertidur Mengerang, merengek, kadangkala menangis, Menangis keras menjerit, mengerang, terisak,
pulas) rewel menangis rewel setiap saat
Consolability Tenang, relaks, ingin bermain Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata

*) Tim Nyeri RSS, 2012

Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan nyeri dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 227

 TEKNIK

Lampiran 9.

COMFORT Scale
• Indikasi: untuk menilai derajat sedasi yang diberikan pada pasien anak dan dewasa yang dirawat di ruang intensif/ kamar operasi/ rawat inap
yang tidak dapat dinilai mengunakan Visual Analog Scale atau Wong Baker Faces Pain Scale.
• Pemberian sedasi betujuan untuk mengurangi agitasi, menghilangkan kecemasan dan menyelaraskan napas dengan ventilator mekanik.
Tujuan dari penggunaan skala ini adalah untuk pengenalan dini dari pemberian sedasi yang terlalu dalam ataupun tidak adekuat.
• Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5 dengan skor total 9-45.

Kategori Skor
Kewaspadaan 1- Tidur pulas / nyenyak
2- Tidur kurang nyenyak
3- Gelisah
4- Sadar sepenuhnya dan waspada
5- Sangat waspada
Ketenangan 1- Tenang
2- Agak cemas
3- Cemas
4- Sangat cemas
5- Panik
Distres pernapasan 1- Tidak ada respirasi dan tidak ada batuk
2- Respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi
3- Kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4- Sering batuk, terdapat tahanan/ perlawanan terhadap ventilator
5- Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
Menangis 1- Bernapas tenang, tidak menangis
2- Terisak-isak
3- Meraung
4- Menangis
5- Berteriak
Gerakan 1- Tidak ada gerakan
2- Kadang bergerak perlahan
3- Sering bergerak perlahan
4- Gerakan aktif gelisah
5- Gerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1- Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2- Penurunan tonus
3- Tonus otot normal
4- Peningkatan tonus otot dan leksi jari tangan dan kaki
5- Kekakuan otot ekstrem dan leksi jari tangan dan kaki
Tegangan wajah 1- Otot wajah sepenuhnya
2- Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3- Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4- Tegangan hampir diseluruh otot wajah
5- Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
Denyut jantung basal 1- Di bawah normal
2- Di atas normal konsisten
3- Peningkatan sesekali ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
4- Sering meningkat ≥ 15 % di atas batas normal (1-3x observasi selama 2 menit)
5- Peningkatan terus-menerus ≥ 15 %
*) Tim Nyeri RSS, 2012

Interpretasi:
Nilai 8 – 16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam
Nilai 17 – 26 : mengindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal
Nilai 27 – 45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat

228 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 10. ID PAIN

1. Apakah nyei terasa seperti kesemutan?

• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
2. Apakah nyeri terasa panas/membakar?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
3. Apakah terasa baal/kebal?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
4. Apakah nyeri bertambah hebat saat tersentuh?
• Ya (+1 poin)
• Tidak (0 poin)
5. Apakah nyeri hanya terasa di persendian/otot/geligi/lainnya?
• Ya (-1 poin)
• Tidak (0 poin)
Total Skor
Skor total minimum : -1
Skor total maksimum :5
Jika skor anda >2, tanyakan pada dokter tentang kemungkinan anda menderita nyeri neuropatik.

Lampiran 11.

The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) Pain Scale
Nama: Tanggal:
A. Kuesioner Nyeri
- Pikirkan bagaimana rasa nyeri anda dalam minggu terakhir
- Harap disampaikan apakah rasa nyeri anda sesuai dengan pernyataan-pernyataan ini
1. Apakah nyeri anda terasa sebagai rasa tidak nyaman yang aneh pada kulit?
A. Tidak (0)
B. Ya (5)
2. Apakah nyeri anda menyebabkan kulit di bagian yang terasa sakit kelihatan berbeda dari biasanya?
A. Tidak (0)
B. Ya (5)
3. Apakah nyeri anda menyebabkan bagian kulit yang terkena menjadi tidak normal pekanya terhadap sentuhan?
Apakah rasa tidak nyaman bila kulit digores secara ringan atau rasa nyeri bila memakai pakaian yang ketat dapat untuk menggambarkan keadaan
tidak normal ini?
A. Tidak (0)
B. Ya (3)
4. Apakah nyeri anda muncul tiba-tiba dengan mendadak tanpa ada sebab yang jelas pada saat anda sedang berdiam diri?
A. Tidak (0)
B. Ya (2)
5. Apakah nyeri anda terasa seakan-akan suhu kulit di bagian yang nyeri berubah secara tidak normal?
A. Tidak (0)
B. Ya (1)
B. Tes Sensoris
1. Alodinia
Menggores kulit dengan kapas secara ringan pada bagian tidak nyeri dibandingkan bagian yang nyeri pada bagian yang tidak nyeri terasa normal,
sedangkan bagian yang nyeri terasa tidak nyaman (kesemutan, mual) berarti ada alodinia
A. Tidak (0)
B. Ada alodinia di bagian yang nyeri (5)
2. Perubahan nilai ambang nyeri pada tusukan jarum (“pin prick thresshold”)
Bandingkan rasanya bila jarum suntik ukuran 23G ditegakkan secara pelan-pelan pada bagian yang normal dan pada bagian yang sakit. Bila tidak
terasa pada kedua tempat itu tambahkan beban pada jarum dengan memasangkan alat suntik 2 cc diatasnya, respons dapat: sama; bagian yang
sakit kurang terasa (nilai ambang meningkat); atau bagian yang sakit terasa lebih nyeri (nilai ambang menurun)
A. Rasanya sama
B. Ada perubahan nilai ambang nyeri (0)
(3)
Total Skor (maksimum 24) ()
Skor < 12 Rasa nyeri bukan karena mekanisme neuropatik
Skor ≥ 12 Mekanisme nyeri neuropatik mungkin merupakan sebagian dari penyebab nyeri penderita

*) konsensus nasional : Penatalaksanaan nyeri neuropatik

Translated by Partoatmodjo and Suharjanti

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 229

 TEKNIK

Lampiran 12.

*) Adapted from Agency for Health Care Policy and Research. Managing Cancer Pain: Patient Guide. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, March 1994.

Instructions:
1. List each medicine and the amount to be taken each time.
2. Write down what it is for (such as pain, constipation, or nausea).
3. Describe what it looks like (such as purple pill or clear liquid).
4. Write the exact time of day you plan to take it (such as 8 AM & 8 PM for twice a day; or 8 AM, 12 noon, 4 PM, 8 PM, 12 midnight, and 4 AM for
every four hours).
5 List any side efects you should report (such as no bowel movements or a queasy stomach).

Lampiran 13.

Instructions:
1. Pain rating : Choose a rating scale.
2. Relief rating : Rate the amount of relief one hour after taking pain medicine using the same scale.
3. Other things I tried : List anything you tried to make the pain better (such as heat, cold, relaxation, or staying still).
4. Side efects or other problems : List any problems, and keep track of your bowel movements.
5. Comment : Write anything else you wish to share (such as the location of the pain or what you were doing when it
occurred).

230 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 14. Opioid Risk Tool

Date _____________________________

Patient Name ________________________________

OPIOID RISK TOOL

Mark each Item Score Item Score
box that applies If Female If Male

1. Family History of Substance Abuse Alcohol [ ] 1 3

Illegal Drugs [ ] 2 3
Prescription Drugs [ ] 4 4

2. Personal History of Substance Abuse Alcohol [ ] 3 3

Illegal Drugs [ ] 4 4
Prescription Drugs [ ] 5 5

3. Age (Mark box if 16 – 45) [ ] 1 1

4. History of Preadolescent Sexual Abuse [ ] 3 0

5. Psychological Disease Attention Deficit [ ] 2 2

Disorder,
Obsessive Compulsive
Disorder,
Bipolar,
Schizophrenia

Depression [ ] 1 1

TOTAL –––––– ––––––

Total Score Risk Category

Low Risk 0 – 3
Moderate Risk 4 – 7
High Risk > 8

                     
3DLQ0HGLFLQH !"#$#%&'&& * +  

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 231

 TEKNIK

Lampiran 15. Addiction Behavior Checklist

Addiction Behaviors Checklist (ABC)

Designed to track behaviors characteristic of addiction related to prescription opioid medications in chronic pain
patients. Items are focused on observable behaviors noted both during and between visits. ABC is focused on
longitudinal assessment and tracking of problematic behaviors.

Addiction Behaviors Checklist

Instructions: Code only for patients prescribed opioid or sedative analgesics on behaviors exhibited ‘‘since
last visit’’ and ‘‘within the current visit’’ (NA = not assessed)

Addiction behaviors—since last visit

1. Patient used illicit drugs or evidences problem drinking* Y N NA
2. Patient has hoarded meds Y N NA
3. Patient used more narcotic than prescribed Y N NA
4. Patient ran out of meds early Y N NA
5. Patient has increased use of narcotics Y N NA
6. Patient used analgesics PRN when prescription is for time contingent use Y N NA
7. Patient received narcotics from more than one provider Y N NA
8. Patient bought meds on the streets Y N NA

Addiction behaviors—within current visit

1. Patient appears sedated or confused (e.g., slurred speech, unresponsive) Y N NA
2. Patient expresses worries about addiction Y N NA
3. Patient expressed a strong preference for a specific type of analgesic or
a specific route of administration Y N NA
4. Patient expresses concern about future availability of narcotic Y N NA
5. Patient reports worsened relationships with family Y N NA
6. Patient misrepresented analgesic prescription or use Y N NA
7. Patient indicated she or he ‘‘needs’’ or ‘‘must have’’ analgesic meds Y N NA
8. Discussion of analgesic meds was the predominant issue of visit Y N NA
9. Patient exhibited lack of interest in rehab or self-management Y N NA
10. Patient reports minimal/inadequate relief from narcotic analgesic Y N NA
11. Patient indicated difficulty with using medication agreement Y N NA

Other
1. Significant others express concern over patient’s use of analgesics Y N NA

*
Item 1 original phrasing: (‘‘Patient used ETOH or illicit drugs’’), had a low correlation with global clinical judgment. This is possibly associated
with difficulty in content interpretation, in that if a patient endorsed highly infrequent alcohol use, he or she would receive a positive rating on
this item, but not be considered as using the prescription opioid medications inappropriately. Therefore, we include in this version of the ABC
a suggested wording change for this item that specifies problem drinking as the criterion for alcohol use.

ABC Score: ______

Score of r3 indicates possible inappropriate opioid use and should flag for further examination of specific signs of
misuse and more careful patient monitoring (i.e., urine screening, pill counts, removal of opioid).

&KHFNOLVWGHYHORSHGE\%UXFH'1DOLERII3K'ZLWKVXSSRUWIURP9$+HDOWK6HUYLFHV5HVHDUFKDQG'HYHORSPHQW8VHGZLWKSHUPLVVLRQ
5HIHUHQFH:X60&RPSWRQ3%ROXV5HWDO7KHDGGLFWLRQEHKDYLRUVFKHFNOLVWYDOLGDWLRQRIDQHZFOLQLFLDQEDVHGPHDVXUHRI
LQDSSURSULDWHRSLRLGXVHLQFKURQLFSDLQ-3DLQ6\PSWRP0DQDJH

232 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015

 TEKNIK

Lampiran 16.Patient Comfort Assessment Guide

Patient Comfort Assessment Guide

Name: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Date: –––––––––––––

1. Where is your pain? _____________________________________________________________________

2. Circle the words that describe your pain.
aching sharp penetrating
throbbing tender nagging
shooting burning numb
stabbing exhausting miserable
gnawing tiring unbearable

Circle Rne occasional continuous

What time of day is your pain the worst? Circle one.

PRUQLQJDIWHUQRRQ evening nighttime

3. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its worst in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

4. Rate your pain by circling the number that best describes your pain at its least in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

5. Rate your pain by circling the number that best describes your pain on average in the last month.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

6. Rate your pain by circling the number that best describes your pain right now.
No Pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pain as bad as you can imagine

7. What makes your pain better? ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

8. What makes your pain worse? –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

9. What treatments or medicines are you receiving for your pain? Circle the number to describe the
amount of relief the treatment or medicine provide(s) you.

a) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

b) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

c) –––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

d) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– No 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complete
Treatment or Medicine (include dose) Relief Relief

CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015 233

 TEKNIK

10. What side effects or symptoms are you having? Circle the number that best describes your
experience during the past week.

a. Nausea Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

b. Vomiting Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

c. Constipation Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

d. Lack of Appetite Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

e. Tired Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

f. Itching Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

g. Nightmares Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

h. Sweating Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

i. Difficulty Thinking Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

j. Insomnia Barely 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Severe Enough

Noticeable to Stop Medicine

11. Circle the one number that describes how during the past week pain has interfered with your:

a. General Activity Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Interfere Interferes

b. Mood Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Interfere Interferes

c. Normal Work Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Interfere Interferes

d. Sleep Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Interfere Interferes

e. Enjoyment of Life Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Interfere Interferes

f. 
  Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely
   Interferes

g. Relations with Does Not 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Completely

Other People Interfere Interferes

Prepared by Elizabeth J. Narcessian, MD, Clinical Chief of Pain Management, Kessler Institute for Rehabilitation, Inc. +5375 PAP023 /1

234 CDK-226/ vol. 42 no. 3, th. 2015