LAPORAN CLINICAL ASSESSMENT

PENGKAJIAN NYERI KOMPREHENSIF DENGAN VISUAL ANALOG

SCALE (VAS) DAN RELAKSASI BENSON
DI RUANG RAJAWALI 6A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal
Bedah

Pembimbing Akademik : Ns. Henni Kusuma, M.Kep, Sp.Kep.MB

Disusun Oleh:
Devi Ridha Rossela

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIV

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2
 CLINICAL ASSESMENT

1. Jenis Kegiatan : Pengkajian dan intervensi

2. Bentuk : Tanya Jawab
3. Indikasi : Pasien dengan keluhan ketidaknyamanan nyeri
4. Tujuan :Mengkaji nyeri secara komprehensif ataupun
sebagai evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan
5. Prinsip : Bersih
Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau
cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukkan kerusakan jaringan (Wulansari, 2016). Penilaian dan
pengukuran derajat nyeri sangatlah penting dalam proses diagnosis penyebab
nyeri. Dengan penilaian dan pengukuran derajat nyeri dapat dilakukan tata
laksana nyeri yang tepat, evaluasi serta perubahan tata laksana sesuai dengan
respon pasien. Nyeri harus diperiksa dalam suatu faktor fisiologis, psikologis
serta lingkungan (Rasubala, 2017).
Visual Analogue Scale (VAS) merupakan salah satu metode
pengukuran nyeri menggunakan skala linier yang menggambarkan secara
visual tingkat nyeri yang dialami pasien. Metode ini menilai nyeri dengan
skala kontinu terdiri dari garis horisontal atau vertikal. Tanda pada kedua
ujung garis ini dapat berupa angka atau peryataan deskriptif, panjang
garisnya yaitu 10 cm atau 100 mm, garis 0 menunjukan tidak nyeri dan garis
100 menunjukkan nyeri hebat. Pengukuran nyeri dengan metode VAS dapat
digunakan pada pasien anak dengan usia >8 tahun dan dewasa dengan
kondisi koordinasi visual, motorik, serta kemampuan konsentrasi yang baik
(Kadek R, 2017).
6. Prosedur :
a. Berikan salam
b. Identifikasi klien dan cocokkan dengan gelang identitas
c. Perkenalkan diri
d. Jelaskan maksud dan tujuan
e. Kontrak waktu
f. Kaji terkait keluhan nyeri, riwayat penyakit, pengalaman, serta masalah
medis yang berhubungan dengan nyeri pada klien. Pengkajian nyeri
meliputi:
1) Pengkajian komprehensif PQRST (Myles,2017)
PQRST Pengkajian
P: provokes Apa yang menyebabkan rasa sakit/nyeri; apakah ada hal
(penyebab) yang menyebabkan kondisi memburuk/ membaik; apa yang
dilakukan jika sakit/nyeri timbul; apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.
Q: quality Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri ini; apakah
(kualitas) rasanya tajam, sakit, seperti diremas, menekan, terbakar,
nyeri berat, disayat, kaku atau seperti ditusuk. Apakah nyeri
bertambah hebat karena gerakan pencetus seperti batuk atau
mengejan, dll. (membiarkan pasien menjelaskan dengan
kata-katanya)
R: region/ Apakah rasa sakitnya menyebar atau berfokus hanya pada
radiates satu titik.
(penyebaran)
S: severity Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dari rentang garis 0 mm
(keparahan) berarti tidak nyeri dan garis 100 mm yang berarti nyeri yang
sangat mengganggu.
T: time Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya perlahan atau
(waktu) tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus menerus atau
kadang-kadang, apabila “iya” apakah nyeri yang muncul
merupakan nyeri yang sama atau berbeda

g. Siapkan alat ukur nyeri Visual Analogue Scale

Pengkajian Visual Analogue Scale
h. Jelaskan terkait cara ukur skala nyeri Visual Analogue Scale
i. Anjurkan pasien untuk memberikan tanda pada garis lurus yang telah
disediakan (memberikan tanda titik dimana skala nyeri pasien dirasakan)
j. Interprestasikan dengan menggunakan penggaris, lalu lihat dimana skala
nyeri pasien berada (Myles, 2017).
1) Skala 10 – 30 mm (nyeri ringan) nyeri masih dapat ditahan dan tidak
mengganggu pola aktivitas penderita.
2) Skala 40 - 60 mm (nyeri sedang) nyeri sedikit kuat sehingga dapat
mengganggu pola aktivitas penderita
3) Skala 70 – 100 mm (nyeri berat) nyeri yang sangat kuat sehingga
memerlukan terapi medis dan tidak dapat melakukan pola aktivitas
mandiri.
k. Berikan intervensi kepada klien yaitu terapi relaksasi benson (Ritiyanto,
2018)
1) Jelaskan pengertian manfaat dan langkah-langkah relaksasi benson
2) Duduk dengan posisi yang nyaman (duduk dengan santai)
3) Menutup mata
4) Rilekskan otot-otot pada tubuh dari ujung kaki sampai dengan otot
wajah
5) Bernapas melalui hidung, tahan selama kurang lebih 3 detik kemudian
keluarkan melalui mulut secara perlahan dan mulai mengucapkan
kalimat spiritual yang telah dipilih
6) Pertahankan tetap fokus pada nafas dalam dan kalimat spiritual yang
dibaca
7) Lakukan selama kurang lebih 10 menit
8) Akhiri relaksasi dengan tetap menutup mata selama kurang lebih 2
menit, lalu membuka mata secara perlahan
l. Lakukan evaluasi dan menanyakan perasaan klien setelah dilakukan
intervensi
m. Berikan salam penutup
7. Evaluasi
Evaluasi tindakan dilakukan dengan evaluasi formatif (respon subjektif dan
objektif).
a. Subjektif:
1) Ny. F mengeluhkan sesekali masih merasakan nyeri pada kepalanya
a) P (Provoke) : Nyeri secara terus-menerus dalam melakukan
apapun
b) Q (Quality) : Nyeri terasa seperti ditekan benda berat
c) R (Regio) : Seluruh kepala
d) S (Severity) : Skala nyeri 30 mm (VAS)
e) T (Time) : Nyeri secara terus-menerus
2) Klien mengatakan mampu melakukan teknik relaksasi benson secara
mandiri untuk mengurangi nyeri
3) Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan relaksasi benson
b. Objektif:
1) Klien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
2) Klien tampak mampu melakukan teknik relaksasi benson secara
mandiri
c. Analisa:
1) Masalah nyeri akut pada klien teratasi, tingkat nyeri klien turun dari
saat pengkajian 40 mm menjadi 30 mm (VAS)
d. Perencanaan:
Pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi:
1) Anjurkan melakukan teknik relaksasi benson apabila nyeri timbul
2) Kolaborasikan dengan pemberian obat analgetik apabila nyeri dirasa
semakin memberat

Evaluasi diri bagi perawat adalah dengan :

a. Evaluasi proses: Klien sangat antusias dan kooperatif sehingga tidak
terdapat hambatan dalam melaksanakan relaksasi benson kepada klien
 b. Evaluasi hasil: Klien paham terkait pengertian dan manfaat relaksasi
benson serta mampu melakukan relaksasi benson secara mandiri

8. Daftar Pustaka
Kadek, R., Aryasa, T. (2017). Penilaian Nyeri. Smf/Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP
Sanglah Denpasar.
Myles, P. S., Myles, D. B., Galagher, W., Boyd, D., Chew, C., MacDonald,
N., & Dennis, A. (2017). Measuring acute postoperative pain using the
visual analog scale: the minimal clinically important difference and
patient acceptable symptom state. BJA: British Journal of
Anaesthesia, 118(3), 424-429.
Rasubala, G. F., Kumaat, L. T., & Mulyadi, N. (2017). Pengaruh Teknik
Relaksasi Benson Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien Post Operasi Di
Rsup. Prof. Dr. Rd Kandou Dan RS Tk. iii Rw Mongisidi Teling
Manado. JURNAL KEPERAWATAN, 5(1).
Ristiyanto, E., Mugi H & Wulandari. (2016). Efektivitas Terapi Relaksasi
Slow Deep Breathing (SDB) dan Relaksasi Benson Terhadap
Penurunan Intensitas Nyeri Pasien Kanker Di RS Tugurejo Semarang.
Karya Ilmiah STIKES Telogorejo Volume 5, 1-10
Wulansari, N., Hartoyo, M., & Wulandari, M. (2016). Efektifitas Teknik
Relaksasi Benson dan Nafas Dalam terhadap Penurunan Skala Nyeri
pada Pasien yang Dilakukan Perawatan di Rsud Tugurejo. Karya
Ilmiah.

9. Lampiran
Terlampir

10. Link Video Clinical Assassment Pengkajian Nyeri secara Komprehensif

dengan Visual Analog Scale dan Teknik Relaksasi Benson
Link: https://www.youtube.com/watch?v=akj_TJ8M3_U
Lampiran

1. Pengkajian Nyeri

PQRST Pengkajian
P: provokes
(penyebab)

Q: quality (kualitas)

R: region/ radiates
(penyebaran)

S: severity
(keparahan)

T: time
(waktu)

2. Skala Nyeri (Visual Analog Scale)

VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS)