ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DI RUANG EDELWEIS
RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING
SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Manajemen Asuhan Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing : Megah Andriany, PhD

Pembimbing Klinik : Heri Juwari, S.KM

Disusun Oleh :

Nur Holiza 22020115120012

Devi Ridha Rossela 22020115120033
Dian Ayu Cahyaningsih 22020115120060
Aulia Lusda Farah Zahra 22020115140070

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Masalah yang ada dan dialami oleh Penerima Manfaat (PM) yang ada di
Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang Gading Semarang khususnya di ruang
perawatan Edelweis dengan PM yang ketergantungan total diantaranya ada
masalah utama keperawatan insomnia, kemudian gangguan rasa nyaman, lalu
ada gangguan integritas kulit serta hambatan mobilitas fisik. Insomnia adalah
gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi
(Herdman, 2018). Prevalensi insomnia di Indonesia cukup tinggi yaitu sebesar
67% dari jumlah lansia di Indonesia (Sayekti dkk, 2015). Penuaan merupakan
salah satu faktor yang dapat menyebabkan insomnia pada lansia. Kemudian
gangguan rasa nyaman yang terjadi pada lansia dapat terjadi karena disebabkan
beberapa hal seperti akibat lingkungan yang kurang mendukung seperti
lingkungan yang berbau tidak enak, kotor dan panas. Kerusakan integritas kulit
adalah kerusakan pada epidermis dan atau dermis yang dapat diakibatkan oleh
akibat dari gatal-gatal yang oleh PM dan digaruk sehingga menimbulkan luka
pada bagian tubuh yang digaruk oleh PM, kemudian masalah yang dialami
adalah hambatan mobilitas fisik yang dikarenakan oleh faktor usia serta kondisi
kesehatan dari PM yang menurun serta penyakit yang dideritanya (Herdman,
2018).
Tindakan keperawatan untuk dapat mengatasi masalah yang dialami oleh
PM sangatlah penting untuk memberikan manfaat untuk PM sehingga kualitas
hidup PM setidaknya meningkat dan masih mempunyai harapan hidup. Karena
harapan hidup yang tinggi akan menambah semangat dari lansia yang
mengalami atau masalah fisik sehingga pikiran positif akan selalu terbentuk.
Hadirnya seorang perawat dapat memberikan manfaat bagi PM untuk
membantu dan memberikan motivasi agar selalu semangat dan sabar dalam
menjalani hidup, begitu pula pada pemberian tindakan keperawatan pada PM
yang berada diruang Edelweis di Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang

2
 Gading agar masalah yang ada dapat teratasi sehingga tingkat kesehatan PM
yang ketergantungan total diruang Edelweis dapat tetap dipertahankan.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan asuhan keperawatan lanjut usia di Rumah
Pelayanan Sosial Pucang Gading yaitu untuk menjelaskan hasil pengkajian
diagnosa keperawatan yang muncul pada PM dan cara mengatasinya.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan head to toe pada lansia.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah pada lansia.
c. Mampu merumuskan perencanaan asuhan secara tepat pada lansia sesuai
dengan hasil pengkajian prioritas masalah keperawatan dan mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sehingga dapat mengatasi masalah
kesehatan yang diderita oleh lansia.
d. Mampu melakukan evaluasi terhadap tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan pada lansia.
e. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada lansia.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Risiko Jatuh
Masalah yang sering dihadapi lansia dewasa ini adalah jatuh. Jatuh dapat
menyebabkan cidera fisik, kecacatan bahkan kematian pada lansia
(Jamebozorgi, 2013). Kepadatan tulang pada lansia yang mulai berkurang
dapat menyebabkan keparahan cidera fisik pada lansia seperti fraktur femur,
fraktur iliaka, fraktur pelvis dan sebagainya. Prevalensi lansia cidera akibat
jatuh di Indonesia sebesar 67,1 % pada kelompok lansia usia 65-74 tahun.
Sedangkan sebesar 78,2 % lansia cidera karena jatuh pada kelompok lansia >75
tahun (RISKEDAS, 2013). Kejadian tersebut merupakan kejadian cidera pada
lansia karena jatuh yang dilaporkan. Masih banyak kejadian lansia jatuh yang
tidak dilaporkan. Hal ini menyebabkan risiko jatuh pada lansia perlu mendapat
perhatian khusus.
1. Definisi
Risiko jatuh merupakan kerentanan terhadap peningkatan risiko jatuh yang
dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan (Herdman, 2018).
2. Faktor risiko
Faktor risiko menurut NANDA (2018) adalah sebagai berikut (Herdman,
2018):
a. Dewasa :
Penggunaan alat bantu (misalnya walker, tongkat, kursi roda), prostesis
ekstremitas bawah, riwayat jatuh, tinggal sendiri, usia ≥65 tahun.
b. Anak
Jenis kelamin laki-laki berusia < 1 tahun, kurang pengawasan, kurangnya
pengekangan pada mobil, tidak ada pagar pada tangga, tidak ada terali
pada jendela, usia ≤2 tahun.
c. Kognitif
Gangguan fungsi kognitif.

4
 d. Lingkungan
Lingkungan yang tidak terorganisasi, kurang pencahayaan, kurang
material antislip dikamar mandi, penggunaan restrein, penggunaan karpet
yang tidak rata/terlipat, ruang yang tidak dikenal, pemajanan pada
kondisi cuaca tidak aman (misalnya lantai basah).
e. Agens Farmaseutikal
Penggunaan alcohol dan agen farmaseutikal.
f. Fisiologis
Anemia, artritis, defisit proprioseptif, diare, gangguan
keseimbangan, gangguan mendengar, gangguan mobilitas, gangguan pada
kaki, gangguan visual, hipotensi ortostatik, inkontinensia, kesulitan gaya
berjalan, mengantuk, neoplasma, neuropati, penurunan kekuatan
ekstremitas bawah, penyakit vascular, periode pemulihan pasca operasi,
perubahan kadar gula darah, pusing saat mengekstensikan leher, pusing
saat menolehkan leher, sakit akut dan urgensi berkemih.
3. Dampak
Jatuh dapat mengakibatkan cedera, kerusakan fisik dan psikologis.
Kerusakan fisik yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah patah
tulang panggul. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah
fraktur pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis serta kerusakan jaringan
lunak. Dampak psikologis meliputi syok setelah jatuh dan rasa takut akan
jatuh lagi dapat memiliki banyak konsekuensi termasuk ansietas,
hilangnya rasa percaya diri, penbatasan dalam aktivitas sehari-hari,
falafobia atau fobia jatuh (Stanley, 2006).
4. Komplikasi
Kane (1996) dalam Darmojo (2004) mengemukakan komplikasi-
komplikasi jatuh antara lain (Darmojo, 2004):
a. Perlukaan (injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa
sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya

5
 arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis, femur,
humerus, lengan bawah, tungkai atas.
b. Keterbatasan (disabilitas)
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan
dengan perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu
kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
c. Kematian
Perlukaan yang parah akibat jatuh dapat menyebabkan kematian.
5. Pencegahan
Pencegahan risiko jatu antara lain (Darmojo, 2004):
a. Identifikasi faktor risiko
Pada setiap lanjut usia perlu dilakukan pemeriksaan untuk
mencari adanya faktor instrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan
assessment keadaan sensorik, neurologis, muskuloskeletal dan
penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh. Keadaan
lingkungan yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh harus
dihilangkan. Penerangan harus cukup tetapi tidak menyilaukan. Lantai
datar, tidak licin, bersih dari benda-benda kecil yang susah dilihat,
peralatan rumah tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergerser
sendiri) sebaiknya diganti, peralatan diletakkan sedemikian rupa
sehingga tidak mengganggu jalan/tempat aktivitas lanjut usia. Kamar
mandi dibuat tidak licin sebaiknya diberi pegangan pada dindingnya,
pintu yang mudah dibuka. WC sebaiknya dengan kloset duduk dan
diberi pegangan di dinding.
b. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan
Setiap lanjut usia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan dan
gaya berjalannya. Biasanya untuk melakukan penilaian ini digunakan
kuisioner POMA (Tinetti Performance Oriented Mobility
Assessment). Bila keseimbangan dan gaya berjalan mengalami
masalah maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi medis.

6
 c. Mengatur/ mengatasi faktor situasional
Faktor situasional yang bersifat serangan akut yang diderita
lanjut usia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lanjut
usia secara periodik. Faktor situasional bahaya lingkungan dapat
dicegah dengan mengusahakan perbaikan lingkungan, faktor
situasional yang berupa aktifitas fisik dapat dibatasi sesuai dengan
kondisi kesehatan lanjut usia
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap
kasus karena perbedaan faktor-faktor yang bekerjasama mengakibatkan
jatuh. Bila penyebabnya merupakan penyakit akut maka penanganannya
lebih mudah, sederhana dan langsung menghilangkan penyebab jatuh
secara efektif. Tetapi lebih banyak pasien pada lansia yang berisiko jatuh
karena kondisi kronik multifaktor sehingga diperlukan terapi gabungan
antara obat, rehabilitasi, perbaikan lingkungan dan perbaikan kebiasaan
lansia.
Lansia dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan
fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot sehingga memperbaiki fungsionalnya. Terapi perlu diberikan secara
terus menerus hingga terjadi peningkatan kekuatan otot dan status
fungsional.
Terapi untuk lansia dengan penurunan gait dan keseimbangan
difokuskan untuk mengatasi penyebab/faktor yang mendasarinya. Lansia
diberikan program gait training dan penggunaan alat bantu berjalan.
Baisanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapis.
Lansia dengan dizziness syndrome diberikan terapi yang ditujukan
pada penyakit kardiovaskuler yang mendasari, menhentikan obat-obat
yang menyebabkan hipotensi postural seperti beta bloker, diuretik dan
antidepresan. Terapi lain yaitu dengan memperbaiki lingkungan disekitar
tempat tersebut (Darmojo, 2004).

7
B. Hambatan Mobilitas Fisik
1. Definisi
Hambatan mobilitas fisik menurut Herdman (2018) didefinisikan
sebagai keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas
secara mandiri dan terarah. Individu yang berisiko mengalami masalah
hambatan mobilitas fisik diantaranya yaitu lansia, individu yang mengalami
masalah penurunan kesadaran lebih dari tiga hari, individu yang kehilangan
fungsi anatomis akibat perubahan fisiologis (kehilangan fungsi motorik,
klien dengan penggunaan kursi roda, klien dengan stroke, dll).
2. Etiologi
Menurut Herdman (2018), etiologi dari hambatan mobilitas fisik yaitu
intoleransi aktivitas, ansietas, indeks masa tubuh diatas presentil ke-75
sesuai dengan usia, kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat,
penurunan kekuatan otot, penurunan kendali otot, penurunan massa otot,
penurunan ketahan tubuh, depresi, disuse, kurang dukungan lingkungan,
kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik, kaku sendi, malnutrisi,
nyeri, fisik tidak bugar, keengganan memulai gerakkan, gaya hidup kurang
gerak, sedangkan kondisi yang terkait dengan hambatan mobititas fisik yaitu
kerusakan integritas struktur tulang, gangguan fungsi kognitif, gangguan
metabolisme, kontraktur, keterlambatan perkembangan, gangguan
muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, agens farmaseutika, program
pembatasan gerak, gangguan sensori perseptual.
3. Jenis - Jenis Mobilisasi
Menurut Pranaka (2010), jenis – jenis mobilisasi dibedakan menjadi
dua, yaitu mobilisasi penuh dan mobilisasi sebagian. Mobilisasi penuh
merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga
dapat melakukan interaksi sosial dan dapat menjalankan peran sehari-hari.mobilisasi
penuh ini merupakan fungsi saraf motoriik volunter dan sensori untuk dapat mengontrol
seluruh area tubuh seseorang.
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi

8
 oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi
sebagian ini dibagi menjadi dua jenis yaitu mobilisasi sebagian temporer dan
mobilisasi sebagai permanen. Mobilisasi sebagai temporer merupakan
kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya hanya
sementara, hal tersebut dapat disebabkan karena trauma refersibel pada sistem
muskoloskeletal,contohnya adalah dislokasi sendi dan tulang. Sedangkan
mobilisasi sebagai permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya
sistem saraf reversible, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke
paraplegia karena cedera tulang belakang, poliomielitas karena terganggunya
sitem saraf motorik dan sensorik.
7. Pencegahan
Menurut Suratun (2008) pencegahan dibedakan menjadi dua yaitu
pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer merupakan
proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, mobilitas dan aktivitas
tergantung pada fungsi sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, pulmonal.
Sebagai suatu proses episodik pencegahan primer diarahkan pada
pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul akibat imobilitas atau
ketidakaktifan yaitu hambatan terhadap latihan dan pengembangan program
latihan. Hambatan terhadap latihan mempengaruhi partisipasi lansia dalam
latihan secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi sosial
yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku
gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk)
depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan.
Hambatan lingkungan termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan
dan kondisi iklim yang tidak mendukung. Pengembangan program latihan,
program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan
mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn
kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur
dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan
efek latihan. Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama,

9
 pengkajian tentang faktor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu
untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman, faktor –
faktor pengganggu tersebut antara lain aktivitas saat ini dan respon
fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah aktivitas diberikan),
kecenderungan alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus),
kesulitan yang dirasakan, tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan,
efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan
berhasil), keamanan.
Pencegahan Sekunder yaitu spiral menurun yang terjadi akibat
aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau dicegah dengan
intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal dri suatu pengertian
tentang berbagai faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap
imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada
pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawatan
dihubungkan dengan pencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik.
8. Rencana Keperawatan
Salah satu rencana keperawatan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah hambatan mobilitas fisik yaitu terapi latihan mobilitas
sendi. Di dalam perencanaan terapi latihan mobilitas sendi, klien diajarkan
untuk melakukan latihan Range of Motion (ROM). Latihan range of motion
(ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau
memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian
secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot,
tujuan dilakukan ROM adalah mengetahui lingkup gerak satu sendi
dibandingkan sendi lainnya, mendokumentasikan kemajuan lingkup gerak
sendi. Perawat harus selalu memberikan dukungan posistif kepada klien
apabila klien mampu melakukan tindakan ROM yang diajarkan supaya klien
mempunyai rasa percaya diri dan termotivasi untuk melanjutkan terapi
ROM yang dijalaninya.

10
C. Kerusakan Integritas Kulit
Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan pada epidermis dan atau
dermis (NANDA, 2018). Batasan karakteristik pada kerusakan integritas kulit
adalah nyeri akut, gangguan integritas kulit, pendarahan, benda asing menusuk
permukaan kulit, hematoma, area panas lokal, kemerahan. Faktor yang
berhubungan dari faktor eksternal adalah agens cedera kimiawi, eksresi,
kelembapan, hipertermia, hipotermia, lembab, tekanan pada tonjolan tulang,
sekresi, lalu dari faktor internal adalah gangguan volume cairan, nutrisi tidak
adekuat, faktor psikogenik. Kemudian populasi berisiko adalah pada usia
ekstrem. Kondisi yang terkait meliputi gangguan metabolisme, gangguan
pigmentasi, gangguan sensasi, gangguan turgor kulit, pungsi arteri, perubahan
hormonal, imunodefisisensi, gangguan sirkulasi, agens farmaseutik, terapi
radiasi, trauma vascular (NANDA, 2018).
Diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit ini di prioritaskan
sebagai prioritas pertama. Karena yang dirasakan oleh PM badanya rasanya
gatal semua dan dapat menyebabkan tidak dapat tidur dan mengganggu
kenyamanan dari PM. Setelah dilakukan pengkajian pada PM yang menjadi
kasus kelolaan kelompok kami didapatkan hasil bahwa PM mengatakan sering
gatal-gatal dan sering menggaruk pada kulit yang dirasa gatal bahkan hampir
diseluruh tubuhnya. PM nampak menggaruk-garuk bagian tubuhnya yang gatal
dengan menggunakan sisir, sehingga menimbulkan luka dan nampak
kemerahan di daerah yang di garuk oleh PM terdapat, dan nampak bekas luka
yang sudah mengering dan menghitam pada bagian tubuh PM yang sudah lama
digaruk dan membekas. Gatal-gatal yang dirasakan PM dikarenakan oleh baju
yang disediakan oleh pihak Panti digunakan secara bergantian dengan PM yang
lain, sehingga kemungkinan terdapat PM yang mengalami gangguan kulit juga
sehingga dapat menularkan ke PM yang lain, selain itu kondisi yang panas di
ruangan membuat tubuh PM terasa lembab, dan berkeringat sehingga
menambah kegatalan yang dirasakan oleh PM Selain itu ketika PM dimandikan
tidak menggunakan sabun dan hanya menggunakan air saja sehingga badannya

11
 sebenarnya masih kotor yang dapat memperparah dari gatal-gatal yang
dirasakan oleh PM.
Tindakan keperawatan yang direncanakan untuk mengatasi masalah
kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kelembaban, kebersihan diri
adalah di berikan bedak anti gatal untuk mengurangi rasa gatal pada PM
setelah mandi atau atau saat PM merasakan gatal sekali, selain itu tindakan
yang dilakukan adalah pemberian minyak sirih untuk membantu mengatasi
gatal-gatal pada PM, untuk tindakan kolaborasi adalah dengan berkolaborasi
dengan pihak panti untuk memberikan almari dan baju dari masing-masing
PM, sendiri sehingga pemakaian dan penggunaan baju tidak secara bergantian,
dan pengadaan dan reparasi kipas angin yang mati agar suhu ruangan tidak
panas, selain itu juga menganjurkan untuk petugas yang memandikan PM
menggunakan sabun agar badannya bersih, instruksikan PM untuk
menggunakan telapak tangan ketika menggosok area kulit dan mencubit
dengan halus pada tubuh PM yang gatal, serta dilakukan rencana tindakan
keperawatan untuk pengecekan kulit dengan mmonitor adanya tanda-tanda
infeksi dan warna pada kulit bekas garukan klien yang sudah mengelupas
(M.Bulecheck, dkk 2013).

D. Insomnia
Insomnia merupakan salah satu gangguan tidur yang paling sering
ditemukan di dunia praktik kedokteran. Insomnia adalah gangguan pada
kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi (Herdman, 2018).
Keluhan yang paling sering disampaikan oleh pasien insomnia yaitu: sulit
memulai tidur, sulit terbangun dari tidur, sulit untuk tidur kembali setelah
bangun di tengah malam serta cepatnya bangun di pagi hari (S.M
Lumbangtobing, 2008). Gangguan tidur ini dapat menyerang semua golongan
usia. Namun beberapa artikel mengatakan bahwa, angka kejadian insomnia
akan meningkat seiring bertambahnya usia. Dengan kata lain, gejala insomnia
sering terjadi pada orang lanjut usia (lansia) bahkan hampir setengah dari

12
jumlah lansia dilaporkan mengalami kesulitan memulai tidur dan
mempertahankan tidurnya.
Faktor yang berhubungan (NANDA, 2018):
1. Konsumsi alcohol
2. Ansietas
3. Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut
gender dan usia
4. Depresi
5. Kendala lingkungan
6. Ketakutan
7. Sering mengantuk
8. Berduka
9. Higiene tidur tidak adekuat
10. Ketidaknyamanan fisik
11. Stressor
Diagnosa keperawatan insomnia ini menjadi prioritas utama PM
yang diambil oleh kelompok kami di Panti Wedha Pucang Gading
Semarang. Setelah dilakukan pengkajian pada PM didapatkan data-data
jika insomnia PM dikarenakan beberapa faktor seperti : gatal-gatal pada
sekujur tubuh pasien, udara yang panas, aroma ruangan yang tidak nyaman
dan pegal-pegal terkadang nyeri pada bahu PM dikarenakan tempat tidur
yang kurang nyaman. Kelompok kami melakukan pengkajjan dengan
menggunakan PSQI dengan hasil adalah 13. Kesimpulan yang di dapat
dari pengkajian PSQI bahwa PM memiliki kualitas tidur yang buruk.

13
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama Lansia : Tn.M
2. Usia : 68 Tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Nama Wisma : Edelweis
7. Pendidikan : SMA
8. Riwayat Pekerjaan : Swasta
9. Status Perkawinan : Duda
10. Pengasuh Wisma : Bapak Juwari

B. ALASAN BERADA DI PANTI

Tn. M mengatakan bahwa beliau awalnya hidup bersama keluarga.
Kemudian sang istri meninggalkan Tn. M dan menikah lagi dengan laki-laki
lain. Kedua anaknya ikut dengan istrinya sehingga Tn. M hidup dengan
adiknya. Namun satu tahun yang lalu Tn. M dibawa ke panti oleh keluarganya
karena stroke.

C. DIMENSI BIOFISIK
1. RIWAYAT PENYAKIT (DALAM 6 BULAN TERAKHIR)
Tn. M mengeluh gatal-gatal sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu.
Tn. M mengalami stroke dan hemiplegi pada ekstremitas kiri. Tn. M
berkata, “Saya gatal-gatal kurang lebih 3 bulan yang lalu mbak, sangat
mengganggu sampai ada bekasnya seperti ini” Tn.M beranggapan bahwa
gatal-gatal yang di alami karena penggunaan pakaian yang dipakai secara

14
 bersama dan bergantian antara lansia satu dengan lansia yang lain. Tn. M
berkata, “Gatal-gatal amargi niki bajunya dipakai bareng-bareng mbak,
nyucinya kurang bersih jadi satu gatalen yang lain ikut gatal. Ini semua
yang disini gatal-gatal mbak”. Selain itu Tn. M mengalami stroke, beliau
berkata “Terkena stroke kurang lebih setahun yang lalu mbak, biasanya
ikut terapi 1 minggu sekali mbak saya”

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PM mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat aneh-aneh namun sang ayah meninggal karena penyakit
jantung. Tn. M berkata, “Gak ada mbak penyakit keturanan tapi bapak
meninggal karena penyakit jantung”

3. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT

 Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Tn. M berkata, “Biasanya ditensi 2 minggu sekali mbak, tensinya ya
sekitar 110-150 mbak, kalau malam gak bisa tidur ya nanti tensinya
biasanya dhuwur”.
Pada saat pengkajian tanggal 22 Oktober 2018 di dapatkan hasil 140/100
mmHg.
 Riwayat Vaksinasi
Tn. M berkata, “Gak pernah mbah dapat obat suntik biar kuat, dapatnya
obat oral biasa. Kalau kecil dulu iya divaksin kayaknya”
 Skrining Kesehatan yang Dilakukan
Tn. M mengatakan bahwa Tn. M belum pernah dilakukan skrining
kesehatan.

4. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Klien memakai walker dan kursi roda sebagai alat bantu jalan.
Kekuatan otot klien pada ekstremitas atas dan bawah bagian kiri berkurang
dari 5 menjadi. 0. Tn. M berkata, “Kalau 3 bulan terakhir ini sering mbak

15
 jatuh, kemarin hari minggu saya juga habis jatuh mbak. Saya sebenarnya
takut kalau berdiri atau jalan mbak soalnya sering jatuh.”
Tn. M berkata, “saya punya penyakit stroke mbak sejak 1 tahun yang lalu
sama magh mbak. Dulu juga pernah dicurigai kanker usus.”
Tn. M berkata, “Kemarin jatuh pas mau ambil bedak gatal dijendela
mbak, terus pas berdiri saya jatuh.”
Tabel skala risiko jatuh “Morse Fall Scale (MFS)” pada Tn. M

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak 0 25 Pada saat berdiri

pernah jatuh dalam 3 bulan atau berjalan
terakhir. Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 Stroke sebagian

Lansia memiliki lebih dari satu dan maag
penyakit. Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0 15 Tn.M

         Bedrest / dibantu perawat menggunakan
walker
         Kruk / tongkat / walker. 15

         Berpegangan pada benda – 30

benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).

4 Teraphy intravena : Apakah saat Tidak 0 0 Tn.M tidak

ini lansia terpasang infus. mendapat terapi
Ya 20 intravena
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 20 Tn.M berjalan
         Normal / Besrest / immobile dengan bantuan
(tidak dapat bergerak sendiri) walker. Tn.M
         Lemah tidak bertenaga. 10 tidak dapat
menggerakkan
         Gangguan atau tidak normal 20 kaki kiri
(pincang atau diseret). sehingga diseret.
6 Status mental: 0 0 Tn.M menyadari
         Lansia menyadari kondisi kondisinya dan
dirinya. tidak mengalami
         Lansia mengalami keterbatasan 15 keterbatasan
daya ingat. daya ingat

16
Total nilai 75 Risiko Tinggi
Jatuh

Tingkatan Risiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi

pencegahan jatuh standar.
Risiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh risiko
tinggi
Pengkajian risiko jatuh di atas, menunjukkan bahwa Tn. M memiliki skor
75 dimana artinya tingkat risiko jatuh tinggi, oleh karena itu harus
mendapatkan intervensi dan pencegahan agar tidak jatuh.

5. STATUS GIZI
BB : 51 Kg
TB : 160 cm
Lila : 22,5 cm
IMT : BB/TB2
: 51 Kg/(1.6)2
: 51 / 2,56 : 19,9
Dapat disimpulkan bahwa status nutrisi Tn. M sesuai dengan Index Massa
Tubuh (Normal)

6. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI

 Masalah Pada Mulut
Tn. M tidak mengalami gangguan masalah pada mulut seperti
sariawan, bibir pecah-pecah. Tn.M berkata, “gak ana loro opo opo ning
mulut mbak, paling yo iki untunu gari 2”.
 Perubahan Berat Badan
Klien mengatakan bahwa terjadi penurunan berat badan sejak
pasien masuk ke panti. Sebelum masuk ke panti berat badan pasien 57
kg.

17
  Masalah Nutrisi
Klien tidak mengalami masalah pada nutrisinya.

7. MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI

PM mengatakan bahwa dia mengalami stroke sebagian di anggota tubuh
sebelah kiri dan mengalami gatal-gatal.

8. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

PM mengatakan bahwa mengkonsumsi obat vitamin b kompleks dan
sangobion setiap hari.

9. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI

PM berkata, “Biasanya saya terapi mbak sama dokter seminggu sekali
pada hari sabtu.”

10. STATUS FUNGSIONAL (AKS)

Indeks Katz dalam aktivitas sehari-hari lansia

Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal keenam fungsi makan kontinen,
berpindah, toileting, berpakaian dan mandi
B Kemandirian semua aktivitas hidup kecuali satu dan fungsi
tersebut
C Kemandirian semua aktivitas hidup kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian semua aktivitas hidup kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian semua aktivitas hidup kecuali mandi
berpakaian, kamar kecil dan satu tambahan
F Seperti E tetapi ditambah berpindah dari suatu tempat
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

Keterangan keenam fungsi:

18
 Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi V
Memakai Pakaian V
Toileting/Toilet V
Berpindah V
Kontinensia V
Makan V

11. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

a. Mobilisasi
PM mengatakan bahwa tidak mampu berpindah dengan mandiri
dan memerlukan bantuan orang lain dan kruk. Klien terlihat tidak
mampu mengangkat kaki kirinya saat jalan.
Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)
No Instruksi Reaksi pasien Skor
1 Keseimbangan duduk Bersandar 0
Tenang dan aman 1

2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0

Mampu dengan bantuan tangan 1
Mampu tanpa bantuan 2
3 Upaya untuk bangkit Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan lebih dari 1 kali bantuan 1
tangan
Mampu dengan satu kali upaya 2
4 Keseimbangan berdiri Goyah 0
awal (5 detik pertama) Stabil dengan bantuan 1
Stabil tanpa bantuan 2
5 Keseimbangan berdiri Goyah 0
Stabil dengan bantuan 1
Stabil tanpa bantuan 2

6 Berdiri dengan kaki Bereaksi akan jatuh 0

rapat, terapis Terhuyung 1
memberikan dorongan 3
Goyah stabil 2
kali di dada
7 Berdiri dengan kaki Goyah 0
rapat dan menutup mata
Stabil 1

19
No Instruksi Reaksi pasien Skor
8 Berputar 360º Langkah tidak kontinyu 0
Langkah kontinyu 1
Goyah 0
Stabil 1

9 Berdiri ke duduk Tidak aman 0

Menggunakan tangan dengan duduk 1
perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
Skor keseimbangan : 1

No Instruksi Reaksi pasien Skor

1 Inisiasi berjalan dengan Memulai dengan ragu-ragu 0
instruksi jalan
Tanpa ragu 1
2 Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kiri yang menumpu 0
langkah (ayunan kaki
kanan) Melewati kaki kiri yang menumpu 1
Kaki kanan menyentuh lantai 0
Kaki kanan tidak menyentuh lantai 1
Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kanan yang 0
langkah (ayunan kaki menumpu
kiri)
Melewati kaki kanan yang menumpu 1

Kaki kiri menyentuh lantai 0

4 Kesimetrisan langkah
5 Kontinyutas langkah
6 Trunk
Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1
Jarak langkah kanan dan kiri tidak 0
sama
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1
Stop atau tidak kontinyu pada setiap 0
langkah
Kontinyu pada setiap langkah 1
Badan instabil dan berjalan dengan 0
alat bantuan
Badan tidak mengayun tapi lutut 1
menekuk/tangan melebar

20
No Instruksi Reaksi pasien Skor
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat bantu, 2
tanpa kompensasi tangan
7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang berjalan 0
Tumit menyentuh lantai 1
Aman dan duduk perlahan 2
Skore berjalan : 2
Total skor = Skor keseimbangan + skore berjalan

= 1 + 2 = 3 (risiko jatuh tinggi)

b. Berpakaian
PM berkata, “Saya tidak bisa menggunakan baju sendiri mba.”
c. Makan dan Minum
PM berkata, “Saya tidak mampu makan dan minum secara mandiri
harus disediakan oleh pengasuh.”
d. Toileting
PM berkata, “Saya tidak mampu ke toilet secara mandiri dan tidak bisa
memakai pampers.”
e. Personal Higiene
PM berkata, “Saya mandi 2x sehari dan keramas 2 hari sekali.”
f. Mandi
PM mengatakan bahwa mandi 2x sehari.

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. Status Kognitif Penerima Manfaat (PM) SPMSQ

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari “Tanggal 22
ini ? oktober mbak taun
2018”
√ 2 Hari apa sekarang ini ? “Dino rabu mbak”
√ 3 Apa nama tempat ini ? “Panti pucang
gading mbak”

21
 √ 4 Dimana alamat tempat “Pucang gading
anda sekarang? mbak, plamolarsih
(ditanyakan hanya jika
pasien tidak mempunyai
telepon)
√ 5 Berapa umur anda ? “68 tahun”
√ 6 Kapan anda dilahirkan ? “10 November
mbak”
√ 7 Siapa presiden “Sopo mbak
indonesia sekarang ? widodo oh joko
widodo mbak”
√ 8 Siapa presiden “Yudhoyono”
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama kecil ibu “Harni mbak”
anda ?
√ 10 Kurangi angka 20 “20 ewu nak
dengan angka 3 dikurangi 3 ewu yo
berturut-turut 3 garek 17 ewu “
kebawah atau “Nak 17 ewu
menurun ! dikurangi 3 yo 14
mbak”
Hasil : Kesalahan 1 jadi Tn. M tidak mengalami gangguan kognitif
2. Perubahan yang Timbul Terkait Status Kognitif
Tidak ada perubahan yang timbul terkait status kognitif.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Tidak ada dampak yang timbul terkait status kognitif.
4. Status Depresi (Pengukuran dengan skala depresi sesuai lampiran 5)

Pertanyaan Jawaban
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya
anda ? (Tidak)
Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda ? Ya
(Ya)
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (Ya) Ya
Apakah anda sering bosan ? (Ya) Ya
Apakah anda mempunyai semangat setipa waktu ? Tidak
(Tidak)
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? (Ya) Tidak
Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ? (Tidak) Tidak
Apakah anda merasa jenuh ? (Ya) Ya
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam Ya
hari, dari pada pergi melakukan seesuatu yang baru ?
(Ya)

22
 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak Tidak
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang
lainnya ? (Ya)
Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup Tidak
sekarang ini ? (Tidak)
Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? (Ya) Ya
Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? (Tidak) Ya
Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? Tidak
(Ya)
Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik dari Tidak
anda ? (Ya)
Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan
tidak setelah pertanyaan. Nilai 6 artinya klien mengalami depresi
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien mengatakan perubahan yang timbul terkait status depresi yang
dialami, klien merasa kesepian dan tidak ada keluarga yang peduli
padanya terutama mantan istrinya.
6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien mengatakan sering merasa kesepian.
7. Keadaan Emosi
a. Ansietas
Saat ditanya apakah Tn. M takut terhadap apa yang akan
terjadi pada dirinya. Tn.M berkata, “ ora mbak, soale ono konco-
konco nang kene.”
b. Perubahan Perilaku
Saat Tn. M mengalami gatal yang sangat terasa
menyebabkan ia menggaruk dengan kasar dan saat ditanya tidak
dapat fokus dengan pertanyaan yang diajukan. Hal ini disampaikan
Tn. M berkata, “Aku yen ngroso gatel ngono tak garuk terus
mbak.”
c. Mood
Tn. M berkata, “ Nek ono sing berisik ganggu aku ngunuwi
yo kudu nesu mbak.”
8. Status Spiritual

23
 Tn. M mengatakan bahwa dalam keseharian ibadah dengan berdoa
dan berdzikir, beliau sudah tidak melaksanakan sholat 5 waktu.

E. DIMENSI FISIK
1. Luas Wisma : Luas bangsal Edelweis sebesar 12 meter x 5 meter
2. Keadaan Lingkungan di Dalam Wisma
a. Penerangan
Ruangan terang oleh sinar matahari saat siang hari,
sedangankan saat malam hari ruangan terang oleh 3 lampu yang
terdapat diruangan edelweis.
b. Kebersihan dan Kerapian
Kondisi ruang Edelweis kurang bersih walaupun di sapu
dan di pel setiap hari. Barang-barang seperti tempat tidur PM dan
kipas angin tertata rapi. Terdapat ketidaknyamanan pada aroma
yang menyengat di ruangan edelweis dan membuat 10 dari 11 PM
di ruangan merasa tidak nyaman.
c. Pemisahan Ruangan Antara Pria dan Wanita
Pemisahan ruangan antara pria dan wanita disekat oleh tembok dan
terdapat pintu ditengahnya.
d. Sirkulasi Udara
Terdapat ventilasi diatas jendela dan pintu yang selalu dibuka,
pintu utama bangsal menghadap ke bangsal cempaka.
e. Keamanan
Kondisi lantai kurang bersih, tidak licin dan terdapat pegangan di
kamar mandi.
f. Sumber Air Minum
Sumber air minum yang digunakan yaitu air galon
g. Ruang Berkumpul Bersama
Tidak terdapat ruang untuk berkumpul bersama pada bangsal
Edelweis.

24
 3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Terdapat taman yang terdapat di depan mushola dan halaman luas
di depan panti untuk kegiatan senam pagi yang rutin dilaksanakan.
b. Pembuangan Air Limbah
Pembuangan air limbah dibuang pada selokan di sekitar rumah
sosial.
c. Pembuangan Sampah
Terdapat kotak sampah pada setiap sudut luar bangsal-bangsal
yang kemudian akan dikumpulkan dibelakang rumah sosial.
d. Sanitasi
Kebersihan air di rumah sosial tergolong cukup bersih.
e. Sumber Pencemaran
Letak panti berada di depan jalan raya umum sehingga berpeluang
terjadi polusi udara.

F. DIMENSI SOSIAL
1. Hubungan Lansia dengan Lansia di dalam Wisma
Klien kooperatif dengan lansia lain, klien mengatakan bahwa klien
memiliki sahabat yaitu Tn. M.
2. Hubungan Antar Lansia diluar Wisma
Klien mengatakan tidak pernah keluar dari bangsal kalau tidak di ajak oleh
petugas wisma.
3. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
Klien mengatakan bahwa adiknya terkadang berkunjung ke wisma.
4. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma
Tn.M berkata, “Hubungan sama pengasuh baik mbak, tidak ada masalah.”

25
 5. Kegiatan Organisasi Sosial
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan organisasi sosial di wisma.

G. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. POLA MAKAN
Sehari-hari Tn. M makan sebanyak 3x sehari pada waktu pagi,
siang dan malam hari. Tn. M mengatakan bahwa porsi banyak, ia dapat
menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan oleh petugas panti. Tn. M
tidak mengalami kesulitan saat makan. Tidak ada diet khusus yang di
jalani Tn. M. Saat pengkajian, makanan yang dikonsumsi oleh Tn. M.
adalah nasi (kira-kira 2 centong), satu potong ayam, sayur sop, krupuk dan
buah pisang.

2. POLA TIDUR
Pengkajian PSQI

1. Jam berapa biasanya anda tidur malam ? pukul 11.00 WIB

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam ? 1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun ? 05.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari ? 5 jam
Berapa lama anda berada di tempat tidur ? 1 jam
5. Seberapa sering masalah- Tidak 1x 2x 3x
masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
mengganggu tidur anda ?
a. Tidak mampu tertidur selama V
30 menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam V
atau terlalu dini
c. Terbangun untuk kekamar V
mandi
d. Tidak mampu benafas V
dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok V
f. Kedinginan di malam hari V
g. Kepanasan di malam hari V
h. Mimpi buruk V
i. Terasa nyeri V

26
j. Alasan lain : Gatal-gatal dan V
pegal-pegal
6. Seberapa sering anda V
menggunakan obat tidur ?
7. Seberapa sering anda V
mengantuk ketika melakukan
aktifitas di malam hari
8. Seberapa besar antusias anda V
ingin menyelesaikan
maasalah yang anda hadapi
9. Bagaimana kualitas tidur V
anda selama sebulan yang
lalu ?
Hasil pengkajian :
C1 :3
C2 : 3
C3 : 2
C4 : 1
C5 : 2
C6 : 0
C7 : 2
Total skor 13 dapat disimpulkan bahwa Tn. M mengalami kualitas tidur
yang buruk.

3. POLA ELIMINASI
Tn. M mengatakan bahwa BAK 8-9 kali sehari dan BAB 1 hari sekali
dengan menggunakan pampers.

4. KEBIASAAN BURUK LANSIA

Tn. M tidak melakukan kebiasaan buruk seperti merokok, minum
minuman keras maupun obat-obatan.

5. PELAKSANAAN PENGOBATAN
Tn. M hanya meminum obat dari panti yaitu tablet tambah darah dan
vitamin B kompleks.

27
 6. KEGIATAN OLAHRAGA
Tn. M mengatakan bahwa tidak pernah mengikuti senam pada pagi hari,
hanya olahraga sedikit menggerakkan tangan yang masih dapat
digerakkan.
7. REKREASI
Tn. M berkata, ”Rak pernah berekreasi mbak, makane bosan rak ono
hiburan mbak.”

8. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Pengambilan keputusan diserahkan kepada pengasuh atau pihak panti.

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Tn. M hanya diperiksa oleh dokter atau petugas pelayanan kesehatan yang
datang ke rumah pelayanan setiap sabtu dan menjalankan terapi pada hari
senin.
2. Sistem Pelayanan Kesehatan
1. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Poliklinik
2. Jumlah Tenaga Kesehatan
7 Orang
3. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
-
4. Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia
Mengukur tekanan darah dan GDS oleh petugas kesehatan yang rutin
datang ke panti satu sampai dua minggu sekali
5. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Setiap hari
3. Pemeriksaan Fisik

28
No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah
Keperawatan
yang Muncul
1. Kepala Kepala terlihat bersih, warna rambut -
putih kehitaman, tidak terdapat kutu,
tidak terdapat benjolan/lesi, tidak
terdapat nyeri tekan
2. Wajah/Muka Wajah tampak keriput dan sedikit
kusam, tidak terdapat benjolan,
luka/lesi, tidak terdapat nyeri tekan
3. Mata Terlihat kantung mata, pupil isokor 3 -
mm, reflex terhdap cahaya +, tidak
ada nyeri tekan
4. Telinga Terlihat sedikit seruman, -
pendengaran klien masih baik, tidak
terdapat nyeri tekan
5. Mulut dan gigi Mukosa bibir lembab dan jumlah gigi -
2, tidak terdapat nyeri tekan pada
area sekitar mulut
6. Leher Tidak terdapat benjolan/lesi, tidak -
terlihat distensi vena jugularis, tidak
terdapat nyeri tekan
7. Dada Inspeksi: Pergerakan dada simetris, -
tidak terlihat benjolan dan lesi
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan,
traktil fremitus sama antara kanan
dan kiri
Perkusi: bunyi resonan dilapang paru
Auskultasi : Suara paru vesikuler
8. Jantung Inspeksi: Tidak terdapat lesi, tidak -
terlihat ictus cordis
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Tidak terdapat pelebaran
batas jantung
Auskultasi: Terdengar bunyi S1 dan
S2
9. Abdomen Inspeksi: Terlihat bekas luka pada Kerusakan
perut bagian bawah dan hamper Integritas Kulit
seluruh permukaan punggung
Auskultasi: Bising usus 12 kali/menit
Perkusi: Timpani
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
dan pelebaran hati
10. Ekstermitas - Klien mengatakan tangan dan kaki Hambatan
atas kiri mengalami stroke sejak satu mobilitas fisik
tahun yang lalu

29
 - Klien mengatakan mengalami
kesusahan untuk menggerakkan
tangan dan kaki kiri
- Inspeksi: tangan kiri mengalami
kelemahan otot dan terlihat kaku
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
- Kekuatan otot: ekstremitas atas 5-0

11. Ekstermitas - Klien mengatakan kaki kirin Hambatan

bawah mengalami stroke sejak satu tahun mobilitas fisik dan
yang lalu risiko jatuh
- Klien mengatakan mengalami
kesusahan untuk menggerakkan
kaki kiri
- Klien mengatakan jari-jari kaki
kanan cenderung kaku
- Inspeksi: kaki kiri mengalami
kelemahan otot, klien tampak
melangkah secara lambat saat
berjalan, klien terlihat kurang
seimbang saat berjalan
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
- Kekuatan otot 5-0

30
 ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan

Senin, 22 DS: Risiko jatuh berhubungan
Oktober 2018 - Tn. M berkata, “Kalau 3 bulan terakhir ini sering mbak jatuh, dengan penggunaan alat bantu
kemarin hari minggu saya juga habis jatuh mbak. Saya sebenarnya jalan (kursi roda dan walker)
takut kalau berdiri atau jalan mbak soalnya sering jatuh” yang tidak tepat dan gangguan
- Tn. M berkata, “Kemarin jatuh itu pas mau ambil bedak gatal keseimbangan (00155)
dijendela mbak, pas berdiri saya jatuh”
DO:
- Klien terlihat memakai walker atau kursi roda saat berjalan dan
terlihat menyeret kaki kirinya
- Kekuatan otot klien pada ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
berkurang dari 5 menjadi. 0.
- Usia Tn. M 68 tahun
- Data pengkajian risiko jatuh dengan skala Morse Fall Scale (MFS)
menunujukkan Tn. M berisiko tinggi jatuh dengan skor 75.
- Skor POMA=3 (risiko jatuh tinggi)
Senin, 22 DS : Hambatan mobilitas fisik
Oktober 2018 - PM berkata, “Tangan dan kaki kiri saya mengalami stroke sejak satu berhubungan dengan kaku
tahun yang lalu mba.” sendi (00085)
- PM berkata, “Saya sulit untuk menggerakkan tangan dan kaki kiri
mba.”
- PM berkata, “Saya tidak bisa berpindah tempat sendiri mba, harus
dibantu orang lain atau menggunakan kruk.”

DO :
- Tangan kiri PM kaku
- Klien berjalan dengan dibantu menggunakan kursi roda
- Klien terlihat kurang seimbang saat berdiri
- Pengkajian indeks katz didapatkan hasil yaitu nilai E, artinya
kemandirian semua aktivitas hidup kecuali mandi, berpakaian, kamar
31
 kecil, dan satu tambahan
Skor POMA berjalan Tn. M yaitu 2
Senin, 22 DS : Kerusakan integritas kulit
Oktober 2018 - Tn. M beranggapan bahwa gatal-gatal yang di alami karena penggunaan berhubungan dengan
pakaian yang dipakai secara bersama dan bergantian antara lansia satu kelembaban, kebersihan diri
dengan lansia yang lain. Tn. M berkata mung “Gatal-gatal amargi niki (00046)
bajunya dipakai bareng-bareng mbak, nyucinya kurang bersih jadi satu
gatalen yang lain ikut gatal. Ini semua yang disini gatal-gatal mbak”.
- Tn.M mengatakan badanya terasa lembab dan karena suhu ruangan
yang panas, sehingga Tn. M sering berkeringat
- Tn.M mengatakan ketika dimandikan oleh petugas tidak menggunakan
sabun melainkan hanya dengan air saja
DO :
- Nampak ada luka bekas garukan yang sudah menghitam dan ada juga
luka yang baru di beberapa tubuh Tn. M seperti di perut, di tangan, dan
kaki
Senin 22 DS: Insomnia berhubungan dengan
Oktober 2018 - Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur kendala lingkungann (00095)
- Klien mengatakan bisa tidur pada pukul 11.00 WIB dan terbangun pada
pukul 05.00 WIB
- Klien mengatakan selalu terbangun ketika tengah malam karena udara
yang panas, aroma ruangan yang tidak nyaman dan gatal-gatal sekujur
tubuhnya
- Klien mengatakan terkadang terbangun karena pegal-pegal dan nyeri
pada bahunya karena tempat tidur yang kurang nyaman
- Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya
DO:
- Skor pengkajian PSQI klien 13 (Kualitas tidur buruk)
- TD 140/100 mmHg
- Kondisi lingkungan klien terasa panas
- Terlihat kantung mata pada pasien
- Klien terlihat lemas

32
 PRIORITAS MASALAH

Dx. Keperawatan Prioritas Pembenaran

Kerusakan integritas kulit High Priority Urgensi:
berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban, kebersihan
kelembapan, kebersihan diri diri diangkat untuk membantu mengatasi kerusakan integritas kulitnya
(00046) akibat gatal-gatal dan rasa gatal yang diderita PM, dan tidak
menimbulkan infeksi pada luka bekas garukan.
Dampak:
Jika kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembaban,
kebersihan diri tidak diatasi maka dapat menimbulkan masalah baru yaitu
infeksi seperti munculnya nanah dan bau tidak sedap dari tubuh Penerima
PM yang mengalami luka.
Keefektifan Intervensi:
Intervensi yang diberikan seperti manajemen pruritis untuk mengatasi
kerusakan integritas kulitnya agar tidak terlalu parah dengan pemberian
bedak anti gatal dan minyak sirih cukup efektif untuk mengurangi rasa
gatal yang dialami PM, dan berkolaborasi dengan pihak panti untuk
memberikan lemari sendiri dari masing-masing PM sehingga baju tidak
digunakan secara bergantian. Mengajurkan pihak panti untuk mandi
menggunakan sabun hal ini nantinya akan efektif jika rencana untuk
memberikan almari dan baju masing-masing dapat diterapkan, serta
pengecekan kulit pada kulit PM yang sudah mengalami luka untuk
mengantisipasi terjadinya infeksi pada PM apabila dilakukan pemantauan
secara rutin sehingga tidak terjadi infeksi yang terlalu parah jika
dilakukan dengan baik dan tepat akan efektif untuk pencegahan infeksi
yang terjadi.
Insomnia berhubungan Medium Priority Kualitas tidur yang buruk pada lansia dapat menyebabkan lansia tidak
dengan kendala mampu mempertahankan kesehatan tubuh (Rakhman, 2017). Sehingga
lingkungann (00095) gangguan tidur pada Tn. M termasuk medium priority yang diselesaikan
terlebih dahulu agar klien mampu mempertahankan kesehatam tubuh

33
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kaku
sendi (00085)
Risiko jatuh berhubungan
dengan penggunaan alat
bantu jalan (walke dan kursi
rodar) dan gangguan
keseimbangan (00155)
Medium Priority Urgensi :
Hambatan mobilitas fisik akibat penurunan gangguan sensori perseptual
pada Tn. M (68 tahun) dapat dilihat melalui kegiatan kesehariannya,
Tn.M terlihat kesulitan saat berdiri dan berjalan sehingga memerlukan
bantuan untuk melakukan hal tersebut. Jika hal ini tidak diatasi, Tn. M
akan semakin kesulitan untuk bergerak bahkan dapat menyebabkan
kekakuan pada anggota geraknya.
Dampak :
Apabila diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kaku sendi tidak segera diatasi maka dapat mengakibatkan
aktifitas sehari – hari PM menjadi terganggu, PM tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-harinya dengan mandiri.
Keefektifan Intervensi :
Pemberian intervensi yang tepat dapat membantu PM untuk mengatasi
masalah kesehatan yang dideritanya, dapat meminimalkan dampak dari
masalah kesehatan yang diderita PM, dan diharapkan dapat menurangi
kaku sendi yang dirasakan oleh PM.
Low Priority Urgensi:
Berdasarkan pengkajian Tn. M melaporkan bahwa beliau sering jatuh
saat berjalan atau berdiri sehingga beliau takut untuk berdiri atau
berjalan. Hal ini jika dibiarkan maka akan berpengaruh buruk pada
kesehatan Tn.M. risiko jatuh yang tidak di atasi dapat menyebabkan
pasien jatuh dan mengalami cidera fisiki. Selain itu pasien juga ketakutan
untuk berdiri atau berjalan, jika ini dibiarkan maka pasien tidak akan
melatih jalan sehingga memungkinkan terjadinya artrofi otot. Pada kasus
Tn. M diagnosa ini menjadi low priority karena masalah belum terjadi
(potensial)
Dampak:
Apabila diagnosa risiko jatuh tidak segera diatasi maka akan
menyebabkan cidera fisik pada lansia sehingga membahayakan lansia.
Cidera fisik yang berat dapat menyebabkan kematian.
Keefektifan Intervensi:
Pemberian intervensi yang tepat dapat membantu klien agar tidak jatuh
34
 sehingga klien tidak akan mengalami cidera. Pencegahan jatuh dengan
mengajarkan penggunaan alat bantu jalan dengan benar, dan terapi
latihan keseimbangan efektif untuk mengatasi risiko jatuh pada Tn.M.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kode NIC Intervensi

. Keperawatan Umum Khusus
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan Setelah dilakukan 3550 Manajemen Pruritus
kulit berhubungan tindakan keperawatan tindakan keperawatan 1. Berikan bedak anti gatal dan minyak sirih
dengan kelembaban, selama 3 bulan selama 3 bulan untuk mengurangi rasa gatal pada PM setelah
kebersihan diri (00046) kerusakan pada kelembaban suhu mandi atau saat PM merasakan gatal sekali
integritas kulit Tn. M ruangan serta keringat 2. Instruksikan PM untuk menggunakan telapak
tidak memburuk dari Tn. M serta gatal- tangan ketika menggosok area kulit dan
dengan kriteria hasil gatal dapat terkurangi mencubit dengan halus pada tubuh PM yang
sebagai berikut : dengan kriteria hasil gatal
Integritas Jaringan : sebagai berikut : 3. Kolaborasi dengan pihak panti untuk
Kulit dan Membran Perawatan Diri : memberikan lemari dan baju dari masing-
(1101) Mandi (0301) masing PM sehingga tidak menggunakan
1. Luka bekas 1. Kulit Tn. M tidak baju secara bergantian
digaruk oleh lembab (tidak 4. Kolaborasi dengan pihak panti terkait
Penerima Manfaat berkeringat) yang pemberian kipas angin yang lebih dari satu
(PM) tidak lebih berlebihan yang pada ruangan agar ruangan tidak terlalu panas
parah (menjadi dapat memperparah dan diatur penggunaannya agar PM tidak
infeksi) gatalnya kepanasan dan tidak menimbulkan
2. Frekuensi Tn. M 2. Pihak panti dapat kelembaban yang dapat mengakibatkan gatal-
dalam menggaruk memberikan almari gatal pada PM
dari sering menjadi untuk setiap PM 3590 Pengecekan Kulit
kadang-kadang 3. Pihak panti dapat 1. Monitor adanya tanda-tanda infeksi dan
memberikan lebih warna pada kulit bekas garukan klien yang
dari satu di dalam sudah mengelupas
ruangan

35
No Diagnosa Tujuan Kode NIC Intervensi
. Keperawatan Umum Khusus
4. Tn. M mandi 1610 Memandikan
menggunakan sabun 1. Tn. M mandi menggunakan sabun
mandi
2 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6482 Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
dengan kendala tindakan keperawatan tindakan keperawatan 3 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
lingkungan (00095) 3 bulan diharapkan bulan diharapkan: mendukung
status kenyamanan : 1. Lingkungan lebih 2. Menyediakan lingkungan yang aman dan
lingkungan (2009) kondusif untuk tidur bersih (pemberian pewangi)
dapat meningkat 2. Lingkungan yang 3. Sesuaikan suhu ruangan yang paling
bersih tidak terdapat menyamankan klien
popok, tissu, sisa 4. Posisikan klien dengan nyaman
makanan, BAK dan 5. Kolaborasi dengan pihak panti mengenai
BAB dari PM penambahan kipas angin di ruangan
3. Mengontrol aroma
ruangan agar tetap 4400 Terapi Musik
wangi dan nyaman 1. Identifikasi musik yang disukai klien
untuk PM 2. Informasikan klien mengenai tujuan
4. Suhu ruangan diatur pemberian terapi musik
untuk kenyamanan 3. Memastikan alat terapi dalam kondisi baik
klien yaitu 25 - 27° 4. Pastikan volume tidak terlalu kuat sehingga
C dapat efektif
5. Kualitas dan 5. Berikan batasan waktu pemberian terapi
kuantitas tidur klien musik
membaik (PSQI
turun ≤ 7)
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan 0224 Terapi Latihan: Mobilitas Sendi (mengatasi
fisik berhubungan tindakan keperawatan tindakan keperawatan tujuan khusus)
dengan kaku sendi selama 3 bulan selama 3 bulan kaku 1. Tentukan motivasi lansia untuk mengikuti
(00085) hambatan mobilitas sendi yang dialami Tn. terapi latihan untuk meningkatkan atau
fisik yang dialami Tn. M dapat diatasi dengan memelihara pergerakan sendi
M dapat teratasi kriteria hasil : 2. Pakaikan baju yang tidak menghambat
36
No Diagnosa Tujuan Kode NIC Intervensi
. Keperawatan Umum Khusus
dengan kriteria hasil : Pergerakan sendi pergerakan sendi
Ambulasi: Kursi (0206) 3. Dukung Tn. M untuk duduk ditempat tidur
Roda (0201) 1. Tangan kiri Tn. M 4. Lakukan latihan ROM pasif
1. Tn. M mampu dari tidak dapat 5. Berikan dukungan positif dalam melakukan
berpindah ke dan digerakkan menjadi latihan sendi
dari kursi roda pergelangan tangan 0221 Terapi Latihan: Ambulasi (mengatasi tujuan
dengan bantuan kiri dapat umum)
minimal digerakkan 1. Bantu lansia dengan ambulasi awal
2. Tn. M mampu 2. Kaki kiri Tn. M dari 2. Bantu lansia untuk perpindahan
menjalankan kursi yang tidak dapat 3. Sediakan alat bantu berjalan kursi roda atau
roda dalam jarak digerakkan menjadi walker
dekat kurang lebih pergelangan kaki 4. Bantu lansia untuk ambulasi dengan jarak
3 meter kiri dapat tertentu
digerakkan
4 Resiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6490 Pencegahan jatuh (6490):
berhubungan dengan tindakan keperawatan tindakan keperawatan 1. Instruksikan pada Tn. M mengenai
penggunaan alat bantu selama 3 bulan selama 3 bulan penggunaan alat bantu jalan (kusi roda dan
jalan (kursi roda dan diharapkan: diharapkan: walker) dengan tepat
walker) dan gangguan 1. Tn. M tidak 1. Tn. M mampu
keseimbangan (00155) terjatuh menggunakan alat
bantu dengan tepat

2. Morse Falls Scale 6490 Pencegahan jatuh (6490)

berkurang dari 75
menjadi 60 2. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi Tn. M
3. Instruksikan Tn. M untuk meminta bantuan
terkait pergerakan dengan tepat
4. Ajarkan pada Tn. M bagaimana jika jatuh
untuk meminimalkan cidera

37
No Diagnosa Tujuan Kode NIC Intervensi
. Keperawatan Umum Khusus
3. Skor POMA 0222 Terapi latihan:Keseimbangan
meningkat dari 3 1. Diskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi
menjadi 5 ketakutan akan jatuh
2. Instruksikan Tn. M akan pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan meningkatkan
keseimbangan
3. Instruksikan Tn. M untuk melakukan latihan
keseimbangan seperti berlatih untuk berdiri
dengan walker, duduk dengan tidak bersandar.
4. Berikan informasi mengenail alternatif terapi
seperti yoga dan tai chi
5. Bantu klien untuk merumuskan tujuan yang
realistis dan terukur
6. Berikan reinforcement untuk meningkatkan
kepercayaan diri klien
7. Kolaborasi dengan terapis fisik dalam
memengembangkan dan melaksanakan
program latihan

38
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Dx Tujuan Implementasi Evaluasi formatif

Keperawatan Umum Khusus
Rabu, 24 1 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menyarankan ke petugas S:
Oktober tindakan keperawatan tindakan keperawatan panti yang memandikan - Tn. M mengatakan ketika
2018 selama 3 bulan selama 3 bulan Tn. M menggunakan diberikan bedak dan minyak
kerusakan pada kelembaban suhu ruangan sabun mandi sirih gatal yang dirasakan
integritas kulit Tn. M serta keringat dari Tn. M 2. Berkolaborasi dengan agak mendingan
tidak memburuk dengan serta gatal-gatal dapat pihak panti untuk - Tn. M mengatakan masih
kriteria hasil sebagai terkurangi dengan kriteria memberikan lemari dan menggunakan sisir ketika
berikut : hasil sebagai berikut : baju dari masing-masing menggaruk bagian tubuh
Integritas Jaringan : Perawatan Diri : Mandi PM sehingga tidak yang gatal
Kulit dan Membran (0301) menggunakan baju secara
(1101) 1. Tn. M mandi bergantian O:
1. Luka bekas digaruk menggunakan sabun 3. Berkolaborasi dengan - Tn. M masih menggaruk
oleh PM tidak lebih mandi pihak panti terkait tubuhnya yang gatal
parah (menjadi 2. Kulit Tn. M tidak pemberian kipas angin menggunakan sisir
infeksi) lembab (tidak yang lebih dari satu pada - Tubuh Tn. M masih sering
2. Frekuensi Tn. M berkeringat) yang ruangan agar ruangan berkeringat dan masih sering
dalam menggaruk berlebihan yang dapat tidak terlalu panas dan menggaruk tubuhnya yang
dari sering menjadi memperparah gatalnya diatur penggunaannya gatal
kadang-kadang 3. Pihak panti dapat agar PM tidak kepanasan - Petugas panti yang
memberikan almari dan tidak menimbulkan memandikan Tn. M masih
untuk setiap PM kelembaban yang dapat nampak memandikan tanpa
4. Pihak panti dapat mengakibatkan gatal-gatal menggunakan sabun
memberikan lebih dari pada PM - Tak nampak ada tanda-tanda
satu di dalam ruangan 4. Memonitor adanya tanda- adanya infeksi pada tubuh
tanda infeksi dan warna klien yang mengalami luka
pada kulit bekas garukan bekas garukan Tn. M
klien yang sudah - Pihak panti belum
mengelupas merealisasikan pengadaan

39
 5. Menginstruksikan PM almari sendiri bagi masing
untuk menggunakan masing PM
telapak tangan ketika - Pihak panti belum
menggosok area kulit dan melakukan reparasi atau
mencubit dengan halus pemberian kipas angin
pada tubuh PM yang gatal tambahan ke dalam ruangan
6. Memberikan bedak anti
gatal dan minyak sirih A : Masalah kerusakan integritas
untuk mengurangi rasa kulit belum teratasi
gatal pada PM setelah P : Lanjutkan intervensi
mandi atau saat PM - Menyarankan ke petugas
merasakan gatal sekali panti yang bertugas
memandikan Tn.M untuk
menggunakan sabun ketika
mandi
- Mengingatkan Tn. M untuk
menggaruk tubuhya yang
gatal tidak menggunakan
sisir melainkan
menggunakan telapak
tangan dan mecubit halus
pada tubuh yang gatal
- Menginstruksikan PM
untuk menggunakan telapak
tangan ketika menggosok
area kulit dan mencubit
dengan halus pada tubuh
PM yang gatal
- Memberikan bedak anti
gatal dan minyak sirih
untuk mengurangi rasa
gatal pada PM setelah
mandi atau saat PM

40
 merasakan gatal sekali
- Berkolaborasi dengan pihak
panti untuk memberikan
lemari dan baju dari
masing-masing PM
sehingga tidak
menggunakan baju secara
bergantian
- Berkolaborasi dengan pihak
panti terkait pemberian
kipas angin yang lebih dari
satu pada ruangan agar
ruangan tidak terlalu panas
dan diatur penggunaannya
agar PM tidak kepanasan
dan tidak menimbulkan
kelembaban yang dapat
mengakibatkan gatal-gatal
pada PM

3 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menentukan motivasi S :

tindakan keperawatan tindakan keperawatan klien untuk mengikuti - Tn. M mengatakan
selama 3 bulan hambatan selama 3 bulan kaku sendi terapi latihan mempunyai keinginan untuk
mobilitas fisik yang yang dialami Tn. M dapat 2. Memakaikan baju yang bisa berjalan sehingga Tn.
dialami Tn. M dapat diatasi dengan kriteria tidak menghambat M bersedia untuk mengikuti
teratasi dengan kriteria hasil : pergerakan sendi terapi latihan
hasil : Pergerakan sendi (0206) 3. Mendukung Tn. M untuk - Tn. M mengatakan bersedia
Ambulasi : Kursi Roda 1. Tangan kiri Tn. M dari duduk ditempat tidur untuk duduk ditempat tidur
(0201) tidak dapat digerakkan 4. Melakukan latihan ROM O :
1. Tn. M mampu menjadi pergelangan pasif - Tn. M menggunakan baju
berpindah ke dan dari tangan kiri dapat 5. Memberikan dukungan lengan pendek
kursi roda dengan digerakkan positif dalam melakukan - Tn. M mampu duduk
bantuan minimal 2. Kaki kiri Tn. M dari latihan sendi ditempat tidur sendiri tanpa
2. Tn. M mampu yang tidak dapat 6. Membantu lansia ambulasi bantuan

41
menjalankan kursi digerakkan menjadi awal - Tn. M mampu mengikuti
roda dalam jarak pergelangan kaki kiri 7. Membantu lansia untuk intruksi pada saat
dekat kurang lebih 3 dapat digerakkan perpindahan melakukan latihan ROM
meter 8. Menyediakan alat bantu pasif
berjalan kursi roda atau - Memberikan dukungan
walker kepada Tn. M apabila Tn. M
9. Membantu lansia untuk mampu melakukan intruksi
ambulasi dengan jarak yang diberikan
tertentu - Tn. M tampak dibantu
ketika akan berpindah
tempat dari tempat tidur ke
kursi roda
- Menyediakan alat bantu
berjalan kursi roda dan
walker
- Klien belum mampu
berjalan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi yaitu
- Pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan
sendi
- Lakukan latihan ROM pasif
- Berikan dukungan positif
dalam melakukan latihan
sendi
- Bantu lansia dengan ambulasi
awal
- Bantu lansia untuk
perpindahan
- Sediakan alat bantu berjalan

42
 kursi roda atau walker
- Bantu lansia untuk ambulasi
dengan jarak tertentu
4 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Meletakkan benda-benda S :
tindakan keperawatan tindakan keperawatan (bedak gatal, air minum, - Tn. M mengatakan dapat
selama 3 bulan selama 3 bulan makanan) dalam meraih bedak gatal, minum
diharapkan: diharapkan: jangkauan yang mudah dan makanan jika ditaruh di
1. Tn. M tidak terjatuh 1. Tn. M mampu bagi Tn.M bed atau dibawah bed
menggunakan alat 2. Menginstruksikan Tn. M - Tn. M mengatakan sudah
bantu dengan tepat untuk meminta bantuan memahami cara penggunaan
2. Skor POMA tidak jika ingin berpindah kursi roda dan walker
berkurang (≥3) tempat - Tn. M mengatakan 3 bulan
3. Morse Falls Scale 3. Menginstruksikan pada Tn. yang akan datang dia harus
tidak bertambah (≤75) M mengenai penggunaan sudah bisa berdiri,
alat bantu jalan (kusi roda - Tn. M mengatakan senang di
dan walker) dengan tepat beri motivasi.
4. Membantu Tn. M untuk - Tn. M mengatakan tidak
merumuskan tujuan yang terjatuh.
realistis dan terukur O:
5. Memberikan - Tn. M dapat mengulangi
reinforcement untuk penjelasan terkait
meningkatkan kepercayaan penggunaan alat bantu jalan
diri klien (walker dan kursi roda)
- Tn. M tidak terjatuh, Tn. M
belum mampu menggunakan
alat bantu jalan (walker
dengan tepat)
A:
Masalah belum teratasi, klien
belum mampu menggunakan
alat bantu jalan.
P:
Lanjutkan Intervensi

43
 - Letakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi
Tn. M
- Diskusikan faktor-faktor yang
mempengaruhi ketakutan akan
jatuh
- Instruksikan Tn. M akan
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
- Ajarkan pada Tn. M
bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cidera
- Instruksikan Tn. M untuk
melakukan latihan
keseimbangan duduk dengan
tidak bersandar dan berdiri
dengan walker
- Berikan informasi mengenai
alternatif terapi seperti yoga
dan tai chi
- Berikan reinforcement untuk
meningkatkan kepercayaan
diri klien
2 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Melakukan kontrak untuk S:
tindakan keperawatan 3 tindakan keperawatan 3 melakukan tindakan, - Tn. M dapat
bulan diharapkan status bulan diharapkan: menjelaskan tujuan dan memperkenalkan diri dengan
kenyamanan : 1. Lingkungan lebih membina hubungan saling baik
lingkungan (2009) dapat kondusif untuk tidur percaya - Tn. M mengatakan bersedia
meningkat 2. Lingkungan yang 2. Memberi motivasi agar untuk melakukan intervensi
bersih tidak terdapat Tn. M ikut berpartisipasi terapi musik
popok, tissu, sisa dalam melakukan terapi - Tn. M mengatakan nyaman
makanan, BAK dan musik jika tidur dengan posisi

44
 BAB dari PM 3. Membantu Tn. M dalam
3. Mengontrol aroma menentukkan posisi yang
ruangan agar tetap nyaman untuk tidur
wangi dan nyaman 4. Ciptakan lingkungan yang
untuk PM tenang dan mendukung
4. Suhu ruangan diatur (pemberian pengharum
untuk kenyamanan ruangan dan
klien membersihkan lantai
5. Kualitas dan kuantitas dengan pewangi lantai)
tidur klien membaik 5. Sesuaikan suhu ruangan
(PSQI turun ≤ 7) yang paling
menyamankan klien
6. Melakukan terapi musik
selama 30 menit
7. Mendampingi Tn. M dari
mulai berbaring hingga
tertidur
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
terlentang
- Tn. M mengatakan nyaman
dengan terapi music yang
diberikan
O:
- Tn. M mengerti maksud dan
tujuan diberikan terapi musik
- Tn. M terlihat tersenyum
ketika diberikan motivasi
untuk berpartisipasi dalam
melakukan terapi musik
- Terlihat kantung mata pada
Tn. M
- TD : 140/100 mmHg
- Perawat membantu Tn. M
berbaring dengan posisi
terlentang sesuai dengan
kenyamanan Tn. M
- Tn. M terlihat senang
dikarenakan terdapat
pengharum ruangan di
Edelweis
- Tn. M terlihat masih
kepanasan
- Tn. M terlihat belum bisa
tertidur dengan nyenyak
dikarenakan rasa gatal-gatal
pada punggungnya
- Memberikan terapi
musik
- Memberikan posisi yang

45
 nyaman menurut Tn.M
untuk tidur
- Menjaga ruangan agar
tetap memiliki suasana
yang nyaman (suhu dan
aroma)
Kamis, 25 1 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menyarankan ke petugas S:
Oktober tindakan keperawatan tindakan keperawatan panti yang memandikan - Tn. M mengatakan ketika
2018 selama 3 bulan selama 3 bulan Tn. M menggunakan diberikan bedak dan minyak
kerusakan pada kelembaban suhu ruangan sabun mandi sirih gatal yang dirasakan
integritas kulit Tn. M serta keringat dari Tn. M 2. Berkolaborasi dengan sudah agak jarang
tidak memburuk dengan serta gatal-gatal dapat pihak panti untuk - Tn. M mengatakan masih
kriteria hasil sebagai terkurangi dengan kriteria memberikan lemari dan menggunakan sisir ketika
berikut : hasil sebagai berikut : baju dari masing-masing menggaruk bagian tubuh
Integritas Jaringan : Perawatan Diri : Mandi PM sehingga tidak yang gatal
Kulit dan Membran (0301) menggunakan baju secara
(1101) 1. Tn. M mandi bergantian O:
1. Luka bekas digaruk menggunakan sabun 3. Berkolaborasi dengan - Tn. M masih menggaruk
oleh PM tidak lebih mandi pihak panti terkait tubuhnya yang gatal
parah (menjadi 2. Kulit Tn. M tidak pemberian kipas angin menggunakan sisir
infeksi) lembab (tidak yang lebih dari satu pada - Tubuh Tn. M masih sering
2. Frekuensi Tn. M berkeringat) yang ruangan agar ruangan berkeringat dan sudah jarang
dalam menggaruk berlebihan yang dapat tidak terlalu panas dan menggaruk tubuhnya yang
dari sering menjadi memperparah gatalnya diatur penggunaannya gatal
kadang-kadang 3. Pihak panti dapat agar PM tidak kepanasan - Petugas panti yang
memberikan almari dan tidak menimbulkan memandikan Tn. M masih
untuk setiap Penerima kelembaban yang dapat nampak memandikan tanpa
Manfaat (PM) mengakibatkan gatal-gatal menggunakan sabun
4. Pihak panti dapat pada PM - Tak nampak ada tanda-tanda
memberikan lebih dari 4. Memonitor adanya tanda- adanya infeksi pada tubuh
satu di dalam ruangan tanda infeksi dan warna klien yang mengalami luka
pada kulit bekas garukan bekas garukan Tn. M
klien yang sudah - Pihak panti belum
merealisasikan pengadaan
46
 mengelupas almari sendiri bagi masing
5. Menginstruksikan PM masing PM
untuk menggunakan - Pihak panti belum melakukan
telapak tangan ketika reparasi atau pemberian kipas
menggosok area kulit dan angin tambahan ke dalam
mencubit dengan halus ruangan
pada tubuh PM yang gatal
6. Memberikan bedak anti A : Masalah kerusakan integritas
gatal dan minyak sirih kulit belum teratasi
untuk mengurangi rasa P : Lanjutkan intervensi
gatal pada PM setelah - Menyarankan ke petugas
mandi atau saat PM panti yang bertugas
merasakan gatal sekali memandikan Tn. M untuk
menggunakan sabun ketika
mandi
- Mengingatkan Tn. M untuk
menggaruk tubuhya yang
gatal tidak menggunakan sisir
melainkan menggunakan
telapak tangan dan mecubit
halus pada tubuh yang gatal
- Menginstruksikan PM untuk
menggunakan telapak tangan
ketika menggosok area kulit
dan mencubit dengan halus
pada tubuh PM yang gatal
- Memberikan bedak anti gatal
dan minyak sirih untuk
mengurangi rasa gatal pada
PM setelah mandi atau saat
PM merasakan gatal sekali

3 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menentukan motivasi S :

tindakan keperawatan tindakan keperawatan klien untuk mengikuti - Tn. M mengatakan

47
selama 3 bulan hambatan selama 3 bulan kaku sendi terapi latihan mempunyai keinginan
mobilitas fisik yang yang dialami Tn. M dapat 2. Memakaikan baju yang untuk bisa berjalan
dialami Tn. M dapat diatasi dengan kriteria tidak menghambat sehingga Tn. M bersedia
teratasi dengan kriteria hasil : pergerakan sendi untuk mengikuti terapi
hasil : Pergerakan sendi (0206) 3. Mendukung Tn. M untuk latihan
Ambulasi : Kursi Roda 1. Tangan kiri Tn. M dari duduk ditempat tidur - Tn. M mengatakan bersedia
(0201) tidak dapat digerakkan 4. Melakukan latihan ROM untuk duduk ditempat tidur
1. Tn. M mampu menjadi pergelangan pasif O:
berpindah ke dan tangan kiri dapat 5. Memberikan dukungan - Tn. M menggunakan baju
dari kursi roda digerakkan positif dalam melakukan lengan pendek
dengan bantuan 2. Kaki kiri Tn. M dari latihan sendi - Tn. M mampu duduk
minimal yang tidak dapat 6. Membantu lansia ditempat tidur sendiri tanpa
2. Tn. M mampu digerakkan menjadi ambulasi awal bantuan
menjalankan kursi pergelangan kaki kiri 7. Membantu lansia untuk - Tn. M mampu mengikuti
roda dalam jarak dapat digerakkan perpindahan intruksi pada saat
dekat kurang lebih 3 8. Menyediakan alat bantu melakukan latihan ROM
meter berjalan kursi roda atau pasif
walker - Memberikan dukungan
7. Membantu lansia untuk kepada Tn. M apabila Tn. M
ambulasi dengan jarak mampu melakukan intruksi
tertentu yang diberikan
- Tn. M tampak dibantu
ketika akan berpindah
tempat dari tempat tidur ke
kursi roda
- Menyediakan alat bantu
berjalan kursi roda dan
walker
- Klien belum mampu
berjalan
A:
Masalah belum teratasi
P:

48
 Lanjutkan intervensi yaitu
- Pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan
sendi
- Lakukan latihan ROM pasif
- Berikan dukungan positif
dalam melakukan latihan
sendi
- Bantu lansia dengan
ambulasi awal
- Bantu lansia untuk
perpindahan
- Sediakan alat bantu berjalan
kursi roda atau walker
- Bantu lansia untuk ambulasi
dengan jarak tertentu

4 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Meletakkan benda-benda S:

tindakan keperawatan tindakan keperawatan dalam jangkauan yang - Tn. M mengatakan dapat
selama 3 bulan selama 3 bulan mudah bagi Tn. M meraih bedak gatal, minum
diharapkan: diharapkan: 2. Mendiskusikan faktor- dan makanan jika ditaruh di
1. Tn. M tidak terjatuh 1. Tn. M mampu faktor yang bed atau dibawah bed
menggunakan alat mempengaruhi ketakutan - Tn. M mengatakan sudah
bantu dengan tepat akan jatuh memahami manfaat latihan
2. Skor POMA tidak 3. Menginstruksikan Tn. M keseimbangan,
berkurang (≥3) akan pentingnya terapi - Tn. M mengatakan senang di
3. Morse Falls Scale latihan dalam menjaga dan beri motivasi.
tidak bertambah (≤75) meningkatkan - Tn. M mengatakan tidak
keseimbangan terjatuh.
4. Mengajarkan pada Tn. M O:
bagaimana jika jatuh - Tn. M mampu menyebutkan
untuk meminimalkan jenis-jenis latihan
cidera keseimbangan,

49
 5. Menginstruksikan Tn. M - Tn. M mampu menjelaskan
untuk melakukan latihan bagaimana cara jatuh untuk
keseimbangan duduk meminimalkan cidera,
dengan tidak bersandar - Tn.M dapat mengulangi
dan berdiri dengan walker penjelasan (manfaat latihan
6. Memberikan informasi keseimbangan, cara
mengenai alternatif terapi meminimalkan cidera saat
seperti yoga dan tai chi jatuh),
7. Memberikan - Tn.M tidak terjatuh,
reinforcement untuk - Tn.M mampu menggunakan
meningkatkan alat bantu jalan (walker dan
kepercayaan diri klien kursi roda dengan tepat)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
- Instruksikan Tn. M untuk
melakukan latihan
keseimbangan seperti
berlatih untuk berdiri dengan
walker, duduk dengan tidak
bersandar.
- Letakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi
Tn.M
- Instruksikan pada Tn. M
mengenai penggunaan alat
bantu jalan (kusi roda dan
walker) dengan tepat
- Berikan reinforcement untuk
meningkatkan kepercayaan
diri klien
- Dorong Tn. M untuk tetap

50
 melakukan latihan agar
mampu mencapai tujuan
yang telah dibuat
2 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Melakukan kontrak S:
tindakan keperawatan 3 tindakan keperawatan 3 untuk melakukan - Tn. M mengatakan bersedia
bulan diharapkan status bulan diharapkan: tindakan, untuk melakukan intervensi
kenyamanan : 1. Lingkungan lebih 2. Membantu Tn.M terapi musik
lingkungan (2009) dapat kondusif untuk tidur dalam menentukkan - Tn. M mengatakan nyaman
meningkat 2. Lingkungan yang posisi yang nyaman jika tidur dengan posisi
bersih tidak terdapat untuk tidur terlentang
popok, tissu, sisa 3. Ciptakan lingkungan - Tn. M mengatakan nyaman
makanan, BAK dan yang tenang dengan terapi musik yang
BAB dari PM 4. Ciptakan lingkungan diberikan
3. Mengontrol aroma yang mendukung dan - Tn. M mengatakan senang
ruangan agar tetap bersih (pemberian dengan wangi baru di
wangi dan nyaman pengharum ruangan ruangan Edelweis
untuk PM dan membersihkan
4. Suhu ruangan diatur lantai dengan pewangi O:
untuk kenyamanan lantai) - Tn. M terlihat menyukai
klien 5. Sesuaikan suhu wangi baru di ruang Edelweis
5. Kualitas dan kuantitas ruangan yang paling - Tn. M masih terlihat
tidur klien membaik menyamankan klien kepanasan
(PSQI turun ≤ 7) 6. Melakukan terapi - Terlihat kantung mata pada
musik selama 30 Tn. M
menit
- TD : 130/100 mmHg
7. Mendampingi Tn. M
- Perawat membantu Tn. M
dari mulai berbaring
berbaring dengan posisi
hingga tertidur
terlentang sesuai dengan
kenyamanan Tn. M
- Tn. M terlihat tertidur selama
20 menit
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

51
 - Memberikan terapi
musik
- Menjaga ruangan agar
tetap memiliki suasana
yang nyaman (suhu dan
aroma)
Jum’at, 26 1 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menyarankan ke petugas S:
Oktober tindakan keperawatan tindakan keperawatan panti yang memandikan - Tn. M mengatakan ketika
2018 selama 3 bulan selama 3 bulan Tn. M menggunakan diberikan bedak dan minyak
kerusakan pada kelembaban suhu ruangan sabun mandi sirih gatal yang dirasakan
integritas kulit Tn. M serta keringat dari Tn. M 2. Berkolaborasi dengan sudah agak jarang
tidak memburuk dengan serta gatal-gatal dapat pihak panti untuk - Tn. M mengatakan masih
kriteria hasil sebagai terkurangi dengan kriteria memberikan lemari dan menggunakan sisir ketika
berikut : hasil sebagai berikut : baju dari masing-masing menggaruk bagian tubuh
Integritas Jaringan : Perawatan Diri : Mandi PM sehingga tidak yang gatal
Kulit dan Membran (0301) menggunakan baju secara -
(1101) 1. Tn. M mandi bergantian
1. Luka bekas digaruk menggunakan sabun 3. Berkolaborasi dengan O:
oleh PM tidak lebih mandi pihak panti terkait - Tn. M masih menggaruk
parah (menjadi 2. Kulit Tn. M tidak pemberian kipas angin tubuhnya yang gatal
infeksi) lembab (tidak yang lebih dari satu pada menggunakan sisir
2. Frekuensi Tn. M berkeringat) yang ruangan agar ruangan - Tubuh Tn. M masih sering
dalam menggaruk berlebihan yang dapat tidak terlalu panas dan berkeringat dan sudah jarang
dari sering menjadi memperparah gatalnya diatur penggunaannya menggaruk tubuhnya yang
kadang-kadang 3. Pihak panti dapat agar PM tidak kepanasan gatal
memberikan almari dan tidak menimbulkan - Petugas panti yang
untuk setiap PM kelembaban yang dapat memandikan Tn. M masih
4. Pihak panti dapat mengakibatkan gatal-gatal nampak memandikan tanpa
memberikan lebih dari pada PM menggunakan sabun
satu di dalam ruangan 4. Memonitor adanya tanda- - Tak nampak ada tanda-tanda
tanda infeksi dan warna adanya infeksi pada tubuh
pada kulit bekas garukan klien yang mengalami luka
klien yang sudah bekas garukan Tn. M

52
 mengelupas - Pihak panti belum
5. Menginstruksikan PM merealisasikan pengadaan
untuk menggunakan almari sendiri bagi masing
telapak tangan ketika masing PM
menggosok area kulit dan - Pihak panti belum melakukan
mencubit dengan halus reparasi atau pemberian kipas
pada tubuh PM yang gatal angin tambahan ke dalam
6. Memberikan bedak anti ruangan
gatal dan minyak sirih
untuk mengurangi rasa A : Masalah kerusakan integritas
gatal pada PM setelah kulit belum teratasi
mandi atau saat PM
merasakan gatal sekali P : Lanjutkan intervensi
- Menyarankan ke petugas
panti yang bertugas
memandikan Tn. M untuk
menggunakan sabun ketika
mandi
- Mengingatkan Tn. M untuk
menggaruk tubuhya yang
gatal tidak menggunakan sisir
melainkan menggunakan
telapak tangan dan mecubit
halus pada tubuh yang gatal
- Menginstruksikan PM untuk
menggunakan telapak tangan
ketika menggosok area kulit
dan mencubit dengan halus
pada tubuh PM yang gatal
- Memberikan bedak anti gatal
dan minyak sirih untuk
mengurangi rasa gatal pada
PM setelah mandi atau saat

53
 PM merasakan gatal sekali
- Berkolaborasi dengan pihak
panti untuk memberikan
lemari dan baju dari masing-
masing PM sehingga tidak
menggunakan baju secara
bergantian
- Berkolaborasi dengan pihak
panti terkait pemberian kipas
angin yang lebih dari satu
pada ruangan agar ruangan
tidak terlalu panas dan diatur
penggunaannya agar PM
tidak kepanasan dan tidak
menimbulkan kelembaban
yang dapat mengakibatkan
gatal-gatal pada PM

3 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Memakaikan baju yang S : -

tindakan keperawatan tindakan keperawatan tidak menghambat O :
selama 3 bulan selama 3 bulan kaku sendi pergerakan sendi - Tn. M menggunakan baju
hambatan mobilitas fisik yang dialami Tn. M dapat 2. Melakukan latihan ROM lengan pendek
yang dialami Tn. M diatasi dengan kriteria pasif - Tn. M mampu mengikuti
dapat teratasi dengan hasil : 3. Memberikan dukungan intruksi pada saat
kriteria hasil : Pergerakan sendi (0206) positif dalam melakukan melakukan latihan ROM
Ambulasi : Kursi Roda 1. Tangan kiri Tn. M dari latihan sendi pasif
(0201) tidak dapat digerakkan 4. Membantu lansia dengan - Memberikan dukungan
1. Tn. M mampu menjadi pergelangan ambulasi awal kepada Tn. M apabila Tn. M
berpindah ke dan tangan kiri dapat 5. Membantu lansia untuk mampu melakukan intruksi
dari kursi roda digerakka perpindahan yang diberikan
dengan bantuan 2. Kaki kiri Tn. M dari 6. Menyediakan alat bantu - Tn. M tampak dibantu
minimal yang tidak dapat berjalan kursi roda atau ketika akan berpindah
2. Tn. M mampu digerakkan menjadi walker tempat dari kursi roda
menjalankan kursi pergelangan kaki kiri Membantu lansia untuk maupun sebaliknya

54
 roda dalam jarak dapat digerakkan ambulasi dengan jarak - Menyediakan alat bantu
dekat kurang lebih 3 tertentu berjalan kursi roda dan
meter walker
- Tn. M mampu berjalan
dengan jarak kurang lebih
50 cm menggunakan walker
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi yaitu :
- Pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan
sendi
- Lakukan latihan ROM pasif
- Berikan dukungan positif
dalam melakukan latihan
sendi
- Bantu lansia dengan
ambulasi awal
- Bantu lansia untuk
perpindahan
- Sediakan alat bantu berjalan
kursi roda atau walker
- Bantu lansia untuk ambulasi
dengan jarak tertentu

4 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menginstruksikan Tn. M S:

tindakan keperawatan tindakan keperawatan untuk melakukan latihan - Tn. M mengatakan dapat
selama 3 bulan selama 3 bulan diharapkan keseimbangan seperti meraih bedak gatal, minum
diharapkan: : berlatih untuk berdiri dan makanan jika ditaruh di
1. Tn.M tidak terjatuh 1. Tn.M mampu dengan walker, duduk bed atau dibawah bed
menggunakan alat dengan tidak bersandar. - Tn. M mrngatakan sudah

55
 bantu dengan tepat 2. Meletakkan benda-benda tidak takut jatuh untuk
2. Skor POMA tidak dalam jangkauan yang latihan keseimbangan
berkurang (≥3) mudah bagi Tn. M - Tn. M mengatakan tidak
3. Morse Falls Scale 3. Menginstruksikan pada terjatuh
tidak bertambah (≤75) Tn. M mengenai O:
penggunaan alat bantu - Tn. M dapat menggunakan
jalan (kusi roda dan alat bantu jalan
walker) dengan tepat - Skor POMA=3,
4. Memberikan - Morse falls scale = 75
reinforcement untuk A:
meningkatkan Masalah teratasi, Tn. M tidak
kepercayaan diri klien jatuh selama masa perawatan
5. Mendorong Tn. M untuk namun Tn. M masih berisiko
tetap melakukan latihan jatuh karena gangguan
agar mampu mencapai keseimbangan
tujuan yang telah dibuat P:
Lanjutkan Intervensi
- Buat rencana tindak lanjut
bersama pengasuh panti
- Anjurkan pihak panti agar
berkolaborasi dengan
fisioterapis terkait
pelaksanaan terapi latihan
keseimbangan
2 Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Melakukan kontrak S:
tindakan keperawatan 3 tindakan keperawatan 3 untuk melakukan - Tn. M mengatakan bersedia
bulan diharapkan status bulan diharapkan: tindakan, untuk melakukan intervensi
kenyamanan : 1. Lingkungan lebih 2. Mengulang kembali terapi musik
lingkungan (2009) dapat kondusif untuk tidur tes PSQI untuk - Hasil total tes PSQI Tn.M
meningkat 2. Lingkungan yang mengetahui kualitas adalah 7
bersih tidak terdapat tidur Tn. M - Tn. M mengatakan nyaman
popok, tissu, sisa 3. Membantu Tn. M jika tidur dengan posisi
makanan, BAK dan dalam menentukkan terlentang

56
 BAB dari PM posisi yang nyaman - Tn. M mengatakan nyaman
3. Mengontrol aroma untuk tidur dengan terapi musik yang
ruangan agar tetap 4. Ciptakan lingkungan diberikan
wangi dan nyaman yang tenang dan - Tn. M mengatakan senang
untuk PM mendukung dengan wangi baru di
4. Suhu ruangan diatur (pemberian ruangan Edelweis
untuk kenyamanan pengharum ruangan - Pihak panti mengatakan akan
klien dan membersihkan segera memperbaikin kipas
5. Kualitas dan kuantitas lantai dengan pewangi angin yang berada di ruangan
tidur klien membaik lantai) Edelweis
(PSQI turun ≤ 7) 5. Sesuaikan suhu O:
ruangan yang paling - Tn. M terlihat menyukai
menyamankan klien wangi baru di ruang Edelweis
6. Melakukan terapi - Tn. M masih terlihat
musik selama 30 kepanasan
menit - Terlihat kantung mata pada
7. Mendampingi Tn.M Tn.M
dari mulai berbaring - TD : 130/100 mmHg
hingga tertidur
- Perawat membantu Tn. M
8. Kolaborasi dengan
berbaring dengan posisi
pihak panti terkait
terlentang sesuai dengan
penambahan kipas
kenyamanan Tn. M
angina
- Tn.M terlihat tertidur selama
25 menit
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi
musik
- Menjaga ruangan agar
tetap memiliki suasana
yang nyaman (suhu dan
aroma)

57
 EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF TTD

KEPERAWATAN
1 S: Devi
- Tn. M mengatakan ketika diberikan bedak dan minyak sirih gatal yang dirasakan agak jarang
- Tn. M mengatakan masih menggunakan sisir ketika menggaruk bagian tubuh yang gatal
O:
- Tn. M masih menggaruk tubuhnya yang gatal menggunakan sisir
- Tubuh Tn. M masih sering berkeringat namun sudah jarang menggaruk tubuhnya yang gatal
- Petugas panti yang memandikan Tn. M masih nampak memandikan tanpa menggunakan
sabun
- Tak nampak ada tanda-tanda adanya infeksi pada tubuh klien yang mengalami luka bekas
garukan Tn. M
- Pihak panti belum merealisasikan pengadaan almari sendiri bagi masing - masing PM
- Pihak panti belum melakukan reparasi atau pemberian kipas angin tambahan ke dalam
ruangan
A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menyarankan ke petugas panti yang bertugas memandikan Tn.M untuk menggunakan sabun

58
 ketika mandi
- Mengingatkan Tn. M untuk menggaruk tubuhya yang gatal tidak menggunakan sisir
melainkan menggunakan telapak tangan dan mecubit halus pada tubuh yang gatal
- Memberikan bedak anti gatal dan minyak sirih untuk mengurangi rasa gatal pada PM setelah
mandi atau saat PM merasakan gatal sekali
- Berkolaborasi dengan pihak panti untuk memberikan lemari dan baju dari masing-masing PM
sehingga tidak menggunakan baju secara bergantian
- Berkolaborasi dengan pihak panti terkait pemberian kipas angin yang lebih dari satu pada
ruangan agar ruangan tidak terlalu panas dan diatur penggunaannya agar PM tidak kepanasan
dan tidak menimbulkan kelembaban yang dapat mengakibatkan gatal-gatal pada PM
3 S: Dian
- Klien berkata, “Saya dapat berpindah tempat dengan jarak kurang lebih 50 cm dengan
menggunakan tongkat mba.”
O:
- Tangan kiri dan kaki kiri Tn. M masih kaku
- Tn. M tampak bisa duduk di tempat tidur tanpa bantuan pengasuh
- Tn. M masih tampak dibantu ketika akan berpindah tempat dari tempat tidur ke kursi roda
maupun sebaliknya
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi yaitu :
Lakukan latihan ROM pasif
4 S: Holiz
- Tn. M mengatakan saat duduk sudah tidak goyah
- Tn. M mengatakan 3 bulan yang akan datang dia harus sudah bisa berdiri
- Tn. M mengatakan senang di beri motivasi
- Tn. M mengatakan tidak terjatuh
O:
- Tn. M dapat menggunakan alat bantu jalan
- Skor POMA=3
- Morse falls scale = 75
A:

59
 Masalah teratasi, Tn. M tidak jatuh selama masa perawatan namun Tn. M masih berisiko jatuh karena
gangguan keseimbangan
P:
Lanjutkan intervensi:
- Buat rencana tindak lanjut bersama pengasuh panti
- Anjurkan pihak panti agar berkolaborasi dengan fisioterapis terkait pelaksanaan terapi latihan
keseimbangan
2 S: Aulia
- Tn.M mengatakan bersedia untuk melakukan intervensi terapi musik
- Hasil total tes PSQI Tn.M adalah 7
- Tn.M mengatakan nyaman jika tidur dengan posisi terlentang
- Tn.M mengatakan nyaman dengan terapi musik yang diberikan
- Tn.M mengatakan senang dengan wangi baru di ruangan Edelweis
- Pihak panti mengatakan akan segera memperbaikin kipas angin yang berada di ruangan Edelweis
O:
- Tn. M terlihat menyukai wangi baru di ruang Edelweis
- Tn. M masih terlihat kepanasan
- Terlihat kantung mata pada Tn. M
- TD : 130/100 mmHg
- Perawat membantu Tn. M berbaring dengan posisi terlentang sesuai dengan kenyamanan Tn. M
- Tn. M terlihat tertidur selama 25 menit
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Memberikan terapi musik
- Menjaga ruangan agar tetap memiliki suasana yang nyaman (suhu dan aroma)

60
 RENCANA TINDAK LANJUT

Nama Lansia/wisma : Tn.M / Bangsal Edelweis

Alamat : Rumah Sosial Umum Pelayanan Lanjut Usia Pucang Gading

Anggota Wisma Masalah Kesehatan Intervensi yang telah RTL Paraf

dilakukan
Tn. M Kerusakan integritas 1. Menyarankan ke petugas 1. Petugas panti diharapkan tetap Devi
kulit berhubungan panti yang memandikan Tn. memandikan sabun untuk
dengan kelembapan, M menggunakan sabun menjaga kebersihan tubuh Tn.
kebersihan diri mandi M agar terkurangi rasa gatal-
gatalnya
2. Berkolaborasi dengan pihak 2. Diharapkan pihak panti untuk
panti untuk memberikan dapat memberikan almari dan
lemari dan baju dari baju nya masin-masing dicuci
masing-masing PM secara sendiri pada setiap
sehingga tidak masing-masing PM
menggunakan baju secara
bergantian
3. Berkolaborasi dengan pihak 3. Diharapkan kipas angin dapat
panti terkait pemberian diberikan lebih dari satu
kipas angin yang lebih dari didalam ruangan agar ruangan
satu pada ruangan agar tidak terasa panas
ruangan tidak terlalu panas
dan diatur penggunaannya
agar PM tidak kepanasan
dan tidak menimbulkan
kelembaban yang dapat
mengakibatkan gatal-gatal 4. Pemantauan adanya tanda-tanda
pada PM infeksi seharusnya menjadi
4. Memonitor adanya tanda- sebuah keharusan agar tidak
tanda infeksi dan warna menjadikan tubuh Tn. M

61
 pada kulit bekas garukan kesakitan karena infeksi pada
klien yang sudah kulitnya jika terjadi
mengelupas 5. Diharapkan pihak panti selalu
mengingatkan untuk selalu
5. Menginstruksikan PM mengingatkan untuk menggaruk
untuk menggunakan menggunaakan telapak tangan
telapak tangan ketika dan menggosok area kulit dan
menggosok area kulit dan mencubit secara halus didaerah
mencubit dengan halus yang gatal agar tidak
pada tubuh PM yang gatal menimbulkan luka baru
6. Diharapkan pemberian bedak
6. Memberikan bedak anti dan minyak sirih dapat
gatal dan minyak sirih dilakukan untuk mengurasi rasa
untuk mengurangi rasa gatal yang dirasakan Tn. M
gatal pada PM setelah
mandi atau saat PM
merasakan gatal sekali
Tn.M Insomnia 1. Menciptakan lingkungan 1. Berkolaborasi dengan pihak Aulia
berhubungan dengan yang tenang dan panti mengenai cara menjaga
kendala lingkungan mendukung lingkungan yang bersih, wangi
2. Menyediakan lingkungan dan nyaman untuk PM
yang aman dan bersih 2. Berkolaborasi dengan pihak
(pemberian pewangi) panti terkait pemberian
3. Sesuaikan suhu ruangan penambahan kipas angin untuk
yang paling menyamankan ruang edelwise
klien 3. Pemeliharaan perawatan alat
4. Posisikan klien dengan terapi music oleh pihak panti
nyaman 4. berkolaborasi dengan pihak
5. Kolaborasi dengan pihak panti mengenai pemberian teapi
panti mengenai musik gamelan
penambahan kipas angin
di ruangan
6. Identifikasi musik yang

62
 disukai klien
7. Informasikan klien
mengenai tujuan
pemberian terapi musik
8. Memastikan alat terapi
dalam kondisi baik
9. Pastikan volume tidak
terlalu kuat sehingga dapat
efektif (60-100
beats/menit)
10. Berikan batasan waktu
pemberian terapi musik
(30 menit)
Tn. M Hambatan mobilitas Terapi Latihan : Mobilitas 1. Intruksikan Tn. M untuk Dian
fisik berhubungan Sendi melakukan latihan ROM pasif
dengan kaku sendi 1. Menentukan motivasi yang telah diajarkan setiap hari
lansia untuk mengikuti 2. Intruksikan Tn. M untuk terus
terapi latihan belajar berjalan dalam jarak
2. Memakaikan baju yang pendek sedikit demi sedikit
tidak menghambat 3. Berkolaborasi dengan pihak
pergerakan sendi panti untuk latihan ambulasi
3. Mendukung Tn. M untuk dengan fisioterapis
duduk ditempat tidur
4. Melakukan latihan ROM
pasif
5. Memberikan dukungan
positif dalam melakukan
latihan sendi
Terapi Latihan : Ambulasi
1. Membantu lansia dengan
ambulasi awal
2. Membantu lansia untuk
perpindahan

63
 3. Menyediakan alat bantu
berjalan kursi roda atau
walker
4. Membantu lansia untuk
ambulasi dengan jarak
tertentu
Tn.M Risiko jatuh 1. Meletakkan benda-benda 1. Berkolaborasi dengan pihak Holiz
berhubungan dengan (bedak gatal, air minum, panti untuk latihan dengan
penggunaan alat makanan) dalam jangkauan fisioterapis terkait latihan
bantu jalan (walker) yang mudah bagi Tn. M keseimbangan untuk Tn. M
dan penurunan 2. Menginstruksikan Tn. M 2. Instruksikan Tn. M agar
kekuatan otot untuk meminta bantuan jika nelakukan latihan
ekstremitas bawah ingin berpindah tempat keseimbangan secara rutin
bagian kiri (00155) 3. Menginstruksikan pada 3. Instruksikan Tn. M agar selalu
Tn.M mengenai penggunaan menggunakan alat bantu jalan
alat bantu jalan (kusi roda dengan tepat
dan walker) dengan tepat 4. Sarankan panti agar memberi
4. Membantu Tn. M untuk tanda untuk PM yang berisiko
merumuskan tujuan yang jatuh tinggi
realistis dan terukur
5. Memberikan reinforcement
untuk meningkatkan
kepercayaan diri klien
6. Mendiskusikan faktor-faktor
yang mempengaruhi
ketakutan akan jatuh
7. Menginstruksikan Tn. M
akan pentingnya terapi
latihan dalam menjaga dan
meningkatkan keseimbangan
8. Mengajarkan pada Tn. M
bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cidera

64
 9. Menginstruksikan Tn. M
untuk melakukan latihan
keseimbangan duduk dengan
tidak bersandar dan berdiri
dengan walker
10. Memberikan informasi
mengenai alternatif terapi
seperti yoga dan tai chi
11. Menginstruksikan pada Tn.
M mengenai penggunaan
alat bantu jalan (kusi roda
dan walker) dengan tepat
12. Mendorong Tn. M untuk
tetap melakukan latihan
agar mampu mencapai
tujuan yang telah dibuat

65
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Kerusakan Integritas Kulit

Asuhan keperawatan pada Tn. M di ruang Edelweis Rumah Pelayanan
Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang. Proses keperawatan yang
dilakukan terdiri dari pengkajian sampai evaluasi. Berdasarkan data hasil
pengkajian Tn. M yang dapat dikelompokkan yang masuk dalam kriteriaa
diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan,
kebersihan diri antara lain Tn. M mengalami gangguan gatal-gatal pada
tubuhnya yang menyebabkan tubuhnya mengalami kerusakan pada tubuh
seperti ada luka yang membekas bewarna hitam dan ada yang masih terdapat
darahnya. Tn. M juga mengatakan dirinya merasa tidak nyaman dengan
situasi yang ada, suhu ruangan yang panas membuat Tn. M sering berkeringat
sehingga menyebabkan dirinya tidak nyaman dan menambah gatal-gatal yang
dirasakannya. Pruritus atau gatal-gatal merupakan salah satu dari sejumlah
keluhan yang paling sering dijumpai pada gangguan dermatologik yang
menimbulkan gangguan rasa nyaman dan perubahan integritas kulit jika PM
meresponnya dengan garukan (Brunner dan Suddart, 2000). Salah satu PM
yang kelompok kami kelola memiliki keluhan gatal-gatal hampir diseluruh
tubuhnya yang diakibatkan oleh sering bergantian baju dengan PM yang lain,
karena dari pihak panti tidak memberikan almari dan baju sendiri-sendiri
untuk masing-masing PM, sehingga barang kali ada yang menderita penyakit
kulit dan menularkan kepada yang lain karena bajunya digunakan secara
bergantian, serta ditambah dengan banyaknya keringat yang dirasakan oleh
Tn. M sehingga menambah rasa gatal yang dirasakan, karena badannya terasa
lembab. Selain itu ketika mandi Tn. M dimandikan dengan pihak petugas
panti menggunakan air saja tanpa menggunakan sabun, sehingga badan Tn. M
tidak bersih. Bedasarkan penyebabnya menurut (Deleo, 1992) gatal-gatal yang

66
dirasakan berasal dari luar (benda asing, iritan, pakaian). Karakteristik
tersebut sesuai dengan batasan karakteristik yang ada pada diagnosa
kerusakan integritas kulit yaitu adalah kerusakan pada epidermis dan/atau
dermis (NANDA, 2018).
Dari masalah keperawatan yang diderita oleh Tn. M maka tujuan umum
yang akan dicapai adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
bulan kerusakan pada integritas kulit Tn. M tidak memburuk dengan kriteria
hasil sebagai berikut luka bekas digaruk oleh Tn, M tidak lebih parah
(menjadi infeksi), frekuensi Tn. M dalam menggaruk dari sering menjadi
kadang-kadang. Sedangkan tujuan khusus yang akan di capai adalah setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 bulan kelembaban suhu ruangan
serta keringat dari Tn. M gatal-gatal PM dapat terkurangi dengan kriteria
hasil sebagai berikutTn. M mandi menggunakan sabun mandi, kulit Tn. M
tidak lembab (tidak berkeringat) yang berlebihan yang dapat memperparah
gatalnya pihak panti dapat memberikan almari untuk setiap Penerima Manfaat
(PM) di ruang Edelweis, pihak panti dapat memberikan lebih dari satu di
dalam ruangan di ruang Edelweis (Morhead, 2013).
Intervensi keperawatan yang dilakukan pada Tn. M meliputi
memberikan bedak anti gatal dan minyak sirih untuk mengurangi rasa gatal
pada Tn. M setelah mandi atau saat Tn. M merasakan gatal sekali, pemberian
minyak sirih dapat mengurangi rasa gatal-gatal karena ekstrak daun sirih telah
teruji secara klinis dapat meredakan rasa gatal pada kulit karena mengandung
senyawa fenolik ada dua jenis komponen yaitu betel-fenol (chavibetol) dan
chavicol yang sifat antiseptiknya lima kali lebih efektif dibandingkan dengan
fenol biasa yang bersifat antiseptik (Bramantio, 2018), dan bedak yang
diberikan akan mengurangi gatal-gatal yang dirasakan karena bedak anti gatal
mengandung asam salisilat yang dapat mencegah sel-sel kulit mati menutupi
folikel rambut sehingga dapat mencegah terjadinya penyumbatan pada pori-
pori, serta dapat melakukan penetrasi terhadap sebum (kandungan minyak

67
pelembab kulit) yang telah menyumbat pori-pori. Menginstruksikan Tn. M
untuk menggunakan telapak tangan ketika menggosok area kulit dan mencubit
dengan halus pada tubuh Tn. M yang gatal, karena jika menggunakan kuku,
jika terlalu keras untuk menggaruk akan dapat menimbulkan lesi pada tubuh
Tn. M danberkolaborasi dengan pihak panti untuk memberikan lemari dan
baju dari masing-masing Tn. M sehingga tidak menggunakan baju secara
bergantian,jika hal ini dapat terealisasikan maka masalah gatal-gatal yang
dialami oleh setiap PM termasuk Tn. M akan terkurangi karena hal itu adalah
salah satu penyebab gatal-gatal yang dirasakan.
Intervensi keperawatan lain yang dilakukan yaitu berkolaborasi dengan
pihak panti terkait pemberian kipas angin yang lebih dari satu pada ruangan
agar ruangan tidak terlalu panas dan diatur penggunaannya agar Tn. M tidak
kepanasan dan tidak menimbulkan kelembaban yang dapat mengakibatkan
gatal-gatal pada Tn. M, pemberian kipas angin lebih dari satu setidaknya akan
membuat ruangan lebih dingin dan tidak teraa lembab karena adanya kipas
angin akan membuat suhu ruangan menjadi dingin dan membuat para PM
tidak mengalami kepanasan dan berkeringat berlebihan dan dapat menambah
gatal-gatal yang dialami, memonitor adanya tanda-tanda infeksi dan warna
pada kulit bekas garukan klien yang sudah mengelupas, pengecekan kulit akan
bermanfaat karena jika gatal-gatal Tn. M yang dialami nya kemudian ada
bakteri atau kuman yang menempel pada daerah tubuh yang terluka akibat
bekas garukan yang terlalu kuat maka kuman atau bakteri akan mudah masuk
kel sel atau jaringan tubuh manusia dan dapat menyebabkan infeksi, maka
pengecekan kulit perlu dilakukan untuk dapat melakukan pengobatan segera
jika terjadi infeksi dan menyarankan petugas panti yang memandikan Tn. M
mandi menggunakan sabun hal ini perlu dilakukan untuk menjaga kebersihan
tubuh dari Tn. M agar tidak ada kuman atau bakteri yang menempel pada
tubuhnya yang dapat memperparah dari gatal-gatal yang dirasakan oleh Tn.
M.

68
 Evaluasi perkembangan dari Tn. M dapat dilihat seperti gambar grafik
di bawah ini Gambar Grafik perkembangan kerusakan integritas kulit Tn. M
di Ruang Edelweis Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading,
Oktober 2018

GRAFIK PERKEMBANGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

6
5
4
3
2
1
0
10/24/2018 10/25/2018 10/26/2018

Tanggal

Grafik 4.1 : Perkembangan Kerusakan Integritas Kulit

Grafik menunjukkan adanya penurunan rasa gatal-gatal yang dirasakan

Tn. M selama 3 hari berturut-turut dari 24-26 Oktober 2018. Tn. M
mengalami penurunan kerusakan integritas kulit dari 5 (parah) menjadi 3
(cukup parah). Dilihat dari respoon gatal yang dilihat dari perubahan
kebiasaan menggaruk dari sering menjadi kadang-kadang.

69
 Rencana tindak lanjut yang dilakukan adalah dengan tetap melakukan
Petugas panti diharapkan tetap memandikan sabun untuk menjaga kebersihan
tubuh Tn. M agar terkurangi rasa gatal-gatalnya, diharapkan pihak panti untuk
dapat memberikan almari dan baju nya masin-masing dicuci secara sendiri
pada setiap masing-masing PM, diharapkan pihak panti untuk dapat
memberikan almari dan baju nya masin-masing dicuci secara sendiri pada
setiap masing-masing PM, diharapkan kipas angin dapat diberikan lebih dari
satu didalam ruangan agar ruangan tidak terasa panas, pemantauan adanya
tanda-tanda infeksi seharusnya menjadi sebuah keharusan agar tidak
menjadikan tubuh Tn. M kesakitan karena infeksi pada kulitnya jika terjadi,
diharapkan pihak panti selalu mengingatkan untuk selalu mengingatkan untuk
menggaruk menggunaakan telapak tangan dan menggosok area kulit dan
mencubit secara halus didaerah yang gatal agar tidak menimbulkan luka baru,
diharapkan pemberian bedak dan minyak sirih secara rutin setiap hari dapat
dilakukan untuk mengurasi rasa gatal yang dirasakan oleh Tn. M.

2. Insomnia
Insomnia merupakan salah satu gangguan tidur yang paling sering
ditemukan di dunia praktik kedokteran. Insomnia adalah gangguan pada
kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi (Nanda,2018). Keluhan
yang paling sering disampaikan oleh pasien insomnia yaitu : sulit memulai
tidur, sulit terbangun dari tidur, sulit untuk tidur kembali setelah bangun di
tengah malam serta cepatnya bangun di pagi hari (S.M Lumbangtobing,
2008). Gangguan tidur ini dapat menyerang semua golongan usia. Namun
beberapa artikel mengatakan bahwa, angka kejadian insomnia akan meningkat
seiring bertambahnya usia. Dengan kata lain, gejala insomnia sering terjadi
pada orang lanjut usia (lansia) bahkan hampir setengah dari jumlah lansia
dilaporkan mengalami kesulitan memulai tidur dan mempertahankan tidurnya.

70
 Faktor yang berhubungan (NANDA, 2018) yaitu konsumsi alcohol, ansietas,
rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut gender
dan usia, depresi, kendala lingkungan, ketakutan, sering mengantuk, berduka,
higiene tidur tidak adekuat, ketidaknyamanan fisik, stressor.
Diagnosa keperawatan insomnia ini menjadi prioritas utama PM yang
diambil oleh kelompok kami di Panti Wedha Pucang Gading Semarang.
Setelah dilakukan pengkajian pada PM didapatkan data-data jika insomnia
PM dikarenakan beberapa faktor seperti : gatal-gatal pada sekujur tubuh
pasien, udara yang panas, aroma ruangan yang tidak nyaman dan pegal-pegal
terkadang nyeri pada bahu PM dikarenakan tempat tidur yang kurang nyaman.
Kelompok kami melakukan pengkajjan dengan menggunakan PSQI dengan
hasil adalah 13. Kesimpulan yang di dapat dari pengkajian PSQI bahwa PM
memiliki kualitas tidur yang buruk.

3. Hambatan Mobilitas Fisik

Asuhan keperawatan pada Tn. M di Bangsal Edelweis Rumah Pelayanan
Sosial Pucang Gading Semarang. Proses keperawatan yang dilakukan terdiri dari
pengkajian hingga evaluasi. Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan
kepada Tn. M didapatkan data bahwa Tn. M mengalami stroke sejak 1 tahun
yang lalu, tangan kiri dan kaki kirinya tidak dapat digerakkan, sangat kaku.
Aktivitas sehari-hari Tn. M dibantu oleh pengasuh panti, mandi di mandikan
dengan menggunakan kursi roda. Sehari-hari Tn. M hanya duduk atau tiduran
ditempat tidurnya saja, tidak pernah mengikuti aktivitas panti seperti senam dan
kegiatan lainnya, karakteristik tersebut sesuai dengan batasan karakteristik
hambatan mobilitas fisik yang terdapat di NANDA yaitu penurunan keterampilan
motorik kasar, penurunan keterampilan motorik halus, dan penurunan rentang
gerak. Oleh karena itu salah satu masalah keperawatan yang dialami Tn. M yaitu
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi. Menurut Herdman

71
(2018) hambatan mobilitas fisik yaitu keterbatasan dalam gerakan fisik satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.

Dari masalah keperawatan yang diderita oleh Tn. M, maka tujuan umum
yang akan dicapai adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga
bulan hambatan mobilitas fisik yang dialami Tn. M dapat teratasi dengan kriteria
hasil (Ambulasi : Kursi Roda ) Tn. M mampu berpindah ke dan dari kursi roda
dengan bantuan minimal, Tn. M mampu menjalankan kursi roda dalam jarak
dekat kurang lebih 3 meter, sedangkan tujuan khusus yang akan dicapai yaitu
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga bulan kaku sendi yang
dialami Tn. M dapat diatasi dengan kriteria hasil (Pergerakan sendi) pergelangan
tangan kiri Tn. M dari tidak dapat digerakkan menjadi pergelangan tangan kiri
dapat digerakkan, pergelangan kaki kiri Tn. M dari yang tidak dapat digerakkan
menjadi pergelangan kaki kiri dapat digerakkan (Morhead, 2013).

Intervensi yang diberikan untuk mengatasi masalah keperawatan hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi yaitu terapi latihan mobilitas
sendi dengan mengajari Tn. M terapi latihan Range of Motion (ROM) (Bulechek,
2013). ROM adalah latihan otot atau persendian yang diberikan kepada klien
yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma. Tujuan
dilakukan ROM yaitu untuk mengurangi kekakuan sendi dan kelemahan otot.
Pada saat melakukan ROM maka dapat diketahui keterbatasan gerak klien,
stabilitas sendi, elastisitas otot dan jaringan ikat sendi sehingga dapat dievaluasi
seberapa kemampuan gerak yang dapat dilakukan oleh klien. Berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Rahayu (2014) didapatkan hasil analisa data
dengan menggunakan uji statistik paired sample t-test diperoleh nilai P-Value <
0,05 maka dapat disimpulkan bahwa H0 ditolak dan H1 gagal ditolak yang artinya
ada pengaruh pemberian latihan Range of Motion (ROM) terhadap kemampuan
motorik pada pasien post stroke di RSUD Gambiran Kediri tahun 2014. Di
harapkan pemberian ROM kepada Tn. M dapat mengurangi kekakuan sendi yang

72
dialaminya dan dapat meningkatkan kemampuan motorik Tn. M. Semakin dini
proses rehabilitasi dimulai maka kemungkinan pasien mengalami defisit
kemampuan akan semakin kecil (National Stroke Association, 2009). Selain
terapi latihan ROM intervensi yang diberikan untuk mengatasi hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi yaitu terapi latihan ambulasi
(Bulechek, 2013), terapi tersebut antara lain bantu lansia dengan ambulasi awal,
bantu lansia untuk perpindahan, sediakan alat bantu berjalan kursi roda atau
walker, bantu lansia untuk ambulasi dengan jarak tertentu, dengan membantu
lansia melakukan mobilisasi awal diharapkan dapat mengevaluasi sejauh mana
kemampuan lansia untuk melakukan mobiliasasi awal dan meminimalkan resiko
jatuh yang terjadi pada Tn. M.

Setelah dilakukan implementasi, maka dapat dievaluasi perkembangan

hambatan mobilitas fisik Tn. M. Berikut adalah gambar grafik perkembang
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi Tn. M di Ruang
Edelweis Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading, bulan Oktober
2018.

73
 Grafik Perkembangan Jarak Berjalan Tn. M
3.5

2.5
Jarak dalam meter

2 Garis Perkembangan

1.5

0.5

0
10/24/2018 10/25/2018 10/26/2018

Grafik 4.2 Perkembangan Jarak Berjalan Tn. M

Grafik tersebut menunjukkan adanya perkembangan jarak berjalan Tn.

M selama tiga hari berturut – turut dari tanggal 24 Oktober 2018 sampai 26
Oktober 2018, dimana Tn. M pada tanggal 24 Oktober 2018 dapat berjalan
dengan jarak satu meter, tanggal 25 Oktober 2018 dapat berjalan dengan jarak
2 meter dan pada tanggal 26 Oktober 2018 Tn. M dapat berjalan dengan jarak
3 meter.

Rencana tindak lanjut yang dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi yaitu
intruksikan Tn. M untuk melakukan latihan ROM pasif yang telah diajarkan
setiap hari, intruksikan Tn. M untuk terus belajar berjalan dalam jarak pendek
sedikit demi sedikit dengan terus berlatih diharapkan masalah yang diderita
oleh Tn. M dapat diatasi, berkolaborasi dengan pihak panti untuk melakukan
terapi ambulasi bersama dengan fisioterapis.

4. Risiko Jatuh

74
 Risiko jatuh merupakan kerentanan terhadap peningkatan risiko jatuh
yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan (Herdman,
2018). Prevalensi lansia cidera akibat jatuh di Indonesia sebesar 67,1 % pada
kelompok lansia usia 65-74 tahun. Sedangkan sebesar 78,2 % lansia cidera
karena jatuh pada kelompok lansia >75 tahun (RISKEDAS, 2013). Hal ini
menunjukkan bahwa lansia berisiko tinggi untuk jatuh. Hal ini karena adanya
penuaan yang mengakibatkan penurunan fungsi pada penglihatan, kekuatan
otot, keseimbangan dan gait.
PM di ruang Edelweis Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang Gading
Semarang menunjukkan 10 dari 11 lansia berisiko tinggi untuk jatuh.
Berdasarkan pengkajian dari PM kelolaan didapatkan data subyektif antara
lain Tn. M mengatakan, “Kalau 3 bulan terakhir ini sering mbak jatuh,
kemarin hari minggu saya juga habis jatuh mbak. Saya sebenarnya takut
kalau berdiri atau jalan mbak soalnya sering jatuh” selain itu Tn. M berkata,
“Kemarin jatuh itu pas mau ambil bedak gatal dijendela mbak, pas berdiri
saya jatuh”. Data obyektif menunjukkan klien terlihat memakai walker atau
kursi roda saat berjalan dan terlihat menyeret kaki kirinya hal ini
menunjukkan bahwa etiologi dari resiko jatuh klien disebabkan karena
pengunaan alat bantu jalan yang tidak tepat, kekuatan otot klien pada
ekstremitas atas dan bawah bagian kiri berkurang dari 5 menjadi 0, usia Tn. M
68 tahun, ata pengkajian resiko jatuh dengan Morse Fall Scale menunujukkan
Tn. M beresiko tinggi jatuh dengan skor 75 dan skor POMA=3 dengan skor
balance test 1 dan skor gait test 2. Hal ini menunjukkan bahwa etiologi dari
permasalahan Tn. M adalah gangguan keseimbangan (skor POMA=3).
Berdasarkan data subyektif dan obyektif tersebut sesuai dengan diagnosa
keperawatan risiko jatuh. Tn. M berisiko tinggi untuk jatuh karena
penggunaan alat bantu jalan yang kurang tepat dan gangguan keseimbangan,
sehingga Tn. M memerlukan intervensi yang tepat agar dapat mengatasi
masalah tersebut.

75
 Tujuan dan kriteria hasil dari intervensi adalah setelah dilakukan
tindakan keperawatan (dengan berkolaborasi bersama pihak panti) selama 3
bulan diharapkan klien tidak terjatuh dengan skor keseimbangan (POMA)
meningkat dari 3 menjadi 5 dan klien dapat menggunakan alat bantu jalan
yang tepat pada Tn. M (Morhead, 2013). Intervensi ini diberikan oleh
mahasiswa selama 3 hari dan dilanjutkan oleh pihak panti dengan tetap di
follow up. Setelah 3 hari mahasiswa melakukan intervensi pada Tn. M,
kemudian mahasiswa melakukan evaluasi. Selain itu, mahasiswa bersama
pihak pengasuh panti menyusun dan menyepakati rencana tindak lanjut (RTL)
untuk Tn. M agar Tn. M mampu mengatasi masalahnya.
Intervensi yang diberikan pada Tn. M antara lain pencegahan risiko
jatuh dengan mengajarkan penggunaan alat bantu jalan dengan benar hal ini
sesuai untuk mengatasi etiologi masalah klien (ketidaktepatan penggunaan
alat bantu jalan). Letakkan barang-barang didekat klien hal ini bertujuan agar
klien mampu menjangkau barang-barang yang dibutuhkan. Sebelumnya klien
pernah terjatuh karena ingin mengambil bedak. Intervensi ajarkan bagaimana
ketika jatuh agar meminimalkan cedera bertujuan untuk mengantisipasi
kejadian tidak diharapkan pada Tn. M sehingga tidak akan memperparah
cedera (Bulechek, 2013).
Selain itu intervensi yang diberikan adalah terapi: latihan
keseimbangan (balance exercise). Tindakan yang dilakukan mendiskusikan
faktor-faktor yang mempengaruhi ketakutan akan jatuh hal ini bertujuan untuk
mendorong klien agar rutin melakukan latihan, karena pada saat pengkajian
klien berkata, “Kalau 3 bulan terakhir ini sering mbak jatuh, kemarin hari
minggu saya juga habis jatuh mbak. Saya sebenarnya takut kalau berdiri atau
jalan mbak soalnya sering jatuh”. Menginstruksikan Tn. M akan pentingnya
terapi latihan dalam menjaga dan meningkatkan keseimbangan agar klien
mampu mengetahui manfaat latihan keseimbangan sehingga klien mau untuk
melakukan latihan dengan rutin. Menginstruksikan Tn. M untuk melakukan

76
latihan keseimbangan seperti berlatih untuk berdiri dengan walker, duduk
dengan tidak bersandar hal ini bertujuan untuk meningkatkan skor POMA Tn.
M terutama skore balance test. Selain itu latihan keseimbangan juga dapat
dilakukan dengan balance exercise (Bulechek, 2013).
Balance exercise adalah latihan khusus yang ditujukan untuk
membantu meningkatkan kekuatan otot anggota bawah dan untuk
meningkatkan sistem vestibular / keseimbangan tubuh. Organ yang berperan
dalam sistem keseimbangan tubuh adalah balance percepsion Latihan ini
sangat membantu mempertahankan tubuhnya agar stabil sehingga mencegah
terjatuh yang sering terjadi pada lansia (Sagala, 2017). Berdasarkan penelitian
yang dilakukan oleh Ronald Sagala (2017) menunjukkan bahwa balance
exercise terbukti efektif untuk mengurangi risiko jatuh pada lansia. Penelitian
menunjukkan adanya perbedaan perubahan keseimbangan sebelum dan
setelah diberikan balance exercise secara teratur pada kelompok intervensi.
Kelompok intervensi mengalami peningkatan keseimbangan setelah dilakukan
intervensi (Sagala, 2017). Kelompok intervensi ini diberi tindakan latihan
keseimbangan dengan latihan keseimbangan postural dinamis dan statis
(misalnya: berdiri tanpa goyah) selama 3 kali dalam 3 minggu (1 kali/
minggu) (Sagala, 2017), sehingga terapi balance exercise pada Tn. M akan
dilakukan 1 kali dalam seminggu selama 3 bulan.
Intervensi lain yang dilakukan adalah membantu klien untuk
merumuskan tujuan yang realistis dan terukur sehingga klien dapat
termotivasi melakukan latihan dengan rutin latihan agar mencapai tujuan.
Memberikan reinforcement untuk meningkatkan kepercayaan diri klien. Serta
berkolaborasi dengan terapis fisik dalam memengembangkan dan
melaksanakan program latihan keseimbangan (Balance Exercise) (Bulechek,
2013).
Balance exercise adalah latihan khusus yang ditujukan untuk
membantu meningkatkan kekuatan otot anggota bawah dan untuk

77
meningkatkan sistem vestibular / keseimbangan tubuh. Organ yang berperan
dalam sistem keseimbangan tubuh adalah balance percepsion Latihan ini
sangat membantu mempertahankan tubuhnya agar stabil sehingga mencegah
terjatuh yang sering terjadi pada lansia (Sagala, 2017). Berdasarkan penelitian
yang dilakukan oleh Ronald Sagala (2017) menunjukkan bahwa balance
exercise terbukti efektif untuk mengurangi risiko jatuh pada lansia. Penelitian
menunjukkan adanya perbedaan perubahan keseimbangan sebelum dan
setelah diberikan balance exercise secara teratur pada kelompok intervensi.
Kelompok intervensi mengalami peningkatan keseimbangan setelah dilakukan
intervensi (Sagala, 2017).
Setelah dilakukan implementasi selama hari oleh mahasiswa Tn. M
sudah mampu menggunakan alat bantu jalan dengan tepat. Namun skor
keseimbangan belum mengalami peningkatan. Pada saat evaluasi didapatkan
skor POMA= 3 dan Morse Falls Scale= 75 hal ini menunjukkan masalah
belum teratasi (klien masih berisiko tinggi untuk jatuh). Sehingga diperlukan
rencana tindak lanjut yang dibuat dan disepakati bersama pengasuh panti.
RTL tersebut sebaiknya dilaksanakan secara rutin oleh Tn. M dengan
difasilitasi pengasuh panti dan di follow up oleh mahasiswa selama 3 bulan.
RTL yang telah disepakati antara lain; berkolaborasi dengan pihak panti untuk
latihan dengan fisioterapis terkait latihan keseimbangan untuk Tn. M,
instruksikan Tn. M agar melakukan latihan keseimbangan secara rutin,
instruksikan Tn. M agar selalu menggunakan alat bantu jalan dengan tepat dan
sarankan panti agar memberi tanda untuk PM yang berisiko jatuh tinggi.
Berikut adalah grafik perkembangan sebelum dan setelah dilakukan
intervensi:

Grafik 4.4.1 perbandingan nilai Morse falls skor sebelum dan sesudah
intervensi pada Tn.M di ruang Edelweis Rumah Pelayanan Lanjut Usia
Pucang Gading Semarang Oktober 2018

78
 80
70
60
50
40 Morse falls
score
30
20
10
0
Pre Intervensi Post Intervensi

Grafik 4.4.2 perbandingan nilai POMA (balance test dan gait test) sebelum
dan sesudah intervensi pada Tn. M di ruang Edelweis Rumah Pelayanan
Lanjut Usia Pucang Gading Semarang Oktober 2018

79
 3.5
3
2.5
2
POMA
1.5
1
0.5
0
Pre Intervensi Post Intervensi

Grafik 4.4.2.1 Perbandingan skor Balance test (POMA) sebelum dan sesudah
intervensi pada Tn. M di ruang Edelweis Rumah Pelayanan Lanjut Usia
Pucang Gading Semarang Oktober 2018

1.2

0.8

0.6 Balance test

0.4

0.2

0
Pre Intervensi Post Intervensi

Grafik 4.4.2.2 Perbandingan skor Gait test (POMA) sebelum dan sesudah
intervensi pada Tn. M di ruang Edelweis Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang
Gading Semarang Oktober 2018

80
 2.5

1.5
Gait
1

0.5

0
Pre Intervensi Post Intervensi

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

81
 Lanjut usia merupakan masa kehidupan manusia yang terakhir, dimana
manusia akan mengalami kemunduran fungsi fisik, mental dan sosial sedikit
demi sedikit. Hal ini akan menyebabkan lansia tidak dapat melakukan tugas
sehari-hari yang biasa dilakukan. Kemunduran fungsi fisik, mental dan sosial
juga dapat menyebabkan berbagai masalah kesehatan yang dapat dialami oleh
lansia sehingga perlu adanya penanganan segera dan terintegrasi untuk
meminimalkan terjadinya masalah kesehatan pada lansia. Berdasarkan
pengkajian yang dilakukan pada lansia Tn. M dengan usia 73 tahun pada tanggal
23 Oktober 2018 di bangsal Edelweis rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang
gading didapatkan beberapa masalah kesehatan pada Tn. M akibat proses
penuaan. Masalah yang dialami Tn. M meliputi hambatan mobilitas fisik yang
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot akibat proses penuaan, gangguan
integritas kulit berhubungan dengan kelembaban, insomnia berhubungan dengan
ketidaknyamanan lingkungan dan risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan
alat bantu jalan yang tidak tepat dan gangguan keseimbangan.
B. Saran
Penulis menyarankan kepada pembaca untuk memberikan kritik dan saran
yang bersifat membangun sehingga penulis mampu memperbaiki kesalahan pada
karya-karya berikutnya. Selain itu bagi pemberi pelayanan pada penerima
manfaat (lansia), asuhan keperawatan ini dapat menjadi rujukan untuk
memberikan asuhan keperawatan pada lansia dengan masalah keperawatan
gangguan integritas kulit, insomnia, hambatan mobilitas fisik dan risiko jatuh.

DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

82
Bramantio, Ricard Guntur. (2018). Uji Efektivitas Antibakteri Minyak Atsiri Daun
Sirih Merah (Piper Crocatum Ruiz & Pav.) Terhadap Staphylococcus
Epidermidis Secara In Vitro.Diakses pada tanggal 28 Oktober 2018 dari,
http://eprints.ums.ac.id/58368/24/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta

Bulechek, G. M., Butcher, H.K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2013). Nursing

interventions classification (edisi keenam). United States of America :
Elsevier.
Darmojo RB, Mariono, HH (2004). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Edisi ke-
3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Deleo, V.A. and Maso, M.J., (1992). Photosensitivity in Moschella and Hurley
Dermatology, 3rd edition, Eds. Fletcher, J.W.B., Saunders Company,
Philadelphia

Dewi, P.A dan Ardani, I.G.A. 2013. Angka Kejadian serta Faktor-Faktor yang
Mempengaruhi Gangguan Tidur (Insomnia) Pada Lansia di Panti Sosial
Tresna Werda Wana Seraya Denpasar Bali Tahun 2013. Bali

Herdman, T. Heather. (2018). Nanda internationalinc. Nursing diagnoses: definitions

& classification (edisi kesebelas). Jakarta : EGC.

Jamebozorgi, A. A. (2013). Investigation of the prevalent fall-related Risk Factors of

Fractures in erderly to Tehran Hospital. Medical journal of Islamic Replublik
of Iran.

Lukman, N. (2009). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan muskuloskeletal.

Jakarta : Salemba Medika.

Lumbantobing, SM. 2008. Gangguan Tidur. Jakarta:Balai Penerbit FKUI

83
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (edisi kelima). United States of America : Elsevier.

Pranarka. (2010). Buku ajar geriatri, edisi keempat. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Sagala, Ronald. (2017). Pengaruh Balance Exercise Terhadap Keseimbangan dan
Kekuatan Otot Lansia Dengan Resiko Jatuh Di Puskesmas Kecamatan Kolang
Kabupaten Tapanuli Tengah. Jurnal Ilmiah Kohesi. Volume 1. Nomer 2.
Halaman 58-65

Stanley M, Beare GP. 2007. Buku ajar keparawatan gerontik. 2nd ed. Jakarta: EGC

Stanley, M. dan Patricia G. Beare, (2006). Buku ajar keperawatan gerontik. Edisi 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Suratun. (2008). Asuhan keperawatan klien gangguan sistem muskuloskeletal.

Jakarta : EGC

84