ASUHAN KEPERAWATAN KASUS GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Biodata klien
Nama                          :     Tn A
Umur                           :     60 tahun
Jenis kelamin              :     Laki-Laki
Status                          :     -

Biodata penanggung jawab

Nama                           :     Tn D

    Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi selama 17 tahun

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tanggal Teratasi TTD

O Keperawatan
1 Nyeri kronis (00132) Yunita
2 Penurunan Curah Yunita
Jantung (00029)

No Diagnosa Tujuan Perencanaa keperawatan Implementasi

Keperawatan Intervensi Rasional keperawatan
1. Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
kontraktilitas miokard
yang ditandai dengan :
DS : Klien tampak
nyeri dada
D DO :
       Edema pada wajah
dan ekstremitas bawah
        Wajah pucat
 2-       

No DIAGNOSA TUJUAN PERENCANAAN KEPERAWATAN IMPLEMENT

KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI KEPERAWA
1 Penurunan curah Setelah dilakukan 1.   Mengobservasi
jantung berhubungan tindakan 1.   Observasi tanda- 1.    Membantu dalam tanda vital
dengan perubahan keperawatan tanda vital memilih intervensi
kontraktilitas miokard selama 3 hari selanjutnya
yang ditandai dengan : diharapkan tanda
vital dalam batas 2.   Palpasi nadi perifer 2.    Nadi mungkin cepat lemah dan tidak te
        Klien tampak nyeri normal dengan hilang dan tidak teratur
dada kriteria hasil :
Do :          Klien melaporkan 3.   TD : 100/70 mm
        TD : 100/70 mmhg penurunan sesak 3.   Pantau TD   3.    Pada CHF lanjut tubuh
N : 92 x/m, teraba lemah napas dan nyeri tidak mampu lagi
        Distensi vena dada mengkompensasi dan
jugularis         Bebas dari gejala hipotensi tak dapat
        Edema pada wajah gagal jantung normal lagi
dan ekstremitas         Ikut serta dalam 4.   Bunyi jantung S
bawah aktivitas yang 4.    S1 dan S2 mungkin S2 melemah, ter
        Bibir dan jari-jari mengurangi beban melemah karena bunyi jantung S
kaki dan tangan kerja jantung 4.   Catat bunyi jantung menurunya kerja mengeluh nyeri
sianotik pompa, irama gallop 5.   Kulit pucat, bib
        Wajah pucat jari-jari sianotik
        Konjungtiva pucat 5.    Pucat menunjukan
        Hb 5,8   5.   Kaji kulit terhadap menurunya perfusi
pucat dan sianosis perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah Jam : 15.05
jantung 6.   Mempertahanka
pada posisi sem
6.    Memperbaiki efisiensi fowler, dengan
6.   Pertahankan duduk kontraksi jantung dan memberi sokong
 dikursi atau ditempat menurunkan bantal dipunggu
tidur dengan posisi kebutuhan/ konsumsi klien dan ditang
semi fowler  oksigen miokard dan klien
kerja berlebihan
Jam : 15.10  
7.    Meningkatkan sediaan 7.    Mengobservasi
oksigen untuk kepatenan oksig
7.   Berikan oksigen kebutuhan miokard yang klien butu
tambahann sesuai untuk melawan efek sebanyak 2 L/m
dengan program hipoksia/iskemia 
pengobatan
2 Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan Jam : 15.00
gas berhubungan tindakan 1.   Auskultasi bunyi 1.   Menyatakan adanya 1.   Mengkaji bunyi
dengan pengumpulan keperawatan napas kongesti paru/ terdengar bunyi
cairan kedalam area selama 3 hari pengumpulan sekret tambahan ronch
interstisial paru yang diharapkan klien menunjukan kebutuhan batuk berlendir
dtandai dengan : dapat untuk intervensi lanjut 
DS : mendemonstrasika Jam : 15.20
-     Klien mengeluh sesak n ventilasi dan 2.   Membersihkan jalan 2.   Mengajarkan kl
napas oksigenasi adekuat 2.   Anjurkan klien batuk napas cara batuk efekt
DO : dengan kriteria efektif dan napas dengan dan nap
-     Klien tampak sesak hasil : dalam dalam
napas, terpasang-        Bebas gejala Jam : 15.30
O2      2 L/m distress pernapasan 3.   Menganjurkan k
-     Penggunaan otot-        Berpartisipasi 3.   Dorong perubahan 3.   Membantu mencegah untuk dapat mer
bantu pernapasan dalam program posisi dengan sering atelektasis dan posisi dengan se
-     R : 30 x/m pengobatan dalam pneumonia yaitu miring kir
-     N : 92 x/m batas kemampuan miring kanan
-     Klien batuk berlendir-        Tanda-tanda vital Jam : 15.35
-   Terdengar ronchi dalam batas normal4.   Pertahankan duduk 4.   Mempertahanka
di kursi, atau 4.   Menurunkan konsumsi pada posisi sem
pertahankan posisi oksigen/ kebutuhan fowler, dan
semi fowler sokong dan meningkatkan memberikan sok
tangan dengan bantal inflamasi paru bantal pada pun
maksimal dan tangan klien
Jam : 15.10
5.   Berikan oksigen 5.   Mengobservasi
tambahan sesuai 5.   Meningkatkan kepatenan oksig
dengan program konsentrasi oksigen yang klien butu
pengobatan  alveolar, yang dapat Sebanyak 2 L/m
memperbaiki atau
menurunkan
hipoksemia jaringan 
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Jam : 15.50
berhubungan dengan tindakan 1.   Kaji penyebab 1.   Kelemahan adalah efek1.    Menanyakan ke
penurunan suplai keperawatan kelemahan contoh samping dari beberapa klien apa yang
O2pada otot dan selama 3 hari pengobatan, nyeri obat, nyeri dan stress menyebabkan k
jaringan yang ditandai dharapkan klien dan obat. juga memerlukan merasa lemah d
dengan :  dapat berpartisipasi energi dan tidak mampu
pada aktivitas yang menyebabkan beraktivitas, kli
 DS : di inginkan dengan kelemahan mengatakan bad
-      Klien mengeluh kriteria hasil : terasa lemah da
badan terasa lemah -        Klien dapat napas saat berak
-      Klien mengeluh memenuhi
kelelahan kebutuhan 2.    Klien tidak mam
DO : perawatan diri 2.   Evaluasi peningkatan2.   Dapat menunjukan beraktivitas bah
-      Klien tampak sesak, sendiri intoleransi aktivitas dekompensasi jantung untuk pemenuha
terpasang O2 2 L/m -        Menurunya dari pada kelebihan klien mengeluh
-      Klien terbaring kelemahan dan aktivitas dan sesak napas
ditempat tidur dengan kelelahan Jam : 17.50
posisi semi fowler -        Tanda vital dalam 3.   Berikan bantuan 3.    Melayani klien
-      Aktivitas klien batas normal dalam aktivitas malam, jenis bu
dibantu oleh keluarga selama aktivitas   perawatan diri sesuai3.   Penurunan kebutuhan ikan, sayur. Klie
dan perawat indikasi, selingi perawatan diri klien hanya makan 5-
periode aktivitas tanpa mempengaruhi sendok makan,
dengan periode stress miokard atau mengeluh kesul
istirahat kebutuhan oksigen dalam menelan
berlebihan   makanan
Jam : 18.30  
4.    Periksa tanda vital 4.   Hipotensi ortostatik 4.    Mengobservasi
sebelum dan segera dapat terjadi dengan tanda vital setel
setelah aktivitas, aktvitas karena efek aktivitas
khusunya bila klien obat, perpindahan TD : 100/60 mm
menggunakan cairan atau karena N : 94 x/m
penurunan fungsi R : 32 x/m  
5.   Catat respon jantung
kardiopulmonal 5.   Penurunan atau 5.    Nadi perifer ter
terhadap aktivitas, ketidakmampuan lemah dan cepa
catat takikardia, miokardium untuk tanpak sesak na
disritmia, dispnu, meningkatkan volume klien berkeringa
berkeringat dan pucat sekuncup selama pucat pada waja
aktivitas dapat
menyebabkan
peningkatan segera
pada frekuensi jantung
dan kebutuhan oksigen
4 Kelebihan volume Setelah dilakukan Jam : 18.00
cairan berhubungan tindakan 1.   Pantau atau hitung 1.   Terapi diuretik dapat 1.  Memantau pem
dengan retensi keperawatan keseimbangan menyebabkan dan pengeluaran
natrium dan air yang selama 3 hari pemasukan dan kehilangan cairan atau klien selama 24
ditandai dengan : diharapkan klien pengeluaran selama berlebihan meskipun klien minum ± 2
DS : dapat 24 jam edema atau asites klien mengguna
-       mendemonstrasika masih ada diapers, klien su
DO :  n volume cairan x BAK
-     Klien tampak sesak, stabil dengan Jam : 18.05
terpasang O2 2 L/m kriteria hasil: 2.  Terdapat disten
-     R : 30 x/m -     Bunyi napas bersih 2.   Retensi cairan jugularis, tampa
-     Edema pada wajah atau jelas 2.   Kaji distensi vena berlebihan dapat edema pada waj
dan kaki -     Tanda vital dalam leher dan pembuluh dimanifestasikan oleh kedua kaki, dan
-     Terdapat asites rentang yang dapat perifer lihat area pembendungan vena
 -     Terdengar ronchi diterima tubuh dependen dan pembentukan
-     Distensi vena-     Tak ada edema untuk edema dengan edema
jugularis           atau tanpa pitting,
-     Bunyi jantung S3 catat adanya edema
(Gallop) umum (anasarka) Jam : 18.25  
3.  Menganjurkan k
klien untuk
3.   Ubah posisi dengan 3.   Mengurangi meninggikan ka
sering, tinggikan pembentukan edema duduk atau saat
kaki bila duduk dependen dengan menemp
bantal dibawah
Jam : 15.00
4.  Mengauskultasi
napas, terdenga
4.   Auskultasi bunyi
napas, catat 4.   Kelebihan volume Jam : 18.40
penurunan dan atau cairan sering 5.  Mengkaji bising
tambahan mengakibatkan bising usus norm
kongesti paru klien mengeluh
5.   Kaji bising usus catat makan berkuran
keluhan anoreksia, 5.   Kongesti visceral dapat mengalami kesu
distensi abdomen dan mengganggu fungsi dalan menelan
konstipasi  gaster atau interstisial makanan

5 Ansietas Setelah dilakukan Jam : 18.55

berhubungan dengan tindakan 1.      Kaji tingkat ansietas1.      Dapat membantu 1.      Mengakaji tingk
proses penyakit yang keperawatan klien secara verbal perawat dalam kecemasan klien
ditandai dengan : selama 3 hari dan non verbal menentuka intervensi mengatakan ing
DS : diharapkan ansietas selanjutnya diperiksa oleh d
- klien mengatakan berkurang sampai klien mengataka
ingin selalu diperiksa hilang dengan minum obat, kli
oleh dokter kriteria hasil : tampak cemas d
DO : -   Ekspresi wajah gelisah
- klien tanpak cemas tenang Jam :  19.00
-   klien tidak takut 2.      Ciptakan lingkungan2.      Dapat meningkatkan 2.      Menciptakan
yang tenang kemampuan koping lingkungan yang
klien tenang dan nyam
dengan membat
pengunjung dan
merapikan area
disekitar klien
3.      Berikan health 3.      Health education Jam : 19.10
education berguna untuk 3.      Menjelaskan ko
membantu klien dalam penyakit kepada
usaha pencegahan penjelasa menge
lebih dini tentang sesak napas yan
 penyakit untuk lebih dirasakan oleh k
memperkuat koping, factor-faktor ya
agar klien bisa menyebabkan
menerima semua timbulnya sesak
kenyataan yang terjadi pembengkakan 
terjadi, selain itu
tentang pola hid
sehat.
6 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan Jam : 19.20
kerusakan integritas tindakan 1.   Lihat kulit, catat 1.   Kulit beresiko karena 1.    Memantau kead
kulit berhubungan keperawatan penonjolan tulang, gangguan sirkulasi, kulit klien, tamp
dengan edema yang selama 3 hari adanya edema, area imobilitas, gangguan edema pada kak
ditandai dengan :  diharapkan klien sirkulasinya status nutrisi wajah, kulit ker
-       Turgor kulit jelek dapat terganggu, turgor kulit jele
-       Edema pada mempertahankan kegemukan atau
estremitas ekstremitas integritas kulit kurus Jam : 19.25
bawah dengan kriteria 2.   Memperbaiki sirkulasi/2.    Mengatur klien
-       Klien hanya terbaring hasil: 2.   Ubah posisi dengan menurunkan waktu posisi miring ki
ditempat tidur -     Turgor kulit baik sering ditempat tidur, satu area yang posisi miring ka
-     Mendemonstrasi- bantu latihan rentang mengganggu aliran
kan perilaku/ gerak aktif/ pasif darah
tekhnik mencegah
kerusakan kulit  3.   Pijat area kemerahan3.   Meningkatkan aliran Jam 19.30
atau yang memutih darah, meminimalkan 3.    Memberikan pij
hipoksia jaringan pada area yang
menonjol
4.   Berikan perawatan 4.   Losion dan salep
kulit sering, batasi diindikasikan untuk Jam : 19.35
penggunaan sabun, menghilangkan kering,4.    Memberikan
berikan salep atau dan robekan pada kulit perawatan kulit,
krim dengan mengole
losion pada area
5.   Menurunkan iritasi tertekan
5.   Pertahankan pakaian dermal dan resiko  Jam : 19.40
dan linen tetap kerusakan kulit 5.    Mengganti paka
kering, dan tidak klien yang basa
keriput dengan pakaian
bersih dan meng
linen dengan lin
yang bersih dan
mengatur tempa
klien    
Tn A

60 thn

Tekanan darah tinggi telah di derita selama 17 th