Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan CHF (Gagal Jantung)

A.    Pengertian

Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu

memompa darah untuk memenuhi  kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau

disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2005).

Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi

kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2014).

Gagal jantung sering juga disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa

darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer,

2013).

Dari pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan gagal jantung merupakan suatu keadaan jantung yang

mengalami kelainan yang dapat menyebakan jantung tidak mampu memompakan darah ke seluruh tubuh untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.

B.     Etiologi

1.   Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot

jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.

2.   Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot

jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel

jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

3.   Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan

hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme

kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

1
4.   Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung.

Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi

kebutuhan oksigen. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis

(respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

2
C. Patofisiologi

1.      Proses Perjalanan Penyakit

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang

menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Secara konsep curah jantung adalah

perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup. Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf

otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk

mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan

yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah

jantung. Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume

sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.

Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor yaitu : preload,

kontraktilitas dan afterload. Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan

tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut otot jantung. Kontraktilitas mengacu pada

perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut

jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk

memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.

Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut terganggu, hasilnya curah jantung berkurang,

menyebabkan volume sekuncup tidak dapat melakukan kompensasi yang mengakibatkan gagal jantung

(Smeltzer, 2002 : hal 805).

Grade Gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), terbagi dalam empat kelas fungsional

yaitu :

I.                   Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.

II.                Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang.

III.             Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan.

IV.             Timbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat.

3
2.   Manifestasi klinik

a.       Gagal jantung kiri : kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu

memompa darah yang datang dari paru.Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan

terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi : dispnea, ortopnea, batuk, mudah

lelah, takikardia, insomnia.

1)      Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea

bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau sedang.

2)      Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada malam hari,

hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah, pergi berbaring

ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang sebelumnya berada di bawah

mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan volume

dengan adekuat. Akibatnya tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke

alveoli.

3)      Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering adalah

batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang banyak, yang kadang disertai

bercak darah.

4)      Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi normal

dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya energi yang

digunakan untuk bernapas.

5)      Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.

b.   Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer.

Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga

tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis

yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena

leher, asites, anoreksia, mual dan nokturia.

1.)  Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke

genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.

4
2.)  Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat sehingga cairan terdorong

keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini

dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan.

3.)  Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.

4.)    Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis

terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.

5.)    Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah jantung,

gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan (Smeltzer,

2002 : hal 805).

3.   Komplikasi

a.   Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.

b.   Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif,

terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan darah

rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan

haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.

D.  Penatalaksanaan medis

1.      Non Farmakologi

a.       Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema seperti pada hipertensi

atau gagal jantung.

b.      Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema.

c.       Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena stress emosi dapat menghasilkan

vasokontriksi yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung.

d.      Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.

2.      Farmakologi

a.       Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal, penggunaan harus hati-hati

karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.

5
b.      Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi jantung. Obat ini tidak digunakan

untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi,

c.       Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada

disfungsi sistolik.

d.      Terapi vasodilator : digunakan untuk mengurangi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.

E.  Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana pengkajian mencakup data-data

pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik,

mental, sosial dan lingkungan (Doenges, 2000).

1.   Aktivitas/istirahat

Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada

saat istirahat atau aktifitas.

Tanda :   Gelisah, perubahan status mental misalnya letargi, tanda-tanda vital berubah pada aktivitas.

2.   Sirkulasi

Gejala  : Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung,

endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

Tanda :   TD : mungkin rendah (gagal pemompaan), tekanan nadi : mungkin sempit, menunjukan penurunan

volume sekuncup, irama jantung : disritmia, misal fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/takikardia, blok

jantung, frekuensi jantung : takikardia, nadi apikal : PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior

ke kiri, bunyi jantung : S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, murmur

sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi, nadi : nadi perifer berkurang,

perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi nadi sentral mungkin kuat, misal nadi jugularis, karotis,

abdominal terlihat, warna : kebiruan, pucat, atau  sianotik, punggung kuku pucat atau sianotik dengan pengisian

kapiler lambat, hepar : pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis,  bunyi napas : krekels, ronkhi, edema

mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas.

3.   Integritas Ego

Gejala :   Ansietas, khawatir dan takut, stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial

(pekerjaan/biaya perawatan medis).

6
Tanda :   Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.

4.   Eliminasi

Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.

Tanda :   Abdomen keras, asites.

5.   Makanan/cairan

Gejala :   Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada

ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula dan

kafein, penggunaan diuretik.

Tanda :   Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan

pitting).

6.   Hygiene

Gejala :   Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.

Tanda :   Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7.   Neurosensori

Gejala :   Kelemahan, pening, episode pingsan.

Tanda :   Letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

8.   Nyeri/Kenyamanan

Gejala :   Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot.

Tanda :   Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri.

9.   Pernapasan

Gejala :   Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan

sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen.

Tanda:    Pernapasan : takipnea, napas dangkal, penggunaan otot aksesori pernapasan, batuk :

kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum, sputum :

mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal), bunyi napas : mungkin tidak terdengar, fungsi

mental : mungkin menurun, kegelisahan, letargi, warna kulit : pucat atau sianosis.

10. Keamanan

Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet.
7
Tanda :   Kehilangan keseimbangan.

11. Interaksi sosial

Gejala :   Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Tanda :   Tidak mau bergaul, mengurung diri di rumah.

12. Pembelajaran/pengajaran

Gejala :   Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat saluran kalsium.

Tanda:    Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.

Pemeriksaan Diagnostik

1.      EKG : hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan kerusakan pola mungkin

terlihat. Disritmia, misalnya takikardia, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih

setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler (dapat menyebabkan gagal atau disfungsi

jantung).

2.      Sonogram : dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup atau area

penurunan kontraktilitas ventrikuler.

3.      Scan Jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding.

4.      Rontgen dada : dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik,

atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal abnormal, misalnya :

pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat menunjukkan aneurisma ventrikel.

5.      Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan fungsi ginjal, terapi diuretik.

6.      Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal jantung kiri akut memperburuk

PPOM atau GJK kronis.

7.      AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia dengan

peningkatan PCO2 akhir

8.      BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal, kenaikan baik BUN maupun

kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

8
A. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dari proses keperawatan yang mana didukung oleh penyebab

serta tanda-tanda dan gejalanya. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan CHF menurut Doenges

(2001) yaitu :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik,

perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.

2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah

baring lama/immobilisasi.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah

jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan

penurunan perfusi jaringan.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan

kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung.

B. Intervensi Keperawatan

Merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien berdasarkan

diagnosa keperawatan yaitu prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan kriteria hasil, mengidentifikasi

tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.

1.   Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik,

perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.

Tujuan                :  Tidak terjadi penurunan curah jantung.

9
Kriteria hasil       :  Tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas

gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang

mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi :

a.   Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.

Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan

kontraktilitas ventrikel.

b.   Catat bunyi jantung.

Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4)

dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis

katup.

c.   Palpasi nadi perifer.

Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan

posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan.

d.   Pantau TD.

Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak

mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.

e.   Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung,

vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru

atau belang karena peningkatan kongesti vena.

f.    Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).

Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia.

Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan

menurunkan kongesti.

g.   Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.

Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan

preload paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah
10
dengan gejala kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan air. Vasodilator digunakan untuk

meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel.

Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis

vena, tirah baring, disritmia jantung.

h.   Pemberian cairan IV.

Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan

volume cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan

meningkatkan kerja miokard.

i.    Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen

miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat menunjukan pembesaran jantung.

j.    Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.

Rasional : peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan hipoperfusi/gagal ginjal.

2.   Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan umum, tirah

baring lama/immobilisasi.

Tujuan                   :  Klien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan

Kriteria hasil          : Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai

peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

Intervensi :

a.   Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,

diuretik dan penyekat beta.

Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan

(diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.

b.   Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea berkeringat dan pucat.

11
Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas

dapat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan

dan kelemahan.

c.   Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

d.   Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional : peningkatan bertahap pada

aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung

dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah

jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

Tujuan                   : Tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria hasil          : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan

pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan

tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi :

a.   Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.

Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang

membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

b.   Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.

Rasional: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun

edema/asites masih ada.

c.   Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan

diuresis.

d.   Pantau TD dan CVP (bila ada).

Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya

peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

12
e.   Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.

Rasional : kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

f.    Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid.

Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada

tubulus ginjal. Tiazid meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan.

g.   Konsultasi dengan ahli diet.

Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan

natrium.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus.

Tujuan                :  Tidak terjadi gangguan pertukaran gas

Kriteria hasil       : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan

oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam program

pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.

Intervensi           :

a.   Pantau bunyi nafas, catat krekles.

Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi

lanjut.

b.   Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.

Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.

c.   Dorong perubahan posisi.

Rasional: membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

d.   Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.

Rasional: hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru.

e.   Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/ menurunkan hipoksemia

jaringan.

13
5.   Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan

penurunan perfusi jaringan.

Tujuan                   : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil          :  Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik

mencegah kerusakan kulit.

Intervensi :

a.   Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau

kegemukan/kurus.

Rasional : kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.

b.   Pijat area kemerahan atau yang memutih.

Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.

c.   Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.

Rasional: memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.

d.   Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional: terlalu kering atau lembab

merusak kulit/mempercepat kerusakan.

e.   Hindari obat intramuskuler.

Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk

kerusakan kulit/terjadinya infeksi.

6.   Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan

kurang pemahaman tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung.

Tujuan                : Pengetahuan klien bertambah

Kriteria hasil       :  Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah

komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani, melakukan perubahan pola

hidup/perilaku.

Intervensi           :

a.   Diskusikan fungsi jantung normal.

Rasional: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.
14
b.   Kuatkan rasional pengobatan.

Rasional : klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala

atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.

c.   Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi.

Rasional : dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.

H. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan

yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien

Pelaksanaan pada klien dengan CHF antara lain meningkatkan cardiac output, memandirikan klien untuk

melakukan aktifitas, mengotrol keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas, mencegah

terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi tentang kondisi dan program pengobatan.

I.    Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan dengan normal

atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses keperawatan evaluasi terdiri dari :

a.       Evaluasi Formatif        :     Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan

setelah dilakukan tindakan keperawatan.

b.      Evaluasi Sumatif         :     Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai

waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.

Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan CHF  yaitu :

1)      Tidak terjadi penurunan cardiac output,

2)      Mampu  melakukan aktifitas secara mandiri,

3)      Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,

4)      Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,

5)      Tidak terjadi kerusakan integritas kulit,

6)      Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.

15