LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. S

DENGAN STROKE INFARK
DI RANAP 5 RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

Diajukan untuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik

DISUSUN OLEH :
SUSLI ANGGRAENI
NIM : 190721014

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
 LAPORAN KASUS LENGKAP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. S
DENGAN STROKE INFARK
DI RANAP 1 RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

Diajukan untuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gerontik

DISUSUN OLEH :
SUSLI ANGGRAENI
NIM : 190721014

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Lanjut Usia
1. Definisi Lanjut Usia
Menurut Word Health Organization (WHO) dalam Aspiani (2014) & Nugroho (2008)
lanjut usia adalah seseorang baik laki-laki maupun perempuan, yang aktif dalam beraktifitas
dan bekerja ataupun mereka yang tidak mampu mencari nafkah sendiri sehingga bergantung
kepada orang lain untuk dapat menghidupi dirinya, batasan-batasan umur yang mencakup
batasan umur lansia meliputi:
a. Usia lanjut : 60 – 74 tahun.
b. Usia Tua : 75 – 89 tahun.
c. Usia sangat Lanjut : > 90 tahun.
2. Proses Menua
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses dimana menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang
diderita. Proses menua merupakan proses yang terus-menerus (berkelanjutan) secara
alamiah, yang dimulai dari sejak lahir, dan umumnya dialami oleh semua makhluk hidup.
Setiap individu proses menua pada organ tubuh juga tidak sama cepatnya, adakalanya orang
belum lanjut usia (masih muda) tapi kekurangan-kekurangannya mencolok (Deskripanasi).
Lanjut usia bukan karena suatu penyakit, melainkan suatu tahapan hidup manusia yang
dimulai dari bayi, kanak-kanak, dewasa, tua, dan lanjut usia (Aspiani, 2014).
B. Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia
Menurut Aspiani (2014), perubahan yang terjadi pada lansia antara lain:
1. Perubahan fisiologi
a. Sel
1) Ukuran sel lebih besar.
2) Jumlah sel lebih sedikit.
3) Jumlah sel otak menurun.
4) Mekanisme perbaikan sel terganggu.
5) Jumlah cairan dalam tubuh berkurang dan berkurangnya cairan intraseluler.
6) Otak menjadi atrofi beratnya berkurang 5-20%.
7) Menurunnya proporsi protein di otak, otot, ginjal, darah dan hati.
b. Sistem integumen
1) Kulit kepala dan rambut menipis berwarna kelabu.
2) Menebalnya rambut dalam telinga dan hidung.
3) Kulit menjadi keriput akibat hilangnya jaringan lemak.
4) Berkurangnya elastisitas akibat menurunnya cairan dan vaskularisasi.
 5) Permukaan kulit kasar dan bersisik (karena kehilangan proses keratinisasi serta
perubahan ukuran dan bentuk sel epidermis).
6) Mekanisme proteksi kulit menurun :
a) Menurunnya produksi serum.
b) Gangguan pigmentasi kulit.
c) Penurunan serum menurun.
7) Menurunnya respon terhadap trauma.
8) Kuku jari menjadi keras dan rapuh.
9) Kuku kaki tumbuh secara berlebihan dan seperti tanduk.
10) Pertumbuhan kuku menjadi lambat.
11) Kuku menjadi pudar dan kurang bercahaya.
12) Berkurangnya jumlah kelenjar keringat dan fungsinya.
c. Sistem persarafan
1) Kurang sensitif terhadap sentuhan.
2) Hubungan persarafan menurun.
3) Lambat dalam respon dan waktu untuk beraksi, khususnya dengan stres.
4) Berat otak menurun 10-20% (setiap orang sel saraf otaknya berkurang setiap harinya).
5) Mengecilnya saraf panca indra : hilangnya pendengaran, berkurangnya penglihatan,
lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya ketahanan terhadap dingin,
mengecilnya saraf penciuman, dan perasa.
d. Sistem pernafasan
1) Menurunya aktivitas dari silia.
2) O2 pada arteri menurun menjadi 75 mmHg.
3) CO2 pada arteri tidak berganti.
4) Kemampuan untuk batuk berkurang.
5) Melebarnya ukuran alveoli dari biasanya dan jumlahnya berkurang.
6) Kemampuan pegas, dinding, dada, dan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiring
dengan bertambahnya usia.
7) Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku.
8) Paru-paru kehilangan elastisitas : kapasitas residu meningkat, menarik nafas lebih
berat, kapasitas pernafasan maksimum menurun, dan kedalaman bernafas menurun.
e. Sistem cardiovaskuler
1) Menurunnya elastisitas dinding aorta.
2) Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
3) Tekanan darah meninggi diakibatkan meningkatnya resistensi dari pembuluh darah
perifer : sistole normal ± 140 mmHg, diastole normal ± 90 mmHg.
4) Kemampuan jantung untuk memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah
berumur 20 tahun, hal ini menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
 5) Kehilangan elastisitas pembuluh darah, perubahan posisi dari tidur ke duduk atau
duduk ke berdiri bisa menyebabkan tekanan darah menurun yaitu menjadi 65 mmHg
yang dapat mengakibatkan pusing mendadak, kurangnya efektivitas pembuluh darah
perifer untuk oksigen.
f. Sistem indera
1) Sistem penglihatan
a) Hilangnya daya akomodasi.
b) Menurunnya daya membedakan warna.
c) Menurunnya lapang pandang, berkurangnya luas pandang.
d) Berbentuk sfesis (bola).
e) Timbulnya sklerosis pada spingter dan hilangnya respon terhadap sinar.
f) Meningkatkan ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap kegelapan,
susah melihat dalam cahaya gelap.
g) Lensa mata lebih suram (kekeruhan pada lensa) menjadi katarak.
2) Sistem pendengaran
a) Pendengaran mulai menurun.
b) Membran timpani menjadi atrofi akan menyebabkan otosklerosis.
c) Presbikusis (gangguan pendengaran). Hilangnya daya pendengaran pada telinga
dalam, sulit mengerti kata-kata, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada
yang tinggi, dan suara yang tidak jelas.
d) Terjadi penumpukan serumen dan dapat mengeras karena meningkatnya keratin.
3) Pengecap
Ada empat perasa yaitu manis, pahit, asam, dan asin. Hanya pada rasa manis yang
paling tumpul pada lansia.
4) Rabaan
Indera peraba memberikan pesan yang paling mudah untuk menerjemahkan. Bila
indera lain hilang, rabaan dapat mengganggu perasaan sejahtera. Meskipun reseptor
lain akan menurun sesuai dengan bertambahnya usia, namun tidak akan pernah hilang.
g. Sistem muskuloskeletal
Penurunan progresif dan gradual masa tulang akan mulai terjadi sebelum usia 40
tahun :
1) Persendian membesar dan menjadi kaku.
2) Kifosis.
3) Tendon mengerut dan mengalami sklerosis.
4) Tulang kehilangan cairan dan makin rapuh.
5) Discus intervertebralis menipis dan menjadi pendek.
6) Pinggang, lutut, dan jari-jari pergelangan menipis.
 7) Otot-otot serabut mengecil sehingga gerakan akan menjadi lamban, otot-otot menjadi
kram dan tremor.
h. Sistem genitouinaria
1) Ginjal.
2) Vesika urinaria (kandung kemih).
3) Pembesaran prostat ± 75% dialami oleh laki-laki pada usia 65 tahun keatas.
i. Sistem endokrin
1) Produksi dari hampir semua hormon menurun.
2) Menurunnya fungsi aldosteron.
3) Menurunnya aktivitas tiroid, menurunnya daya pertukaran zat, dan menurunnya BMR
(Basal Metabolic Rate).
4) Menurunnya sekresi hormon kelamin, misalnya : testosteron, progesteron, dan
esterogen.
5) Fungsi parathiroid dan sekresinya tidak berubah.
6) Pituitari : pertumbuhan hormon mulai menurun dan hanya didalam pembuluh darah.
j. Sistem gastrointestinal
1) Peristaltik lemah dan biasanya tibul konstipasi.
2) Terganggunya daya absorbsi.
3) Melebarnya isofagus.
4) Lambung : asam lambung menurun, intensitas lapar menurun.
5) Liver (hati) : berkurangnya aliran darah, makin mengecil dan menurunnya tempat
penyimpanan.
6) Indera pengecap menurun karena hilangnya sensitivitas di lidah.
7) Kehilangan gigi.
k. Sistem reproduksidan seksualitas
1) Vagina.
2) Menciutnya ovari dan uterus.
3) Atrofi payudara.
4) Produksi spermatozoa pada laki-laki mulai menurun
5) Produksi esterogen dan progesteron oleh ovarium menurun saat menopous.
6) Dorongan seksual menetap sampai usia 70 tahun keatas.
2. Perubahan sosial
Perubahan – perubahan fisik yang dialami lanjut usia seperti berkurangnya fungsi indera
penglihatan, pendengaran, gerak fisik dan lainnya menyebabkan gangguan fungsionalnya
atau bahkan kecacatan pada lanjut usia, seperti misalnya badan mulai membungkuk,
penglihatan kabur, pendengaran berkurang sehingga menimbulkan keterasingan (Maryam,
2008). Keterasingan ini menyebabkan lanjut usia semakin depresi dan akan menolak
berkomunikasi dengan orang lain (Darmojo, 2009).
 3. Perubahan psikologis
Pada umumnya lansia akan mengalami penurunan fungsi kognitif dan fungsi
psikomotor. Pada fungsi kognitif seperti persepsi, proses belajar, pengertian, pemahaman,
perhatian dan lain sebagainya akan menyebabkan perilaku lansia semakin lambat (Maryam,
2008). Sedangkan pada fungsi psikomotor seperti meliputi hal yang berhubungan dengan
kehendak seperti tindakan, gerakan, koordinasi, yang menyebabkan lansia akan kurang
cekatan (Nugroho, 2008).
C. Masalah Kesehatan Lansia
Mereka yang menginjak usia lanjut tidak lagi berada pada usia produktif dalam hidupnya
dan akan memiliki tingkat kemandirian yang semakin rendah seiring dengan bertambahnya
masalah kesehatan yang mereka miliki. Beberapa masalah yang sering ditemukan pada lanjut
usia mencakup malnutrisi, penyakit kronis, penurunan kognitif, sulit tidur (insomnia), dan
disabilitas (Asmadi, 2008).
1. Malnutrisi
Lansia biasanya akan mengalami malnutrisi karena adanya perubahan sistem fisiologis
pada tubuh mereka. Beberapa perubahan tersebut berpengaruh penuh terhadap penurunan
nafsu makan bahkan sampai mengalami anorexsia.
2. Penyakit kronis
Pada lanjut usia penyakit kronis yang sering dialami adalah hipertensi, penyakit
cardiovaskuler, diabetes, dan gout artitis.
3. Penurunan kognitif
Proses penuaan pada lanjut usia akan menyebabkan kemunduruan kemampuan otak
baik dalam kemampuan mengingat ataupun dalam kemampuan pemecahan masalah. Salah
satu bentuk dalam penurunan kognitif pada lanjut usia adalah demensia.
4. Sulit tidur (Insomnia)
Insomnia pada lansia adalah keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam
kuantitas dan kualitas pola tidur yang menyebabkan rasa tidak nyaman. Dampak insomnia
pada lansia adalah mengantuk berlebih disiang hari, gangguan memori, depresi, risiko jatuh
dan penurunan kualitas hidup.
5. Disabilitas
Ketidakmampuan lansia dalam melakukan aktivitas sehari-harinya akan mempengaruhi
pemenuhan kebutuhannya sehingga akan mempengaruhi kesehatan lansia tersebut.
Disabilitas akan memberikan risiko tinggi lansia untuk mengalami jatuh dan masalah
kesehatan lainnya.

D. Perawatan Lanjut Usia

Pada lanjut usia perawatan yang dilakukan dengan menggunakan pendekatan fisik, psikis,
sosial, dan spiritual.
1. Pendekatan fisik
Hal-hal yang dilakukan pada pendekatan fisik yaitu pemeriksaan keadaan fisik lansia,
memberikan motivasi untuk melakukan personal hygien secara konsisten, dan menjaga diit
makanan untuk mencegah berbagai penyakit.
2. Pendekatan psikis
Hal-hal yang dilakukan pada pendekatan psikis yaitu perawat mendengarkan masalah
lanjut usia, memberikan semangat untuk memecahkan masalah yang ada.
3. Pendekatan sosial
Hal-hal yang dilakukan pada pendekatan sosial antara lain yaitu mengadakan diskusi,
tukar pikiran, dan bercerita.
4. Pendekatan spiritual
Hal-hal yang dilakukan pada pendekatan spiritual antara lain memberikan motivasi
untuk mengikuti kegiatan-kegiatan agama guna menambah ketenangan rohani dalam
menjalani kehidupannya.
 STROKE INFARK
A. PENGERTIAN
Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke atau cedera serebrovaskuler
yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari
oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak (Chang,
2010).
Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral di satu pembuluh darah
atau lebih yang mensuplai otak.Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen dan
umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan otak (Williams, 2008).
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes)
dan stroke non hemoragik (ischemic strokes) .
Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi
cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus,
embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu
aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otak menurun yang menyebabkan
terjadinya infark.
Sedangkan menurut Padila, (2012) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis
serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan
tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan
menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung
lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa
hari
4. Stroke in Resolution
 Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah
otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai
bebrapa hari
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran
darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik (Stroke Non
Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri
karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering
terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat
laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-
kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada
kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat
cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ
dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

C. ETIOLOGI
1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke
jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang.
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48
jam setelah trombosis.
2. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik
3. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah
D. TANDA GEJALA
Gejala yang paling sering dijumpai pada penderita umumnya dikelompokan atas 4 macam :
a)      Dystensia ( gangguan fungsi motorik ) berupa :
1)      Kelumpuhan ( hemiplegi atau paraplegi )
2)      Paralisis ( kehilangan total dari gangguan kekuatan motoriknya )
3)      Paresis ( kehilangan sebagian kekuatan otot motoriknya )
b)      Disnestasia ( gangguan fungsi sensorik ) berupa :
1)      Hipoarasthesia dan Arasthesia.
2)      Gangguan penciuman, penglihatan dan gangguan rasa pada lidah.
c)      Dyspasia ( gangguan berbicara )
d)     Dymentia ( gangguan mental ) dengan manifestasi :
1)      Gangguan neurologis.
2)      Gangguan psikologis.
3)      Keadaan kebingungan.
4)      Reaksi depresif.

E. PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab
infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
(Muttaqin, 2008).
 Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah.Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.Oleh karena trombosis biasanya
tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan
kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah
ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus,
dan pons (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan
ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc
maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar.
Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).
F. PATHWAY

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai

berikut :

1. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi: Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal

menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.

Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
 merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil

biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

3. CT scan.: Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan

biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar

ke permukaan otak.

4. MRI: MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk

menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya

didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. USG Doppler: Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis).

6. EEG: Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari

jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

Pemeriksaan Laboratorium:
1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)

sewaktu hari-hari pertama.

2. Pemeriksaan darah rutin.

3. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

4. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN
a)      Bantuan kepatenan jalan nafas, ventilasi dengan bantuan oksigen.
b)      Pembatasan aktivitas/ tirah baring.
c)      Penatalaksanaan cairan dan nutrisi.
d)     Obat-obatan seperti anti Hipertensi, Kortikosteroid, analgesik.
e)      EKG dan pemantauan jantung.
f)       Pantau Tekanan Intra Kranial ( TIK ).
g)      Rehabilitasi neurologik.

I. Prognosis / Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
 a. Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis         è nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan
atau kardiovaskuler dapat meninggal.

J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
dan pengkajian psikososial.

a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan
diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di
dalam intrakranial.Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi
 oral.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting
untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis.Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan
fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan-keluhan dari klien.

1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan
pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).Lesi otak yang rusak
 tidak dapat membaik sepenuhnya.Pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.

4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik
steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.

5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan
salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02
kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat.

7) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.Tingkat
keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling
 sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma
maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

8) Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.

10) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.Pada
beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal
persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.

11) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area
Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.Disartria (kesulitan
berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya),
seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir
rambutnya.

h. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.

1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
 2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa
bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus
dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.

1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

j. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb.d O2 otak menurun

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
 4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara
Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
Perfusi Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
jaringan Gangguan perfusi 1. Peningkatan tekanan
cerebral tidak jaringan dapat 1. Pantau TTV tiap jam dan darah sistemik yang
efektifb.d O2 tercapai secara catat hasilnya diikuti dengan penurunan
otak menurun optimal tekanan
darah diastolik merupakan
Kriteria hasil : tanda peningkatan TIK.
Napas tidak teratur
 Mampu 2. Kaji respon motorik menunjukkan adanya
1 mempertahanka terhadap perintah peningkatan TIK
n tingkat sederhana 2. Mampu mengetahui
kesadaran 3. Pantau status neurologis tingkat respon motorik
 Fungsi sensori secara teratur pasien
dan motorik 4. Dorong latihan kaki aktif/ 3. Mencegah/menurunkan
membaik pasif atelektasis
5. Kolaborasi pemberian 4. Menurunkan statis vena
obat sesuai indikasi 5. Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2 Ketidakseimba Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
ngan nutrisi: 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan
kurang dari 2. Asupan makanan
kebutuhan makanan 2. Pengelulaan nutrisi
tubuh b.d 3. Cairan dan 3. Bantuan menaikkan
ketidakmampu zat gizi BB
an untuk Kritria evaluasi: Aktivitas keperawatan : 1. Motivasi klien
mengabsorpsi 1. Menjelaskan 1. Tentukan motivasi klien mempengaruhi dalam
nutrient komponen untuk mengubah kebiasaan perubahan nutrisi
kedekatan makan
diet 2. Ketahui makanan 2. Makanan kesukaan klien
2. Nilai kesukaan klien untuk mempermudah
laboratorium 3. Rujuk kedokter untuk pemberian nutrisi
(mis,trnsferin,albumi menentukan penyebab 3. Merujuk kedokter untuk
n,dan eletrolit) perubahan nutrisi mengetahui perubahan klien
3. Melaporkan serta untuk proses
keadekuatan tingkat penyembuhan
giji 4. Membantu makan untuk
4. Nilai 4. Bantu makan sesuai mengetahui perubahan nutrisi
laboratorium dengan kebutuhan klien serta untuk pengkajian
(mis:trasferin,alb 5. Menciptakan lingkungan
omen dan 5. Ciptakan lingkungan yang untuk kenyamananistirahat
eletrolit menyenangkan untuk klien serta utk ketenangan
5. Toleransi terhadap makan dalam ruangan/kamar.
gizi yang dianjurkan.
3 Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :
mobilitas fisik Klien diminta
b.d penurunan menunjukkan tingkat  Terapi aktivitas, ambulasi
kekuatan otot mobilitas, ditandai  Terapi aktivitas, mobilitas
dengan indikator sendi.
berikut (sebutkan  Perubahan posisi
nilainya 1 - 5 :
ketergantungan Aktivitas Keperawatan : 1. Mengajarkan klien tentang
(tidak berpartisipasi) dan pantau penggunaan alat
membutuhkan 1. Ajarkan klien tentang dan bantu mobilitas klien lebih
bantuan orang lain pantau penggunaan alat mudah.
atau alat 2. Membantu klien dalam
membutuhkan bantu mobilitas. proses perpindahan akan
bantuan orang lain, 2. Ajarkan dan bantu klien membantu klien latihan
mandiri dengan dalam proses perpindahan. dengan cara tersebut.
pertolongan alat 3. Berikan penguatan positif 3. Pemberian penguatan positif
bantu atau mandiri selama beraktivitas. selama aktivitas akan mem-
penuh). bantu klien semangat dalam
Kriteria 4. Dukung teknik latihan ROM latihan.
Evaluasi : 4. Mempercepat klien dalam
5. Kolaborasi dengan tim mobilisasi dan
1. Menunjukkan medis tentang mobilitas mengkendorkan otot-otot
penggunaan alat klien 5. Mengetahui perkembngan
bantu secara mobilisasi klien sesudah
benar dengan latihan ROM
pengawasan.
2. Meminta bantuan
untuk beraktivitas
mobilisasi jika
diperlukan.
3. Menyangga BAB
4. Menggunakan
kursi roda secara
efektif.

4 Risiko kerusakan Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan
integritas kulit b.d Tissue Integrity : menggunakan pakaian mungkin merasa tidak
factor risiko : Skin and Mucous yang longgar dapat beristirahat atau
lembap Membranes 2) Hindari kerutan pada perlu untuk bergerak
Kriteria Hasil : tempat tidur 2. Menurunkan terjadinya
 Integritas 3) Jaga kebersihan kulit risiko infeksi pada
kulit yang agar tetap bersih dan bagian kulit
baik bisa kering 3. Cara pertama untuk
dipertahanka 4) Mobilisasi pasien (ubah mencegah terjadinya
n (sensasi, posisi pasien) setiap infeksi
elastisitas, dua jam sekali 4. Mencegah terjadinya
temperatur, 5) Monitor kulit akan komplikasi selanjutnya
hidrasi, adanya kemerahan 5. Mengetahui
pigmentasi) 6) Oleskan lotion atau perkembangan terhadap
 Tidak ada minyak/baby oil pada terjadinya infeksi kulit
 luka/lesi pada derah yang tertekan 6. Menurunkan pemajanan
kulit 7) Kolaborasi pemberian terhadap kuman infeksi
 Menunjukka antibiotic sesuai pada kulit
n indikasi 7. Menurunkan risiko
pemahaman terjadinya infeksi
dalam proses
perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
 Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahan
kan
kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
komunikasi 1. Lakukan komunikasi 1. Mencek komunikasi
verbal b.d. Komunikasi dapat dengan wajar, bahasa klien apakah benar-
kerusakan berjalan dengan baik jelas, sederhana dan benar tidak bisa
neuromuscular bila perlu diulang melakukan komunikasi
, kerusakan Kriteria hasil : 2. Dengarkan dengan 2. Mengetahui bagaimana
sentral bicara tekun jika pasien mulai kemampuan
a. Klien dapat berbicara komunikasi klien tsb
mengekspresikan 3. Mengetahui derajat
perasaan 3. Berdiri di dalam lapang /tingkatan kemampuan
pandang pasien pada berkomunikasi klien
b. Memahami
saat bicara 4. Menurunkan terjadinya
maksud dan
4. Latih otot bicara secara komplikasi lanjutan
pembicaraan orang
optimal 5. Keluarga mengetahui &
lain
5. Libatkan keluarga mampu
dalam melatih mendemonstrasikan
c. Pembicaraan
komunikasi verbal pada cara melatih
pasien dapat
pasien komunikasi verbalpd
dipahami
6. Kolaborasi dengan ahli klien tanpa bantuan
terapi wicara perawat
6. Mengetahui
perkembangan
komunikasi verbal klien

DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). Jakarta
Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Chang, Ester .2010 .Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J .2009 .Buku Saku Patofisiologi . Jakarta: E G C.
Doengoes, Marilyn dkk .2012 .Rencana Asuhan Keperawatan . Jakarta: E G C
Muttaqin, Arif. 2008 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
Price, SA dan Wilson, 2006.Patofisiologi: Konsep klinis proses- proses penyakit ed. 6
vol.1. Jakarta: EGC.
Tarwoto, 2007.Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persyarafan . Jakarta:
Sagung Seto.
William, Lippicont .2008 .Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit . Jakarta:
Indeks.
Wilkinson, Judith .2013 .Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Jakarta:
EGC .

HIPERTENSI
A. Pengertian
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah persisten dengan tekanan darah sistolik
140 mmHg atau lebih atau tekanan diastolic 90 mmHg atau lebih. Prevalensi hipertensi
meningkat dengan bertambahnya usia. Peningkatan tekanan darah sangat berhubungan
dengan penyakit ateroklerosis, stroke, nephoropati, penyakit pembuluh darah, perifer,
eneurisma aorta dan gagal jantung (Tambayong, 2009).

Hipertensi adalah tingginya tekanan darah secara menetap dimana tekanan sistolik di
atas 90 mmHg (Djarmojo, 2006).

Hipertensi adalah tekanan darah melebihi 140/ 90 mmHg (WHO). Banyak ahli
membuat batasan hipertensi dengan berbagai pertimbangan. Batasan HT seperti di bawah ini :
Tabel 1.1
Batasan TD menurut WHO ( World Health Organization )
Klasifikasi TD ( mmHg )

Sistolik Diastolik

Normotensi < 140 < 90

HT perbatasan 141 90 – 95
91 – 105
HT ringan 140
>105
HT sedang dan berat >180

B. Penyebab
Menurut Dalimartha (2008) berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi 2
golongan, yaitu :

1. Hipertensi esensial atau HT primer

Hipertensi dimana tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) dan merupakan bagian terbesar
(± 90%) dari seluruh kasus HT. Faktor-faktor yang mempengaruhi pada HT primer adalah
:
a. Genetik
Kenyataan yang dijumpai adanya bukti peran faktor genetik terhadap HT esensial
dibuktikan dengan berbagai kejadian bahwa HT lebih banyak dijumpai pada penderita
kembar monozigot apabila salah satunya menderita HT.
b. Ras
HT pada orang berkulit hitam paling sedikit 2 kalinya pada orang yang berkulit putih.
Akibat penyakit ini umumya lebih berat pada ras yang berkulit hitam. Misalnya
 mortallitas pasien pria hitam dengan sistolik 115 atau lebih 3,3 kali tinggi pada pria
berkulit putih 5,6 kali bagi warna putih.
c. Usia
Insiden HT semakin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi pada usia
kurang dari 35 tahun dengan jelas naiknya insiden penyakit akibat arteri koroner dan
kematian premature.
d. Jenis kelamin
Pada umunya insiden pada pria lebih tinggi dari wanita, namun pada usia pertengahan
dan lebih tua, wanita mulai meningkat. Sehingga usia diatas 65 tahun insiden wanita
lebih tinggi.
e. Asupan garam yang berlebihan
Asupan garam yang meningkat menyebabkan tubuh meretensi cairan yang
meningkatkan volume darah, curah jantung, dan tekanan darah.
f. Obesitas
Curah jantung dan sirkulasi volume darah pada obesitas dengan hipertensi lebih
tinggi dibandingkan dengan orang yang mempunyai berat badan normal. Aktifitas
saraf simpatis meningkat dengan aktifitas rennin plasma yang mudah dan tahanan
perifer berkurang atau normal. Selain itu juga obesitas terjadi endapan lemak yang
meyebabkan pembuluh darah yang mengalami vasospasme sehingga kerja jantung
meningkat dan terjadilah kenaikan tekanan darah.
g. Lemak dan kolesterol
Lemak dan kolesterol menyebabkan endapan lemak pada dinding pembuluh darah
akan mengalami vasospasme sehingga kerja jantung meningkat dan terjadila kenaikan
tekanan darah.
h. Merokok
Bahaya merokok disebabkan oleh nikotin dan karbon monoksida, nikotin yang
memperkuat kerja jantung dan arteri kecil sehingga sirkulasi darah berkurang dan
tekanan darah meningkat.
i. Stress
Stressor merangsang saraf simpatis, kemudian berdampak dikeluarkannya non
epineprin dan epineprin yang menyebabkan pembuluh darah berkontraksi dan
meningkatnya resistensi perifer. Epineprin dapat meningkatkan kontraksi jantung
sambil menyempitkan saluran dan berdampak meningkatnya tekanan darah.
2. Hipertensi Sekunder
Hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain, dan terjadi kurang lebih 10% dari kasus
hipertensi, penyebabnya antara lain:
a. Penyakit ginjal
1) Stenosis arteri renali
 2) Pielonefritis
3) Glomerulonefritis
4) Tumor-tumor ginjal
5) Penyakit ginjal poli kista (biasanya diturunkan)
6) Trauma pada ginjal.
7) Terapi penyinaran yang mengenai ginjal.
b. Kelainan hormonal
1) Hiperadosteraonisme
2) Sindroma chusing
3) Feokromositoma
c. Obat-obatan
1) Pil KB
2) Kortikosteroid
3) Siklosporin
4) Eritropoietin
5) Kokain
6) Penyalahgunaan alcohol
7) Kayu manis (dalam jumlah sangat besar)
d. Penyebab lainnya
1) Koartasio aorta
2) Pre eklampsi pada kehamilan
3) Porfiria intermiten akut
4) Keracunan timbal akut
C. Tanda dan gejala
Menurut Dalimartha (2008), tanda dan gejala hipertensi antara lain :
1. Peningkatan tekanan darah lebih dari 140/90mmHg
2. Sakit kepala
3. Epistaksis
4. Pusing atau migraine
5. Rasa berat ditengkuk
6. Sukar tidur
7. Mata berkunang-kunang
8. Lemah dan lelah
9. Kesemutan atau baal

D. Penatalaksanaan hipertensi pada lansia

1. Diet hipertensi
 Dalam pengobatan hipertensi dilakukan dengan penerapan, salah satunya yaitu dengan diet
hipertensi yang terbagi dalam dua macam, yaitu:

a. Diet rendah garam yaitu dilakukan dengan cara mengurangi makan- makanan yang asin.
b. Diet tinggi kalium yang dapat membantu untuk mengganti kehilangan kalium, dapat
diperoleh dari sayuran dan buah- buahan seperti apel (159 mg kalium), jeruk (250 mg
kalium), tomat (366 mg kalium), pisang (451 mg kalium) kentang panggang (503 mg
kalium). Kecukupan kalsium penting untuk mencegah dan mengobati hipertensi, 115
gram keju rendah natrium dapat memenuhi kebutuhan kalsium 250 mg/hari. Sedangkan
kebutuhan kalsium perhari rata-rata 808 mg. Selain itu juga perlu ditingkatkan konsumsi
biji-bijian, kacang-kacangan, produk unggas dan telur (Yulianti, 2008).
2. Makanan yang harus dihindari:
a. Kurangi konsumsi garam dalam makanan
b. Konsumsi makanan yang mengandung kalium, magnesium dan kalsium. Kalium,
magnesium dan kalsium mampu mengurangi tekanan darah tinggi.
c. Kurangi minum minuman atau makanan beralkohol
d. Olahraga secara teratur bisa seperti berjalan kaki, bersepeda, lari santai, dan berenang.
Lakukan selama 30 hingga 45 menit sehari sebanyak 3 kali seminggu.
e. Makan sayur dan buah yang berserat tinggi seperti sayuran hijau, pisang, tomat, wortel,
melon, dan jeruk.
f. Berhenti merokok untuk mengurangi tekanan darah tinggi atau hipertensi.
g. Kendalikan kadar kolesterol dan Diabetes

D. KOMPLIKASI
Penderita hipertensi beresiko terserang penyakit lain yang timbul kemudian. Menurut
Dalimartha (2008), penyakit yang timbul sebagai akibat dari hipertensi antara lain adalah :

1. Jantung koroner
Penyakit ini sering dialami penderita hipertensi sebagai akibat terjadinya pengapuran pada
dinding pembuluh darah jantung yang menyebabkan gagal ginjal.
2. Gagal Jantung
Berkurangnya aliran darah pada beberapa bagian otot jantung. Hal ini menyebabkan rasa
nyeri di dada dan dapat berakibat gangguan pada otot jantung,bahkan dapat menyebabkan
timbulnya serangan jantung. Tekanan darah yang tinggi memaksa otot jantung bekerja
lebih berat untuk memompa darah. Kondisi tersebut berakibat otot jantung akan menebal
dan meregang, sehingga daya pompa otot menurun. Pada akhirnya dapat terjadi kegagalan
kerja jantung secara umum.
3. Kerusakan pembuluh darah otak
Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa hipertensi menjadi penyebab utama pada
kerusakan pembuluh darah otak. Ada dua jenis kerusakan yang ditimbulkan yaitu
 pecahnya pembuluh darah dan rusaknya dinding pembuluh darah. Dampak akhirnya,
seseorang bisa mengalami stroke dan kematian.
4. Gagal Ginjal
Gagal ginjal merupakan peristiwa dimana ginjal tidak dapat berfungsi sebagai mana
mestinya. Ada dua jenis kelainan gagal ginjalakibat dari hipertensi, yaitu nefrosklerosis
benigna dan nefrosklerosis maligna. Nefrosklerosis benigna dapat terjadi pada hipertensi
yang berlangsung lama, sehingga terjadi pengendapan fraksi-fraksi plasma pada pembuluh
darah akibat proves menua. Hal ini akan menyebabkan daya permeabilitas dinding
pembuluh darah berkurang. Adapun nefrosklerosis maligna merupakan kelainan ginjal
yang ditandai dengan naiknya tekanan diastole diatas 130 mmHg yang menyebabkan
terganggunya fungsi ginjal.

E. Obat herbal hipertensi

Menurut Djarmojo (2006), Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh
masyarakat secara tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Obat –
obat tradisional tersebut diantaranya:

No Bahan Pemakaian
1. Belimbing 3 buah Buah belimbing dicuci bersih, kemudian
Air 3 gelas dipotong-potong. Rebus hasil potongan
dalam 3 gelas air bersih hingga tersisa
satu gelas. Setelah dingin airnya disaring
dan diminum setelah makan pagi.
Belimbing manis 2 buah Makan 2 buah belimbing yang masak
. atau yang masih hijau setelah makan pagi
dan sore
1. Daun alpukat 3-5 lembar Cuci bersih daun alpukat, kemudian
Air panas 1 gelas seduh dengan satu gelas air panas.
Setelah dingin airnya diminum satu kali
sehari sebanyak satu gelas.
2. Alpukat satu buah Alpukat matang dicuci bersih dengan air
Air atau susu kedelai 50cc=1/4 mengalir, bijinya dibuang, dagingnya
gelas diambil, dipotong-potong kecil lalu
diblender.
3. Daun sambung nyawa 3 lembar Daun mentah 3 lembar dicuci, dan
dijadikan lalapan bisa juga dibuat jus
lakukan secara teratur.
4. Seledri panjang 30cm 3-4 batang 3-4 batang seledri dicuci bersih lalu
Air 1 gelas diblender. Jus ini diminum sekali sehari
satu gelas. 2-3 jam setelah makan.
5. Bubuk kulit kayu manis 0,5-2,5 Seduh bubuk kulit kayu manis dengan ½
 gram cangkir air panas, minum airnya 2x sehari
Air panas ½ cangkir dengan dosis yang sama.
6. Bawang putih 20gr 20gr bawang putih dicuci bersih, lalu
Air ½ gelas diblender. Jus ini diminum bersama
Madu 1 sendok dengan satu sendok makan madu, pada
pagi dan siang hari.
7. Mentimun 100gr 100gr mentimun segar dicuci bersih,
Air 50cc dikupas lalu diblender. Sewaktu
memblendder tambahkan sedikit demi
sedikit hingga 50cc. Jus ini diminum 3x
seminggu, masing-masing satu gelas
sesudah makan.
8. 10.Pisang 100 gr 100 gr pisang segra yang telah masak
Air 50 cc dicuci bersih buang bijinya lalu
diblender. Sewaktu memblender
tambahkan air sedikit demi sedikit hingga
50cc. diminum pagi atau siang hari. 1
gelas sehari.

F. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Biodata
Nama, umur, jenis kelamin, status perkaiwinan, alamat, agaman pekerjaan,
penangung jawab. Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan
keterlibatan organ-organ lainnya (misalnya jantung, paru-paru, dan ginjal), tahapan
misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan keberadaan bersama bentuk-bentuk artritis
lainnya.
2) Riwayat Kesehatan
3) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing isi (bilateral), amati warna
klit, ukuranlembut tidaknya kulit, dan pembengkakakn.
b) Lakukan pengukuran vital sign.
c) Catat bila terjadi nyeri saat di gerakkan.
d) Lakukan inspeksi dan palpasi secara bilateral.
e) Catat bila ada atrofi, tonus yang berkurang.
f) Ukur kekuatan otot.
g) Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya.
4) Kaji aktivitas sehari-hari :
a) Aktivitas / istirahat
 Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda:Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b) Sirkulasi
Gejala :Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup dan
penyakit cerebravaskuler, episode palpitasi, perspirasi
Tanda :Kenaikan TD, hipotensi postural, frekuensi / irama takikardi, berbagai
disritmia, mumur stenosis valvular.
c) Integritas ego
Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah
kronik, faktor-faktor multiple.
Tanda :Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan
yang meledak dan Gerak badan empati, otot muka tegang, gerakan fisik cepat,
peningkatan pola bicara
d) Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini / yang lalu.
e) Makanan / cairan
Gejala :Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, tinggi
lemak, tinggi kolesterol dan mual muntah, perubahan berat badan, Riwayat
penggunaan diuretic.
Tanda :BB naik atau obesitas
f) Neurosensori
Gejala :Keluhan pening / pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital, kelemahan
pada satu sisi tubuh, episode epistaksis
Tanda :
 Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, memori
 Respon motorik : penurunan kekuatan gangguan tangan.
g) Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala :Angin, Nyeri hilang timbul pada tungkai, Sakit kepala oksipital berat, Nyeri
abdomen / massa.
h) Pernafasan
Gejala :
 Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas / kerja
 Takipnea, ortopnea, dispnea noktural paroksimal
 Riwayat merokok
Tanda :
 Distres respirasi
 Bunyi nafas tambahan
 Sianosis
 i) Kelemahan
Gejala:
 Gangguan koordinasi / cara berjalan
 Espisode parestesia unilateral transient
 Hipotensi pastural.
b. Diangnosa Keperawatan
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
iskemia miokard, hipertropi ventricular
2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
3) Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
(agen injuri biologi)
4) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi
5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan krisis situasional.
c. Intervensi Keperawatan
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi,
iskemia miokard, hipertropi ventricular.
Defenisi : ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
NOC / Tujuan :
a) Cardiac pump effectiveness
b) Circulation status
c) Vital sign status
KriteriaHasil :
a) Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi)
b) Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan
c) Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak ada asites
d) Tidak ada penurunankesadaran
e) AGD dalam batasnormal
f) Tidak ada distensi venaleher
g) Warna kulit normal
NIC/Intervensi :
Cardiac Care
a) Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
b) Catat adanya distrimia jantung
c) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput.
d) Monitor status caediovaskuler
e) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung.
 f) Monitor balance cairan
g) Monitor respon pasien terhadap efekpengobatan antiaritmia
h) Atur periode latihan dan istirahat untuk
Vital Sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
c) Auskultasi TD pada kedua lengan danbandingkan
d) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selamadan setelah aktivitas
e) Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
2) Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Defenisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melnjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
NOC/Tujuan :
a) Energy conservation
b) Activity tolerance
c) Self care
Kriteria Hasil :
a) Berpartisifasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR.
b) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
c) Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
d) Level kelemahan.
e) Sirkulasi status baik.
f) Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.
NIC/Intervensi :
a) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
b) Bantu klien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
c) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
d) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
e) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
3) Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
Defenisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
keruisakan sedemikian rupa. Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <
6 bulan atau > 6 bulan.
 NOC / Tujuan :
a) Comfort level
b) Pain control
c) Pain level
KriteriaHasil :
a) Mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab nyeri,mampu menggunakantehnik
nonfarmakologiuntuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)
b) Melaporkan bahwa nyeriberkurang denganmenggunakanmanajemen nyeri
c) Mampu mengenali nyeri(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)
d) Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang
e) Tanda vital dalam rentangnormal
f) Tidak mengalamigangguan tidur
NIC / Intervensi :
a) Lakukan pengkajian nyeri secarakomprehensif termasuk lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan
c) Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan
d) Kontrol lingkungan yang dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan dan kebisingan
e) Kurangi faktor presipitasi nyeri
f) Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan intervensi
g) Ajarkan tentang teknik non farmakologi:napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompreshangat/ dingin
h) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
i) Tingkatkan istirahat
j) Berikan informasi tentang nyeri sepertipenyebab nyeri, berapa lama nyeri
akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedur
k) Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali
4) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.
Defenisi : beresiko mengalami sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan.
NOC / Tujuan :
a) Circulation status
b) Tissue Prefusion :cerebral
Kriteria Hasil :
a) Mendemostrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan systole dan
diastoledalam rentang yangdiharapkan,
b) Tidakadaortostatikhipertensi
 c) Komunikasi jelas
d) Menunjukkan konsentrasi danorientasi
e) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
NIC / Intervensi :
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam /
tumpul.
b) Monitor adanya paratese
c) Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi.
d) Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
e) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
f) Monitoring kemampuan BAB.
g) Kolaborasi pemberian analgetik.

5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.

Definisi : perasaan yang tidak nyaman atau kekawatiran yang samar disertai respon
autonom (sumber sering idak spesifik/tidak diketahui oleh individu). Perasaan takut
yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
NOC/Tujuan :
a) Anxiety self-control.
b) Anxiety level.
c) Coping.
Kriteria Hasil :
a) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
b) Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol
cemas.
c) Vital sign dalam batas normal.
d) Poster tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan.
NIC/Intervensi :
a) Lakukan pengkajian tingkat kecemasan.
b) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
c) Dorong klien mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.
d) Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.
e) Dengarkan ungkapan klien dengan penuh perhatian.
f) Gunakan pendektan terapeutik.
 DAFTAR PUSTAKA

Darmojo Budi. (2006). Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta : penerbit
FKUI.

Dalimartha, S. (2008). Care your self hipertensi. Jakarta:Penebar Plus Jakarta.

Yulianti ED, Nurjanah N, Sutrisno U. (2008). Bebas Hipertensi Dengan Terapi Juss. Jakarta :
Pustaka Pembangunan Swadaya Nusantara

Tambayong Jan. (2009). Patofisiologi IV Keperawatan. Editor Minika Ester. EGC : Jakarta
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA : Tn. S
ALAMAT : Bakung Kidul Jamblang Cirebon RT. 007 RW. 004
TANGGAL MASUK : 28-11-2019
NO. REGISTER* : 476299

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn. S
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 61 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Menikah
F. Pendidikan Terakhir : SMA
G. Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. S
H. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan PNS
I. Asal Alamat Rumah : Bakung Kidul Jamblang Cirebon RT. 007 RW. 004

II. RIWAYAT KESEHATAN.

1. Keluhan yang dirasakan saat ini.
Pasien mengatakan Lemas anggota gerak kanan dan bicara pelo
2. Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir
Sering Nyeri kepala dan ada riwayat Hipertensi
3. Masalah kesehatan keluarga/keturunan
Orangtua Klien mengalami Hipertensi, tidak ada Riwayat Diabetes Melitus

III. PENGKAJIAN STATUS FISIOLOGIS

1. Bagaimana fostur tulang belakang
Tulang belakang klien masih simetris, tidak ada tanda-tanda melengkung pada tulang
belakang
2. Bagaimana tanda-tanda vital lansia
Tekana Darah : 160/100 mmhg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
3. Bagaimana status gizi lansia
Tidak ada penurunan berat badan dalam waktu 3 bulan terakhir klien
Tidak ada muntah saat makan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tabel Pemeriksaan Fisik Lansia dengan Pendekatan Persistem
Metode Pemeriksaan
No Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1 Keadaan Fisik Kesadaran : Compos mentis, anggota gerak kiri tampak lemah
dengan skala kekuatan otot atas 1/5 bawah 3/5
2 Sistem Tidak tampak Tidak teraba Tidak Dalam batas
Kardiovaskuler pembesaran pembengkaka terdengar normal
jantung pada n daerah bunyi (DBN)
pemeriksaan dinding dada wheezing,
rongen thorax murmur atau
bunyi
jantung
abnormal
lainnya,
bunyi irama
jantung
reguler
3 Sistem Pernafasan Pergerakan Tidak teraba Tidak DBN
dada tampak krapitasi atau terdengar
simetris pada benjolan pada suara ronchi
saat insirasi paru atau
dann expirasi wheezing
4 Sistem Persarafan Tampak Tidak terdapat Bunyi nafas Semua
kelemahan jejas atau reguler, tidak lapang paru
pada pembengkaka ada weazing. hipersonor
extremitas n pada area
sebelah kiri extremitas
5 Sistem Pencernaan DBN DBN DBN DBN

Tabel Pemeriksaan Fisik Lanjutan

Metode Pemeriksaan
No Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
6 Sistem Perkemihan DBN DBN DBN DBN
7 Sistem Endokrin DBN DBN DBN DBN
8 Sistem Pancaindra DBN DBN DBN DBN
9 Sistem Integumen DBN DBN DBN DBN
10 Sistem Muscoloskeletal DBN DBN DBN DBN
11 Sistem Reproduksi DBN DBN DBN DBN
12 Sistem Imun & Hematologi DBN DBN DBN DBN
13 Riwayat Penyakit dan Alergi Pada DBN DBN DBN
pemeriksaan
 Tekanan
Darah
tampak
klien
memiliki
tekanan
darah tinggi
14 Penggunaan Alat Bantu / DBN DBN DBN DBN
Protesa
15 Analisa Masalah Kesehatan Hipertensi
Individu

V. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur
Dapat bangun dari tempat tidur dan duduk tegap dengan bantuan tangan sebelah kiri
 Duduk
Dapat duduk sendiri
 Menahan dorongan pada tangan dan kaki, extremitas sebelah kanan tampak tidak bisa
menahan
 Mata tertutup
Pada saat mengangkat kedua tangan dan kaki, extremitas kanan tampak tertinggal dan
tidak bisa seimbang
 Perputaran Leher
Klien tidak bisa memutar lehernya karena pusing dan nyeri
 Gerakan menggapai sesuatu
Klien dapat menggapai benda dengan tangan kiri tetapi tidak dapat menggapai benda
dengan tangan kanan
 Membungkuk
Saat membungkuk klien tampak miring ke sebelah kiri

2. Komponen Gaya Berjalan atau Bergerak

 Klien tidak dapat berjalan sendiri, harus dibantu oleh keluarga atau perawat.
 Ketinggian langkah kaki
Saat melangkah dan berjalan kaki sebelah kanan klien tampak diseret
 Kontinuitas langkah kaki
Saat melangkah kaki kiri klien lebih aktif dan sedikit melompat sedangkan keluarga
membantu dari arah kanan untuk kaki kanan bergerak
 Kesimetrisan langkah
 Panjangnya langkah yang tidak sama, kaki kiri lebih jauh jaraknya
 Penyimpangan jalur saat berjalan
Kien cenderung berjalan kearah kiri
 Berbalik : saat berbalik klien harus berpegangan untuk memutar badanya baru kemudian
berjalan kearah berlawanan

VI. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok : Klien tidak merokok
2. Kebiasaan minum kopi : Klien suka minum kopi pada pagi hari dan siang hari
3. Kebiasaan olahraga : Klien tidak pernah melakukan olahraga rutin
4. Kebiasaan minum alkohol : Klien tidak pernah minum minuman beralkohol

VII. PENGKAJIAN AKTIFITAS

A. Biologis
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Pola Makan : Klien biasa makan 2xsehari (pagi dan sore)
2. Pola Minum : Klien biasa minum kopi di pagi dan sore hari, untuk air putih
klien minum bila merasa haus
3. Pola Tidur : Klien biasa tidur 6 jam sehari dan sering terbangun dimalam hari

4. Pola Eliminasi (BAB/BAK) : TAK

5. Aktivitas Sehari-hari : Klien sudah tidak melakukan kegiatan fisik berat,
cenderung melakukan kegiatan harian rutin biasa
6. Rekreasi : Klien terkadang jalan-jalan di pagi hari

Tingkat Kemandirian dalam kehidupan sehari-hari berdasarkan Barthel Indeks

Nilai
NO Aktivitas Bantua
Mandiri
n
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk
5 5
ditempat tidur .
3 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi. 5 5
4 Aktivitas Toilet 0 5
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu berjalan lakukan dengan
5 10
kursi roda).
Tabel pemeriksaan Tingkat Kemandirian Lanjutan
Nilai
NO Aktivitas Bantua
Mandiri
n
 7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 5
9 Mengontrol defekasi 0 10
10 Mengontrol berkemih 0 10
Jumlah 75
Sumber : Burn (1999) Assesment Scale in Old Age Psychiatry. Murtin Dunith Ltd. London. P.
133.
Penilaian
0-2 Ketergantungan
21-61 Ketergantungan Berat / Sangat Ketergantungan
62-90 Ketergantungan Sedang
91-99 Ketergantungan Ringan
100 Mandiri

B. Psikologis
1. Stabilitas Emosi : Emosi klien cukup stabil, klien cukup sabar
2. Stressor jangka pendek dan panjang : Klien cukup sabar dan tidak mudah stress
3. Kemampuan berespon terhadap situasi / stressor : Klien cenderung tenang dalam
menghadapi masalah termasuk masalah kesehatanya
4. Strategi koping yang digunakan : koping klien dalam menghadapi masalah cukup
positif, tidak mudah marah cenderung menerima dengan ikhlas
5. Strategi adaptasi disfungsional : Dalam menghadapi masalah klien mengatakan selalu
berserah kepada Allah dengan sholat dan istighfar
6. Pengkajian psikososial tambahan
a. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Klien tidak mengalami kesulitan tidur, tetapi tidurnya hanya sebentar-sebentar
(2) Klien mengatakan tidak memiliki banyak fikiran
(3) Klien tampak ramah dan tidak murung
(4) Klien mengatakan tidak khawatir tentang penyakitnya, karna umur sudah
diatur ALLAH SWT

Gangguan Emosional
b. Pengukuran Tingkat Depresi Berdasarkan Geriatric Depresion Scale (GDS)
Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah bapak / ibu sekarang puas dengan kehidupannya? √
2 Apakah bapak / ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau kesenangan √
 akhir-akhir ini?
3 Apakah bapak / ibu sering merasa hampa atau kosong dalam hidup ini? √
4 Apakah bapak / ibu sering merasa bosan? √
5 Apakah bapak / ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa depan? √
6 Apakah bapak / ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus √
menerus?
7 Apakah bapak / ibu memiliki semangat setiap saat? √
8 Apakah bapak / ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada √
anda?
9 Apakah bapak / ibu merasa bahagia sebagian besarwaktu? √
10 Apakah bapak / ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? √
11 Apakah bapak / ibu sering merasa resah atau gelisah? √
12 Apakah bapak / ibu lebih senang tiinggal dirumah daripada keluar dan √
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah bapak / ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? √
14 Apakah bapak / ibu akhir-akhir ini sering pelupa? √
15 Apakah bapak / ibu pikir bahwa hidup bapak / ibu sekarang ini √
menyenangkan?
16 Apakah bapak / ibu sering merasa sedih atau putus asa? √
17 Apakah bapak / ibu merasa tidak berharga? √
18 Apakah bapak / ibu seringkhawatir tentang masa lalu? √
19 Apakah bapak / ibu merasa hidup ini menggembirakan? √
20 Apakah bapak / ibu merasa kesulitan kesulitan memulai kehidupan baru? √
21 Apakah bapak / ibu merasa penuh semangat? √
22 Apakah bapak / ibu merasa situasi ini tidak ada harapan? √
23 Apakah bapak / ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari √
pada bapak / ibu?
24 Apakah bapak / ibu sering marah karena hal-hal sepele? √
25 Apakah bapak / ibu sering merasa ingin menangis? √
26 Apakah bapak / ibu sulit berkonsentrasi? √
27 Apakah bapak / ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari? √
28 Apakah bapak / ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial? √
29 Apakah bapak / ibu merasa mudah dalam mengambil keputusan? √
30 Apakah pikiran bapak / ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu √
seperti dulu?
Jumlah 9
(Hitung jawaban yang bercetak tebal, setaiap jawaban bercetak tebal mempunyai
nilai 1)
Sumber : Burn (1999) Assesment Scale in Old Age Psychiatry. Murtin Dunith Ltd.
London. P. 133.
Penilaian
0-10 : Not Depressed
11-20 : Mild Depressed
21.30 : Severe Depressed
 c. Pengukuran Tingkat Kerusakan Intelektual berdasarkan Short Portable Mental
Quesioner (SPMSQ)
Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? √
7 Siapa presiden Indonesia? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun.
Jumlah 9
Sumber : Burn (1999) Assesment Scale in Old Age Psychiatry. Murtin Dunith Ltd. London. P.
133.
Penilaian
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

d. Identifikasi Aspek Kognitif berdasarkan Mini Mental State Examination (MMSE)

e.
Skore
Maksimu Manula Orientasi
m
5 (....4......) Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), (berapa dan musim
apa)
*beri nilai 1 setiap jawaban yang benar
5 (.....3.....) Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no. Rumah), (kota),
(kabupaten), (provinsi)
Registrasi
3 (.....3.....) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (bola, kursi,
sepatu). 1 detik untuk tiap benda. Kemudian, mintalah lansia
mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar. Bila masih salah ulangilah menyebutkan
nama benda tersebut sampai lansia dapat mengulangnya dengan
benar. Hitung jumlah percobaan dan catatlah.
Atensi dan kalkulasi
5 (.....3.....) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 kebawah. Berikan
nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
 hitungan (93,86,79, 72, 65)
Kemungkinan lain, ejalah kata “DUNIA” secara terbalik “A-I-N-
U-D”
Mengingat Kembali (Recali)
3 (......2....) Tanya kembali nama ke-3 benda yang elah disebutkan diatas.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Tabel pengkajian MMSE lanjutan........

Skore
Maksimu Manula Orientasi
m
Bahasa
9 (.....6.....) a. Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pencil dan
arloji. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
b. Ulangilah kalimat berikut : “jika tidak dan atau tapi”
berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : “peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipat kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai” Berikan nilai 1 untuk
setiap jawaban yang benar
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “ PEJAMKAN
MATA ANDA”
e. Tulislah sebuah kalimat. Berikan nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar
f. Tirulah gambar dibawah ini. Berikan nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar

Skor Total (..............21.....................)

Sumber : Burn (1999) Assesment Scale in Old Age Psychiatry. Murtin Dunith Ltd. London. P.
133.

Penilaian :
Skor Nilai 24-30 : Nomal
Skor Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Skor Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif

C. Sosial
 1. Dukungan keluarga : keluarga selalu ada di dekat klien untuk membantu merawatnya
2. Hubungan antar keluarga : baik, tidak ada konflik antar keluarga
3. Frekuensi kunjungan keluarga : pada saat jam kunjung ada beberapa keluarga yang
datang dan bergantian menunggu klien selama di RS.
4. Hubungan dengan orang lain didalam dan diluar rumah sakit : Klien merupakan
orang yang ramah sehingga pada saat sakit banyak tetangga yang menjenguk secara
bergantian

D. Spiritual / Kultural
1. Pelaksanaan Ibadah : klien biasa melakukan ibadah dengan sholat 5 waktu serta
mengikuti pengajian setiap hari minggu di mesjid sekitar rumahnya
2. Keyakinan tentang kesehatan : klien biiasa berobat ke puskesmas atau bidan terdekat
bila kurang sehat

VIII. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosis medis : Stroke Infark, hemiplegic sinistra
2. Laboratorium :
Tgl. 28-11-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,3 g/dl 14,0-17,5
Leukosit 6,76 10^3/uL 4,50-11,0
Eritrosit 4,75 Juta/uL 4,50-5,90
Hematokrit 40,9 % 40,0-54,0
Trombosit 304 Rb/uL 150-450
MCV 86,1 fL 80-96
MCH 30,1 pg/mL 28-33
MCHC 35,0 g/dl 33-36
Glukosa darah sewaktu 109,18 mg/dl MRR
Kolesterol total 217,31 mg/dl MRR
Trigliserida 147,74 mg/dl MRR
Asam urat 5,15 mg/dl 3,5-7,2

3. Radiologi
- Rongen Thorax : Dalam Batas Normal
- CT Scan : Infark Cerebri
4. Terapi medis
- Nacl 0,9 % 10 gtt/mnt
- Amlodiphine 1x5 mg
- Citicolin 1 Amp/12 jam
 - Piracetam 1 Amp/12 jam
- Simvastatin 1x 1 tab

IX. Analisis Data

NO Data Masalah Keperawatan Penyebab
DS : Domain 2, kesehatan Ketidakefektifan
- Pasien mengaku sejak 2 minggu fisiologis, kelas E. perfusi jaringan otak
lalu lemah anggota gerak kanan Jantung paru, kode
- Pasien mengaku sejak 2 hari diagnosis 0406 perfusi
lalu kepalanya pusing dan jaringan serebra
bicara pelo
- Pasien mengaku mempunyai
riwayat darah tingga sejak
kurang lebih 2 tahun yang lalu
DO :
1
- Pasien lemah anggota gerak
kanan
- Tanda-tanda vital
- TD : 160/100 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 20 x/menit
15
- Kekuatan otot
35
- Mobilisasi dibantu keluarga
DS : Domain 5, Hambatan
Pasien mengaku sejak 2 hari lalu persepsi/kognitif kelas 5, komunikasi verbal
bicara tiba-tiba pelo yang komunikasi, kode
sebelumnya kepala terasa pusing diagnosis 00051,
DO : hambatan komunikasi
2 - Pasien berbicara pelo verbal
- Tanda-tanda vital
- TD : 160/100 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 20 x/menit

X. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Domain 2, kesehatan fisiologis, kelas E, jantung paru, kode diagnosis 0406, perfusi jaringan
serebral, ditandai dengan pasien lemah anggota gerak kanan, tanda-tanda vital -TD : 160/100
mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5oC,
- RR : 20 x/menit, pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak kurang lebih 2 tahun

15
lalu, pasien mengeluh pusing sehingga sering menutup matanya. Kekuatan otot
35
2. Domain 5, persepsi/kognitif kelas 5, komunikasi, kode diagnosis 00051, hambatan
komunikasi verbal ditandai dengan pasien berbicara pelo, pasien mengaku sejak tiga hari lalu
bicara tiba-tiba pelo, yang sebelumnya kepala terasa pusing.
XI. Intervensi Asuhan Keperawatan Gerontik

Diagnosa
N NOC NIC
Data Keperawatan
O
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
1
DS : Kode Ketidakefek Domain 2 Setelah dilakukan Domain 2, - Monitor status neurologi
- Pasien mengaku sejak 2 minggu lalu Diagn tifan perfusi kesehatan tindakan keperawatan fisiologis - Monitor TIK pasien dan respon
lemah anggota gerak kanan osis : jaringan fisiologis, selama 3 kail 24 jam kompleks, neurologi terhadap aktifitas
- Pasien mengaku sejak 2 hari lalu 00201 serebral kelas E, diharapkan suplay Kelas I, perawatan
kepalanya pusing dan bicara pelo : jantung aliran darah ke otak manageme - Konsultasikan dengan dokter
- Pasien mengaku mempunyai riwayat perfusi lancar. Dengan kriteria : n untuk menentukan parameter
darah tingga sejak kurang lebih 2 jaringan - Perfusi jaringan neurologis hemodinamik
tahun yang lalu serebra. - Status neurologis , kode - Berikan agen rheoligis (misal
DO : paru, kode - Tekanan sistol dan diagnosis manitol) sesuai petunjuk dokter
- Pasien lemah anggota gerak kanan diagnosis diastol dalam 2550 : - Berikan posisi tidur 15-45o
- Tanda-tanda vital 0406, rentang yang peningkata - Berikan obat nyeri sesuai
- TD : 160/100 mmHg diharapkan n perfusi kebutuhan
- N : 80 x/menit - Tidak ada ortostatik serebral: - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- S : 36,5oC hipertensi Monitor intake dan output cairan
- RR : 20 x/menit - Tidak ada tanda-
15 tanda peningkatan
- Kekuatan otot
35
TIK
- Mobilisasi dibantu keluarga
 - Pengetahuan : gaya
hidup sehat
- Pengetahuan :
aktivitas yang
disarankan
2 DS : Kode hambatan Domain 5, Setelah dilakukan Domain 3,
Pasien mengaku sejak 2 hari lalu bicara diagno komunikasi persepsi/ tindakan keperawatan perilaku, - Mendengar aktif
tiba-tiba pelo yang sebelumnya kepala sis : verbal kognitif selama 3 kail 24 jam kelas Q, - Libatkan keluarga untuk
terasa pusing 0051 kelas 5, diharapkan suplay peningkata membantu memahami atau
DO : komunikas aliran darah ke otak n memahamkan informasi dari dan
- Pasien berbicara pelo i, kode lancar. Dengan kriteria : komunikas ke pasien
- Tanda-tanda vital diagnosis, - Komunikasi : i, kode - Dengarkan setiap ucapan pasien
- TD : 160/100 mmHg hambatan Mengekspresikan diagnosis dengan penuh perhatian
- N : 80 x/menit komunikas a. Dapat 4976 : - Gunakan kata-kata sederhana
- S : 36,5oC i verbal. menjawab dalam berkomunikasi dengan
- RR : 20 x/menit pertanyaan yang pasien
diajukan - Programkan speak language terapi
perawat - Lakukan speak language terapi
b. Dapat setiap interaksi dengan pasien
memahami dan - Peningkatan sistem dukungan
mengerti pesan- keluarga
pesan melalui
gambar
 c. Dapat
mengekspresika
n perasaannya
secara
verbal/nonverba
l
- Status neurologi

XII. Implemetasi dan EvaluasiAsuhan Keperawatan Gerontik

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD &

 NAMA
PERAWAT
1 Domain 2 kesehatan fisiologis, Tgl. 29-11-2019 / Jam 08.00 WIB Tgl. 30-11-2019 / Jam 14.00 WIB Trisna Andri
kelas E, jantung perfusi jaringan - Melakukan pengkajian penurunan kesadaran S : Pasien mengatakan pusing berkurang tapi
serebra. paru, kode diagnosis GCS = 15, E4M6V5 anggota gerak kiri tidak bisa digerakkan
0406, - Mengukur tanda-tanda vital TD : 160/100 O :
mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5OC, RR : - TD : 140/90 mmHg, S : 36,5OC, RR :
20x/menit 20x/menit, N : 80x/menit
- Kolaborasi pemberian terapi hipertensi dan obat- - Anggota gerak kanan belum dapat
obat lain dengan dokter spesialis seperti digerakkan
citycolin, piracetam, amlodipin, aspilet dan lain- A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
lain. otak belum teratasi
- Memberikan posisi tidur haed up 45o P:
- Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
- Berikan terapi sesuai jadwal

2 Domain 5, persepsi/ kognitif Tgl. 30-11-2019 / Jam 08.00 WIB Tgl. 01-12-2019 / Jam 15.00 WIB Trisna Andri
kelas 5, komunikasi, kode - Mengukur tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg, S : Pasien mengatakan pusing sedikit kadang-
diagnosis, hambatan komunikasi N : 88 x/menit, S : 36,5OC, RR : 20x/menit kadang
verbal. - Kolaborasi pemberian terapi hipertensi dan obat- O :
obat lain dengan dokter spesialis seperti - TD : 140/90 mmHg, S : 36OC, RR :
citycolin, piracetam, amlodipin, aspilet dan lain- 20x/menit, N : 80x/menit
lain. - Anggota gerak kanan dapat digerakkan
sedikit-sedikit
A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji status neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi sesuai jadwal