Kategori : Fisiologis, Subkategori: Sirkulasi

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan [Kode Diagnosa: D.0010]

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan Tujuan : Perawatan Jantung Akut [I.02076]
Definisi Setelah dilakukan intevensi Observasi
Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk keperawatan selama ………… maka  Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor
pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala,
mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk Sirkulasi Spontan Meningkat, durasi dan frekuensi)
menunjang kehidupan. dengan kriteria hasil :  Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Kriteria Hasil :  Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko
Faktor Risiko aritmia (mis. kalium, magnesium serum)
*
1. Kekurangan volume cairan  Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB, Troponin T,
Tingkat 1 2 3 4 5
2. Hipoksia Troponin I)
3. Hipotermia kesadaran  Monitor saturasi oksigen
Saturasi 1 2 3 4 5
4. Hipokalemia/hiperkalemia  Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis.
oksigen skor TIMI, Kilip, Crusade)
5. Asidosis
6. Toksin (mis. keracunan, overdosis obat) Terapeutik
**  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
7. Tamponade jantung
8. Tension pneumothorax Gambaran 1 2 3 4 5  Pasang akses intravena
9. Trombosis jantung EKG aritmia  Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan
10. Trombosis paru (emboli paru)
stres
***  Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat
Frekuensi 1 2 3 4 5 dan pemulihan
nadi  Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan, jika
Tekanan 1 2 3 4 5 perlu
darah  Berikan dukungan emosional dan spiritual
Frekuensi 1 2 3 4 5 Edukasi
napas  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Suhu tubuh 1 2 3 4 5  Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
ETCO2 1 2 3 4 5 mengedan saat BAB atau batuk)
Produksi urine 1 2 3 4 5  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina (mis. nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
Valsava (mis. pelunak tinja, antiemetic)
 Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan,
jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

Pertolongan Pertama [I.02080]

Observasi
 Identifikasi keamanan penolong, pasien dan lingkungan
 Identifikasi respon pasien dengan AVPU (alert, verbal,
pain, unresponsive)
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
Terapeutik
 Meminta pertolongan, jika perlu
 Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada
cedera otot ekstremitas
 Lakukan penghentian perdarahan (mis. penekanan,
balut tekan, pengaturan posisi)
 Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang
menempel dengan sabun dan air mengalir
 Lepaskan sengatan dari kulit
 Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan
pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
  Ajarkan Teknik perawatan luka
 Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis. antibiotik
profilaksis, vaksin, antihistamin, antiinflamasi dan
analgetik), jika perlu

Keterangan Skor
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
*
(1) (2) (3) (4) (5)
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
**
(1) (2) (3) (4) (5)
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
***
(1) (2) (3) (4) (5)

Referensi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. DPP PPNI: Jakarta Selatan.
Kondisi Klinis Terkait
Bradikardia, Takikardia, Sindrom koroner akut, Gagal jantung, Kardiomiopati, Miokarditis, Disritmia, Trauma, Perdarahan (mis. perdarahan
gastrointestinal, ruptur aorta, perdarahan intrakranial), Keracunan, Overdosis, Tenggelam, Emboli Paru.