RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)

Label Dx Defisit Nutrisi D.0019

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi

keperawatan selama …..x…... jam Observasi ;
Penyebab :
diharapkan Status nurisi membaik ☐Identifikasi status nutrisi
☐Ketidakmampuan menelan makanan ☐Identifikasi alergi dan intoleransi
Dengan kriteria hasil :
☐Ketidakmampuan mencerna makanan makanan
☐Ketidakmampuan mengabsorbsi ☐Identifikasi makanan disukai
nutrient ☐Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
☐Porsi makan yang dihabiskan nutrient
☐Peningkatan kebutuhan metebolisme
meningkat ☐Identifikasi perlunya penggunaan
☐Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak
mencukupi) selang nasogastric
☐Kekuatan otot pengunyah
☐Faktor psikologi (mis.stres, keenganan ☐Monitor asupan makanan
meningkat
untuk makan) ☐Monitor berat badan
☐Kekuatan otot menelan meningkat ☐Monitor hasil pemeriksaan
Dibuktikan dengan : laboratorium
☐Serum albumin meningkat ☐
Gejala dan tanda mayor
☐Verbalisasi keinginan untuk
☐Berat badan menurun minimal 10% Terapeutik :
meningkatkan nutrisi meningkat
dibawah rentang ideal ☐Lakukan oral hygiene sebelum makan,
☐Pengetathuan tetang pilihan jika perlu
Gejala dan tanda minor
makanan yang sehat meningkat ☐Fasilitasi menentukan pedoman diet
☐Cepat kenyang setelah makan ☐Sajikan makanan secara menarik dan
☐Pengetahuan tentang pilihan suhu yang sesuai
☐Kram/nyeri abdomen minuman yang sehat meningkat ☐Berikan makanan tinggi serat untuk
☐Pengetahuan tetang standar mencegah konstipasi
☐Nafsu makan menurun
asupan nutrisi yang tepat ☐Berikan makanan tinggi kalori dan tingg
☐Bising usus hiperaktif meningkat protein
☐Berikan suplemen makanan jika perlu
☐Otot mengunyah lemah ☐Penyiapan dari penyimpanan ☐Hentikan pemberian makanan melalui
makanan yang aman meningkat selang nasogastric jika oral dapat
☐Otot menelan lemah
ditoleransi
☐Penyiapan dari penyimpanan
☐Membran mukosa pucat ☐
minuman yang aman meningkat
☐Sariawan Edukasi:
☐Sikap terhadap
☐Serum albumin turun makanan/minuman sesuai dengan ☐Anjurkan posisi duduk, jika mampu
tujuan kesehatan meningkat ☐Ajarkan diet yang diprogramkan
☐Rambut rontok berlebihan ☐
☐Perasaan cepat kenyang menurun
☐Diare Kolaborasi :

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

 ☐Nyeri abdomen menurun ☐Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
Kondisi klinis terkait: ☐Sariawan menurun
☐Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
☐Stroke ☐Rambut rontok menurun menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
☐Parkinson ☐Diare menurun ☐
☐Mobius syndrome ☐Berat badan membaik
Edukasi diet
☐Cerebral palsy ☐Indeks masa tubuh (IMT) Observasi:
membaik ☐Identifikasi kemampuan pasien dan
☐Cleft lip keluarga menerima informasi
☐Frekuensi makan membaik ☐Identifikasi tingkat pengetahuan saat
☐Cleft palate
ini
☐Nafsu makan membaik
☐Amyotropic lateral sclerosis ☐Identifikasi kebiasaan pola makan saat
☐Bising usus membaik ini dan masa lalu
☐Kerusakan neuromaskuler ☐Identifikasi persepsi pasien dan
☐Tebal lipatan kulit trisep membaik keluarga tentang diet yang
☐Luka bakar
☐Membran mukosa membaik diprogramkan
☐Kanker ☐Identifikasi keterbatasan finansial
untuk menyediakan makanan
☐Infeksi
☐
☐AIDS
Terapeutik :
☐Penyakit crohn’s ☐Persiapan materi, media, dan alat
peraga
☐Enterokolitis
☐Jadwalkan waktu yang tepat untuk
☐Fibrosis kistik memberikan pendidikan kesehatan
☐Berikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk bertanya
☐Sediakan rencana makan tertulis, jika
perlu
☐

Edukasi :
☐Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
☐Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
☐Informasikan kemungkinan interaksi
obat dan makanan, jika perlu
☐Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20-30 menit setelah makan
☐Anjurkan mengganti bahan makanan
sesuai dengan diet yang diprogramkan
☐Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
☐Ajarkan cara membaca label dan
memilih makanan yang sesuai
☐Ajarkan cara merencanakan makanan

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

 yang sesuai program
☐Rekomendasikan resep makanan yang
sesuai dengan diet, jika perlu
☐
Kolaborasi :
☐Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga,
jika perlu
☐

Dukungan kepatuhan program

pengobatan
Observasi :
☐Identifikasi kepatuhan menjalani
program pengobatan
☐

Terapeutik :
☐Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengan baik
☐Buat jadwal pendampingan keluarga
untuk menggantikan menenmani
pasien selama menjalani program
pengobatan, jika perlu
☐Dokumentasikan aktivitas selama
menjalani proses pengobatan
☐Diskusikan hal-hal yang dapat
mendukung atau menghambat
berjalannya program pengobatan
☐Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani
☐

Edukasi :
☐Informasikan program pengobatan
yang harus dijalani
☐Informasikan manfaat yang akan
diperoleh jika teratur menjalani
program pengobatan
☐Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawata pasien selama
menjalani program pengobatan
☐Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke pelayanan
terdekat, jika perlu
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Diare D.0020

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Diare Setelah dilakukan asuhan Manajemen diare

keperawatan selama …..x…... jam Observasi:
Penyebab :
diharapkan Eliminasi fekal membaik ☐Identifikasi penyebab diare
 Fisiologis ☐Identifikasi riwayat pemberian
Dengan kriteria hasil :
☐Inflamasi gastrointestinal makanan
☐Iritasi gastrointestinal ☐Kontrol pengeluaran feses ☐Identifikasi gejala invaginasi (tangisan
☐Proses infeksi meningkat keras, kepucatan pada bayi)
☐Malabsorpsi ☐Keluhan defekasi lama dan sulit ☐Monitor warna, volume, frekuensi, dan
menurun konsistensi tinja
 Psikologis ☐Mengejan saat defekasi ☐Monitor tanda dan gejala hipovolemia
☐Kecemasan menurun ☐Monitor iritasi dan ulserasi kulit
☐Tingkat stress tinggi ☐Distensi abdomen menurun perineal
☐Terasa masa pada rektal ☐Monitor jumlah pengeluaran diare
 Situasional menurun ☐Monitor keamanan menyiapkan
☐Terpapar kontaminan ☐Urgency menurun makanan
☐Terpapar toksin ☐Nyeri abdomen menurun ☐
☐Penyalahgunaan laksatif ☐Kram abdomen menurun
☐Penyalahgunaan zat Terapeutik:
☐Konsistensi feses membaik
☐Program pengobatan (agen ☐Berikan asupan cairan oral
☐Frekuensi defekasi membaik
tiroid,analgesic,pelunak feses, ☐Pasang jalur intravena
☐Pristaltik usus membaik
ferosulfat, antasida,cimetidine, ☐Berikan cairan intravena
dan antibiotic) ☐Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
☐Perubahan air dan makanan darah lengkap dan elektrolit
☐Bakteri pada air ☐Ambil sampel faeses untuk kultur, jika
perlu
Dibuktikan dengan : ☐
Gejala dan tanda mayor
Edukasi:
☐Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 ☐Anjurkan makanan porsi kescil dan
jam sering secara bertahap
☐Anjurkan untuk menghindari makanan
☐Feses lembek atau cair pembentuk gas, pedas, dan
mengandung laktosa
☐Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Gejala dan tanda minor ☐
☐Urgency
☐Nyeri/kram abdomen Kolaborasi:
Obyektif ☐Kolaborasi pemberian obat

Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk

 ☐Frekuensi pristaltik meningkat antimotilitas
☐Bising usus hiperaktif ☐Kolaborasi pemberian antispasmodic
☐Kolaborasi pemberian obat pengeras
faeces (atalpugit, smeklit, kaolin-
pektin)
☐
Kondisi klinis terkait:
Pemantauan cairan
☐Kanker kolon
Observasi:
☐Diverticulitis ☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
☐Monitor frekuensi nafas
☐Iritasi usus ☐Monitor tekanan darah
☐Monitor berat badan
☐Crohn’s disease
☐Monitor waktu pengisian kapiler
☐Ulkus peptikum ☐Monitor elastisitas/turgor kulit
☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis
☐Gastritis urin
☐Spasme kolon ☐Monitor kadar albumin dan protein
total
☐Colitis ulseratif ☐Monitor hasil pemeriksaan serum
(osmolaritas serum, hematocrit,
☐Hipertiroidisme
natrium, kalium, BUN)
☐Demam typoid ☐Monitor intak dan output cairan
☐Identivikasi tanda-tanda
☐Malaria hipovolemia(frekuensi nadi
☐Sigelosis meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
☐Kolera menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
☐Disentri
urin menurun, hematocrit meningkat,
☐Hepatitis haus, lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan menurun
dalam waktui singkat)
☐Identifikasi factor esiko
ketidakseimbangan cairan
☐

Terapeutik:
☐Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
☐Dokumentasikan hasil pemantauan
☐

Edukasi:
☐Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
☐Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
☐

Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk

 Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan D.0129

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan integritas kulit dan
jaringan
Penyebab:
☐Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan)
☐Kekurangan atau kelebihan
volume cairan
☐Penurunan mobilitas
☐Bahan kimia iritatif
☐Suhu lingkungan yang ekstrim
☐Factor mekanis (penekanan
pada tonjolan tulang,
gesekan) atau factor elektris
(elektrodiatermi, energy
listrik bertegangan tinggi)
☐Efek samping terapi radiasi
☐Kelembaban
☐Proses penuaan
☐Neuropati perifer
☐Perubahan pigmentasi
☐Perubahan hormonal
☐Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan melindungi
jaroingan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan integritas kulit
selama …..x…... jam diharapkan Integritas Observasi:
kulit dan jaringan meningkat ☐Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Dengan kriteria hasil: ☐
Terapeutik:
☐Kerusaka ☐Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah abring
jaringan menurun ☐Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
☐Kerusakan ☐Bersihkan perineal dengan air hangat,
lapisan kulit menurun terutama selama periode diare
☐Nyeri menurun ☐Gunakan produk berbahan petroleum
atau minyak pada kulit yang kering
☐Perdarahan menurun ☐Gunakan produk berbahan
☐Hematoma menurun ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
☐Kemerahan menurun ☐Hindari bahan berbahan dasar alcohol
☐Pigmentasi abnormal menuru pada kulit kering
☐
☐Ja
ingan parut menurun Edukasi:
☐Anjurkan menggunakan pelembab
☐Nekrosis menurun
☐Anjurkan minum air yang cukup
☐Abrasi kornea menurun ☐Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
☐Anjurkan meningkatkan asupan buah
☐Elastis
dan sayur
tas meningkat ☐Anjurkan menghindari suhu ekstrim
☐Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
☐Hidrasi mening
at minimal 30 saat berada diluar rumah
☐Anjurkan mandi dan menggunakan
☐Perfusi jaringan meningkat sabun secukupnya
☐Suhu kulit mmbaik ☐
☐Sensasi membaik Perawatan luka
Observasi:
☐Tekstur membaik
☐Monitor karakteristk luka ( drainase,
☐Pertumbuhan rambut membaik warna, ukuran, bau)

Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atauepidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Gejala dan tanda mayor: ☐Monitor tanda-tanda infeksi
☐
☐Kerusakan jaringan dan/lapisan Terapeutik:
kulit ☐Lepaskan balutan dan plester secara
bertahap
☐Cukur rambut disekitar daerah luka,
Gejala dan tanda minor: jika perlu
☐Bersihkan dengan NaCl atau pembersih
☐Nyeri
nontoksik, sesuai kebutuhan
☐Perdarahan ☐Bersihkan jaringan nekrotik
☐Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
☐Kemerahan jika perlu
☐Pasang balutan sesuai dengan jenis
☐Hematom
luka
☐Pertahankan tehnik steril saat
melakukan perawatan luka
☐Kondisi klinis terkait: ☐Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
☐Imobilisasi dan drainase
☐Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
☐Gagal jantung kongestif jam atau sesuai kondisi pasien
☐Berikan diet dengan kalori 30-35
☐Gagal ginjal
kkal/kg/BB/hari dan protein 1,25-
☐Diabetes mellitus 1,5g/kgBB/hari
☐Berikan suplemen vitamin dan mineral
☐Imunodefisiensi (mis.AIDS) ☐Berikan terapi TENS ( stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
☐

Edukasi:
☐Jelaskan tanda dan gejala infeksi
☐Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan tinggi protein
☐Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
☐

Kolaborasi:
☐Kolaborasi prosedur debridement
☐Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
perlu
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Kerusakan kulit (dermis dan/atauepidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Mobilitas Fisik D.0054

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Dukungan ambulasi

keperawatan selama …..x…... jam Observasi:
(penyebab)
diharapkan Mobilitas fisik ☐Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
☐Kerusakan integritas struktur tulang meningkat, dengan kriteria hasil fisik lainnya
sebagai berikut: ☐Identifikasi toleransi fisik melakukan
☐Perubahan metabolism mabulasi
☐Pergerakan ekstremitas
☐Monitor frekuensi jantung dan tekanan
☐Ketidakbugaran fisik meningkat
darah sebelum memulai ambulasi
☐Penurunan kendali otot ☐Kekuatan otot meningkat ☐Monitor konsisi umum selama
☐Rentang gerak (ROM) meningkat melakukan ambulasi
☐Penurunan massa otot ☐
☐Nyeri menurun
☐Penurunan kekuatan otot ☐Kecemasan menurun
Terapeutik:
☐Keterlambatan perkembangan ☐Kaku sendi menurun
☐Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
☐Kekakuan sendi ☐Kaku sendi menurun gerakan
bantu
☐Kontraktur tidak terkoordinasi menurun
☐Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik jika
☐Malnutrisi ☐Gerakan terbat orang menurun
perlu
☐Gangguan muskoloskeletal ☐Kelemahan fisik menurun
☐Libatkan keluarga untuk membantu
☐Gangguan neuromuskular
pasien dalam meningkatkan ambulasi
☐Indeks massa tubuh diatas persentil ke- ☐
75 sesuai usia
Edukasi:
☐Efek agen farmakologi ☐Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
☐Program pembatasan gerak ☐Anjurkan melakukan ambulasi dini
☐Nyeri ☐Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan ( berjalan dari tempat tidur
☐Kurang terpapar informasi tentang
ke kursi roda, berjalan dari tempat
aktfitas fisik
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
☐Kecemasan toleransi)
☐Gangguan kognitif ☐

☐Keengganan melakukan pergerakan Dukungan mobilisasi

Observasi:
☐Gangguan sensoripersepsi
☐Identifikasi nyeri dan keluhan fisik
lainnya
Gejala mayor: ☐Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
☐Mengeluh sulit menggerakan ☐Monitor frekuensi jantung dan tekanan
ekstremitas

Definisi: Keterbatasandalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
☐Kekuatan otot menurun darah sebelum memulai mobilisasi
☐Monitor kondisi selama melakukan
☐Rentang gerak (ROM) menurun
mobilisasi
☐
Gejala minor:

☐Nyeri saat bergerak Terapeutik:

☐Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
☐Enggan melakukan pergerakan
alat bantu
☐Merasa cemas saat bergerak ☐Fasilitasi melakukan pergerakan jika
perlu
☐Sendi kaku
☐Libatkan keluarga untuk membantu
☐Gerakan tidak terkoordinasi pasien dalam meningkatkan
pergerakan
☐Gerakan terbatas ☐
☐Fisik lemah
Edukasi:
☐Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
☐Anjurkan melakukan mobalisasi dini
Kondisi klinis terkait: ☐Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
☐Stroke
☐
☐Cedera medulla spinalis

☐Trauma

☐Fraktur

☐Osteoarthritis

☐Ostemalasia

☐Keganasan

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Keterbatasandalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Hipervolemia D.0022

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Hypervolemia Setelah dilakukan asuhan Manajemen hypervolemia

Penyebab:
☐Gangguan mekanisme regulasi
☐Kelebihan asupan cairan
☐Kelebihan asupan natrium
☐Gangguan aliran balik vena
☐Efek agen farmakologis (mis.
Kortikosteroid, chlorpropamide,
tobutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Gejala mayor:
☐Ortopnea
☐Dyspnea
☐Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
☐Edema anasarka dan/edema perifer
☐Berat badan meningkat dalam waktu
singkat
☐Jugular venous pressure (JVP) dan/atau
cental venous pressure (CVP)
meningkat
☐Refleks hepatojugular positif
Gejala minor
☐Distensi vena jugularis
☐Terdengar suara napas tambahan
keperawatan selama …..x…... jam
diharapkan Keseimbangan cairan
membaik, dengan kriteria :
☐Asupan cairan meningkat
☐Haluaran urin meningkat
☐Kelembaban membrane mukosa
meningkat
☐Asupan makanan meningkat
☐Edema mnurun
☐Dehidrasi menurun
☐Asites menurun
☐Konfusi menurun
☐Tekanan darah membaik
☐Denyut nadi radial membaik
☐Tekanan arteri rata-rata membaik
☐Membran mukosa membaik
☐Mata cekung membaik
☐Turgor kulit membaik
☐Berat badan membaik
Observasi:
☐Periksa tanda dan gejala hypervolemia
(ortopnea, dyspnea, edema, JVC/CVP
meningkat, suara nafas tambahan)
☐Identifikasi penyebab hypervolemia
☐Monitor status haemodinamik
(frekuensi jantung, tekanan darah,
MAP, CVP, PAP, POMP, CO, CI), jika
tersedia
☐Monitor intensitas dan output cairan
☐Monitor tanda
haemokonsentrasi( kadar natrium,
hemtokrit, berat jenis urin)
☐Monitor peningkatan tekanan onkotik
plasma ( kadar protein, dan albumin
meningkat)
☐Monitor kecepatan infus secara ketat
☐Monitor efek samping diuretic
(hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hiponatremia)
☐
Terapeutik:
☐Timbang berat badab tiap hari pada
waktu yang sama
☐Batasi asupan cairan dan garam
☐Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
☐
Edukasi:
☐Anjurkan untu melapor jika haluaran
urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
☐Anjurkan melapor jika BB bertambah >
1 kg dalam sehari
☐Ajarkan cara mengukur dan mencatat

Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular

☐Hepatomegaly asupan dan haluaran cairan
☐Ajarkan cara membatasi cairan
☐Kadar Hb/Ht turun ☐
Kolaborasi:
☐Oliguria
☐Kolaborasi pemberian diuretic
☐Intake lebih banyak dari output ☐Kolaborasi penggantian kehilangan
(balance cairan positif) kalium akibat diuretic
☐Kolaborasi pemberian continuous renal
☐Kongesti paru
replacement therapy (CRRT), jika
perlu
☐

Pemantauan cairan
Kondisi klinis terkait:
Observasi:
☐Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, ☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
☐sindrom nefrotik ☐Monitor frekuensi nafas
☐Monitor tekanan darah
☐Hipoalbuminemia ☐Monitor berat badan
☐Monitor waktu pengisian kapiler
☐Gagal jantung kongestif
☐Monitor elastisitas/turgor kulit
☐Kelainan hormone ☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
☐Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, ☐Monitor kadar albumin dan protein
kanker hati) total
☐Penyakit vena perifer (mis. Varises ☐Monitor hasil pemeriksaan serum
vena, thrombus vena, plebilitis) (osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
☐imobilitas ☐Monitor intak dan output cairan
☐Identivikasi tanda-tanda
hipovolemia(frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume
urin menurun, hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan menurun
dalam waktui singkat)
☐Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan
☐

Terapeutik:
☐Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
☐Dokumentasikan hasil pemantauan
☐

Edukasi:

Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular

 ☐Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
☐Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraselular

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Hipovolemia D.0023

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Manjemen hypovolemia

Penyebab:
☐Kehilangan cairan aktif
☐Kegagalan mekanisme regulasi
keperawatan selama …..x…... jam
diharapkan Status cairan membaik
dengan kriteria hasil:
☐Kekuatan nadi meningkat
Observasi:
☐Periksa tanda dan gejala hipovolemia
☐Monitor intake dan outpu cairan
☐

☐Turgor kulit Terapeutik:

☐Peningkatan permeabilitas kapiler
eningkat ☐Hitung kebutuhan cairan
☐Kekurangan intake cairan ☐Berikan posisi modified trendelenburg
☐Output urin meningkta ☐Berikan asupan cairan oral
☐Evaporasi ☐
☐Pengisian vena

☐Ortopnea menurun Edukasi:

Gejala mayor: ☐Anjurkan memperbanyak asupan cairan
☐Dyspn oral
☐Frekuensi nadi meningkat a menurun ☐Anjurkan menghindari perubahan
☐Paroxysmal/nocturnal dyspnea posisi mendadak
☐Nadi teraba lemah
☐
☐Tekanan darah menurun (PND) menurun
Kolaborasi:
☐Tekanan nadi menyempit ☐Edema anarsaka menurun
☐Kolaborasi pemberian caira IV isotonis
☐Edema perifer menurun (Nacl, RL)
☐Turgor kulit menurun
☐Kolaborasi pemberian cairan hipotonis
☐Berat badan menurun
☐Membrane mukosa kering (glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
☐Distensi vena jugularis ☐Kolaborasi pemberian cairan Koloid
☐Volume urin menurun (albumin, plasmanate)
☐Sua ☐Kolaborasi pemberian produk darah
☐Ht meningkat a napas tambahan menurun ☐
☐Kongesti paru menurun
Manajemen syok hypovolemic
Gejala minor: ☐Perasaan lemah menurun Observasi:
☐Merasa lemah ☐Monitor status kardiopulmonal
☐Keluhan haus menurun
(frekuensi dan kekuatan nadi,
☐Mengeluh haus ☐Kon frekuensi nafas, TD, MAP)
entrasi urin menurun ☐Monitor status cairan (masukan dan
☐Pengisian vena menurun
haluaran, turgor kulit, CRT
☐Frekuensi nadi membaik
☐Status mental berubah periksa tingkat kesadaran dan respon
☐Tekanan darah membaik pupil
☐Periksa seluruh permukaan tubuh

Definisi: Penurunan volume cairan intravascular, interstial, dan/atau intraseluler

☐Suhu tubuh meningkat ☐Membrane mukosa membaik terhadap adanya DOTS (deformity,
open wound, tenderness, swelling)
☐Konsentrasi urin meningkat ☐Jugular Venous Pressure (JVP membaik ☐

☐Berat badan turun tiba-tiba ☐Kadar Hb membaik

Terapeutik:
☐Kadar Ht membaik ☐Pertahankan jalan nafas buatan
☐Cental venous pressure membaik ☐Berikan oksigen untuk
Kondisi klinis terkait:
mempertahankan saturasi oksigen
☐Penyakit Addison ☐Reflu >94%
s hepatojugular membaik ☐Persiapan intubasi ventilasi mekanis,
☐Trauma/perdarahan jika perlu
☐Berat badan membak
☐Lakukan penenkanan langsung pada
☐Luka bakar
☐Hepatomegali membaik daerah perdarahan eksterna
☐AIDS ☐Berikan posisi syok (modified
☐Oliguria membaik
trendelenburg)
☐Penyakit crohn’s ☐Intake cairan membaik ☐Pasang jalur IV berukuran besar
☐Muntah ☐Pasang urine kateter untuk menilai
☐Status mental membaik
produksi urine
☐Diare ☐Suhu tubuh membaik ☐Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
☐Colitis ulseratif
☐Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
☐Hipoalbuminemia darah lengkap dan elektrolit
☐

Kolaborasi:
☐Kolaborasi pemberian cairan kristaloid
1-2L, pada dewasa
☐Kolaborasi pemberian cairan infus
kristaloid 20mL/kgBB pada anak
☐Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
jika perlu
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Penurunan volume cairan intravascular, interstial, dan/atau intraseluler

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Nausea D.0076

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Nausea Setelah dilakukan asuhan Manjemen mual

Penyebab:
☐Gangguan biokimiawi (mis. Uremia,
ketoasidosis diabetic)
☐Gangguan pada esophagus
☐Distensi lambung
☐Iritasi lambung
☐Gangguan pancreas
☐Peregangan kapsul limpa
☐Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma
akustik, tumor otak primer atau
sekunder, metastasis tulang didasar
tengkorak)
☐Peningkatan tekanan intraabdominal
(mis. Keganasan intraabdomen)
☐Peningkatan tekanan intracranial
☐Peningkatan tekanan intraorbital
(mis.glaukoma)
☐Mabuk perjalanan
☐Kehamilan
☐Aroma tidak sedap
☐Rasa makanan/minuman yang tidak
enak
☐Stimulus penglihatan tidak
menyenangkan
☐Faktor psikologis (mis. Kecemasan,
ketakutan, stress)
keperawatan selama …..x…... jam
diharapkan Tingkat nausea
menurun dengan kriteria hasil
☐Nafsu makan meningkat
☐Keluhan
mual menurun
☐Perasaan ingin muntah menurun
☐Perasaan asam di mulut menurun
☐Sensasi panas menurun
☐Sensasi dingin menurun
☐Frekuensi menelan menurun
☐Dia
oresisi menurun
☐Jumlah saliva menurun
☐Pucat memb
ik
☐Takikardi membaik
☐Dilatasi pupil membaik
Observasi:
☐Identifikasi pengalaman mual
☐Identifikasi isyarat non verbal
ketidaknyamanan
☐Identifikasi dampak mual terhadap
kualitas hidup
☐Identifikasi factor penyebab mual
☐Identifikasi antiemetic untuk mencegah
mual ( kecuali mual pada kehamilan)
☐Monitor mual
☐Monitor asupan kalori dan nutrisi
☐
Terapetik:
☐Kendalikan factor lingkungan penyebab
mual
☐Kurangi atau hilangkan factor penyebab
mual
☐Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
☐Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
☐
Edukasi:
☐Anjurkan istirah dan tisur yang cukup
☐Anjurkan sering mebersihkan mulut
kecuali jika merangsang mual
☐Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
☐Anjurkan penggunaan tehnik non
farmakologis untuk mengatasi mual
(biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)
☐

Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan
muntah
☐Efek agen farmakologis Kolaborasi:
☐Kolaborasi pemberian anti emetic, jika
perlu
Gejala mayor ☐

☐Mengeluh mual Manajemen muntah

Observasi:
☐Merasa ingin muntah
☐Identifikasi karakteristik muntah
☐Tidak berminat makan ☐Periksa volume muntah
☐Identifikasi riwayat diet
☐Identifikasi factor penyebab muntah
☐Identifikasi kerusakan oesofagus dan
Gejala minor:
faring posterior jika muntah terlalu
☐Merasa asam di mulut lama
☐Monitor efek manajemen muntah
☐Sensasi panas/dingin secara menyeluruh
☐Sering menelan ☐

☐Saliva mingkat Terapeutik:

☐Kontrol factor lingkunag penyebab
☐Pucat muntah
☐Diaphoresis ☐Kurangi atau hilangkan faktir penyebab
muntah
☐Takikardia ☐Atur posisi untuk mencega aspirasi
☐Pertahankan kepatenan jalan nafas
☐Pupil dilatasi
☐Bersihkan mulut dan hidung
☐Berikan dukungan fisik saat muntah
☐Berikan kenyaman selama muntah
Kondisi klinis terkait: ☐Beriakan cairan yang tidak
☐Meningitis mengandung karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
☐Labirinitis ☐

☐Uremia Edukasi:
☐Ketoasidosis diabetic ☐Anjurkan membawa kantong plastic
untuk menampung muntah
☐Ulkus peptikum ☐Anjurkan memperbanyak istirahat
☐Anjurkan penggunaan tehnik
☐Penyakit esophagus
nonfarmakologis untuk mengelola
☐Tumor intraabdomen muntah
☐
☐Penyakit Meniere
Kolaborasi:
☐Neuroma akustik
☐Kolaborasi emberian antiemetic, jika
☐Tumor otak perlu
☐
☐Kanker

☐Glaucoma

Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan
muntah
 Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat mengakibatkan
muntah
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Nyeri Akut D.0077

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri

Penyebab:
☐Agen pencedera fisiologis (mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma)
☐Agen pencedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
☐Agen pencedera fisik (mis. Abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala Mayor:
☐Mengeluh nyeri
☐Tampak meringis
☐Bersikap protektif (mis. Waspada,
posisi menghindari nyeri,)
☐Gelisah
☐Frekuensi nadi meningkat
☐Sulit tidur
Gejala minor:
☐Tekanan darah meningkat
☐Pola napas berubah
☐Nafsu makan berubah
☐Proses berpikir terganggu
keperawatan selama …..x…... jam
Observasi:
diharapkan Tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil: ☐Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
☐Kemampuan menuntaskan
☐Identifikasi skala nyeri
☐Aktifitas meningkat
☐Identifikasi respon nyeri non verbal
☐Keluhan nyeri menurun
☐Identifikasi factor yang memperberat
☐Meringis menurun dan memperingan nyeri
☐Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
☐Sikap protektif menurun
tentang nyeri
☐Gelisah menurun ☐Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
☐Kesulitan tidur menurun
☐Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
☐Menarik diri menurun kualitas hidup
☐Monitor keberhasilan terapi
☐Berfokus pada diri snediir
komplementer yang sudah diberikan
enurun
☐
☐Diaporesi menu
un Terapeutik:
☐Perasaan depresi (tertekan)
☐Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
☐Kontrol lingkungan yang memperberat
☐Perasaan takut mengalami rasa nyeri
☐Cedera berulang menurun ☐Fasilitasi istirahat dan tidur
☐Anoreksia menurun ☐Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
☐Perineum terasa tertekan menurun dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
☐Uterus teraba membulat menurun
☐
☐Ketegangan otot menurun
☐Pup Edukasi:
l dilatasi menurun ☐Jelaskan penyebab, periode, dan

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan
☐Menarik diri ☐Mu pemicu nyeri
l menurun
☐Berfokus pada diri sendiri ☐Jelaskan strategi mengurangi nyeri
☐Muntah menu
☐Diaphoresis un ☐Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
☐Frekuensi nadi membaik ☐Anjurkan menggunakan anlgetik secara
Kondisi klinis terkait: tepat
☐Pola napas membaik
☐Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
☐Kondisi pembedahan ☐Tekanan darah membaik mengurangi rasa nyeri
☐Cedera traumatis ☐Proses berpikir membaik ☐
Kolaborasi:
☐Infeksi ☐Focus membaik
☐Kolaborasi pemberian analgetik, jika
☐Sindrom coroner akut ☐Fungsi berkemih membaik
perlu
☐Glaucoma ☐Perilaku memabaik ☐

☐Nafsu makan membaik Pemberian analgesic

☐Pola tidur membaik Observasi:
☐Identifikasi karakteristik nyeri
☐Identifikasi riwayat alergi obat
☐Identifikasi kesesuain jenis analgesic

☐Monitor tanda-tanda vital sebelim dan

sesudah pemberian analgesic

☐Monitor efektifitas analgesic

☐

Terapeutik:

☐Diskusikan jenis analgesic yang disukai

untuk mencapai analgesia optimal,
jika perlu
☐Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mepertahankan kadar dalam serum
☐Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respon pasien
☐Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi:

☐Jelaskan efek terapi dan efek samping

obat

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan
 ☐

Kolaborasi:

☐Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

anagesik, jika perlu
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Pola Napas Tidak Efektif D.0005

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Pola nafas tidak efektif
Penyebab:
☐Depresi pusat pernapasan
☐Hambatan upaya napas (mis. Nyeri
saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
☐Deformitas dinding dada
☐Deformitas tulang dada
☐Gangguan neuromuskuler
☐Gangguan neurologis
☐Imaturitas neurologis
☐Obesitas
☐Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
☐Penurunan energy
☐Sindrom hipoventilasi
☐Kerusakan inervasi diafraghma
(kerusakan saraf C5 keatas)
☐Cedera pada medulla spinalis
☐Efek agen farmakologis
☐Kecemasan
Gejala mayor:
☐Dyspnea
☐Penggunaan otot bantu pernapasan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …..x…... jam
diharapkan Pola napas membaik
dengan kriteria hasil:
☐Ventilasi semenit meningkat
☐Kapasitas tidal meningkat
☐Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
☐Tekanan ekspirasi meningkat
☐Tekanan inspirasi meningkat
☐Dyspnea menurun
☐Penggunaan otot bantu napas
menurun
☐Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
☐Ortopnea menurun
☐Pernapasan pursed-tip menurun
☐Pernapasan cuping hidung
menurun
☐Frekuensi napas membaik
☐Kedalam napas membaik
☐Ekskursi napas membaik
Manajemen jalan nafas
Observasi :
☐Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
☐Monitor bunyi nafas tambahan
☐Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
☐
Terapeutik :
☐Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head tilt chin lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
☐Posisikan semi-fowler atau fowler
☐Berikan minum hangat
☐Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
☐Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
☐Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
☐Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep mcgill
☐Berikan oksigen, jika perlu
☐
Edukasi :
☐Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak ada kontraindikasi
☐Ajarkan tehnik batuk efektif
☐
Kolaborasi :
☐Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
☐
Pemantauan respirasi
Observasi :
☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman

Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

☐Fase ekspirasi memanjang dan upaya nafas
☐Monitor pola nafas
☐Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
☐Monitor kemampuan batuk efektif
bradpnea, hiperventilasi, kussmaul,
☐Monitor adanya produksi sputum
cheyne-stokes)
☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas
☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
☐Auskultasi bunyi nafas
Gejala minor: ☐Monitor saturasi oksigen
☐Monitor nilai AGD
☐Ortopnea
☐Monitor hasil X-rays thorax
☐Pernapasan pursed-lip ☐

☐Pernapasan cuping hiding Terapeutik :

☐Atur interval pemantauan respirasi
☐Diameter thoraks anterior-posterior
sesuai kondisi pasien
meningkat
☐Dokumentasikan hasil pemantauan
☐Ventilasi semenit menurun ☐

☐Kapasitas vital menurun Edukasi :

☐Jelaskan tujuan dan prosedur
☐Tekanan ekspirasi menurun
pemantauan
☐Tekanan inspirasi menurun ☐Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
☐Ekskursi dada berubah ☐

Kondisi klinis terkait:

☐Depresi system saraf pusat

☐Cedera kepala

☐Trauma thoraks

☐Gullian barre syndrome

☐Multiple sclerosis

☐Myasthenia gravis

☐Stroke

☐Kuadriplegia

☐Intoksikasi alkohol

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat


Label Dx Risiko Jatuh
Kategori Dx ☐Aktual
Nama :
Umur :
No.RM :
Risiko jatuh
Faktor resiko
☐Usia ≥ 65th (pada dewasa) dan ≤ 2 th
(pada anak)
☐Riwayat jatuh
☐Anggota gerak bawah prosthesis
(buatan)
☐Penggunaan alat bantu berjalan
☐Penurunan tingkat kesadaran
☐Perubahan fungsi kognitif
☐Lingkungan tidak aman (mis. Licin,
gelap, lingkungan asing)
☐Kondisi pasca operasi
☐Hipotensi ortostatik
☐Perubahan kadar glukosa darah
☐Anemia
☐Kekuatan otot menurun
☐Gangguan pendengaran
☐Gangguan keseimbangan
☐Gangguan pengelihatan (mis.
Glaucoma, katarak, ablasio retina,
neuritif optikus)
☐Neuropati
☐Efek agen farmakologis (mis. Sedasi,
alcohol, anastesi umum)
Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
D.0143
☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan
Ruang :
Tanggal :
Jam :
Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Jatuh
keperawatan selama …..x…... jam
Observasi
diharapkan Tingkat jatuh menurun
dengan kriteria hasil:
☐Identifikasi factor risiko jatuh (mis.
☐Jatuh dari tempat tidur menurun Usia >65 tahun, penurunan tingkat
☐Jatuh saat berdiri menurun
kesadaran, deficit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan
☐Jatuh saat duduk menurun keseimbangan, gangguan
☐Jatuh saat berjalan menurun penglihatan, neuropati)
☐Identifikasi risiko jatuh setidaknya
☐Jatuh saat di pindahkan menurun
sekali setiap shift atau sesuai
☐Jatuh saat naik tangga menurun dengan kebijakan institusi
☐Monitor kemampuan berpindah
☐Jatuh saat di kamar mandi
dari tenmpat tidur ke kursi roda
menurun dan sebaliknya
☐Jatuh saat membungkuk menurun ☐
Terapeutik
☐Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam keadaan
terkunci
☐Pasang handrall tempat tidur
☐Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
☐Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
☐
Edukasi
☐Anjurkan untuk memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
Kondisi klinis terkait: berpindah
☐Ajarkan cara menggunakan bel
☐Osteoporosis
pemanggil untuk memanggil
☐Kejang perawat
☐
☐Penyakit sebrovaskuler
☐
☐Katarak ☐

☐Glaucoma

☐Demensia

☐Hipotensi

☐Amputasi

☐Intoksikasi

☐preeklampsi

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Risiko Syok D.0039

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Risiko syok Setelah dilakukan asuhan Pencegahan syok

keperawatan selama …..x…... jam Observasi;
Faktor resiko
diharapkan Tingkat syok menurun ☐Monitor status kardiopulmonal
☐Hipoksemia dengan kriteria hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD, MAP)
☐Hipoksia ☐Kekuatan nadi meningkat
☐Monitor status oksigenasi (oksimetri,
☐Output urine meningkat AGD)
☐Hipotensi
☐Monitor status cairan (masukan dan
☐Kekurangan volume cairan ☐Tingkat kesadaran meningkat haluaran, turgor kulit, CRT)
☐Saturasi oksigen meningkat ☐Monitor tingkat kesadaran dan respon
☐Sepsis pupil
☐Akral dingin menurun ☐Periksa riwayat alergi
☐Syndrome respon inflamasi sistemik
(SIRS) ☐Pucat menurun ☐

☐Haus menurun Terapeutik:

☐Berikan oksigen untuk
Kondisi klinis terkait: ☐Konfusi menurun
mempertahankan saturasi oksigen
☐Perdarahan ☐Letargi menurun (>94%)
☐Persiapan intubasi dan ventilasi
☐Trauma multiple ☐Asidosis metabolic menurun
mekanik, jika perlu
☐MAP membaik ☐Pasang jalur IV, jia perlu
☐Pneumothoraks
☐Pasang kateter urine untuk memantau
☐Tekanan darah sistolik membaik
☐Infark miokard produksi urin, jika perlu
☐Tekanan darah diastolic membaik ☐Lakukan skin test untuk mencegah
☐Kardiomiopati reaksi alergi
☐Tekanan nadi membaik ☐
☐Cedera medula spinalis
☐Pengisian kapiler memba
☐Anafilaksis Edukasi:
k
☐Jelaskan penyebab/ factor resiko syok
☐Sepsis ☐Frekuensi nadi membaik ☐Jelaskan tanda dan gejala awal syok
☐Koagulasi intravaskuler diseminata ☐Anjurkan untuk melaporkan jika
☐Frekuensi nafas membaik
menemukan tanda adan gejala awal
☐Sindrom respons inflamasi sistemik syok
(systemic inflammatory response ☐Anjurkan memperbanyak asupan cairan
syndrome [SIRS]) oral
☐Anjurkan menghindari allergen
☐

Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
 Kolaborasi:
☐Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
☐Kolaborasi pemberian tranfusi darah,
jika perlu
☐Kolaborasi pemberian anti inflamasi
jika perlu
☐

Pemantauan cairan
Observasi:
☐Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
☐Monitor frekuensi nafas
☐Monitor tekanan darah
☐Monitor berat badan
☐Monitor waktu pengisian kapiler
☐Monitor elastisitas/turgor kulit
☐Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urin
☐Monitor kadar albumin dan protein
total
☐Monitor hasil pemeriksaan serum
(osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
☐Monitor intak dan output cairan
☐Identivikasi tanda-tanda hipovolemia
(frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urin meningkat, berat
badan menurun dalam waktui singkat)
☐Identifikasi factor esiko
ketidakseimbangan cairan
☐
☐

Terapeutik:
☐Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
☐Dokumentasikan hasil pemantauan
☐
☐

Edukasi:
☐Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
☐Informasikan hasil pemantauan, jika

Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
 perlu
☐
☐
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Distress Spiritual D.0082

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :
☐
Distres Spiritual Setelah dilakukan asuhan Dukungan Spiritual
keperawatan selama …..x…... jam
(penyebab) Observasi
diharapkan Status Spiritual
☐Menjelang ajal membaik, dengan kriteria hasil: ☐Identifikasi perasaan khawatir, kesepian
☐Kondisi penyakit kronis dan ketidakberdayaan
☐Kematian orang terdekat ☐Identifikasi pandangan tentang hubungan
☐Perubahan pola hidup ☐Verbalisasi makna dan tujuan antara spiritual dan kesehatan
☐Kesepian hidup meningkat ☐Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
☐Pengasingan diri ☐Identifikasi ketaatan dalam beragama
☐Verbalisasai kepuasan terhadap ☐
☐Pengasingan sosial
makna hidup meningkat
☐Gangguan sosio-kultural
☐Peningkatan ketergantungan pada ☐Verbalisasai perasaan Terapeutik
orang lain keberdayaan meningkat
☐Kejadian hidup yang tidak diharapkan ☐Berikan kesempatan mengekspresikan
☐Perilaku marah terhadap tuhan perasaan tentang penyakit dan kematian
menurun ☐Berikan kesempatan mengekspresikan dan
d.d: (Gejala dan tanda Mayor)
meredakan marah secara tepat
☐Kemampuan beribadah membaik
☐Mempertanyakan makna/tujuan ☐Yakinkan bahwa perawat bersedia
hidupnya ☐Verbalisasi perasaan tenang mendukung selama masa
☐Menyatakan hidupnya terasa meningkat ketidakberdayaan
tidak/kurang bermakna ☐Sediakan privasi dan waktu tenang untuk
☐Verbalisasi penerimaan meningkat
☐Merasa menderita/tidak berdaya aktivitas spiritual
☐Tidak mampu beribadah ☐Verbalisasi percaya pada orang ☐Diskusikan keyakinan tentang makna dan
☐Marah pada tuhan lain meningkat tujuan hidup jika perlu
☐Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
☐Verbalisasi perasaan bersalah ☐
(Gejala dan tanda Minor) menurun

☐Menyatakan hidupnya terasa ☐Verbalisasi perasaan asing Edukasi

tidak/kurang tenang menurun
☐Mengeluh tidak dapat menerima ☐Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,
(kurang pasrah) ☐Verbalisasi perasaan diabaikan teman dan atau orang lain
☐Merasa bersalah menurun ☐Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok
☐Merasa terasing pendukung
☐Verbalisasi menyalahkan diri
☐Menyatakan telah diabaikan ☐Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan
sendiri menurun
☐Menolak berinteraksi dengan orang imajinasi terbimbing
☐Mimpi buruk menurun ☐
terdekat/pimpinsn spiritual
☐Tidak mampu berkreativitas (menyayi,

Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup
melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan
 mendengarkan musik, menulis)
☐Koping tidak efektif
☐Tidak berminat pada alam/literatir
spiritual
Kondisi klinis terkait:
☐Penyakit kronis (Mis. Arthritis
rheumatoid, sclerosis multiple)
☐Penyakit terminal (mis. Kanker)
☐Retardasi mental
☐Kehilangan bagian tubuh
Sudden infant death syndrome (SIDS)
☐Kelahiran mati, kematian janin,
keguguran
☐Kemandulan
☐Gangguan psikiatrik
Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup
melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan
☐Perasaan takut
menurun
☐Kewaspadaan berlebihan menurun
☐Perilaku merusak diri menurun
☐Interaksi dengan
lain/pemimpin membaik
☐Spiritual membaik
☐Koping membaik
☐Memori membaik
☐Interprestasi realitas membaik
Kolaborasi
☐Atur kunjungan dengan rohaniawan
(ustadz, pendeta, romo, biksu)
☐
Promosi koping
orang
Observasi
☐Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
panjang sesuai tujuan
☐Identifikassi kemampuan yang dimiliki
☐Identifikasi sumber daya yang tersedia
untuk memenuhi tujuan
☐Identifikasi pemahaman proses penyakit
☐Identifikasi dampak situasi terhadap peran
dan hubungan
☐Identifikasi metode penyelesaian masalah
☐Identifikasi kebutuhan dan keinginan
terhadap dukungan social
☐
Terapeutik
☐Diskusikan perubahan peran yang dialami
☐Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
☐Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
☐Diskusikan untuk mengklarifikasikan
kesalah pahaman dan mengevaluasi
perilaku sendiri
☐Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan
rasa bersalah dan rasa malu
☐Diskusikan risiko yang menimbulkan
bahaya pada diri sendiri
☐Fasilitasi dalam memperoleh informasi
yang dibutuhkan
☐Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
aspek tertentu dalam perawatan
☐Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
☐Tinjau kembali kemampuan dalam
mengambil keputusan
☐Hindari mengambil keputusan saat pasien
berada dibawah tekanan
☐Motivasi mengidentifikasi sistem
pendukung yang tersedia
☐Damping saat berduka (penyakit kronis,
 kecacatan)
☐Perkenalkan dengan orang atau kelompok
yang berhasil mengalami pengalaman yang
sama
☐Dukungan penggunaan , mekanisme
pertahanan yang tepat
☐Kurangi rangsangan lingkungan yang
mengancam
☐

Edukasi

☐Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki

kepentingan dan yujuan sama
☐Anjurkan penggunaan sumber spiritual jika
perlu
☐Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
☐Anjurkan keluarga terlibat
☐Anjurkan membuat tujuan yang lebih
spesifik
☐Ajarkan cara memecahkan masalah secara
konstruktif
☐Latih penggunaan teknik relaksasi
☐Latih keterampilan social sesuai kebutuhan
☐Latih mengembangkan penilaian obyektif
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: gangguan pada keyakinan atau system nilai berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup
melalui hubungan dnegan diri, orang lain, lingkungan atau Tuhan
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Penyapihan Ventilator D.0002

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan penyapihan ventilator Setelah dilakukan asuhan Penyapihan ventilasi mekanik

Penyebab
☐Hipersekresi jalan nafas
☐Ketidakcukupan energi
☐Hambatan upaya nafas (mis. Nyeri saat
bernafas, kelemahan
pernafasan, efek sedasi)
☐Kecemasan
☐Perasaan tidak berdaya
☐Kurang terpapar informasi tentang
proses penyapihan
☐Penurunan motivasi
keperawatan selama …..x…... jam
Observasi:
diharapkan Penyapihan ventilator
meningkat ☐Periksa kemampuan untuk disapih
(hemodinamik stabil, kondisi optimal,
Dengan kriteria:
bebas infeksi)
☐Monitor predictor untuk mentolelir
penyapihan (tingkat kemampuan bernafas,
☐Kesinkronan bantuan ventilator
kapasitas vital, Vd/Vt, MW, kekuatan
otot meningkat
inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative)
☐Monitor tanda-tanda kelelahan otot
☐Penggunaan otot bantu nafas
menurun pernafasan ( kenaikan paCo2 mendadak,
nafas cepat dan dangkal, gerakan dinding
☐Nafas megap-megap/gasping abdomen paradox), hipoksemia, dan
menurun hipoksia jaringan saat penyapihan
☐Monitor status cairan dan elektrolit.
☐Nafas dangkal menurun
☐
☐Agitasi menurun

☐Ketidakadequatan dukungan social ☐Lelah menurun

Terapeutik:
☐Ketidaktepatan kecepatan proses ☐Perasaan kuatir mesin rusak
☐Posisikan pasien semi fowler
penyapihan menurun
☐Lakukan penghisapan jalan nafas, jika perlu
☐Focus pada pernafasan menurun ☐Berikan fisioterapi dada, jika perlu
☐Riwayat kegagalan berulang dalam
☐Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
upaya penyapihan
☐Nafas paradoks abdominal dengan nafas spontan yang dibantu
☐Riwayat ketergantungan ventilator > 4 menurun ventilator)
hari ☐Gunakan tehnik relaksasi jikaperlu
☐Diaphoresis menurun
☐Hindari pemberian sedasi farmakologis
☐Frekuensi nafas membaik selama percobaan penyapihan
Dibuktikan dengan ☐Berikan dukungan psikologis
☐Nilai AGD membaik ☐
Tanda mayor:
☐Upaya nafas membaik
☐Frekuensi nafas meningkat
☐Auskultasi suara nafas membaik Edukasi:
☐Penggunaan otot bantu nafas
☐Warna kulit membaik ☐Ajarkan cara pengontrolan nafas saat
☐Nafas megap-megap (gasping) penyapihan

Definisi: ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat
menghambat dan memperlama proses penyapihan
☐Upaya nafas dan bantuan ventilator ☐
tidak sinkron

☐Agitasi
Kolaborasi:
☐Nilai AGD abnormal
☐Kolaborasi pemberian obat yang
meningkatkan kepatenan jalan nafas
☐
Tanda minor:

☐Auskultasi suara inspirasi menurun

Pemantauan respirasi
☐Warna kulit abnormal (mis. Pucat,
sianosis) Observasi :

☐Nafas paradoks abnormal ☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman dan

upaya nafas
☐Diaphoresis ☐Monitor pola nafas
☐Monitor kemampuan batuk efektif
☐Ekspresi wajah takut
☐Monitor adanya produksi sputum
☐TD meningkat ☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas
☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
☐Frekuensi nadi meningkat ☐Auskultasi bunyi nafas
☐Monitor saturasi oksigen
☐Kesadaran menurun
☐Monitor nilai AGD
☐Lelah ☐Monitor hasil X-rays thorax
☐
☐Kuatir mesin rusak

☐Focus meningkat pada pernafasan

Terapeutik :
☐Gelisah
☐Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
☐Dokumentasikan hasil pemantauan
Kondisi klinis terkait:
☐
☐Cedera kepala

☐Coronary artery bypass graft (CABG)

Edukasi :
☐Gagal napas
☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
☐Cardic arrest ☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
☐
☐Transplantasi jantung

☐Dysplasia bronkopulmonal

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat
menghambat dan memperlama proses penyapihan
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Ventilasi Spontan D.0004

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan asuhan 1. Dukungan Ventilasi

keperawatan selama …..x….. jam Observasi:
Penyebab:
diharapakan Sirkulasi spontan
☐Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
meningkat
nafas
☐Gangguan metabolism Dengan kriteria: ☐Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan
☐Kelelahan otot pernapasan ☐Monitor status respirasi dan oksigenasi
☐Volume tidal menurun ☐

Dibuktikan dengan: ☐Dyspnea menurun

Tanda mayor ☐Penggunaan otot bantu napas Terapeutik:

menurun
☐Dyspnea ☐Pertahankan kepatenan jalan nafas
☐Gelisah menurun ☐Berikan posisi semi fowler atau fowler
☐Penggunaan otot bantu napas ☐Fasilitasi mengubah posisi senyaman
meningkat ☐PCO2 membaik
mungkin
☐Volume tidal menurun ☐PO2 membaik ☐Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
☐Gunakan bag-valve mask, jika perlu
☐PCO2 meningkat ☐SaO2 membaik
☐
☐PO2 menurun ☐Takikardi membaik

☐SaO2 menurun
Edukasi:

☐Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas

Subyektif: tidak berespon dalam
☐Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Tanda minor ☐Ajarkan tehnik batuk efektif
Gelisah ☐
Takikardi

Kolaborasi:
Kondisi klinis terkait: ☐Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
☐Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) ☐
asma

Definisi: Penurunan cadangan energy yang mengakiatkjan individu tidak mampu bernapas secara adekuat
☐Cedera kepala Pemantauan respirasi

☐Gagal napas Observasi :

☐Bedah jantung ☐Monitorfrekuensi, irama, kedalaman dan

upaya nafas
☐Adult respiratory distress syndrome
☐Monitor pola nafas
(ARDS)
☐Monitor kemampuan batuk efektif
☐Persistent pulmonary hypertension of ☐Monitor adanya produksi sputum
newborn (PPHN) ☐Monitor adanya sumbatan jalan nafas
☐Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
☐Prematuritas ☐Auskultasi bunyi nafas
☐Monitor saturasi oksigen
☐Infeksi saluran napas
☐Monitor nilai AGD
☒Monitor hasil X-rays thorax

Terapeutik :

Atur interval pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien
☐Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

☐Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

☐Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Penurunan cadangan energy yang mengakiatkjan individu tidak mampu bernapas secara adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Pola Tidur D.0055

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan 1. Dukungan tidur

keperawatan selama …..x…. jam Observasi:
(penyebab) ☐Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diharapkan Pola tidur membaik
☐Hambatan lingkungan (mis. dengan kriteria hasil sebagai berikut: ☐Identifikasi factor penganggu tidur
Kelembaban lingkungan sekitar, suhu ☐Identifikasi makanan dan minuman
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, yang menganggu tidur
bau tidak sedap, jadwal ☐Keluhan sulit tidur meningkat ☐Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) ☐
☐Keluhan sering terjaga
☐Kurang kontrol tidur meningkat Terapeutik:
☐Modifikasi lingkungan
☐Kurang privasi ☐Keluhan tidak puas tidur ☐Batasi tidur siang, jika perlu
meningkat ☐Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
☐Restrain fisik
☐Keluhan pola tidur berubah tidur
☐Ketiadaan tempat tidur ☐Tetapkan jadwal tidur rutin
meningkat
☐Lakukan prosedur untuk meningkatkan
☐Tidak familiar dengan peralatan tidur
☐Keluhan istirahat tidak cukup kenyamanan ( pijat, pengaturan
meningkat posisi, terapi akupresure)
☐Sesuaikan jadwal pemberian obat atau
d.d(gejala mayor) ☐Kemampuan beraktivitas
tindakan untuk menunjang siklus
menurun
☐Mengeluh sulit tidur tidur
☐
☐Mengeluh sering terjaga
Edukasi:
☐Mengeluh tidak puas tidur ☐Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
☐Mengeluh pola tidur berubah sakit
☐Anjurkan menepati kebiasaan tidur
☐Mengeluh istirahat tidak cukup ☐Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang menganggu
tidur
(gejala minor) ☐Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
☐Mengeluh kemampuan beraktivitas tidur REM
menurun ☐Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
Kondisi klinis terkait: ☐Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya

Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
☐Nyeri/kolik ☐

☐Hipertiroidisme Edukasi aktivitas/istirahat

Observasi:
☐Kecemasan
☐Identifikasi kesiapan dan kemampuan
☐PPOK menerima informasi
☐
☐Kehamilan
Terapeutik:
☐Periode pasca partum
☐Sediakan materi dan media pengaturan
☐Kondisi pasca operasi aktivitas dan istirahat
☐Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
☐Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
☐

Edukasi:
☐Jelaskan pentingnya aktivitas  fisik /
olahraga
☐Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain, atau
aktivitas lainnya
☐Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
☐Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
☐Ajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Retensi Urin D.0050

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Retensi urin Setelah dilakukan asuhan Kateterisasi urine

keperawatan selama …x… jam
Penyebab:
diharapkan Eliminasi urine membaik,
dengan kriteria hasil:
☐Peningkatan tekanan uretra
☐Sensasi berkemih meningkat
☐Kerusakan arkus refleks
Observasi:
☐Periksa kondisi pasien ( kesadaran, TTV,
daerah perineal, diistensi kandung
kemih, inkontinensia urin reflek,
reflex berkemih)
☐

☐Blok spingter ☐Desakan berkemih (urgensi) Terapetik:

☐Disfungsi neurologis (mis. trauma,
penyakit syaraf)
☐Efek agen farmakologis (mis. atropine,
belladonna, psikotropik, antihistamin,
opiate)
Dibuktikan dengan:
Gejala dan tanda mayor
☐Sensasi penuh pada kandung kemih.
☐Disuria/ anuria
☐Distensi kandung kemih
Gejala dan tanda minor
☐Dribbling
menurun
☐Distensi kandung kemih menurun
☐Berkemih tidak tuntas menurun
☐Volume residu urine menurun
☐Urine menetes menurun
☐Nocturia menurun
☐Mengompol menurun
☐Enuresis menurun
☐Disuria menurun
☐Anuna menurun
☐Frekuensi BAK membaik
☐Karakteristik urine membaik
☐Siapkan peralatan, bahan-bahan dan
ruangan tindakan
☐Siapkan pasien : bebaskan pakaian
bawah dan posisikan dorsal
rekumben untu wanita, dan supin
untu laki-laki
☐Pasang sarung tangan
☐Bersihkan daerah perineal atau
preposium denga cairan nacl atau
aquades
☐Lakukan insersi kateter urine dengan
menerapkan prinsip aseptic
☐Sambungkan kateter urine dengan urne
bag
☐Isi balon dengan nacl 0,9% sesuai
anjuran pabrik
☐Fiksasi selang kateter diatas simpisis
atai diatas paha
☐Pastikan kantung urin ditempatkan
lebih rendah dari kandung kemih
☐Berikan label waktu pemasangan
☐

☐Inkontinensia berlebih Edukasi:

☐Jelaskan tujuan dan prosedur
☐Residu urine 150 ml atau lebih pemasangan kateter urine
☐Anjurkan menarik nafas saat insersi
selang kateter
☐

Definisi: Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

Kondisi klinis terkait:

☐Benigna prostat hyperplasia

Perawatan kateter urine
☐Pembengkakan perineal Observasi:
☐Monitor kepatenan kateter urin
☐Cedera medulla spinalis ☐Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
☐Rektokel
☐Monitor tanda dan gejala obstruksi
☐Tumor di saluran kemih aliran urine
☐Monitor kebocoran kateter, selang, dan
kantung urine
☐Monitor input dan output cairan
☐

Terapeutik:
☐Gunakan tehnik aseptic selama
perawatan kateter urine
☐Pastikan selang kateter dan kantung
urin terbebas dari lipatan
☐Pastikan kantung urin diletakkan di
bawah ketinggian kandung kemih dan
tidak dilantai
☐Lakukan perawatan perineal minimal 1
kali sehari
☐Lakukan irigasi rutin dengan cairan
isotonis untuk mencegah kolonisasi
bakteri
☐Kosongkan kantung urin jika kantung
urin telah terisi setengahnya
☐Ganti kateter dan kantung urine secara
rutin sesuai protocol atau sesuai
indikasi
☐Lepaskan kateter urin sesuai kebutuhan
☐Jaga privasi selama melakukan tindakan
☐

Edukasi:
☐Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan
risiko sebelum pemasangan kateter
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Gangguan Eliminasi Urin D.0040

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Gangguan eliminasi urin
Penyebab:
☐Penurunan kapasitas kandung kemih
☐Iritasi kandung kemih
☐Penurunan kemampuan menyadari
tanda-tanda gangguan kandung
kemih
☐Efek tindakan medis
diagnostic(mis. Operasi ginjal, operasi
saluran kemih, anestesi, dan obat-
obatan)
☐Kelemahan otot pelvis
☐Ketidakmampuan mengakses
(mis. Imobilisasi)
☐Hambatan lingkungan
☐Ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan eliminasi
☐Outlet kandung kemih tidak lengkap
(mis. Anomaly saluran kemih
kongenital)
☐Imaturitas (oada anak usia <3tahun)
Gejala Mayor:
☐Desakan berkemih (urgensi)
☐Urin menetes (dribbling)
☐Sering buang air kecil
Setelah dilakukan asuhan Dukungan perawatan diri :BAB/BAK
keperawatan selama …..x….. jam Observasi:
diharapkan eliminasi urin membaik ☐Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai
dengan kriteria hasil: usia
☐Monitor integritas kulit pasien
☐
☐Sensasi berkemih meningkat
Terapeutik:
☐Desakan berkemih (urgensi) ☐Suka pakaian yang diperlukan untuk
menurun memudahkan eliminasi
☐Dekung penggunaan
☐Distensi kandung kemih menurun
toilet/commode/urinal secara
dan konsisten
☐Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
☐Jaga privasi selama eliminasi
menurun
☐Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,
☐Volume residu urin menurun jika perlu
☐Bersihkan alat bantu BABBAK setelah
☐Urin menetes (dribbling) menurun
digunakan
toilet ☐Nokturia menurun ☐Latih BAB/BAK sesuai jadwal, jika perlu
Sediakan alat bantu (kateter, urinal), jika
☐Mengompol menurun perlu
☐
Enuresisi menurun
☐Dysuria menurun Edukasi:
☐Anjurkan BAB/BAK secara rutin
☐Anuna menurun ☐Anjurkan ke kamar mandi /toilet, jika
☐Frekuensi BAK membaik perlu
☐
☐Karakteristik urin membaik
Manajemen eliminasi urine
Observasi:
☐Identifikasi tanda dan gejala retensi
atau inkontinensia urine
☐Identifikasi factor yang menyebabkan
retensi atau inkontinensia urine
☐Monitor eliminasi urine (frekuensi,
aroma, volume, warna)
☐

Definisi: Disfungsi eliminasi urin

☐Nokturia
Terapeutik
☐Mengompol
☐Catat waktu-waktu dan haluaran
☐Enuresis berkemih
☐Batasi asupan cairan, jika perlu
☐Distensi kandung kemih ☐Ambil sampel urine tengah (midstream)
atau kultur
☐Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
☐
☐Volume residu urin meningkat
Edukasi:
☐Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
Kondisi klinis terkait:
☐Ajarkan mengukur asupan cairan dan
☐Infeksi ginjal dan saluran kemih haluaran urine
☐Ajarkan mengambil specimen urine
☐Hiperglikemi midstream atau kultur
☐Trauma ☐Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat untuk berkemih
☐Kanker ☐Anjurkan minum yang cukup, jika tidak
ada kontraindikasi
☐Cedera/tumor/infeksi medukla spinalis
☐Anjurkan mengurangi minum
☐Neuropati diabetkum menjelang tidur
☐
☐Neuropati alkoholik
Kolaborasi:
☐Stroke
☐Kolaborasi pemberian obat supositoria
☐Parkinson uretra, jika perlu
☐
☐Sclerosis multiple

☐Obat alpha adrenergik

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Disfungsi eliminasi urin

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Hipotermia D.0131

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermi

keperawatan selama …..x….. jam Observasi:
Penyebab
diharapkan Termoregulasi membaik ☐Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil: ☐Identifikasi penyebab hipotermi
☐Monitor tanda dan gejala akibat
☐Kerusakan hipotalamus hipotermi
☐Menggigil menurun ☐
☐Konsumsi alcohol

☐Berat badan ekstrem ☐Kulit merah menurun Terapeutik:

☐Kekurangan lemak subkutan
☐Terpapar suhu lingkungan rendah
☐Malnutrisi
☐Pemakaian pakaian tipis
☐Penurunan laju metabolism
☐Tidak beraktivitas
☐Transfer panas (mis. Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
☐Trauma
☐Proses penuaan
☐Efek agen farmakologis
☐Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan hipotermi
☐Sediakan lingkungan yang hangat
☐Kejang menurun
☐Ganti pakaian atau linen jika basah
☐Akrosianosis menurun ☐Lakukan penghangatan pasif (selimut,
penutup kepala, pakaian tebal)
☐Konsumsi oksigen menurun ☐Lakukan penghangatan aktif eksternal
(kompres hangat, botol hangat,
☐Piloereksi menurun
selimut hangat, perawatan metode
☐Vasokontriksi perifer menurun kanguru)
☐Lakukan penghangatan akyif internal
☐Kutis memorata menurun (infus cairan hangat, oksigen hangat,
☐Pucat menurun lavase peritoneal hangat)
☐
☐Takikardia menurun
Edukasi:
☐Takipnea menurun ☐Anjurkan makan/minum hangat
☐
☐Bradikardi menurun
☐Dasar kuku sianotik menurun
☐Hipoksia menurun
☐Suhu tubuh membaik

☐Suhu kulit membaik

Gejala Mayor:
☐Kadar glukosa darah membaik
☐Kulit teraba dingin
☐Pengisian kapiler membaik
☐Menggigil
☐Ventilasi membaik
☐Suhu tubuh di bawah nilai normal

Definisi: Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh

 ☐Tekanan darah membaik

Gejala Minor:

☐Akrosianosis

☐Bradikardi

☐Dasar kuku sianotik

☐Hipoglikemi

☐Hipoksia

☐Pengisian kapiler >3detik

☐Konsumsi oksigen meningkat

☐Ventilasi menurun

☐Piloereksi

☐Takikardia

☐Vasokontriksi perifer

☐Kutis memorata (pada neonates)

Kondisi klinis terkait:

☐Hipotiroidisme

☐Anoreksia nervosa

☐Cedera batang otak

☐Prematuritas

☐Berat badan lahir rendah (BBLR)

☐Tenggelam

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh

 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Ikterik Neonatus D.0024

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Ikterik neonates Setelah dilakukan tindakan 1. Fototerapi neonates

keperawatan selama ….x….. jam Observasi:
Penyebab: ☐Monitor ikterik pada sclera dan kulit
diharapkan Adaptasi neonates
membaik dnegan kriteria hasil: bayi
☐Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
☐Penurunan berat badan abnormal (>7- dengan usia gestasi dan berat badan
8% pada bayi baru lahir yang ☐Monitor suhu dan tanda vital setiap 4
☐Berat badan meningkat
menyusu ASI, >15% pada bayi cukup jam sekali
bulan) ☐Membrane mukosa kuning ☐Monitor efek fisioterapi (hipertermi,
menurun rush pada kulit, penurunan berat
☐Pola makan tidak ditetapkan dengan
badan lebih dari 8-10%)
baik ☐Kulit kuning menurun
☐
☐Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra ☐Sclera kuning menurun
uterin Terapeutik:
☐Prematuritas menurun ☐Siapkan lampu fototerapi dan incubator
☐Usia kurang dari 7 hari ☐Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
☐Keterlambatan pengeluaran feses
☐Berikan penutup maya pada bayi
☐Keterlambatan pengeluaran feses menurun
☐Ukur jarak antara lampu dan
(meconium)
☐Aktivitas ekstremitas membaik permukaan kulit bayi (30 cm atau
tergantung spesifikasi lampu
☐Respon terhadap stimulus sensorik fototerapi)
Gejala Mayor: membaik ☐Biarkan tubuh bayi terpapar sinar
☐Profil darah abnormal (hemolisi, fototerapi secara berkelanjutan
bilirubin serum total >2mg/dL, ☐Ganti segera alas dan popok bayi jika
bilirubin serum total pada rentang BAB/BAK
risiko tinggi menurut usia pada ☐Gunakan linen berwarna putih agar
normogram spesifik waktu) memantulkan cahaya sebanyak
mungkin
☐Membrane mukosa kuning ☐

☐Kulit kuning Edukasi:

☐Sclera kuning ☐Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30
menit
☐Anjurkan ibu menyusui sesering
mungkin
Kondisi klinis terkait: ☐
☐Neonates
Kolaborasi:

Definisi: Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi
☐Bayi prematur ☐Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direk dan indirek
☐

Perawatan bayi
Observasi:
☐Monitor tanda-tanda vital bayi
( terutama suhu 36,5-37,5 C)
☐

Terapeutik:
☐Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24 C
☐Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit
dan 2 kali dalam sehari
☐Rawat tali pusat secara terbuka ( tali
pusat tidak dibungkus apapun)
☐Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi
kapas yang telah diberi air matang
☐Kenakan popok bayi dibawah umbilicus
jika tali pusat belum terlepas
☐Lakukan pemijatan bayi
☐Ganti popok bayi jika basah
☐Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
☐

Edukasi:
☐Anjurkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
☐Ajarkan ibu cara merawat bayi dirumah
☐Ajarkan cara pemberian makanan
pendamping ASI pada bayi >6 bulan
☐
Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Kulit dan membrane mukosa neonates menguning setelah 24 jam kelahiran akibat bilirubin tidak
terkonjugasi masuk kedalam sirkulasi
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Nyeri Kronis D.0078

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

keperawatan selama ……x…. jam
Penyebab Observasi:
diharapkan Tingkat nyeri menurun,
dengan kriteria hasil: ☐Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas
☐Kondisi musculoskeletal kronis
nyeri
☐Kerusakan system saraf ☐Kemampuan menuntaskan
☐Identifikasi skala nyeri
aktivitas meningkat
☐Penekanan saraf ☐Identifikasi respon nyeri non verbal
☐Keluhan nyeri menurun
☐Infiltrasi tumor ☐Identifikasi factor yang memperberat
☐Meringis menurun dan memperingan nyeri
☐Ketidakseimbangan neurotransmitter, ☐Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
neuromodulator dan reseptor ☐Sikap protektif menurun
tentang nyeri
☐Gelisah menurun ☐Identifikasi pengaruh budaya terhadap
☐Gangguan imunitas (mis. Neuropati
respon nyeri
terkait HIV, virus varicella-zoster)
☐Kesulitan tidur menurun ☐Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
☐Gangguan fungsi metabolic kualitas hidup
☐Menarik diri menurun
☐Monitor keberhasilan terapi
☐Riwayat posisi kerja statis
☐Berfokus pada diri sendiri komplementer yang sudah diberikan
☐Peningkatan indeks massa tubuh menurun
☐
☐Kondisi pasca trauma ☐Diaphoresis menurun
Terapeutik:
☐Tekanan emosional ☐Perasaan depresi menurun
☐Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
☐Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, ☐Perasaan takut mengalami cedera mengurangi rasa nyeri
psikologis, seksual) berulang menurun ☐Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
☐Riwayat penyalahgunaan obat/zat ☐Anoreksia menurun
☐Fasilitasi istirahat dan tidur
☐Perineum terasa tertekan
menurun ☐Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Gejala Mayor: dalam pemilihan strategi meredakan
☐Uterus teraba membulat menurun
☐Mengeluh nyeri nyeri
☐Ketegangan otot menurun
☐Merasa deprsi (tertekan) ☐
☐Pupil dilatasi menurun
☐Tampak meringis Edukasi:
☐Muntah menurun
☐Jelaskan penyebab, periode, dan
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang
berlangsung lebih dari 3 bulan
☐Gelisah ☐Mual menurun pemicu nyeri

☐Tidak mampu menuntaskan aktivitas ☐Frekuensi nadi membaik ☐Jelaskan strategi mengurangi nyeri

☐Pola napas membaik ☐Anjurkan memonitor nyeri secara

Gejala Minor:
☐Merasa takut mengalami
berulang
☐Bersikap protektif
menghindari nyeri)
☐Waspada
☐Pola tidur berubah
☐Anoreksia
☐Focus menyempit
☐Berfokus pada diri sendiiri
Kondisi klinis terkait:
☐Kondisi kronis (mis.
rheumatoid)
☐Infeksi
☐Cedera medulla spinalis
☐Kondisi pasca trauma
☐tumor
mandiri
☐Tekanan darah membaik
☐Anjurkan menggunakan anlgetik secara
cedera ☐Proses berpikir membaik tepat
☐Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
☐Focus membaik mengurangi rasa nyeri
(mis. Posisi
☐Fungsi berkemih membaik ☐
Kolaborasi:
☐Perilaku membaik
☐Kolaborasi pemberian analgetik, jika
☐Nafsu makan membaik
perlu
☐Pola tidur membaik ☐
Terapi relaksasi
Obervasi :
☐Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentransi,
atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
☐Identifikasi tehnik relaksasi yang
Arthritis pernah efektif digunakan
☐Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan tehnik sebelumnya
☐Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan sushu
sebelum dan sesudah lathan
☐
Terapeutik :
☐Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
☐Berikan informasi tertulis tentang
persiapan, dan prosedur tehnik
relaksasi
☐Gunakan pakaian longgar
☐Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
☐Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
☐

Edukasi :
☐Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang
berlangsung lebih dari 3 bulan
 jenis relaksasi yang tersedia
☐Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
☐Anjurkan mengambil posisi nyaman
☐Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
☐Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tehnik yang dipilih
☐Demonstrasikan dan latih tehnik
relaksasi.
☐

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang
berlangsung lebih dari 3 bulan
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Penurunan Kpsitas Adaftif Intrakranial D.0066

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Penurunan kapasitas adaftif intracranial Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen peningkatan tekanan
keperawatan selama …..x…. jam intracranial
Penyebab Observasi:
diharapakan Kapasitas adaptif
intracranial meningkat dengan ☐Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kriteria hasil: ☐Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
☐Lesi menempati ruang (mis. Space (TD meningkat, tekanan nadi
occupaying lesion akibat tumor, melebar, bradikardi, pola nafas
abses) ireguler, kesadaran menurun
☐Tingkat kesadaran meningkat
☐Monitor MAP
☐Gangguan metabolism (mis. Akibat
☐Fungsi kognitif meningkat ☐Monitor CVP
hiponatremi, ensefalopati uremikum,
☐Monitor PAWP, jika perlu
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis ☐Sakit kepala menurun
☐Monitor PAP jika perlu
diabetic, septicemia)
☐Gelisah menurun ☐Monitor ICP
☐Edema serebral (mis. Akibat cedera ☐Monitor CPP
☐Agitasi menurun ☐Monitor gelombang ICP
kepala {hematoma epidural,
hematoma subdural, hematoma ☐Monitor status pernafasan
☐Muntah menurun
subarachnoid, hematoma ☐Monitor intake dan output cairan
intraserebral}, stroke, iskemik, stroke ☐Postur deserebrasi (ekstensi) ☐Monitor cairan serebrospinalis
hemoragik, hipoksia, ensefalopati menurun ☐
iskemik, pascaoperasi)
☐Papilledema menurun Terapeutik :
☐Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat ☐Minimalkan stimulus dengan
☐Tekanan darah membaik
thrombosis sinus vena serebral, gagal menyediakan lingkungan yang tenang
jantung, thrombosis/obstruktif vena ☐Tekanan nadi (pulse pressure) ☐Berikan posisi semi fowler
jugularis atau kava superior) membaik ☐Hindari maneuver valsava
☐Cegah terjadinya kejang
☐Obstruksi aliran cairan serebro spinalis ☐Bradikardi membaik ☐Hindari gangguan PEEP
(mis.hidrosefalus)
☐Pola naps membaik ☐Hindari pemeberian cairan IV hipotonik
☐Hipertensi intracranial idiopatik ☐Atur ventilator agar PCO2 optimal
☐Respon pupil membaik ☐Pertahankan suhu tubuh normal
☐
☐Reflex neurologis membaik
Gejala Mayor
☐Tekanan intracranial membaik Kolaborasi:
☐sakit kepala
☒Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
☐Tekanan darah meningkat dengan ☐konvulsan, jika perlu
tekanan nadi (pulse pressure) ☐Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
melebar jika perlu
☐Kolaborasi pemberian pelunak tinja,

Definisi: Gannguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang
dapat menurunkan kapasitas intrakranial
☐Bradikardi jika perlu
☐
☐Pola napas irregular

☐Tingkat kesadaran menurun

☐Respon pupil melambat atau tidak

sama

☐Reflex neurologis terganggu

Gejala Minor:

☐Gelisah

☐Agitasi

☐Muntah (tanpa disertai mual)

☐Fungsi kognitif terganggu

☐Tekanan intracranial (TIK) ≥20 mmHg

☐Papilledema

☐Postur deserebrasi (ekstensi)

Kondisi klinis terkait:

☐Cedera kepala

☐Iskemik serebral

☐Tumor serebral

☐Hidrosefalus

☐Hematoma kranial

☐Pembentukan arteriovenous

☐Edema vasogenik atau sitotoksik

serebral

☐Hyperemia

☐Obstruksi aliran vena

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Gannguan mekanisme dinamika intracranial dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus yang
dapat menurunkan kapasitas intrakranial
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Konstipasi D.0049

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Konstipasi Setalah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Fekal

keperawatan selama ….x…. jam
Penyebab Observasi:
diharapkan Eliminasi Fekal membaik,
☐Identifikasi masalah usus dengan
☐Penurunan motilitas gastrointestinal dengan kriteria hasil sbb:
penggunaan obat pencahar
☐Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi ☐Kontrol pengerluaran feses ☐Identifikasi pengobatan yang berefek
meningkat pada kondisi gastrointestinal
☐Ketidakcukupan diet ☐Monitor buang air besar (warna,
☐Konsistensi feses membaik konsitensi, frekuensi, volume)
☐Ketidakcukupan asupan serat ☐Monitor tanda dan gejala konstipasi
☐Frekuensi defekasi membaik
☐Ketidakcukupan asupan cairan ☐
☐Peristaltik usus membaik
☐Aganglionik (mis. Penakit hircsprung)
☐Keluhan defekasi lama dan sulit Terapeutik:
☐Kelemahan otot abdomen menurun
☐Berikan air hangat setelah makan
☐Konfusi ☐Mengejan saat defekasi ☐Jadwalkan waktu defekasi bersama
menurun pasien
☐Depresi
☐Sediakan makanan tinggi serat
☐Gangguan emosional ☐
☐Perubahan kebiasaan makan (mis.
Jenis makanan, jadwal makan) Edukasi:
☐Jelaskan jenis makanan yang
☐Ketidakadekuatan toileting
membantu meningkatkan
☐Aktivitas fisik harian kurang dari yang keteraturan peristaltik usus
dianjurkan ☐Anjurkan mencatat warna, frekueni,
konsistensi dan volume feses
☐Penyalahgunaan laksatif ☐Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik
sesuai toleransi
☐Efek agen farmakologis ☐Anjurkan pengurangan asupan
makanan yang meningkatkan
☐Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
pembentukan gas
☐Kebiasaan menahan dorongan defekasi ☐Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tinggi serat
☐Perubahan lingkungan ☐Anjurkan meningkatkan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
☐
Gejala Mayor:

Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering
dan banyak
Defekasi kurang dari 2x seminggu Kolaborasi:

☐Pengeluaran feses lama dan sulit ☐Kolaborasi pemberian obat supositorial

anal
☐Feses keras

☐Peristaltic usu menurun

Gejala Minor:

☐Mengejan saat defekasi

☐Distensi abdomen

☐Kelemahan umum

☐Teraba massa pada rektal

Kondisi klinis terkait:

☐Lesi/cedera pada medulla spinalis

☐Spina bifida

☐Stroke

☐Sclerosis multiple

☐Penyakit Parkinson

☐Demensia

☐Hiperparatiroidisme

☐Hipoparatiroidisme

☐Ketidakseimbangan elektrolit

☐Hemoroid

☐Obesitas

☐Pasca operasi obstruksi bowel

☐Kehamilan

☐Pembesaran prostat

☐Abses rektal

☐Fisura anorektal

☐Prolapse rektal

☐Ulkus rektal

Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering
dan banyak
☐Rektokel

☐Tumor

Penyakit hisrcsprung

☐Impaksi feses

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sullit dan tidak tuntas serta feses kering
dan banyak
 RENCANA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, SIKI)
Label Dx Termoregulasi Tidak Efektif D.0149

Kategori Dx ☐Aktual ☐Resiko ☐ Promosi Kesehatan

Nama : Ruang :
Umur : Tanggal :
No.RM : Jam :

Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Regulasi temperature

keperawatan selama …..x….. jam Observasi:
Penyebab ☐Monitor suhu bayi stabil (36,5-37,5 C)
diharapkan Termoregulasi membaik,
dengan kriteria hasil: ☐Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam,
jika perlu
☐Stimulasi pusat termoregulasi ☐Monitor tekanan darah, frekuensi
hipotalamus pernafasan dan nadi
☐Menggigil menurun
☐Monitor warna dan suhu kulit
☐Fluktuasi suhu lingkungan
☐Kulit merah menurun ☐Monitor dan catat tanda dan gejala
☐Proses penyakit (mis. Infeksi) hipertermia atau hipotermia
☐Kejang menurun
☐
☐Proses penuaan
☐Akrosianosis menurun
Terapeutik:
☐Dehidrasi
☐Konsumsi oksigen menurun ☐Pasang alat pemantau suhu continue,
☐Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu jika perlu
☐Piloereksi menurun
kingkungan ☐Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
☐Vasokontriksi perifer menurun yang adekuat
☐Peningkatan kebutuhan oksigen ☐Bodong bayi segera setelah lahir untuk
☐Kutis memorata menurun mencegah kehilangan panas
☐Perubahan laju metabolism
☐Pucat menurun ☐Masukkan bai BBLR ke dalam plastic
☐Suhu lingkungan ekstrem segera setelah lahir
☐Takikardia menurun ☐Gunakan topi bayi untuk mencegah
☐Ketidakadekuatan suplai lemak
kehilangan panas pada bayi baru lahir
subkutan ☐Takipnea menurun
☐Tempatkan BBL dibawah radiant
☐Berat badan ekstrem ☐Bradikardi menurun warmer
☐Pertahankan kelembaban incubator
☐Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) ☐Dasar kuku sianotik menurun 50% atau lebih untuk mengurangi
☐Hipoksia menurun kehilangan panas karena proses
eveporasi
Gejala Mayor: ☐Suhu tubuh membaik ☐Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
☐Hangatkan terlebih dahulu bahan-
☐Kulit dingin/hangat ☐Suhu kulit membaik
bahan yang akan kontak dengan bayi
☐Menggigil ☐Kadar glukosa darah membaik ☐Hindari meletakkan bayi didekat
jendela terbuka atau area aliran
☐Suhu tubuh fluktuatif ☐Pengisian kapiler membaik pendingin ruangan atau kipas angina
☐Gunakan matras penghangat, selimut
☐Piloereksi ☐Ventilasi membaik
hangat, dan penghangat ruangan
untuk menaikkan suhu tubuh, jika

Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal

☐Pengisian kapiler >3detik
☐Tekanan darah meningkat
☐Pucat
☐Frekuensi napas meningkat
☐Takikardia
☐Kejang
☐Kulit kemerahan
☐Dasar kuku sianotik
Kondisi klinis
☐cedera medulla spinalis
☐Infeksi/sepsis
☐Pembedahan
☐Cedera otak akut
☐trauma
Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
☐Tekanan darah membaik perlu
☐Gunakan kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack atau gel
pad dan intravascular cooling
chathedzation untuk menurunkan
suhu tubuh
☐Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
☐
Edukasi:
☐Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion dan heat stroke
☐Jelaskan cara penvegahan hipotermia
karena terpapar udara dingin
terkait: ☐Demonstrasikan tehnik metode
kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
☐
Kolaborasi:
☐Kolaborasi pemberian antipiretik jika
perlu
☐
Edukasi aktivitas/istirahat
Observasi:
☐Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
☐
Terapeutik:
☐Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
☐Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
☐Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
☐
Edukasi:
☐Jelaskan pentingnya aktivitas
fisik/olahraga
☐Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, aktivitas bermain, atau
aktivitas lainnya
☐Anjurkan menyusun jadwal aktivitas
dan istirahat
☐Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
☐Ajarkan cara mengidentifikasi target
 dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
☐

Nama Perawat Tanda Tangan Tanggal Masalah Teratasi

Definisi: Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal