No Diagnosa Tanda dan Gejala SLKI SIKI

1 Nyeri akut Gejala dan tanda Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

mayor: intervensi Observasi
1. Subjektif: mengeluh keperawatan selama - identifikasi lokasi,
nyeri 3 x 24 jam, maka karakteristik, durasi,
2. Objektif: tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
- Tampak meringis menurun dengan intensitas nyeri
- Bersikap protektif kriteria hasil: - identifikasi skala
(mis, waspada posisi 1. keluhan nyeri nyeri
menghindari nyeri) menurun - identifikasi respon
- Gelisah 2. meringins nyeri non verbal
- Frekuensi nadi menurun - identifikasi faktor
meningkat 3. sikap protektif yang memperberat
- Sulit tidur menurun dan memperingan
4. gelisah menurun nyeri
Gejala dan tanda 5. kseulitan tidur - monitor keberhasilan
mayor: menurun terapi komplementer
1. Subjektif: - 6. frekuensi nadi yang sudah diberikan
2. Objektif membaik - monitor efek samping
- Tekanan darah penggunaan analgetik
meningkat
- Pola napas berubah Terapeutik
- Nafsu makan - berikan teknik
berubah nonfarmakologis
- Proses berpikir untuk mengurangi
terganggu rasa nyeri (mis,
- Menarik diri TENS, hipnosis,
- Berfokus pada diri akupresur, terapi
sendiri musik, biofeedback,
- diaforesis terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
- kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis, suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- fasilitasi istirahat dan
tidur
 Edukasi
- jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Resiko Faktor Risiko: Setelah dilakukan Perawatan jantung

penurunan - perubahan intervensi Observasi
curah afterload keperawatan selama - identifikasi
jantung - perubahan 3 x 24 jam, maka tanda/gejala primer
frekuensi jantung curah jantung penurunan curah
- perubahan irama meningkat. Dengan jantung (meliputi
jantung kriteria hasil: dispnea, kelelahan,
- perubahan 1. kekuatan nadi edema, ortopnea,
kontraktilitas perifer meningkat paroxysmal noctural
jantung 2. ejection fraction dyspnea, peningkatan
- perubahan preload (EF) meningkat CPV)
3. palpitasi menurun - identifikasi
4. bradikardia tanda/gejala sekunder
menurun penurunan curah
5. takikardia jantung (meliputi
menurun peningkatan berat
6. gambaran EKG badan, hepatomegali,
aritmia menurun distensi vena
7. despnea menurun jugularis, palpitasi,
8. tekanan darah ronkhi basah,
membaik oliguria, batuk, kulit
pucat)
- monitor tekanan
darah (termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
- monitor intake dan
output cairan
- monitor saturasi
oksigen
- monitor keluhan nyeri
dada
- monitor EKG 12
sadapan
- monitor aritmia
- monitor nilai
laboratorium jantung
- monitor fungsi alat
pacu jantung
- periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah
aktivitas

Terapeutik
- posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi
nyaman
- berikan diet jantung
yang sesuai (mis,
batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi
lemak)
- berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres, jika
perlu
- berikan dukungan
emosional dan
spiritual
- berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

Edukasi
- anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- anjurkan beraktivitas
 fisik secara bertahap
- anjurkan berhenti
merokok
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- rujuk ke program
rehabilitasi jantung
3 Intoleran Gejala dan tanda Setelah dilakukan Manajemen energi
aktivitas mayor intervensi Observasi:
1. Subjektif: mengeluh keperawatan selama - identifikasi gangguan
lelah 3 x 24 jam, maka fungsi tubuh yang
2. Objektif: frekuensi toleransi aktivitas mengakibatkan
jantung meningkat meningkat, dengan kelelahan
>20% dari kondisi kriteria hasil: - monitor kelelahan
istirahat 1. frekuensi nadi fisik dan emosional
meningkat - monitor pola tidur
Gejala dan tanda minor 2. keluhan lelah - monitor lokasi dan
1. Subjektif: menurun ketidaknyamanan
- Dispnea saat/setelah 3. dispnea saat selama melakukan
aktivitas aktivitas menurun aktivitas
- Merasa tidak 4. dispnea setelah
nyaman setelah aktivitas menurun Terapeutik
beraktivitas - sediakan lingkungan
- Merasa lemah nyaman dan rendah
2. Objektif: stimulus (mis,
- Tekanan darah cahaya, suara,
berubah >20% dari kunjungan)
kondisi istirahat - lakukan latihan
- Gambaran EKG rentang geraj pasif
menunjukkan aritmia dan/atau aktif
saat/setelah aktivitas - berikan aktivitas
- Gambaran EKG distraksi yang
menunjukkan menenangkan
iskemia - fasilitasi duduk di sisi
- sianosis tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah
atau berjalan
 Edukasi
- anjurkan tirah baring
- anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
- ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
- kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Hipervolemi Gejala dan tanda Setelah dilakukan Manajemen
a: mayor intervensi hipervolemia
- 1. Subjektif: keperawatan selama Observasi
- Ortopnea 3 x 24 jam maka 1. Periksa tanda dan
- Dispnea keseimbangan gejala hipervolemia
- Paroxysmal cairan meningkat 2. Identifikasi penyebab
noctural dyspnea dengan kriteria hipervolemia
(PND) hasil: 3. Monitor status
2. Objektif: 1. Asupan hemodinamik
- Edema anasarka cairan 4. Monitor intake dan
dan/atau edema meningkat output cairan
perifer 2. Haluaran 5. Monitor tanda
- Berat badan urin hemokonsentrasi
meningkat dalam meningkat 6. Monitor efek
waktu singkat 3. Kelembaban smaping diuretik
- Jugular venous membran
pressure (JVP) mukosa Terapeutik
dan/atau central meningkat 1. Timbang berat
venous pressure 4. Edema badan setiap hari
(CVP) meningkat menurun pada waktu yang
- refleks 5. Dehidrasi sama
hepatojugular menurun 2. Batasi asupan cairan
positif 6. Tekanan dan garam
Gejala dan tanda darah 3. Tinggikan kepala
minor membaik tempat tidur 30 - 400
1. Subjektif: - 7. Denyut nadi
2. Objektif: radial Edukasi
- Distensi vena membaik 1. Anjurkan melapor
jugularis 8. Tekanan jika haluaran urin
- Terdengar suara darah arteri <0.5 mL/kg/jam
napas tambahan rata-rata dalam 6 jam
 - Hepatomegali membaik 2. Ajarkan cara
- Kadar Hb/Ht turun 9. Membran mengukur dan
- Oliguria mukosa mencatat asupan dan
- Intake lebih membaik haluaran cairan
banyak dari output 10. Berat badan 3. Ajarkan cara
- Kongesti paru membaik membatasi cairan

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian diuretik
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik
Gangguan Gejala dan tanda Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran mayor intervensi Observasi
gas: 1. Subjektif keperawatan selama 1. monitor frekuensi,
- - Dispnea 3 x 24 jam, maka irama, kedalaman
2. Objektif pertukaran gas dan upaya napas
- PCO2 meningkat dengan 2. monitor pola napas
meningkat/menuru kriteria hasil: 3. monitor adanya
n 1. Tingkat produksi sputum
- PO2 menurun kesadaran 4. monitor adanya
- Takikardia meningkat sumbatan jalan napas
- pH arteri 2. Dispnea 5. auskultasi bunyi
meningkat/menuru menurun napas
n 3. Bunyi napas 6. monitor saturasi
- bunyi napas tambahan oksigen
tambahan menurun 7. monitor nilai AGD
Gejala dan tanda 4. PCO2
minor membaik Terapeutik
1. Subjektif 5. PO2 1. atur interval
- Pusing membaik pemantauan
- Penglihatan kabur 6. Takikardia respirasi sesuai
2. Objektif membaik kondisi pasien
- Sianosis 7. pH arteri 2. dokumentasikan
- Diaforesis membaik hasil pemantauan
- Gelisah
- Napas cuping Edukasi
hidung 1. jelaskan tujuan dan
- Pola napas prosedur
abnormal pemantauan
(cepat/lambat, 2. informasikan hasil
regular/iregular, pemantauan, jika
dalam.dangkal) perlu
- Warna kulit
 abnormal (pucat,
kebiruan)
Kesadaran menurun
Bersihan Gejala dan tanda Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
jalan napas mayor tindakan Observasi
tidak efektif: 1. Subjektif: - keperawatan selama 1. Identifikasi
2. Objektif 3 x 24 jam, maka kemampuan batuk
- Batuk tidak efektif bersihan jalan napas 2. Monitor adanya
- Tidak mampu meningkat dengan retensi sputum
batuk kriteria hasil: 3. Monitor tanda dan
- Sputum berlebih 1. Batuk efektif gejala infeksi saluran
- Mengi, wheezing meningkat napas
dan/atau ronkhi 2. Produksi 4. Monitor input dan
kering sputum utput cairan (mis,
- Mekonium di jalan menurun jumlah dan
napas (pada 3. Mengi karakteristik)
neonatus) menurun
Gejala dan tanda 4. Wheezing Terapeutik
minor menurun 1. Atur posisi semi-
1. Subjektif: 5. Frekuensi Fowler atau Forwler
- Dispnea napas 2. Pasang perlak dan
- Sulit bicara membaik bengkok di
- Ortopnea 6. Pola napas pangkuan pasien
2. Objektif: membaik 3. Buang sekret pada
- Gelisah tempat sputum
- Sianosis
- Bunyi napas Edukasi
tambahan 1. Jelaskan tujuan dan
- Frekuensi napas prosedur batuk
berubah efektif
- Pola napas 2. Anjurkan tarik napas
berubah dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan selama
2 detik, kemudian
dikeluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu
(dibulatkan) selama
8 detik
3. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga
3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
 langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke – 3

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu
Gangguan Gejala dan tanda Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran mayor intervensi Observasi
gas: 3. Subjektif keperawatan selama 8. monitor frekuensi,
- Dispnea 3 x 24 jam, maka irama, kedalaman
- 4. Objektif pertukaran gas dan upaya napas
- PCO2 meningkat dengan 9. monitor pola napas
meningkat/menuru kriteria hasil: 10. monitor adanya
n 8. Tingkat produksi sputum
- PO2 menurun kesadaran 11. monitor adanya
- Takikardia meningkat sumbatan jalan napas
- pH arteri 9. Dispnea 12. auskultasi bunyi
meningkat/menuru menurun napas
n 10. Bunyi napas 13. monitor saturasi
- bunyi napas tambahan oksigen
tambahan menurun 14. monitor nilai
Gejala dan tanda 11. PCO2 AGD
minor membaik
3. Subjektif 12. PO2 Terapeutik
- Pusing membaik 3. atur interval
- Penglihatan kabur 13. Takikardia pemantauan
4. Objektif membaik respirasi sesuai
- Sianosis 14. pH arteri kondisi pasien
- Diaforesis membaik 4. dokumentasikan
- Gelisah hasil pemantauan
- Napas cuping
hidung Edukasi
- Pola napas 3. jelaskan tujuan dan
abnormal prosedur
(cepat/lambat, pemantauan
regular/iregular, 4. informasikan hasil
dalam.dangkal) pemantauan, jika
- Warna kulit perlu
abnormal (pucat,
kebiruan)
- Kesadaran
menurun
Hipertermia Gejala dan tanda Setelah dilakukan Manajemen
 mayor tindakan Hipertermia
1. subjektif: - keperawatan selama Observasi
2. objektif: suhu tubuh 3 x 24 jam maka 1. Identifikasi penyebab
diatas nilai norma termoregulasi hipertermia (mis,
Gejala dan tanda minor membaik dengan dehidrasi, terpapar
1. subjektif : - kriteria hasil: lingkungan panas,
2. Objektif : 1. Kulit merah penggunaan
- Kulit merah menurun inkubator)
- Kejang 2. Takikardia 2. Monitor suhu tubuh
- Takikardia menurun 3. Monitor kadar
- Takipnea 3. Takipnea elektrolit
Kulit terasa hangat menurun 4. Monitor haluaran
4. Suhu tubuh urine
membaik 5. Monitor komplilasi
5. Suhu kulit akibat hipertermia
membaik
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap
hari atau lebih sering
jika mengalami
hiperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan
pendinginan
eksternal (mis,
seimut hiptermia
atau kompres dingn
pada dahi, leher,
dada, abdomen dan
aksila)
7. Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
8. Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika perlu
Bersihan Gejala dan tanda Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif
jalan napas mayor tindakan Observasi
tidak efektif: 3. Subjektif: - keperawatan selama 5. Identifikasi
4. Objektif 3 x 24 jam, maka kemampuan batuk
- Batuk tidak efektif bersihan jalan napas 6. Monitor adanya
- Tidak mampu meningkat dengan retensi sputum
batuk kriteria hasil: 7. Monitor tanda dan
- Sputum berlebih 7. Batuk efektif gejala infeksi saluran
- Mengi, wheezing meningkat napas
dan/atau ronkhi 8. Produksi 8. Monitor input dan
kering sputum utput cairan (mis,
- Mekonium di jalan menurun jumlah dan
napas (pada 9. Mengi karakteristik)
neonatus) menurun
Gejala dan tanda 10. Wheezing Terapeutik
minor menurun 4. Atur posisi semi-
3. Subjektif: 11. Frekuensi Fowler atau Forwler
- Dispnea napas 5. Pasang perlak dan
- Sulit bicara membaik bengkok di
- Ortopnea 12. Pola napas pangkuan pasien
4. Objektif: membaik 6. Buang sekret pada
- Gelisah tempat sputum
- Sianosis
- Bunyi napas Edukasi
tambahan 5. Jelaskan tujuan dan
- Frekuensi napas prosedur batuk
berubah efektif
Pola napas berubah 6. Anjurkan tarik napas
dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan selama
2 detik, kemudian
dikeluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu
(dibulatkan) selama
8 detik
7. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga
 3 kali
8. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke – 3

Kolaborasi
2. Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu
Pola napas Gejala dan tanda Setelah dilakukan Manajemen jalan
tidak efektif mayor tindakan napas
1. Subjektif: dispnea keperawatan selama Observasi
2. Objektif : 3 x 24 jam maka 1. Monitor pola napas
- Penggunaan otot pola napas membaik (frekuensi,
bantu pernapasan dengan kriteria kedalaman, usaha
- Fase ekspirasi hasil: napas)
memanjang 1. Dispnea 2. Monitor bunyi napas
- Pola napas menurun tambahan (mis,
abnormal 2. Penggunaan gurgling, mengi,
Gejala dan tanda otot bantu wheezing, ronkhi
minor pernapasan kering)
1. Subjektif: ortopnea menurun 3. Monitor sputum
2. Objektif: 3. Pemanjanga (jumlah, warna,
- pernapasan n fase aroma)
pursed-lip ekspirasi
- pernapasan cuping menurun Terapeutik
hidung 4. Frekuensi 1. Pertahankan
- diameter thoraks napas kepatenan jalan
anterior-posterior membaik napas dengan head-
meningkat 5. Kedalaman tilt dan chin-lift
- ventilasi semenit napas 2. Posisikan semi-
menurun membaik Fowler atau Fowler
- kapasitas vital 3. Berikan minuman
menurun hangat
- tekanan ekspirasi 4. Lakukan fisioterapi
menurun dada, jika perlu
- tekanan inspirasi 5. Lakukan
menurun penghisapan lendir
ekskursi dada berubah kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen,
jika perlu

Edukasi
 1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
Risiko defisit Faktor risiko: Setelah dilakukan Manajemen gangguan
nutrisi 1. Ketidakmampua tindakan makan
n menelan keperawatan selama Observasi
makanan 3 x 24 jam maka 1. Monitor asupan dan
2. Ketidakmampua status nutrisi keluarnya makanan
n mencerna membaik dengan dan cairan serta
makanan kriteria hasil: kebutuhan kalori
3. Ketidakmampua 1. Porsi makan
n mengabsorbsi yang Terapeutik
nutrien dihabiskan 1. Timbang berat
4. Peningkatan meningkat badan secara rutin
kebutuhan 2. Berat badan 2. Diskusikan perilaku
metabolisme membaik makan dan jumlah
5. Faktor ekonomi 3. IMT aktivitas fisik
(mis, finansial membaik (termasuk olahraga)
tidak 4. Membran yang sesuai
mencukupi) mukosa 3. Lakukan kontrak
6. Faktor membaik perilaku (mis, target
psikologis (mis, berat badan,
stres, tanggung jawab
keengganan perilaku)
untuk makan) 4. Dampingi ke kamar
mandi untuk
pengamatan perilaku
memuntahkan
kembali makanan
5. Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku
6. Berikan
 konsekuensi jika
tidak mencapai
target sesuai kontrak
7. Rencanakan
program pengobatan
untuk perawatan di
rumah (mis, medis,
konseling)

Edukasi
1. Anjurkan membuat
catatan harian
tentang perasaan
dan situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
2. Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
3. Ajarkan
keterampilan koping
untuk penyelesaian
masalah perilaku
makan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat
badan,kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan.