Dokumentasi

Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Dokumentasi
Keperawatan Sistem
Manual dan Elektronik
Nama : Amelia Suci Ramadhani
NIM : P05120221056
Prodi : Diploma Tiga Keperawatan
Tingkat: 1B
Matkul : Dokumentasi Keperawatan

“Sistem Dokumentasi Asuhan Keperawatan”

 Sistem dokumentasi keperawatan adalah sistem yang mengatur catatan baik tertulis
maupun elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan pada pasien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang
 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal dari status sehat sakit pasien
pada saat lampau atau sekarang dalam bentuk tulisan maupun elektronik yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan
 Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan sebagai alat ukur untuk mengetahui,
memantau dan menyimpulkanpelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di RS

Pedoman penyimpanan dokumentasi klien

1. Catatan yang berisi hasil pemeriksaan darah atau produk darah harus
dipertahankan selama-lamanya atau harus disimpan selamanya
 2. Catatan primer klien atau catatan, catatan perawat, konsultasi, resume dan
pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun
3. Sekunder dokumen atau au misalnya hasil pemeriksaan diagnostik dan catatan
pengobatan disimpan selama 6 tahun
4. Catatan sementara misalnya laporan diet, badan grafik disimpan selama 1 tahun

A. Sistem Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi keperawatan manual

Dokumentasi keperawatan manual adalah mendokumentasi atau catatan

tentang layanan kepada klien yang dikerjakan atau ditulis pada kertas dan
berbentuk narrative
Kelebihan dokumentasi manual adalah:
1. Dapat dikerjakan oleh siapa saja atau tidak memerlukan keterampilan
khusus
2. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang digunakan
untuk mengerjakan

Kekurangan dokumentasi manual:

1. Memerlukan waktu yang lama saat penulisan
2. Diagnosa keperawatan dan pencatatan dapat bervariasi disebabkan
kurang kemampuan perawat dalam menganalisa
3. Sering sulit dibaca atau dapat salah artikan sehingga hanya dapat
digunakan untuk satu orang pada satu waktu
4. Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan dalam pengambilan
keputusan

2. Dokumentasi keperawatan elektronik

Dokumentasi keperawatan elektronik adalah segala sesuatu atau catatan

yang dituliskan secara elektronik, menggambarkan layanan keperawatan yang
diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga
berwenang
Data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik:

 Pengkajianan
 Rumusan diagnosa keperawatan
 Perencanaan keperawatan
  Pelaksanaan keperawatan
 Catatan perkembangan dan evaluasi
 Sistem pembayaran
 Dischange planning
 Akses data dari profesi lain (dokter farmasi radiologi dan lain-lain)

Karakteristik dasar computer

1. Cepat
Mampu menampilkan data yang diperlukan secara cepat

2. Dapat diandalkan
Mudah menemukan data yang kita butuhkan hanya dengan menekan tombol
maka seluruh datanya akan muncul

3. Kemampuan menyimpan data

Dapat menyimpan data dalam jumlah besar

Keuntungan dokumentasi elektronik:

1. Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi dan pemantauan
berulang)
2. Meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung
kepada klien
3. Komputer membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana askep,
meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan
4. Meningkatkan perbaikan kualitas
5. Pengambilan keputusan akan lebih cepat

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengembangan dokumentasi berbasis

teknologi komunikasi:
1. Catatan kesehatan elektronik Lion yang disampaikan secara elektronik harus
dibawa pengamanan ketat
2. Catatan harus komperensif, akurat, tepat waktu dan jelas mengidentifikasi
pemberian perawatan
3. Entry data harus dilakukan orang yang melaksanakan perawatan bukan staf
lainnya
4. Masukkan data yang dibuat SCR elektronik dianggap sebagai bagian
permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus
Kebijakan lembaga yang menggunakan pengolahan data secara elektronik yaitu:
1. Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika terlambat
memasukkan data
2. Mencegah penghapusan informasi
3. Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
4. Melindungi kerahasiaan informasi klien
5. Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik dan kertas
6. Back up klien informasi
7. Saran dalam hal kegagalan sistem
8. Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi

elektronik:
1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan
nomor pribadi atau password
2. Mengubah password pada internal yang sering dan teratur atau sesuai
kebijakan
3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila
tidak menggunakan sistem
4. Menjaga kerahasiaan semua informasi
5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka
informasi klien
6. Melakukan akses hanya pada informasi client yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut
7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan

Prinsip dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tiga prinsip yaitu brevity, legibility, dan
accuracy (carpenitto, 1991)
a. Brevity
Brevity adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukkan kata-kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai

b. Legibility
Legibility yaitu mudah dibaca dan dipahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian

c. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukkan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien
lain