SISTEM INFORMASI
KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DASAR PENGUMPULAN DATA
Florence Nightingale menyebutkan bahwa bahwa
pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik
secara individu, maupun dalam kelompok besar
pasien dengan sistematik yang baik dapat digunakan
untuk di analisis data statistic.
Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi
sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber
informasi dan alat komunikasi yang dapat
memberikan informasi mengenai kondisi pasien
baik untuk perawat, dokter dan pembuat
kebijakan.
SISTEM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN
PAPER BASED
ELECTRONIC BASED
(COMPUTERIZED
BASED)
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN MELALUI
SISTEM KOMPUTER
Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu
pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan
perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah
disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan.
Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan
data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif.
Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan
cepat memasukkan data pengkajian spesifk dan informasi
lainnya secara otomatis
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN MELALUI
SISTEM KOMPUTER
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan
manajer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk
menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki
pencatatan informasi. Dokumentasi harus mengikuti standart
yang ditetapkan oleh Lembaga Akreditasi untuk
mempertahankan akreditasi institusional, untuk mengurangi
pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaiakan kebutuhan
pelayanan keperawatan
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN MELALUI
SISTEM KOMPUTER
1. Pengkajian
2. perumusan diagnosis keperawatan
3. perencanaan intervensi keperawatan
4. pelaksanaan asuhan keperawatan
5. catatan perkembangan klien,
6. evaluasi
7. sistem pembayaran
8. discharge planning,
9. dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi,
radiologi dan lainnya
Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi
Komunikas
Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi
kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan
kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat
Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifkasi pemberi
perawatan
Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan
bukan oleh staf yang lain
Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan
elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak
dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan
telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang
bagaimana hal ini harus dilakukan
Kebijakan Lembaga untuk mendukung
Penggunaannya dokumentasi elektronik
mengoreksi apabila terjadi kesalahan dalam dokumentasi atau jika
terlambat memasukkan data
mencegah penghapusan informasi
Mengidentifkasi perubahan dan update catatan
melindungi kerahasiaan informasi klien
menjaga keamanan dari sistem (password, perlindungan virus, nkripsi,
frewall
pelacakan akses tidak sah ke informasi klien
Dan lain-lain
Penyimpanan Dokumen klien
Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus
dipertahankan selama-lamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut
harus disimpan selamanya
Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan,
konsultasi,resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10
tahun
Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan
pengobatan disimpan selama enam tahun
Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafk disimpan
selama satu tahun
Pedoman perawat dalam dokumentasi
Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain
menggunakan nomor identifkasi pribadi (password) dan
menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa
kode identifkasi sedang digunakan oleh orang lain
Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai
kebijakan lembaga)
Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off
bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan system
Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk
membuka ke informasi klien
Pedoman perawat dalam dokumentasi
Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak
dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada
monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi
monitor, dan menggunakan privasi layar
Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut.
Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan
keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.
TUGAS
BUAT SOP BESERTA DOKUMEN KEPERAWATANNYA :
A. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas
B. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
C. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan
D. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat
E. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah
F. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif
G. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak
