RESUME DOKUMENTASI KEBIDANAN

“MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

SECARA CBE DAN CBR”

DISUSUN OLEH :

NAMA : SELVIA FEBRIANI

NIM : PO.71.24.3.19.027
TINGKAT : II.A

DOSEN PENGAMPU : SITI FATIMAH,SST.,M.Bmd

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI D-III KEBIDANAN MUARA ENIM
TAHUN AJARAN 2021/2022
A. Model Dokumentasi Kebidanan
Aspek komunikasi, dokumentasi Kebidanan dan standar dokumentasi
merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Bidan harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi
upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
Model dokumentasi kebidanan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,
dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
kebidanan merupakan cara menggunakan dokumentasi kebidanan kedalam
proses kebidanan. Ada 6 metode dalam pendukomentasian namun pada materi
ini saya hanya membahas tentang model pendokumentasian kebidanan metode
CBE dan CBR.

1. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data
yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
b. Keuntungan :
 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 Data yang tidak normal nampak jelas.
 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
 Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain
 Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
 Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.

c. Kerugian
 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
 Pencatatan rutin sering diabaikan.
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

d. Pedoman Penulisan CBE

 Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
 Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan/kebidanan.
  Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan
pada saat klien pulang.
 SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.
 Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
 Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

2. Pengertian Model Komputer Based Patient Record (CPR)

Model ini menggunakan sistem komputer dalam memlakukan
dokumentasi kebidanan, model ini berupa gelaja bentuk catatan atau
dokumentasi terprogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses
penegakkan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara
tradisional.
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer
yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberi informasi
yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan
pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi
mempunyai beberapa keuntungan, antaralain: meningkatkan pelayanan pada
pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan
penatalaksanaan data dan komunikasi, meningkatkan proses edukasi dan
konseling pada pasien.
Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik
anatara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan
pasien, memperbaiki komunikasi antara bagian/anggota tim kesehatan,
menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jamina kualitas,
meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi
dengan sistem komputerisasi adalah malfunction, impersonal effect,
privacy, informasi tidak akurat, kosakat terbatas, penyimpanan bahan
cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan
beberapa unit komputer.
 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi
ini, antara lain: Perencanaan perlunya sistem koputer, pemilihan produk,
pelatihan petugas pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan data,
legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan
evaluasi keuntungan sistem komputer bagi pengguna , klien dan adminstrasi.
Pencatatan denga sistem komputerisasi merupakan salah satu tren yang
paling diminati dalam pndokumentasian asuhan keperawatan termasuk
asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli sistem informasi
komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan.

a. Penggunaan catatan pasien berbasis komputer (CPR).

Pengunaan CPR didorong oleh beberapa faktor berikut ini:
1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus
dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan sisitem yang lebih
efesien daripada sistem berbasis kertas. Mencari data dalam catatan
pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin
banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mecari informaasi intinya.
2. Pencatatan informasi secara elektronik dibuat sedemikian rupa dan tidak
dilakukan oleh sistem pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang
berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan
dicetak, sistem pencatatan berbasi kertas tidak dapat diorganisasi ulang
dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan
atau fasilitas atau institusi lain.
3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian
informasi yang lebih efesien dari suatu pemberi asuhan kesehatan
kepemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode
pendokumentasian manual, pemerikasaan pasien dan pengumpulan data
yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari suatu fasilitas
ke fasilitas lain.
4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan
dilakukan efesiensi manajemen data dan asuhan kesehatan termasuk
asuhan kebidanan.
b. Prasyarat diberlakukannya CPR
Sedikitnya terdapat 5 kunci utama prasyarat CPR, termasuk hal-hal
berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Andrew, Dick, 1995 cit.
lyer and Champ, 2005):
1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan
fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsur data untuk informasi
klinis yang akan disimpan.
2. Tempat penyimpana data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data
klinis yang arsitekturnya dirancang dengan baik, guna memenuhi semua
kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan
informasi media mengenai pasien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa
detik.
3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat
(seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light)
4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan
kebutuhan individu. Misalnya, seorang perawat ingin melihat terlebih
dahulu semua catatan perawat, sedangkan seorang ahli bedah ingin
melihat tanda-tanda vital sebelum mengkaji data yang lain.
5. Dukungan sistem otomatis. Sistem harus mengantisipasi dan mendukung
proses klinis serta berpikir melalui sistem pendukung. Hal ini harus
mencakup akses kesistem ahli, data dasar pengetahuan, literatur medis,
umpan balik hasil, dan masukan kualitas/biaya semua yang akan
digunakan dalam pembuatan keputusan klinik.

c. Pengenalan Komputer Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakkan visi masa depan
pelayanan kesehatan, maka pencatatan elektronik adalah realitas sekarang
yang sudah ada di fasilitas kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman
elektronik, seseorang harus melihat dulu proses pengenalan sistem
komputerisasi disebuah pelayanan kesehatan.
 Pada umumnya, penggunaan komputer pertama kali oleh fasilitas
pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan, dan
pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini memberi informasi demografi pasien
secara sederhana terkait juga dengan keadaan finansial pasien. Pertengahan
tahun 1980an, produsen software mulai mebuat software yang dapat
dipergunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan / kebidanan.
Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh
produsen untuk memenuhi kebutuhan industri pelayanan kesehatan.
Pembuatan sistem komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan
merupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama
oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli
suatu unit berbeda dengan unit lain disebuah fasilitas kesehatan, hal ini
hanya akan menimbulkan frustasi da keterbatasan pemakaian sistem. Untuk
mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan membuat software akan
menggunakan bahasa komputer yang sama.
Awal pemakaian fungsi klinis sistem komputerisasi dirumah sakit,
sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan
lainnya ke unit perawatan pasien, beberapa sistem komputer mengerti
kemapuan aktifasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan, masuk pada layar
monitor diunit keperawatan jika hasil pemeriksaan menunjukan hasil yang
tidak normal maka segera bisa diatasi.
Memasukkan catatan biaya perawatan pasien kedalam sistem
komputerisasi sekarang juga sudah mulai diterapkan di rumah sakit.
Pemakaian sistem komputerisasi yang lain adalah memasukan instruksi
pemeriksaan laboratorium atau radiologi, diit dan terapi fisik untuk pasien
diruang perawatan. Banyak dokter menolak adanya kebijakan memasukkan
instruksi melalui sistem komputerisasi, karena merasakan tidak nyamandan
memakan waktu yang lebih lama dibanding memberikan instruksi langsung
melalui dokumentasi manual pada catatan medis pasien. Rasa takut
menghadapi perubahan, kelalaian, menyangkal, dan kurang keterlibatan
dalam memilih dan menentukan program software membuat dokter tidak
tertarik pada sistem tersebut.
 Banyak ahli meyakini bahwa metode memasukkan datan yang paling
banyak diminati adalah meminta dokter untuk memasukkan instruksi
langsung kedalam sistem komputer yang akan mengurangi kesalahan
penyusunan kata atau kalimat. Hampir semua sistem dirancang sedemikian
rupa untuk menghindari pengetikkan yang berlebihan karena akan
menghabiskan waktu dan tidak semua professional kesehatan bisa
menggunakan komputer. Perlunya bidan/ perawat untuk mengecek akurasi
instruksi yang dimasukan oleh juru ketik adalah umum dan sering dilakukan
juga oleh pendokumentasian pada sistem manual. Pengalaman menunjukan
bahwa meminta orang lain untuk memeriksa instruksi tanpa memikirkan
siapa yang menuliskan merupakan tindakan pengamanan terhadap kesalahan
pemberian instruksi yang dapat menimbulkan cidera pada pasien.
Fasilitias pelayanan kesehatan juga menggunakan sistem komputerisasi
dalam pelayanan penyediaan obat atau farmasi. Sistem ini akan menurunkan
resiko pemberian instruksi yang tidak jelas dan meningkatkan akurasi dan
kejelasan akurasi. Sistem akurasi yang lebih canggih dalam pelayanan
farmasi akakn membuat pengobatan harian pasien yang dilakukan oleh
petugas kesehatan. Sistem komputer akan mecari instruksi obat untuk
interaks obat yang berbahaya, membandingkan alergi yang dilaporkan
pasien dengan instruksi dari dokter, memberi tahu dokter tentang dosisi obat
yang tidak tepat dan mengawasi penghentian obat secara otomatis. Sistem
ini akan memantau instruksi dokter untuk segera menghentikan pemebrian
obat dan meminta anti dotum untuk mengatasi efek obat tersebut. Sistem
komputer memberi kemudahan untuk melihat kembali informasi tentang
profil pengobatan, daftar obat sebelumnya dan pengobatan terbaru.

d. Hambatan Pengenalan Sistem Komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yeng membeli
dan menggunak software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan
menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebudanan/
keperawatan antara lain:
1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi
kebidanan / keperawatan akan memberikan hasil nyata.
 2. Bidan/perawat kurang memliki kemampuan mengoperasikan sistem
komputerisasi. Semua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam
memlilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.
3. Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk
bebrbagai informasi dengan unit lain dan khawatri kekuatannya akan
hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.
Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan
unit pelayanan informasi komputer.
4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya
dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki
pengalaman keperawatan.
5. Banyak software yang dirancang untu fungsi tunggal seperti ketenagaan
dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Sistem
informasi keperawataa/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan
sistem informasi rumah sakit atau program lain diluar fasilitas,
akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data didalam dan
diluar organisasi data.
6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan sistem informasi komputer. Variasi
dalam menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan
kebingungan.
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, nahwa
teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat, bahwa komputer
akan langsung mengarahkan dan medikte asuhan bahwa kerahasiaan
pasien akan dilanggar (Bowles, 1997 cit. lyer and Champ, 2005).
8. Komputer tambahan menunjang kontrbusi staf untuk mengembangkan
sistem komputerisasi.
e. Keuntungan dan Kerugian Dokumentasi Terkomputerisasi
Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum
adalah sebaga berikut:
1. Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan
mudah, sehingga menghilangkan resiko menebak arti tulisan tangan.
 Bidan tidak perlu lagi menanyakan, “Bisakan Anda membaca instruksi
itu?”.
2. Catatan yang siap tersedia. Catatan medis pasien haus selalu siap untuk
digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinya harus sesingkat
mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh
sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia.
3. Produktivitas bidan/perawat membaik. Penelitian menunjuka bahwa
perawat menghabiskan waktunya sampai 50%untuk mendokumentasikan
dan mengomunikasikan informasi pasien (Bowles, 1997 cit. lyer and
Champ, 2005). Dengan sistem komputerisasi, tenaga kesehatan termasuk
bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan
tertulis, sehingga lebih bayak waktu untuk merawat pasien. Penelitian lain
menyebutkan bahwa setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat
menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan
43% untuk membantu hygiene pasien. Sistem informasi komputer dapat
menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke, menu
atau barcode scanner dibandign pencatatan manual.
4. Mengurangi kerusakan catatan. Kerusakan catatan medik lebih sulit
terjadi jika menggunakan sistem komputerisasi. Program software harus
berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Proses ini sering
diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual
dengan memberikan tanda kurung paa datang yang salah menambah
informasi yang benar dan memmberikan alasan terhadap perubahan data,
seperti “catatan salah”. Catatan waktu pada program software
menunjukkan waktu yang tepat saat waktu dimasukkan, sehingga tidak
mungkin untuk menggantinya. Lebih jauh lagi, program software
umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data,
sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang
masuk setelah data tersebut disimpan.
5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan. Sistem
komputerisasi memnudahkan pengkajian data pasien. Software telah
dirancang untuk mengenali karakteristik hasil tertentu, kemudaian
menyarankan diagnosis kepada bidan/perawat. Beberapa program akan
 membantu bidan/perawat memilih hasil dan intervensi. Pada saaat
pemulangan pasien, banyak program yang dapat menghasilakan rencana
kumulatif terdiri atas semua diagnosis, hasil dan intervensi selama pasien
dirawat.
f. Implementasi Sistem Komputerisasi
Sabo (1997, cit. lyer and champ, 2005) menyatakan bahwa perlunya
bimbingan untuk mengimplementasikan sistem kepada seluruh anggota tim
multidispliner meliputi perwakilan dari semua unit disiplin ilmu. Diperlukan
dukungan managerial untuk menunjang keberhasilan implemetasi sistem.
Saat ini pengendalian dan kependidikan komputer telah dimulai sejak masa
kanak-kanak sehingga bidan/perawat masa depan akan mempunyai
pengetahuan dalam mengoperasikan komputer dengan lebih baik.
Langkah paling awal dalam mengimplementasikan komputer adalah
memastikan tingkat kenyamanan dan pengetahuan komputer sudah dimiliki
oleh orang yang beranggungjawab mengajarkan dan menyelesaikan masalah
sistem komputerisasi dalam unit. Banyak produsen software memberian
program pendidikan untuk membantu institusi menggunakan software,
pelatihan tambahan diperlukan bila software akan diperbarui.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,J.B.

Lipppincot Company
 DAFTAR PUSTAKA

http://www.nursingworld.org/~4af4f2/globalassets/docs/ana/ethics/principles-of-
nursing-documentation.pdf

Sitorus, Ratna.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional

diRumahSakit.Jakarta : EGC

Nursalam, 2008, Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep danPraktik,

SalembaMedika, Jakarta.

 Aziz, Alimul. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.2009