BUKU PANDUAN

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

AKADEMI KEBIDANAN SINAR KASIH TORAJA
DAN

PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELUARGA DAN GERONTIK
AKADEMI KEPERAWATAN TORAYA
DI LEMBANG LEA KECAMATAN MAKALE

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan atas tersusunnya kerangka acuan Praktik

Komunitas Mahasiswa Akademi Keperawatan (AKPER) Toraya dan Akademi Kebidanan

(AKBID) Sinar Kasih Toraja Tahun Akademik 2021/2022.

Buku Panduan ini disusun dengan maksud agar mahasiswa dapat memahami pola

penyelenggaraan PKL mulai dari persiapan, pelaksanaan di tempat PKL sampai dengan evaluasi

dan pelaporan hasil PKL Panduan ini juga menjadi Pedoman bagi Preceptor Akademik yang

terkait. Kami menyadari bahwa pelaksanaan PKL. tidak akan berjalan dengan baik. tanpa

partisipasi dan bantuan pihak-pihak yang terkait dalam penyusunan panduan PKL ini.

Untuk itu penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada

1. Ketua Yayasan Sinar Kasih Toraja

2. Camat Makale dan Staf

3. Ka. Lembang Lea beserta Staf

4. Direktur Akbid Sinar Kasih Toraja

5. Direktur Akper Toraya

6. Pengelola Akbid Sinar Kasih dan Akper Toraya

Penyusunan Panduan ini masih jauh dari kesempurnaan. baik dari materi maupun teknik

penyajiannya untuk itu kritik dan saran dari semua pihak yang berkompeten senantiasa

diharapkan demi perbaikan dan kesempurnaan buku panduan ini. Akhir kata Penyusun berharap,

semoga buku Panduan ini dapat bermanfaat. Amin.

Makale, 4 November 2021

Penyusun

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 1

 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Institusi Pendidikan tenaga Keperawatan dan Kebidanan mempunyai tangung jawab untuk
mempersiapkan mahasiswa menjadi tenaga kesehatan yang berjiwa nasional, dapat diandalkan
secara profesional dan memiliki rasa etis guna mengembangkan dan melaksanakan
pembangunan kesehatan dalam peningkatan harkat hidup individu, keluarga dan masyarakat
yang berkualitas Seiring dengan itu, tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan menjadi
sangat mendesak dan menjadi major needs bagi sebagian besar populasi. Hal ini berkaitan erat
dengan quality of life. produktifitas waktu dan kesempatan yang hilang akibat sakit (lass of
opportunity), resiko kecacatan (disability), dan kematian akibat sakit. Oleh karena itu dunia
pelayanan keperawatan maupun kebidanan dihadapkan pada masalah bagaimana
meningkatkan mutu pelayanan agar dapat diterima secara luas oleh masyarakat (costumer)
tanpa mengabaikan kaidah-kaidah profesionalisme yang acceptable Hal tersebut menjadi
penting mengingat di era kemajuan Ilmu dan Teknologi saat ini, bukan mustahil seorang
praktisi kesehatan menghadapi berbagai kenyataan buruk dalam menjalankan tugas, bahkan
beberapa diantaranya terpaksa berakhir di pengadilan.
Oleh karena itulah diperlukannya suatu upaya accounttability, bahwa setiap upaya dalam
asuhan kebidanan maupun asuhan keperawatan hendaknya dapat dipertanggung jawabkan
secara ilmiah, etik dan moral dengan berbasis pada bukti terkini dan terpercaya (evidence-
based practice). Selain itu diperlukan pula suatu continuous quality improvement, bahwa
upaya peningkatan mutu harus dilaksanakan secara sistematik, komprehensif dan
berkesinambungan, high quality standar of care. yang mengisyaratkan agar setiap upaya
pelayanan selalu didasarkan pada standar tertinggi yang diakui secara profesional, serta
berusaha menfasilitasi dan menciptakan lingkungan yang menjamin terselenggaranya
pelaksanaan pelayanan keperawatan dan kebidanan yang bermutu.
Untuk kepentingan itulah maka dibutuhkan suatu tenaga profesional yang handal dan
bermutu, dalam upaya untuk membekali kemampuan penerapan asuhan keperawatan dan
kebidanan secara komprehensif dengan memperhatikan budaya setempat yang dikemas dalam
tatanan yang berorientasi komunitas melalui pendekatan manajemen kebidanan dan
keperawatan dan didasari oleh konsep keterampilan dan sikap profesionalisme.
Pelayanan Kesehatan komunitas akan maksimal dengan dukungan peran serta masyarakat
secara aktif dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan
tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu.
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masayarakat sebagai kesatuan yang utuh,

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 2

 untuk meningkatkan fungsi kehidupan secara optimal, sehingga mandiri dalam upaya
kesehatan.
Sebagai tenaga professional pemula dituntut untuk dapat menerapkan asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan yang profesional dan berjiwa nasional, beriman dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa, tanggap terhadap perubahan dan kemajuan ilmu dan teknologi
(IPTEK) dengan berbagai masalah baik di Rumah Sakit maupun di masyarakat dalam suatu
wilayah kerja Puskesmas.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 3

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang
komprehensif di masyarakat
2. Tujuan Khusus
a. Menerapkan Asuhan Keperawatan pada keluarga lanjut usia dan masyarakat
b. Memberikan Asuhan Kebidanan pada ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir
normal dengan pendekatan manajemen kebidanan dan asuhan konsultasi dan kolaborasi
pada kasus yang mengarah kepada komplikasi obstetrik.
c. Menggerakkan dan meningkatkan peran serta masyarakat.
d. Menerapkan strategi pelayanan kebidanan dan keperawatan di masyarakat
e. Mengidentifikasi Struktur Organisasi dan mekanisme kerja Puskesmas.
f. Mengidentifikasi usaha kesehatan pokok yang dilaksanakan Puskesmas,
seperti:
1. KIA & Keluarga Berencana
2. Usaha peningkatan Gizi
3. Kesehatan lingkungan
4. Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
5. Pengobatan termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan
6. Penyuluhan kesehatan masyarakat
7. Usaha Kesehatan Sekolah(UKS)
8. Kesehatan Olahraga
9. Perawatan Kesehatan Masyarakat
10. Kesehatan Kerja
11. Kesehatan gigi dan mulut
12. Kesehatan Jiwa
13. Kesehatan mata
14. Apotik hidup
15. Pencatatan dan pelaporan dalam rangka sistem informasi kesehatan
16. Kesehatan Usia Lanjut
17. Pembinaan pengobatan tradisional
18. Upaya kesehatan remaja
19. Dana sehat.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 4

C. PELAKSANAAN
1. Waktu
Pelaksanaan praktik Komunitas, akan dilaksanakan selama 3 Minggu (29 November s/d 18
Desember 2021). Tempat pelaksanaan praktik komunitas dilaksanakan di wilayah kerja
Puskesmas Makale, Lembang Lea Kecamatan Makale.
2. Peserta
Peserta adalah Mahasiswa Akademi Kebidanan Sinar Kasih Toraja dan Akademi
Keperawatan Toraya Tingkat III, Semester V (lima) Tahun Akademik 2021/2022 Akper
sebanyak 30 orang terdiri. Laki-Laki 3 orang & Wanita 27 orang,
Akbid Sinar Kasih Sebanyak 84 orang (Daftar terlampir). Mahasiswa dibagi dalam 5
Kelompok dan ditempatkan di 5 Lingkungan di Lembang Lea di wilayah kerja Puskesmas
Makale Kecamatan Makale
3. Sumber Dana Diperoleh dari mahasiswa peserta PKL.

D. LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN TUJUAN

1. Persiapan
a. Pembentukan panitia praktik komunitas
b. Penyusunan kerangka acuan sebagai pedoman pelaksanaan praktik
c. Perizinan kepada pemerintah setempat dan instansi terkait
d. Penjajakan lokasi terpilih dengan kriteria.
1) Kesediaan Pemerintah setempat dan tokoh masyarakat untuk menerima mahasiswa.
2) Lokasi dapat terjangkau
3) Masyarakat berpotensi untuk dikembangkan.
2. Pelaksanaan
a. Kegiatan Umum Mahasiswa
1) Mengikuti pembekalan praktik selama 3 (tiga) hari, mulai tanggal 25-27 November

2021.

2) Mengikuti pengarahan dari Kepala Lembang Lea, Kepala Kecamatan Makale

bersama masyarakat yang hadir dan juga Kepala Puskesmas Makale yang
dilaksanakan pada acara penyerahan dan penerimaan secara resmi peserta PKL pada
kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa I (MMD I).
3) Perkenalan dengan staf pegawai Kecamatan Makale dan Lembang Lea serta
masyarakat yang ada pada Musyawarah Masyarakat Desa (MMD I).
4) Proses Kegiatan.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 5

 a) Mahasiswa melakukan orientasi di wilayah praktik dengan melakukan identifikasi
melalui struktur yang ada di masyarakat, tokoh masyarakat, tokoh agama dan
lingkungan, mengumpulkan data dan pengkajian komunitas.
b) Mengolah data dan membuat bahan presentasi MMD II.
c) Selanjutnya mahasiswa melakukan persiapan pertemuan dengan masyarakat
(MMD II) untuk mengidentifikasi masalah dan melakukan pengorganisasian
masyarakat. Membuat list masalah kemudian memprioritaskan masalah tersebut
dan berdiskusi dengan masyarakat dan membuat perencanaan pemecahan masalah
bersama masyarakat dengan hasil POA.
d) Mahasiswa dapat melakukan implementasi sesuai dengan POA.
e) Evaluasi kegiatan serta follow up masalah pada kegiatan. Kegiatan yang
dilakukan dinilai, setiap mahasiswa memiliki nilai yang berbeda sesuai dengan
kemampuan yang ditampilkan dalam kegiatan yang dilakukan. Oleh karena itu,
setiap anggota kelompok harus mengambil kesempatan untuk setiap kegiatan
dengan tugas yang berbeda agar mendapat hasil yang optimal
f) Penyajian data hasil evaluasi kegiatan pada Musyawarah Masyarakat Desa (MMD
III) terminasi dan didahului dengan konsultasi dengan preceptor. Konsultasi
minimal 2 hari sebelum kegiatan dilaksanakan.
3. Kegiatan Khusus Mahasiswa
a. Di Puskesmas Makale,
1) Mengidentifikasi wilayah kerja di Puskesmas dan struktur Organisasi.
2) Mengidentifikasi mekanisme kerja Puskesmas Makale.
3) Mengidentifikasi hasil pengelolaan usaha kesehatan pokok Puskesmas
b. Di Keluarga
1) Setiap mahasiswa keperawatan masing-masing memiliki 1 kelurga binaan, yang
memiliki masalah kesehatan dan lingkungan, khusus untuk mahasiswa kebidanan
prioritas kepada keluarga yang mempunyai masalah KIA/KB secara nyata/potensial.
2) Mengkaji keadaan kesehatan keluarga.
3) Mengumpulkan data kesehatan keluarga
4) Menganalisa data kesehatan keluarga
5) Mengidentifikasi masalah kesehatan keluarga
6) Menentukan masalah kesehatan keluarga
7) Memprioritaskan masalah kesehatan dengan menggunakan skoring
8) Merencanakan perawatan kesehatan keluarga
a) Menentukan tujuan
b) Menyusun rencana tindakan keperawatan

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 6

 c) Merusmuskan kriteria keberhasilan
9) Melaksanakan tindakan keperawatan dan kebidanan di keluarga.
a) Melaksanakan tindakan pada keluarga
b) Melaksanakan penyuluhan kesehatan dan senam
c) Bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya
10) Mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan kebidanan
c. Lanjut Usia (Khusus Mahasiswa Keperawatan)
1) Mengkaji kesehatan Lansia
2) Menentukan masalah kesehatan
3) Merencanakan perawatan kesehatan Lansia.
4) Melaksanakan tindakan keperawatan kesehatan Lansia (penyuluhan dan senam lansi)
5) Mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan Lansia.
d. Di Masyrakat
1) Mengkaji data kesehatan masyarakat
2) Menganalisa data kesehatan masyarakat
3) Menetapkan diagnosa keperawatan dan kebidanan di masyarakat
4) Menyusun rencana keperawatan dan kebidanan di masyarakat
5) Melaksanakan tindakan keperawatan dan kebidanan di masyarakat
6) Mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan kebidanan di masyarakat
7) Menyajikan hasil kegiatan dalam Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), II dan III.
e. Di Posyandu
1) Menimbang balita
2) Mengisi KMS Balita,Ibu Hamil dan Lansia
3) Memberi Imunisasi
4) Memberi penyuluhan pada Kelompok Khusus
5) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu
f. Setiap Mahasiswa membuat laporan kegiatan harian tentang kegiatan yang dilaksanakan
berdasarkan kerangka acuan praktik dan target yang ingin dicapai selama praktik
kemudian ditanda tangani masing-masing preceptor.
g. Laporan akhir Praktik Komunitas dibuat bersama-sama pada setiap Kelurahan/Lembang

4. Kegiatan Preceptor

Mengadakan pengamatan langsung terhadap setiap kegiatan mahasiswa minimal 2x

dalam seminggu dalam menerapkan proses asuhan keperawatan dan asuhan Kebidanan.

a. Melakukan bimbingan dalam fase pra aktif, fase interaktif dan fase responsif, dalam
penerapan asuhan keperawatan dan kebidanan yang akan dilaksanakan.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 7

 b. Mengidentifikasi kegiatan praktik di lapangan dengan kegiatan pemerintah
c. Memantau kehadiran mahasiswa di kelompok masing-masing dan setiap melakukan
pertemuan/seminar.
d. Memonitor buku kegiatan mahasiswa setiap hari Memonitor buku kegiatan mahasiswa
setiap hari dan menandatanganinya.
e. Membimbing mahasiswa dalam kegiatan mahasiswa dilokasi praktik, pengumpulan
data, analisa data, MMD II. MMD III dan perencanaan asuhan keperawatan dan
kebidanan, pelaksanaan dan evaluasi dan laporan akhir yang dibuktikan berdasarkan
format kegiatan bimbingan mahasiswa.
E. EVALUASI
a. Pelaksanaan

Evaluasi dilaksanakan terus menerus selama pelaksanaan kegiatan praktik komunitas.

b. Aspek Yang Di Nilai

1) Cognitif, attitude, psikomotor
2) Proses Asuhan Keperawatan dan Asuhan Kebidanan (Keluarga dan Gerontik)
3) Laporan Kegiatan Harian
4) Penyuluhan (SAP)
5) MMD
6) Laporan akhir praktik komunitas
c. Penilaian
Yang memberi Penilaian dalah Preceptor Akademik

F. TATA TERTIB

Tata Tertibb dibuat untuk dijadikan pedoman dalam pelaksanaan tugas-tugas di lapangan.
Dengan adanya tata tertib ini di harapkan mahasiswa dapat berbuat bertindak dan berperilaku
yang menunjang kelancaran pelaksanaan serta keberhasilan praktik Komunitas dilapangan
sehingga tujuan pelaksanaan tercapai.

Ketentuan-ketentuan dalam tata tertib praktik komunitas di atur sebagai berikut

1. Selalu menggunakan masker atau penutup mulut saat melaksanakan kegiatan di

masyarakat.
2. Mahasiswa wajib tinggal dilokasi selama waktu yang ditentukan (3 minggu) dengan
melaksanakan kegiatan-kegiatan dengan penuh tanggung jawab disertai dedikasi yang
tinggi dan menghayati serta menyesuaikan diri dengan budaya masyarakat di lokasi

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 8

 3. Mahasiswa wajib membina hubungan kerja sama antara sesama mahasiswa. dengan
Masyarakat Instansi/Dinas Pemerintah, Preceptor dan pihak-pihak terkait.
4. Mahasiswa wajib menggunakan atribut praktik dalam melaksanakan pertemuan/ kegiatan
di lokasi baik dalam ruangan maupun di lapangan.
a. Untuk kegiatan individu.
1) Menggunakan pakaian sopan dan pantas
2) Dianjurkan untuk memakai sepatu kets atau sepatu tertutup, tidak dianjurkan
memakai hak tinggi.
3) Membawa perlengkapan Pemeriksaan Fisik.
4) Wajib memakai ID Card.
b. Untuk kegiatan kelompok ( komunitas sama dengan poin (a) di tambah jas almamater

5. Selama melaksanakan kegiatan di lokasi mahasiswa.

a) Dilarang meninggalkan lokasi tanpa izin dan dalam hal-hal khusus izin
meninggalkan lokasi hanya diberikan oleh preceptor.
b) Bagi yang meninggalkan lokasi lebih dari 2 hari berturut-turut atau lebih dari 3 hari
secara tidak berturut-turut selama pemaksanaan praktik dinyatakan TIDAK LULUS.
6. Selama mengadakan kegiatan di lokasi mahasiswa tidak diperkenankan melakukan
kegiatan politik.melakukan tindakan asusila ,mencemarkan nama baik almamater dan
kegiatan-kegiatan lainnya yang melanggar hukum secara langsung baik lokasi maupun di
tempat lain, pelanggaran terhadap ketentuan ini dapat dilakukan tindakan oleh yang
berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai Make Up dan perhiasan yang berlebihan
8. Dalam penerimaan kunjungan keluarga /teman mahasiswa diharapkan tetap memelihara
etika sopan santun dan memperhatikan adat istiadat.
9. Mahasiswa diwajibkan mencatat seluruh kegiatan yang berkaitan dengan pelaksanaan
program.baik individu maupun dalam laporan kegiatan harian yang diisi setiap hari dan
ditandatangani oleh preceptor.
10. Mahasiswa wajib mengambil 1 (satu) kasus Asuhan Kebidanan Komunitas dengan
menerapkan pendekatan manajemen kebidanan komunitas dan untuk mahasiswa
keperawatan wajib mengambil 1 (satu) kasus Asuhan Keperawatan Keluarga dan 1 (satu)
kasus Asuhan Keperawatan Gerontik.
11. Wajib mengumpulkan Laporan hasil Praktik Komunitas PKL.
12. Pelanggaran Tata Tertib.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 9

 a. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap peraturan akan diberikan peringatan
teguran langsung atau peringatan tertulis pada catatan harian mahasiswa yang
bersangkutan oleh preceptor yang bertugas sesuai tingkat pelanggarannya.
b. Sanksi terhadap pelanggaran yang dilakukan dikenakan pengurangan nilai kepada yang
bersangkutan berdasarkan komponen penilaian praktik Komunitas.
c. Sanksi tidak lulus praktik Komunitas akan mengulang pada tahun praktik komunitas
berikutnya.
G. URAIAN TUGAS PANITIA PKL
I. Ketua:
1. Mengkoordinir pengelolaan program praktik;
2. Menfasilitasi kegiatan proses praktik;
3. Memonitoring kegiatan, termasuk penggunaan biaya praktik;
4. Bertanggung jawab kepada Direktur dan Pemerintah Daerah dalam pelaksanaan
kegiatan;
II. Sekretaris:
1. Membuat konsep surat menyurat termasuk SK, Mahasiswa, Panitia dan Pembimbing
Praktik
2. Mengusulkan SK, Mahasiswa, Panitia dan pembimbing Praktik.
3. Mengurus perizinan Praktik bersama anggota teknis.
4. Membuat proposal praktik kerja lapangan bersama anggota teknis.
5. Menyiapkan kelengkapan alat-alat yang dibutuhkan untuk pengadaan MMD I, II, III
6. Menyiapkan format pengkajian, daftar hadir, penilaian mahasiswa bersama anggota
teknis.
7. Membuat usulan kebutuhan ATK yang diperlukan untuk kebutuhan PKL bersama
anggota teknis.
8. Membuat laporan pelaksanaan praktik berdasarkan koordinasi anggota teknis,
administrasi pembimbing.
9. Merekap nilai mahasiswa.
III. Bendahara:
1. Menerima dan mencatat/ membukukan uang dari mahasiswa
2. Membuat daftar dan membayarkan biaya transport mahasiswa (PP) lokasi praktik,
transport supervise pembimbing, honor panitia dan konsumsi MMD dan biaya lainnya
sesuai RAB atas persetujuan ketua panitia.
3. Membuat laporan keuangan yang ditanda tangani oleh ketua panitia.
IV. Bagian Teknis dan Perlengkapan
1. Menyusun proposal PKL bersama bagian teknis.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 10

 2. Membuat konsep susunan panitia PKL bersama sekretaris
3. Mengurus perizinan Praktik bersama Sekretaris
4. Menyusun jadwal pengayaan
5. Membuat konsep dan menggandakan format pengkajian asuhan kebidanan
komunitas, format lainnya yang diperlukan bersama sekretaris dan administrasi.
6. Mengatur pembagian kelompok mahasiswa dan pembimbing
7. Memonitor pelaksanaan kegiatan bimbingan PKL di lapangan.
8. Menggandakan format-format yang diperlukan untuk kegiatan praktik
9. Membantu menyiapkan alat-alat (ATK) yang diperlukan di lapangan
10. Membantu dalam pengetikan surat, laporan dan dokumen lainnya.
V. Pembimbing Institusi.
1. Menfasilitasi mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya untuk kelancaran proses
praktik kerja lapangan.
2. Mengabsensi mahasiswa setiap hari.
3. Membimbing mahasiswa dalam kegiatan, pengumpulan data, analisa data, MMD I, II,
III dan perencanaan asuhan keperawatan dan kebidanan, pelaksanaan dan evaluasi yang
dibuktikan berdasarkan format kegiatan bimbingan mahasiswa.
4. Memonitor buku kegiatan mahasiswa setiap hari dan menandatanganinya.
5. Memberi penilaian kepada mahasiswa pada akhir masa bertugas sesuai ketentuan
evaluasi yang telah ditentukan.
6. Membantu/ menfasilitasi mahasiswa yang menemukan masalah/ hambatan baik yang
menyangkut teknis pembelajaran PKL maupun masalah lain.
7. Mencatat kegiatan bimbingan yang dilakukan.
8. Mengkoordinir perizinan mahasiswa yang memiliki keperluan diluar lokasi PKL.
9. Berkoordinasi dengan pembimbing lainnya mengenai kemajuan bimbingan mahasiswa.

Catatan

Hal-hal yang belum diatur dalam uraian tugas ini dapat dilaksanakan sesuai dengan situasi dan
kodisi yang berkembang di lapangan.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 11

H. PENUTUP

Agar pelaksanaan program ini dapat tercapai dengan efisiensi serta efektif sangat
diharapkan adanya bantuan dari segala pihak yang terkait dalam pelaksanaan praktik
pelaksanaan praktik komunitas ini Demikian program ini dibuat untuk dijadikan pedoman
dalam rangka pelaksanaan praktik komunitas Semoga dapat memberi manfaat bagi kita
semua.

Makale, 4 November 2021

PANITIA

Ketua Sekretaris

Lenni Sello, S.ST., M.Keb Max Pongtoratu, S.Kom

NIDN. 0916077602

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 12

 PETUNJUK LAPORAN PRAKTIK
PRAKTIK KOMUNITAS DAN GERONTIK

1. Pendahuluan
Laporan praktik komunitas adalah semua jenis laporan kegiatan yang dibuat oleh
mahasiswa dibuat secara individu dalam bentuk Asuhan Kebidanan. Asuhan Keperawatan
Keluarga dan Gerontik. Sedangkan laporan secara umum (laporan akhir) untuk di tingkat
kelurahan dimaksudkan untuk memberikan gambaran tentang kegiatan-kegiatan PKL mulai
dari tahap persiapan pengkajian, masalah yang ditemukan, perencanaan, pelaksanaan sampai
evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan dengan jenis dan teknis penyusunan sebagai berikut.

2. Laporan Individu

Yang dimaksud laporan individu adalah.

a. Catatan kegiatan harian yang dilaksanakan mahasiswa sesuai dengan tugas yang
diberikan (SEMUA MAHASISWA)
b. Asuhan Kebidanan Komunitas 1 kasus, utamanya kasus ibu dan anak(AKBID)
c. Asuhan Keperawatan Keluarga dan Gerontik (AKPER)

3. Laporan Kelompok
a. Koordinator Lembang berfungsi untuk mengkoordinir setiap ketua kelompok di
setiap dusun/ lingkungannya di dalam menjalankan tugasnya.
b. Laporan akhir yang dibuat bersama-sama yang dikoordinir oleh koordinator Kelurahan
dan harus selesai selambat-lambatnya 1 minggu setelah pelaksanaan Musyawarah
Masyarakat Desa II (MMD II). Laporan tersebut digandakan sebanyak 4 (empat) rangkap
setelah disetujui oleh Preceptor Praktik Komunitas.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 13

HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah/ Dasar Pemikiran

B. Tujuan Praktik Komunitas

1. Tujuan Umum

2 . Tujuan Khusus

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PRAKTIK KOMUNITAS

A. Keadaan Geografis dan Demografis

B. Status Kesehatan dan Sosial Budaya

C. Sarana/ Fasilitas Kesehatan

BAB III IDENTIFIKASI, INVENTARISASI DAN ANALISA MASALAH KOMUNITAS

A. Hasil Pendataan

B. Inventarisasi dan Analisis Masalah

C. Penetapan Masalah dan Prioritas Masalah

D. Analisis Penyebab Akar Masalah

BAB IV PERENCANAAN KEGIATAN (POA)

BAB V PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB VI EVALUASI
BAB VII DUKUNGAN DAN HAMBATAN
BAB VIII PENUTUP
DAFTAR LAMPIRAN

I. Nama-nama mahasiswa
II. Peta wilayah desa
III. Rekapitulasi hasil pelaksanaan

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 14

 IV. Lain-lain yang dianggap perlu

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PANITIA DAN DOSEN

1. Tim Mata Ajaran Asuhan Komunitas Kebidanan dan Keperawatan Gerontik

a. Bertanggung jawab terhadap direktur terhadap pelaksanaan kegiatan praktik Asuhan

Komunitas Kebidanan dan Keperawatan Gerontik.
b. Menyusun/ menyempurnakan kurikulum Asuhan Kebidanan dan Keperawatan
Komunitas.
c. Merencanakan menyusun kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan dan Keperawatan
Komunitas antara lain:
a. Waktu Pelaksanaan
b. Lokasi Pelaksanaan
c. Materi Kegiatan
d. Mengkoordinir/ menyusun laporan hasil kegiatan Praktik Asuhan Kebidanan dan
Keperawatan Komunitas untuk disampaikan pada pemerintah setempat.
e. Menetapkan penilaian akhir terhadap hasil kegiatan mahasiswa.
f. Melakukan peninjauan lokasi untuk memperoleh informasi tentang kondisi lapangan
serta untuk kepentingan distribusi mahasiswa sesuai dengan keadaan desa/ lokasi yang
ada.

2. Supervise

a. Memantau pelaksanaan kegiatan pembimbing praktik

b. Memantau pelaksanaan kegiatan mahasiswa
c. Memberi petunjuk/ pengarahan tentang kegiatan praktik

3. Pembimbing Praktik Asuhan Kebidanan dan Keperawatan Komunitas

a. Bertanggung jawab pada Tim Mata Ajar terhadap pelaksanaan kegiatan praktik
b. Melaksanakan kegiatan yang telah ditetapkan.
c. Bertanggung jawab terhadap semua aktifitas mahasiswi selama di lokasi praktik
d. Membimbing/ mengarahkan mahasiswa dalam pelaksanaan kegiatan yang telah ditetapkan.
e. Mengidentifikasi kegiatan praktik di lapangan dengan kegiatan pemerintah.
f. Memantau semua pelaksanaan kegiatan mahasiswa dilokasi praktik
g. Memberi catatan khusus bagi mahasiswa setiap hari dikelompok masing-masing dan setiap
melaksanakan pertemuan/seminar.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 15

 h. Memantau kehadiran mahasiswa setiap hari di kelompok masing-masing dan setiap
melakukan pertemuan/seminar.

4. Ketua Kelompok Desa/Lembang

1. Bertanggung jawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan di desa/Kelurahan/ Lembang.

2. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan di desa yang disetujui oleh pembimbing
3. Menginformasikan semua peristiwa yang terjadi, baik pada mahasiswa maupun hal-hal
yang berhubungan dengan kegiatan praktik di lokasi
4. Mengkoordinir kehadiran mahasiswa dalam acara pertemuan/ seminar
5. Melakukan negoisasi dan kerja sama dengan aparat pemerintah setempat dengan
persetujuan pembimbing.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page 16

LAMPIRAN
Lampiran 1
RENCANA KEGIATAN PRAKTIK KOMUNITAS DAN GERONTIK MAHASISWA/I
AKADEMI KEBIDANAN SINAR KASIH TORAJA DAN AKADEMI KEPERAWATAN TORAYA
DI LEMBANG LEA KECAMATAN MAKALE
TANGGAL 29 NOVEMBER S/D 18 DESEMBER 2021
MINGGU I MINGGU II MINGGU III
NO KEGIATAN 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S
1 Penerimaan Mahasiswa Praktik dan dilanjutkan dengan Orientasi wilayah melalui
Musyawarah Masyarajkat Desa(MMD I)
2 Mengidentifikasi masalah dan kebutuhan pelayanan Kesehatan Komunitas dan
Gerontik
a. Pemetaan wilayah
b. Pengumpulan data
c. Pengolaan data
d. Merumuskan Masalah
3 Memusyawarahkan dan memprioritaskan masalah bersama masyarakat
1.1. Persiapan MMD II
4
1.2. Pelaksanaan MMD II
5 Melaksanakan kegiatan pelayanan Komunitas dan Gerontik
6 Evaluasi Kegiatan Praktik Komunitas-Gerontik Akbid dan Akper
1.1. Persiapan MMD III
7
1.2. Presentasi hasil Kegiatan PKK Komunitas dan Gerontik ( MMD III)
8 1.3. Penutupan dan Kembali ke kampus

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page i

Lampiran 2

DAFTAR NAMA PEMBIMBING/PRECEPTOR

PRECEPTOR
NO
LOKASI NAMA PEMBIMBING
1. Ns. Adriana Mapandin, S.ST., S.Kep., M.Kes
POSKO 1
2. Yanti Kapa’paarrang, AM.Keb
1 LINGKUNGAN
3. Belspyk Tangkela’bi’, S.Kom
TO’ LAMBA’
4. Henny Mokoagouw, M.Th.Pak
POSKO 2 1. Edwin Sallipadang, S.Ked., M.Kes
2 LINGKUNGAN 2. Ludia Minggu, S.Tr.Keb
BABANGAN 3. Veronika, S.Kep. Ns
1. Aris Payung, S.Kep., Ns
POSKO 3
2. Linda, S.ST., M.Kes
3 LINGKUNGAN
3. Filadelfiana Sallo, SKM
ROPO’
4. Daud Tangketasik, S.T., M.Kes
1. Natalia, R Pamilangan, S.ST., M.Keb
POSKO 4
2. Dr.Matius Rantesalu, S.Kep.,Ns.,M.Kes
4 LINGKUNGAN
3. Herlina Barapadang, A.Md.Pust
RANTE
4. Max Pongtoratu, S.Kom
1. Lenni Sello, S.St., M.Keb
POSKO 5
2. Adelfia Soleman, S.Tr.Keb
5 LINGKUNGAN
3. Febriani Resti, A.Md.Kep
BATU BUNGGA
4. Ferdinandus, S.T

Ketua Sekretaris

Lenni Sello, S.ST., M.Keb Max Pongtoratu, S.Kom

NIDN. 0916077602

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page ii

Lampiran 3
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTIK
KOMUNITAS DAN GERONTIK
TAHUN 2021

LEMBANG LEA
POSKO 1
LINGKUNGAN TO’ LAMBA’

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

1 15401.19.037 Stevi Stesa Ponglangi 12 15401.19.077 Sesilia Adam

2 15401.19.014 Inggrith Vianita Suba 13 15401.19.011 Geby Lande’eo
3 14401.19003 Aprilia Sanda Urang 14 14401.19032 Yunikhen Claressia.
4 15401.19.053 Esra Sarambu 15 15401.19.043 Wenni Ke’teng
5 15401.19.038 Suharnia 16 14401.19016 Iga Fiolanita
6 14401.19006 Crissanta Kembaren 17 15401.19.050 Devi Darling.M
7 15401.19.044 Yuleni 18 14401.19019 Korneles Oyaitou
8 15401.19.026 Ninis Enjely 19 15401.19.090 Melianti Anggili’
9 14401.19009 Eunike 20 15401.18.062 Ivoni Sri Utami
10 15401.19.058 Iis Buranna 21 15401.19.069 Novita Tasik Lempan
11 15401.18.021 Kindly Melani 22 15401.19.073 Reski Arruan Manik

POSKO 2
LINGKUNGAN BABANGAN

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

1 15401.19.012 Haslinda. L 12 15401.19.024 Natalia Patabang

2 15401.19.013 Herice Orpa.Y 13 15401.19.029 Pina Susanti
3 15401.19.015 Isma Julviani Salua 14 15401.19.031 Riska Silando
4 15401.19.017 Kristanti Malonta 15 14401.19014 Hermin Sartin
5 15401.19.021 Maria Eldiana Reni.W 16 14401.19018 Jelita Femi Paseno
6 14401.19004 Barbalina Wainyambe 17 15401.19.066 Natalia Nelwin
7 15401.18.056 Elsi Susilawati 18 14401.19020 Kristhin Zaman Datu
8 14401.19007 Elti Paseno 19 15401.19.048 Apriani Dewi. M
9 15401.19.065 Mutmainnah 20 15401.19.051 Delvy
10 15401.19.074 Rutmayiskha Manea 21 15401.19.054 Evi Yanti
11 14401.19010 Eva Aisyah 22 15401.19.056 Fira Karunia

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page iii
 POSKO 3
LINGKUNGAN ROPO’

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

1 15401.19.028 Okta Marsela 12 14401.19028 Pitriani Dati Boroallo

2 15401.19.001 Agustina Allo 13 15401.19.040 Tamara Like
3 15401.19.035 Sintayani Arruan M 14 15401.18.074 Nuryanti Tombi Linngi
4 14401.19029 Riska Kamessa 15 15401.19.092 Ni Ketut Setiawati
5 15401.19.086 Wensin 16 14401.19033 Yustin Pali Padang
6 15401.19.060 Kersawita Tawero 17 15401.19.045 Yulita Indah Tondulawe
7 15401.19.010 Felika Iranilan Sisilia 18 15401.19.032 Sartika Misalayuk
8 14401.19031 Yulisia Pabendan 19 14401.19027 Novianti Sesil Bali
9 15401.19.005 Aulia Margaretha.K 20 15401.19.039 Susan
10 15401.19.042 Wahyula Prasanta 21 15401.19.033 Serli Rempe
11 14401.19030 Riskayanti Lai' Ruruk 22 15401.19.052 Enjelina
POSKO 4
LINGKUNGAN RANTE

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

1 14401.19022 Loerensia Averina K 12 14401.19023 Marselina

2 15401.19.055 Filda Towesi 13 14401.19026 Nirwana Rampan.T
3 15401.19.057 Hermin Mangera 14 15401.19.072 Priscinia Faibyola.T
4 15401.19.067 Natalia Windi Lolo.K 15 15401.19.027 Nisha Sri Ratna Mada
5 14401.19025 Nike 16 15401.19.075 Rusmawanti Oktavia
6 15401.19.020 Lince 17 15401.19.019 Leni Lepong Bulan
7 15401.19.003 Anggriani Malawujda 18 15401.19.080 Stesi Kirana Pemba
8 14401.19024 Melki Bamba Kariu 19 15401.19.046 Anggi Priscilla Pairunan
9 15401.19.002 Alvani Ululai 20 15401.19.082 Sumiati Tintin
10 15401.19.002 Dwi Susanti M 21 15401.19.022 Maria Selfiyanti Saru
11 15401.19.087 Windrawani 22 14401.19012 Grace Raki

POSKO 5
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page iv
 LINGKUNGAN BATU BUNGGA

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

Violdolorosa 14 14401.19011 Friska Kombong

1 15401.19.085
Arnolrigo.R
2 14401.19001 Adelya Putri Lestary 15 14401.19015 Hesrom Kabangnga'
3 15401.19.041 Vivin Rangka 16 14401.19021 Kristina Tira L
4 15401.19.004 Astrid Adelia Buhe 17 15401.19.016 Juita Anastasya
5 14401.19005 Bernesi 18 15401.19.034 Serlita Motila
6 15401.19.030 Rilly Rillani Tulak 19 15401.19.049 Deby Valentina.A
7 15401.19.009 Fadilla 20 15401.19.061 Lusnawati Wengkau
8 14401.19008 Ernawati Kurra P 21 15401.19.083 Tresya Dondo
9 15401.19.018 Lady Love Dwi Dalin 22 15401.19.064 Magvirah
10 15401.19.091 Nelsi Natalia 23 15401.19.084 Vini Alfionita
11 15401.19.062 Lusiawati Kandaiyo 24 15401.19.059 Inri Lingsiyani.L
12 15401.19.076 Sartia Rongrean 25 15401.19.047 Angriani Chitya. T.T
13 15401.19.041 Yulvin Sri Ayu Pamula 26 15401.19.042 Yuyun Widiasari

Ketua Sekretaris

Lenni Sello, S.ST., M.Keb Max Pongtoratu, S.Kom

NIDN. 0916077602

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page v

Lampiran 4
Format Penilaian Praktik Asuhan Kebidanan Komunitas Akademi Kebidanan Sinar Kasih
Toraja Di Lembang Lea Kecamatan Makale

Penilaian Praktik Asuhan Kebidanan Komunitas mulai dilakukan pada pembekalan sampai penarikan
mahasiswa dari lokasi. Penilaian dilakukan oleh Dosen Pembimbing Lapangan berdasarkan komponen-
komponen yang diatur sebagai berikut :
1. Kehadiran Pembekalan (KP) dengan rentang nilai 1–10 :
a. Tiap satu hari tidak hadir dikurangi 2
b. Tidak disiplin seperti terlambat ataupun keluar masuk ruangan saat pembekalan materi
dikurang 1 (satu)
c. Tidak ikut pembekalan nilai 0 (nol)
2. Kehadiran di Lokasi (KL) dengan rentang nilai 1-15 :
a. Meninggalkan lokasi tiap hari nilai dikurangi 2 (dua) kecuali untuk urusan yang sangat
mendesak atas izin pembimbing lapangan
b. Mahasiswa yang meninggalkan lapangan lebih dari 2 (dua) hari berturut-turut atau lebih dari
3 (tiga) hari secara tidak berturut-turut dinyatakn mengundurkan diri dan tidak dinyatakan
lulus P-AKK
3. Kondite (KD) dengan rentang nilai 1 -25 yang meliputi etika sopan santun dan kedisiplinan
4. Kerjasama kelompok dengan rentang nilai 1-25 :
5. Tugas-tugas dengan rentang nilai 1-25
6. Laporan Akhir Pelaksanaan Praktik Asuhan Kebidanan Komunitas (LA) = 1-10
7. Nilai akhir
Untuk penilaian nilai akhir berdasarkan nilai yang dicapai oleh mahasiswa Praktik Asuhan
Kebidanan Komunitas yang dikompilasikan berdasarkan komponen-komponen penilaian yang
ada, dinyatakan dengan huruf dengan distribusi sebagai berikut :
a. 79 – 100 =A
b. 71 – 78 =B
c. 57 – 70 =C
d. < 57 =D

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page vi

Lampiran 5 Format Penilaian Asuhan Keperawatan Keluarga dan Gerontik
No ASPEK PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI
1 Pengkajian
a. Menetapkan data dasar dengan lengkap
1) Mengumpulkan data dasar yang
berorientasi pada masalah.
2) Data lengkap dan sesuai dengan
20
kebutuhan.
3) Data sistematis dan akurat
b. Analisis data
Mengorganisasikan data yang sesuaiterhadap
masalah keperawatan
2. Diagnosa
a. Menetapkan diagnose terhadap masalah
keperawatan yang ditemukan secara akurat
20
b. menetapkan proritas diagnose yang
ditemukan.
c. Merubah/memperbaiki diagnose sesuai data
3 Perencanaan
a. Menyusun tujuan jangka panjang
b. Menyusun tujuan jangka pendek dengan
kriteria evaluasi ( spesifik, dapat diukur,
20
dapat dicapai, relevan, ada batas waktu)
c. Tujuan diarahkan pada
pencapaiankemandirian usia lanjut,
keluarga, masyarakat.
4 Implementasi
a. Melibatkan klien, keluarga/petugas dalam
melakukan intervensi keperawatan.
b. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi Keperawatan.
c. Melakukan tindakan keperawatan direct care 20
sesuai kebutuhan
d. Melakukan keterampilan komunikasi yang
efektif
e. Melakukan tindakan keperawatan yang
mendukung kemandirian klien
5. Evaluasi
a. Menyertakan klien, keluarga/petugas dalam
mengevaluasi asuhan.
b. Mengevaluasi asuhan sesuai dengan kriteria
20
evaluasi
c. memodifikasi intervensi sesuai dengan hasil
evaluasi.
d. mencatat evaluasi dengan sistem SOAP
JUMLAH 100

Makale, 2021
Preceptor

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page vii
Lampran 6 Format Penilaian Laporan Akhir Komunitas Akper Toraya

N NILAI
KEGIATAN
O 1 2 3 4
A PENGKAJIAN
a. Menggunakan Sumber data yang tepat
1 b. Menggunakan teknik pengumpulan data yang sesuai
c. mencatat data secara sistematik
2 Kesesuaian penggunaan alat pengkajian
3 Kelengkapan data pengkajian
4 Kedalaman data pengkajian
5 Validitas data
6 Terbina hubungan saling percaya
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketetapan pengelompokan data
2 Ketetapan menganalisis data
3 Menetapkan diagnosa keperawatan komunitas
4 Ketetapan menyusun prioritas diagnose keperawatan
C PERENCANAAN
1 Ketepatan Merumuskan tujuan jangka panjang
2 Ketepatan Merumuskan tujuan jangka Pendek
3 Ketepatan menentukan kriteria evaluasi
4 Ketepatan menentukan standar evaluasi
5 Menyusun intervensi yang relevan dengan tujuan
6 Melibatkan masyarakat
D PELAKSANAAN
1 Pelaksanaan Tindakan sesuai dengan perencanaan
2 Kualitas tindakan
3 Strategi pelaksanaan tindakan yang tepat
4 Melaksanakan Fungsi koordinasi dalam upaya pemecahan masalah
5 Pendokumentasian hasil tindakan dengan tepat
E EVALUASI
1 Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan tepat
Adanya modifikasi (prortas, sasara, tujuan intervensi sesuai dengan hasil
2
evaluasi)
3 Pengambilan keputusan sebagai tindakan lanjut dari evaluasi
4 Mendokumentasikan hasil evaluasi
F NILAI SUMATIF
1 Melaksanakan kontrak waktu dengan masyarakat
2 Inisiatif kelompok
3 Ketelitian pengelolaan
4 Tanggung jawab pengelolaan
5 Penampilan akhir kelompok

Makale, 2021
Pembimbing

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page viii
Lampran 7 Format Penilaian Kegiatan Penyuluhan

N
ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI
O
1 Membuat laporan pendahuluan dengan formulasi yang baik 15
Kegiatan dipersiapkan dengan baik, sesuai dengan kebutuhan
2 5
klien/kelompok
Melakukan kontrak dengan baik( waktu, tujuan, hasil yang
3 10
diharapkan, dan tempat)

4 Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan peran kelompok 5

Berkomunikasi secara efektif dengan semua anggota
5 5
kelompok
Berkomunikasi secara efektif dengan petugas kesehatan,
6 5
masyarakat dan petugas lainnya untuk mendapatkan informasi
Kemapuan komunikasi dengan klien (bahasa mudah,

7 sederhana, tidak terlalu cepat, jelas, memberi contoh, 10

mengandaikan istilah yang dapat di mengerti
Terampi dalam mendemonstrasikan teknik-teknik yang dapat
8 15
diajarkan dengan klien/kelompok

9 Menggunakan media yang baik (sesuai dan menarik) 10

10 Sikap yang sopan, menjaga privacy klien 5

Memberi kesempatan klien/kelompok mencoba mengulang
11 5
teknik yang diajarkan dan mampu melibatkan klien untuk aktif
Melakukan evaluasi terhadap penyuluhan/intervensi yang
12 10
diberikan

JUMLAH 100

Makale, 2021
Pembimbing

Lampran 8
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page ix
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ASUHAN KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN SINAR KASIH TORAJA DAN AKPER TORAYA
TINGKAT III SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Nomor Kode NAMA ANGGOTA KELUARGA
MENINGGAL
HIDUP (2017-2021)
Tgl. Wawancara : ……/ ……./ ………
Nama Pewawancara : ………………….....
I. DEMOGRAFI 1 2 3 4 5 6 7 8
A. Identitas KK :
1. Nama :
2. Umur ……... Tahun...............
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan Pokok :
5. Penghasilan/Bulan : Rp.
6. Perkawinan Ke :
7. Agama :
8. Suku Bangsa :
9. Alamat Lengkap : RT..... DSN.....…..
DS.............
B. Anggota Keluarga yang Hidup : ….. Org
1. Jenis Kelamin : (1). Lk. : …… Org
(2). Pr. : …… Org
2. Hubungan Keluarga : (1) Anak (2) Istri
(3) Suami (4) Lainnya
II. KEADAAN KESEHATAN KELUARGA
A. Riwayat Penyakit (3 bln terakhir)
Isi sesuai dengan Nama yang Sakit
1. Nama Penyakit :
2. Tempat Berobat : (1). RS. (2). PKM
(3). Dr. Praktek (4). Poskesdes (5).Klinik
Swasta
(6). Posyandu (7). Dukun (8).
Didiamkan
3. Keadaan Setelah di Rawat :
(1). Meninggal (2). Sembuh
(3). Belum Sembuh
B. Anggota Keluarga yang Meninggal (1 thn
terakhir):
1. Tgl./Bln/Thn : ……/ ……/ ……..
2. Sebab Kematian :
C. Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi Keluarga/ KK:
(1). Nasi+Lauk+Sayuran+Buah+Susu
(2). Nasi+Lauk+Sayuran+Buah
(3). Nasi+Lauk+Sayur
(4). Nasi+Lauk
(5). Nasi+Sayur
2. Penggunaan Garam Beryodium/ KK
(1). Ya (2). Tidak
3. Kebiasaan Khusus/ org yg puny kebiasaan
Khusus:
1. Merokok
2. Alkohol
3. Obat-obatan (Napza)
4. Merokok + Alkohol
5. Merokok + Alkohol + Obat
6. Alkohol + Obat

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page x

Alasan :
4. Pola Komunikasi Keluarga :
a. Pengambilan keputusan dalam keluarga
(1). Suami, (2). Isteri, (3) Anak
(4). Orang Tua, (5). Lain-lain
b. Upaya Pemecahan Masalah :
(1). Musyawarah Keluarga
(2). Keputusan Kep. Keluarga
(3). Tokoh Masyarakat (4) Didiamkan
Saja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D. Pengetahuan tentang PMS : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
1. Pengertian : (1) Tahu, (2) TidakTahu
2. Jenis : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
3. Penyebab : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
4. Cara penularan : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
5. Pencegahan : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
6. Sumber informasi : …………………………………
Catatan : Didata per KK
E. Pengetahuan tentang Papsmear : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
1. Pengertian : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
2. Tujuan : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
3. Apakah pernah melakukan Papsmear? (1) Ya, (2) Tidak
4. Jika Ya Dimana dan kapan :
Di……………………………………….
………………………....
5. Sumber informasi : ………………………………….
Catatan : PUS dan WUS
F. Pengetahuan tentang Narkoba : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
1. Pengertian : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
2. Jenis : (1) Tahu, (2) Tidak Tahu
3. Bahaya Narkoba : (1) Tahu, (2) TidakTahu
G. Tanggapan keluarga tentang Pelayanan Kesehatan : (1) Kurang, (2) Cukup, (3) Baik,
Alasan: ………..………………………............

III. DATA KIA/KB

A. Riwayat Imunisasi Calon Pengantin (Catin) 1 tahun terakhir : (1) Pernah, (2) Tidak
Pernah
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas (5 tahun)
Kehamilan Persalinan Nifas KeadaanBayi
Perlangsu (1) Sehat
ngan (2) Hidup
T4 persalinan
Tempat ANC

1.Normal (3) meninggal

kehamilan

Pemeriksa

2.Tidak
Penolong
Penyulit

Penyulit

normal
Tahun

Umur

Jenis
No.

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xi

 C. Keadaan Kehamilan Sekarang : (1) Hamil, (2) Tidak Hamil
1 2. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan
HPHT (tgl/bln/thn)

UK/Trimester

a. Frekuensi b. Tempat
(Isi pada kolom pemeriksa
bawah) an
Abortus

(1) < 4 kali (Isi sesuai

Gravid

(2) ≥ 4 waktu
Para

(3) Tidak Pernah kunj.)

……. …… ……… …./…./….
3 Kondisi saat pemeriksaan kehamilan
K1 K2 K3 K4 Saat ini
dalam kunjungan (K)
a. Umur kehamilan :
(1) < 14 mg, (2) 14-28 mg,
(3) > 28 mg, (4) TT /TJ
b. Jenis pemeriksaan yang didapat :
(1) Timbang
(2) Tensi
(3) Lab
(4) TFU
(5) TT
(6) Temu wicara
(7) Tata laksana kasus
(8) Tablet Fe
(9) Presentase dan DJJ
(10) Lila
c. Upaya promotif yang didapatkan
dalam setiap kunjungan :
(1) Jadual kunj.
(2) Manfaat pemeriksaan
kehamilan
(3) Suntikan TT
(4) Manfaat Fe
(5) IMD
(6) HE ttg Gizi

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xii
 (7) Kesiapan Hdpi Kompl.
d. Obat-obatan yang diminum selama Diperoleh
hamil : (1) Fe/ multivitamin, (2) Obat- dari :
obat lain sebutkan ………………...... ……………
jumlah ………………………………. ……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……
e. Riwayat ketergantungan obat : ……………
(1) Ada, sebutkan ………………… ……………
(2) Tidak ada……………………… ……………
……………
……………
……………
……………
……………
……
f. Riwayat alergi obat tertentu : Sebutkan
(1) Ada, (2) Tidak Ada ……………
……………
……………
……………
……………
………
g. Keluhan hamil saat dikaji : ………………………
h. Apakah pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama kehamilan? Sebutkan …..
i. Yang dihubungi pada keadaan darurat :
(1) Dokter, (2) Bidan, (3) Perawat, (4) Dukun terlatih (5) Dukun tdk terlatih
j. Kepemilikan KMS (Buku KIA) : (1) Ada, (2) Tidak Ada
k. Kesiapan menghadapi persalinan : (1) Donor, (2) Ongkos, (3) Angkutan
l. Rencana tempat persalinan : (1) RS, (2) PKM, (3) Poskesdes, (4) BPS, (5) Di Rumah, (6)
Lainnya
m. Rencana penolong persalinan : (1) Dokter, (2) Bidan, (3) Perawat, (4) Dukun, (5) Belum
Tahu
n. Kesiagaan suami : (1) Ya, (2) Tidak

D. Masa Nifas Sekarang

1. Tanggal melahirkan : …………/………../…………………………………
2. Keluhan masa nifas : (1) Ada (Sebutkan : ……………………………..) (2) Tidak ada
3. Tinggi fundus uteri : ………… j.b.pusat
4. Lokhia : 1. Jenis : …………………………… 2. Warna :
…………………………..
3. Bau : …………………………….. 4. Banyaknya :
………………………
5. Laktasi :
a. Jenis makanan/minuman yang diberikan pada bayi segera setelah lahir :
(1.) ASI, (2.) Madu, (3.) Susu Formula, (4.) Air biasa, (5.) Lain-lain,
alasannya :
……………………………………………………………..............................................
b. Ibu menyusui anak : (1) Ya, (2) Tidak
Alasannya : ………………………………………………………….
c. Apakah dilakukan IMD? (1) Ya, (2) Tidak
d. Jika Tidak dilakukan IMD, apakah bayi segera disusui? (1) Ya, (2) Tidak
e. Berapa lama setelah lahir, bayi menyusui : (1) < 1 jam, (2) 1-2 jam, (3) > 2 jam
f. Frekuensi menyusui bayi : (1) Bila bayi menangis, (2) 4 kali sehari, (3) 6 kali sehari, (4) lain-
lain (sebutkan)

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xiii
 g. Lamanya menyusui : (1) ≤ 10 menit, (2) > 10 menit, (3) sampai bayi kenyang, (4) Bayi
melepas sendiri
h. Saat menyusui memberikan kedua payudara pada bayi secara bergantian : (1) Ya, (2) Tidak
6. Kemampuan merawat bayi mandiri: (1) Ya, (2) Tidak
7. Apakah ibu mendapat 2 kapsul vitamin A ? (1) Ya, (2) Tidak
8. Dengan siapa ibu berkonsultasi selama masa nifas :
(1) Dokter (2) Bidan (3) Perawat, (4) Ortu/Keluarga, (5) Tetangga
9. Apakah ada pantangan selama masa nifas? (1) Ya, (2) Tidak, Jika Ya sebutkan
………………………………………………………………………………………………………
………
10. Apakah ibu mengalami gangguan psikologi masa nifas : Jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………
……

E. Gizi Masa Hamil dan Nifas

Keadaan Gizi Masa hamil Masa nifas

1. Lila, TB, BB ….. cm/ …. cm/ ….. cm/ …. cm/
……….Kg ……….Kg
2. Jenis makanan : (1) Nasi, (2) Lauk, (3)
Sayur, (4) Buah ………………………… ………………………
…. ……….
3. Frekuensi makan ……x/hari ……x/hari
4. Porsimakan …….. piring …….. piring
5. Makanan pantang (1) Ya, (2) Tidak (1)/ (2) Alasan : (1)/ (2) Alasan :
(Sebutkan …………………………….... …………... …………...
…………………………………………)
6. Jumlah minum (cc) …… cc, alasan ……….. …… cc, alasan
………..
7. Adakah suplemen vitamin A yg ………………………… ………………………
dikonsumsi? … ……….

F. Keluarga Berencana

1. Pasangan usia subur : (1) Ya (lanjutke no. 2) (2) Tidak

Akseptor KB : (1) Ya, (2) Tidak (Alasan :
2.
………………………………………………………………………..)
Jenis alat/metode kontrasepsi yang digunakan : (1) AKBK, (2) IUD, (3) Pil, (4) Suntikan, (5)
3. Tubektomi, (6) Vasektomi, (7) Kondom, (8) Lain-lain, alasan
…………………………………………………………………….
Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB : (1) Kesadaran sendiri, (2) Dukungan
4.
keluarga (suami), (3) Petugas kesehatan, (4) Toma, (5) PLKB
Keluhan selama ber-KB : (1) Sakit kepala, (2) Pusing, (3) BB Bertambah, (4) TD meningkat,
5.
(5) Amenorhea
Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan : (1) Dokter, (2) Bidan, (3) Perawat, (4)
6.
PLKB, (5) Kader, (6) Lain-lain(Alasan)…………………………….

G. Keadaan Bayi/Balita

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xiv
 b.Kunj c.Pengawasan
1. Identitas a. Riwayat Imunisasi unganN Kesehatan
eonatus
1. RS

Campak rutin (9

(18 bln-<3 thn)

DPT Lanjutan
2. PKM

(< 15-24 bln)

BBL (gram)
Nama anak

Umur (bln)

Lanjutan
3. BPS

Campak
Anak ke

DPT/Hib Polio

BCG

KN1

KN2
KN3
Hb0

bln)
4. Posyandu
No.

5. Dukun
Lain-lain
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 6

2. Gizi Bayi / Balita

Umur Anak
BeratBadan GIZI PMT PASI Mulai
Disapih
Stat. Gizi 1 Sari 1 < 6 bln
(Berdasarkan buah 2 6-12 bln
Buku KMS) 2 Bubursus 3 1-2 thn
u 4 > 2 thn
Vitamin A

ASI EKSKLUSIF

3 Nasi Tim (alasan)

Nama anak

4 Buburbia
Umur (bln)
Anak ke

sa
No.

5 Nasibiasa
Umur (bln)
KMS ataubuku KIA

Tdk prnh ditimbang

Rujukn (GiziBuruk)
Kurang/buruk

Penyuluhan
BB bln lalu

Pemulihan

<6 >6-
BB Skrg

Feb A 24
Sedang
Baik

gs
ts

H. REMAJA DALAM KELUARGA

1. Usia Remaja (1) Remaja Awal 12-16 tahun, (2) Remaja Akhir (17-25)
2. Kegiatan Remaja di luar Sekolah (1) Keagamaan, (2) Olahraga, (3) Karang Taruna, (4) Lainnya
3. Penggunaan Waktu Luang (1) Musik / TV, (2) Olahraga, (3) Rekreasi, (4) Lainnya
4. Kebiasaan Remaja (1) Merokok, (2) Alkohol, (3) Obat-obatan, (4) Tidak ada

IV. DATA LANSIA DALAM KELUARGA

1. Ada keluhan Lansia (usia >60th) (1) Ya, (2) Tidak

2 Jenis penyakit yang diderita,
tuliskan.....
3 Penanganan Penyakit Lansia (1) Sarana Kesehatan, (2) Obat Tradisional, (3) Didiamkan
4 Penggunaan Waktu senggang (1) Berkebun / Pekerjaan rumah, (2) Rekreasi, (3) Senam, (4)
Dll
5. Kebiasaan ke Posyandu Lansia (1) Ya, (2) Tidak

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xv

V. DATA KHUSUS KESEHATAN LINGKUNGAN (PER RUMAH)

A. Keadaan Pemukiman, Air dan Udara Bersih

1. Kepemilikan Rumah (1) Milik Sendiri, (2) Menumpang, (3) Umum
2. Jenis Lantai Rumah (1) Tanah, (2) Papan, (3) Keramik, (4) Semen
3. Sumber air bersih : (1) Sumur Gali, (2) PAM, (3) SPT Dangkal,
(4) Kran Umum, (5) Lain-lain
4. Kondisi air (1) Berwarna, (2) Berbau, (3) Berasa, (4) Tidak Berasa
dan Berwarna
5. Kebebasan Jentik (3M) : (1) Ya, (2) Tidak
6. Pengolahan Air Minum (1) Dimasak, (2) Tidak dimasak
7. Jenis JAGA yg digunakan : (1) Leher Angsa, (2) Cemplung, (3) Lain-lain
8. Jenis SPAL (Sarana Pembuangan Air 1) Tertutup, (2) Terbuka
Limbah) :
9. Pewadahan sampah : (1) TPS, (2) TPA, (3) Dibakar, (4) Ditanam, (5)
Sembarang Tempat
10. Jaraka tempat penampungan sampah (1) < 5 m
dengan rumah (2) > 5 m
11. Pencahayaan (Ventilasi) : (1) Cukup, (2) Kurang
12. Pemanfaatan pekarangan untuk gizi : (1) Ya, (2) Tidak

B. Kepemilikan Hewan Ternak

1. Kepemilikan Hewan Ternak (1) Ada, (2) Tidak ada
2. Letak Kandang (1) Didalam Rumah, (2) Di luar Rumah
3. Kondisi Kandang (1) Terawat, (2) Tidak Terawat

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xvi
VI. DATA PERAN SERTA MASYARAKAT : KEIKUTSERTAAN JKN/BPJS : (1) Ya, (2) Tidak

Data Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (Pendataan khusus untuk bidan setempat)

A. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (Isi Sesuai yang

PosyanduLans

DasarSwasta
Ada)

Desa Siaga
UpayaKes.
Poskesdes
Posyandu

Pos UKK

TOGA
ia
1 Tingkat perkembangan : (1) Pratama, (2) Madya, (3)
Purnama, (4) Mandiri
2 Tingkat Jlh Frek. Cak. Dana Cak. Cak. Ckp
perkembangan kader Tbg KIA Sehat KB Gizi Imu
posyandu D/S n

B. Potensi Tatanan Sehat Sekolah Tempat Ibadah dan

Sarana Air

Tempat-Tempat Umum
Jambanyg

Kecil (SD)
Larangan

Tempatsa
Merokok
Saniter

Dokter
Bersih

(SMP)

mpah
PMR

C. POS UKK : (1) ADA, (2) TIDAK ADA

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xvii
 PENGKODINGAN

I. A4 Pekerjaan (umur
I. A2 Umur I. A3 Pendidikan
17-65 thn) (Diluar yang I. A5 Penghasilan / Bulan / KK
Respoden /Jiwa Terakhir / Jiwa
masih sekolah/kuliah)
1= 0 - 11 bulan 1 = SD 1 = Petani 1 = < Rp 2.250.000
2= 12 - 60 bulan 2 = SLTP 2 = PNS 2 = > Rp 2.250.000
3= 5 - 11 tahun 3 = SMU 3 = ABRI
4= 12 - 16 tahun 4 = Akademi 4 = Pensiunan I. A7 Agama / Jiwa
5= 17 - 25 tahun 5 = Sarjana 5 = Wiraswasta / Buruh 1 = Islam
6 = Wirausaha /
6 = 26 - 35 tahun 6 = Tidak Sekolah 2 = Katolik
Pengusaha
7 = 36 - 45 tahun 7 = Belum Usia Sekolah 7 = IRT 3 = Protestan
8 = Dll (masih
8 = 46 - 55 tahun 8 = Tidak Bekerja 4 = Hindu
sementara SD)
9 = 56 - 65 tahun 9 = Lainnya 5 = Buddha
10 = > 65 tahun 6 = dll
I. A8 Suku I. B1 Jenis Kelamin I. B2 Hubungan
Bangsa / Jiwa (hidup) / Jiwa Keluarga
1 = Toraja 1 = Laki-laki 1 = Anak
2 = Mandar 2 = Perempuan 2 = Istri
3 = Makassar 3 = Suami
4 = Bugis 4 = dll
5 = dll
II. A1 Nama
II. A2 Tempat Berobat / II. A3 Keadaan setelah II. B2 Anggota Keluarga yg +
Penyakit (per
KK dirawat (sebab)
jiwa)
1 = Hipertensi 1 = RS 1 = Meninggal 1 = Penyakit
2 = Batuk Pilek 2 = PKM 2 = Sembuh 2 = Kecelakaan
3 = Asma 3 = dr. Praktek 3 = Belum Sembuh 3 = Faktor Usia
4 = Demam Typoid 4 = Poskesdes 4 = Dll
5 = DBD 5 = Klinik swasta
6 = Asam Urat 6 = Posyandu
7 = Gastritis / 7 = Dukun
Dyspepsia
8 = TBC 8 = Didiamkan
9 = Stroke
10 = Diare
11 = DM
12 = Dll
13 = Tidak Ada
II. C1 Pola Nutrisi/ II. C2 Penggunaan II. C3 Kebiasaan
II. C4a Pengambil keputusan/ KK
KK Garam Beryodium / KK Khusus/ Jiwa
1 = Nasi + Lauk + 1 = Ya
buah + susu 1 = Merokok 1 = Suami
2 = Nasi + Lauk + 2 = Tidak
sayur + buah 2 = Alkohol 2 = Istri
3 = Nasi + lauk +
sayur 3 = Obat-obatan (Napza) 3 = Anak-anak
4 = Nasi + Lauk 4 = Merokok + Alkohol 4 = Orang Tua
5 = Nasi + Sayur 5 = Merokok + Alkohol +
Obat 5 = Dll
6 = Alkohol + Obat

II. C4b Pemecahan II.D Pengetahuan ttg II. E Pengtahuan ttg II. F Pengetahuan ttg narkoba

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xviii
 PMS Papsmear
masalah/ KK (12-65 thn)
(12-65 thn) (17 -65 thn)
1 = Musyawarah
keluarga 1 = Tahu 1 = Tahu 1 = Tahu
2 = Keputusan KK 2 = Tidak tahu 2 = Tidak tahu 2 = Tidak tahu
3 = Tokoh
masyarakat
4 = Didiamkan
Saja
II. G Tanggpan ttg
Pelayanan
Kesehatan
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
III. B1 Riwayat
III. A Riwayat III. B2 Riwayat tempat III. C1 Umur kehamilan
penolong persalinan
Imun CATIN persalinan (2016-2020) sekarang / Bumil
(2016-2020)
(2019-2020)
1 = Pernah 1 = Bidan 1 = Rumah 1 = < 14 minggu
2 = Tidak
2 = Dokter 2 = RS 2 = 14-28 minggu
pernah
3 = Dukun 3 = PKM 3 = > 28 minggu
4 = dll 4 = BPS
5 = Polindes
III. C3a1 Umur
III. C2a Frekuensi III. C2b Tempat periksa III. C3a2 Umur Kehamilan K2 /
kehamilan saat K1/
ANC/ Bumil ANC/Bumil Bumil
Bumil
1 = < 4 kali 1 = RS 1 = < 14 minggu 1 = < 14 minggu
2 = ≥ 4 kali 2 = Rumah Bersalin 2 = 14-28 minggu 2 = 14-28 minggu
3 = Tidak
Pernah 3 = PKM 3 = > 28 minggu 3 = > 28 minggu
4 = BPS 4 = TT / TJ 4 = TT / TJ
5 = Posyandu
6 = PUSTU
7 = Polindes
8 = Dukun
III. C3a3 Umur
III. C3a4 Umur III. C3b1 Jenis III. C3b2 Jenis pemeriksaan K2 /
Kehamilan K3 /
Kehamilan K4 / Bumil pemeriksaan K1 / Bumil Bumil
Bumil
1 = <14
minggu 1 = <14 minggu 1 = < 10 T 1 = ≤ 5T
2 = 14 -28 2 = 14 -28
minggu minggu 2 = 10 T 2 = ≥ 5T
3 = > 28
minggu 3 = > 28 minggu
4 = TT / TJ 4 = TT / TJ
III. C3b3 jenis III. C3d Obat-obatan
III. C3b4 jenis periksa III. C3e Riwayat ketergantungan
periksa saat K3 / yang diminum selama
saat K4 / Bumil obat / Bumil
Bumil hamil
1 = ≤ 5T 1 = ≤ 5T 1 = Fe / Multivitamin 1 = Ada
2 = ≥ 5T 2 = ≥ 5T 2 = Obat-obatan lain 2 = Tidak Ada
III. C3f Riwayat
III. C3g Keluhan selama III. C3i Dihubungi saat III. C3j Kepemilikan KMS (Buku
alergi obat TT /
hamil / Bumil darurat / Bumil KIA) / Bumil
Bumil
1 = Ada 1 = Mual 1 = Dokter 1 = Ada
2 =Tidak ada 2 = Muntah 2 = Bidan 2 = Tidak Ada
3 = Pucat 3 = Perawat
4 = Kaki bengkak 4 = Dukun terlatih
5 = Dukun tidak
5 = Pusing terlatih
6 = Cemas

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xix
 7 = dll
III. C3k Kesiapan III. C3l Rencana Tempat III. C3m Rencana
III. C3m Kesiagaan Suami / Bumil
persalinan / Bumil persalinan penolong persalinan
1 = Donor 1 = RS 1 = Dokter 1 = Ya
2 = Ongkos 2 = PKM 2 = Bidan 2 = Tidak
3 = Angkutan 3 = Poskesdes 3 = Perawat
4 = BPS 4 = Dukun
5 = Di Rumah 5 = Belum Tahu
6 = Lainnya
III. D2 Keluhan
III. D5a Jenis Makanan/ III. D5b Ibu menyusui III. D5c Apakah dilakukan IMD /
selama nifas /
0-6 bln / Bufas Anak/ Bufas Bufas
Bufas
1 = Ada 1 = ASI 1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak ada 2 = Madu 2 = Tidak 2 = Tidak
3 = Susu
Formula
4 = Air Biasa
5 = Lain-lain
III. D5e Lama
III. D5ef Frekuensi III. D5g Lama III. D5h Pemberian payudara
menyusui setelah
Menyusui Bayi / Bufas menyusui / Bufas bergantian / Bufas
bayi lahir / Bufas
1 = Bila bayi
1 = < 1 jam menangis 1 = ≤ 10 menit 1 = Ya
2 = 1-2 jam 2 = 4x Sehari 2 = > 10 menit 2 = Tidak
3 = sampai bayi
3 = > 2 jam 3 = 6x sehari kenyang
4 = Bayi melepas
4 = Dll Sendiri
III. F2 Apakah akseptor
III. E Status Gizi III. F1 Apakah ada PUS? III. F3 Metode Kontrasepsi / PUS
KB? / PUS
1 = kurang 1 = Ya 1 = Ya 1 = AKBK / Implan
2 = Sedang 2 = Tidak 2 = Tidak 2 = IUD
3 = Baik 3 = PIL
4 = Obesitas 4 = Suntikan
5 = Tubektomi
6 = Vasektomi
7 = Kondom
8 = dll
III. F4 Yang III. F5 Keluhan selama III. G1 Imunisasi / Bayi III. G1a Kelengkapan Imunisasi /
memotifasi / PUS ber-KB dan Balita Bayi dan Balita
1 = kesadaran
sendiri 1 = Sakit Kepala 1 = Ya 1 = Lengkap
2 = keluarga
(suami) 2 = Pusing 2 = Tidak 2 = Tidak Lengkap
3 = petugas
kesehatan 3 = BB Bertambah 3 = Belum lengkap
4 = tokoh
masyarakat 4 = TD Meningkat
5 = PLKB 5 = Amenorhea
III. G1c
III. G2b Status Gizi /
Pengawasan III. G2a Kepemilikan III. G2c ASI Eksklusif
Bayi
Kesehatan/ Bayi KMS (Bayi 0-6 bln)
dan Balita
dan Balita
1 = RS 1 = Ya 1 = Baik 1. Ya
2 = PKM 2 = Tidak 2 = Sedang 2 = Tidak
3 = BPS 3 = Kurang / Buruk
4 = Posyandu
5 =Dukun
6 = dll
III. G2d Umur III. G2e Alasan III. H1 Remaja dalam III. H2 Kegiatan Remaja di luar
Anak Mulai Menyapih keluarga Sekolah

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xx

 disapih
1 = < 6 bulan 1 = Ibu Bekerja 1 = 12 – 16 tahun 1 = Keagamaan
2 = 6 – 12
bulan 2 = ASI tidak ada 2 = 17 – 25 tahun 2 = Olahraga
3=1–2
tahun 3 = Sedang hamil 3 = Karang Taruna
4 = > 2 tahun 4 = Ibu sakit 4 = Lainnya
5 = Kosmetik
6 = Dll
III. H3 Penggunaan III. H4 Kebiasaan
Waktu Luang Remaja
1 = Musik / TV 1 = Merokok
2 = Olahraga 2 = Alkohol
3 = Rekreasi 3 = Obat-obatan
4 = Keagamaan 4 = Tidak Ada
IV. A1. Keluhan IV.2. Jenis penyakit IV.4.Penggunaan
IV.3.Penanganan penyakit Lansia
lansia (>60th) yang diderita waktu senggang
1 = Hipertensi 1 = Sarana Kesehatan 1=
berkebun/pekerjaan
1 = Ya rumah
2 = Tidak 2 = Katarak 2 = Obat Tradisional 2 = rekreasi
3 = Asma 3 = Didiamkan 3 = senam
4 = Stroke 4 = lain-lain
5 = DM
6 = Asam Urat
7 = Gastritis / Dyspepsia
8 = dll
IV.5.Kebiasaan Ke
Posyandu Lansia
1 = Ya
2 = Tidak

V. A1 Kepemilikan V.A2 Jenis Lantai V. A4 Kondisi Air /

V. A3 Sumber air bersih / KK
Rumah / KK Rumah /KK KK
1 = Milik sendiri 1 = Tanah 1 = Sumur gali 1 = Berwarna
2 = Numpang 2 = Papan 2 = PAM 2 = Berbau
3 = Umum 3 = Keramik 3 = SPT dangkal 3 = Berasa
4 = Tidak Berasa dan
4 = Semen 4 = Kran Umum Tidak Berwarna
5 = dll

V.A5 Kebebasan V.A6 Pengolahan Air

V. A7 Jenis JAGA/ KK V. A8 Jenis SPAL / KK
Jentik (3M) / KK Minum / KK
1 = Ya 1 = Dimasak 1 = Leher angsa 1 = Tutup
2 = Tidak 2 = Tidak Dimasak 2 = Cemplung 2 = Terbuka
3 = Sembarang Tempat
4 = Menumpang

V. A10 Jarak Tempat

V. A9 Tempat penampuangan V. A12 Pemanfaatan
V. A11 Pencahayaan (Ventilasi) / KK
Sampah /KK sampah dengan Pekarangan Gizi / KK
rumah / KK
1 = TPS 1=<5m 1 = Cukup 1 = Ya
2 = TPA 2=>5m 2 = Kurang 2 = Tidak
3 = Dibakar
4 = Ditanam
5=
Sembarang

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xxi
Tempat

V. B1 Kepemilikan
V. B2 Letak Kandang /
Hewan Ternak / V. B3 Kondisi Kandang / KK
KK
KK
1 = Didalam
1 = Ada rumah 1 = Terawat
2 = Tidak ada 2 = Di luar rumah 2 = Tidak terawat

VI. Anggota BPJS /

Jiwa
1 = Ya
2 = Tidak

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KOMUNITAS DAN KOMUNITAS GERONTIK 2021 Page xxii