Buku Panduan Komunitas 20172018

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

27 Desember 2017 - 26 Januari 2018
Koordinator :
Fitriani Nur Damayanti, S.ST, M.HKes
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017/2018
VISI MISI
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
VISI:
Menjadi Program studi Kebidanan yang menghasilkan Bidan profesional berwawasan
keislaman, berakhlak mulia, terampil, unggul di dalam manajemen kegawatdaruratan
obstetri neonatus dan produktif di pasar global tahun 2025.
MISI:
1. Menyelengarakan pendidikan kebidanan yang komprehensif dan islami dengan
Kurikulum Berbasis Kompetensi berorientasi pada kegawatdaruratan obstetri
neonatus.
2. Meningkatan kemampuan Dosen Kebidanan dalam Catur Dharma Perguruan
Tinggi.
3. Menjalin kemitraan dengan institusi pendidikan lain dan lembaga terkait di
dalam dan di luar negeri
4. Meningkatkan produktivitas sumber daya dalam bidang komunikasi, wirausaha,
dan peyelarasan perkrmbangan IPTEKS.
2|Buku Panduan Komunitas

KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Syukur alhamdulillah kami panjatkan Kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan buku Praktik
Klinik Kebidanan Komunitas untuk Mahasiswa Program Studi DIII Kebidanan Fakultas
Ilmu Keperawatan dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang Tahun Akademik
2017/2018.
Buku panduan ini disusun dengan maksud sebagai suatu acuan bagi mahasiswa,
pembimbing maupun semua pihak yang terkait sehingga menjadi satu kesatuan persepsi
dan langkah untuk mencapai Praktek Klinik Kebidanan Komunitas, yang salah satunya
ialah pengelolaan asuhan Kebidanan, khususnya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan KB
yang dilaksanakan secara nyata di lingkungan masyarakat, yang tertuang dalam suatu
pendokumentasian kebidanan komunitas.
Buku Panduan Praktek Klinik Kebidanan Komunitas ini disusun atas bantuan dan
kerja sama dari berbagai pihak. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu penyelesaian buku ini.
Masukan maupun saran dari berbagai pihak akan sangat berguna bagi penyusunan
serupa di masa mendatang, demi perbaikan pelaksanaan Praktek Klinik Kebidanan
Komunitas.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Semarang, Desember 2017

Ka. Prodi D III Kebidanan
Dewi Puspitaningrum, S.SiT, M.Kes

IDENTITAS MAHASISWA
Foto 3 x 4
Nama Mahasiswa : --------------------------------------------------------------------------

NIM : ------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------------------------
Semester : ------------------------------------------------------------------------
Alamat : ------------------------------------------------------------------------

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar ....................................................................................................................2
Daftar Isi .............................................................................................................................3
A. Latar Belakang ..................................................................................................4
B. Tujuan ..........................................................................................................................5
1. Tujuan Umum .........................................................................................................5
2. Tujuan Khusus ........................................................................................................5
C. Manfaat ........................................................................................................................5
D. Metode .........................................................................................................................5
E. Strategi Pembelajaran ..................................................................................................6
1. Persiapan
2. Pelaksanaan
a) Waktu
b) Pelaksanaan Praktik
c) Tempat
d) Peserta
e) Pembimbing
f) Sistematika Pelaksanaan Kegiatan
F. Pengorganisasian .........................................................................................................8
G. Tugas Mahasiswa ........................................................................................................8
1. Kelompok (Tingkat RW) ........................................................................................8
2. Kelompok Tingkat Kelurahan ................................................................................8
H. Penilaian ......................................................................................................................9
1. Individu ...................................................................................................................9
2. Kelompok ...............................................................................................................9
3. Bimbingan ..............................................................................................................9
I. Teknik Bimbingan .......................................................................................................9
J. Tata Tertib dan Sanksi Pelanggaran ............................................................................9
1. Tata Tertib
2. Sanksi Pelanggaran
K. Penutup ........................................................................................................................11
Lampiran

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Program Studi D III Kebidanan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Semarang menyelenggarakan program pendidikan D III
Kebidanan untuk menghasilkan tenaga bidan yang profesional dalam pencegahan
maupun penurunan angka kesakitan/ kematian ibu-bayi. Pendidikan D III Kebidanan
FIKKES UNIMUSS sebagai suatu pendidikan pembelajaran yang dilaksanakan melalui
teori, seminar, praktik laboratorium dan praktik klinik kebidanan.
Kegiatan pembelajaran tersebut dirancang untuk mencapai kompetensi yang
harus dimiliki lulusan. Khusus untuk pembelajaran Praktik Belajar Lapangan dan
Praktik Klinik Kebidanan merupakan pengalaman inti pendidikan D III Kebidanan yang
dilaksanakan pada semester II, III, IV, V dan VI. Pada Praktik Klinik Dasar Kebidanan
(semester 2), Kebidanan I (semester IIi), Praktik Kebidanan II (Semester IV), Praktik
Klinik Kebidanan III (Semester IV) dan Praktik Klinik Komunitas (Semester V).
Praktik Klinik komunitas wajib ditempuh oleh mahasiswa semester V (tingkat
III) yang telah selesai menempuh teori di kelas. Kegiatan ini merupakan pencapaian
dari mata ajaran Kebidanan Komunitas (BD.305) dan Praktik Klinik Kebidanan (BD
310). Pelaksanaan pencapaian mata ajaran Kebidanan Komunitas (BD 305) ini
dilaksanakan dalam bentuk Praktik Klinik Lapangan (PKL).
Pendekatan yang digunakan dalam PKL Kebidanan Komunitas ini adalah
dengan membangkitkan peran serta masyarakat (PSM), sehingga masyarakat dapat
menangani masalah kesehatannya. Melalui PSM tersebut diharapkan diperoleh suatu
prioritas masalah dan mencari alternatif pemecahan masalah secara bersama-sama antara
mahasiswa dengan masyarakat. Adapun aspek bantuan PKL Kebidanan Komunitas yang
dipergunakan berupa bantuan non fisik, sebagai suatu motivator, fasilitator serta
katalisator bagi masyarakat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan kesempatan mahasiswa untuk mengidentifikasi masalah kebidanan
komunitas, merumuskan masalah komunitas, melaksanakan pelayanan Kebidanan

Komunitas dengan beberapa pendekatan, Primary Health Care (PHC), Sistem
Manajemen Kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Pada akhir praktik, mahasiswa dapat:
a. Mengidentifikasi masalah-masalah kebidanan komunitas, secara sampling atau
keseluruhan (bila memungkinkan).
b. Merumuskan masalah-masalah kebidanan komunitas.
c. Membuat interpretasi data dan masalah strategi pelayanan yang berkaitan dengan
kebidanan komunitas.
d. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas, dengan pengorganisasian
masyarakat di wilayah binaan, khususnya yang berkaitan dengan kehamilan,
persalinan, nifas, Keluarga Berencana, tumbuh kembang bayi dan balita termasuk
imunisasi.
e. Melaksanakan pengabdian masyarakat, terutama pemeriksaan ibu hamil maupun
beberapa penyuluhan yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi.
C. Manfaat
1. Memperoleh pengalaman dan gambaran nyata dari hasil pendataan kesehatan,
terutama masalah KIA-KB maupun pengelolaannya dalam kebidanan komunitas.
2. Memperoleh gambaran nyata mengenai desa/kampung SIAGA.
D. Metode
1. Pengkajian data melalui Home Visit (kunjungan rumah) sebagai data primer,
maupun pencarian data melalui data sekunder.
2. Pengolahan data melalui coding, editing dan tabulating, kemudian menyusun
masalah kesehatan dan merumuskan masalah, terutama kebidanan.
3. Penyajian data, melalui MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) dengan
melaksanakan pengorganisasian masyarakat dan melakukan presentasi hasil
pendataan, prioritas masalah dan menyusun rencana pemecahan masalah, terutama
masalah kebidanan bersama dengan warga setempat.
4. Pemecahan masalah dengan menggunakan sumber daya yang ada dalam
masyarakat, memfungsikan bidan sebagai katalisator maupun fasilitator serta
melaksanakan pengembangan masyarakat melalui lintas program dan lintas sektoral.

PELAKSANAAN
A. Strategi Pembelajaran
1. Persiapan
a. Studi kelayakan
b. Menentukan lokasi
c. Pendekatan institusi (mengurus ijin, dll)
d. Pendekatan kemasyarakatan
e. Pembekalan materi pada mahasiswa
2. Pelaksanaan
a. Waktu : 2 SKS
(2 SKS x 5 jam x 16 minggu)
:  10 jam
7 jam
b. Pelaksanaan Praktik
1) Tanggal :27 Desember 2017 – 26 Januari 2018
2) Tempat : Kelurahan Bangetayu Kulon
Mahasiswa Semester V Program Studi D III Kebidanan Fakultas Ilmu
Keperawatan dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Semarang tahun
akademik 2017/2018 sebanyak 22 mahasiswa yang akan dibagi berdasarkan
kelompok Rukun Warga, yang masih dikelompokkan ke dalam Rukun Tetangga
(RT) (Daftar Nama Terlampir)
c. Pembimbing
Pembimbing Praktek Klinik Kebidanan Komunitas adalah tenaga pendidik dari
Program Studi D III Kebidanan FIKKES UNIMUS dan Pembimbing dari
Puskesmas, yang akan dibagi dalam pembimbing kelompok.
d. Sistematika Pelaksanaan Kegiatan
1) Penyerahan/droping mahasiswa dari institusi ke lahan praktik untuk
menjelaskan tujuan pelaksanaan Praktek Klinik Kebidanan Komunitas dari
mahasiswa kepada masyarakat setempat (27 Desember 2017).
2) Pengkajian selama 7 hari (27-03 Januari 2018) untuk mengidentifikasikan
masalah-masalah kebidanan komunitas
3) Tabulating (03-05 Januari 2018) dan perencanaan/strategi pelayanan yang
berkaitan dengan kebidanan komunitas di masyarakat.

4) Persiapan pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Rukun Warga (MMRW)
tanggal 06-07 Januari 2018.
5) Musyawarah Masyarakat Rukun Warga (MMRW) direncanakan
dilaksanakan tanggal 08 Januari 2018, ( Tentatif ) untuk merumuskan
masalah-masalah kebidanan komunitas yang ada di tingkat RW khususnya
berfokus pada kesehatan ibu dan anak, KB dan membuat
perencanaan/strategi pelayanan yang berkaitan dengan kebidanan komunitas
secara berkesinambungan.
6) Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas (Intervensi) dan kegiatan
pengabdian masyarakatsesuai dengan perumusan masalah di tingkat RW
dilaksanakan tanggal 09-16 Januari 2018 , berfokus pada kesehatan ibu dan
anak, KB dan membuat perencanaan/strategi pelayanan yang berkaitan
dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan.
7) Mempersiapkan evaluasi hasil kegiatan pengabdian masyarakat tanggal 17-
18 Januari 2018.
8) Evaluasi hasil kegiatan pengabdian masyarakat bersama Kepala Puskesmas,
Kelurahan, Ketua RW dan Kader tanggal 22 Januari 2018.
B. PENGORGANISASIAN
Pengorganisasian untuk penyelenggaraan praktek klinik kebidanan komunitas disusun
dalam bentuk kepanitiaan yang terdiri dari tenaga pendidik dan kependidikan dari Prodi
D III Kebidanan FIKKES UNIMUS sebagai panitia institusi. Disamping itu ada
kepanitiaan dari mahasiswa.
C. TUGAS MAHASISWA
1. Kelompok Kecil (RW)
a. Melaksanakan tabulasi per dusun (RW), menentukan prioritas masalah dan
menyusun rencana pemecahan masalah kebidanan maupun masalah kesehatan
lain (bila memungkinkan) bersama warga setempat
b. Membuat laporan kegiatan kelompok (RW) dalam ketikan
1) Pelaksanaan kegiatan di RT-RT, RW, misalnya kegiatan peran serta
a) Posyandu
b) Pos Obat Desa
c) Bina Keluarga Balita (BKB)

d) POLINDES
e) Pertolongan persalinan di desa
f) Dan lain-lain sesuai kebutuhan kebidanan komunitas, fokus KIA-KB
Dilampiri dengan:
(1) Satuan acara setiap kegiatan/satuan acara penyuluhan
(2) Plan of Action (POA) yang tersusun dengan mengikutsertakan
masyarakat. Sistematika pelaporan kelompok terlampir.
D. Kelompok Besar (Kelurahan)

Melaksanakan tabulasi data, menentukan prioritas masalah dan menyusun rencana
pemecahan masalah kebidanan maupun masalah kesehatan lain (bila memungkinkan)
bersama warga setempat.
Disusun dalam bentuk ketika, meliputi :
1. Pelaksanaan kegiatan di RT-RT, RW, misalnya kegiatan peran serta
a. POSYANDU
b. POS OBAT DESA
c. Bina Keluarga Balita (BKB)
d. POLINDES
e. Pertolongan persalinan di desa
f. Dan lain-lain sesuai kebutuhan kebidanan komunitas, fokus KIA-
KB.
2. Dilampiri dengan:
a. Satuan acara setiap kegiatan/satuan acara penyuluhan
b. Plan of Action (POA) yang tersusun dengan mengikutsertakan
masyarakat. Sistematika pelaporan kelompok terlampir.
E. PENILAIAN
Penilaian dilakukan meliputi aspek :
1. Penilaian Individu
Nilai ujian individu (kelompok kecil/ RW) diambil saat diuji kelompok dengan bobot
50%
a. Penilaian Kelompok
Nilai dari penguji institusi dengan bobot 50%
Nilai dari penguji lahan dengan bobot 50%
10 | B u k u P a n d u a n K o m u n i t a s
b. Penilaian Bimbingan
Nilai bimbingan dengan bobot 50%
Nilai Total = Nilai Individu + Nilai Kelompok Besar + Bimbingan

3
F. TEKNIK BIMBINGAN
1. Memberikan bimbingan secara langsung ke lokasi/lapangan, mendampingi
mahasiswa melakukan asuhan/pelayanan/pembinaan KK intensif.
2. Memberikan bimbingan untuk penyusunan laporan individu
3. Menghadiri dan berpartisipasi pada kegiatan penyerahan mahasiswa, MMD,
pengabdian masyarakat maupun seminar presentasi hasil serta penarikan mahasiswa
dari lahan praktik.
4. Mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan asuhan pelayanan kebidanan
komunitas di masyarakat.
5. Memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan kelompok
G. TATA TERTIB DAN SANKSI PELANGGARAN

1. TATA TERTIB
a. Semua mahasiswa diwajibkan untuk menginap/menetap di lokasi yang telah
ditentukan selama pelaksanaan kegiatan
b. Semua mahasiswa juga mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang
dilakukan baik individu maupun kelompok, kecuali mahasiswa yang sakit
dengan surat keterangan dokter diperbolehkan meninggalkan kegiatan dengan
sepengetahuan koordinator Praktik Klinik Kebidanan Komunitas.
c. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pakaian seragam pada saat MMD maupun pencarian data di Puskesmas,
kelurahan serta kecamatan.
2) Pakaian seragam pada saat melakukan pembinaan secara individu atau
kelompok di keluarga maupun masyarakat.
3) Pakaian bebas, rapi, sopan serta memakai jas almamater dan tanda pengenal
(tidak boleh jeans, kaos oblong/ ketat)
4) Mengenakan sepatu (hak sepatu tidak boleh melebihi 5 cm), dalam melakukan
semua aktivitas yang berhubungan dengan kegiatan praktik kebidanan
komunitas.
d. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan berlebihan
e. Apabila terjadi pelanggaran akan diberi sanksi menurut berat-ringannya
pelanggaran
f. Ketentuan lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditentukan
sesudahnya
2. Sanksi Pelanggaran
a. Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktik oleh karena
1) Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau tanpa surat keterangan dokter,
wajib memberitahu pihak institusi dan sangsi akan diberikan sesuai dengan
kebijakan
2) Mahasiswa yang tidak masuk selama 4 hari bertutur-turut tanpa
keterangan/ijin yang jelas, diberi peringatan keras
3) Mahasiswa yang tidak masuk selama 6 hari berturut-turut tanpa
keterangan/ijin yang jelas akan diberhentikan dari praktik
4) Mahasiswa yang tidak dapat memenuhi kehadiran kurang dari 75%, wajib
mengganti praktik periode berikutnya
5) Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat/bagian alat, diwajibkan
mengganti sesuai alat yang hilang/rusak, bila tidak ditemukan pelaku
penghilangan/perusakan barang, maka penggantian barang ditanggung oleh
mahasiswa satu kelas
6) Bila semua tugas mahasiswa belum terpenuhi, maka diwajibkan memenuhi di
semester berikutnya.
H. PENUTUP
Demikian buku panduan ini disusun agar dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan Praktik Klinik Kebidanan Komunitas.
Lampiran 1
KETENTUAN PENYUSUNAN LAPORAN PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN

KOMUNITAS
1. Penyusunan laporan praktik klinik kebidanan komunitas harus memenuhi

beberapa ketentuan :
a. Diketik pada kertas HVS dengan ukuran kuarto, 1,5 spasi menggunakan huruf times
new roman dengan font huruf 12.
b. Batas pengetikan dari tepi 4 cm, tepi kiri 4 cm, 3 cm tepi bawah, 3 cm dari tepi
kanan.
c. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (EYD), penulisan kata dalam
bahasa asing masih dimungkinkan dengan cetak miring sejauh belum ada padanan
kata yang ada dalam bahasa Indonesia.
2. Laporan Praktik klinik kebidanan Komunitas (kelompok kecil/ RT) dijilid
warna pink.
3. Laporan Praktik klinik kebidanan Komunitas (kelompok besar/ RW) dijilid
warna kuning muda.
4. Penilaian dilaksanakan melalui responsi maupun seminar presentasi hasil
sistematika laporan sesuai ketentuan terlampir.
5. Masing-masing laporan RW melampirkan:
a. Format pengkajian (Survey kesehatan masyarakat kebidanan komunitas)
b. Format Pemantauan dan penilaian kegiatan gerakan sayang ibu dan masyarakat
SIAGA.
c. Tabulasi hasil survei kesehatan komunitas.
d. Jadwal kegiatan kelompok/ POA kegiatan
e. Daftar hadir kegiatan/rapat
f. Satuan acara penyuluhan
Lampiran 2
SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
FIKKES UNIMUS
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR (bila ada)
DAFTAR TABEL (bila ada)
DAFTAR LAMPIRAN (bila ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Memuat masalah dari yang bersifat umum ke khusus tentang kebidanan
komunitas, keadaan atau masalah yang ada di wilayah desa tersebut disertai
data atau fakta yang ada.
B. Tujuan umum dan khusus
C. Manfaat
Bagi institusi, masyarakat dan mahasiswa
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian dan Konsep Dasar Kebidanan Komunitas
B. Teori Pengkajian dan Data Umum Gambaran Wilayah Gambaran Umum
Wilayah yang meliputi data geografi atas wilayah luas wilayah, data fokus,
data sosial ekonomi, data sosial budaya, data-data yang menjadi fokus
pengkajian analisa data, perumusan masalah dan prioritas masalah,
perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan sampai dengan evaluasi.
C. Data Khusus
Data KIA-KB dan data khusus yang berhubungan dengan masalah kebidanan
BAB III ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA PADA.....
A. Pengkajian pada kasus: Data Umum Gambaran Wilayah Gambaran Umum
Wilayah (terlampir)
B. Analisa data
C. Perumusan Masalah
Didapat dari beberapa permasalahan
D. Prioritas Masalah
Diprioritaskan sesuai urutan masalah dengan skoring
E. Perencanaan
F. Pelaksanaan
G. Evaluasi
H. Data Khusus
Data KIA-KB dan data khusus yang berhubungan dengan masalah kebidanan
(bila ada)
BAB IV PEMBAHASAN
Dilakukan secara keseluruhan tidak per item pengkajian
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 3
TATA PENULISAN DAFTAR PUSTAKA
Semua artikel yang dirujuk ditulis dalam daftar pustaka dengan ketentuan (Sistem Havard)
sebagai berikut :
1. Jarak spasi yang digunakan 1 spasi, baris kedua tiap artikel dimulai menjorok ke dalam
dengan 5 ketukan.
2. Jarak antar artikel sebesar 2 spasi
3. Urutan penulisan artikel berdasarkan Abjad Nama Pengarang tanpa diberi nomor
didepannya.
4. Nama pengarang ditulis tanpa gelar, dimulai dari nama belakang (nama famili) ditulis
lengkap diikuti nama depannya ditulis singkatannya.
5. Urutan Penulisan
a. Buku Teks
 Nama pengarang
 Tahun penerbitan
 Judul buku (Cetak tebal/ miring) setiap permulaan kata ditulis huruf besar kata
depan
 Nama dan kota penerbit
 Nomor halaman
Contoh :
Croffonj. Douglas, 1971. A Respiratory Disease. 2nd ed. Oxford – Blackwell
scientific Publication. P: 8.
Contoh: Jika editor; penyusun sebagai pengarang
Weinstain L. Swartz, 1974. Pathogenic Properties of Invalding Miroorganism In:

Sodema W.A. Pathogen in Physiology; Mechanism of Disease, Philadelphia,
WB Sauders, pp: 457-72.
b. Jurnal/ Majalah
Judul tidak cetak/miring tetapi nama singkatan majalah dicetak miring
Contoh:
Baldwin K.M. Winder, W.W. Terjung R.L. (1973) Glycolytie Enzyme In Defferent
Types Of Skeletal Muscle. Adaption to exercise. Am J Physiol. 55: 962-6.
c. Penerbit Badan atau Lembaga Resmi
Contoh
World Health Organization, 1984. Programming for controlling acute respiratory
children and memorandum for controlling acute respiratory infection
children and memorandum for WHO Meeting. Bull. WHO. 62: 47-58.
d. Disertasi atau Tesis

Contoh:
Calr, R.B. 1986. Infrared Spectroscopic studies of solid Oxygen. Barkley,
California, University of California. Dissertation.
Jusuf Junaedi, 1976. Study of Brain Development in Man and The Rat. England
University of Surgery. PhD Thesis.
e. Internet
Judul dan website tanggal bulan download.
Lampiran 4
Format Halaman Judul Laporan Kelompok (Tingkat RT)
LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA RT ….…. RW ….….
DUSUN ….…. DESA ….…. KECAMATAN ….….
KABUPATEN ......
Laporan Kelompok (Tingkat RT)
Disusun oleh :
 Kelompok ….….….….
 RT ….….….….
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

2017/2018
Lampiran 4
Format Halaman Nama Anggota Kelompok Laporan Kelompok (Tingkat RT)

KABUPATEN .....
Laporan Kelompok (Tingkat RT)
Disusun oleh :
 Kelompok ….….….….
 RT ….….….….
1) ….….….….….….….…. (….….….….….….….….)
2) ….….….….….….….…. (….….….….….….….….)
3) ….….….….….….….…. (….….….….….….….….)
4) ….….….….….….….…. (….….….….….….….….)
5) ….….….….….….….…. (….….….….….….….….)
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

2017/2018
Lampiran 5
Format halaman persetujuan
LEMBAR PERSETUJUAN

KABUPATEN....
Laporan Kelompok
Telah disetujui
Tanggal ………………..2018
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
(…………………………….) (…………………………….)
Lampiran 6
Format halaman pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN

KABUPATEN ......
Laporan Kelompok
Telah Disetujui dan Memenuhi Syarat
Tanggal ………………..2018
Setelah Perbaikan dan Saran penguji

Menyetujui dan Mengesahkan
Pembimbing I Pembimbing II
(…………………………….) (…………………………….)
Mengetahui
Ketua Program Studi
Dewi Puspitaningrum,S.SiT.MKes
Lampiran 7
Format Penilaian Ujian Praktik Klinik Kebidanan Komunitas (Bobot 100%)
Dinilai saat ujian kelompok tingkat RW
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok RW :
NO KRITERIA BOBOT 1 2 3 4 TOTAL

1 Sistematika penulisan (N1) 2 Jml N1
x2
a. Kesinambungan 4
antar kalimat
b. Penggunaan
bahasa sesuai EYD
c. Cara penulisan
kutipan, rujukan, daftar
pustaka
d. Referensi relatif
baru (paling lama 10 tahun ke
belakang)
2 Isi Tulisan (N2) 4 Jml N2
x2
a. Kejelasan penulisan latar 2
belakang, tujuan, manfaat,
metode, analisa data, rumusan
masalah, prioritas masalah.
b. Kejelasan penulisan
perencanaan, pelaksanaan
tindakan sampai dengan
evaluasi
3 Responsi (N3) 4 Jml N3
x2
a. Ketepatan menjawab 3
sesuai teori
b. Kemampuan berargumen
c. Penampilan dan sikap
mahasiswa selama tanya
jawab
Keterangan :
4 = Sangat baik dan tepat Semarang, ……………….2018
3 = Baik dan agak tepat Penguji
2 = Cukup baik dan cukup tepat
1 = Kurang
N1  N2  N3
NILAI = ………………………………..
10
Lampiran 8
Format Penilaian Kelompok Praktek Klinik Kebidanan Komunitas (Bobot 100%)
Dinilai saat presentasi seminar hasil MMRW kelurahan keseluruhan
Nama Mahasiswa :
NIM :

x2
a. Kesinambungan antar 4
kalimat
b. Penggunaan bahasa sesuai
EYD
c. Cara penulisan kutipan,
rujukan, daftar pustaka
d. Referensi relatif baru
(paling lama 10 tahun ke
belakang)
x2
a. Kejelasan teknik penulisan 2
data
b. Teknik pengolahan data
(coding, editing, tabulating)
c. Ketepatan identifikasi
masalah
d. Ketepatan alternatif
pemecahan masalah (secara
teoritis)
e. Kemampuan
mengorganisasikan masyarakat
dan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia untuk
memecahkan masalah
x2
a. Kejelasan penyampaian 3
materi
b. Variasi penyajian data
c. Kemampuan berargumen
d. Sikap dan kerjasama
mahasiswa selama tanya jawab
Keterangan :
3 = Baik dan agak tepat Penguji
1 = Kurang
N1  N2  N3
NILAI = ………………………………..
10
Lampiran 9
Format Penilaian Bimbingan
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok RT :
NO KRITERIA 1 2 3 4 TOTAL
1 Keteraturan konsultasi dengan pembimbing
(minimal 3 kali / N1)
2 Kesiapan materi konsultasi (N2)
3 Kesiapan materi konsultasi (N3)
4 Kemampuan berdiskusi dengan pembimbing

tentang kasus (menjawab pertanyaan dan
memberikan alasan yang tepat) N4
Keterangan :
4 = Sangat baik dan tepat
3 = Baik dan agak tepat
1 = Kurang
N1  N2  N3
NILAI =
10
Semarang, ……………….2018
Penguji
………………………………..
Lampiran 10
SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT

(KEBIDANAN KOMUNITAS)
Identitas Responden Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga
Nomor Rumah (sensus) Nomor Rumah (sensus)
RT / RW RT / RW
Dusun Dusun
Desa Desa
Kecamatan Kecamatan
I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
Nama KK &
No L/P Umur *) Pendidikan Pekerjaan
Anggota Keluarga
*) Keterangan umur :
1. 0 – 11 bulan 5. 15 – 49 tahun
2. 2 – 4 tahun 6. 50 – 60 tahun
3. 5 – 6 tahun 7. 61 tahun keatas
4. 7 – 14 tahun
II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama 1 bulan yang lalu
Pengobatan
Keluhan/
No Nama Tidak Keluarga/ Dukun/ Praktek Puskesmas/
Penyakit
berobat Kader Sinche Medis RS
Keterangan : jenis penyakit termasuk penyakit jiwa, kurang gizi, dan kecacatan
2. Memiliki 2 kartu sehat / JPS – BK
B. Kematian
Daftar nama anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu
No Nama Umur Penyakit/Pengobatan
Keterangan: Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adakah
hari
III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan
a. Nama Anggota keluarga yang hamil = ……………… (G P A)
b. Kehamilan ke: I, II, III, IV sebutkan = ………………………….
c. Umur kehamilan (1-3 bln, 4-6 bln, 7-8 bln atau > 9 bln) = ………
d. Periksa kehamilan = ya/tidak. Bila ya di = ………………(lihat buku KIA)
Frekuensi : Kurang dari 4 kali selama kehamilan (tulis tanggal, tempat periksa)
Lebih 4 kali selama kehamilan (tulis tanggal, tempat periksa)
Bila tidak sebut alasannya
e. Ibu hamil imunisasi TT
 Bila ya tempat di …………frekuensi………… umur kehamilan …
 Bila ya tempat di …………frekuensi………… umur kehamilan …
f. Kembangkan informasi lain
 Pemberian Fe berapa tablet = ……………………
 Ukuran LILA = ……………………
 Memperoleh PMT ibu hamil = ya / tidak
 Mendapatkan vitamin A = ya / tidak
 Memiliki buku KMS ibu hamil/KIA = ya / tidak
 Pengetahuan breast care antenatal = baik/ cukup/ kurang
Indikator baik = dapat mempraktekkan breast care antenatal dengan
baik tanpa bimbingan
Indikator cukup = dapat mempraktekkan breast care antenatal dengan
baik tetapi masih dengan bimbingan
Indikator kurang = bila tidak dapat mempraktekkan breast care
g. Ikut tabulin = ya / tidak
h. Masalah kehamilan/ obsteri saat ini
Kel Masalah/Faktor Risiko Tribulan
No Skor
TM Skor Awal Ibu Hamil I II III
I 1 Terlalu muda hamil pertama < 16 tahun
2 Terlalu tua hamil pertama > 35 tahun lambat hamil
3 Terlalu lama hamil lagi (> dari 10 tahun)
4 Terlalu cepat hamil lagi (< dari 2 tahun)
5 Terlalu banyak anak (4 atau lebih)
6 Terlalu pendek (< dari 145 cm)
7 Pernah abortus
8 Pernah melahirkan dengan :
a. Vacum
b. Manual placenta
c. Diberi infus atau transfuse
9 Pernah operasi Caesar
10 Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah/ anemia
b. Malaria
c. TBC
d. Payah jantung
e. Kencing manis
f. Penyakit menular seksual
11 Bengkak pada muka/ tungkai dan tekanan darah
tinggi
II 12 Hamil kembar atau lebih
13 Hidramnion
14 Bayi mati dalam kandungan
15 Kehamilan lebih bulan/ serotinus
16 Letak sungsang
17 Letak lintang
18 Pendarahan pada kehamilan ini
III 19 Pre Eklamsia Berat/ Kejang
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

a. Nama ibu yang bersalin : ……………………
b. Tanggal persalinan : ……………………
c. Nama bayi : ……………………
d. Jenis kelamin : ……………………
e. Yang menolong persalinan (pilih salah satu)
1) Dukun bayi tidak terlatih 4) Bidan
2) Dukun bayi terlatih 5) Dokter
3) Paramedis
f. Tempat persalinan
1) Rumah sakit 4) Bidan Praktek Swasta
2) Puskesmas 5) Rumah
3) Polindes
g. Jarak kehamilan dengan kakaknya : …………. (dalam bulan)
h. Ibu mengalami keguguran :
 Bila ya, usia kehamilan : ………… ditolong oleh : …………
 Tidak
3. Ibu Nifas
a. Adakah ibu nifas : ……………………
b. Post partum hari ke : ……………………
c. keadaan umum : ……………………
d. TFU : ……………………
e. PPV : ……………………
f. Adakah masa laksasi : ……………………
g. Pengetahuan ibu tentang laktasi *) : Baik/ Cukup/ Kurang
*) Meliputi Pengetahuan tentang : 1) ASI eksklusif
2) Gizi pada ibu menyusui
3) Perawatan payudara pada ibu nifas
Indikator Baik : Bisa menjawab 3 pengetahuan diatas
Indikator Cukup : Bisa menjawab 2 pengetahuan diatas
Indikator Kurang : Hanya bisa menjawab 3 pengetahuan diatas dan tidak
bisa menjawab sama sekali
h. Apakah melakukan pemeriksaan ibu nifas : Ya / Tidak
i. Pemeriksaan nifas di :
1) Dokter 3) Tenaga Pelayanan Kesehatan
2) Bidan 4) Puskesmas/RB
4. Ibu Meneteki
a. Ada/Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
 0 sampai 4 bulan
 > 4 bulan sampai 12 bulan
 > 1 tahun sampai 2 tahun
 > 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara meneteki yang benar : baik/ kurang baik
d. Frekuensi meneteki bayi : Terpancang waktu/ Setiap saat
e. Periksa ibu meneteki
1) Dokter 3) Puskesmas
2) Bidan 4) Lain-lain
f. Apakah memperoleh PMT buteki : Ya / Tidak
g. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya / Tidak
5. Bayi dan Balita

a. Umur :
b. Riwayat kelahiran :
1) Lahir spontan (menangis keras/ tidak menangis)
2) Dengan bantuan alat
3) Operasi/SC
c. BB lahir : …………. Gram, BB sekarang : …………. Gram
d. Riwayat kesehatan : 1 bulan terakhir
 ISPA
 Diare
 Kulit
 Lainnya, sebutkan ………….
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak :
b. BB / TB :
c. Pola Makan : Teratur/ Tidak teratur
d. Kebiasaan jajan : Sering/ Kadang-kadang/ Tidak pernah
e. Macam jajan yang dikonsumsi
1) Makanan kering: Chiki, kerupuk, permen
2) Gorengan
3) Buah-buahan
f. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir
1) IPSA
2) Diare
3) Kulit
4) Lain-lain sebutkan
7. Usia Sekolah
a. Umur :
b. Memperoleh imunisasi TT : Ya / Tidak
c. Adakah yang putus sekolah : Ya / Tidak
d. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir : ………..
8. Remaja
a. Usia :
b. Jenis kelamin :
c. Menstruasi :
1) Umur mulai menstruasi
2) Keluhan saat menstruasi
d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
1) Usia reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
2) Fungsi reproduksi : Baik / Cukup / Kurang
3) Narkoba/ Napsa : Baik / Cukup / Kurang
4) Penyakit Menular Seksual: Baik / Cukup / Kurang
5) Alat Kontrasepsi : Baik / Cukup / Kurang
6) Pengertian Sex : Baik / Cukup / Kurang
e. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa : Ya / Tidak
f. Peran serta remaja di Masyarakat : Aktif/ Kurang aktif
9. Wanita menopause dan pre-menopause
 MENOPAUSE
a. Keluhan gejala fisik :
1) Nyeri sendi
2) Pandangan kabur
3) Panas
4) Kekakuan otot
5) Lain-lain
b. Pandangan terhadap sex
1) Menolak hubungan sex
2) Melakukan hubungan sex
c. Keluhan 3 bulan terakhir
d. Kebiasaan makan
 ANDROPAUSE
a. Penurunan daya sexual : Ada / Tidak ada
b. Keluhan sakit 3 bulan terakhir
c. Kebiasaan makan
10. Lansia
a. Ada / Tidak
b. Kondisi lansia : Umur ………Tahun
1) Sehat
2) Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
1) Sendiri
2) Di bantu
d. Pola makan :
1) < 3 x/hari
2) 3 x/hari
3) > 3 x/hari
e. Kebiasaan makan pantang :
1) Ada
2) Tidak Ada
f. Hubungan lansia dengan anggota keluarga lain :
1) harmonis
2) Tidak harmonis
g. Tempat yang membahayakan lansia :
1) Selokan terbuka
2) Lantai licin
h. Memiliki KMS lansia : Ya / Tidak
i. Pemeriksaan Kesehatan
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Dokter
j. Kegiatan lansia
1) Pengajian/ Paguyuban agama
2) Arisan
3) Olah raga
4) Wira usaha
k. Kegiatan rekreasi lansia
1) Piknik, bepergian
2) Jalan sehat
3) Silaturahmi
l. Keadaan kesehatan 3 bulan terakhir
1) Jantung
2) Hipertensi
3) Ginjal
B. Keluarga Berencana (PUS Umur Wanita 15 s/d 49 Tahun)

1. Apakah PUS sudah ikut KB : Ya / Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan dan lamanya: (Tulis Lengkap)

a. Kondom :………………………… Lamanya :…….
b. Suntikan :………………………… Lamanya :…….
c. Susuk :…………………………… Lamanya :…….
d. MOW :…………………………... Lamanya :…….
e. MOP :……………………………. Lamanya :…….
f. IUD :…………………………….. Lamanya :…….
g. Pil :………………………………. Lamanya :…….
h. Lain-lain
3. Lama penggunaan kontrasepsi

a. < 1 tahun
b. 1 – 3 tahun
c. 3 – 5 tahun
d. > 5 tahun
4. Dimana mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Rumah bersalin / RS
d. Dokter praktek
e. Bidang praktek
f. Polindes
g. Apotek
5. Kembangan informasi lain

a. Alasan tidak ber-KB
b. Keluhan setelah ikut KB
c. Pengetahuan tentang KB : Baik / Kurang
d. Peran keluarga terhadap KB : Mendukung / Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (Pap Smear)
f. Pemeriksaan kanker rahim (Pap Smear) : Sudah / Belum
C. Industri Rumah Sakit

1. Apakah anggota keluarga mempunyai bidang usaha di bidang makanan/
minuman?
a. Ya, sebutkan ………….
b. Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/ Puskesmas?
a. Ya, berapa kali dalam setahun ………….
b. Tidak
IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A. Kebiasaan Mandir dan Gosok Gigi
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?
a. 1x b. 2x c. 3x
2. Dimana anggota keluarga mandi?
a. Kamar mandir sendiri
b. Pancuran/ Belik/ PMA
c. Kamar mandi umum/ MCK
d. Kolam
e. Sungai
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun? Ya / Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi?
a. Bila ya, sebutkan……….kali/hari
b. Tidak
c. Jumlah sikat gigi: (perhatikan dengan jumlah keluarga
B. Kebiasaan Buang Air Besar (BAB)

Anggota keluarga BAB di :
1. Angsalatrin
2. Cempulung
3. Kolam ikan
4. Sembarang tempat
C. Kebiasaan mengambil air minum

1. Dimana anggota keluarga mengambil air minum?
a. Mata air d. Perpian/ PAM
b. Sumur umum e. PMA
c. Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum : YA / Tidak
D. Dalam sehari berapa kali anggota keluarga ganti pakaian?

1. Tiap hari
2. dua hari sekali
3. 3 hari sekali
4. > 3 hari sekali
E. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil/ melahirkan, bila ada:

1. Apakah ada pantangan makanan/ minum bagi ibu hamil/ melahirkan : Ya /
Tidak
2. Apakah ada pantangan makan/ minum bagi bayi : Ya / Tidak
F. Keluarga Sadar Gizi
NO INDIKATOR KADARZI YA TIDAK

1 Keluarga makan beraneka ragam makanan
2 Keluarga (bumil/ balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan
3 Keluarga gunakan garam yodium dalam makanan
sehari-hari
4 Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 6 bulan
5 Keluarga biasa makan pagi
V. LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. Perumahan (Lingkungan Fisik)
1. Sarana Sanitasi
a. Pembuangan Kotoran Skor

1. Ada (Memenuhi Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan 2
Syarat leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup,
sehingga kecoa dan lalat tidak masuk
2. Ada (Tidak Tidak memenuhi salah satu kriteria diatas 1
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
b. Penyediaan Air Bersih
1. Ada (Memenuhi Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, 2
Syarat bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum,
masam mandi dan cuci
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
c. Pembuangan Sampah
1. Ada (Memenuhi Ada tempat/ lubang sampah yang cukup 2
Syarat menampung sampah rumah tangga keluarga yang
bersangkutan, dibakar, ditimbun secara teratur
sehingga tidak menjadi sarang nyamuk
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
d. Pembuangan Air Limbah
1. Ada (Memenuhi Ada tempat menampung air limbah dan tertutup 2
Syarat sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
e. Jendela
1. Ada (Memenuhi Ada jendela diruang tamu, ruang tidur, jendela 2
Syarat dapat dibuka dan ditutup, luasnya 1/10 (10%) luas
lantai bangunan
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
f. Lubang / cerobong asap dapur
1. Ada (Memenuhi Ada kontruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap 2
Syarat dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang
dipakai memasak dan tidak mengganggu
penglihatan
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
g. Ruang tidur
1. Ada (Memenuhi Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak 2
Syarat lembab baik lantai maupun dindingnya
memenuhi
Syarat)
3. Tidak ada 0
2. Kualitas Lingkungan :
a. Bebas Jentik Skor
1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan 2
air baik didalam rumah (gentong, bak mandi, dll) maupun di
luar rumah (kaleng bekas, pot, dsb)
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas 0
b. Bebas Tikus
1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik di dalam maupun di 2
luar rumah
c. Bebas Lalat
1. Ya Tidak ditemukan sedikit (satu/dua) lalat di dapur dan 2
sekitarnya
d. Pekarangan Bersih
1. Ya Keadaan pekarangan bersih baik dari sampak maupun 2
kotoran hewan ternak dan tertata rapi
e. Pekarangan Dimanfaatkan
1. Ya Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, toga, 2
sayuran dan sejenisnya
f. kandang Terpisah dan Bersih
1. Ya Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi 2
satu dengan rumah induk, keadaannya bersih, terawat dan
tertata rapi
Keterangan (sarana sanitasi dan kualitas lingkungan)
Penilaian kelaikan
a. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 : Laik sehat
b. Jumlah skor kurang 18 : Tidak laik sehat
B. Sosial Ekonomi
1. Daftar pengeluaran keluarga dalam sebulan
Besarnya Faktor/ Pengeluaran/
No Jenis pengeluaran
pengeluaran kelipatan Bulan
1 Pengeluaran per hari
a. Makan Rp. Dikalikan 30 Rp.
an Rp. Dikalikan 30 Rp.
b. Jajan Rp. Dikalikan 30 Rp.
anak Rp. Dikalikan 30 Rp.
c. Rokok
d. Bahan
bakar
2 Pengeluaran/ bulan
a. Sabun cuci Rp. Rp.
b. Sarana Rp. Rp.
mandiri Rp. Rp.
c. Bahan Rp. Rp.
makanan Rp. Rp.
d. Batu baterai Rp. Rp.
e. Iuran
f. Dll
3 Pengeluaran/Bulan
a. Listrik Rp. Rp.
b. Biaya sekolah Rp. Rp.
c. Transportasi Rp. Rp.
d. Arisan Rp. Rp.
e. Asuransi Rp. Rp.
f. Pengobatan Rp. Rp.
g. Dll Rp. Rp.
2. Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan

Jumlah pengeluaran keluarga per bulan
 Rp
Jumlah Jiwa
3. Sosial Budaya
Sebutkan kegiatan organisasi sosial yang diikuti : …………………
Lampiran 11
FORMULIR PEMANTAUAN DAN PENILAIAN KEGIATAN GERAKAN

SAYANG IBU DAN MASYARAKAT SIAGA
DESA WISMA : ……..…….. DESA ……..…….. KECAMATAN ……..……..
KEBIJAKAN
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Ada SK/Kebijakan GSI/Warga siaga dari desa/ kecamatan
2 Ada pengurus/ tim/ Pokja/ GSI warga siaga
3 Ada struktur organisasi yang jelas
4 Ada uraian tugas pengurus
5 Ada dokumen kesepakatan dalam melaksanakan kegiatan
6 Ada notulen kegiatan/ desiminasi informasi/ sosialisasi
7 Ada data jumlah pengurus dan anggota
8 Ada data tentang :
Sarana Kesehatan
Sarana Non Kesehatan
KEGIATAN
1 Ada pertemuan berkala dan terjadwal
2 Ada jadwal pembinaan oleh sektor/ kecmatan
3 Ada pengumpulan data Tabulin (Tabungan Ibu Bersalin) – Dosalin
(Dana Sosial Bersalin)
4 Ada pengaturan transportasi rujukan/ ambulans desa
5 Ada perkumpulan donor darah
6 Pertemuan audit maternal perinatal (pembahasan kasus ibu hamil/
bersalin)
7 Ada kegiatan pelayanan ibu hamil/ menyusui/ Posyandu
8 Ada penggunaan KMS ibu hamil
9 Ada kegiatan/ prosedur tetap yang dimiliki
10 Ada pedoman prosedur tetap yang dimiliki
Buku pedoman dari tingkat desa/ kecamatan/ kabupaten
Prosedur tetap buatan kelompok sendiri
11 Ada penggunaan kartu sistem kewaspadaan ibu hamil
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Ada pedoman pencatatan dan pelaporan kegiatan GSI
2 Ada catatan pertemuan berkala, tabulin, ambulan desa, donor darah
3 Ada buku catatanibu hamil, keguguran, melahirkan, rujukan dan
kematian
4 Ada buku catatan persalinan oleh tenaga kesehatan dan dukun bayi
5 Ada arsip surat laporan bulanan, triwulan, tahunan
6 Ada arsip surat rujukan ibu hamil bermasalah
7 Ada arsip surat keluar masuk
8 Ada buku kunjungan bidan/ tenaga kesehatan/ lintas sektoral
9 Ada bukti pelatihan yang pernah diikuti pengurus dokter
10 Ada instrument monitoring dan evaluasi AMP dan masyarakat
SIAGA
PERMASALAHAN/HAMBATAN YANG ADA……………………..
Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN POSYANDU
IDENTITAS KADER
Nama Kader :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama Posyandu :
Lama Jadi Kader :
Status Kader :
LINGKUP KADER
1. Alasan menjadi kader
a. Di rujuk
b. Musyawarah dan sukarela
2. Kegiatan pembinaan kader

a. Ada 1) Rutin
2) Sewaktu-waktu
b. Tidak ada
3. Keaktifan di Posyandu
a. Aktif / selalu datang
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Kunjungan ke Posyandu
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Rutin
2. KMS
a. Punya
b. Tidak puny
FORMAT PENGKAJIAN BALITA
Nama : ……………………. BB lahir ..….gram, BB sekarang : ..….gram

Nama KK : …………………….
Umur : …………………….
A. LINGKUP KADER
1. 1 – 2 TAHUN
2. > 2 – 3 TAHUN
3. > 3 – 4 TAHUN
4. > 4 – 5 TAHUN
B. KMS
1. Punya
2. Tidak punya
C. IMUNISASI
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
D. VITAMIN A
1. 1 kali
2. 2 kali
3. 3 kali
4. 4kali
5. 5 kali
6. 6kali
7. 7kali
8. 8kali
9. 9kali
10. Tidak pernah
E. KUNJUNGAN POSYANDU
1. Rutin
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
F. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
1. Diare
2. ISPA
3. Varisela
4. OMA/OMP
5. Lain-lain
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
G. STATUS GIZI SEKARNAG

1. Baik
2. Kurang
3. Buruk
4. Tidak pernah
H. JENIS MAKANAN
1. ASI eksklusif
2. PASI
3. Nasi
4. Sayur
5. Lauk
6. Buah
7. Susu
8. Lain-lain
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
TABULASI HASIL SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT
(KEBIDANAN KOMUNITAS)
Dusun : ……………………… Kabupaten : ……………………

Desa : ……………………… Propinsi : ……………………
Kecamatan : ……………………… Tahun : ……………………
I. KEPENDUDUKAN
A. Jumlah kepala keluarga : ……………………. KK
B. Jumlah Penduduk : ……………………. Jiwa
1. Laki-laki : ……………………. Jiwa (……….%)
2. Perempuan : ……………………. Jiwa (……….%)
C. Luas Wilayah : ……………………. KM2
D. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %

1 0 – 11 bulan
2 1- 4 tahun
3 5 – 6 tahun
4 7 – 14 tahun
5 15 – 49 tahun
6 50 - 60 tahun
7 61 tahun keatas
Jumlah
E. Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan

No Kelompok Umur Jumlah %
1 Tidak pernah sekolah
2 Belum sekolah
3 Tidak tamat SD
4 Belum Tamat SD
5 Tamat SD/sederajat
6 Tamat SLTP/sederajat
7 Tamat SMA/sederajat
8 Tamat Perguruan Tinggi/ Akademi
Jumlah
F. Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

No Mata Pencaharian Jumlah %
1 Petani
2 Nelayan
3 Peternak
4 Pengusaha Industri
5 Pekerja Buruh Kasar
6 Pengrajin
7 PNS (ABRI/Sipil)
8 Karyawan Swasta
9 Pensiunan
10 Lain-lain
Jumlah
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : ……………….. jiwa (……….%)
2. Proporsi penyakit:
a. Bayi
1) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
2) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
3) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
4) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
5) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
b. Anak balita
1) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
2) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
3) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
4) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
5) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
c. Ibu
1) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
2) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
3) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
4) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
5) ……………… : ……………… Jiwa (……….%)
B. Sarana / Tempat Berobat

1. Tidak berobat : ………… Jiwa
2. Keluarga/ Kader : ………… Jiwa
3. Dukun/ Sinche : ………… Jiwa
4. Praktek Medis/ Paramedis : ………… Jiwa
5. Pustu : ………… Jiwa
C. Kematian
No Kematian Jumlah Tempat Tinggal/ Dusun
1 Umum
2 Bayi
3 Anak balita
4 Ibu bersalin
III.PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah ibu hamil : ………………..
b. Jumlah ibu hamil menurut kelompok umur
TM I TM II TM III
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
c. Frekuensi pemeriksaan kehamilan :

1) < 4 kali : …………………. Jiwa
2) > 4 kali : …………………. Jiwa
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bulan
1) TT I : …………………. Jiwa
2) TT II : …………………. Jiwa
e. Pemberian Tablet Fe
1) 30 : …………………. Jiwa
2) 30 : …………………. Jiwa
3) 30 : …………………. Jiwa
f. PMT Ibu Hamil Ya : ………. Jiwa Tidak : ………. Jiwa
g. Vitamin A Ya : ………. Jiwa Tidak : ………. Jiwa
h. Buku KIA/KMS Ya : ………. Jiwa Tidak : ………. Jiwa
i. Pengetahuan breast care antenatal
Baik : …………… Cukup : …………… Kurang : ……………
j. Ibu hamil ikut tabulin Ya : ………. Jiwa Tidak : ………. Jiwa
k. Ibu hamil dengan faktor risiko I : ………………….. Jiwa
Ibu hamil dengan faktor risiko II : ………………….. Jiwa
Ibu hamil dengan faktor risiko III : ………………….. Jiwa
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

1. Jumlah bayi baru lahir hidup : ………….. Jiwa (…….%)
2. Jumlah kelahiran dengan BBLR : ………….. Jiwa (…….%)
3. Pertolongan persalinan
1) Tenaga kesehatan : ………….. Jiwa (…….%)
2) Dukun Bayi terlatih : ………….. Jiwa (…….%)
3) Dukun bayi tidak terlatih : ………….. Jiwa (…….%)
4. Tempat persalinan
1) Di pelayanan kesehatan : ………….. Jiwa (…….%)
2) Di rumah : ………….. Jiwa (…….%)
5. Ibu hamil dengan keguguran Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
6. Bayi diperiksa Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
3. Nifas
1. Ada masalah laktasi
2. Pengetahuan ibu tentang laksasi Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
3. Pemeriksaan ibu nifas Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
4. Pemeriksaan ibu nifas di
1) Dokter : ……………….
2) Bidan : ……………….
3) Yankes : ……………….
4) Puskesmas/RS : ……………….
4. Ibu meneteki
1. 0 – 4 bulan : ……………….
2. > 4 – 12 bulan : ……………….
3. > 12 – 2 tahun : ……………….
4. > 2 tahun : ……………….
5. Bayi dan balita

1. Neonatal
1) Riwayat kelahiran
Lahir spontan : ………………. Jiwa
Dengan bantuan alat : ………………. Jiwa
Operasi/ SC : ………………. Jiwa
2) Makanan pokok
ASI : ………………. Jiwa
PASI : ………………. Jiwa
2. Bayi
Kunjungan ke Posyandu rutin Ya ….. Jiwa kadang2 ….. Jiwa
Pemeriksaan tumbang Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
Mempunyai KMS Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
PASI : ………………. Jiwa
3. Anak balita
Anak balita minum ASI, Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
Status gizi Baik : ……… Cukup :……… Kurang …………
6. Pra Sekolah
a. Pola makan Teratur….. Jiwa Tidak teratur….. Jiwa
b. Kebiasaan jajan
Sering : ………… Kadang …………… Tidak pernah: …………
7. Usia Sekolah
1. Memperoleh imunisasi TT Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
2. Putus sekolah Ada….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
8. Remaja
1. Saat menstruasi Ada keluhan ….. Jiwa Tidak ada ….. Jiwa
2. Pengetahuan tentang reproduksi
9. Menopause dan Andropause

1. Keluhan fisik Ada keluhan ….. Jiwa Tidak ada ….. Jiwa
2. Hubungan seksual Menolak ….. Jiwa Tidak menolak ….. Jiwa
10. Lansia
1. Pemenuhan kebutuhan harian Sendiri ….. Jiwa Dibantu….. Jiwa
2. Pemeriksaan kesehatan Ya ….. Jiwa Tidak ….. Jiwa
11. Imunisasi
1. BCG : ……….Jiwa (……%) Cukup Imunisasi (……..%)
2. DPT I : ……….Jiwa (……%)
DPT II : ……….Jiwa (……%)
DPT III : ……….Jiwa (……%) Cukup Imunisasi (……..%)
3. Polio I : ……….Jiwa (……%)
Polio II : ……….Jiwa (……%)
Polio III : ……….Jiwa (……%)
Polio IV : ……….Jiwa (……%) Cukup Imunisasi (……..%)
4. Campak : ……….Jiwa (……%) Cukup Imunisasi (……..%)
5. Hepatitis B : ……….Jiwa (……%) Cukup Imunisasi (……..%)
B. KELUARGA BERENCANA
1. Jumlah PUS (pasangan usia subur umur 15-49 tahun) : …………….
2. PUS ber-KB (Akseptor)
Akseptor yang digunakan
1. MOW/MOP : ………………….Pasang (……………%)
2. IUD/Spiral : ………………….Pasang (……………%)
3. Susuk : ………………….Pasang (……………%)
4. Suntikan : ………………….Pasang (……………%)
5. Pil : ………………….Pasang (……………%)
6. Kondom : ………………….Pasang (……………%)
7. Kalender : ………………….Pasang (……………%)
8. Lain-lain : ………………….Pasang (……………%)
3. Lama penggunaan
1. < 1 tahun : ………………….Pasang
2. 1 -3 tahun : ………………….Pasang
3. 4 – 5 tahun : ………………….Pasang
4. > 5 tahun : ………………….Pasang
4. Tempat pelayanan KB
1. Di Posyandu : ………………….Pasang
2. Di Pelayanan Kesehatan : ………………….Pasang
3. Di Dokter Praktek : ………………….Pasang
4. Di Bidan Praktek : ………………….Pasang
C. INDUSTRI RUMAH TANGGA (IRT)

1. Jenis usaha yang dimiliki :
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
2. Jumlah yang diperiksa petugas kesehatan
Diperiksa ………………IRT Tidak diperiksa ………………Jiwa
IV.PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A. Perilaku Mandi dan Gosok Gigi
1. Frekuensi
1. 1x ………………. KK (………..%)
2. 2x ………………. KK (………..%)
3. 3x ………………. KK (………..%)
2. Tempat mandi :
1. KM sendiri : ………………. KK (………..%)
2. Pancuran : ………………. KK (………..%)
3. Pemandian Umum : ………………. KK (………..%)
4. Kolam : ………………. KK (………..%)
5. Sungai : ………………. KK (………..%)
3. Penggunaan sabun :
1. Ya : ………………. KK (………..%)
2. Tidak : ………………. KK (………..%)
4. Frekuensi gosok gigi sehari
1. 1x ………………. KK (………..%)
2. 2x ………………. KK (………..%)
3. 3x ………………. KK (………..%)
4. Jumlah sikat gigi:
1) Sesuai jumlah anggota keluarga ………. KK (…..%)
2) Tidak Sesuai jumlah anggota keluarga ………. KK (…..%)
B. Perilaku Buang Air Besar

1. Ansalatrine : ………………. KK (………..%)
2. Jumbleng/ Cempung : ………………. KK (………..%)
3. Kolam ikan : ………………. KK (………..%)
4. Sembarangan tempat : ………………. KK (………..%)
C. Kebiasaan Mengambil Air Minum
1. Mata air/ PMA : ………………. KK (………..%)
2. Sumur umum/ keluarga : ………………. KK (………..%)
3. Perpipaan/ PAM : ………………. KK (………..%)
4. Air untuk minum dimasak: Ya ……. KK Tidak dimasak ……. KK
D. Kebiasaan ganti pakaian sehari
1. Tiap hari : ………………. KK (………..%)
2. Tiap dua hari sekali : ………………. KK (………..%)
3. Tiap tiga hari sekali : ………………. KK (………..%)
4. > 3 hari sekali : ………………. KK (………..%)
E. Frekuensi mandi
1. 1x sehari : ………………. KK (………..%)
2. 2x sehari : ………………. KK (………..%)
3. 3x sehari : ………………. KK (………..%)
4. Tidak teratur : ………………. KK (………..%)
F. Pantangan makan dan minum
1. Ada pantangan bagi ibu hamil/ ibu melahirkan : ………. Jiwa
2. Ada pantangan bagi bayi/ anak balita : ………. Jiwa
G. Keluarga sadar gizi (Kadarzi)
Ya Tidak
No Indikator Gizi % % Jml
(KK) (KK)
1 Keluarga makan aneka ragam makanan
2 Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan
3 Keluarga gunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari
4 Ibu memberi ASI sampai berumur 6 bulan
5 Keluarga biasa makanan pagi
V. LINGKUNGAN
A. Kesehatan lingkungan/ lingkungan fisik (perumahan)
1. Pembuangan kotoran/ jamban keluarga
a. Tidak memenuhi syarat : ……………… KK (…………%)
b. Ada, tidak memenuhi syarat : ……………… KK (…………%)
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
2. Penyediaan air bersih
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
3. Pembuangan sampah
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
4. Pembuangan air limbah
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
5. Jendela rumah/ ventilasi

c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
6. Cerobong asap dapur
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
7. Ruang tidur
c. Tidak ada : ……………… KK (…………%)
8. Bebas jentik
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
9. Bebas tikus
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
10. Bebas lalat
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
11. Pekarangan bersih
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
12. Pekarangan dimanfaatkan
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
13. Kandang ternak terpisah dari rumah dan bersih (untuk yang mempunyai
kandang ternak)
a. Ya : ……………… KK (…………%)
b. Tidak : ……………… KK (…………%)
14. Kelayakan rumah (jumlah rumah yang didata : …………rumah
No Variabel Jumlah %
1 Layak sehat
2 Tidak layak sehat
Total 100%
B. Sosial Ekonomi
Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp. ………………
C. Sosial budaya
Organisasi sosial/ kemasyarakatan yang ada :
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
VI.KEBUTUHAN KESEHATAN YANG DIRASAKAN OLEH MASYARAKAT

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
GAMBARAN UMUM DESA
Nama Desa : …………………………………..

Nama Kepala Desa : …………………………………..
Alamat Kantor Kades : …………………………………..
Alamat Rumah Kades : …………………………………..
I. Data Tingkat Desa
No Nama Ketua Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk

RW RW RT KK Perempuan Laki-laki Total
II. Data Tingkat RW
No Nama Ketua RT Jumlah KK Jumlah Penduduk

RT Perempuan Laki-laki Total
III. Pemetaan Wilayah
Luas Wilayah : …………………………KM2
Batas wilayah :
Sebelah Utara : ………………………………………………………………..
Sebelah Selatan : ………………………………………………………………..
Sebelah Timur : ………………………………………………………………..
Sebelah Barat : ………………………………………………………………..
IV. Distribusi penduduk mayoritas dan minoritas
Distribusi Umur Tk. Pendidikan Agama Mata Pencaharian

Mayoritas ……… Th
Minoritas ……… Th
V. Kegiatan sosial di masyarakat
No Jenis Kegiatan Ketua/Pengurus Bertempat di

1 PKK
2 Kelompok dasa wisma
3 Pramuka
4 Arisan warga
5 Kelompok remaja
6 Kelompok pengajian
7 Kelompok gereja
8 Dana sehat/ tabulin
9 Kelompok donor darah
10 Ambulans desa
VI. Fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
No Jenis Fasilitas Kesehatan Jumlah Letak
VII. Data kelahiran dan kematian dalam 1 tahun terakhir
Jumlah Kelahiran Hidup Jumlah Kelahiran Mati
Kematian Kematian Kematian Kematian Kematian Kematian Kematian

Umum Ibu Bayi Balita Anak Remaja Lansia
VIII. Tokoh Masyarakat Formal dan Informal
No Nama Jabatan Tempat Tinggal Keterangan
IX. Lingkungan masyarakat

1. Sumber air bersih …………………………………………………………
2. Sumber penerangan …………………………………………………………
3. Alat transportasi …………………………………………………………
4. Pembuangan limbah…………………………………………………………
5. Pembuangan tinja …………………………………………………………
6. Pembuangan sampah…………………………………………………………
7. Kebiasaan, norma yang berlaku di masyarakat secara umum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8. Sumber informasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
9. Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
X. Sarana
No Jenis Sarana Jumlah Letak

1 Sarana Pendidikan
a. TK
b. SD
c. SM
P
d. SM
A
e. Ak
ademi/PT
f. Pes
antren
2 Sarana Ibadah
a. Ma
sjid/ Mushola
b. Ge
reja
c. Pur
a
d. Vi
hara
3 Sarana Olahraga
PENGKAJIAN DATA FASILITAS KESEHATAN
Nama Puskesmas : …………………………………………………….

Nama Kepala Puskesmas : …………………………………………………….
Alamat Puskesmas : …………………………………………………….
I. Struktur Organisasi (tulis dalam lembar lain)

Wilayah kerja Puskesmas
Luas ……….. KM2
Jumlah Desa ……….. buah
Jumlah RW ……….. buah
Jumlah RT ……….. buah
II. Jumlah penduduk : ……………..orang

Jumlah kepala keluarga :……………..KK
Program yang dilakukan
1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.
III. Fasilitas kesehatan dan peran serta masyarakat

No Jenis Fasilitas Jumlah Lokasi
1 Puskesmas pembantu
2 Puskesmas keliling
3 Polindes
4 Pos obat dewa/ Pos kesehatan
5 Balai Pengobatan
6 Posyandu
7 Dokter praktek swasta
8 Bidan praktek swasta
IV. Fasilitas dan sarana pelayanan yang tersedia

Fasilitas Pelayanan Jenis Pelayanan Jam Buka
a. Rawat jalan Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan kehamilan
KB dan gynekologi
Pemeriksaan bayi dan imunisasi
Unit gawat darurat
Lain-lain ………….
b. Rawat inap Kamar bersalin
Jumlah tempat tidur Kamar operasi
………………………..
c. Penunjang USG, CTG
Laboratorium
Lain-lain …………..
V. Ketenagaan
Dalam keadaan
Ketersediaan
Sarana siap pakai
Ya Tidak Ya Tidak
a. Ruang periksa
b. Pencegahan infeksi (tempat cuci
tangan, air mengalir)
c. Alat transportasi (kendaraan)
d. Alat komunikasi, jenis…………
e. Penyebaran informasi kesehatan
f. Dokumentasi
g. Ruang tunggu
h. Kamar kecil
i. Pelayanan kegawat daruratan ibu
dan bayi
 Antibiotik parenteral (termasuk alat suntik)
 Oxytosin (termasuk alat suntik)
 Anti kovulsan (termasuk alat suntik)
 Plasenta manual (termasuk alat dan
perlengkapannya)
 Kuretase
 Pertolongan persalinan dengan tindakan
(alat dan perlengkapan)
 Alat resusitasi ibu dan bayi
 Bedah sesar
 Pemberian transfusi darah
Ketenagaan :
Jumlah pegawai :
Jumlah dokter : SPOG : ……….orang
Dokter Umum : ……….orang
Dokter gigi : ……….orang
Jumlah bidan : ……….orang Jumlah perawat : ……….orang
Jumlah PKE : ……….orang Lain-lain : ……….orang
Perkiraan jumlah sasaran

Sasaran ibu hamil : ……….orang, Sasaran bayi : ……….orang
VI. Data Statistik
IBU NEONATUS
No
Aspek yang diuji Jumlah Aspek yang diuji Jumlah
1 Persalinan 1. Kelahiran hidup
a. Persalinan 2. Kelahiran mati
spontan
b. Persalinan 3. Kelahiran dengan
dengan tindakan cacat bawaan
 Ekstrasi forsep 4. Kematian neonates
 Ekstrasi vakum 5. Kematian bayi
 Ekstrasi bokong kaki 6. Berat bayi baru
lahir
 Versi ekstrasi  BBL > 4000 gram
 Embiotomi  BBL 2500 – 3999 gram
 Seksio sesaria  BBL 1000 – 2499 gram
c. Plasenta manual 7. Penerimaan
rujukan
d. Tindakan 8. Penerimaan
lain/transfusi rujukan
2 Abortus 9. Penyakit
a. Spontan  Tenatus neonatorum
b. Kureatase  Infeksi
 Bayi kuning
 Asfiksia
 Lain-lain
3 Penerimaan rujukan
4 Penerimaan rujukan
5 Kematian ibu
6 Kelainan komplikasi kehamilan
dan persalinan
a. Pre eklamsia
b. Eklamsia
c. Anemia
d. Kelainan letak
e. Penyakit kronis
f. Riwayat obstetric buruk
g. Penyakit lain
h. KET
i. Partus lama
j. Plasenta revia
k. Solution plasenta
l. HAP lain
m. Post matur
n. Kehamilan kembar
o. Hidramnion
p. Atonia uteri
q. Retensio plasenta
r. Uterus rupture
s. HPP lain
t. Febris puerpuralis
u. Infeksi intrapartum
7 Cakupan pelayanan
a. K1
b. K4
c. Deteksi risti oleh nakes
d. Deteksi risti oleh
masyarakat
e. KN 1/ Postnatal
f. KN/ Postnatal
VII. Manajemen suplai dan informasi kesehatan
1. Dari manakah sumber biaya agar Puskesmas dapat melaksanakan fungsinya?
2. Bagaimana cara memenuhi kebutuhan obat dan alat yang dibutuhkan di Puskesmas?
3. Bagaimana cara menyebarkan informasi kesehatan kepada masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas?
4. Bagaimana cara menelusuri dan upaya pencegahan penyebab kematian ibu dan
bayi?
5. Seberapa jarak dari Puskesmas ke tempat RS rujukan? Perlu ditempuh berapa lama?
LAMPIRAN 12
INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL
PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
NO VARIABEL INDIKATOR DEFINISI

I KIA DAN GIZI
1 Persalinan nakes Keluarga yang memiliki ibu hamil Persalinan ditolong oleh bidan atau dokter
mempunyai akses pertolongan
persalinan oleh petugas/ tenaga
kesehatan
2 ASI eksklusif Bayi memperoleh ASI eksklusif Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 sampai 6
sejak usia 0 sampai 6 bulan bulan tanpa makanan tambahan lain termasuk susu
formula
3 Penimbangan balita Keluarga yang memiliki balita Penimbangan balita dilakukan 1 bulan sekali/
menimbangkan balitanya secara minimal 8 kali setahun di sarana kesehatan (PKD,
teratur sesuai jadwal (dapat dilihat Posyandu, Puskesmas, dll)
buku KIA/KMS)
4 Gizi Anggota keluarga mengkonsumsi Anggota keluarga mengkonsumsi beraneka ragam
beraneka ragam makanan dalam makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi
jumlah cukup untuk mencapai gizi kebutuhan akan gizi yang mencakup: sumber
seimbang energi, protein, lemak, vitamin dan mineral
II KESLING
5 Air bersih Anggota keluarga menggunakan/ Air bersih untuk: minum (sudah dimasak
memanfaatkan air bersih untuk mendidih, air minum dalam kemasan), memasak,
keperluan sehari-hari mandi dan mencuci
6 Jamban Anggota keluarga menggunakan Jamban yang digunakan oleh anggota keluarga
jamban sehat adalah jamban yang memenuhi syarat kesehatan
(leher bangsa dengan septictank, cemplung
tertutup)
7 Sampah Anggota keluarga menggunakan Sampah ditampung dan dibuang setiap hari di
jamban sehat tempat pembuangan yang memenuhi syarat
8 Kepadatan hunian Setiap anggota keluarga menempati Jumlah keseluruhan lantai rumah dibagi jumlah
ruangan rumah minimal 9 m2 anggota keluarga sama dengan minimal 9 M2
9 Lantai rumah Semua ruangan rumah tempat Lantai kedap air (tegel, plester, keramik, kayu)
tinggal keluarga berlatai kedap air yang dijaga kebersihannya setiap hari
(bukan tanah) dan dalam keadaan
bersih
III GAYA HIDUP
10 Aktivitas fisik Anggota keluarga yang berumur 10 Aktivitas fisik. Olahraga terukur minimal 10
tahun ke atas melakukan aktivitas menit/hari, dan dilakukan 3-5 kali seminggu
fisik/ olahraga
11 Tidak merokok Anggota keluarga tidak ada yang Rumah bebas dari asap rokok
merokok
12 Cuci tangan Anggota keluarga mencuci tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
sebelum makan dan sesudah BAB
13 Kesehatan gigi dan Anggota keluarga menggosok gigi Menggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat
mulut minimal 2 kali sehari sesudah gigi masing-masing dan pasta gigi
makan dan sebelum tidur
14 Miras/ narkoba Anggota keluarga tidak minum Tidak ada anggota keluarga yang membeli,
miras dan tidak menyalahgunakan menjual dan menggunakan miras serta menyimpan
narkoba secara tidak sah narkoba
IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
15 JPK (Jaminan Anggota keluarga menjadi peserta Jaminan pemeliharaan kesehatan termasuk dana
Pemeliharaan jaminan pemeliharaan kesehatan sehat, Askes, Askes Maskin, Jamsostek, dll
Kesehatan) (JPK)
16 PSN (Pemberantasan Anggota keluarga melakukan PSN Anggota keluarga melakukan PSN yaitu gerakan 3
Sarang Nyamuk) minimal seminggu sekali M (menguras, menutup dan mengubur) tempat
penampungan air (bak mandi, tempayan, drum ban
bekas, tempat minum burung fas bunga, barang-
barang bekas dll) minimal seminggu sekali
LAMPIRAN 13
PEDOMAN PERTANYAAN
NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWABAN YA JIKA JAWABAN TIDAK JIKA

I KIA DAN GIZI
1  Apakah keluarga yang  Persalinan ditolong oleh  Persalinan ditolong oleh
memiliki ibu hamil mempunyai akses bidan atau dokter bidan atau dokter
pertolongan persalinan oleh petugas  Pengetahuan dan sikapnya  Pengetahuan dan sikapnya
kesehatan? positif terhadap persalinan oleh negatif terhadap persalinan oleh
 Bagi keluarga yang tidak atau Nakes Nakes
belum pernah hamil, maka digali
dengan pertanyaan mengenai
pengetahuan dana sikap tentang
persalinan Nakes
2  Untuk keluarga yang memiliki  Bayi hanya diberi ASI sejak  Bayi diberi ASI dan
bayi, apakah bayi memperoleh ASI sejak usia 0 sampai 6 bulan tanpa makanan tambahan termasuk
eksklusif sejak usia 0 sampai 6 bulan makanan tambahan lain termasuk susu formula
 Bagi keluarga yang tidak atau susu formula  Pengetahuan dan sikapnya
belum pernah memiliki bayi maka  Pengetahuan dan sikapnya negatif tentang ASI eksklusif
digali degan pertanyaan mengenai positif tentang ASI eksklusif
pengetahuan dan sikapnya tentang
ASI eksklusif
3  Apakah keluarga yang  Balita ditimbang satu bulan  Balita ditimbang kurang 8
memiliki balita menimbang balitanya sekali/ minimal 8 kali setahun di kali setahun
secara teratur? sarana kesehatan (PKD,  Pengetahuan dan sikapnya
 Bagi keluarga yang tidak atau Posyandu, Puskesmas, dll) negatif tentang penimbangan
belum pernah memiliki balita, maka  Pengetahuan dan sikapnya balita
digali dengan pertanyaan mengenai positif tentang penimbangan
pengetahuan dan sikapnya tentang balita
penimbangan balita
4  Apakah anggota keluarga  Anggota keluarga  Makanan yang dikonsumsi
mengkonsumsi beraneka ragam mengkonsumsi beraneka ragam anggota keluarga tidak beraneka
makanan dalam jumlah cukup untuk makanan dalam jumlah cukup ragam serta tidak memenuhi
mencapai gizi seimbang untuk memenuhi kebutuhan akan kriteria gizi seimbang
zat gizi yang mencakup: sumber
energi, protein, lemak, vitamin
dan mineral.
II KESLING
5 Apakah anggota keluarga Anggota keluarga menggunakan air Anggota keluarga tidak
menggunakan/ memanfaatkan air bersih bersih untuk minum (sudah dimasak menggunakan air bersih untuk
untuk keperluan sehari-hari? sampai mendidih, air minum dalam keperluan sehari-hari
kemasan) memasak, mandi dan
mencuci
6 Apakah anggota keluarga menggunakan Jamban yang digunakan oleh Jamban keluarga tidak memenuhi
jamban sehat anggota keluarga adalah jamban syarat kesehatan
yang memenuhi syarat kesehatan
(leher bangsa dengan septictank,
cemplung tertutup)
7 Apakah anggota keluarga membuang Sampah ditampung dan dibuang Terdapat sampah berserakan baik
sampah ada tempatnya setiap hari di tempat pembuangan di dalam maupun di luar rumah
yang memenuhi syarat
8 Apakah setiap anggota keluarga Setiap anggota keluarga menempati Anggota keluarga menempati
menempati ruangan rumah minimal 9M2 ruangan rumah minimal 9 M2 ruangan kurang dari 9 M2
9 Apakah semua ruangan rumah tempat Semua ruangan tempat tinggal Masih ada ruangan rumah yang
tinggal keluarga berlantai kedap air keluarga berlantai kedap air (bukan berlantai tidak kedap air (lantai
(bukan tanah) dan dalam keadaan bersih tanah) dan dalam keadaan bersih tanah)
III GAYA HIDUP
10 Apakah anggota keluarga yang berumur Anggota keluarga melakukan Anggota keluarga melakukan
10 tahun ke atas melakukan aktivitas aktivitas fisik/ olahraga secara aktivitas fisik olahraga kurang dari
fisik/ olahraga? terukur 30 menit/hari dan dilakukan 30 menit/ hari
3-5 kali/ minggu
11 Apakah anggota keluarga ada yang Tidak ada satupun anggota keluarga Ada anggota keluarga yang
merokok? yang merokok atau rumah bebas dari merokok atau rumah tidak bebas
asap rokok dari asap rokok
12 Apakah anggota keluarga terbiasa Anggota keluarga terbiasa mencuci Anggota keluarga tidak biasa
mencuci tangan sebelum makan dan tangan dengan sabun dan air bersih mencuci tangan dan mencuci
sesudah BAB sebelum makan dan sesudah BAB tangan atau mencuci tidak
menggunakan sabun dan air bersih
13 Apakah anggota keluarga menggosok Anggota keluarga menggosok gigi Anggota keluarga menggosok gigi
gigi minimal 2 kali sehari? minimal 2 kali sehari menggunakan kurang dari 2 kali sehari
sikat gigi masing-masing dan pasta
gigi
14 Apakah anggota keluarga tidak minum Tidak ada anggota keluarga yang Ada anggota keluarga yang
miras dan tidak menyalahgunakan membeli, menjual dan menggunakan membeli, menjual dan
narkoba? miras serta menyimpan secara tidak menggunakan miras serta
sah narkoba menyimpan secara tidak sah
narkoba
IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
15 Apakah anggota keluarga menjadi Anggota keluarga menjadi anggota Anggota keluarga tidak menjadi
peserta Jaminan Pemeliharaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan anggota Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan (PJK) termasuk Dana Sehat, Askes, Askes Kesehatan termasuk Dana Sehat,
Maskin, Jamsostek, dll, dibuktikan Askes, Askes Maskin, Jamsostek,
dengan adanya kartu peserta dll.
16 Apakah anggota keluarga melakukan Tempat-tempat penampungan air Terdapat jentik nyamuk pada
PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) bersih didalam maupun di luar tempat-tempat penampungan air
minimal seminggu sekali rumah terlihat bersih dan tidak bersih baik di dalam maupun di
terdapat jentik nyamuk luar rumah
KETERANGAN :
- JAWABAN YA DIBERI NILAI 1 (SATU)
- JAWABAN TIDAK DIBERI NILAI O (NOL)
Lampiran 14
RUMUS PERHITUNGAN STRATA PHBS
STRATA DI RUMAH TANGGA/ KELUARGA
SEHAT PRATAMA Apabila nilai rumah tangga/ keluarga antara 0 s/d 5

(Warna Merah)
SEHAT MADYA Apabila nilai rumah tangga/ keluarga antara 6 s/d 10
(Warna Kuning)
SEHAT UTAMA Apabila nilai rumah tangga/ keluarga antara 11 s/d 15
(Warna Hijau)
SEHAT PARIPURNA Apabila nilai rumah tangga/ keluarga 16
(Warna Biru)
STRATA KELOMPOK (RT, RW, DESA/ KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN/

KOTA
SEHAT PRATAMA Apabila jumlah rumah tangga/ keluarga yang mencapai strata Sehat
(Warna Merah) Utama dan Sehat Parpurna mencapai 1 s/d 24.4%
SEHAT MADYA Apabila jumlah rumah tangga/ keluarga yang mencapai strata Sehat
(Warna Kuning) Utama dan Sehat Parpurna mencapai 24.5% s/d 49.4%
SEHAT UTAMA Apabila jumlah rumah tangga/ keluarga yang mencapai strata Sehat
(Warna Hijau) Utama dan Sehat Parpurna mencapai 49.5% s/d 74.4%
SEHAT PARIPURNA Apabila jumlah rumah tangga/ keluarga yang mencapai strata Sehat
(Warna Biru) Utama dan Sehat Parpurna mencapai 74.5% atau lebih
Lampiran 15
FORMULIR PENDATAAN
NAMA KEPALA KELUARGA : ………………………………………..

ALAMAT : RT…………………RW……………..
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………..
NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK

I KELOMPOK KIA DAN GIZI
1  Keluarga yang memiliki ibu hamil mempunyai akses pertolongan
persalinan oleh petugas kesehatan
 Bagi keluarga yang tidak atau belum pernah hamil, maka digali dengan
pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang persalinan Nakes
2  Keluarga yang memiliki bayi, apakah bayi diberi ASI eksklusif sejak
usia 0 sampai 6 bulan
 Bagi keluarga yang tidak atau belum pernah memiliki bayi, maka digali
dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang ASI
eksklusif
3  Keluarga yang memiliki balita menimbang balitanya secara teratur
(minimal 8 kali setahun)
 Bagi keluarga yang tidak atau belum pernah memiliki balita, maka digali
dengan pertanyaan mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang
penimbangan balita
4  Anggota keluarga mengkonsumsi beraneka ragam makanan dalam
jumlah cukup untuk memenuhi gizi seimbang?
II KELOMPOK KESEHATAN LINGKUNGAN
5 Anggota keluarga menggunakan / memanfaatkan air bersih untuk keperluan
sehari-hari
6 Anggota keluarga menggunakan jamban sehat
7 Anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya
8 Anggota keluarga menempati ruangan rumah minimal 9 M2
9 Anggota keluarga menempati ruangan rumah yang berlantai kedap air (bukan
tanah) dan dalam keadaan bersih?
III KELOMPOK GAYA HIDUP
10 Anggota keluarga yang berumur 10 tahun keatas melakukan aktivitas fisik/
olahraga secara terukur 30 menit/hari, dan dilakukan 3-5 kali seminggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
12 Anggota keluarga terbiasa mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air
besar
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2 kalis sehari
14 Anggota keluarga tidak minum Miras dan atau tidak menyalahgunakan narkoba
IV KELOMPOK UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
15 Anggota keluarga menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan(JPK)
16 Anggota keluarga melakukan PSN ((Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal
seminggu sekali)
RT/RW : ………………………………………………………..
Kebayanan/ Dusun : ………………………………………………………..
Desa/ Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………..
STRATA RUMAH TINGGAL

PENIMB KEPA AKTI
SALI ASI EKSK AIR JAM SAM LAN MERO CUCI GIGI JPK/
NO NAMA KK ANGAN GIZI DATAN VITAS MIRAS PSN SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
NAKES LUSIF BERSIH BAN PAH TAI KOK TANGAN MULUT DS
BALITA HUNIAN FISIK PRATAMA MADYA UTAMA P.PURNA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH STRATA :
DESA/KEL
KETERANGAN :
- SEHAT PRATAMA NILAI 0 – 5 - SEHAT UTAMA NILAI 11 – 15 PETUGAS PENDATAAN
- SEHAT MADYA NILAI 6 – 10 - SEHAT PARIPURNA NILAI 16
DAFTAR PERTANYAAN
PENDATAAN PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN (SD/MI)
1. Apakah siswa dan guru kukunya pendek dan bersih Ya Tidak
2. Apakah siswa dan guru tidak ada yang merokok Ya Tidak
3. Apakah siswa dan guru giginya bersih Ya Tidak
4. Apakah Siswa dan guru memakai sepatu Ya Tidak
5. Apakah di sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan Ya Tidak

P3K
6. Apakah di sekolah ada dokter kecil/ kader kesehatan Ya Tidak

remaja
7. Apakah siswa menjadi anggota Dana Sehat/ JPKM Ya Tidak
8. Apakah di sekolah melaksanakan PSN minimal seminggu Ya Tidak

sekali
9. Apakah di sekolah siswa dan guru menggunakan air bersih Ya Tidak
10. Apakah di sekolah siswa dan guru menggunakan jamban/ Ya Tidak

WC yang bersih dan sehat
11. Apakah di sekolah siswa dan guru membuang sampah pada Ya Tidak
tempat sampah
12. Apakah di sekolah terdapat warung sekolah yang Ya Tidak

makanannya bersih dan tertutup
RUMUS MENENTUKAN STRATA
Sehat Pratama : Apabila nilai yang ada antara 0 s/d 5

Sehat Madya : Apabila nilai yang ada antara 6 s/d 9
Sehat Utama : Apabila nilai yang ada antara 10 s/d 11
Sehat Paripurna : Apabila nilai yang ada mencapai 12
Lampiran 17
PEDOMAN PENGISIAN DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN PHBS

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
1. Apakah siswa dan guru kukunya pendek dan bersih. Dengan cara menanyakan dan
mengamati apakah siswa dan guru kukunya pendek dan bersih.
Jawaban YA, Jika :
 Minimal 80% siswa dan guru kukunya pendek dan bersih
Jawaban TIDAK, Jika :
 Kurang dari 80% siswa dan guru kukunya pendek dan bersih
2. Apakah siswa dan guru tidak ada yang merokok. Dengan cara mengamati apakah ada
siswa dan guru yang merokok.
Jawaban YA, Jika :
 Dari hasil pengamatan tidak ada siswa dan guru yang merokok
 Dari hasil pengamatan ternyata ada siswa dan guru yang merokok
3. Apakah siswa dan guru giginya bersih. Dengan cara mengamati apakah siswa dan guru
giginya bersih dan menanyakan apakah siswa dan guru menggosok gigi secara rutin
minimal 2 kali sehari.
Jawaban YA, Jika :
 Minimal 80% siswa dan guru giginya bersih
 Kurang dari 80% siswa dan guru giginya bersih
4. Apakah Siswa dan guru memakai sepatu. Dengan cara mengamati apakah siswa dan
guru memakai sepatu.
Jawaban YA, Jika :
 Minimal 80% siswa dan guru memakai sepatu
 Kurang dari 80% siswa dan guru yang memakai sepatu
5. Apakah di sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan P3K. dengan cara mengamati
apakah di sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan P3K
Jawaban YA, Jika :
 Dari hasil pengamatan di sekolah tersedia ruang UKS dan peralatan P3K
 Dari hasil pengamatan di sekolah tidak tersedia ruang UKS dan peralatan P3K
6. Apakah di sekolah ada dokter kecil/ kader kesehatan remaja. Dengan cara menanyakan
apakah di sekolah ada dokter kecil/ kader kesehatan remaja yang sudah pernah dilatih
Jawaban YA, Jika :
 Di sekolah terdapat dokter kecil/ kader kesehatan remaja minimal 10% dari jumlah
siswa yang ada
 Di sekolah terdapat dokter kecil/ kader kesehatan remaja kurang dari 10% dari
jumlah siswa yang ada
 Di sekolah tidak terdapat dokter kecil/ kader kesehatan remaja
7. Apakah siswa menjadi anggota Dana Sehat/ JPKM
Jawaban YA, Jika :
 Standar minimalnya 70% dari jumlah siswa dan guru menjadi anggota Dana Sehat/
JPKM
 Kurang dari 70% siswa dan guru menjadi anggota Dana Sehat/ JPKM
 Siswa dan guru sama sekali tidak ada yang menjadi anggota Dana Sehat/ JPKM
8. Apakah di sekolah melaksanakan PSN.
Jawaban YA, Jika :
 Di sekolah melaksanakan PSN minimal seminggu sekali
 Dibuktikan dengan keadaan yang bebas jentik nyamuk baik di dalam maupun di
luar gedung sekolah
 Di sekolah tidak melaksanakan PSN seminggu sekali dan terdapat jentik nyamuk
9. Apakah di sekolah siswa dan guru menggunakan air bersih
Jawaban YA, Jika :
 Di sekolah siswa dan guru menggunakan air bersih baik dari PAM, sumur gali,
maupun perpipaan/ mata air
 Di sekolah siswa dan guru tidak menggunakan air bersih baik dari PAM, sumur
gali, maupun perpipaan/ mata air
10. Apakah di sekolah siswa dan guru menggunakan jamban/ WC yang bersih dan sehat
Jawaban YA, Jika :
 Di sekolah terdapat jamban/ WC yang bersih dan memenuhi syarat kesehatan,
dengan mengamati apakah jamban/ WC yang ada dilengkapi dengan tempat
penampungan tinja seperti septiktank dan lainnya
 Di sekolah tidak terdapat jamban/ WC yang bersih dan memenuhi syarat kesehatan,
11. Apakah di sekolah siswa dan guru membuang sampah pada tempat sampah. Dengan
cara mengamati apakah di sekolah terdapat tempat sampah di setiap ruangan, dan
apakah sekolahan (di dalam maupun di halaman) dalam keadaan bersih/ setiap hari
dibersihkan.
Jawaban YA, Jika :
 Di sekolah terdapat tempat sampah
 Di dalam maupun di halaman dalam keadaan bersih/ setiap hari dibersihkan
 Di sekolah tidak terdapat tempat sampah
 Di sekolah terdapat sampah yang berserakan
12. Apakah di sekolah terdapat warung sekolah yang makanannya bersih dan tertutup
Jawaban YA, Jika :
 Di dalam sekolah ada warung sekolah yang memenuhi syarat kesehatan
 Di dalam sekolah tidak terdapat warung sekolah yang memenuhi syarat kesehatan
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PHBS Desa/ Kelurahan : …………………………
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN (SD/MI) Kecamatan/Puskesmas : …………………………
Kabupaten/Kota : …………………………
INDIKATOR PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN STRATA RUMAH TINGGAL

NAMA DAN ALAMAT KUKU TIDAK GIGI PAKAI UKS/ DOKTER DS/ AIR JAMBAN SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
NO PSN SAMPAH WARUNG
INSTITUSI PENDIDIKAN BERSIH ROKOK BERSIH SEPATU P3K KECIL JPKM BERSIH SEHAT PRATAMA MADYA UTAMA P.PURNA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH
Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Petugas Pelaksana
REKAPITULASI PENDATAAN PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN (SD/MI) Kecamatan/Puskesmas : …………………………
Kabupaten/Kota : …………………………
JUMLAH JUMLAH INDIKATOR PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN STRATA RUMAH TINGGAL

NAMA DESA ATAU INSTITUSI INSTITUSI KUKU TIDAK GIGI PAKAI UKS/ DOKTER DS/ AIR JAMBAN SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
NO PSN SAMPAH WARUNG
KELURAHAN PENDIDIKAN PENDIDIKAN BERSIH ROKOK BERSIH SEPATU P3K KECIL JPKM BERSIH SEHAT PRATAMA MADYA UTAMA P.PURNA
YANG ADA DI DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata Puskesmas/Kec :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana
REKAPITULASI PENDATAAN PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN (SD/MI)
KABUPATEN DEMAK Kabupaten/Kota : …………………………
JUMLAH JUMLAH INDIKATOR PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN STRATA RUMAH TINGGAL

INSTITUSI INSTITUSI KUKU TIDAK GIGI PAKAI UKS/ DOKTER DS/ AIR JAMBAN SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
NO NAMA PUSKESMAS PSN SAMPAH WARUNG
PENDIDIKAN PENDIDIKAN BERSIH ROKOK BERSIH SEPATU P3K KECIL JPKM BERSIH SEHAT PRATAMA MADYA UTAMA P.PURNA
YANG ADA DI DATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH Strata Puskesmas/Kec :
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Petugas Pelaksana
Contoh
SATUAN ACARA PENYULUHAN
GIZI IBU HAMIL
1. Pokok Bahasa : Perawatan ibu hamil

2. Sub pokok bahasan : Gizi ibu hamil
3. Sasaran : Kelompok ibu hamil, jumlah 1 orang
4. Waktu : …….
5. Tempat : Rumah…….
6. Tujuan
Tujuan Instruksional Umum : Setelah dilakukan penyuluhan ini diharapkan ibu
mengerti dan memahami tentang gizi pada ibu hamil
Tujuan Instruksional Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan ini diharapkan ibu
mampu
1) Menjelaskan tentang pengertian gizi ibu hamil
2) Menjelaskan zat gizi dan kegunaannya
3) Menjelaskan pentingnya zat gizi
4) Menyebutkan bahan-bahan makanan yang
bergizi
5) Menjelaskan pengaruh kurang gizi bagi ibu
hamil
6) Menjelaskan penanganan gizi ibu hamil
7. Metode : Ceramah
8. Media : Poster
9. Materi : Terlampir
10. Kegiatan
No Tahap Waktu Kegiatan penyuluhan Kegiatan Klien

1 Pembukaan 3 menit Memberi salam Menjawab salam
Menjelaskan maksud Mendengarkan
2 Isi 10 menit penyuluhan
3 Evaluasi 5 menit Penyampaian materi Mendengarkan
Menanyakan pada ibu: Menjawab
a. Pengertian gizi
ibu hamil
b. Zat gizi dan
kegunaannya
c. Pentingnya zat
gizi
d. Bahan-bahan
makanan yang bergizi
4 Penutup 2 menit e. Pengaruh Mendengarkan
kurang gizi bagi ibu hamil
f. Penanganan
gizi ibu hamil
Mengucapkan terima kasih
11. Sumber : Sarwono. 2002. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka
12. Lampiran
a. Pengertian
Gizi adalah suatu zat yang terdapat di dalam makanan yang dibutuhkan oleh
tubuh untuk pertumbuhan
Makanan yang bergizi adalah makanan yang mengandung sejumlah zat gizi
yang seimbang baik jumlah maupun mutunya yang sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Gizi seimbang adalah keadaan keseimbangan antar zat gizi yang diperlukan
oleh ibu hamil untuk kesehatan ibu dan pertumbuhan serta perkembangan janinnya
yang dapat dipengaruhi oleh asupan gizi dari aneka ragam makanan
b. Jenis zat gizi dan kegunaannya
1) Protein
Kegunaan:
a) Membangun sel-sel tubuh janin
b) Pertumbuhan rahim dan payudara
2) Kalsium
Kegunaan:
a) Pembentukan tulang dan gigi janin
b) Berperan dalam kontraksi otot dan pembekuan darah
3) Zat besi
Kegunaan:
Membentuk hemoglobin (zat merah darah) yang berfungsi mengangkut oksigen
ke seluruh tubuh
4) Asam Folat
Kegunaan:
Mencegah cacat bawaan pada janin berupa kelainan saraf yang disebut efek
tabung neutral.
5) Vitamin D
Kegunaan:
a) Membantu absropsi kalsium dan fosfor
b) Pertumbuhan dan menjaga kesehatan tulang
c. Pentingnya zat gizi
Pada ibu hamil terjadi peningkatan kebutuhan zat gizi, oleh sebab itu diperlukan
tambahan gizi dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh ibu dan
perkembangan janin. Zat-zat gizi tersebut digunakan untuk pertumbuhan otot, organ
tubuh, jaringan gigi, tulang dan pembentukan sel darah merah
d. Bahan-bahan makanan yang mengandung zat gizi
1) Protein
Sumber : Daging, telur, tahu, tempe dan lain-lain.
2) Kalsium
Sumber : Susu, yogurt, keju, sayuran, dan lain-lain
3) Zat besi
Sumber : Daging merah, kacang-kacangan, kerang
4) Asam Folat
Sumber : Daging, sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan
5) Vitamin D
Sumber : Kuning telur, susu, ikan, sinar matahari
e. Pengaruh kekurangan gizi bagi ibu hamil

1) Bagi Ibu
a) Anemia
b) Perdarahan
c) Berat badan hamil kurang
2) Terhadap persalinan
a) Persalinan sulit dan lama
b) Perdarahan setelah perslainan
3) Terhadap janin
a) Abortus
b) IUFD, BBLR
c) Cacat bawaan
d) Hipoksia
13. Evaluasi
Ibu-ibu mengerti dan dapat mengulang kembali tentang gizi ibu hamil
Lampiran 18
MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS
URUTAN MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS :
1. Identifikasi Masalah
2. Analisa Data Dan Perumusan Masalah
3. Prioritas Masalah
4. Perencanaan
5. Pelaksanaan
6. Evaluasi
Tipologi Masalah Kesehatan Keluarga ada 3 kelompok Besar :

1. Ancaman kesehatan adalah keadaan yang dapat memungkinkan terjadinya
penyakit,kecelakaan dan kegagalan dalam mencapai potensi kesehatan
2. Kurang/tidak sehat adalah kegagalan dalam memantapkan kesehatan
3. Situasi krisis adalah saat-saat yang banyak menuntut individu atau kelg dlm
menyesuaikan diri termasuk juga dalam hal sumber daya keluarga
Dalam menentukkan permasalahan keluarga diutamakan untuk permasalahan yang

menyangkut ibu dan anak, apabila muncul masalah kesehatan lain kolaborasikan
dengan tenakes yang sesuai dengan bidangnya
A. Ancaman Kesehatan
- Terdapat masalah kesehatan pada bumil,bulin,bufas,bayi dan balita
- Penyakit keturunan misalnya asma,DM dsb
- Penyakit menular misalnya TBC,GO,hepatitis dsb
- Jumlah anggota keluarga terlalu besar dan tidak sesuai dengan kemampuan dan
sumber daya keluarga
- Resiko terjadi kecelakaan dalam keluarga
- Kekurangan atau kelebihan gizi dari masing-masing anggota keluarga
- Keadaaa yang dapat menimbulkan stress antara lain : hubungan keluarga kurang
harmonis, hubungan orang tua dan anak tegang, orang tua yang tidak dewasa,
sumber air minum yang tidak memenuhi syarat, kebisingan dan polusi udara
- Sanitasi lingkungan yang buruk misalnya ventilasi dan penerangan rumah kurang
baik, tempat pembuangan sampah yang tidak memenuhi syarat, tempat pembuangan
tinja yang mencemari sumber air minum, tempat pembuangan air limbah yang tidak
memenuhi syarat.
- Kebiasaan yang merugikan kesehatan misalnya merokok, minuman keras,tidak
memakai alas kaki,minum obat tanpa resep, kebiasaan makan daging
mentah,hygiene personal kurang dan kebiasaan pantang makan untuk bumil dan
bufas
- Sifat kepribadian yang melekat misalnya pemarah
- Riwayat persalinan sulit
- Memainkan peranan yang tidak sesuai
- Imunisasi tidak lengkap
B. Kurang/Tidak Sehat
- Keadaan sakit, apakah sesudah atau sebelum didiagnosa
- Kegagalan dalam pertumbuhan dan perkembangan anak yang tidak sesuai dengan
pertumbuhan normal
C. Situasi Krisis
Perkawinan, kehamilan, persalinan, masa nifas, menjadi orang tua, penambahan
anggota keluarga, abortus, anak masuk sekolah, anak remaja, kehilangan
pekerjaaan, kematian anggota keluarga dan pindah rumah,ketidakmampuan
keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatan seperti:
- Ketidaksanggupan mengenal masalah kesehatan keluarga disebabkan karena:
kurangnya pengetahuan/ketidaktahuan fakta, rasa takut akibat masalah yang
diketahui dan sikap dan falsafah hidup
- Ketidaksanggupan keluarga mengambil keputusan dalam melaksanakan tindakan
yang tepat disebabkan karena : tidak memahami mengenai sifat,berat dan luasnya
masalah, masalah kesehatan tidak begitu menonjol, keluarga tidak sanggup
memecahkan masalah karena kurangnya pengetahuan, dan kurangnya sumber daya
keluarga dan tidak sanggup memilih tindakan diantara beberapa pilihan,
ketidakcocokan pendapat dari anggota-anggota keluarga, tidak tahu tentang fasilitas
kesehatan yang ada, takut dari akibat tindakan, sikap negatif terhadap masalah
kesehatan, fasilitas kesehatan tidak terjangkau, kurang percaya terhadap petugas dan
lembaga kesehatan dan kesalahan informasi terhadap tindakan yang diharapkan.
- Ketidakmampuan merawat anggota keluarga yang sakit disebabkan karena tidak
mengetahui keadaan penyakit misalnya sifat, penyebab, penyebaran, perjalanan
penyakit, gejala dan perawatannya serta pertumbuhan dan perkembangan anak,
tidak mengetahui tentang perkembangan perawatan yang dibutuhkan, kurang/ tidak
ada fasilitas yang diperlukan untuk perawatan,tidak seimbang sumber-sumber yang
ada dalam keluarga misalnya keuangan,anggota keluarga yang bertanggungjawab,
fasilitas fisik untuk perawatan, sikap negative terhadap yang sakit, konflik individu
dalam keluarga, sikap dan pandangan hidup, perilaku yang mementingkan diri
sendiri
- Ketidaksanggupan memelihara lingkungan rumah yang dapat mempengaruhi
kesehatan dan perkembangan pribadi anggota keluarga, disebabkan karena :sumber
– sumber keluarga tidak cukup, diantaranya keuangan, tanggung jawab/ wewenang,
keadaan fisik rumah yang tidak memenuhi syarat , kurang dapat melihat keuntungan
dan manfaat pemeliharaan lingkungan rumah , ketidaktahuan pentingnya sanitasi
lingkungan,konflik personal dalam keluarga, ketidaktahuan tentang usaha
pencegahan penyakit, sikap dan pandangan hidup , ketidakkompakan keluarga,
karena sifat mementingkan diri sendiri, tidak ada kesepakatan, acuh terhadap
anggota keluarga yang mempunyai masalah
- Ketidakmampuan menggunakan sumber di masyarakat guna memelihara kesehatan,
disebabkan karena : tidak tahu bahwa fasilitas kesehatan itu ada,tidak memahami
keuntungan yang diperoleh, kurang percaya terhadap petugas kesehatan dan
lembaga kesehatan, pengalaman yang kurang baik dari petugas kesehatan, rasa takut
pada akibat dari tindakan, tidak terjangkau fasilitas yang diperlukan, tidak adanya
fasilitas yang diperlukan, rasa asing dan tidak ada dukungan dari masyarakat, sikap
dan falsafah hidup
CARA PRIORITAS MASALAH
- Setelah menentukan beberapa masalah, langkah selanjutnya adalah menentukan

prioritas masalah kesehatan keluarga
- Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam prioritas masalah adalah :
6. Tidak mungkin masalah – masalah kesehatan yang ditemukan dalam keluarga
dapat diatasi sekaligus
7. Perlu mempertimbangkan masalah – masalah yang dapat mengancam kehidupan
keluarga seperti masalah penyakit
8. Perlu mempertimbangkan respon dan perhatian keluarga terhadap asuhan
kesehatan yang akan diberikan
9. Keterlibatan keluarga dalam memecahkan masalah yang mereka hadapi
10. Sumber daya keluarga yang dapat menunjang pemecahanmasalah kesehatan
keluarga
11. Pengetahuan & kebudayaan keluarga
Kriteria prioritas masalah

1. Sifat masalah, dikelompokkan menjadi :
- Ancaman kesehatan
- Keadaan sakit atau kurang sehat
- Situasi krisis
2. Kemungkinan masalah dapat dirubah adalah kemungkinan keberhasilan untuk
mengurangi masalah atau mencegah masalah bila dilakukan intervensi kesehatan
3. Potensi masalah untuk dicegah adalah sifat dan beratnya masalah yang akan
timbul dan dapat dikurangi atau dicegah melalui tindakan kesehatan
4. Masalah yang menonjol adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah dalam
hal beratnya dan mendesaknya untuk diatasi melalui intervensi kesehatan
Skala prioritas dalam menyusun masalah kesehatan keluarga :
Kriteria Nilai/Skor Bobot

a. Sifat 1
masalah…………
Skala :
Ancaman kesehatan….. 2
Tidak/kurang sehat ….. 3
Situasi krisis ………… 1

b. Kemungkinan masalah 2
diubah ……
Skala :
Dengan mudah ….. 2
Hanya sebagian ….. 1
Tidak dapat ………… 0

c. Potensi masalah untuk 1
diubah ……
Skala :
Tinggi ….. 3
Cukup ….. 2
Rendah ………… 1

d. Menonjolkan masalah …… 1
Skala :
Masalah berat harus ditangani ….. 2
Masalah yang tidak perlu segera 1
ditangani…..
Masalah tidak dirasakan ………… 0
Skoring
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skor /nilai
xBobot
Nilai/Angka tertinggi
3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria
4. Skor tertinggi adalah 5, dan sama untuk seluruh bobot
Sangat sulit sangat mudah
ditanggulangi
1 2 3 4 5
Contoh POA (Plan Of Action) atau Rencana Kegiatan disesuaikan dengan masalah
kebidanan komunitas
No Rencana Tujuan Sasaran Media/Sarana Waktu Tempat Penanggungjawab

Kegiatan
1. Melakukan Meningkatk Kader Buku Pada Balai desa, Bidan,kader dan

pembinaan an peran kesehatan administrasi minggu dasawisma nama mahasiswi
dan serta pegangan kader pertama ,posyandu praktek komunitas
penambahan hari/tangga
masyarakat
jumlah l dan jam
kader dalam …
kegiatan
posyandu
2. dll
Lampiran 19
DAFTAR PEMBAGIAN KELOMPOK
RW 02 KELURAHAN BANGETAYU KULON
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
2017/2018
NO NIM NAMA MAHASISWA WILAYAH KELOMPOK PEMBIMBING

Utma Rosalina RT 09 Dewi Puspitaningrum,
1 G0E015001 (Bapak Eko S.SiT, M.Kes
Samalukang
Herianto/0822 Nuke Devi Indrawati,
2 G0E015002 Iis Nurlaela Sari 20592375) S.SiT, M.Kes
RT 06 Siti Nurjanah, S.SiT,
3 G0E015003 Quinta Husnaini Ahadia M.Kes
(Bapak
Parjono/08122 Siti Istiana, S.SiT,
4 G0E015004 Ihda Nafilah Almardiyah M.Kes
5584777)
RT 01 KELOMPOK I Novita Nining
5 G0E015005 Rika Maria
(Bapak (RT 09, RT 06, Anggraini, S.ST,
6 G0E015006 Ruswita Miliana Sudarmanto) RT 01, RT 10, M.Kes
RT 10 RT 13) Sherkia Ichtiarsi
Yudhit Veronika Laily Prakasiwi, S.SiT,
7 G0E015007 (Bapak Agus
Maleva M.Keb
Purwanto/0822
8 G0E015008 Valentina Siska Anggara 26171066)
9 G0E015009 Siti Anita Nurlela Jamil RT 13
(Bapak
10 G0E015010 Pristia Candra Arum Saliman
/08132926682
11 G0E015011 Elfrida Asni Dwiyanti 1)
12 G0E015012 Hardiati Retno Setyo RT 05 Dian Nintyasari
13 G0E015013 Umi Hanik (Bapak Mustika, S.ST, M.Kes
Sobirin/08190 Agustin Rahmawati,
14 G0E015014 Miftahul Jannah 1786976) S.ST, M.Kes
RT 15 Erna Kusumawati,
15 G0E015015 Herlinda Damayanti KELOMPOK II S.ST, M.Kes
(Bapak
Purwanto/0821 (RT 05, RT 15, Fitriani Nur
16 G0E015016 Lailatul Khofiva 38291825) RT 07, RT 14, Damayanti, S.ST,
RT 12) M.HKes
17 G0E015017 Sih Rizky Putri RT 07
Lia Mulyanti, S.SiT,
(Bapak Ali
M.Kes
/08529332529
18 G0E015020 Dinda Yuliana Nabilla
7)
19 G0E015021 Uswatun Khasanah RT 14
(BapakAnsori)
20 G0E015022 Dini Zahrotul Aisyah
21 G0E015023 Rd. Siti Sofwah RT 12
(Bapak
22 G0E015024 Linda Istianah Teguh/085762
322062)
Lampiran 20
Format Penilaian Kelompok PKK IV Kebidanan Komunitas (Bobot 100%)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok RW : I (Satu)

x2
e. Kesinambungan 4
antar kalimat
f. Penggunaan
bahasa sesuai EYD
g. Cara penulisan
pustaka
h. Referensi relatif
belakang)
x2
c. Kejelasan penulisan latar 2
d. Kejelasan penulisan
evaluasi
x2
d. Ketepatan menjawab 3
sesuai teori
e. Kemampuan berargumen
f. Penampilan dan sikap
jawab
Keterangan :
3 = Baik dan agak tepat Pembimbing Lahan,
1 = Kurang
N1  N2  N3
NILAI = ………………………………..
10
Lampiran 21
Format Penilaian Kelompok PKK IV Kebidanan Komunitas (Bobot 100%)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok RW : X (Sepuluh)

x2
i. Kesinambungan 4
antar kalimat
j. Penggunaan
bahasa sesuai EYD
k. Cara penulisan
pustaka
l. Referensi relatif
belakang)
x2
e. Kejelasan penulisan latar 2
f. Kejelasan penulisan
evaluasi
x2
g. Ketepatan menjawab 3
sesuai teori
h. Kemampuan berargumen
i. Penampilan dan sikap
jawab
Keterangan :
3 = Baik dan agak tepat Pembimbing Lahan,
1 = Kurang
N1  N2  N3
NILAI = ………………………………..
10
Lampiran 22
INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK
Kelompok : .......................................................
Nama Anggota Kelompok : 1. ...................................................
2. ...................................................
3. ...................................................
4. ...................................................
5. ...................................................
NILAI NILAI
NO KRITERIA EVALUASI BOBOT 1 2 3 4 X KET
BOBOT
1 Penyaji menyiapkan presentasi 15
secara lengkap
2 Penyaji menjelaskan tujuan 5
presentasi secara jelas
3 Pengaturan alokasi waktu dengan 5
tepat
4 Pemakaian audiovisual dan materi 10
presentasi yang digunakan jelas
5 Penyaji menguasai materi 10
penyajian
6 Penyaji mencakup esensi dari 15
makalah
7 Penyaji mampu menjawab 15
pertanyaan dengan benar
8 Distribusi pertanyaan merata pada 10
semua anggota kelompok
9 Kerjasama antar anggota 10
kelompok
10 Kesimpulan hasil diskusi 5
menyangkut hal-hal yang dibahas
Jumlah 100
Keterangan Nilai:
1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
4 Sangat Baik
Nilai presentasi
Nilai Total : = ……………………….
400
Semarang,......................................................
Penilai
(......................................................)
Lampiran 23
Kuesioner / Evaluasi Pembimbing Lahan Praktik DIII Kebidanan FIKKES UNIMUS
1. Nama Institusi /RS/ PUSKESMAS/BPM :

2. Data Pengisi Kuesioner
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
3. Data Mahasiswa
a. Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………...
b. NIM : ……………………………………………………………..
Sangat
NO Indikator Penilaian Baik Cukup Kurang
baik
Itegritas(etika,moral,kedisiplian)
1
Keahlian berdasarkan bidang
2
ilmu(kompetensi utama,skill/keahlian)
Bahasa Inggris
3
Pengunaan Teknologi Informasi
4
Komunikasi
5
Kerjasama Tim
6
Pengembangan Diri
7
4. Mohon Bapak /Ibu berkenan memberikan tanda ( √ ) pada isian diatas
Pimpinan
(..........................................)
LEMBAR KONSUL
2017/2018
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
KELOMPOK (RT) :
NAMA PEMBIMBING :
NO HARI/TANGGAL MATERI MASUKAN PARAF

DOSEN
LEMBAR KONSUL
2017/2018
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
KELOMPOK (RT) :
NAMA PEMBIMBING :

DOSEN
LEMBAR KONSUL
2017/2018
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT :
KELOMPOK (RT) :
NAMA PEMBIMBING :

DOSEN

Buku Panduan Komunitas 20172018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Komunitas 20172018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

2|Buku Panduan Komunitas

Syukur alhamdulillah kami panjatkan Kehadirat Allah SWT yang telah

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, Desember 2017

Dewi Puspitaningrum, S.SiT, M.Kes

3|Buku Panduan Komunitas

Nama Mahasiswa : --------------------------------------------------------------------------

4|Buku Panduan Komunitas

5|Buku Panduan Komunitas

6|Buku Panduan Komunitas

7|Buku Panduan Komunitas

8|Buku Panduan Komunitas

9|Buku Panduan Komunitas

D. Kelompok Besar (Kelurahan)

Nilai Total = Nilai Individu + Nilai Kelompok Besar + Bimbingan

G. TATA TERTIB DAN SANKSI PELANGGARAN

KETENTUAN PENYUSUNAN LAPORAN PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN

1. Penyusunan laporan praktik klinik kebidanan komunitas harus memenuhi

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK

TATA PENULISAN DAFTAR PUSTAKA

Contoh: Jika editor; penyusun sebagai pengarang

Weinstain L. Swartz, 1974. Pathogenic Properties of Invalding Miroorganism In:

d. Disertasi atau Tesis

Format Halaman Judul Laporan Kelompok (Tingkat RT)

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Kelompok (Tingkat RT)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Laporan Kelompok (Tingkat RT)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Setelah Perbaikan dan Saran penguji

Dinilai saat ujian kelompok tingkat RW

NO KRITERIA BOBOT 1 2 3 4 TOTAL

Format Penilaian Kelompok Praktek Klinik Kebidanan Komunitas (Bobot 100%)

Dinilai saat presentasi seminar hasil MMRW kelurahan keseluruhan

NO KRITERIA BOBOT 1 2 3 4 TOTAL

Format Penilaian Bimbingan

3 Kesiapan materi konsultasi (N3)

4 Kemampuan berdiskusi dengan pembimbing

SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT

Identitas Responden Identitas Responden

II. STATUS KESEHATAN

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

5. Bayi dan Balita

B. Keluarga Berencana (PUS Umur Wanita 15 s/d 49 Tahun)

2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan dan lamanya: (Tulis Lengkap)

3. Lama penggunaan kontrasepsi

5. Kembangan informasi lain

C. Industri Rumah Sakit

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

B. Kebiasaan Buang Air Besar (BAB)

C. Kebiasaan mengambil air minum

D. Dalam sehari berapa kali anggota keluarga ganti pakaian?

E. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil/ melahirkan, bila ada:

F. Keluarga Sadar Gizi

NO INDIKATOR KADARZI YA TIDAK