PANDUAN

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

KATA PENGANTAR

segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Praktik
Kebidanan Komunitas Mahasiswa Prodi DIII Kebidanan universitas sari mutiara
Indonesia.

Penyusunan buku Panduan Praktik Kebidanan Komunitas ini dimaksudkan sebagai

acuan bagi mahasiswa, pembimbing, dan juga semua pihak yang membutuhkan
untuk pelaksanaan dan kelancaran Praktik Kebidanan Komunitas sehingga diperoleh
kesatuan persepsi dan langkah untuk mencapai tujuan Praktik Kebidanan
Komunitas.

Panduan Praktik Kebidanan Komunitas ini disusun atas bantuan dan kerjasama dari
semua pihak, oleh karena itu kami mengucapkan banyak terimakasih kepada semua
pihak yang telah membantu menyelesaikan buku Panduan Praktik Kebidanan
Komunitas ini.

Semoga Allah SWT membalas semua bantuan dan kerjasama tersebut dengan
kebaikan pula. Amiin.

Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan panduan ini jauh dari

kesempurnaan, sehingga saran dan masukan untuk perbaikan sangat diharapkan
demi perbaikan Panduan Praktik Kebidanan Komunitas.

Medan ,

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRANPANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS ..............iv

I. Visi, Misi, Filosofi, & Tujuan universitas sari mutiara indonesia …….. 1

II. Pendahuluan …………………………...…………………………………….. 2

III. Landasan Kegiatan …………………………………………………………. 3

IV. Tujuan
A. Tujuan Umum …………………………………...…………………………... 4
B. Tujuan Khusus …………………………………...………………………….. 4

V. Strategi Pembelajaran
A. Persiapan …………………………………………...…………………………...
B. Pelaksanaan ………………………………………...………………………... 5
C. Waktu dan Tempat Praktik Kebidanan Komunitas ...……………………... 6
D. Peserta Praktik Kebidanan Komunitas ……………...…………………….. ..6

E. E. Pembimbing Praktik Kebidanan Komunitas ………...………………….. .6

VI. Tugas Mahasiswa

A. Mengisi Presensi (Daftar Hadir) ……………...……………………………... 6
B. Melakukan Pengkajian Setiap Rukun Tetangga (RT) …...……………... 7
C. Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) ……...………………. 7
D. Melakukan Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Binaan …...……………… 7
E. Melakukan Pengabdian Masyarakat Desa …………………...…………… 8
F. Menyusun Laporan Kegiatan Praktik Komunitas ………………………… 8

VII. Teknik Bimbingan …...………………………………………………………. 9

VIII. Penilaian Mahasiswa ……...……………………………………………………. 9

IX. Tata Tertib ……...………………………………………………………….……… 8

X. Penutup ……...………………………………………………………………….. 11

2
LAMPIRAN-LAMPIRAN DAFTAR LAMPIRAN

Jadwal Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas …………………………………… 12

Susunan Kelompok Besar …………………………………………………………. …..13
Daftar Kelompok dan Pembimbing ……………………………………………….. …..14
Jadwal Supervisi Dosen Pembimbing …………………………………………….. ….16
Sistematika Penulisan Laporan Kelompok RW dan Desa ………………………… 17
Sistematika Penulisan Laporan Individu ………………………………………….. … 18
Contoh Format Halaman Judul Laporan Kelompok Desa ………………………… . 19
Contoh Format Halaman Judul Laporan Kelompok RW …………………………. .. 20
Contoh Format Halaman Judul Laporan Individu …………………………………… 21
Contoh Format Halaman Pengesahan Laporan Kelompok Desa …………………. 22
Contoh Format Halaman Pengesahan Laporan Kelompok RW ………………… ... 23
Contoh Format Halaman Pengesahan Laporan Individu ………………................ 24
Perlengkapan Mahasiswa ……………………………………………………………. 25
Contoh Undangan Pra MMD / MMD ……………………………………………..... 26
Contoh Susunan Acara MMD ……………………………………………………….. 27
Format Daftar Hadir MMD ……………………………………………………….. …. 28
Format Pengumpulan Data Kesehatan Keluarga Binaan …………………………. 29
Format Pengkajian Data Masyarakat ……………………………………………… 43
Contoh Plan of Action (POA) ……………………………………………………....... 55
Format Penilaian Praktik Kebidanan Komunitas …………………………………. 56
Format Penilaian MMD …………………………………………………………… … 57

3
 PEDOMAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
BERBASIS AL-ISLAM DAN KEMUHAMMADIYAHAN (AIKA)
MAHASISWA SEMESTER VI JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2018-2019

I. VISI, MISI, FILOSOFI, DAN TUJUAN POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

A. VISI

B. MISI

C. FILOSOFI
Cerdas berkarakter
D. TUJUAN PENDIDIKAN
Tujuan Pendidikan D-III Kebidanan adalah untuk menghasilan tenaga bidan
yang professional pada tingkat Ahli Madya Kebidanan yang mampu
melaksanakan tugas sesuai kompetensinya. Kompetensi tersebut yakni
mampu memberikan asuhan kebidanan pada :
1. Ibu hamil fisiologi dan patologi / risiko tinggi.
2. Ibu bersalin fisiologi dan patologi / risiko tinggi.
3. Ibu nifas fisiologi dan patologi / risiko tinggi.
4. Bayi dan anak sehat.
5. Identifikasi anak sakit.
6. Bayi baru lahir normal dan komplikasi.
7. Kasus-kasus kegawatdaruratan obstetric dan gynekologi.
8. Pelayanan calon dan akseptor KB.
9. Wanita dengan ganggung reproduksi.

4
II. PENDAHULUAN
Kebidanan Komunitas adalah suatu bidang dalam kebidanan yang
merupakan perpaduan antara kebidanan dan kesehatan masyarakat serta
mengutamakan pelayanan promotif, preventif serta berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitative serta menyeluruh dan terpadu,
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok masyarakat sebagai satu kesatuan
yang utuh melalui proses asuhan kebidanan untuk meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Berdasarkan pengertian tersebut di atas, kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas
ini berbentuk kegiatan belajar proyek yang akan memungkinkan peserta didik
memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada situasi sebenarnya
atau tatanan nyata di lapangan. Peserta didik diberi kesempatan menerapkan
semua mata ajaran yang pernah didapat di bangku kuliah.

Kompetensi kebidanan komunitas diharapkan akan tercapai di daerah

binaan puskesmas yang mempunyai permasalahan kesehatan, khususnya
kesehatan ibu dan anak. Mahasiswa diharapkan dapat menerapkan semua fungsi
manajemen, pengorganisasian kepemimpinan, peran serta masyarakat,
komunikasi lintas program maupun lintas sektoral. Praktik Kebidanan Komunitas
wajib ditempuh mahasiswa semester VI tingkat III yang telah selesai menempuh
teori di kelas. Terkait dengan kekhususan tersebut, universitas sari mutiara
Indonesia
Praktik Kebidanan Komunitas ini akan membangkitkan Peran Serta
Masyarakat (PSM), sehingga masyarakat dapat menangani masalah
kesehatannya. PSM tersebut diharapkan diperoleh suatu prioritas masalah dan
mencari alternatif pemecahan masalah secara bersama-sama antara mahasiswa
dengan masyarakat. Adapun aspek manfaat Praktik Kebidanan Komunitas dapat
berupa bantuan non fisik kepada masyarakat, yaitu sebagai suatu motivator,
fasilitator serta katalisator bagi masyarakat.

III. LANDASAN KEGIATAN

IV. TUJUAN

5
A. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik mahasiswa mampu memberikan asuhan
kebidanan dengan melibatkan peran serta masyarakat dalam pelayanan
kesehatan ibu dan anak, KB serta kesehatan wanita sepanjang daur
kehidupan pada setiap tahap kegiatan dan mengevaluasi pelayanan
kebidanan komunitas dengan teknik problem solving dengan beberapa
pendekatan PHC, kerjasama tim, manajemen kebidanan kepada individu,
keluarga dan masyarakat. Serta mampu mengaplikasikan, mendakwahkan
dan mengintegrasikan Nilai-nilai Al Islam dan Kemuhammadiyahan dalam
asuhan Kebidanan

B. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktik mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga yang mempunyai
permasalahan atau terdapat kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir,
keluarga berencana, gangguan reproduksi, remaja dan lansia.
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada komunitas dengan melibatkan
peran serta masyarakat melalui proses :
a. Mengidentifikasi masalah-masalah kebidanan di komunitas dengan
benar dan tepat

b. Merumuskan masalah-masalah kebidanan komunitas dengan benar

dan tepat
c. Membuat strategi pelayanan yang berkaitan dengan kebidanan
komunitas secara berkesinambungan, benar dan tepat
d. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas
e. Melaksanakan evaluasi pelayanan kebidanan komunitas
3. Mendakwahkan dan mengintegrasikan Nilai-nilai Al-Islam dan
Kemuhammadiyahan dalam asuhan Kebidanan

6
V. STRATEGI PEMBELAJARAN
A. Persiapan
1. Studi kelayakan
2. Menentukan lokasi praktik berdasarkan perwilayahan kerja/ tempat tinggal
3. Pendekatan institusi (mengurus perijinan, dll)
4. Pendekatan ke masyarakat (tokoh masyarakat)
5. Persiapan mahasiswa dalam materi AIK yaitu tentang Tauhid, Akhlaq,
Ubudiyah, dan Mu`amalah

B. Pelaksanaan
1. Asuhan Kebidanan pada keluarga :
a. Pendekatan pada keluarga yang mempunyai permasalahan/ terdapat
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, KB, gangguan sistem
reproduksi, remaja dan lansia di wilayah kerja mahasiswa masing-
masing

b. Pengkajian data bersama-sama keluarga

c. Perumusan masalah bersama-sama dengan keluarga
d. Memprioritaskan masalah bersama-sama dengan keluarga
e. Perencanaan kegiatan bersama-sama keluarga
f. Melaksanakan intervensi dengan melibatkan keluarga
g. Mengevaluasi pelaksanaan asuhan bersama keluarga
2. Asuhan Kebidanan pada komunitas :
a. Melakukan orientasi wilayah daerah binaannya beserta ketua RT/RW
masingmasing.
b. Melakukan pengumpulan dan pengolahan data di wilayah RW masing-
masing.
c. Menyusun rumusan masalah kesehatan di wilayah RW masing-masing
d. Membuat perencanaan kegiatan melalui kegiatan Pra MMD dan MMD
e. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan hasil MMD
f. Melakukan evaluasi hasil MMD

7
 g. Membuat laporan hasil kegiatan praktik kebidanan komunitas tingkat
RW

C. Waktu dan Tempat Praktik Kebidanan Komunitas

D. Peserta Praktik Kebidanan Komunitas

Mahasiswa D-III Kebidanan Akademi Kebidanan universitas sari mutiara
indonesia

E. Pembimbing Praktik Kebidanan Komunitas

Pembimbing Praktik Kebidanan Komunitas adalah Dosen universitas sari
mutiara indonesia

VI. TUGAS MAHASISWA

A. Mengisi Presensi (Daftar Hadir)
Pada hari pertama, mahasiswa segera melakukan pendekatan kepada tokoh
masyarakat (TOMA), diantaranya; kepala desa, bidan desa, pemuka agama,
ketua RW, ketua RT, ketua PKK, dan orang lain yang mempunyai pengaruh
pada masyarakat. Selanjutnya, mahasiswa mendata kegiatan yang terkait
kesehatan yang telah berjalan di masyarakat, contohnya :
1. Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) : identifikasi pratama, madya,
purnama, atau mandiri
2. Program Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK)
3. Perkumpulan Dasa Wisma (Dawis)
4. Perkumpulan Rukun Tetangga (RT)
5. Pertemuan Kelas Ibu Hamil
6. Dan lain-lain yang terkait kesehatan ibu dan anak
Mahasiswa harus mengetahui kapan pelaksanaannya dan menempatkannya
sebagai bagian dari jadwal kegiatan mahasiswa. Mahasiswa harus ikut
berperan serta dalam kegiatan tersebut karena terhitung dalam presensi.
Selain itu, mahasiswa harus mengetahui sejauh mana pemanfaatan kegiatan
tersebut untuk edukasi kesehatan.

8
B. Melakukan pengkajian setiap Rukun Warga (RW)
Pada hari ke-2 sampai hari ke-3, mahasiswa melakukan pengkajian (survey
kesehatan masyarakat) dengan kunjungan rumah mulai pagi hari hingga sore
hari. Mahasiswa harus menandai keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan (keluarga binaan). Selanjutnya, mahasiswa segera melakukan
pengolahan data (editing, scoring, coding, tabulating). Data yang telah diolah
segera dikonsulkan pada dosen pembimbing.

C. Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Mahasiswa sebaiknya melakukan MMD secepat mungkin setelah pengolahan
data selesai dan setelah disetujui dosen pembimbing kelompok. Pelaksanaan
MMD menyesuaikan waktu senggang masyarakat setempat walaupun malam
hari. Dosen pembimbing di undang dalam MMD ini. Hal-hal yang harus
disiapkan mahasiswa, antara lain :
1. Undangan MMD kepada TOMA dan Kepala Keluarga (KK)
2. Media untuk penyajian data (mahasiswa dapat menggunakan laptop +
LCD atau flip chart)
3. Tempat MMD (mahasiswa dapat meminjam lokasi kegiatan masyarakat
yang sedang berjalan, misalnya; posyandu, perkumpulan PKK,
perkumpulan RW, perkumpulan RT, dsb)

D. Melakukan Asuhan Kebidanan pada Keluarga Binaan

Keluarga Binaan merupakan keluarga yang salah satu anggotanya
mempunyai masalah kesehatan (terutama ibu dan atau anak). Mahasiswa
harus melakukan asuhan kebidanan pada keluarga binaan sejak pertama kali
ditemukan pada pengkajian. Asuhan kebidanan yang diberikan mulai dari
pengkajian data subyektif dan obyektif, analisis masalah kesehatan keluarga
binaan, dan penatalaksanaan. Asuhan Kebidanan pada keluarga binaan
berakhir pada saat pengabdian masyarakat telah selesai dilakukan.

9
E. Melakukan Pengabdian Masyarakat Desa
Kegiatan pengabdian masyarakat merupakan implementasi penyelesaian
masalah. Satu masalah bisa diselesaikan dengan satu atau beberapa bentuk
kegiatan pengabdian masyarakat. Kegiatan ini merupakan bagian dari
Tridarma Perguruan Tinggi sehingga dosen harus ikut mengambil peran.

F. Menyusun Laporan Kegiatan Praktik Komunitas

1. Laporan asuhan kebidanan pada keluarga binaan
a. Diharapkan satu keluarga terdapat kasus/kejadian kebidanan, sehingga
laporan yang disusun cukup satu keluarga. Apabila tidak
memungkinkan satu keluarga, maka laporan yang dibuat juga
berdasarkan jumlah keluarga yang dibina. Penentuan KK intensif harus
persetujuan dosen pembimbing masingmasing
b. Laporan diketik dengan jarak baris 2 spasi pada kertas HVS ukuran A4
dan dijilid biasa dengan sampul warna hijau muda
c. Sistematika laporan harus sesuai dengan ketentuan (terlampir)
d. Laporan dilampiri:
1) Denah rumah
2) Genogram
3) Satuan acara penyuluhan
Laporan individu harus sudah diserahkan pada pembimbing masing-
masing paling lambat 1 hari setelah selesai praktik komunitas.
2. Laporan komunitas Rukun Warga (RW)
Membuat laporan kegiatan asuhan kebidanan komunitas berdasarkan
kelompok masing-masing dan disusun dalam bentuk ketikan jarak baris 2
spasi pada kertas HVS A4 dengan sampul warna kuning (soft cover). Isi
laporan meliputi: a. Proses askeb komunitas
b. Dilampiri dengan:
1) Format pengkajian
2) Satuan acara penyuluhan (SAP) setiap kegiatan
3) Plan of Action (POA) yang disusun dengan mengikutsertakan
masyarakat
4) Peta atau denah wilayah
5) Jadwal kegiatan kelompok

10
 6) Daftar hadir kegiatan
7) Daftar pengorganisasian mahasiswa
Laporan kelompok harus sudah diserahkan pada pembimbing masing-
masing paling lambat 3 hari setelah selesai praktik komunitas.
3. Laporan komunitas Desa
Laporan kelompok Desa dengan ketentuan yang sama pada kelompok RT,
dijilid dengan sampul warna biru tua dan tulisan tinta emas (hard cover).
Diserahkan pada Ketua Praktik Kebidanan Komunitas paling lambat 5 hari
setelah pelaksanaan praktikum.

VII. TEKNIK BIMBINGAN

A. Mengecek jadwal kegiatan inti, kegiatan tambahan (posyandu, PKK, dll)
B. Memberikan bimbingan secara langsung ke lokasi/ lapangan
C. Mendampingi dan berpartisipasi dalam MMD dan pengabdian masyarakat
D. Mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan asuhan pelayanan kebidanan
komunitas di masyarakat.

VIII. PENILAIAN MAHASISWA

Penilaian dilakukan meliputi :
A. Pengetahuan 40 %
Penilaian dilakukan melalui :
Responsi laporan individu oleh pembimbing individu masing – masing.
B. Ketrampilan 30 %
Penilaian dilakukan melalui responsi proses pelaksanaan penyuluhan dan
pengetahuan mahasiswa tentang Keluarga Binaan masing – masing.
C. Sikap 30 %
Penilaian dilakukan melalui observasi secara langsung oleh pembimbing
individu masing – masing di lapangan/komunitas.

11
IX. TATA TERTIB
A. Semua mahasiswa diwajibkan untuk menetap di lokasi yang telah
ditentukan selama pelaksanaan kegiatan

B. Semua mahasiswa wajib mengikuti dan berpartisipasi dalam setiap

kegiatan yang dilakukan baik individu maupun kelompok ditunjukkan
dengan daftar kehadiran, kecuali mahasiswa yang sakit dengan surat
keterangan dokter diperbolehkan meninggalkan kegiatan
C. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam dengan ketentuan sebagai
berikut :
Kegiatan Pakaian Seragam
1. Penyerahan/ droping mahasiswa Kerudung putih lengkap dengan pin
dan papan nama, baju putih, celana
dari institusi ke lahan praktik
biru kaos kaki putih, sepatu hak
rendah (2-3 cm) berwarna hitam,
dilengkapi jas almamater.

2. Pengkajian data Setelan bebas, rapi, sopan, dan

dilengkapi jas almamater.

3. MMD Kerudung putih lengkap dengan pin

dan papan nama, baju putih, rok
biru kaos kaki putih, sepatu hak
rendah (2-3 cm) berwarna hitam,
dilengkapi jas almamater.

4. Pengabdian Masyarakat Kerudung putih lengkap dengan pin

(Pengabmas) dan papan nama, baju putih, celana
putih, kaos kaki putih, sepatu hak
rendah (2-3 cm) berwarna hitam,
dilengkapi jas almamater (atau
pakaian bebas rapi dan sopan
disesuaikan
dengan kondisi/ kegiatannya)

12
 5. Pencabutan mahasiswa dari lahan Kerudung putih lengkap dengan pin
dan papan nama, baju putih, rok
biru kaos kaki putih, sepatu hak
rendah (2-3 cm) berwarna hitam,
dilengkapi jas almamater.

D. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up dan perhiasan yang

berlebihan
E. Apabila terjadi pelanggaran diberi sanksi menurut berat ringannya
pelanggaran
F. Ketentuan lain yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditentukan
kemudian

X. PENUTUP
Demikian Pedoman kegiatan Praktek Pelayanan Kebidanan Komunitas ini telah
kami susun sebagai bahan acuan dalam pelaksanaan Tugas semoga bisa
menghantarkan Mahasiswa khususnya untuk menjadi Bidan yang profesional dan
Islami, kepada Masyarakat secara umum dapat melaksanakan misi Da`wah Islam
Amar maruf nahi munkar.
Serang, 13 Rajab 1440 H
20 Maret 2019 M

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

MAHASISWA SEMESTER VI AKADEMI KEBIDANAN ‘AISYIYAH BANTEN
DI DESA KEPUH KECAMATAN CIBEBER KOTA CILEGON - BANTEN
TANGGAL, 18-30 APRIL 2019

NO. KEGIATAN WAKTU

APRIL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Pertemuan Tingkat Desa
2. Kegiatan Tingkat RW
a. Membuat denah

13
 wilayah
b. Pengumpulan data
tingkat keluarga dan
tingkat individu
(Keluarga
Binaan)
c. Pengolahan data /
Tabulasi data
d. Analisa data tingkat
Keluarga dan RW
e. Menyusun rumusan
masalah kesehatan
tingkat Keluarga dan
RW
f. Melaksanakan Asuhan
Kebidanan pada
Keluarga
Binaan
g. Membuat perencanaan
kegiatan melalui
kegiatan
Pra MMD
h. Membuat perencanaan
/ persiapan kegiatan
MMD
i. Melaksanakan kegiatan
MMD
j. Melaksanakan kegiatan
sesuai hasil MMD
k. Melakukan evaluasi
hasil
MMD
3. Kegiatan Tingkat Desa
a. Pengolahan data
b. Menyajikan hasil
kegiatan praktik
c. Membuat laporan hasil
kegiatan praktik

14
Lampiran 2

SUSUNAN KELOMPOK BESAR

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS MAHASISWA SEMESTER VI AKADEMI
KEBIDANAN ‘AISYIYAH BANTEN TAHUN AKADEMIK 2018 - 2019 DI DESA
KEPUH KECAMATAN CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN

Ketua : Nurul Rahmawati

Wakil Ketua : Putri Ayu
Citraresmi

15
 Sekertaris : 1. Kiki Icha S 2.
Nadya
Rahmah
Anggota : 1. Aini Yanwar
2. Wulan Nursiti
U
3. Erda Erviana
4. Sulawati
5. Inez
Yuspramiat
6. Izul Zulaiha

Serang, 13 Rajab 1440 H

20 Maret 2019 M

Lampiran 4

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK RW DAN DESA

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan

16
 BAB II TINJAUAN TEORI
A. Batasan komunitas/masyarakat
B. Tipe – tipe komunitas/masyarakat
C. Ciri – ciri Masyarakat Sehat
D. Asuhan Kebidanan pada komunitas
BAB III ASUHAN KEBIDANAN
A. Pengkajian
1. Gambaran umum (diuraikan keadaan geografis, batas –
batas wilayah, data demografi, dan sarana kesehatan)
2. Data khusus (diuraikan data kesehatan masyarakat)
B. Analisis data (diidentifikasi data yang menimbulkan masalah
kesehatan individu atau masyarakat)
C. Perumusan masalah (berdasarkan hasil identifikasi, data
diuraikan rumusan masalah yang memenuhi aspek program
(masalah dan etiologi/ sebab)
D. Prioritas masalah
E. Perencanaan (diuraikan rencana penanggulangan masalah
sesuai hasil
MMD)
N MASALA TUJUA KEGIATA SASARA WAKT PELAKSAN TEMPA
O H N N N U A T

F. Pelaksanaan (diuraikan tentang pelaksanaan dari masing – masing

kegiatan)
KEGIATAN WAKTU TEMPAT HASIL

G. Evaluasi

BAB IV PEMBAHASA
N
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Masyarakat / Ibu Hamil
2. Puskesmas
3. Aparat Pemerintah Desa
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 5

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN INDIVIDU

17
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Batasan keluarga /masyarakat
B. Struktur Keluarga
C. Asuhan Kebidanan pada
Keluarga

BAB III ASUHAN KEBIDANAN

I. Pengkajian
II. Analisis data
III. Perumusan masalah
IV. Prioritas masalah
V. Perencanaan
VI. Pelaksanaan
VII. Evaluasi

BAB IV PEMBAHASAN KASUS

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
1. Masyarakat / Ibu Hamil
2. Puskesmas
3. Aparat Pemerintah Desa

Lampiran 6

CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK DESA

18
 LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
DI DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN
KOTA CILEGON - BANTEN

Logo
Poltekkes

Lampiran 7

19
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN KELOMPOK RW

MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS

RW.......... KAMPUNG………. DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN KOTA
CILEGON - BANTEN

Laporan Kelompok Praktik Kebidanan Komunitas

Logo
Poltekkes

Disusun Oleh :
Kelompok ……………….

Nama NIM
1. ………………………….. ………………………
2. ………………………….. ………………………
3. ………………………….. ……………………… 4.
………………………….. ………………………
5. ………………………….. ………………………
6. ………………………….. ………………………
7. ………………………….. ………………………
8. ………………………….. ………………………

Lampiran 8

20
CONTOH FORMAT HALAMAN JUDUL LAPORAN INDIVIDU

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA

KELUARGA BAPAK ………………….
DI RT…… RW……… KAMPUNG………. DESA KEPUH
KECAMATAN CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN

Laporan Individu Praktik Kebidanan Komunitas

Logo
Poltekkes

Lampiran 8

21
CONTOH FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN KELOMPOK DESA

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMU NITAS

DI DESA KEPUH KECAMATAN CIWANDAN
KOTA CILEGON - BANTEN

TANGGAL 18 – 30 April 2019

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH :

Ketua Panitia
Praktik Kebidanan Komunitas

Hj. Umalihayati,S.ST.SKM.MPd
NIK. 2009.01.07.025

Mengetahui,
Wakil Di rektur I
Poltekkes ‘Aisyiyah Banten

Sri Susanti, S.SiT., MM., M.Kes

NIK. 2005 .04.01.012

22
Lampiran 10

FORMAT HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN INDIVIDU

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA

KELUARGA BAPAK ………………….
DI RT…… RW……… KAMPUNG ………. DESA KEPUH KECAMATAN
CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN

TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH:

Pembimbing
Praktik Kebidanan Komunitas

…...………………………
NIK. ………………..

23
Lampiran 11

PERLENGKAPAN MAHASISWA

A. PERLENGKAPAN INDIVIDU
1. Buku Panduan Komunitas
2. Alat tulis (alat tulis / papan)
3. Perlengkapan pribadi
4. Perlengkapan ibadah
5. Perlengkapan mandi
6. Buku-buku Kebidanan
7. Bidan kit lengkap (perkelompok)

B. PERLENGKAPAN KELOMPOK
1. Senter dan payung
2. ATK (haecter, jepitan, penggaris kayu dan mika, spidol, kertas flipchart, kertas
folio bergaris, kertas HVS, kertas origami)
3. Media penyuluhan (lembar balik, model, dll)
4. Kuesioner/ alat pengumpul data, surat undangan pra MMD dan MMD,
susunan acara 5. Contoh SAP

24
Lampiran 12

SUSUNAN ACARA MMD

NO WAKTU KEGIATAN PELAKSANA
1. Pembukaan
2. Laporan Ketua Panitia MMD
3. Sambutan-sambutan :
1…………
2…………
4. Penyajian dan Perumusan Masalah
5. Penyepakatan Rencana
Penanggulangan
6. Pembaca Kesimpulan Hasil MMD
7. Penutup / Do’a

25
Lampiran 13

DAFTAR HADIR MMD RT ..... RW ..... KAMPUNG ………. DESA KEPUH

KECAMATAN CIWANDAN KOTA CILEGON - BANTEN BULAN ..... 2019

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Serang, .................. 2019

Ketua Panitia MMD

............................................

26
Lampiran 14

AKADEMI KEBIDANAN 'AISYIYAH BANTEN

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

PENGUMPULAN DATA KESEHATAN

KELUARGA BINAAN
Nama KK : Nama
Responden
Pekerjaan : Tanggal
Pendataan
RT/RW/Desa/Kecamatan : Kepemilikan
1. Kartu
Keluarga
1. DATA UMUM KELUARGA 2. KTP
Um Keadaan
N ur Agam Pendidika Umum Pen
o. Nama Kepala Keluarga L P a n Seh Sak Meninggal
Anggota Keluarga Terakhir at it Tahun

27
No Aspek Yang Dinilai Nama Kepala Keluarga
.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II. KESEHATAN IBU DAN ANAK
A. IBU HAMIL
1 Apakah dalam keluarga ada ibu
hamil
a. Ada
b. Tidak Ada (langsung ke nomor 8)
2 Riwayat kehamilan sekarang
a. Usia Ibu (dalam tahun)
b. Status obstetrik (GPA)
c. Umur Kehamilan (dalam minggu)
d. Apakah selama hamil ibu
mendapat layanan 10T :
- Ukur TB & BB
- Tensi Darah
- Imunisasi TT
* 1 kali
* 2 kali
* 3 kali
* 4 kali
* 5 kali
- Pengukuran TFU
- Tentukan presentasi janin
- Pengukuran Lila
- Tablet Fe
- Tes Laboratorium khusus dan
rutin
- Tatalaksana Kasus
- Temu Wicara

3 Adakah penyakit yang

menyertai kehamilan
sekarang seperti : a. Ya
b. Tidak
1) DM
2) Hypertensi
3) Jantung

28
 4) Anemi
5) Atsma
6) Lain-lain, sebutkan…..

4 Adakah faktor resiko

kebidanan pada
kehamilan sekarang a.
Primipara < 20 tahun
b. Primigravida > 35 tahun
c. Anak > 4 orang
d. Jarak persalinan terakhir < 2
tahun
e. TB < 145 Cm
f. Lila < 23,5 Cm
g. Kelainan bentuk panggul
h. Kenaikan BB selama Kehamilan :
- Dibawah 11 kg
- Diatas 11 kg /obesitas
i. Riwayat penyakit keluarga,
sebutkan…
5 Apakah ibu memiliki tanda-
tanda resiko kebidanan
a. Tampak anemi berat
b. TD: Systol > 140 mmHg
Diastol > 90 mmHg
c. Oedem yang nyata pada
wajah dan tangan
d. Perdarahan per vaginam

6 Persalinan yang lalu ditolong

oleh a. Tenaga kesehatan
b. Dukun terlatih
c. Dukun tidak terlatih
7 Penyakit persalinan yang lalu
a. KPD
b. Uri sulit keluar
c. Persalinan > 24 jam
d. CPD
e. Persalinan dengan tindakan
f. Anak kembar
g. Lain-lain, sebutkan…
B. IBU NIFAS
8 Apakah dalam keluarga ada

29
 ibu nifas (>6 minggu post
partum) a. Ada
b. Tidak ada (langsung ke nomor 11)
9 Siapa yang menolong
persalinan ibu a. Tenaga
Kesehatan
b. Dukun terlatih
c. Dukun tidak terlatih
10 Selama nifas, apakah ibu
mengalami keluhan:
a. Darah banyak keluar
b. Lamanya >6 mg
c. Lemas
d. Demam
e. Peradangan/Infeksi Payudara
f. ASI sedikit
g. ASI tidak keluar
h. Bayi malas mengisap
I. Penyakit lain, sebutkan…

C. BAYI
11 Apakah di keluarga ada bayi (0-1 th)
a. Ada

b. Tidak ada (langsung ke nomor 22)

12 Umur bayi waktu lahir

a. Kurang bulan
b. Cukup bulan
c. Lebih bulan
13 Berat Badan
Lahir a. < 2500
gr
b. 2500 - 4000 gr
c. > 4000gr
14 Perawatan Tali
Pusat a. Kasa
Steril
b. Alkohol
c. Betadin
d. Lain - lain, sebutkan…
15 Makanan yang diberikan

30
 a. ASI selama ………….bulan
b. Pasi
16 Jenis makanan tambahan yg
diberikan a. Sesuai dengan
kebutuhan bayi
b. Tidak sesuai dengan kebutuhan
bayi
17 Makanan tambahan diberikan pd
umur a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
18 Apakah bayi mendapatkan
imunisasi a. Ya
b. Tidak

19 Jenis imunisasi yang seharusnya

sudah
didapatkan pd usia saat ini,
tapi bayi belum
memperolehnya a. HB 0
c. BCG

d. DPTHB ( 1,2,3 )

e. Polio ( 1,2,3,4 )

e. Campak
20 Tempat Pemberian
Imunisasi a. Posyandu

b. Bidan
c. Puskesmas

d. Rumah Sakit
D. BALITA
21 Apakah dikeluarga ada anak
balita a. Ada
b. Tidak ada, langsung ke nomor 28
22 Apakah balita diperiksakan
kesehatan nya dalam 1 bulan
terakhir a. Ya
b. Tidak
23 Alasan tidak
diperiksakan a. Malas
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Jauh dari tempat pelayanan
24 Tempat pemeriksaan

31
 balita a. Posyandu
b. Bidan
c. Puskesmas

25 Penyakit yang diderita dalam 1 bulan

terakhir :
a. Diare
f. ISPA
g. Febris
h. Penyakit Kulit
i. Lain-lain ………………….
(sebutkan)
26 Apakah balita memiliki KMS
a. Ya
b. Tidak
27 Alasan tidak memiliki KMS
a. tidak diberikan
b. Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak pernah ke posyandu
/periksa
d. lain-lain .........................
(sebutkan)
28 Apakah balita rutin ditimbang
setiap bulannya a. Ya

b. Tidak
29 Keadaan gizi dalam KMS
a. Baik
b. Kurang
c. Buruk
E. KELUARGA BERENCANA
30 Apakah PUS mengikuti KB
a. Ya
b. Tidak

31 Jika ya, alat kontrasepsi yang

dipakai a. Pil
b. Suntik
c. IUD / AKDR
d. Susuk
e. MOW / MOP

32
 f. Kondom
g. Tradisional, sebutkan…

32 Jika tidak,
alasanya… a. Tidak
tahu
b. Ingin punya anak lagi

c. Tidak diizinkan suami

d. Istirahat dulu

e. Lain-lain, sebutkan…

33 Tempat
Pelayanan a.
Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Posyandu
e. Dokter Praktek
34 Keluhan selama menjadi
akseptor KB a. Pusing mual
b. Perdarahan
c. TD naik
d. Obesitas
e. Hyperpigmentasi
f. Tidak mendapat haid
g. Hubungan sex terganggu
h. Lain-lain, sebutkan…

III. DATA PERILAKU TERHADAP

KES.
35 Kebiasaan
Makan a. 1 x
sehari
b. 2 x sehari
b. 3 x sehari
36 Apakah Menu Makanan Bervariasi
a. Ya

33
 b. Tidak
37 Kebiasaan Mengkonsumsi
Minum a. Banyaknya
1) < 8 gelas/hari
2) > 8 gelas/hari
b. Pengolahan air
minum 1) Direbus
2) Tidak direbus
38 Kebiasaan
Tidur
Frekwensi Tidur
a. < 8 jam/hari
b. > 8 jam/hari
dari jam …………s.d. …………..
39 Kebiasaan
Mandi a. 1 x
1hari
b. 2 x 1hari
c. 3 x 1hari
d. Tidak pernah
40 Kebiasaan BAB
a. Jamban / WC
b. Sungai
c. Kebun
d. Cubluk / Lubang
e. Lain-lain …………………
(sebutkan )

IV.DATA PERAN SERTA

MASYARAKAT
41 Apakah Di Masyarakat ada
Posyandu a. Ada
b. Tidak ada
42 Apakah keluarga tahu manfaat
Posyandu a. Tahu
b. Tidak tahu
43 Apakah ibu sering membawa
anaknya ke Posyandu /
Pemanfaatan Posyandu
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak pernah
44 Apakah ibu bersedia menjadi
kader Posyandu a. Ya

34
 b. Tidak
45 Bila tidak, alasannya
a. Tidak punya waktu
b. Tidak mampu

c. Tidak diizinkan suami

d. Lain-lain, sebutkan...

46 Apakah ibu pernah mendapatkan

penyu- nyuluhan kesehatan dari
petugas keseha- tan dalam 6
bulan terakhir a. Ya
b. Tidak

47 Dimana ibu mendapatkan

penyuluhan a. Di Posyandu
b. Di Puskesmas
c. Di Rumah Sakit
d. Di Rumah / tempat tinggal
e. Lain-lain, sebutkan...
48 Materi penyuluhan yang ibu
dapatkan dari petugas kesehatan
a. Kesehatan ibu dan anak
b. KB
c. Imunisasi
d. Gizi
e. Lain-lain, sebutkan…
49 Apakah di masyarakat ada
Polindes a. Ada, dimanfaatkan
b. Ada, tidak dimanfaatkan
c. Tidak ada
50 Apakah keluarga tahu manfaat
Polindes a. Ya
b. Tidak
51 Apakah ada dana
sehat a. Ada,
dimanfaatkan
b. Ada, tidak dimanfaatkan
c. Tidak ada
52 Apakah anggota masyarakat
berminat menjadi anggota dana
sehat
a. Ya

35
 b. Tidak

53 Bila tidak,
alasannya a. Tidak
perlu
b. Tidak punya untuk iuran
c. Lain-lain, sabutkan…

54 Bila anggota keluarga

sakit, biaya di tanggung
oleh a. Dana sehat
b. Sendiri
c. Perusahaan
Jika berminat jadi anggota,
iuran per orang / bulan a.
Rp. 200,-
b. Rp. 300,-
55 c. Rp. 500,-
d. Lainnya, sebutkan…

56 Apakah anggota masyarakat

bersedia jadi pengurus a.
Ya
b. Tidak
57 Apakah ada sumbangan
masyarakat yang rutin
dipungut a. Ya
b. Tidak
58 Bila ya, dalam bentuk
apa a. Uang
b. Perelek beras
c. Lain-lain
59 Sumbangan tersebut digunakan
untuk keperluan
a. Untuk kematian
b. Warga yang sakit
c. Lain-lain
V. KESLING
60 Jenis bangunan
rumah a.
Permanen
b. Semi permanen
c. Gedek, panggung, bilik
d. Lain-lain, sebutkan…

61 Jenis lantai
rumah a.

36
 Tegel/keramik
b. Papan
c. Tanah
62 Penerangan rumah
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
d. Lain-lain
63 Ventilasi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
64 Kebersihan
rumah a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
65 Pemanfaatan pekarangan
rumah a. Ada, dimanfaatkan
b. Ada, tidak dimanfaatkan
c. Tidak ada
66 Tempat pembuangan
sampah a. Tempat
sampah
b. Sungai
c. Kebun
d. Lubang

e. Lain-lain, sebutkan...
67 Alasan tidak memiliki tempat
sampah a. Tidak merasa perlu
b. Tidak ada biaya
68 Sumber air
minum a.
Ledeng
b. Sumur
c. Pompa
d. Sungai
69 Jarak sumber air minum dgn
septik tank a. Kurang dari 10
meter
b. Lebih dari 10 meter
70 Apakah keluarga memiliki
WC a. Ya

37
 b. Tidak
71 Alasan tidak memiliki
WC a. Tidak ada
b. Tidak merasa perlu
c. Tidak ada biaya
72 Tempat pembuangan limbah
keluarga a. Bak serapan
b. Selokan / Sungai
c. Sembarang tempat
d. Lain-lain
73 Apakah keluarga memiliki
kandang a. Ya
b. Tidak
74 Jarak kandang dari
rumah a. Didalam
Rumah
b. Menempel di rumah
c. Di luar rumah < 10 meter
d. Di luar rumah > 10 meter
75 Bagaimana kebersihan kandang
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang

Lampiran 15

FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT

DATA UMUM DESA
Nama Desa :...........................................................................................
....
Kecamatan :...........................................................................................
....
Kabupaten :...........................................................................................
....
Propinsi :...........................................................................................
....
Nama Kepala Desa :...............................................................................................
DATA GEOGRAFI
1. Luas Wilayah :.............................................
2. Jumlah Penduduk :............Jiwa,Laki-laki:
................Jiwa
Perempuan ..............Jiwa

38
 3. Jumlah RW :....................................
4. Jumlah RT :....................................
5. Jumlah KK :....................................
6. Batas Wilayah : Utara : ....................................
Barat : ....................................

Selatan: ...................................

Timur: ....................................

Tabel 1. Distribusi Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Umur

N Jenis Kelamin
Umur Jumlah %
O L % P %
1 0 – 1 tahun
2 2 – 5 tahun
3 6 – 15 tahun
4 16 – 45
tahun
5 46 – 60
tahun
6 > 60 tahun
JUMLAH

Tabel 2. Distribusi Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin dan Pendidikan

Terakhir
N Jenis Kelamin
Pendidikan Jumlah %
O L % P %
1 Tidak Sekolah
2 Belum sekolah
3 SD
4 SLTP
5 SMA
6 Perguruan
Tinggi
JUMLAH

Tabel 3. Distribusi Penduduk berdasarkan Agama

N Agama Jumlah %
O
1 Islam

39
2 Kristen Katolik
3 Kristen
Protestan
4 Hindu
5 Budha
JUMLAH

Tabel 4. Distribusi Penduduk berdasarkan Keadaan Umum

N Keadaan Jumlah %
O Umum
1 Sehat
2 Sakit
JUMLAH

Tabel 5. Distribusi KK berdasarkan Penghasilan

N Penghasilan Jumlah %
O
1 < Rp. 500.000,-
2 Rp. 500.000 – Rp. 1000.000,-
3 > Rp. 1000.000
JUMLAH

Tabel 6. Distribusi KK berdasarkan Jenis Pekerjaan

N Jenis Jumlah %
O Pekerjaan
1 Petani
2 Buruh
3 PNS
4 ABRI
5 Wiraswasta
6 Karyawan /
Swasta
7 Lain-lain ………..
JUMLAH

7. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Kelompok Umur

N Umur Ibu Jumlah %
O Hamil
1 < 20 Tahun
2 20 – 35 Tahun
3 > 35 Tahun

40
 JUMLAH

Tabel 8. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Usia Kehamilan

N Usia Jumlah %
O Kehamilan
1 0 – 13 minggu
2 14 – 27 minggu
3 28 – 40 minggu
JUMLAH

Tabel 9. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Paritas

N Paritas Jumlah %
O
1 Primi Para
2 Multi Para
3 Grande Multi
Para
JUMLAH

Tabel 10. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Pemeriksaan Kehamilan / ANC

N ANC Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 11. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan penyakit yang menyertai kehamilan
saat ini
N ANC Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 12. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penyakit yang Menyertai Kehamilan
Saat ini berdasarkan jenis penyakit
N Penyakit yang Menyertai Kehamilan Jumlah %
O Saat ini
1 DM
2 Hipertensi
3 Jantung
4 Anemia
5 Atsma
6 Kulit (herpes)
7 Lain-lain, sebutkan
(………………………..)

41
 JUMLAH
13. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan kepemilikan buku Kia
N ANC Jumlah %
O
1 Ada
2 Tidak ada/
hilang
JUMLAH

Tabel 14. Distribusi Ibu Hamil yang memiliki buku kia berdasarkan Status Gizi
N Status Gizi Jumlah %
O
1 Baik
2 Kurang
3 Buruk
JUMLAH

Tabel 15. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Pemberian Imunisasi TT

N Pemberian Imunisasi TT Jumlah %
O
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
3 Belum Lengkap
4 Tidak Imunisasi
JUMLAH

Tabel 16. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Tanda-tanda Bahaya Kehamilan

N Tanda-tanda Bahaya Jumlah %
O Kehamilan
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 17. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Yang Memiliki Tanda-tanda Bahaya
Kehamilan
N Tanda-tanda Bahaya Kehamilan Jumlah %
O
1 Tampak Anemia Berat
2 TD > 140/90 mmHg
3 Perdarahan Pervaginam
4 Odema pada wajah dan
ekstremitas
JUMLAH

Tabel 18. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Faktor Resiko Kehamilan

N Faktor Resiko Jumlah %

42
O Kehamilan
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH

19. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Yang Memiliki Faktor Resiko

Kehamilan
N Faktor Resiko Kehamilan Jumlah %
O
1 Primi para < 20 tahun
2 Primi gravida > 35 tahun
3 Jarak persalinan terakhir < 2 tahun
4 TB < 145 cm
5 Lila < 23,5 cm
6 Kelainan bentuk panggul
7 Lain-lain ………………….
JUMLAH

Tabel 20. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penolong Persalinan yang Lalu
N Penolong Persalinan yang Lalu Jumlah %
O
1 Tenaga Kesehatan
2 Dukun Terlatih
3 Dukun Tidak Terlatih
JUMLAH

Tabel 21. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan Penyulit Persalinan yang Lalu
N Penyulit Persalinan yang Jumlah %
O Lalu
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 22. Distribusi Ibu Hamil berdasarkan yang memiliki Penyulit Persalinan
yang Lalu
N Penyulit Persalinan yang Jumlah %
O Lalu
1 KPD
2 Plasenta sulit keluar

43
3 Persalinan > 24 jam
4 CPD
5 Persalinan dengan tindakan
6 Anak kembar
7 Lain-lain ………………………
JUMLAH

Tabel 23. Distribusi KK berdasarkan Jumlah Ibu Nifas

N Ibu Nifas Jumlah %
O
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 24. Distribusi Ibu Nifas berdasarkan Keluhan Masa Nifas

N Keluhan Masa Nifas Jumlah %
O
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
25. Distribusi Ibu Nifas berdasarkan yang memiliki Keluhan Masa
Nifas
N Faktor Resiko Jumlah %
O Kehamilan
1 Darah banyak keluar
2 Lama nifas > 6 minggu
3 Lemas
4 Demam
5 Infeksi payudara
6 ASI sedikit
7 ASI tidak keluar
8 Bayi malas menghisap
9 Lain-lain ………………
JUMLAH

Tabel 26. Distribusi Bayi berdasarkan Usia Lahir

N Usia Lahir Jumlah %
O
1 Kurang bulan
2 Cukup bulan
3 Lebih bulan
JUMLAH

Tabel 27. Distribusi Bayi berdasarkan Berat Badan Lahir

N Berat Badan Lahir Jumlah %
O

44
1 < 2500 gram
2 2500 – 4000 gram
3 > 4000 gram
JUMLAH

Tabel 28. Distribusi Bayi berdasarkan Perawatan Tali Pusat

N Perawatan Tali Pusat Jumlah %
O
1 Kassa steril
2 Alcohol
3 Betadin
4 Rempah-rempah
5 Lain-lain …………………
JUMLAH

Tabel 29. Distribusi Bayi berdasarkan Pemberian ASI Eksklusif

N Pemberian ASI Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 30. Distribusi Bayi berdasarkan Waktu Pemberian Makanan Tambahan

N Waktu Pemberian Jumlah %
O Makanan Tambahan
1 < 6 bulan
2 ≥ 6 bulan
JUMLAH
Tabel 31. Distribusi Bayi berdasarkan Jenis Pemberian kebutuhan nutrisi
N Jenis Pemberian Makanan Jumlah %
O Tambahan
1 Sesuai dengan kebutuhan bayi
2 Tidak sesuai dengan kebutuhan
bayi
JUMLAH

Tabel 32. Distribusi Bayi berdasarkan Pemberian Imunisasi

N Pemberian Imunisasi Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

45
Tabel 33. Distribusi Bayi berdasarkan Kelengkapan Imunisasi
N Kelengkapan Imunisasi Jumlah %
O
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak lengkap
JUMLAH

Tabel 34. Distribusi Bayi berdasarkan Tempat Imunisasi

N Tempat Imunisasi Jumlah %
O
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
JUMLAH

Tabel 35. Distribusi Balita berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan dalam 1

Bulan Terakhir
N Pemeriksaan Kesehatan Jumlah %
O dalam 1 Bulan Terakhir
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 36. Distribusi Balita berdasarkan Alasan Tidak Diperiksa

N Alasan Tidak Diperiksa Jumlah %
O
1 Malas
2 Tidak tahu manfaatnya
3 Jauh dari tempat
pelayanan
JUMLAH

Tabel 37. Distribusi Balita berdasarkan Tempat pemeriksaan kesehatan di desa

N Tempat Imunisasi Jumlah %
O
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
JUMLAH

46
Tabel 38. Distribusi Balita berdasarkan Penyakit yang Diderita dalam Satu
Bulan Terakhir
Penyakit yang Diderita Jumlah %
N
dalam Satu Bulan
O
Terakhir
1 Diare
2 ISPA
3 Febris
4 Penyakit Kulit
5 Lain-lain …………………..
JUMLAH

Tabel 39. Distribusi Balita berdasarkan Kepemilikan KMS

N Kepemilikan KMS Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 40. Distribusi Balita berdasarkan Alasan Tidak Memiliki KMS

N Alasan Tidak Memiliki Jumlah %
O KMS
1 Tidak diberikan
2 Tidak tahu manfaatnya
3 Tidak pernah ke posyandu
4 Lain-lain ……………………
JUMLAH

Tabel 41. Distribusi Balita berdasarkan Status Gizi KMS

N Status Gizi KMS Jumlah %
O
1 Baik
2 Kurang
3 Buruk
JUMLAH

Tabel 42. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Akseptor KB

N Akseptor KB Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

47
Tabel 43. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Alasan Tidak berKB
N Alasan Tidak berKB Jumlah %
O
1 Tidak tahu
2 Ingin punya anak lagi
3 Tidak di izinkan suami
4 Istirahat dulu
5 Lain – lain
………………….
JUMLAH

Tabel 44. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Jenis Kontrasepsi

N Jenis Kontrasepsi Jumlah %
O
1 Pil
2 Suntik
3 IUD / AKDR
4 AKBK / Implant
5 MOW /MOP
6 Kondom
7 Lain-lain ……………………
JUMLAH

Tabel 45. Distribusi Pasangan Usia Subur berdasarkan Tempat Pelayanan KB

N Tempat Pelayanan KB Jumlah %
O
1 Posyandu
2 Bidan
3 Puskesmas
4 Rumah Sakit
5 Dokter Praktik
JUMLAH

Tabel 46. Distribusi KK berdasarkan Kebiasaan BAB

N Kebiasaan BAB Jumlah %
O
1 Jamban /WC
2 Sungai
3 Kebun
4 Cubluk / Lubang
5 Lain-lain…………………….
JUMLAH

Tabel 47. Distribusi KK berdasarkan Keberadaan Posyandu

N Keberadaan Posyandu Jumlah %

48
O
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 48. Distribusi KK berdasarkan Pengetahuan Manfaat Posyandu

N Manfaat Posyandu Jumlah %
O
1 Tahu
2 Tidak tahu
JUMLAH

Tabel 49. Distribusi KK berdasarkan Pemanfaatan Posyandu

N Pemanfaatan Posyandu Jumlah %
O
1 Ya
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
JUMLAH

Tabel 50. Distribusi KK berdasarkan Penyuluhan Kesehatan yang di dapat

N Mendapat Penyuluhan Kesehatan Jumlah %
O
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

Tabel 51. Distribusi KK berdasarkan Tempat Mendapatkan Penyuluhan

Kesehatan
N Tempat Penyuluhan Jumlah %
O
1 Posyandu
2 Puskesmas
3 Rumah Sakit
4 Rumah / tempat tinggal
5 Lain-lain ……………………
JUMLAH

Tabel 52. Distribusi KK berdasarkan Materi Penyuluhan Kesehatan Yang di

dapat
N Materi Penyuluhan Jumlah %
O Kesehatan
1 Kesehatan Ibu dan Anak
2 KB
3 Imunisasi

49
4 Gizi
5 Lain-lain …………………….
JUMLAH

Tabel 53. Distribusi Rumah berdasarkan Jenis Bangunan

N Jenis Bangunan Jumlah %
O
1 Permanent
2 Semi permanent
3 Gedek/ panggung/ bilik
4 Lain-lain …………………..
JUMLAH

Tabel 54. Distribusi Rumah berdasarkan Ventilasi

N Ventilasi Jumlah %
O
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang
JUMLAH

Tabel 55. Distribusi Rumah berdasarkan Keadaan Penerangan Rumah

N Penerangan Rumah Jumlah %
O
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang
JUMLAH

Tabel 56. Distribusi Rumah berdasarkan Tempat Pembuangan Sampah

N Tempat Pembuangan Jumlah %
O Sampah
1 Tempat sampah
2 Sungai
3 Kebun
4 Cubluk / Lubang
5 Lain-lain ………………..
JUMLAH

Tabel 57. Distribusi Rumah berdasarkan Sumber Air Minum

N Sumber Air Minum Jumlah %
O
1 Ledeng / PAM
2 Sumur
3 Pompa
4 sungai

50
 JUMLAH

Tabel 58. Distribusi Rumah berdasarkan Kepemilikan WC

N Kepemilikan WC Jumlah %
O
1 Ada
2 Tidak ada
JUMLAH

Tabel 59. Distribusi Rumah berdasarkan Tempat Pembuangan Air Limbah

N Tempat Pembuangan Air Jumlah %
O Limbah
1 Bak serapan
2 Selokan / sungai
3 Sembarang tempat
4 Lain-lain ………(sebutkan)
JUMLAH

Tabel 60. Distribusi Rumah berdasarkan Kepemilikan Kandang

N Kepemilikan WC Jumlah %
O
1 Ada
2 Tidak ada
JUMLAH

Tabel 61. Distribusi Rumah berdasarkan Jarak Kandang dari Rumah

N Jarak Kandang dari Jumlah %
O Rumah
1 Di dalam rumah
2 Menempel dengan rumah
3 Di luar rumah < 10 meter
4 Di luar rumah > 10 meter
JUMLAH

51
Lampiran 19

PLAN OF ACTION (POA)

Rencana Penyelesaian Masalah Kebidanan Komunitas

No Masalah Tujuan Rencana Sasaran Pelaksanaan Evaluasi

Kebidanan Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan
1 A Tgl : ….. Tgl : …..
Jam : ….. Jam : …..
Tempat : ….. Tempat : …..
Pelaksanaan : Pelaksanaan :
………………... ………………...

1. Jelaskan 1. Menjelaskan
2. Lakukan 2. Melakukan
3. dsb 3. dsb

2 B Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
Tempat : ….. Tempat : …..
Pelaksanaan : Pelaksanaan :
………………... ………………...

1. Jelaskan 1. Menjelaskan
2. Lakukan 2. Melakukan
3. dsb 3. dsb

3 C Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
Tempat : ….. Tempat : …..
Pelaksanaan : Pelaksanaan :

52
 ………………... ………………...

1. Jelaskan 1. Menjelaskan
2. Lakukan 2. Melakukan
3. dsb 3. dsb

4 D Tgl : ….. Tgl : …..

Jam : ….. Jam : …..
Tempat : ….. Tempat : …..
Pelaksanaan : Pelaksanaan :
………………... ………………...

1. Jelaskan 1. Menjelaskan
2. Lakukan 2. Melakukan
3. dsb 3. dsb

53
Lampiran 16

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

MAHASISWA AKADEMI KEBIDANAN ‘AISYIYAH BANTEN

TAHUN 2018/2019

KELOMPOK : ………………...……..
RT/KAMPUNG : …………….…………

Serang, ………………… 2019

Pembimbing

Lampiran 17

54
 FORMAT PENILAIAN MMD
Nama Anggota Kelompok
1. ……………………..…. 9. ..................................
2. ………………………... 10. ….………………..
3. ………………………… 11. ….………………..
4. ………………………… 12. ….………………..
5. ………………………… 13. …..………………..
6. . ………………………… 14. …………………...
7. ………………………… 15. …………………..
8. …………………………

No Bobo Nilai Total

. Kriteria t
1 Persiapan (N1)
a. TOMA, TOGA dan
masyarakat
b. Diri mahasiswa
2
c. Penyusunan Laporan
d. Tempat
e. Materi

2 Pelaksanaan (N2)
a. Kejelasan teknik penulisan
data
b. Ketepatan identifikasi
masalah
c. Kemampuan
mengorganisasikan
4
masyarakat dan
memanfaatkan sumber daya
yang tersedia untuk
pemecahan masalah
d. Waktu sesuai dengan
rencana akademik

3 Evaluasi (N3) 4
a. Kejelasan penyampaian
materi
b. Variasi penyajian data
c. Kemampuan berargumen
d. Sikap dan kerjasama
mahasiswa selama Tanya
jawab

55
 TOTAL

Keterangan
4 = Sangat baik dan tepat Serang, ……………………….. 2019
3 = Baik dan agak tepat Observer / Penguji
2 = Cukup baik dan
cukup tepat 1 = Kurang
…………………………………..

56