PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI DAN

MADRASAH
" FATHUL HUDA "
SIDOREJO SAYUNG DEMAK PO. BOX 115 DEMAK 59501  (024)
70781556

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 24/PPFH/X/2013

TENTANG
PENYIAPAN LAHAN LOKASI PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN SEDERHANA SEWA
(RUSUNAWA) PONDOK PESANTREN FATHUL HUDA
YANG AKAN DIBANGUN OLEH
KEMENTERIAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
PADA TAHUN ANGGARAN 2013

Pada hari ini, Rabu tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas bertempat di
Kota/Kab. Demak, Provinsi Jawa Tengah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. M. ZAINAL ARIFIN MA’SHUM

Jabatan : Ketua Yayasan Pondok Pesantren Fathul Huda yang diangkat

berdasarkan Keputusan Pengurus Yayasan Pondok Pesantren Fathul
Huda Nomor 01/YPI.FH/VII/1986 tanggal 21 Juni 1986 bertindak untuk
dan atas nama Pondok Pesantren Fathul Huda berkedudukan di
Kota/Kab. Demak Provinsi Jawa Tengah, yang selanjutnya disebut
PENGGUNA / PENERIMA BANTUAN PEMBANGUNAN RUSUNAWA
PONPES FATHUL HUDA

Menyatakan : - Bahwa kami siap menyediakan Lahan siap bangun untuk pembangunan
tersebut dengan kondisi :
 Lahan tidak terdapat bangunan di atasnya (Clear & Clean)
 Akses jalan menuju lokasi terbangun dapat di lalui oleh kendaraan
berat.
 Akan mengakomodir / membantu apabila terjadi kontak sosial
dengan masyarakat sekitar di dalam proses pembangunan
Rusunawa Pondok Pesantren Fathul Huda

- Apabila kondisi lahan tidak dapat terpenuhi pada item tersebut di atas,
maka Kami bersedia untuk memenuhi sampai dengan tanggal 25
Agustus 2013.
- Dan jika tidak terpenuhi sampai dengan tanggal tersebut, maka kami
bersedia di undurkan pada Pembangunan tahun anggaran berikutnya.
Menjadi satu dalam surat pernyataan ini dilampirkan :

1. Surat Legalitas Kepemilikan Lahan (Copy)

2. Site Plan / denah lokasi terbangun
3. Foto-foto lokasi / lahan terbangun.

Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses Pembangunan Rusunawa Pondok Pesantren
Fathul Huda.

PIHAK YANG MENERIMA

KH. M. ZAINAL ARIFIN MA’SHUM