Formulir Isian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA PASILAWATI

No. Identitas : 3517094807730004
Jabatan : Penanggung Jawab
Bertindak untuk : CV. EKA JAYA KONSTRUKSI
dan atas nama
Alamat :
Jl. Bali No. 77 C Jombatan Jombang
No. Telepon/Fax : 085749821114
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
CV. EKA JAYA KONSTRUKSI, Nomor 11, tanggal 19 oktober 2017, Notaris
SRI PUSPITANINGTYAS, SH.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3.

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak

yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
5.
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
6.
Daftar Hitam;

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

7.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Jombang, 28 Mei 2019

CV. EKA JAYA KONSTRUKSI

ANITA PASILAWATI
Direktur
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. EKA JAYA KONSTRUKSI

2. Status : X Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat :

Jl. Bali No. 77 C Jombatan Jombang

3. No. Telepon : 085749821114

No. Fax : -
E-Mail : 0

Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
4.
No. Fax :
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 11
b. Tanggal : 19 Oktober 2017
c. Nama Notaris : SRI PUSPITANINGTYAS, SH.
d. Nomor Pengesahan Kementrian Hukum : -
dan HAM (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian

Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 11
b. Tanggal : 19 Oktober 2017
c. Nama Notaris : SRI PUSPITANINGTYAS, SH.

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

No Nama No. Identitas
Usaha

1 ANITA PASILAWATI 3517094807730004 Direktur

2 AGUS SALIM 3517031704740010 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

No. Surat Izin Usaha Perdagangan : Tanggal. : 3-Nov-2017

517/121/415.35/2017

Masa berlaku izin : -

Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten
Jombang

Kualifikasi Usaha : Kecil

Klasifikasi Usaha : Perdagangan Mekanikal, Elektrikal, Komputer, Bahan
Bangunan, Telekomuinikasi

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

No. Surat Izin …………… : - Tanggal. : -

Masa berlaku izin : -

Instansi Pemberi Izin Usaha : -

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT.)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Presentase

1. ANITA PASILAWATI 3517094807730004 Jl. Bali No. 77 C Jombatan 50%

Jombang

2 AGUS SALIM 3517031704740010 Dsn Dayangan Rt.06 Rw.02 50%

Ds.Genukwatu Ngoro

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 83.111,515,9-602,000

b. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir / 2019 Nomor : tgl.
G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No. Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan
Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian Ijasah
1 Ulfan Bastianto 19 Maret 1990 SMK Pelaksana 8 Pelaksana -

2 Rofi'i 14 Maret 1985 SMK Asisten Pelaksana 8 Asisten Pelaksana

3 Candra Prasetyo 27 Juli 1991 SMK Logistik 6 Logistik

4 Dhani S1 Administrasi 6 Administrasi

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Peralatan/ Kapasitas atau out put Merk & Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No Jumlah
Perlengkapan pada saat ini Type Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 5 7 8 9

1 Bor Tangan 2 - Mektek 2017 80% Jombang

2 Gunting Galvalum 2 - Lipro 2018 80% Jombang

3 Linggis 1 - ATS 2016 70% Jombang

4 Cetok 1 - ATS 2018 60% Jombang

5 Sekrop 1 - ATS 2018 65% Jombang

6 Cangkul 1 - ATS 2018 70% Jombang

7 -
8 -
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini

Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai
No
Pekerjaan Pekerjaan Berdasarkan
Nama Alamat/Telepon No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak BA. Srh/Trm
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir.

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai

No Nama Paket Bidang Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No/Tgl Nilai (Rp) Tanggal Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANITA PASILAWATI

No. Identitas : 3517094807730004
Jabatan : Penanggung Jawab
Bertindak untuk dan atas : CV. EKA JAYA KONSTRUKSI
nama

dalam rangka Pekerjaan Kegiatan Fasilitas Peningkatan Pengelolaan Sistem Irigasi

Partisipatif (LOAN WISMP) (Pengadaan Laptop, Personal Computer, Printer) Dinas
PUPR Kabupaten Jombang dengan ini menyatakan bahwa:

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;

3 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jombang, 28 Mei 2019

Kontraktor Pelaksana
CV. EKA JAYA KONSTRUKSI

ANITA PASILAWATI
Direktur