PEMERINTAHKABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Alamat : Jl. Raya Loji KM 36 No. 52 Telp. (0233) 882616 Jatiwangi Kode Pos : 45454
email: lojipuskesmas@gmail.com.com

Loji, 29 Juli 2019

Nomor : 824/146/PKM LOJI/VII/2019
Lampiran : -
Perihal : Set Up Program HIV AIDS

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka untuk meningkatkan penanggulangan dan

pencegahan penyakit HIV AIDS di wilayah kerja UPTD Puskesmas Loji Kecamatan Jatiwangi.
Kami mengajukan permohonan untuk di Set Up Program HIV AIDS di UPTD Puskesmas
Loji
Demikian, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Loji

Asep Haris Aqso, SKM

NIP. 19691006 199303 1 004

Tembusan :
1. Camat Kecamatan Jatiwangi
 PEMERINTAHKABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANONGAN
Alamat : Jl. Jaka Kusuma No. 2 Desa Panongan Kec. Jatitujuh Kode Pos : 45458
email: puskesmas.panongan@yahoo.com

Panongan, 4 September 2018

Nomor : 873/104 /PKM.PNG/IX/2018 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman
Hal : Permohonan Izin Puskesmas Non Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Rawat Inap Pintu Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asep Haris Aqso, SKM
Alamat : Perum Gunung Sari Blok A 36 Kec.
Kasokandel Kab. Majalengka

Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku Kepala Puskesmas

Panongan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Majalenka Nomor 800/KEP.90-
BKPSDM/2018 tanggal 29 Maret 2018 dengan ini mengajukan permohonan izin
lingkungan Puskesmas Non rawat inap.

Nama Puskesmas : Puskesmas Panongan

Kategori Puskesmas : Non rawat inap
Alamat Puskesmas : Jl. Jaka Kusuma No. 02 Ds Panongan Kec.
Jatitujuh Majalengka
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
2. Fotokopi Izin mendirikan Bangunan (IMB);
3. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan
perundangan-undangan;
4. Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
5. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana,
peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami

sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Panongan

Asep Haris Aqso, SKM
NIP. 19691006 199303 1 004