PEMERINTAH KABUPATEN XXX

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 4 XXX Kode Pos 63314
Telpon. (0351) 895365 Fax. (0351) 892528

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN XXX

NOMOR : 31 TAHUN 2018

TENTANG

PERUBAHAN KETIGA KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

XXX NOMOR 86 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
DI KABUPATEN XXX

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN XXX

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan khususnya di fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b. bahwa terdapat revisi pedoman penyusunan dokumen
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh
Kementerian Kesehatan;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a dan b di atas dipandang
perlu menetapkan Perubahan Ketiga Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten XXX Nomor 86 Tahun 2015 tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten XXX dengan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten XXX.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor :
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor :
5263);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5887);
4. Peraturan Daerah Kabupaten XXX Nomor 15 Tahun 2016
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
XXX;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Prakti Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Bupati XXX Nomor 27 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten XXX;
10. Peraturan Bupati XXX Nomor 41 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan Kabupaten XXX.

Memperhatikan : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan Tahun 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Perubahan Ketiga Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
XXX Nomor 86 Tahun 2015 Tentang Pedoman Penyusunan
 Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Di
Kabupaten XXX;
Kedua : Puskesmas melakukan tertib administrasi dan penyeragaman
sistem administrasi perkantoran berdasarkan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di xxxxx
pada tanggal : Januari 2018

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN XXX

.........................
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN
NOMOR : TAHUN 2018
TANGGAL : JANUARI 2018

BENTUK SURAT KEPUTUSAN, SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN, STANDAR

OPERASIONAL PROSEDUR (SOP), DAFTAR TILIK SOP, SISTEMATIKA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK), DAN LAPORAN HASIL KEGIATAN (LHK)

1. SURAT KEPUTUSAN

KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................

NOMOR : ..........TAHUN ………

TENTANG

………………………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS…………………

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………….;

b. bahwa ………………………………………………………………….;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah……............................................................;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
n………………………………………………………………………………………………………;
KESATU
………………………………………………………………………………………………………..;
:
KEDUA
n……………………………………………………………………………………………………….
:
KETIGA :

Ditetapkan di ......................
pada tanggal ......................
KEPALA UPTD PUSKESMAS.....
KABUPATEN XXX

NAMA LENGKAP (Tanpa Gelar)

2. SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
II. Gambaran Umum FKTP
III. Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
IV. Struktur Organisasi FKTP
V. Struktur Organisasi Unit Kerja
VI. Uraian Jabatan
VII. Tata Hubungan Kerja
VIII. Pola Ketenagaan dan Kualitas Personil
IX. Kegiatan Orientasi
X. Pertemuan/Rapat
XI. Pelaporan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
II. Standar Ketenagaan
III. Standar Fasilitas
IV. Tata Laksana Pelayanan
V. Logistik
VI. Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
VII. Keselamatan Kerja
VIII. Pengendalian Mutu
IX. Penutup

Format Panduan Pelayanan

I. Definisi
II. Ruang Lingkup
III. Tata Laksana
IV. Dokumentasi
3. SOP

JUDUL SOP

UPTD PUSKESMAS
…………………….
DINAS
No. Kode : Ditetapkan oleh
KESEHATAN Terbitan : Kepala UPTD Puskesmas
........................
KABUPATEN No. Revisi :
XXX
SOP Tgl. Mulai
:
Berlaku Nama Ka. Pusk
Halaman : NIP. ................................
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedure /
langkah-2

6. Bagan Alir *)

7. Unit Terkait

8. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tanggal

Historis
*) diisi bila perlu
 JUDUL SOP

UPTD PUSKESMAS
…………………….
DINAS
No. Kode : Ditetapkan oleh
KESEHATAN Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan :
KABUPATEN Daftar No. Revisi :
........................

XXX
Tilik Tgl. Mulai
Berlaku :
Nama Ka. Pusk
Halaman :
NIP. ................................

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

No. KEGIATAN YA TIDAK

Compliance Rate ( CR ) : %

……………….., …………
Auditor

(………………………….....)
4. SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN

a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum, dan Tujuan Khusus
Tata Nilai
d. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Keterlibatan Lintas Program dan Lintas Sektor
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
5. LAPORAN HASIL KEGIATAN

KOP PUSKESMAS

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PROGRAM ………………………
BULAN……….. TAHUN ………

1. Latar Belakang
Latar belakang dibuat sesuai dengan program masing-masing secara singkat
dan menggambarkan kenapa diperlukan kegiatan tersebut.

2. Target dan Pencapaian Program

Pencapaian masing-masing program dalam 1 bulan berdasarkan indicator,
yang divisualisasikan dalam bentuk jaring laba – laba. Indikator yang
digunakan sesuai yang digunakan oleh masing-masing program antara lain
meliputi :
 SPM ( Standar Pelayanan Minimal ) ;
 PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) ;
 Dan atau indikator lain yang berlaku pada masing-masing program
seperti PWS
 3. Analisis Permasalahan

No Program Kegiatan Target Cakupan Analisis Rencana Pelaksanaan Monitoring Evaluasi

Permasalahan Tindak Tindak Lanjut Tindak Keberhasilan
/Kesenjangan Lanjut Lanjut TL

dst
4. Kesimpulan

Permasalahan, RTL, dan Indikator keberhasilan RTL ditulis secara singkat.

5. Penutup

XXX, …………………..
Mengetahui,
Pelaksana/ Penanggung Jawab
Kepala UPTD Puskesmas ……. Program ……………..

……………………………….
………………………………. NIP……………………………
NIP……………………………
 KOP PUSKESMAS

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

PROGRAM......................
BULAN .......................TAHUN.................

No Jenis Rencana Surat Tugas Monitoring Ketepatan RTL Hasil

Kegiatan Pelaksanaan Waktu Tempat Sasaran Petugas Pencapaian Monitoring
Hasil
1
2
3
Dst

Mengetahui Tempat, Tanggal, Tahun

Kepala UPTD Puskesmas.................... Penanggung Jawab UKM........... Penanggung Jawab Program...............

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP NIP
 KOP PUSKESMAS

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM

ROGRAM......................
BULAN .......................TAHUN.................

No Program Kegiatan Kesesuaian Kesesuaian Kesesuaian Dengan Kesesuaian Kesesuaian Keterangan

Dengan Peraturan Dengan Pedoman Kerangka Acuan Dengan SOP Dengan RPK
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
Dst

Mengetahui Tempat, Tanggal, Tahun

Kepala UPTD Puskesmas.................... Penanggung Jawab UKM........... Penanggung Jawab Program...............

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP NIP
 KOP PUSKESMAS

EVALUASI UKM
PROGRAM ………………
BULAN.........TAHUN.............

1. OUTPUT BERDASAR INDIKATOR SPM

No Indikator Sasaran Target Pencapaian Tercapai

Sampai Sampai Bulan Ini Ya Tidak
Dengan Bulan
......................

1
2
3
4
5
6
7
8
Dst

Mengetahui, Tempat, Tanggal, Tahun

Kepala UPTD Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Puskesmas .............................. UKM .................................... Program.....................
..

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nama Lengkap NIP NIP
NIP
2. OUTPUT BERDASAR INDIKATOR PKP

No Indikator Sasaran Target Pencapaian Tercapai

Sampai Sampai Bulan Ini Ya Tidak
Dengan Bulan
......................

1
2
3
4
5
6
7
8
Dst

Mengetahui, Tempat, Tanggal, Tahun

Kepala UPTD Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Puskesmas .............................. UKM .................................... Program.....................
..

Nama Lengkap Nama Lengkap

Nama Lengkap NIP NIP
NIP

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN XXX

FURIANA KARTINI