Anda di halaman 1dari 30

FORMAT HP IV 2015

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN


No TGL BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

JUMLAH TOTAL
ORMAT HP IV 2015

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
FORMAT HP IV 2016
bulan : JANUARI
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 38 52 695 1,421 2,206 830 69 174 68 1,065 - 1,985
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 119 219 19 35 392 56 1 - - - 335 387
2 Rojopolo 128 189 23 53 393 62 - - - - 331 386
3 Banyuputih Kidul 95 186 - - 281 8 1 - - - 272 219

JUMLAH II 342 594 42 88 1,066 126 2 - - - 938 992


III PONKESDES 1,066 1,066
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 40 85 2 9 136 27 - - - - 109 134
3 Rojopolo 60 174 12 13 259 20 - - - 15 224 150
4 Banyuputih Kidul - - 6 12 18 2 - - - - 16 16
5 Sukosari 18 41 2 3 64 9 - - - - 55 55
6 Jatiroto -
JUMLAH III 118 300 22 37 477 58 - - - 15 404 355
JUMLAH I + II + III 498 946 759 1,546 3,749 1,014 71 174 68 1,080 1,342 3,332
1,257 2,492 3,749 3,749
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 31 48 72 90 241 188 3 13 - 37 - 229
HARI RAWAT = 725
JUMLAH TT = 17
529 994 831 1,636 3,990 241 187 68 1,117 241
1,360 2,630 3,990 Jatiroto,
3,990
Mengetahui
Kepala Puskesmas 1,255
1133
122

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 221 -

- 5 -
- 7 -
45 4 13

45 16 13

- 2 -
57 2 50
- 2 -
3 3 3

60 9 53
105 246 66
3,749

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

12 - -

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : PEBRUARI
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 17 22 690 1443 2,172 828 78 149 76 1041 0 1525
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 113 202 40 72 427 86 0 0 0 0 341 423
2 Rojopolo 92 175 7 28 302 63 0 0 0 0 239 300
3 Banyuputih Kidul 32 40 56 148 276 6 2 3 0 0 265 209

JUMLAH II 237 417 103 248 1,005 155 2 3 - - 845 932


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 44 76 2 11 133 37 0 0 0 0 96 131
3 Rojopolo 0
4 Banyuputih Kidul 8 25 24 53 110 10 1 91 91
5 Sukosari 22 29 2 10 63 7 0 0 0 0 56 55
6 Jatiroto 6 5 22 27 60 0 0 0 0 0 60 60
JUMLAH III 80 135 50 101 366 54 - 1 - - 303 337
JUMLAH I + II + III 334 574 843 1,792 3,543 1,037 80 153 76 1,041 1,148 2,794
1177 2366 3543 3535
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 70 103 45 37 255 203 10 14 0 28 0 233
HARI RAWAT = 740
JUMLAH TT = 18
404 677 888 1829 3798 255 167 76 1069 255
1292 2506 3798 Jatiroto,
3798
Mengetahui
Kepala Puskesmas 1292
1133
159

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

523 0 124

0 4 0
0 2 0
45 1 21

45 7 21

0 2 0

1 10
1 7 0
0 0 0
1 10 10
569 17 155
3,535

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

20 2 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : MARET - 2364
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 16 29 769 1,550 2,364 892 72 205 - 68 1,127 2,205
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 91 166 35 81 373 86 - - - - 287 368
2 Rojopolo 49 146 12 38 245 53 - - - - 192 241
3 Banyuputih Kidul 38 57 63 165 323 53 2 1 - - 267 208

JUMLAH II 178 369 110 284 941 192 2 1 - - 746 817


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 28 69 - 11 108 23 - - - - 85 106
3 Rojopolo 54 120 20 50 244 - - - 10 13 221 244
4 Banyuputih Kidul 3 11 24 62 100 12 - 3 - - 85 26
5 Sukosari 12 33 8 16 69 10 - - - - 59 65
6 Jatiroto 7 25 10 15 57 - - - - - 57 57
JUMLAH III 104 258 62 154 578 45 - 3 10 13 507 498
JUMLAH I + II + III 298 656 941 1,988 3,883 1,129 74 209 10 81 2,380 3,520
3,883
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 61 40 35 103 239 194 8 16 - 21 - 226
HARI RAWAT = 739
JUMLAH TT = 18

Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 159 -

- 5 -
- 4 -
64 14 37

64 23 37

- 2 -
- - -
22 2 50
- 4 -
- - -
22 8 50
86 190 87
3,883

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

11 2 -

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : APRIL 2,157 398
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 3 6 901 1,645 2,555 875 76 218 - 136 1,250 2,335
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 81 204 17 96 398 78 - - - - 320 395
2 Rojopolo 70 143 22 98 333 71 - - - - 262 260
3 Banyuputih Kidul 40 55 75 147 317 37 3 3 - - 274 208

JUMLAH II 191 402 114 341 1,048 186 3 3 - - 856 863


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 26 54 5 22 107 14 - - - - 93 106
3 Rojopolo 66 140 5 40 251 9 4 7 - 13 218 244
4 Banyuputih Kidul 30 58 2 2 92 8 - - - - 84 75
5 Sukosari 17 37 5 13 72 27 - - - - 45 67
6 Jatiroto 8 7 20 24 59 59 59
JUMLAH III 147 296 37 101 581 58 4 7 - 13 499 551
JUMLAH I + II + III 341 704 1,052 2,087 4,184 1,119 83 228 - 149 2,605 3,749
4,184
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 30 34 71 112 247 205 8 13 - 21 - 234
HARI RAWAT = 572
JUMLAH TT = 17
247 247
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

9 166 45

- 3 -
- 2 71
44 8 57

44 13 128

- 1 -
5 - 2
17 - -
2 3 -
- - -
24 4 2
77 183 175
4,184

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

12 1 -

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : MEI 178 2170
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 17 13 720 1420 2,170 864 49 157 0 111 989 1918
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 68 187 26 108 389 67 0 0 0 0 322 387
2 Rojopolo 60 160 23 86 329 48 0 0 0 0 281 328
3 Banyuputih Kidul 51 88 91 128 358 34 1 1 0 0 322 270

JUMLAH II 179 435 140 322 1,076 149 1 1 - - 925 985


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 21 52 4 21 98 20 0 0 0 0 78 96
3 Rojopolo 70 68 20 20 178 15 0 0 0 13 150 168
4 Banyuputih Kidul 3 4 48 54 109 12 0 0 0 0 97 80
5 Sukosari 12 32 12 19 75 23 0 0 0 0 52 70
6 Jatiroto 0 0 16 30 46
JUMLAH III 106 156 100 144 506 70 - - - 13 377 414
JUMLAH I + II + III 302 604 960 1,886 3,752 1,083 50 158 - 124 2,291 3,317
3,706
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 29 30 76 95 230 188 6 13 0 23 0 217
HARI RAWAT = 748
JUMLAH TT = 18
230 230
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

0 227 25

0 2 0
0 1 0
49 20 19

49 23 19

0 2 0
10 0 0
19 3 7
0 5 0

29 10 7
78 260 51
3,706

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

13 0 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : JUNI 335 (48)
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 1 1 653 1276 1,931 740 49 128 0 66 948 1713
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 51 129 27 80 287 81 0 0 0 0 236 283
2 Rojopolo 29 99 13 42 183 36 0 0 0 0 147 182
3 Banyuputih Kidul 28 57 47 203 335 31 2 4 0 0 298 215

JUMLAH II 108 285 87 325 805 148 2 4 - - 681 680


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor -
2 Kaliboto Kidul 14 47 4 21 86 21 0 0 0 0 65 85
3 Rojopolo 57 100 5 30 192 21 0 1 0 13 157 192
4 Banyuputih Kidul 2 3 33 45 83 7 76 66
5 Sukosari 14 39 12 21 86 20 0 0 0 0 66 79
6 Jatiroto 0 0 27 30 57 0 0 0 0 0 57 57
JUMLAH III 87 189 81 147 504 69 - 1 - 13 421 479
JUMLAH I + II + III 196 475 821 1,748 3,240 957 51 133 - 79 2,050 2,872
3,270
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 39 39 76 79 233 189 4 15 0 25 0 215
HARI RAWAT = 735
JUMLAH TT = 17
233 302
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016
188
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

0 218 0

0 4 0
0 1 0
58 5 57

58 10 57

0 1 0
0 0 0
16 1 0
0 7 0
0 0 0
16 9 -
74 237 57
3,240

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

87 0 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : JULI - 1665
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I - - 539 1,126 1,665 535 42 123 - 106 859 1,495
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 59 142 38 78 317 48 - - - - 269 315
2 Rojopolo 38 95 18 46 197 25 - - - - 172 196
3 Banyuputih Kidul 19 20 45 111 195 4 3 1 - - 187 129

JUMLAH II 116 257 101 235 709 77 3 1 - - 628 640


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 19 32 3 10 64 17 - - - - 47 63
3 Rojopolo 100 81 13 13 207 10 - 8 - 13 176 194
4 Banyuputih Kidul 1 2 24 35 62 7 - - - 7 55 44
5 Sukosari 5 60 4 10 79 21 - - - - 58 69
6 Jatiroto - - 21 23 44 - - - - - 44 22
JUMLAH III 125 175 65 91 456 55 - 8 - 20 380 392
JUMLAH I + II + III 241 432 705 1,452 2,830 667 45 132 - 126 1,867 2,527
2,837
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 30 48 46 66 190 181 1 6 2 0 0 184
HARI RAWAT = 384
JUMLAH TT = 17
190 190
190 Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016
-
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 170 -

- 2 -
- 1 -
39 6 21

39 9 21

- 1 16
5 4 4
10 8 7
3 4 3
1 5 16
19 22 46
58 201 67
2,853

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

6 0 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2015
bulan : Agustus
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 29 44 679 1,407 2,159 764 59 107 - 101 1,128 1,974
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 52 108 49 144 353 62 - - - - 291 349
2 Rojopolo 50 113 35 122 320 34 - - - - 286 318
3 Banyuputih Kidul 16 13 37 113 179 2 3 - - - 174 132

JUMLAH II 118 234 121 379 852 98 3 - - - 751 799


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor -
2 Kaliboto Kidul 19 45 6 29 99 25 - - - - 74 98
3 Rojopolo 52 80 10 20 162 20 - - - 14 128 117
4 Banyuputih Kidul 6 4 48 86 144 15 1 - - - 128 104
5 Sukosari 16 39 10 19 84 8 - - - - 76 80
6 Jatiroto 8 12 20 25 65 65 - - - - - 65
JUMLAH III 101 180 94 179 554 133 1 - - 14 406 464
JUMLAH I + II + III 248 458 894 1,965 3,565 995 63 107 - 115 2,285 3,237
3,565
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 23 26 54 54 157 78 3 7 - 69 - 152
HARI RAWAT = 559
JUMLAH TT = 17 -
157 157
0 Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2015
1,974
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 185 -

- 4 -
- 2 -
35 4 8

35 10 8

- 1 -
40 4 1
36 2 2
- 4 -
- - -
76 11 3
111 206 11
3,565

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

5 - -

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : SEPTEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 26 29 623 1,308 1,986 755 53 133 - 44 1,001 1,846
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 51 114 78 185 428 76 - - - - 352 425
2 Rojopolo 34 49 64 131 278 42 - - - - 236 276
3 Banyuputih Kidul 0 0 0 0 - 0 - - - - - -

JUMLAH II 85 163 142 316 706 118 - - - - 588 701


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 25 8 6 56 95 21 - - - - 74 95
3 Rojopolo 70 140 - 30 240 20 - - - 13 207 240
4 Banyuputih Kidul 51 72 6 4 133 15 - 2 - - 116 103
5 Sukosari 12 46 7 13 78 25 - - - - 53 73
6 Jatiroto - - 31 37 68 - - - - - 68 68
JUMLAH III 158 266 50 140 614 81 - 2 - 13 518 579
JUMLAH I + II + III 269 458 815 1,764 3,306 954 53 135 - 57 2,107 3,126
3,306
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 28 27 43 64 162 56 7 2 0 95 2 151
HARI RAWAT = 345
JUMLAH TT = 18 -
162 162
Jatiroto, 06 Oktob

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 140 -

- 3 -
- 2 -
- - -

- 5 -

- - -
- - -
25 - 5
3 2 -
- - -
28 2 5
28 147 5
3,306

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

10 1

Jatiroto, 06 Oktober 2016

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : OKTOBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 46 58 605 1,444 2,153 910 72 178 - 69 924 2,007
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 30 57 52 208 347 74 - - - - 270 342
2 Rojopolo 45 75 76 177 373 109 - - - - 264 373
3 Banyuputih Kidul 1 3 12 31 47 1 1 - - - 37 41

JUMLAH II 76 135 140 416 767 184 1 - - - 571 756


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor 30 57 52 205 344 74 0 0 0 0 270 342
2 Kaliboto Kidul 13 21 16 59 109 27 - - - - 82 109
3 Rojopolo -
4 Banyuputih Kidul 1 2 68 87 158 142
5 Sukosari 10 63 4 10 87 31 - - - - 56 82
6 Jatiroto - - 30 28 58
JUMLAH III 54 143 170 389 756 132 - - - - 408 675
JUMLAH I + II + III 176 336 915 2,249 3,676 1,226 73 178 - 69 1,903 3,438
3,449
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 22 32 42 70 166 49 2 6 0 105 4 161
HARI RAWAT = 361
JUMLAH TT = 18 -
166 166
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 175 -

- 2 -
- - -
6 1 2

6 3 2

0 2 0
- - -

11 2 -
4 1

15 5 -
21 183 2
3,644

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

4 1 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : NOPEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 36 56 601 1,366 2,059 862 72 133 - 56 936 1,918
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 32 80 64 175 351 79 - - - - 272 349
2 Rojopolo 32 45 64 172 313 66 - - - - 247 311
3 Banyuputih Kidul 26 45 67 145 283 23 6 4 - - 250 209

JUMLAH II 90 170 195 492 947 168 6 4 - - 769 869


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor
2 Kaliboto Kidul 18 19 7 58 102 21 - - - - 81 100
3 Rojopolo 70 81 5 40 196 20 - - - 14 162
4 Banyuputih Kidul 2 2 48 61 113 11 - 2 - - 100 96
5 Sukosari 19 85 4 7 115 107 - - - - 8 110
6 Jatiroto 38 38 76
JUMLAH III 109 187 102 204 602 159 - 2 - 14 351 306
JUMLAH I + II + III 235 413 898 2,062 3,608 1,189 78 139 - 70 2,056 3,093
3,532
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 27 23 61 52 163 52 2 6 1 102 0 153
HARI RAWAT = 348
JUMLAH TT = 18
163 163
Jatiroto, 30 NOPEMB

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- 141 -

- 2 -
- 2 -
47 13 14

47 17 14

- 2 -

15 2 -
- 5 -

15 9 -
62 167 14
3,336

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA

10 0 0

Jatiroto, 30 NOPEMBER 2016

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : DESEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 43 53 582 1,319 1,997 707 51 113 - 93 1,033 1,789
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 45 58 93 176 372 78 - - - - 294 372
2 Rojopolo 35 36 107 173 351 63 - - - - 288 351
3 Banyuputih Kidul 28 51 66 145 290 55 1 - - - 234 218

JUMLAH II 108 145 266 494 1,013 196 1 - - - 816 941


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor -
2 Kaliboto Kidul 8 19 27 55 109 22 - - - - 87 109
3 Rojopolo 61 100 10 30 201 20 - - - 12 169 197
4 Banyuputih Kidul - - 38 89 127 120 - 2 5 - 94
5 Sukosari 20 67 8 12 107 86 - - - - 21 65
6 Jatiroto -
JUMLAH III 89 186 83 186 544 248 - 2 - 17 277 465
JUMLAH I + II + III 240 384 931 1,999 3,554 1,151 52 115 - 110 2,126 3,195
3,554
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 24 24 43 59 150 46 5 8 0 91 0 141
HARI RAWAT = 347
JUMLAH TT = 17 -
150 150
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2016

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

- - 208

- - -
- - -
34 6 32

34 6 32

- - -
- - 4
32 1 -
- 3 39

32 4 43
66 10 283
3,554

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
9 0 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2015
bulan : JANUARI - DESEMBER 2015
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 272 363 8,057 16,725 25,417 9,562 742 1,818 144 2,956 10,195 22,710
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 792 1,666 538 1,438 4,434 871 1 - - - 3,589 4,395
2 Rojopolo 662 1,325 464 1,166 3,617 672 - - - - 2,945 3,522
3 Banyuputih Kidul 374 615 559 1,336 2,884 254 25 17 - - 2,580 2,058

JUMLAH II 1,828 3,606 1,561 3,940 10,935


III PONKESDES
1 Kaliboto Lor 30 57 52 205 344 74 - - - - 270 342
2 Kaliboto Kidul 275 527 82 362 1,246 275 - - - - 971 1,232
3 Rojopolo 660 1,084 100 286 2,130 155 4 16 10 133 1,812 1,746
4 Banyuputih Kidul 107 183 369 590 1,249 219 1 10 - 12 848 937
5 Sukosari 177 571 78 153 979 374 - - - - 605 870
6 Jatiroto 29 49 235 277 590 65 - - - - 345 388
JUMLAH III 1,278 2,471 916 1,873 6,538 1,162 5 26 10 145 4,851 5,515
JUMLAH I + II + III 3,378 6,440 10,534 22,538 42,890 10,724 747 1,844 154 3,101 15,046 28,225
13,912 28,978 42,890 31,616
IV IGD

JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN KELUAR


No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS SEMBUH
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
V RAWAT INAP 414 474 664 881 2433 1629 59 119 3 617 6 2296
HARI RAWAT
JUMLAH TT
1078 1355
Jatiroto,

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. Heni Trilistiani


NIP. 19640403 199203 2 010 NIP. 19670903 1987
ORMAT HP IV 2015

JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA

532 1,802 402

- 36 -
- 24 71
466 82 281

- 2 -
- 14 16
117 10 61
203 24 81
16 48 45
1 5 16
337 103 219
869 1,905 621

KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
199 7 0

Jatiroto,

Pengelola

Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
15143 32098 47241
14578 30971 45549

12 565 1127 1692

47 94 141
1 975
2 656
3 1031
4 1117
5 1165
6 945
7 620
1076 1375 2451 8 712
1016 1302 2318 9 808
10 902
60 73 133 11 1213
12 1164

11308

5 6 11

Anda mungkin juga menyukai