1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH TOTAL
ORMAT HP IV 2015
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
FORMAT HP IV 2016
bulan : JANUARI
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 38 52 695 1,421 2,206 830 69 174 68 1,065 - 1,985
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 119 219 19 35 392 56 1 - - - 335 387
2 Rojopolo 128 189 23 53 393 62 - - - - 331 386
3 Banyuputih Kidul 95 186 - - 281 8 1 - - - 272 219
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 221 -
- 5 -
- 7 -
45 4 13
45 16 13
- 2 -
57 2 50
- 2 -
3 3 3
60 9 53
105 246 66
3,749
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
12 - -
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : PEBRUARI
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 17 22 690 1443 2,172 828 78 149 76 1041 0 1525
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 113 202 40 72 427 86 0 0 0 0 341 423
2 Rojopolo 92 175 7 28 302 63 0 0 0 0 239 300
3 Banyuputih Kidul 32 40 56 148 276 6 2 3 0 0 265 209
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
523 0 124
0 4 0
0 2 0
45 1 21
45 7 21
0 2 0
1 10
1 7 0
0 0 0
1 10 10
569 17 155
3,535
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
20 2 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : MARET - 2364
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 16 29 769 1,550 2,364 892 72 205 - 68 1,127 2,205
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 91 166 35 81 373 86 - - - - 287 368
2 Rojopolo 49 146 12 38 245 53 - - - - 192 241
3 Banyuputih Kidul 38 57 63 165 323 53 2 1 - - 267 208
Jatiroto,
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 159 -
- 5 -
- 4 -
64 14 37
64 23 37
- 2 -
- - -
22 2 50
- 4 -
- - -
22 8 50
86 190 87
3,883
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
11 2 -
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : APRIL 2,157 398
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 3 6 901 1,645 2,555 875 76 218 - 136 1,250 2,335
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 81 204 17 96 398 78 - - - - 320 395
2 Rojopolo 70 143 22 98 333 71 - - - - 262 260
3 Banyuputih Kidul 40 55 75 147 317 37 3 3 - - 274 208
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
9 166 45
- 3 -
- 2 71
44 8 57
44 13 128
- 1 -
5 - 2
17 - -
2 3 -
- - -
24 4 2
77 183 175
4,184
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
12 1 -
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : MEI 178 2170
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 17 13 720 1420 2,170 864 49 157 0 111 989 1918
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 68 187 26 108 389 67 0 0 0 0 322 387
2 Rojopolo 60 160 23 86 329 48 0 0 0 0 281 328
3 Banyuputih Kidul 51 88 91 128 358 34 1 1 0 0 322 270
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
0 227 25
0 2 0
0 1 0
49 20 19
49 23 19
0 2 0
10 0 0
19 3 7
0 5 0
29 10 7
78 260 51
3,706
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
13 0 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : JUNI 335 (48)
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 1 1 653 1276 1,931 740 49 128 0 66 948 1713
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 51 129 27 80 287 81 0 0 0 0 236 283
2 Rojopolo 29 99 13 42 183 36 0 0 0 0 147 182
3 Banyuputih Kidul 28 57 47 203 335 31 2 4 0 0 298 215
Mengetahui
Kepala Puskesmas
0 218 0
0 4 0
0 1 0
58 5 57
58 10 57
0 1 0
0 0 0
16 1 0
0 7 0
0 0 0
16 9 -
74 237 57
3,240
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
87 0 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : JULI - 1665
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I - - 539 1,126 1,665 535 42 123 - 106 859 1,495
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 59 142 38 78 317 48 - - - - 269 315
2 Rojopolo 38 95 18 46 197 25 - - - - 172 196
3 Banyuputih Kidul 19 20 45 111 195 4 3 1 - - 187 129
Mengetahui
Kepala Puskesmas
- 170 -
- 2 -
- 1 -
39 6 21
39 9 21
- 1 16
5 4 4
10 8 7
3 4 3
1 5 16
19 22 46
58 201 67
2,853
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
6 0 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2015
bulan : Agustus
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 29 44 679 1,407 2,159 764 59 107 - 101 1,128 1,974
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 52 108 49 144 353 62 - - - - 291 349
2 Rojopolo 50 113 35 122 320 34 - - - - 286 318
3 Banyuputih Kidul 16 13 37 113 179 2 3 - - - 174 132
Mengetahui
Kepala Puskesmas
- 185 -
- 4 -
- 2 -
35 4 8
35 10 8
- 1 -
40 4 1
36 2 2
- 4 -
- - -
76 11 3
111 206 11
3,565
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
5 - -
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : SEPTEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 26 29 623 1,308 1,986 755 53 133 - 44 1,001 1,846
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 51 114 78 185 428 76 - - - - 352 425
2 Rojopolo 34 49 64 131 278 42 - - - - 236 276
3 Banyuputih Kidul 0 0 0 0 - 0 - - - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 140 -
- 3 -
- 2 -
- - -
- 5 -
- - -
- - -
25 - 5
3 2 -
- - -
28 2 5
28 147 5
3,306
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
10 1
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : OKTOBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 46 58 605 1,444 2,153 910 72 178 - 69 924 2,007
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 30 57 52 208 347 74 - - - - 270 342
2 Rojopolo 45 75 76 177 373 109 - - - - 264 373
3 Banyuputih Kidul 1 3 12 31 47 1 1 - - - 37 41
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 175 -
- 2 -
- - -
6 1 2
6 3 2
0 2 0
- - -
11 2 -
4 1
15 5 -
21 183 2
3,644
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
4 1 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : NOPEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 36 56 601 1,366 2,059 862 72 133 - 56 936 1,918
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 32 80 64 175 351 79 - - - - 272 349
2 Rojopolo 32 45 64 172 313 66 - - - - 247 311
3 Banyuputih Kidul 26 45 67 145 283 23 6 4 - - 250 209
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 141 -
- 2 -
- 2 -
47 13 14
47 17 14
- 2 -
15 2 -
- 5 -
15 9 -
62 167 14
3,336
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
10 0 0
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2016
bulan : DESEMBER
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 43 53 582 1,319 1,997 707 51 113 - 93 1,033 1,789
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 45 58 93 176 372 78 - - - - 294 372
2 Rojopolo 35 36 107 173 351 63 - - - - 288 351
3 Banyuputih Kidul 28 51 66 145 290 55 1 - - - 234 218
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- - 208
- - -
- - -
34 6 32
34 6 32
- - -
- - 4
32 1 -
- 3 39
32 4 43
66 10 283
3,554
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
9 0 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
FORMAT HP IV 2015
bulan : JANUARI - DESEMBER 2015
JENIS KUNJUNGAN STATUS KUNJUNGAN JENIS PELAYAN
No TEMPAT PELAYANAN BARU LAMA NON PBI PENGOBATAN
TOTAL PBI SKTM/JMKD BAYAR GRATIS
L P L P ASKES BPJS MANDIRI
I PUSKESMAS INDUK
JUMLAH I 272 363 8,057 16,725 25,417 9,562 742 1,818 144 2,956 10,195 22,710
II PUSTU
1 Kaliboto Lor 792 1,666 538 1,438 4,434 871 1 - - - 3,589 4,395
2 Rojopolo 662 1,325 464 1,166 3,617 672 - - - - 2,945 3,522
3 Banyuputih Kidul 374 615 559 1,336 2,884 254 25 17 - - 2,580 2,058
Mengetahui
Kepala Puskesmas
JENIS PELAYANAN
PENCEGAHAN GIGI LAINNYA
- 36 -
- 24 71
466 82 281
- 2 -
- 14 16
117 10 61
203 24 81
16 48 45
1 5 16
337 103 219
869 1,905 621
KELUAR
RUJUK MATI LAINNYA
199 7 0
Jatiroto,
Pengelola
Tatik Triyani
NIP. 19670903 198703 2 006
15143 32098 47241
14578 30971 45549
47 94 141
1 975
2 656
3 1031
4 1117
5 1165
6 945
7 620
1076 1375 2451 8 712
1016 1302 2318 9 808
10 902
60 73 133 11 1213
12 1164
11308
5 6 11