KOTAK SARAN

No. Kode 067/DT-PKMT/2017

DAFTAR Terbit 30 Mei 2017
TILIK No. Revisi 0
Tanggal Mulai Berlaku 30 Mei 2017
UPT Puskesmas Halaman 1/2
Talisayan

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah Petugas survei menyiapkan kotak saran
1. sebagai sarana untuk menyalurkan keluhan
masyarakat ?
Apakah Petugas survei pembuka kotak saran
2. membuka kotak saran setiap 2 Minggu sekali
pada hari sabtu ?
Apakah Petugas survei membaca
3. Keluhan,saran,kritik yang disampaikan
masyarakat melalui kotak saran?
Apakah Petugas survei mencatat semua isi saran
4.
yang telah masuk pada buku rekap saran?
Apakah Petugas survei melaporkan hasil rekapan
5. keluhan,saran kritik masyarakat kepada kepala
puskesmas.?
Apakah Kepala Puskesmas menindak lanjuti
6.
laporan dari petugas?
Apakah Kepala Puskesmas Koordinasi dengan
7.
petugas untuk mengadakan rapat bersama staf?
Apakah Petugas survei mengundang semua staf
8.
untu rapat bersama?

Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan hasil

9. laporan petugas tentang kritik dan saran
masyarakat kepada semua staf?
ApakahKepala Puskesmas beserta staf
10. mendiskusikan saran,kritik masyarakat yang
masuk?
11. Apakah Kepala Puskesmas Mengevaluasi tindak
 lanjut kritikan dan saran dari masyarakat?
ApakahPetugas membacakan kembali semua
12.
hasil rapat?
ApakahKepala Puskesmas beserta staf
13.
menyetujui hasil rapat yang telah dilaksanakan?
ApakahKepala puskesmas beserta staf berusaha
14. untuk melaksanakan semua kesepakatan yang
telah disetujui bersama ?
ApakahPetugas mencatat semua hasil evaluasi
15 saran pada papan tanggapan yang telah
dilakukan?
JUMLAH

Compliance Rate
(CR..............................................)

Pelaksana / Auditor

(.................................)