No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
6. Diagram alir -
No. Dokumen :
LOGO KOTA/KAB No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
(ARIAL 12) Terbit
Halaman :1/2
NAMA
PUSKESMAS DISI NIP
2/2
UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
………………………….
NIP. ……………………..
2/2