1/4

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

APAKAH
A. Melalui Kuisioner
1 Tim penyelenggara kegiatan menyiapkan Kuisioner
Tim penyelenggara menggandakan Kuisioner
2 sesuai sasaran
Tim Penyelenggara kegiatan membagikan quisioner
3 pada pengunjung Puskesmas, Pustu, PKD dan
Posyandu.
Petugas menyerahkan kuisioner kepada pengunjung
4 untuk diisi sesuai dengan jawaban masing-masing
Setelah Kuisioner diisi, petugas meminta
pengunjung menyerahkan kembali kuisioner kepada
5 petugas.
Tim penyelenggara kegiatan mengumpulkan
Kuisioner yang telah diisi oleh sasaran
6 Tim penyelenggara kegiatan mengecek jumlah
Kuisioner yang sudah terkumpul
7 Tim penyelenggara kegiatan mencatat hasil
pengisian Kuisioner dan di analisa
8 Tim penyelenggara kegiatan bersama PJ UKM ,
Kapus ,dan tim mutu Puskesmas mengadakan
9 pertemuan untuk membahas hasil analisa dari
kuesioner dan merencanakan tindak lanjut.
B. Melalui Lintas Sektoral
1 Kepala Puskesmas dan programer melakukan Rapat
persiapan pertemuan lintas sektoral. H-7.
2 Kepala Puskesmas memberikan SK penyelenggaraan
3 Kepala Puskesmas menanda tangani SK
penyelenggaraan kegiatan
4 Kepala TU menyetempel Puskesmas di SK
penyelenggaraan kegiatan
5 Kepala Puskesmas menyerahkan SK
penyelenggaraan kepada Tim penyelenggaran
kegiatan.
6 Tim penyelenggara melakukan persiapan
pelaksanaan
7 Tim penyelenggara kegiatan mengetik undangan.
 2/4

8 Tim penyelenggara minta tanda tangan mengetahui

undangan kepada Kepala Puskesmas.
9 Kepala TU memberi nomor surat keluar puskesmas
di Undangan
10 Kepala TU menyetempel Undangan.
11 Tim penyelenggara mendistribusikan undangan
melalui kurir surat Puskesmas.
12 Tim penyelenggara kegiatan mengecek undangan
sudah di distribusikan semua H-2.
13 Tim penyelenggara mengecek tempat,persiapan
konsumsi,persiapan tempat, narasumber, akomodasi.
14 Tim penyelenggara pada Hari pelaksanaan datang 1
15 jam sebelum mulai pertemuan..
Tim penyelenggara menyiapkan daftar hadir di meja
16 penerima tamu.
17 Tim penyelenggara menyiapkan konsumsi di meja
penerima tamu.
18 Tim menyusun susunan acara.
Di akhir acara, tim membagikan kertas kepada lintas
sektor, dan meminta lintas sektor untuk menuliskan
harapan mereka terhadap program Puskesmas
Pageruyung.

C. Survei Mawas Diri

1 Penanggung jawab dan pelaksana UKM merencanakan
kegiatan SMD
2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM menentukan
kriteria sampel, desa/kelurahan sampel jumlah KK dan
nama sampel KK
3 Penanggung jawab UKM menentukan jadwal untuk
menginformasikan kepada kader posyandu sebagai
pelaksana SMD
4 Penanggung jawab UKM memfasilitasi pelaksanaan
kegiatan SMD dalam melakukan pengumpulan data
berdasarkan instrumen DMD yang telah disediakan.
5 Pelaksana kegiatan SMDmelaksanakan SMD sesuai
jadwal
6 Pelaksana kegiatan SMD melakukan wawancara dengan
 3/4

sasaran sampel menggunakan instrumen SMD yang

telah disediakan,
7 Pelaksana kegiatan SMD melakukan pengamatan rumah
tangga dan lingkungan
8 Pelaksana kegiatan SMD mencatat jawaban sasaran
sampel,
9 Pelaksana kegiatan SMD menyerahkan hasil SMD
kepada Bidan Desa
10 Bidan Desa menyerahkan hasil rekapan kepada
pelaksana program
11 Pelaksana program merekap hasil SMD
12 Penanggung jawab UKM dan pelaksana program
berkoordinasi untuk melakukan komunikasi dengan
pelaksana kegiatan SMD
13 Penanggung jawab UKM bersama pelaksana program
UKM dan pelaksana kegiatan SMD mengkaji dan
menganalisa hasil SMD
14 Penanggung jawab UKM bersama pelaksana program
UKM dan pelaksana kegiatan SMD menentukan
prioritas masalah
15 Penanggung jawab UKM bersama pelaksana program
UKM dan pelaksana kegiatan SMD membuat rencana
tindak lanjut
16 Pelaksana program mendokumentasikan dan membuat
laporan hasil SMD
17 Pelaksana kegiatan SMD menyampaikan hasil SMD di
Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ).

D. Kotak Saran
1 Petugas menyediakan kotak saran yang disertai
dengan kertas dan bolpoin di ruang tunggu
2 Petugas meminta pengunjung Puskesmas, Pustu,
untuk menulis saran dan keluhan mengenai kegiatan
yang dilakukan di Puskesmas
3 Petugas mempersilahkan Pengunjung menulis saran
dan keluhan di kertas yang sudah disediakan dan
memasukkannya ke dalam kotak saran
 4/4

4 Petugas mengambil kertas saran dari pengunjung

dari kotak saran setiap 1 minggu sekali
5 Petugas mencatat dan merekap hasil dari kotak saran

6 Petugas mengidentifikasi saran dan keluhan yang

masuk dan menentukan prioritas
Petugas membuat Rencana Tindak Lanjut terhadap
7 saran dan keluhan
8 Petugas melaksanakan tindak lanjut
E. Pesan Singkat / SMS
Petugas menyediakan nomor layanan keluhan/saran
1
dg no. 08112748007
2 Petugas merekap SMS yang telah masuk
3 Petugas membuat Rencana Tindak Lanjut

4 Petugas melakukan Lindak Lanjut.