PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Kendal Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Kendal Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo Plantungan Kendal
Telp. (0294) 3652015 Kode Pos 51362 Telp. (0294) 3652015 Kode Pos 51362 Telp. (0294) 3652015 Kode Pos 51362
E-mail puskesmasplantungan001@gmail.com E-mail puskesmasplantungan001@gmail.com E-mail puskesmasplantungan001@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomer RM/BPJS : Nomer RM/BPJS : Nomer RM/BPJS :

Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat : Alamat :

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
□ Hemoglobin (Hb)
KIMIA KLINIK
□ Gula Darah
□ Gula Darah Sewaktu
□ Gula Darah Puasa
□ Gula Darah 2 JPP
□ Asam Urat
□ Kolesterol
MIKROBIOLOGI
PARASITOLOGI
□ Mycobacterium (BTA)
□ Dahak Sewaktu (A
□ Dahak Pagi (B)
□ Dahak Sewaktu (C)
□ Malaria
IMUNOLOGI
□ Tes Kehamilan (HCG)
□ Golongan Darah
□ HbsAG
□ Anti HIV
JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
URINALISA HEMATOLOGI URINALISA HEMATOLOGI URINALISA
□ Makroskopis □ Hemoglobin (Hb) □ Makroskopis □ Hemoglobin (Hb) □ Makroskopis
□ PH KIMIA KLINIK □ PH KIMIA KLINIK □ PH
□ Berat Jenis □ Gula Darah □ Berat Jenis □ Gula Darah □ Berat Jenis
□ Protein □ Gula Darah Sewaktu □ Protein □ Gula Darah Sewaktu □ Protein
□ Glukosa □ Gula Darah Puasa □ Glukosa □ Gula Darah Puasa □ Glukosa
□ Bilirubin □ Gula Darah 2 JPP □ Bilirubin □ Gula Darah 2 JPP □ Bilirubin
□ Urobilinogen □ Asam Urat □ Urobilinogen □ Asam Urat □ Urobilinogen
□ Keton □ Kolesterol □ Keton □ Kolesterol □ Keton
& □ Nitrit MIKROBIOLOGI & □ Nitrit MIKROBIOLOGI & □ Nitrit
□ Lekosit PARASITOLOGI □ Lekosit PARASITOLOGI □ Lekosit
□ Eritrosit □ Mycobacterium (BTA) □ Eritrosit □ Mycobacterium (BTA) □ Eritrosit
□ Mikroskopis (Sedimen) □ Dahak Sewaktu (A □ Mikroskopis (Sedimen) □ Dahak Sewaktu (A □ Mikroskopis (Sedimen)
TINJA □ Dahak Pagi (B) TINJA □ Dahak Pagi (B) TINJA
□ Makroskopis □ Dahak Sewaktu (C) □ Makroskopis □ Dahak Sewaktu (C) □ Makroskopis
□ Mikroskopis □ Malaria □ Mikroskopis □ Malaria □ Mikroskopis
IMUNOLOGI IMUNOLOGI
□ Tes Kehamilan (HCG) □ Tes Kehamilan (HCG)
□ Golongan Darah □ Golongan Darah
□ HbsAG □ HbsAG
□ Anti HIV □ Anti HIV

.........................., ............................ .........................., ............................ .........................., ............................

Dokter / Pengirim Dokter / Pengirim Dokter / Pengirim

( ....................................... ) ( ....................................... ) ( ....................................... )