1/4

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

APAKAH
A. Melalui Kuisioner
1 Tim penyelenggara kegiatan menyiapkan Kuisioner
Tim penyelenggara menggandakan Kuisioner
2 sesuai sasaran
Tim Penyelenggara kegiatan membagikan quisioner
3 pada pengunjung Puskesmas, Pustu, PKD dan
Posyandu.
Petugas menyerahkan kuisioner kepada pengunjung
4 untuk diisi sesuai dengan jawaban masing-masing
Setelah Kuisioner diisi, petugas meminta
pengunjung menyerahkan kembali kuisioner kepada
5 petugas.
Tim penyelenggara kegiatan mengumpulkan
Kuisioner yang telah diisi oleh sasaran
6 Tim penyelenggara kegiatan mengecek jumlah
Kuisioner yang sudah terkumpul
7 Tim penyelenggara kegiatan mencatat hasil
pengisian Kuisioner dan di analisa
8 Tim penyelenggara kegiatan bersama PJ UKM ,
Kapus ,dan tim mutu Puskesmas mengadakan
9 pertemuan untuk membahas hasil analisa dari
kuesioner dan merencanakan tindak lanjut.
B. Melalui Lintas Sektoral
1 Kepala Puskesmas dan programer melakukan Rapat
persiapan pertemuan lintas sektoral. H-7.
2 Kepala Puskesmas memberikan SK penyelenggaraan
3 Kepala Puskesmas menanda tangani SK
penyelenggaraan kegiatan
4 Kepala TU menyetempel Puskesmas di SK
penyelenggaraan kegiatan
5 Kepala Puskesmas menyerahkan SK
penyelenggaraan kepada Tim penyelenggaran
kegiatan.
6 Tim penyelenggara melakukan persiapan
pelaksanaan
7 Tim penyelenggara kegiatan mengetik undangan.
 2/4

8 Tim penyelenggara minta tanda tangan mengetahui

undangan kepada Kepala Puskesmas.
9 Kepala TU memberi nomor surat keluar puskesmas
di Undangan
10 Kepala TU menyetempel Undangan.
11 Tim penyelenggara mendistribusikan undangan
melalui kurir surat Puskesmas.
12 Tim penyelenggara kegiatan mengecek undangan
sudah di distribusikan semua H-2.
13 Tim penyelenggara mengecek tempat,persiapan
konsumsi,persiapan tempat, narasumber, akomodasi.
14 Tim penyelenggara pada Hari pelaksanaan datang 1
15 jam sebelum mulai pertemuan..
Tim penyelenggara menyiapkan daftar hadir di meja
16 penerima tamu.
17 Tim penyelenggara menyiapkan konsumsi di meja
penerima tamu.
18 Tim menyusun susunan acara.
Di akhir acara, tim membagikan kertas kepada lintas
sektor, dan meminta lintas sektor untuk menuliskan
harapan mereka terhadap program Puskesmas
Pageruyung.

1 C. Survei Mawas Diri

Petugas kesehatan membuat surat pemberitahuan
kepada Kepala Desa di wilayah kerja Puskesmas
2 Pageruyung
Petugas kesehatan mengirim surat pemberitahuan
kepada Kepala Desa di wilayah Kerja Puskesmas
3 Pageruyung
Petugas kesehatan membuat formulir pengumpulan
4 data
Petugas kesehatan membagikan formulir
pengumpulan data dan memberitahukan cara
5 pengisiannya kepada kader
Petugas meminta Kader melakukan SMD dengan
cara kunjungan rumah, wawancara, dan observasi ke
6 setiap rumah
 3/4

Petugas meminta Kader mengumpulkan dan

merekap hasil SMD sesuai dengan wilayahnya
7 masing-masing
Petugas meminta kader untuk bersama sama
8 menganalisa hasil SMD
Petugas meminta kader untuk bersama sama
menentukan perumusan masalah atau pengolahan
9 data
Petugas meminta kader untuk bersama kesehatan
10 menentukan prioritas masalah
Petugas meminta kader untuk bersama sama
11 menentukan rencana tindak lanjut
Petugas meminta kader untuk bersama sama
12 menentukan Tindak lanjut
Petugas kesehatan melaksanakan pendokumentasian
13 hasil SMD
Petugas kesehatan melakukan evaluasi hasil kegiatan
1 D. Kotak Saran
Petugas menyediakan kotak saran yang disertai
2 dengan kertas dan bolpoin di ruang tunggu
Petugas meminta pengunjung Puskesmas, Pustu,
untuk menulis saran mengenai kegiatan yang
3 dilakukan di Puskesmas
Petugas mempersilahkan Pengunjung menulis saran
di kertas yang sudah disediakan dan
4 memasukkannya ke dalam kotak saran
Petugas mengambil saran dari pengunjung dari kotak
5 saran setiap 1 minggu sekali
6 Petugas mencatat dan merekap hasil dari kotak saran
Petugas mengidentifikasi saran yang masuk dan
7 menentukan prioritas
Petugas membuat Rencana Tindak Lanjut terhadap
8 saran
Petugas melaksanakan tindak lanjut
1 E. Pesan Singkat / SMS
Petugas menyediakan nomor layanan keluhan/saran
2 dg no. 08112748007
3 Petugas merekap SMS yang telah masuk
 4/4

4 Petugas menentukan prioritas masalah

5 Petugas membuat Rencana Tindak Lanjut
Petugas melakukan Lindak Lanjut.