D.

FORMAT PERJANJIAN PASIEN

SURAT PERJANJIAN TINDAKAN MEDIS (INVASIF & OPERATIF)

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Umur : Jenis Kelamin : (L/P)

No. KTP/SIM :
Hubungan Dengan Pasien :

Telah Menandatangani surat persetujuan tindakan medis (invasive & operatif) dengan Jadwal pasien harus
tiba di IGD RS x pada :

(diisi oleh petugas)

Hari :
Tanggal :
Pukul :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Apabila pasien terlambat datang, RS x berhak menjadwalkan ulang tindakan operasi
2. RS x berhak menjadwalkan ulang tindakan operasi atas indikasi kesehatan pasien, keadaan
emergency dan kondisi rumah sakit yang memungkinkan perubahan jadwal tindakan.
3. Pasien di harapakan melakukan persiapan operasi seperti puasa 6 jam sebelum operasi dan
ketentuan lain yang di syaratkan oleh dokter operator antara lain …………………………………..

Dan saya memberikan perjanjian ini untuk dilakukan tindakan medis (invasive & operatif) kepada :

Nama :
Umur :
No. RM :

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta,……………….20…
Jam….

Saksi : Yang Menyatakan :

ttd : ttd :

Nama : Nama :

Dokter/Paramedis :
Ttd :

Nama :