BUKU ILMIAH FETOMATERNAL

"Better knowledge & Skills

for Better Prognosis"

Editor:
Budi Handono
Anita Deborah Anwar
Jusuf Sulaeman Effendi
Setyorini Irianti
Muhammad Alamsyah Aziz
Akhmad Yogi Pramatirta
Amillia Siddiq
Febia Erfiandi
Adhi Pribadi

Diterbitkan atas kerjasama:

Kedokteran Fetomaternal
Indonesia
&
Departemen
Obstetri & Ginekologi
FK Unpad /RS. Dr. Hasan Sadikin
Bandung
2019
 Buku Ilmiah Fetomaternal
“Better knowledge & Skills for Better
Prognosis”

Editor:

Budi Handono
Anita Deborah Anwar
Jusuf Sulaeman Effendi
Setyorini Irianti
Muhammad Alamsyah Aziz
Akhmad Yogi Pramatirta
Amillia Siddiq
Febia Erfiandi
Adhi Pribadi

ISBN :
Layout : Asep Rahman
Diterbitkan Oleh,
Divisi Fetomaternal KSM/Dep Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

Hak cipta dilindungi undang-undang Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan seba-
gian atau seluruh isi buku tanpa ijin tertulis dari penerbit
Sanksi pelanggaran pasal 72 Undang-Undang R.I. No.19 tahun 2002 tentang hak cipta :
1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana
penjara masingmasing paling singkat 1 (satu) bulan dan / atau denda paling sedikit
Rp.1.000.000,00 (satu juta), atau pidana penjara paling lama 7 (Tujuh) tahun dan / atau
denda paling banyak Rp.5.000.000.000,00 (lima milyar rupiah).
2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan , atau menjual
kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima)
 KATA PENGANTAR

Assalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh. Salam sejahtera buat kita semua.

Kepada Tuhan Yang Maha Esa kami panjatkan syukur bahwa buku ilmiah fetomaternal 2019 dapat
disusun dan diterbitkan. Saat ini tuntutan masyarakat untuk mendapatkan kesehatan kehamilan,
keamanan persalinan dan nifas serta kesehatan bayi yang dilahirkan semakin meningkat, sehingga
untuk tujuan tersebut perlu dilakukan upaya penyegaran ilmu dan keterampilan untuk dokter dan
spesialis obgyn salah satunya adalah melalui kegiatan dan buku ilmiah .
Buku ilmiah fetomaternal dibuat sebagai kompilasi dari makalah yang dikumpulkan agar dapat
disebarluaskan dan menunjang kegiatan klinis hari-hari. Tema yang kami usung untuk buku ini adalah
“BETTER KNOWLEDGE AND SKILLS FOR BETTER PROGNOSIS” yang mencerminkan tantangan semakin
besar yang dihadapi dalam bidang Fetomaternal. Dalam buku Ilmiah ini berusaha dikupas masalah-
masalah fetomaternal yang semakin menonjol di Indonesia dan juga di dunia, dari segi basic science
sampai aplikasi penerapannya di lapangan.
Penyusun ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya bagi penulis yang bersusah payah
menyumbangkan makalahnya. Bagi pembaca mudah-mudahan dapat menambah manfaat dan
membantu dalam praktis klinis sehari-hari.
Terima kasih

Bandung Februari 2019

Wassalamu ‘alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Prof. Dr. Jusuf Sulaeman Effendi, dr.,SpOG(K)
 DAFTAR ISI

1. Abortus Berulang : Heparin atau LMWH 1

Donel Suhaimi
2. Aktivitas Antenatal dada Wanita Hamil Kelebihan Berat Badan dan Obesitas 6
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
3. Apakah Masih Diperlukan Pemeriksaan TORCH pada Setiap Kehamilan ? 10
Sofie Rifayani Krisnadi
4. Peran Antitrombotik pada Kehamilan Risiko Tinggi 19
Ali Sungkar
5. Apakah Pemberian Anti Trombotik Harus Diberikan pada Seluruh Kehamilan 22
Dengan Autoimun ?
Deviana Soraya Riu
6. Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang 27
Budi Handono
7. Detection of Aneuploidy During Pregnancy by Ultrasonography 36
Wiku Andonotopo
8. Efek Hipertiroid dan Hipotiroid pada Ibu Hamil dan Janin 40
Sarma Nursani Lumbanraja
9. Efek Teratogenik pada Penyakit Kronik dalam Kehamilan 43
Julian Dewantiningrum
10. Evidence Based : Peran Vitamin D dalam Program Pencegahan Preeklamsi 47
Setyorini Irianti
11. Faktor Prediktif Dan Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) 50
John J. E. Wantania
12. Hubungan Infeksi Dengan Preeklampsia 56
Freddy W. Wagey
13. Is Early Detection Of Sflt-1/Plgf Ratio Effective ? 63
Letta Sari Lintang
14. Is There Alternative Therapy For Prevention Of Preeclampsia? 65
Cut Meurah Yeni
15. Kehamilan Dengan Kelainan Jantung pada Janin: Apa Yang Harus Dilakukan? 80
Rahmat Budi Kuswiyanto
16. Pertumbuhan Janin Terhambat 84
Johny Marpaung
17. Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan 88
Nuswil Bernolian
18. Persalinan pada Bekas Operasi Sesar 96
Putri Mirani
19. Prognosis Janin dengan Kelainan Kongenital 100
Efendi Lukas
20. Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia 104
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
21. Conjoined Twin : Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; 114
A Literature Review
Herlambang herlambang1*, Muhammad Alamsyah Aziz 2, Amelia Dwi Fitri3
22. Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan 124
Preterm
Tjokorda Gde Agung Suwardewa
23. Prognosis pada Penyakit Jantung Kongenital 134
Adhi pribadi
24. Teknik USG Untuk Mendeteksi Edema Paru pada Preeklamsia 137
M. Alamsyah Aziz
25. Toleransi Imunologis pada Kehamilan dan Preeklampsia 141
Sri Sulistyowati
26. Twin To Twin Transfusion Syndrome : Apa yang Dapat Kita Lakukan Di Perifer? 149
M Adrianes Bachnas
27. Update Managemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia 153
I Wayan Artana Putra
28. Diagnosis Prenatal Hidrops Fetalis 159
Amillia Siddiq
29. Perkembangan Terkini Penyakit Autoimun pada Kehamilan 163
Anita Deborah Anwar
30. Kelainan Ekstremitas: yang Harus Terdiagnosa Selama Kehamilan 169
Makmur Sitepu
31. Terdiagnosis Kelainan Kongenital: Apa yang Dapat Dilakukan? 173
Ernawati
32. Patologi Sistem Saraf Pusat Janin. Waktu yang Tepat Untuk Mengidentifikasi 176
Aditiawarman, M Aldika Akbar, Ernawati D, Cininta P, Agus Sulistyono,
Erry Gumilar D
33. Obat Anti Koagulan Alternatif pada Kasus Obstetri Risiko Tinggi 179
Muhammad Ilham Aldika Akbar1
34. Sejauh Mana Penggunaan Modalitas Ultrasonik Dalam Pengembangan Bidang 181
Fetomaternal
Hidayat Wijayanegara
35. Tripel Eliminasi Hepatitis, Hiv Dan Sifilis Pencegahan Penularan dari Ibu Ke Bayi 185
Maisuri T. Chalid
36. Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan 189
PPROM
Besari Adi Pramono
37. Fetoscopy Laser Coagulation for Twin-to-twin Transfusion Syndrome: An 200
Experience of Single Center in Indonesia
Gatot Abdurrazak, Irvan Adenin, Sadina P Besar, Novan S Pamungkas,
Aditiya Kusuma, Adly Nanda Al Fattah, Lidomon Sali
38. What Can Be Done in Diagnosing,Estimating and Prevention of Pregnancy 207
Disturbance In First Trimester
Erry Gumilar D.
39. Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE) 210
Dovy Djanas
40. Pengakhiran Kehamilan Pada Plasenta Akreta 223
Agus Sulistyono
41. Asuhan Prenatal: Apa yang dapat Dilakukan pada Kehamilan dengan Kelainan 227
Autoimun?
Vaulinne Basyir
42. Adakah Upaya Pencegahan Pada Hidrops Fetalis? 231
Bambang Rahardjo
43. Aspek Genetik pada Preeklamsiaz 235
Johanes C. Mose
44. Cerclage vs Pesarium Arabin untuk Mencegah Kelahiran Preterm 238
Akhmad Yogi Pramatirta
45. Stunting Upaya Pencegahan Sejak Kehamilan 244
Erna Suparman
46. Sisi Lain Kematian Bumil dengan Kelainan Jantung Kelayakan Untuk Hamil 245
Hermanto Tri Joewono
47. Deteksi Kelainan Melalui Pendekatan 4 Chamber View dan Pembuluh Besar 246
Jantung
Adhi pribadi
48. Neurodevelopmental in Congenital Heart Diseases (CHD) 249
Adhi pribadi
49. Teknik Dasar dan Sistematika Pemeriksaan Jantung Janin 252
Akhmad Yogi Pramatirta
50. Amniosentesis dan Amnioreduksi 256
Johanes C. Mose
51. Anatomi Jantung 259
Amillia Siddiq
52. Doppler pada Obstetri 264
Makmur Sitepu
53. Identifikasi Edema Paru dengan USG 269
Triwedya Indra Dewi
54. Kelainan Kongenital pada Ekstremitas 272
Defrin
55. Kelainan Irama Jantung 278
Mintareja Teguh
56. Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage) 284
Jeffry Iman Gurnadi
57. Placenta and Amnion Fluid 292
Aloysius Suryawan
58. Pre-Eclampsia and Iugr Screening With Doppler Ultrasound 304
Wiku Andonotopo
59. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik 308
Dudy Aldiansyah
60. Skoring MAP (Morbidly Adherent Placenta) 312
Yanuarman
61. Skrining Trimester Pertama 321
Aryani Azis
62. Teknik Pemasangan Pesarium 323
David Randel Christanto
63. Update Menagemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia 329
I Wayan Artana Putra
64. TRAP dan Cord Occlusion 335
I Wayan Artana Putra
65. Update Penatalaksanaan Sepsis Maternal 340
M. Alamsyah Aziz
66. Ultrasonografi (USG) Abdomen dan Ginjal 345
Rima irwinda
67. Update Neurosonografi 352
A.A.G. Putra Wiradnyana
68. Penanganan Syok Sepsis pada Pasien Peritonitis Diffusec Perforasi Duodenum 355
dengan Komplikasi Akut Kidney Injury di Ruang Intensif
Nurita dian Kestriani Saragi Sitio
69. Perubahan Fisiologi Ginjal dan Pencitraan Kelainan Ginjal dengan USG Pada 359
Kehamilan
Rudi Supriyadi
70. Identifikasi Syok Hipovolemik dengan Ultrasonografi 366
Indra Magda Tiara
71. Optimalisasi Penggunaan Alat Usg dalam Bidang Obstetri 371
Firman F. Wirakusumah
72. Up To Date Pemeriksaan Ultrasonografi Plasenta 374
Masita Fujiko
73. Fetal Anemia dan Transfusi Intrauterine 379
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
74. Amniosintesis 384
A. A. G. Putra Wiradnyana
75. Infeksi Parvovirus B19 (B19) Pada Fetus 387
A. A. G. Putra Wiradnyana
76. Deteksi Dini Kelainan Bawaan : Anc Terfokus 390
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
77. Kontroversi Imunologi Preeklamsi 396
Anita Deborah Anwar
78. Manajemen Shock Hipovolemik 399
Lilia Mufida
79. Peran Doppler dalam Pengelolaan Kasus PJT 403
Yudianto Budi Saroyo
80. Biometri Janin 408
Isharyah Sunarno
81. Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) 412
Dudy Aldiansyah
82. PPROM: Peran Amnioinfusion 416
M. Adrianes Bachnas
83. Fetal Heart Program at A Tertiary Center in Jakarta: One-year Surveillance 420
Irvan Adenin
84. Skrining USG Trimester 1 423
Eisenhower Sitanggang
85. Luaran Hasil Fetoskopi pada Kehamilan TTTS Tahun 2015-2019 di RSAB 426
Harapan Kita, Jakarta
Abburrazak Gatot
 Abortus Berulang : Heparin atau LMWH
Donel Suhaimi
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Riau/
Rumah Sakit Arifin Ahmad Pekanbaru
Pendahuluan
Abortus berulang adalah kehilangan janin lebih dari
2 kali saat usia janin di bawah 20 minggu. Abortus
atau “pregnancy loss” adalah terminologi yang sering
digunakan secara umum. 1,2 Jika usia gestasi dapat
disebutkan secara spesifik, maka dipakai adalah
“early embryo loss”, “first trimester pregnancy loss”
dan “ trimester pregnancy loss”. Terminologi yang
tidak dianjurkan adalah abortus spontan dan blighted
ovum. Abortus berulang terbagi menjadi 2, yaitu
abortus berulang primer yaitu abortus yang terjadi
pada kehamilan yang belum pernah berkembang
menjadi janin hidup dan abortus berulang sekunder,
yaitu abortus berulang yang diantara kehamilan
masih terjadi kehamilan dengan janin yang hidup.3
Epidemiologi
Abortus merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada kehamilan muda. Data dari Skotlandia
menunjukkan prevalensi kejadiannya sebesar 5%.
Pada studi lain didapatkan prevalensi yang lebih
tinggi sekitar 10-15%. Kejadian abortus berulang
lebih jarang terjadi.4 Penelitian Ford dan Schust
(2009) menunjukkan prevalensinya sebesar 1%-
2%. Sementara itu Larsen dkk (2013) mendapatkan
kejadian sebesar 2%-3%. Penelitian terdahulu
menunjukkan bahwa sebesar 0,8%-1,4% wanita
dengan kehamilan lebih dari 3 kali akan mengalami
abortus berulang. Penelitian di Jepang (2013)
menunjukkan sebanyak 0,88% wanita berusia 35-79
tahun dalam penelitian tersebut mengalami abortus
berulang. Kejadian abortus berulang pada usia
kehamilan kurang dari 6 minggu sebesar 22%-57%,
menurun menjadi 15% pada usia kehamilan 6-10
minggu dan pada usia lebih dari 10 minggu sebesar
2%-3%.5
Faktor resiko
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya
abortus berulang adalah:
i. Usia; wanita yang berusia lebih dari 30 tahun
beresiko 2 kali lebih tinggi untuk mengalami
Buku Ilmiah Fetomaternal
abortus berulang.
ii. Faktor genetik; sebanyak 3%-5% kelainan
kromosom mempengaruhi terjadinya abortus
berulang. Kelainan sistem imun menyebabkan
50% kejadia abortus berulang.
iii. Aneuploid.
iv. Kelainan anatomi; seperti leiomioma uterus,
Mullerian, Sindom Asherman.
v. Uterus abnormal; defek uterus seperti uterus
septate, bicornuate dan didelphic berhubungan
dengan kejadian abortus berulang.
vi. Stress; dengan menggunakan Perceived Stress
Scal Kolte dkk (2015) mendapatkan tingkat stress
tinggi lebih banyak dimiliki oleh wanita dengan
abortus berulang. Selain itu, pada tingkat stress
sedang didapatkan 5 kali lebih banyak pada
wanita dengan abortus berulang.
vii. Paparan lingkungan; beberapa penelitian
menunjukkan paparan logam, pestisida dan
kurangnya jumlah mikronutrien berpengaruh
terhadap kejadian abortus berulang.
viii. Endometritis Kronis; sebanyak 7%-58% wanita
dengan riwayat abortus berulang menderita
endometritis. Namun keterbatasan data dan
penelitian membuat rekomendasi skrining
endometritis belum bisa dilakukan untuk melihat
kemungkinan terjadinya abortus berulang.
ix. Desidual Endometrium; pengamatan terkini
menunjukkan wanita dengan abortus berulang
meningkatkan terjadinya desidual endometrium
yang mengakibatkan tempat untuk implantasi
embrio akan menjadi banyak, namun tidak dapat
mempertahankan janin. 6
Penatalaksanaan
Pasangan suami istri yang mengalami abortus
berulang harus berobat secara multidisiplin
melibatkan beberapa bidang ilmu. Rekomendasi yang
diberikan untuk menelusuri abortus berulang dapat
dilihat pada tabel 1 dan penatalaksanaannya pada
tabel 2. Penggunaan low molecular weight heparin
(LMWH) menjadi suatu pilihan sebagai profilaksis
terjadinya abortus berulang. Salah satu yang sering
digunakan adalah Enoxaparin dan Tinzaparin. Hal
1
Donel Suhaimi
ini berdasarkan penelitian oleh Holly B (2009) yang
menunjukkan etiologi terbanyak yang menyebabkan
abortus berulang adalah APS Thrombophillas.7,8
Suatu penelitian oleh Halide dkk pada tahun
2014 membandingkan kejadian abortus berulang
pada pasien yang mendapat Enoxaparin atau
Tinzaparin dengan populasi kontrol yang tidak
mendapat kedua obat tersebut. Hasilnya adalah
keberhasilan kehidupan janin dengan LMWH didapat
sebesar 85% dibandingkan dengan 64% pasien yang
tidak mendapat antitrombotik. LMWH merupakan
antitrombotik yang bekerja dengan meningkatkan
efek faktor X(FXa), thrombin (FIIa), FIX, dan FXII.
Sodium Tinzaparin memiliki tingkat keseimbangan
ratio anti-Xa dan anti-IIa yang lebih baik daripada
LMWH lainnya. Efek koagulasi dari LMWH bekerja
untuk mereduksi kehilangan janin, yaitu berikatan
dengan fosfolipid yang akan melindungi trofoblas
dari gangguan saat implantasi.9
Dosis yang diberikan untuk profilaksis adalah
2500-4500 UI/24 jam. Dosis tersebut menunjukkan
keberhasilan kehamilan sebanyak 81%. Dosis aman
untuk Enoxaparin adalah 40 mg per hari. Selain itu,
beberapa penelitian juga menggunakan Aspirin
sebagai antitrombotik. Efek yang ditimbulkan dari
pemberian aspirin tunggal atau bersamaan dengan
heparin tidak jauh berbeda. Meskipun pemberian
aspirin lebih mudah karena pemberian heparin tidak
diperuntukkan bagi pasien dengan abortus berulang
karena sebab yang belum jelas. Heparin biasanya
diberikan pada pasien dengan thrombophilia.9,10
Penelitian yang dilakukan oleh David Mo
(2009) memperlihatkan keberhasilan kehamilan
sebesar 80% dengan memberikan 20 mg
Enoxaparin dan 75 mg Aspirin pada wanita dengan
usia kehamilan di bawah 6 minggu. Pemberian
antitrombotik dihentikan saat persalinan atau satu
hari sebelumnya. Penggunaan dosis Enoxaparin
sebesar 40 mg atau 80 mg juga memperlihatkan hasil
yang baik. Diperlukan adanya penelitian lebih lanjut
mengenai hal ini. 11
Tabel 1 memperlihatkan pemeriksaan yang
dapat dilakukan untuk mencari etiologi dari abortus
berulang. Hal ini berguna untuk tatalaksana yang
lebih akurat. Tabel 2 menunjukkan rekomendasi
tindakan yang dapat dilakukan untuk mengobati
pasien dengan abortus berulang sesuai dengan
etiologinya. Setiap pasangan dengan riwayat abortus
berulang harus diperiksa secara komprehensif untuk
membantu keberhasilan kehamilan selanjutnya. 9 (UH). ACOG maupun asosiasi fetomaternal lainnya
Beberapa Antikoagulan yang sering dipakai:
2
Heparin
Heparin adalah satu-satunya pilihan untuk
antikoagulasi jangka panjang. Heparin memiliki
kelemahan yang menjadikannya agen lini kedua
pada populasi yang tidak hamil. Karena degradasi
enzimatik, heparin tidak dapat diberikan secara
oral. Selain itu, karena ukurannya yang besar
danmuatannya yang sangat positif, molekul induk
heparin - yang dikenal sebagai “un-fractionated”
heparin – dengan cepat dinonaktifkan oleh protein
jaringan, membuat respons antikoagulasi yang tidak
dapat diprediksi. Dosis yang kurang ataupun over
dosis sangat sering terjadi, sehingga pemantauan
harus dilakukan lebih sering. Heparin dikatakan
bermanfaat untuk sindrom antibody antifosfolipid.
Sindrom antifosfolipid (APS) didefinisikan oleh
trombosis dan kehilangan kehamilan berulang
dengan adanya antibodi antifosfolipid (aPL) dan
umumnya diobati dengan terapi antikoagulasi.
Karena aktivasi komplemen sangatpenting dan
kausatif dalam cedera janin akibat antibody aPL,
terdapat hipotesa bahwa heparin melindungi pasien
APS hamil dari komplikasi melalui penghambatan
komplemen.12
Pengobatan dengan heparin (LMWH ataupun
UH) mencegah aktivasi komplemen in vivo dan in
vitro dan melindungi tikus dari komplikasi kehamilan
yang disebabkan oleh antibody aPL. Fondaparinux
(LMWH) maupun hirudin, antikoagulan lain, tidak
ada yang menghambat pembentukan produk split
komplemen atau mencegah abortus, menunjukkan
bahwa terapi antikoagulasi lain tidak cukup untuk
mencegah abortus terkait APS. Data menunjukkan
bahwa heparin mencegah komplikasi obstetrik
pada wanita dengan APS karena heparin memblokir
aktivasi komplemen yang disebabkan oleh antibody
aPL yang ditargetkan ke jaringan desidua, bukan
oleh efek antikoagulan mereka.13
LMWH
Heparin dengan berat molekul rendah (LMWH)
aman untuk ibu dan janin. Ini sama efektifnya pada
populasi yang hamil maupun yang tidak hamil, dan
efek sampingnya minimal. LMWH juga memiliki
rute dan interval dosis yang menguntungkan,
dengan lebih sedikit keharusan untuk pemantauan
dibandingkan dengan Unfractionated Heparin
mendukung penggunaannya dalam kehamilan
dengan konseling yang sesuai. Agen ini diproduksi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Abortus Berulang : Heparin atau LMWH

Tabel 1 Penelusuran untuk abortus berulang9

Kelainan Ya Mungkin Tidak
USG 2D/3D dengan
Anatomi sonohysteroscopy atau kombinasi MRI
laparoskopi dan histeroskopi
Genetik Karyotype : POC Karyotype: parental

Thrombophilia Didapat : APS Anti B-2 glikoprotein Kongenital

LVS/HVS/klamidia dari biopsi dan

Infeksi TORCH
kultur endometrium

HLA
Imunologi Antibody antinuklear
Sel NK

Endokrin TSH Prolactin

DNA sperma
Faktor pria
Indeks fragmen
APS, antiphospholipid syndrome; DNA, deoxyribonucleic acid; HLS, human leukocyte antigens; HVS, high vaginal swab;
LVS, low vaginal swab; MRI, magnetic resonance imaging; POC, products of conception; TORCH, toxoplasmosis, other
agents, rubella, Cytomegalovirus and Herpes simplex; TSH, thyroid stimulating hormone

Tabel 2 Penatalaksanaan abortus berulang 9

Kelainan Ya Mungkin Tidak

Uterine septa
Anatomi Bedah fiboid submukosa Polip endometrium Anomali Mullerian
Uterine synechiae

Genetik Diagnosis genetik pre-implantasi Skrining genetik pre-implantasi

Thrombophilia Aspirin dan UFH Aspirin

A n t i b i o t i k
Infeksi Antibiotik sesuai dengan temuan profilaksis

Prednison
IVIG
Imunologi
Tranfusilimfosit
partner
Androgen
Kontrol DM Hipotiroid subklinis
Endokrin b-HCG
Kontrol hiper/hipotiroid Progesteron
LH
PICSI
Faktor pria Modifikasi gaya hidup IMSI
Antioksidan
Kurangi alkohol
Gaya hidup Mengurangi konsumsi kafein sebanyak
Kurangi rokok
kurang dari 3 cangkir per hari
Menjaga BMI tetap normal
APS, antiphospholipid syndrome; b-HCG, beta human chorionic gonadotropin; BMI, body mass index; IMSI, intracytoplasmic
morphologically selected sperm injection; IVIG, intravenous immunoglobulin; LH, luteinizing hormone; PICSI, physiological
intracytoplasmic sperm injection.

Buku Ilmiah Fetomaternal

3
Donel Suhaimi
dengan degradasi enzimatik terkontrol dari UH
(yang berat molekulnya sekitar 10.000 hingga 15.000
dalton) menjadi sekitar 5.000-dalton molekul.
Meskipun mereka jauh lebih kecil dari molekul induk,
polimer ini masih membawa muatan positif yang
kuat. Heparin Berat Molekul Rendah (LMWH) adalah
antikoagulan baru yang menjanjikan yang tersedia
untuk digunakan selama kehamilan. Keamanan
obat ini telah terbukti pada trimester kedua dan
ketiga. LMWH memiliki profil keamanan yang lebih
baik dengan insidensi rendah trombositopenia dan
osteoporosis yang diinduksi heparin. LMWH juga
memiliki paruh waktu lebih lama, sehingga interval
injeksi lebih berjarak. Ia memiliki farmakokinetik yang
andal sehingga pemantauan lebih sedikit diperlukan.
Risiko perdarahan ibu dan janin juga lebih sedikit.
LMWH juga memiliki aktifitasanti Xa yang lebih
lama. Obat ini telah muncul menjadi favorit dokter
spesialis obgin dan infertilitas karena kelebihan yang
disebutkan di atas.12,14
Beda Heparin dari LMWH
LMWH lebih efisien. Baik UH dan LMWH mengandung
penta sakarida esensial dalam struktur polimernya
yang terikat pada anti-trombin III, yang pada
gilirannya menghambat trombin dan activated factor
X (Xa). Karena ukurannya yang lebih kecil, LMWH
secara kuat dalam menghambat Xa, yang posisinya
lebih tinggi dalam kaskade koagulasi. Penghambatan
satu saja molekul Xa dapat mencegah pembentukan
banyak molekul trombin. LMWH memiliki efek
yang lebih tahan lama dan dosis subkutan. Ini juga
memiliki efek samping lebih sedikit daripada UH.14,15
Keuntungan LMWH
Karena ukurannya yang lebih kecil, LMWH dapat
dengan cepat diserap dari injeksi subkutan. Dosis
intravena tidak diperlukan untuk mendapatkan
adekuasi kejaringan. Begitu berada di jaringan,
iadinon aktifkan lebih lambat dan karenanya ia
dapat mempertahankan efek antikoagulasinya lebih
lama. Waktu paruh yang lebih lama juga menjadi
keuntungan pemilihan rute pemberian dosis
(subkutan daripada IV) dan interval regimen yang
lebih lama (sekali atau dua kali sehari). Demikian pula,
dikarenakan respon dosis dapat diprediksi, maka
pemantauan respon pengobatan tidak harus sering
dilakukan. Pasien dengan LMWH memiliki risiko
yang lebih rendah untuk perdarahan, osteoporosis,
dan antibody mediated trombositopenia. LMWH
4
membutuhkan pemantauan yang lebih jarang dari
pada unfractionated heparin dan dan memiliki efek
samping yang lebih sedikit pada kepadatan mineral
tulang dan jumlah trombosit. 14,15
LMWH dalam kehamilan
Keuntungan
Antikoagulasi yang lebih efektif, respons dosis
yang lebih baik, waktu paruh yang lebih lama,
penurunan kebutuhan untuk pemantauan, efek
samping yang lebih sedikit. Dilaporkan bahwa hasil
yang menggembirakan penggunaan LMWH pada
pasien abortus berulang sekunder akibat sindrom
antifosfolipid. Keuntungan ini membuat LMWH
lebih menarik bagi pasien dan dokter daripada
unfractionated heparin. 14,15
Kekurangan
Waktu paruh yang lebih lama, risiko hematoma
dengan anestesi epidural, tidak sepenuhnya
reversible dengan protamine sulfate, efek anti
coagulasi sulit dipantau, biaya lebih tinggi. LMWH
lebih mahal dari unfractionated heparin. 14,15
Berikut beberapa penelitian yang secara langsung
membandingkan penggunaan unfractionated
heparin dengan LMWH pada kejadian abortus
berulang :
1. Enoxaparin versus heparin dalam abortus
berulang sekunder akibat sindrom
antifosfolipid. Dalam sebuah studi prospektif
acak, 60 wanita dengan riwayat 3 atau lebih
aborsi spontan berturut-turut dan antibody
antifosfolipid positif dibagi dalam jumlah
yang sama untuk menerima unfractionated
heparin(5000 unit, dua kali sehari) ditambah
LDA (low dose aspirin), atau LMWH (enoxaparin
40 mg, satu kali sehari) )ditambah LDA segera
setelah kehamilan didiagnosis. Hasil: Dua puluh
empat wanita dalam kelompok LMWH (80%)
dan 20 wanita dalam kelompok unfractionated
heparin(66,67%) melahirkan bayi yang sehat(P
= 0,243). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam komplikasi kehamilan atau morbiditas
neonatal antara 2 kelompok. Tidak ada insiden
perdarahan yang berlebihan, trombositopenia,
atau patah tulang akibat osteoporosis pada
kedua kelompok. Kesimpulan: LMWH plus
aspirin dosis rendah (LDA) berhasil digunakan
sebagai alternative untuk unfractionated
heparin plus LDA dalam pengelolaan aborsi
berulang sekunder untuk Sindrom Anti-
Buku Ilmiah Fetomaternal

Fosfolipid (APS).16
2. Outcome kehamilan yang sukses pada wanita
dengan riwayat kebidanan yang buruk dan
abortus berulang karena trombofilia: efek UH
dan LMWH. Secara keseluruhan, sampel terdiri
atas 25 pasien abortus berulang dan 7 pasien
yang mengalami kehamilan muda dengan
trombosis vena dalam, dan hasil kehamilan
mereka dicatat. Semua wanita positif memiliki
trombofilia. Kemudian, 23 pasien diobati dengan
UH dan 9 pasien dengan LMWH. Hasilnya, 16
dari 23 pasien (69,6%) yang diobati dengan
UH dan 9 dari 9 (100%) yang diobati dengan
LMWH memiliki hasil luaran kehamilan yang
baik.Terjadi resolusi lengkap thrombus dalam
semua kasus. Tidak ada pasien yang memiliki
reaksi negative seperti trombositopenia yang
diinduksi heparin, trombosis, atau patah tulang.
Baik UH dan LMWH efektif dalam kasus riwayat
kebidanan yang buruk dan abortus berulang
karena trombofilia. Namun, heparin dengan
berat molekul rendah (LMWH) ditemukan
lebih efektif daripada UH. Ditambah dengan
keuntungan lain karena tidak memerlukan
pemantauan laboratorium dan rute pemakaian
yang mudah. 16
DAFTAR PUSTAKA
1. Bangal VB, Giri PA, Chalasani S, Fernando D.
Low molecular weight heparin: a promising
anticoagulant in pregnancy. International
Journal of Community Medicine and Public
Health. Oct 2014. Vol 1 Issue 1.
2. Robin F, Lecuru F, Desfeux P, Boucaya V, Taurelle
R. Anticoagulant therapy in pregnancy. Eur J
ObstetGynaecolReprod Biol. 2009;83(2):171-7.
3. Pettila V, Kaaja R, Leinonen P, Ekblad U, Kataja
M, Ikkala E. Thromboprophylaxis with low
molecular heparin in pregnancy. Throm Res.
2009;96(4);275-82.
4. Fouda UM, Sayed AM, Abdou AM, Ramadan
DI, Fouda IM, Zaki MM. Enoxaparin versus
fractionated heparin in recurrent abortion
secondary to antiphospholipid syndrome. Int J
Gynaecol Obstet. 2011;112:211-5.
5. Ghosh K, Shetty S, Vora S, Salvi V. Successful
pregnancy outcome in women with bad
obstetric history and recurrent fetal loss due to
thrombophilia: effect of unfractionated heparin
and low-molecular weight heparin. Clin Appl
ThrombHemost. 2008 Apr;14(2):174-9.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Abortus Berulang : Heparin atau LMWH
6. Royal College of Obstetricians & Gynaecologist.
The investigation and treatment of couples with
recurrent first-trimester dan second-trimeseter
miscarriage. RCOG Green-top Guideline No. 17.
2011: 1-18.
7. Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen
OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for
investigations and medical treatments of
recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2006;21:
2216-22.
8. Khan R, Talaulikar V, Shehata H. Recurrent
pregnancy loss. Preconceptional Medicine.
2014;17: 229-40.
9. Li YH, Marren A. Recurrent pregnancy loss.
AJGP. 2018;47(7): 432-6.
10. American Society for Reproductive Medicine.
Evaluation and treatment of recurrent
pregnancy loss: a committee opinion. Elsevier.
2012:1-9.
11. EMORY. Recurrent pregnancy loss. Available
from: www.genetics.emory.edu. Cited [01
Februari 2019].
12. Yuksel H, Kayatas S, Boza AT, Api M, Ertekin
AA, Cam C. Low molecular weight heparin in
unexplained recurrent miscarriage. Pak J Med
Sci. 2014;30(6): 1232-7.
13. Ford HB, Schust DJ. Recurrent pregnancy loss:
etiology, diagnosis, theraphy. Medreviews.
2009;2(2):76-82.
14. Shaaban OM, et.al. Low-molecular-weight-
heparin for the treatment of unexplained
recurrent miscarriage with negative
antiphospholipid antibodies : a randomized
controlled trial. Clinical and Applied Thrombosis/
Hemostasis. 2017;23(6): 567-72.
15. Ghasemi N, Jahaninejad T, Mostafavi MS,
Aflatoonian A. Effectiveness of aspirin compare
with heparin plus aspirin in recurrent pregnancy
loss treatment: a quasy experimental study. Iran
J Reprod Med. 2014;12(1): 73-6.
16. Mo D et al. Treatment of recurrent miscarriage
and antiphospholipid syndrome with low-
dose enoxaparin and aspirin. Reproductive
Biomedicine Online. 2009;19(2): 216-20.
5
 Aktivitas Antenatal pada Wanita Hamil Kelebihan
Berat Badan dan Obesitas .1
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
Departemen Obsteri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
Jumlah wanita yang memasuki kehamilan dalam
keadaan kelebihan berat badan atau obesitas telah
meningkat secara mantap di negara maju selama tiga
dekade terakhir [1, 2, 3, 4], dan juga meningkat di negara
berkembang [5]. Kelebihan berat badan ibu dan
obesitas berhubungan dengan hasil kehamilan yang
merugikan, termasuk risiko diabetes gestasional
yang lebih tinggi, pre-eklampsia, persalinan operatif,
mortalitas dan morbiditas janin dan perinatal, dan
berat lahir yang berlebihan [6, 7]. Obesitas ibu juga
dapat mengakibatkan masalah kesehatan jangka
panjang untuk anak, sekunder untuk masalah
perinatal dan efek pemrograman intrauterin dan
postnatal [7, 8], termasuk peningkatan risiko obesitas
pada anak-anak dan dewasa [9].
Namun, dimungkinkan untuk mengubah
pemrograman keturunan wanita gemuk menjadi
fenotipe yang lebih sehat dengan intervensi pada
kehamilan [10]. Ada semakin banyak bukti yang
menunjukkan bahwa lingkungan prenatal mungkin
memainkan peran dalam pemrograman risiko
obesitas [11]. Hubungan antara obesitas ibu dan anak
dapat dijelaskan dengan jalur ‘hiper-nutrisi awal-
kehidupan’ di mana paparan gizi berlebih selama
janin atau awal kehidupan pascakelahiran dapat
menyebabkan gangguan adipogenesis dan / atau
mekanisme kontrol nafsu makan, menciptakan
kecenderungan untuk kemudian obesitas [8]. Ada bukti
dari model hewan bahwa paparan obesitas ibu dalam
rahim dapat menyebabkan keturunan adipositas dan
disfungsi kardiovaskular dan metabolik, yang mungkin
merupakan hasil dari hiperfagia yang diprogramkan
secara perkembangan, aktivitas fisik, dan perubahan
metabolisme adiposit [12]. Catalano mendalilkan
adanya lingkaran setan obesitas, di mana obesitas
ibu menyebabkan pertumbuhan berlebih janin dan
selanjutnya obesitas pasca-melahirkan. Anak-anak
yang kelebihan berat badan / obesitas cenderung
menjadi orang dewasa yang gemuk, dan perempuan,
ketika hamil, akan meningkatkan pasokan nutrisi
ke janin yang menyebabkan pertumbuhan berlebih
janin pada generasi berikutnya [13, 14]. Lebih lanjut,
ada pandangan bahwa obesitas yang diturunkan
dapat meningkat pada awal kehidupan karena
lingkungan metabolisme yang abnormal dalam
6
rahim pada wanita yang kelebihan berat badan dan
obesitas [13, 14]. Hal ini meningkatkan potensi terapi
dalam rahim untuk mencegah obesitas hilir dan
obesitas penyakit kronis pada keturunannya, melalui
intervensi gaya hidup yang menargetkan perilaku
yang menyebabkan perubahan partisi nutrisi dan
pertumbuhan berlebih janin [10, 13].
Efek intervensi antenatal pada hasil keturunan
sulit ditentukan. Berat lahir adalah hasil yang
paling mudah diukur menilai dampak lingkungan
intrauterin pada pertumbuhan janin, [11] dan kami
berhipotesis bahwa pengurangan gizi berlebih janin
akan tercermin sebagai berat lahir rendah pada
keturunan ibu yang kelebihan berat badan dan
obesitas. Hubungan antara berat lahir dan berat
dewasa menunjukkan bahwa ada efek yang bertahan
lama pada risiko obesitas di kemudian hari [11], dan
kami lebih lanjut mendalilkan bahwa pengurangan
berat lahir akan memberikan efek perlindungan pada
risiko obesitas di kemudian hari.
Latihan antenatal dapat memainkan peran
positif pada kesehatan ibu dan anak [15, 16], dan
mungkin sangat bermanfaat bagi keturunan
perempuan yang kelebihan berat badan dan
obesitas [17]. Sementara bukti tentang efek latihan
antenatal pada hasil keturunan (termasuk berat
lahir) tidak konsisten, tidak ada bukti dampak
negatif dari latihan intensitas sedang [15, 18]. Selain
itu, waktu latihan antenatal mungkin merupakan
faktor perancu penting yang mengarah ke berbagai
efek latihan antenatal pada berat lahir [17]. Ada
bukti bahwa olahraga antenatal pada paruh kedua
kehamilan dapat mengurangi nutrisi berlebih janin,
berat lahir dan adipositas pada anak, dan melindungi
terhadap obesitas di masa depan. Baraket et al.
menemukan bahwa latihan resistensi selama
trimester kedua dan ketiga kehamilan melemahkan
efek peningkatan berat badan ibu pada berat
lahir keturunan [19]. Clapp menunjukkan bahwa
kelanjutan latihan antenatal intensitas sedang
hingga berat mengurangi berat lahir anak dan massa
lemak subkutan pada saat lahir, dengan efek yang
berpotensi menguntungkan ini bertahan hingga usia
5 tahun [20], dan mempertahankan volume tinggi
olahraga selama pertengahan dan akhir kehamilan
Buku Ilmiah Fetomaternal

menyebabkan penurunan massa lemak janin [21].
Dalam uji coba terkontrol secara acak baru-baru
ini, kami menunjukkan bahwa latihan aerobik tanpa
bantalan selama paruh kedua kehamilan pada
wanita yang tidak mengalami obesitas menyebabkan
penurunan yang signifikan dalam berat lahir anak
dan BMI, dalam kaitannya dengan penurunan
penanda metabolisme janin. nutrisi [22].
Uji coba terkontrol acak ini memiliki beberapa
karakteristik unik. Pertama, ia menggunakan
intervensi latihan antenatal berbasis rumah yang
tidak berbobot, yang sebelumnya diterapkan
pada wanita yang tidak mengalami obesitas [22]. Ini
akan memungkinkan perbandingan langsung hasil
intervensi olahraga serupa pada wanita gemuk dan
kurus. Kedua, fokus utama dari percobaan olahraga
antenatal ini adalah pada kesehatan anak, dengan
penilaian longitudinal pertumbuhan janin dan
komposisi tubuh selama periode intervensi, serta
ukuran antropometri dan adipositas bayi baru lahir.
Sementara sejumlah uji coba terkontrol acak dari
latihan antenatal yang ditentukan telah dilakukan
selama tiga dekade terakhir, fokus utama mereka
adalah pada kesehatan ibu dan ada kurangnya bukti
kuat tentang efek latihan antenatal pada kesehatan
anak (18, 23) . Selain itu, sementara ada beberapa bukti
efek jangka panjang yang positif dari latihan antenatal
untuk anak dari ibu kurus (20), efek jangka panjang
pada keturunan ibu yang kelebihan berat badan
atau obesitas tampaknya hanya mendapat sedikit
perhatian. Oleh karena itu, uji coba ini juga bertujuan
untuk membentuk kelompok ibu dengan kelebihan
berat badan / obesitas dan keturunan dengan data
antenatal dan perinatal yang terdokumentasi dengan
baik untuk ditindaklanjuti untuk menentukan
efek jangka panjang dari latihan antenatal pada
keturunan dan kesehatan ibu. Akibatnya, penelitian
ini membahas kurangnya data prospektif yang kuat
tentang efek latihan antenatal pada hasil jangka
pendek dan jangka panjang ibu dan anak mereka (31).
Fitur lain dari uji coba ini adalah penggunaan
metode untuk meningkatkan dan memantau
kepatuhan terhadap latihan yang ditentukan.
Banyak intervensi latihan antenatal, terutama yang
melibatkan wanita yang kelebihan berat badan
dan obesitas telah mengalami masalah dengan
kepatuhan [25, 26]. Ini mungkin sebagian disebabkan
oleh kecenderungan umum untuk tingkat aktivitas
fisik menurun selama kehamilan [27, 28], terutama
pada ibu yang mengalami obesitas [29, 30], Namun,
banyak studi olahraga sebelumnya juga telah gagal
melaporkan secara memadai tentang kepatuhan
Buku Ilmiah Fetomaternal
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
dengan intervensi [18]. Studi sebelumnya telah
menyarankan bahwa intervensi latihan berbasis
rumah dapat mengarah pada peningkatan
kepatuhan, karena memungkinkan latihan dilakukan
dalam lingkungan yang nyaman dan akrab [31].
Oleh karena itu, intervensi berbasis rumah dipilih,
untuk meningkatkan kelayakan olahraga teratur,
dan meningkatkan kepatuhan terhadap protokol
latihan. Intervensi bersepeda stasioner berbasis
rumah sebelumnya pada wanita hamil yang tidak
obesitas [22] dan obesitas [31] telah melaporkan
penerimaan yang tinggi dan tingkat kepatuhan yang
baik. Lebih lanjut, selama kehamilan, latihan-latihan
yang tidak mengandung beban dapat ditoleransi
dengan lebih baik, meminimalkan tekanan
sendi dan muskuloskeletal[32], dan bersepeda
stasioner dapat sangat cocok untuk wanita
yang kelebihan berat badan atau obesitas, yang
cenderung terus menambah berat badan dengan
memajukan kehamilan. Selain itu, resep olahraga
dalam penelitian kami telah dimodifikasi untuk
menyesuaikan wanita hamil yang kelebihan berat
badan dan obesitas, dengan peningkatan bertahap
bertahap dalam frekuensi dan durasi sesuai dengan
rekomendasi[32], sambil mempertahankan intensitas
sedang berdasarkan pada target denyut jantung
spesifik untuk kelompok ini [ 24].
Meskipun penelitian Davies et al,.2003 telah
dirancang untuk mengoptimalkan kepatuhan, tetap
penting untuk memiliki penilaian obyektif tentang
kepatuhan. Ini telah absen dari banyak percobaan
intervensi latihan, membuat penilaian manfaat
bermasalah. Dalam penelitian ini, kami menggunakan
monitor detak jantung yang dapat diunduh. Ini tidak
hanya memberikan bukti intensitas latihan, tetapi
juga bukti kepatuhan yang dapat digunakan dalam
analisis hasil.[32]
Singkatnya, penelitian yang diusulkan oleh
Davies et al,.2003 akan menyediakan platform untuk
menilai secara objektif rezim latihan tanpa berat
badan pada wanita hamil yang kelebihan berat badan
dan obesitas, memberikan data hasil kuantitatif
pada mereka dan bayi mereka, dan mengarah pada
kelompok keturunan yang dapat diikuti sepanjang
masa kanak-kanak.[32]
Setelah kehamilan risiko rendah telah
ditetapkan, kegiatan berjalan kaki yang
dikombinasikan dengan kontrol nutrisi mungkin
akan efektif dalam mencegah kenaikan berat
badan yang berlebihan pada wanita yang kelebihan
berat badan dan obesitas. Resep latihan ibu harus
menggunakan prinsip Frekuensi, Intensitas, Waktu
7
 Aktivitas antenatal pada wanita hamil kelebihan berat badan dan obesitas
yang dihabiskan dan Jenis latihan, dengan frekuensi
tiga hingga empat sesi per minggu disebut sebagai
ideal. Intensitas berdasarkan pada zona detak
jantung target 110 hingga 131 denyut per menit
untuk wanita berusia 20 hingga 29 tahun dan 108
hingga 127 denyut per menit untuk wanita usia 30
hingga 39 tahun, ditambah dengan penggunaan
peringkat skala tenaga yang dirasakan dan “Tes
Bicara” disarankan. Diet dan olahraga bersamaan
adalah yang paling efektif dalam mengurangi retensi
berat badan setelah melahirkan dan kepatuhan
dapat ditingkatkan dengan memasukkan perawatan
anak dan anak-anak ke dalam rutinitas latihan.
Setelah konsultasi medis, wanita postpartum harus
mulai berolahraga perlahan, mulai dari 15 menit,
dan membangun setidaknya 150 menit aktivitas
aerobik per minggu, dengan aktivitas ini menyebar
sepanjang minggu.[33]
Obesitas selama kehamilan dikaitkan dengan
hasil buruk untuk anak dan ibu. Intervensi gaya
hidup dalam kehamilan seperti latihan antenatal,
diusulkan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan
anak baik jangka pendek maupun jangka panjang.
Kami berhipotesis bahwa olahraga intensitas sedang
secara teratur selama paruh kedua kehamilan akan
menghasilkan peningkatan hasil ibu dan anak,
termasuk pengurangan berat lahir dan adipositas
pada keturunan, yang mungkin dapat melindungi
terhadap obesitas di kemudian hari.[34]
Daftar Pustaka
1. Kim SY, Dietz PM, England L, Morrow B,
Callaghan WM: Trends in pre-pregnancy obesity
in nine states, 1993–2003. Obesity. 2007, 15 (4):
986-993.
2. Heslehurst N, Rankin J, Wilkinson JR,
Summerbell CD: A nationally representative
study of maternal obesity in England, UK: trends
in incidence and demographic inequalities in
619 323 births, 1989–2007. Int J Obes (Lond).
2010, 34 (3): 420-428.
3. Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD:
The prevalence and impact of overweight and
obesity in an Australian obstetric population.
Med J Aust. 2006, 184 (2): 56
4. Frischknecht F, Bruhwiler H, Raio L, Luscher
KP: Changes in pre-pregnancy weight and
weight gain during pregnancy: retrospective
comparison between 1986 and 2004. Swiss
Med Wkly. 2009, 139 (3–4): 52-55.
5. Mendez MA, Monteiro CA, Popkin BM:
8
Overweight exceeds underweight among
women in most developing countries. Am J Clin
Nutr. 2005, 81 (3): 714-721.
6. Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M: Pregnancy
complications and outcomes among overweight
and obese nulliparous women. Am J Public
Health. 2001, 91 (3): 436
7. Vasudevan C, Renfrew M, McGuire W: Fetal and
perinatal consequences of maternal obesity.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011, 96 (5):
8. Gluckman PD, Hanson MA: Developmental and
epigenetic pathways to obesity: an evolutionary-
developmental perspective. Int J Obes (Lond).
2008, 32 (7): S62-S71.
9. Drake AJ, Reynolds RM: Impact of maternal
obesity on offspring obesity and cardiometabolic
disease risk. Reproduction. 2010, 140 (3): 387-
398.
10. Adamo KB, Ferraro ZM, Brett KE: Can we
modify the intrauterine environment to halt the
intergenerational cycle of obesity?. Int J Environ
Res Public Health. 2012, 9 (4): 1263-1307.
11. Whitaker RC, Dietz WH: Role of the prenatal
environment in the development of obesity. J
Pediatr. 1998, 132 (5)
12. Samuelsson A-M, Matthews PA, Argenton M,
Christie MR, McConnell JM, Jansen EHJM,
Piersma AH, Ozanne SE, Twinn DF, Remacle C,
Rowlerson A, Poston L, Taylor PD: Diet-induced
obesity in female mice leads to offspring
hyperphagia, adiposity, hypertension, and
insulin resistance: a novel murine model of
developmental programming. Hypertension.
2008, 51 (2): 383-392.
13. Catalano PM: Obesity and pregnancy - the
propagation of a viscous cycle?. J Clin Endocrinol
Metab. 2003, 88 (8): 3505-3506.
14. Catalano PM: Obesity, insulin resistance, and
pregnancy outcome. Reproduction. 2010, 140
(3): 365-371.
15. Gavard JA, Artal R: Effect of exercise on
pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol. 2008,
51 (2)
16. Ferraro ZM, Gruslin A, Adamo KB: An active
pregnancy for fetal well-being? The value of
active living for most women and their babies.
Br J Sports Med. 2013, 47 (13)
17. Hopkins SA, Cutfield WS: Exercise in pregnancy:
weighing up the long-term impact on the next
generation. Exerc Sport Sci Rev. 2011, 39 (3):
120-127.
18. Kramer MS SWM: Aerobic exercise for women
Buku Ilmiah Fetomaternal

during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2006
19. Barakat R, Lucia A, Ruiz JR: Resistance exercise
training during pregnancy and newborn’s birth
size: a randomised controlled trial. Int J Obes
(Lond). 2009, 33 (9)
20. Clapp JFI: Morphometric and
neurodevelopmental outcome at age five years
of the offspring of women who continued to
exercise regularly throughout pregnancy. J
Pediatr. 1996, 129: 856-863
21. Clapp J: Continuing regular exercise during
pregnancy: Effect of exercise volume on
fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol.
2002, 186 (1): 142-147
22. Hopkins SA, Baldi JC, Cutfield WS, McCowan
L, Hofman PL: Exercise training in pregnancy
reduces offspring size without changes in
maternal insulin sensitivity. J Clin Endocrinol
Metab. 2010, 95 (5): 2080-2088.
23. Sui Z, Grivell RM, Dodd JM: Antenatal exercise
to improve outcomes in overweight or obese
women: A systematic review. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2012, 91 (5): 538-545.
24. Davenport MH, Charlesworth S, Vanderspank
D, Sopper MM, Mottola MF: Development and
validation of exercise target heart rate zones for
overweight and obese pregnant women. Appl
Physiol Nutr Metab. 2008, 33 (5): 984-989.
25. Santos IA, Stein R, Fuchs SC, Duncan BB, Ribeiro
JP, Kroeff LR, Carballo MT, Schmidt MI: Aerobic
exercise and submaximal functional capacity
in overweight pregnant women: a randomized
trial. Obstet Gynecol. 2005, 106 (2): 243-249.
26. Poston L, Briley AL, Barr S, Bell R, Croker H,
Coxon K, Essex HN, Hunt C, Hayes L, Howard LM,
Khazaezadeh N, Kinnunen T, Nelson SM, Oteng-
Ntim E, Robson SC, Sattar N, Seed PT, Wardle
J, Sanders TA, Sandall J: Developing a complex
intervention for diet and activity behaviour
change in obese pregnant women (the UPBEAT
trial); assessment of behavioural change and
process evaluation in a pilot randomised
controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth.
2013, 13 (1): 148-10.
27. Dufour DL, Reina JC, Spurr G: Energy intake and
expenditure of free-living, pregnant Colombian
women in an urban setting. Am J Clin Nutr.
1999, 70 (2): 269-276.
28. Evenson KR, Savitz DA, Huston SL: Leisure-time
physical activity among pregnant women in the
US. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004, 18 (6):
Buku Ilmiah Fetomaternal
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
400-407.
29. Renault K, Norgaard K, Andreasen KR, Secher
NJ, Nilas L: Physical activity during pregnancy in
obese and normal-weight women as assessed
by pedometer. Acta Obstet Gynecol Scand.
2010, 89 (7): 956-961.
30. Renault K, Norgaard K, Secher NJ, Andreasen KR,
Baldur-Felskov B, Nilas L: Physical activity during
pregnancy in normal-weight and obese women:
compliance using pedometer assessment. J
Obstet Gynaecol. 2012, 32 (5): 430-433..
31. Ong MJ, Guelfi KJ, Hunter T, Wallman KE,
Fournier PA, Newnham JP: Supervised home-
based exercise may attenuate the decline of
glucose tolerance in obese pregnant women.
Diabetes Metab. 2009, 35 (5): 418-421.
32. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon
C: Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline:
exercise in pregnancy and the postpartum
period. Can J Appl Physiol. 2003, 28 (3): 329-
341.
33. Mottola MF. Exercise prescription for
overweight and obese women: pregnancy and
postpartum. Obstet Gynecol Clin North Am.
2009 Jun;36(2):301-16.
34. Sumudu  N  Seneviratne, Graham  K  Parry,
Lesley ME McCowan, Alec Ekeroma,
Yannan Jiang, Silmara Gusso, Geovana Peres,
Raquel  O  Rodrigues, Susan  Craigie,
Wayne S Cutfield and Paul L Hofman. Antenatal
exercise in overweight and obese women and
its effects on offspring and maternal health:
design and rationale of the IMPROVE (Improving
Maternal and Progeny Obesity Via Exercise)
randomised controlled trial. BMC Pregnancy
and Childbirth201414:148
9
 APAKAH MASIH DIPERLUKAN PEMERIKSAAN TORCH
PADA SETIAP KEHAMILAN ?
Sofie Rifayani Krisnadi
Divisi Kedokteran Fetomaternal KSM/Dep Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Infeksi perinatal terutama TORCH [Toxoplasmosis,
Others (sifilis), Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes
virus], masih merupakan masalah di Indonesia.
Meskipun kejadiannya relatif jarang, namun
akibatnya buruk terhadap morbiditas dan mortalitas
neonatus dan berkontribusi terhadap kualitas hidup
di masa yang akan datang. Janin yang terinfeksi dapat
menunjukkan pangguan tumbuh kembang, atau
berbagai kelainan baik klinis maupun laboratoris.
Konsep dasar Infeksi TORCH [Toksoplasmosis,
O-(sifilis/ lainnya), rubela, sitomegalovirus, virus
herpes simpleks] adalah sekelompok infeksi perinatal
yang mungkin memiliki presentasi klinis yang
serupa, termasuk “rash” /ruam dan temuan okular.
Infeksi TORCH diketahui dapat melintasi plasenta
dan bersifat teratogenik. Infeksi ini menyebabkan
kematian janin dan neonatusyang signifikan.
Mereka adalah kontributor penting pada
morbiditas neonatus dan masa anak-anak .
Kewaspadaan terhadap gambaran klinis TORCH yang
menonjol dan infeksi intrauterin / perinatal lainnya
sangat penting untuk diagnosis tepat waktu dan
memulai pengobatan.
Masih banyak dilakukan pemeriksaan
laboratorium terhadap infeksi TORCH yang tidak
relevan , kadang kadang pemeriksaan lengkap
dilakukan pada setiap kehamilan atau kehamilan
berikutnya bahkan pada abortus berulang.
Manifestasi Klinis infeksi TORCH :
1. Toksoplasmosis.
Tiga serangkai klasik toksoplasmosis
kongenital terdiri atas korioretinitis,
hidrosefalus, dan kalsifikasi intrakranial.
Tanda-tanda yang muncul saat lahir mungkin
termasuk demam, ruam makulopapular,
hepatosplenomegali, mikrosefali, kejang,
ikterus, trombositopenia, dan, limfadenopati
generalisata (jarang) . Sebagian besar bayi
dengan toksoplasmosis kongenital tidak
menunjukkan gejala atau tanpa kelainan
nyata saat lahir.
10
2. Others
Dahulu hanya sifilis yang dimasukkan
kedalam golongan other, saat ini
bertambah banyak yang dimasukkan
kedalam terminologi Others ini seperti
Varicella Zoster, Parvovirus B19, Zika virus,
Enterovirus, Hepatitis dll. Golongan Others
yang sering ditemukan adalah infeksi
Varicella Zoster. Ciri-ciri karakteristik infeksi
varicella kongenital termasuk bekas luka
kulit; katarak, korioretinitis, mikrofthalmos,
nistagmus; anggota badan hipoplastik; atrofi
kortikal; dan kejang.
3. Rubella
Manifestasi klinis sindrom rubella kongenital
(CRS) termasuk tuli sensorineural, katarak,
malformasi jantung (misalnya, patent ductus
arteriosus, hipoplasia arteri pulmonalis),
sekuela neurologis dan endokrinologis.
Manifestasi neonatal dapat meliputi retardasi
pertumbuhan, penyakit tulang radiolusen
(bukan patognomonik rubella kongenital),
hepatosplenomegali, trombositopenia, lesi
kulit purpura (secara klasik digambarkan
sebagai lesi “blueberry muffin” yang
mewakili hematopoiesis ekstramular), dan
hiperbilirubinemia.
4. Cytomegalovirus (CMV)
Sebagian besar bayi dengan sitomegalovirus
kongenital (CMV) tidak menunjukkan gejala
sejak lahir. Di antara bayi yang bergejala,
manifestasi klinis meliputi petechiae, ikterus,
hepatosplenomegali, korioretinitis, dan
keterlibatan neurologis (misalnya mikrosefali,
kecacatan motorik, gangguan pendengaran
sensorineural, kalsifikasi serebral, lesu,
kejang). Baik bayi asimptomatik maupun
simptomatik dengan CMV kongenital
berisiko mengalami komplikasi lanjut
termasuk gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, kecacatan intelektual, dan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Apakah Masih Diperlukan Pemeriksaan Torch Pada Setiap Kehamilan ?
keterlambatan perkembangan psikomotorik.
5. Herpes Simpleks Virus.
Sebagian besar kasus infeksi virus herpes
simpleks neonatal (HSV) neonatal didapat
secara perinatal. Bayi baru lahir yang terkena
biasanya tampak normal saat lahir, meskipun
banyak yang lahir prematur. Infeksi HSV
neonatal biasanya berkembang dalam satu
dari tiga pola: penyakit terlokalisasi pada
kulit, mata, dan mulut; penyakit terlokalisasi
pada sistem saraf pusat i (SSP); dan penyakit
sistemik. Manifestasi awal penyakit
SSP sering tidak spesifik dan termasuk
ketidakstabilan suhu, gangguan pernapasan,
gangguan toleransu makan, dan kelesuan;
mereka dapat berkembang cukup cepat
menjadi hipotensi, ikterus, apnea koagulasi
intravaskular diseminata, dan syok. Lesi kulit
vesikular mungkin ada atau tidak ada.
Diagnosis yang tepat waktu infeksi perinatal
sangat penting untuk memulai terapi yang tepat.
Indeks kecurigaan yang tinggi untuk infeksi bawaan
dan kesadaran akan ciri-ciri khas infeksi TORCH,
dapat membantu memfasilitasi diagnosis dini
dan menyesuaikan evaluasi diagnostik yang sesuai
. Tanpa hasil laboratorium ibu yang kompatibel
dengan infeksi intrauterin, infeksi intrauterin dapat
diduga pada bayi baru lahir dengan manifestasi
klinis tertentu, atau kombinasi manifestasi klinis,
termasuk hidrops fetalis, mikrosefali, kejang,
katarak, gangguan pendengaran, penyakit jantung
kongenital, hepatosplenomegali, penyakit kuning,
penyakit kuning , atau adanya rash (ruam kulit)
Penatalaksanaan infeksi TORCH dalam Kehamilan
Pengelolaan infeksi TORCH pada kehamilan
mencakup langkah-langkah berikut:
1. Penapisan infeksi TORCH pada ibu hamil
2. Mendiagnosis infeksi TORCH pada wanita hamil.
3. Penentuan waktu infeksi dalam kaitannya
dengan usia kehamilan.
4. Mendiagnosis infeksi TORCH pada janin.
5. Menawarkan rencana manajemen.
1. Penapisan infeksi TORCH
Dengan berkembangnya pelayanan obstetri
pranikah, skrining yang benar benar diperlukan
sudah dapat dimulai sebelum hamil, terutama
terhadap infeksi yang dapat dicegah/ dapat
Buku Ilmiah Fetomaternal
dilakukan vaksinasi. Rubella dan Hepatitis B sangat
dianjurkan untuk diperiksa sebelum hamil, sehingga
bila belum ada kekebalan, dapat segera diberikan
vaksinasi sebelum hamil.
Penapisan rutin pada ibu hamil berbeda menurut
aturan berbagai negara , di USA pemeriksaan
Rubella dan Sifilis dilakukan pada saat pemeriksaan
kehamilan pertama kali, sedangkan di Perancis
pemeriksaan untuk Toxoplasmosis diwajibkan
dan diulang setiap trimester apabila hasil IgG dan
IgM nya negatif. Di Indonesia tidak ada kewajiban
melakukan penapisan untuk infeksi TORCH, kecuali
untuk sifilis dan HIV.
Penapisan universal pada semua ibu hamil
TIDAK dianjurkan. Pemeriksaan TORCH juga TIDAK
dianjurkan diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat
ABORTUS BERULANG, karena infeksi TORCH tidak
bertanggung jawab terhadap abortus berulang.
Penapisan hanya dilakukan pada ibu hamil yang
berisiko tinggi terhadap infeksi TORCH, misalnya :
- Terhadap Toksoplasmosis: ibu hamil
yang mempunyai hewan peliharaan dan
membersihkan kandang atau kotoran
kucing, Ibu ibu yang senang berkebun,
makan sayuran segar, mentah.
- Terhadap CMV: ibu – ibu yang bekerja
dalam lingkungan/ komunitas balita/anak
kecil (guru TK, pengelola daycare).
2. Mendiagnosis TORCH pada ibu hamil
Diagnosis TORCH pada ibu hamil perlu
dilakukan apabila pada kehamilan didapatkan
2.1. Kecurigaan terjadi infeksi kongenital yang
didapat dari pemeriksaan sonografi
seperti:
- Hidrops fetalis
- Lesi pada gambaran cerebral janin
- Pertumbuhan Janin Terhambat yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya
- Marka sonografi lain yang menunjukkan
infeksi ( kalsifikasi cerebral)
2.2. Ruam kulit yang bukan vesikel disertai tanda
infeksi sistemik, maka ibu harus diperiksa
terhadap Rubella dan Parvovirus B19.
2.3. Ibu hamil yang terpapar (signifikan, misalnya
ibu hamil yang merawat orang sakit) Rubella
atau parpovirus, meskipun tidak tampak rash.
Diagnosis infeksi pada ibu hamil
- Diantara berbagai pemeriksaan yang
paling efektif adalah pemeriksaan ELISA,
sensitivitas dan spesifisitas bervariasi,
11
Sofie Rifayani Krisnadi

sehingga hasil harus didiskusikan. perlu dilakukan.

- Diagnosis serologis berdasarkan serial, - Pemeriksaan usg detail serial harus
hanya berarti bila serum pertama diambil dilakukan pada ibu dengan IgM yang
saat infeksi klinis dan serum ke dua diambil positif.
4 minggu kemudian.
3. Penentuan waktu ibu terinfeksi
- IgM dan IgG yang negatif menunjukkan ibu
Adanya IgG positif dengan IgM negatif menu
hamil tidak terpapar infeksi atau belum
jukkan infeksi toksoplasmosis lebih dari 1 tahun
divaksin.
yang lalu.
- Antibodi IgM yang positif dengan IgG yang
Apabila didapatkan IgG dan IgM yang positif,
negatif menunjukkan infeksi primer atau
harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
infeksi akut, akan tetapi IgM yang positif
menentukan waktu ibu terinfeksi. Pemeriksaan
dapat juga positif palsu karena reaksi
serologi serial dan uji aviditas merupakan alat
silang dari penyakit lain.
bantu untuk menentukan kapan ibu terinfeksi.
- Tes serologis ulangan dianjurkan 4 minggu
Nilai aviditas yang tinggi menunjukkan bahwa
kemudian untuk mengetahui diagnosis
infeksi terjadi lebih dari 3-5 bulan yang
yang benar yakni kalau IgG muncul
lampau. Uji serial dilakukan apabila diketahui
- Adanya serokonversi dari IgM dan IgG
infeksi secara klinis, serum ibu diambil untuk
yang negatifmenjadi positif merupakan
pemeriksaan igG dan 4 minggu kemudian
diagnosis pasti infeksi.
diulangi pemeriksaan IgGnya. Apa bila terjadi
- IgG positif dengan IgM negatif umumnya
kenaikan titer lebih dari 2 kali lipat , infeksi akut
menunjukkan infeksi di masa lampau
sedang terjadi.
- Waktu terkena infeksi dapat diperkirakan
4. Menentukan apakah janin terinfeksi atau tidak.
dengan memeriksa uji aviditas spesifik.
Infeksi pada fetus dapat dilakukan apabila ibu
Aviditas tinggi menunjukkan infeksi lebih
terinfeksi atau apabila gambaran ultrasonografi
dari 3-5 bulan yang lalu, sedangkan aviditas
mencurigakan terjadi infeksi TORCH. Diagnosis
yang rendah menunjukkan uinfeksi terjadi
pasti infeksi fetus hanya dapat dilakukan dengan
pada masa 3 bulan.
pemeriksaan PCR pada cairan amnion. Diagnosis
Berdasarkan IgM, IgG yang positif dan igG
pada cairan amnion hanya akan positif apabila
avidity, dapat diperkirakan apakah fetus
infeksi telah terpapar lebih dari 4 minggu, jadi
terkena infeksi atau tidak.
harus cukup waktu untuk memastikan infeksi
- IgM dan IgG positif menunjukkan ibu
pada janin
telah terkena infeksi di masa lampau, oleh
karena itu mencari waktu kapan terinfeksi

Buku Ilmiah Fetomaternal

12
 Apakah Masih Diperlukan Pemeriksaan Torch Pada Setiap Kehamilan ?

Berbagai Gambaran Klinis Infeksi TORCH (ruam dan lesi okuler)

Gambaran Klinis Klasik TORCH (TRIAS TORCH - dikutip dari UptoDate)

Sifilis kongenital, ruam pada telapak kaki Sifilis kongenital : interstitisl keratitis

Rubella: Blueberry muffin lesion Congenital Rubella cataract

Buku Ilmiah Fetomaternal

13
Sofie Rifayani Krisnadi

Congenital Rubella Retinopathy / Symptomatic congenital cytomegalovirus infection

Intrauterin herpes simplex virus

Vesikel pada mata neonatus dengan infeksi Herpes

virus intrauterin

Buku Ilmiah Fetomaternal

14
 Apakah Masih Diperlukan Pemeriksaan Torch Pada Setiap Kehamilan ?

Penapisan Toxoplasmosis pada I bu hamil

Penapisan Rubella pada Ibu Hamil

Buku Ilmiah Fetomaternal

15
Sofie Rifayani Krisnadi

Penapisan Rubella pada Ibu Hamil

Buku Ilmiah Fetomaternal

16
 Apakah Masih Diperlukan Pemeriksaan Torch Pada Setiap Kehamilan ?

Penapisan infeksi CMV ibu hamil

Buku Ilmiah Fetomaternal

17
Sofie Rifayani Krisnadi
Penapisan Herpes pada ibu hamil
Pemeriksaan Pada Kehamilan Berikutnya:
1. Pemeriksaan terhadap adanya infeksi TORCH
hanya dilakukan pada kelompok ibu hamil risiko
tinggi.
2. Pemeriksaan infeksi TORCH tidak dilakukan
untuk abortus berulang
3. Pada semua ibu yang hasil pemeriksaan pada
kehamilan lampau menunjukkan IgG positif dan
IgM negatif tidak perlu pemeriksaan ulangan.
4. Apabila hamil yang lampau IgM positif dengan
IgG negatif atau positif dan hamil yang sekarang
lebih dari 5 bulan pasca infeksi yang terdahulu,
tidak perlu dilakukan pemeriksaan ulangan.
5. Pemeriksaan hanya dilakukan apabila pada
kehamilan yang lalu IgG dan IgM masih negatif
6. Pemeriksaan ulangan harus dilakukan di awal
kehamilan (kunjungan PNC pertama kali pada
trimester pertama).
7. Apabila pada awal kehamilan didapatkan IgG
dan IgM negatif, pada kelompok kehamilan
risiko tinggi harus diperiksa kembali IgM
setiap trimester untuk mengetahui apakah ibu
terpapar pada usia hamil sekarang.
Pustaka Acuan:
1. Johnson KE,Weisman LE, Edwards MS, Armsby
C. Overview of TORCH infections. Uptodate.
Literature review current through: Jan
2019. | This topic last updated: Sep 19, 2017.
18
2. Guerina NG, Marquez L, Kaplan SL, Weisman
LE, Armsby C. Congenital toxoplasmosis: Clinical
features and diagnosis, Uptodate Literature
review current through: Jan 2019. | This topic
last updated: Oct 20, 2017
3. Dobson RS, , Kaplan SL, Weisman LE, Armsby
C. Congenital syphilis: Clinical features and
diagnosis. Uptodate. Literature review current
through: Jan 2019. |  last updated: Jan 29, 2019.
4. Dobson RS, , Kaplan SL, Weisman L, Armsby C.
Congenital rubella syndrome: Clinical features
and diagnosis. Uptodate, Literature review
current through: Jan 2019. | This topic last
updated: May 09, 2018
5. Harrison GJD, Edwards MS, Weisman LE,
Armsby C.Congenital cytomegalovirus infection:
Clinical features and diagnosis. Uptodate,
Literature review current through: Jan 2019. | 
last updated: Sep 21, 2018.
6. Harrison GJD, Kaplan SL, Weisman LE, Armsby C
Neonatal herpes simplex virus infection: Clinical
features and diagnosis. Uptodate,
7. Literature review current through: Jan 2019.
last updated: Sep 11, 2018.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Peran Antitrombotik pada Kehamilan Risiko Tinggi
Ali Sungkar
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Cipto Mangunkusumo
Kehamilan berhubungan dengan perubahan
hemostasis, termasuk peningkatan sebagian besar
faktor pembekuan, penurunan jumlah antikoagulan
dan penurunan aktivitas fibrinolisis. Perubahan ini
menghasilkan keadaan hiperkoagulabilitas yang
kemungkinan disebabkan perubahan hormonal.
Keadaan hiperkoagulabilitas dapat meningkatkan
risiko tromboemboli vena (VTE). Peningkatan
aktivitas pembekuan mencapai puncaknya pada saat
persalinan setelah pelepasan plasenta. Koagulasi
dan fibrinolisis umumnya akan kembali ke keadaan
sebelum hamil pada 3 – 4 minggu postpartum.1
Terapi antitrombotik selama kehamilan
banyak digunakan untuk pengobatan dan profilaksis
tromboemboli vena, emboli yang berhubungan
dengan penyakit katup jantung, dan keguguran
berulang pada pasien dengan antiphospholipid
syndrome (APS). Dewasa ini banyak studi yang
meneliti penggunaan antitrombotik pada kehamilan
risiko tinggi untuk pencegahan preeklampsia,
pertumbuhan janin terhambat (PJT), maupun
persalinan preterm.2,3
Terdapat dua kategori antitrombotik yakni
antikoagulan dan antiplatelet. Antikoagulan
memperlambat pembentukan clot, sehingga
mengurangi formasi fibrin dan mencegah
pembentukan dan pertumbuhan clot. Sedangkan
agen antiplatelet mengcegah penggumpalan
platelet dan juga mencegah pembentukan dan
pertumbuhan clot. Antitrombotik yang banyak
digunakan pada kehamilan adalah aspirin dan
heparin (unfractionated heparin/UFH, low molecular
weight heparin/LMWH).4
Namun penggunaan antitrombotik dalam
kehamilan tidak terlepas dari risiko komplikasi
pada ibu dan janin, sehingga penggunaannya harus
berhati-hati dan mempertimbangkan besarnya
manfaat dan risiko yang ditimbulkan. Hasil penelitian
yang ada saat ini juga masih kontroversial.3
Antikoagulan
Terapi antikoagulan diindikasikan pada kehamilan
dengan riwayat abortus berulang pada pasien
dengan APS, riwayat kegagalan implantasi berulang,
Buku Ilmiah Fetomaternal
pasien dengan katup jantung prostetik dengan
riwayat VTE, adanya trombus di ruang jantung, atrial
fibrilasi dengan risiko VTE tinggi, atau trombofilia.2
Jenis antikoagulan yang paling disarankan pada
wanita hamil adalah heparin molekul kecil atau
LMWH. Keuanggulan heparin adalah heparin tidak
melewati sawar plasenta sehingga tidak memiliki
potensi untuk menyebabkan perdarahan pada janin
ataupun teratogenitas. LMWH dibandingkan dengan
UFH memiliki bioavibilitas yang lebih besar, waktu
paruh dan aktif lebih panjang, dan efek samping yang
lebih kecil. Namun kekurangannya adalah harganya
yang lebih mahal. Penggunaannya juga harus dengan
pemantauan rutin kadar faktor anti-Xa.2,4
Tromboemboli vena (VTE)
Kehamilan dan postpartum sendiri merupakan
faktor risiko dari VTE, namun risiko absolutnya kecil.
NICE mengatakan bahwa penggunaan LMWH dapat
mengurangi risko VTE hingga 60 – 70% pada pasien
dengan indikasi medis dan bedah. Dari sebuah studi
juga didapatkan penurunan risiko dari VTE sebesar
88% pada pasien obstetri.5
Banyak kejadian VTE fatal yang terjadi pada
trimester pertama, oleh karena itu profilaksis
untuk wanita dengan riwayat VTE harus dimulai
pada awal kehamilan. Risiko VTE meningkat seiring
bertambahnya usia kehamila, mencapai puncaknya
setelah melahirkan. Caesarean section merupakan
faktor risiko signifikan, namun wanita dengan
persalinan pervaginam juga memiliki risiko. 5
Berdasarkan pedoman RCOG, semua wanita
harus menjalani penilaian faktor risiko VTE pada
awal kehamilan atau sebelum hamil. Semua
wanita dengan faktor risiko harus dipertimbangkan
pemberian LMWH profilaksis. Durasi dan waktu
pemberian bergantung pada banyaknya faktor risiko
yang dimiliki. Pasien APS meskipun tanpa riwayat
VTE tetap dianggap berisiko untuk mengalami
trombosis. Sehingga apabila pasien memiliki faktor
risiko lain, pemberian heparin profilaksis harus
dipertimbangkan.5
19
Ali Sungkar

Keamanan heparin pada usia kehamilan <16 minggu menurunan 65%

risiko preeklampsia dengan persalinan preterm
Berdasarkan studi yang telah dilakukan didapatkan
(RR=0.35; 95% CI=0.13–0.94) namun tidak untuk
bahwa terapi heparin aman untuk janin, karena tidak
preeklampsia dengan persalinan aterm (RR=1.01;
dapat melewati sawar plasenta. Risiko perdarahan
95% CI=0.60–1.70).9  Berdasarkan studi RCT
pada wanita hamil yang mendapatkan heparin
multisenter (Rolnik DL dkk, 2017) yang melibatkan
adalah 2%, sama besarnya dengan risiko perdarahan
1776 wanita hamil tunggal dengan risiko tinggi
pada pasien tidak hamil yang mendapat terapi
preeklampsia preterm, didapatkan hasil penurunan
heparin atau warfarin.2
risiko preeklampsia preterm pada grup aspirin yakni
Aspirin 13 subjek dibandingkan pada grup plasebo sebanyak
35 subjek (RR 0,38; 95% CI, 0.20–0.74, p=0.004).10
Aspirin atau asam salisilat termasuk ke dalam
Penelitian RCT di atas menggunakan algoritma
golongan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID.
khusus untuk menskrining wanita hamil risiko tinggi.
Aspirin merupakan inhibitor enzim cyclooxygenase
Skrining terdiri dari berbagai pemeriksaan, meliputi
(COX-1 dan COX-2). Di samping itu, aspirin juga
faktor maternal, mean arterial pressure (MAP),
memiliki efek antiinflamasi dan antiplatelet.
uterine artery pulsatility index (UTPI), maternal serum
Sejumlah penelitian dan meta-analisis menunjukkan
pregnancy-associated plasma protein (PAPP-A) dan
manfaat dari penggunaan aspirin, umumnya untuk
placental growth factor (PLGF) pada usia gestasi 11
mencegah atau menunda onset dari preeklampsia.
– 13 minggu. Skrining tersebut dapat mendeteksi
Indikasi penggunaan aspirin lainnya yang disarankan
96% preeklampsia onset dini dan 77% onset lambat.
adalan PJT, persalinan preterm, dan abortus. Namun
Sayangnya, skrining ini belum dapat diterapkan
penggunaannya dalam praktik klinis obstetri masih
dalam praktik klinis di Indonesia, sehingga hasil yang
bervariasi.3,4
diharapkan mungkin dapat berbeda.10

Preeklampsia
Preterm

Preeklampsia diduga terjadi akibat gangguan

Efek aspirin dosis rendah pada persalinan preterm
vaskular dan koagulasi akibat ketidakseimbangan
sebagai luaran primer masih belum banyak diteliti.
mediator vasodilator dan vasokonstriktor sehingga
Aspirin dapat menurunkan risiko persalinan
menimbulkan disfungsi endotel. Ketidakseimbangan
preterm melalui penurunan kontraktilitas uterus
tersebut dapat dimanipulasi dengan aspirin dosis
dengan menginhibisi sintesis prostaglandin dari
rendah untuk mengembalikan keseimbangan.6
jalur COX. Selain itu, aspirin juga diduga dapat
Berdasarkan rekomendasi ACOG (2013),
menurunkan persalinan preterm spontan melalui
wanita hamil dengan riwayat preeklampsia onset
efek antiinflamasi dan inhibisi iskemik pada
dini dan persalinan preterm < 34 minggu, atau
uteroplasenta.6 Berdasarkan rekomendasi ACOG
riwayat preeklamsia pada lebih dari satu kehamilan
(2013), aspirin dosis rendah tidak dianjurkan untuk
disarankan mengkonsumsi aspirin dosis rendah
mencegah persalinan preterm spontan tanpa adanya
(60-80 mg) setiap hari dimulai dari akhir trimester
faktor risiko preeklampsia.6 Meta-analisis yang
pertama, antara miggu ke 16 - 28 kehamilan (paling
dilakukan oleh Meher S, dkk. yang menemukan
optimal sebelum minggu ke-16) dilanjutkan hingga
bahwa aspirin dosis rendah tidak menurunkan risiko
persalinan. Menurut World Health Organization
persalinan preterm <34 minggu pada penggunaan
(WHO), pemberian aspirin dosis rendah (75 mg)
<16 minggu (RR 0,90; 95% CI, 0.77–1.04) maupun ≥16
direkomendasikan sebelum kehamilan 20 minggu
minggu (RR 0,91; 95% CI, 0.82–1.00). 11 Namun pada
pada perempuan dengan risiko tinggi kehamilan,
beberapa studi didapatkan hasil yang bertentangan,
sedangkan US Preventive Services Task Force (USPTF)
dimana aspirin menunjukkan manfaat terhadap
merekomendasikan pemberian aspirin dengan dosis
pencegahan persalinan preterm. Berdasarkan meta-
81 mg/hari paling optimal sebelum usia kehamilan
analisis yang dilakukan Xu,dkk.12 pemberian aspirin
12 minggu pada perempuan dengan risiko tinggi
dosis rendah menurunkan insidens persalinan
kehamilan. 6,7,8
preterm dengan OR 0,81, 95% CI 0,75–0,88. Aspirin
Meta-analisis (Cui Y et al, 2018) yang dilakukan
dosis rendah juga diketahui dapat menurunkan
pada 10 studi RCT dan melibatkan 3.168 subjek,
insidens persalinan preterm sebanyak 19% menurut
menemukan bahwa pemberian aspirin dosis rendah
Xu ,dkk.12 dan 14% menurut Henderson,dkk.13
Buku Ilmiah Fetomaternal
20
 Peran Antitrombotik pada Kehamilan Risiko Tinggi

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) 5. RCOG. Reducing the Risk of Venous

Penggunaan aspirin dosis rendah untuk mencegah
PJT saat ini juga tidak direkomendasikan oleh
ACOG tanpa adanya risiko preeklampsia karena
belum adanya bukti yang cukup kuat. Namun, pada
wanita dengan risiko preeklampsia, penggunaan
aspirin dosis rendah dapat menurunkan risiko
PJT. Plasentasi abnormal yang disebabkan prefusi
plasenta yang buruk atau insufisiensi plasenta
merupakan patologi yang paling sering mendasari
PJT. Pemberian aspirin dosis rendah pada trimester
pertama kehamilan diduga dapat mencegah PJT
melalui efek inhibisi terhadap agregasi platelet dan
meningkatkan perkembangan plasenta.6 Sebuah
meta-analisis (Roberge S dkk, 2017) menunjukkan
penggunaan aspirin dosis rendah pada wanita risiko
tinggi preeklampsia yang dimulai <16 minggu, dapat
menurunkan risiko PJT (RR 0,56; 95% CI 0,44–0,70).14
Keamanan aspirin
Di samping manfaat yang ditawarkan dari berbagai
studi, perlu diperhatikan juga risiko yang dapat
ditimbulkan oleh penggunaan aspirin. Berdasarkan
laporan USPSTF, aspirin dosis rendah tidak
meningkatkan risiko abrupsio plasenta, perdarahan
postpartum, dan rata-rata kehilangan darah pada
maternal, dan juga tidak meningkatkan risiko
perdarahan intrakranial pada neonatus.7 Namun
dari sebuah studi didapatkan insidensi abrupsio
plasenta ditemukan lebih tinggi pada wanita yang
mendapatkan aspirin.15 Sedangkan pada neonatus,
berdasarkan beberapa studi didapatkan penggunaan
aspirin dalam kehamilan dapat meningkatkan risiko
tuli sensorineural.16 Penggunaan aspirin dosis rendah
juga dapat berhubungan dengan resistensi aspirin,
yakni respons platelet yang suboptimal.17
Thromboembolism during Pregnancy and the
Puerperium. Green-top Guideline No. 37a.
2015.
6. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Low-dose aspirin use during
pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 743.
Obstet Gynecol 2018;132:44–52.
7. LeFevre ML. Low-dose aspirin use for the
prevention of morbidity and mortality from
preeclampsia: U.S. Preventive Services Task
Force recommendation statement. U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med
2014;161:819–26.
8. WHO. Recommendations for Prevention and
Treatment of Pre- Eclampsia and Eclampsia.
Geneva: World Health Organization; 2011.
9. Cui Y, Zhu B, Zheng F. Low-dose aspirin at ≤16
weeks of gestation for preventing preeclampsia
and its maternal and neonatal adverse
outcomes: A systematic review and meta-
analysis. Exp Ther Med. 2 018 May; 15(5):
4361–4369.
10. Rolnik DL, et al. Aspirin versus Placebo
in Pregnancies at High Risk for Preterm
Preeclampsia. The new englang journal of
medicine. 2017;377(70):613-22.
11. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. Antiplatelet
therapy before or after 16 weeks’

Referensi
1. Thornton P, et al. Coagulation in pregnancy.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology. 2010;24:339–52.
2. Antonijevic NM. Anticoagulation in Pregnancy
and Puerperium. Hospital Pharmacology. 2016;
3(1):328-40.
3. Ginsberg JS, Hirsh J. Use of Antithrombotic Agents
During Pregnancy. Chest 1995;108;305S-311S.
4. Katzung BG, et al. Basic and Clinical
Pharmacology. 9th Ed. United States; Lange:
2004.
Buku Ilmiah Fetomaternal
21
 APAKAH PEMBERIAN ANTI TROMBOTIK HARUS DIBERIKAN PADA SELURUH
KEHAMILAN DENGAN AUTOIMUN ?
Deviana Soraya Riu
Divisi FetomaternalDepartemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Pendahuluan
Penyakit autoimun adalah kondisi klinis yang ditandai
dengan kerusakan jaringan atau organ akibat sistem
kekebalan tubuh menyerang sel sehat. Dalam kondisi
normal, seseorang memiliki sel dan antibodi yang
mampu mengenali antigen dan menginisiasi respon
imun. Jika regulasi tersebut terganggu, antibodi
endogen di sirkulasi akan berinteraksi dengan sel
sehat dan membentuk kompleks imun yang akan
disimpan di jaringan sehingga dapat menyebabkan
kerusakan jaringan. Penyakit autoimun yang
sering ditemukan seperti artritis reumatoid, lupus
eritematosus sistemik (SLE), sindrom antifosfolipid
antibody (APS), sklerosis sistemik (SSc), primary
Sjogren’s syndrome (PSS) dan miositis inflamasi.
Sekitar 6–10 kali lipat ditemukan pada wanita
dibandingkan pria, utamanya pada wanita muda usia
reproduksi, sehingga kehamilan pada penyakit ini
membutuhkan perhatian serius. (1,2,3)
Lupus eritematosus sistemik (SLE), APS primer, dan
SLE disertai APS merupakan penyakit autoimun yang
paling sering ditemukan pada wanita usia reproduksi.
(4)
Selama beberapa dekade, wanita yang
menderita SLE/APS disarankan untuk tidak hamil
karena tingginya angka hasil luaran yang buruk,
baik pada ibu maupun janin, dan penyakit dapat
mengalami perburukan (flare), serta masih
kurangnya pengobatan yang terbukti aman. Wanita
dengan SLE/APS khususnya memiliki risiko tinggi
untuk mengalami preeklamsia, pertumbuhan janin
terhambat (PJT), prematur dan kematian janin.
Namun dengan berkembangnya penanganan untuk
penyakit ini, hasil luaran kehamilan menjadi lebih
baik dan jumlah wanita dengan penyakit autoimun
yang dapat hamil juga meningkat.(3.5)
Di Amerika Serikat, dari 16.7 juta kehamilan dari
tahun 2000 – 2003, 13.555 menderita SLE, insiden
sekitar 1 : 1250 kehamilan. Selama kehamilan, lupus
ditemukan meningkat pada sepertiga kehamilan,
sepertiga tidak berubah, dan sepertiga sisanya
mengalami perburukan. Sekitar 30% wanita hamil
dengan lupus mengalami komplikasi hipertensi
22
kronik, preeklamsia serta preeklamsia superimposed,
dan terjadi lebih awal pada lupus nefritis atau bila
bersama dengan APS.(6)
Antitrombotik seperti unfractionated heparin
(UH), low-molecular-weight heparin (LMWH) dan
aspirin sering digunakan untuk meningkatkan
angka lahir hidup. Efek menguntungkan dari
antitrombotik khususnya heparin telah diketahui
sejak 1980, beberapa penelitian bertujuan untuk
mengevaluasi pengaruh antitrombotik terhadap
angka melahirkan hidup pada wanita dengan riwayat
keguguran berulang. Saat ini aspirin dosis rendah
direkomendasikan untuk diberikan kepada wanita
dengan SLE atau APS, dan UH dan LWMH digunakan
untuk wanita dengan APS. (7)

Lupus eritematosus sistemik
Lupus eritematosus sistemik merupakan penyakit
autoimun sistemik yang melibatkan multiorgan
ditandai dengan periode remisi dan relaps. Presentasi
klinik bervariasi, dapat mengenai persendian, kulit,
ginjal, membran serosa, sistem hematologik dan
sistem saraf. Wanita dengan SLE berisiko 2–4 kali
mengalami komplikasi kehamilan. Berdasarkan basis
data California dari 555 kehamilan dengan lupus (dari
1.2 juta kehamilan), semua memiliki peningkatan
risiko untuk menderita hipertensi, penyakit ginjal,
preeklamsia, persalinan preterm, seksio sesar, PJT
dan kematian janin. Analisis nasional melaporkan
bahwa risiko kematian maternal (8,9)
20 kali lipat lebih
tinggi pada wanita dengan lupus.
Dikutip dari Bazzan, dkk, Cervera melaporkan
hasil dari penelitian kohort terhadap 1000 pasien
SLE, harapan hidup selama 10 tahun adalah 90%,
dan 25% kematian merupakan akibat sekunder
dari penyakit aktif, kejadian trombosis atau
infeksi. Penelitian lain melaporkan angka harapan
hidup sekitar 70%, dan komplikasi trombosis dan
kardiovaskuler merupakan komplikasi utama saat
SLE menagalami reaktivasi (flare) dan infeksi. Telah
banyak dijelaskan bahwa SLE sendiri merupakan
faktor risiko independen untuk terjadi trombosis
arteri maupun vena.(10) Penyakit autoimun kronik
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Apakah Pemberian Anti Trombotik Harus Diberikan Pada Seluruh Kehamilan Dengan Autoimun ?
dengan inflamasi sistemik meningkatkan risiko
gangguan kardiovaskuler, dengan aterosklerosis dan
perubahan vaskuler melalui perubahan molekul adesi
vaskuler, meningkatkan permeabilitas transendotel,
mengganggu antitrombotik dan menurunkan
produksi vasodilator dan ekspresi trombomodulin.
Trombomodulin berfungsi menghambat agregasi
trombosit dan aktivasi alur komplemen. Hal tersebut
berhubungan dengan disfungsi endotel pada SLE.
Penderita SLE memiliki jumlah sel progenitor
endotel yang sama dengan orang sehat, sel tersebut
mengganggu zat untuk migrasi dan adesif, sehingga
di duga disfungsi endotel pada SLE berkontribusi
terhadap risiko terjadinya preeklamsia. (9)
Perfusi plasenta yang buruk akan mengaktivasi
trombosit dan kaskade pembekuan, menghasilkan
ketidakseimbangan diantara prostaglandin
vasoaktif. Rasio antara tromboksan dan prostasiklin
memodulasi aliran darah vaskuler, tromboksan
A2 berfungsi sebagai vasokonstriktor dan memicu
agregasi trombosit, sementara prostasiklin sebagai
vasodilator dan menghambat agregasi. Peningkatan
tromboksan dan penurunan kadar prostasiklin
dihubungkan dengan infark dan vaskulopati
trombotik yang diketahui merupakan gambaran khas
pada plasenta penderita preeklamsia.(9)
 kematian. Katastropik APS dapat muncul bersama
Sindrom Antifosfolipid
Sindrom antifosfolipid (APS) merupakan gangguan
protrombotik yang dapat menyebabkan thrombosis,
emboli atau stroke dan dihubungkan dengan
komplikasi kehamilan yang tinggi seperti abortus
dan preeklamsia. Antibodi pada APS adalah antibodi
anti-fosfolipid (aPL), yaitu anti-cardiolipin antibody
(aCL), lupus-anticoagulant (LAC) dan b2-glycoprotein
antibodies (anti-b2-GP1). Diagnosis ditegakkan
berdasarkan kriteria laboratorium yaitu antibodi
terdeteksi dan gejala klinis (termasuk trombosis,
emboli dan stroke) atau kegagalan obstetrik
(termasuk keguguran berualang, kematian janin
pada trimester dua atau tiga, atau preeklamsia berat
(9,11)
onset dini).
Risiko preeklamsia pada pasien APS lebih
dari 9 kali lebih tinggi dibandingkan wanita sehat.
Komplikasi kehamilan pada APS akibat interaksi faktor
protrombotik, inflamasi dan patologi trofoblast.
Phospholipid-binding protein-annexin V, protein C,
prothrombin atau anti-b2-GP1 merupakan antigen
target untuk aPL. Sebagian besar sel pada manusia
memindahkan b2-GP1 di permukaan sel hanya
selama apoptosis atau kondisi patologis, trophoblast
Buku Ilmiah Fetomaternal
mempresentasikan b2-GP1 secara terus menerus di
sel membrannya. Hal ini yang menjelaskan mengapa
terjadi komplikasi kehamilan pada wanita dengan
APS. Sindrom antifosfolipid dapat menyebabkan
keguguran berulang, preeklamsia dan PJT disebabkan
adanya pembentukan trombin dan infak plasenta.
(9,12)
Dikutip dari Schramm dkk, Chen dkk
melaporkan bahwa debris fagositosis trofoblast
yang nekrotik memungkinkan aPL mempengaruhi
sel endotel untuk periode waktu yang lama. Setelah
dipicu, aPL dapat mempertahankan aktivasi sel
endotel bahkan tanpa adanya debris trofoblast
nekrotik. Aktivasi kronik dari endotel memicu
ketidakseimbangan tromboksan A2 dan prostasiklin.
Koreksi dari ketidakseimbangan ini menjelaskan
manfaat pemberian aspirin dosis rendah pada
kehamilan dengan APS.(9)
Wanita dengan anti-fosfolipid antibodi
berisiko untuk mangalami APS katastropik (CAPS)
yang ditandai dengan evolusi cepat dari thrombosis,
bahkan mikrotrombus di 3 organ atau lebih. Lebih
dari setengah wanita dengan CAPS mengalami
dengan preeklamsia dan atau sindrom HELLP
(hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet).
(9)
Peranan antotrombotik pada kasus autoimun
khususnya SLE dan APS
The American College of Obstetricians and
Gynecologists and the Society for Maternal-Fetal
Medicine mendukung pedoman yang dikeluarkan
oleh U.S Preventive Service Task Force (USPSTF) yaitu
pengunaan aspirin dosis rendah untuk mencegah
preeklamsia. Penyakit autoimun khususnya SLE dan/
dengan APS merupakan salah satu faktor risiko untuk
menderita preeklamsia.(13)
Mempertahankan SLE dalam fase tenang dapat
menurunkan risiko terjadinya komplikasi dengan
meminimalkan pengaruh inflamasi kronik, tetapi
disfungsi endotel akibat lupus tidak dipengaruhi.(9)
Peningkatan risiko trombosis pada pasien
dengan APS tergantung pada beberapa faktor, yaitu
profil aPL dan adanya faktor risiko lain. Klasifikasi
profil aPL yaitu risiko tinggi bila tes LA positif dengan
atau tanpa disertai kadar aCL atau IgG atau IgM
anti b2- GPI sedang-tinggi, risiko sedang bila tes LA
negatif disetai kadar aCL atau IgG atau IgM anti b2-
23
Deviana Soraya Riu
GPI sedang – tinggi, dan risiko rendah bila tes LA
negatif dengan kadar aCL atau IgG atau IgM anti b2-
GPI rendah. Penentuan risiko ini dapat membantu
untuk menentukan apakah terapi antitrombotik
dapat diberikan atau tidak. Aspirin direkomendasikan
untuk penceghan primer pada orang yang menderita
SLE disertai aPL dan pada orang-orang yang tidak
menderita SLE tetapi memiliki risiko tinggi. (14,15)
Trombofilaksis yang efektif wajib diberikan ke
pasien dengan aPL positif yang persisten, walaupun
riwayat klinis negatif, karena berisiko tinggi untuk
memicu terjadinya CAPS. Profil aPL risiko tinggi dan
adanya faktor risiko kardiovaskuer yang lain dapat
memodulasi ekpresi klinik dari trombosis, untuk hal
th
itu Task Force pada 13 International Congress on
Antiphospholipid Antibodies merekomendasikan
profilaksis primer dengan aspirin dan modifikasi
gaya hidup. Terdapat 2 penelitian meta-analisis
menganjurkan pemberian aspirin dosis rendah untuk
menurunkan risiko trombosis pada penderita aPL
positif asimtomatik, pasien dengan SLE dan pasien
obstetri dengan APS, dengan atau tanpa SLE, dengan
profil aPL risiko tinggi dan
(11,16)
atau disertai faktor risiko
untuk alami trombosis.
Tinjauan sistematis dan penelitian meta-
analisis terhadap perbandingan aspirin dosis rendah
dengan aspirin dosis rendah dikombinasi dengan
heparin pada wanita hamil dengan aPL dan keguguran
berulang menunjukkan bahwa kombinasi antara
aspirin dan heparin lebih baik dibandingkan aspirin
saja dalam memberikan manfaat, khususnya dalam
hal hasil luaran berupa kelahiran hidup. Heparin
tidak melewati sawar plasenta sehingga aman untuk
embrio/janin. Low molecular weigt heparin memiliki
beberapa kelebihan dibandingkan dengan UH, yaitu
bioavailabilitas LMWH lebih baik dibandingkan UH
dan risiko trombositopenia serta osteoporosis
(3)
lebih
rendah pada LMWH dibandingkan UH.
Dari satu penelitian randomisasi terkontrol
dilaporkan bahwa penggunaan kombinasi UH dan
aspirin dosis rendah, dibandingkan aspirin saja
menunjukkan peningkatan absolut dari angka
kelahiran hidup dari 41% menjadi 72%, hal tersebut
dilaporkan juga oleh 2 penelitian lain. Tetapi terdapat
2 penelitian yang menunjukkan hasil yang berbeda,
yaitu LMWH(12)
bersama aspirin tidak memberikan
manfaat.
Danza dkk merekomendasikan pemberian
aspirin dosis rendah ± heparin secara individual.
Terapi kombinasi direkomendasikan kepada wanita
dengan riwayat obstetrik buruk (riwayat kematian
janin trimester kedua-ketiga, preeklamsia berat,
24
gagal dengan monoterapi aspirin dosis rendah)
atau pada wanita dengan kondisi tidak dapat
menerima kegagalan kehamilan (keguguran
berulang pada kehamilan dini, wanita usia tua,
dampak besar terhadap kondisi psikologis akibat
keguguran). Monoterapi dengan aspirin dosis
rendah diindikasikan untuk dimulai pada wanita
muda dengan riwayat keguguran hamil muda yang
berulang tanpa adanya faktor risiko lain. Indikasi
aspirin dosis rendah juga diberikan kepada wanita
hamil dengan aPL positif yang persisten walaupun
asimtomatik. Demikian juga pada pasien dengan
penyakit autoimun tanpa aPL dengan faktor risiko
untuk preeklamsia seperti adanya hipertensi kronik
atau riwayat penyakit ginjal.
Penelitian meta-analisis mengkonfirmasi
bahwa penggunaan aspirin dosis rendah pada pasien
APS menurunkan risiko preeklamsia, persalinan
preterm sebelum usia kehamilan 34(2) minggu dan
kehamilan dengan luaran yang buruk.
Terdapat 2 tinjauan sistematik yang melaporkan
keuntungan pemberian heparin bersama dengan
aspirin dibanding aspirin saja. Pemberian aspirin saja
tidak menunjukkan perbedaan bila dibandingkan
dengan tanpa pengobatan terhadap risiko keguguran
(RR 1.05, 95% CI 0.66–1.68), pada 3 penelitian
dengan sampel kecil. Sedangkan untuk LMWH
terhadap aspirin menunjukkan efek mengurangi
risiko keguguran (RR 1.20, 95% CI 1.00–1.43). Untuk
heparin kombinasi aspirin dibandingkan aspirin saja
menurunkan risiko keguguran pada trimester awal
(RR 0.26, 95%CI 0.14-0.48). Hal yang sama juga
dilaporkan beberapa penelitian lain. American College
of Chest Pysicians (ACCP) merekomendasikan UFH
atau LMWH kombinasi dengan aspirin untuk wanita
dengan APS dengan riwayat keguguran berulang tiga
kali atau lebih. Royal College of Obstetrician and
Gynaecologist merekomendasikan bahwa wanita
dengan APS seharusnya diterapi dengan aspirin dosis
rendah kombinasi dengan heparin untuk mencegah
(
keguguran selanjutnya. 2,7)
Gubarnova dan Guliyeva melaporkan dari hasil
penelitiannya bahwa aktivitas koagulasi menurun
pada wanita hamil dengan APS sehingga berisiko
untuk mengalami trombosis. Berdasarkan hasil
penelitiannya, disimpulkan bahwa wanita hamil
dengan APS baik primer maupun sekunder yang
diberikan profilaksis antitrombotik sejak awal, dapat
mencegah komplikasi tromboemboli, menjamin
pembentukan plasenta yang adekuat sehingga akan
menurunkan risiko persalinan preterm, kematian
janin dalam rahim, kematian ibu dan komplikasi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Apakah Pemberian Anti Trombotik Harus Diberikan Pada Seluruh Kehamilan Dengan Autoimun ?
trombosis lainnya.(17)
Aspirin mempengaruhi proses vasokonstriksi,
faktor prokoagulan dan platelet- activating state,
memodulasi rasio tromboksanA2/prostasiklin untuk
mengoptimalkan aliran darah ke plasenta sehingga
mencegah trombosis plasenta, yang akhirnya dapat
mencegah preeklamsia. Penambahan antikoagulan,
heparin dapat menginterupsi interaksi antara
aPL dan b2-GP1, menghambat alur komplemen
dan memberikan efek anti- inflamasi tetapi tidak
mempengaruhi migrasi trophoblast atau plasentasi.
Hal ini menjelaskan mengapa manfaat heparin
kurang signifikan dalam mencegah komplikasi
kehamilan lanjut seperti preeklamsia, meskipun
efektif untuk mencegah
(9)
masalah kehamilan awal
pada pasien APS.
Efek antikoagulan heparin melalui interaksi
dengan antitrombin, meningkatkan kemampuannya
untuk menginaktifkan enzim koagulasi trombin,
faktor Xa dan faktor IXa. Produksi dan sekresi
TFPI dari sel endotel meningkat, mempengaruhi
apoptosis, angiogenesis dan aktivasi komplemen.
Pengaruh heparin termasuk meningkatkan invasi
trofoblat dimediasi dengan meningkatnya aktivitas
proteolitik matrix metalloproteinase 2 (MMP2)
dan induksi heparin berikatan dengan epidermal
growth factor-like growth factor dan ekspresi
CYR61. Peranan LMWH terhadap antibody aPL yaitu
menghambat angiogenesis sel endotel endometrium
dianggap merupakan mekanisme tambahan sehingga
pengobatan dapat melindungi kehamilan. (12)
Mekanisme kerja heparin terutama untuk
aktivitas antikoagulan, merupakan hasil dari ikatan dan
aksi antrombin. Aktivitas antikoagulan menurunkan
tormbosis di mikrovaskularisasi plasenta. Selain itu,
terjadi hambatan terhadap protein adesi (selectin)
yang merupakan produk anti-inflamasi heparin.
Relevansi klinik pada kehamilan belum jelas tetapi
ekspresi dan interaksi molekul adesif ini penting
untuk keberhasilan implantasi. Pada penelitian
in vitro, heparin memicu diferensiasi trofoblast
ekstravili di jaringan plasenta. Low molecular weight
heparin menurunkan ikatan antibodi antifosfolipid
ke sel trofoblast. Mekanisme kerja aspirin dalam
meningkatkan kesempatan untuk melahirkan hidup
pada wanita dengan riwayat keguguran masih
belum jelas. Tetapi, sebagai inhibitor trombosit,
aspirin menurunkan aktivitas koagulasi di plasenta.
(7)
Wanita dengan SLE dan APS harus melanjutkan
pengobatan aspirin untuk pencegahan preeklamsia
dan menambahkan heparin atau LMWH. Untuk
wanita hamil tanpa riwayat trombosis, heparin atau
Buku Ilmiah Fetomaternal
LMWH dianjurkan untuk diberikan dosis profilaksis,
tetapi untuk wanita hamil dengan riwayat trombosis,
dosis heparin diberikan sesuai dosis terapi.(9)

Ringkasan
Walaupun protokol penanganan yang ada tidak
berdasarkan pada bukti yang kuat, pemberian aspirin
dosis rendah direkomendasikan pada wanita hamil
dengan SLE untuk mencegah terjadinya komplikasi
preeklamsia. Wanita dengan SLE dan APS diberikan
aspirin sebagai profilaksis untuk preeklamsia dan
diberikan juga heparin atau LMWH. Wanita hamil
tanpa riwayat trombosis, dosis heparin atau LMWH
diberikan sesuai dosis profilaksis tetapi wanita hamil
dengan riwayat thrombosis diberikan dengan dosis
terapi. Klasifikasi profil aPL dan adanya faktor risiko
lain juga diperlukan untuk menilai apakah terapi
antitrombotik diperlukan atau tidak.
Kepustakaan
1. Peaceman AM, Ramsey-Goldman R.
Autoimmune COnnective Tissue Disease in
Pregnancy [Internet]. 2008 [cited 2001 Sep 20].
Available from: www.glowm.com
2. Danza A, Ruiz-Irastorza G, Khamashta M.
Pregnancy in systemic autoimmune diseases:
Myths, certainties and doubts. Med Clin (Barc)
[Internet]. 2016;(xx):1–7. Available from: http://
dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.03.019 

3. Marder W, Littlejohn EA, Somers EC. Pregnancy
and autoimmune connective tissue diseases.
Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet].
2016;30(1):63–80. 
Available from: http://
dx.doi.org/10.1016/j.berh.2016.05.002 

4. Tabarkiewicz J, Selvan SR, Cools N. Editorial:
Autoimmunity in reproductive 
health and
pregnancy. J Immunol Res. 2018;2018:3–6. 

5. Gomes V, Mesquita A, Capela C. Autoimmune
diseases and pregnancy: Analysis 
of a series of
cases. BMC Res Notes. 2015;8(1):1–7. 

6. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, 
editors. Connective
Tissue Disorders. In: Williams Obstetrics. 25th
ed. New York: 
Mc Graw Hill education; 2018. p.
2523–53. 

7. de Jong PG, Goddijn M, Middeldorp S.
Antithrombotic therapy for pregnancy
loss. 
Hum Reprod Update. 2013;19(6):656–73. 

25
Deviana Soraya Riu

8. Sammaritano LR, Salmon JE, Branch DW. 13. Committee on Obstetric Practice Society for
Pregnancy and Rheumatic Disease. In: 
Resnik Maternal-Fetal MEdicine. ACOG Committee
R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Coper; Opinion. Low-dose aspirin use during pregnancy.
joshua A, SIlver RM, editors. Creasy and Resnik’s Obstet Gynecol. 2018;132(1):e44–52. 

Maternal-Fetal Medicine: Principles and 14. Lim W. Prevention of thrombosis in
Practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. p. antiphospholipid syndrome. Hematology.
1192–6. 
 2016;2016(1):707–13. 

9. Schramm AM, Clowse ME. Aspirin for 15. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management
prevention of preeclampsia in lupus pregnancy. of the antiphospholipid syndrome. N Engl J
Autoimmune Dis. 2014;2014. 
 Med. 2018;378(21):2010–20. 

10. Bazzan M, Vaccarino A, Marletto F. Systemic 16. Bertero MT. Primary prevention in
lupus erythematosus and thrombosis. Thromb antiphospholipid antibody carriers. Lupus.
J. 2015;13(16). 
 2012;21(7):751–4. 

11. Corban M ichel T, Duarte-Garcia A, McBane 17. Gurbanova JF, Guliyeva MA. Comparative
RD, Matteson EL, Lerman LO, Lerman, A I. dinamics of the efficiency of antithrombotic
Antiphospholipid syndrome. Role of vascular prophylaxis before delivery in pregnant women
endothelial cells and implications for risk with different forms of antiphospholipid
stratification and targeted therapeutics. J Am syndrome. J Med Biomed Appl Sci. 2018;1–4. 

Coll Cardiol. 2017;69. 

12. Greer IA, Brenner B, Gris JC. Antithrombotic
treatment for pregnancy complications: Which
path for the journey to precision medicine? Br J
Haematol. 2014;165(5):585–99. 


Buku Ilmiah Fetomaternal

26
 Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang
Budi Handono
Divisi Kedokteran Fetomaternal KSM/Dep Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
Keguguran berulang
Keguguran adalah kejadian kegagalan kehamilan
yang ditandai dengan kematian janin dan dapat
disertai ekspulsi dari janin sebelum usia kehamilan
20 minggu atau sebelum berat janin mencapai 500
gram. Keguguran berulang menurut European
Society of Human Reproduction and Embryology
(ESHRE) adalah keguguran sebanyak dua kali atau
lebih sebelum usia kehamilan 24 minggu. Royal
College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG)
mendefinisikan keguguran berulang sebagai kejadian
keguguran sebanyak tiga kali atau lebih berturut-
turut sebelum usia kehamilan 24 minggu, sedangkan
menurut American Society for Reproductive Medicine
(ASRM) keguguran berulang adalah dua kejadian
keguguran sebelumnya. Keguguran sebenarnya
merupakan kejadian yang sering terjadi tanpa
disadari oleh pasangan. Hampir 12-15% kehamilan
klinis berakhir dengan keguguran antara 4-20 minggu
tetapi insiden keguguran sebenarnya adalah 2-4x
lebih tinggi (30-60%).
Epidemiologi keguguran berulang
Resiko kejadian keguguran berulang meningkat
seiring dengan jumlah keguguran yang dialami.
Tabel 1 Resiko kejadian keguguran berulang
berdasarkan kejadian keguguran
sebelumnya
Abortus % Risiko
Sebelumnya
Wanita yang minimal 0 12 %
mempunyai 1
kelahiran hidup
1 24 %
2 26 %
3 32 %
4 26 %
Wanita tanpa 2 atau lebih 40-45 %
kelahiran hidup
Buku Ilmiah Fetomaternal
Resiko keguguran meningkat pada pasangan
dengan usia wanita ≥ 35 tahun dan pria ≥ 40 tahun.
Pada studi prospektif yang dilakukan oleh Nybo dkk.
mengenai hubungan usia ibu dan resiko keguguran
berulang didapatkan : ibu dengan usia 12-19 tahun
memiliki resiko 13%, usia 20-24 tahun 11%, 25-29
tahun 12%, 30-34 tahun 15%, 35-39 tahun 25 %, 40-
44 tahun 51% dan ≥ 45 tahun memiliki resiko hingga
93%.
Angka kejadian keguguran berulang
diperkirakan 1 dari 300 kehamilan. Tetapi menurut
data register dari Skotlandia didaptkan prevalensi
keguguran mencapai 5%. Namun menurut data
ACOG , 1% dari semua wanita dapat mengalami
kejadian keguguran berulang.
Etiologi
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sugiura
ogasawara dkk. didapatkan penyebab keguguran
berulang hampir ≥ 69% adalah tidak dapat dijelaskan,
dari penyebab idiopatik tersebut diketahui hampir
41% disebabkan oleh kelainan kariotyping dari
embrio. Penyebab lain antara lain : kelainan
endokrin (6%) kelaianan anatomi uterus (5%),
kelainan kromosom (10%), antiphospolipid sindrom
(3%). Menurut pedoman penanganan keguguran
berulang yang dikeluarkan oleh RCOG tahun 2011
dan konsensus keguguran berulang yang dikeluarkan
HIFERI dan POGI tahun 2018, dijelaskan bahwa
penyebab keguguran berulang adalah :
• Faktor epidemiologi
Faktor epidemiologi yang dimaksud meliputi
usia maternal, paternal dan kejadian keguguran
sebelumnya. Selain itu faktor lingkungan juga
dijelaskan memiliki korelasi dengan kejadian
keguguran berulang. Ibu perokok dan yang
mengkonsumsi kafein berhubungan dengan
peningkatan resiko terjadinya keguguran
berulang. Konsumsi alkohol juga dijelaskan
menjadi faktor yang meningkatkan resiko
terjadinya keguguran berulang. Paparan logam
berat ( cadminium dan timbal) dan kurangnya
mikronutrien ( zinc, tembaga dan vitamin E)
menyebabkan keguguran. Faktor lain yang juga
27
Budi Handono

mempengaruhi adalah paparan terhadap kadar pada wanita dengan keguguran berulang
peptisida organoklorin dan gas anasthesi. Indeks ditemukan lebih dominan respon sitokin
masa tubuh juga secara signifikan berhubungan T-helper 1
dengan keguguran trimester pertama. • Infeksi
• Sindrom antiphospolip Beberapa infeksi menyebabkan bakterimia dan
Sindrom antiphospolip mengacu pada hubungan viremia yang menyebabkan keguguran. Agen
antara antibodi antiphospolipid - antikoagulan infeksi yang menyebabkan keguguran berulang
lupus, antibodi anticardiolipid dan antibodi harus dapat bertahan di saluran genital, tidak
anti-B2 glikoprotein-I dan thrombus pembuluh terdeteksi dan tidak menimbulkan gejala yang
darah. Mekanisme sindrom antiphospolip mengganggu. Dengan mekanisme meliputi (1)
menyebabkan keguguran berulang melalui terjadi infeksi langsung pada rahim, janin atau
proses penghambatan fungsi tropoblastik, plasenta (2) menyebabkan insufisiensi plasenta
melalui pengaktifan respon inflamasi lokal (3) menyebab endometritis atau endocervitis
dan pada kehamilan lanjut melalui proses kronis (4) menyebabkan amnionitis dan (5)
thrombosis pada vaskularisasi uteroplasenta infeksi intrauterine. Toxoplasma, rubella,
• Faktor Genetik cytomegalovirus, herpes dan listeria tidak
Pada sebuah studi ditemukan kariotipe paternal memenuhi kriteria tersebut, sehingga
yang abnormal sebesar 1,9% pada pasangan pemeriksaan rutin TORCH tidak disarankan.
dengan keguguran berulang. Pemeriksaan Kondisi immunocompromised, infeksi
kariotipe paternal dapat direkomendasikan menular seksual dan infeksi kronis lain harus
pada pasangan dengan keguguran berulang dipertimbangkan dalam keadaan keguguran
hanya setelah dilakukan penilaian risiko berulang.
individu ( misalanya memiliki riwayat kelahiran
anak sebelumnya dengan kelainan kongenital
atau terdapat kelainan ketidakseimbangan
kromosom dalam keluarga)
• Kelainan Anatomi
Kejadian malformasi uterus terjadi lebih tinggi
pada wanita dengan keguguran berulang pada
trimester kedua.
• Faktor Endokrin
Kelainan endokrin seperti diabetes dan kelainan
thyroid yang tidak terkontrol berhubungan
dengan keguguran berulang. Kondisi sindrom
ovarium polikistik juga berhubungan dengan
keadaan keguguran berulang.
• Faktor imunologi
Sel natural killer (NK) ditemukan pada darah
perifer dan mukosa uterus. Namun sel NK
pada darah perifer berbeda secara fenotip dan
fungsi dengan sel NK pada uterus ( uNK). Sel
uNK memiliki peran dalam invasi trofoblast
dan angiogenesis. Namun hubungan sel uNK
dengan kejadian keguguran berulang masih
membutuhkan penelitian lebih lanjut.
• Sitokin adalah molekul imun yang mengkontrol
sistem imun sel lain. T-helper 1 akan
memproduksi sitokin pro-inflamasi seperti
interleukin 2, interferon dan TNF alpha
sedangkan T-helper 2 memproduksi interleukin
2,6,10. Kehamilan normal menghasilkan secara
dominan respon sitokin T-helper 2 sedangkan
Buku Ilmiah Fetomaternal
28
 Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang

Klasifikasi keguguran berulang

Tabel 2 Klasifikasi kejadian keguguran berdasarkan usia kehamilan, hasil temuan ultrasonografi
dan evaluasi kadar hCG

Tipe keguguran Umur kehamilan Aktivitas Temuan USG Kadar βHCG

(minggu) jantung janin
Kegagalan biokimia / < 6 (0-6) Tidak pernah Kehamilan tidak Rendah kemudian
preembrionik teridentifikasi menurun

Kegagalan kehamilan dini Tidak pernah Kantung kehamilan

/ embrionik 6-8 (4-10) kosong atau besar Awalnya
dengan struktur meningkat
minimal tanpa kemudian
aktivitas jantung menurun
janin

Kegagalan kehamilan 8-20 (10-20) Hilang Tampak CRL dan

lanjut aktivitas jantung
janin sebelumnya Meningkat
kemudian
menetap atau
menurun

Tabel 3 Kejadian keguguran berulang berdasarakan usia kehamilan dikaitkan dengan kemungkinan
penyebab dan investigasi

Jenis Keguguran Jenis Keguguran Jenis Keguguran

Keguguran preembrionik dan Kelainan kromosom Pemeriksaan kromosom
embrionik Kelainan hormon Pemeriksaan hormon
Kelainan endometrium Pengambilan sample endometrium
Kelainan imunologi ACA dan LA

Keguguran janin Antiphospholipid ACA dan LA

Syndrome (APS) Pemeriksaan hemostatis dan skrining
Trombofilia untuk trombofilia

Keguguran trimester kedua Kelainan anatomi Histeroskopi,

Kelemahan USG USG
serviks

Buku Ilmiah Fetomaternal

29
Budi Handono

Tatalaksana keguguran berulang berdasarkan klasifikasi menurut HIFERI-POGI

Grafik 1 Tatalaksana keguguran berulang pada keguguran preembrionik dan embrionik berulan

Buku Ilmiah Fetomaternal

30
 Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang

Grafik 2 Tatalaksana keguguran berulang pada keguguran janin berulang.

Buku Ilmiah Fetomaternal

31
Budi Handono
Peran USG dalam mendeteksi keguguran berulang
Kelainan vaskular berhubungan dengan kejadian
keguguran berulang namun penelitian yang
membuktikan hal tersebut masihlah terbatas.
Untuk mencapai kehamilan yang normal perfusi
uterus sangatlah penting. Dalam sejumlah
penelitian, pemeriksaan doppler ultrasonografi
menunjukkan perubahan aliran darah di rahim
dan ovarium selama siklus mentruasi. Terdapat
perbedaan aliran darah uterus pada wanita fertil
dan infertil. Sehingga kelainan perfusi uterus dapat
menjelaskan adanya kondisi infertil dan resistensi
aliran darah pada arteri uterina menjadi prediktor
terjadinya implantasi. Namun penggunaan metode
ini masih kontroversi.
Pada penelitian yang dilakukan oleh T.
habara dkk, dijelaskan bahwa terdapat perbedaan
signifikan pada ketebalan endometrium dan
indeks pulsasi pada arteri uteri antara kelompok
keguguran berulang dan kelompok kontrol. Pulsasi
indeks pada arteri uterina juga berkorelasi terbalik
dengan kadar progesteron.
Penggunaan doppler ultrasonografi
meberikan metode non invasif untuk mengevaluasi
impedansi uterus, dan memberikan data fisilogis
dari uterus, tidak hanya memberikan informasi
mengenai anatomi saja. Adanya resistensi aliran
darah pada arteri uterina berhubungan dengan
luaran yang buruk pada kehamilan seperti kondisi
preeklamsia atau IUGR. Perubahan aliran darah
pada arteri uterina dapat dideteksi pada minggu ke
lima.
Peranan Ultrasonografi
Ultrasonografi memiliki peranan untuk
mendiagnosis kegagalan kehamilan dini. Pada
abortus iminens, ultrasonografi dibutuhkan untuk
menentukan apakah janin masih hidup sehingga
kehamilan dapat dilanjutkan. Ultrasonografi dapat
juga digunakan untuk diagnosis abortus inkomplit
atau komplit, missed abortion, dan blighted ovum.
Saat ini ultrasonografi diharapkan dapat
menentukan kehamilan mana yang akan mengalami
kegagalan pada penderita dengan perdarahan
kehamilan dini. Untuk dapat memprediksi
kegagalan kehamilan tersebut, maka perlu
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi saat terjadi
perdarahan. Beberapa gambaran ultrasonografi
yang dapat dilihat antara lain kantong kehamilan,
yolk sac, crown rump length, denyut jantung,
32
hematoma subkorionik, ketebalan trofoblas,
korpus luteum, dan sirkulasi uteroplasenta.
Sirkulasi Uteroplasenta
Sirkulasi uteroplasenta terdiri dari bagian maternal,
plasenta, dan janin yang bergabung menjadi satu.
Bagian maternal dari sirkulasi uteroplasenta
terdiri dari arteri uterina dan cabang-cabangnya.
Arteri uterina berasal dari arteri iliaka interna,
dan kemudian meluas kurang lebih sepertiga
ketebalan miometrium. Pada lokasi ini arteri
uterina bercabang menjadi arteri arkuata yang
melingkari uterus. Dari jaringan tersebut, cabang-
cabang kecil, yang disebut arteri-arteri radialis yang
berjalan ke arah lumen uterus. Arteri-arteri radialis
akan menjadi arteri-arteri spiralis endometrium
atau desidua saat melewati batas endometrium-
miometrium.
Semua sirkulasi uteroplasenta ini dapat
diidentifikasi pada uterus dengan kehamilan
dengan mengetahui gambaran arus darahnya.
Arteri uterina dapat diperlihatkan pada potongan
setinggi ostium uteri internum melalui pendekatan
sisi lateral uterus dan membentuk kurva ke atas
sepanjang korpus uteri. Arteri-arteri arkuata dapat
dilihat pada sepertiga luar miometrium, sedangkan
arteri-arteri spiralis dapat diidentifikasi pada
duapertiga bagian dalam miometrium. Arteri-arteri
spiralis dapat terlihat dekat dengan trofoblas aktif.
Doppler Arus Darah Arteri Spiralis Desidua
Doppler arus darah arteri-arteri kecil
menunjukkan aliran darah dan pulsatilitas yang
rendah. Hal ini disebabkan oleh percabangan
sirkulasi arteri uterina dan peningkatan daerah
potong-silang yang mengakibatkan resistensi
yang rendah dari aliran darah. Beberapa studi
menunjukkan penurunan resistensi arus darah
pada arteri uterina dan cabang-cabangnya pada
awal kehamilan.
Pada awal kehamilan, arteri-arteri spiralis
secara progresif berubah menjadi saluran
berliku-liku dengan dilatasi nonmuskular. Arus
darah turbulen dengan resistensi rendah dari
arteri-arteri spiralis yang mengalami perubahan
dapat dideteksi dekat tempat implantasi
plasenta. Selanjutnya, invasi sejumlah besar
aliran darah maternal dengan tekanan tinggi
mengakibatkan arus darah dengan kecepatan
tinggi dan komponen diastolik yang besar
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang

Gambar 1 Skema arus darah a. uterina, a. arkuata, a. radialis, dan a. spiralis

Perdara han trimester pertama

ROS ↑ Disfungsi sel endotel Th -0

VCAM ↑

SO D ↓ Th-1
Th-2
Aliran da rah A spir alis desidua ↑ USG

H 2O2
IL4 ↓
O2

Loncata n elektron di mitokondria IL2 Sel B

INF γ ↑
Kerusa kan membr an sel endometr ium Ab
A ktifasi sitotosik

Perok sidasi lipid plasenta Sel p lasma

Tidak terk ontrol ak tivitas radikal bebas A ktifasi M akrofag
TNF Plasenta ↑
 A ntiok sidan
 Vitamin C A ktifasi Ag

Perok sidasi glutathione ↓

Perok sidasi lipid ↑

Ak tifasi N eutr ofil

O ksigen r ad ik al bebas (Multi organ)
↑ IL6, I L8

Abortus

Grafik 3 Perdarahan trimester pertama dan kejadian abortus

Gambar 2 Pemeriksaan USG arteri spiralis desidua

Buku Ilmiah Fetomaternal

33
Budi Handono
dari gambaran Doppler arus darah. Resistensi
arteri-arteri spiralis akan menurun dengan
bertambahnya usia kehamilan akibat perubahan
muskulo-elastik dinding pembuluh darah menjadi
saluran yang besar.
Beberapa Penelitian Doppler Arus Darah Arteri
Spiralis Desidua
Peranan Doppler arus darah arteri-arteri spiralis
dalam prediksi kegagalan kehamilan telah dibuktikan
melalui beberapa studi di bawah ini:
Jaffe dkk. melakukan pemeriksaan ultrasonografi
Doppler pada 100 wanita dengan usia kehamilan 7-12
minggu dan janin hidup. Studi ini menunjukkan
bahwa arus darah abnormal dengan resistensi
tinggi dari ASD (RI ≥ 0,55) ditemukan pada penderita
dengan risiko tinggi abortus spontan. Sensitivitas,
spesifisitas, serta nilai prediksi negatif dan positif
untuk prediksi luaran kehamilan adalah masing-
masing 89%, 86%, 97%, dan 61%.
Namun demikian, studi lainnya menunjukkan
hasil yang sebaliknya seperti ditunjukkan di bawah
ini:
Kurjak dkk. melakukan investigasi arus darah
sirkulasi fetomaternal dari 60 wanita dengan
abortus iminens dan 90 wanita dengan kehamilan
intrauterin normal. Dilakukan pengukuran RI (RI)
pada sirkulasi maternal dan tidak didapatkan
perbedaan yang bermakna nilai RI sirkulasi
maternal antara wanita dengan kehamilan normal
dan abortus iminens dengan perdarahan yang luaran
kehamilan normal.
Alcazar dan Ruiz-Perez melakukan studi
terhadap 49 penderita dengan abortus iminens
pada trimester pertama dengan janin hidup dan
129 wanita dengan kehamilan trimester pertama
yang normal. Ultrasonografi transvaginal dilakukan
dan dilakukan pengukuran peak systolic velocity
dan indeks pulsatilitas arteri uterina dan arteri
spiralis. Ternyata tidak ditemukan perubahan
Doppler arus darah sirkulasi uteroplasenta pada
penderita dengan abortus spontan dibanding
kehamilan normal sehingga penggunaan Doppler
arus darah tidak membantu untuk prediksi luaran
kehamilan.
Pemeriksaan Doppler ditujukan untuk
menilai perubahan resistensi vaskular uterus
plasenta janin melalui pengukuran velositas arus
darah dengan gelombang ultrasonik. Pada keadaan
reperfusi plasenta terjadi perubahan abnormal pada
mikrosirkulasi plasenta yang akan menyebabkan
34
peningkatan resistensi vaskular plasenta, yang dapat
diketahui melalui pemeriksaan pola arus darah pada
Arteri Spiralis Desidua.
Pada kehamilan trimester pertama dengan
perdarahan, jika dilakukan pemeriksaan kimiawi
akan dihasilkan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi
cukup tinggi tetapi dari segi biaya jauh lebih mahal
dibandingkan dengan pemeriksaan bukan kimiawi,
sehingga untuk diagnosis pada kasus abortus
berulang dan memprediksi terjadinya abortus dapat
juga digunakan pemeriksaan klinis Indeks Resistensi
arteri spiralis desidua dengan ultrasound dan dari
segi biaya jauh lebih murah meskipun spesifisitasnya
rendah dengan nilai titik potong untuk Indeks
Resistensi arteri spiralis desidua ³ 0,6.
Kesimpulan
Abortus berulang terjadi ± 5% pasangan. Penyebab
keguguran berulang hampir ≥ 69% adalah tidak
dapat dijelaskan, dari penyebab idiopatik tersebut
diketahui hampir 41% disebabkan oleh kelainan
kariotyping dari embrio Investigasi harus mencakup
etiopatogenesis contoh karyotype, TSH, prolactin,
APA’s, faktor pembekuan, kultur cervix, dan
pemeriksaan anatomi uterus. Penatalaksanaan
Abortus berulang masih terbatas. Terapi empirik
mencakup dukungan terapi psikologi klinik.
Pemeriksaan ultrasound Indeks Resistensi arteri
spiralis desidua dengan nilai titik potong ³ 0,6 dapat
memprediksi terjadinya abortus dan dari segi biaya
jauh lebih murah meskipun spesifisitasnya rendah.
Daftar Pustaka
1. Kurjak A, Zudenigo D, Predanic M, Kupesic S,
Funduk B. Assessment of the fetomaternal
circulation in threatened abortion by
transvaginal color Doppler Fetal Diagnosis
Therapy. 1994;9:341-7.
2. Alcazar JL, Ruiz-Perez ML. Uteroplacental
circulation in patients with first trimester
threatened abortion. Fertil Steril. 2000;73:130-
5.
3. Jaffe R. Development of early uteroplacental
circulation. Early Pregnancy. 2001;5:34-5.
4. Leible S, Cumsille F, Walton R. Discordant
uterine artery velocity waveform as a predictor
of subsequent miscarriage in early pregnancies.
Am J Obstet Gynecol. 1998;1179:1587-93.
5. Hendarto H, Santoso B, Harzif AK. Konsensus
keguguran berulang. Reproduksi, HIPER-POGI.
Buku Ilmiah Fetomaternal

2018;
6. The investigation and treatment of couples with
recurrent first-trimester and second-trimester
miscarriage. RCOG. 2011
7. Baziad A, Sumapraja K, Santoso B. Panduan Tata
Laksana Keguguran Berulang. HIPERI - POGI.
2010
8. Nakatsuka M, Habara T, Noguchi S, Konishi H,
Kudo T. Impaired uterine arterial blood flow
in pregnant women with recurrent pregnancy
loss. Journal of ultrasound in medicine. 2003
Jan 1;22(1):27-31.
9. 9. Alcazar JL, Ruiz-Perez ML. Uteroplacental
circulation in patients with first trimester
threatened abortion. Fertil Steril. 2000;73:130-
5.
10. 10. Jaffe R. Development of early
uteroplacental circulation. Early Pregnancy.
2001;5:34-5.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Cara Mengenali Risiko Abortus Berulang
11. 11. Leible S, Cumsille F, Walton R. Discordant
uterine artery velocity waveform as a predictor
of subsequent miscarriage in early pregnancies.
Am J Obstet Gynecol. 1998;1179:1587-93.
12. 12. Hendarto H, Santoso B, Harzif AK.
Konsensus keguguran berulang. Reproduksi,
HIPER-POGI. 2018;
13. 13. The investigation and treatment of couples
with recurrent first-trimester and second-
trimester miscarriage. RCOG. 2011
14. 14. Baziad A, Sumapraja K, Santoso B. Panduan
Tata Laksana Keguguran Berulang. HIPERI -
POGI. 2010
15. 15. Nakatsuka M, Habara T, Noguchi S, Konishi
H, Kudo T. Impaired uterine arterial blood flow
in pregnant women with recurrent pregnancy
loss. Journal of ultrasound in medicine. 2003
Jan 1;22(1):27-31.
35
 Detection of Aneuploidy During Pregnancy by Ultrasonography
Wiku Andonotopo
Sub Divisi Fetomaternal, SMF Obsgin RSUD Kabupaten Tangerang, Banten
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Introduction
Prenatal ultrasound has evolved from a method
to identify basic components of the intrauterine
environment to one that can be used as a
sophisticated screening tool for fetal aneuploidy.
Skilled practitioners can use specific findings on
ultrasound to assess which patients may be at
increased risk for isolated birth defects, genetic
syndromes, or chromosomal aneuploidy.
This non-invasive approach can help
determine which patients may benefit from an
invasive procedure for fetal diagnosis. At the present
time, all trimesters of pregnancy can be used as a
non- invasive method of ultrasound screening for
aneuploidy.
Several investigations suggest that routine ultrasound
in the low-risk population should be considered as one
of the multiple tools to screen for aneuploidy. First
trimester screening with maternal serum pregnancy-
associated plasma protein-A, b-human chorionic
gonadotropin, and nuchal translucency (NT) have
detection rates from 82% to 87%. First plus second-
trimester screening tests using serum, from 85% to
88%, and with ultrasound measurement of NT added,
this increases to 94% to 96%. Although not directly
comparable, the combinations of analyte screening
with sonography improves detection of aneuploidy
more than sonography alone. Ultrasound may be a
valuable tool in the screening process for the low-
risk patient, however, there are certain factors that
must be accounted for. The lack of standardization
of sonologist’s training and experience, differences
in equipment quality, and maternal habitus, as well
as the ascertainment bias inherent in the population
often referred for tertiary care, make data generated
from clinical trials with regard to ultrasound difficult
to standardize and apply. Furthermore, as the finding
of aneuploidy in a low-risk patient is so infrequent,
many more patients must be enrolled in studies to
detect a discernible difference in outcome. Because
of this limitation, the majority of investigations with
regard to aneuploidy detection with ultrasound are
limited to high-risk patients who have a higher a
36
priori risk for anomalies. This data cannot legitimately
be extrapolated to the low-risk population, making
many studies often inherently biased.
First Trimester
NT
Since the early 1990s, NT has
become an important component for first and
second-trimester screening for fetal aneuploidy and
other related structural defects. NT is the lucent zone
at the posterior fetal neck observed sonographically
in the first trimester. This area, between the back of
the fetal neck and the overlying skin, can be reliably
measured and, if enlarged, may be suggestive of fetal
structural defects or aneuploidy, specifically trisomy
21. Many studies, including large multicentre trials,
have been performed to evaluate the use of NT as
a screening tool for fetal aneuploidy. Initial studies
were retrospective in nature and focused on high-
risk populations. However, several investigations
involving screening of the general population have
been performed.
The largest of these was performed by the
Fetal Medicine Foundation in England. In this study,
the detection rate for trisomy was 82% with an 8%
false-positive rate. The serum, urine, and ultrasound
screening study (SURUSS) trial, performed in the
United Kingdom, found a false-positive rate of 21%
with detection rate for trisomy 21 of 85%. A similar
trial in the United States, the first and second
trimester evaluation of risk (FASTER) trial, had
similar results. An NT measurement is usually used
in combination with maternal serum markers, such
as Human chorionic gonadotropin and pregnancy-
associated plasma protein-A. These markers are
independent of NT, allowing for the possibility of
improved screening with the combination of the two.
Detection rates for trisomy 21 using the combined
test have been tested in several studies, with the
results generally noting a sensitivity of anywhere
from 82% to 87% and a false-positive rate of 5%.
The use of NT measurements to screen
for aneuploidies other than trisomy 21 has been
described, but is somewhat controversial. The Fetal
Medicine Foundation study found high detection
rates for trisomy 18, Turner syndrome and triploidy.
However, the inability to predict first trimester
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Detection of Aneuploidy During Pregnancy by Ultrasonography
prevalence rates given the high rate of spontaneous
fetal loss makes it difficult to determine true
detection rates for these syndromes.
In addition to the use of NT measurement to
screen fetal aneuploidy, there are significant data
suggesting it is useful as a method to assign risk for
specific fetal structural abnormalities and adverse
pregnancy outcomes.
CYSTIC HYGROMA
A cystic hygroma is a thin-walled, subcutaneous
unilocular or multilocular mass filled with lymphatic
fluid. This congenital malformation typically occurs
in the posterior neck and is the result of a localized
area of lymphatic dilatation and/or leakage from
the lymphatic vessels. It may be accompanied by
generalized lymphedema. In general, it is thought
that a septated cystic hygroma confers a worse
prognosis. A cystic hygroma can also be a second-
trimester finding.
The presence of a cystic hygroma on an
ultrasound performed in the first trimester has long
been associated with fetal aneuploidy. The FASTER
Trial evaluated 132 pregnancies with septated
cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Of
these cases, 50.8% of them were associated with a
chromosomal anomaly, either trisomies 21, 13, 18,
triploidy, or Turner syndrome whereas 33.8% of
the fetuses had a structural abnormality. Given the
strong association between fetal aneuploidy and
this finding, patients diagnosed with a fetal cystic
hygroma in the first trimester should be offered
counseling and antenatal karyotype evaluation with
either chorionic villus sampling or amniocentesis.
If aneuploidy is not identified, a fetal cardiac
ultrasound and fetal anatomic survey should be
offered to evaluate the fetus for other nonaneuploid
syndromes.
NASAL BONE
Given that a small nasal bone is an important
phenotypic component of trisomy 21, it was expected
that antenatal measurement of this structure may
be an important ultrasonographic screening tool.
However, the use of this measurement to detect fetal
aneuploidy is controversial. There is considerable
technical difficulty involved with measurement of
the fetal nasal bone, requiring a perfectly aligned
midsagittal image. Early gestational age, larger
maternal body habitus, inadequate NT sonography,
Buku Ilmiah Fetomaternal
and use of transvaginal approach have all been
associated with suboptimal ascertainment of the
presence of the nasal bone.
DUCTUS VENOSUS
Abnormal Doppler flow patterns of the ductus
venosus have been associated with an increased
risk for trisomy 21. However, like the nasal bone,
difficulty in measuring ductus venosus flow limits the
use of this tool clinically.
CHOROID PLEXUS CYSTS
One of the most frequently seen structures during a
second trimester scan with a suggested association
with aneuploidy is the choroid plexus cyst. The
choroid plexus is an intracranial structure that
produces cerebrospinal fluid. This is mentioned
in detail in the section of this chapter dealing with
trisomy 18, as approximately one-third of fetuses
with this aneuploidy have choroid plexus cysts.
An ultrasound marker for aneuploidy is useful if
detected in combination with other ultrasound
abnormalities. However, the issue of the ‘‘isolated’’
choroid plexus cyst and its connection with karyotypic
abnormalities has been the subject of debate. In the
absence of other ultrasound markers or an abnormal
maternal serum screen, the presence of an isolated
choroid plexus cyst should not precipitate an invasive
diagnostic evaluation for aneuploidy.
ECHOGENIC INTRACARDIAC FOCUS
Congenital heart disease is the most common serious
structural malformation at birth with an incidence
of 8/1000. Although present in chromosomally
normal fetuses, there is a 33% to 42% incidence
of chromosomal anomalies seen in fetuses with
prenatally diagnosed congenital heart disease.
Unlike structural cardiac disease, a common
sonographic marker is the echogenic intracardiac
focus. This finding describes calcification in the
papillary muscle or the chordae tendinae of the fetal
heart and is seen in either the left or right ventricles.
The finding is common, with an incidence between
5% and 10%. In addition, in the chromosomally
normal fetus, there is no correlation between this
finding and structural heart disease, and no neonatal
evaluation is necessary. This finding is neither
sensitive nor specific, with the high rate of normal
foetuses with an echogenic cardiac focus. Because of
37
Wiku Andonotopo
this, further information, either from the ultrasound
or in conjunction with maternal serum screening is
necessary before recommending invasive testing if
this is an isolated finding.
HYPERECHOIC BOWEL
Hyperechoic bowel is appreciated when small bowel
in the fetal abdomen and pelvis appears as echogenic
as bone as seen during the second trimester
ultrasound. This is accomplished by decreasing
the gain on the fetal image and noting persistent
echogencity, although this allows for a great deal of
subjectivity when identifying this finding. Further,
the higher the frequency of the transducer used,
the greater the difficulty indistinguishing echogenic
bowel from a normal finding. Unlike other markers,
echogenic bowel can represent a marker for other
types of birth defects, but can also represent a
structural malformation, such as meconeum ilius
or peritonitis, or a small bowel malrotation or
obstruction. As a marker, hyperechoic bowel has
been associated with many disorders including
cystic fibrosis (CF), cytomegalovirus (CMV) infection,
growth restriction, and aneuploidy.29 It can also be
associated with digestion of intra-amniotic blood
by the fetus. If present, counselling should include
a careful history for bleeding or trauma, family
history of CF, and evaluation for maternal infection.
Depending on the patient’s desires, screening for
CF and CMV can be performed initially on maternal
blood for the common CF mutations and IgG and IgM
levels to note recent CMV infection, and either serum
screening for aneuploidy, or review of prior maternal
aneuploidy screening. Alternatively, amniocentesis
can be performed on the fetus for CF mutations, fetal
karyotype, and DNA for CMV infection.
PYELECTASIS
The genitourinary finding most often associated
with aneuploidy is the presence of pyelectasis.
Although mild renal pyelectasis is a frequent finding
during the second trimester ultrasound, there is an
association between this discovery and trisomy 21.
Approximately 17% to 25% of fetuses with trisomy
21 have hydronephrosis seen prenatally, compared
with 2% to 3% of karyotypically normal fetuses.
As with other sonographically identified
markers, the sensitivity and specificity for pyelectasis
is not good enough for use as a solitary finding of
aneuploidy.
38
NUCHAL FOLD
The nuchal fold measurement is obtained by imaging
the soft tissue thickness posterior to the occiput.
Measurements >6mm between 15 and 20 weeks are
considered abnormal and should be interpreted as a
possible increased risk for aneuploidy, such as trisomy
21, although it has also been linked to fetal heart
defects and Noonan syndrome. It is widely accepted
as the single most sensitive and specific marker for
the presence of chromosomal abnormalities in the
second trimester.
Selected Syndromes
TURNER SYNDROME
Turner syndrome is the most common sex-
chromosome abnormality in the female conceptus,
with a frequency of about 3%. Most Turner
syndrome conceptuses (99%) end in first trimester
miscarriage. The prevalence of the syndrome at
birth is approximately 25 to 55 cases per 100,000
births. About 50% of affected individuals have
the karyotype 45,X with the other half of patients
being mosaic. The phenotype is represented by
short stature, broad chest, wide-spaced nipples,
lymphedema, prominent ears, loose skin folds in
the neck area, and underdeveloped gonads. Unlike
the previously described trisomies, which occur as a
result of nondisjunction, Turner syndrome (45,X) is
not associated with advanced maternal age and can
be caused by several different mechanisms.
Many sonographic findings have been
described in association with fetal Turner syndrome,
most recognizable in the first and second trimester.
These include a large septate cystic hygroma, total
body lymphangiectasia, cardiac defects; the most
common of which being a coarctation of the aorta,
nuchal thickening, and short femur. The reliability of
these markers to aid in the diagnosis of this syndrome
has been the result of many investigations. In addition
to these ultrasound markers, other associated
anomalies are renal in origin such as hypoplastic
or horseshoe kidneys. Down syndrome is the most
common type of aneuploidy among newborns,
occurring in one of 700 live births. The incidence
is elevated early in pregnancy and decreases as
gestation advances secondary to the high fetal loss
rate seen in this disorder. Because Down syndrome
(remember, they are not all trisomy 21, but mosaics
and translocations) can result in a viable infant, it is
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Detection of Aneuploidy During Pregnancy by Ultrasonography
particularly important to attempt to diagnose the
syndrome in the antenatal time period. This gives
families opportunities for all types of reproductive
options and support groups before birth.
Approximately one-third of foetuses with
Down syndrome have one or more sonographically
detectable major structural malformations in
the following systems: cardiovascular, central
nervous system (CNS), gastrointestinal system, and
craniofacial abnormalities. The use of minor or
‘‘soft’’ markers in evaluation of the fetus for trisomy
21 using ultrasound is less straight forward.
These minor markers include slightly
shortened humerus, slightly shortened femur,
echogenic intracardiac foci, hyperechoic bowel,
pyelectasis, hypoplasia of the middle phalanx of the
fifth digit, separation of the great toe (sandal gap
toe), widened iliac angle, and hypoplastic nasal bone.
As mentioned earlier, the use of these soft markers in
the development of a standardized risk-assessment
system has been termed the ‘‘genetic sonogram.’’
In addition, it is important to note that although
all of these markers may be associated with Down
syndrome, approximately 50% of these fetuses will
not have any abnormal findings on ultrasound.
TRISOMY 18
Trisomy 18 is the second most common autosomal
trisomy detected in the second trimester; seen in
approximately 1 in 5500 live births. Resulting in the
karyotype 47, +18, the majority of cases of trisomy
18 are the result of meiotic nondisjunction, with
the occasional cases the result of chromosomal
translocation. Females are more commonly affected
than males. Half of the affected infants die within
the first week of life. Severe mental retardation is
evident in all of the 5% to 10% of infants with trisomy
18 that survive their first year of life.
Clinically, trisomy 18 can affect any organ
system. Those features commonly associated with
trisomy 18 include hypertonia, prominent occiput,
micrognathia, short sternum, horseshoe kidney,
flexed fingers with overriding index or third finger.
Cardiac abnormalities occur in >50% of affected
individuals with ventricular septal defects and
patent duct arteriosus seen most commonly. Meckel
diverticulum, omphalocele, malrotation are the
predominant abnormalities in the gastrointestinal
system.  
Buku Ilmiah Fetomaternal
TRISOMY 13
Although the third most common trisomy after
trisomy 18 and 21, trisomy 13 is actually a quite rare
chromosomal aneuploidy, with reported incidence
of 1 in 5000 to 1 in 20,000 births. Trisomy 13 is
considered lethal with a risk of in utero death of
80% and <5%of infants surviving to 1 year of life. It is
associated with severe structural anomalies affecting
multiple systems including the CNS, the cardiac
structure, and the gastrointestinal tract. Because of
the clinical severity of this disorder, ultrasound is
very useful in detection of trisomy 13.
In the first trimester, there are several
sonographic features that are associated with
trisomy 13. Second and third trimester ultrasound
can identify any of the findings with early IUGR in
11% of fetuses with trisomy 13. In general, trisomy
13 is sonographically detectable in >90% of cases
owing to the presence of these severe structural
malformations.
Conclusions
Ultrasound is a noninvasive tool
for early evaluation of the fetus and intrauterine
environment. Its limitations include the lack
of standardization of evaluation that patients
receive, and varying sonologist’s experience and
equipment. Further, many fetuses with aneuploidy
will not demonstrate significant sonographic
findings, making detection limited. With regard
toaneuploidy screening, its utility is improved when
used in conjunction with analyte screening. Early
recognition of fetal compromise allows families time
for preparation and informed management of the
gestation.
39
 Efek Hipertiroid dan Hipotiroid pada Ibu Hamil dan Janin
Sarma Nursani Lumbanraja
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri & Ginekologi FK USU- RSUP HAM
PENDAHULUAN
Diagnosis penyakit tiroid selama kehamilan
membutuhkan pemahaman tentang perubahan
fisiologi tiroid dan tes fungsi tiroid pada kehamilan
normal. Selama kehamilan, konsentrasi TBG
(thyroxine-binding globulin) serum naik hampir dua
kali lipat karena estrogen meningkatkan produksi
TBG dan sialilasi TBG, yang menghasilkan penurunan
pembersihan TBG.1,2 Untuk menjaga konsentrasi
hormon tiroid bebas yang memadai selama periode
ini, produksi tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3)
oleh kelenjar tiroid harus meningkat. Kelebihan
TBG menyebabkan peningkatan konsentrasi total
T4 dan T3 dalam serum, tetapi tidak bebas. Tingkat
total T4 dan T3 meningkat sekitar 50 persen selama
paruh pertama kehamilan, dan meningkat pada usia
kehamilan 20 minggu, pada kondisi stabil tingkat
produksi hormon tiroid secara keseluruhan akan
kembali seperti sebelum kehamilan.3
Hipertiroidisme (TSH rendah, dengan kadar
T4 dan / atau T3 bebas yang melebihi nilai normal)
relatif jarang terjadi selama kehamilan, secara
epidemiologi terjadi 0,1 hingga 0,4 persen dari semua
kehamilan.4,5 Gejala yang ditimbulkan tidak spesifik
berhubungan dengan kehamilan seperti takikardia,
intoleransi panas, dan peningkatan keringat. Gejala
tambahan termasuk kecemasan, tremor tangan,
dan penurunan berat badan meskipun nafsu makan
normal atau meningkat. Sedangkan gejala spesifik
seperti gondok dan oftalmopati yang menunjukkan
hipertiroidisme Graves’s.6,7,8,9,10
Hipotiroidisme (TSH tinggi, dengan kadar T4
dan / atau T3 bebas yang rendah) pada kehamilan
memiliki beberapa risiko terhadap ibu dan janin
diantaranya preeklampsia dan hipertensi gestasional,
solusio plasenta, denyut jantung janin yang terlalu
lemah, prematur, berat badan lahir rendah,
peningkatan tingkat operasi caesar, perdarahan
postpartum, morbiditas dan mortalitas perinatal,
gangguan neuropsikologis dan kognitif pada anak.11,12
ADAPTASI TIROID SELAMA KEHAMILAN NORMAL
Untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
40
metabolisme selama kehamilan normal, terdapat
perubahan fisiologi tiroid yang tercermin dalam
tes fungsi tiroid. Perubahan utama dalam fungsi
tiroid selama kehamilan adalah peningkatan serum
Thyroxine-Binding Globulin (TBG) dan stimulasi
reseptor tirotropin (Thyroid Stimulating Hormone
[TSH]) oleh Human Chorionic Gonadotropin (hCG).1
Human Chorionic Gonadotropin
(hCG) adalah salah satu dari
keluarga hormon glikoprotein, termasuk TSH,
dengan subunit alfa dan beta. Namun, ada homologi
yang cukup besar antara subunit beta hCG dan TSH.
Akibatnya, hCG memiliki aktivitas stimulasi tiroid
yang lemah.13
Tingkat hCG yang sangat tinggi dapat
terjadi pada kehamilan multipel dan hiperemesis
gravidarum. Hipertiroidisme sementara ini, biasanya
subklinis, harus dianggap sebagai temuan fisiologis
yang normal. Kemudian pada kehamilan, ketika
sekresi hCG menurun, konsentrasi T4 dan T3 bebas
serum menurun, dan konsentrasi TSH serum naik
sedikit atau dalam kisaran normal.14
Pedoman American Thyroid Association
(ATA) untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan
Penyakit Tiroid selama Kehamilan dan Postpartum
merekomendasikan penggunaan rentang referensi
berdasarkan populasi dan spesifik trimester untuk
TSH dan metode pengujian serta rentang referensi
khusus trimester untuk T4 bebas pada serum.15
Kebutuhan yodium lebih tinggi pada
kehamilan dibandingkan pada wanita tidak hamil
karena peningkatan produksi T4 ibu yang diperlukan
untuk mempertahankan euthyroidisme ibu dan
peningkatan eksresi yodium ginjal. Kekurangan
yodium ibu yang parah selama kehamilan
menghasilkan penurunan produksi T4 ibu, transfer
plasenta T4 ibu yang tidak memadai, dan gangguan
perkembangan neurologis janin. Namun, asupan
yodium yang sangat berlebihan juga dapat berbahaya
karena dapat menyebabkan hipotiroidisme dan
gondok janin.16
HIPOTIROIDISME SELAMA KEHAMILAN
Gejala klinis hipotiroidisme selama kehamilan
mirip dengan yang terjadi pada pasien yang tidak
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Efek Hipertiroid dan Hipotiroid pada Ibu Hamil dan Janin
hamil diantaranya kelelahan, intoleransi dingin,
sembelit, dan penambahan berat badan. Gejala
dapat diabaikan atau dikaitkan dengan kehamilan itu
sendiri karena beberapa gejala hipotiroidisme mirip
dengan kehamilan (meskipun intoleransi dingin
bukan manifestasi klinis normal kehamilan). Untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme
selama kehamilan normal, ada perubahan fisiologi
tiroid yang tercermin dalam tes fungsi tiroid.
Perubahan-perubahan ini termasuk peningkatan
globulin pengikat tiroksin (T4), yang menghasilkan
total konsentrasi T4 dan triiodothyronine (T3) yang
lebih tinggi daripada wanita yang tidak hamil. Selain
itu, kadar human chorionic gonadotropin (hCG)
serum tinggi, terutama selama awal kehamilan,
menghasilkan penurunan konsentrasi hormon tiroid-
stimulating hormone (TSH) trimester pertama.18,19
Diagnosis hipotiroidisme primer selama kehamilan
didasarkan pada temuan peningkatan konsentrasi
TSH serum dan rentang referensi TSH spesifik
trimester untuk wanita hamil. Untuk wanita pada
trimester pertama kehamilan dengan TSH di atas
populasi dan batas atas spesifik trimester normal
atau di atas 4,0 mU / L ketika rentang referensi lokal
tidak tersedia, maka akan dilakukan pemeriksaan T4
bebas.20 Rekomendasi American Thyroid Association
(ATA) untuk mengukur antibodi tiroid peroksidase
(TPO) pada wanita hamil dengan TSH> 2,5 mU / L
untuk mempertimbangkan perawatan.15
• Hipotiroidisme primer berlebihan
didefinisikan sebagai peningkatan
konsentrasi TSH spesifik trimester bersamaan
dengan penurunan konsentrasi T4 bebas
• Hipotiroidisme subklinis didefinisikan
sebagai peningkatan konsentrasi TSH serum
spesifik trimester dan konsentrasi T4 bebas
normal.
Pada wanita yang memenuhi kriteria
penemuan kasus, kami menyarankan pengukuran
serum TSH selama trimester pertama sebagai tes
skrining untuk hipotiroidisme:15
• Jika serum TSH berada di antara batas
bawah normal trimester spesifik dan
2,5 mU/ L, sebagian besar wanita tidak
memerlukan pengujian lebih lanjut.
Namun, pada wanita yang berisiko
sangat tinggi untuk berkembang menjadi
hipotiroidisme selama kehamilan (antibodi
TPO positif, perawatan pasca-radioiodine, post-
hemithyroidectomy, riwayat paparan masa
kanak-kanak untuk iradiasi dosis tinggi pada
Buku Ilmiah Fetomaternal
daerah kepala atau leher), menilai kembali TSH
selama kehamilan (misalnya, kira-kira setiap
empat minggu selama trimester pertama,
dan kemudian sekali selama masing-masing
trimester kedua dan ketiga).
• Jika serum TSH> 2,5 mU/L, kami mengukur
antibodi TPO. Kehadiran antibodi TPO berguna
untuk membuat keputusan pengobatan
pada wanita dengan tes fungsi tiroid batas
(misalnya, TSH 2,5 hingga 4,0 mU / L) dan dalam
memprediksi perkembangan hipotiroidisme
dan risiko keguguran dan disfungsi tiroid
postpartum.
• Jika TSH> 4 mU / L, kami menyarankan
pengukuran T4 gratis untuk menentukan tingkat
hipotiroidisme.
HIPERTIROID SELAMA KEHAMILAN
Hipertiroidisme berlebihan (thyroxine-binding
globulin [TSH] rendah, tiroksin bebas [T4] meningkat
dan / atau triiodothyronine [T3]) relatif jarang terjadi
selama kehamilan, terjadi pada 0,1 hingga 0,4 persen
dari semua kehamilan.4,5
Banyak gejala tidak spesifik yang berhubungan
dengan kehamilan mirip dengan yang berhubungan
dengan hipertiroidisme, termasuk takikardia,
intoleransi panas, dan peningkatan keringat. Gejala
tambahan termasuk kecemasan, tremor tangan,
dan penurunan berat badan meskipun nafsu
makan normal atau meningkat. Temuan spesifik
seperti gondok dan oftalmopati menunjukkan
hipertiroidisme Graves.6
Diagnosis hipertiroidisme selama kehamilan
didasarkan pada manifestasi klinis dan tes fungsi
tiroid. Temuan spesifik pada pemeriksaan fisik
seperti gondok dan oftalmopati menunjukkan
hipertiroidisme Graves.7
Ketika ada kecurigaan klinis hipertiroidisme,
serum TSH harus diukur. Jika level TSH <0,1 mU /
L, T4 bebas atau total (atau indeks T4 gratis) harus
diperoleh. Jika T4 bebas atau total dalam kisaran
normal untuk kehamilan, T3 total juga harus
diukur. Diagnosis hipertiroidisme yang jelas selama
kehamilan harus didasarkan terutama pada nilai
TSH serum yang tertekan (<0,1 mU / L) atau tidak
terdeteksi (<0,01 mU / L) dan T4 bebas dan / atau T3
gratis (atau total T4 dan / atau total T3) pengukuran
yang melebihi kisaran normal untuk kehamilan.7
Penyakit Grave’s adalah suatu sindrom yang
dapat terdiri dari hipertiroidisme, gondok, penyakit
mata (orbitopati), dan kadang-kadang dermopati
41
Sarma Nursani Lumbanraja
yang disebut sebagai miksedema pretibial atau lokal.
Istilah penyakit Grave dan hipertiroidisme tidak
identik, karena beberapa pasien mungkin memiliki
orbitopati tetapi tidak memiliki hipertiroidisme,
dan ada banyak penyebab hipertiroidisme selain
penyakit Graves.
Daftar Pustaka
1. Glinoer D. The regulation of thyroid function in
pregnancy: pathways of endocrine adaptation
from physiology to pathology. Endocr Rev 1997;
18:404.
2. Ain KB, Mori Y, Refetoff S. Reduced clearance
rate of thyroxine-binding globulin (TBG) with
increased sialylation: a mechanism for estrogen-
induced elevation of serum TBG concentration.
J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:689.
3. Vulsma T, Gons MH, de Vijlder JJ. Maternal-
fetal transfer of thyroxine in congenital
hypothyroidism due to a total organification
defect or thyroid agenesis. N Engl J Med 1989;
321:13.
4. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function
and human reproductive health. Endocr Rev
2010; 31:702.
5. Lo JC, Rivkees SA, Chandra M, et al. Gestational
thyrotoxicosis, antithyroid drug use and
neonatal outcomes within an integrated
healthcare delivery system. Thyroid 2015;
25:698.
6. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, et al.
Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1989; 160:63.
7. Sheffield JS, Cunningham FG. Thyrotoxicosis and
heart failure that complicate pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 2004; 190:211.
8. Phoojaroenchanachai M, Sriussadaporn
S, Peerapatdit T, et al. Effect of maternal
hyperthyroidism during late pregnancy on the
risk of neonatal low birth weight. Clin Endocrinol
(Oxf) 2001; 54:365.
9. Millar LK, Wing DA, Leung AS, et al. Low birth
weight and preeclampsia in pregnancies
complicated by hyperthyroidism. Obstet
Gynecol 1994; 84:946.
10. Kriplani A, Buckshee K, Bhargava VL, et
al. Maternal and perinatal outcome in
thyrotoxicosis complicating pregnancy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 54:159.
11. LaFranchi SH, Haddow JE, Hollowell JG. Is
thyroid inadequacy during gestation a risk factor
42
for adverse pregnancy and developmental
outcomes? Thyroid 2005; 15:60.
12. Leung AS, Millar LK, Koonings PP, et al. Perinatal
outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet
Gynecol 1993; 81:349.
13. Ballabio M, Poshychinda M, Ekins RP. Pregnancy-
induced changes in thyroid function: role of
human chorionic gonadotropin as putative
regulator of maternal thyroid. J Clin Endocrinol
Metab 1991; 73:824.
14. Yamazaki K, Sato K, Shizume K, et al. Potent
thyrotropic activity of human chorionic
gonadotropin variants in terms of 125I
incorporation and de novo synthesized thyroid
hormone release in human thyroid follicles. J
Clin Endocrinol Metab 1995; 80:473.
15. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017
Guidelines of the American Thyroid Association
for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and the Postpartum.
Thyroid 2017; 27:315.
16. Lockwood CM, Grenache DG, Gronowski
AM. Serum human chorionic gonadotropin
concentrations greater than 400,000 IU/L are
invariably associated with suppressed serum
thyrotropin concentrations. Thyroid 2009;
19:863.
17. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al.
Maternal thyroid deficiency and pregnancy
complications: implications for population
screening. J Med Screen 2000; 7:127.
18. Casey BM, Dashe JS, Spong CY, et al.
Perinatal significance of isolated maternal
hypothyroxinemia identified in the first half of
pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109:1129.
19. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, et al.
Antenatal thyroid screening and childhood
cognitive function. N Engl J Med 2012; 366:493.
20. Vos XG, Smit N, Endert E, et al. Frequency and
characteristics of TBII-seronegative patients
in a population with untreated Graves’
hyperthyroidism: a prospective study. Clin
Endocrinol (Oxf) 2008; 69:311.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 EFEK TERATOGENIK PADA PENYAKIT KRONIK DALAM KEHAMILAN
Julian Dewantiningrum
Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi
FK UNDIP / RSUP dr. Kariadi / RS Nasional Diponegoro
Definisi
• Teratogenik adalah agen atau faktor
dalam kehamilan yang menginduksi atau
meningkatkan insiden kelainan kongenital
pada masa perkembangan prenatal.
Teratogenik dapat berupa penyakit, obat,
pengobatan dan lingkungan.1
• Penyakit kronik adalah penyakit yang terjadi
dalam jangka waktu lama.1 Macam penyakit
kronik dapat berupa infeksi, metabolik,
neurologi, kardiovaskuler, autoimun dan
keganasan
Insiden
Secara global menurut WHO, kelainan kongenital
bertanggung jawab dalam 4% kematian neonatus.2
Belum diketahui paparan obat teratogenik terhadap
kehamilan Indonesia. Namun sebuah penelitian
menunjukkan obat teratogenik pada kehamilan
bertanggung jawab pada 5% kelainan kongenital
mayor.
Sejarah
Pertama kali teratogen pada manusia dikenali pada
tahun 1941 oleh seorang ahli mata Norman Gregg
yang menemukan infeksi rubella pada kehamilan
yang menimbulkan triad defect berupa katarak,
malformasi jantung dan ketulian pada bayi. Kemudian
pada tahun 1961 ditemukan thalidomide yang
merupakan obat mual dapat menyebabkan kelainan
kongenital berat.3 Sejak saat itu banyak dilakukan
penelitian dalam hal teratologi untuk mngetahui
pengaruh teratogen pada kehamilan
Patogenesis
Meskipun kejadian kelainan kongenital sangat kecil
namun sebagian besar kelainan kongenital akibat
teratogenik jika memahami 6 prinsip teratologi
yaitu4:
• Prinsip 1 : kepekaan terhadap teratogenik
tergantung pada genotip fetus dan cara
interaksi dengan lingkungan.
Buku Ilmiah Fetomaternal
• Prinsip 2 : kepekaan terhadap teratogenik
tergantung pada stadium perkembangan
fetus saat terjadi paparan
• Prinsip 3 : mekanisme teratogenik
menimbulkan gangguan pada perkembangan
sel dan jaringan fetus
• Prinsip 4 : manifestasi akhir perkembangan
abnormal dapat berupa kematian,
malformasi, gangguan perkembangan dan
fungsi
• Prinsip 5 : akses teratogenik terhadap
jaringan yang berkembang tergantung dari
natural history nya
• Prinsip 6 : manifestasi gangguan
perkembangan meningkat seiring dengan
peningkatan dosis dari efek non letal
Fase kritis pada perkembangan prenatal
berperan pada kepekaan embrio terhadap teratogen.
Fase kritis adalah fase puncak dimana terjadi
differensiasi sel dan morfogenesis. Masa yang paling
mudah mengalami disrupsi oleh agen teratogen
sehingga mengakibatkan kelainan kongenital mayor
yaitu pada usia kehamilan 4 – 8 minggu. Kelainan
kongenital minor misalnya pada daun telinga,
gangguan mental akibat disrupsi pada masa fetal (>
8 minggu). Perkembangan embriologi pada gambar
1 akan membantu memperkirakan kapan terjadinya
kelainan kongenital. Perkiraan tersebut didasarkan
sebelum fase kritis berakhir.
Agen infeksi sebagai teratogen
• Rubella (German Measles)
Virus rubella dapat melewati membran plasenta
dan menginfeksi embrio / fetus. Jika infeksi
primer terjadi pada trimester satu kehamilan
maka resiko infeksi pada embrio / fetus sebesar
20%. Tampilan klinis rubella kongenital adalah
katarak, glaukoma kongenital, oenyakit jantung
dan ketulian. Semakin muda usia kehamilan
saat terinfeksi virus rubella, semakin besar
resiko embrio mengalami malformasi.
• Citomegalovirus (CMV)
Virus ini yang paling banyak mengenai fetus.
Sebagian besar kehamilan akan berakhir
keguguran jika terinfeksi pada kehamilan
trimester 1. Pada kehamilan lanjut dapat terjadi
43
Julian Dewantiningrum
Gambar 1 Fase kritis perkembangan embriologi. (diambil dari buku before we are born5)
IUGR dan kelainan kongenital yang berat.
Perlu perhatian khusus jika terjadi infeksi CMV
yang asimptomatik menyebabkan gangguan
pendengaran, neurologi dan neurobehaviour
pada masa infant.
• Herpes Virus Simpleks
Infeksi dengan HSV dapat menyebabkan
keguguran jika terjadi pada awal kehamilan dan
jika infeksi terjadi pada usia kehamilan lebih dari
20 minggu dapat menyebabkan prematuritas
dan kelainan kongenital seperti mikrosefali dan
gangguan mental. Infeksi biasanya terjadi pada
usia kehamilan lanjut bahkan saat persalinan.
• Varisella
Varisella dan herpes zoster disebabkan oleh
virus yang sama yaitu varisella-zoster virus
yang sangat infeksius. Vaksinasi varisella yang
diberikan pada usia kehamilan 4 bulan dapat
menyebabkan muscle atrophy dan gangguan
mental. Sebanyak 20% infeksi terjadi pada fase
kritis perkembangan prenatal.
• HIV
Infeksi HIV dapat menimbulkan kelainan
kongenital yang berupa mikrosefal dan
kelainan craniofacial. Transmisi virus hepatitis
ke janin dapat terjadi saat kehamilan dan
persalinan. Pengobatan dengan efavirenz dapat
menyebabkan anencephaly, cleft palate dan
44
microphtalmia pada hewan coba, namun tidak
ditemukan pada manusia.
• Toxoplasma
Toxoplasma merupakan parasit intraseluler.
Infeksi toxoplasma biasanya terjadi akibat :
• Makan makanan mentah atau daging yang
dimasak tidak sempurna sehingga toxoplasma
cyst masih hidup.
• Kontak dengan hewan seperti kucing, anjing,
kelinci atau tanah yang terinfeksi toxoplasma.
• Minum susu yang tidak melewati tahap
pasteurisasi
Toxoplasma dapat melewati plasenta dan
menginfeksi fetus sehingga menyebabkan
destruksi pada otak yang dapat menimbulkan
gangguan mental dan kelainan kongenital yang
lain. Biasanya ibu yang terinfeksi toxoplasma
tidak menyadari jika dirinya terinfeksi tersebut
• Sifilis kongenital
Infeksi sifilis disebabkan oleh treponema
pallidum yang dapat melewati plasenta
pada usia kehamilan 6 – 8 minggu. Fetus
dapat mengalami infeksi pada setiap tahap
perkembangan pada masa prenatal. Infeksi
primer dapat menyebabkan infeksi yang
cukup serius dan kelainan kongenital. Jika
ibu tidak diobati, sebanyak 20% diantaranya
dapat melahirkan bayi yang normal. Sebagian
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Efek Teratogenik Pada Penyakit Kronik Dalam Kehamilan
besar terapi yang adekuat dapat membunuh
mikroorganisme. Infeksi sekunder (yang didapat
sebelum kehamilan) jarang mengakibatkan
kelainan kongenital. Kelaina kongenital yang
dapat terjadi adalah hidrosefalus, ketulian,
kelainan gigi dan tulang.5
Pengobatan infeksi kronik sebagai agen teratogen
• Tuberkulosis
Penyakit tidak secara langsung menyebabkan
kelainan kongenital, namun pengobatan TBC
yang dapat menyebabkan kelainan kongenital.
Terapi lini pertama TBC adalah rifampicin,
isoniazid, pyrazinamide, ethambutol dan
streptomicin. Streptomicin tidak boleh diberikan
karena dapat menyebabkan parese n. VIII
yang dapat menyebabkan ketulian. Jika terapi
lini pertama resisten, maka terapi lini kedua
yang tidak boleh diberikan pada kehamilan
adalah kanamycin, amikacin, capreomycin
dan fluoroquinolon. Amikacin menyebabkan
nefrotoksik dan ototoksik. Pada hewan coba,
fluoroquinolon dapat menyebabkan kerusakan
kartilago, arthritis juvenile dan kerusakan
persendian.7
• Hepatitis
Obat anti hepatitis yang aman untuk kehamilan
adalah telbivudine dan tenofovir (kategori B).
Sementara itu, obat lain yang masuk kategori
C adalah lamivudine, entecavir, adefovir,
interferon alpha 2B dan pegylated interferon
alpha 2a.8
• Antiviral
Amantadine dapat menyebabkan kelainan
jantung. Obat ini sering digunakan untuk
mencegah dan mengobat infeksi influenza.
Ribavirin yang digunakan untuk pengobatan
traktus respiratorius dapat menyebabkan
kelainan kongenital pada tengkorak, palatum,
mata, tulang dan kelainan gastrointestinal.8
• Antibiotik
Tetrasiklin dapat menyebabkan pewarnaan
pada gigi dan tulang panjang.8
Pengobatan epilepsi sebagai agen teratogen
• Banyak obat epilepsi yang masuk dalam
kategori D yaitu sodium valproate, phenytoin,
carbamasepine, phenobarbital, lamotrigine,
topiramate dan levetiracetam. Sebagian besar
kelainan kongenital yang muncul adalah cleft
orafasial, kelainan jantung, neural tube defects
dan gangguan tumbuh kembang.8
Pengobatan antihipertensi sebagai agen teratogen
• ACE inhibitor akan menyebabkan fetal hipotensi
Buku Ilmiah Fetomaternal
dan hipoperfusi yang akan menyebabkan
iskemi ginjal, disgenesis tubuler dan anuria
sehingga akan menyebabkan oligohidramnion
yang mengganggu perkembangan paru dan
kontraktur ekstremitas. Gangguan perfusi juga
akan menyebabkan pemendekan ekstremitas
dan hipocalvarium (hipoplasia membran pada
tulang tengkorak).8 Jika diberikan pada trimester
1 dapat menyebabkan kelainan kongenital
jantung.9
Pengobatan antiinflamasi sebagai agen teratogen
• Indomethacin yang digunakan lebih dari 72 jam
akan menyebabkan konstriksi ductus arteriosus
yang selanjutnya akan menyebabkan hipertensi
pulmonal.8
• Leflunamide yang digunakan untuk pengobatan
rheumatoid arthritis akan menyebabkan
hidrosefalus, abnormalitas di mata,
abnormalitas di skeletal dan kematian embrio.8
Pengobatan antineoplasma sebagai agen teratogen
• Cyclophosphamide dapat menyebabkan
kehilangan jari pada tangan dan kaki, cleft
palate, arteri koronaria single, anus imperforata
dan microcephaly.8
• Methotrexate dan aminopterin merupakan
antagonis asam folat yang akan menyebabkan
kegagalan penulangan calvarium,
craniosynostosis, hypoplastic supraorbital
ridges, small posteriorly rotated ears,
micrognathia dan abnormalitas berat pada
ekstremitas.8
• Tamoxifen dapat menyebabkan kematin dan
berpotensi karsinogenik untuk anak yang
dikandung pada 20 tahun kemudian.8
• Tretinoin (all trans retinoic acid) yang digunakan
dalam dosis besar untuk pengobatan lekemi
juga berpotensi sebagai agen teratogen.8
Pengobatan asthma dan autoimun sebagai agen
teratogen
• Kortikosteroid seperti hidrokortison, prednison
dan lainnya berkaitan dengan cleft pada palatum
dengan resiko absolut 3 per 1000 kasus.8
Pengobatan hormonal sebagai agen teratogen
• Testosteron dan steroid anabolik dapat
menyebabkam virilisasi pada janin perempuan.
Fusi labioscrotal pada trimester 1 dan
pembesaran phallic.8
• Danazol dapat menyebabkan virilisasi pada 40
% janin perempuan yang terpapar pada awal
kehamilan.8
• Diethylstilbestrol (DES) dapat menyebabkan
adenocarcinoma pada serviks dan vagina.8
45
Julian Dewantiningrum

Pengobatan kelainan psikiatri sebagai agen Pengobatan gastrointestinal

teratogen • Misoprostol akan menyebabkan abortus
• Lithium untuk pengobatan manic-depressive spontan, sindrom Moebius dan reduksi
akan menyebabkan ebstein anomaly, kelainan ekstremitas.
jantung yang disebabkan karena perubahan
katub trikuspid ke arah apeks.8 Daftar pustaka
• SSRIs digunakan sebagai obat antidepresan
pada kehamilan. SSRIs akan menyebabkan 1. Dorland’s medical dictionary illustrated.
omphalocele, craniosynostosis dan 2. Katz et al. WHO global health obseervatory: for
anencephalus. Pada neonatus dapat terjadi low birth weight. Lancet 2013
neonatal behavioral syndrome dan persistenr 3. Gregg N M. Congenital cataract following
pulmonary hypertension.8 German measles in the mother. 1941. Aust N Z J
• Carbamazepin pada trimester 1 akan Ophthalmol. 1991;19(4):267–276.
menyebabkan kelainan kongenital neural tube 4. Richard H.F. Teratology : General considerations
defects, hipospadia dan kelainan jantung.9 and principles. The J of Allergy and Clin Immun
Pengobatan kelainan kulit sebagai agen teratogen 1999;103(2):S337-42.
• Isotretinoin yang digunakan untuk pengobatan 5. Keith Moore  T. V. N. Persaud  Mark Torchia.
cystic acne pada kehamilan trimester satu Human birth defects. In Before we are born 9th
dapat menyebabkan kematian, malformasi di edition. Elsevier 2015, p.303-19.
kranium, wajah, jantung, SSP dan timus.8 6. World Health Organization. International
• Acitretin yang digunakan untuk pengobatan Classification Disease 10.
psoriasis berhubungan dengan kelainan 7. TB treatment in pregnancy. Availabe at www.
kongenital seperti yang dijumpai pada CDC.gov/tb/topic
isotretinoin.8 8. Kenneth JL, James MA, Steven LB, Brian MC,
• Thalidomide yang digunakan untuk pengobatan Jodi SD, Scott WR. Teratology and medications
erythrema nodusum leprosum, cutaneus that affect the fetus. In Williams manual of
lupus erythematosus, chronic graft versus host pregnancy complication. McGrawHill 2013, p.53
disease, prurigo nodularis dan keganasan dapat – 64.
menyebabkan phocomelia yaitu limb reduction
defects.8
Pengobatan cerebrovascular accident sebagai agen
teratogen
• Warfarin dan dicoumarol dapat menyebabkan
warfarin embryopathy yaitu hipoplasia nasal,
stippled vertebral dan femoral epiphyses
(chondrodysplasia punctata) jika diberikan
pada usia embrio 6 – 9 minggu. Jika diberikan
pada usia kehamilan kedua dan ketiga
dapat menyebabkan perdarahan dan skar
pada SSP sehingga menyebabkan agenesis
corpus callosum, malformasi dandy walker,
microphtalmia, atrofi optik dan keterlambatan
perkembangan.
• Aspirin yang diberikan dalam dosis > 300 mg/
hari pada trimester 1 berhubungan dengan
gastroschisis. Bila diberikan pada umur hamil
> 28 minggu dapat menyebabkan perdarahan
pada neonatus, penutupan dini duktus
arteriosus dan hipertensi pulmonal yang
persisten pada bayi baru lahir.9

Buku Ilmiah Fetomaternal

46
 EVIDENCE BASED : PERAN VITAMIN D DALAM PROGRAM PENCEGAHAN
PREEKLAMSI
Setyorini Irianti
Divisi Fetomaternal Dep/KSM Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Hipertensi dalam kehamilan, termasuk didalamnya
preeklamsi, merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas maternal. Strategi untuk pencegahan
preeklamsi sudah banyak dibuat untuk menurunkan
angka kejadia preeklamsi. Aspirin dosis rendah
dan kalsium merupakan senjata utama untuk
pencegahan preeklamsi. World Health Organization
(WHO) merekomendasikan asupam kalsium
terutama di daerah dengan asupan kalsium yang
rendah. Dengaan adanya panduan-panduan asupan
kalsium untuk pencegahan preeklamsi maka faktor
kalsiotrofik seperti vitamin D menjadi penting untuk
dievaluasi.1
Kekurangan vitamin D pada keseluruhan
wanita pada umumnya dan pada wanita hamil
khususnya cukup tinggi. 1, 2Di Kanada, didapatkan
10 % wanita hamil kekurangan vitamin D. Penelitian
tersebuta berdasarkan definisi vitamin D menurut
The institute of Medicine and Health Canada yaitu
jika jika serum 25-hydroxivitamin D (25(OH) D
dibawah 30 nmol/L.3. Vitamin D merupakan vitamin
yang larut lemak. Vitamin D memiliki dua bentuk
aktif (bioekuvalen )yaitu kalsiferol D2 dan D3.
Vitamin D2 dikenal sebagai ergocalciferol disintesis
oleh tumbuhan (nabati) dan suplemen oral. Vitamin
D3 dikenal sebagai cholecalciferol diproduksi secara
subkutaneus melalui pajanan radiasi ultraviolet B
(UVB), serta dari minyak ikan sdan makanan yang
telah difortifikasi (susu, jus, margarin, yogurt, serela
dan kedelei). Vitamin D3 juga banyak di produksi
untuk suplemen oral.4 Efek vitamin D2 dan D3
didalam tubuh sangat kecil (inert), akan tetapi setelah
diserap usus, vitamin D dihidroksilasi didalam liver
membentuk 25 hidroksi vitamin D atau (25(OH)) D
atau kalsidiol. Kalsidiol akan diubah menjadi Calcitriol
(1,25 (OH)2D) didalam ginjal dan jaringan lain oleh
enzim 1α-hydroxiase. 4 Calcitriol berikatan dengan
reseptornya dan memodulasi ekspresi gen terutama
yang terkait dengan penyerapan kalsium di usus.
Calcitriol juga dapat memodulasi fungsi kekebalan
dengan mengikat reseptor pada membrane plasma
dan hormon aktif disintesis in situ oleh beberapa
jaringan ekstra-ginjal, yaitu makrofag, endothelium,
sel-sel dalam prostat, dan keratinosit, dan semua yang
Buku Ilmiah Fetomaternal
mengekspresikan reseptor vitamin D. Berdasarkan
beberapa mekanisme tersebut maka peran defisiensi
vitamin D pada preeklamsi mulai banyak dibuktikan
oleh peneliti-peneliti dan peningkatan kadar vitamin
D menunjukkan hasil yang positif. Metanalalisis yang
dilakukan oleh Purswani et al, 2017 menyebutkan
beberapa penelitian potong-lintang dan kasus
kontrol menunjukkan hasil terdapat hubungan
antara kadar vitamin D dengan preeklamsi walaupun
evidence masih belum konsisten. Ringkasan efek
peningkatan vitamin D pada preeklamsi disajikan
pada tabel 1 oleh Purswani et al.
Metaanalisis lain yang dilakukan oleh Akbari et
al 2018, yang terdiri dari 23 penelitian digambarkan
dengan forest plot yang menunjukkan defisiensi 25
OH D <20 ng/ml secara signifikan dikaitkan dengan
risiko preeklamsi, sehingga akbari et al menganjurkan
pengobatan defisiensi vitamin D diperlukan sebelum
hamil.6
Cohrane memuat ulasan dari 15 penelitian
yang menilai 2833 wanita, tidak termasuk 27
penelitian dan23 penelitian yang masih berlangsung
atau tidak diterbitkan. Dari 15 penelitian tersebut
9 penelitian membandingkan efek vitamin D
dibandingkan dengan tanpa suplemen atau placebo
dan 6 penelitian membandingkan efek vitamin
D dan kalsium tanpa suplementasi. Walaupun
terdapat efek yang positif suplementasi vitamin
D pada ibu hamil tetapi isiko bias pada sebagian
besar penelitian tidak jelas dan banyak penelitian
yang mempunya risiko bias yang tinggi. Berdasarkan
hal tersebut, maka sulementasi vitamin D apakah
diberikan secara rutin atau tidak pada saat antenatal
care untuk menurunkan morbiditas danmortalitas
maternal dan neonatal belum bisa dilakukan. 2, 7 Hal
ini berbeda dengan Royal college of obstetricians and
Gybnecologists (RCOG), pada panduan pemberian
vitamin D yang dianjurkan untuk semua ibu hamil
dan menyusui (tabel 3).8
47
Setyorini Irianti

Tabel 1 Efek peningkatan vitamin D pada Preeklamsi 5

Tabel 2 Beberapa penelitian vitamin D dan preeklamsi6

Buku Ilmiah Fetomaternal

48
 Evidence Based : Peran Vitamin D Dalam Program Pencegahan Preeklamsi
Gambar 1 Forest pot Defisiensi vitamin D 6
Tabel 3 Supplementasi Vitamin D yang dianjurkan oleh RCOG 8
Daftar Pustaka
1. Achkar M, Dodds L, Giguère Y, Forest J-C,
Armson BA, Woolcott C, et al. Vitamin D status
in early pregnancy and risk of preeclampsia.
American journal of obstetrics and gynecology.
2015;212(4):511. e1-. e7.
2. De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, Peña-
Rosas JP. Vitamin D supplementation for
women during pregnancy. Sao Paulo Med J.
2016;134(3):274-5.
3. Grant WB, Schwalfenberg GK, Genuis SJ, Whiting
SJ. An estimate of the economic burden and
premature deaths due to vitamin D deficiency in
Canada. Mol Nutr Food Res. 2010;54(8):1172-
81.
4. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL penyunting|.
Title|. Conference Name|; Year of Conference
Buku Ilmiah Fetomaternal
Date|; Conference Location|. Place Published|:
Publisher|; Year Published|.
5. Purswani JM, Gala P, Dwarkanath P, Larkin HM,
Kurpad A, Mehta S. The role of vitamin D in pre-
eclampsia: a systematic review. BMC Pregnancy
Childbirth. 2017;17(1):231.
6. Akbari S, Khodadadi B, Ahmadi SAY, Abbaszadeh
S, Shahsavar F. Association of vitamin D
level and vitamin D deficiency with risk of
preeclampsia: A systematic review and updated
meta-analysis. Taiwanese Journal of Obstetrics
and Gynecology. 2018;57(2):241-7.
7. Organization WH. WHO recommendations
on antenatal care for a positive pregnancy
experience.Edisi ke 1. Luxembourg: World
Health Organization; 2016.
8. RCOG. Vitamin D in Pregnancy. Scientific Impact
Paper 2014(24).
49
 Faktor Prediktif dan Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
John J. E. Wantania
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi / RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado
Pendahuluan
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) yang lebih
dikenal dengan Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
dalam literatur internasional merupakan terminologi
yang menggambarkan kondisi terjadinya gangguan
pertumbuhan janin dalam uterus. Hal tersebut
menyebabkan kondisi “kurang masa kehamilan” atau
“janin immatur” yang didefinisikan sebagai berat
lahir rendah atau dibawah persentil 10 dari berat
yang seharusnya. Kejadian PJT yang tercatat adalah
sekitar 10-15%. PJT juga dipertimbangkan sebagai
penyebab utama kematian janin dalam rahim dan
penyebab kedua terbanyak kematian neonatus.1
Sebagian kehamilan memiliki janin kecil masa
kehamilan dengan kondisi fisiologis. Pertumbuhan
janin terhambat dengan kondisi patologis merupakan
kategori yang berbeda. Janin yang sehat dengan
estimasi berat badan maupun berat badan lahir
dibawah persentil 10 berdasarkan standar populasi
didefinisikan sebagai kecil masa kehamilan (KMK),
dan KMK yang patologis disebut dengan PJT.2,3
PJT merupakan komplikasi yang kompleks
yang disebabkan oleh banyak faktor, termasuk faktor
maternal, fetus, dan plasental. Salah satu faktor
penyebab adalah penurunan perfusi uteroplasenta
pada kejadian seperti preklampsia-eklampsia.
Kondisi maternal seperti berat badan ibu rendah
sebelum hamil dan status nutrisi yang buruk saat
hamil memiliki hubungan asosiasi yang positif
dengan kejadian PJT. PJT dipercaya menjadi salah satu
faktor prediktor penilaian luaran kehamilan. Tingkat
mortalitas pada neonatus cukup bulan maupun pada
neonatus kurang bulan secara signifikan meningkat
pada mereka yang didiagnosa dengan PJT pada
pemeriksaan antenatal. PJT sering dihubungkan
dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas
akibat prematuritas, cerebral palsy, kematian dalam
kandungan (KDK), kematian neonatus, dan juga
sering terjadi pada kondisi patologis ibu seperti
obesitas, hipertensi, diabetes melitus tipe 2.4,5
Faktor risiko PJT dalam anamnesa dapat
menjadi modal untuk prediksi maupun antisipasi
pemeriksaan untuk melakukan deteksi awal PJT.
Pemeriksaan diagnostik yang lebih jauh dapat
dilakukan untuk populasi – populasi dengan
50
risiko tinggi. Seperti yang disebutkan di atas,
PJT berhubungan dengan berbagai komplikasi
kehamilan yang serius dan tentang bagaimana
cara untuk mengenali keaadaan ini telah menjadi
topik utama pada berbagai penelitian akhir –
akhir ini Untuk tujuan ini, pemeriksaan marker
biokimia, pemeriksaan Doppler arteri uterina,
volume plasenta, dan vaskularisasi sejak usia
trimester pertama merupakan penilaian objektif
untuk memprediksi kejadian IUGR. Hal ini sangat
penting mengingat penemuan diagnosis lebih awal
akan menentukan langkah penatalaksanaan yang
tepat untuk menurunkan angka mortalitas maupun
morbiditas akibat PJT baik segi medis, sosio-ekonomi
maupun psikologis.
Etiologi dan Faktor risiko
Etiologi dari IUGR dapat dikategorikan mejadi 3
kelompok besar yaitu, maternal, fetal, dan plasental.
Meskipun patofisiologi primer dan mekanisme yang
mendasari kondisi ini bisa berbeda, faktor – faktor
tersebut sering (namun tidak selalu) berujung sama,
yaitu mengakibatkan perfusi uteroplasenta dan
nutrisi pada fetus yang kurang optimal.3,5
Faktor Maternal
Kondisi – kondisi maternal yang dapat menyebabkan
PJT adalah adanya penyakit kronik yang berhubungan
dengan penyakit vaskular. Sindrom antoposfolipid,
acquired immune mediated thrombophilic state
juga diteliti berhubungan dengan PJT. Studi oleh
Strobino dkk juga menunjukkan hubungan asosiasi
antara faktor seperti usia ibu dan sosioekonomi juga
berhubungan dengan PJT.
Wanita dengan status sosioekonomi yang
rendah, yang hidup di negara berkembang yang pada
umumnya memiliki status nutrisi yang buruk anemia
pada ibu, dengan prenatal care serta masalah
penggunaan obat – obatan terlarang secara postitif
memiliki asosiasi dengan peningkatan risiko PJT.
Konsumsi makanan yang rendah kalori, zink, dan folat
dapat menyebabkan PJT.3,5 Kondisi maternal lain yang
menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta
juga dapat disebabkan oleh penyakit sistemik
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Faktor Prediktif dan Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
ibu. Hipertensi kronik, preeklampsia, diabetes
pregestasional, penurunan fungsi ginjal kronik,
penyakit lupus, akan menyebabkan hipoksia dan
berujung pada PJT. Komplikasi hipertensi kehamilan
seperti pada sindrom HELLP juga menyebabkan
kondisi hipoksia aliran uteroplasenta yang berujung
pada kondisi PJT. Dari 30 juta kasus PJT, 15 persennya
memiliki hubungan asosiasi dengan preeklampsia
dan sindrom HELLP. Insufisiensi aliran uteroplasenta
pada preeklampsia disebabkan oleh gagalnya
invasi tropoblas ke arteri spiralis pada segmen
miometrium yang menyebabkan arteri spiralis
gagal melakukan dilatasi maupun remodeling yang
akhirnya menyebabkan atherosus, oklusi dan infark
pembuluh darah. Diabetes dapat menyebabkan
kerusakan lumen endotel akibat hiperglikemia pada
sistem mikro maupun makrovaskular dan perubahan
fungsi arteri desidua plasenta yang menyebabkan
hipoperfusi dan berujung pada PJT. Kondisi ibu
dengan hipoksemia kronik seperti pada PPOK, asma
tidak terkontrol, fibrosis kistik, dan pada penyakit
kardiovaskular seperti pada penyakit jantung
bawaan sianotik, gagal jantung, dengan klasifikasi
NYHA yang berat, serta penyakit hematologi seperti
pada anemia berat, anemia sel sabit, b-thalasemia,
dan penyakit hemoglobin H juga berhuungan
dengan penurunan perkembangan janin. Kondisi lain
seperti masalah nutrisi maupun gangguan sistem
pencernaan seperti pada penyakit Chron, kolitis
ulseratif dan pembedahan pada gastrointestinal juga
menyebabkan penurunan nutrisi pada janin.3,5
Beberapa faktor risiko lingkungan dan
kebiasaan lain juga dapat menyebabkan PJT. Wanita
hamil yang hidup di daerah dengan konndisi hipoksia
kronik seperti mereka yang tinggi di dataran tinggi
(daerah pegunungan) juga menjadi risiko. Wanita
hamil yang merokok tercatat memiliki risiko 3-5 kali
lebih tinggi. Perokok berat (15 batang rokok perhari)
khususnya mereka yang merokok saat trimester
ketiga pada umumnya juga dihubungkan dengan
kejadian berat bayi lahir rendah. 3,5
Faktor Plasental
Insufisensi plasenta merupakan salah satu penyebab
terbesar dan utama dari banyak kasus PJT. Sirkulasi
dan transpor plasenta yang terganggu akan
mempengaruhi penghantaran nutrisi pada fetus
yang pada akhirnya menyebabkan PJT. Penurunan
massa dan fungsi plasenta juga menyebabkan
perkembangan PJT. Implantasi abnormal dari
plasenta seperti pada plasena previa dapat
Buku Ilmiah Fetomaternal
menyebabkan nutrisi yang tidak optimal pada janin.
Gangguan plasenta yang lain juga menyebabkan
PJT. Penetlitian oleh Cappeletti dkk menunjukkan
penurunan aktivasi dari sel dendritik ada kehamilan
berkomplikasi menyebabkan PJT.3,5
Gambar 1 patogenesis insufisiensi plasenta pada
preklampsia menyebabkan PJT
Faktor Janin
Faktor janin yang dihubungkan dengan kejadian PJT
adalah penyebab genetik, malformasi kongenital,
infeksi janin, dan kehamilan ganda. Penyebab genetik
berkontribusi sebanyak 5-20% pada Pjt. Penyebab
genetik yang sering menyebabkan PJT adalah trisomi
21, 18, 13 dan 16. Trisomi 18 memiliki hubungan
asosiasi yang lebih berat dibandingkan dengan
trisomi 13 dan 21.
Diagnosis
Tidak ada satupun pengukuran biometri ataupun
Doppler yang benar-benar akurat dalam membantu
menegakkan atau menyingkirkan diagnosis PJT.
Penapisan awal berupa adanya faktor risiko terjadinya
PJT perlu dilakukan pada semua pasien dengan
anamnesis yang lengkap. Pada populasi umum
penapisan PJT dilakukan dengan cara mengukur
tinggi fundus uteri (TFU), yang dilakukan secara
rutin pada waktu pemeriksaan antenatal/ antenatal
care (ANC) sejak umur kehamilan 20 minggu
sampai aterm. Walaupun beberapa kepustakaan
mempertanyakan keakuaratan pengukuran tinggi
fundus tersebut, khususnya pada pasien yang
obesitas. Jika ada perbedaan sama atau lebih besar
dari 3 cm dengan kurva standar, perlu dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi (USG).7-9
Pada kehamilan yang berisiko terjadi
PJT pemeriksaan USG serial perlu dilakukan.
Pemeriksaan dapat dilakukan pertama kali pada
51
John J. E. Wantania
kehamilan trimester I untuk konfirmasi haid pertama
yang terakhir (HPHT). Kemudian pemeriksaan
dilanjutkan pada pertengahan trimester II (18-
20 minggu) untuk mencari kelainan bawaan dan
kehamilan kembar. Pemeriksaan USG diulang pada
umur kehamilan 28-32 minggu untuk mendeteksi
gangguan pertumbuhan dan fenomena brain
sparing effect (oligohidramnion dan pemeriksaan
Doppler velocimetry yang abnormal). Diagnosis PJT
ditegakkan berdasarkan taksiran berat janin atau
lingkar perut/abdominal circumference (AC) yang
sama atau kurang dari 10 persentil dari pemeriksaan
USG yang diakibatkan oleh proses patologis sehingga
tidak dapat mencapai potensi pertumbuhan secara
biologis.
Penapisan PJT jika terdapat satu atau lebih tanda-
tanda di bawah ini :
Tabel 1 Faktor yang Berkontribusi pada Terjadinya PJT
52
1. Gerak janin berkurang
2. TFU < 3 cm TFU normal sesuai usia kehamilan
3. Pertambahan berat badan < 5 kg pada usia
kehamilan 24 minggu atau < 8      kg pada
usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan
BMI < 30)
4. Taksiran berat janin < 10 persentil
5. HC/AC > 1
6. Volume cairan ketuban berkurang (ICA <
5 cm atau cairan amnion kantung tunggal
terdalam < 2 cm)
Biomarker
Untuk menurunkan mortalitas dan mencapai
terapeutik maksimal pada penatalaksanaan PJT
adalah penting untuk menentukan dan memilih
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Faktor Prediktif dan Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
pemeriksaaan marker pada wanita dengan
preeklampsia maupun wanita dengan normotensi.
Analisis serum ibu pertama kali diteliti dengan
tujuan awal adalah melakukan skrining aneuploidi
selama kehamilan trimester I dan II dan kemudian
dikembangkan sebagai penanda adanya gangguan
plasenta. Seperti yang telah disebutkan, proses
plasentasi merupakan hal utama dan sangat penting
dalam pertumbuhan janin. Plasentasi yang terganggu
akan menyebabkan gangguan sirkulasi, hipoksia dan
proses penghantaran nutrisi ibu ke janin. Berbagai
kondisi inilah yang akan menyebabkan pertumbuhan
janin terhambat dan dapat menyebabkan berbagai
kondisi patologis bahkan pada kematian.10
Banyak analisis serum yang sudah diteliti
namun belum ditemukan penanda/marker yang
benar –benar terbukti akurat sebagai marker
prediktif tunggal yang dapat digunakan sebagai
pemeriksaan klinis gratis. Biomarker prediktif pada
yang paling banyak diteliti adalah leptin, adiponectin,
endothelin-1, laktat dehidrogenase, s-endoglin,
faktor pertumbuhan yang disekresikan oleh plasenta,
soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1 (sFLT1),
Pregnancy Associated Plasma Protein A (PPA) dan
metastin (kisspptin 54).11
Penanda Ultrasound Doppler (USG Doppler)
Ultrasound Doppler adalah metode invasif yang
sering digunakan untuk memeriksa hemodinamik
ibu maupun janin selama kehamilan. Doppler dapat
digunakan untuk memprediksi insufisiensi sirkulasi
uteroplasenta dan kejadian PJT dengan atau tanpa
preeklampsia. 12
Banyak penelitian sudah diterbitkan di
berbagai kepustakaan pada dekade terakhir,
khususnya tentang peran USG dalam memprediksi
insufisiensi uteroplasenta. Sebuah studi kohort
retrospektif dilakukan oleh Martin dkk (2017) pada
16788 ibu hamil dengan membagi menjadi dua
kelompok, yakni kelompok dengan estimasi berat
janin > persentil 10 dan < persentil 10. Penelitian ini
menganalisa peran USG dan pemeriksaan penanda
serum pada ibu hamil. Hasil menunjukkan bahwa
dijumpai penurunan PPAP-A, kadar β-hCG dan Crown
Rump Length (CRL) <persentil 10 pada kelompok PJT
(p<0,001)
Pemeriksaan doppler arteri uterina merupakan
pemeriksaan nonivasif untuk melihat fungsi plasenta.
Pada tahun 2008, sebuah penelitian metaanalisis
menunjukkan 74 mengenai preeklampsia dengan
melibatkan 79547 wanita hamil, dan 41131-nya
Buku Ilmiah Fetomaternal
disertai dengan PJT. Dari 61 studi yang melibatkan PJT,
dijumpai anomali arteri pada pemeriksaan Doppler
yang dilakukan pada trimester II yang diukur dengan
Pulsality Index (PI) dengan atau tanpa protodiastolic
notch.13
Mittal dkk (2016) pada penelitian terhadap
100 orang ibu hamil secara kohort menunjukkan
adanya peningkatan rata –rata pulsality index (PI)
dan resistance index (RI) pada kelompok ibu hamil
dengan IUGR (p<0,001). Hal ini membuktikan bahwa
meskipun pada trimester I, IUGR dapat didiagnosis
lebih awal guna menentukan tatalaksana yang
tepat.13,14
Lie dkk (2017) menunjukkan bahwa
pemeriksaan US Doppler pada trimester II disertai
dengan pemeriksaan 3 penanda serum memiliki
predictive value tertinggi dalam mendiagnosis
preeklampsia dan PJT. Hal ini ditunjukkan dengan
peningkatan sensitivitas dan spesifisitas pada
pemeriksaan Doppler arteri uterina disertai dengan
pemeriksaan 3 atau lebih penanda serum. sFlt-1,
s-endoglin dan PAPP-A merupakan penanda serum
yang disarankan untuk dilakukan pada rumah sakit
yang memiliki fasilitas memadai.14,15
Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat
(PJT)
PJT yang disebabkan oleh insufisiensi plasenta
merupakan penyakit yang bersifat progresif dan
ireversibel. PJT merupakan salah satu komplikasi
mayor dari preeklampsia. Oleh karena itu,
intervensi yang dilakukan untuk mengurangi risiko
preeklampsia juga akan menurunkan risiko terjadinya
PJT. ACOG menyarankan untuk melakukan intervensi
farmakologi pada pasien – pasien berisiko tinggi
khususnya ibu hamil dengan riwayat PJT sebelumnya.
Aspirin
Pemberian aspirin dosis rendah (50-150 mg)
diberikan pada usia kehamilan dibawah 16 minggu
terbukti menurunkan risiko terjadinya PJT. SOGC
merekomendasikan aspirin dosis rendah dalam
pencegahan PJT pada orang – orang yang berisiko
tinggi termasuk wanita hamil dengan diabetes
pregestasional, dan wanita dengan riwayat
preeklampsia dan PJT sebelumnya.
Studi kontrol acak (2010) melakukan penelitian
terhadap efektivitas aspirin pada 11348 wanita hamil
dengan riwayat preklampsia. Hasilnya menunjukkan
terjadinya penurunan risiko PJT pada mereka yang
53
John J. E. Wantania
memiliki riwayat PJT. Hal ini juga dijelaskan pada
kepustakaan Cochrane dan data metaanalisis.15,16
Aspirin yang dikenal dengan asam asetilsalisilat
pada dosis rendah bekerja mncegah terjadinya
trombosis. Disamping itu, aspirin juga digunakan
sebagai terapi pencegahan preeklampsia dan anti
fosfolipid. Aspirin bekerja mencegah terjadinya
trombosis yang disebabkan oleh berbagai mekanisme
imunologi akibat disfungsi endotel yang terjadi pada
preeklampsia.15,16
Gambar 2 Mekanisme kerja intervensi
pemberian aspirin, L arginin dan
sildenafil sitrat dalam pencegahan
PJT
L-arginine
L-arginine adalah asam amino insulinotropik.
L-arginine bekerja meningkatkan sekresi insulin dan
produksi nitrit oksida (NO). Mekanisme vasodilator
oleh insulin adalah dengan ,emagktovasi endothelal
nitric-oxide synthase (eNOS) dan memproduksi NO.
Phosphatidylinositol 3-kinase dan protein kinase
B (Akt) memainkan peranan dalam jalur insulin-
signaling yang menghasilkan NO pada endotel
vaskular. L-arginine dengan meningkatkan produksi
NO akan menyebabkan vasodilatasi dan inhibisi
platelet pada sirkulasi fetomaternal.17,18
Sidenafil sitrat
Sildenafil sitrat merupakan phospodiesterase
5 inhibitor, yang memecah siklus guanosine
monophosphate (cGMP) dan menyebabkan
vasodilatasi dengan meningkatkan kadar NO>
soldenafil sitrat juga sekarang sering digunkan
untuk mencegah edema pulmonal pada kehamillan.
Sildenafil sitrat secara terapeurik digunakan
untuk mempertahankan fungsi plasenta pada
mekanime preeklampsia. Baru-baru ini banyak studi
54
menunjukkan bagaimana sildenafil secara signifikan
meningkatkan vasodilatasi miometrium pada arteri
– arteri kecil yang berhubungan dengan peningkatan
pertumbuhan janin. Namun perlu diingat, sildenafil
bekerja menembus sawar darah plasenta, oleh
karena itu juga dapat menyebabkan penurunan
aliran darah ke otak. Pusing, penglihatan kabur, dan,
dispepsia merupakan efek samping pemakaian yang
sering dikeluhkan.19,20
Daftar Pustaka
1. Haroun HSW. Intrauterin Growth Restriction.
Anatomy Physiol Biochem Int J 2017;1(5): 1-4
2. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine
Growth Restriction : Antenatal and Postnatal
Aspect. Clin Med Insights Pediatr 2016;10:67-83
3. Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada. Intrauterine Growth Restriction:
Screening, Diagnosis, and Management. J
Obstet Gynaecol Can 2013;35(8): 741-748
4. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Malik
A, Francis A. Maternal and Fetal Risk Factos for
stillbirth: population based study. BMJ 2013;
346:001-014.
5. Suhag A, Vincenzo B. Intrauterine growth
Restriction (IUGR): Etiology and Diagnosis. Curr
Obstet Gynecol 2013;2:102-111
6. Campos A, Goncalves A, Massa A, Amaral P,
Silva P, Aguilar S. HELLP Syndrome A Severe
Form of Preeclampsia: A Comparative Study of
Clinical and Laboratorial Parameters. Am J Exp
Clin Res 2016;3(3):170-174
7. Royal College of Physicians of Ireland. Clinical
Practice Guiddeline Fetal Growth Restriction-
Recognition, Diagnosis & Management. 2017
8. Lausman A, Kingdom J. Screening,
Diagnosis, and Management of Intrauterine
Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can
2012;34(1):17-28
9. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 2016.
Pengelolaan Kehamilan dengan Pertumbuhan
Janin Terhambat.
10. Albu AR, Anca AF, Horhoianu VV, Horhoianu
IA. Predictive Factors for Intrauterine Growth
Restriction. J Med Life 2014;7(2):165-171
11. Moga M, et al. 2014. Predictive markers of
intrauterine growth restriction. Gineco eu
2014;10(36):82-85.
12. Khong SL, Kane SC, Brennecke SP, da Silva
Costa F. First-trimester Uterine Artery Doppler
Analysis in the Prediction of Later Pregnancy
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Faktor Prediktif dan Upaya Pencegahan Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)
Complications. Disease Markers 2015;1-10
13. Mittal N, Pragyashree, Sharma P, Vishwakarma
S. Colour Doppler Study of Uterine Artery
between 10-14 weeks of gestations as a
predictor of intra-uterine growth restrictions
and preeclampsia. Int J Reprod Contracept
Obstet Gynecol 2016;5(8):2784-2790
14. Li L, Zheng Y, Zhu Y, Li J. Serum biomarkers
combined with uterine artery Doppler in
prediction of preeclampsia. Experimental and
Therapeutic Medicine 2016;12:2515-2520
15. Groom KM, David AL. The role of aspirin, heparin,
and other interventions in the prevention and
treatment of fetal growth restriction. Am J
Obstet Gynecol 2018 Feb;218(2s):S829-838
16. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J,
Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose
on the prevention of preeclampsia and fetal
growth restriction: systematic review and meta-
Buku Ilmiah Fetomaternal
analysis. Am J Obstet Gynecol 2017 Feb;216(2):
110-120.e6.
17. Mittal R, Satwant K, Mittal N. L-arginine
supplemention in Intrauterine Growth
Retardation.Int J Pharm Chem Sc
2013;2(3):1569-1572
18. Singh S, Singh A, Sharma D, Singh A, Narula
MK, Bhattacharjee J. Effect of l-arginine in nitric
oxide level n itrauterine growth restriction and
its correlation with fetal outcome. Indian J Clin
Biochem 2014;30(3):298-304
19. Mohammed EE, Alashkar OS, Abdeldayem
TM, Mohammed SA. The use of low dose
sildenafil citrate in cases of intrauterine growth
restriction. Clin Obstet Gynecol Reprod Med.
2017;3(4): 2-5
20. Panda S, Das A, Nowroz HM. Sildenafil Citrate
in Fetal Growth Restriction. J Reprod Infertil.
2014;15(3):168-169.
55
 Hubungan Infeksi dengan Preeklampsia
Freddy W. Wagey
Divisi Fetomaternal, Bag./KSM Obstetri dan Ginekologi
FK UNSRAT/ RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado
Pendahuluan
Sekitar delapan juta perempuan/tahun mengalami
komplikasi kehamilan dan lebih dari setengah juta
diantaranya meninggal dunia, dimana 99% terjadi
di Negara berkembang. Angka kematian akibat
komplikasi kehamilan dan persalinan di Negara maju
yaitu 1 dari 5000 perempuan, angka ini jauh lebih
rendah dibandingkan di Negara berkembang, yaitu
1 dari 11 perempuan meninggal akibat komplikasi
kehamilan dan persalinan.Tiga penyebab utama
kematian ibu adalah perdarahan (30%), hipertensi
dalam kehamilan (25%), dan infeksi (12%)1,2.
Infeksi dalam kehamilan bertanggung jawab
secrara signifikan terhdap morbiditas dan mortalitas
ibu hamil, melahirkan dan masa nifas . Akibat infeksi
maternal bisa menyebabkan komplikasi berlangsung
seumur hidup, seperti infertilitas dan sterilitas.
Kondisi lain, seperti infeksi yang didapat secara
kongenital, seringkali mempengaruhi lama dan
kualitas hidup seseorang.
Kehamilan dianggap sebagai kondisi
immunosupresi. Perubahan respon imun dalam
kehamilan dapat menurunkan kemampuan ibu
melawan infeksi. Selain itu, perubahan traktus pada
genetalia juga dapat mempengaruhi kerentanan
terhadap suatu infeksi.
Infeksi maternal bisa disebabkan karena
berbagai keadaan seperti virus, bakteri, dan parasit
yang menginvasi baik secara endogen maupun
secara eksogen.
Preeklampsia
Definisi
Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada
kehamilan yang ditandai dengan adanya disfungsi
plasenta dan respon maternal terhadap adanya
inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan
koagulasi. Diagnosis preeklampsia ditegakkan
berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang
disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan
sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20
minggu. Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan
dengan adanya hipertensi dan proteinuri yang baru
56
terjadi pada kehamilan (new onset hypertension
with proteinuria). Meskipun kedua kriteria ini masih
menjadi definisi klasik preeklampsia, beberapa
wanita lain menunjukkan adanya hipertensi disertai
gangguan multisistem lain yang menunjukkan
adanya kondisi berat dari preeklampsia meskipun
pasien tersebut tidak mengalami proteinuri.
Sedangkan, untuk edema tidak lagi dipakai sebagai
kriteria diagnostik karena sangat banyak ditemukan
pada wanita dengan kehamilan normal.1 2
Epidemiologi
Kejadian preeklampsia di Amerika Serikat berkisar
antara 2-6% dari ibu hamil nulipara yang sehat.
Di negara berkembang, kejadian preeklampsia
berkisar antara 4-18%. Penyakit preeklampsia ringan
terjadi 75% dan preeklampsia berat terjadi 25%.
Dari seluruh kejadian preeklampsia, sekitar 10%
kehamilan umurnya kurang dari 34 minggu. Kejadian
preeklampsia meningkat pada wanita dengan riwayat
preeklampsia, kehamilan ganda, hipertensi kronis
dan penyakit ginjal. Pada ibu hamil primigravida
terutama dengan usia muda lebih sering menderita
preeklampsia dibandingkan dengan multigravida.
Faktor predisposisi lainnya adalah usia ibu hamil
dibawah 25 tahun atau diatas 35 tahun, mola
hidatidosa, polihidramnion dan diabetes.2
Faktor risiko
Sampai saat ini terdapat berbagai temuan biomarker
yang dapat digunakan untuk meramalkan kejadian
preeklampsia, namun belum ada satu tes pun yang
memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.
Butuh serangkaian pemeriksaan yang kompleks agar
dapat meramalkan suatu kejadian preeklampsia
dengan lebih baik. Praktisi kesehatan diharapkan
dapat mengidentifikasi faktor risiko preeklampsia dan
mengkontrolnya, sehingga memungkinkan dilakukan
pencegahan primer. Dari beberapa studi disebutkan
beberapa faktor risiko diantaranya adalah :
• Usia
Terdapat penelitian yang melaporkan bahwa
peningkatan risiko preeklampisa hamper
Buku Ilmiah Fetomaternal

dua kali lipat pada wanita hamil berusia 40
tahun atau lebih baik pada primipara maupun
multipara. Usia muda tidak meningkatkan risiko
preeklampsia secara bermakna.
• Nulipara
Nulipara memiliki risiko hampir 3 kali lipat.
• Kehamilan pertama oleh pasangan baru
Kehamilan pertama oleh pasangan yang baru
dianggap sebagai faktor risiko, walaupun
bukan nulipara karena risiko meningkat pada
wanita yang memiliki paparan rendah terhadap
sperma.
• Jarak antar kehamilan
Terdapat studi yang melibatkan 760.961
wanita di Norwegia, memperlihatkan bahwa
wanita multipara dengan jarak kehamilan
sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko
preeklampsia hampir sama dengan nulipara.
Risiko preeklampsia semakin meningkat sesuai
dengan lamanya interval dengan kehamilan
pertama.
• Kehamilan multiple
Studi yang melibatkan 53.028 wanita hamil
menunjukkan, kehamilan kembar meningkatkan
risiko preeklampsia hampir 3 kali lipat. Analisa
lebih lanjut menunjukkan kehamilan triplet
memiliki risiko hampir 3 kali lipat dibandingkan
kehamilan duplet.
• Riwayat preeklampsia sebelumnya
Riwayat preeklampsia pada kehamilan
sebelumnya merupakan faktor risiko utama.
Risiko dapat meningkat hingga 7 kali lipat.
Kehamilan pada wanita dengan riwayat
preeklampsia sebelumnya berkaitan dengan
tingginya kejadian preeklampsia berat,
preeklampsia onset dini, dan dampak perinatal
yang buruk.
• Riwayat keluarga preeklampsia
Riwayat preeklampsia pada keluarga juga
meningkatkan risiko hampir 3 kali lipat. Adanya
riwayat preeklampsia pada ibu meningkatkan
risiko sebanyak 3.6 kali lipat.
• Obesitas sebelum hamil dan Indeks Massa
Tubuh (IMT) saat pertama kali ANC
Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia
Buku Ilmiah Fetomaternal
Hubungan Infeksi dengan Preeklampsia
dan risiko semakin besar dengan semakin
besarnya IMT. Obesitas sangat berhubungan
dengan resistensi insulin, yang juga merupakan
faktor risiko preeklampsia. Obesitas
meningkatkan risiko preeklampsia sebanyak
2, 47 kali lipat, sedangkan wanita dengan IMT
sebelum hamil > 35 dibandingkan dengan IMT
19-27 memiliki risiko preeklampsia 4 kali lipat
DMTI (Diabetes Mellitus Tergantung Insulin)
Kemungkinan preeklampsia meningkat hampir
4 kali lipat bila diabetes terjadi sebelum hamil.
• Penyakit Ginjal
Risiko preeklampsia meningkat sebanding
dengan keparahan penyakit pada wanita
dengan penyakit ginjal.
• Sindrom antifosfolipid
Adanya antibodi antifosfolipid (antibodi
antikardiolipin, antikoagulan lupus atau
keduanya) meningkatkan risiko preeklampsia
hampir 10 kali lipat.
• Hipertensi kronik
Chappell dkk meneliti 861 wanita dengan
hipertensi kronik, didapatkan insiden
preeklampsia superimposed sebesar 22%
(n=180) dan hampir setengahnya adalah
preeklampsia onset dini (< 34 minggu)
dengan keluaran maternal dan perinatal yang
lebih buruk. Chappel juga menyimpulkan bahwa
ada 7 faktor risiko yang dapat dinilai secara
dini sebagai prediktor terjadinya preeklampsia
superimposed pada wanita hamil dengan
hipertensi kronik yaitu seperti yang tertera
pada tabel berikut.1 2
Tabel 1 Faktor risiko terjadinya preeklampsia
superimposed3
• Riwayat preeclampsia sebelumnya
• Penyakit ginjal kronis
• Merokok
• Obesitas
• Diastolic > 80 mmHg
• Sistolik > 130 mmHg
Selain itu faktor risiko yang telah diidentifikasi
dapat membantu dalam melakukan penilaian risiko
kehamilan pada kunjungan awal antenatal dibagi
menjadi 2 bagian besar yaitu faktor risiko tinggi /
mayor dan risiko sedang / minor. Dapat dilihat pada
tabel 2.3
57
Freddy W. Wagey

Tabel 2 Klasifikasi risiko yang dapat dinilai pada
kunjungan antenatal pertama 3
Risiko Tinggi
• Penyakit preeclampsia
• Kehamilan multiple
• Hipertensi kronis
• Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2
• Penyakit ginjal
• Penyakit autoimun
(contoh : systemic lupus erythematous,
antiphospholipid syndrome)
Risiko Sedang
• Nulipara
• Obesitas (Indeks masa tubuh > 30 kg/m2)
• Riwayat preeclampsia pada ibu
atau saudara perempuan
• Usia > 35 tahun
• Riwayat khusus pasien
(interval kehamilan >10 tahun)
Diagnosis
Seperti telah disebutkan sebelumnya, bahwa
preeklampsia didefinisikan sebagai hipertensi yang
baru terjadi pada kehamilan / diatas usia kehamilan
20 minggu disertai adanya gangguan organ. Jika
hanya didapatkan hipertensi saja, kondisi tersebut
tidak dapat disamakan dengan peeklampsia,
harus didapatkan gangguan organ spesifik
akibat preeklampsia tersebut. Kebanyakan kasus
preeklampsia ditegakkan dengan adanya protein
urin, namun jika protein urin tidak didapatkan, salah
satu gejala dan gangguan lain dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis preeklampsia, yaitu:
1. Trombositopenia : trombosit < 100.000 /
mikroliter
2. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1
mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar
kreatinin serum pada kondisi dimana tidak
ada kelainan ginjal lainnya
3. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi
transaminase 2 kali normal dan atau adanya
nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
4. Edema Paru
5. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri
kepala, gangguan visus
6. Gangguan pertumbuhan janin yang menjadi
tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta :
Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction
(FGR) atau didapatkan adanya absent or
reversed end diastolic velocity (ARDV)3
Penegakkan Diagnosis Preeklampsia Berat
Beberapa gejala klinis meningkatkan morbiditas
dan mortalitas pada preeklampsia, dan jika gejala
tersebut didapatkan, akan dikategorikan menjadi
kondisi pemberatan preeklampsia atau disebut
dengan preeklampsia berat. Kriteria gejala dan
kondisi yang menunjukkan kondisi pemberatan
preeklampsia atau preklampsia berat adalah salah
satu dibawah ini :
1. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160
mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik
pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit
menggunakan lengan yang sama
2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 /
mikroliter
3. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1
mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar
kreatinin serum pada kondisi dimana tidak
ada kelainan ginjal lainnya
4. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi
transaminase 2 kali normal dan atau adanya
nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas
abdomen
5. Edema Paru
6. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri
kepala, gangguan visus
7. Gangguan pertumbuhan janin menjadi
tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta:
Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction
(FGR) atau didapatkan absent or reversed
end diastolic velocity (ARDV)
Beberapa penelitian terbaru menunjukkan
rendahnya hubungan antara kuantitas protein urin
terhadap luaran preeklampsia, sehingga kondisi
protein urin masif (lebih dari 5 g) telah dieleminasi
dari kriteria pemberatan preeklampsia (preeklampsia
berat). Kriteria terbaru tidak lagi mengkategorikan
lagi preeklampsia ringan, dikarenakan setiap
preeklampsia merupakan kondisi yang berbahaya
dan dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas
dan mortalitas secara signifikan dalam waktu
singkat.3

Buku Ilmiah Fetomaternal

58

Infeksi maternal dengan preeklampsia
Infeksi maternal terutama yang ditransimisikan
secara uteroplacenta bertanggung jawab terhadap
insiden morbiditas dan mortalitas saat kehamilan.
Infeksi kompleks TORCH, toxoplasmosis, sifilis,
varicella zoster, parovirus B-19, Hepatitis B, Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes, dan HIV merupakan
infeksi paling sering terjadi yang ditransmisikan
secara transplacental. Infeksi ini bertanggung
jawab atas terjadinya beberapa kejadian seperti
stillbirth, aborsi, intrauterine fetal death, malformasi
kongenital, dan kelainan kongenital lainnya. Virus
Zika dianggap sebagai bagian baru dari kompleks
TORCH yang berhubungan dengan komplikasi
diantaranya adalah intrauterine fetal infection,
microcephaly, kelainan neurologi, dan guillain barre
syndrome. Koinfeksi dengan mikroorganisme diatas
dapat berujung kepada komplikasi kepada ibu dan
janin serta menyulitkan diagnosis.
Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian
tentang infeksi bakteri, virus, dan parasit dan
hubungannya dengan preeklampsia semakin banyak
dilakukan. Beberapa infeksi seperti HIV, malaria,
penyakit periodontal, dan infeksi saluran kemih
dipercaya meningkatkan risiko preeklampsia.4
Infeksi bakteri
Dalam 3 dekade terakhir, beberapa penelitian
epidemiologi telah mengevaluasi hubungan antara
infeksi bakteri pada maternal dengan preeklampsia.
Beberapa penelitian ini mengindikasikan hasil
positif antara hubungan terjadi keduanya. Penelitian
meta-analisis yang dilakukan Rustveld et al
menjelaskan bahwa wanita dengan infeksi bakteri
mempunyai risiko 2 kali lipat lebih banyak terjadinya
preeklampsia. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh
Malihe et al tentang hubungan infeksi helicobacter
pylori dengan risiko preeklampsia, total sampel yang
digunakan yaitu 889 pasien dimana 460 merupakan
pasien dengan preeklampsia dan 429 merupakan
pasien kontrol. Dari penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa terdapat korelasi antara infeksi helicobacteri
pylori dengan preeklampsia. Menurut penelitian
ini helicobacter pylori menyebabkan inflamasi
dan stress oksidatif disertai disfungsi endotel
berakibat kepada preeklampsia, hal ini dibuktikan
dengan tingginya kadar C-reactive protein, tumor
necrosis factor alpha, dan leukosit maternal pada
pasien preeklampsia dengan koinfeksi helicobacter
pylori dibandingkan kelompok kontrol. Selain itu
Buku Ilmiah Fetomaternal
Hubungan Infeksi dengan Preeklampsia
diperkirakan bahwa antibody terhadap Cag A atau
cytotoxin associated antigen A ditemukan pada
permukaan sel endotel dan dapat bereaksi dengan
jaringan plasenta. 5
Penelitian yang dilakukan oleh Petri et al
tentang pengaruh penggunaan antibiotik dengan
terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian
ini memakai 2229 pasien dalam kurun waktu 2001
dan 2009 dan pasien yang menggunakan obat
antihipertensi dieksklusikan. Lalu semua pasien
diberikan kuisioner tentang penggunaan antibiotik
selama masa kehamilan. Didapatkan kesimpulan
dari penelitian ini bahwa pasien yang menggunakan
antibiotik saat kehamilan cenderung memiliki risiko
lebih tinggi terjadinya preeklampsia. Terdapat
beberapa teori terjadinya hal ini diantaranya adalah
pasien dengan penggunaan antibiotik memiliki
efek langsung terhadap tekanan darah meskipun
mekanismenya masih belum dapat dijelaskan, selain
itu reaksi alergi antara antibiotik dengan tubuh pasien
berisiko terhadap kenaikan tekanan darah meskipun
hal ini sulit dibuktikan karena kebanyakan responden
yang memiliki alergi terhadap antibiotik tertentu
cenderung menghindari penggunaan antibiotik
tersebut. Teori lainnya yaitu dalam beberapa
antibiotik terdapat kandungan natrium dimana hal
ini dapat meningkatkan tekanan darah. Terakhir,
penelitian yang dilakukan pada tikus menjelaskan
bahwa penggunaan antibiotik mempunyai efek tidak
langsung terhadap peningkatan tekanan darah, hal
ini dibuktikan terjadi perubahan pada microbiome.6
Infeksi saluran kemih merupakan infeksi
yang paling sering terjadi pada wanita hamil
dipercaya berdampak terhadap kenaikan tekanan
darah. Penelitian yang dilakukan oleh easter
et al dengan mengambil sampel 2589 pasien
didapatkan kesimpulan bahwa infeksi saluran kemih
berhubungan dengan terjadinya preeklampsia.
Hubungan ini semakin kuat terutama saat infeksi
terjadi pada trimester ketiga. Teori hubungan
keduanya terdapat beberapa macam diantaranya
adalah faktor angiogenik pada pasien dengan
preeklampsia menurun sehingga risiko kerusakan
endotel meningkat, selain itu sitokin inflamasi
memegang peranan penting terhadapat disfungsi
endotel.7
Penyakit periodontal dikarakteristik sebagai
inflamasi lokal dan kerusakan jaringan sekitar pada
gusi. Dengan penyakit periodontal yang aktif selama
kehamilan dapat terjadi translokasi bakteri oral ke
fetal placenta sehingga menyebabkan inflamasi
plasenta atau stress oksidatif pada awal kehamilan
59
Freddy W. Wagey
dimana kedua hal ini dapat menyebabkan timbulnya
preeklampsia. Penelitian yang dilakukan oleh Von
DP et al menjelaskan bahwa infeksi ini menimbulkan
respon inflamasi lalu meningkatkan risiko terjadinya
disfungsi endotel dan pembentukan atheroma. Hal
ini berujung kepada risiko terjadinya preeklampsia.8
Infeksi virus
Penelitian tentang infeksi virus dengan risiko
terjadinya preeklampsia meningkat dari tahun ke
tahun. Terdapat beberapa bukti yang mengaitkan
keduanya diantaranya adalah mikroorganisme dan
produknya mempunyai efek langsung terhadap
tropoblas dan dapa mengganggu proses invasi dari
tropoblas serta kedalaman invasinya. Selain itu, agen
infeksius dapat menginduksi perubahan yang mirip
dengan aterosklerosis di pembuluh darah plasenta.
Hasil dari mikroba juga dapat menginduksi sistem
inflamasi maternal. Penelitian yang dilakukan oleh
Kwon et al awalnya menggunakan tikus sebagai
Gambar 1 Skema infeksi virus menyebabkan preeklampsia9
60
bahas eksperimen. Tikus diinjeksi dengan virus
herpes 68 (MHV-68) saat awal kehamilan dan
didapatkan hasil bahwa MHV-68 dapat menginfeksi
plasenta dengan mengubah struktur pembuluh
darah sehingga maniffestasi klinis yang timbul
yaitu terdaat edema pada plasenta dan fetus. Dari
eksperimen ini, penelitian ini ingin mencari tahu
hubungan antara infeksi virus terutama HPV dengan
risiko terjadinya preeklampsia. Penelitian yang
dilakukan oleh McDonnold et al tentang infeksi
papillomavirus dengan preeklampsia menjelaskan
bahwa terdapat hubungan keduanya. Infeksi yang
terjadi pada plasenta berhubungan dengan fisiologi
dari tropoblas. Perubahan fisiologi dari tropoblas ini
berhubungan dengan perubahan pada pembuluh
darah. Mekanisme terjadinya preeklampsia pada
infeksi HPV dapat dilihat pada skema berikut.9
Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Ahmed
et al tentang infeksi hepatitis B dengan kejadian
preeklampsia. Metode dari penelitian ini yaitu
mengambil sampel masing masing sebanyak 200
Buku Ilmiah Fetomaternal

orang untuk kelompok studi dan kelompok kontrol.
Kesimpulan dari penelitian ini yaitu terdapat
peningkatan risiko sebesar 2.86 kali lebih banyak
terjadinya preeklampsia pada pasien dengan
infeksi hepatitis B. Hal ini kemungkinan disebabkan
bahwa infeki hepatitis B dapat meningkatkan risiko
pembentukan atherosclerosis. Selain itu infeksi
hepatitis B dapat menyebabkan ketidakseimbangan
antara faktor angiogenesis, antiangiogeneis, dan
proangiogenesis sehingga menyebabkan gangguan
pada pembuluh darah. Kekurangan dari penelitian
ini yaitu kebiasaan merokok dan alkohol pada sampel
tidak diperiksa padahal seperti yang diketahui
sebrlumnya bahwa kedua hal ini berisiko terjadinya
preeklampsia. 10
Penelitian yang dilakukan oleh alshareef et
al tentang infeksi rubella dan herpes simpleks tipe
2 dengan terjadinya preeklampsia. Penelitian ini
dilakukan di rumah sakit Saad Abualila, Sudan dari
rentang waktu februari sampai juli 2015. Sampel
yang diambil yaitu 90 pasien dengan kelompok
studi dan 90 pasien kelompok kontrol. Darah dari
90 pasien kelompok studi diambil sebanyak 5 ml
lalu dianalisa menggunakan ELISA untuk melihat
antibodi spesifik dari rubella dan HSV tipe 2. Dari
penelitian ini diambil kesimpulan bahwa terdapat
hubungan antara infeksi rubella dan HSV tipe 2
dengan terjadinya preeklampsia. Respon inflamasi
yang mengakibatkan disfungsi endotel memegang
peranan penting terjadinya preeklampsia. Selain itu
peningkatan IL-10 dan penurunan interferon gamma
dan IL-4 terjadi pada kelompok studi dibandingkan
kelompok kontrol. Perubahan sitokin pada maternal
ini berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan
preeklampsia.11
Human immunodeficiency virus (HIV)
menyebabkan infeksi HIV dan acquired
immunodeficiency syndrome. Sebelum
ditemukannya terapi antiretrovirus, pasien denga
infeksi HIV disarankan untuk tidak hamil karena
dapat menyebabkan transmisi secara perinatal.
Namun dengan penggunaan terapi antiretrovirus
insidensi trasmisi secara vertikal dan seksual dari
HIV menurun secara drastis. Pada penelitian yang
dilakukan Sansone et al tentang risiko terjadinya
preeklampsia pada pasien hamil dengan infeksi
HIV menjelaskan bahwa terdapat hubungan antara
keduanya dimana pasien hamil dengan infeksi
HIV memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinya
preeklampsia dibandingkan kelompok kontrol.
Namun tidak semua pasien hamil dengan HIV berisiko
tinggi terjadinya preeklampsia melainkan hanya
Buku Ilmiah Fetomaternal
Hubungan Infeksi dengan Preeklampsia
mereka yang menggunakan terapi HAART (Highly
Active Anti Retrovirus Therapy). Penggunaan HAART
mengakibatkan perubahan klinis dan laboratorium
diantaranya yaitu proteinuria, trombositopeni dan
transaminase. Hal ini menyebabkan sulit untuk dapat
menegakkan diagnosis dari preeklampsia. Selain itu
HAART juga mempunyai efek toksis secara langsung
kepada ginjal dan hepar sehingga mengakibatkan
peningkatan risiko preeklampsia.12
Infeksi Parasit
Dari semua infeksi parasite. Infeksi protozoa seperti
plasmodium spp, toxoplasma gondii, trichomonas
vaginalis, dan trypanosome curzi merupakan faktor
risiko potensioal terjadinya preeklampsia. Infeksi
protozoa saat kehamilan dapat berakibat kepada
berat bayi lahir rendah, still birth, aborsi spontan,
hambatan perkembangan, intrauterine fetal death,
dan fetal abnormalities. Tidak terdapat penelitian
yang menjelaskan infeksi trypanosome berkaitan
dengan preeklampsia, meskipun terdapat beberapa
bukti bahwa parait menginvasi plasenta dan
menginhibisi implantasi. Toxoplasmosis merupakan
infeksi parasite dengan prevalensi paling tinggi di
dunia, infeksi ini dapat menyebabkan beberapa
komplikasi pada wanita hamil. Penggunaan obat
spiramicin menyebabkan penurunan angka kejadian
hipertensi dalam kehamilan.4
Terdapat penelitian yang dilakukan oleh
fichorova et al tentang infeksi T.vaginalis dengan
preeklampsia didapat hasil bahwa sekresi dari sel
epitel serviks dan vagina yang terinfeksi menginduksi
respon inflamasi yang berakibat kepada peningkatan
risiko preeklampsia. Inflamasi yang disebabkan
oleh T.vaginalis berupa sitokin spesifik IL-8 dan
macrophage inflammatory protein -3alpha, sitokin
ini dipercaya bertanggung jawab terhadap terjadinya
kerusakan sel endotel. 13
Infeksi malaria terutama P.falciparum merupakan
salah satu faktor risiko utama terjadinya
preeklampsia. Saat ini 125 juta wanita hamil
mempunyai risiko tinggi terkena infeksi malaria.
Dari penelitian epidemiologi disebutkan bahwa
kejadian kedua ini terjadi paling sering pada
wanita usia muda dan primigravida. Mekanisme
terjadinya preeklampsia pada malaria disebabkan
oleh anemia, perubahan respon imunitas, dan
peningkatan protein anti-angiogenesis. Selain itu
juga terjadi peningkatan soluble vascular endothelial
growth factor receptor 1(sVEGFR1) yang merupakan
biomarker preeklampsia pada pasien dengan infeksi
61
Freddy W. Wagey
malaria dan hipertensi dalam kehamilan.4
Penutup
Preeklampsia masih merupakan masalah dalam
pelayanan obstetri. Banyak penelitian yang
melaporkan bahwa banyak faktor penyebab
timbulnya komplikasi dalam kehamilan berupa
preeklampsia, tetapi kelainan pada plasenta diduga
merupakan faktor utama terhadap timbulnya
preeklampsia dalam kehamilan. Ternyata infeksi
baik oleh bakteri, virus maupun parasit yang
mempengaruhi dalam perkembangan plasenta,
sehingga diduga infeksi mempunyai peranan pada
terjadnya preeklampsia.
Daftar Pustaka
1. Hypertensive disorders. In: Cunningham FG,
Leveno KJ, Bloom SL, et al., eds. Williams
Obstetrics. 25th ed. USA: McGraw Hill; 2018.
2. Chappel LC. The British Medical Journal.
Predicting preeclampsia;2015
3. Saleh N. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
Indonesia. Himpunan Kedokteran Fetomaternal.
Diagnosis dan tatalakasana preeklamsia.; 2016.
4. Shiadeh MN, Moghadam ZB. Infection. Human
infectious diseases and risk of preeclampsia : an
updated review of the literature; 2017
5. Shiadeh MN, Seyed MR. The Journal of Maternal
– Fetal & Neonatal Medicine. Helicobacter pylori
infection and risk of preeclampsia : a systematic
62
review and meta-analysis.;2017
6. Petry CJ, Ong KK. Hughes LA. Pregnancy
Hypertension Associations between
bacterial infections and blood pressure in
pregnancy.;2017
7. Easter SR, Cantonwine DE, Zera CA. Amerian
Journal of Obstetrics and Gynecology. Urinary
tract infection during pregnancy, angiogenic
factor profiles, and risk of preeclampsia.;2016.
8. Shah SB, Shah N, Mehta R. Evaluation of
relationship between maternal periodontal
status and preeclampsia : A case control study;
2015
9. McDonnold M, Dunn H. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. High risk human
papillomavirus at entry to prenatal care and risk
of preeclampsia;2014
10. Ahmed MA, Sharif ME, Rayis DA. Virology
Journal. Hepatitis B infection and preeclampsia
among pregnant Sudanese women.; 2018.
11. Alshareef SA, Eltom AM, Nasr AM. Virology
Journal. Rubella, herpes simplex virus type and
preeclampsia.; 2017.
12. Sansone M, Sarno L, Saccone G. The American
College of Obstetricians and Gynecologist. Risk
of Preeclampsia in Human Immunodeficiency
Virus-Infected Pregnant Women.; 2016
13. Fichorova RN. Journal of Reproduction
Immunology. Impact of T.Vaginalis infection on
Innate Immune Responses and Reproductive
Outcome.; 2009
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Is Early Detection of sFlt-1/PlGF Ratio Effective ?
Letta Sari Lintang
Departemen Obsteri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Impairment in placental development and function
is now to be associated with the pathophysiology of
preeclampsia. Angiogenic factors play an increasingly
important role in diagnosis, prognosis, and even
early prediction of preeclampsia. Preeclampsia has
to be considered as ischemic placental disease on
the basis of endothelial disorders, the antiangiogenic
factors soluble fms like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) and
the pro-angiogenic placental growth factor (PlGF).
They do not only reflect the presence but also the
severity of the disease. The most reliable diagnostic
parameter of preeclampsia is higher sFlt-1 levels and
lower PlGF levels and therefore significantly raised
sFlt-1/PlGF ratios. Maynard et al, 2003, reported
placenta sFlt-1, an placental growth factor (PlGF), is
upregulated in preeclampsia and falls after delivery
rapidly. In the placenta, sFlt-1 is expressed mainly in
the trophoblast cells. The trophoblast layer is located
between the umbilical cappilaries as the fetal side
and the maternal blood vessels (Fan, et al, 2014)
At the molecular level, an imbalance of sFlt-1
and PlGF is considered to be substantially involved
the pathogenesis of placental dysfunction. The
maternal protein sFlt-1 is a splice variant of the VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factors) receptor.
By the disturbace of placental adaption process,
it is substantially involved in the pathogenesis of
preeclampsia. (Patel et al, 2008). Lacking from the
transmembrane and the cytoplasm take domain,
sFlt-1 binds as an antagonist to the receptor-
binding domain of PlGF with high affinity. This
causes a reduction of PlGF serum concentration,
that interaction with the surface endothelial
factors is inhibited and the signaling changes in
endothelial cells disrupted. (Wang, 2009). Spiral
artery transformation is disturbed and additionally,
typical changes in endothelial morphology are also
trigger in the other tissues. Endothelial cells lose
their flat appearance and with their functions.
(Maynard, et al, 2003). These effects, the glomerular
endothelium, lead to the classic histologic findings
with cell swelling (endotheliosis) and microvascular
obstruction. (Stillmann, 2007) The angiogenic factors
influence the function of various tissues which
explains the clinical of preeclampsia.
Buku Ilmiah Fetomaternal
The angiogenic factors could also be used
for prediction of preeclampsia, increase maternal
sFlt-1 maternal concentrations and decrease PlGF
serum concentrations were found about five weeks
prior to the onset of disease. (Chaiworapongsa,
2005). Maternal sFlt-1 serum concentrations during
pregnancy cannot only be observed in preeclamptic
patients. In normal pregnancies, there are low sFlt-
1 levels until the second trimester. An increase
after 33-36 weeks was found to physiological and
might be associated with a vascular growth and
placental ripening. (Levine, 2004). In preeclampsia,
this physiological increase is extremely exceded and
occurs much earlier than uneventful pregnancies.
Since sFlt-1 binds to free PlGF, their free serum
concentrations are associated with each other.
The decrease of free PlGF serum concentrations
is physiological in healthy pregnancies atterm but
significantly stronger in patients with preeclampsia.
(Torry 1998). The increase of sFlt-1 correlate with
the severity of clinical disease, and sFlt-1 levels
rapidly normalized after the delivery of the placenta.
(Levine, 2005).
Early-onset preeclampsia is more placental
derived than late-onset preeclampsia. Verlohren et
al, 2014. evaluated a gestation-wide cutoff of 85 for
the sFlt-1/PlGF ratio with a high sensitivity of 89%
and specificity of 97%. In early pregnancy, sensitivity
and specificity of sFlt-1/PlGF ratio cutoff £ 33 were
95% and 94% and for the cutoff ³ 85 88% and 99,9%.
An sFlt-1/PlGF ratio of £ 33 had the lowest likelihood
ratio of a negative test (0,05; 95% CI, 0,02-0,13). In
later pregnancy, after 34 weeks, the cutoff £ 33 and
³ 110 yielded a sensitivity/specificity of 89,6%/73,1%
and 58,2/95,5%, respectively. An sFlt/PlGF ratio £ 38
is useful to reliably rule out preeclampsia within the
following week. Ratio > 38 indicates a shortened to
delivery, an increase risk of developing preeclampsia
4 weeks, and also a high risk of preterm birth
because of other reasons than preeclampsia. As an
aid diagnosis together with clinical sign, the sFlt/
PlGF ratio significantly improve diagnostic and also
prediction of preeclampsia.
63
Letta Sari Lintang

References 7. Stillman IE, Karumanchi SA. 2007. The

glomerular injury of the preeclampsia. J Am Soc
1. Chaiworapongsa T, RomeroR, Kim YM, Kim GI, Nephrol. 18:2281-4.
Kim MR, Espinoza J, et al. 2005. Plasma soluble 8. Torry DS, Wang HS, Wang TH, Caudle MR,
vascular endothelial growth factor receptor 1 Torry RJ. 1998. Preeclampsia is associated with
concentration is elevated prior to the clinical reduce serum level of placental growth factor.
diagnosis of preeclampsia. J Matern Fetal Am J Obstet Gynecol. 179:1539-44.
Neonatal med. 17;3-18 9. Verlohren S, Herraiz I, Lapaire O, Schelembach
2. Fan X, Rai A, Kambham N, Sung JF, Singh N, D, Zeisler H, Calda P, et al. 2014. New
Petit M, Dal S, Agrawal R, Sutton RE, Druzin Gestational phase specific cutoff values for the
ML, Gambir SS, Mbathi BK, Cross JC, Naya NR. use of soluble fms-like tyrosine kinase/placental
2014. Endometrial VEGF Induces Placental sFlt- growth factors ratio as a diagnostic test for
1 and Leads to Pregnancies Complications. J Clin preeclampsia. Hypertension. 63:346-52.
Invest, 2014:124.4941-52. 10. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. 2009.
3. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, LimKH, England Preeclampsia : the role pf angiogenic factors in
LI, KFY et al. 2004. Circulating angiogenic factors ts pathogenesis. Physiology (Bethesda). 24:147-
and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 58.
350:672-83.
4. Levine RJ, Karumanchi SA. 2005. Circulating
angiogenic factors in preeclampsia. Clin Obstet
Gynecol. 48:372-86.
5. Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J,
Mondal S, et al. 2003. Excess placental soluble
fms like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) may contribute
to endothelial dysfunction, hypertension and
proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest:
111:649-58.
6. Patel TV, Morgan JA, Demetri GD, George S,
Maki RG, Quigley M, Hampers BD, 2008. A
Preeclampsia like syndrome characterized by
reversible hypertension and proteinuria by the
multitargeted kinase inhibitors sunitinib and
sorafenib. J Natl Cancer Inst. 100(4):282.

Buku Ilmiah Fetomaternal

64
 IS THERE ALTERNATIF THERAPY FOR PREVENTION OF PRECLAMPSIA
Cut Meurah Yeni
Fetal Medicine Unit, DepR artment of Obstetric and Gynecologic Zainoel Abidin General Hospital Universitas
Syiah Kuala, Banda Aceh , Indonesia
1. INTRODUCTION
Hypertension in pregnancy affects around 10% of
all pregnant women worldwide. The classification
of these disorders includes pre-eclampsia,
eclampsia, gestational hypertension and chronic
hypertension. Severe acute morbidity, long-term
disability, maternal and infant mortality caused by
hypertension in pregnancy. The incidence of maternal
deaths associated with hypertensive disorders of
pregnancy in Asia and Africa is 10%, whereas in Latin
America a quarter of all maternal deaths are related
to complications from hypertensive disorders in
1
pregnancy .
The risk factors associated with preeclampsia are
diabetes, chronic hypertension before pregnancy,
chronic kidney disease, nulliparity, multiple or
multiple pregnancies, family history of preeclampsia
or eclampsia, obesity, immune disorders, and
personal history of preeclampsia, or eclampsia. The
occurrence of preeclampsia is associated with a
23
higher likelihood of a subsequent pregnancy .
2. EPIDEMIOLOGY
Pre-eclampsia affects 3-5% of pregnancies and
causes more than 50,000 maternal deaths every
year worldwide. Associations with feto-maternal
complications include stroke, eclampsia, multi-organ
failure, impaired fetal growth, intrauterine fetal
death, and preterm labor. Preeclampsia is usually
classified as early (before 34 weeks of gestation) or
late onset (after 34 weeks of gestation). Preeclampsia
disorders are related to immunological interactions
during pregnancy, vascular adaptation, and maternal
factors that can cause disturbances of throphoblast
invasion and placental implantation which occur at 8
45
to 18 weeks gestational age .
3 PREECLAMPSIA PREDICTION
3.1 BIOMARKER SCREENING
Detection of preeclampsia can be done in the
first trimester through examination of placental
biomarkers and maternal history. Of these two
examinations in the first trimester can detect 80%
of early onset pre-eclampsia, 64% of late onset pre-
Buku Ilmiah Fetomaternal
eclampsia and 39% of gestational hypertension for a
10% false positive rate. 6 Some biochemical markers
have been used, but with results contrary.
Villi trophoblasts release important villi biomarkers,
namely growth factors such as placenta (PLGF) and
pregnancy related plasma plasma-A (PAPP-A). PLGF
is pro-angiogenic placental biomarkers and, anti-
angiogenic biomarkers namely FMS-like tyrosine
kinase-1 (sFLT-1) dissolved and dissolved endoglin
(sENG).
Table 1 Relation placental biomarkers in
the prediction of onset adapted
from journal Low- dose aspirin and
calcium supplementation for the
prevention of pre-eclampsia. Obstet
Gynaecol 2014; 16: 245–50
Biomarker First trimester levels
PLGF ↓
s-Flt 1 ↑
PAPP-A ↓
sEND ↑
VEGF ↓
b-hCG ↑
ADAM-12 ↓
PLGF: Placental like growth factor
s-Flt 1:
Soluble fms-like tyrosine kinase 1 PAPP-A:
Pregnancy associated plasma protein A sEND:
Soluble Endoglin
VEGF: Vascular endothelial
growth factor b-hCG: Beta-human chorionic
gonadotrophin
Biomarker imbalances are associated with
poor placentas implantation, oxidative stress and
maternal endothelial dysfunction which are then
at risk of developing preeclampsia, eclampsia and
impaired fetal growth in the uterus. biomarkers
are measured by standard MoM values to optimize
accuracy. Low serum PlGF predicts early-onset
65
Cut Meurah Yeni
preeclampsia from 18 weeks’ gestation. There was
no difference in PlGF in the first trimester sample
between the study groups. However, in larger
studies, where PlGF is combined with clinical risk
factors and physical measurements, PlGF can predict
pre- eclampsia that will appear early in pregnancy.
The sFlt-1 / PlGF ratio identifies women who will
develop pre-eclampsia early a few weeks before the
onset of clinical findings. This helps plan prevention
follow-up for high-risk women. Measurement of the
sFlt-1 / PlGF ratio can also help in clinical decision
making among women with signs and symptoms of
6
pre-eclampsia .
3.2 SONOGRAPHY
Ultrasound can be used as a tool for prediction
of preclampsia based on the fact that damaged
placentation results in poor changes in spiral arterial
flow.
Figure 1 Transabdominal Doppler ultrasound
examination of uterine artery in
the first trimester adapted from
ISUOG Practice Guidelines: role
of ultrasound in screening for
and follow-up of pre-eclampsia.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018.
DOI:10.1002/uog.20105
Placental histopathological and vascular
lesions can occur four to seven times more
frequently in preeclampsia than in non-preeclampsia
pregnancies associated with increased resistance to
uterine artery blood flow. Measurement of blood
flow resistance in the uterine arteries with Doppler
assessment can thus be used as an illustration of
incomplete transformation of the spiral arteries.
Doppler amination in the uterine arteries at 11
+ 0 to 13 + 6 weeks can be performed either
transabdominal or transvaginal. The mean uterine
artery pressure
66
(PI) should be the Doppler choice index for
screening in the first trimester. The incidence of
bilateral uterine arterial blood flow abnormalities
is associated with a 22-fold increase in the risk of
preeclampsia and an almost nine-fold increase in
risk for small-age neonates (SGA); However, it can be
checked in about 50% of pregnant women at 11 +
0 to 13 + 6 weeks. A recent meta-analysis reported
that first trimester Doppler examination of uterine
arteries can predict 47.8% of early preeclampsia
cases (7.9% false-positive rate), 39.2% of cases
of intrauterine fetal growth disorder (6,7 % false-
positive rate) and 26.4% of cases of preeclampsia
at each stage (false positive rate of 6.6%), when
used as the 90th cut-off cent from PI or RI.
However, combined screening (including maternal
factors, mean maternal arterial blood pressure,
uterine artery Doppler and placental growth factor
7
measurement has better predictive performance .
Figure 2 First trimester Uterine artery Doppler
Wave form adapted from journal
Low-dose aspirin and calcium
supplementation for the prevention
of pre-eclampsia. Obstet Gynaecol
2014; 16: 245–50
Doppler study to predict pre-eclampsia in the
first trimester that combines all of the above
with measurements of uterine arteries. Uterine
artery Doppler assessment in the first and second
trimesters to study disorders of trophoblastic
invasion of the spiral arteries which can cause
disruption of uterine blood flow. This examination is
considered most accurate; with a 10% false positive
rate it can predict 81% of women with early onset
pre-eclampsia, 45% with late onset pre-eclampsia
and 50% with gestational hypertension. Increased
resistance in placental circulation is a result of the
measure of impedance, especially the resistance
index, pulsation index and formation. Both uterine
artery biomarker and doppler screening modalities
Buku Ilmiah Fetomaternal
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
have been shown to predict pre- eclampsia in low
risk screening and screening tests in either the first or
second trimester. Figure 2 Doppler waveforms show
typical uterine arteries obtained in the first trimester
of pregnancy. By combining maternal history, MAP,
biochemical markers (especially PAPP-A and PLGF)
and uterine artery Doppler measurements between
11 and 13 + 6 weeks’ gestation, it is possible to predict
88.5% pre-eclampsia occurring before 34 weeks, 46,
7% of late pre-eclampsia and 35.3% in gestational
4
hypertension with a 5% false positive rate .
4. PREECLAMPSIA PREVENTION 4.1 MEDICINE
4.1.1 ASPIRIN
The National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) recommends that low-dose
aspirin be given to high-risk patients. If a patient has
two moderate risk factors or one major risk factor,
aspirin 75 mg is recommended from 12 weeks of
gestation to delivery. In pre-eclampsia prostacyclin
and thromboxane A2 are imbalanced. Prostacyclin,
commonly found in the vascular endothelium, has
a simultaneous anti-aggregate effect on platelets,
in addition to the effects of systemic vasodilation.
Thromboxane A2 is found mainly in platelets and
has the opposite effect of prostacyclin. Aspirin
works by inhibiting cyclooxygenase which produces
prostacyclin and thromboxane A2 in a way that
cannot be changed in platelets but is reversible in the
endothelium, prostacyclin production can be rebuilt
while thromboxane production is inhibited. The
dosage required to achieve this effect is unknown,
although studies have suggested that doses in the
range 0.5-2.0 mg / kg / day are sufficient, especially
for the prevention of early pre-eclampsia. Studies
have suggested aspirin doses in the range of 50-150
mg with varying results in terms of prevention of
pre-eclampsia and sequelae. This is related to the
inhibition of cyclo-oxygenase depending on the dose
and cumulative with repeated doses.4
Preeclampsia is a complication of the
endothelium and a complication of placental
implantation. Initially, damage to the spiral arteries
causes a decrease in the mother’s blood supply
to the placenta. Progressively, placental hypoxia
and oxidative stress produce general dysfunction
of the trophoblast villi. This disorder of placental
implantation causes release into the circulation
of maternal factors (free radicals, oxidized lipids,
cytokines, sFlt-1) which cause systemic endothelial
Buku Ilmiah Fetomaternal
dysfunction, which at that time also appears as
clinical signs of the disease.
This endothelial dysfunction requires an
increase in endothelial lipid peroxidation associated
with a decrease in antioxidant protection. Lipid
peroxidation activates COX and inhibits prostacyclin
formation, thus inhibiting rapid imbalance in the
TXA2 / prostacyclin (PGI2) ratio when increasing
TXA2 causing systemic vasoconstriction, which
is slightly compensated in this situation by using
vasodilator prostacyclins, as expected. Epigenetic
modification of the thromboxane synthase gene
promoter region (TBXAS1) during preeclampsia
has been launched. DNA analysis of patients with
preeclampsia has provided evidence of decreased
methylation of the promoter TBXAS1, which leads
to an increase in thromboxane synthase. In vitro,
aspirin appears to increase damaged trophoblasts
by changing specific cytokine production, reducing
apoptosis, and altering cell aggregation and fusion.
Aspirin is unsuccessful on invasive trophoblasts.8
In the ASPRE trial, the beneficial effects of
aspirin in the prevention of long-term preeclampsia
were related to patient compliance. Professional
bodies recommend using aspirin at a dose of 75-80
mg / day for prevention of preeclampsia. The results
of the metaanalysis show that recommendations
must be updated to emphasize that treatment onset
should be at 16 weeks’ gestation, with an aspirin
dose of 100 mg / day. Aspirin prophylaxis should be
given to women who are identified by screening as a
high risk for the development of preeclampsia, not
in the entire population. The current study does not
address the issue of choosing women who will benefit
from pro-filactic aspirin use. The traditional approach
is to define high risk groups based on maternal
characteristics and medical history. However, recent
evidence shows that the most effective way to
identify high-risk groups is by combining maternal
factors with biophysical and biochemical markers,
9
such as those used in the ASPRE trial
In a previous metaanalyses study of aspirin use for
prevention of preeclampsia was a lack of a large trial
where treatment was started at 16 weeks gestation
and at a dose of 100 mg / day. This problem has now
been overcome with the publication of the ASPRE
trial, which randomly examined 1620 participants
who received aspirin (150 mg / day) vs. placebo
from 11-14 to 36 weeks’ gestation. This finding
is about complete homogeneity between tween
trials (10%) and the consistency of results in ASPRE
trials for that in smaller trials it is convincing9. In a
67
Cut Meurah Yeni

large screening study found that the use of the
recommended approach by the National Institute
for Health and Clinical Excellence and the American
College of Obstetricians Gynecologists would identify
only about 40% and 5%, of women who had a history
of early onset preeclampsia, compared with 75 %
with a combined screening method at 11-13 weeks’
gestation9.
Conclusion: Giving aspirin can be given at <16 weeks
gestational age and with a dose of> 100 mg / day
reducing the risk of early onset preeclampsia by
9
about 70% .
4.1.2 CALCIUM
Calcium is a nutrient that must be consumed in
sufficient proportion in food to ensure adequate
serum levels, because it is not produced in the
body. Calcium levels in serum pregnancy tend to
decrease due to active transport across the placenta
to the fetus, which can accumulate up to 25-30 g
during pregnancy, especially in the third trimester.
In pregnancy calcium absorption from the digestive
tract also increases, this is caused by an increase
in 1,25−dihydroxyvitamin D levels and increased

Table 2 Risk early onset preeclampsia by onset of treatment and dose of aspirin adopted form Roberge.
Aspirin for prevention of preterm preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2018

Risk of early onset preeclampsia detailed by onset of treatment and dose of aspirin in all
studies and in the high-quality studies
Random effect, relative
risk (95% confidence)

Onset/dose Trials Participants interval) 2

P value I ,%
All studies
a
16 Wk 13 5858 0.45 (0.26e0.79) .005 58
<100 mg 7 3599 0.59 (0.29e1.19) .14 63
a
100 mg 6 2259 0.33 (0.19e0.57) .0001 0
>16 Wk 4 8810 0.98 (0.80e1.19) .82 0
<100 mg 3 8256 1.00 (0.80e1.25) .99 0
1
100 mg 554 0.88 (0.54e1.43) .60 —
High-quality studies
16 Wk 5 3239 0.53 (0.26e1.08) .08 64
<100 mg 4 1619 0.71 (0.32e1.57) .40 51
a
100 mg 1 1620 0.38 (0.20e0.72) .003 —
>16 Wk 3 4745 1.01 (0.81e1.26) .95 0
<100 mg 2 4191 1.04 (0.81e1.34) .74 0
100 mg 1 554 0.88 (0.54e1.43) .60 —

Buku Ilmiah Fetomaternal

68
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
urinary calcium excretion. Parathyroid hormone and
calcitonin levels increase which have an impact on
serum calcium levels4.
Calcium needed during pregnancy is 1000 mg
per day, however, it is recommended that only 6%
of pregnant women reach this daily amount. The
maternal risk of calcium deficiency in pregnancy
includes osteopenia, osteoporosis, tremor,
paresthesias, muscle cramps and tetany. Calcium
Table 3 Recommended regimen calcium for
prevention preeclampsia adapted
from journal Low-dose aspirin and
calcium supplementation for the
prevention of pre-eclampsia. Obstet
Gynaecol 2014; 16: 245–50
also has a role in fetal bone mineralization and
prevention of intrauterine fetal growth disorders.
Low serum calcium levels are found in patients with
pre-elampsia and calcium deficiency that is also
associated with other pregnancy morbidity such as
preterm labor. Potential pathological mechanisms
of calcium deficiency and pre- eclampsia are caused
by the release of parathyroid hormone and renin,
increasing intracellular calcium levels and resulting
vasoconstriction through contraction of smooth
muscle blood vessels. Further research is needed to
uncover the mechanism of definitive action10.
The World Health Organization (WHO)
recommends calcium supplements at a dose of 1.5-
2 g per day from 20 weeks’ gestation in populations
where calcium intake is low to prevent the onset
of preeclampsia, especially among women at high
risk. pre-eclampsia. The reason why calcium intake
is started at 20 weeks’ gestation is because at this
gestational age serum calcium levels start. Calcium
supplementation has been shown to reduce the risk
of pre- eclampsia (RR 0.45), reduce the risk, especially
in women with low initial calcium levels and a high
risk of the condition. In addition, the risk of preterm
labor (RR 0.76) and maternal mortality or morbidity
also decreased significantly (RR 0.80) although the
risk of HELLP (haemolyis, increased liver enzymes,
low platelet syndrome) increased (RR 2.67). A large
study by WHO concluded that administration of
calcium to women perceived as lacking in pregnancy
Buku Ilmiah Fetomaternal
(<600 mg daily intake) had the greatest effect in
reducing pre-eclampsia severity, neonatal mortality
and morbidity compared to the overall incidence of
pregnancy. disease. Further research is needed to
determine the optimal dose and minimum 14
calcium
start for prevention of pre-eclampsia.
The network Meta-analysis study found
calcium reduced the risk of preeclampsia by 51%
calcium compilation was used as prophylaxis
compared with placebo (RR 0.49, 95% CI: 0.35, 0.69).
Vitamin D alone provides also as effective as calcium.
This can reduce the risk of preeclampsia by 57%
when compared with placebo with a combined RR
of 0.43 (95% CI: 0.17, 1.11), but it is not statistically
significant. By comparing placebo supplements or
without supplements, calcium plus vitamin D showed
a statistically significant decrease in preeclampsia
(RR 0.57, 95% CI: 0.30, 1.10) (Table 4)11.
All multiple participation in (Table 5) showed
that vitamin D alone was reported to be better than
calcium supplements alone but this did not differ
statistically with the RR collection of 0.89 (95%
CI: 0.33, 2.41). The combination of vitamin D with
calcium was not effective in preeclampsia when
compared to calcium alone (RR 1.18
Ranking of all interventions was carried out using the
SUCRA method, assessment statistics for cumulative
rank and ranking probability (Table 5). The SUCRA
data ranges from 0 to 1, where 1 reflects the best
care and 0 reflects the worst treatment. This study
shows vitamin D in the first rank position, followed
11
by calcium, and then calcium plus vitamin D
4.1.3 PRAVASTATIN
Various clinical trials, using various supplements
and drugs, fail to prevent preeclampsia or its
complications. On the other hand, pre-selection
shows in several preclinical and clinical studios
as (1) Changing specific angiogenic imbalances
associated with preeclampsia, (2) improving general
endothelial health, and (3) using oxidative and
inflammatory; actions that provide reasonable use
of pravastatin in replacing preeclampsia. It turns out
that from the category X classification, pravastatin
has not been shown to be teratogenic in animal
and human cohort studies. In addition, data from
long- term cardiovascular trials in non-pregnant
women and men indicate good maternal safety
and pharmacokinetic profiles. However, knowledge
about the disposition of pravastatin drugs during
pregnancy is still limited. Based on this, Eunice
69
Cut Meurah Yeni

Tabel 4 Comparison of Vitamin D and Calcium Studies adapted from Tantrakul V , et al. Calcium and
vitamin D supplementation for prevention of preeclampsia: A systematic review and network
meta-analysis. Nutrients. 2017. DOI:10.3390/nu9101141

Tabel 5 Effect supplementation Vitamin D and Calcium Studies on preeclampsia adapted from
Tantrakul V, et al. Calcium and vitamin D supplementation for prevention of preeclampsia:
A systematic review and network meta-analysis. Nutrients. 2017. DOI:10.3390/nu9101141
Kennedy Shriver National Institute of Child Health independent properties (figure 4) may also
and Human Development Obstetrics-Fetal Network contribute to the preventive effects of statins in
Pharmacology Research Unit begins a double- pregnancy complications associated with placental
controlled trial to collect early maternal- fetal safety insufficiency. In this line, pravastatin prevented
data for pravastatin during pregnancy, and use oxidative stress, placental angiogenic imbalance and
pharmacokinetics for prophylactic use in high-risk neutrophil infiltration in the 15 dpc placentas from
pregnant women12. the surviving fetuses in the OAPS-mouse model12.
Statins, simvastatin and pravastatin, DOI:10.1016/j.jri.2017.09.009
downregulate TF and PAR-2 expression in neutrophils, The human placenta undergoes high levels of
prevent neutrophil activation, trophoblast injury and angiogenesis during pregnancy. Failure of placental
fetal death (Redecha et al., 2008). By downregulating angiogenesis has been linked to the pathogenesis
TF and PAR-2, statins target the proinflammatory of preeclampsia. It is currently believed that soluble
phenotype of neutrophils in OAPS leading to normal factors released by the diseased placenta lead to an
pregnancies12. antiangiogenic state and the onset of preeclampsia.
Pleiotropic effects of statins in-clude improvement Placenta-derived anti-angiogenic factors, such
of endothelial dysfunction, increased nitric oxide as sFLT1 and soluble endoglin (sENG), have been
bioavailability, antioxidant properties, inhibition of related to the cause and progression of preeclampsia
inflammatory and prothrombotic responses, and (Maynard et al., 2008; Maynard and Karumanchi,
proangiogenic responses. All these cholesterol- 2011)12

Buku Ilmiah Fetomaternal

70
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
Figure 3 adapted from Girardi G. Pravastatin to treat and prevent preeclampsia. Preclinical and clinical
studies. J Reprod Immunol 2017. DOI:10.1016/j.jri.2017.09.009
In humans, the first report to suggest the
beneficial effects of pravastatin in preventing
preeclampsia described a patient with
antiphospholipid syndrome (APS). The APS-patient,
with a history of early preeclampsia leading to a still
birth at week 26, developed preeclampsia in her
second pregnancy, despite anticoagulant treatment
(Lefkou et al., 2014). Uterine artery Dopplers showed
increased resistance and bilateral notching. To
prevent intrauterine fetal death as in the previous
pregnancy, the patient was supplemented with
pravastatin. Addition of pravastatin (20 mg/day)
to standard of care therapy low molecular weight
heparin (LMWH) plus low dose aspirin (LDA)
normalised maternal disease, blood pressure and
proteinuria and reversed abnormal uterine blood
Buku Ilmiah Fetomaternal
Figure 3 Statins (pravastatin and simvastatin) prevent
neutrophil activation, trophoblast injury and adverse
pregnancy outcomes in a mouse model of obstetric
APS – proposed mechanism. Maternal aPL antibodies
bind to the placenta and activate the complement
system. Interaction of complement split product
C5a with its receptor C5aR triggers ex-pression by
neutrophils of tissue factor (TF), resulting in increased
phagocytic capacity and generation of reactive
oxygen species. Increased neutrophil activity leads
to tro-phoblast injury and ultimately fetal death. TF-
mediated neutrophil activation proceeds through
engagement of protease activated receptor 2 (PAR2).
Pravastatin prevent C5a-induced upregulation of TF
and PAR2 expression, thereby inhibiting the release
of re- active oxygen species and trophoblast damage,
protecting pregnancies
Figure 4 Pleiotropic effects of statins.

The beneficial effects of pravas-tatin in preventing
placental malperfusion/insufficiency might not
be entirely due to cholesterol reduction. There
is now compelling evi-dence that pravastatin:
1- stimulate trophoblast invasion, 2- increase
placenta blood flow preventing the release of
pathogenic factors. 3-Other beneficial effects
include: antioxidant properties, release of ni-
tric oxide, protection of the endothelium, anti-
inflammatory and an-ticoagulant. adapted from
Girardi G. Pravastatin to treat and prevent
preeclampsia. Preclinical and clinical studies. J
Reprod Immunol 2017.
flow (Lefkou et al., 2014). A live and healthy baby
girl weighing 2830 g was delivered vaginally at 38
weeks with no complications. The patient stopped
taking pravastatin prior to delivery, in preparation for
breastfeeding. Interestingly, preeclampsia relapsed
shortly after delivery. Pravastatin therapy (20 mg/
day) was started again and the preeclamptic features
disappeared (Fig. 5, Lefkou et al., 2014)12.
A pilot clinical study to examine the effects of
pravastatin in women diagnosed with PE between
24 and 29 weeks was conducted in Australia
(Brownfoot et al., 2015). In this study, 4 patients −
significantly hypertensive (90–105/155–200 mm
Hg) and with proteinuriaranging from 840 to 2990
mg/24 h- were treated with daily pravastatin (40
mg) from the day of admission. All women presented
71
Cut Meurah Yeni

Table 6 Pravastatin improved blood pressure and proteinuria during pregnancy and postpartum in a patient
with APS refractory to anticoagulation (en-oxaparin and aspirin).
A- Urinary protein levels (mg/24 h) in the
patient during pregnancy and postpartum. Proteinuria dropped significantly after pravastatin treatment
was administered at 23 + 1 weeks and at day 5 in the postpartum (Lefkou et al., 2014). B- Systolic (SBP) and
diastolic (DBP) blood pressure variations during pregnancy and postpartum. A sig-nificant diminution in SBP
and DBP was observed after pravastatin was added at 23 + 1weeks and 5 days postpartum. Ninety days after
delivery, pro-teinuria and blood pressure remained within normal values (Lefkou et al., 2014). adapted from
Girardi G. Pravastatin to treat and prevent preeclampsia. Preclinical and clinical studies. J Reprod Immunol
2017.

growth restricted fetuses. The patients also received
betamethasone and magnesium sulfate for lung
maturation and neuroprotection. After pravastatin
treatment symptoms of PE resolved. Pravastatin
stabilized blood pressure in 3 of the patients and only
one patient required antihypertensive medication
nifedipine. Delivery in these women was triggered by
fetal indications rather than worsening of maternal
disease. Furthermore, serum sFLT-1, sENG and
endothelin-1 levels remained stable after pravastatin
treatment (Brownfoot et al., 2015). The authors
concluded that pravastatin might be a candidate
therapeutic strategy for preeclampsia12.
This initial pilot study in a multicenter,
double-blind, placebo-controlled, randomized
trial (clinicaltrials. gov NCT01717586) (Costantine
et al., 2016), evaluated the utility of pravastatin
in preventing preeclampsia in women with a
historyof severe preeclampsia in a prior pregnancy
that required delivery before 34 weeks. Twenty
subjects between 12 and 16 weeks of pregnancy,
were randomized to pravastatin (10 mg) (n = 10) or
placebo (n = 10). Four women in the placebo group
developed preeclampsia;three of them showed
severe disease compared to the pravastatin group,
suggesting a beneficial effect of pravastatin in
preventing the onset of preeclampsia (Costantine et
al., 2016) 12.
In line with theproangiogenic effects of
pravastatin, a slight but not significant diminution in
antiangiogenic factors sFlt-1 and sEng and increase
in PlGF was
observed in the pravastatin group compared to
placebo (Costantine et al., 2016). Birth weight
was similar in both groups and no congenital
abnormalities or developmental abnormalities were
observed in the two groups. No maternal, fetal or
neonatal death was observed (Costantine et al.,
2016). As previously stated, this study provided
important information regarding preliminary
safety and pharmacokinetic data regarding the
use of pravastatin in early pregnancy to prevent
preeclampsia in high risk women. This pilot study
was part of a larger RCT that is currently taking
place at Eunice Kennedy Shriver National Institute
of Child Health and Human Development Obstetric-
Fetal Pharmacology Research Units Network.
A proof of principle, double-blind, randomised
placebo- controlled, multicentre trial of pravastatin
to ameliorate early onset pre-eclampsia (sTAmP)
was recently completed in the United Kingdom). The
aim of this trial was to establishwhether a significant
reduction of angiogenic markers by pravastatin will
alleviate the severity of early-onset pre-eclampsia in
women The new FDA classification that replaced the
five-letter system together with the epidemiological

Buku Ilmiah Fetomaternal

72
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
studies demonstrating that pravastatin exposure
during pregnancy does not affect fetal development
indicate that the use of pravastatin is safe during
pregnancy. Other therapeutic strategies to prevent
and/or treat preeclampsia have had limited success
and the only current available therapy is the delivery
of the baby, associated with high risks due to
prematurity. Thus, pravastatin is a promising option
to prevent and treat preeclampsia. RCT should
Buku Ilmiah Fetomaternal
confirm the effectiveness of pravastatin13.
Metformin is drug for hypoglycemic agent
that is used to treat gestational diabetes mellitus.
Recently, metformin has been reported to reduce
breast and prostate cancer metastasis and prolong
survival. This discovery renewed interest in the further
exploration of its mechanism of action; it recently
was shown to inhibit HIF1a by blocking complex
I of the mitochondrial electron transport chain.
73
Cut Meurah Yeni

4.1.4 METFORMIN

Table 9 Effect of metformin on whole blood vessel dilation

Whole omental blood vessels that were cultured with placental villous explant media
and were compared with those blood vessels that were cultured with normal media
have impaired relaxation to the vasodilator bradykinin (1 mmol/L). Metformin (5
mmol/L) reversed the effect of placental villous explant media on vasodilation and
improved relaxation to levels that were seen in those vessels cultured in normal media.
The single asterisk indicates P < .05.
pEC50, half maximal effective concentration
adapted from Metformin as a prevention and treatment for preeclampsia: Effects
on soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin secretion and endothelial
dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2016.

Table 10 Effect of metformin on angiogenesis

Omental whole vessel rings cultured in the presence of soluble fms-like tyrosine kinase
1 have reduced vessel outgrowth, which is restored with the addition of metformin (1
mmol/L). The white arrows point at vessel outgrowth. Representative micrographs are
shown by the asterisk that indicates P < .05 sFlt-1, soluble fms-like tyrosine kinase 1.
Brownfoot et al. Metformin decreases sFlt-1 and sENG, improves endothelial function,
and is angiogenic. adapted from Metformin as a prevention and treatment for
preeclampsia: Effects on soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin
secretion and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2016

Buku Ilmiah Fetomaternal

74
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
Therefore, we hypothesized that metformin may
reduce sFlt-1 secretion in women with preeclampsia.
Metformin has been reported to have vasoprotective
properties; epidemiologic studies have shown that it
reduces cardiovascular morbidity in patients with
polycystic ovarian syndrome and diabetes mellitus.
This has been attributed to its ability to reduce
vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1), which is
a molecule that is expressed on the luminal surface
of blood vessels in the presence of inflammation and
is increased in preeclampsia. Metformin has also
been reported to induce vasodilationof diabetic rat
vessels. Administering metformin dose-dependently
reduced sFlt-1 secretion fromendothelial cells. At
the highest doses, metformin reduced endothelial
and placental cell secretion by 53% and 63%,
respectively. Metformin also reduced sFlt- 1 secretion
fromplacental villous explants that were obtained
from 4 women with diagnosed preeclampsia early
onset (delivery required < 34 weeks Gestation.
metformin reduces of endothelial dysfunction
that are specific to preeclampsia and enhances
angiogenesis. Metformin may be preventative
drug or be therapeutic for preeclampsia and has
the potential to reduce theburden of this major
pregnancy complication14.
4.1.5 VITAMIN D
There are two kinds of vitamin D, namely vitamin
D3 (cholecalciferol) produced from the conversion
of 7-dehydrocholesterol in the skin and vitamin
D2 (ergocalciferol) produced in fungi and yeast.
Biologically active substance Vitamin D is 1,25 (OH) 2D
which requires hydroxylation of vitamin D in the liver
to 25 (OH) D (25-hydroxyvitamin D), then undergoes
hydroxylation of the kidneys to form 1,25 (OH) 2D.
Although 25 (OH) D has low biological activity, it is
the main form of circulating vitamin D. The amount
of serum 25 (OH) D is generally considered to reflect
nutritional status. 1,25 (OH) 2D produced in the
kidneys is strictly regulated by plasma parathyroid
hormone (PTH) and serum calcium and phosphate
15
levels.
Where the function of vitamins is to increase
intestinal calcium absorption, transcellular calcium
flux and the opening of a guarded calcium channel
that allows the absorption of calcium into cells such
as osteoblasts and skeletal muscle. The biggest
source of vitamin D in adults is synthesis from solar
radiation; half an hour of sunlight produces 50,000 Iu
Buku Ilmiah Fetomaternal
of vitamin D with white skin15.
The active form of vitamin D,
1,25-dihydroxyvitamin D3, has been proven as
transcription and gene function associated with
normal implantation, placental invasion, and
angiogenesis. The immunomodulatory properties
of 1,25- dihydroxyvitamin D are relevant. Abnormal
implantation is caused by an abnormal immune
response between pregnant women and babies
Vitamin D deficiency in the mother can increase
the inflammatory reaction. Vitamin D deficiency can
also increase the risk of hypertension15.
Renal vascular endothelial growth factor
(VEGF) appears to be related to proteinuria.
1,25-Dihydrox-yvitamin D3 can regulate the
angiogenic process through effects on VEGF gene
transcription. Many studies have illustrated that
the risk of preeclampsia increases when serum
vitamin D levels are low. The normal level of 1.25
dihydroxyvitamin D can prevent preeclampsia with
its effect on immune modulation and vascular
function. The National Institutes of Health has shown
many clinical trials that aim to determine the effects
of vitamin D supplementation during pregnancy and
prevention of adverse pregnancy outcomes. There
was a significant association between vitamin D
deficiency and preeclampsia previously reported
(odds ratio, 4.2; 95% confidence interval, 1.4- 12.8;
value, 0.04)3.
Table 12 Comparison of preeclampsia incidence
between interven-tion group and control
group Clinical Study
Adapted from The Effects of Vitamin D
Supplement on Prevention of Recurrence
of Preeclampsia in Pregnant Women
with a History of Preeclampsia. Obstet
Gynecol Int 2017
Non
Group Preeclampsia value
preeclampsia
Control group 50 (69.4%) 22 (30.6%) 0.036
Intervention group 59 (84.3%) 11 (15.7%)
Total 109 (76.8%) 33 (23.2%)
value based on Chi-square tests; value <0.05 is statistically
significant.
The final results of the study were recurrence
rates of preeclampsia in the intervention group with
vitamin D and the control group. The intervention
group had a significantly lower recurrence rate of
75
Cut Meurah Yeni
preeclampsia (value = 0.036) than patients in the
control group. Relevant results are shown in Table
3. One can state that the risk of preeclampsia for
the control group was 1.9 times higher than the
intervention group (95% CI 1.02, 3.71).
The prevalence of vitamin D deficiency is
very high with more than 3 quarters (78%) of all
participants having a serum level of 25 (OH) D <30 ng
/ ml. The average serum 25 (OH) D level was 24.86
ng / ml in normal pregnancies (= 76), 23.96 ng / ml
in preeclamptic women (= 33), and 21.56 ng / ml in
eclampsia women ( = 79). Compared with women
who had serum 25 (OH) D )30 ng / ml, the odds ratio
(95% CI) developing preeclampsia and eclampsia
in women with vitamin D deficiency was 3.9 (95%
CI = 1.18-12, 87)) and 5.14 (95% CI = 1.98– 13.37),
respectively (adjusting age, BMI, and duration of
pregnancy)315.
Pre-eclampsia and neonatal hypocalcemia
are the most common complications of maternal
hypocalcaemia and are clearly associated with
substantial morbidity. The association of glucose
intolerance statistics and hypovitaminosis D has
been demonstrated. Maternal vitamin D is important
for fetal bone development. Development of fetal
lung and neonatal immune conditions are influenced
by maternal vitamin D levels315.
Three doses of recommended vitamin D
.
supplements15
1. Vitamin D 10 micrograms (400 units) / day are
recommended for all pregnant women to give.
2. Women at high risk are advised to be given
at least 1000 units of vitamin D / day (women
with increased skin pigmentation, reduced
sun exposure, or those who are socially
excluded or obese). RCOG has suggested this
importance for women at high risk. Women
at high risk of pre-eclampsia are advised to
consume at least 800 units / day combined
with calcium. Vitamin D may be inappropriate
for sarcoidosis (where there may be vitamin D
sensitivity) or is not effective in women with
kidney disease. The 1-α kidney hydroxylation
deficiency requires the use of active vitamin D
metabolites, such as 1α- hydroxycholecalciferol
or 1,25-dihydroxycholecalciferol.
3. In women who are deficient in vitamin
D, treatment for 4-6 weeks, both with
cholecalciferol 20,000 iu per week or
ergocalciferol 10 000 iu twice a week, followed
by standard supplementation. Short-term
doses, 20,000 weekly iu appear to be an
76
effective and safe treatment of vitamin D
deficiency. Daily doses may be appropriate
for maintaining subsequent repletion (1000 iu
daily). In adults, high doses of vitamin D (bolus
intramuscularly 300 IM) can be associated with
an increased risk of fractures and such high
doses are not recommended in pregnancy. A
2011 study showed that an additional dose
of 4000 iu of cholecalciferol per day was safe
in pregnant women and was most effective
compared to lower doses.
4.1.6 PPI (Proton Pump Inhibitor)
An attractive candidate therapeutic for preeclampsia
may be a drug that is considered safe in pregnancy
and can do the following16:
(1) decrease sFlt-1 and sENG secretion,

(2) decrease blood pressure,

(3) decrease endothelial dysfunction,

(4) upregulate endogenous antioxidant defenses,
and

(5)decrease secretion of inflammatory
cytokines.
Proton pump inhibitors (PPIs) are widely
prescribed during pregnancy for symptomatic gastric
reflux. Large epidemiological studies have shown that
they are safe in pregnancy, even when administered
during the first trimester.It was reported that heme-
oxygenase-1 (HO-1) may negatively regulate sFlt-1
secretion.13 Noting that it has also been reported
that the PPI lansoprazole upregulates HO- 1 in gastric
mucosa, we hypothesized that PPIs might upregulate
HO-1, which should then decrease sFlt-1 and
sENG secretion. In this study, we report functional
experiments on primary human tissues and mouse
models that show PPIs have diverse actions that
may mitigate the pathophysiology underlying
preeclampsia. Our data identify PPIs as candidate
therapeutics for preeclampsia16.
In preeclampsia, excess secretion of sFlt-
1 is thought to cause hypertension, endothelial
dysfunction, and subsequent maternal organ injury.
Administering PPIs (lansoprazole, rabeprazole, and
esomeprazole) to primary trophoblast cells dose
dependently reduced sFlt-1 secretion and reduced
mRNA expression of the 2 major sFlt-1 variants
present in placenta:sFlt-1 e15a and sFlt-116.
sENG is the second major antiangiogenic factor
released in excess from the placenta in preeclampsia
Buku Ilmiah Fetomaternal
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia
and may play a role in severe disease. PPIs reduce
secretion of sFlt-1 and sENG from primary placental
and endothelial cells and increase both placental
and endothelial vegfa mRNA expression. eNOS is
an enzyme in the endothelium that produces NO,
a potent vasodilator that signals to the underlying
vascular smooth muscle. Furthermore, it has
recently been shown that sFlt-1 may be directly
inducing hypertension in preeclampsia by impairing
eNOS phosphorylation. PPIs may be inducing
vasorelaxation via the eNOS pathway. In this study,
we have identified PPIs as candidate treatments for
preeclampsia. They appear to have diverse biological
actions that could be useful to block important
pathophysiological processes thought to occur in
preeclampsia. PPIs decrease secretion of sFlt-1 and
sENG from primary trophoblast, placental explants
from normal and preeclamptic pregnancies, and
from 2 types of primary endothelial cells. The PPI
esomeprazole vasodilates human vessels from
normal and preeclamptic pregnancies and reduces
blood pressure in a transgenic mouse model where
human sFlt-1 is overexpressed in placenta. Examining
5082 pregnancies exposed to PPIs and 840 968 that
were not exposed, they concluded that the first
Buku Ilmiah Fetomaternal
trimester exposure to PPIs was not associated with
an increased risk of major birth defects. A systematic
review published in 2009 (1530 pregnancies exposed
to PPIs and 133 410 nonexposed controls) did not
identify an increase in congenital abnormalities.
A subsequent large study examining 112.022
pregnancies (of which 1186 were exposed to PPIs)
confirmed no increase in congenital anomalies, fetal
growth restriction, or adverse neonatal outcomes
(including preterm birth or low Apgar scores).Thus,
large cohort studies indicate that PPIs are safe during
pregnancy16.
Kenji Onda et al (2017) has shown in preclinical
studies that PPI has the potential to reduce placental
release sFlt-1 and sENG, reduce endothelial
dysfunction, are vasodilator and have antioxidant
and anti-inflammatory properties16.
In RCT studies Women with early onset
preeclampsia at 26-32 weeks’ gestation, the daily
dose of 40 mg of esomeprazole does not prolong
pregnancy. Circulating levels of sFlt-1 and other anti-
angiogenic markers are very high among groups and
are not inherited by esomeprazole. The drug seems
safe, well tolerated. In pharmacokinetic studies,
we found esomeprazole present in the maternal
77
Cut Meurah Yeni

Buku Ilmiah Fetomaternal

78
 is There Alternatif Therapy for Prevention of Preclampsia

circulation, but its concentration was relatively low 9. Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirin
compared to that needed to obtain tissue / cell for the prevention of preterm and term
responses in our previous laboratory studies. Higher preeclampsia: systematic review and
doses may be needed so that esomerazole becomes metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018.
effective in preventing preeclampsia. Convincing, DOI:10.1016/j.ajog.2017.11.561. 

the level of esomeprazole in umbilical cord blood 10. Taherian AA, Taherian A, Shirvani A. Prevention
is very low, or undetectable, which provides of preeclampsia with low-dose aspirin or
further assurance of very little reaching the fetal calcium supplementation. Arch Iran Med 2002.
17
compartmen . DOI:10.4103/0022- 3859.81857. 

11. Khaing W, Vallibhakara SAO, Tantrakul V, et
REFERENCES al. Calcium and vitamin D supplementation
for prevention of preeclampsia: A systematic
1. McCombs J. WHO recommendations for review and network meta-analysis. Nutrients.
Prevention and treatment of pre- eclampsia and 2017. DOI:10.3390/nu9101141. 

eclampsia. 2011 DOI:10.1080/00325481.1955.1 12. Girardi G. Pravastatin to treat and prevent
1711935. 
 preeclampsia. Preclinical and clinical studies.
2. Urrutia RP, Thorp JM. Vitamin D in pregnancy. J Reprod Immunol 2017. DOI:10.1016/j.
Curr Opin Obstet Gynecol 2012. DOI:10.1097/ jri.2017.09.009. 

GCO.0b013e3283505ab3. 
 13. Costantine MM, Cleary K, Hebert MF, et al.
3. Behjat Sasan S, Zandvakili F, Soufizadeh Safety and pharmacokinetics of pravastatin
N, Baybordi E. The Effects of Vitamin D used for the prevention of preeclampsia in
Supplement on Prevention of Recurrence high-risk pregnant women: A pilot randomized
of Preeclampsia in Pregnant Women 
with a controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016.
History of Preeclampsia. Obstet Gynecol Int DOI:10.1016/j.ajog.2015.12.038. 

2017. DOI:10.1155/2017/8249264. 14. Brownfoot FC, Hastie R, Hannan NJ, et al.
4. Mone F, McAuliffe FM. Low-dose aspirin and Metformin as a prevention and treatment
calcium supplementation for the prevention for preeclampsia: Effects on soluble fms-like
of pre-eclampsia. Obstet Gynaecol 2014; 16: tyrosine kinase 1 and soluble endoglin secretion
245–50. 
 and endothelial dysfunction. Am J Obstet
5. Committee on Obstetric Practice; Society for Gynecol 2016. DOI:10.1016/j.ajog.2015.12.019.

Maternal-Fetal Medicine. ACOG Committee 15. Urrutia RP, Thorp JM. Vitamin D in pregnancy.
Opinion No. 743: Low-Dose Aspirin Use During Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 57–64. 

Pregnancy. Obstet Gynecol 2018. DOI:10.1097/ 16. Onda K, Tong S, Beard S, et al. Proton pump
AOG.0000000000002708. 
 inhibitors decrease soluble fms-like tyrosine
6. Friedman AM, Cleary KL. Prediction and kinase-1 and soluble endoglin secretion,
prevention of ischemic placental disease. decrease hypertension, and rescue endothelial
Semin. Perinatol. 2014. DOI:10.1053/j. dysfunction. Hypertension 2017.DOI:10.1161/
semperi.2014.03.002. 
 HYPERTENSIONAHA.116.08408.

7. Sotiriadis A, Hernandez-Andrade E, da Silva 17. Cluver CA, Hannan NJ, van Papendorp E, et al.
Costa F, et al. ISUOG Practice Guidelines: role Esomeprazole to treat women with preterm
of ultrasound in screening for and follow-up preeclampsia: a randomized placebo controlled
of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. trial. Am J Obstet Gynecol 2018. DOI:10.1016/j.
2018. DOI:10.1002/uog.20105. 
 ajog.2018.07.019.
8. Atallah A, Lecarpentier E, Goffinet F, Doret-
Dion M, Gaucherand P, Tsatsaris V. Aspirin
for Prevention of Preeclampsia. Drugs 2017.
DOI:10.1007/s40265-017- 0823-0. 


Buku Ilmiah Fetomaternal

79
 Kehamilan Dengan Kelainan Jantung Pada Janin: Apa yang Harus Dilakukan?
Rahmat Budi Kuswiyanto
KSM/Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Penyakit jantung bawaan (PJB) atau Congenital Heart
Disease (CHD) merupakan kelainan letak, struktur
dan fungsi jantung atau pembuluh darah besar
yang terjadi pada masa perkembangan embriologi
kardiovaskular janin yang terbawa sampai lahir. PJB
merupakan kelainan bawaan terbanyak pada bayi
baru lahir,
1 dengan prevalens 8-10 per 1.000 kelahiran
hidup. Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia, setiap tahunnya terdapat sekitar
50.000 kasus baru PJB pertahun di Indonesia.1-3
PJB kritis (Critical CHD) adalah PJB yang
membutuhkan intervensi transkateter atau bedah
dalam tahun pertama kehidupan dengan proporsi
25% dari seluruh PJB. PJB merupakan penyebab
utama kematian perinatal dan bayi akibat kelainan
bawaan lahir bila tidak terdiagnosis dan menjalani
tatalaksana yang tepat. Oleh karena itu identifikasi
dan deteksi dini PJB sangat penting untuk dilakukan
bahkan ketika masih dalam kandungan sehingga
tatalaksana optimal dapat dilakukan dengan tepat
untuk mengurangi komplikasi dan secara tidak
langsung dapat menurunkan angka kematian bayi.4,5
Identifikasi dini PJB kritis terutama ditujukan
untuk tujuh target kelainan spesifik berikut
Hypoplastic left heart syndrome, Pulmonary atresia,
Tetralogy of Fallot, Total anomalous pulmonary
venous drainage (TAPVD), Transposition of the
great arteries (TGA), Tricuspid atresia dan Truncus
arteriosus. Selain itu CDC menambahkan lesi
lain sebagai target skrining yaitu Coarctation of
the aorta, Double-outlet right ventricle, Ebstein’s
anomaly, Interrupted aortic arch, Single ventricle dan
variasinya, serta PJB sianosis kritis lain.6
Evaluasi sistem kardiovaskular janin
dengan menggunakan ultrasonografi (Fetal
Echocardiography/FE) mampu mendiagnosis defek
struktural jantung dan menilai proses fisiologis yang
terjadi, serta memungkinkan persiapan stratregi
persalinan yang akan dilakukan. Diagnosis kelainan
jantung prenatal dan tatalaksananya berperan
penting dalam memperbaiki luaran, karena
memungkinkan stabilisasi sirkulasi dilakukan pada
waktu yang tepat sebelum menjalani intervensi atau
80
pembedahan, sehingga mampu menurunkan risiko
morbiditas dan mortalitas perioperatif. Tatalaksana
perinatal bayi baru lahir dengan diagnosis PJB
prenatal membutuhkan kerjasama dan kolaborasi
pelayanan Bagian Obstetri-Ginekologi dan Bagian
Ilmu Kesehatan Anak divisi neonatologi dan
kardiologi.7-9
Pada makalah ini dibahas secara singkat
tatalaksana janin dengan PJB berdasarkan temuan
in utero dan FE, melalui pendekatan stratifikasi risiko
bayi baru lahir dengan PJB dan prinsip dasar untuk
perencanaan resusitasi dan perawatan transisi awal
dari bayi tersebut.
Fetal Echocardiography Untuk Diagnosis Dan
Prediksi Perawatan Postnatal
Kemajuan dalam
bidang pencitraan prenatal telah memperbaiki
pemeriksaan sistem kardiovaskular janin. Pemakaian
teknologi ultrasonografi untuk evaluasi sistem
kardiovaskular janin mampu mendiagnosis defek
struktural jantung dan menilai proses fisiologis
kardiovaskular sebelum persalinan, menilai
hemodinamik janin, memperkirakan evolusi
anatomis dan fungsi kelainan kardiovaskular dalam
rahim selama transisi ke sirkulasi postnatal saat
persalinan. Diagnosis PJB prenatal diperlukan untuk
konseling kepada orang tua sesuai dengan ekspetasi
yang akan terjadi menurut tipe PJB dan untuk
menentukan tatalaksana perinatal, menentukan
janin dengan risiko hemodinamik postnatal yang
tidak stabil yang membutuhkan rencana persalinan
yang khusus, menerapkan stratregi tatalaksana
postnatal yang sesuai untuk antisipasi masalah yang
timbul, meningkatkan luaran dan kemampuan untuk
identifikasi dan terapi kelainan sebelum persalinan.7-9
Indikasi FE dari aspek ibu mencakup riwayat
keluarga dengan PJB, kelainan metabolik seperti
diabetes, terpapar teratogen atau obat-obatan
seperti inhibitor prostaglandin, misalnya ibuprofen
dan salisilat, infeksi seperti rubella, penyakit
autoimun, kelaian herediter seperti marfan, dan
fertilisasi buatan. Indikasi dari asfek janin mencakup
ditemukannya kelainan ekstrakardiak, kelaian
kromosom, aritmia, hydrops, peningkatan nuchal
translucency pada trimester awal, kehamilan gemeli
atau twin-to-twin transfusion.7
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kehamilan dengan Kelainan Jantung pada Janin: Apa yang Harus Dilakukan?
FE mempunyai akurasi diagnostik yang tinggi,
walaupun tergantung tipe defek, misalnya single
ventricle (86%) Vs TGA (28%) TAPVD (13%). Akurasi
untuk prediksi perawatan postnatal bervariasi antara
20-96% tergantung jenis PJB. Sensitivitas mencapai
90-97% untuk PJB dengan risiko rendah, sementara
untuk risiko tinggi mencapai 83%. Akurasi untuk
bayi baru lahir yang membutuhkan ruang bersalin
standar dibanding yang membutuhkan intervensi
khusus saat lahir mempunyai sensitivitas mencapai
99% dan spesifitas 90%. Klasifikasi ini penting
untuk tatalaksana perinatal di tempat dengan
sumber daya terbatas untuk rencana persalinan dan
memperhitungkan jarak ke cardiac center.9-11
Pendekatan dengan FE ditujukan untuk
membuat stratifikasi-risiko dan gangguan postnatal
potensial pada janin dengan PJB dan untuk identifikasi
bayi yang membutuhkan intervensi khusus saat lahir
atau dalam hari pertama kelahiran.7-9 FE memberikan
karakteristik anatomis dan fisiologis jantung janin
secara rinci sekaligus menilai perubahannya selama
kehamilan. Bila kelainan jantung janin sudah
teridentifikasi, dapat dilakukan rencana tatalaksana
perinatal untuk bayi dengan risiko instabilitas
hemodinamik postnatal. Panduan dan protokol
stratrifikasi risiko PJB dibuat berdasarkan parameter
FE, derajat beratnya PJB dan gangguan hemodinamik
yang diperkirakan akan terjadi.8-11
Tatalaksana bayi baru lahir yang sudah
terdiagnosis PJB prenatal membutuhkan tim
multidisiplin terdiri dari kardiolog anak, obstetri-
ginekolog, ahli feto-maternal, neonatolog, dan bedah
jantung.12 Risiko instabilitas hemodinamik saat lahir
tergantung dari tipe PJB, perubahan resistensi paru
dan sistemik yang terjadi saat transisi dan apakah
patensi pirau janin melalui foramen ovale dan ductus
arteriosus diperlukan untuk memberikan aliran darah
ke sirkulasi paru atau sirkulasi sistemik. FE serial
memungkinkan untuk melakukan intervensi janin
sehingga mampu mengubah perjalanan alamiah
PJB dan membantu merencanakan persalinan
untuk PJB spesifik yang mengalami evolusi di dalam
kandungan.13
Sebagian besar bayi baru lahir dengan PJB tidak
membutuhkan perawatan khusus selama periode
perinatal. Rencana persalinan dapat ditentukan
berdasarkan kebutuhan perawatan ibu dengan
perawatan rutin bayi baru lahir dan perawatan
rawat jalan kardiologi anak. Sebaliknya untuk bayi
baru lahir dengan risiko gangguan hemodinamik
untuk memperbaiki luaran, membutuhkan tempat
persalinan dengan fasilitas cardiac center atau atau
Buku Ilmiah Fetomaternal
paling sedikit lokasinya dekat untuk melakukan
transfer. Penelitian sebelumnya memperlihatkan
bayi-bayi dengan PJB risiko tinggi yang terdiagnosis
sejak dalam kandungan dan menjalani tatalaksana
postnatal yang sesuai mempunyai luaran yang lebih
baik dibanding yang terdiagnosis postnatal.14
Perencanaan persalinan membutuhkan
kolaborasi multidisiplin. Perawatan ditentukan
berdasarkan risiko instabilitas hemodinamik,
ketersediaan sumber daya medis, ketersediaan dan
jarak transportasi menuju cardiac center, dan adanya
komplikasi obstretik pada ibu. Bila dibutuhkan
perawatan khusus dan subspesialistik, sangat
penting untuk menghindari penundaan pengobatan
atau tatalaksana. Bila induksi atau rencana SC akan
dilakukan, perlu dipertimbangkan bayi PJB yang
dilahirkan cukup bulan atau near term mempunyai
mortalitas yang lebih rendah dibanding bayi lahir
kurang dari 39 minggu.15 Penelitian menemukan
bayi PJB yang terdiagnosis saat prenatal cenderung
dilahirkan lebih cepat dengan berat lahir lebih 16
rendah dibanding yang terdiagnosis postnatal.
Sebagai bagian dari perlunya perencaaan persalinan
yang terkoordinasi, bila tidak ada komplikasi ibu atau
janin, persalinan cukup bulan mempunyai kelebihan
yang perlu dipertimbangkan.
Model Stratrifikasi Risiko Ruangan Persalinan Dan
Perawatan Postnatal
Beberapa penulis telah mengajukan protokol
klasifikasi prenatal untuk risiko postnatal bayi baru
lahir dengan PJB.7-11 American Heart Ascosiation
mengajukan protokol komprehensif untuk stratifikasi
rsiko ruang bersalin (RB; delivery room) untuk PJB
berdsarkan kriteria FE. Tingkat perawatan postnatal
(Level of Care/LOC) ditentukan berdasarkan
gangguan kardiovaskular yang akan terjadi dan
stratregi tatalaksana spesifik.7-9
PJB Risiko rendah (LOC-1): PJB yang diharapkan
akan stabil saat lahir, seperti lesi dengan pirau kiri
ke kanan, kelainan katup ringan, dan aritmia ringan.
Pada keadaan tidak ada risiko ibu atau obstretrik,
bayi baru lahir dengan PJB risiko rendah umumnya
dapat dilahirkan cukup bulan atau near term
melalui persalinan normal dan bayi membutuhkan
konfirmasi diagnosis saat kunjungan ulang di rawat
jalan kardiologi anak.7-9
PJB Risiko minimal (LOC-2): PJB dengan
stabilitas fisiologis di RB, tetapi membutuhkan
intervensi atau pembedahan segera atau sebelum
dipulangkan, misalnya nonsustained takiaritmia
81
Rahmat Budi Kuswiyanto
yang terkontrol atau PJB dengan obstruksi jalan
keluar ventrikel kiri atau kanan yang berat umumnya
stabil saat persalinan, namun menunjukan gejala
dengan menutupnya duktus (duct dependent lesion).
Rencana persalinan untuk bayi-bayi ini adalah
persalinan spontan atau induksi dan memastikan
neonatolog hadir di RB, menyiapkan pemberian
prostaglandin E1, komunikasi dengan ahli jantung
anak dan persiapan transfer ke cardiac center untuk
intervensi atau pembedahan. Rekomendasi RB
dibuat bervariasi berdasarkan ada tidaknya faktor
ibu atau obstretrik yang dapat mempengaruhi cara
persalinan, sumber daya yang tersedia di tempat
persalinan dan jarak ke cardiac center.7-9
PJB dengan lesi tergantung duktus
dipertimbangkan sebagai PJB kritis karena akan
memburuk dengan menutupnya duktus. Bayi
baru lahir dengan lesi tergantung duktus yang
teridentifikasi prenatal dapat distabilisasi dengan
pemberian PGE1 dan bila tersedia sumberdaya
perawatan neonatal dapat dikelompokan sebagai
risiko minimal saat di ruang bersalin.7-9
PJB risiko tinggi (LOC-3 & 4): PJB dengan risiko
perburukan di ruang bersalin dan membutuhkan
perawatan khusus di RB sebelum menjalani intervensi
atau pembedahan, seperti PJB yang membutuhkan
intervensi segera seperti Balloon Atrial Septectomy
untuk Transposition of great artery dengan intact
ventricular septum (D-TGA), atrial septoplasty untuk
Hypoplastic Left Heart Syndrome dengan restrictive
Inter Atrial Septum, sustained- takiaritmia yang
membutuhkan kardioversi, AV blok dengan gagal
jantung, atau PJB yang membutuhkan pembedahan
segera atau ECMO seperti TAPVD obstruktif atau PJB
dengan gagal jantung berat.
Untuk bayi yang telah terdiagnosis dengan
risiko tinggi, persalinan harus direncanakan di tempat
dengan fasilitas cardiac center dengan kehadiran
neonatolog dan ahli jantung anak di ruang bersalin
atau dengan stabilisasi awal yang terkoordinasi di
RB kemudian ditransfer segera ke cardiac center
dengan tim bedah yang sudah stand-by. Cara dan
waktu persalinan umumnya saat cukup bulan
atau ditentukan oleh team 7-9 multidisiplin apakah
direncanakan induksi atau SC. PJB dengan risiko
gagal jantung, hydrops dan fetal/neonatal death
seperti Ebstein anomaly, Tetralogy of Fallot dengan
Absent Pulmonary Valve Syndrome, kardiomiopati,
takiaritmia yang tidak terkontrol, dan A-V blok total
memiliki risiko luaran yang buruk karena sindrom
curah jantung rendah, pulmonary hypoplasia, dan
gagal jantung walaupun lahir cukup bulan. Penilaian
82
prenatal dan pemantauan ketat diindikasikan dan
persalinan yang lebih cepat diperlukan bila ada fetal
distress.7-9
Kedua kategori terakhir adalah LOC-5 dan
LOC-P yang belum dapat diterapkan di Indonesia.
LOC-5 adalah PJB yang direncanakan akan menjalani
transplantasi jantung seperti pada Hypoplastic Left
Heart Syndrome dengan Interupted Aortic Arch,
kardiomiopati dengan fungsi ventrikelyang buruk.
LOC-P adalah PJB dengan rencana paliatif dilakukan
untuk PJB dengan kelainan kromosom yang berat
atau fatal atau melibatkan berbagai organ tidak
memerlukan RB khusus dan dapat menjalani
persalinan tanpa memerlukan sarana khusus.7
Ringkasan
Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan
bawaan paling banyak pada bayi baru lahir. PJB
kritis dengan proporsi 25% dari seluruh bayi baru
lahir dengan PJB, merupakan PJB dengan lesi yang
membutuhkan pembedahan atau intervensi kateter
dalam tahun pertama kehidupan dan merupakan
penyebab kesakitan dan kematian pada bayi baru
lahir bila terlambat didiagnosis. Peningkatan deteksi
dini PJB kritis pada bayi dapat dilakukan dengan
FE, karena dapat mendiagnosis secara akurat dan
memperkirakan beratnya PJB post natal. Identifikasi
janin yang membutuhkan intervensi in utero atau
perawatan RB khusus diperlukan untuk tatalaksana
yang sesuai dengan tipe PJB yang ditemukan. Upaya-
upaya lebih diperlukan dalam memperbaiki deteksi,
identifikasi faktor risiko, investigasi intervensi
janin dan menciptakan rencana perawatan ruang
persalinan yang multidisiplin dan terkoordinasi
diharapkan akan memperbaiki luaran dan
menurunkan kematian pada bayi dengan PJB.
Rujukan
1. Van der Linde D, Konings EE, Slager MA,
Witsenburg M, Helbing WA, Takkenberg JJ, et
al. Birth prevalence of congenital heart disease
worldwide: A systematic review and meta-
analysis. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2241–7. 

2. Wren C, Irving CA, Griffiths JA, O’Sullivan JJ,
Chaudhari MP, Haynes SR, et al. Mortality in
infants with cardiovascular malformations. Eur
J Pediatr 2012; 171:281-5. 

3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Profil Kesehatan Indonesia. 2017. 

4. Peterson C, Ailes E, Riehle-Colarusso T, Oster
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kehamilan dengan Kelainan Jantung pada Janin: Apa yang Harus Dilakukan?

ME, Olney RS, Cynthia H, et al. Late Detection management of infants with prenatally
of Critical Congenital Heart Disease Among US diagnosed congenital heart disease. 
Prenat
Infants. JAMA 
Pediatrics 2014; 168:361–70. 
 Diagn 2009; 29:654-8 

5. Liberman RF, Getz KD, Lin AE, Higgins CA, 11. 7 Pruetz JD, Carroll C, Trento LU, Chang RK,
Sekhavat S, Markenson GR, et al. 
Delayed Detterich J, Miller DA, et al. Outcomes of critical
Diagnosis of Critical Congenital Heart Defects: congenital heart disease requiring emergent
Trends and Associated 
Factors. Pediatrics 2014; neonatal cardiac intervention. Prenat Diagn
134:e373-81 
 2014; 34:1127-32 

6. American Academy of Pediatrics. Endorsement of 12. Brown KL, Sullivan ID. Prenatal detection for
Health and Human Services: 
Recommendation major congenital heart disease: a key process
for Pulse Oximetry Screening for Critical measure for congenital heart networks. Heart
Congenital Heart 
Disease. Pediatrics 2012; 2014; 100:359-60 

129:190–92. 
 13. Trines J, Hornberger LK. Evolution of heart
7. Donofrio MT, Moon-Grady AJ, Hornberger LK, disease in utero. Pediatr Cardiol 2004; 25:287-
Copel JA, Sklansky MS, 
Abuhamad A, et al. 98 

Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: 14. Holland BJ, Myers JA, Woods CR Jr. Prenatal
A scientific 
statement from the American Heart diagnosis of critical congenital heart disease
Association. Circulation 2014; 129:2183-242. 
 reduces risk of death from cardiovascular
8. Donofrio MT, Levy RJ, Schuette JJ, Skurow- compromise prior to planned neonatal cardiac
Todd K, Sten MB, Stallings C, et al. Specialized surgery: a meta- analysis. Ultrasound Obstet
delivery room planning for fetuses with critical Gynecol 2015; 45: 631-8 

congenital heart disease. 
Am J Cardiol 2013; 15. Costello JM, Polito A, Brown DW, McElrath TF,
111:737-47 
 Graham DA, Thiagarajan RR, et al. Birth before
9. Donofrio MT, Skurow-Todd K, Berger JT, 39 weeks’ gestation is associated with worse
McCarter R, Fulgium A, Krishnan A, et 
al. Risk- outcomes in neonates with heart disease.
stratified postnatal care of newborns with Pediatrics 2010; 126:277-84 

congenital heart disease 
determined by fetal 16. Peyvandi S, Nguyen TA, Almeida-Jones M, Boe
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2015; N, Rhee L, Anton T, et al. Timing and mode of
28:1339-49. 
 delivery in prenatally diagnosed congenital
10. Berkley EM, Goens MB, Karr S, Rappaport V. heart disease. Pediatr Cardiol 2017; 38:588-95. 

Utility of fetal echocardiography in postnatal PENDAHULUAN

Buku Ilmiah Fetomaternal

83
 Pertumbuhan Janin Terhambat
Jhoni Marfaung
Departemen Obsteri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Keterbelakangan pertumbuhan dalam rahim
berdasarkan definisinya terjadi bila berat lahir
dari bayi neonatus berada di bawah persentil ke
sepuluh selama usia gestasi tertentu. Keadaan ini
penting karena dapat mengenali satu kelompok bayi
kecil yang berisiko tinggi terhadap morbiditas dan
mortalitas. Janin yang mempunyai keterbelakangan
dalam pertumbuhan sangat rentan terhadap
masalah-masalah kesehatan seperti aspirasi
mekonium, asfiksia, polisitemia, hipoglikemia dan
mungkin dapat mengalami keterbelakangan mental.
Pengenalan dini pada keterbelakangan pertumbuhan
ini menawarkan peluang untuk dapat meminimalkan
efek buruk dari banyak komplikasi ini.(1)
Pertumbuhan janin terhambat adalah janin
dengan berat badan kurang atau sama dengan 10
persentil, atau lingkaran perut ≤ 5 persentil atau FL/
AC > 24. Dimana FL adalah Femur  Length dan AC
adalah Abdominal Length. FL dan AC dapat diukur
menggunakan USG. (1)
Prevalensi pertumbuhan janin terhambat
adalah 3 ± 10 % di dunia. Di Indonesia, pada penelitian
pendahuluan pada tahun 2004-2005, prevalensinya
adalah 4,4 %. Morbiditas dan mortalitas perinatal
kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas
perinatal bayi - bayi dengan pertumbuhan janin
terhambat 7 -8 kali lebih tinggi daripada bayi normal.
Kira-kira 26% kejadian lahir mati berhubungan
dengan pertumbuhan janin terhambat.
Pertumbuhan janin terhambat disebabkan oleh
faktor fetal, faktor plasenta, dan faktor maternal.
Faktor fetal adalah kelainan kromosom, malformasi
kongenital, kehamilan multipel. Faktor maternal
adalah malnutrisi, infeksi maternal, gangguan aliran
uteroplasenta, riwayat obstetrik jelek, hipoksia
kronis, faktor uterin, kelainan ginjal, danl ingkungan.
(2)
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
Definisi
Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) adalah janin
dengan berat badan kurang atau sama dengan 10
84
percentil, atau lingkaran perut kurang atau sama
dengan 5 percentil atau FL(Femur Length) /AC
(Abdominal Length) > 24. (1)
Definisi menurut WHO, janin yang mengalami
pertumbuhan terhambat adalah janin yang
mengalami kegagalan dalam mencapai berat
standar atau ukuran standar yang sesuai dengan
usia kehamilannya. Menurut Gordon, JO (2010)
pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine
growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi
dimana janin berukuran lebih kecil dari standar
ukuran biometri normal pada usia kehamilan.
Istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk
masa kehamilan-KMK (small for gestational age).
Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat
dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat
kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia
kehamilan yang sama. (3)
Prevalensi
Pada penelitian pendahuluan di 4 senter di Indonesia
tahun 2004-2005 didapatkan 571 KMK dalam 14.702
persalinan atau rata-rata 4,40%.4 Sekitar 40% janin
tersebut konstitusinya kecil dengan risiko morbiditas
dan mortalitas perinatalnya yang tidak meningkat.
Tidak semua PJT adalah kecil masa kehamilan dan
tidak semua KMK menderita PJT.(1,2)
Klasifikasi
Terdapat 3 macam PJT, yaitu :
1. PJT tipe I atau tipe simetris
Terjadi pada kehamilan 0 – 20 minggu,
terjadi gangguan potensi tubuh janin untuk
memperbanyak sel (1)
2. PJT tipe II atau tipe asimetris
Terjadi pada kehamilan 28 – 40 minggu
yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk
memperbesar sel, misalnya pada hipertensi
dalam kehamilan disertai insufisiensi
plasenta. (1)
3. PJT tipe III adalah kelainan diantara kedua
tipe diatas
Terjadi pada kehamilan 20 – 28 minggu yaitu
gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan
hiperplasia dan hipertrofi sel, misalnya dapat
Buku Ilmiah Fetomaternal

terjadi pada malnutrisi ibu, kecanduan obat atau
keracunan. (1)
Etiologi
Faktor ibu, golongan faktor ibu merupakan penyebab
yang terpenting
a. Penyakit vaskular ibu
Pada pertumbuhan intrauterin normal,
pertumbuhan berat plasenta sejalan
dengan pertambahan berat janin. Aliran
darah uterus, transfer oksigen dan nutrisi
plasenta dapat berubah pada berbagai
penyakit vaskular yang diderita ibu.
Keadaan klinis yang melibatkan aliran
darah plasenta yang buruk meliputi
kehamilan ganda, penyalahgunaan obat,
penyakit vaskular, penyakit ginjal, penyakit
infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilikus
yang abnormal dan tumor vaskular. 5
b. Kelainan uterus
c. Kehamilan kembar
Kehamilan dengan dua atau lebih janin
lebih memungkinkan terjadi pertumbuhan
kurang pada salah satu janin atau kedua
janin dibandingkan dengan janin tunggal
normal.5
d. Ketinggian tempat tinggal
Janin dari wanita yang tinggal di dataran
tinggi biasanya mempunyai berat badan
lebih rendah daripada mereka yang
dilahirkan oleh ibu yang tinggal di dataran
rendah. (1,5)
e. Keadaan gizi dan perokok
Penambahan berat badan yang kurang
didalam masa hamil menyebabkan
kelahiran bayi dengan berat badan yang
rendah. Kebiasaan merokok dalam masa
kehamilan akan melahirkan bayi yang
lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram
pada waktu lahir. Merokok menyebabkan
pelepasan epinefrin dan norepinefrin
yang menyebabkan vasokonstriksi
yang berkepanjangan sehingga terjadi
pengurangan jumlah pengaliran darah ke
dalam ruang intervillus. (1,5)
Faktor Anak dapat berupa kelainan kongenital,
kelainan Genetik, infeksi janin. misalnya penyakit
TORCH yang bisa menyebabkan hambatan
pertumbuhan intrauterin sampai 30 % dari kejadian.
(1,2,5)
Faktor Plasenta
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pertumbuhan Janin Terhambat
Penyebab faktor plasenta dikenal sebagai insufisiensi
plasenta. Faktor plasenta dapat disebabkan oleh
faktor ibu, walaupun begitu terdapat beberapa
kelainan plasenta yang khas seperti tumor plasenta.
Sindrom insufisiensi fungsi plasenta umumnya
berkaitan erat dengan aspek morfologi dari plasenta.
Sindrom insufisiensi plasenta menunjukan adanya
suatu kondisi kegawatan janin yang bisa nyata
selama masih dalam masa kehamilan atau dalam
masa persalinan sebagai akibat gangguan pada
fungsi plasenta.(5)
Diagnosis
Identifikasi janin yang tumbuh tidak sesuai masa
kehamilan masih menjadi permasalahan. Terdapat
teknik klinis sederhana dan teknologi yang lebih
kompleks yang terbukti bermanfaat untuk membantu
mendiagnosis pertumbuhan janin terhambat.
Beberapa teknik yang banyak digunakan serta yang
potensial digunakan sebagai berikut:
1. Pengukuran tinggi fundus uteri
Pengukuran tinggi fundus uteri yang dilakukan
secara serial selama kehamilan adalah metode
penapisan yang sederhana, aman, tidak mahal
dan cukup akurat untuk mendeteksi janin yang
kecil untuk masa kehamilan. (1,3)
2. Pemeriksaan Ultrasonografi
Kriteria USG untuk pertumbuhan janin
terhambat terutama peningkatan rasio panjang
femur dari lingkaran perut, peningkatan lingkar
kepala dari lingkar perut dan oligohidramnion.
Telah diketahui terdapat korelasi yang baik
antara pengukuran tinggi fundus uteri dengan
beberapa antropometri janin seperti diameter
biparietal (DBP) atau lingkaran perut (LP) janin
(r : 0,8). (2,5)
Pemerikasaan dengan ultrasound real time akan
bisa membedakan hambatan pertumbuhan
intrauterin asimetri dengan hambatan
pertumbuhan intrauterin simetris, selain itu
dapat pula mengukur berat janin, gangguan
pertumbuhan kepala, kelainan kongenital dan
oligohidramnion. DBP kepala janin baik sekali
sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan
dalam trimester kedua karena kesalahannya
relatif sangat kecil pada waktu ini, dan
terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP
dengan usia kehamilan, tetapi korelasi DBP
dengan usia kehamilan makin berkurang pada
85
Jhoni Marfaung
usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin
tua usia kehamilan semakin kurang tepat
usia kehamilan bila di ukur pada DBP. Pada
pasien yang diduga mengalami hambatan
pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala
janin harus telah dimulai pada usia kehamilan
16 sampai 20 minggu. Pengukuran DBP serial
dalam trimester ketiga tidak dapat memberi
kontribusi yang baik untuk memantau
hambatan pertumbuhan intrauterin. (2)
Untuk mendiagnosis hambatan pertumbuhan
intrauterin lebih baik dipergunakan
perbandingan ukuran (ratio) antara Lingkar
Kepala (LK) dan Lingkaran Perut (LP) yang
sekaligus dapat membedakan hambatan
pertumbuhan intrauterin simetris dan
asimetris. Ratio LK/LP bertambah kecil semakin
tua usia kehamilan. (2,3)
3. Penilaian volume cairan ketuban
Pada hambatan intrauterin terutama pada
kehamilan dengan hipertensi sering disertai
dengan oligohidramnion. Oligohidramnion
dapat mengakibatkan tali pusat terjepit dan
kematian janin dapat terjadi dengan tiba-tiba.
Oleh sebab itu penilaian volume cairan ketuban
perlu dipantau dari minggu ke minggu dengan
menggunakan USG. (2,5)
4. Pemeriksaan Doppler Velosimetri
Pemeriksaan doppler velosimetri arteria
umbilkalis bisa mengenal adanya pengurangan
aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi
vaskular dari plasenta. Ditandai dengan tidak
ada atau berbaliknya aliran akhir diastolik yang
menunjukan tahanan yang tinggi. (1,3)
5. Pemantauan kerja jantung janin
Bila hambatan pertumbuhan intrauterin
berlatar belakang kekurangan gizi, untuk
maksud ini dapat dilakukan pemeriksaan
contraction stress test atau uji beban kontraksi
setiap minggu dengan menginfus oksitosin
atau merangsang puting susu ibu untuk
menghasilkan kontraksi pada uterus. (2,5)
6. Uji biokimiawi
Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan fungsi
plasenta untuk mengetahui kesehatan janin
pada keadaan maternal yang patologik yang
telah disertai oleh insufisiensi fungsi plasenta.
Pemeriksaan kadar AFP ( alfa feto protein )
serum ibu dalam kehamilan berusia sekitar
16 minggu memperlihatkan bahwa nilai tinggi
sampai lebih dari pada dua kali lipat nilai rata-
rata sering kali akan disertai oleh kelainan
86
preterm atau kemudian berkembang menjadi
hambatan intrauterin. Kerusakan plasenta
kemudian dapat menyebabkan hambatan pada
pertumbuhan janin.(2)
7. Penambahan berat badan ibu
Penambahan berat badan ibu juga dapat
menentukan ukuran dari bayi. Wanita yang
bertubuh kecil biasanya mempunya bayi yang
lebih kecil. (1)
Komplikasi Neonatus
Komplikasi neonatus yang dapat terjadi seperti
aspirasi meconium, hipotermia, hipoglikemia,
hipokalsemia dam hyponatremia, trombositopenia,
polisitemia, hiperbilirubinemia, dan lematian
perinatal. Hipoksia janin yang cukup berat dapat
menyebabkan tonus sfingter ani janin melemah
yang menyebabkan mekonium keluar kedalam
ruang amnion dan bercampur dengan cairan
ketuban, sehingga risiko terjadinya aspirasi
mekonium semakin besar yang dapat menyebabkan
kesulitan pernapasan setelah lahir (sindroma
aspirasi mekonium). (5,6) Setelah kelahirannya bayi
dengan sindrom hiperviskositas dapat mengalami
problem trombosis multiorgan, gagal jantung dan
hiperbilirubinemia. (2,3)
Penatalaksanaan
Berbagai komplikasi bisa terjadi pada fetus atau
neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan
intrauterin maka kehamilan/persalinan berisiko
menghendaki dilakukannya beberapa prinsip dasar
berikut:
1. Deteksi dini (skrining)
Deteksi dini kasus-kasus berisiko tinggi
seperti pada pasien hamil risiko tinggi
seperti hipertensi, ibu perokok atau peminat
alkohol atau narkoba, keadaan gizi jelek
karena malnutrisi, ibu dengan penambahan
berat badan yang minimal dalam kehamilan,
pernah melahirkan bayi dengan hambatan
pertumbuhan intrauterine atau kelainan
kongenital, diabetes, anemia, dsb. (1,6)
2. Menghilangkan faktor penyebab
Gizi wanita hamil lebih bergantung kepada
jumlah kalori yang masuk dari pada komponen
kalori itu sendiri. Penambahan berat badan
dalam kehamilan pada keadaan normal
bila mencapai 12 sampai 16 kg. Kurang gizi,
Buku Ilmiah Fetomaternal

merokok, alkohol, dan penyalahgunaan obat-
obatan dan sebagainya perlu diatasi terutama
dalam masa hamil.(2,3)
3. Meningkatkan aliran darah ke uterus
Semua pekerjaan fisik yang berat akan
mengurangi jumlah darah yang mengalir
ke dalam uterus sehingga memberatkan
keadaan janin yang telah menderita hambatan
pertumbuhan intrauterin. (6)
4. Melakukan fetal surveillance antepartum
Sebelum melaksanakan program fetal
surveilllance yang intensif perlu diperhatikan
bahwa janin tidak dalam keadaan cacat
kongenital. Program surveillance antepartum
sudah boleh dimulai pada usia kehamilan 24
minggu bila diagnosis hambatan pertumbuhan
intrauterin telah ditegakkan. Beberapa uji
penilaian yang perlu dikerjakan sampai
kehamilan diterminasi adalah uji tanpa beban
untuk memonitor reaktivitas jantung janin
(2x seminggu), pengurangan volume cairan
ketuban dan hambatan pertumbuhan kepala
dengan memantau pertumbuhan DBF dengan
ultrasonografi setiap minggu.(5,6)
5. Uji tanpa beban
Telah disepakati bahwa hasil uji tanpa beban
yang menghasilkan akselerasi 15 beat per
menit atau lebih yang berlangsung paling tidak
selama 15 detik sebanyak 2 kali atau lebih
dalam tempo 20 menit pengamatan dianggap
normal atau disebut rekaman yang reaktif.
Jika pada uji tanpa beban tidak reaktif, maka
langkah berikut adalah melakukan uji beban
kontraksi. (3,6)
6. Uji beban kontraksi
Uji beban kontraksi dibuat untuk mendeteksi
kekurangan suplai oksigen uteroplasenta yang
sampai ke fetus selama uterus berkontraksi.
Menurut Poseiro dkk bila kontraksi uterus
menyebabkan kenaikan tekanan intrauterin
melebihi 30 mmHg.(6)
7. Terminasi kehamilan lebih awal
Bila semua hasil pemeriksaan fetal surveillance
normal, terminasi kehamilan yang optimal
dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu.
Sebaliknya bila hasil fetal surveillance
menjadi abnormal dalam masa pemantauan
sebelum mencapai usia kehamilan 38 minggu,
kematangan paru janin perlu dipastikan
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pertumbuhan Janin Terhambat
dengan pemeriksaan rasio lesitin/sfingomielin
air ketuban. Bila ternyata paru-paru janin telah
matang (rasio L/S= 2 atau lebih) terminasi
kehamilan dilakukan bila terdapat uji beban
kontraksi positif, oligohidramnion, dan DBF
tidak bertambah lagi yang berarti otak janin
berisiko tinggi mengalami disfungsi.(5,6)
8. Monitoring intrapartum
Dalam persalinan perlu dilakukan pemantauan
terus menerus sebab fetus dengan hambatan
pertumbuhan intrauterin mudah menjadi
hipoksia dalam masa ini. Oligohidramnion
bisa menyebabkan tali pusat terjepit sehingga
rekaman jantung janin menunjukkan deselerasi
variabel. Keadaan ini diatasi dengan memberi
infus kedalam rongga amnion (amnioinfusion).
Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi
kalau bisa dengan rekaman internal pada mana
elektroda dipasang pada kulit kepala janin
setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau
perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan
sampel darah pada kulit kepala.(1,5)
Prognosis
Prognosis PJT (terutama tipe II) lebih baik daripada
bayi lahir kurang bulan, tetapi sering pada anak
ini memperlihatkan juga gangguan pertumbuhan
setelah lahir. Prognosis PJT tipe I (terutama dengan
kelainan multipel) buruk. (1,6)
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin, A. B. (2010). Ilmu Kebidanan
Sarwono. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
2. Peleg, D., Kennedy, C. M., & Hunter, S. K. (2012).
Intrauterine Growth Restriction: Identification
and Management. Am Fam Physician, 453-460.
3. Soefeowan, H. S. (2011). Panduan
Penatalaksanaan Kehamilan dengan PJT di
Indonesia . Jakarta: POGI.
4. Suprihatiningsih., 2009. Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kematian Neonatus
Di Kota Metro Tahun 2009. Jurnal Kesehatan
“Metro Sai Wawai” Vol. II No. 2 Edisi Desember
2009
87
 Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan
Nuswil Bernolian
Divisi Fetomaternal Departemen Obgin FK Unsri/RSMH Palembang
Abortus merupakan penyebab tersering komplikasi
pada kehamilan. Abortus sendiri memiliki definisi
kematian janin spontan sebelum masa janin
tersebut menjadi viabel. Berbagai istilah yang sering
digunakan di literatur meliputi abortion, miscarriage,
wastage, atau early pregnancy loss. Sebuah definisi
yang cukup awam dipakai adalah abortus sebagai
suatu kejadian terminasi kehamilan dengan usia
kehamilan <20 minggu dan berat janin <500 g.
Angka kejadian abortus disebutkan sekitar
15% dari seluruh kehamilan. Mayoritas studi juga
menyebutkan bahwa satu dari 5 kehamilan akan
berakhir dengan abortus di usia kehamilan di
bawah 24 minggu. Berbagai faktor risiko terjadinya
abortus telah menjadi fokus penelitian. Studi-studi
yang dilakukan diharapkan mampu mengurangi
risiko berulangnya atau terjadinya abortus pada
perempuan dan mengurangi tingkat morbiditas
ataupun mortalitas yang ditimbulkan. Identifikasi
faktor risiko menjadi salah satu hal terpenting
untuk mencegah terjadinya abortus, karena banyak
dari usaha-usaha pencegahan akan diidentifikasi
dari faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi.
Pada kenyataannya, tidak semua faktor risiko
dapat dimodifikasi, seperti faktor risiko maternal,
kelainan kongenital, dan lain-lain. Namun, penting
terlebih dahulu mengetahui mengenai faktor-faktor
risiko yang ada dan hubungannya dengan usaha
pencegahan kejadian abortus.1,2
Faktor Nutrisi
Nutrisi diketahui merupakan salah satu faktor
penting yang selalu menjadi perhatian utama
pada perempuan yang sedang hamil. Menurut
rekomendasi antenatal care yang diberikan oleh
WHO, konseling nutrisi dan aktivitas fisik penting
untuk dilakukan pada setiap ibu yang sedang hamil.
Secara umum, rekomendasi nutrisi yang diberikan
adalah keseimbangan asupan kalori dan protein,
pemberian suplementasi besi elemental 30-60 mg
dan asam folat 0,4 mg setiap harinya. Beberapa
anjuran lain seperti suplementasi kalsium dan
vitamin A merujuk pada peran-peran spesifiknya
untuk masing-masing masalah dalam kehamilan.3
Pada sebuah studi besar yang dilakukan oleh
Maconochie dkk. mengenai faktor risiko abortus
88
dalam penelitian kasus-kontrol di Inggris, mereka
memasukkan nutrisi dan perilaku makan sebagai
salah satu faktor risiko. Sebanyak 62% perempuan
dalam studi tersebut mengkonsumsi vitamin sejak
12 minggu pertama kehamilan, dengan asam folat
sebagai vitamin yang paling banyak dikonsumsi.
Secara umum, konsumsi multivitamin mampu
mengurangi kejadian abortus sekitar 50%. Semua
jenis vitamin dalam studi ini terbukti mengurangi
risiko, namun efeknya paling jelas pada individu yang
mengkonsumsi asam folat, besi, atau multivitamin
yang mengandung hal tersebut. Konsumsi
buah-buahan dan sayuran segar harian terbukti
mengurangi risiko abortus. Konsumsi produk susu
seperti susu, yoghurt, keju, dan coklat terbukti
berhubungan dengan penurunan risiko. Hal yang
sama juga terlihat pada pola konsumsi daging putih
dan ikan 2 kali seminggu, walaupun hubungan yang
ada tidak terlalu signifikan. Tidak terdapat hubungan
antara konsumsi telur, daging merah, dan produk
kedelai terhadap kejadian abortus. 4
Nutrisi tidak selalu berhubungan dengan efek
protektif terhadap kejadian abortus. Asupan nutrisi
yang berlebih tanpa diimbangi dengan aktivitas fisik
yang cukup malah akan menyebabkan kelebihan
berat badan atau obesitas pada ibu. Obesitas yang
merupakan masalah di seluruh dunia juga merupakan
salah satu kendala yang berisiko dialami oleh ibu
hamil. Sebuah studi yang dilakukan oleh Lashen dkk.
memaparkan hubungan antara obesitas (indeks
massa tubuh >30 kg/m2) dan kejadian abortus pada
trimester pertama dan abortus berulang. Pada
studi yang melibatkan sebanyak 1.644 perempuan
hamil yang obesitas ini didapatkan hasil berupa
peningkatan risiko abortus sebesar 1,2 kali lipat
untuk abortus trimester pertama dan 3,5 kali lipat
untuk kejadian abortus berulang. Dari hasil ini, dapat
dianalisis bahwa pencegahan abortus tidak hanya
melulu mengedepankan asupan nutrisi, namun juga
aktivitas fisik sebagai penyeimbang status nutrisi
setiap harinya. 5
Konsumsi Kafein
Kafein merupakan salah satu zat yang banyak
ditemukan di berbagai produk yang dikonsumsi
sehari-hari. Kafein paling banyak ditemukan di dalam
Buku Ilmiah Fetomaternal

kopi dengan rerata konsentrasi 107 mg dalam setiap
cangkirnya, dan dapat ditemukan dalam kadar yang
lebih rendah di teh, minuman kola, coklat, dan
obat-obatan lainnya. Kafein diserap di saluran cerna
secara sempurna dan dapat menembus plasenta.
Waktu paruh kafein pada tubuh manusia normal
adalah 2,5-4,5 jam, dan mengalami peningkatan
menjadi 10,5 jam pada ibu hamil. Beberapa studi
yang dilakukan melihat hubungan antara konsumsi
kafein dan kejadian abortus. Dominguez dkk.
menyebutkan terdapat risiko yang lebih tinggi terjadi
abortus seiring dengan peningkatan dosis kafein
yang dikonsumsi. Sriruphan dkk. dalam studinya
mengemukakan bahwa risiko abortus juga memiliki
hubungan dengan konsumsi kafein, dan secara
spesifik menyebutkan risiko tersebut akan lebih
tinggi jika kafein yang dikonsumsi didapat dari kopi,
dibandingkan dari teh atau coklat. Beberapa hipotesis
yang diajukan mampu menjelaskan hubungan antara
kafein dan abortus. Kafein mampu meningkatan
kerja cyclic AMP dalam sel, yang pada akhirnya
menghambat perkembangan janin dan mengganggu
profil hormonal pada ibu dan janin. Secara struktural,
kafein juga mirip dengan adenin dan guanin. Teori
menyebutkan kemiripan struktur ini dapat bekerja
langsung pada asam nukleat dan menghasilkan
aberasi kromosom. Mekanisme lain yang dicurigai
merupakan peningkatan katekolamin, yang pada
akhirnya akan menyebabkan vasokonstriksi dan
insufisiensi uteroplasenta, dan menyebabkan
hipoksia janin. Disebutkan bahwa dosis 200 mg
kafein telah dapat menginduksi penurunan aliran
darah di plasenta. Rasch dkk. pada studinya yang
meneliti efek konsumsi rokok, alkohol dan kafein
terhadap abortus spontan menerangkan bahwa
konsumsi kafein lebih dari 375 mg per hari dapat
meningkatkan risiko abortus secara signifikan.2,6
Konsumsi Alkohol
Telah diketahui secara umum bahwa alkohol memiliki
beberapa efek buruk pada perkembangan janin.
Alkohol telah diketahui dapat menyebabkan fetal
alcohol syndrome seperti yang pernah dideskripsikan
Jones dkk. pada studinya. Tidak terdapat dosis aman
alkohol pada kehamilan yang tidak menimbulkan efek
negatif. Hubungan pasti antara konsumsi alkohol dan
kejadian abortus masih belum diketahui secara pasti.
Kejadian abortus yang tinggi pada wanita alkoholik
telah dilaporkan, namun belum diketahui secara
pasti apakah efek negatif ini memang langsung
disebabkan oleh alkohol atau efek samping lain dari
alkohol seperti kerusakan hati dan organ lain. Pada
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan
sebuah studi, Abel dkk menyebutkan bahwa kadar
alkohol dalam darah yang lebih tinggi dari 200 mg/
dL telah dapat menimbulkan suatu abortus spontan.
Terdapat beberapa studi yang mendukung hubungan
antara konsumsi alkohol dan abortus spontan
seperti yang dikemukakan Harlap dan Shiono dkk.
Risiko dilaporkan mengalami peningkatan mulai
pada perempuan yang mengkonsumsi alkohol
dalam jumlah sedang (1 atau lebih per hari), namun
tidak pada kelompok yang hanya mengkonsumsi
alkohol sesekali. Studi yang dipublikasikan Anokute
menjelaskan terdapat hubungan respon dosis
antara konsumsi alkohol dan abortus. Mekanisme
pasti alkohol menyebabkan efek negatif pada janin
masih tergolong belum jelas. Alkohol mampu
melewati plasenta, melewati sawar darah otak
janin, dan mencapai kadar dalam plasma yang sama
persis dengan kadar dalam darah ibu. Terdapat
kemungkinan bahwa alkohol dapat menyebabkan
toksisitas langsung, namun dapat juga disebabkan
oleh efek teratogenik hasil metabolitnya yang
terakumulasi di dalam janin, yaitu asetaldehid.2,7
Kebiasaan Merokok
Merokok dalam kehamilan telah dikaitkan dengan
berbagai efek negatif seperti berat badan lahir
rendah, solusio plasenta, sudden infant death
syndrome, dan abortus. Meskipun demikian,
diketahui bahwa 14% dari seluruh ibu hamil dan 23%
dari seluruh perempuan usia reproduktif memiliki
kebiasaan merokok. Bukti-bukti klinis yang ada masih
belum cukup kuat untuk menerangkan hubungan
kausal antara merokok dan abortus. Sebuah studi
tinjauan sistematis dan meta analisis yang dilakukan
oleh Pineles dkk. mengenai hubungan antara
paparan asap rokok tembakau ibu dan kejadian
abortus memperlihatkan sebuah korelasi antara
merokok dengan abortus. Dari 1.706 artikel yang
dilakukan tinjauan oleh peneliti, dari sebanyak 50
studi disimpulkan bahwa wanita hamil yang perokok
aktif memiliki risiko relatif untuk mengalami abortus
1,23 kali lebih besar (interval kepercayaan 95%, 1,16-
1,30), dan risiko bahkan lebih besar saat paparan asap
rokok dispesifikkan terjadi pada waktu kehamilan
sedang berlangsung (RR: 1,32, interval kepercayaan
95%, 1,21-1,44, sebanyak 25 sampel studi). Risiko ini
berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dihisap
per hari nya. Risiko abortus meningkat 1% untuk tiap
batang asap rokok yang dihisap setiap harinya.8
Perempuan yang bertindak sebagai perokok
sekunder juga berisiko untuk mengalami abortus.
89
Nuswil Bernolian
Risiko akan lebih besar jika perempuan itu sendiri yang
merupakan seorang perokok aktif. Namun, faktanya
laki-laki, dalam hal ini suami, lebih berkemungkinan
untuk merokok 5 kali lipat lebih tinggi dibandingkan
perempuan di seluruh dunia. Dalam penelitian yang
sama, perempuan hamil yang merupakan perokok
sekunder juga memiliki peningkatan risiko abortus
sebesar 11%. Hasil ini juga sesuai dengan sebuah
studi yang dilakukan di Cina oleh Wang dkk. yang
membahas hubungan antara kebiasaan merokok
suami dengan risiko abortus. Hasil yang didapatkan
adalah nilai rasio odds perempuan hamil yang
terpapar asap rokok dari suami memiliki risiko
1,17 kali lebih besar untuk mengalami abortus
dibandingkan yang tidak. Yang menarik dari studi
Wang dkk. ini adalah fakta bahwa penghentian
kebiasaan merokok suami pada periode perikonsepsi
berhubungan dengan penurunan risiko abortus
sebanyak 18% (rentang interval kepercayaan 15-
22%). Efek negatif kebiasaan merokok pada pria tidak
hanya disebabkan oleh paparan asap rokok sekunder
pada perempuan yang sedang hamil. Kebiasaan
merokok pada pria juga dapat menyebabkan
kelainan kualitas sperma, menyebabkan aneuploidi,
DNA adducts, untaian yang putus, dan kerusakan
oksidatif pada spermatozoa. Apabila kualitas sperma
yang dihasilkan dan yang memfertilisasi merupakan
sperma yang defektif, terdapat kemungkinan janin
yang terbentuk juga akan mengalami disfungsi pada
masa perkembangannya dan berakhir menjadi janin
yang abortif. 8,9
Penggunaan Progesteron
Efek protektif hormon progesteron pada kehamilan
diketahui pada tahun 1930. Nama dari hormon
ini menjelaskan efek positifnya sebagai hormon
yang memiliki kerja utama sebagai hormon yang
mempertahankan kehamilan. Sebagai hormon alami,
progesteron disekresikan pada fase sekretori siklus
menstruasi. Pada fase mid-luteal, progesteron akan
menginduksi reaksi desidua endometrium, yang
berguna untuk mempersiapkan proses implantasi
dan perkembangan pinopodes pada epitel uterus.
Pinopodes merupakan hal yang esensial bagi adhesi
blastokis ke lumen epitel. Seiring dengan efek positif
ini, agen-agen progestasional telah digunakan
untuk mencegah terjadinya abortus pada kondisi
tertentu seperti abortus rekuren, atau abortus
iminen. Progesteron memiliki mekanisme unik
dalam mencegah abortus yaitu lewat memperkuat
implantasi, menjaga keseimbangan kadar sitokin,
90
memodulasi aktivitas sel natural killer, mengatur
pelepasan asam arakidonat, dan mengatur
kontraktilitas miometrium. Progesteron dan agen
progestasional lainnya memiliki kerja pada awal
masa kehamilan yaitu meningkatkan implantasi dan
efek imunomodulator. 10
Progesteron menghambat kerja sel natural
killer pada bagian perbatasan feto-maternal.
Peningkatan regulasi reseptor progesteron pada
sel NK dibutuhkan untuk mencegah reaksi imun
maternal yang membahayakan janin. Progesteron
juga menghambat pelepasan asam arakidonat dan
meningkatkan produksi antibodi asimetris yang
bersifat protektif terhadap kehamilan. Relaksasi
uterus selama kehamilan telah diketahui dimediasi
oleh nitric oxide (NO). Beberapa studi mengungkapkan
peran progesteron dalam meningkatkan produksi
NO pada endometrium. Kontraksi miometrium juga
dihambat oleh progesteron dengan cara menekan
efek estrogen dalam membentuk gap junction antar
miometrium yang dibutuhkan untuk terjadinya suatu
proses kontraksi yang sinkron. Sebagai tambahan,
progesteron juga mampu menurunkan indeks pulsatil
dan resistensi arteri spiralis, sehingga meningkatkan
sirkulasi uteroplasenta. 10
Keamanan merupakan salah satu fokus
utama saat sebuah obat akan diberikan pada masa
kehamilan. Terdapat laporan yang menyebutkan
terdapat hubungan antara paparan progestogen
intrauterin dengan kelainan genital janin laki-
laki dan perempuan. Penggunaan progestogen
seperti noresthisterone telah dihubungkan dengan
virilisasi genitalia eksternal janin perempuan,
seperti pembesaran klitoris atau penyatuan labial.
Namun, virilisasi tidak pernah ditemukan pada
produk progestogen yang benar-benar berasal
dari progesteron, bukan dari derivat testosteron.
Carmichael dkk. juga pernah melaporkan sebuah
kejadian penggunaan progestin yang berhubungan
dengan hipospadia. Akan tetapi, hipospadia yang
disebabkan efek anti-androgenik progestin tidak
ditemukan pada derivat lain seperti didrogesteron. 10
Selain profil keamanan, cara pemberian dan
administrasi progesteron juga penting untuk proses
terapi, seiring progesteron sendiri dimetabolisme
di hati dan pemberian obat-obatan progesteron
oral cenderung kurang efektif. Progesteron yang
micronized dapat mengurangi sedikit hambatan ini,
namun variabilitas kadarnya dalam plasma masih
menjadi masalah. Rute administrasi intravaginal
memiliki tingkat bioavailabilitas yang tinggi dengan
efek samping yang lebih sedikit. Akan tetapi, masalah
Buku Ilmiah Fetomaternal

yang ada adalah ketidaknyamanan penggunaan dan
kepatuhan yang cenderung lebih rendah. Rute lain
yang dapat digunakan adalah injeksi intramuskular
17-hydroxyprogesterone yang memiliki efek samping
berupa nyeri di tempat suntikan, reaksi lokal, dan
beberapa efek sistemik. 10
Pelayanan Antenatal
Pelayanan antenatal merupakan salah satu tonggak
penting penurunan angka kematian ibu di Indonesia.
Model antenatal care (ANC) yang dikenalkan oleh
WHO pada tahun 2016 merujuk ke pelayanan
antenatal sebanyak minimum 8 kali, dengan kontak
ANC pertama harus dilakukan pada trimester
pertama (hingga usia kehamilan 12 minggu), 2 ANC
pada trimester ke-2 (minggu ke-20 dan minggu ke-
26) serta 5 pelayanan antenatal pada trimester ketiga
(minggu ke-30, 34, 36, 38, dan 40). Secara umum,
pelayanan ANC memiliki 3 komponen utama yaitu
penilaian awal dan berkala faktor risiko kehamilan,
promosi kesehatan, dan pengobatan juga tindak
lanjut berupa intervensi medis pada masalah yang
ditemukan. 3
Menurut sebuah studi yang dilakukan Masfiah dkk.
dengan tajuk hubungan pelayanan antenatal dengan
kejadian abortus dan lahir mati, angka abortus
dan lahir mati di Indonesia berkisar pada 12,36%.
Pemberian pelayanan pokok seperti pemeriksaan
berkala, imunisasi TT, konseling dan suplementasi
vitamin terbukti secara signifikan mempengaruhi
keluaran kehamilan. Pada penelitian ini, model ANC
yang masih digunakan adalah model ANC lama di
mana ANC dilakukan sebanyak 4 kali. Terbukti dalam
studi ini bahwa perempuan hamil yang secara lengkap
menjalankan kunjungan ANC-nya memiliki risiko 7
kali lebih rendah untuk mengalami abortus dan lahir
mati. Pada studi ini, juga dipaparkan perempuan
hamil yang tidak mengkonsumsi suplemen besi
berisiko 2 kali lebih tinggi untuk mengalami abortus
dan lahir mati. 11
Paparan Radiasi
Radiasi yang paling sering didapatkan dari paparan
lingkungan sekitar adalah berupa radiasi medan
magnet non-ionizing atau yang biasa disebut
magnetic field non-ionizing radiation. Magnetic
field (MF) dilepaskan dari sumber-sumber yang
menghasilkan medan magnet berfrekuensi rendah
seperti saluran listrik, peralatan elektronik, dan
travo listrik. Medan magnet juga mampu dilepaskan
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan
oleh sumber sumber yang menghasilkan frekuensi
yang jauh lebih tinggi seperti internet nirkabel
(wi-fi), menara pemancar, telepon genggam, dll.
Pada zaman sekarang, orang-orang mulai terpapar
radiasi medan magnet dalam jumlah yang lebih
tinggi, seiring dengan meningkatnya penggunaan
alat-alat yang memancarkannya. Peningkatan
penggunaan dan risiko paparan pada manusia
membuat National Toxicology Program melakukan
penelitian yang pada akhirnya membuahkan hasil
berupa adanya risiko-risiko negatif paparan radiasi
seperti hubungan antara radiasi dan peningkatan
risiko kejadian kanker. Abortus merupakan salah
satu dampak negatif yang dapat ditimbulkan oleh
radiasi. WHO bahkan menyebutkan bahwa dampak
dari abortus dan radiasi perlu dilakukan penelitian
lebih lanjut. Pada 2 studi yang dilangsungkan di
tahun 2002, menunjukkan bahwa paparan terhadap
radiasi medan magnet selama kehamilan terbukti
meningkatkan risiko abortus. Ditambah lagi, sebuah
studi yang menilai hubungan antara paparan radiasi
medan magnet dan pertumbuhan jaringan embrio
mengamati bahwa terdapat peningkatan ganggunan
pertumbuhan tunas embrio dan apoptosis yang
berhubungan dengan paparan radiasi medan
magnet dalam dosis yang lebih tinggi. Pada sebuah
studi yang dilakukan oleh Li dkk., diketahui bahwa
paparan dosis radiasi medan magnet yang lebih
tinggi akan berhubungan dengan risiko abortus yang
lebih tinggi pula yaitu sebesar 2,72 kali lebih besar
(1,42-5,19). Tidak terdapat perbedaan risiko terkait
dengan sumber paparan radiasi antara satu pasien
dan pasien lainnya. Hal ini memberikan perhatian
lebih pada sumber-sumber radiasi yang dianggap
tidak terlalu penting seperti telepon genggam atau
pemancar jaringan internet nirkabel, yang ternyata
dapat menjadi sumber paparan radiasi negatif yang
berbahaya.12
Infeksi
Infeksi merupakan salah satu faktor yang memiliki
beragam dampak negatif pada suatu kehamilan.
Infeksi dapat menyerang ibu, janin, atau keduanya.
Beberapa dampak negatif yang telah diketahui seperti
pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini,
hingga bayi lahir mati. Terdapat bukti penelitian yang
menunjukkan bahwa jumlah infeksi dalam kehamilan
yang berpotensi untuk dicegah angkanya mencapai
15% pada kasus-kasus abortus dini, dan hingga 66%
pada kasus abortus yang terjadi lebih lanjut. Beberapa
etiologi virus, bakteri dan agen infeksius lainnya yang
91
Nuswil Bernolian
menginfeksi manusia dapat menyebabkan abortus.
Sebagian besar merupakan infeksi sistemik yang
mampu menginfeksi unit fetoplasenta lewat aliran
darah (blood-borne organism). Beberapa penyebab
lain mampu menginfeksi secara lokal lewat kolonisasi
traktus genitourinarius. Organisme seperti Brucella
abortus, Campylobacter fetus, dan Toxoplasma
gondii terbukti mampu menyebabkan abortus pada
hewan ternak, namun perannya dalam kehamilan
manusia masih tidak terlalu jelas. Peran Listeria
monocytogenes, Parvovirus, Cytomegalovirus dan
virus Herpes simplex terhadap abortus secara
mengejutkan tidak menunjukkan peranan yang
signifikan. Terdapat pengecualian yaitu pada bakteri
Chlamydia trachomatis di mana pada sebuah studi
bakteri jenis ini terbukti ada pada sekitar 4% dari
semua kelompok yang mengalami abortus. Infeksi-
infeksi polibakterial dari jaringan periodontal juga
telah dihubungkan dengan peningkatan risiko 2-4
kali lipat mengalami abortus.1
Sebuah studi literatur yang dilakukan oleh
Giakoumelou dkk. menganalisis beberapa studi
yang terkait dengan peranan infeksi terhadap
abortus. Pada suatu studi, penulis berkesimpulan
bahwa infeksi seperti vaginosis bakterialis, malaria,
CMV, demam dengue, bruselosis dan HIV dapat
mempengaruhi hasil keluaran kehamilan. Sementara
itu, tidak terdapat bukti yang mendukung keterlibatan
bakteri C. burnetti, adeno-associated virus, Bocavirus,
Hepatitis C, dan M. genitalium untuk berhubungan
dengan abortus. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan
untuk mengetahui efek infeksi C. Trachomatis, T.
gondii, HPV, HSV1, HSV2, Polyomavirus BK, Hepatitis
B, dan B19V terhadap abortus. Hal yang menarik
adalah tidak terdapat keseragaman mekanisme tiap-
tiap agen infeksius dalam menyebabkan abortus.
Satu hal yang diketahui mengenai mekanisme awal
terjadinya abortus akibat infeksi adalah akibat
peran infeksi yang mampu mendisregulasi respons
inflamasi maternal. Sistem imun berperan penting
dalam kehamilan yang sehat. Beberapa komponen
pada sistem imun berperan dalam proses persiapan
implantasi dan mempertahankan kehamilan. Sel
imun seperti sel natural killers, makrofag, dan
sel dendritik telah diketahui keberadaannya di
feto-maternal interface. Sitokin seperti IL-10, CSF-
1 dan Transforming Growth Factor-B ternyata
memiliki peran pada proses implantasi dan secara
kontinu diekspresikan kadarnya oleh sel-sel uterus.
Implantasi, plasentasi, atau transformasi pembuluh
darah yang abnormal dapat menyebabkan abortus.
Sebuah infeksi yang sedang berlangsung aktif
92
dapat mengganggu proses kehamilan dengan
cara menganggu keseimbangan respons imun dan
mengintervensi komponen-komponen normal yang
mampu mempertahankan kehamilan secara baik.13
Beban Kerja
Terdapat studi yang memaparkan hubungan
antara stres psikologis dengan kejadian abortus.
Perempuan-perempuan yang memiliki stres
psikologis lebih besar, seperti perempuan yang
memiliki pengalaman hidup yang buruk sebelum
kehamilan ini masalah pernikahan, perceraian,
kekerasan dalam rumah tangga, hingga masalah
kerja, terbukti lebih berisiko untuk mengalami
abortus hingga 2 kali lebih tinggi. Sebuah studi
yang dilakukan oleh Qu dkk. mengenai asosiasi
antara stres psikologis dan abortus menunjukkan
fakta bahwa risiko abortus pada perempuan yang
mengalami stres psikologis meningkat hingga 1,42
kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar
dengannya. Salah satu sumber stres psikologis yang
telah disebabkan adalah beban kerja.
Bonde dkk. dalam studinya yang berupa
tinjauan sistematis dan meta analisis menilai
hubungan antara beban kerja shift, waktu kerja
yang lama dan perilaku kerja yang berat seperti
mengangkat beban dan berdiri secara terus menerus
dengan peningkatan risiko terjadinya abortus.
Beberapa studi serupa sebenarnya telah dilakukan
sebelumnya namun hasil yang didapatkan masih
belum terlalu signfiikan.
Risiko-risiko abortus telah diketahui meningkat
pada perempuan yang diharuskan bekerja terus
menerus pada shift malam, atau yang sering
bekerja pada shift tersebut. Pada penelitian ini
Bonde dkk. memaparkan perempuan yang bekerja
hanya pada shift malam secara terus menerus
mengalami peningkatan sedang risiko abortus yaitu
1,51 kali lipat. Hal ini berbeda dengan perempuan
yang bekerja dalam 3 shift yang berlainan, yaitu
risiko untuk mengalami abortus hanya pada angka
1,12. Secara keseluruhan, beban waktu kerja yang
lama (didefinisikan sebagai >40 jam/minggu),
berhubungan dengan peningkatan risiko menjadi
1,36 kali lipat untuk mengalami abortus. Definisi yang
berbeda-beda digunakan pada studi yang mencakup
variabel “kebiasaan mengangkat berat saat bekerja”,
namun hasil yang didapatkan setelah menganalisis
semua literatur menunjukkan bahwa kebiasaan
mengangkat berat saat bekerja berhubungan dengan
risiko 1,32 kali lipat untuk mengalami abortus.
Buku Ilmiah Fetomaternal

Hubungan yang tidak cukup kuat didapatkan pada
variabel bekerja berdiri pada waktu yang lama (>6-8
jam/hari) yaitu risikonya hanya 1,02 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan perempuan yang bekerja
dengan waktu berdiri lebih sebentar.14,15
Obat-obatan
Hanya beberapa obat-obatan yang telah dievaluasi
terkait dengan perannya sebagai etiologi abortus.
Kontrasepsi oral dan agen spermisidal seperti krim
dan gel yang digunakan tidak berhubungan dengan
peningkatan angka abortus. Obat-obatan OAINS
dan ondansetron juga tidak berhubungan dengan
kejadian abortus. Kehamilan yang terjadi dalam
kondisi sedang menggunakan alat kontrasepsi dalam
rahim (AKDR) berhubungan dengan peningkatan
risiko abortus, terutama abortus septik.1 Hasil yang
berbeda dikemukakan oleh Li dkk. yang meneliti
mengenai penggunaan obat-obatan OAINS selama
kehamilan dan risiko untuk mengalami abortus.
Penulis pada penelitiannya yang melibatkan 1.097
perempuan yang menggunakan OAINS selama
kehamilan dibandingkan dengan yang menggunakan
asetaminofen dan kelompok yang tidak
menggunakan obat-obatan sama sekali. Hasil yang
didapatkan cukup signifikan di mana penggunaan
OAINS berhubungan dengan risiko 1,59 kali lipat
lebih tinggi (1,13-2,24) dibandingkan dengan
kelompok yang tidak menggunakan obat-obatan, dan
1,45 kali lipat lebih tinggi (1,01-2,08) dibandingkan
dengan kelompok yang menggunakan asetaminofen.
Peningkatan risiko ini berbanding lurus dengan
jumlah dosis yang digunakan. Perempuan dengan
indeks massa tubuh yang lebih rendah (<25 kg/m2)
bersifat lebih rentan terhadap efek negatif OAINS
dibandingkan perempuan dengan IMT yang lebih
tinggi. Peningkatan risiko ini dicurigai berhubungan
dengan penghambatan produksi prostaglandin oleh
obat-obatan golongan OAINS, di mana prostaglandin
bersifat esensial untuk proses implantasi embrio.1,16
Peran Faktor Genetik
Abortus, terutama yang berulang, diketahui memiliki
berbagai faktor sebagai kontributor terjadinya.
Kelainan-kelainan seperti abnormalitas anatomi
uterus, kelainan endokrin, infeksi, imunologis,
lingkungan, metabolik, hingga genetik dihipotesiskan
memberikan sumbangan terhadap peningkatan risiko
abortus. Peran serupa juga dapat ditemukan pada
model kegagalan implantasi berulang yang dilakukan
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan
pada prosedur fertilisasi in-vitro. Aneuploidi janin
merupakan salah satu kelainan genetik yang umum
ditemukan. Aneuploidi fetus ditemukan hingga
90% pada spesimen yang didapat dari abortus pada
usia 0-6 minggu, 50% pada spesimen 8-11 minggu,
dan 30% dari jaringan yang berusia 16-19 minggu.
Sebanyak 6-12% spesimen abortus di atas 20
minggu menunjukkan hasil abnormalitas kromosom.
Secara keseluruhan, sebanyak 50-70% dari seluruh
spesimen yang mengalami abortus spontan sporadis
menunjukkan suatu bentuk kelainan sitogenetik,
dengan defek kariotipik tersering berupa trisomi
autoosmal (60%), monosomi X (20%), dan poliploidi
(20%). Seringnya, aneuploidi terjadi akibat kasus
non-disjunction meiosis pada sel-sel germinal
pasangan yang memiliki kariotipe parental normal.
Hal ini terjadi secara acak dan tidak dapat diprediksi
menggunakan pola tertentu. Kelainan spesifik tipe
abnormalitas kromosom yang ditemukan pada
jaringan fetus yang mengalami abortus juga memiliki
rentang kemungkinan yang luas. Kemungkinan
menjadi lebih sempit pada jenis kematian yang
terjadi di akhir masa kehamilan, yaitu aneuploidi yang
terjadi seringkali merupakan kelainan tipikal yang
ditemukan pada kondisi lahir hidup seperti trisomi
21, 18 dan 13. Kasus-kasus aberansi kromosom
meningkat seiring dengan usia ibu, walaupun
meningkatnya usia ibu juga hanya berhubungan
dengan tipe-tipe kelainan kromosom spesifik seperti
trisomi autosomal, dan tidak berhubungan dengan
kelainan seks kromosom monosomi atau poliploidi.17
Hal ini terutama berlaku pada ibu-ibu berusia di
atas 35 tahun dengan kelainan trisomi 16 sebagai
kelainan yang paling sering ditemukan.17
Saat menilai pasien dengan riwayat abortus
sebanyak 2 atau lebih, adalah penting untuk
mendapatkan kariotipe POC dari riwayat abortus
masa lampau apabila tersedia untuk dilakukan
analisis genetik. Hal ini mampu membantu seorang
dokter untuk menentukan secara lebih tepat apakah
pemeriksaan diagnostik lanjutan untuk kasus-
kasus abortus rekuren diindikasikan. Melakukan
diagnosis genetik sebelum mengasumsikan
bahwa janin yang gugur adalah janin euploidi dan
melakukan serangkaian pemeriksaan ekstensif
akan mampu mengurangi biaya yang dikeluarkan.
Selain aneuploidi fetus, kelainan numerik atau
struktural pada kromosom parental juga menjadi
salah satu pemeriksaan yang biasa dilakukan,
yaitu pemeriksaan kariotipe darah tepi parental.
Translokasi robertsonian atau translokasi resiprokal
balans ditemukan 2-5% dari pasangan yang
93
Nuswil Bernolian
dilakukan skrining dan konseling genetik. Translokasi
balans merupakan suatu translokasi yang terjadi
saat dua autosom saling mengalami pertukaran.
Pada kedua kasus, baik translokasi robertsonian
ataupun resiprokal, seorang karier dapat memiliki
fenotipe yang normal, namun dapat menyebabkan
kondisi haploid atau gamet yang tidak seimbang
saat mengalami meiosis. Seorang konselor dapat
membantu calon orang tua untuk menentukan cara-
cara terbaik mendapatkan keturunan dengan aman.
Seiring dengan abnormalitas kromosom diduga
memiliki peran terhadap terjadinya abortus berulang,
perhatian mulai diarahkan kepada penggunaan
teknologi reproduksi berbantu dengan atau tanpa
skrining dan diagnosis genetik preimplantasi.
Skrining genetik preimplantasi merupakan suatu
metode pemeriksaan yang lebih ”luas” dan global.
Skrining biasa dipilih untuk dilakukan pada pasangan
calon orang tua yang mengalami abortus berulang
idiopatik. Berbeda dengan skrining, diagnosis genetik
preimplantasi dilakukan untuk menyasar kelainan
genetik spesifik yang memang telah diketahui
berpotensi untuk diturunkan oleh salah satu orang
tua. 17
Penyebab genetik juga dapat mencakup
komponen imunologis di dalamnya atau yang
biasa dikenal sebagai imunogenetik. Dalam kondisi
normal, embrio atau fetus yang sedang berkembang
akan dilindungi dari respons imun yang bersifat
menyerang dari dalam tubuh ibu. Namun, beberapa
respons imunologis juga sebenarnya diperlukan
dalam proses implantasi. Penelitian Kosova dkk.
menyebutkan bahwa terdapat variasi alel terkait
ekspresi sel-sel imun termasuk leukosit, limfosit dan
aktivasi sel T pada pasien-pasien dengan abortus
berulang. Keseimbangan antara promosi dan
supresi sistem imun diduga penting dalam proses
perkembangan janin. Sel-sel seperti sel Natural
Killer uterus merupakan sel penghasil sitokin yang
hadir dari awal masa kehamilan pada desidua
rahim sebagai respon terhadap antigen trofoblas.
Sel NK merupakan limfosit paling dominan yang
ada di uterus, mencapai 70% dari seluruh limfosit
yang ada. Apabila komponen human leukocyte
antigen (HLA)-G , E dan C pada permukaan plasenta
berfungsi secara normal, komponen HLA ini dapat
menekan fungsi sel Natural Killer. Sel NK sebenarnya
berperan penting pada proses migrasi dan invasi
trofoblas dan menginduksi angiogenesis. Namun,
apabila terjadi kelainan imunogenetik, sel NK dapat
menyebabkan proliferasi yang defektif dan gangguan
invasi permukaan fetus-maternal. Berbeda dengan
94
sel NK pada umumnya, sel NK pada uterus tidak
memiliki kemampuan menghancurkan sel kanker
yang sama seperti sel NK pada umumnya, sehingga,
secara aumum sel NK tidak memiliki potensi yang
berbahaya terhadap embrio yang berimplantasi.
Sel-sel lain yang juga diduga berperan dalam proses
keseimbangan lingkungan imunologis adalah sel
mast, sel neutrofil, sel T-helper.18,19
Sitokin merupakan protein yang penting
untuk fungsi komunikasi interselular, terutama
pada keadaan seperti inflamasi. Pasien dengan
abortus berulang memiliki ekspresi sitokin yang
meningkat pada jaringan plasenta. Beberapa
sitokin seperti TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 dan
IFN-γ diketahui berkontribusi terhadap abortus
berulang, walaupun masih dibutuhkan penelitian
yang lebih komprehensif. Satu hal lagi yang juga
memainkan peran pada keseimbangan imunologis
fetus-maternal adalah human leukocyte antigens.
Plasenta memungkinan adanya interaksi antara
sel-sel imun dari fetus ke ibu dan dari ibu ke fetus
dan menghasilkan suatu toleransi sistem imun ibu
terhadap janin yang sedang dikandungnya. Alel HLA
diekspresikan pada tropoblas ekstravili pada dasar
anchoring vili. Pada desidua diekspresikan HLA-C, E,
dan G. Dihipotesiskan bahwa apabila HLA antara fetus
dan maternal bersifat sama/mirip (HLA-sharing),
maka dampak yang akan timbul adalah penekanan
respons imun maternal yang seharusnya penting
untuk proses implantasi. Hal ini diduga berdasarkan
pengamatan pada populasi yang sering melakukan
pernikahan sedarah di mana kemiripan HLA pada
kedua orang tua akan menyebabkan abortus yang
berulang. Beberapa studi lain juga mendukung
teori ini dengan kejadian abortus berulang yang
lebih tinggi pada pasangan dengan kompabilitas
HLA yang tinggi pula. Kelainan-kelainan lain yang
juga telah diketahui berkontribusi terhadap kasus
abortus berulang adalah keberadaan auto-antibodi,
sindroma anti-fosfolipid dan infeksi. 18,19
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F. Gary, Kenneth JL, Steven LB,
Jodi SD, Barbara LH, Brian MC, et al. Williams
obstetrics. 25th edition. New York: McGraw-Hill
Education, 2018.
2. Garcı ́a-Enguı ́danos A, Calle M, Valero J, Luna S,
Domı ́nguez-Rojas V. Risk factors in miscarriage:
a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol..
2002;102(2):111-9.
3. World Health Organization. WHO
Buku Ilmiah Fetomaternal

recommendations on antenatal care for a
positive pregnancy experience. Geneva; 2016.
4. Maconochie N, Doyle P, Prior S, Simmons R. Risk
factors for first trimester miscarriage-results
from a UK-population-based case-control study.
BJOG. 2007;114(2):170-186.
5. Lashen H. Obesity is associated with increased
risk of first trimester and recurrent miscarriage:
Matched case-control study. Human Reprod.
2004;19(7):1644-6.
6. Rasch V. Cigarette, alcohol, and caffeine
consumption: Risk factors for spontaneous
abortion. Acta Obstet Gynecol Scand.
2003;82(2):182-8.
7. Abel EL. Maternal alcohol consumption and
spontaneous abortion. Alcohol. 1997;32:211–9.
8. Pineles B, Park E, Samet J. Systematic review
and meta-analysis of miscarriage and maternal
exposure to tobacco smoke during pregnancy.
Am J Epidemiol. 2014;179(7):807-823.
9. Wang L, Yang Y, Liu F, Yang A, Xu Q, Wang Q, et
al. Paternal smoking and spontaneous abortion:
A population-based retrospective cohort study
among non-smoking women aged 20–49 years
in rural China. J Epidemiol Community Health.
2018;72(9):783-9.
10. Carp H. Progestogens in the prevention of
miscarriage. Horm Mol Biol Clin Investig.
2016;27(2).
11. Masfiah S, Anandari D, Aji T. Does prenatal
care package in indonesia reduce miscarriage/
stillbirth?. Management in Health. 2015;XIX/1
pp: 34-37
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pencegahan Abortus pada Awal Kehamilan
12. Li D, Chen H, Ferber J, Odouli R, Quesenberry
C. exposure to magnetic field non-ionizing
radiation and the risk of miscarriage: A
prospective cohort study. Sci Rep. 2017;7(1).
13. Giakoumelou S, Wheelhouse N, Cuschieri
K, Entrican G, Howie S, Horne A. The role of
infection in miscarriage. Hum Reprod Update.
2015;22(1):116-33.
14. Qu F, Wu Y, Zhu Y, Barry J, Ding T, Baio G, et al.
The association between psychological stress
and miscarriage: A systematic review and meta-
analysis. Sci Rep. 2017;7(1).
15. Bonde JP, Jørgensen KT, Bonzini M, Palmer
KT. Miscarriage and occupational activity: A
systematic review and meta-analysis regarding
shift work, working hours, lifting, standing, and
physical workload. Scand J Work Environ Health.
2012;39(4):325-34.
16. Li D, Ferber J, Odouli R, Quesenberry C. Use of
nonsteroidal antiinflammatory drugs during
pregnancy and the risk of miscarriage. Am J Obs
Gynecol. 2018;219(3):275.e1-275.e8.
17. Hyde KJ, Schust DJ. Genetic considerations in
recurrent pregnancy loss. Cold Spring Harb
Perspect Med. 2015;5(3):a023119.
18. Grimstad F, Krieg S. Immunogenetic
contributions to recurrent pregnancy loss. J
Assist Reprod Genet. 2016;33(7):833-47.
19. Bashiri A, Halper KI, Orvieto R. Recurrent
implantation failure-update overview
on etiology, diagnosis, treatment and
future directions. Reprod Biol Endocrinol.
2018;16(1):121.
95
 Persalinan pada Bekas Operasi Sesar
Putri Mirani
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Sriwijaya Palembang
Semakin berkembangnya teknologi dan teknik
operasi, anestesi dan sterilisasi, seksio sesaria
tampaknya merupakan pilihan yang sering
dipertimbangkan dengan alasan keselamatan ibu
dan janin. Rasio operasi sesar meningkat dua kali,
yaitu 5% pada tahun 1970 menjadi sekitar 10,4%
pada 1976. Bahkan, pada tahun 1986 jumlah
kelahiran bayi melalui sesarea menjadi 16,5%.
Dalam beberapa dekade terakhir, rasio seksio
sesarea semakin meningkat hingga 32% kelahiran
di Australia pada tahun 2011; 23,6% kelahiran
di Selandia Baru pada 2010.1 Sedangkan di Cina,
meningkat dari 29% pada 2008, 35% di tahun 2014,
dan 41,1% di tahun 2016.2 Di Amerika Serikat,
seksio sesaria meningkat dari 5% pada tahun 1970
menjadi 31,9% pada tahun 2016.3
Pada tahun sembilan puluhan, angka seksio
sesarea atas indikasi riwayat operasi sesar menurun
dengan dikembangkannya cara persalinan pada
riwayat operasi sesar, Vaginal Birth After Cesarean
(VBAC) atau dikenal pula sebagai Trial of Labor
After Cesarean (TOLAC). Namun, perencanaan
partus pada wanita dengan riwayat seksio sesaria
sebelumnya (prior cesarean delivery) merupakan
tantangan bagi pasien dan dokter. Elective Repeat
Cesarean Delivery (ERCD) berhubungan dengan
meningkatnya risiko komplikasi pasca bedah, seperti
peningkatan risiko abnormalitas plasenta pada
kehamilan berikutnya. Di sisi lain, Vaginal Birth After
Cesarean (VBAC) berhubungan dengan peningkatan
risiko ruptur uteri dan komplikasi maternal dan fetal
lain.4
World Health Organization (WHO)
menanggapi hal ini dengan mengeluarkan panduan
yang menyatakan bahwa seharusnya persentase
total operasi sesar tidak lebih dari 15% dari seluruh
persalinan, dan harus kurang dari 9,5% pada negara
berkembang.5
Seksio sesarea juga memiliki berbagai dampak
pada uterus, seperti gangguan involusi dan cedera
pembuluh darah. Selain itu, operasi Caesar telah
diketahui menyebabkan perubahan patologis yang
signifikan di sekitar jaringan parut. Perubahan
uterus ini menyebabkan abnormalitas plasenta
pada kehamilan berikutnya, termasuk plasenta
96
previa dan solusio plasenta pada kehamilan
berikutnya. Patologi primer terjadinya preeclampsia
adalah insufisiensi invasi trofoblas pada uterus
sehingga mengubah aliran darah utero plasenta
yang mengakibatkan terjadinya preeklampsia.6
Pada penelitian Geum Joon, menunjukkan adanya
hubungan yang signifikan antara riwayat SC dengan
kejadian preeclampsia pada kehamilan berikutnya
(p=0,01; OR 1,26; IK 95% 1,13—1,41).6
Seksio sesarea adalah satu persalinan buatan
yang dilakukan dalam usaha untuk mengeluarkan
janin melalui suatu sayatan dibuat pada dinding
perut dan uterus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah kematian janin maupun ibu sehubungan
dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan
terjadi bila persalinan dilakukan pervaginam.6,7
Adapun indikasi dilakukannya seksio sesarea
terbagi menjadi indikasi ibu dan janin. Indikasi bagi
ibu di antaranya panggul sempit absolut, plasenta
previa, pernah seksio sesarea, incoordinate uterine
contraction, preeklampsia dan hipertensi, serta
ruptur uteri. Adapun indikasi bagi janin, yaitu
kelainan letak dan bentuk janin, makrosomia, dan
gawat janin.7
VBAC atau Vaginal Birth After Cesarean
adalah istilah untuk mendeskripsikan persalinan
pervaginam pada wanita dengan riwayat
persalinan sesarea sebelumnya. Istilah lain yang
lazim digunakan adalah TOLAC (Trial of Labor
after Cesarean) yaitu suatu persalinan percobaan
pervaginam pada wanita dengan riwayat persalinan
pervaginam sebelumnya.7
Adapun rekomendasi beberapa konsensus
dan opini para ahli mengenai TOLAC:
1. Setelah ANC, keputusan final untuk
menjalani TOLAC atau ERSC harus diputuskan
pasien saat ANC dengan dokter spesialis
kandungan. Risiko dan keuntungan dari
TOLAC dan ERSC harus didiskusikan bersama.
Dokumentasi dari konseling dan rencana
tatalaksana harus dicatat dalam rekam medik.
2. Wanita yang menjalani TOLAC harus dirawat
di rumah sakit level 1 (yang menyediakan
perawatan biasa) atau lebih tinggi.
3. Dikarenakan risiko yang berhubungan
Buku Ilmiah Fetomaternal

Grafik 1 Rasio Total SeksioSesarea, SeksioSesarea Primer dan VBAC, 1989-20073
dengan TOLAC dan kejadian ruptur uterus dan
komplikasi lain yang belum dapat diprediksi,
ACOG merekomendasikan TOLAC dilaksanakan
di tempat yang memiliki fasilitas SC darurat.
Bila tidak ada, ACOG merekomendasikan
fasilitas rumah sakit yang memiliki spesialis
obstetri dan ginekologi, anak, anestesi, dan
petugas ruang operasi.
4. Karena komplikasi yang tidak dapat diprediksi,
persalinan di rumah dikontraindikasikan pada
wanita yang menjalani TOLAC
Menurut SOGC Canada pada tahun 2005,
kontraindikasi dilakukannya VBAC adalah riwayat
operasi sesarea sebelumnya dengan jenis parut
klasik atau “T” terbalik, riwayat histerostomi atau
miomektomi yang memasuki kavum uteri, riwayat
ruptur uteri, adanya kontraindikasi untuk melakukan
persalinan pervaginam pada umumnya (seperti
panggul sempit, plasenta previa, atau malpresentasi)
serta ibu hamil menolak dilakukannya persalinan
percobaan (TOLAC) dan menginginkan seksio
sesarea elektif (ERCS).9
Penelitian Porazdkk di Argentina dan Peru
menunjukkan sebagian besar wanita hamil dengan
riwayat SC lebih memilih persalinan pervaginam
dibandingan ERSC. Namun, beberapa pasien yang
menjalani TOLAC, berujung pada ERCS karena
rekomendasi dokter terkait komplikasi.10
Tingkat VBAC dengan TOLAC di Rumah Sakit
Bersalin Nasional Dublin pada tahun 2002 adalah
65% dan 74% di Coombe Annual Clinical Reports,
Buku Ilmiah Fetomaternal
Persalinan pada Bekas Operasi Sesar
dibandingkan dengan penelitian Landon dkk di
Amerika Serikat tahun 2004 sebesar 73%. Namun,
secara keseluruhan 52% wanita di NMH dan 61% di
Coombe dengan riwayat SC sebelumnya memiliki
VBAC hanya 29% dibandingkan dengan penelitian
di AS.11
Penelitian Bujold dkk (2009) tentang studi
kohort prospektif mengenai perbandingan USG
transabdominal dan transvaginal pada penilaian
ketebalan segmen bawah rahim menunjukkan 3 kasus
(9,1%) ruptur uteri pada 33 wanita dengan ketebalan
LUS <2,3 mm dibandingkan tidak adanya ruptur uteri
(0%) pada 92 wanita dengan ketebalan LUS ≥ 2,3 mm
yang menjalani TOLAC (p=0,02). Penelitian Jastrow
dkk (2016) menunjukkan bahwa untuk melihat
ketebalan LUS terbaik, dibutuhkan USG transvaginal
sebagai pelengkap USG transabdominal.12
Sementara itu, tingkat keberhasilan VBAC di
Australia dan Selandia Baru bervariasi antara 23-
85%. Penelitian tersebut menyebutkan kemungkinan
keberhasilan wanita yang mencoba VBAC dilaporkan
berkisar 60 dan 80%. Sebuah penelitian dari Rumah
Sakit Middlemore di Selandia Baru melaporkan
tingkat keberhasilan 73%, dan satu dari 14 rumah
sakit Australia melaporkan tingkat keberhasilan
43%.1 Hal ini dibuktikan dengan penelitian oleh Wai-
Hou dkk di Taiwan (Taipei Veterans General Hospital)
tingkat keberhasilan VBAC sebesar 80,97% (sesuai
range 60-80%) dan keberhasilan TOLAC sebesar
80,70%.13
Penelitian Yi Mu di Cina tahun 2016 menunjukkan
97
Putri Mirani

Tabel 1 Prediktor dalam VBAC8

No. Prediktor kuat keberhasilan VBAC Prediktor yang dapat menurunkan keberhasilan VBAC
Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Persalinan dengan distosia
Persalinan spontan Ibu usia tua
Riwayat VBAC dan SC atas Usia kehamilan lebih dari 40 minggu
indikasi presentasi non vertex
Obesitas maternal
Preeklampsia
Interval interpregnancy yang pendek
Neonatus dengan BB besar

Gambar 2 Algoritma konseling TOLAC

Buku Ilmiah Fetomaternal

98

tingginya insiden komplikasi perinatal pada grup
wanita dengan VBAC dibandingkan dengan ERCS yang
sangat kontras dengan penelitian-penelitian lainnya.
Yi Mu mengatakan bahwa kurangnya guideline VBAC
di Cina sebelum tahun 2016.
RUJUKAN
1. Women’s Health Committee. Birth after
previous caesarian section. The Royal Australian
and New Zealand College of Obstetricians and
Gynaecologists 2015; C-Obs 38: 4-16
2. Yi M, Xiaohong L, Jun Z, et al. Prior caesarean
section and likelihood of vaginal birth, 2012-
2016, China. Bull World Health Organ 2018;
96:548-557
3. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Vaginal Birth After Cesarean
Deliver. ACOG Practice Bulletins 2017; 130(5):
e217-26
4. Young CB, Shilang LMB, Glulla M, et al. Mode of
delivery after a previous birth, and associated
maternal and neonatal morbidity. CMAJ 2018;
190(18): E556-64
5. Ganchimeg T, Nagata C, Vogel JP, et al. Optimal
Timing of Delivery among Low-Risk Women with
Prior Caesarean Section: A Secondary Analysis
of the WHO Multicountry Survey on Maternal
and Newborn Health. Plos One 2016; 1-12
6. Cho GJ et al. Prior cesarean section associated
with increased preeclampsia risk in a
subsequent pregnancy. BMC Pregnancy and
Childbirth 2015; 15(24):1-6
7. National Institute of Health. NIH Consensus
Development Conference Statement on Vaginal
Birth After Cesarean: New Insights. NIH
Consensus and State-of-the-Science Statement
2010; 27(3): 4-33
Buku Ilmiah Fetomaternal
Persalinan pada Bekas Operasi Sesar
8. Rezai S, Labine M, Gottimukkala S, Karp S, Sainvil
L, et al. Trial of Labor after Cesarean (TOLAC) for
Vaginal Birth after Previous Cesarean Section
(VBAC) Versus Repeat Cesarean Section; A
Review. ObstetGynecolInt J 2016; 4(6): 00135.
9. Martel MJ, Mackinnon CJ, Arsenault MY, et
all. Guidelines for Vaginal Birth After Previous
Caesarean Birth. SOGC 2005; 155:164-72
10. Porras ML, Bayer AM, Ana AV, et all. Perspectives,
Decision Making, and Final Mode of Delivery in
Pregnant Women With a Previous C-Section in a
General Hospital in Peru: Prospective Analysis.
MMD Policy & Practice p.1-11
11. Institute of Obstetricians and Gynaecologists,
Royal College of Physicians of Ireland and
Clinical Strategy and Programmes Directorate,
Health Service Executive. Delivery After Previous
Caesarean Section Clinical Practice Guideline.
Institute of Obstetricians and Gynaecologists,
Royal College of Physicians of Ireland and
Clinical Strategy and Programmes Directorate
2013; 5: 3-10
12. Jastrow N, Vikhareva O, Gauthier RJ et al. Can
third-trimester assessment of uterine scar in
women with prior Cesarean section predict
uterine rupture?. Ultrasound ObstetGynecol
2016; 47:410-14
13. Wai HL, Ming JY, Peng HW, et al. Vaginal birth
after cesarean section: 10 years of experience in
a tertiary medical center in Taiwan. Taiwanese
Journal of Obstetrics & Gynecology 2016; 55:
394-98
14. UNC School of Medicine. TOLAC counceling
[internet]. UNC. 2016[cited 27 Januari 2016].
Available from: https://www.mombaby.org/wp-
content/uploads/2016/03/TOLAC-Counseling-
Algorithm.pdf
99
 Prognosis Janin dengan Kelainan Kongenital
Efendi Lukas
Divisi Fetomaternal, Departemen / SMF Obgin FK UNHAS
RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo, Makassar
Pendahuluan
Anomali kongenital merupakan penyebab dari
kecacatan, penyakit kronis dan kematian anak di
banyak negara serta terjadi pada sekitar 1 dari 33
anak. Diperkirakan 3,2 juta defek saat lahir berkaitan
dengan kecacatan setiap tahunnya. Literatur
menyebutkan bahwa sekitar 2-3 % dari seluruh
kelahiran, mempunyai komplikasi anomali kongenital
dan hal ini sangat berperan dalam menyebabkan
morbiditas dan mortalitas perinatal sekitar 20-
30%. (1) Di Amerika Serikat kelainan kongenital
ini mencapai sekitar 3-5% pada bayi lahir hidup,
sedangkan di India dilaporkan insidennya sekitar
2,5%. Anomali kongenital menjadi penyebab 8- 15%
dari kematian perinatal dan 13-16% dari kematian
neonatal di India. (2)
Di Indonesia, 10,5 % kematian neonatal
disebabkan oleh anomali kongenital. Malformasi
kongenital berkontribusi sekitar 1,4% dari kematian
pada usia 0-6 hari kehidupan dan sekitar 19%
pada kematian usia 7-28 hari. Malformasi yang
paling sering terjadi adalah cleft lip palate, talipes,
malformasi kongenital , atresia ani, omphalocele
dan penyakit jantung bawaan. Dari hasil Riskesdas
(Riset Kesehatan Dasar Nasional) 2007 sekitar 5,7%
malformasi kongenital berkontribusi pada kematian
bayi dan 4,9% pada kematian dibawah usia 5 tahun
(3)
Berdasarkan definisi ICD 10 anomali kongenital
meliputi malformasi kongenital, deformasi dan
abnormalitas kromosom, tetapi bukan kerusakan
metabolisme saat lahir. Definisi lebih luas meliputi
abnormalitas struktur ataupun fungsi, termasuk
metabolisme yang muncul saat lahir. (3)
Menurut WHO anomali kongenital
didefinisikan sebagai anomali struktural atau
fungsional, termasuk kelainan metabolik yang
muncul saat lahir. (2) Sekitar 40-60 % anomali
kongenital etiologinya tidak diketahui, 20-25
% dari anomali tersebut penyebabnya adalah
multifaktorial, 10-13 % disebabkan oleh lingkungan
dan 12-25% adalah penyebab genetik. Adapun
faktor risiko yakni, usia maternal dan paternal yang
lanjut, adanya agen teratogenik, dan defisiensi
100
nutrisi. Selain itu rendahnya status sosial ekonomi
dan kurangnya pemeriksaan antenanatal yang dapat
mendeteksi dini adanya malformasi juga menjadi
faktor resiko lainnya. (2) Anomali kongenital tidak
hanya meningkatkan risiko kematian bayi tetapi juga
menyebabkan kepiluan bagi keluarga. Oleh karena
itu sangatlah penting untuk melakk diagnosis yang
akurat serta intervensi yang sesuai untuk anomali
kongenital. (4)
Pengukuran yang akurat untuk menilai pola
kelangsungan hidup (surveillance) dari anomali
kongenital membutuhkan konseling genetik,
keputusan klinis dalam periode antenatal dan
neonatal, serta kesesuaian dengan aturan kesehatan
masyarakat setempat. Leek mendapatkan bahwa
mortalitas bervariasi pada tipe-tipe anomali, dimana
yang tertinggi terdapat pada gangguan pernapasan,
kardiovaskular, sistem saraf pusat dan kelainan
genetik. Kelangsungan hidup dari bayi dengan
kelainan kromosom telah diteliti lebih lanjut. Suatu
penelitian di Italia contohnya, menemukan kematian
pada bayi dengan sindroma down terutama
disebabkan oleh penyebab kardiak dan respirasi dan
buruknya kelangsungan hidup berhubungan pula
dengan banyaknya paritas dan usia ibu yang lanjut. (5)
Pada beberapa tahun terakhir, dikarenakan
perkembangan genetik, imunologi, embriologi,
kemajuan biokimia, dan penelitian epidemiologi,
maka diagnosis dari anomali kongenital berkembang
pesat. Saat ini, diagnosis dari anomali kongenital
terutama berasal dari skrining ultrasound prenatal
dan pemeriksaan laboratorium. Akan tetapi
jangkauan pemeriksaan laboratorium masih terbatas
dan dapat berisiko seperti dapat menimbulkan
infeksi pada lokasi penusukan, sehingga skrining
ultrasound prenatal menjadi metode yang efektif
untuk intervensi kelainan kongenital. Ultrasound,
merupakan teknologi diagnosis prenatal non invasif,
tidak hanya angka deteksi anomali kongenital
yang tinggi tetapi juga dapat dilakukan berulang
kali tanpa efek terhadap ibu hamil dan janin. Jika
didiagnosis dengan defek yang berat dan malformasi
yang mematikan maka ibu hamil dianjurkan
untuk melakukan terminasi kehamilan melalui
induksi persalinan. Akan tetapi, beberapa anomali
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prognosis Janin dengan Kelainan Kongenital

Tabel 1 Penyebab, Klasifikasi dan contoh kelainan kongenital (3)

Tabel 2 Prevalensi dan hasil luaran anomali kongenital (3)

Buku Ilmiah Fetomaternal

101
Efendi Lukas
Tabel 3 Persentasi kumulatif anak lahir dengan anomali kongenital yang bertahan hingga
5 tahun (5)
janin menunjukkan komplikasi yang relatif, dan
membutuhkan intervensi dari beberapa multidisiplin,
termasuk genetik, neonatologi, pediatrik, pencitraan
medis, dan obstetrik. (4)
Kata “prognosis” mempunyai makna sebagai
prediksi. Hasil luaran janin dengan kelainan kongenital
sulit untuk diprediksi oleh karena variabilitas
individu, perbedaan dalam perkembangan penyakit,
dan tingkat keparahan penyakit dan kemungkinan
adanya kondisi komorbid. Setiap pasien selalu unik.
Bayi dengan anomali kongenital, lahir prematur
atau tidak, memberikan suatu dilema yang besar.
Terdapat berbagai macam kemungkinan dari
sebuah malformasi, baik yang berhubungan dengan
sindroma atau tidak. Berdasarkan hal ini sulit untuk
menentukan dikarenakan kurangnya data empiris.
Sumber lain dari ketidak jelasan prognosis adalah
tidak berhubungan dengan pada penyakit yang
spesifik. Yang tidak diketahui adalah kapasitas anak
terhadap perkembangan organ dan regenerasinya.
Contoh klasik adalah fungsional dan anatomi yang
imatur dan belum berkembang sempurna pada otak
102
anak-anak. Kapasitas kognitif sulit untuk diprediksi
pada kasus injury atau malformasi. Fungsi respirasi
sebagai contoh, diketahui semakin berkembang
seiring usia pada anak yang menderita penyakit
pulmonal, kardiak atau muskular. Pada akhirnya
ketika menentukan angka survival (kelangsungan
hidup) dan kemungkinan morbiditas jangka panjang,
perubahan ini tidak sama dengan menentukan apa
Oleh karena analisis dari anomali kongenital
sangat jarang dilakukan, maka diperlukan kerja sama
dari ahli genetik, ahli kebidanan dan ahli neonatologi
yang menjadi sumber dalam pengumpulan data
prognosis. Terminasi kehamilan yang tepat saat
diagnosis prenatal bergantung pada dokter
dan orang tua yang mempunyai informasi yang
membantu dalam menentukan keputusan. Sangatlah
penting untuk mengetahui apakah anomali tersebut
mempunyai potensi mematikan, termasuk anomali
kromosom, defek tuba neural, anomali sistem
pernapasan, penyakit jantung bawaan dan anomali
sistem saraf.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prognosis Janin dengan Kelainan Kongenital

Tabel 4 Survival dari bayi da anak pada beberapa kelainan kongenital.(7)

Birth Defects Chance of survival to Chance of

age 1  survival to age 8 
Central Nervous System Defects
Spina bifida without anencephalus 91.9% 90.2%
Encephalocele 72.1% 69.9%
Congenital Heart Defects
Common truncus 75.1% 71.5%
Transposition of great arteries 83.7% 81.0%
Tetralogy of Fallot 87.1% 84.6%
Atrioventricular septal defect (AVSD) (without Down syndrome) 71.0% 67.2%
Aortic valve stenosis 83.6% 81.5%
Hypoplastic left heart syndrome 55.2% 50.4%
Coarctation of the aorta 84.5% 81.8%
Orofacial Defects
Cleft palate without cleft lip 91.0% 90.3%
Cleft lip with or without cleft palate 91.6% 90.8%
Gastrointestinal Defects
Esophageal atresia/tracheoesophageal fistula 84.6% 83.8%
Pyloric stenosis 99.5% 99.3%
Rectal, anal and large intestinal atresia/stenosis 87.0% 86.1%
Musculoskeletal Defects
Upper limb deficiencies 89.3% 88.2%
Lower limb deficiencies 88.6% 88.2%
Diaphragmatic hernia 68.7% 68.0%
Gastroschisis 92.8% 92.1%
Omphalocele 71.4% 71.2%
Chromosomal Defects
Trisomy 21 (Down syndrome) 94.1% 92.8%

Daftar Pustaka 5. S dastgiri, W H Gilmoour DHS. Survival of

1. Onyambu CK. Screening for congenital fetal
anomalies in low risk pregnancy : the Kenyatta
National Hospital experience. 2018;1–9.
2. Kanhere AV, Jain M, Jain A. Study of congenital
anomalies of fetus and its outcome in a tertiary
care centre. 2015;4(6):1692–5.
3. World Health Organization. Birth Defects In
South-east Asia A Public Health Challenge.
2013;
4. Han N, Cheng C, Wang Y, Zhou M, Xia B.
Perinatal and follow-up outcome study of fetal
anomalies with multidisciplinary consultation.
2017;1303–7.
Buku Ilmiah Fetomaternal
children born with congenital anomalies.
2003;391–4.
6. Souza P, Cardoso V, Gerardin M, Land P.
CHILDREN WITH MULTIPLE CONGENITAL
DEFECTS : WHAT ARE THE LIMITS BETWEEN
THERAPEUTIC OBSTINACY AND THE
TREATMENT OF UNCERTAIN BENEFIT ? entre
obstinação terapêutica e tratamento de
benefício duvidoso ? 2017;
7. Wang Y, Hu J, Druschel CM, Kirby RS, Al WET.
Twenty-Five – Year Survival of Children with
Birth Defects in New York State : A Population-
Based Study. 2011;1003(September).
103
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetrik Ginekologi FK Universitas Udayana/
RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Preeklampsia merupakan komplikasi kehamilan
yang terjadi hampir diseluruh belahan dunia,
dimana kejadiannya berkisar antar 5-8 % dari
jumlah kehamilan dan menyebabkan morbiditas
dan moratlitas yang tinggi pada ibu maupun
anak. Diperkirakan sebanyak 50.000 – 60.000
kematian ibu yang berkaitan dengan preeklampsia/
eklampsia. Hipertensi merupakan tanda utama
dari preeklampsia, dengan tekanan darah > 140/90
mmHg setelah usia kehamilan > 20 minggu. Beratnya
preeklampsia ditentukan oleh adanya gejala dan
tanda disfungsi organ yaitu ginjal, otak, mata,
hematologis dan liver. Keterlibatan organ-organ
tersebut menimbulkan gejala ringan sampai berat
seperti, mual, muntah, sakit kepala, nyeri ulu hati,
penglihatan kabur, serta kejang. Perubahan pada
parameter laboratorium juga merupakan kriteria
berat nya preeklampsia seperti gangguan fungsi
liver, proteinuria, hemokosentrasi, trombositopenia,
anemia, ikterus, aloguria/anuria, kenaikan serum
kretatinin, edema paru, edema serebri dan
perdarahan intrakranial 1,2.
Meningkatnya morbiditas dan mortalitas
ibu tergantung dari beratnya kerusakan
endotel/disfungsi endotel sebagai hasil akhir
dari patogenesis preeklampsia. Preeklampsia
merupakan “multisystem disease”, yang spesifik
terjadi pada kehamilan dengan banyak faktor
yang berperan dalam munculnya gejala dan tanda
preeklampsia, sedangkan penyebab pastinya belum
diketahui. Faktor-faktor yang berperan tersebut
sangat kompleks, dimulai dari faktor genetik dan
lingkungan. Keterkaitan antara faktor-faktor risko
tersebut belum semuanya terbukti, disebabkan
oleh terbatasnya penelitian-penelitian prediktif
dan eksperimental pada preeklampsia oleh karena
faktor etik. Oleh karena itu penelitian- penelitian
tersebut sebagian dilakukan pada hewan dengan
beberapa keterbatasannya. Namun demikian
dengan makin berkembangnya penelitian-penelitain
faktor risiko preekalmpsisa tersebut berdampak
pada berkembangnya patogenesis preeklampsia
yang dapat digunakan sebagai prediktor terjadinya
104
preeklampsia, perawatan serta prediktor prognosis 2
Walaupun penyebab pasti belum diketahui,
telah banyak data empiris dan evidence based yang
membuktikan bahwa ketika plasenta dilahirkan
maka sindroma preeklampsia akan menghilang
dalam 3 sampi 5 hari . Hal tersebut menyebabkan
preeklampsia disebut juga sebagai “ placental
disease” melahirkan bayi tidak selalu dapat
mengurangi morbiditas ibu dan anak secara total,
masih ada 20% komplikasi ibu yang sulit dicegah dan
membawa ibu dalam kondisi near miss. Oleh karena
itu pencegahan primer, sekunder dan tersier harus
selalu dilakukan pada setiap tingkatan pelayanan
kesehatan.
Prediksi preeclampsia
Prediksi preeklampsia merupakan tujuan pencegahan
primer yang penting agar dapat mengetahui
kemungkinan terjadinya preeklampsia, oleh karena
dengan melakukan identifikasi terhadap ibu hamil
yang berisiko dapat menegakkan diagnosis secara
dini, melakukan pemantauan pada ibu dan bayi
yang berisiko dan pada akhirnya dapat menerapkan
strategi prevensi dan tatalaksana yang lebih fokus.
Prediksi, merupakan pemeriksaan pada
seseorang yang asimptomatis dengan tujuan untuk
menilai kemungkinan terjadinya penyakit, atau yang
lebh dikenal dengan penapisan/skrining.Penting
untuk mengetahui parameter-parameter statistik
dalam menggunakan atau melakukan penilaian hasil
dari suatu test/metode agar dapat menerapkannya
untuk kepentingan klinis.
Pada setiap pemeriksaan skrining digunakan
parameter sensitifitas, spesifisitas dan nilai prediksi.
Sensitifitas adalah probabilitas suatu alat /metode
pemeriksaan dengan hasil positip pada pasien
yang akan menderita penyakit, dan spesifisitas
adalah probabilitas suatu alat/metode dengan hasil
negatip pada pasien yang yang tidak akan menderita
penyakit. Nilai perdiktive adalah estimasi terhadap
probabilitas suatu metode untuk menduga terjadinya
penyakit atau tidak terjadi penyakit. Sedangkan
likelihood ratio adalah merupakan indek alternative
yang menyimpulkan performance suatu metode
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia
yang tidak tergantung dengan besarnya prevalensi
penyakit. Likelihood ratio positip adalah rasio
probabilitas nilai prediktif positip pada seseorang
yang akan menderita penyakit dengan probabilitas
nilai prediktif positip pada seseorang yang tidak
menderita penyakit. Sedangkan Likelihood ratio
negatip adalah, rasio probabilitas nilai prediksi
negatip pada seseorang yang akan menderita
penyakit dengan probabilitas predisi negatip pada
seseorang yang tidak menderita penyakit. Makin
besar nilai Likelihood rasio positip, maka makin
besar kemungkinan orang menderita penyakit,
sedangkan makin kecil likelihood rasio negtip rasio
maka makin besar kemungkinan orang tidak terkena
penyakit. Untuk kepentingan klinis parameter yang
sering dipakai adalah Likelihood positive ration yang
tinggi (>10) dan Likelihood negatip rasio yang yang
rendah (<1). Sedangkan nilai prediksi moderate/
sedang berkisar antara 5-10 untuk likelihood ratio
positip dan 0,1-0,2 untuk likelihood ratio negatip.
Bila dibawah 5 atau diatas 0,2 maka test atau metode
tersebut memiliki nilai praktis untuk memprediksi
penyakit rendah ,yang biasanya tidak digunakan
untuk metode skrining 2
Untuk daerah dengan prevalensi yang rendah,
1,3% sampai 6,7% digunakan nilai likelihood
ratio positip yang tinggi ( >15) dan nilai likelihood
negatip ratio yang sangat rendah ( <0,1) agar dapat
mendeteksi kemungkinan terjadinya preeclampsia
yang lebih tinggi.
Adapun kriteria test/metode ideal yang
digunakan untuk memprediksi preeklampsia adalah
sebagai berikut2 :
1. Sederhana
2. Tidak merusak/membahayakan pasien
3. Tidak menimbulkan ketidaknyamanan yang
ekstrim
4. Teknologi harus tersedia
5. Proses dan hasilnya cepat
6. Murah
7. Tidak invasif
8. Mudah dilakukan pada kehamilan muda
9. Hasil testnya valid, reliable dan reproducible
10. Likelihood ratio positip yang tinggi (>15)
11. Likelihood ration negatip yang rendah (< 0,1).
Setiap test/metode skrining untuk
memperdiksi preelampsia harus berbasis pada
mekanisme munculnya preeklampsia. Pada
umumnya jenis-jenis test /metode skrining berbasis
patogenesis terdiri dari 5 konsep dasar, yaitu
1. Placental perfusion/vascular resistance
Buku Ilmiah Fetomaternal
dysfunction –related test
2. Fetal and placental unit endocrinology
dysfunction-related tests
3. Renal dysfunction-related tests
4. Endotelial/oxidant stress dysfunction-related
tests
5. Miscellaneous –related tests
Memahami patogenesis preeklampsia
merupakan syarat untuk mengembangkan suatu
test atau memilih test/metode skrining untuk
mendeteksi kemungkinan terjadinya preeklampsia
sehingga dapat diterapkan rencana stretegis untuk
penangananya.
Sampai saat ini, banyak penelitian yang menghasilkan
pengembangan pemahaman baru tentang
preeklampsia yang berasal dari penelitian-penelitian
dengan menggunakan parameter biofisik, biomedis
serta biologi molekuler. Beberapa parameter-
parameter tersebut ada yang saling berinteraksi
dalam menimbulkan gejala dan tanda preeklampsia.
Mekanisme patogenesis preeklampsia
Preeklampsia diklasifikasikan menjadi 1) early-
onset preeclampsia yaitu preeklampsia yang terjadi
sebelum usia kehamilan mencapai 34 minggu, dan
2) late-onset preeclampsia dimana preeklampsia
terjadi pada usia kehamilan setelah mencapai 34
minggu. Kedua jenis preeclampsia tersebut memiliki
patogenesis yang berbeda, dimana pada early-onset
preeclampsia disebabkan oleh invasi tropoblas
yang tidak adekuat ke dalam lumen arteria spiralis
sehingga menyebabkan kegagalan remodeling
arteria spiralis (plasental preeclampsia) ,sedangkan
late-onset preeclampsia disebabkan oleh karena
penyakit arterial maternal yang menyebabkan
kondisi hiperinflamatori selama kehamilan (maternal
preeclampsia). Gambaran klinis dan komplikasi ibu
dan bayi pada early-onset preeclampsia lebih berat
dibandingkan dengan late-onset preeclampsia,
sehingga penting sekali untuk mendeteksi terjadinya
early-onset preeclampsia 3,4,5,
Patogenesis preeclampsia tidak sepenuhnya
sebuah patogenesis tunggal, oleh karena banyak
faktor yang berperan. Namun dalam 10 tahun
terakhir telah banyak penelitian yang melahirkan
konsep baru dalam patogenesis preeclampsia serta
memperkuat konsep klasik preeclampsia. Konsep
patogenesis preeclampsia dimulai dari defect
implantasi tropoblas pada dinding uterus, adanya
gangguan remodeling arteria spiralis oleh tropoblas
105
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
ekstravilus yang menyebabkan penurunan perfusi
plasenta sehingga aliran darah menjadi intermiten
mengakibatkan terjadinya episode iskemik/reperfusi
yang akhirnya menyebabkan kondisi stress oksidatif.
Oxidative damage pada plasenta menyebabkan
reaksi inflamasi, apoptosis, pelepasan debris selular
ke dalam sirkulasi maternal, faktor anti angiogenik
( sfms like-tyrosine kinase-1 / sFlt-1),soluble
endoglin(sEng), cytokines dan oxidants. Semua
faktor-faktor yang dilepas oleh plasenta tersebut
akan beredar dalam darah maternal dan memberi
pengaruh buruk pada sel endotel yaitu terganggunya
fungsi endotel (endothelial dysfunction) dan
menghasilkan sitokin pro-inflamsi dan produk-
produk vasoaktif yang ditandai oleh inflamasi dan
vasokonstriksi vaskuler.Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa peristiwa yang terjadi pada saat
awal proses plasentasi selalu akan bermuara pada
kondisi stress oksidatif pada plasenta, sehingga
plasenta menjadi focus penanganan preeclampsia3
Gambar berikut menunjukkan berbagai faktor yang
berperan pada patogenesis preeklampsia:
Preeclampsia secara patogenesis dibagi
menjadi dua stadium (Two Stages Theory) dimana
pada Stage I ,sampai usia kehamilan 8 minggu arteria
spiralis akan di invasi dan di sumbat oleh sitotropblast.
Selanjutnya pada usia kehamilan 8-9 minggu,vili
Gambar 1 Faktor yang berperan dalam patogenesis preeklampsia6
106
khorionik tidak cukup matur untuk menahan kondisi
hipoksia sehingga pada usia kehamilan 10-12
minggu terjadi kondisi yang sebaliknya dimana vili
korionik sudah cukup matur untuk menahan situasi
stress oksidatif yang ditimbulkan oleh hipoksia pada
awal plasentasi dan akhirnya berhasil membentuk
plasenta. Pada saat invasi tropoblas ekstravilus ke
dalam lumen arteria spirales terjadi perubahan
tekanan intrarterial sedemikian rupa sehingga
aliran darah dari arteria spiralis menjadi lebih deras
kearah plasenta ( remodeling arteria spiralis) dan
menyebabkan kondisi normal untuk pertumbuhan
plasenta,sebaliknya apabila terjadi kegagalan invasi
tropoblas ekstra vilus kedalam arteri spiralis maka
akan terjadi perubahan tekanan intra arteria dari
tekanan yang konstan ke tekanan yang pulsatil dan
pada saat inilah terjadi “ischemic reperfusion injury”
dengan akibat plasenta berada dalam situasi stress
oksidatif, yang menyebabkan terlepasnya berbagai
produk plasenta ke dalam sirkulasi maternal6,7,8.
Setelah terlepasnya berbagai macam produk
plasenta mulailah preeclampsia memasuki Stage
II, yaitu munculnya sindroma klinis sebagai akibat
akifas endotel yang ditandai dengan aktifasi
berbagai macam fungsi endotel dan menurunnya
fungsi endotel yang berkaitan dengan vasodilatasi
pembuluh darah, seperti menurunanya eNO dan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia
meningkatnya Endotelin-1. Ada peristiwa penting
yang terjadi antara stage 1 dan stage 2 yang dapat
dipakai sebagi faktor predictor preeclampsia, yaitu
terganggunya keseimbangan faktor proangiogeneik
vascular endothelial growth factor (VEGF) dan
Placental growth factor (PLGF) dengan faktor
antiangiogenik sFlt-1 dan sEng yang mengendalikan
dan menghambat fungsi VEGF dan PLGF. Pada
preeclampsia terbukti adanya peningkatan nilai sFlt-1
dan sEng dan penurunan VEGF dan PLGF8,9,10,11,12,13,14.
Keseimbangan Sflt-1 dan sEng dengan VEGF
dan PLGF sesuai dengan usia kehamilan dimana
pada kehamilan muda kadar sFlt-1 akan tetap
rendah sampai pada usia kehamilan 29-32 minggu,
sebaliknya kadaar VEGF terus meningkat sampai
usia kehamilan 29-32 minggu. Setelah itu kadar
VEGF dan SFlt-1 akan mengalami ekuilibrium
sehingga kehamilan bisa bertahan sampai aterm15
Pada kehamilan yang akan mengalami preeclampsia
terjadi gangguan keseimbangan sFlt-1/PLGF.15 Pada
studi prospektif observational dengan menguji rasio
sFlt-1/PLGF untuk memprediksi preeclampsia pada
67 wanita hamil dengan risiko tinggi didapatkan hasil
rasio kurang dari 38 pada 53 sample dengan negative
predictive value 100% dan tidak satupun menderita
preeklamsia,sebaliknya didapatkan 8 pasien yang
mengalami preeclampsia dengan nilai rasio sFlt-1/
PLGF diatas 38 dengan positive predictive value 21%
, pada usia kehamilan 20-37 minggu.16
Gambar 2 Keseimbangan sinsiotropblas stress pada kehamilan normal 15
Buku Ilmiah Fetomaternal
Strategi Multimodalitas Prediksi Preeklampsia
Preeclampsia merupakan sebuah sindrom, bukan
single disorder dan merupakan hasil interaksi
berbagai macam faktor. Karena itu untuk dapat
melakukan skrining terhadap ibu hamil yang
berisiko direkomendasikan melakukan pendekatan
multimodal dengan menggabungkan parameter
biofisik dan biokimiawi yang dapat menggambarkan
kondisi tropoblas dan kerusakan endotel. Beberapa
hasil penelitian multisenter telah menghasilkan
kombinasi metode/tes untuk memprediksi
kemungkinan terjadinya preeclampsia.
Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh
Aquilina di Inggris pada tahun 2001 dengan jumlah
sampel 640 wanita hamil,dengan kombinasi Doppler
arteri uterine dan inhibin A,yang dilakukan pada
usia kehamilan 15-21 minggu mendapatkan hasil
sensitivitas 71%, Spesifisitas 93%, Likelihood ratio
positip 10,1 dan Likelihood ratio negatip 0,3. Beberapa
penelitian lainnya yang menggabungkan karakteristik
maternal ( usia ibu > 35 tahun ) dan parameter
biofisik dan biokmiawi yang dilakukan pada trimester
1 menghasilkan nilai sensitifitas,spesifisitas,dan
likelihood positip dan negatip yang beragam2,3,4,15
Penelitian kohort yang di lakukan oleh Poon,
2009 di Inggris pada 8366 sampel wanita hamil usia
kehamilan 11-13 minggu menggunakan kombinasi
faktor risiko karakteristik maternal,nilai Pulsatility
107
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
Tabel dibawah ini menunjukan risiko preeclampsia menggunakan parameter tunggal,
Sumber1
indek doppler arteri uterine dan nilai Mean arterial
pressure (MAP) mendapatkan nilai prediksi yang
cukup signifikan dengan sensitifitas 99%,spesifitas
90%, likelihood ratio positip 8,9 serta likelihood
ratio negatip 0,1. (Poon,2009), sedangkan penelitian
kohort yang dilakukan oleh Akolekar tahun 2013
dengan jumlah sampel sebanyak 58.884 wanita hamil
pada usia kehamilan 11-13 minggu menggunakan
kombinasi karakteristik ibu, nilai PI Doppler arteri
uterine,MAP,PAPP-A daan PLGF mendapatkan nilai
senstifitas 93%,spesifisitas 95%, likelihood ratio
positip 18,6 dan likelihood ratio negatip 0,1.8,9
Dengan demikian dapat dilihat bahwa prediksi
preeclampsia dengan menggunakan kombinasi
parameter-parameter biofisik dan biokimiawi dapat
memprediksi preeclampsia lebih tinggi dibandingkan
dengan parameter tunggal seperti penelitian-
penelitian yang sudah banyak dilakukan di berbagai
senter. Oleh karena banyak nya faktor-faktor yang
berpengaruh pada patogenesis preeclampsia,
maka untuk kepentingan praktek klinik, perdiksi
atau skrining pada ibu hamil tidak dapat dilakukan
dengan parameter tunggal, karena nilai prediksinya
lemah,sehingga harus dilakukan dengan pendekatan
multimodalitas untuk prediksi preeclampsia.
Strategi pencegahan Preeklampsia pada setiap level
fasilitas pelayanan
Oleh karena tingginya morbiditas dan mortalitas ibu
dan bayi akibat preeclampsia dan eklampsia maka
strategi pencegahan menjadi focus penelitian yang
terus berkembang. Pengobatan untuk mencegah
preeclampsia belum sepenuhnya disepakati oleh
108
karena hasilnya tidak konsisten, hal ini disebabkan
oleh penyebab yang pasti belum diketahui. Penelitain
tentang obat-obatan untuk mencegah preeclampsia
kebanyakn hanya berdasarkan satu faktor risiko yang
berperan dalam patogenesis preeclampsia. Tetapi
walaupun demikian 3 konsep dasar patogenesis
preeclampsia yaitu defect implantasi tropoblas
pada dinding uterus, gangguan remodeling arteria
spiralis oleh tropoblas ekstravilus, penurunan perfusi
plasenta sehingga aliran darah menjadi intermiten
mengakibatkan terjadinya episode iskemik/reperfusi
yang akhirnya menyebabkan kondisi stress oksidatif
menjadi focus terapi yang terus dikembangkan.
Gambar dibawah ini menunjukan konsep umum
patogenesis preeclampsia.
Berdasarkan konsep patogenesis diatas
beberapa strategi pencegahan dan intervensi
farmakologis yang dapat dilakukan mulai pada
tingkat pelayanan primer, sekunder dan tersier
digambarkan sebagai berikut :
Intervensi farmakologis untuk pencegahan
preeclampsia
Disebabkan oleh banyaknya faktor yang berperan
pada patogenesis preeclampsia maka sebaiknya
intevensi farmakologis untuk mencegah kejadian
preeclampsia dan komplikasinya hanya ditujukan
pada kelompok ibu atau ibu hamil yang memiliki
risiko yang paling tinggi berdasarkan pemeriksaan
multimodalitas risiko preeclampsia.Beberapa terapi
farmakologis yang di rekomendasikan menurut
penelitian sebagai berikut:
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia

Gambar 3 Gambar skematik konsep pathogenesis preeclampsia dengan berbagai faktor risiko yang
berperan.9

Gambar 4 Intervensi farmakologis pada setiap trimester untuk mencegah preeclampsia1

Suplementasi kalsium dan vitamin D
Hubungan intake kalsium dan vitamin D dengan
patogenesis preeclampsia sudah sejak lama
dikenal,namun suplementasi kalsium dan vitamin
D tidak terbukti secara konsisten dapat mencegah
terjadinya preeclampsia,kecuali pada ibu hamil atau
prakonsepsi yang terbukti memiliki kadar kalsium
dan vitamin D yang rendah. Mekanisme kerja kalsium
dan vitamin D dalam mencegah preeklampsia
melalui pengaruhnya terhadap pelepasan hormoh
paratiroid dan ketersediaan kalsium intrasel sehingga
menurunkan tekanan darah.
Akhir-akhir ini banyak penelitian yang
membuktikan peran vitamin D pada munculnya
early onset preeclampsia. Peran vitamin D pada
proses implantasi dibuktikan dengan didapatkannya
reseptor vitamin D (VDR) di sel desidua dan sel
tropoblas.sintesis 1,25(OH)2D lebih tinggi pada sel
desidua trimester 1 dibandingkan dengan trimester
tiga. Hal ini membuktikan bahwa vitamin D beperan
dalam mengatur implantasi melalui peran nya dalam

Buku Ilmiah Fetomaternal

109
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma

Gambar 5 Peran vitamin D dalam implantasi, invasi, toleransi imun dan vasculogenesis 6

Gambar 6 Efek intervensi Kalsium VS Plasebo dan Vitamin D VS placebo11

mengatur ekspresi soluble –HLG.Demikian juga
dampaknya pada sistem imun, vitamin D mengatur
keseimbangan Th1/Th2, meningkatkan Il-10 dan
menekan Il-2 dan TNF-alfa.6
Pada skema diatas tampak peran vitamin D
dalam peningkatan VEGF,PLGF dan penurunan sitokin
yang berkaitan dengan proses implantasi,invasi
dan angiogenesis yang terjadi pada usia kehamilan
dini. Dengan demikian deteksi dini preeclampsia
dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar vitamin
110
D serta pemberian vitamin D pada ibu hamil yang
berisiko.Terdapat juga penelitian yang memberikan
kombinasi kalsium dan vitamin D dengan hasil yang
sama baik apabila hanya diberikan vitamin D saja6.
Pada studi Cochrane tahun 2011 disimpulkan
bahwa pemberian kalsium dapat menurunkan
kejadian preeclampsia sebesar 50% pada kelompok
yang memiliki intake kalsium yang rendah 6,10
Pada studi meta-analisis dan sistematik review
tentang pada pemberian suplementasi kalsium
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia
dan vitamin D untuk mencegah preeclampsia yang
dilakukan oleh Khaing W,dkk pada tahun 2017,
didapatkan hasil pemberian kalsium VS placebo
untuk profilaksis secara signifikan menurunkan risiko
preeclampsia sebesar 51%, sedangkan suplementasi
vitamin D VS placebo secara signifikan menurunkan
risiko preeclampsia sebesar 57%. Sedangkan
bila pemberian kombinasi kalsium dan vitamin D
dibandingkan dengan kalsium saja atau vitamin D
saja ,tidak memberikan hasil yang bermakna. Apabila
dilakukan ranking pada kalsium dan vitamin D serta
kombinasi kalsium dengan vitamin didapatkan
hasil bahwa vitamin D memberikan manfaat paling
baik,diikuti oleh kalsium dan kombinasi kalsium dan
vitamin D11 juga bersifat antioksidan, antiinflamasi dan anti
Berikut dapat dilihat hasil penelitian tersebut:
(Gambar 6)
Asam asetil salisilat dosis rendah (Aspirin) untuk
mencegah preeclampsia
Aspirin dosis rendah saat ini merupakan obat yang
paling banyak dipakai untuk mencegah komplikasi
kardiovaskuler. Juga digunakan untuk mencegah
komplikasi kehamilan akibat penyakit vaskuler
seperti preeclampsia dan IUGR. Obat ini telah
dipakai selama lebih dari 30 tahun untuk mencegah
preeclampsia dan merupakan satu satunya obat
yang direkomendasikan oleh WHO tahun 2011
untuk mencegah preeclampsia. Pemakaian aspirin
75 mg pada trimester satu untuk mencegah
preeclampsia telah terbukti secara signifikan
Gambar 7 Mekanisme kerja Statin pada patogenesis preeclampsia13
Buku Ilmiah Fetomaternal
mencegah preeclampsia dengan cara menghambat
produksi Tromboksan A2 dan meningkatkan produksi
prostasiklin sehingga tidak terjadi peningkatan
tekanan darah 12
Statin, obat pencegahan preeclampsia di masa
depan
Statin bekerja menghambat HMG-CoA reductase
dan dapat meningkatkan presentasi reseptor LDL
sehingga menurunkan kadar plasma kolesterol.
Banyak penelitian yang membuktika keamanan statin
untuk kehamilan dan efeknya untuk melindungi
sel endotel.Selain menurunkan koleseterol, statin
trombogenik. In vivo maupun in vitro statin terbukti
meningkatkan eNO sehingga meningkakan fungsi
vasodilator dari NO. Disamping itu statin juga
meningkatkan aktifitas HO-1/CO-pathway dan
mengurangi agregasi platelet.
Berikut adalah cara kerja Statin dalam patogenesis
preeklamsia :
Dalam penelitian randomized controlled trial
double blind untuk mengetahui efek teratogenik
statin dan pencegahan preeclampsia yang
dilakukan oleh Constantin M pada tahun 2015,
secara multisenter di 5 senter penlitian di Amerika
mendapatkan hasil tidak ditemukannya kelainan
bawaan pada sampel yang mendapatkan statin dan
penurunan kadar s flt-1 dan sEng serta peningkatan
PlGF yang berkaitan dengan tidak ditemukannya
preeclampsia13,14
111
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
Pemakaian Statin masih membutuhkan penelitian
eksperimental dengan jumlah sampel yang lebih
besar, namun penelitian-penelitian pendahuluan
membuktikan efek statin dalam pencegahan
preeclampsia.
Kesimpulan
Preeclampsia merupakan komplikasi kehamilan
yang sulit diprediksi oleh karena penyebab pasti
belum diketahui. Beberapa hasil penelitian satu
decade belakangan ini telah memastikan beberapa
parameter biofisik dan biokimiawi yang dapat
meramalkan terjadinya preeclampsia. Tidak satu
metode/tes tunggal pun yang dapat meramalkan
terjadinya preeclampsia yang dapat digunakan pada
praktek klinis.
Metode atau tes multimodalitas yang
mengkombinasikan beberapa parameter karakteristik
maternal, biofisik dan biokimia telah memberikan
nilai sensitifitas, spesifistias dan likelihood ratio yang
tinggi dan dapat digunakan untuk melakukan skrining
pada kehamilan trimester 1 atau trimester dua awal.
Beberapa parameter laboratorium memerlukan
pemeriksaan canggih, biaya tinggi dan tidak selalu
tersedia untuk kepentingan praktis klinis,oleh
karena itu masih perlu dipelajari kombinasi tes
yang dapat diaplikasikan untuk kepentingan klinis
dan skrining. Intervensi farmakologis, seperti asam
asetil salisilat dosis rendah, dapat diberikan pada
trimester pertama yang mempunyai bukti kuat
untuk mencegah preeclampsia dan komplikasi
preeclampsia.
Skrining preeklampsia pada tingkat pelayanan
primer dan sekunder dilakukan dengan pendekatan
multimodalitas untuk menemukan ibu hamil yang
berisiko sehingga terapi farmakologis bermanfaat
untuk mengurangi kejadian preeclampsia dan
komplikasi preeclampsia.
Daftar Pustaka
1. Benafides LG, Molina DH,Vega JB,Mora FH,
Rijaldo ER, Gonzales SP, Muller DG, Munoz
EC. 2017. Pharmocolgical opportunities for
prevention of preeclampsia. Obstetrics. License
in tech. p.100-103
2. Agudelo AC, Romero R, Roberts JM. 2015. Test
to predict preeclampsia.Chesley’s Hypertensive
Disoders in Pregnancy. Oxford.4th ed. p: 221-241
3. Phipps E, Prassana D, Brima W, Jim B. 2018.
Clinical J.Am.oc. Nephrol.11 .p 1102-1113
112
4. Auache R, Biguard L, Vaiman D, Mirales F. 2018.
Oxidative stress in preeclampsia and placenta
disease. International Journal of Molecular
Science. 19, 1496.
5. Ukkah V, Hutcheon JA, Ansermino JM,
Ganzevoort W, Thangaratinam S, Magee
LA,Dadelsen PV. 2018. Assessement of the
fullPIERS Risk prediction model in women with
early onset preeclampsia. Hypertension. P.1-13\
6. Washington K, Ghosh S,Reeves I.2018. A review
:molecular concepts and common pathways
involving vitamin D in the pathopysiology of
preeclampsia.Open Journal of obstetric and
gynecology.8.p:128-229
7. Poon LC, Kametas NA,MAiz N,Akolekar
R,Nikolaides KH. 2009 .First trimester prediction
of hypertensive disorders in pregnancy.
Hypertension;53:812-818
8. Akolekar R, Syngelaki A,Poon LC,Wright
D,Nikolaides KH.2013. Competing risk model in
early screening for preeclampsia by biophysical
and biochemical markers.Fetal Diagn.ther.;33:8-
15
9. Brenann LJ, Morton JS,Davidge ST.2013. Vascular
dysfunction in preeclampsia.Microcirculation
21.p:4-14
10. Staff AC, Sibai BM, Cunningham FG. 2015.
Prevention of Preeclampsia. .Chesley’s
Hypertensive Disoders in Pregnancy. Oxford.4th
ed.p.253-257
11. Khaing W,Vallibhakara SAO,Tantrakul
V,Vallibhkara O,Ratnasirri S,Mc Evoy W. 2017.
Calsium and Vitamin D supllemetation for
prevention of preeclampsia: A Systematic review
and meta-anlysis network. Nutrients,1141.
12. Attalah A,Lecarpentier E,Goffinet F,Doret-Dion
M,Gucherand P,Tsatsaris V. 2017. Aspirin for
prevention of preeclampsia. Drugs. 77: 1819-
1831
13. Katsi V, Kallistratos M, Zerdes I, Makris T,Manolis
AJ.2017. The role of statin in the prevention of
preeclampsia: A promise for the future. Frotiers
in Pharmacology.
14. Constantin M,Cleary K,Hebert M,Ahmed
M,Brown L,Ren Z,Easterling TR. 2015. Safety
and pharmacokinetics of pravastatin used for
the prevention of preeclampsia in high risk
pregnant women: a pilot randomized controlled
trial study. America Jurnal Obstetric and
Gynecology.
15. Redman CW, Staff AC. 2015. Preeclampsia,
biomarkers, syntitiotropoblast stress and
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Strategi Multi Modalitas Pencegahan Preeclampsia

placental capacity. American Journal Obstetric

and Gynecology. Elsevier.
16. Cailon H, Tardive C, Dumintet E, Winer E,
Masson D.2017. Evaluation of ratio sFlt-1/
PLGF for predicting and improving clinical
management of preeclampsia: Experinec in a
specialized perinatal Care Centre. Annals of
laboratory medicine.

Buku Ilmiah Fetomaternal

113
 Conjoined twin :
Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review

Herlambang herlambang1*, Muhammad Alamsyah Aziz 2, Amelia Dwi Fitri3

1
Maternal-fetal Medicine, Departement of Obstetric and Gynecology, Faculty Of Medicine and Health Science
University of Jambi, Raden Mattaher General Hospital Jambi
2
Maternal-fetal Division, Departement of Obstetric and Gynecology, Faculty Of Medicine University of
Padjajaran, Hasan Sadikin Hospital
3
Medical Education Departement, Faculty Of Medicine and Health Science University of Jambi

INTRODUCTION diagnostic imaging techniques. Proper first-

Conjoined twins are unique, few and far between
case. It is a rare phenomenon which has been
fascinated people since very long time a go, the
oldest known case of a pair of conjoined twins is in
the 1499 book by Jacob Locher,1 Carmen heroicum
de partu monstrifero. The first case of conjoined
twins on USG was reported in 1976. The prevalence
of conjoined twins in live births is estimated to be
around 1 in 250,000, the other reported incidence
of these babies are 1 in 50,000-10,0000 births .
These twins are a type of monozygotic twins that
occur due to an incomplete embryonic division
on day 13 to 15 following conception.The precise
etiology of conjoined twinning is still unknown; no
significant associated genetic, environmental, or
demographic risk factors have been identified in
previous studies. No association with maternal age,
race, parity or hereditary has been observed. There
is an unexplained female predominance (3:1), which
is interesting as the majority of the monozygotic
twins are males, polyhydramnion is frequently
present.1,2,3,4,5,6,7,8
There are two hypotheses on the origin of
conjoined twins: first is the fission theory in which a
fertilized ovum divides incompletely and the second
is fusion theory explaining secondary fusion of 2
originally distinct monovular embryos. The recent
finding of a monochorionic diamniotic conjoined
twin pregnancy may further contribute to the fusion
theory. Others are in favor of the fission theory,
maintained by the observation that the incidence of
mirror imaging is higher in conjoined twins than in
monozygotic twins. No matter what theory is correct,
conjoined twins is an infrequent and random event
challenging physicians in making a proper diagnosis,
which is essential for considering treatment options.1,
2, 3, 6, 9
Nowadays, conjoined twins are frequently
detected during first-trimester ultrasound
examinations, challenging the use of sophisticated
114
trimester diagnosis of conjoined twins is important
for many different reasons: to avoid falsepositive
diagnosis, detect related ultrasound abnormalities,
the possibility to offer early termination with less
maternal morbidity and less psychological impact,
the possibility of selective feticide, and the reduction
of coexisting conjoined twins in a triplet pregnancy
or even a quadruplet pregnancy; and to monitor the
associated risks of a conjoined twin pregnancy. 1,9,10
CLASSIFICATION
Each set of conjoined twins is unique with respect
to the site and extent of union and their complex
anatomy. The most complex anatomy is situated at
the site of union. Detailed evaluation of the shared
anatomy is important to allow proper categorization
of the type of conjoined twinning (ventral, dorsal
or lateral union). Description of conjoined twins
is made easier with a classification into 8 types.
These types are name cephalopagus, thoracopagus,
omphalopagus, ischiopagus, parapagus, craniopagus,
rachipagus, and pyopagus. The suffix‘‘pagus’’ means
fixed. The most frequently types are thoracopagus
(20%-40%), omphalopagus(18%-33%) and parapagus
(28%). 3,4,10,11
Dorsal union
Dorsal conjoined twinning may occur at the skull
(craniopagus), atthecoccyx (pygopagus) and rarely at
the spine (rachipagus). Figure 1 shows craniopagus
case presented for US at 26 weeks gestational age,
on initial US assessment, the twins were noted to be
joined at the tops of the skulls , the degree of bony
fusion and sharing of any brain tissue need to be
determined. Additional US techniques include the
use of a high-resolution linear probe and the addition
of Doppler to detect any bridging vasculature. If the
fetuses are cephalic, transvaginal US is another option
for better visualization of the shared structures.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review
Moreover ,MRI is more sensitive for identifying
subtle brain parenchymal sharing.1,11
Lateral union
Lateral union conjoined twins, also known as
parapagus twins, have fusion side-to-side at the
level of the abdomen and pelvis. Parapagus twins
can be subcategorized based on additional involved
structures in to dithoracic (separate heads and
thoraces), dicephalic(separate heads but fused
thoraces) and diprosopus (fused heads and thoraces).
Depending on the degree of fusion, parapagus twins
may have two or three legs, and may have between
two and four arms.11
Figure 2 shows US woman carrying conjoined
twins at 20 weeks gestational age. The twins were
fused at the abdomen and pelvis, fused side-to-side
rather than facing each other, with separate horacic
structures, compatible with dithoracicparapagus
conjoinedtwins. Each twin had two arms. The
hearts and lungs were completely separate, but
there was broad fusion of the liver in the upper
abdomen. Figure 3 and 4 shows Doppler assessment,
a prominent vessel could be seen below the fused
liver which on pulsed-wav eanalysis demonstrated
an arterial waveform(Fig.3A). The umbilical cord
had three vessels, with the umbilical vein entering
the liver on twin A’s side(Fig.3B). Each twin had her
own stomach and each twin had one kidney located
opposite the site of fusion.11
Figure 3 (A) color Doppler US image shows a
vascular communication between the two circulation
(arrow). (B) color Doppler US image just cranial to
the umbilical cord insertion shows the umbilical vein
Figure 1 (A) grayscale US image of craniopagus conjoined twins, oriented transversely with respect to
the body position but coronal to both brains. There is contiguous skin and calvarial bone (arrow), but the
brain tissue appears separate. (B) color Doppler US image at the same level shows some vasculature in the
extraaxial space between the two brains.11
Buku Ilmiah Fetomaternal
preferentially supplying twin A’s side of the liver, with
no sizeable communicaton to the twin B’s side of the
liver.11
Figure 4 Fusion continued through the pelvis, the
spines were seen to be separate, they converged
caudally such that the pelvic bones consisted of two
iliac bones laterally and a shared iliac bone between
the two sacra. Each twin had one leg. There was a
single bladder, and only one anal dimple could be
seen at the perineum. 11
Ventral union
Conjoined twins joined ventrally are further
categorized based on the degree and site of fusion.
Ischiopagus conjoined twins are fused at the pelvis
and may be oriented face-to-face or end-to-end.
Thoracopagus and omphalopagus conjoined twins
may both have fusion from the anterior chest wall
to the umbilicus, but the term thoracopagus is used
when there is sharing of the cardiac structures and
omphalopagus when cardiac structures are separate.
Cephalopagus conjoined twins are joined at the face
as well as the chest and abdomen.11
Figure 5 shows omphalopagus case presented at 24
weeks gestational age. OnUS, the twins were found
to be joined from the chest through the pelvis, with a
four-vessel umbilical cord and two arms and two legs
for each twin. Although there was fusion at the chest
level, the hearts appeared separate. In addition,
there was a small pericardial effusion just for twinA,
providing further evidence that the hearts and the
pericardial spaces were separated, but not excluding
some fusion of the surface of the pericardial sacs.11
Identification and labelling of all the limbs
115
Herlambang herlambang, Muhammad Alamsyah Aziz , Amelia Dwi Fitri
Figure 2 Sagital gray scale US, there are
abdomen11
should also be performed and is relevant to the type
of union. Assessment of the uterine environment,
including placental location, umbilical cord position
and number of vessels, estimation of amniotic fluid
volume and status of the cervix, is also an important
part of the US examination dorsal union.1,3,11
GUIDE TO THE DIAGNOSIS
Due to poor prognosis, high post-natal
morbidity and mortality, an early pre-natal diagnosis
is a must. All the monozygotic twins should be
carefully screened for conjoinnment and if it is
present, the type and the degree of sharing of the
foetal organs should be delineated. There are many
associated anomalies, of which congenital heart
defects are the major prognostic factors.1,2,3
Suspicion of conjoined twinning should be
raised in a twin pregnancy with a single placenta,
when it is not possible to demonstrate a separating
amniotic membrane or when there is only 1 yolk sac
present. Signs of possible conjoined twins are also
the following: more than 3 vessels in the umbilical
cord, no change in relative positions of twins after
movement or follow-up scans, fewer limbs than
would be expected, hyperflexion of the spine, and
bifid appearance of the fetal pole, increased nuchal.
Early US examination is recommended to assess
chorionicity and amnionicity in multiple gestations.
Determination of chorionicity is important, as
monochorionic twins have specific complications—
due to shared fetoplacental circulation—that may
lead to twin-twin transfusion syndrome, twin anemia-
polycythemia sequence, or twin reversed arterial
perfusion. Monoamniotic twins are also at risk for
cord entanglement and conjoined twinning.1,3,5
116
separate diverging thoraces and fused
Translucency thickness can be seen in
conjoined twins, especially in thoracopagus due to
hemodynamic disturbances. When fetal activity
increases, at around 8 weeks’ gestational age
(GA), it becomes easier to differentiate between
monoamniotic twins and conjoined twins. Conjoined
twins may be misdiagnosed as a single fetus with
multiple anomalies due to an extreme degree of
fusion or the presence of an acardiac twin. 1,3,5
There are some ultrasound signs that
could help the diagnosis of conjoined twins, such as
the presence of both fetal heads in the same plane,
unusual backward flexion of the cervical spine and
no change in the relative position of the fetuses
after maternal movement. Diagnosis can be made as
early as eight weeks of pregnancy for some authors,
but accurate evaluation of common structures is
not possible. Some signs, such as a single extra-
amniotic vitelline vesicle or a single embryo with
bifid appearance before 10 weeks, can indicate the
diagnosis of conjoined twins, body fusion is easy to
identify in the first trimester ultrasound, between
11-13w+6 days, and allows a diagnosis to be made
early and the couple to be counselled early on.
Table 1 shows several prenatal finding suggestive for
conjoined twins from conventional two-dimensional
ultrasound.6,9
IMAGING PROCEDURE AND TECHNIQUES
Imaging of conjoined twins are very challenging task.
The anatomy is likely to be more complicated than
that of any other patient on the schedule that day,
and multiple organ systems are likely to be affected.
The incidence of additional anomalies affecting one
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review

Figure 3

Figure 4

Figure 5 Axial grayscale US shows the two side-by-side hearts with trace fluid only around twin A’s Heart
(arrow).11

Buku Ilmiah Fetomaternal

117
Herlambang herlambang, Muhammad Alamsyah Aziz , Amelia Dwi Fitri

Table 1 Prenatal findings suggestive for conjoined twins from conventional two-dimensional ultrasound.9
Symmetrical complete conjoined twins
Fetal
Two fetuses that are either inseparable or in close proximity despite manipulation of the uterus with a
transvaginal
probe or prolonged continuous scanning
Bifid appearance of the fetal pole
Persistence of the relatively parallel position of the fetuses to each other, especially after maternal or
fetal movement,
or on follow-up scanning
Fetal heads or bodies are at the same level
Contiguous skin covering between two fetuses
Unusual proximity of the extremities
Spinal hyperextension, particularly at the cervical level in cases of ventral fusion (extreme neck
retroflexion in fetuses
facing each other)
Scoliosis
Fewer limbs than expected
Unusual limb positioning
Same sex, with female predominance (3 : 1)
Single five- or six-chambered heart
Complex fetal anomalies
Extra-fetal
A single placenta
A single amniotic sac without a dividing membrane
A single yolk sac
A single, fused umbilical cord with ≥ 3 vessels, preferably demonstrated by color Doppler studies
Incomplete or heteropagus or asymmetrical conjoined twins
Fetal
Discordant anomalies between the twins
Dipygus
Parasitic
Fetus in fetu
Cranial and caudal
Extra-fetal
A single placenta
A single amniotic sac without a dividing membrane
A single yolk sac
A single, fused umbilical cord with ≥ 3 vessels, preferably demonstrated by color Doppler studies

of the twins is also high. Accurate prenatal imaging

is crucial in diagnosing the rare cases of conjoined
twins. Even though with the classification, each
conjoined twins is unique with respect to the site
and extent of union and their complex anatomy.
Prognosis, especially vitality and separability, should
therefore be evaluated individually for each case
with the best possible imaging techniques.1,3,5,11
Ultrasound
118
Ultrasonography is widely used in the obstetrical
field and is the most important and primary imaging
technique in prenatal diagnosis of conjoined twins.
Ultrasound is the main imaging modality used in
diagnosing conjoined twins and will remain so in
the foreseeable future, because of its favorable
characteristics such as accessibility and cost and
the fact that in many cases the diagnosis can be
made using conventional ultrasound, especially
when the conjunction between the twins is
obvious. After determination of the diagnosis of
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review
multiple pregnancy, the most important additional
information to determine is the precise number of
fetuses and the chorionicity (number of placentae)
and amnionicity (number of amniotic sacs) of the
pregnancy, screening for the fetal structural anomaly
especially conjoined twins.3,5,12
Conjoined twins can be detected as early as the
first trimester screening ultrasound (US) between11
and 14 weeks, false positive diagnoses can occur with
monoamniotic twins as there is less fetal movement
at this early gestational age to separate the twins
distinctly. If conjoined twinning is suspected prior to
11 weeks, a repeat US should be performed prior to
decision-making. Transvagi-nal US can also improve
visualization. The introduction of the transvaginal
ultrasonography provided ultrasound images with
high resolution and therefore made it possible
to visualize the early pregnancy. This has led to
advances in first-trimester diagnosis of abnormalities
in the fetal anatomy,like in evaluating the extent of
fusion in conjoined twins. The earliest reported
diagnosis of conjoined twins was performed using
transvaginal ultrasound at 7 weeks of gestation.
Clues to the presence of conjoined twinning on early
US include fixed fetal positions, scoliosis and neck
hyperextension, atypical limb positioning and an
umbilical cord with more than three vessels.1,3,4,10,12
The first diagnosis of conjoined twins using
transabdominal ultrasound was in 1976. The first
diagnosis of conjoined twins in the first trimester,
at 12 weeks of GA, was reported by Schmidt et
al in 1981. Most diagnoses of conjoined twins
are established using 2D ultrasound, especially
when fusion of body parts is obvious. Ultrasound
is the preferred investigation modality because it
is nonionizing and noninvasive and has low costs
and broad availability. It also permits real-time
examination, useful as conjoined twins do not switch
their relative position.1
The best postnatal US exam starts with a review
of the pre-natal imaging by the ultrasonographer
and pediatric and development of a plan for the
post natal exam. US also is useful in the preoperative
setting for twins with vascular connections.1,11
3D Ultrasound
Three-dimensional ultrasound should always
be included in the first-trimester evaluation of
conjoined twins. Three-dimensional ultrasound can
easily be performed and does not consume much
extra time during the ultrasound examination.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Because the spatial relationships in conjoined twins
are complex and understanding them is essential for
a proper diagnosis, 3D ultrasound will be of help in
diagnosing these twins. Moreover, 3D ultrasound
can provide extra anatomical information in several
cases of conjoined twins, especially regarding facial
features.1,9,10
Three-dimensional ultrasound became
available with the advances made in computer
technology and has shown to be helpful in the
detection of congenital abnormalities. In conjoined
twins, 3D ultrasound is used to exactly define
the extent of fusion and to obtain more precise
anatomic information. In many cases of conjoined
twins, 3D ultrasound helped to confirm the presence
of anomalies and improved diagnostic confidence.
Especially facial features, like in parapagus or
cephalopagus conjoined twins, can be studied in
detail better using 3D ultrasound. Three-dimensional
surface rendered images may also help the future
parents to understand the complex anomalies
in their fetuses. There area several theoretical
additional advantages of 3D US and real time 3D US
for prenatal assessment of conjoined twins such as
more realistic view, enhancement of transvaginal
ultrasound examination in awkward position of the
fetus or the uterus, 3D US may aid the examiner
already experienced in 2D US diagnosis in making a
more detailed assessment of suspicious findings, and
thus help to evaluate the extent and complexity of
pathological findings more accurately. Imaging from
3DUS can be employed for secondary evaluation of
abnormal 2D findings and joint counselling 1,7,9,10
Doppler Ultrasound
Doppler ultrasound has expanded its application in
obstetrics including in the evaluation of conjoined
twin pregnancies. Doppler ultrasound is an excellent
tool in the evaluation of the vasculature of conjoined
vital organs, like the liver, to determine prognosis
and separability. Doppler ultrasound may reveal
a characteristic ‘‘double-layer’’ umbilical arterial
velocity waveform due to 2 separate arterial supplies
in a single umbilical cord. Such a distinctive Doppler
ultrasound pattern can be used as an extra diagnostic
sign in conjoined twins as is proposed by Woo et
al.1,11
Doppler ultrasound imaging is important
for the determination of viability and separability
by visualizing vascular communications and in
determining the number of hearts. When the
119
Herlambang herlambang, Muhammad Alamsyah Aziz , Amelia Dwi Fitri
vascular anatomy cannot be clearly visualized with
ultrasound, the clinician should resort to Doppler
ultrasound.1,11
Computed Tomography Scan
Only 2 publications, published in 1984 and 1990,
respectively, were found on the use of computed
tomography for antenatal diagnosis of conjoined
twins, both in the third trimester of pregnancy. In
case of conjoined twins, computed tomography can
be used postpartum as a diagnostic tool to evaluate
separability.1
Magnetic Resonance Imaging
Second trimester imaging, including US and
magnetic resonance imaging (MRI), Fetal MRI
has already proven to be complementary to
conventional obstetrical ultrasound. Especially in
case of complex anatomical anomalies, an MRI may
provide additional information, like in evaluating
conjoined twin pregnancies. These modalities
raraely used for Conjoined twins diagnosis in the
first trimester. The earliest prenatally diagnosed
conjoined twins using MRI was at 16 weeks of
gestation. When conjoined twins are presented
late in pregnancy, MRI overcomes the limitations of
ultrasound, like in the case of obesity and because
of the decreasing amount of amniotic fluid.Magnetic
resonance imaging provides overall assessment of
the pregnancy during all 3 trimesters.1, 3,11
MRI has emerged to be a complementary
imaging technique in conjoined twins after the
first trimester. The superiority of MRI as compared
with ultrasound in the second and third trimesters
might also apply to the first 12 weeks of pregnancy,
especially because imaging techniques are in
constant development. The excellent resolution of
tissue composition perceived with MRI makes it a
potential useful complementary tool in first-trimester
diagnosis of conjoined twins. A thorough evaluation
of this possible diagnostic effect could change
our view on the diagnostic process of congenital
abnormalities such as conjoined twins.1,7,9,11
Virtual Embryoscopy
Virtual embryoscopy is a newimaging technique that
enhances the 3D US modality using all 3 dimensions,
in contrast to traditional 3D reconstructions viewed
on a 2D screen. The Department of Bioinformatics of
120
the Erasmus MC operates a fully immersive virtual
reality system: the BARCO I-Space. It allows the
viewers to perceive depth in and interact with 3D
volumes in an intuitive manner. The V-Scope volume-
rendering application creates a ‘‘hologram’’ of the
3D ultrasound volume to enable a so-called VE.
Stereoscopic imaging allows discerning of fine details
and understanding of complex relationships in the
3D volumes. The innovative VE technique has already
been successfully applied in prenatal medicine.
Because of the improved depth perception and 3D
interaction, the I-Space enables better assessment
of embryonic and fetal structures. VE provides
additional diagnostic information in evaluating
complex anatomical structures in conjoined twins.1
OBSTETRIC MANAGEMENT
The management of conjoined twins is complex and
requires careful preparation. Prebirth management
includes prenatal counseling, which is important due
to the overall poor prognosis. In instances of trial
of life, the delivery must be tailored to address the
anticipated anatomy based on prenatal imaging and
anticipated physiology. A multidisciplinary team is
essential to anticipate and address the ergonomic
challenges and medical issues related to organ fusion,
cross-circulation and associated anomalies.8,13,14
When a diagnosis of conjoined twins is made,
50–70% of parents will option for termination
of pregnancy, when it is available and offered.
Indications for termination include extensive cardiac
or cranial fusion, which have a poor prognosis, or
when the expected deformity following separation is
unacceptable to the parents. However, as mentioned
before, termination should be discussed as an
option with all parents diagnosed with conjoined
twins, given the poor prognosis of all conjoined
twins. Early termination (ideally following diagnosis
at the end of the first trimester) minimizes the
risk of maternal morbidity associated with later
termination or delivery. In the first or early second
trimester (perhaps up to 20 weeks gestation),
surgical termination (dilation and evacuation) is an
option. However, although this will spare the woman
having to undergo an induction and vaginal delivery,
or a hysterotomy, it must be recognized that this is a
potentially hazardous procedure at later gestations,
particularly in twin pregnancies. It will often involve
surgical destruction of the fetuses and a risk of
uterine trauma,hemorrhage,or retained products
of conception. It must be carried out only by an
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review
experienced operator under ultrasound guidance.
Medical termination will involve induction of a “mini-
labor” _using mifepristone (an antiprogesterone)to
prime the uterus, followed by a prostaglandin, usually
misoprostol. Safe (that is, with no significant maternal
morbidity) medical termination of conjoined twins
has been reported up to the late second trimester (25
weeks gestation).8,13
When the decision of the parents is to allow
the pregnancy to continue, there is a significant risk
of stillbirth (40%). Serial ultrasound scans should be
performed by a fetal medicine specialist to monitor
growth, fetal Dopplers, amniotic fluid volume, any
signs of fetal heart failure, and, later, the position of
the twins (to inform delivery). There is an increased
risk of preterm birth with conjoined twins. This is
partly because of the increase diatrogenic preterm
delivery formaternal (for example, pre-eclampsia)
or fetal (for example, growth restriction) reasons.
There is also an increased risk of spontaneous
preterm labor. This is partly because, on average,
spontaneous labor occurs earlier in twins compared
with singleton pregnancies (36–37 weeks versus
40 weeks). Polyhydramnios is also common,
complicating 25–50% of conjoined twin pregnancies,
which increases the risk of preterm prelabor rupture
of the membranes (PPROM) and spontaneous
preterm labor. There are some ultrasound signs that
could help the diagnosis of conjoined twins, such as
the presence of both fetal heads in the same plane,
unusual backward flexion of the cervical spine and
no change in the relative position of the fetuses
after maternal movement. Diagnosis can be made as
early as eight weeks of pregnancy for some authors,
but accurate evaluation of common structures is
not possible. Some signs, such as a single extra-
amniotic vitelline vesicle or a single embryo with
bifid appearance before 10 weeks, can indicate the
diagnosis of conjoined twins, body fusion is easy to
identify in the first trimester ultrasound, between
11-13w+6 days, and allows a diagnosis to be made
early and the couple to be counselled early on.
Table 1 shows several prenatal finding suggestive for
conjoined twins from conventional two-dimensional
ultrasound.6,9
When elective delivery is planned, therefore
the timing must be a compromise between on one
hand not delivering the twins too early, particularly if
they are likely to need early neonatal surgery, and on
the other, not leaving it so late that labor is likely to
supervene, such that delivery will be less organized
and the appropriate personnel not on hand. In
Buku Ilmiah Fetomaternal
practice, in most cases this will be around 35 weeks
gestation. If there is significant polyhydramnios
before this, amniodrainage is an option; it will reduce
the mother’s discomfort and may delay spontaneous
labor. Steroids should be given to the mother at least a
few days before planned delivery in order to increase
fetal lung (and brain and bowel) maturity; atypical
dose will be dexamehasone or betamethasone 12 mg
intramuscularly, twodoses 24h apart. Vaginal delivery
of conjoined twins has been reported but this is
mainly for small, very preterm twins, particularly
if they are considered non-viable because of either
the early gestation or prenatal assessment of the
anatomy. But this mode of delivery is often fatal for
the twins and carries a risk of trauma to the mother,
so delivery is almost always by cesarean section.6,9,14
Cesarean section removes the risk of obstructe
dabor, minimizes the risk of intrapartum fetal death,
reduces the risk of damage to delicate vascular
connections between the twins, and minimizes the
risk of genital tract trauma to the mother. Even if
the prognosis for the twins is dismal, the choice
of delivery from the late second trimester on
wards is still invariably cesarean section, in order
to protect the mother against a traumatic vaginal
delivery,obstructed labor, and potential uterine
rupture.8,13
Consideration must be given to the type of
incision (both skin and uterus) for cesarean section
for conjoined twins. In general, unless the twins are
small and their connection is assessed prenatally
as being robust (in particular, not overly vascular),
classical cesarean section is favored, with vertical
incisions in both the abdomen and uterus. This is
because the opening in the uterus is larger and more
easily extended, making delivery less traumatic for
the twins. However, if the twins are small and their
connection is robust, a lower segment incision can be
made, with transverse incisions in both the skin and
lower uterine segment. It is also possible to perform
a classical cesarean section (with a vertical uterine
incision) through a lower transverse abdominal skin
incision; in this situation, the skin incision is made
wider than usual. This may be appropriate for certain
conjoined twins. Cesarean section for conjoined twins
can usually be performed under regional anesthesia.
The ideal is combined spinal epidural as it combines
the rapid onset and deep block of the spinal.8,13
PROGNOSIS
The prognosis for conjoined twins is poor, only few
121
Herlambang herlambang, Muhammad Alamsyah Aziz , Amelia Dwi Fitri
figure 6 Thoracopagus conjoined twin with one heart
cases have been reported in the medical literature.
The prognosis always depends on the specific type,
surgical separation is very likely to fail with the loss of
both children when a single heart is seen during first-
trimester ultrasound Therefore, prenatal diagnosis
of this condition at an early stage of pregnancy is
essential to avoid maternal complications due to late
termination or for optimal obstetric management in
case of continuation of the pregnancy.1,3,4
The prognosis of conjoined twins largely
depends on the conjunction of the cardiovascular
system, there are many associated anomalies,
congenital heart defect are the major prognostic
factors. Especially the differentiation between
thoracopagus and omphalopagus, to correctly
classify and determine the prognosis.1,2
If they are diagnosed before viability, the
parents should be offered termination of the
pregnancy, but it is still a controversy in Indonesia.
A vaginal delivery is reserved for the stillbirths and
for those twins who do not survive, most of them
deliver preterm. 40-60 % of them stillbirths and 35%
die within 24 hours. In thoracopagus, the degree of
fusion of the heart determines the outcome. Figure
6 shows our finding when a mother with 16 weeks
gestational ages diagnosed with thoracopagus
conjoined twins, successfully delivery with caesarean
section but unable to be separated because they only
have one heart. In the order of the frequency, the
pygopagus twins fare better than the omphalopagus
and the thoracopagus twins. Once diagnosed,
conjoined twins must be classified by type in order
to determine the prognosis.2,3,7
Early detection of fetal anomalies with poor
122
prognosis provides a chance for uterine evacuation
or vaginal delivery for the mother, instead of a
hysterotomy. Secondly, detailed prenatal evaluation
of conjoined twins is important to optimize
management of labor, including decisions regarding
time and method of delivery to minimize maternal
and fetal mortality. Vaginal delivery of conjoined
twins can be complicated by dystocia, neonatal,
and maternal morbidity, and would not now be
recommended when the likelihood of twins’
postnatal survival is good. And lastly, detailed
assessments of the shared vital organs are necessary
for optimal management of the pregnancy and birth
in selected cases that are a candidate for postnatal
surgical separation. First-trimester scanning to rule
out conjoined twins is indicated in all pregnant
women who are at high risk for multiple gestations.7,9
Although the prognosis for all types of
conjoined twins is very poor, accurate definition
of the anatomy, vascular connections, and
position of the twins is veryimportant. Those with
craniopagus, a sole cardiac mass or complex cardiac
connections have the worst prognosis, but all
parents with a diagnosis of conjoined twins should
be offered termination of pregnancy, where this
is legally permitted. However, even if termination
of pregnancy is not permitted or desired by the
parents, the accurate prenatal diagnosis of a lethal
abnormality allows the parents time to prepare for
the birth and demise of their twins, preparation
for a delivery that minimizes the risk of trauma to
the mother, and planning of palliative post natal
care. Accurate prenatal anatomical description of
conjoined twins that are potentially amenable to
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prenatal Diagnosis, Obstetric Management and Prognosis; a Literature Review
postnatal separation will facilitate delivery in the
appropriate setting, with the necessary obstetric,
neonatal, and pediatric surgery expertise on hand.
7,8,9
CONCLUSION
Although 2D and 3D ultrasounds are sufficient in
most cases of conjoined twins, they are not always
successful in providing all detailed information of
the complex anatomy in conjoined twins. As these
details may modify the viability and separability in
selected cases, other imaging techniques should also
be considered. Obstetrician, Pediatric, radiologists
may use a variety of imaging modalities and
specialized imaging techniques and tricks in order
to provide the multidisciplinary team with the most
detailed anatomic information. Moreover, ensuring
the prognosis is essential for parents in deciding to
ask for a termination of pregnancy and facilitates
the mourning process or continuing the pregnancy.
However it is still controversy in Indonesia related
termination process during early gestational ages,
both prenatal and post natal imaging play a crucial
role in the evaluation of shared organs and vascular
structures in conjoined twins and a reinstrumental in
decision making, both in term so prenatal planning
and parental expectations, and for preoperative
planning and treatment.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank to Asro Hayani, MD for literature
searching and preparation of the manuscript
REFFERENCES
1. Baken L, Rousian M, Kompanje EJO, Koning AHJ,
van der Spek VJ, et all. Diagnostic Techniques
and Criteria for First-Trimester Conjoined Twin
Documentation: A Review of the Literature
Illustrated by Three Recent Cases. Lippincott
Williams & Wilkins. 2013;68(11):743-752
2. Aneja A, Rajanna DK, Reddy VN, Mayilvaganan
KR, Pujar P. Conjoined Twins: Rare Case of
Thoraco-Omphalopagus. Journal of Clinical and
Diagnostic Research. 2013 Jul;7(7):1471-1472
3. Yalcin SE, Akkurt MO, Yavuz A, Yalcin Y, Sezik M.
Prenatal sonographic diagnosis of cephalopagus
conjoined twins at 14 weeks of pregnancy. J Clin
Ultrasound. 2017;1–4.
4. Cetin O, Kurdoglu Z, Cim N, Yildizhan R, Sahin
G, et all. Early Prenatal Diagnosis of Conjoined
Buku Ilmiah Fetomaternal
Twins: Case Series. International Journal of
Women’s Health and Reproduction Sciences.
2015 July;3(3);168-170.
5. Shirazi AS. Conjoineted Twins Sonography. Iran J
Radiol. 2017 May; Special issue(5):e48195
6. Melo A, Dinis R, Portugal A, souse AI, Cerveira I.
Early prenatal diagnosis of parapagus conjoined
twins. Clinic and Practice. 2018; 8:1039; 47-48
7. Watanabe K, Ono M, Shirahashi M, Ikeda T,
Yakubo K. Case Report Dicephalus Parapagus
Conjoined Twins Diagnosed by First-Trimester
Ultrasound. Hindawi Publishing Corporation
Case Reports in Obstetrics and Gynecology.
2016;1-2.
8. O’Brien P, Nugent M, Khalil A. Prenatal diagnosis
and obstetric management. Seminars in
Pediatric Surgery 24. 2015; 203-206
9. Wataganara T, Ruangvutilert P,
Sunsaneevithayakul P, Russameecharoen K,
Nawapun K, et all. Three-dimensional ultrasound
for prenatal assessment of conjoined twins:
additional advantages?. J Perinat Med. 2017.
10. Mian A,Gabra NI, Sharma T, Topale N, Gielecki
J. Conjoined Twins: From Conception to
Separation, a Review. Clinical Anatomy.
2017;30:385–396.
11. Mehollin-Ray AR. Prenatal and post natal
radiologic evaluation of conjoined twins.
Elsevier Inc. 2018;1-12.
12. Townsend R, Khalil A. Ultrasound surveillance
in twin pregnancy: An update for practitioners.
Journals sagepub Ultrasound. 2018.0(0) 1-13.
13. Sage E, Thomas A, Sundgren. Conjoined Twins
:Pre-Birth Management, Changes to NRP, and
Transport. The End-to-end Journal. 2018
14. Yamada NK, Fuerch JH, Halamek LP. Modification
of the Neonatal Resuscitation Program
Algorithm for resuscitation of Conjoined Twins.
American Journal of Perinatology. Vol 33 No 4.
2016.420-24
123
 TANDA-TANDA BIOMOLEKULAR PERADANGAN SERVIKS SEBAGAI PREDIKSI
PERSALINAN PRETERM
Tjokorda Gde Agung Suwardewa
Dep/KSM Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar Bali
Sub-bagian Fetomaternal
Pendahuluan
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi
pada usia gestasi antara 20 – 36 minggu 6 hari, dan
masih merupakan masalah obstetri sejak dekade
terakhir karena risiko morbiditas dan mortalitas
perinatal masih tinggi1. Pada tahun 2005 dilaporkan
bahwa 12,9 juta (9,6%) kelahiran di seluruh dunia
adalah persalinan preterm di mana 85% terjadi
Afrika dan Asia, dan 0,5 juta terjadi di Eropah dan
Amerika Utara, 0,9 juta terjadi di Amerika Latin dan
Caribbean2. Di Asia Tenggara, prevalensi persalinan
preterm adalah 11,1%3. Angka kejadian persalinan
preterm di Indonesia secara nasional belum
pernah dilaporkan, namun berdasarkan hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) Departemen Kesehatan
tahun 2007, prevalensi berat bayi lahir rendah (BBLR)
di Indonesia mencapai 11,5%, meskipun angka BBLR
tidak mutlak mewakili angka kejadian kelahiran
preterm4 . Di RSUP Sanglah Denpasar, prevalensi
persalinan preterm adalah 10% dan cenderung
meningkat yaitu 8,19% pada tahun 2009 menjadi
10,54% (tahun 2010), dan 12,70% (tahun 2011)5.
Persalinan preterm dapat menimbulkan stres
psikis baik pada ibu maupun keluarganya, dan juga
dapat menimbulkan risiko terjadinya efek samping
jangka pendek seperti sindroma gawat nafas,
perdarahan otak, displasia bronkopulmoner, patent
ductus arteriosus, dan enterokolitis nekrotikan.
Selain itu, risiko terjadinya sepsis, apnea atau
henti napas, dan retinopati prematuritas semakin
meningkat. Lebih dari sejuta anak mengalami
kematian setiap tahun disebabkan oleh komplikasi
persalinan preterm, dan yang bisa bertahan hidup,
dihadapkan pada kecacatan seumur hidup, termasuk
gangguan proses belajar, gangguan penglihatan,
dan gangguan pendengaran 6, 7. Komplikasi tersebut
di atas, dapat mengakibatkan rendahnya kualitas
sumber daya manusia di masa yang akan datang.
Selain itu perawatan bayi-bayi yang lahir preterm
juga membutuhkan teknologi kedokteran yang
canggih dan biaya perawatan yang sangat mahal.
Berbagai upaya sudah dilakukan untuk
menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal
terutama yang disebabkan oleh bayi yang lahir
124
preterm, tetapi usaha terebut belum memberi hasil
yang memuaskan8. Upaya yang paling bagus untuk
menghindari morbiditas dan mortalitas adalah
mencegah bayi lahir preterm, namun hal itu sangat
sulit karena penyebabnya tidak diketahui dengan
pasti. Pemberian tokolitik, antibiotik, dan istirahat
baring, namun belum bisa mencegah bayi lahir
preterm6, 8, 9.
Persalinan preterm merupakan suatu sindroma
yang berkaitan dengan multifactor, yang dikaitkan
dengan serangkaian gejala klinik yang mengakibatkan
sinkronisasi adanya kontraksi miometrium, robekan
selaput korion dan amnion, dan pematangan serviks
10
. Pada dekade terakhir, studi tentang adanya
hubungan infeksi dengan persalinan preterm
menjadi fokus perhatian. Di Indonesia, angka
kejadian infeksi masih tinggi, termasuk vaginitis dan
servisitis pada kehamilan, namun angka-angka infeksi
pada kehamilan di Indonesia secara nasional belum
pernah dilaporkan. Di RSUP Sanglah Denpasar, infeksi
multibakterial di vagina dan endoserviks uterus pada
persalinan preterm lebih tinggi secara bermakna
dibandingkan dengan infeksi multibakterial di vagina
dan endoserviks pada persalinan aterm11,12.
Secara konvensional, persalinan preterm
dimulai dari adanya kontraksi miometrium oleh
sebab apapun, baru diikuti terjadi dilatasi serviks6.
Namun pengamatan belakangan menemukan
bahwa, sering terjadi pematangan serviks uterus
(perlunakan, pemendekan, dan dilatasi) tanpa
adanya kontraksi miometrium yang mendahului, dan
persalinan baru terjadi kemudiannya. Serviks uterus
berfungsi untuk mempertahankan hasil kehamilan
agar tetap berada di dalam uterus sampai kahamilan
aterm. Kekuatan serviks terdiri dari kemampuan
biomekanik yaang berasal dari usaha-usaha matriks
ekstraseluler seperti serat kolagen (collagen fibers),
hyaluronan (HA), elastin, dan air 13, 14. Kandungan
kolagen serviks uterus sekitar 64,3 – 72% 15 yang
terdiri dari kolagen tipe 1 (66%), kolagen tipe III
(33%), dan sedikit kolagen tipe IV pada membran
basal16. Masalah kritis akan timbul apabila perubahan
biomekanik ini terjadi pada saat kehamilan masih
preterm, sehingga ada ancaman bayi lahir dengan
maturitas organ yang belum cukup. Latar belakang
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan Preterm

perubahan biomekanik ini belum diketahui dengan Denpasar.

jelas 14. Disinyalir peradangan di endoserviks
merupakan pencetus terjadinya persalinan preterm Hasil dan Pembahasan
spontan melalui degradasi kolagen. Pada penelitian
ini dipelajari mekanisme persalinan preterm yang Uji Normalitas Data
berkaitan dengan peradangan endoserviks uterus. Uji normalitas terhadap data umur ibu, usia gestasi,
Diduga bahwa infeksi yang ada di vagina menjalar dan paritas, memakai uji Shapiro-Wilk. Hasilnya
ke endoserviks dan mengadakan kolonisasi di sana. menunjukkan data berdistribusi normal (p>0,05),
Bakteri atau produknya berupa lipopolisakarida dan disajikan pada table 1.
(LPS) merangsang sistem kekebalan alami untuk
mengeluarkan sel-sel radang seperti makrofag, sel Tabel 1 Hasil Uji Normalitas Data Umur Ibu,
Dendrit, Natural Killer cell (sel NK), dan Granulosit Usia Gestasi, dan Paritas Untuk
(sel mastosit, neutrofil). Aktivasi sel-sel yang berasal Masing-masing Kelompok
dari sistem kekebalan alami akan menghasilkan
Interleukin-1β (IL-1β), IL-6, dan Tumor Necrosis Kelompok P Keterangan
Factor α (TNF α). Di samping itu, sel makrofag
menghasilkan interleukin-8 (IL-8). Interleukin 1β (IL- Umur Ibu Kasus 0,276 Normal
1β) merangsang IL-8 untuk mengaktifkan neutrofil, Umur Ibu Kontrol 0,412 Normal
selanjutnya neutrofil memproduksi kolagenase yaitu Paritas Kasus 0,102 Normal
neutrofil kolagenase atau matrix metaloproteinase Paritas Kontrol 0,234 Normal
8 (MMP-8). Matrix metaloproteinase ini akan Usia gestasi Kasus 0,261 Normal
mendegradasi kolagen di serviks menjadi fragmen- Usia gestasi Kontrol 0,092 Normal
fragmen sehingga kekuatan serviks uterus menjadi
lemah dan mengakibatkan serviks lunak dan Uji Homogenitas Data
mudah terbuka. Ditambah tekanan intrauterus
(janin dan cairan amnion), terhadap serviks uterus, Homogenitas data umur ibu, usia gestasi, dan
menyebabkan orifisium uteri internum (OUI) paritas, diuji memakai uji Levene’s test. Hasilnya
meregang dan melebar, sehingga serviks akan menunjukkan data homogen (p > 0,05), dan disajikan
berbentuk sepeti corong dan kanalis servikalis pada Tabel 2.
menjadi lebih pendek17. Ini menggambarkan bahwa
osteum uteri internum adalah tempat di mana Table 2 Homogenitas Umur Ibu, Usia Gestasi, dan
terjadi perlunakan serviks yang maksimal18. Jadi, Paritas antar Kelompok Perlakuan
persalinan preterm dimulai dari adanya peradangan Variabel F P Keterangan
endoserviks uterus. Peradangann bisa timbul dengan
berbagai mekanisme, dan yang paling mungkin
Umur Ibu 0,797 0,377 Homogen
adalah akibat adanya infeksi yang menjalar dari
Paritas 2,945 0,093 Homogen
vagina ke endoserviks. Hal ini memerlukan penelitian
Usia gestasi 2,270 0,139 Homogen
lebih lanjut.

Metode Penelitian
Distribusi Umur Ibu, Usia Gestasi, dan Paritas pada
kedua kelompok.
Telah diilakukan penelitian kasus-kontrol di RSUP
Sanglah Denpasar terhadap 48 ibu hamil normal, usia
Pada studi kasus kontrol ini dilakukan uji
gestasi 20-36 minggu 6 hari, janin tunggal, hidup,
t-independent sebagai uji komparabilitas terhadap
ketuban utuh, dan presentasi kepala. Dua puluh
variabel umur ibu, usia gestasi, dan paritas. Hasil
empat inpartu (kasus) dan 24 tidak inpartu (kontrol).
analisis disajikan pada Tabel 3.
Bahan penelitian adalah lendir endoserviks, dan
Seperti terlihat pada Tabel 3, didapatkan bahwa
dilakukan pemeriksaan kadar IL-8, MMP-8, dan IL-
masing-masing variabel umur ibu, usia gestasi, dan
1β di Laboratorium Fakultas Kedokteran Hewan
paritas antara kedua kelompok, secara statistik tidak
Universitas Udayana. Penelitian ini sudah mendapat
ada perbedaan bermakna atau komparabel (nilai p
persetujauaan kelayakan etik dari Komisi Etika
> 0,05).
Penelitiaan FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah
Buku Ilmiah Fetomaternal
125
Tjokorda Gde Agung Suwardewa

Risiko Persalinan Preterm pada Kadar IL-8
Endoserviks Uterus yang Tinggi
Untuk mengetahui rasio odd kadar Interleukin-8
endoserviks uterus yang
tinggi sebagai faktor risiko terjadinya persalinan
preterm, dilakukan uji Chi-Square. Hasil analisis
disajikan pada tabel 4.
Tabel 4 menunjukkan bahwa kadar IL-8
endoserviks uterus yang tinggi merupakan faktor
risiko terjadinya persalinan preterm sebesar 35 kali
(OR = 35,00; IK 95% = 6,95 – 176,39; p = 0,001).
Risiko Persalinan Preterm pada Kadar MMP-8
Endoserviks Uterus yang Tinggi
Untuk mengetahui rasio odd kadar MMP-8
endoserviks uterus yang tinggi sebagai faktor risiko
terjadinya persalinan preterm, dipakai uji Chi-Square.
Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.
Tabel 5 menunjukkan bahwa kadar MMP-8
endoserviks uterus yang tinggi merupakan faktor
risiko terjadinya persalinan preterm sebesar 6,6 kali
(OR = 6,60; IK 95% = 1,25-34,95; p = 0,016).Risiko
Persalinan Preterm pada Kadar IL-1β Endoserviks
Uterus yang Tinggi
Untuk mengetahui rasio odd kadar Interleukin-1β
endoserviks uterus yang tinggi sebagai faktor risiko
terjadinya persalinan preterm dilakukan uji Chi-
Square. Hasil analisis disajikan pada Tabel 6.
Tabel 6 menunjukkan bahwa kadar IL-1β
endoserviks uterus yang tinggi merupakan faktor
risiko terjadinya persalinan preterm sebesar 8,3 kali
(OR = 8,3; IK 95% = 2,15-32,3; p = 0,001).
Simpulan
Level tanda-tanda radang seperti IL-8, MMP-8, dan
IL-1β endoserviks uterus yang tinggi, merupakanan
faktor risiko dan prediksi pada mekanisme terjadinya
persalinan preterm.
Diskusi
Interleukin 8 endoserviks
Interleukin-8 (IL-8) adalah salah satu anggota dari
Chemotactic Cytokine, atau keluarga Chemokine
19
. Kemokin ini ditemukan pada tahun 1986-1987
sebagai faktor pelarut di dalam supernatan setelah
rangsangan endotoksin terhadap monosit. Nama
lain dari interleukin-8 adalah neutrophil-activating
factor (NAF)19. Interleukin-8 menunjukkan aktivitas
biologi melalui dua reseptor glikosilat dengan
afinitas tinggi yaitu, Interleukine-8 Receptor A (IL-
8RA) dan Interleukine-8 Receptor B (IL-8RB). Yang
menginduksi pembentukan IL-8 adalah sitokin

Tabel 3 Distribusi Umur Ibu, Usia Gestasi, dan Paritas pada Kedua Kelompok

Kelompok Kasus
Kelompok Kontrol (n=24)
Variabel (n=24) P
Rerata SD Rerata SD

Umur Ibu (tahun) 27,04 6,55 28,62 5,84 0,382

Usia gestasi 31,38 4,15 29,50 4,73 0,181
Paritas 0,96 0,86 1,29 1,04 0,257

Tabel 4 Risiko Persalinan Preterm pada Kadar IL-8 Endoserviks Uterus yang Tinggi

Kelompok
Kasus OR IK 95% P
Kasus Kontrol

Tinggi 21 4
IL-8 35,00 6,95-176,39 0,001
Rendah 3 20

Buku Ilmiah Fetomaternal

126
 Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan Preterm

Tabel 5 Risiko Persalinan Preterm pada Kadar MMP-8 Endosrviks Uterus yang Tinggi

Kelompok
Kasus OR IK 95% P
Kasus Kontrol

Tinggi 22 15
MMP-8 6,60 1,25-34,95 0,016
Rendah 2 9

Tabel 6 Risiko Persalinan Preterm pada Kadar IL-1β Endoserviks Uterus yang Tinggi

Kelompok
Kasus RO IK 95% P
Kasus Kontrol

Tinggi 15 4
IL-1β 8,30 2,15-32,3 0,001
Rendah 9 20

proinflamasi seperti; IL-1α atau IL-1β, tumor necrosis
factor-α (TNF-α), dan lipopolisakarida (LPS) dari
kuman. Selain merangsang aktivitas neutrofil,
IL-8 juga berperan untuk meregulasi pengeluaran
molekul adhesi (Adhesion Molecule expression)
pada permukaan sel neutrofil dan merangsang
perubahan vital untuk migrasi sel secara in vivo.
Interleukin-8 juga berperan di organ reproduksi, dan
tampak kadarnya tinggi di dalam cairan amnion dan
jaringan reproduksi sebelum persalinan. Ada korelasi
yang bermakna antara tingginya kadar interleukin 8
endoservik uterus dengan keradangan pada serviko-
vaginal, yang dianggap sebuah faktor risiko terjadinya
persalinan preterm20. Holst (2009) dan Kacerovsky
(2014) dalam penelitiannya mendapatkan bahwa
level IL-8 endoserviks uterus bisa untuk menentukan
adanya invasi mikrobakteri dalam cairan amnion dan
adanya amnionitis secara histologi, atau histological
chario-amnionitis (HCA). Dilaporkan juga bahwa
pemeriksaan IL-8 endoserviks uterus dapat dipakai
sebagai cara pemeriksaan yang tidak invasif adanya
keradangan intra-amnion 21, 22, bahkan interleukin 8
endoserviks dengan kadar 10,0 ng/mL merupakan
prediktor yang kuat terhadap histological chorio-
amnionitis (HCA) yang dikaitkan dengan persalinan
preterm, dengan sensitivitas 100%, spesifisitas 67%,
nilai prediksi positif 63%, dan nilai prediksi negatif
100% 21. Kadar rata-rata IL-8 endoserviks uterus pada
persalinan preterm lebih tinggi secara bermakna
dibandingkan pada persalinan aterm23. Konsentrasi
rata-rata interleukin 8 endoservik pada persalinan
preterm dini, 4,8 kali lebih tinggi dibandingkan
Buku Ilmiah Fetomaternal
dengan pada persalinan aterm, dan ini sensitif
untuk mempredikasi persalinan preterm24. Down
(2001) melaporkan bahwa konsentrasi interleukin
8 pada lendir serviks lebih tinggi secara bermakna
pada wanita yang melahirkan preterm dibandingkan
dengan yang tidak mengalami persalinan dengan
nilai p < 0,01 25. Namun produksi interleukin 8 oleh
epitel vagina dan endoserviks akibat rangsangan
kuman patogen bisa dihambat dengan pemberian
progesteron (P4)26. Sel-sel endoserviks menghasilkan
sejumlah interleukin-8, yang mungkin pada
kasus-kasus persalinan preterm, interleukin-8 ini
hanya mempunyai pengaruh lokal saja dan tidak
meluas sampai ke cairan amnion 27, apalagi sampai
menyebar melalui pembuluh darah 28. Kadar IL-8
serum pada persalinan preterm baik yang menderita
servisitis maupun yang tidak, secara statistik tidak
menunjukkan perbedaan yang bermakna, artinya
perbedaan kadar IL-8 itu hanya tarjadi di endoserviks
uterus 29. Peneliti lain menemukan bahwa profil
sitokin endoserviks tidak mengalami perubahan
pada ibu hamil yang mengalami keguguran kecuali
IL-8, yang mana kadarnya malah meningkat secara
bermakna 30. Dengan demikian, secara tidak langsung
IL-8 memegang peran penting pada pematangan
serviks uterus, melalui perangsangan neutrofil untuk
membentuk kolagenase (neutrophile collagenase
atau MMP-8)31. Nenadic (2008) dan Kacerovsky
(2014), pada penelitiannya mendapatkan bahwa ada
korelasi yang bermakna antara tingginya konsentrasi
rata-rata interleukin 8 endoserviks uterus dengan
infeksi/radang serviko-vaginal dan korioamnionitis.
127
Tjokorda Gde Agung Suwardewa
Tingginya level interleukin 8 di endoserviks uterus
ini terjadi akibat rangsangan IL-1β sebagai respon
infeksi/radang yang ditimbulkan oleh bakteri dengan
lipopolisakaridanya 20, 22. Konsentrasi rata-rata
interleukin 8 endoservik lebih tinggi pada persalinan
preterm dini (pathological pathway) dibandingkan
dengan persalinan aterm (physiological pathway)
24
. Interleukin 8 pada awalnya bekerja secara lokal,
yaitu mematangkan servik dengan merangsang
pembentukan kolagenase. Jadi konsentrasi rata-
rata interleukin 8 yang tinggi di endoserviks uterus
merupakan faktor risiko terjadinya persalinan
preterm, dan oleh karena itu, IL-8 yang tinggi di
endoserviks ini dapat dipakai sebagai prediktor
terjadinya persalinan preterm 23, 24.
Matrix metaloproteinase 8 endoserviks
Kekuatan serviks uterus ini berasal dari usaha-
usaha matriks ekstraseluler seperti serat kolagen
(collagen fibers), serta unsur-unsur lain seperti
proteoglikans, hyaluronan (HA), elastin, dan air13.
Serat kolagen tersebut dibentuk oleh kolagen tipe
1 (66%), kolagen tipe III (33%), dan sedikit kolagen
tipe IV pada membran basal 16. Selama persalinan,
komponen kolagen ini mengalami degradasi akibat
adanya enzim-enzim litik seperti collagenase /
matrix metaloproteinase (MMP)-1, MMP-8, MMP-
13, yang dihasilkan oleh fibroblast dan leukosit, dan
leukocyte elastase yang dihasilkan oleh makrofag,
neurtrofil, dan eosinofil. Pematangan serviks uterus
itu adalah hasil atau resultante antara melemahnya
kekuatan serviks akibat degranulasi kolagen serviks
uterus oleh enzim matrix metloproteinase dan
beban gravitasi (janin dan cairan amnion) yang
menekan serviks secara kontinyu33. Studi Radiolabel
menunjukkan bahwa degradasi kolagen terjadi oleh
karena adanya migrasi neutrofil dari pembuluh
darah ke serviks uterus akibat adanya rangsangan
LPS bakteri, yang mana neutrofil adalah penghasil
elastase dan collagenase (MMP-8)16. Matrix
metaloproteinase-8 adalah sebuah kolagenase
neutrofil manusia, atau kolagenase tipe 2, yang
belakangan diketahui diekspresi oleh sel-sel epitel.
Matrix metaloproteinase 8 (MMP-8) ini dikeluarkan
dari sel pada stimulasi kemotaktik selama infeksi
dan keradangan. Matrix metaloproteinase 8
diaktifkan oleh protease lainnya dan oksidan di
lingkungan ekstraseluler atau di permukaan sel.
Meningkatnya konsentrasi MMP-8 merupakan
cerminan bahwa terjadi peningkatan pembentukan
dan pengeluarannya33. Matrix metaloproteinase
128
ini mempunyai dua pengaruh yang berbeda pada
kehamilan, yaitu pertama bertanggungjawab
terhadap degradasi protein jaringan penyangga
pada matriks ekstraseluler (ECM), sehingga memicu
terjadinya pematangan serviks serta memicu
robeknya selaput ketuban, dan yang kedua berperan
mengaktifkan bermacam-macam sitokin, dan
keradangan/infeksi intra-amnion. Seperti diketahui
bahwa komponen serviks uterus yang terbesar
adalah kolagen tipe I dan kolagen tipe III 16, 34.
Dengan adanya peradangan di endoserviks uterus,
maka terjadi migrasi neutrofil dari pembuluh darah
menuju endoserviks, dan neutrofil ini menghasilkan
suatu protease yaitu elastase dan neuthrophile
collagenase atau Matrix metaloproteinase-8 (MMP-
8)16. Elastase dan kolagenase ini bekerja secara
sinergis untuk mendegradasi jaringan kolagen
serviks uterus. Semakin tinggi konsentrasi neutrofil
di endoserviks uterus, semakin tinggi kolagenase
yang dihasilkan sehingga semakin tinggi terjadinya
pemecahan kolagen sebagai jaringan penyangga
serviks uterus33.
Rahkonen (2009), pada penelitian kohort
mendapatkan bahwa konsentrasi MMP-8 lendir
endoserviks lebih tinggi dibandingkan pada
cairan vagina. Tingginya kadar MMP-8 ini terjadi
pada vaginosis bakterial (BV). Pada studinya juga
ditunjukkan bahwa MMP-8 merupakan konstituen
fisiologi saluran genitalia bawah, yang mana MMP-
8 tersebut mungkin terlibat dengan respon host
terhadap radang dan infeksi35. Bagaimanapun juga,
adanya peningkatan konsentrasi MMP-8 endoserviks
(>90 percentile) pada trimester satu dan pertengahan
trimester kedua kehamilan, dikaitkan dengan proses
terjadinya persalinan preterm spontan 33. Kadar
rata-rata MMP-8 cervical mucus plug (CMP) pada
persalinan preterm, 2-5 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan kadarnya pada persalinan aterm. Matrix
metaloproteinase 8 ini terlibat dalam pertahanan
terhadap infeksi asending yang secara primer terletak
di bagian distal CMP. Keberadaan MMP-8 di semua
bagian CMP pada persalinan preterm, menunjukkan
bahwa sudah terjadi infeksi sampai ke dalam kavum
uteri 36. Yoon pada penelitiannya mendapatkan
bahwa apabila kadar MMP-8 pada cairan amnion
lebih besar dari pada 23 ng/mL, maka MMP-8 akan
menjadi prediktor yang kuat terhadap terjadinya
persalinan preterm sebelum kehamilan 32 minggu 37.
Telah diketahui pula bahwa MMP-8 merupakan
enzim proteinolitik yang mampu mendegradasi
kolagen di serviks dan menyebabkan serviks uterus
menjadi matang (lunak, tipis, dan dilatasi) serta
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan Preterm
persalinan berlangsung. Di samping itu, peran MMP-
8 pada infeksi saluran genitalia adalah mencegah
penjalaran infeksi/radang dari saluran genitalia
bawah ke saluran yang lebih proksimal. Oleh karena
itu, MMP-8 berada di dalam cervical mucus plug
(CMP). Pada proses primer penjalaran infeksi/radang
(ascending infection), MMP-8 berada hanya pada
bagian distal CMP, dan apabila MMP-8 sudah mengisi
seluruh panjang CMP pada kanalis servikalis, berarti
keradangan sudah mencapai saluran genitalia yang
lebih proksimal (seperti, amnio-chorio-desidua)36.
Untuk memprediksi adanya radang di endoserviks
uterus dan proses penjalaran radang ke tempat yang
lebih proksimal, pemeriksaan MMP-8 endoserviks
sangat diperlukan.
Interleukin 1β Endoservis
Peradangan/infeksi pada maternal-fetal interface,
yang dimediasi oleh sitokin proinflamasi diperkirakan
sebagai komponen utama pada persalinan preterm.
Pada dua dekade terakhir, studi tentang adanya
hubungan antara infeksi/radang dengan persalinan
preterm menjadi fokus perhatian. Adanya infeksi/
radang di dalam kavum uterus merupakan tahap
awal terjadinya proses persalinan preterm. Deteksi
keradangan di dalam kavum uterus biasanya dengan
cara invasif berupa amniosentesis, yang mana
tindakan ini berisiko tinggi terjadinya kebocoran
selaput korioamnion, bahkan bisa menimbulkan
infeksi intrauterus. Peneliti lain mendeteksi infeksi
intrauterus dengan memakai skor risiko berdasarkan
umur ibu, panjang serviks uterus yang diukur dengan
ultrasonografi, dan jumlah leukosit38. Sesuai dengan
literatur, kira-kira 50% persalinan preterm spontan
dikaitkan dengan penjalaran infeksi dari genital
bawah39. Sebuah penelitian prospektif kasus-kontrol
membuktikan bahwa infeksi urogenital berperan
pada mekanisme persalinan preterm, baik dengan
selaput ketuban masih utuh maupun sudah pecah.
Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa infeksi
urogenital pada persalinan preterm adalah 36,54%
berbanding 17,3% pada kehamilan preterm tidak
inpartu (nilai p = 0,027)40. Persalinan preterm dimulai
dari adanya infeksi/radang di endoserviks uterus,
dan berkembang dari sana selanjutnya menyebar ke
lapisan korio-desidua. Di Negara berkembang, angka
kejadian infeksi terutama infeksi saluran genitalia
pada ibu hamil masih tinggi, dan ini dikaitkan dengan
sistem perawatan antenatal yang belum optimal,
karena penapisan dan terapi terhadap infeksi tidak
secara rutin dilakukan. Seyogyanya, setiap wanita
Buku Ilmiah Fetomaternal
yang mempunyai risiko terjadinya persalinan
preterm, secara rutin dilakukan penapisan dan terapi
terhadap vaginosis bakterial atau bacterial vaginosis
(BV)41. Bacterial vaginosis merupakan infeksi saluran
genitalia bawah yang bersifat umum, yang sering
terjadi pada wanita usia reproduksi. Keadaan ini
dianggap sebagai sindroma klinis yang ditandai
oleh perubahan flora normal, bukan infeksi yang
disebabkan oleh salah satu mikroorganisme tertentu,
dan ini dikaitkan dengan penurunan konsentrasi
kuman lactobasilus dan tingginya konsentrasi
bakteri gram negatif dan bakteri anaerob. Adanya
keradangan di dalam kavum uterus yang disebabkan
terutama karena penjalaran keradangan dari saluran
genitalia (bacterial vaginosis) akan merangsang
terjadinya kontraksi miometrium sebagai tanda awal
persalinan42.
Kejadian infeksi saluran genitalia pada wanita
hamil di Indonesia secara nasional belum pernah
dilaporkan. Pada penelitian kasus-kontrol oleh
Abdi di RSUP Sanglah Denpasar didapatkan bahwa
kejadian infeksi multibakterial di vagina ibu hamil
dengan persalinan preterm, lebih tinggi secara
bermakna dibandingkan pada ibu hamil dengan
persalinan aterm11. Dilaporkan oleh Konsita pada
hasil penelitian kasus-kontrol di RSUP Sanglah
Denpasar bahwa, neutrofil vagina pada persalinan
preterm lebih tinggi secara bermakna dibandingkan
dengan neutrofil vagina pada persalinan aterm13.
Kejadian infeksi saluran genitalia wanita hamil masih
sering terjadi, karena sistem perawatan anental di
Indonesia belum berjalan dengan optimal. Selama
ini perawatan antenatal hanya berfokus pada
pemantauan pertumbuhan dan kesejahteraan janin,
dan belum mencakup kesehatan ibu hamil secara
holostik. Melakukan penapisan tanda infeksi pada
ibu hamil dan pemeriksaan swab vagina secara rutin
pada awal kunjungan amatlah penting dilakukan.
Hal ini terutama untuk mendeteksi adanya infeksi/
radang di saluran genitalia, yaitu serviko-vaginitis dan
vaginosis bakteri (Bacterial vaginosis), karena infeksi/
radang di saluran genitalia ini merupakan asal muasal
keradangan di korio-desidua, dan sebagai pemicu
terjadinya persalinan preterm. Endoservik uterus
merupakan jalur utama penyebaran dan tempat
kolonisasi kuman yang menjalar secara asenden
dari vagina ke kavum uterus. Goldenberg (2008)
menemukan bahwa risiko relatif (RR) terjadinya
persalinan preterm pada infeksi Trichomonas di
vagina adalah 1,3; dan risiko relatif pada Syphilis serta
Gonorrhoea adalah 2,0 43. Infeksi virus juga berakibat
menurunnya kemampuan saluran reproduksi
129
Tjokorda Gde Agung Suwardewa
wanita untuk mencegah infeksi bakteri di uterus44.
Mikroorganisme yang ada di vagina ini menjalar
ke atas melalui kanalis servikalis dan mengadakan
kolonisasi di sana. Dari endoserviks uterus, kuman
atau produk kuman berupa lipopolisakarida (LPS)
menyebar menuju lapisan korio-desidua dan lebih
lanjut menyebar ke dalam lapisan korio-amnion, tali
pusar, bahkan sampai ke janin. Tubuh ibu maupun
janin merespon dengan mengeluarkan produk sistem
kekebalan alami (tidak spesifik) seperti Natural Killer
Cell (sel NK), monosit/makrofag, sel dendrit dan
sel-sel granulosit 45, 46, 47. Aktivasi sistem kekebalan
alami ini, akan membentuk sitokine dan kemokine21,
yang pada gilirannya akan mengeluarkan TNFα dan
Interleukin 1β43. Interleukin 1β (IL-1 β) pertama
kali ditemukan oleh Igal Gery pada tahun 1972,
dan diberi nama Lymphosit Activating Factor (LAF)
karena merupakan mitogen limfosit. Interleukin Iβ
ini adalah anggota dari keluarga IL-1 dari sitokin,
yang diproduksi oleh makrofag sebagai proprotein.
Sitokin ini merupakan mediator yang penting pada
respon keradangan akut, dan meliputi bermacam
aktivitas seluler seperti proliferasi, deferensiasi dan
apoptosis dari sel 48. Sumber terbesar IL-1β adalah
sel fagosit. Seperti disebutkan di atas, produksi IL-
1β oleh fagosit mononuklear ini dirangsang oleh
produk bakteri seperti Lipopolisakarida (LPS). Efek
biologi IL-1β tergantung dari jumlah produksi sitokin.
Apabila disekresikan dengan jumlah sedikit, IL-
1β akan berfungsi sebagai mediator keradangan
lokal, sedangkan apabila diproduksi dalam jumlah
banyak, IL-1β masuk ke dalam pembuluh darah dan
berperan sebagai efek endokrin49. Vogel (2007) pada
penelitian kohort menemukan bahwa konsentrasi
interleukin 1β cairan serviko-vaginal lebih tinggi
secara bermakna dibandingkan konsentrasinya
pada serum ibu hamil dengan persalinan preterm
berulang28. Peran IL-1β pada sel endotel adalah
untuk meningkatkan ekspresi molekul permukaan
yang memediasi perlekatan leukosit, seperti ligans
untuk integrins 49.
Sadowsky (2006) melakukan penelitian
dengan memasukkan 10 microgram Interleukin 1β
ke dalam cairan amnion kera Rhesus yang sedang
hamil, dan hasilnya semua kera yang mendapat
infus interleukin 1β mengalami kontraksi uterus
dan terjadi persalinan50. Peneliti lain melaporkan
bahwa Interleukin 1β cairan serviks dan vagina
pada wanita hamil dengan infeksi patogen, lebih
tinggi secara bermakna dibandingkan dengan yang
non pathogen51. Mencegah infeksi pada saluran
genitalia bawah dengan pemberian antibiotika
130
akan menurunkan kejadian persalinan preterm
dan kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram52. Pemberian betamethason 12 mg/
kg intramuskular (sebagai anti inflamasi) pada
persalinan preterm, kadar interleukin 1β menurun
dalam 48 jam (nilai p < 0,005) dan kelahiran dalam
tujuh hari bisa dihindari53. Kazardoust (2012) pada
penelitiannya mendapatkan bahwa kadar Interleukin
proinflamasi di endoserviks menurun setelah
diberikan betametason54. Pada penderita vaginosis
bakterial (BV), kadar IL-1β cairan vagina lebih tinggi
secara bermakna dibandingkan pada wanita normal55.
Pengobatan vaginosis bakteri (BV) dengan pencucian
vagina sebelum hamil sebaliknya menjadi faktor risiko
terjadinya persalinan, baik persalinan preterm dini (<
34 minggu) maupun persalinan preterm sangat dini
dengan nilai (p < 0,001)56. Terapi vaginosis bakterial
dengan antibiotika, tampaknya juga tidak efektif bisa
mencegah persalinan preterm. Perlu diingat bahwa
antibiotika yang dipakai untuk terapi vaginosis
bakterial, tidak efektif untuk Ureoplasma dan
Mycoplasma spp, yang mana kedua jenis organisme
ini sering dikaitkan dengan persalinan preterm57. Hal
ini bisa menjelaskan mengapa pengobatan BV untuk
mengurangi persalinan preterm pada percobaan
klinik hampir selalu gagal 56.
Dari uraian di atas diterangkan bahwa radang
pada saluran genitalia mulai dari vagina sampai
ke kavum uterus dapat merangsang terjadinya
persalinan preterm. Keradangan tersebut melalui
serangkaian proses yang melibatkan sistem imunitas
alami (non spesifik) dan didapat (spesifik), yang pada
akhirnya membentuk sitokin atau kemokin, yang
mana salah satunya adalah interleukin 1β (IL-1β).
Tingginya kadar IL-1β di endoserviks uterus memberi
arti bahwa telah terjadi radang, baik di endoserviks
uterus maupun di lapisan korio-desidua, dan hal
ini bisa dipakai sebagai upaya untuk deteksi akan
terjadinya persalinan preterm. Melakukan deteksi
terjadinya persalinan pada kehamilan antara 24-34
minggu dengan memeriksa kadar IL-1β akan sangat
membantu mencegah terjadinya kelahiran preterm.
Efek buruk jangka panjang pada bayi bisa dikurangi,
dan biaya yang dikeluarkan untuk perawatan bayi
prematur bisa dihemat.
Pemeriksaan interleukin 8, matrix
metalloproteinase 8 dan interleukin 1β di
endoserviks uterus memerlukan biaya yang tidak
murah, karena reagen yang ada sampai saat ini
hanya untuk keperluan penelitian saja, namun usaha
ke arah itu masih diperlukan.
Disarankan agar dibuat suatu penelitian
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan Preterm
laboratorium tentang pemeriksaan IL-8, MMP-8,
dan IL-1β endoserviks uterus secara semikuantitatif
berupa “carik celup” atau dipstick. Perlu dilakukan
penelitian tentang pola mikroorganisme di vagina
dan endoserviks uterus serta kaitannya dengan
peradangan endoserviks dan persalinan preterm.
References
1. World Health Organization (WHO). 1977.
Recommended definitions, terminology and
formate for statistical tables related to the
perinatal period and use of certificate for
cause of perinagtal deaths. Modification
recommended by FIGO October 14, 1976. Acta.
Obstet. Gynecol. Scand, 56: 247-253.
2. Beck, S., Wojdyla, D., Say, L., Betran A.L.,
Merialdi, M., Requejo, J.H., Rubens, C., Menon,
R., and Van Look, P.F. 2010. The worldwide
incidence of preterm birth: a systematic
review of maternal mortality and morbidity. pregnancy. Journal of Biomechanics (2015).
Bull World Health Organ. 88: p.31–38
3. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). 2007. “Birth: Final data for 2005”. (cited
March, 13 2008). Available at http://www.cdc.
gov/nchs/data/nvsr/ nvsr56/nvsr56-06.pdf.
4. Anonim. 2008. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Departemen
Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2007.
Jakarta.
5. Bagian/SMF Obstetrik dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah
Denpasar. 2011.
6. Iam, J.D. 2002. Preterm Birth. In Gabbe, S.G.,
Nieby, J.R., Simson, J.L. Ed. Obstetrics, Normal
and Problem Pregnancies. 4sted. Churchill
Livingstone. 755-774.
7. Word Health Organization (WHO). 2012. Born
To Soon. The Global Action Report on Preterm
Birth 2012.
8. World Health Organization (WHO). 2015. WHO
Recommendations on Intervention to Inprove
Preterm Birth Outcomes; Evidence Base. p. 28-
39.
9. Royal College of Obstetricians and Gynecologist
(RCOG). 2011. Tocolysis for Women in Pteterm
Labour. Green Top Guidline no. 1b. February
2011.
10. Romero, R., Lockwood, C.J. 2009. Pathogenesis
of Spontaneous Preterm Labor. In Creasy &
Resnik’s. editors. Maternal-Fetal Medicine, 6
ed; 521-532
Buku Ilmiah Fetomaternal
11. Abdi, I.P.W., Suwardewa, T.G.A. 2011. “Vaginitis
Multibakterial pada Ibu Hamil, meningkatkan
risiko terjadinya persalinan preterm spontan”.
(tesis). Denpasar. Program Pendidikan Dokter
Spesialis I Obstetrik dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana.
12. Konsita-Wardani, A.A.A., Suwardewa, T.G.A.
2013. Peningkatan Jumlah Neutrofil pada
Sekret Vagina berhubungan dengan Tingginya
Persalinan Preterm (tesis). Bagian Obstetrik
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar.
13. House, M., Kaplan, D.L., Socrate, S. 2009.
Relationships Between Mechanical Properties
and Extracellular Matrix Constituents of the
Cervical Stroma During Pregnancy. Elsevier Inc.
All right reservd. Semin Perinatol. 33: 300-307.
14. Myers, K.M., Feltovich, H., Mazza, E., Vink,
J., Bajka, M., Wapner, R.J., Hall, T.J., House,
M. 2015. The mechanical role of the cervix in
15. Joseph A.J., Singer, A. 2006. The Functional
Anatomy of The Cervical Epithelium and
The Stroma. In The Cervix. 2nd ed. Blackwell
Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-13137-7; 13-15.
16. Norman, J. and Geer, I. 2005. Cervical Ripening.
In Preterm Labour Managing Risk in Clinical
Practice. Cambridge University Press: 37-43.
17. Kelly, R.W. 2002. Inflammatory mediators and
cervical ripening. Journal of Reproductive
Immunology. 57: 217-224
18. Minamato, M.S., Arai, K., Hirakawa, S., Nagai, Y.,
1987. Immunohistochemical studies on
collagen types in the uterine cerviks in pregnant
and non pregnant states. Am J. Obstet.
Gynecol 156, 138-144
19. Lindley, I., Westwick, J., and Kunkel, S.L.1993.
Nomenclature announcement the chemokines.
Immunol. Today. 14-24.
20. Nenadic, D.B., Pavlovic, M.D. 2008. Cervical
fluid cytokines in pregnant w o m e n :
Relation to vaginal wet mount findings
and polymorphonuclear leukocyte counts.
European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology. 140: 165–170.
21. Holst, R.M. 2009. Cervical and Intraamniotic
marker of Preterm birth and Infection.
Perinatal center Department of Obstetrics and
Gynecology, Institute for Clinical Sciences. 13-
55.
22. Kacerovsky, M., Musilova, I., Bo-Jacobsson.,
Drahosova, M., Hornychova, H., Janku, P.,
131
Tjokorda Gde Agung Suwardewa
Prochazka, M., Simetka, O., Andrys, C. 2014.
Cervical fluid IL-6 and IL-8 levels in pregnancies
complicated by preterm prelabor rupture of
membranes. J Matern Fetal Neonatal Med.
Early Online: 1–7.
23. Shahgheibi, S., Afkhamzadeh, A., Noori, N.
2013. Role of Cervical IL-6 and IL-8 Levels in
Preterm Labor in Nulliparous Pregnant Women.
Zahedan J Res Med Sci. 15(2): 11-13
24. Gandevani, SB., Garshasbi, A., Zadeh, SF.,
Ghazanfari, T. 2011.The Value of Interleukin-8
and Interleukin-6 in Cervical Secretions as
Predictors of Preterm Delivery. Iranian Journal
of Pathology. Vol; 6 no.1: 20 – 26.
25. Down, J., Laham, N., Rice, G., Brennecke,
S., Permezel, M. 2001. Elevated Interleukin
8 Concentrations in Cervical Secretions Are
Associated with Preterm Labor. Gynecol Obstet
Invest. 51: 165-168.
26. Peltier, M.R., Berlin, Y., Tee, Y.S., Smulian, J.C.
2009. Does progesterone inhibit b a c t e r i a -
stimulated interleukin-8 production by lower
genital tract epithelial cells? J.Perinat.Med. New
York. 37: 328–333.
27. Holst, R.M., Mattsby-Baltzer, I., Wennerholm,
U.B., Hagberg, H., Jacobsson, B. 2 0 0 5 .
Interleukin-6 and interleukin-8 in cervical fluid
in a population of Swedish women
in preterm labor: relationship to microbial
invasion of the amniotic fluid, intra-amniotic
inflammation, and preterm delivery. Acta 2001. An elevated amniotic fluid matrix
Obstet Gynecol Scand. 84(6): 551-557.
28. Vogel, I., Goepfert, A.R., Thorsen, P., Skogstrand,
K., Hougaard, D.M., Curry, A.H., Cliver, S.,
Andrewsc, W.W. 2007. Early second-trimester
inflammatory markers and short cervical length
and the risk of recurrent preterm birth. Journal
of Reproductive Immunology 75 (2007) 133–140
29. Bogavac, M., Brkici, S., Celici, D., Simin, N.,
Matijasevic, J., Ilici, T. 2013. Interferon Gamma,
Interleukin 8 and Interleukin 10 in Serum
of Patients with the Cervical Infection and
Symptoms of the Imminent Preterm. Srp Arh
Celok Lek. 2013 Sep-Oct; 141(9-10):623-628.
30. Hattori, Y., Nakanishi, T., Ozaki, Y., Nozawa, K.,
Sato, T., Sugiura-Ogusawara, M. 2007. Uterine
cervical inflammatory cytokines, interleukin-6
and -8 as predictors of miscarriage in recurrent
cases. Am J Reprod Immunol. 2007; 58:350-7.
31. Gomez, L.N., Laresgoiti, S.E., Olson, D.M.,
Estrada, G.G., Vadillo, O. F. 2010. The Role of
Chemokines in Term and Premature Rupture of
132
the Fetal Membranes. A Review. Biol
Reprod.
32. Olgun, N.S., and Reznik, S.E. 2010. The Matrix
Metalloproteases and Endothelin-1 in
Infection-Associated Preterm Birth. Obstetrics
and Gynecology International. Hindawi
Publishing Corporation. Article ID 657039, 8
pages doi:10.1155/2010/657039.
33. Rahkonen, L. 2010. Preterm Delivery and
Selected Biomarker Phosphorylated Insulin-
like growth factor-binding protein-1 and Matrix
metalloprotein-8 in Cervical Fluid. (Academic
dissertation).
34. Joseph A.J., Singer, A. 2006. The Functional
Anatomy of The Cervical Epithelium and
The Stroma. In The Cervix. 2nd ed. Blackwell
Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-13137-7; 13-15.
35. Rahkonen, L., Rutanen, E.M., Leila, U.K.,
Nuutila, M., Nieminen, P., Sorsa, T.,
and Paavonen, J. 2009. Factors affecting matrix
metalloproteinase-8 levels in the vaginal and
cervical fluids in the first and second trimester
of pregnancy. Human Reproduction. Vol.00,
No.0: pp. 1–10.
36. Becher, N., Hein, M., Danielsen, C.C., Uldbjeerg,
N. 2010. Matrix metalloproteinases in the
cervical mucus plug in relation to gestational
age, plug compartment, and preterm labor.
Reproductive Biology and Endocrinology.8:113.
37. Yoon, B.H., Oh, S.Y., Romero, R. et al.,
metalloproteinase-8 level at the time of mid-
trimester genetic amniocentesis is a risk factor
for spontaneous preterm delivery. American
Journal of Obstetrics and Gynecology. vol. 185,
no. 5: p. 1162– 1167.
38. Jung, H.J., Park, K.H., Kim, S.N., Hong, J.S., Oh,
K.J., Kim, K.J., Kwon, J.Y. 2011. Non invasive
prediction of intra-amniotic inflammation in
women with preterm labor. Ultrasound Obstet
Gynecol. 37: 82-87.
39. Lockwood CJ. 2002. Predicting premature
delivery-no easy task. N Engl J Med 2002;
346:282-284
40. Verma, I., Avasthi, K., Berry, V. 2013. Urogenital
Infections as a Risk Faktors for Preterm Labor: A
Hospital-Based Case-Control Study. The Journal
of Obstetrics and Gynecology of India (July–
August 2014) 64(4):274–278
41. Yudin, M.H., Money, D.M. 2008. Screening
and Management of Bacterial Vaginosis in
Pregnancy. JOGC AOUT NO. 211: 706
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tanda-Tanda Biomolekular Peradangan Serviks Sebagai Prediksi Persalinan Preterm

42. Romero, R. 2002. Preterm Labor, Intrauterine inflammatory cytokines in preterm labor.
Infection and the Fetal Inflamatory Response A randomized clinical trial. International
Syndrome. NeoReview. 3: 73-85. Immunopharmacology. 11: 1116–1119.
43. Goldenberg, RL. Culhan, JF., Iam, JD., Romero 54. Khazardoust, S., Javadian, P., Salmanian,
R. 2008. Epidemiology and causes of preterm B., Zandevakil, F., Abbasalizadeh,
birth. Lancet; 371: 75-84. F., Alimohamadi, S., Borna, S., Ghazanfari, T.,
44. Racicot, K., Cardenas, I., Wunsche, V., Aldo, P., Sedigheh Hantoushzadeh, S., 2012. A
Guller, S., Means, RE., Romero, R.,and Gil Mor. Clinical Randomized Trial on Endocervical
2013. Viral Infection of the Pregnant Cervix Inflammatory Cytokines and Betamethasone in
Predisposes to Ascending Bacterial Infection. Prime-Gravid Pregnant Women at Risk o f
The Journal of Immunology. 191: 934–941. Preterm Labor. Iran J Immunol 9:199-207.
45. Baratawidjaja, K.G., Rengganis, I. 2009b. 55. Cauci, S., Guaschino, S., Aloysio, D., Driussi, S.,
Imunologi Dasar, edisi 8. Fakultas Kedokteran Santo, D.D., Penacchioni, P., Quadrifoglio, F.
Universitas Indonesia, Jakarta: p.217 - 55. 2003. Interrelationships of interleukin-8 with
46. Dubicke, A., Fransson, E., Centini, G. 2010. interleukin- 1b and neutrophils in
Proinflammatory and Anti-inflammatory vaginal fluid of healthy and bacterial vaginosis
Cytokines in Human Preterm and Term Cervical positive women. Molecular H u m a n
Ripening. Journal of Reproductive Immunology. Reproduction. 9, No.1: 53-58.
84:176-185. 56. Luong, M.L., Libman, M., Dahhou, M., Chen,
47. Nold, C., Anton, L., Brown, A. 2012. Inflammation M.F., Kahn, S.R., Goulet, L., Séguin,L., Lydon,
Promotes a Cytocine Respone and Disrups the J., McNamara, H., Platt, R.W., Michael, S.,
Cervical Epithelial Barrier: a Possible Mechanism Kramer, M.S. 2010. Vaginal Douching, Bacterial
of Premature Cervical Remodeling and Preterm Vaginosis, and Spontaneous Preterm Birth for
Birth. Am J Obstet Gynecol. 206: 08.e1-7. the Montreal Prematurity Study Group. APRIL
48. Wikipedia. 2015b. The Free Enciklopedia. JOGC AVRI. 313-319.
Interleukine 1β. (cited 2015, March. 13) 57. Newnham, J.P., Dickinson, J.E., Hart, R.J.,
Available from: wikipedia.org/wiki/IL1β. Pennell, C.E., Arrese, C.A., and Keelan, JA. 2014.
49. Abbas, A.K., Lichtman, A.H., Pillai, Shiv. 2010. Strategies to prevent preterm birth. Frontier
Cellular and Molecullar Immunology, 6st ed. Immunology. Review Article-November. volume
Saunder: p.19-47. 5: article 584.
50. Sadowsky, D.W., Adams, K.M., Gravett, M.G.,
Witkin, S.S., Novy, M.J. 2006. Preterm
labor is induced by intraamniotic infusions of
interleukin-1beta and tumor necrosis
factor-alpha but not by interleukin-6 or
interleukin-8 in a nonhuman primate model.
Am J Obstet Gynecol. 195(6): 1578-1589.
51. Heng, Y. J., Liong, S., Permezel, M., Rice, G.E.,
Quinzio, M.K.W.D., Georgiou, H.M. 2014.
The Interplay of the Interleukin 1 System in
Pregnancy and Labor. Reproductive Sciences.
Vol 21(1): 122-130
52. Swadpanich, U., Lumbiganon, P.,
Prasertcharoensook, W.,Laopaiboon, M. 2008.
Antenatal lower genital tract infection screening
and treatment programs for preventing preterm
delivery (Review). The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd
53. Hantoushzadeh, S., Javadian, P., Salmanian,
B., Ghazanfari, T., Kermani, A., Abbasalizadeh,
F., Zandevakil, F., Khazardoost, S. 2011.
Betamethasone effects on the endocervical
Buku Ilmiah Fetomaternal
133
 Prognosis pada Penyakit Jantung Kongenital
Adhi pribadi
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Meskipun ada upaya untuk mendeteksi Penyakit
Jantung Kongenital (PJK) pada janin intrauterin
atau segera setelah lahir, akan tetapi sebagian
besar neonatus dengan cacat jantung tetap tidak
terdiagnosis hingga setelah mengalami manifestasi
serius. Kelainan jantung yang mengancam jiwa
mungkin awalnya tidak memiliki gejala atau tanda
klinis. Kelahiran adalah peristiwa luar biasa pada
janin hingga sirkulasi pascanatal harus berlangsung
karena terjadi perubahan penting yaitu beralihnya
dari lingkungan cairan amnion sehingga janin
tidak bernafas seperti ekstrauterin (pertukaran
gas plasenta) ke pernapasan dan ventilasi paru.
Pernapasan udara berarti penurunan resistensi
vaskuler paru secara tiba-tiba dan peningkatan
aliran darah paru yang nyata. Struktur janin
seperti foramen ovale, duktus venosus dan duktus
arteriosus, yang penting sebagai aliran pintas untuk
sirkulasi janin tidak dibutuhkan lagi untuk bertahan
hidup dan mulai menutup. Neonatus dengan PJK
terkait dengan aliran darah pulmonal atau aliran
sistemik yang bergantung pada duktus atau dengan
pencampuran fisiologi seperti TGA, berisiko besar
untuk terjadi perburukan karena gagal melalui tahap
transisi yang adekuat.
Meskipun teknik diagnostik antenatal telah
jauh meningkat, deteksi yang tepat dan tatalaksana
neonatal dengan penyakit jantung bawaan (PJK)
yang baik selalu menjadi perhatian besar bagi
dokter terutama di Indonesia. Malformasi jantung
kongenital bervariasi dari kondisi ringan hingga
serius seperti Transposision Great Arteries (TGA),
pulmonal stenosis / atresia (PS/PA), atresia katup
aorta, sindrom hipoplastik jantung kiri (HLHS),
total anomaly pulmonary venous return (TAPVR),
membutuhkan diagnosis dan tatalaksana segera
untuk bertahan hidup. Sayangnya, penyakit
jantung yang mengancam kehidupan ini mungkin
tidak memiliki gejala yang jelas pada awal setelah
kelahiran. Sebagian besar temuan klinis dan fisik
tidak spesifik dan kabur,serta sebagian besar tidak
terdeteksi sejak intrauterin. Malformasi jantung yang didefinisikan secara
Banyak malformasi serius mungkin tidak
terlihat dengan mudah di masa intrauterine bila
tidak dilakukan USG penapisan kecacatan, dan akan
berkembang menjadi asidosis / syok / sianosis yang
134
parah atau bahkan kematian pascasalin. Lesi jantung
kongenital yang tergantung Duktus arterisosus
dapat dibagi menjadi tergantung sirkulasi tubuh
sistemik atau tergantung arteri pulmonalis. Secara
fisiologis sangat berbeda satu sama lain, dan strategi
perawatan harus disesuaikan dengan status klinis
dan malformasi jantung.
Presentasi awal dengan keadaan darurat medis,
mempunyai diagnosis banding dengan kelainan
metabolisme bawaan lahir, seperti: sepsis neonatal,
hipertensi paru persisten pada bayi baru lahir dan
kondisi paru lainnya diperlukan. Identifikasi bayi
baru lahir yang berisiko tinggi memerlukan rujukan
tepat waktu pada ahli jantung anak, dan intervensi
tepat waktu adalah kunci dalam mengurangi angka
kematian dan morbiditas.
PJK dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori
utama dalam sudut pandang klinis, sebagai berikut:
1. PJK yang mengancam jiwa
Malformasi struktural kardiovaskular: kemungkinan
terjadi gagal fungsi kardiovaskular dan kondisi
hipoksia berat atau kolaps bahkan kematian jika
tidak diobati atau diintervensi pada awal kehidupan,
seperti: TGA, koarktasio aorta, jantung hipoplastik,
atresia mitral, TAPVR, dan atresia pulmonal.
2. PJK yang signifikan secara klinis
Malformasi struktural jantung yang memiliki
efek pada fungsi jantung tetapi tidak segera
menyebabkan perburukan, masih dapat membaik
bila dilakukan intervensi dini. Cacat paling umum
pada kelompok ini adalah defek septum ventrikel
(VSD), defek septum atrioventrikular lengkap (AVSD),
cacat septum atrium (ASD) dan tetralogy of Fallot
(TOF).
3. PJK yang secara klinis tidak signifikan
anatomis tetapi tidak bermakna secara fungsional
dan klinis. Mereka termasuk VSD kecil, defek septum
atrium (ASD), stenosis paru ringan, hanya terdeteksi
dengan ekokardiografi dan tidak memerlukan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Prognosis pada Penyakit Jantung Kongenital

pengobatan. wajah, polisitemia neonatal, kong kongesti vena

Terdapat dua jenis lesi jantung yang tergantung oral, atau hanya bibir gelap. Namun, karena
duktus (ductal dependent). neonatus dengan sianosis patologis biasanya
1. Sirkulasi sistemik (juga disebut, lesi obstruksi sakit kritis dan sebagian besar PJK sianotik
sisi kiri) termasuk HLHS dan variannya, Aorta berpotensi mengancam jiwa, penilaian awal
stenosis berat, koarktasio aorta bentuk dan pengambilan keputusan, dan intervensi
berat, Interupsi aorta asenden dan variannya. tepat waktu sangat penting untuk meningkatkan
Ini membutuhkan patensi duktus pascasalin prognosis.
untuk mempertahankan perfusi ke seluruh Terdapat dua mekanisme (atau jenis) sianosis
atau hanya sisi bawah tubuh, atau anak patologis. Satu mekanisme melibatkan
mengalami asidosis progresif. Akibatnya, pengambilan oksigen yang berlebihan (atau
perfusi turun dan nadi pada bagian inferior konsumsi) oleh jaringan (sianosis perifer). Pada
menjadi tidak adekuat. pasien dengan sianosis perifer, ekstremitas
adalah sianosis, pucat dan dingin, tetapi lidah dan
2. Sirkulasi paru (juga disebut, lesi obstruksi
konjungtiva berwarna merah muda, yaitu saturasi
sisi kanan) yang mencakup TOF kritis, atresia
oksigen arteri sistemik biasanya normal. Sepsis,
pulmoner (PA) dan variannya, stenosis
paparan dingin, syok atau keadaan curah jantung
pulmoner (PS) berat, jantung univentrikular
rendah, hipoplikemia, atau gangguan metabolik
dengan PS / PA , dan bentuk parah anomali
adalah diagnosis banding sianosis perifer.
Ebsteins, serta TGA.
Mekanisme lain sianosis melibatkan penurunan
Sebagian besar PJK ini menunjukkan sianosis
saturasi oksigen (peningkatan hemoglobin
progresif tanpa respons dalam pasokan oksigen yang
yang berkurang) dalam darah arteri sistemik
tepat. Karena fisiologi janin secara kronis disesuaikan
(sianosis sentral); bentuk sianosis ini biasanya
dengan hipoksia dalam kehidupan rahim, bayi yang
ditemukan pada kardiovaskular, paru, sistem
baru lahir dapat mentoleransi beberapa tingkat
saraf pusat atau kelainan neuromuskular, atau
sianosis dibanding bayi yang lebih tua atau anak-
methemoglobinemia. Pasien dengan sianosis
anak. Variasi PJK sangat besar, karena banyak
sentral menunjukkan sianosis pada ekstremitas
kombinasi defek, yang dapat memengaruhi berbagai
serta pada bibir, lidah, dan konjungtiva. Karena
tingkat jantung, atrium, ventrikel, septum, vena,
sirkulasi perifer biasanya normal, ekstremitas
atau arteri utama.
pasien akan terasa hangat dan pengisian kapiler
Beberapa PJK berevolusi selama kehidupan
berlangsung cepat. Analisis gas darah arteri akan
janin karena pertumbuhan struktur jantung
menunjukkan penurunan tekanan oksigen dan
bergantung pada aliran. Dengan demikian,
saturasi pada pasien dengan sianosis sentral.
janin dengan lesi obstruktif sisi kiri ringan dapat
berkembang menjadi koarktasio /HLHS seiring
2. Distres pernapasan dan / atau edema paru
waktu, sama halnya seperti atresia paru dengan
Distres pernapasan berat atau edema paru
septum ventrikel utuh, mungkin dapat berlanjut
berkembang pada kasus PJK dengan aliran darah
perlahan menjadi stenosis paru yang berat
pulmonal yang berlebihan dan nonrestrictive
atau lesi yang berhubungan dengan obstruksi
Konsekwensi yang dapat terjadi pada neonatus
vena pulmonal, yang mengakibatkan takhipnea,
retraksi dinding dada dan peningkatan kerja
1. Sianosis
pernapasan. Lesi umum yang bertanggung
Sianosis adalah tanda fisik yang ditandai dengan
jawab untuk gejala ini termasuk lesi obstruktif
perubahan warna kebiruan pada kulit atau
sisi kiri (hadir dengan hipotensi sistemik atau
selaput lendir karena adanya jumlah berlebihan
kolaps), TGA dengan komunikasi interatrial
(bukan rasio) dari penurunan hemoglobin di
terbatas (hadir dengan sianosis berat), tipe
tempat tidur kapiler. Secara klinis, sianosis
obstruktif TAPVR (hadir dengan sianosis berat)
dapat diketahui ketika konsentrasi penurunan
dan trunkus arteriosus ( hadir dengan sianosis
hemoglobin lebih dari 3-5 g / dL. Berbagai
ringan). Lesi shunt kiri-ke-kanan yang sederhana
kondisi klinis neonatal dapat hadir dengan
termasuk VSD, ASD, AVSD, dan PDA jarang hadir
sianosis. Beberapa neonatus yang sehat tampak
dengan edema paru berat atau tertekan selama
biru (sianosis nonpathologic) karena kebanyakan
periode neonatal karena resistensi pembuluh
Buku Ilmiah Fetomaternal
135
Adhi pribadi
darah pulmonal yang relatif tinggi, yang dapat
membatasi aliran darah pulmonal. PDA preterm
dapat hadir dengan edema paru dan gangguan
pernapasan.
3. Hipotensi sistemik, syok, atau kolaps
Pada bayi baru lahir, berbagai kondisi klinis dapat
muncul dengan hipotensi sistemik, syok, atau
kolaps. Penyebab jantung yang paling umum
dari gejala-gejala ini adalah lesi obstruktif sisi
kiri, seperti HLHS, AS kritis, koarkasi berat, dan
gangguan pada lengkungan aorta. Contoh tipikal
adalah HLHS, di mana ventrikel kiri tidak dapat
mendukung sirkulasi sistemik. RV mendukung
sirkulasi pulmonal dan sistemik yang dipelihara
oleh aliran dari MPA ke aorta melalui PDA.
Bagian atas tubuh dan arteri koroner dipasok
oleh aliran retrograde ke lengkungan aorta dan
aorta menaik dalam situasi ini. Penyempitan dan
penutupan PDA menghasilkan hipotensi sistemik
yang mendadak dan syok. Dalam situasi seperti
itu, satu-satunya cara untuk menyelamatkan
pasien adalah segera membuka PDA dan
melakukan penatalaksanaan suportif lainnya
termasuk terapi cairan, perawatan pernapasan
(biasanya melibatkan ventilasi mekanis dengan
sedasi, kelumpuhan, dan ventilasi terkontrol),
dan dukungan inotropik. Penyebab lain syok
kardiogenik pada bayi baru lahir adalah
kardiomiopati dilatasi neonatal atau miokarditis
dan disfungsi miokard karena takiaritmia seperti
atrial flutter atau paroxysmal supraventricular
tachycardia.
Pada obstruksi kanan pasca salin terdapat
hambatan aliran dari jantung kanan ke paru-paru
sehingga ambilan oleh darah di paru-paru menjadi
terhambat dan distribusi oksigen ke seleruh tubuh
akan terganggu.
136
Daftar Pustaka:
1. Drose JA. Fetal Echocardiography (2nd). Saunders
Elsevier.Philadelphia.2010.
2. Bader R, Hornberger LK, Huhta JC. The
perinatal cardiology Handbook. Mosby Elsevier.
Philadelphia.2008.
3. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne
JLB, Oh KY, Puchalski MD. Diagnostic imaging
ObstetricsAmirsys.Salt Lake city. 2005.
4. DeVore GR, McGahan JP. Cardiac anatomy and
sonographic approach.In: Nyberg DA, McGahan
JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic imaging of
fetal anomalies.Lippincott Williams Wilkins.
Philadelphia.2003.421-50.
5. Pilu G, Jeanty P, Perolo A, PrandstrallerD.
Prenatal diagnosis of congenital heart disease.
In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero
R. Sonography in Obstetrics & Gynecology
principles and practice 6th. McGraw-Hill.New
York.2001.p.157-76.
6. Bianchi DW, Crombleholme TM, D’Altom ME.
Fetology diagnosis & management of fetal
patient.McGraw Hill. New York.2000.
7. Rychik J, Ayres N, Cuneo B, Gotteiner N,
Hornberger L, Spevak PJ. American society of
echocardiography guidelines and standards
for performance of the fetal echocardiogram
(American society of echocardiography report).
J Am Soc Echocardiogr 2004;17:803-10.
8. Lee JY. Clinical presentations of critical cardiac
defects in the newborn: Decision making and
initial management.Korean J Pediatr. 2010 Jun;
53(6): 669–679.
9. Sin Weon Yun. Congenital heart disease in the
newborn requiring early intervention. Korean J
Pediatr 2011;54(5):183-191. DOI: 10.3345/
kjp.2011.54.5.183
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Teknik USG untuk Mendeteksi Edema Paru pada Preeklamsia
M. Alamsyah Aziz
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
PENDAHULUAN
Edema paru didefinisikan sebagai akumulasi cairan
yang abnormal pada ruang intertisial dan alveolar
pada paru-paru. Akumulasi ini pada akhirnya dapat
mengganggu pertukaran gas yang menyebabkan
penurunan difusi karbon dioksida dan oksigen
di dalam alvelioli. Dampak yang dihasilkan pada
oksigenasi dan ventilasi membawa mordibitas
yang signifikan.1 Edema paru pada wanita hamil
merupakan peristiwa yang mengancam jiwa.1-3 Hal
ini disebabkan oleh masalah perubahan fisiologis
kehamilan dan keberadaan janin, serta efek
kontribusi dari patofisiologi penyakit kehamilan yang
kurang dipahami, contohnya seperti preeklampsia
yang dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas
yang signifikan bagi ibu dan bayi.4 Selain itu,
wanita hamil mengalami peningkatan kebutuhan
metabolism dan janin yang sedang dikandung kurang
dapat mentoleransi adanya lingkungan maternal
yang mengalami hipoksia. Terlebih lagi, kondisi
dan komplikasi maternal yang berdampingan,
seperti penyakit jantung bawaan, sepsis, kehamilan
multipel, serta perawatan rutin (misalkan tokolisis),
dapat memicu perkembangan edema paru atau
memperburuk kondisi yang lebih parah.1,5
INSIDENSI
Tingkat edema paru yang dilaporkan dunia pada
wanita hamil adalah 0,5%. Wanita yang mengalami
preeklampsia atau eklampsia memiliki rasio yang
lebih tinggi. Edema paru mempengaruhi sekitar 3 –
15% wanita dengan preeklampsia dan 5 – 33% wanita
dengan eklampsia. 70% dari kasis edema paru terjadi
setelah 70 jam proses persalinan sebagai komplikasi
dari preeklampsia. Kematian telah dilaporkan pada
sekitar 10 – 17% kasus.3 Sekitar 1 banding 1.000
kehamilan dipersulit dengan adanya edema paru,
dengan presentase 47% pada periode antepartum,
14% pada periode intrapartum, dan 39% pada
periode postpartum.4 Di Indonesia, prevalensi
edema paru pada wanita hamil masih tinggi. Tingkat
kematian pada wanita hamil yang disebabkan oleh
edema paru adalah 50%.3,5 Sebuah penelitian di
Buku Ilmiah Fetomaternal
Rumah Sakt Hasan Sadikin Bandung melaporkan
sebagian besar kasus edema paru terjadi pasca-
persalinan (82%) dan 18% kasus lainnya yang terjadi
antepartum pada usia kehamilan lanjut.3
PATOFISIOLOGI
Penyebab edema paru seringkali multifaktorial.
Menurut persamaan Starling, faktor apa pun yang
menghasilkan pengurangan tekanan osmotic
koloid (atau dalam tekanan osmotik koloid atau
gradien tekanan baji kapiler paru), peningkatan
permeabilitas kapiler, atau peningkatan tekanan
hidrostatik intravascular akan menyebabkan
ekstravasasi dari cairan dari pembuluh darah dan
cenderung berkembang menjadi edema paru.
Sekarang diketahui bahwa bukan hanya karena
akumulasi dari retensi cairan, akan tetapi juga
redistribusi cairan dari sirkulasi sistemik ke sirkulasi
paru-paru karena venokonstriksi atau vasokonstriksi
pada orang mengalami euvolaemik.5,7,8
Etiologi spesifik yang menyebabkan edema paru
akut memiliki kemungkinan meningkat terjadi
tokolitik pada periode antenatal dan kelebihan
cairan dalam kombinasi dengan preeklampsia pada
periode postpartum. Penurunan tekanan osmotic
koloid setelahpersalinan dapat terjadi akibat
kehilangan darah yang berlebihan, perubahan cairan
yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
kapiler (terutama pada kehamilan preeklampsia),
atau infus kristaloid yang berlebihan. Perubahan
tersebut membantu menjelaskan setidaknya
sebagian mengapa 70 – 80% kasus edema paru
dalam pengaturan preeklampsia berkembang
setelah melahirkan. Hanya 30% kasus edema paru
dalam pengaturan preeklampsia terjadi sebelum
persalinan. Mayoritas (90%) dari pasien tersebut
memiliki hipertensi kronis bawaan, dan kebanyakan
lebih cenderung multiparous dan usia ibu lanjut.
Faktor tambahan yang dapat mempengaruhi
perkembangan edema paru pada pengaturan
preeklampsia adalah peningkatan kebocoran kapiler
dan ekstravasasi cairan kapiler sekunder akibat
adanya kerusakan vascular endothelial.5,7,8
137
M. Alamsyah Aziz

DIAGNOSIS garis artefak gema yang berbeda menjadi artefak

komet.15
Diagnosis edema paru ditandai dengan Garis pleural muncul sebagai garis horizontal
memperburuknya kondisi dyspnea dan orthopnea echogenik yang terang mendalam hingga ke tulang
bersamaan dengan tanda-tanda gangguan rusuk yang menyelusur bolak-balik bersama dengan
pernapasan (tachypnea, auditory crackles dan rales, respirasi. Artefak ultrasonografi ini disebut dengan
serta hipoksemia).5 Hal ini disebabkan oleh disfungsi A-lines dan B-lines. Dalam keadaan normal, paru
endotel yang ditandai dengan adanya peningkatan yang teraerasi ditandai dengan adanya A-lines:
kadar sVCAM-1, VWF, dan monomer fibrin sebagai echogenik, garis-garis horizontal sejajar dengan
marker aktivasi koagulasi, peningkatan permeabilitas dinding dada yang berasal dari artefak gema antara
kapiler akibat kemunculan mediator inflamasi sinar ultrasonografi dan garis pleural (Gambar 1).
(thromboxane dan endothelin).9 B-lines adalah echogenik garis vertikal “comet tail”
Gas darah arteri dan rontgen dada dapat yang dimulai dari garis pleural dan meluas hingga
membantu dalam diagnosis. Pada beberapa pasien kedalaman bidang ultrasonografi (Gambar 2). B-lines
elektrokardiorafi, ekokardiografi, spiral CT imaging, dihasilkan dari adanya penebalan septa interlobular
scan ventilasi/perfusi, atau arterografi paru dan sering menandakan cairan pada ruang interstitial
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab dan alveoli ketika tiga atau lebih tervisualisasikan,15
komplikasi kardiopulmonari lainnya, seperti Pada saat kandungan air meningkat dan kadar udara
emboli paru, pneumonia, dan kardiomiopati. Fitur menurun karena penyakit, muncul multiple B-lines.14
rontgen dada yang khas meliputi redistribusi lobus,
garis Kerley-B, dan infiltrat paru. Gas darah arteri
(penurunan PaO2), EKG, dan ekokardigrafi dapat
membantu menentukan diagnosis.10
Ekokardiografi transthoracic adalah alat
diagnostik dan manajemen lainnya. Hal ini
memungkinkan pengukuran kecepatan saluran
keluar ventrikel kiri dan gerakan sistolik Doppler
jaringan septum untuk menilai fungsi sistolik jatung.
Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa cairan
paru intertisial juga dapat dideteksi meggunakan
ekokardiografi yang diarahkan melalui paru-
paru. Peranan dari teknik ini dalam kehamilan Gambar 1. Ultrasonografi paru, zona anterior panah
membutuhkan evaluasi lebih lanjut. 10,11 putih menunjukkan A-lines yang mengindikasikan
Perkembangan prosedur ultrasound modern aerasi paru normal. Panah merah menunjukkan
merupakan dasar yang utama dalam penemuan bayangan tulang rusuk. Dan panah kuning
artefak sonografi yang signifikan.12 Khususnya, menunjukkan garis pleural.15
beberapa artefak vertical echogenic linear, B-lines,
merupakan yang paling sederhana, noninvasif, dan
tanda semiquantitatif dari cairan interstitial paru
yang dapat dievaluasi. B-lines berasal dari kontrasitas
antara udara dan air, dua elemen yang memiliki
nilai impedansi akustik yang berlawanan.13 Di paru-
paru normal, hanya ada beberapa B-lines yang akan
terdeteksi oleh sonografi.14
Pada kondisi normal, jaringan paru-paru tidak
divisualisasikan menggunakan ultrasonografi karena
terdapat banyak suara yang buruk pada paru-paru
pada aerasi paru normal. Namun, pada saat jaringan Gambar 2. Ultrasonografi paru, zona anterior, panah
paru menjadi lebih padat oleh cairan (diindikasikan putih menunjukkan B-lines yang mengindikasikan
sebagai edema paru), kecepatan suara meningkat. edema paru. Panah merah menunjukkan bayangan
Hal tersebut meningkatkan transmisi gelombang tulang rusuk. Dan panah kuning menunjukkan garis
ultrasonik kembali ke transduser dan mengubah pleural. 15
Buku Ilmiah Fetomaternal
138
 Teknik USG untuk Mendeteksi Edema Paru pada Preeklamsia
Studi yang Pernah Dilakukan
Studi terbaru di Hasan Sadikin Bandung membuktikan
bahwa ultrasonografi paru-paru dapat digunakan
sebagai alat diagnostik untuk mendeteksi dini edema
paru pada pasien yang mengalami preeklampsia
parah atau eklampsia. Pada studi tersebut, USG
mendeteksi edema paru pada semua pasien yang
secara klinis diduga sebagai edema yang disebabkan
oleh preeklampsia berat atau eklampsia.3
Pada studi tersebut dilakukan observasi di
Unit Perawatan Intensif Maternal Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung yang dilaksanakan dari
bulan Januari hingga Desember 2016. Pemeriksaan
menggunakan USG diterapkan pada 11 pasien yang
diduga menderita edema paru akibat preeklampsia
berat dan eklampsia. Edema paru dideterminasi
menggunakan kemunculan multiple B-lines atau
“comet tails” pada alat ultrasonografi.3
Hasil studi menunjukkan bahwa terdapat
9 dari 11 kasus edema paru yang terjadi adalah
postpartum. Dua kasus lainnya yang terjadi adalah
antepartum, yakni akibat usia kehamilan lanjut.
60% pasien merupakan primiparas. Lebih dari 50%
pasien berada pada usia reproduktifnya dan memiliki
indeks massa tubuh yang tinggi. Semua pasien tidak
memiliki riwayat preeklampsia dan eklampsia.
Ultrasonografi mendeteksi edema paru pada semua
pasien yang diperiksa yang diduga menderita edema
paru akibat preeklampsia berat dan eklampsia.3
MANAJEMEN
Kejadian edema paru akut pada wanita hamil
yang mengalami hipertensi atau wanita yang baru
saja hamil adalah keadaan medis yang darurat
dan harus memicu respon darurat. Pengobatan
edema paru berfokus pada eliminasi penyebab,
pengurangan preload dengan adanya peningkatan
fungsi diastolic, serta pengurangan afterload dan
peningkatan kontraktilitas jantung. Komplikasi lebih
lanjut dari edema paru dapat terjadi, yang memicu
henti jantung, dan staf medis harus siap untuk
menginstitusikan dukungan kehidupan lanjut dan
mempertimbangkan peri-mortem caesarean section.
Tujuan dari pengobatan ini adalah:
1. Mengurangi preload ventrikular kiri;
2. Mengurangi afterload ventrikular kiri;
3. Mengurangi atau mencegah myocardial
ischaemia;
4. Memelihara oksigenasi dan ventilasi yang
memadai dengan pembersihan edema paru.10
Buku Ilmiah Fetomaternal
Manajemen Segera
Terlepas dari resiko aspirasi, ventilasi non-invasif
harus dicoba sebagai teknik awal sebelum intubasi
trakea karena hal ini dapat memberikan peningkatan
konsentrasi oksigen inspirasi, pemindaian
cairan dari alveoli ke paru-paru dan selanjutnya
sirkulasi sistemik, mengurangi kerja pernapasan,
dan mengurangi kerja perlunya intubasi trakea.
Penggunaan ventilasi non-invasif juga menghindari
komplikasi yang terkait dengan intubasi trakea
pada ibu hamil atau ibu hamil yang baru mengalami
hipertensi, seperti pendarahan intrasereberal.
Strategi mekanisme ventilasi yang menggabungkan
perubahan kardiorespirasi dan metabolik kehamilan
yang diketahui perlu dipertimbangkan ketika ventilasi
paru-paru wanita hamil atau wanita yang baru saja
hamil, sama dengan strategi perlindungan paru-
paru dari volume tidal rendah dan tekanan puncak
rendah. 5,10
Diperlukan pengurangan tekanan darah tinggi
dengan agen antihipertensi intravena.5,10 Onset
preeklampsia dini (<34 minggu) membutuhkan
penggunaan obat antihipertensi yang teliti, selain itu
pemantauan paru perlu dilakukan untuk ibu dan bayi.
Obat antihipertensi yang dapat digunakan antara
lain Metildopa, Labetalol, Nifedipine, Hydralazine.
Inhibitor ACE merupakan kontraindikasi pada wanita
hamil karena dapat menyebabkan kematian janin.
Nitrogliserin (gliseril trinitrat) direkomendasikan
sebagai obat pilihan pada kasus preeklampsia yang
berhubungan dengan edema paru. Pengurangan
tekanan darah sistolik dan diastolik harus terjadi
pada laju sekitas 30 mmHg selama 3–5 menit diikuti
dengan penurunan yang lebih lambat pada tekanan
darah sekitar 140/90 mmHg. Ferosemide intravena
(bolus 20–40mg selama 2 menit) digunakan untik
mempromosikan venodilasi dan diuresis, dengan
dosis berulang 40–60 mg setelah sekitas 30 menit
jika terdapat respon diuretic yang tidak adekuat
(dosis maksimum 120 mg.h-1).10
Manajemen Jangka Panjang
Wanita yang menderita preeklampsia beratdan
mengalami edema paru akut beresiko lebih tinggi
mengalami komplikasi kardivaskular pada kemudian
hari, termasuk hipertensi, penyakit jantung iskemik,
stroke, dan penyakit ginjal. Mereka harus terus
dipantau secara ketat dengan kontrol tekanan
darah sampai resolusi dari proses penyakit awal,
dan kemudia ditidaklanjuti secara teratur dengan
139
M. Alamsyah Aziz
pengamatan untuk komplikasi jangka panjang dari
penyakit. Enzim pengonversi angiotensin, walaupun
dikontradiksikan pada kehamilan, aman digunakan
pada periode postpartum. Strategi pengurangan
resiko harus ditawarkan, seperti pengurangan berat
badan dan program berhenti merokok, modifikasi
diet, dorongan olahraga teratur, dan kontrol
hipertensi.5,10
KESIMPULAN
Edema paru akut merupakan indikator morbiditas
dan mortalitas yang signifikan pada wanita hamil.
Hal ini sering terjadi pada pasien preeklampsia berat
dan eklampsia. Penting untuk mendiagnosis dini
dan mengelola pasien ini dengan tim multidisiplin
yang terampil. Deteksi yang terlambat dapat
menyebabkan kematian. Alat detejsi yang terbukti
mampu membantu mendeteksi edema paru pada
preeklampsia, salah satunya adalan ultrasonografi.
Tujuan terapi adalah pengurangan preload
ventricular kiri, mengurangi afterload ventricular
kiri, mengurangi atau mencegah iskemik miokardiak,
serta mempertahankan oksigenasi dan ventilasi
yang memadai dengan pembersihan edema paru.
Diperlukan tindak lanjut jangka panjang yang tepat
untuk mengurangi kemungkinan komplikasi lebih
lanjut di kemudian hari.
REFERENSI
1. Farrer J, Sullivan JT. Pulmonary Edema in
Pregnancy. Maternal Medicine. USA: McGraw-
Hill Education. 2015.
2. Rodriguez M, Moreno J, Hasbun J. RAS in
pregnancy and preeclampsia and eclampsia. Int
J Hypertens. 2012;1155
3. Aziz MA, Mose JC, Handono B. Ultrasonography
as a Diagnostic Tool for Pulmonary Edema in
Patients with Severe Preeclampsia or Eclampsia
in Maternal Intensive Care Unit of Hasan Sadikin
Hospital Bandung. 2017.
4. Cypher, RL. Pulmonary Edema in Obstetricss:
Essential Facts for Critical Care Nurses. AACN
Advanced Critical Care. 2018; 29(3): 327-335.
5. Devi DS, Kumar BV. A Case Severe Preeclampsia
Presenting as Acute Pulmonary Oedema.
International Journal of Reproduction,
Contraception, Obstetrics and Gynecology.
2016;5(3):899-902.
6. Gandhi S, Sun D, Park AL, Hladunewich M,
Silversides CK, Ray JG. The Pulmonary Edema
140
Preeclampsia Evaluation (PEPE) Study. Journal
of Obstetrics and Gynaecology Canada.
2014;36(12):1065-70.
7. Savaj S, Vaziri ND. An overview of recent
advances in pathogenesis and diagnosis of
preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2012;6(5):334-
8.
8. Mustafa R, Ahmed S, Gupta A, Venuto RC.
A comprehensive review of hypertension in
pregnancy. J Pregnancy 2012;2012:1-19.
9. Kapur NK, Morine KJ, Letarte M. Endoglin : A
critical mediator of cardiovascular health. Vasc.
Health Risk Manag. 2013;9:195-206
10. Dennis AT, Solnordal CB. Acute Pulmonary
Oedema in Pregnant Women. Anaesthesia.
2012;67:646-59.
11. Barton JR, How H, Sibai B. Etiology
and Management of Acute Pulmonary
Edema in Pregnancy-Postpartum: Role of
Echocardiography. AJOG. 2007;10:403.
12. Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N, et
al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax.
Crit Care Med. 2005; 33:1231–1238.
13. Soldati G, Copetti R, Sher S. Sonographic
interstitial syndrome: the sound of lung water.
J Ultrasound Med. 2009; 28:163–174
14. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al.
The comet tail artifact. An ultrasound sign of
alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit
Care Med.1997; 156:1640–1646
15. Pachtman S, Koenig S, Meirowitz N. Detecting
Pulmonary Edema in Obstetric Patient Through
Point-of-Care Lung Ultrasonography. The
American College of Obstetric and Gynecology.
2017. 129(3): 525-529.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Toleransi Imunologis pada Kehamilan dan Preeklampsia
Sri Sulistyowati
Bagian Obgin Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/
RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Toleransi Imunologis pada Kehamilan
Kemampuan maternal dalam menjaga
perkembangan hasil konsepsi yang bersifat
semialogenik (terlibatnya paternalitas) telah menjadi
pembicaraan sejak beberapa dekade terakhir ini.1,2
Billingham et al di tahun 1953, atau dalam Peter
Medawar Classic Essay, mengemukakan beberapa
hipotesis mekanisme yang mendasari toleransi
maternal terhadap hasil konsepsi yaitu adanya peran
imunologis.3,4 Pada awalnya berkembang mitos
bahwa ketika hamil seorang wanita memiliki respon
imun yang terdepresi atau menurun fungsinya,
sehingga dapat menerima janin yang dikandungnya
tanpa terjadi respon antigen antibodi.1,3 Namun
belakangan dipahami, bahwa saat kehamilan bukan
sistem imun maternal yang terdepresi, melainkan
terjadi alterasi fungsi komponen sistem imun yang
berkerja sama memainkan peran agar hasil konsepsi
yang merupakan semialogenik tidak dihancurkan
oleh sistem imun ibu.2,4 Secara garis besar mekanisme
toleransi imunologis yang terjadi pada kehamilan
antara lain berkurangnya ekspresi Human Leucocyte
Antigen (HLA) pada jaringan fetus, toleransi maternal
terhadap antigen fetus, inhibisi dan atau regulasi
respon imun antifetal pada maternal.5,6
Satu dari fungsi yang paling menarik dari
plasenta adalah regulasi respon imun maternal,
yakni fetal sebagai semi allograf mengalami toleransi
selama masa kehamilan. Trofoblas merupakan faktor
yang diduga esensial terhadap fenomena ini karena
trofoblas terbentang pada maternal fetal interface,
tempat terjadi kontak langsung dengan sistem imun
maternal.
Penerimaan Konseptus Berhubungan Dengan
Ekspresi HLA-G Pada Manusia
Selama separuh abad terakhir, telah banyak
dilakukan usaha untuk menjelaskan mengapa
janin semialogenik dapat bertahan hidup. Salah
satu penjelasan paling awal didasarkan pada teori
imaturitas antigenik mudigah-janin. Hal ini ditolak
oleh Billingham (1964) yang memperlihatkan bahwa
Buku Ilmiah Fetomaternal
berbagai antigen tranplantasi (HLA) sudah ditemukan
pada masa mudigah paling dini.
Penjelasan lain didasarkan pada berkurangnya
responsivitas imunologis ibu hamil. Namur demikian,
tidak terdapat bukti tentang hal ini kecuali hanya
sebagai faktor pendukung. Penjelasan ketiga, uterus
(desidua) diperkirakan sebagai suatu jaringan
yang memiliki keistimewaan imunologis. Hal ini
membuktikan bahwa imunitas transplantasi dapat
terpicu dan diekspresikan dalam uterus seperti
halnya pada jaringan lain. Dengan demikian,
penerimaan dan kelangsungan hidup konseptus
haruslah dikaitkan dengan sifat imunologis trofoblas
yang unik, dan bukan desidua.
Hasil penelitian terkini bahwa jaringan ibu
dapat menerima dan mentoleransi konseptus adalah
suatu hal yang masih menimbulkan teka-teki. Selain
itu, plasenta kemungkinan besar mengekspresikan
gen baru.7 Beberapa aspek baru dalam ekspresi
sistem HLA di trofoblas, bersama dengan kumpulan
limfosit yang khas, mungkin dapat memberi
penjelasan mengenai hal ini.
Sir Peter Medawar pada tahun 1953
menyatakan bahwa solusi terhadap teka-teki alograf
janin mungkin dapat dijelaskan oleh adanya suatu
netralitas imunologis. Kemudian banyak peneliti
memfokuskan pada penentuan ekspresi antigen
kompleks histo-kompatibilitas mayor (major
histocompatibility complex, MHC) di trofoblas.
Antigen leukosit manusia (human leukocyte antigen,
HLA), berdasarkan kesepakatan internasional,
merupakan analog kompleks histokompatibilitas
mayor pada manusia.
Gen HLA adalah produk dari berbagai lokus
genetik MHC yang terletak di lengan pendek
kromosom 6. Terdapat 17 gen HLA kelas I, yang
terdiri dari tiga gen klasik. Tiga gen tersebut adalah
HLA-A, -B, -C mengkode antigen transplantasi mayor
kelas I (Ia). Tiga gen kelas I (Ib) lainnya, yang disebut
HLA-E, -F, dan –G juga mengkode antigen HLA kelas
I. Sekuens DNA sisanya tampaknya merupakan
pseudogen atau fragmen gen parsial.
Keberadaan antigen kelas I di sitotrofoblas
dapat dijelaskan oleh ekspresi sebuah gen tunggal
untuk HLA-G. Karena HLA-G bersifat nomerik (atau
141
Sri Sulistyowati
hampir menyerupai demikian), antigen ini dianggap
sebagai bagian dari diri (self) sehingga tidak memicu
respons imunologis ibu terhadap trofoblas janin
yang mengekspresikan HLA-G.8,9
Ekspresi HLA-G pada trofoblas manusia.
Hipotesis ini melibatkan modifikasi dalam
ekspresi antigen HLA-G kelas I di trofoblas. HLA-G
diekspresikan hanya pada manusia. Bahkan, antigen
HLA-G hanya ditemui pada sitotrofoblas ekstravilus di
desidua basalis dan corion laeve.10 Selama kehamilan,
terjadi peningkatan HLA-G.11 Dihipotesiskan bahwa
HLA-G secara imunologis bersifat permisif terhadap
ketidakcocokan antigen antara ibu dan janinnya.12
Bahkan, Wohl (2000) memberikan bukti adanya
ekspresi HLA-G yang rendah di trofoblas ekstravilus
pada wanita dengan preeklamsia.
HLA-G merupakan antigen spesifik jaringan
dengan histokompatibilitas mayor yang diekspresikan
pada sel trofoblas ekstravili. HLA-G dapat melindungi
trofoblas dari intoleransi imun maternal-fetal dan
memungkinkan sel ini menginvasi uterus. Rendahnya
bahkan tidak adanya ekspresi HLA-G mencegah
trofoblas menginvasi jaringan maternal dan sistim
vaskular dengan benar. Kegagalan invasi ini dapat
mengakibatkan defek plasenta yang berakibat
adanya penurunan aliran darah utero plasenta yang
ditemukan pada preeklamsi.13
Selama kehamilan, sistem imun ibu selalu
mengadakan kontak langsung dengan sel dan
jaringan janin yang bersifat semi alogenik. Oleh
karena itu, harus terdapat berbagai mekanisme
untuk memodulasi dan mengurangi respon sistem
imun maternal terhadap stimulus di atas. HLA-G
menghambat lisis sel yang diinduksi oleh sel T dan sel
NK melalui interaksi langsung dengan reseptor ILT2,
ILT4, KIR2DL4 sehingga sel trofoblas yang invasif akan
mengekspresikan HLA-Ib pada permukaan selnya
dan akhirnya tidak mengalami lisis yang dipicu oleh
sel NK. Kuatnya ekspresi HLA-G pada sel trofoblas
sangat invasif jika digabungkan dengan ekspresi
HLA-E dan HLA-F dalam palsenta akan menghambat
terjadinya komplikasi tersebut.
HLA-G memiliki kode protein yang hampir
monomorfik, yang berlawanan dengan HLA kelas
Ia dan II yang sangat polimorfik. Pada HLA-G,
polimorfisme terdapat pada regio pengatur pada
ujung 5’ (5’ URR) dan regio 3’ yang tidak mengalami
transkripsi (3’ UTR). Lima belas alel telah ditetapkan
oleh komite nomenklatur WHO untuk berbagai faktor
yang terdapat pada sistem HLA. Namun demikian,
hanya lima protein HLA-G dengan substitusi asam
amino sederhana yang dijelaskan dalam literatur.
142
Dua di antaranya adalah produk substitusi pada exon
2 (yaitu alel G*0101 dan G*0103), satu pada exon
3 (alel G*1040X), dan satu lagi pada exon 4 (alel
G*0106).
Dua penelitian yang dilakukan secara
independen menunjukkan peningkatan risiko yang
signifikan untuk terjadinya preeklamsia pada wanita
yang hamil pertama kali. Jika janin mengekspresikan
HLA-G +14/+ 14 bp, genotip ini dapat menghilangkan
ekspresi HLA-G pada plasenta. Namun demikian, hasil
ini belum cukup reproduksibel, masih banyak bukti
yang harus dicari untuk menjelaskan kemungkinan
adanya peran HLA-G dalam patogenensis
preeklamsia.14
Uterine Natural Killer Cell (uNK)
Perubahan fisiologi pada kehamilan, utamanya
pada uterus terjadi untuk mempersipakan lokasi
yang sempurna bagi hasil konsepsi, yang kemudian
kita sebut tropoblas. Endometrium pada uterus
menggandakan jumlah dan tebal selnya bahkan sejak
sebelum konsepsi terjadi, pada siklus mid luteal.1,2
Desidua, merupakan endometrium maternal yang
diinvasi oleh trofoblas untuk membentuk jaringan
pembuluh darah. Desidua terdiri atas parenkim sel
dan kompartemen desidua.5 Kompartemen desidua
akan berperan dalam proses invasi tropoblas hingga
perkembangan trofoblas. Pada awal kehamilan,
komponen leukosit berjumlah 30 – 40% pada sel
stromal desidua. Pada bagian basal terdapat agregat
limfoid, yang terdiri atas sel T dan sebagian sel B.
Pemeriksaan Flow Cytometri dan Immunostaining
pada 3 hingga 5 hari setelah ovulasi pada komponen
stromal, didapatkan bahwa stromal terdiri atas 70%
Uterine Natural Killer Cell (uNK), 20% Makrofag, 10 –
20% leukosit desidual dan sel dendritic. Fakta ini yang
kemudian akan menjadi penting dalam terjadinya
proses toleransi imunulogi dalam desidua. Pada fase
implantasi desidua di implantasi oleh troboplas dan
membentuk bagian dalam disebut sitotropoblas dan
bagian luar disebut sinsitiotropoblas. Kompartemen
imun pada desidua berperan untuk fase implantasi,
perkembangan plasenta dan imunitas melawan
infeksi.2,5,15
Pada desidua awal kehamilan setelah terjadi
konsepsi, sel imun didominasi oleh sel uNK yang
hanya ada di desidua dan tidak bersirkulasi di organ
lain, serta memiliki spesifikasi fungsi yang berbeda
dengan sel NK pada umumnya. Sel NK dan uNK
sama-sama memiliki marker CD56 dipermukaannya,
hanya sel NK yang juga banyak ditemukan marker
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Toleransi Imunologis pada Kehamilan dan Preeklampsia
CD16 dipermukaannya. Pada kondisi normal sel
Natural Killer bersifat sitotoksik dan merupakan
pembunuh alami terhadap antigen asing dalam
tubuh. Namun sel uNK memiliki sifat sitotoksik
yang lebih lemah dibanding sel NK, sehingga tidak
secara agresif berespon pada antigen fetal. Sel uNK
memiliki peran inti dalam toleransi imun kehamilan
di desidua yaitu merupakan sel penghasil sitokin
imunoregulatori untuk invasi tropoblas, penghasil
Matrix Metalloproteinase untuk remodeling matriks
ekstraseluler dan penghasil angiogenik faktor
seperti Vascular Endothelial Factor untuk proses
angiogenesis. Sel uNK mencapai jumlah maksimal
saat kehamilan 20 minggu.2,3 Makrofag desidua
memiliki peran menjaga sel uNK berumur lebih
panjang dan tidak mengalami apoptosis, dengan
peran Transforming Growth Factor b selama
kehamilan, serta mengeluarkan sitokin proinflamasi
di desidua. Jumlah sel T di desidua berkisar 10 –
20%, 30 – 40% darinya merupakan sel Thelper CD4+
dan 45-75% CD8+ yang mensekresikan Interferon
(IFN) g yang membantu proses invasi tropoblas. Sel
CD4+ yang teraktivasi menjadi sel Treg (Regulatory)
berperan mensupresi respon imun adaptif untuk
melindungi fetus, dan terjadi toleransi maternal
terhadap fetus. Sel dendritic berperan sebagai sel
pengenal antigen dan berperan penting dalam
proses desidualisasi dan menjaga kestabilan invasi
selama awal kehamilan.2,16
T helper Cell perkembangan sel Treg sendiri. Sel Treg terdiri atas
Selama kehamilan terjadi pergeseran respon imun sel
Thelper CD4+ yang teraktivasi, dari dominasi sel Th1
pada kondisi normal, menjadi sel Th2 pada kondisi
hamil. Komponen sel Th2 terutama ditemukan di
desidua. Sel dendritic juga berperan mengarahkan
pengenalan sel naïve terhadap antigen dan memicu
perubahan menjadi sel Th2 dibanding Th1. Namun
perubahan ini tidak terjadi secara besar-besaran pada
sistemik. Hal yang menerangkan kondisi mengapa sel
Th2 lebih dominan dibanding Th1 pada kehamilan,
adalah bahwa sel Th1 akan mengekpresikan sitokin
Tumor Necrosis Factor Alpha dan peningkatan Toll
Like Receptor, yang meningkatkan risiko terjadinya
abortus, meningkatkan kadar progesterone,
estradiol, dan prostaglandin D2 (PGD2). PGD2
memicu reseptor kemoatraktan yang homolog
dengan ekspresi reseptor pada Th2 (CRTH2).
Penurunan CRTH2 menyebabkan meningkatnya
kejadian abortus. Beberapa penelitian menunjukan
bahwa peningkatan sitokin yang diproduksi oleh
Buku Ilmiah Fetomaternal
sel Th2 seperti IL-4, IL-10, Monocyte Colony
Stimulating Factor pada pembuluh darah perifer dan
hubungan antara fetus dengan maternal di desidua
berhubungan dengan keberhasilan kehamilan.1,2,4
Proses imunitas sitotoksik juga mengalami
supresi dari IL-10 yang antara lain diproduksi oleh
sel Treg dan makrofag di desidua, serta sitotrofoblas
plasenta. Sitokin antiinflamsi seperti IL-10 dan IL-4
mencegah aktivasi Th1 dan makrofag, sehingga
meminimalkan penolakan antigen fetal. Sitokin ini
juga berperan dalam menurunkan sekresi TNF-a,
COX-2 (Cyclooxigenase-2), serta prostaglandin E2
yang menyebabkan onset persalinan. Berkurangnya
sekresi sitokin pemicu persalinan akan memastikan
kehamilan mencapai usia aterm. Proses persalinan
berhubungan dengan status pro inflamatori
yang dimediasi oleh sel Th1. Membrane fetal,
myometrium, amnion, cairan amnion, dan
desidua memproduksi IL-1b, TNF-a saat aterm dan
menginduksi NFkB (Nuclear Factor kappa Betta)
serta memicu gen asosiasi persalinan seperti COX-2.
IL-8 dan MMP-9 yang akan memulai persalinan.5,6
Sel Treg
Sel Treg (Regulator) memiliki penanda CD4+
dan CD25+ yang bersifat lebih toleran. Sel Treg
memproduksi TGFb dan IL-10, mengekspresikan
transkripsi factor Forkhead Box Transcription Factor
(FoxP3) yang berfungsi untuk mengatur regulasi dan
2 macam, yaitu sel tTreg (Tymus Treg) dan pTreg
(Peripheral/Extratymus Treg). Sel tTreg berkembang
dari ekspresi sitokin sel limfosit T yang berasosiasi
dengan antigen 4. Sel pTreg berkembang dari sel
T naïve setelah terpapar antigen di perifer, dapat
juga terpapar IL-10 atau TGF-b. Sel Treg berfungsi
untuk mensupresi sel Th1 dan Th17 maternal,
serta melindungi fetus dari penolakan sel imun
tubuh. Treg bekerja dengan mengekspresikan
berbagai reseptor kemokin yang ligannya berada
pada area penghubung maternal-fetal, sehingga
mengakibatkan terjadinya migrasi besar dari sel Treg
itu sendiri, dan memastikan bahwa jumlahnya cukup
untuk memainkan peran toleransi imun selama
kehamilan. Schumacher et al dalam Morelli et al
menemukan bahwa hormon Chorionic Gonadotropin
(HCG) merupakan salah satu kemoattraktan sel t
Treg.1,2
143
Sri Sulistyowati
Toleransi Imunologis pada Preeklamsia
Preeklampsia merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas maternal maupun
perinatal dengan karakteristik adanya hipertensi dan
proteinuria pada usia kehamilan di atas 20 minggu.
Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum
diketahui secara pasti.17 Salah satu teori etiologi
preeklampsia adalah maladaptasi imun yaitu
interaksi imun yang abnormal antara ibu dan janin.18
HLA-G yang rendah sebagai penyebab preeklampsia
Pada kehamilan normal fetus yang merupakan
jaringan semialograf (membawa antigen ayah)
tidak ditolak oleh ibu. Hal ini disebabkan adanya
mekanisme toleransi respon imun ibu baik lokal
(antara trofoblas dengan sel imun ibu di desidua
pada awal kehamilan) maupun respon imun sistemik
(antara sel imun ibu dalam sirkulasi/ sistemik dengan
trofoblas).19, 20 Toleransi sistem imun ibu terjadi
karena trofoblas tidak mengekpresikan Major
Histocompatibility Complex (MHC) kelas 1a (klasik)
yaitu HLA-A dan HLA-B maupun molekul MHC kelas
2 yang keduanya mempunyai sifat menolak terhadap
benda asing, tetapi trofoblas mengekspresikan MHC
klas 1b yaitu HLA-G, HLA-E, HLA-F dan sedikit HLA-C.
Selain itu terdapat sel Natural Killer (NK) uterus
di desidua yang mengekspresikan reseptor yang
dapat mengenali molekul HLA kelas 1b sehingga
trofoblas tidak mengalami lisis yang dipicu oleh sel
NK.21,22 Kadar HLA-G yang cukup diperlukan agar sel
trofoblas menginvasi desidua dan sistem vaskular
maternal yang dibutuhkan untuk mempertahankan
suplai darah yang adekuat selama kehamilan. Bila
kadar HLA-G menurun atau tidak cukup, maka
kemampuan trofoblas akan berkurang dan dihalangi
untuk menginvasi uterus (dianggap sebagai non-
self). Pada saat yang sama sel NK maternal akan
menghancurkan trofoblas yang kekurangan HLA-G
ini. Tanpa invasi trofoblas yang tepat, maka arteri
maternal tidak akan dibentuk ulang sehingga aliran
utero plasenter menurun dan terjadi hipoksia/
iskemi plasenta yang berakibat ketidak seimbangan
faktor proangiogenik Vascular Endothelial Growth
Factor (VEGF), Placental Growth Factor (PlGF), Tissue
Growth Factor β-1 (TGFβ-1) dan anti angiogenik
Soluble fms-like tyrosinekinase-1 (sFlt-1) dan Soluble
Endoglin (sEng) yang berakibat terjadinya disfungsi
endotel yang dikenal sebagai preeclampsia.23,24
Preeklampsia dikaitkan dengan dangkalnya
invasi trofoblas ke dalam arteria spiralis maternal.
144
Telah terbukti bahwa invasi trofoblas dipengaruhi
oleh respon imun maternal dan berbagai sitokin yang
disekresikannya. Human Leukocyte Antigen-G diduga
memainkan peran penting dalam perlindungan
trofoblas dari respon imun maternal. Dalam
kehamilan fetus memodulasi aktifitas sistim imun
maternal sehingga tidak mengalami penolakan dari
maternal yang diduga kemungkinan karena adanya
plasenta sebagai barrier serta adanya perubahan
imunomudulasi. Kegagalan imunomodulasi maternal
dapat menjadi penyebab beberapa komplikasi
kehamilan diantaranya preeclampsia.25
Molekul sHLA-G dikeluarkan oleh sel trofoblas
endovaskuler yang menginvasi arteri spiralis, hal
ini menjelaskan keberadaannya pada sirkulasi
darah maternal. Antigen HLA-G dapat memainkan
peran imunosupresif spesifik selama kehamilan.26
Meskipun mekanisme sistim imun HLA-G ini
belum jelas penelitian menunjukkan bahwa
HLA-G penting untuk induksi toleransi lokal pada
pertemuan sisi maternal dan fetal (fetomaternal
face).27 Selain di plasenta HLA-G dapat diproses
melalui splicing alternatif dan/ atau pembelahan
proteotik sebagai protein terlarut dalam sirkulasi.
Sirkulasi protein HLA-G juga tampaknya memiliki
efek penting pada respon imunitas.28 Maternal
HLA-G genotipe secara signifikan berhubungan
dengan risiko preeklampsia pada wanita Afrika-
Amerika dan dapat diprediksi pada tingkat
sirkulasi sHLA-G selama kehamilan.29 Sulistyowati
et al dalam penelitiannya membandingkan kadar
sHLA-G serum antara preeklampsia berat dengan
kehamilan normal diperoleh hasil distribusi
rerata sHLA-G lebih rendah pada preeklampsia
(52,72±37.09 unit/mL), dibandingkan dengan
hamil normal (76,72±32,18 unit/mL) dengan
nilai p=0,03 (<0,05).30 Hasil penelitiannya sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Yie et al,
yang mengamati kecenderungan penurunan kadar
molekul sHLA-G dalam serum selama trimester tiga,
pada wanita dengan gejala preeklampsia berat.28
Penelitian yang dilakukan oleh Hackmon et al, dan
Rizzo juga mendapatkan kadar molekul sHLA-G
secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan
preeklampsia berat.31,32 Penelitian oleh Dorota juga
mendapatkan konsentrasi sHLA-G dalam serum
wanita preeklampsia secara signifikan lebih rendah
dibanding dengan hamil fisiologis trimester tiga.33
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh
Marzena, yang menemukan kadar sHLA-G dalam
darah ibu hamil preeklampsia berat lebih tinggi
dibanding ibu hamil normal.34 Begitu juga penelitian
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Toleransi Imunologis pada Kehamilan dan Preeklampsia
yang dilakukan oleh Steinborn, yang mendapatkan
peningkatan kadar sHLA-G pada preeklampsia
dengan sindrom HELLP.26 Perbedaan hasil penelitian
ini mungkin disebabkan karena jenis sel yang berbeda
dan mungkin merupakan reaksi yang berlebihan
terhadap antigen alogenik janin. Kadar HLA-G yang
tinggi pada preeklampsia dengan sindroma HELLP
juga mungkin karena reaksi inflamasi dari janin yang
mengakibatkan peningkatan pelepasan sHLA-G dari
fetal kedalam sirkulasi maternal.
Peran HLA-C dan NK Sel pada Preeklampsia
Sel trofoblas ekstravili mengekspresikan kombinasi
unik dari 3 molekul Mayor Histocompatibility
Complect (MHC) kelas I yaitu HLA-G, HLA-E dan
HLA-C. Dari ketiga molekul tersebut hanya HLA-C yang
bersifat polimorfik. Human Leukocyte Antigens–C
akan berinteraksi dengan Killer Immunoglobulin
Receptors (KIRs) pada NK cell desidua maternal yang
diduga tidak memiliki fungsi maladaptasi namun
justru berperan dalam mengatur fungsi fisiologis
yang berkaitan dengan perkembangan plasenta.35
Human Leukosit Antigen-C adalah satu –
satunya antigen histokompatibilitas polimorfik yang
terdapat pada trofoblas fetus yang menyebabkan
setiap kehamilan akan melibatkan kombinasi
berbeda dari HLA-C fetus paternal dan KIR maternal,
oleh karena itu sangat mungkin bahwa beberapa
kombinasi bersifat kurang optimal untuk implantasi
dan akhirnya mengakibatkan kegagalan kehamilan.
Seluruh alotipe HLA-C dapat dikelompokkan ke
dalam 2 epitop KIR utama, C1 dan C2. Kelompok
C1 merupakan ligan untuk KIR2DS2 aktivator dan
kelompok C2 merupakan ligan untuk KIR2DL1
inhibitor. Pada kehamilan normal kombinasi antara
HLA-C1 dan KIR aktivator akan mengaktifkan
NK cell untuk memodifikasi arteri spiralis uterus
sehingga meningkatkan pasokan darah menuju
unit fetoplasental untuk memfasilitasi kehamilan
normal.35
Human Leukosit Antigen-C memiliki hubungan
dengan perkembangan preeklampsia. Kombinasi
KIR maternal dengan genotipe HLA-C fetus
meningkatkan risiko preeklampsia. Ketika genotipe
AA maternal muncul bersamaan dengan genotipe
HLA-C2 heterozigot atau homozigot dari fetus, NK
cell desidua yang mengekspresikan genotipe KIR AA
akan dihambat, karena haplotipe A memiliki reseptor
KIR inhibitor. Reseptor tersebut dapat menghambat
sekresi sitokin dari NK cell yang dipercaya akan
meningkatkan risiko preeklampsia secara signifikan.35
Buku Ilmiah Fetomaternal
Natural Killer Cell (NK Cell) merupakan jenis
limfosit dengan ukuran besar yang mengandung
banyak granula di dalam sitoplasmanya dan
mengekspresikan reseptor dengan komplemen
berbeda yang memperantarai baik sinyal aktifasi
maupun inhibisi. Natural Killer cell desidua CD56bright
mengekpresikan beragam reseptor tersebut
termasuk family killer immunoglobulin receptor
yang diketahui dapat mengenali molekul HLA-C
dan merupakan faktor kunci dalam perkembangan
preeklampsia.35,36
Kontrol pasokan vaskular fetus bergantung
pada interaksi antara KIR maternal pada NK cell
desidua dan HLA-C paternal yang diekspresikan oleh
trofoblas. Natural Killer cell desidua maternal akan
berikatan dengan HLA-C pada reseptor inhibitor
sehingga akan menghambat sekresi sitokin dari NK
cell yang dipercaya memfasilitasi invasi trofoblas
normal. Jika NK cell tidak diaktifkan, sel tersebut
secara potensial menyebabkan invasi trofoblas
yang tidak adekuat, yang mengakibatkan terjadinya
preeklampsia.35
Selama kehamilan, sistem imun ibu selalu
mengadakan kontak langsung dengan sel janin yang
bersifat semi alogenik. Gen HLA-C merupakan versi
dari gen major histocompatibility complex (MHC)
polimorfik yang diekspresikan pada trofoblas, yang
bertanggung jawab terhadap pengenalan limfosit dan
antigen. HLA-C diturunkan pada trofoblas paternal
yang memiliki faktor risiko genetik. Interaksi antara
trofoblas paternal dengan Natural Killer cell maternal
pada reseptor KIR tersebut tampaknya tidak memiliki
fungsi maladaptasi imun, namun justru berperan
dalam mengatur fungsi fisiologis yang berkaitan
dengan perkembangan plasenta. HLA-C berikatan
dengan NK cell melalui reseptor KIR ikut serta
mempengaruhi pembentukan trofoblas, implantasi
plasenta, remodeling vaskuler, perkembangan
janin dan mempertahankan kehamilan. Pada
awal kehamilan terdapat peningkatan jumlah
leukosit dalam sel desidua termasuk NK cell dan
sitokin. Natural Killer cell desidua yang diisolasi
pada trimester pertama mensekresikan banyak
proangiogenik Vascular Endothel Growth Factor
(VEGF), dan Placental Growth Factor (PLGF).
Natural Killer cell desidua merupakan sumber
utama dari faktor angiogenesis pada permukaan
maternal fetal selama awal kehamilan dan berperan
penting untuk remodeling vaskuler. Ekspresi HLA-C
yang tinggi akan berikatan dengan NK cell melalui
reseptor inhibitor KIR2DL1 menyebabkan produksi
faktor angiogenik dan mitogenik endotel seperti
145
Sri Sulistyowati
VEGF dan PLGF berkurang sehingga mengakibatkan
terhambatnya proses remodeling dan invasi
trofoblas sehingga akan dihasilkan penyempitan
dan invasi yang dangkal dan rapuh dari arteri spiralis
hal ini merupakan salah satu teori imun yang dapat
menyebabkan preeklampsia berat.
Risiko preeklampsia meningkat secara
tajam jika seorang wanita memiliki haplotipe KIR
inhibitor, dan fetus memiliki gen HLA-C2 yang
akan menyebabkan terhambatnya aktivitas NK cell
yang tidak diharapkan terjadi selama kehamilan.37
Interaksi antara HLA-C dengan NK cell tampaknya
tidak berhubungan dengan NK cell yang mengenali
dan bereaksi terhadap molekul HLA non-self
sebagaimana yang terjadi pada HLA klas I non klasik
(HLA-G, dan HLA-E). Mekanisme interaksi antara NK
cell dengan HLA-C tampaknya berbeda dari yang
sebelumnya diketahui oleh imunologi klasik.35
Studi oleh Hanna et al. (2006) mendukung
teori mengenai interaksi kompleks antara NK cell
desidua dengan HLA-C. Studi tersebut menunjukkan
bahwa NK cell desidua mensekresikan IL-8 dan IP-
10 yang menstimulasi invasi trofoblas. Sel trofoblas
mungkin juga mengatur aktivitas NK cell desidua
melalui pengikatan NK cell desidua melalui HLA-C.
Pengikatan dari HLA-C2 pada reseptor inhibitor pada
NK cell desidua menghambat sekresi VEGF, PLGF, IL-8
dan IP-10 dari NK cell desidua.
Kebalikan dengan HLA klas I non klasik (HLA-G
dan HLA-E), studi mengenai HLA-C menunjukkan
bahwa fungsi utama HLA-C adalah mengaktifkan
NK cell untuk mengaktifkan sekresi sitokin sehingga
memicu invasi trofoblas.
Penelitian yang dilakukan oleh Sulistyowati
et al mendapatkan ekspresi HLA-C pada kelompok
preeklampsia berat menunjukkan rerata sebesar
15,39 dengan simpangan deviasi sebesar 3,456
(15,390±3,456), sedangkan pada kelompok kehamilan
normal menunjukkan rerata ekspresi HLA-C sebesar
8,074 dengan simpangan deviasi sebesar 3,708
(8,074±3,708). Analisis uji t dengan menggunakan
α=0.05 membuktikan bahwa terdapat perbedaan
yang signifikan dengan nilai p=0.00 (<0.05).
Pemeriksaan imunohistokimia ekspresi NK cell pada
kelompok preeklampsia berat menunjukkan rerata
ekspresi sebesar 14,789 dengan simpangan deviasi
sebesar 3,570 (14,789±3,570), sedangkan pada
kelompok kehamilan normal menunjukkan rerata
ekspresi NK cell sebesar 8,487 dengan simpangan
deviasi sebesar 3,355 (8,487±3,355). Analisis uji t
dengan menggunakan α=0.05 membuktikan bahwa
terdapat perbedaan yang signifikan dengan nilai
146
p=0.000 (<0.05).38
Penelitian sebelumnya di Inggris, oleh Hiby
et al. (2010) mengenai NK cell aktivator pada
592 wanita dengan kehamilan normal dan 733
wanita dengan preeklampsia mendapatkan hasil
yaitu pada kelompok kehamilan normal trofoblas
mengekspresikan frekuensi KIR B lebih tinggi
dibanding kelompok kehamilan preeklampsia berat.
Data tersebut memunculkan suatu kesimpulan
bahwa gangguan kehamilan lebih jarang pada ibu
yang memiliki ujung telomerik dari haplotipe KIR B,
yang mengandung KIR2DS1 aktivator.35
Penelitian lain oleh Long et al. (2014), meneliti
distribusi dari KIR aktivator dan inhibitor serta
kombinasi dari KIR/ HLA-C pada wanita dengan
preeklampsia pada 271 populasi suku China Han,
menggunakan metode PCR-SSP memberikan hasil
jumlah KIR aktivator (KIR2DS1, KIR2DS2, KIR2DS3)
lebih sedikit pada pasien preeklampsia. Sedangkan
frekuensi KIR2DL1 inhibitor jumlahnya meningkat
pada pasien preeklampsia dengan alel HLA-C2.39
Penelitian Long ini dilanjutkan oleh Yu et al. (2014)
yang juga meneliti kombinasi KIR maternal dan
HLA-C dengan risiko preeklampsia pada populasi
suku China Han. Studi kasus control pada 47 ibu
hamil dengan preeklampsia dan 54 ibu hamil
dengan kehamilan normal menunjukkan hasil bahwa
frekuensi KIR2DS1 aktivator menurun pada pasien
preeklampsia serta meningkatnya genotype AA pada
pasien preeklampsia dibanding kehamilan normal.40
Nakimuli et al. (2014) melakukan penelitian
tentang polimorfisme maternal KIR dan fetal HLA-C
serta hubungannya dengan kejadian preeklampsia
pada wanita di Uganda. Sejumlah 738 wanita hamil
diikutkan dalam penelitian, terbagi dalam 484
wanita dengan kehamilan normal dan 254 wanita
dengan preeklampsia. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa kombinasi maternal KIR AA yang mengandung
banyak reseptor KIR inhibitor dan fetal HLA-C
yang mengandung epitope C2 berhubungan
secara signifikan dengan terjadinya preeklampsia
(P=0,0318; OR 1,49).41
Beberapa penelitian diatas mendukung bahwa
interaksi antara NK cell maternal melalui reseptor
KIR dan HLA-C fetal berperan besar dalam terjadinya
preeklampsia.
Daftar Pustaka
1. Denney JM,  Nelson EL,  Wadhwa PD, et
al. Longitudinal modulation of immune
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Toleransi Imunologis pada Kehamilan dan Preeklampsia
system cytokine profile during pregnancy.
Cytokine. 2011 Feb;53(2):170-7
2. Morelli S, Mandal M, Goldsmith LT, Kashani
BN, Ponzio NM. The maternal immune system
during pregnancy and its influence on fetal
development. Research and Reports in Biology.
2015; 2015(6): 171—189
3. Munoz-Suano A, Hamilton AB, Betz AG. Gimme
shelter: the immune system during pregnancy.
Immunol Rev. 2011 May;241(1):20-38
4. Mor G and Cardenas I. The Immune System in
Pregnancy: A Unique Complexity. Am J Reprod
Immunol. 2010 Jun; 63(6): 425–433
5. Racicot K,  Kwon JY,  Aldo P,  Silasi M,  Mor G.
Understanding the complexity of the immune
system during pregnancy. Am J Reprod
Immunol. 2014 Aug;72(2):107-16
6. Sircar M,  Thadhani R,  Karumanchi SA.
Pathogenesis of preeclampsia. Curr Opin
Nephrol Hypertens. 2015 Mar;24(2):131-8
7. Dizon-Townson DS,  Lu J,  Morgan TK,  Ward KJ.
Genetic expression by fetal chorionic villi during
the first trimester of human gestation. Am J
Obstet Gynecol. 2000 Sep;183(3):706-11
8. Kilburn BA,  Wang J,  Duniec-Dmuchowski
ZM,  Leach RE,  Romero R,  Armant DR.
Extracellular matrix composition and hypoxia
regulate the expression of HLA-G and integrins in
a human trophoblast cell line. Biol Reprod. 2000
Mar;62(3):739-47
9. Weetman AP. The immunology of pregnancy.
Thyroid. 1999 Jul;9(7):643-6
10. McMaster MT,  Librach CL,  Zhou Y, et al.
Human placental HLA-G expression is
restricted to differentiated cytotrophoblasts. J
Immunol. 1995 Apr 15;154(8):3771-8
11. Hunt JS, Jadhav L, Chu W, Geraghty DE, Ober
C. Soluble HLA-G circulates in maternal blood
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000
Sep;183(3):682-8
12. Le Bouteiller P,  Solier C,  Pröll J,  Aguerre-Girr
M, Fournel S, Lenfant F. Placental HLA-G protein
expression in vivo: where and what for?. Hum
Reprod Update. 1999 May-Jun;5(3):223-33
13. Comiskey M, Warner CM, Schust DJ. MHC
Molecules of the Preimplantation Embryo
and Trophoblast. Chapter 13. Immunology of
Pregnancy. Springer.2006 pp.130-147
14. Serrano NC. Immunology and Genetic of
Preeclampsia. Clin Dev Immunol. 2006 Jun-Dec;
13(2-4): 197–201
15. Martínez-Varea A, Pellicer B, Perales-Marín
Buku Ilmiah Fetomaternal
A, Pellicer A. Relationship between Maternal
Immunological Response during Pregnancy and
Onset of Preeclampsia. Journal of Immunology
Research. 2014;2014:1-15
16. Tilburgs T,  Claas FH,  Scherjon SA. Elsevier
Trophoblast Research Award Lecture: Unique
properties of decidual T cells and their role in
immune regulation during human pregnancy.
Placenta. 2010 Mar;31 Suppl:S82-6
17. Bell MJ. A Historical Overview of Preeclampsia-
Eclampsia. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.
2010 Sep-Oct;39(5):510-8
18. Cecati M, Giannubilo SR, Emanuelli M,
Tranquilli AL, Saccucci F. HLA-G and pregnancy
adverse outcomes. Med Hypotheses. 2011
Jun;76(6):782-4
19. Mor G. Imunology of Implantation. Imunology
of Pregnancy. New York: Springer. 2006
20. Weiss G, Goldsmith LT, Taylor RN, Bellet D, Taylor
HS. Inflammation in reproductive disorders.
Reprod Sci. 2009 Feb;16(2):216-29
21. Verlohren S, Muller DN, Luft FC, Dechend R.
Immunology in hypertension, preeclampsia,
and target-organ damage. Hypertension. 2009
Sep;54(3):439-43
22. Serrano NC. Immunology and genetic of
preeclampsia. Clin Dev Immunol. 2006 Jun-
Dec;13(2-4):197-201
23. Agarwal I, Karumanchi SA. Preeclampsia and the
Anti-Angiogenic State. Pregnancy Hypertens.
2011 Jan 1;1(1):17-21
24. Lam C, Lim KH, Karumanchi SA. Circulating
angiogenic factors in the pathogenesis and
prediction of preeclampsia. Hypertension. 2005
Nov;46(5):1077-85
25. Saito S,  Shiozaki A,  Nakashima A,  Sakai
M,  Sasaki Y. The role of the immune system
in preeclampsia. Mol Aspects Med.  2007
Apr;28(2):192-209
26. Steinborn A,  Varkonyi T,  Scharf A,  Bahlmann
F, Klee A, Sohn C. Early detection of decreased
soluble HLA-G levels in the maternal circulation
predicts the occurrence of preeclampsia
and intrauterine growth retardation during
further course of pregnancy. Am J Reprod
Immunol. 2007 Apr;57(4):277-86
27. Alegre E,  Díaz-Lagares A,  Lemaoult J,  López-
Moratalla N, Carosella ED, González A. Maternal
antigen presenting cells are a source of
plasmatic HLA-G during pregnancy: longitudinal
study during pregnancy. Hum Immunol.  2007
Aug;68(8):661-7
147
Sri Sulistyowati

28. Yie SM, Taylor RN, Librach C. Low plasma 38. Sulistyowati S, Soetrisno, Kartika NH. Ekspresi
HLA-G protein concentrations in early gestation Human Leukocyte Antigen–C di Trofoblas dan
indicate the development of preeclampsia Natural Killer Cell di Desidua pada Preeklampsia
later in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005 Berat. Jurnal Kedokteran Brawijaya.
Jul;193(1):204-8 2016;29(1):59-63
29. Loisel DA, Billstrand C, Murray K, Patterson 39. Long W, Shi Z, Fan S, Liu L, Lu Y, Guo X, Rong C
K, Chaiworapongsa T, Romero R, Ober C. The and at al. Association of Maternal KIR and Fetal
maternal HLA-G 1597DC null mutation is HLA-C Genes with the Risk of Preeclampsia
associated with increased risk of preeclampsia in Chinese Han Population. Placenta.
and reduced HLA-G expression during pregnancy 2015;36(4):433-437
in African-American women. Molecular Human 40. Yu H, Pan N, Shen Y, Jin S, Zhai J, Qiao D, Shen Y
Reproduction. 2013;19(3):144–152 and at al. Interaction of Paternal KIR and Fetal
30. Sulistyowati S, Roswendi A, Kartika H, Respati HLA-C Genotypes with the Risk of Preeclampsia.
SH. Kadar Soluble Human Leukocyte Antigen-G Hypertens Pregnancy. 2014;33(4):402-411
(sHLA-G), Vascular Endothelial Growth Factor 41. Nakimuli A,  Chazara O,  Hiby SE,  Farrell
(VEGF) dan Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase-1 L, Tukwasibwe S, Jayaraman J, Traherne JA and
(sFlt-1) pada Preeklampsia. Majalah Obstetri & at al. A KIR B Centromeric Region Present in
Ginekologi. 2014;22(3):126-131 Africans but not Europeans Protects Pregnant
31. Hackmon R,  Koifman A,  Hyodo H,  Glickman Women from Pre-eclampsia. Proc Natl Acad Sci
H,  Sheiner E,  Geraghty DE. Reduced third- U S A. 2015;20;112(3):845-850
trimester levels of soluble human leukocyte
antigen G protein in severe preeclampsia. Am J
Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):255.e1-5
32. Rizzo R,  Stignani M,  Amoudruz P,  Nilsson
C, Melchiorri L, Baricordi O, Sverremark-Ekström
E. Allergic women have reduced sHLA-G plasma
levels at delivery. Am J Reprod Immunol. 2009
May;61(5):368-76
33. Darmochwal KD, Kolarz B, Rolinski J, Leszczynska
GB, Oleszczuk J. The concentrations of soluble
HLA-G protein are elevated during mid
gestation and decreased in pre-eclampsia. Folia
Histochem Cytobiol. 2012 Jul 5;50(2):286-91
34. Laskowska M, Oleszczuk J. Serum soluble human
leukocyte antigen-G in pregnancies complicated
by severe preeclampsia. Perinatal Medicine.
2011; 17(3):147-152
35. Hiby SE, Apps R, Sharkey AM, Farrell LE, Gardner
L,  Mulder A,  Claas FH and at al. Maternal
Activating KIRs Protect Against Human
Reproductive Failure Mediated by Fetal HLA-C2.
J Clin Invest. 2010;120(11):4102-4110
36. Moffett A and Hiby SE. How Does the Maternal
Immune System Contribute to the Development
of Pre-eclampsia. Placenta.  2007;28 Suppl
A:S51-6
37. Hanna J, Goldman-Wohl D, Hamani Y, Avraham
I,  Greenfield C,  Natanson-Yaron S,  Prus D
and at al. Decidual NK cells Regulate Key
Developmental Processes at The Human Fetal-
Maternal Interface. Nat Med. 2006;12(9):1065-
1074
Buku Ilmiah Fetomaternal
148
 Twin to Twin Transfusion Syndrome, Apa yang Dapat Kita Lakukan di Perifer?
M .Adrianes Bachnas
Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RS Dr. Moewardi, Solo
PENDAHULUAN
Sekitar 1/3 dari kehamilan kembar merupakan
monozigot, 3/4 dari kembar monozigot adalah
monokorionik diamnion, dan 1/10 nya adalah twin
transfusion syndrome (TTTS). Sekitar 3000 kehamilan
diprediksikan terjadi pertahun di Indonesia.1,2
Adanya anastomosis pembuluh darah plasenta
antara kedua janin tersebut membuat darah
dari janin donor ditranfusikan ke janin penerima
sehingga janin donor tersebut menjadi hipovolemik
dan anemik. Sebaliknya janin penerima menjadi
polisitemik dan hipervolemik fetalis. Janin resipien
lebih buruk prognosisnya akibat cardiac overflow
damage. Sementara janin donor akibat hipoksia yang
3
frekuen.
Penegakan diagnosis TTTS prenatal dapat
dilakukan dengan ultrasonografi hanya dengan 2
kriteria: (1) korionisitas: monokorion diamnion, dan
(2) oligi-polihidraminon. Korionisitas dengan melihat
T-sign, dan layer tipis tunggal. Oligohidramnion
dengan melihat single deepest pocket <2cm,
4
sementara polihidramnion >8cm. Quintero Staging,
memiliki 5 derajat keparahan yang terjadi secara
sekuensial (berturutan) I. diskordan cairan amnion,
II. diskordan VU, III. diskordan arus darah umbilikal,
5
IV. janin hidrops, V. janin meninggal. Salah kaprah
sering terjadi untuk diskordan taksiran berat janin
(TBJ). Diskordan TBJ 80% terjadi pada sIUGR,
sementara TTTS hanya sekitar 15%. Sehingga perlu
dipahami benar bahwa diskordansi TBJ adalah bukan
kriteria diagnosis TTTS yang utama ataupun yang
5
pertama.
Manajemen terbaik untuk TTTS hingga saat ini
adalah fetoskopi laser. Fetoskopi laser memberikan
angka keselamatan untuk satu janin di atas 95%
dan untuk kedua janin di atas 82%. Tindakan ini
dilakukan pada umur kehamilan 22-24 minggu atau
maksimal pada 26 minggu. Optimal pada quinter0
2 atau maksimal 3. Namun belakangan ditarik pada
quinterio 1 saat sudah terjadi kerusakan otot jantung
khususnya pada janin resipien. Maka tugas dari
perifer sebenarnya adalah menemukan kasus seawal
mungkin dan melakukan rujukan ke senter fetoskopi
5
laser. Sayangnya barier ekonomi, barier sistem
Buku Ilmiah Fetomaternal


rujukan, barier sosial budaya menyulitkan ini untuk
dapat dilaksanakan. Sehingga perlu ada terobosan
gagasan untuk berbuat sesuatu dibanding hanya
berpangku tangan dan melihat kedua janin TTTS
meninggal.
ISI
Pada tahun 2018 di RS Dr. Moewardi terdapat
empat kasus TTTS. Rata-rata usia kehamilan pada
saat datang 26.5 minggu (dari 23 sampai dengan 29
minggu). Sebanyak 50% (2 kasus) adalah Quintero III
dan 50% (2 kasus) Quintero II.
Septostomi dan amnioreduksi dilakukan
pada 2 kasus (50%), 25% (1 kasus) hanya dilakukan
amnioreduksi dikarenakan stuck twin pada posisi
posterior sehingga sangat sulit dijangkau needle
untuk septostomi. Satu kasus tidak dilakukan
tindakan intervensi karena datang sudah dalam
persalinan fase aktif. Pada seluruh kasus yang
intervensi, sebelumnya mendapatkan antibiotik
profilaksis, steroid untuk pematangan paru, dan
magnesium sulfat untuk neuroprotektor. Setelah
tindakan diberikan tokolitik dengan nifedipin selama
3 hari.
Persalinan terjadi rata-rata 19.6 hari pasca
tindakan intervensi (1 kasus terjadi persalinan
setelah 46 hari). Pasca intervensi 1 kasus datang
dengan pemberat preeklampsia, presentasi bokong,
ketuban pecah dini yang telah dalam persalinan fase
laten sehingga
Nama : M Adrianes Bachnas, dr. SpOG (K)
Judul
: Twin to twin transfusion syndrome, Apa yang dapat
kita lakukan di perifer? No.Hp: 08122692928
Email :
bachnasadri@gmail.com
diputuskan untuk dilakukan seksio sesaria
emergensi. Satu kasus dengan ketuban pecah dini
dan persalinan prematur dan berakhir dengan partus
pervagina. Satu kasus diputuskan dilakukan terminasi
dikarenakan terjadi perburukan dari Quintero II
menjadi Quintero IV dengan ditemukannya hidrops
pada salah satu janin.
Total 50% (2 kasus) lahir pervaginam dan 50%
(2 kasus) lahir perabdominam. Sebenarnya 100%
(8 bayi) lahir hidup namun yang berakhir selamat
149
M .Adrianes Bachnas
beberapa hari pasca salin hingga seterusnya tinggal 3
janin. dengan 62.5% (5 kasus) bayi lahir berat badan
<1000 gr dan 37.5% (3 kasus) bayi lahir berat badan
>1500 gr; Semua (8 bayi) memerlukan perawatan
intensif di HCU neonatus tetapi rata rata perawatan
selama <3 hari. Sebanyak 50% (4 bayi) meninggal
dikarenakan prematuritas dan 12.5% (1 bayi)
meninggal dikarenakan hydrops fetalis. Sedangkan
37.5% (3 bayi) yang berhasil hidup dengan berat
badan lahir > 1500gr. Tindakan septostomi-
amnioreduksi setidaknya menyelamatkan 3 janin,
dua janin donor dan satu janin resipien.
DISKUSI
TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar
monokorionik diamnion. Meliputi 10-17% kematian
perinatal. Jika tidak ditangani resiko tersebut
dapat mengakibatkan kematian perinatal sampai
6,7
dengan mendekati 85%. Penatalaksanaan
TTTS membutuhkan perhatian khusus. ACOG
merekomendasikan tindakan subspesialistik
fetomaternal untuk dilakukan tindakan intervensi
pada usia yang tepat diantaranya fetoskopi laser,
amnioreduksi, septostomi, dan lainnya.8
Studi EUROFETUS menunjukkan hasil 86%
untuk setidaknya menyelamatkan 1 janin dengan
fetoskopi laser dibandingkan dengan amnioreduksi
pada Quintero I dan II serta 66% pada III dan IV.
Tabel 1 Karakteristik, Pemeriksaan dan Luaran Perihal. KPD = Ketuban Pecah Dini
150
Penelitian ini melibatkan 142 kasus dari 3 senter
di Eropa (90% di Perancis) dengan usia kehamilan
<26 minggu.9 Secara anastomosis pembuluh darah
sirkulasi janin 1 dan sirkulasi janin 2 pada plasenta
yang dapat menyebabkan TTTS maka intervensi
ini adalah intervensi definitif. Plasenta akan dibagi
sehingga masing masing janin tersebut akan
mendapat suplai darah, oksigen, dan nutrisi sendiri. 9
Pada daerah perifer yang sulit untuk
menjangkau fasilitas fetoskopi laser, ACOG
merekomendasikan untuk dilakukan pilihan
manajemen ekspektatif ataupun intervensi
sederhana seperti amnioreduksi dan septostomi.
Amnioreduksi merupakan tindakan intervensi
dipandu sonografi yang bertujuan untuk mengurangi
tekanan intraamniotik pada kondisi polihidramnion.
Tindakan ini diharapkan dapat munurunkan resiko
persalinan prematur dan memperbaiki sirkulasi
utero-plasenta. Serta untuk kenyamanan ibu yang
mengalami dispnea karena overdistensi. Perbaikan
sirkulasi dan berkurangnya kompresi akan tergambar
dari perbaikan hasil doppler velosimetri, utamanya
pada janin donor.10
Fisk et al mengatakan amnioreduksi dapat
menurunkan tekanan intraamniotik sehingga
mengurangi rasa sesak pada ibu dan meningkatkan
perfusi uteroplasenter.13 Pada kasus serial ini
tindakan amnioreduksi memberikan hasil cukup baik
dibuktikan dari berkurangnya keluhan sesak pada ibu
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Twin to Twin Transfusion Syndrome, Apa yang Dapat Kita Lakukan di Perifer?
dan berkurangnya kontraksi preterm dikarenakan
distensi perut berlebih akibat polihidramnion
sehingga kehamilan tetap bisa dipertahankan.
Hubinont et al melaporkan kasus dengan
tatalaksana serial Amnioreduksi, dari penelitiannya
tersebut didapatkan perinatal survival rates 41.2%-
62.5%, dimana pembesaran jantung yang disertai
regurgitasi katup trikuspid bersifat reversible pada
45% kasus.11
Tindakan septostomi juga memberikan hasil
yang baik, dibuktikan pada kasus 4 dimana terjadi
peningkatan jumlah air ketuban pada janin donor
serta perbaikan aliran darah plasenta dimana pada
kasus 4 semula ditemukan Absent end diastolic flow
(AEDF) pada pemeriksaan doppler a.umbilikalis yang
mana setelah dilakukan septostomi kembali menjadi
normal. Tetapi pada kasus 1 walaupun telah dilakukan
tindakan septostomi dan amnioreduksi, tetap terjadi
perburukan kondisi janin dimana ditemukan hidrops
fetalis pada salah satu janin sehingga dilakukan
terminasi. Moise et al melaporkan perbandingan
amnioreduksi dengan septostomi dalam hal luaran
perinatal setidaknya 1 janin bertahan adalah
sama (78% vs 80% dari kehamilan, masing masing;
RR=0.94, 95%CI 0.55-1.61; P=.82)12
Keberhasilan tindakan septostomi dan
amnioreduksi tidak terlepas dari perjalanan penyakit
TTTS itu sendiri. Dimana pada kasus 1, setelah 5 hari
pasca tindakan amnioreduksi dan septostomi terjadi
hidrops pada janin I (Quintero St II menjadi Quintero
St.IV) sehingga tindakan terminasi kehamilan perlu
dilakukan pada usia kehamilan 30 minggu dengan
luaran perinatal Bayi I: 2000gr dengan hydrops
fetalis dan Bayi II: 1800gr yang berhasil hidup
dengan perawatan di HCU neonatus. Begitu juga
dengan kasus 4, adanya gejala preeklampsia berat
ditandai dengan tensi yang tinggi serta diperberat
dengan ketuban pecah dini mengharuskan dilakukan
terminasi pada 40 hari pasca tindakan intervensi
terakhir. Tetapi luaran perinatal yang cukup baik
terjadi dimana kedua janin tetap hidup dikarenakan
usia kehamilan saat persalinan mencapai 36 minggu
dan berat lahir I: 1800gr dan bayi II: 1560gr.
Usia kehamilan juga mempengaruhi luaran
perinatal, onset terjadinya komplikasi TTTS pada
kasus 3 dimana pasien datang telah dalam persalinan
kemungkinan disebabkan karena distensi berlebih
akibat polihidramnion (SDP 19.5 cm) sehingga
menginisiasi persalinan preterm. Luaran perinatal
pada kasus ini juga buruk dikarenakan persalinan
terjadi pada usia kehamilan 23 minggu dengan lahir
Bayi I: 550gr dan Bayi II: 400gr. Lain halnya dengan
Buku Ilmiah Fetomaternal
kasus 2 dimana terjadi komplikasi ketuban pecah dini
2 hari pasca tindakan septostomi dan amnioreduksi
terakhir. Lahir pervaginam bayi I: 700gr dan bayi
II: 650gr. Tetapi setelah perawatan intensif di HCU
Neonatus, hanya dalam waktu kurang dari 3 hari
kedua bayi tersebut meninggal karena komplikasi
preterm.
Tampak bahwa keselamat bayi sangat tergantung
dari prematuritas bukan hanya dari intervensi. Bila
intervensi dapat memprolongasi kehamilan seperti
kasus ke-4 maka luaran janin menjadi sangat baik
dimana kedua janin baik respien maupun donor
dapat diselamatkan. Sesuai dengan literatur
bahwa janin resipien memiliki prognosis yang lebih
buruk meski lebih besar taksiran berat janinnya.
Kondisi ini diakibatkan oleh kerusakan otot jantung
akibat volume overload yang sifatnnya cenderung
permanen dan fatal. Sementara janin donor,
meskipun kecil, bila sirkulasi laju darah ke janin bisa
di jaga sedemikian rupa sehingga hipoksia tidak
terlalu frekwen akbita kompresi maka luaran janin
cukup baik.
KESIMPULAN
Meningkatkan kualitas diagnosis di perifer adalah
hal yang mandatori. Kemampuan mendiagnosis
korionisitas dan sindroma oligo-polihidramnion
seharusnya merata di seluruh faskes perifer. Kasus
yang mampu rujuk maka sebaiknya dirujuk ke senter
fetoskopi laser. Kasus yang tidak mampu rujuk dapat
dilakukan septostomi dan amnioreduksi, setidaknya
untuk menyelamatkan satu janin. Dibandingkan
konservatif, berpangku tangan dan kehilangan
keduanya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lewi L, Jani J, Blickstein I, et al. The outcome
of monochorionic diamniotic twin gestations
in the era of invasive fetal therapy: a
prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol
2008;199:514.e1-8. Level II-1. 

2. Acosta-Rojas R, Becker J, Munoz-Abellana B,
et al. Twin chorionicity and the risk of adverse
perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet
2007;96:98-102. Level II 

ed
3. Cunnigham, et al. William Obstetric 24 . Twin
to Twin Transfusion Syndrome. McGrawHill.
2014: 905 

4. Nama : M Adrianes Bachnas, dr. SpOG (K)
Judul
: Twin to twin transfusion syndrome, Apa
151
M .Adrianes Bachnas

yang dapat kita lakukan di perifer? No.Hp: 11. Dickinson JE, Evans SF. The progression
08122692928
Email : bachnasadri@gmail.com of disease stage in twin-twin transfusion
5. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004.
st
In: Copel JA, ed. Obstetric imaging, 1 ed. 16 : 95-101. 

Philadelphia: Elsevier; 2012. Level III. 
 12. Hubinont C.; Bernard P.; Pirot N.; Biard J.-M.;
6. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick Donnez J., Twin-to-twin transfusion syndrome:
PW, Johnson PK, Kruger M., Staging of twin- treatment by amniodrainage and septostomi,
twin transfusion syndrome, J.Perinatol. 1999. European Journal of Obstetrics & Gynecology
19 : 550-5. 
 and Reproductive Biology 92. 2000 : 141-144. 

7. Cheschier NC, Seeds JW. Polyhydramnios and 13. Moise KJ Jr, Dorman K, Lamvu G, et al. A
oligohydramnios in twin gestations. Obstet randomized trial of amnioreduction versus
Gynecol 1988;71:882–4. [PubMed: 3285268] 
 septostomy in the treatment of twin-twin
8. Saunders NJ, Snijders RJ, Nicolaides KH. Twin- transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol
twin transfusion syndrome during the 2nd 2005;193:701-7 

trimester is associated with small intertwin 14. Fisk N M, Vaughan J, Talbert D. Impaired fetal
haemoglobin differences. Fetal Diag Ther blood gas status in polyhydramnios and its
1991;6:34–6 
 relation to raised amniotic pressure. Fetal Diagn
9. Simpson, LL. Twin-Twin Transfusion Syndrome. Ther 1994; 9:7-13 

Social Maternal Fetal Medicine Clinical
Guideline. American Journal of Obstetric &
Gynecologic. 2013; 6-8 

10. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe
A,Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery
versus serial amnioreduction for severe twinto-
twin transfusion syndrome. N Engl J Med
2004;351:136-44 


Buku Ilmiah Fetomaternal

152
 Update Tatalaksana Edema Paru pada Kasus Preeklampsia
I Wayan Artana Putra
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultasa Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar
Pendahuluan
Preeklampsia masih menjadi penyebab kematian
ibu nomer dua tertinggi setelah perdarahan. Pada
preeklampsia, kematian ibu 40 % disebabkan oleh
perdarahan intra cerebral dan 28 % oleh karena
edema.(1)
Edema paru bisa menjadi penyulit sekitar
0,05% kehamilan berisiko rendah dan dapat
berkembang hingga 2,9% pada kehamilan yang
diperberat oleh preeklampsia terutama yang disertai
oleh komplikasi medis, bedah atau obstetrik. 70%
dari kasus edema paru terjadi dalam 71 jam setelah
melahirkan. Pada wanita dengan preeklampsia
dengan gejala berat atau sindrom HELLP edema
paru akut terjadi antaraa 4,3 % sampai 15 persen
kasus. Pada wanita dengan eklampsia angkanya
berkisar antara 5% sampai 33%. Di Rumah sakit dr
Soetomo Surabaya edema paru pada preeklampsia
terjadi pada 7,3 % kasus pada tahun 2013 dan 4,3%
kasus pada tahun 2014. Sebanyak 70% edema paru
terjadi post partum dan 30 % terjadi ante partum.
Edema paru acut berkontribusai terhadap kematian
ibu se.besar 17,2% dari semua ibu hamil yang
mengaalami hypertensi dalam kehamilan di Afrika
selatan. (2,3,4)
Edema paru akut dapat disebabkan oleh
berbagai gangguan dari salah satu penentu utama
fungsi kardiovaskular dan aliran cairan ke interstitium
paru. Tekanan hidrostatik, tekanan osmotik koloid,
dan permeabilitas kapiler menentukan jumlah
cairan dalam interstitium paru dan dijelaskan oleh
persamaan Starling. Ini umumnya terjadi dalam
kaitannya dengan disfungsi organ multipel daripada
sebagai komplikasi yang tersendiri. Terjadinya edema
paru pada preekampsia dipermudah oleh adanya
perubahan fisiologis kehamilan, serta efek kontribusi
patofisiologi pre-eklampsia berupa kerusakan
endothel, peningkatan tekanan intravaskuler dan
hypoalbumin. (6)
Pada kehamilan terjadi edema saluran
pernafasan atas sebagai akibat dari peningkatan
volume darah dan adanya hormon kehamilan
yang menginduksi terjadinya edema mukosa dan
hypervaskularisasi. Pada kehamilan juga terjadi
Buku Ilmiah Fetomaternal
penurunan residual volume sebesar 20 % dan
Functional residual capacity sebesar 20 %. Dan
sebaliknya terjadi peningkatan konsumsi oksigen
sebesar dan volume tidal hingga 40 %. Kombinasi
penurunan functional residual capacity dan dan
peningkatan konsumsi oksigen selama kehamilan
akan meningkatkan risiko hipoksisa pada ibu dan
janin. Hipoksemia dan hipoksia yang persisten
sangat membahayakan dan memerlukan perawatan
intensif. (7,8)
Edema paru akut pada wanita hamil adalah
peristiwa yang mengancam jiwa dan menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan dalam
kehamilan. Kematian telah dilaporkan pada sekitar
10% kasus yang sering mencerminkan kegagalan
multiorgan. (5,6)
Patofisiologi
Penyebab dari edema paru adalah multifaktorial.
Faktor-faktor yang sudah ada sebelum hamil seperti:
penyakit jantung kongenital, hypertensi, BMI yang
tinggi kelainan endokrin dan pengguna obat kokain.
Faktor risiko yang berhubungan dengan kehamilan
seperti: kehamilan multiple, kardiomyopati
peripartum, sepsis, emboli paru dan syndrome HELLP.
Sedangkan faktor-faktor yang berhubungan dengan
pengelolaan kehamilan meliputi: penggunaan
tokolitik, steroids, dan keseimbangan cairan yang
positif (> 2000 cc).(9) Menurut hukum starling,
adanya faktor-faktor yang menyebabkan penurunan
tekanan osmotik koloid, peningkatan permiabelitas
kapiler atau peningkatan tekanan hidrostatik intra
vaskuler akan menyebabkan ekstravasasi cairan dari
ruang vaskuler dan akan menjadi predisposisi dari
edema paru. Penyebab yang spesifik dari edema paru
akut adalah pemberian terapi tokolitik pada periode
antenatal dan pemberian cairan yang berlebihan
pada pasien dengan preeklampsia pada periode post
partum. (5,9)
Pada persalinan terjadi perubahan kekuatan
hidrostatik-onkotik yang terjadi dalam 15 jam
postpartum. Peningkatan tekanan hidrostatik pada
kapiler paru juga dapat terjadi sebagai akibat dari
disfungsi jantung kiri, kelebihan cairan iatrogenik
dan mobilisasi cairan ekstra vaskular post partum.
153
I Wayan Artana Putra
Penggunaan koloid tanpa pemantauan yang memadai
dapat meningkatkan risiko edema paru. Patologi yang
mendasari peningkatan permeabilitas kapiler pada
preeklampsia adalah kerusakan endotel yang terjdi
secara menyeluruh. Kardiomyopati peripartum,
kelainan jantung yang sering dijumpai pada pasien
preeklampsia dan hypertensi, merupakan salah
satu pencetus terjadinya edema paru. Edema paru
dapat juga didahului oleh pemberian cairan yang
mendadak, emboli cairan ketuban atau sepsis. (8,9,10)
Patogenesis edema paru hidrostatik dikaitkan
terutama dengan perbedaan tekanan menurut
hukum Starling. Edema paru terjadi karena
ekstravasasi cairan yang disebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik atau penurunan gradien tekanan
onkotik melintasi barrier alveolo-kapiler. Selain itu,
kapasitas sistem limfatik untuk mengeluarkan cairan
dari ruang interstitial dan untuk mengalirkan ke vena
sistemik tergantung pada tekanan vena sistemik dan
integritas limfatik. Gambaran klinis edema paru
didominasi oleh kongesti paru karena peningkatan
afterload akut. Peningkatan afterload dapat menjadi
mekanisme utama yang bertanggung jawab atas
edema paru yang menyebabkan disfungsi jantung
akut dan kongesti paru, atau bisa sekunder akibat
disfungsi jantung yang berat. (11,12)
Gambar 1 Skema terjadinya edema paru(diambil dari kepustakaan no 11
154
Gejala klinis dan Diagnosis
Gambaran klinis edema paru diakibatkan oleh
kongesti paru bersamaan dengan peningkatan
afterload yang cepat. Gejala klinis yang sering
muncul pada preeklampsia dengan edema paru
adalah sesak nafas yang timbul mendadak disertai
orthopnea, agitasi batuk-batuk dengan frothy
sputum, takikardi, ronchi, dyspnea, tachypnea, batuk
batuk, dan wheezing. Rerata tekanan darah sistolik
adalah 160mm Hg, sedangkan rerata tekanan darah
diastoliknya adalah 96mm Hg. (3,5,12)
Diagnosis edema paru dibuat berdasarkan anamnesis
adanya faktor risiko dan gejala klinis tersebut
diatas dan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada
pemeriksaan fisik paru dijumpai adanya ronkhi
basah di basal paru bahkan diseluruh lapangan
paru, suara S3 irama gallop, disertai murmur dan
penurunan saturasi oksigen. Pemeriksaan penunjang
yang diperlukan adalah pemeriksaan rontgen
thorax dan analisa gas darah untuk mengetahui
Pa O2, PaCo2 dan perubahan satatus asam basa
dari pasien. Pada pasien pasien tertentu mungkin
diperlukan pemeriksaan EKG dan ekhokardiografi,
spiral CT imaging, ventilation/perfusion scan,
atau pulmonary arteriography. Hal ini diperlukan
untuk menyingkirkan adanya cardiopulmonary
compromise, seperti emboli paru ,pneumonia dan
kardiomyopati (5, 13).
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
 Update Menagemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia
Target Terapi
Penanganan edema paru pada prinsipnya
adalah penanganan kedaruratan medis dimana
perawatannya harus disesuaikan secara individual
dengan urgensinya, mekanisme patofisiologis yang
mendasarinya, dan karakteristik hemodinamik akut
yang terjadi. Beratnya gejala klinis harus diidentifikasi,
karena sebagian besar kematian terjadi pada hari
pertama masuk. Tekanan darah sistolik adalah
salah satu prediktor yang paling penting dalam
memprediksi buruknya penyakit bahkan kematian
di rumah sakit pada kasus edema paru. Pedoman
tatalaksana terbaru merekomendasikan bahwa
pasien dengan edema paru dapat dikelompokkan
berdasarkan risiko sejak saat diagnosis dan perlu
pemantauan dan perawatan intensif sesuai dengan
tekanan darah sistolik saat masuk. Disamping
segera melakukan dekongesti, identifikasi cepat dari
faktor pencetus dan etiologi yang mendasari adalah
langkah penting dalam manajemen edema paru.
Faktor-faktor pencetus yang bertanggung jawab atas
ketidakstabilan hemodinamik dan presentasi klinis
juga harus diidentifikasi dan ditangani. (11,14)
Tujuan awal dari penanganan edema
paru adalah untuk segera memperbaiki gejala
klinis, mengembalikan oksigenasi jaringan, dan
menstabilkan kondisi hemodinamik pasien.
Perbaikan dispnea yang cepat merupakan tujuan
utama pengobatan dan merupakan penentu
efektifitas pengobatan. furosemide biasanya terjadi sebelum diuresis dan
Karena redistribusi volume relatif memainkan
peran utama dalam patofisiologi edema paru, strategi
terapeutik harus fokus pada transisi mengembalikan
ke reservoir vena. Tujuan ini dapat dicapai dengan:
1) mengurangi tekanan hidrostatik kapiler paru; 2)
meningkatkan drainase limfatik dengan mengurangi
tekanan vena sistemik; atau 3) mengeluarkan atau
memindahkan cairan dari alveoli. (6,11)
Pada umumnya, pengobatan agresif kongesti
paru dapat mengubah keseimbangan antara tekanan
end-diastolik dan volume end-diastolik, yang akan
berdampak negatif pada cardiac output (CO), tekanan
darah sistolik, dan perfusi end-organ (ginjal, koroner).
Akibatnya, beberapa pasien mungkin mengalami
perburukan iskemia, aritmia yang mengancam jiwa,
atau penurunan fungsi ginjal selama pengobatan.
Oleh karena itu, selain mengurangi kongesti paru,
strategi terapeutik harus mencegah kerusakan
end organ dan tidak meningkatkan risiko iskemia,
kecenderungan aritmia jantung, dan atau secara
permanen mengubah hemodinamik intrarenal. (6,11,14)
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
Terapi
Dalam praktek klinis, manajemen akut edema paru
terdiri dari pemberian opiat intra vena, diuretik,
vasodilator, obat -obat inotropik, dan ventilasi
mekanis. Kira-kira 70-80% kasus, pasien edema paru
diobati dengan kombinasi terapi intra vena.
kecemasan dan mengurangi rasa sakit.
1. Diuretik
Diuretik intravena adalah komponen penting dari
pengobatan edema paru, dan pedoman terbaru
menganggap diuretik I.V. sebagai terapi lini pertama.
Furosemide adalah diuretik yang paling umum
digunakan. Loop diuretik menghambat reabsorpsi
NaCl dan menghasilkan natriuresis dan diuresis.
Efek diuretik terjadi 35-45 menit setelah pemberian
I.V. Furosemide bekerja dengan menghambat co-
transporter Na / 2Cl / K ginjal di membran luminal
dari loop of Henle, yang bertanggung jawab terhadap
reabsorpsi 35% natrium yang difilter. Furosemide juga
menghambat Na / 2Cl / K co-transporter yang sama
dalam sel epitel alveolar, mempengaruhi sekresi
transepitel klorida dan meningkatkan pembersihan
cairan alveolar serta mengurangi edema. (5,8,11)
Selanjutnya, furosemide I.V. menghasilkan
venodilatasi langsung, efek yang dapat dilihat
dalam 2-5 menit setelah pemberian. Pengurangan
yang cepat dari venous return yang dihasilkan oleh
hal ini relevan secara terapi untuk mendapatkan
perbaikan gejala pada edema paru. Namun,
efek venodilator bersih furosemide sulit untuk
dinilai, karena penurunan volume sirkulasi yang
dihasilkan oleh furosemide adalah pada aktivasi
neurohormonal. Secara historis, venodiltaasi
langsung telah menjadi salah satu argumen untuk
penggunaan diuretik I.V. pada edema paru karena
patofisiologi utama dari edema paru adalah akibat
dari redistribusi cairan daripada akumulasi cairan
keseluruhan. Efektifitas penggunaan loop diuretik
juga seimbang dengan keterbatasan resistensi
diuretik, aktivasi neurohormon, dan memburuknya
fungsi ginjal.(5,8,11)
Hal utama yang harus diperhatikan dengan
penggunaan diuretik loop I.V. adalah fenomena
adaptasi nefron, yang terjadi pada pasien yang
sebelumnya terpapar penggunaan jangka panjang
furosemide oral. Terapi furosemide jangka panjang
dapat menginduksi ‘adaptasi nefron’, masing-
masing peningkatan reaktif dalam kapasitas transpor
155
I Wayan Artana Putra
natrium transelular aktif dalam segmen tubular yang
terletak jauh dari lokasi tempat kerja furosemide.
Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya respons
natriuretik pada dosis diuretik IV konvensiona dan
mungkin menjelaskan penggunaan dosis diuretik IV
yang lebih tinggi pada pasien edema paru. Ada variasi
substansial dalam praktik klinis mengenai dosis,
cara pemberian, dan durasi terapi, karena sangat
sedikit bukti Level A, kelas I yang tersedia. Namun,
strategi dosis tinggi dikaitkan dengan tren dengan
kecenderungan lebih besar perbaikan dispnea
dengan risiko gangguan fungsi ginjal sementara
yang tampaknya tidak memiliki konsekuensi jangka
panjang. Pemberian diuretik dianjurkan melalui
bolus intra vena 4 mg/ menit pelan-pelan, dengan
dosis 40-80 mg. kemudian dilanjutkan dengan infus
kontinyu dengan dosis 5-10 mg perjam. (5,11)
2. Support ventilasi
Langkah pertama dalam meningkatkan ventilasi
untuk pasien dengan edema paru akut adalah
memastikan bahwa mereka diposisikan duduk.
Hal ini mengurangi mismatch ventilasi-perfusi
dan membantu pernafasan bekerja dengan baik.
Pemberian oksigen tidak dianjurkan secara rutin
untuk pasien tanpa hipoksemia karena hiperoksemia
dapat menyebabkan vasokonstriksi, mengurangi
curah jantung, dan meningkatkan mortalitas jangka
pendek. Oksigen tambahan dan ventilasi berbantu
hanya boleh digunakan jika saturasi oksigen kurang
dari 92% . Jika diperlukan, oksigen harus diberikan
untuk mencapai target saturasi oksigen sebesar 92-
96%. Tergantung pada skenario klinis, titrasi oksigen
dapat terjadi menggunakan sejumlah perangkat
pemberian oksigen. Oksigen diberikan 4 L / menit
melalui kanula hidung, 5-10 L / menit melalui masker,
15 L / menit melalui masker reservoir non-rebreather
atau kanula nasal hight-flow dengan fraksi oksigen
inspirasi yang lebih besar dari 35%. (5,11)
Tujuan ventilasi mekanis, baik invasif atau
non-invasif, adalah untuk meningkatkan oksigenasi,
mengurangi kerja pernapasan, memindahkan
cairan alveolar dan interstitial ke kapiler. Ventilasi
mekanis juga berguna untuk membalikkan asidosis
pernapasan dan hiperkapnia, dan pada akhirnya
dapat meningkatkan perfusi jaringan. Dengan
menggunakan model skoring sederhana Wardhana
dkk. (2018), mendapatkan 46%-99% kasus edema
paru memerlukan ventilator. Keputusan untuk
memulai MV harus diantisipasi dan harus didasarkan
pada penilaian klinis, dengan mempertimbangkan
156
gambaran klinis keseluruhan, tetapi tidak boleh
ditunda sampai pasien dalam keadaan ekstrem atau
memiliki tingkat kesadaran yang berubah. (4,11,16)
Karena cadangan oksigen ibu menurun pada
kehamilan, desaturasi arteri yang signifikan akan
terjadi jika pasien menjadi apnea bahkan untuk waktu
yang singkat. Episode demikian juga meningkatkan
risiko hipoksia pada janin. Ventilator mekanis harus
disesuaikan untuk menjaga PCO2 dalam kisaran 30
hingga 32 torr. Data yang tersedia tentang ventilasi
hiperkapnis permisif pada pasien hamil terbatas,
meskipun PCO2 ibu hingga 60 torr belum terbukti
merusak janin. (11,16)
3. Vasodilators
Menurut pedoman terbaru, vasodilator dapat
dianggap sebagai tambahan untuk terapi diuretik
untuk menghilangkan dispnea bila tekanan darah
sistolik tetap> 110 mmHg. Menariknya, tekanan
darah sistolik digunakan sebagai sinyal keamanan dan
bukan sebagai penanda keberhasilan. Nitrogliserin
I.V. (NTG) terutama merupakan venodilator yang
menurunkan preload dan mengurangi kongesti paru.
Manfaat hemodinamik dari NTG dihasilkan oleh
aktivasi siklik guanosin monofosfat (cGMP) yang
bergantung pada protein kinase. (11,15)
NTG menghasilkan redistribusi darah dari
sirkulasi sentral ke dalam vena-vena yang besar,
mengurangi kongesti vena paru dan mengurangi
impedansi ventrikel kiri, yang menghasilkan
penurunan tekanan atrium kiri. Terapi nitrat
dosis tinggi secara bersamaan dan dosis rendah
furosemid I.V. dikaitkan dengan mengurangi
penggunaan intubasi dan risiko yang lebih rendah
dari kejadian kardiovaskular lainnya dibandingkan
dengan furosemide I.V. dosis tinggi pada pasien
edema paru. Pemanfaatan nitrat I.V. dalam kasus
edema paru karena gagal jantung akut, dibatasi oleh
aktivasi dan toleransi neurohormonal reaktif. Jika
pasien mengalami distress pernafasan, asidosis atau
hypoksis, meskipun sudah diberikan oksigen, maka
hal itu adalah indikasi melakukan ventilasi mekanis
non invasive. (5,8,11)
4. Obat-obat inotropik
Sebagian besar pasien yang dirawat dengan edema
paru memiliki kongesti paru terkait dengan tekanan
pengisian ventrikel kiri yang tinggi. Meskipun
sebagian besar hipertensi atau normotensif saat
masuk, sekitar 10-15% dari pasien edema paru datang
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
 Update Menagemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia
dengan tekanan darah sistolik yang rendah sebagai
hasil dari Cardiac Output yang rendah sehingga
obat-obat inotropik diperlukan. Pasien edema paru
lainnya mungkin mengalami penurunan tekanan
darah sistolik yang tidak terduga dan tiba-tiba
selama perawatan sebagai akibat dari pengobatan
agresif dari kongesti paru atau resolusi dari respons
stres reaktif. Pada kondisi ini membutuhkan inotrop
I.V. untuk mempertahankan CO dan tekanan perfusi.
Tekanan darah sistolik yang rendah atau adanya
tanda-tanda hipoperfusi jaringan, serta kebutuhan
terapi inotropik, dihubungkan dengan tingginya
mortalitas jangka pendek. Inotrop yang paling
umum digunakan adalah agen simpatomimetik
(Dobutamine dan dopamine). Tetapi obat-obat
ini sering dikaitkan dengan efek samping seperti
iskemia, tachyarrhythmias, dan hipotensi, dan dapat
meningkatkan mortalitas di rumah sakit dan setelah
pulang dari rumah sakit. Namun, karena hipoperfusi
sistemik akibat dari Cardiac Output rendah terjadi,
maka obat-obat simpatomimetik tetap menjadi
terapi utama. Meskipun berhubungan dengan efek
samping jangka panjang, yang mungkin dimediasi
melalui cedera miokard yang memburuk. Untuk
pemberian obat-obat simpatomimetik, pengobatan
yang didahului dengan beta-blocker sangat baik
dalam memengaruhi respons klinis yang diharapkan.
(11,12,15)
5. Morphin
Morfin juga digunakan dalam pengobatan edema
paru, meskipun kurangnya bukti yang mendukung
kemanjurannya. Pemberian morphin menimbulkan
efek vasodilatasi sistemik dan mengurangi
kecemasan yang berkaitan dengan dispnea.
Penelitian in vivo telah mengkonfirmasi bahwa
pemberian morfin I.V. mengurangi resistensi vaskular
sistemik (SVR) dan venous return. Tetapi dilain pihak,
morphin dapat menginduksi depresi pernafasan
yang dapat memperburuk hipoksemia pada pasien
yang sudah hipoksikemik dan mempengaruhi perfusi
serebral, yang pada akhirnya memerlukan intubasi.
Penggunaan diuretik dan vasodilator I.V. dapat
mengurangi kongesti paru dan menghindari efek
buruk morfin pada pengaturan pernapasan. Morfin
mungkin berguna pada beberapa pasien dengan
edema paru akibat iskemia miokard ketika diperlukan
analgesia dan sedasi. Dosis yang digunakan adalah
1-2,5 mg. (11,12).
Kesimpulan
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
Pasien dengan edema paru dapat dikelompokkan
berdasarkan risiko sejak munculnya gejala dan
diagnosis awal, dan memerlukan terapi intensif,
yang sering ditentukan oleh tekanan darah sistolik
awal. Stratifikasi pasien dapat meningkatkan alokasi
sumber daya dan memusatkan intensitas perawatan
pada pasien yang kemungkinan besar mendapat
manfaat dari terapi agresif awal.
Penananganan dengan berbagai mode
bertujuan untuk mengembalikan oksigenasi optimal
dan hemodinamik yang stabil dengan jumlah cairan
terendah. Untuk mengurangi komplikasi ibu dan
janin, penatalaksanaan didasarkan terutama pada
pengobatan gejala dan tanda-tanda efek sekunder
pre eklampsia. Penanganan pasien edema paru
meliputi pemberian diuretik, support ventilasi,
vasodilator, obat inotropik dan morphin. Manajemen
pasien edema paru idealnya harus multidisiplin dan
ahli anestesi dan harus terlibat dalam perawatan
pasien dari tahap awal. (8,11)
DAFTAR PUSTAKA
1. Khan A., Ghosh A.,Banerjee P.K.,Mondal T.K.,
Analysis is of the cause of maternal death in
preeclampsia. 2014, IOSR Journal of Dental and
Medical Sciences (IOSR-JDMS)e-ISSN: 2279-
0853, p-ISSN: 2279-0861.Volume 13, Issue 3 Ver.
VI. (Mar. 2014), PP 07-10 www.iosrjournals.org
2. Thornton, C.E. Dadelszen P.V., Makris A.
Acute Pulmonary Oedema as a Complication
of Hypertension During Pregnancy 2011,
Hypertension in Pregnancy, 30:169–179, 2011,
DOI: 10.3109/10641950902972140 .
3. Bhatnagar P.K., and Bordia K., Prevalence,
clinicL presentation, diagnosis and treatment
of acut pulmonary oedem in severe pregnancy-
induced hypertention and eclampsia case in
Tribal population south of Rajasthan, J. Evid.
Based Med. Healthc., pISSN- 2349-2562, eISSN-
2349-2570/ Vol. 3/Issue 38/May 12, 2016
4. Wardhana M.P.,Dachlan E.G., and Dekker
G. Pulmonary edema in preeclampsia: an
Indonesian case–control study The Journal of
Maternal-fetal & Neonatal Medicine http://
dx.doi.org/10.1080/14767058.2017.1295442.
5. Devi D.S.,Kumar B.V., Case report, A case of
severe preeclampsia presenting as acute
pulmonary oedema, 2015 Department
of Obstetrics & Gynecology, Government
Medical College, Kozhikode, Kerala, India
DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.
157
I Wayan Artana Putra
ijrcog20160608.
6. A. T. Dennis and C. B. Solnordal Acute pulmonary
oedema in pregnant women, Anaesthesia
a 2012 The Association of Anaesthetists of
Great Britain and Ireland, doi:10.1111/j.1365-
2044.2012.07055.x
7. Anonim, Critical Care in Pregnancy, in Dries
M.D.,Fundamental Critical care Support, fifth
ed. 2014, Society of Critical Care Medicine, The
intensive Care Professionals.
8. Gei A.F. Suarez V.R. Respiratory Emergencies
During Pregnancy, in Foley M.R. ed. Obstetric
Intensive Care Manual, fourth ed 2013.McGraw-
Hill Inc.
9. Ricketts R, Huang H and Wali A, Acute Pulmonary
Edema and Pulmonary Hypertension in a Pre-
Eclamptic Pre-Term Woman , 2018, Department
of Anesthesiology, Baylor College of Medicine
USA
10. Somani S., Somani S. Sudhir S.and Meerajudin,
Eclampsia complicated with pulmonary edema
and postpartum cardiomyopathy-a challenge
task, 2017, International Journal of Pregnancy
& Child Birth, Volume 2 Issue 4 - 2017
11. Chioncel O, Collins S.P, Ambrosy A.P.,
Gheorghiade M and Filippatos G. Pulmonary
Oedema—Therapeutic Targets, 2015, Radclife
Cardiology 2015
12. Purvey M.,Allen G. Managing acute pulmonary
edem, Aust Prescr 2017; 40:59-63 http://doi.
158
org/10.1873/austprescr.2017.013
13. Kubota Y, S and   Nelson C.P, Fulminant
antenatal pulmonary oedema in a woman
with hypertension and superimposed
preeclampsia, 2015 BMJ Case Rep. 2015; 2015:
bcr2015212751. Published online 2015 Nov 25.
14. Gandhi S., Sun D., Alison L. et al. The Pulmonary
Edema Preeclampsia Evaluation (PEPE)
Study, 2014, J. Obstet Gynaecol Can 2014; 36
(12):1065-1070
15. Ana C. B. Pordeus, Katz L, Mariana C. Soares,
Sabina B. M, Melania M. R. A., Acut Pulmonary
edem in an acut intensive care unit, Pordeus et
al. Medicine (2018) 97:28
16. Hamada K.,Chigusa Y.,Kondoh E., et al.
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for
Preeclampsia-Induced Pulmonary Edema: 3
Case Reports and a Literature Review , 2018,
Case Reports in Obstetrics and Gynecology
Volume 2018, Article ID 7274597, 6 pages
https://doi.org/10.1155/2018/7274597 .
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
 Diagnosis Prenatal Hidrops Fetalis
Amillia Siddiq
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hidrops fetalis merupakan adanya akumulasi
berlebih dari cairan serosa dalam tubuh di jaringan
lunak (soft tissue) berupa edema pada janin di dua
atau lebih rongga serosa (pericardium, pleura dan
ascites). 1,2
Etiologi hidrops fetalis diklasifikasikan
berdasarkan faktor imun dan non imun. Faktor imun
disebabkan akibat hemolisis yang dimediasi dari
sirkulasi antibodi ibu ke antigen sel darah merah
bayi. Saat ini, kasus yang lebih sering terjadi adalah
Hidrops fetalis non imun. Diperkirakan 90% dari
kasus Hidrops Fetalis yang terjadi termasuk dalam
klasifikasi Hidrops fetalis non imun. 3,4
Hidrops Fetalis non imun disebabkan berbagai
faktor seperti diantaranya faktor kardiak dan non
kardiak, anomali, kelainan sindrom, aneuploidi,
infeksi kongenital, Twin-to-twin transfusion
syndrome, korioangioma dan berbagai kondisi
lainnya. Disamping itu, pada 15%-25% kasus,
penyebab pastinya masih belum diketahui. Angka
kematian kasus hidrops fetalis termasuk tinggi
mencapai hingga 75%. Maka dari itu diagnosis
prenatal merupakan salah satu cara untuk mengelola
dan mengetahui kondisi hidrops fetalis lebih dini. 4
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu
cara untuk mendeteksi dini kasus hidrops fetalis
dalam kandungan. Faktor yang paling penting untuk
memastikan pengobatan yang tepat dari janin
dengan hidrops adalah diagnosis yang tepat dan
rinci. Pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk
mengetahui etiologi dan kondisi dari hidrops seperti
lokasi, jumlah cairan yang terakumulasi, indeks
cairan amnion, ketebalan plasenta, ekokardiografi
janin dan velosimetri dopler.4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hidrops fetalis adalah akumulasi berlebihan cairan
serosa yang abnormal ditandai dengan adanya
gambaran edema subkutan dan efusi di setidaknya
dua kompartemen janin termasuk jaringan lunak dan
kavitas serosa (perkardium, pleura dan asites).1,5,6
Buku Ilmiah Fetomaternal
2.2 Prevalensi
Prevalensi Hidrops Fetalis diperkirakan sekitar
1:2000 persalinan (jeanty), 1: 2500-3000 persalinan
(Roberto Romero), sedangkan prevalensi non imun
hidrops diperkirakan 2-4 per 10.000 persalinan.2
Prevalensi Hidrops Fetalis non imun berkisar 1:1500
kehamilan trimester kedua. Angka kejadian Hidrops
Fetalis imun menurun dikarenakan adanya imun
globulin anti-D, penelitian tentang Doppler MCA
dalam mendeteksi anemia berat, dan transfusi fetus
segera ketika dibutuhkan.1,4
2.3 Etiologi
Etiologi non imun Hidrops Fetalis adalah sejumlah
besar kelainan fetal atau maternal seperti:2
• Kelainan jantung (kelainan jantung dan aritmia)
• Anemia (kelaianan darah seperti: thalassemia,
transient red cell aplasia)
• Infeksi (cytomegalovirus, toksoplasma, sifilis,
parvovirus B-19), kelainan kromosom dan
Mendelian.
• Kehamilan multiple (twin-to-twin transfusion
syndrome, twin reverse arterial perfusion
syndrome)
2.4 Patofisiologi
Patofisiologi yang menyebabkan hidrops pada
janin masih belum pasti, hidrops imun dipercaya
memiliki beberapa kesamaan dengan hidrops non
imun seperti penurunan tekanan onkotik koloid,
peningkatan tekanan hidrostatik dan peningkatan
permbeabilitas vaskular. Pada hidrops fetalis
imun, umumnya patofisiologi berkaitan dengan
penyakit inkompabilitas Rh dan ABO, dimana pada
keadaan tersebut, sistem imun ibu menghasilkan
antibodi yang melawan sel darah merah janin yang
dikandungnya. Pada isoimunisasi D, hemolisis berat
dan berkepanjangan menyebabkan anemia (reaksi
hipersensitivitas tipe II) yang akibatnya menstimulasi
hiperplasia eritroit sumsum tulang yang jelas.1
Anemia pada janin menyebabkan peningkatan
tekanan pada vena sentral yang mengakibatkan
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan
berkumpul di jaringan-jaringan maupun kavitas
serosa. Bagan pathogenesis terjadinya hidrops
159
Amillia Siddiq
Dikutip dari Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, et al.1
seperti gambar berikut ini:1
2.5 Evaluasi Diagnostik
Pemeriksaan USG memudahkan dalam menegakkan
diagnosa awal hidrops fetalis ini. Diagnosa dapat
ditegakkan dengan ditemukannya gambaran dua
atau satu bagian mengalami efusi dengan edema
anasarka. Edema lebih jelas terlihat disekitar kepala,
dada atau ekstremitas. Efusi terlihat sebagai cairan
yang membatasi garis luar dari paru, hati atau visera
abdomen. Pada sebagian besar kasus, sonografi
dan pemeriksaan laboratorium dapat menemukan
penyebab dari hidrops fetalis. Kondisi ini termasuk
pada kasus anemia janin, aritmia, abnormalitas
struktural, aneuploidi, abnormalitas plasenta atau
komplikasi dari kembar monokorionik.
Pemeriksaan awal yang dapat dilakukan
sebagai pendukung diagnosa prenatal yang
ditegakkan antara lain:1
a. Indirect Coomb test untuk menilai
alloimunisasi
b. Pemeriksaan sonografi janin dan plasenta
secara spesifik meliputi
- Penilaian anatomi untuk melihat
kelainan struktural
- MCA Doppler velocimetry untuk
menilai anemia pada janin
160
- Ekokardiografi janin dengan
evaluasi mode-M
c. Amniosentesis untuk menilai kariotipe janin
dan parvovirus B19, CMV, toxoplasmosis.
Pemeriksaan kromosom diperlukan jika
terdapat anomali pada janin.
d. Jika terdapat perdarahan fetomaternal
dan disangka anemia, perlu dilakukan
pemeriksaan Kleihauer-Betke.
e. Dipertimbangkan pula pemeriksaan
α-thallasemia dan/atau kelainan
metabolisme.
Pada pemeriksaan USG, kulit fetus normal
terlihat sebagai batas terang dari organ yang
mendasarinya. Distensi dari jaringan kulit yang edema
dalam USG karateristiknya dapat mudah dikenali.
Penumpukan cairan abnormal pada tubuh fetus
bisa dikenali karena memiliki karateristik hipoekoid
dikedalaman yang bervariasi. Gejala tergantung
dari keparahan kondisi hidrop fetalis tersebut.
Kondisi sedang pada hidrop fetalis mengakibatkan
hepatomegali, perubahan warna kulit menjadi
pusat. Kondisi berat dapat mengakibatkan masalah
pernafasan, gagal jantung, anemia berat, dan ikterik
berat. Gambaran hidrops fetalis menggunakan USG
antara lain:7
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Diagnosis Prenatal Hidrops Fetalis

Gambar 3 Hygroma colli dan Hidro Thorax

Gambar 1 Skin Edema dan edema scalp

Gambar 4 Efusi Pleura dan Efusi Perikard

Gambar 2 Skin edema dan Pulmo Hipoplasia

Buku Ilmiah Fetomaternal

161
Amillia Siddiq
e111-e115.
4. Granese R, Foti G, Iozzo C, et al. A case of fetal
hydrops: prenatal diagnosis and neonatal
management. J APMB. 2018; 106 (1):A2 (1-7).
5. Kumar M, Jha V, Singh A. Nonimmune Hydrops
Fetalis: Factors Which Predict Outcome. J Obstet
Gynecol India. 2018; 68 (3): 197-203.
6. Semerci SY, Babayigit A, Cebeci B, et al.
Cytomegalovirus as a Seldom Cause of Non-
Immune Hydrops Fetalis: Case Report and
Review of the Literature. Iran Red Crescent Med
J. 2017; 19 (8): e55570.
7. Joseph DZ, Igashi J, Joseph G, et al. The role of
ultrasonography in the diagnosis of hydrops
fetalis: A case Report. Int J Med Science
Research and Practice. 2015; 2 (3): 153-155.

Gambar 5 Ascites

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Hidrops fetalis merupakan suatu kelainan janin yang

serius dengan prognosis buruk. Tetapi pemeriksaan
USG merupakan hal yang esensial dan efektif dalam
mendiagnosa keadaan hidrops sedini mungkin.
Sebagian besar kasus tetap menjadi masalah
dikarenakan belum adanya pengobatan yang efektif
dan angka kematian perinatal yang masih tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY,

et al. William Obstetrics. Edisi 25. United State:
Mc Graw Hill; 2018
2. Pribadi, Adhi. (eds). 2016. Ultrasonografi
Obstetri & Ginekologi. Divisi Kedokteran
Fetomaternal Dep. SMF Obstetri & Ginekologi
RSHS/FK. UNPAD, pp: 365-378
3. He S, Wang L, Pan P, et al. Etiology and Perinatal
Outcome of Nonimmune Hydrops Fetalis in
Southern China. Am J Perinatol Rep. 2017; 7:
Buku Ilmiah Fetomaternal
162
 PERKEMBANGAN TERKINI PENYAKIT AUTOIMUN PADA KEHAMILAN
Anita Deborah Anwar
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Penyakit autoimun merupakan kelainan gangguan
multisistem yang kronik. Jenis penyakit autoimun
yang diketahui saat ini sekitar 80 penyakit, tetapi
hanya beberapa penyakit autoimun yang akan
dibhas pada makalah ini. Penyakit autoimmune
didominasi oleh wanita dan sering muncul sebelum
atau selama usia reproduksi karena itu perencanaan
dan manajemen kehamilan harus dilakukan pada
populasi ini. Penyakit autoimmun yang sering
menyertai wanita hamil diantaranya : rheumatoid
arthritis (RS) , systemic lupus erythematosus (SLE),
Antiphospholipid antibody (APS), multiple sclerosis,
Primary sjogren syndrome, inflammatory myositis,
insulin dependent diabetes mellitus ( DM tipe
1), myasthenia gravis, dan autoimmune thyroid
disease.1-5 Di Amerika pada tahun 1996, insiden
penyakit autoimmune 1,3 per 1000 wanita dan 0,5
per 1000 laki-laki. Data tersebut memang diambil
sekitar 20 tahun yang lalu, dan beberapa penyakit
autoimmune sudah menunjukkan peningkatan
insiden. Mekanisme spesifik masing-masing penyakit
berbeda, akan tetapi secara garis besar mekanisme
penyakit autoimmune adalah sama, yaitu adanya
sistem immune yang menyerang organ tubuh,
jaringan dan sel.1, 5 Penyakit autoimun berdasarkan
dari target organ yang terkena dibagi menjadi dua
yaitu sistemik seperti SLE, APS, RA, dan spesifik
terhadap organ tertentu seperti penyakit graves dan
diabetes tipe 1.5-7
Permasalahan penyakit autoimun sistemik
pada kehamilan sudah mulai muncul pada awal
kehamilan. Beberapa diantaranya berhubungan
dengan kejadian keguguran berulang, kemudian
jika bertahan maka berisiko pertumbuhan janin
terhambat dan preeklamsi. Sehingga ketika kita
berbicara tentang risiko adanya penyakit autoimun
pada kehamilan maka kita berbicara tentang risiko
ketiga hal tersebut. Penyakit autoimun sistemik yang
tersering menyebabkan keguguran berulang adalah
APS. Diagnosis APS di dapatkan jika terdapat kriteria
klinis :
• 3 atau lebih keguguran berulang kurang dari
10 minggu
• 1 atau lebih keguguran pada fetus dengan
morfologi normal setelah 10 minggu usia
kehamilan.
Buku Ilmiah Fetomaternal
• 1 atau lebih persalianan prematursebelum
34 minggu disebabkan karena insufisiensi
plasenta
Selain kriteria klinis diatas maka terdapat
pula kriteria laboratoris, yaitu antibody lupus
anticoagulant ( LAC), anti cardiolipin antibody)
ACA dan anti B2 GP1 (gambar. 1).Penyakit penyakit
autoimun sistemik yang kedua adalah SLE (diagnosis
SLE secara laboratoris ditegakkan jika antinuclear
antibody positif).2, 8-10 Pemeriksaan laboratorium
yang lain seperti HLA, NK cells dan sitokin
belum direkomendasikan karena adanya ketidak
konsistenan beberapa hasil penelitian.11, 12
Penatalaksaan pasien APS dan SLE dianjurkan
pemberian aspirin dosis rendah, hal ini selain untuk
mencegah keguguran berulang, juga untuk mencegah
pertumbuhan janin terhambat dan preeklamsi.
American college of obstetricians and gynecologists
(ACOG ) memasukkan pasien dengan diagnosis APS
dan SLE ke dalam risiko tinggi terjadinya preeklamsi
(tabel 1). 13Pada pasien APS penggunaan kombinasi
aspirin dosis rendah dengan low molecular weight
heparin menunjukkan luaran yang lebih baik.
LMWH telah diterima sebagai standar perawatan
saat merawat wanita hamil dengan APS. LMWH
menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan
heparin yang tidak terfraksi.2
Penggunaan aspirin dosis rendah cukup
luas dikarenakan beberapa organisasi kesehatan
menganjurkan dengan tegas konsumsi aspirin dosis
rendah pada pasien-pasien yang berisiko tinggi
preeklamsi.7, 11, 13, 14 Kapan dimulainya penggunaan
aspirin dosis rendah bervariasi diantara panduan-
panduan tersebut. ACOG menganjurkan penggunaan
paling efektif dimulai saat usia kehamilan 12
minggu dan kurang dari 16 minggu. Aspirin (asam
asetilsalisilat ) merupakan obat golongan NSAID
yang bekerja terutama melalui penghambatan dua
cyclooxygenase isoenzymes (COX1 dan COX 2),
yang diperlukan untuk biosintesis prostaglandin.
Isoform COX 1 didapatkan pada endotel vaskuler dan
meregulasi produksi prostasiklin dan thromboxane
A2 (TXA2), prostaglandin dengan efek regulasi
yang berlawanan pada vaskuler homeostasis dan
fungsi trombosit. Prostasiklin adalah vasodilator dan
163
Anita Deborah Anwar

Gambar 1 Pemeriksaan faktor imunologi APS direkomendasikan pada kejadian keguguran berulang 8

Tabel 1 Penilaian risiko klinis preeklamsi 13

Buku Ilmiah Fetomaternal 1

164
 Perkembangan Terkini Penyakit Autoimun pada Kehamilan
Gambar 2 Mekanisme aksi aspirin 15
penghambat agregasi trombosit yang kuat, sedangkan
TXA2 merupakan vasoknstriksi yang kuat dan
mempromosi aggregasi thrombosit. Isoform COX2
mudah terangsang dan diekspresikan setelah adanya
eksposur terhadap sitokin dan mediator inflamasi
lain. Efek aspirin dosis rendah secara ireversibel
mengasetilasi COX1, yang menghasilkan penurunan
sintesis trombosit TXA2 tampak mempengaruhi
dinding vaskuler untuk memproduksi prostasiklin.
Bukti menunjukkan bahwa ketidakseimbangan
dalam prostasiklin dan metabolisme TXA2 terlibat
pada perkembangan pereklamsi.13
Penyakit autoimun yang lain adalah RA.
RA merupakan penyakit autoimun sistemik yang
bermanifestasi inflamasi kronik sendi dan simtetrik
arthritis. Kehamilan biasanya mempunyai efek yang
positif terhadap symptom RA. Sekitar ¾ pasien
RA mengalami remisi selama kehamilan, bahkan
ketika tidak dalam terapi. Flare RA sering terjadi
pada saat periode postpartum (40%). Peningkatan
komplikasi prematuritas dan berat badan lahir
rendah tidak banyak, kemungkinan disebabkan
karena penggunaan prednisone.7, 16 Sama dengan
penyakit autoimun sistemik yang lain, komplikasi
RA pada kehamilan adalah berisiko keguguran dan
preeklamsi. Persalinan pada penyakit autoimun
sevcara umum bisa pervaginam. SC dilakukan sesuai
indikasi obstetrik. Penyakit autoimun sistemik yang
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
lain dapat dilihat pada tabel dibawah ini (tabel 2).7
Penyakit autoimun yang spesifik terhadap
organ tertentu pada kehamilan diantaranya
thyroid dan dan DM tipe 1 juga sering menyertai
kehamilan. Penyakit autoimun pada thyroid yang
paling sering adalah hyperthyroid yang disebabkan
penyakit graves. Gejala yang timbul diantaranya
fatigue, intoleransi terhadap panas, dan yang
pasti adalah takikardia, gejala yang selalu muncul
pada kondisi hiperthiroid baik pada kehamilan
atau tidak sedang hamil. Penyakit graves dapat
dibedakan dengan thyrotoxicosis gestasional dengan
adanya gondok yang difus, riwayat hyperthyroid
yang terjadi sebelum kehamilan atau adanya
opthalmopathy. Pengukuran serum antibody
thyroperoxidase (TPO) dan / atau antibodi reseptor
hormon thyroid (pemeriksaan anti TSH-R antibody)
dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis
penyakit graves. Hiperthyroidisme penyakit
graves yang tidak terkontrol berhubungan dengan
peningkatan risiko keguguran, stillbirth, persalinan
premature, preeklampsia, penurunan berat badan
dan pertumbuhan janin tehambat, thyrotoxicosis,
serta gagal jantung pada ibu. Rekomendasi untuk
penyakit graves pada kehamilan diantaranya
terdapat parameter nilai normal hormon thyroid
berdasarkan trimester, diagnosis hipertiroid pada
kehamilan berdasarkan TSH dan free T4, diagnosis
165
Anita Deborah Anwar

Tabel 2 Gambaran klinin penyakit autoimun sistemik pada kehamilan 7

Gambar 4 Algoritma diagnosis dan manajemen untuk wanita hamil dengan faktor
risiko lebih dari atau equal 1 untuk penyakit thyroid tanpa diagnosis
hiperthyroid sebelumnya17
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
166
 Perkembangan Terkini Penyakit Autoimun pada Kehamilan
penyakit graves berdasarkan pemeriksaan anti TSH-R
antibody. Pada kejadian hyperemesis sebaiknya
juga dilakukan pemeriksaan fungsi thyroid. Perlu
diingat thyroid scintigraphy kontraindikasi selama
kehamilan.17 their relation with immunological, neurological
Diabetes tipe 1 merupakan penyakit autoimun
dengan mekanisme sistem imun menyerang dan
menghancurkan sel –sel yang memproduksi insulin
di pancreas. Berdasarkan laporan metaanalisis
oleh Xiang et al., 2018, pasien-pasien diabetes tipe
1 meningkat 7 kali berisiko mengalami preeklamsi
selama kehamilan. Hal ini disebabkan oleh
mikroangiopati yang terjadi. Oleh karena itu, pasien
diabetes tipe 1 dianjurkan untuk mengkonsumsi
aspirin dosis rendah.18
Makalah ini hanya membahas beberapa
penyakit autoimun yang tersering pada kehamilan
mengingat cukup banyaknya jenis autoimun pada
kehamilan. Berdasarkan jurnal-jurnal ilmiah yang
membahas tentang autoimun, penggunaan aspirin
dosis rendah menjadi catatan menarik untuk
pencegahan luaran maternal dan perinatal yang
buruk. Akan tetapi apakah semua membutuhkan
aspirin dosis rendah?. Kehamilan dengan APS, SLE
dan diabetes tipe 1 yang paling utama disarankan
untuk konsumsi aspirin dosis rendah. Hal ini
disebabkan masih kurangnya penelitian untuk
mendukung penggunaan aspirin dosis rendah
pada penyakit autoimun yang lain, tetapi tidak
menutup kemungkinan penyakit autoimun yang
lain akan menggunakan aspirin dosis rendah untuk
memperbaiki luaran maternal dan perinatal yang
berhubungan dengan kejadian preeklamsi.2, 7, 11, 13-15,
18, 19
Daftar Pustaka
1. Rose NR. Prediction and prevention of
autoimmune disease in the 21st century:
a review and preview. Am J Epidemiol.
2016;183(5):403-6.
2. Marder W, Littlejohn EA, Somers EC. Pregnancy
and autoimmune connective tissue diseases.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology.
2016;30(1):63-80.
3. Vengetesh PM, Hebbar S, Rai L. Autoimmune
diseases in pregnancy: maternal and
fetal outcomes. International Journal of
Reproduction, Contraception, Obstetrics and
Gynecology. 2017;4(1):9-14.
4. Sompayrac L. How the Immune System Works.
Edisi ke 5. oxford: John Wiley & Sons; 2015.
Buku Ilmiah Fetomaternal 1
5. Rose NR. Autoimmune Diseases. International
Encyclopedia of Public Health. 2017;1:192-5.
6. Coronel-Restrepo N, Posso-Osorio I, Naranjo-
Escobar J, Tobon GJ. Autoimmune diseases and
and endocrinological axes. Autoimmunity
reviews. 2017;16(7):684-92.
7. Taraborelli M, Erkan D. Pregnancy-related
challenges in systemic autoimmune diseases. J
Infus Nurs. 2015;38(5):360-8.
8. Norwitz ER, Belfort MA, Saade GR, Miller H.
Obstetric clinical algorithms: management and
evidence.Edisi ke 2. Sussex: John Wiley & Sons;
2017.
9. Tincani A, Dall’Ara F, Lazzaroni M, Reggia
R, Andreoli L. Pregnancy in patients with
autoimmune disease: a reality in 2016.
Autoimmunity reviews. 2016;15(10):975-7.
10. Laurberg P, Andersen SL. ENDOCRINOLOGY IN
PREGNANCY: Pregnancy and the incidence,
diagnosing and therapy of Graves’ disease.
European journal of endocrinology. 2016:EJE-
16-0410.
11. RPL EGGo, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson
J, Kolte AM, Lewis S, et al. ESHRE guideline:
recurrent pregnancy loss. Oxford University
Press; 2018.
12. 12. No.17 G-tG. The investigation and
treatment of couples with recurrent first-
trimester and second-trimester miscarriage.
April 2011. 2011.
13. ACOG Committee Opinion No. 743 Summary:
Low-Dose Aspirin Use During Pregnancy. Obstet
Gynecol. 2018;132(1):254-6.
14. 14. Organization WH. WHO recommendations
on antenatal care for a positive pregnancy
experience.Edisi ke 1. Luxembourg: World
Health Organization; 2016.
15. Atallah A, Lecarpentier E, Goffinet F, Doret-
Dion M, Gaucherand P, Tsatsaris V. Aspirin
for prevention of preeclampsia. Drugs.
2017;77(17):1819-31.
16. Ince-Askan H, Dolhain RJ. Pregnancy and
rheumatoid arthritis. Best Practice & Research
Clinical Rheumatology. 2015;29(4-5):580-96.
17. 17. Fitzpatrick DL, Russell MA. Diagnosis
and management of thyroid disease in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics.
2010;37(2):173-93.
18. Xiang L-J, Wang Y, Lu G-Y, Huang Q. Association of
the presence of microangiopathy with adverse
pregnancy outcome in type 1 diabetes: A meta-
167
Anita Deborah Anwar

analysis. Taiwanese Journal of Obstetrics and

Gynecology. 2018;57(5):659-64.
19. Tsao NW, Sayre EC, Hanley G, Sadatsafavi M, Lynd
LD, Marra CA, et al. Risk of preterm delivery and
small-for-gestational-age births in women with
autoimmune disease using biologics before or
during pregnancy: a population-based cohort
study. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):869-74.

Buku Ilmiah Fetomaternal 1

168
 Kelainan Ekstremitas: yang Harus Terdiagnosa Selama Kehamilan
Makmur Sitepu
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/
RSUP H. Adam malik Medan
Pendahuluan
Baru-baru ini, ultrasonography noninvasif telah
mendapatkan pengakuan dalam mendiagnosis
displasia skeletal janin. Diagnosis prenatal dari
diagnosis skeletal ditegakkan pada wanita yang
melahirkan janin dengan displasia skeletal, dengan
gambaran pemendekan, pembengkokan, atau
anomali ekstremitas lainnya yang terlihat selama
pemeriksaan ultrasonografi rutin prenatal. Untuk
ibu yang datang dengan usia kehamilan yang akurat,
tersedia angka untuk menilai ekstremitas atas dan
bawah janin. Untuk ibu yang datang dengan usia
kehamilan yang tidak pasti, perbandingan antara
dimensi tungkai dan batas kepala janin dapat
digunakan. Pemeriksaan ultrasonografi berulang
biasanya diperlukan.1
Diagnosis prenatal dari displasia tulang
seringkali sulit, terutama karena tidak adanya
riwayat keluarga. Saat ini, teknik prenatal yang
digunakan untuk mendeteksi kelainan ini adalah
ultrasonografi 2 dimensi (2D), yang memiliki
sensitivitas sekitar 60%. Ultrasonografi tiga dimensi
telah dilaporkan menghasilkan pemeriksaan dengan
bentuk berbeda dari anomali wajah yang melibatkan
tangan dan kaki. Setelah kehamilan 30 minggu,
radiografi ortogonal standar abdomen ibu dapat
membantu memvisualisasikan kerangka janin dan
mengidentifikasi kemungkinan kelainan bentuk dan
ukuran tulang. Namun, superposisi tulang janin dan
ibu sering membuatnya sulit untuk secara tepat
memvisualisasikan kerangka janin.2
Evaluasi Tulang Panjang mungkin bermanfaat.
Pengukuran semua ekstremitas dapat membantu
mendeteksi segmen pendek yang dominan,
hipoplasia tulang tertentu, derajat mineralisasi,
ruku, angulasi, dan fraktur atau penebalan sekunder
akibat pembentukan kalus.3
Evaluasi displasia tungkai pendek dapat
menemukan adanya rhizomelic skeletal dysplasia
(heterozigot achondroplasia, chondrodysplasia
punctata), displasia mikromelik ringan (sindrom
Jeune, sindrom Ellis-van Creveld, displasia diastrofik,
displasia mikromelik ringan, jenis osteoporosis).
atau displasia mikromelik parah (achondroplasia
homozigot, displasia atophorik, osteogenesis
Buku Ilmiah Fetomaternal
imperfecta tipe II, achondrogenesis, bentuk
hipofosfatia mematikan kongenital, dan sindrom
polydactyly tulang rusuk pendek).4
Evaluasi dimensi toraks dapat menggambarkan
toraks hipoplastik, yang berhubungan dengan
displasia tulang yang parah atau mematikan. Hal
ini menyebabkan hipoplasia paru dan merupakan
penyebab kematian yang sering pada pasien
dengan kondisi ini. Evaluasi tulang rusuk janin sering
dikaitkan dengan anomali kongenital minor dan
malformasi berat (sindrom Polandia, asosiasi VATER,
displasia cleidocranial, dan displasia camptomelic,
skoliosis, anomali segmentasi vertebra, dan kariotipe
abnormal).5
Evaluasi tulang belakang janin termasuk
menilai derajat osifikasi, hemivertebrae, skoliosis,
disorganisasi vertebra, dan platyspondylia. Evaluasi
tangan dan kaki dapat mengungkapkan polydactyly,
digiti yang hilang, dan kelainan bentuk tubuh
termasuk kaki pengkor dan hipoplastik atau ibu
jari tumpangan. Evaluasi struktur kraniofasial janin
dapat mengungkapkan cacat identifikasi membran,
mengorbit untuk mengecualikan hipelorisme okular,
retrognathia / micrognathia, clefting wajah atau
bibir, bossing frontal, dan deformitas tengkorak
cloverleaf.6
Evaluasi pergerakan janin mungkin
bermanfaat. Gerakan biasanya menurun pada
janin dengan displasia tulang, terutama tipe yang
mematikan. Evaluasi anomali terkait termasuk
hidramnion ibu, hidrop janin, peningkatan ketebalan
tembus nuchal, dan anomali janin lainnya, seperti
cacat jantung bawaan dan malformasi kistik ginjal.7
Diagnosa
Diagnosis prenatal dari displasia tulang sering
didahului oleh temuan ultrasonografi pada
pertengahan trimester dengan panjang femoral
yang pendek, atau dengan pengetahuan riwayat
keluarga sebelumnya tentang displasia tulang.
Ultrasonografi sangat spesifik untuk memprediksi
hasil yang mematikan, tetapi memiliki nilai terbatas
untuk memberikan diagnosis gangguan tulang yang
akurat.8,9
Sebuah studi oleh Weaver et al menunjukkan
169
Makmur Sitepu

bahwa pada janin yang didiagnosis dengan skeletal
dysplasia, risiko kematian akibat hipoplasia paru
dapat diprediksi menggunakan rasio volume paru
yang diamati dengan volume paru yang diharapkan
(volume paru O/E) dan rasio panjang femur terhadap
lingkar perut (FL/AC). Penelitian ini melibatkan
23 kehamilan, di mana magnetic resonance
imaging (MRI) telah dilakukan dan data biometri
ultrasonografi telah diperoleh. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa poin cutoff untuk volume paru-
paru O / E dan FL / AC masing-masing 47,9% dan
0,124, dapat berguna dalam memprediksi kematian
hipoplasia paru.10,11
Studi lain, oleh Nelson et al, mengindikasikan
bahwa pada janin dengan displasia skeletal,
keberadaan bentuk mematikan dari kondisi ini dapat
diprediksi pada mereka yang memiliki hidramnion
dan rasio FL/AC kurang dari 0,16. Studi ini melibatkan
45 janin dengan dugaan displasia skeletal.12
rusuk (tipe IA)
Osteogenesis imperfecta IIA dapat menunjukkan hal
berikut:15-16
• Micromelia asimetris
• Tulang tidak teratur / menebal
• Tulang bersudut
• Rusuk bermanik, rongga dada kecil
• Tengkorak mengeras dengan buruk
Osteogenesis imperfecta IIB dapat menunjukkan hal
berikut:17
• Ekstremitas bawah lebih banyak terkena
• Lebih sedikit gambaran manik-manik pada
tulang rusuk
• Kerangka yang terlalu keras
Osteogenesis imperfecta IIC dapat menunjukkan hal
berikut:18
• Tulang tipis, fraktur multipel
• Iga bermanik tipis
• Tengkorak mengeras dengan buruk

Achondroplasia dapat menunjukkan hal berikut:19

• Rhizomelia, mesomelia ringan
• Jari-jari gemuk
• Frontal bossing
• Jarak interpedikulat yang dipersempit
• Temuan ultrasonografi prenatal abnormal dan
diagnosis banding displasia tulang

Gambaran ultrasonografi prenatal khas pada kasus Mineralisasi calvaria yang buruk dapat
displasia tulang mengindikasikan hal-hal berikut:20,21
Displasia Thanatophoric dapat diindikasikan dengan • Achondrogenesis IA
hal-hal berikut:13 • displasia cleidocranial
• Polihidramnion • Hipofosfatia
• Jaringan lunak yang menebal • Osteogenesis imperfecta II
• Micromelia
• Ekstremitas pada 90 ° ke bagasi Fraktur tulang panjang (terutama femur) dapat
• Femur bengkok (bentuk gagang telepon) menunjukkan hal berikut:22
• Platyspondyly • Hipofosfatia
• Frontal bossing, jembatan hidung tertekan • Neurofibromatosis
• Tengkorak bentuk semanggi (tipe II) • Osteogenesis imperfecta II dan III

Achondrogenesis dapat menunjukkan hal-hal Tulang yang tertekuk / membungkuk dengan

berikut:14 ultrasound dapat menunjukkan hal-hal berikut:23
• Polihidramnion • Achondrogenesis I dan II
• Jaringan lunak yang menebal • Sindrom Antley-Bixler
• Micromelia • Atelosteogenesis I, II, dan III
• Tidak ada osifikasi tubuh vertebra • displasia Campomelic
• Osifikasi calvarial normal (tipe II) • Displasia diastrofik
• toraks kecil, beberapa dengan fraktur tulang • Hipofosfatia
Buku Ilmiah Fetomaternal
170
 Kelainan Ekstremitas: yang Harus Terdiagnosa Selama Kehamilan
• Osteogenesis II dan III
Sindrom polydactyly tulang rusuk pendek, II, III, dan
IV
• Sindrom Stuve-Wiedemann
• Displasia Thanatophoric I dan II
Temuan ekstremitas adalah sebagai berikut :24
Pemendekan disproporsional harus dievaluasi
untuk rhizomelia (pemendekan relatif ekstremitas
proksimal: humerus, femur), mesomelia
(pemendekan relatif bagian tengah ekstremitas:
jari-jari, ulna, tibia, fibula), akromelia (pemendekan
relatif ekstremitas distal) ), acromesomelia, dan
micromelia (pemendekan umum semua ekstremitas)
• Daerah oval pada femora proksimal dan humeri
- Achondroplasia
• Penampilan tulang panjang berbentuk halter -
displasia Kniest dan displasia metatrofik
• Pembengkokan anggota badan (camptomelia)
- displasia camptomelic, sindrom osteogenesis
imperfecta, dan displasia thanatoforik
• Proyeksi terkalsifikasi (paku) pada metafisis
femoralis lateral - displasia Thanatoforik dan
achondrogenesis tipe I dan II
• Cupping dari ujung tulang rusuk dan
tulang panjang dan metaphyseal flaring
- Achondroplasia, displasia metaphyseal,
asphyxiating displasia toraks, dan displasia
chondroectodermal
• Fraktur tulang panjang - Sindrom osteogenesis
imperfekta, hipofosfatia, osteopetrosis,
dan akondrogenesis tipe I (sindrom Parenti-
Buku Ilmiah Fetomaternal
Fraccaro)
• Tidak adanya pusat osifikasi epifisis - SED
congenita, displasia epifisis multipel, dan SED
lainnya (tidak spesifik)
• Epifisis berbentuk kerucut - Acrodysostosis,
displasia cleidocranial, dan displasia
trichorhinophalangeal
• Penunjuk proksimal metacarpals - disostosis
multipleks
• Stippling dari epiphyses - Chondrodysplasia
punctata dan sindrom displasia nonskeletal
lainnya, seperti sindrom serebrohepatorenal,
embriopati terkait warfarin, trisomi
kromosom (trisomi 21, trisomi 18), penyakit
penyimpanan lisosom (libos, hiperfiksia -Opitz
syndrome, anencephaly, kretinisme, displasia
epifisis multipel, SED, dan varian normal
hipoparatiroidisme
• Polydactyly - Sindrom polydactyly rib pendek
• Dupaneated calcaneus - sindrom Larsen
Kesimpulan
1. Kelainan skeletal displasia merupakan kasus
yang jarang
2. Diagnosa intra uterin merupkan tantangan yang
memerlukan pemeriksaan dengan sistemik dan
ketelitian
3. Panjang femur merupakan indikator yang
terpenting
4. Sering berasosiasi dengan polihidramnion
5. Memerlukan pendekatan multidisiplin
DAFTAR PUSTAKA
1. International Working Group on Constitutional
Diseases of Bone. International nomenclature
and classification of the osteochondrodysplasias
(1997). Am J Med Genet. 1998 Oct 12. 79(5):376-
82. [Medline].
2. Ikegawa S. Genetic analysis of skeletal dysplasia:
recent advances and perspectives in the post-
genome-sequence era. J Hum Genet. 2006.
51(7):581-6. [Medline].
3. Bonafe L, Cormier-Daire V, Hall C, et al. Nosology
and classification of genetic skeletal disorders:
2015 revision. Am J Med Genet A. 2015 Dec.
167A (12):2869-92. [Medline].
4. Hopyan S, Gokgoz N, Poon R, Gensure RC, Yu C,
Cole WG. A mutant PTH/PTHrP type I receptor
in enchondromatosis. Nat Genet. 2002 Mar.
30(3):306-10. [Medline].
171
Makmur Sitepu
5. Alman BA. Skeletal dysplasias and the growth
plate. Clin Genet. 2008 Jan. 73(1):24-30.
[Medline].
6. Chen C, Jiang Y, Xu C, et al. Skeleton Genetics:
a comprehensive database for genes and
mutations related to genetic skeletal disorders.
Database (Oxford). 2016. 2016:[Medline].
7. Pauli RM, Legare JM, Adam MP, et al.
Achondroplasia. GeneReviews® [Internet]. 1998
Oct 12 [updated 2018 May 10]. [Medline]. [Full
Text].
8. [Guideline] Trotter TL, Hall JG, American
Academy of Pediatrics Committee on
Genetics. Health supervision for children with
achondroplasia. Pediatrics. 2005 Sep. 116
(3):771-83. [Medline]. [Full Text].
9. Parnell SE, Phillips GS. Neonatal skeletal
dysplasias. Pediatr Radiol. 2012 Jan. 42 Suppl
1:S150-7. [Medline].
10. Kronenberg HM. Developmental regulation
of the growth plate. Nature. 2003 May 15.
423(6937):332-6. [Medline].
11. Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ, Church
DM, Fielder TJ, Bocian M. Mutations in the
transmembrane domain of FGFR3 cause the
most common genetic form of dwarfism,
achondroplasia. Cell. 1994 Jul 29. 78(2):335-42.
[Medline].
12. Blomstrand S, Claesson I, Save-Soderbergh
J. A case of lethal congenital dwarfism with
accelerated skeletal maturation. Pediatr Radiol.
1985. 15(2):141-3. [Medline].
13. Form of Skeletal Dysplasia, Accompanied by
14. Gordon SL, Varano LA, Alandete A, Maisels MJ.
Jansen’s metaphyseal dysostosis. Pediatrics.
1976 Oct. 58(4):556-60. [Medline].
15. Jobert AS, Zhang P, Couvineau A, Bonaventure
J, Roume J, Le Merrer M. Absence of functional
receptors for parathyroid hormone and
parathyroid hormone-related peptide in
Blomstrand chondrodysplasia. J Clin Invest.
1998 Jul 1. 102(1):34-40. [Medline]. [Full Text].
16. Schipani E, Kruse K, Jüppner H. A constitutively
active mutant PTH-PTHrP receptor in Jansen-
type metaphyseal chondrodysplasia. Science.
172
1995 Apr 7. 268(5207):98-100. [Medline].
17. Mundlos S, Otto F, Mundlos C, Mulliken
JB, Aylsworth AS, Albright S. Mutations
involving the transcription factor CBFA1 cause
cleidocranial dysplasia. Cell. 1997 May 30.
89(5):773-9. [Medline].
18. Kamal R, Dahiya P, Kaur S, Bhardwaj R,
Chaudhary K. Ellis-van Creveld syndrome: a rare
clinical entity. J Oral Maxillofac Pathol. 2013 Jan.
17 (1):132-5. [Medline]. [Full Text].
19. Baitner AC, Maurer SG, Gruen MB, Di Cesare PE.
The genetic basis of the osteochondrodysplasias.
J Pediatr Orthop. 2000 Sep-Oct. 20(5):594-605.
[Medline].
20. Superti-Furga A, Bonafe L, Rimoin DL. Molecular-
pathogenetic classification of genetic disorders
of the skeleton. Am J Med Genet. 2001 Winter.
106(4):282-93. [Medline].
21. Rimoin DL, Cohn D, Krakow D, Wilcox W,
Lachman RS, Alanay Y. The skeletal dysplasias:
clinical-molecular correlations. Ann N Y Acad
Sci. 2007 Nov. 1117:302-9. [Medline].
22. Roifman M, Brunner H, Lohr J, et al. Autosomal
Dominant Robinow Syndrome. 2015 Jan 8
[updated 2018 Aug 9]. [Medline]. [Full Text].
23. Boyce AM, Florenzano P, de Castro LF, et al.
Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome.
2015 Feb 26 [updated 2018 Aug 16]. [Medline].
[Full Text].
24. Balioglu MB, Kargın D, Albayrak A, Atıcı Y.
The Treatment of Cleidocranial Dysostosis
(Scheuthauer-Marie-Sainton Syndrome), a Rare
Spinal Deformities: A Review of the Literature
and Two Case Reports. Case Rep Orthop. 2018.
2018:4635761. [Medline]. [Full Text].Skeletal
Dysplasia Group. Instability of the upper cervical
spine. Arch Dis Child. 1989 Feb. 64(2):283-8.
[Medline]. [Full Text].
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Terdiagnosis Kelainan Kongenital:
Apa Yang Dapat Dilakukan?
Ernawati
Divisi Fetomaternal Dept Obgyn FK Universitas Airlangga
RS. Dr. Soetomo - RS Universitas Airlangga
Surabaya
Pemeriksaan prenatal yang berkembang saat ini
mampu memberikan informasi yang akurat tentang
kondisi janin dalam kandungan sehingga mampu
mendiagnosis adanya kelainan bawaan lebih
dini. Dengan deteksi dini maka diharapkan dapat
dilakukan persiapan pada proses persalinan atau
terapi pada pada janin untuk mencegah kematian
janin dan meminimalkan kecacatan fisik dan mental
pada janin yang akan dilahirkan. Namun disisi
lain perkembangan teknologi yang pesat dalam
pemeriksaan prenatal yang belum seimbang dengan
kemampuan terapi baik dari sisi kemampuan secara
medis maupun finasial akan memberikan dampak
etik dan psikososial pada calon orang tua. Sehingga
seringkali menimbulkan keresahan, kegalauan dan
rasa putus asa dari calon orang tua janin. Pengalaman
orang tua setelah menerima hasil pemeriksaan
prenatal dipengaruhi banyak faktor antara lain faktor
individu, tingkat pemahaman orangtua, adanya akses
konseling genetik, tersedianya fasilitas kesehatan
yang dapat merawat kelainan bawaan tersebut dan
tersedianya fasilitas aborsi jika memang kelainan
tersebut mempunyai prognosa yang buruk.
Klinisi yang bekerja pada area ini harus
mempunyai tanggung jawab yang profesional untuk
memberikan informasi yang akurat terkait kelainan
bawaan yang ditemukan, memberi dukungan pada
calon orang tua dengan berkomunikasi yang efektif
tentang kelainan yang ditemukan dan mampu
memberikan alternatif pilihan terapi yang dapat
dilakukan dan meramalkan prognosa dari kelainan
tersebut sehingga diagnosa kelainan bawaan tidak
hanya menimbulkan keresahan orangtua namun
juga memberi solusi penyelesaian. Karena tidak
semua kelainan bawaan dapat diterapi maka setelah
mampu melakukan pemeriksaan prenatal dan
mampu membuat diagnosa adanya kelainan bawaan
yang akurat maka dokter harus mampu memberikan
terapi yang optimal sesuai dengan fasilitas dan
kemampuan yang dimiliki dan mencegah kecacatan
yang lebih parah atau kerugian yang lebih besar,
misalnya melakukan terapi yang tidak perlu pada
kelainan yang besifat letal.
Hal yang harus dilakukan setelah mendiagnosis
kelainan bawaan antara lain :
Buku Ilmiah Fetomaternal
• Memberikan informasi tentang kecurigaan
kelainan bawaan dan memberikan kepastian
diagnosa dan menjelaskan alternatif terapi
terhadap kelainan yang ditemukan
• Melakukan komunikasi yang efektif dan
mencegah terjadinya shock dan stres pada
orang tua akibat informasi yang diberikan
• Merujuk pada fasilitas, dokter subspesialistik
, ahli genetik, konselor, fasilitas aborsi jika
terdiagnosa kelainan yang letal serta layanan
perinatal paliatif yang mampu menangani
kelainan bawaan yang ditemukan
Kemampuan bertahan hidup pada berbagai
kelainan bawaan dipengaruhi jenis kelainan bawaan
dan jumlah kelainan bawaan yang terjadi. Pada
penelitian tentang survival rate selama 20 th pada
kelainan bawaan didapatkan :
• Jenis kasus yang bertahan hidup dalam 1 th
pertama
− Anencephaly and bilateral renal
agenesis mortalitas neonatal 100 %- -
Arhinencephaly/holoprosencephaly,
common arterial trunk, hypoplasic left
heart, Patau’s syndrome, and Edwards’
syndrome mortalitas 50% dalam 1 th
pertama
− Pada kasus dengan survival rate rendah
dan kelainan kongenital berat maka
pertimbangan terminasi kehamilan
dapat ditawarkan pada pasien.
• Kasus dengan 100% survival rate pada 10 th
pertama kehidupan :
− Choanal atresia, bladder exstrophy/
epispadia, polydactyly, syndactyly,
several limb anomalies, fragile X
syndrome, Marfan’s syndrome, Poland’s
syndrome, Russell-Silver syndrome, and
Stickler syndrome
• Kasus dengan survival rate < 100% dalam 10 th
pertama
− Down syndrome survival rate 83.9%
− Kelainan sistem cardiovascular survival
rate 71% to 88·2% dalam 1 th pertama
173
Ernawati
dan 74·7% to 76·9% pada 5 th pertama.
Pada VSD survival rate mencapai 91·7%
pada 20 th pertama.
− Spina bifida survival rate 80.9% , spina
bifida dengan hydrocephalus 64%
kelainan traktus urogenital survival rate
92·6% pada 1 th pertama 88·8% pada
5 th pertama dan 68·8% pada 1 pertama
67·2% dan 5 th pertama jika kelainan
hanya pada traktus urinarius saja.
− Kelainan pada tr digestive survival rate
97% pada 1 th pertama
Dengan memperhatikan survival rate ini kita bisa
memperkirakan kemungkinan daya tahan hidup
dan pertimbangan terminasi pada kasus yang letal,
dan mempertimbangkan terapi yang optimal pada
kasus yang mempunyai survival rate tinggi sehingga
didapatkan hasil yang optimal dan mencegah
kematian janin serta mencegah kecacatan fisik dan
mental yang lebih parah.
Jenis terapi pada kelainan bawaan :
Gene therapy
Terapi dengan menggantikan gen yang hilang atau
mengalami kelainan misalnya pada kasus  Severe
combined immunodeficiency diseases (SCID)  kasus.
Enzyme replacement therapy
Terapi enzim pada kelainan gen yang memproduksi
enzim tertentu misal Gaucher disease.
Terapi Prenatal   • Mengenali jenis kasus apakah letal atau
Beberapa kelainan bawaan dapat dilakukan operasi
sebelum lahir misalnya obstruksi pada tr urinarius
janin dapat dilakukan diversi dengan pemasangan
pigtail, hidrothorax dapat dilakukan shunting dengan
pemasangan pigtail.
Persiapan Persalinan
Dengan mengetahui kelainan bawaan saat prenatal
maka kita bisa melakukan persiapan persalinan
dengan lebih optimal sehingga mencegah tindakan
yang tidak perlu misal persalinan sesar emergency
pada kasus kelainan bawaan yang bersifat letal.
Diagnosis pranatal dapat mengurangi operasi sesar
emergensi sebesar 50% ( )
Pembentukan tim operasi
Pada kasus kelainan bawaan yang mempunyai
174
survival rate tinggi dan memungkinkan dikoreksi maka
diperlukan suatu tim yang menangani tergantung
dari jenis kelainan yang didapatkan. Tim ini biasanya
terdiri dari tim dokter obgyn, neonatologi, bedah
anak, anestesi, jantung anak. sehingga penanganan
dari kelainan bawaan diperlukan rumah sakit yang
mempunyai dokter ahli tersebut dan mempunyai
fasilitas kamar operasi dan NICU yang memadai
untuk perawatan kasus tersebut.
Persiapan Operasi
Pada kasus kelainan traktus gastrointestinal
(misal gastrochisis, omphalochele, hernia
diphragmatika), dapat disiapkan operasi elektif
dengan persiapan double set up dengan tim bedah
anak dan anestesi sehingga bila saat persalinan
terdapat komplikasi maka setelah bayi lahir
disiapkan operasi emergency untuk bayinya untuk
penutupan abdomen atau pemasangan ventilator
bila bila terjadi distres nafas. Persiapan obat-obatan
juga sangat penting pada saat persiapan persalinan
misalnya pada kasus kecurigaan kelainan jantung
bawaan maka mungkin diperlukan obat khusus
yang harus diberikan segera setelah bayi lahir yang
kadang tidak selalu tersedia. Persiapan operasi dan
obat-obatan ini harus dibicarakan oleh tim sebelum
perkiraan persalinan atau pada saat penemuan
Kesimpulan:
Hal yang harus dilakukan setelah mendiagnosis
kelainan bawaan antara lain :
mempunyai survival rate yang tinggi
sehingga sehingga dapat memberikan
informasi kepastian diagnosa dan
menjelaskan alternatif terapi terhadap
kelainan yang ditemukan
• Melakukan komunikasi yang efektif dan
mencegah terjadinya shock dan stres pada
orang tua akibat informasi yang diberikan
• Merujuk pada fasilitas, dokter
subspesialistik , ahli genetik, konselor,
fasilitas aborsi jika terdiagnosa kelainan
yang letal serta layanan perinatal paliatif
yang mampu menangani kelainan bawaan
yang ditemukan
Membentuk tim penanganan dan mempersiapkan
persalinan/ operasi, obat-obatan yang diperlukan
sesuai dengan jenis kasus yang dihadapi.
Daftar Pustaka:
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Terdiagnosis Kelainan Kongenital: Apa yang Dapat Dilakukan?
1. Abdur-Rahman, L. O., N. A. Abdulrasheed, and J.
O. Adeniran. 2011. “Challenges and Outcomes
of Management of Anterior Abdominal Wall
Defects in a Nigerian Tertiary Hospital.” African
Journal of Paediatric Surgery 8 (2): 159–63.
2. Abubakar, A. M., M. A. Bello, D. Y. Chinda, K.
Danladi, and I. M. Umar. 2011. “Challenges in
the Management of Early versus Late Presenting
Congenital Diaphragmatic Hernia in a Poor
Resource Setting.” African Journal of Paediatric
Surgery 8 (1): 29–33.
3. Bakshi, K. D., B. Vaidyanathan, K. R. Sundaram,
S. J. Roth, K. Shivaprakasha, and others. 2007.
“Determinants of Early Outcome after Neontal
Cardiac Surgery in a Developing Country.”
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
134 (3): 765–71.
4. Calisti, A., K. Belay, G. Mazzoni, G. Fiocca, G.
Retrosi, and others. 2011. “Promoting Major
Pediatric Surgical Care in a Low-Income Country:
A 4-Year Experience in Eritrea.” World Journal of
Surgery 35 (4): 760–66.
5. Crowe L. Termination of pregnancy for non-
lethal fetal anomalies: Professional perspectives:
Newcastle University, 2014. 
 5 (1): 57–61.
6. Fisher J, Lafarge C. Women’s experience of care
when undergoing termination of pregnancy
for fetal anomaly in England. J Reprod Infant
Psychol 2015;33:69–87.
7. Glasson EJ, Sullivan SG, Hussain R, et al. The
changing survival profile of people with Down’s
syndrome: implications for genetic counselling.
Clin Genet 2002;62:390–3.
8. Lotto R, Smith LK, Armstrong N. Clinicians’
perspectives of parental decision-making
following diagnosis of a severe congenital
anomaly: a qualitative study. BMJ Open
2017;7:e014716.

9. Persson M, Cnattingius S, Villamor E, et al. Risk
of major congenital malformations in relation
to maternal overweight and obesity severity:
cohort study of 1.2 million singletons. BMJ
2017;357:j2563.
10. Richmond, S., and J. Atkins. 2005. “A Population-
Based Study of the Prenatal Diagnosis of
Buku Ilmiah Fetomaternal
Congenital Malformation over 16 Years.” BJOG:
An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology 112 (10): 1349–57.
11. Rohana, J., N. Y. Boo, and C. R. Thambidorai.
2008. “Early Outcome of Congenital
Diaphragmatic Hernia in a Malaysian Tertiary
Centre.” Singapore Medical Journal 49 (2): 142–
44.
12. Saranrittichai, S. 2008. “Gastroschisis: Delivery
and Immediate Repair in the Operating Room.”
Journal of the Medical Association of Thailand
91 (5): 686–92.
13. Sarrafan, N., S. A. M. Nasab, M. Fakoor, and A.
Zakeri. 2012. “Short Term Outcome of Congenital
Clubfoot Treated by Ponseti Method.” Pakistan
Journal of Medical Sciences 28 (3): 459–62.
14. Senga, J., E. Rusingiza, J. Mucumbitsi, A.
Binagwaho, B. Suys, and others. 2013. “Catheter
Interventions in Congenital Heart Disease
without Regular Catheterization Laboratory
Equipment: The Chain of Hope Experience in
Rwanda.” Pediatric Cardiology 34 (1): 39–45.
15. Uba, A. F., and L. B. Chirdan. 2003. “Omphalocoele
and Gastroschisis: Management in a Developing
Country.” Nigerian Journal of Surgical Research
16. Walker, I. A., A. D. Obua, F. Mouton, S. Ttendo,
and I. H. Wilson. 2010. “Paediatric Surgery and
Anaesthesia in South-Western Uganda: A Cross-
Sectional Survey.” Bulletin of the World Health
Organization 88 (12): 897–906.
175
 Patologi Sistem Saraf Pusat Janin Waktu yang Tepat Untuk Mengidentifikasi
Aditiawarman, M Aldika Akbar, Ernawati D, Cininta P, Agus Sulistyono, Erry Gumilar D
Divisi Kedokteran Feto Maternal Dep/SMF Obstetri Ginekologi
FK UNAIR/RSUD Dr Soetomo Surabaya
Pendahuluan
Dalam 10 tahun terakhir, kelainan Sistem saraf pusat
pada janin merupakan kelainan yang banyak sekali
dilaporkan.
Hal itu tidak terlepas dari bertambah canggihnya
sarana ultrasound yang mempunyai rsolusi tinggi.
Hal lainnya adalah secara anatomi kepala janin
merupakan organ yang menonjol dan bentukan
embriologi secara visual tampak menonjol dan
dapat diikuti perbedaannya.
Pemeriksaan Ultrasonografi yang menyangkut
kepala janin yang pertama kali dilaporkan adalah
penggunaaan diameter biparietal sebagai sarana
mengukur usia kehamilan menurut biometri
ultrasound.
Walaupun demikinan kendala dan penyulit
pemeriksaan system saraf pusat masih ada.
Deteksi kelainan bawaan janin pada awal kehamilan
Baik kelainan bawaan secara umum maupun
susuanan saraf pusat selalu dimulai dari data factor
risiko dari janin itu. Setelah itu barulah dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan dapat
dilakukan baik secara kuantitatip (ukuran biometri)
maupun kualitatip dengan mengikuti pola gerakan
janin dan lain lain. Gambaran lingkungan ( jumlah
cairan ketuban) juga merupakan data yang penting.
Kelainan penyerta lain dapat merupakan pertanda
untuk mendeteksi suatu kelainan di tempat lainnya.
Kelainan bawaan secara umum berkisar pada
71,5% sedang bila dikerjakan trimester satu berkisar
31,2%. Kelainan bawaan mayor dapat diketahui
78,8% tetapi hanya 37,8% terdeteksi saat trimester
satu. Pada usia kehamilan 11-14 minggu, kelaianan
hanya terdeteksi 22,3%. Hal ini yang menjadi
pertimbangan bahwa prenatal deteksi melalui
pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya dikerjakan
saat trimester dua karena detection rate yang lebih
tinggi.
Deteksi kelainan bawaan system saraf pusat
Pada pemeriksaan kelainan saraf pusat harus
diperhatikan bahwa perkembangan embriologi
176
susunan saraf pusat mempunyai pengaruh pada
gambaran ultrasonografi. Adanya gambaran kista
di daerah fosa posterior kepala janin pada awal
trimester satu antara 6-8 minggu merupakan
gambaran rhombencephalon.
Gambaran kistik ini merupakan perkembangan
normal pada awal kehamilan yang mungkin
dianggap sebagai suatu kista patologis. Pada
awal kehamilan tampak choroid pleksus dominan
mengisi ventrikel . Tetapi dalam perkembangannya
gambaran echolucensi ventrikel menjadi dominan
dan perlu dibedakan dengan hidrosephalus,
sehingga hidrosephalus sebaiknya dikonfirmasi
pada usia kehamilan lebih lanjut. Pada kehamilan
lanjut gambaran ini harus hilang atau dianggap
kista patologis. Simpulannya adalah gambaran
ultrasonografi susuanan saraf pusat bervariasi
mengikuti usia kehamilan. Dibutuhkan pemahaman
tentang perkembangan embriologi untuk
mengetahui dan membedakan gambaran normal
dan patologi.
Pada trimester dua dan tiga, pemeriksaan
ultrasonography pada susunan saraf pusat lebih
terstruktur dan dapat kita lihat melalui potongan
trathalamic, transcerebelar ataupun tranventrikular.
Kelainan susunan saraf pusat
Pada awal perkembangan , kelainan dapat
digolongkan menjadi
• Kelainan osifikasi (Exencephaly, Iniencephaly,
Rachischisis, Sacral Agenesis and Caudal
Regression, Sacrococcygeal Teratomas,
Neural Tube Closure Defects, Anencephaly,
Encephaloceles, Myelomeningocel).
• Kelainan Migrasi (Holoprosencephaly, Dandy-
Walker Malformation, Neuronal Migration
Disorders, Heterotopia, Pachygyria/
Polyrnicrogyria, Lissencephaly, Agenesis of
the Corpus Callosum)
• Kelainan fungsi vascular (Hydranencephaly,
Schizencephaly, Matrix Hemorrhages,
infarcts)
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Patologi Sistem Saraf Pusat Janin Waktu yang Tepat Untuk Mengidentifikasi
Exencephaly-Anencephaly
Adanya dugaan suatu exencephaly-Anencephaly
dimulai dengan adanya gambaran CRL yang
memendek dari ukuran normal. Gambaran
ultrasonography anencephaly janin saat usia
kehamilan trimester satu berbeda dengan saat
usia kedua. Saat usia kehamilan di trimester satu,
jaringan otak masih diliputi meningen yang dikelilingi
oleh cairan amnion. Terdapat gambaran hipoplastic
dari carnial-pole dan gambaran tepi yang tidak
teratur. Oleh karena exposed dan reaksi inflamasi
dari material cairan amnion , meningen mengalami
deformitas dan jaringan otak terlihat langsung
berbatasan dengan cairan amnion. Gambaran
ultrasonografi saat trimester satu dikenal sebagai
gambaran Wajah Mickey-mouse. Gambaran ini khas
dan dilaporkan angka diagnosisnya mempunyai
false positip amat rendah. Gambaran cairan amnion
pada anencephaly juga berbeda dengan gambaran
echogenisitas yang mengandung partikel.
Dandy Walker malformation
Kelainan ini merupakan suatu kelainan perkembangan
Rhombencephalon disertai suatu agenesis cerebellar
vermis dan pelebaran dari ventrikel ke empat dan
fossa posterior. Suatu Danndy Walker malformation
klasik dengan pelebaran fosa posterior, defect dari
cerebellar yang lebar dan hydrocephalus mungkin
dapat ditemukan saat usia kehamilan trimester satu.
Terdapat gambaran pelebaran IT (intracranial
translucency) dan jarak batang otak ke tepi
occipital dan gambaran vermis hilang. Sedangkan
gambaran penebalan dari nuchal translucency tidak
didapatkan. Untuk gambaran struktur cerebellum
dapat ditunjukan saat usia kehamilan 18-24 minggu
Holoprocencephaly
Holoprocencephalon merupakan kelainan yang
disebabkan gagalnya pembelahan presencephalon
atau forebrain menjadi dua lobus dari cerebral
sehingga yang Nampak adalah gambaran lobus otak
hanya satu disertai kelainan struktur otak, tulang
tengkorak dan wajah. Holoprocencephalon dibagi
menjadi dua yakni alobar holoprocencephalon (
prognosis buruk karena sulit bertahan hidup) dan
lobar atau semilobar holoprocencephalon ( bayi
dapat hidup dengan kelainan pada perkembangan
neurologi. Diagnosis dari holoprocencephalon pada
beberapa kasus mungkin ditemukan saat 10-14
Buku Ilmiah Fetomaternal
minggu.
Diagnosis dikerjakan dan ditegakkan setelah
ditemukan dua kriteria sonografi yakni tidak
ditemukannya struktur midline (falx cerebri)
sehingga terlihat sebagai single ventrikel dan
adanya abnormalitas struktur wajah (hipotelorim,
Cyclops). Gambaran dysmorphology dari pleksus
choroidalis yang digambarkan sebagai Butterfly sign
merupakan suatu pertanda dan kecurigaan kearah
holoprocencephalon.
Neural tube defect (opened).
Diagnosis dari kelainan ini dilakukan dengan suatu
pemeriksaan ultrasonography dengan ditemukannya
kelainan pada vertebra karena adanya menonjolan
kantong meningen (myelomeningocele or
meningocele). Dapat dijumpai saat usia kehamilan
10 minggu.
Selain itu mungkin dicurigai dengan adanya
gambaran scalloping frontal bone ( bentuk kepala
lemon shape)
IT (intracranial translucency) menghilang atau
pendek dan jarak batang otak ke os occipital pendek.
Pemendekan dari IT diduga karena kecilnya volume
dari ventrikel ke empat.
Detection rate untuk kelainan ini belum banyak
dilaporkan saat usia kehamilan trimester satu.
Encephalocele
Encephalocele merupakan kelainan tulang cranium
(defect) sehingga terjadi penonjolan jaringan otak
keluar dari cranium. Bila hanya jaringan meningen
yang keluar, maka sebutan yang dipakai adalah
meningocele. Kelainan ini biasanya menyertai
kelainan lainnya yakni Microcephaly, Spina Bifida,
Hydrocephalus atau bagian dari Mecke-Gruber
Syndrome.
Ringkasan
Kemajuan dalam mendeteksi kelainan susunan
saraf pusat janin dalam 10 tahun terakhir banyak
dilaporkan. Hali ini disebabkan bertambah baiknya
alat ultrasonografi. Susunan saraf pusat, karena
merupakan organ yang menonjol dalam tampilan,
merupakan organ pertama yang menjadi tujuan
pemeriksaan. Diawali dengan pemeriksaan biometri
kepala janin, kemudian dilanjutkan dengan gambaran
patologi dari susunan saraf pusat. Tetapi dalam
melakukan pemeriksaan ultrasonografi Susunan
177
Aditiawarman, M Aldika Akbar, Ernawati D, Cininta P, Agus Sulistyono, Erry Gumilar D
saraf pusat janin , pemeriksa harus mengerti dan
paham tentang embriologi susunan saraf pusat,
mengingat gambaran normal saat pertumbuhan
berbeda dan selalu berubah mengikuti usia janin
tersebut. Beberapa kelainan dapat dideteksi saat
awal trimester satu, tetapi kelainan lain haruslah
menunggu sampai akhir trimetster satu, bahkan
harus dikonfirmasi ulang saat trimester 2.
Kepustakaan
1. Boaz Weisz1, Eva Pajkrt, Eric Jauniaux. 2005.
Early detection of fetal structural abnormalities
RBM Online - Reproductive BioMedicine Online.
Vol 10. No 4.541–553.
2. Bornstein E. 2013. First trimester Sonographic
Findings associated with a Dandy Walker
Malformation and inferior Vermian Hypoplasia.
178
Ultrasound Med; 32:1863–1868. doi:10.7863/
ultra.32.10.1863
3. Carvalho. 2002. Detection of fetal structural
abnormalities at 11-14 weeks ultrasound scan.
Prenatal Diagnosis. 22: 1-4. doi: 10.1002/
pd.200.
4. Daniel Cafici, MD, Waldo Sepulveda, MD . 2003.
First-Trimester Echogenic AmnioticFluid in the
Acrania-Anencephaly Sequence. J Ultrasound
Med 22:1075–1079
5. Dominic Gabriel Iliescu1 and Cristina
Comanescu. 2017. CNS Abnormalities at 11-
14 Weeks, Neonat Pediatr Med, 3:2. DOI:
10.4172/2572-4983.1000141
6. Timor Tritsch, Monteagudo, Pilu, Malinger.
2012. Ultrasonography of the Prenatal Brain.
3th ed. Mc Graw Hill Med. New York
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Obat Anti Koagulan Alternatif pada Kasus Obstetri Risiko Tinggi
Muhammad Ilham Aldika Akbar1,2
Departemen Obstetri & Ginekologi RS UNAIR, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
1
2
Departemen Obstetri & Ginekologi RSUD. Dr. Soetomo, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
Obat anti koagulan/anti-trombotik terkadang
diperlukan pada kasus kehamilan risiko tinggi, baik
sebagai terapi ataupun untuk prevensi komplikasi.
Aspirin adalah obat anti koagulan paling banyak
digunakan pada kasus obsteri, seperti keguguran
berulang, atau prevensi hipertensi dalam
kehamilan. Efek anti koagulan aspirin dihasilkan dari
penghambatan fungsi trombosit/platelet dari proses
asetilasi enzim platelet cyclooxygenase (COX) pada
asam amino penting, serine529. Meskipun demikian,
penggunaan aspirin pada kehamilan bukan tanpa
risiko. Paparan aspirin dosis tinggi pada kehamilan,
dapat meningkatkan risiko kelainan kongenital.
Namun pola yang konsisten dari kelainan kongenital
ini tidak terlihat dari paparan aspirin ini. Penggunaan
aspirin dosis tinggi sendiri juga dihindari pada usia
kehamilan lanjut (late pregnancy), karena risiko
penutupan duktus arteriosus dini dan gangguan
pembekuan darah. Sedangkan penggunaan aspirin
dosis rendah (60-100 mg/hari) pada kehamilan dapat
dibuktikan aman. Selain itu aspirin juga memiliki
risiko alergi yang cukup tinggi (10-30%) pada orang-
orang yang memiliki manifestasi alergi (asma,
rhinitis, flushing, conjunctivitis alergi, dan lain-lain).
Selain aspirin, obat anti koagulan lain
yang sering digunakan meliputi heparin, baik
low molecular weight heparin (LMWH) and
unfractionated heparin (UH). LMWH adalah obat
antikoagulan pilihan utama pada sebagian besar ibu
hamil. LMWH telah terbukti sebagai antikoagulan
yang efektif dan aman untuk janin, karena tidak
menyebrangi plasenta dan menganggu koagulasi
janin. UH juga dapat dipakai sebagai alternatif
yang lebih murah dibandingkan LMWH. UH biasa
digunakan jika diperlukan antikoagulasi yang cepat
dan mudah dikendalikan (contohnya pada saat akan
operasi). Meskipun demikian, terkadang penggunaan
LMWh dan UH tidak selalu bisa digunakan di dalam
kehamilan. Seperti adanya alergi heparin, atau
kontraindikasi pemakaian heparin (heparin induced
thrombocytopenia). Karena berbagai pertimbangan
itu, maka peneliti mulai mencari obat antikoagulan
alternatif yang dapat digunakan pada kehamilan.
Fondaparinux adalah polisakarida sintetis
dari bahan aktif heparin. Penggunaan fondaparinux
Buku Ilmiah Fetomaternal
pada saat kehamilan memang masih sangat jarang,
dan belum didapat data yang jelas mengenai risiko
menembus plasenta. Baru ada sedikit laporan
kasus mengenai penggunan agen ini. Pada salah
satu laporan, dari 13 ibu hamil yang mendapatkan
fondaparinux pada saat kehamilan, dengan total
15 kehamilan, 10 orang melahirkan bayi sehat
tanpa komplikasi, sedangkan sisanya 3 mengalami
keguguran, 1 mendapat kecacatan bawaan, dan 1 ibu
mengalami VTE (venous thrombo embolism) rekuren
kemungkinan karena underdose. Pada laporan
kasus lain, 12 kehamilan dari 10 orang wanita yang
terpapar fondaparinux mendapatkan hasil yang
baik, tanpa komplikasi pada ibu dan bayi. Alternatif
lain adalah Danaparoid. Obat ini adalah turunan
LMWH yang digunakan pada ibu hamil dengan
heparin induced thrombocytopenia (HIT), yang tidak
bisa mendapatkan heparin. Data penggunaan obat
ini pada kehamilan masih sangat kurang. Untuk
ibu hamil yang memiliki reaksi alergi yang sangat
berat terhadap heparin, bahkan yang tidak dapat
mengkonsumsi danaparoid atau fondaparinux,
dapat mencoba Argatroban. Argatroban adalah
inhibitor trombin direk parenteral. Obat ini harus
diberikan melalui intra vena secara kontinus, dan
perlu monitoring kadar aPTT (activated partial
thromboplastin time).
Clopidogrel juga dapat menjadi salah satu obat
alternatif anti koagulan yang dapat dipertimbangkan.
Berdasarkan penelitian eksperimental pada hewan,
penggunaan clopidogrel pada kehamilan tidak
meningkatkan risiko kelainan kongenital. Studi pada
tikus dan kelinci pemberian clopidogrel dengan
dosis 300 dan 500 mg/kg/hari (65 dan 78 kali
dosis yang direkomendasikan pada manusia) tidak
menunjukkan bukti adanya toksisitas pada janin.
Penggunaan clopidogrel sendiri pada kehamilan
masih sangat jarang, hanya ada beberapa laporan
kasus. 4 kasus terpapar pada trimester pertama, dan
3 dari kasus ini terus mendapat paparan sepanjang
kehamilan. Komplikasi janin terjadi pada 2 kasus
ini. Kasus pertama janin lahir aterm, mengalami
hambatan komunikasi interventrikel restriktif dan
mitral insufisiensi moderat, yang dapat dikategorikan
ringan pada 2 bulan follow up. Kasus kedua janin
179
Muhammad Ilham Aldika Akbar
mengalami kematian dalam rahim, namun ini
lebih karena komplikasi ibu yang mengalami
diseksi spontan arteri koroner kiri, dan diterapi
operaso CABG darurat. Penggunaan clopidogrel
pada kehamilan sejauh ini baru dipakai pada kasus
penyakit jantung koroner yang diterapi dengan stent
untuk mengurangi risiko re-stenosis dalam stent.
PUSTAKA
1. Kenneth A Bauer, Lawrence LK, Charles L, et al.
Use of anticoagulants during pregnancy and
postpartum. Uptodate. Last updated: 1 Feb
2018.
2. Weitz JL. Low-molecular-weight-heparin. N Engl
J Med 1997;337:688.
3. Ginsberg JS, Kowalchuk G, Hirsh J et al. Heparin
therapy during pregnancy, risk to the fetus and
mother. Arch INtern Med 1989;149:2233.
4. Lindhoff-Last E, Kreutzenbeck HJ, Magnani HN.
Treatment of 51 pregnancies with danaparoid
180
because of heparin intolerance. Thromb
Haemost 2005;93:63.
5. Elsaigh E, Thachil J, Nash MJ, et al. The use
of fondaparinux in pregnancy. Br J Haematol
2015;168:762.
6. Knol HM, Schultinge L, Erwich JJ, et al.
Fondaparinux as an alternative anticoagulant
therapy during pregnancy. J Thromb Haemostat
2010;8:1876.
7. Tanimura K, Ebina Y, Sonoyama A, et al.
Argatroban therapy for heparin-induced-
thrombocytopenia during pregnancy in a
woman with hereditary antithrombin deficiency.
J Obstet Gynaecol Res 2012;38:749.
8. Marco De Santis, Carmen DL, Ilenia M, et al.
Clopidogrel treatment during pregnancy: A case
report and a review of the literature. Intern
Med 2011;50:1769-1773.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Sejauh Mana Penggunaan Modalitas Ultrasonik Dalam Pengembangan Bidang
Fetomaternal
Hidayat Wijayanegara
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Di Indonesia ultrasonik telah dipergunakan sebagai
sarana diagnosis imaging hampir selama 50 tahun,
terutama dalam bidang obstetri dan ginekologi
di Indonesia. Banyak ultrasonik scanner modern
mampu menghasilkan gambar struktur anatomis
secara lebih detail pada gray scale, dan aliran darah
pada real time 3D dan 4D scanner memperkaya
diagnosis secara ultrasonik. Sekarang ultrasonik
modal imaging klinis merupakan sarana diagnosis
utama.
Meskipun ultrasonik dinyatakan teknologi yang
sudah “matur” tapi kemajuan teknologi masih terus
berlanjut. Ultrasonografi masih dan mungkin akan
terus sebagai modal “imaging of choice” untuk
menilai kehamilan karena relatif murah, kemampuan
realtimenya dan operatornya merasa senang serta
berpengalaman.
Terdapat konsensus, setiap fetus berhak mendapat
“pemeriksaan fisik” , berarti semua fetus harus
mendapatkan penapisan (scanning) ultrasonogram
untuk mendeteksi anomali fetus dan komplikasi
kehamilan.
Peranan Ultrasonik Obstetri dalam Menurunkan
Kematian Ibu dan Perinatal
Salah satu tujuan utama dipergunakannya ultrasonik
sebagai modal imaging adalah sebagai usaha
untuk menurunkan kematian ibu dan perinatal
melalui penggunaan ultrasonik selama kehamilan
dan persalinan melalui pemeriksaan-pemeriksaan
tertentu dan sistematis dari fetus.
I. Trimester Pertama
− Keadaan paling sering yang mengakibatkan
kematian ibu pada trimester I adalah perdarahan
banyak, shock atau sepsis. Ultrasonik sangat
berperan untuk memperoleh diagnosis yang
akurat dari keadaan selama trimester pertama.
Karena itu penting untuk menyingkirkan
kehamilan dini yang patologis pada setiap wanita
usia reproduktif yang mengalami amenorrhea,
perdarahan abnormal dan atau sakit dengan
menggunakan ultrasonik dikombinasi dengan
bHCG.
Mempergunakan ultrasonik imaging pada
Buku Ilmiah Fetomaternal
keadaan tersebut di atas, dapat menegakkan
diagnosis yang cepat dan terapi yang akurat
sehingga berpotensi menurunkan kematian ibu.
− Berikutnya kemampuan diagnosis meningkat,
terutama ultrasonic imaging, kematian
ibu relatif menurun, hal ini sama dengan
memperbaiki survival rate dari kematian akibat
kehamilan ektopik.
− Abortus yang tidak aman mengakibatkan 13%
kematian ibu. Ultrasonic imaging berguna untuk
memperoleh diagnosis yang definitif karena
gejala abortus inkomplit dan kehamilan ektopik
mungkin sama. Penting menggunakan TAS
dan TVS dengan warna dan Doppler Spectrum
bila menyisihkan sisa hasil konsepsi dari satu
jaringan yang tidak viable. Color Doppler
biasanya memperlihatkan peningkatan aliran
Color Doppler yang focal pada daerah sisa
kehamilan bila ada.
Peranan ultrasonic imaging pada penyakit
gestational trophoblas dapat menegakkan
diagnosis. Pada era bistable gambaran
molahidatidosa berupa “snow storm”,
sedangkan di era Gray Scale ini gambaran
berupa “Vesicular ultrasonic pattern” dapat
pula dipantau efektivitas kemoterapi melalui
penggunaan Color Doppler disamping untuk
follow up suatu Choriocarcinoma.
Perkiraan umur kehamilan
Pada trimester pertama kita dapat mempergunakan
ultrasonik untuk menentukan umur kehamilan,
terutama pada mereka yang tidak berhasil recall atau
yang siklus haidnya tidak 28 hari. Umur kehamilan
merupakan salah satu faktor prediktor terpenting
dari kematian perinatal.
Outcome kehamilan sangat erat kaitannya dengan
umur kehamilan yang ditentukan dengan ultrasonik.
Penentuan umur kehamilan yang akurat, akan
mampu menegakkan/deteksi IUGR, LGA dan
menentukan kapan kehamilan akan diakhiri, seperti:
pada KPD, serotinus, plasenta previa, penyakit
hipertensi dan lain-lain.
181
Hidayat Wijayanegara
Kehamilan Ganda
Ultrasonik merupakan sarana diagnosis pilihan untuk
mendeteksi kehamilan ganda sedini lima minggu
kehamilan dengan menggunakan TVS. Pemeriksaan
ultrasonik dari membrana intertwin untuk melihat
ada tidaknya lambda sign untuk membedakan
kehamilan dichorionic atau monochorionic.
Diagnosis definitif ini tidak mungkin dilakukan pada
trimester II dan III, karna itu pentingnya dilakukan
screening trimester pertama.
Deteksi Dini Kelainan Anatomis dan Khromosom
Mengukur nuchal translucency (NT) sebaiknya
dilakukan pada akhir trimester pertama kehamilan
(11 – 14 minggu). Dia merupakan gejala diagnosis
bila dilakukan pemeriksaan pada panjang fetus (CRL)
4,5 – 4,8cm, NT akan bertambah dengan tuanya
kehamilan, karena itu pengukuran CRL yang teliti
sangat diperlukan untuk interpretasinya.
Penyebab utama kematian perinatal adalah
aneuploidi karena itu pengukuran NT sangat penting
dalam menentukan diagnosisnya aneuploidi.
Menentukan aneuploidi dan kehamilan struktur
melalui pemeriksaan dini ultrasonik akan
mengurangi kematian perinatal karena kedua
pasangan akan ditawarkan suatu pengakhiran
kehamilan. Pengakhiran kehamilan dini berkaitan
dengan rendahnya kematian dan kesakitan ibu.
II. Trimester Kedua
Pemeriksaan ultrasonik pada trimester II biasanya
dilakukan pada umur kehamilan 18 dan 24 minggu
untuk menilai kelainan struktur fetus dan ibu yang
dapat mengakibatkan kematian ibu dan perinatal.
- Struktur yang dinilai:
Anatomi fetus, biometri fetus, volume cairan
amnion, plasenta, servix ibu, Velosimetri
Doppler dari A. uterine dan umbilicales.
Hal tersebut di atas guna menyingkirkan
yang berhubungan dengan kelainan khusus,
persalinan preterm, IUGR dan preeklamsi.
Penemuan dini preeklamsi dan IUGR sangat
penting untuk melaksanakan ANC yang
baik dan terapi dalam usaha memperbaiki
outcome kehamilan. Perlu ditekankan
prediksi tersebut di atas pada trimester II
hanya mungkin, bila umur kehamilan secara
akurat telah ditentukan secara ultrasonik
182
pada trimester I.
- Menilai anatomi fetus pada trimester II:
Untuk menyingkirkan kelainan congenital.
Pada trimester II, ultrasound guided juga
dilakukan untuk melakukan amniosintesis.
Menilai besarnya fetus dengan ultrasound
imaging bukan hanya sekedar menentukan
umur kehamilan, tapi yang lebih penting
untuk menyingkirkan IUGR.
- Menilai besarnya plasenta, lokasi dan
daerah retroplasenta harus menjadi
bagian dari setiap pemeriksaan antenatal
ultrasonik, besarnya plasenta merupakan
refleksi kesehatan dan besarnya fetus serta
berhubungan dengan pregnancy outcome.
Juga terdapat korelasi positif antara volume
plasenta dengan berat lahir bayi dan panjang
badannya.
- Plasenta previa harus disingkirkan
- Menilai serviks ibu
Menilai serviks ibu dapat membantu
keputusan kita dalam meramal pasien-pasien
mana yang berisiko kelahiran prematur.
Serviks yang pendek, pembukaan/funneling
artinya ostium uteri internum berhubungan
dengan meningkatnya risiko persalinan
prematur. Prediksi dini penting, karena
persalinan prematur bertanggungjawab
sebesar 75% dari kematian dan kesehatan
neonatus. Ada tiga pendekatan untuk
scanning serviks, TAS, TVS dan transperineal
(translabial). TVS merupakan teknik gold
standard untuk mendapatkan imaging yang
optimal.
- Doppler velocimetry trimester kedua
Penilaian Doppler A. uterine dan umbilicus
merupakan teknik yang dapat dipercaya
untuk meramalkan tingkat risiko preeklamsi,
IUGR, persalinan prematur, gestasional
diabetes dan asfiksia fetus.
Menilai A. uterina dapat dilakukan melalui
TVS atau TAS pada trimester kedua (18 – 22
minggu) suatu tahanan yang tinggi dari A.
uterine atau adanya notch, menunjukkan
invasi trofoblast yang tidak adekuat dari
A. spiralis endometrium dan myometrium.
Penilaian A. umbilicales melalui TAS. S/D
ratio yang meninggi, atau aliran diastole
berkurang merupakan tanda kehamilan
insufisiensi vascular plasenta.
Aliran diastole bahkan hilang atau reverse
arahnya, menunjukkan bahwa kejadian
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Sejauh Mana Penggunaan Modalitas Ultrasonik Dalam Pengembangan Bidang Fetomaternal
itu dapat mengakibatkan kematian fetus
intrauterine. Biasanya berhubungan
dengan penyakit-penyakit hipertensi, SGA,
persalinan prematur dan diabetes mellitus.
Deteksi dini memperbaiki pengelolaan
memperbaiki survival
III. Trimester Ketiga
- Ultrasonic imaging memegang peranan
menilai pertumbuhan fetus dan
kesejahteraan, presentasi fetus, lokasi
plasenta, ultrasound guided procedure.
Semuanya itu bermanfaat untuk mengambil
keputusan bila satu intervensi akan diambil
untuk memperbaiki survival rate nya.
Selama trimester ketiga pemeriksaan
ultrasonik dilakukan untuk:
- Membantu perkembangan janin
- Menilai cairan ketuban
- Doppler velocimetry A. umbilicales
- Pemeriksaan middle cerebral arteri
(MCA)
- Disamping itu ultrasound imaging sangat
membantu proses persalinan, termasuk:
- panjang serviks selama induksi
- mengetahui posisi kepala
- turunnya kepala
- mencegah persalinan macet
- identifikasi penyebab perdarahan
intrapartum dan,
- memantau fetal heart
Diagnosis Ultrasonik (masa lalu, sekarang, akan
datang)
I. Masa lalu
Kemampuan ultrasonik sebagai suatu imaging
modality, telah dipergunakan pada tahun 1940.
Terdapat banyak mode dari ultrasonic imaging.
Bentuk yang primer dari ultrasonic imaging adalah
pulse-echo mode, tetapi sebagai sarana diagnostik
tidak diterima secara luas, sampai tahun 1970,
pada saat ditemukan gray-scale ultrasound dimana
amplitudo non-linear echo dipetakan sebagai gray-
scale. Pada saat itu juga continuous wave (CW) dan
Pulsed Doppler (PW) ultrasound, sebagai sarana
untuk menghitung aliran darah bisa diperoleh.
Duplex ultrasound Scanners yang menggabung
kedua fungsi, memuat imaging anatomies dan
mengukur aliran darah pada satu alat segera
digunakan. Tahun 1985 diperkenalkan oleh ALOKA
alat yang menggabungkan sistem Doppler Flow
Buku Ilmiah Fetomaternal
Imaging dengan B Mode Imaging pada gray-scale.
II. Masa Sekarang
Ultrasonik saat ini diagnostic imaging yang penting
dalam bidang medis, sedangkan di divisi fetomaternal
merupakan pilihan utama penggunaannya.
Ultrasonik mempunyai karakteristik yang unik:
1. Ultrasonik merupakan suatu bentuk non-
ionizing radiation, berarti aman
2. Tidak begitu mahal dibandingkan dengan
sarana imaging lain yang kemampuannya
sama
3. Menghasilkan gambar yang real time
4. Kemampuan resolusinya dalam milimeter
untuk frekuensi-frekuensi yang dipergunakan
di klinik
5. Dapat menghasilkan informasi mengenai
aliran darah dengan menggunakan prinsip
Doppler
6. Bisa portabel
Meskipun demikian ada kelemahannya:
1. Organ yang mengandung udara/gas dan
strukturnya seperti tulang tidak dapat
memberi gambaran yang adekuat tanpa
mempergunakan prosedur khusus
2. Hanya satu jendela “akustik” yang ada, pada
pemeriksaan organ-organ tertentu seperti
jantung dan otak neonatus
3. Interpretasi images tergantung pada
keterampilan operator
4. Kadang-kadang kita tidak memperoleh
hasil gambar yang baik dari tipe penderita
tertentu, seperti penderita obesitas
Banyaknya keuntungan dari ultrasonik, maka alat ini
merupakan sarana diagnostik yang sangat berharga
pada bidang kedokteran seperti kardiologi, pediatrik,
radiologi, neurologi, obstetri dan ginekologi
terutama dalam menunjang pengembangan divisi
fetomaternal
Hubungan antara ultrasonik dengan scanner
imaging yang lain suatu hal yang dinamis.
Ultrasonik merupakan tool of choice dalam bidang
obstetri, utamanya karena dia non-invasive, cost-
effectiveness, dan kemampuan yang realtime
imaging. Peranan ini diduga tidak akan berubah
untuk masa mendatang.
III. Masa Akan datang
Kemajuan teknologi dari ultrasonik terus dilakukan
secara konstan. Perkembangan meliputi portable
scanner, miniature pocket-size scanner dan
183
Hidayat Wijayanegara
high frequencies scanner. Frekuensi yang tinggi
(>20Hz) telah dikembangkan untuk mata, kulit dan
intravascular imaging, alat ini memperbaiki spatial
resolusi pada penetrasinya. Meskipun langkah
dari perkembangan therapeutic ultrasound tidak
menonjol seperti diagnostic ultrasound, tetapi
terdapat peningkatan perhatian pada imaging-
guided ultrasound therapy. Suatu MR-guided
ultrasound therapy sistem, secara komersial telah
ada di pasaran, untuk mengobati myome uteri,
tulang, liver dan Ca-Mammae.
Simpulan
- Selama 50 tahun terakhir perkembangan
teknologi ultrasound-imaging sangat
mengagumkan mulai dari perbaikan/
penyempurnaan probe sampai penyajian
gambar yang gray scale sangat bagus.
- Ultrasound-imaging ini dapat membantu
menegakkan diagnosis mulai dari trimester
184
I sampai pada persalinan sekalipun.
Ultrasound-imaging sangat membantu dalam
mengembangkan feto-maternal. Dengan
adanya ultrasound ini maka terkuaklah tabir
kehidupan fetus intrauterin, dari keadaan
normal sampai yang patologis sekalipun. Kita
dapat meramalkan apa yang terjadi pada suatu
proses kehamilan, bagaimana nasibnya janin,
karena kita dibantu dengan Doppler Velocimetri.
Kita dapat menemukan kelainan kongenital
lebih baik, berkat adanya D-4 ultrasonik. Jadi
menurut hemat kami ultrasonik imaging teknik
ini dapat menjawab tantangan perkembangan
fetomaternal dimasa mendatang, karena
untuk masa depan masih tetap menjadi
sarana diagnostik primadona dibidang obstetri
terutama divisi feto maternal.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tripel Eliminasi Hepatitis, Hiv dan Sifilis Pencegahan
Penularan dari Ibu Ke Bayi
Maisuri T. Chalid
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Pendahuluan
Hepatitis B, HIV dan Sifilis dapat ditularkan dari ibu
yang terinfeksi ke bayinya, yang dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi, juga kecacatan
yang menyebabkan pembiayaan tinggi. Hepatitis
yang tertular pada masa perinatal mempunyai
dampak jangka panjang berujung pada kanker
hati atau sirosis hepatis pada usia dewasa muda,
sementara HIV menyebabkan tingginya kematian
anak karena rendahnya imunitas terhadap infeksi,
sementara sifilis berdampak pada 67% abortus,
kematian janin dan sifilis kongenital. Manifestasi
klinis sifilis kongenital adalah keratitis interstisial,
limfadenopati, hepatosplenomegali, kerusakan
tulang, anemia, gigi Hutchinson, dan neurosifilis
yang baru muncul pada tahun ke-2 setelah kelahiran.
Setiap tahun, kurang lebih 180.000 bayi
di Wilayah Pasifik Barat terinfeksi oleh hepatitis
B, 13.000 oleh sifilis dan 1400 oleh HIV melalui
penularan dari ibu ke anak. Telah dilaporkan penyakit
infeksi menular seksual (IMS) lebih tinggi di Asia dan
Pasifik dibandingkan dengan daerah lain. Pada tahun
2016, prevalensi HIV di Asia dan Pasifik diperkirakan
5,1 juta orang. Sekitar 71.000 ibu hamil HIV dengan
15.000 kasus infeksi baru HIV pada anak (tingkat
penularan dari ibu ke anak 21%). Penelitian tahun
2012 di Asia dan Pasifik, juga melaporkan 167.000
kasus sifilis ibu, yang berdampak pada 65.800
buruknya luaran janin, termasuk kematian janin dini.
(1)
Sekitar 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi
oleh virus hepatitis B. Lebih dari 240 juta orang
terinfeksi kronis dan 780.000 kematian per tahun
terjadi akibat dampak hepatitis B. Pada wilayah
yang sangat endemis seperti Asia, Pasifik, dan Afrika
sub-Sahara, sebagian besar infeksi HBV terjadi
terutama selama masa bayi dan anak usia dini.
Hal ini berhubungan dengan infeksi persisten dan
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas akibat
sirosis, penyakit hati dekompensasi, dan karsinoma
hepatoseluler (HCC) di kemudian hari.(2)
Berdasarkan data Kementerian Kesehatan
RI pada tahun 2016, tercatat jumlah ibu hamil di
Indonesia sekitar 5.354.594, diperkirakan prevalensi
Buku Ilmiah Fetomaternal
ibu hamil terinfeksi HIV sekitar 0,30%, dan sifilis
1,70%. Sementara prevalensi HBsAg reaktif pada 12
provinsi diperoleh 2,76%. Dengan angka kelahiran
kasar (crude birth rate) sebesar 18.986 / 1.000
populasi, maka dapat diperkirakan 1,36 juta bayi
dapat tertular virus Hepatitis B dari ibu mereka, jika
tidak ada langkah pencegahan yang diterapkan. (3)
Intervensi eliminasi penularan HIV,
hepatitis B dan sifilis (EMTCT) sebagai bagian
dari komponen standar pelayanan reproduksi,
maternal, neonatal dan anak, yang selama ini
dilaksanakan secara terpisah, belum terkoordinasi,
menyebabkan terjadinya kesenjangan, duplikasi
atau tumpang tindih pelayanan. Hal ini juga
berdampak pada kurangnya akses yang diperoleh
kaum perempuan dan pasangannya atau keluarga.
Hal ini juga menyebabkan terlewatnya peluang
untuk menggunakan sumber daya yang tersedia
secara efisien dan mencegah tercapainya hasil
yang optimal. Kolaborasi dan sinergi antar program
sangat dibutuhkan untuk meningkatkan aksesibilitas,
efektivitas dan efisiensi intervensi EMTCT yang
lebih baik melalui pencegahan infeksi pada usia
reproduksi, pencegahan kehamilan yang tidak
diingcinkan, skrining antenatal, pengobatan dan
vaksinasi pada bayi baru lahir.
Kebijakan dan Strategi
Setiap anak harus diberi kesempatan terbaik
untuk memulai hidup sehat, bebas dari penyakit
menular yang dapat dicegah. Hal tersebut dapat
dimungkinkan bila akses ke layanan kesehatan
reproduksi, ibu, bayi baru lahir dan anak dapat
diperoleh semua ibu, anak-anak dan keluarga
mereka dalam konteks cakupan kesehatan
universal. Sustainable Development Goals (SDG)
ke 3 bertujuan untuk memastikan kehidupan yang
sehat dan mempromosikan kesejahteraan untuk
semua di segala usia dengan mengatasi masalah
utama kesehatan, termasuk kesehatan reproduksi,
kesehatan ibu dan anak, dan penyakit menular.(4)
Strategi Sektor Kesehatan Global WHO
tentang HIV, IMS, dan Viral Hepatitis 2016-2021
menguraikan jalur menuju berakhirnya AIDS dan
185
Maisuri T. Chalid
eliminasi IMS dan virus hepatitis sebagai ancaman
kesehatan masyarakat yang utama pada tahun 2030.
(5,6) Target regional Asia Pasifik yang ingin dicapai
dalam tripel eliminasi adalah jumlah kasus infeksi
baru HIV pada anak < 50 per 100 000 kelahiran hidup
per tahun, dengan tingkat penularan HIV pada ibu
menyusui < 5% atau pada ibu yang tidak menyusui <
2%, prevalensi HBsAg yang reaktif pada anak ≤ 0.1%
dan angka kejadian sifilis kongenital ≤ 50 kasus per
100 000 kelahiran hidup per tahun pada tahun 2030.
(1)
Target tersebut akan dapat dicapai dengan
syarat cakupan ANC lengkap berkualitas setinggi-
tingginya (≥95%), cakupan persalinan ditolong oleh
tenaga terampil (≥95%), skrining antenatal untuk
tes HIV, hepatitis B dan sifilis (≥95%), cakupan
pengobatan setinggi-tingginya unutk HIV dan sifilis
(≥ 95%). cakupan HB0 birthdose (< 24 jam kelahiran)
(>95%) , dilanjutkan HB1, HB2 & HB3 (>95%). (1)
Pemerintah melalui kementerian kesehatan
telah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan
(permenkes) No. 52 tahun 2017 tentang eliminasi
penularan HIV, sifilis dan hepatitis B dari ibu ke
anak. Pemerintah Pusat menetapkan target program
Eliminasi Penularan pada tahun 2022. Target
program ini mempunyai indikator yang harus dicapai
berupa infeksi baru HIV, Sifilis, dan/atau Hepatitis B
pada anak kurang dari atau sama dengan 50/100.000
186
(lima puluh per seratus ribu) kelahiran hidup. (7)
Dalam permenkes tersebut disebutkan
strategi program eliminasi penularan dari ibu ke bayi
meliputi peningkatan akses dan kualitas layanan
kesehatan bagi ibu dan anak sesuai dengan standar;
peningkatan peran fasilitas pelayanan kesehatan
dalam penatalaksanaan yang diperlukan untuk
eliminasi penularan; peningkatan penyediaan
sumber daya di bidang kesehatan; peningkatan
jejaring kerja dan kemitraan serta kerja sama lintas
program dan lintas sektor; dan peningkatan peran
serta masyarakat. Peta jalan dalam pelaksanaan
Eliminasi Penularan meliputi: a. akses terbuka pada
tahun 2018-2019; praEliminasi Penularan pada
tahun 2020-2021; Eliminasi Penularan pada tahun
2022; dan pemeliharaan pada tahun 2023-2025.(7)
Intervensi Tripel Eliminasi
Kerangka Regional Asia Pasifik mengusulkan
pendekatan terpadu dan terkoordinasi menuju
tripel eliminasi, yang menekankan prinsip yang
berpusat pada perawatan ibu-baru lahir dan
anak (mother-newborn-and-child-centred care).
Kemiripan intervensi pencegahan MTCT ketiga
penyakit ini dalam pelayanan kesehatan reproduksi
antenatal, persalinan, postpartum dan bayi/anak
memungkinkan koordinasi dan integrasi sehingga
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Tripel Eliminasi Hepatitis, Hiv dan Sifilis Pencegahan Penularan dari Ibu Ke Bayi
diharapkan dapat memaksimalkan akses, efektifitas,
efesiensi dan keberlangsungan pengawasan dan
pengobatannya. Sehingga tripel eliminasi merupakan
komponen penting dalam pelayanan antenatal -
postpartum hingga pemantauan bayi (gambar 1).
ccGambar 1. Pelayanan tripel eliminasi HIV - Hepatitis
B - Sifilis terpadu periode antenatal-post partum-
bayi 9 bulan. (Sumber: WHO recommendations on
antenatal care for a positive pregnancy experience
(2016); WHO consolidated guidelines on the use of
antiretroviral drugs for treating and preventing HIV
infection (2016), WHO guidelines for the treatment
of Treponema pallidum (syphilis) (2016), WHO
guidelines on hepatitis B and C testing (2017), WHO
position paper on hepatitis B vaccine (2009)
Periode antenatal
Skrining tripel eliminasi sebaiknya dilakukan pada
trimester pertama atau sedapat mungkin pada
kunjungan pertama. Hal ini penting untuk melakukan
tes konfirmasi HIV yang membutuhkan waktu. Bila
ibu hamil terbukti mempunyai hasil tes HIV reaktif
pada trimester pertama, masih cukup waktu untuk
memberikan terapi ARV selama minimal 6 bulan
secara teratur, dengan demikian akan menurunkan
kemungkinan penularan ke bayi, dan memungkinkan
ibu untuk menjalani persalinan pervaginam. Bila
hasil konfirmasi tes HIV reaktif, perlu dilakukan tes
yang sama untuk pasangan atau suami, agar tindakan
pencegahan dan pengobatan dapat dilakukan pada
kedua belah pihak. Pengulangan tes pada trimester
ke-3 dapat dilakukan pada ibu dengan hasil non
reaktif, namun termasuk kelompok yang berisiko
tinggi terpapar HIV.(8)
Bila ditemukan ibu dengan hasil HBsAg
reaktif pada skrining trimester pertama, akan
memungkinkan penolong persalinan melakukan
perencanaan pengadaan vaksin HBIG (Hepatitis B
Imunoglobulin) dan HB0, terutama untuk daerah
terpencil. Bila dana memungkinkan, pemeriksaan
HBeAg dapat dilakukan untuk mengetahui apakah
virus aktif bereplikasi, karena HBeAg yang positif
akan mempunyai kemungkinan 90% transmisi
ke bayi bila bayi tidak divaksinasi. Pemeriksaan
viral load (titer HBV DNA) dapat dilakukan untuk
memutuskan apakah ibu memerlukan terapi antiviral
pada trimester ke-3. Jika viral load pasien> 1 juta
kopi (200.000 IU / mL), maka pertimbangan terapi
antiviral pada minggu ke-32 dianjurkan. Jika viral load
<200.000 IU / mL, terapi antiviral tidak dianjurkan
kecuali ibu hamil memiliki penyakit hati aktif. (9–11)
Buku Ilmiah Fetomaternal
Semua ibu hamil dengan hasil tes non-treponema
(VDRL /RPR) positif atau treponema positif harus
segera diobati. Bila memungkinkan, ibu hamil
dirujuk ke fasilitas pelayanan dengan laboratorium
yang lebih lengkap untuk pemeriksaan titer RPR,
bila tidak memungkinkan maka terapi sifilis pada ibu
hamil dapat langsung diberikan. Satu dosis benzatin
penisilin 2,4 juta unit saja sudah dapat mencegah
penularan infeksi pada janin, suntikan dosis ke-2
dianjurkan seminggu setelah suntikan pertama. (8)
Pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
lengkap TP rapid dapat dikombinasi dengan tes lain,
misalnya RPR dan TPHA. Pemeriksaan yang sama
untuk suami atau pasangan juga harus dilakukan.
Setelah diagnosis sifilis pada ibu hamil, evaluasi
sonografi dilakukan untuk janin dengan umur gestasi
>20minggu untuk mencari tanda tanda dari sifilis
kongenital. Hepatomegali, penebalan plasenta,
hidramnion, asites, hydrop fetalis dan peningkatan
arteri serebri media pada pemeriksaan doppler
velosimetri merupakan indikasi dari infeksi pada
janin.(12)
Periode persalinan dan nifas
Tujuan persalinan aman bagi ibu dengan HIV adalah
menurunkan risiko penularan HIV dari ibu ke bayi,
serta risiko terhadap ibu, tim penolong (medis/non-
medis) dan pasien lainnya. Persalinan melalui bedah
sesar berisiko lebih kecil untuk penularan terhadap
bayi, namun menambah risiko lainnya untuk ibu.
Risiko penularan pada persalinan per vaginam
dapat diperkecil dan cukup aman bila ibu mendapat
pengobatan ARV selama setidaknya enam bulan
dan/atau viral load kurang dari 1000 kopi/mm3 pada
minggu ke-36. Merujuk pada pedoman muktahir,
semua ibu hamil dengan HIV diberi terapi ARV,
tanpa harus memeriksakan jumlah CD4 dan viral
load terlebih dahulu, karena kehamilan itu sendiri
merupakan indikasi pemberian ARV yang dilanjutkan
seumur hidup. Pemeriksaan CD4 dilakukan untuk
memantau pengobatan – bukan sebagai acuan untuk
memulai terapi.(8)
Penggunaan kontrasepsi harus segera
dibicarakan dengan setiap perempuan dengan
HIV setelah diagnosisnya ditegakkan. Pilihan
kontrasepsi berdasarkan urutan prioritas untuk
ibu dengan HIV adalah kontrasepsi mantap bila ibu
dengan HIV sudah memiliki jumlah anak yang cukup.
Kontrasepsi jangka panjang dengan AKDR menjadi
pilihan ke-2, dengan syarat risiko rendah untuk IMS
pada ibu dan pasangannya. Pemakaian kontrasepsi
187
Maisuri T. Chalid
hormonal perlu mempertimbangkan efek interaksi
dengan ARV. Untuk mencegah penularan vertical,
ibu sebaiknya tidak menyusui bayinya, namun bagi
ibu yang memilih tidak menyusui dapat dilakukan
penghentian produksi ASI.(8)
Penatalaksanaan persalinan pada ibu
dengan HBsAg reaktif sesuai indikasi obstetri.
Imunoprofilaksis dengan vaksinasi HBIG dalam waktu
12 jam setelah lahir dan HBV segera setelah bayi lahir
(HB0, birthdose) maksimal dalam waktu <24 jam,
yang diikuti dengan penyelesaian seri vaksinasi telah
banyak digunakan untuk mencegah penularan ibu
ke anak dimana ibu terbukti HBsAg-positif. Bahkan
kebijakan beberapa negara di Asia Tenggara seperti
Thailand, memprioritaskan pemberian imunisasi
aktif HBV birthdose (walaupun tanpa HBIG) ini
lebih progresif kurang dari 6 jam-bahkan dalam 1
jam, mempunyai efektifitas vaksinasi yang tidak
jauh berbeda dengan pemberian HB0 dengan HBIG
(92,2% vs 100%).(13,14)
Penatalaksanaan yang tidak kalah penting
adalah melakukan konseling pada ibu dan suaminya
tentang kemungkinan penularan ketiga penyakit ini,
penularan kepada bayi, perlunya mempersiapkan
vaksinasi hepatitis B, dan pilihan kontrasepsi.
Rangkuman
Upaya tripel eliminasi yang memadukan ketiga
program eliminasi ini memungkinkan ibu hamil
mengetahui status infeksi pasangannya, mengetahui
dan mendapatkan intervensi yang perlu bagi diri
ibu hamil tersebut dan bayinya selama kehamilan,
persalinan dan pasca persalinan. Juga meyakinkan
ibu bahwa bayinya akan mendapat intervensi yang
sesuai untuk mencegah terjadinya penularan infeksi.
Daftar Pustaka
1. WHO. Regional Framework for the Triple
Elimination of Mother-to-child Transmission of
HIV , Hepatitis B and Syphilis in Asia and the
Pacific 2018 – 2030 ( Draft ). 2018;(May 2017):1
OF 1-20.
2. World Health Organization. Hepatitis B: fact
sheet N°204. Wkly Epidemiol Rec. 2015;
3. H Muljono D. Epidemiology of Hepatitis B and
C in Republic of Indonesia. Euroasian J hepato-
gastroenterology. 2017;
4. Sustainable Development Goals. INDICATOR
AND MONITORING FRAMEWORK FOR THE
GLOBAL STRATEGY FOR WOMEN’S, CHILDREN’S
AND ADOLESCENTS’ HEALTH (2016-2030).
SDGs. 2016.
188
5. World Health Organisation (WHO). Global
health sector strategy on viral hepatitis 2016-
2021. Glob Hepat Program Dep HIV/AIDS. 2016;
6. World Health Organization (WHO). Global
Health Sector Strategy on HIV 2016-2021. World
Health Organization. 2016.
7. Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan. Depkes RI 2016.
8. WHO. Elimination of Mother-to-child
transmission of HIV and Syphilis [Internet]. Vol.
15. 2017. 177-181 p. Available from: http://
www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-
s2.0-0026037127%7B&%7DpartnerID=tZOtx
3y1
9. Dionne-Odom J, Tita ATN, Silverman NS. #38:
Hepatitis B in pregnancy screening, treatment,
and prevention of vertical transmission.
American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2016.
10. Patton H, Tran TT. Management of hepatitis
B during pregnancy. Nature Reviews
Gastroenterology and Hepatology. 2014.
11. Dionne-Odom J, Tita ATN, Silverman NS.
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
Consult Series #38: Hepatitis B in Pregnancy-
Screening, Treatment and Prevention of Vertical
Transmission. Am J Obstet Gynecol. 2015;
12. Kamb M, Taylor M, Newman L, Hawkes S,
Broutet N. A Decade of Progress in Global
Congenital Syphilis Elimination , 2007 - 2016
Global Elimination of Congenital Syphilis ( CS ).
2016;2007–16.
13. Poovorawan Y, Sanpavat S, Pongpunlert W,
Chumdermpadetsuk S, Sentrakul P, Safary
A. Protective Efficacy of a Recombinant
DNA Hepatitis B Vaccine in Neonates of HBe
Antigen—Positive Mothers. JAMA J Am Med
Assoc. 1989;
14. Poovorawan Y, Chongsrisawat V, Theamboonlers
A, Leroux-Roels G, Crasta PD, Hardt K.
Persistence and immune memory to hepatitis B
vaccine 20 y after primary vaccination of Thai
infants, born to HBsAg and HBeAg positive
mothers. Hum Vaccines Immunother. 2012;
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk
Pencegahan PPROM
Besari Adi Pramono
Divisi Fetomaternal - Departemen Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi
Semarang
Latar Belakang
Berdasarkan data dari World Health Organization
diperkirakan prevalensi dari kelahiran premature
adalah 5–18% dari 184 negara di dunia. Prematuritas
merupakan masalah terbesar yang menyebabkan
mortalitas dan morbiditas pada neonatus yang
menjadi penghalang utama untuk tercapainya tujuan
dari Millennium Development Goals (MDG)-4 karena
kontribusinya yang tinggi terhadap mortalitas pada
neonates. Morbiditas pada kelahiran premature
dapat disebabkan oleh Respiratory Distress
Syndrome (RDS), perdarahan intraventricular,
necrotizing enterocolitis, keterlambatan penutupa
ductus arteriosus, cerebral palsy, dan gangguan
pendengaran serta penglihatan.
Dari semua kelahiran premature 75%
dilahirkan secara spontan, dimana 50% diantaranya
tidak memiliki faktor risiko sebelum melahirkan,
usia ibu, paritas, riwayat kelahiran premature
sebelumnya, kehamilan multiple, kehamilan yang
menginduksi hipertensi, perdarahan antepartum,
persalinan lama, ketuban pecah dini, dan infeksi
saluran kemih secara signifikan berhubungan dengan
kelahiran premature (p = < 0.05).
Salah satu penyebab kelahiran prematur
adalah Preterm premature rupture of membranes
(PPROM) atau ketuban pecah dini yang merupakan
kondisi dimana terjadi ruptur pada selaput ketuban
sebelum terjadinya persalinan yang terjadi sebelum
usia kehamilan mencapai 37 minggu, tanpa adanya
kontraksi uterus setiap kurang lebih 10 menit, dan
tidak disertai dilatasi serviks atau pendataran serviks.
PPROM terjadi antara 5-15% dari seluruh kehamilan.
Etiologi dari PPROM tidak diketahui tetapi beberapa
faktor dapat meningkatkan risiko terjadinya PPROM,
seperti infeksi intra-amnion atau pemendekan
serviks. Lebih dari 90% kasus ditegakkan berdasarkan
hasil anamnesis dan spekuloskopi dengan monitoring
langsung terhadap berkurangnya cairan amnion.
Selaput amniochorionic dihasilkan dari fusi
dari amnion dan korion seiring dengan obliterasi
dari rongga korion pada trimester awal. Kompleks
Buku Ilmiah Fetomaternal
tersebut berfusi menjadi kapsula desidua, yang
sejajar dengan decidua parietalis sebagai pengingat
terjadinya kehamilan. Rupture membrane biasanya
terjadi di dekat internal cervical os.
Objektif
Pencegahan Ketuban Pecah Dini atau Preterm
Premature rupture of membranes (PPROM)
Prediksi bagi ibu dengan risiko
Managemen yang cepat dan efektif saat ketuban
pecah.
Mekanisme Terjadinya Ketuban Pecah Dini
Penyebab Ketuban Pecah Dini adalah multifaktorial,
berdasarkan beberapa hal berikut ini:
1. Lokasi
Lokasi dengan prevalensi terbanyak terjadinya
rupture selaput amnion adalah di area supra-
cervical, karena strukturnya tidak terlalu kuat
dan mudah terinfeksi bakteri.
2. Pengaruh dari morfologi membrane
PPROM berhubungan dengan terjadinya
disrupsi dan pembengakakan dari jaringan
kolagen. Enzim yang berperan dalam mekanisme
rupturnya membrane amnion adalah MMP
(Matrix metalloproteinases) yang berfungsi
untuk mendegradasi kolagen di interstitial,
jenis dari enzim ini yang menyebabkan
rupture membrane diantaranya adalah MMP-
1, MMP-8,MMP-9, dimana MMP-1 diketahui
konsentrasinya meningkat saat terjadinya
PPROM, MMP-8 konsentrasinya meningkat
saat terjadinya rupture membrane secara
spontan, dan MMP-9 meningkat konsentrasinya
pada wanita yang mengalami infeksi selama
kehamilan yang meningkatkan terjadinya
rupture membrane amniotik dibandingkan
dengan yang tidak mengalami infeksi selama
kehamilan.
189
Besari Adi Pramono
3. Inflamasi
Riwayat terjadinya korioamnionitis merupakan
penyebab tersering terjadinya PPROM yang
terjadi pada usia kehamilan kurang dari 34
minggu. Diketahui bahwa IL-6 dalam plasma
fetus dengan konsentrasi > 11 pg/ml (FIRS) yang
berhubungan secara signifikan dengan kenaikan
konsentrasi TNF di dalam plasma janin yang
mana TNF akan meningkat sebagai akibat dari
terjadinya reaksi inflamasi, hal ini didapatkan
pada 20% pasien dengan kelahiran premature
dan 38,4% pada pasien dengan PPROM.
Berdasarkan penelitian dari Kecerovsky, adanya
infeksi bakteri non-Lactobacillus yang berkoloni
di serviks pasien PPROM berhubungan dengan
respon inflamasi yang kuat dan meningkatkan
risiko terjadinya invasi oleh bakteri ke dalam
cairan amnion. Sneathia amnii (28.5%) dan
Ureapasma (14.3%) merupakan bakteri yang
sering ditemukan pada pasien PPROM. Kultur
bakteri merupakan pemeriksaan penunjang
yang penting dilakukan untuk mengetahui
bakteri yang menyebabkan ruptur membrane
amniotik.
Gambar 1 Pengaruh Kehamilan pada Remaja
190
Pencegahan
Terjadinya PPROM dapat diidentifikasi sejak periode
sebelum kehamilan. Faktor risiko yang mungkin
diantaranya adalah sebagai berikut :
• Ibu berusia kurang dari 16 tahun dan faktor
sosial ekonomi,
Berdasarkan data WHO, pada tahun 2010
terdapat 1,2 juta remaja, 20% dari populasi di
seluruh dunia. Pada tahun 2008, terdapat 16
juta remaja putri berusia diantara 15-19 tahun
(11% dari populasi di seluruh dunia). Di Amerika,
9% dari remaja wanita yang berusia 15-19 tahun
di ketahui hamil. Remaja yang hamil memiliki
masalah kesehatan yang lebih besar selama
kehamilan, melahirkan, dan setelah melahirkan,
jika dibandingkan dengan ibu hamil yang usianya
sudah matang. Beberapa masalah yang dapat
muncul diantaranya seperti pada bagan berikut
ini : (Gambar 1.)
• BMI < 19, berdasarkan penelitian Edwards et
al dan Schramm menyebutkan bahwa terjadi
peningkatan prevalensi terjadinya PPROM
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan PPROM
akibat BMI yang rendah. BMI yang rendah
pada ibu merupakan faktor risiko dari kelahiran
premature, berat lahir rendah pada bayi, dan
kecil usia kehamilan. Sebuah studi pada 12.526
wanita menyebutkan bahwa ibu dengan berat
badan rendah lebih berisiko terhadap terjadinya
kelahiran premature.
• Merokok dapat menyebabkan teraktivasinya
mediator inflamasi termasuk sitokin,
overexpression of matrix metalloproteinases
(MMPs) dan jalur apoptosis,yang menyebabkan
degradasi kolagen pada membrane amnion-
korion yang menyebabkan terjadinya PPROM.
Selain itu, rokok juga menginduksi stress
oksidatif dengan mempercepat apoptosis dan
degradasi proteolitik membrane janin. Jadi,
merokok dapat menyebabkan depresi system
imun dengan disregulasi produksi sitokin dan
kemokin, mempengaruhi potensi migrasi dan
fungsi fagositosis dari makrofag. Hilangnya
fungsi antibakteri ini dapat mempermudah
terjadinya infeksi intrauterine yang memicu
respon inflamasi dari matriks ekstraselular
spesifik (ECM)- cMMPs dan jalur mediasi
apoptosis oleh sitokin yang menyebabkan
degradasi dan ruptur membrane.
• Riwayat kelahiran premature sebelumnya
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya
kelahiran premature di kehamilan selanjutnya.
Berdasarkan studi Iams et al menyebutkan
bahwa risiko kelahiran premature (<35%
minggu) adalah 14-15% sedangkan pada wanita
dengan riwayat kelahiran tanpa komplikasi
memiliki risiko sebesar 3% untuk terjadinya
persalinan spontan.
• Kehamilan ganda, penyebab PPROM
pada kehamilan ganda lebih bervariasi jika
dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
Sebagai contohnya, pada kehamilan kembar
dengan monochorionic diamniotic, kebanyakan
kasus PPROM yang terjadi adalah masalah
sekunder dari polihidramnion sebagai akibat
terjadinya twin-to-twin transfusion syndrome.
Sedangkan pada kehamilan kembar dengan
dichorionic yang disertai PPROM di salah
satu kantong gestasi membuat kita dapat
membandingkan kedua janin yang dilahirkan
sembari mengeliminasi variable yang
mengacaukan, sehingga efek dari terjadinya
PPROM dan komplikasi yang umum terjadi pada
kehamilan tersebut dapat diketahui.
• Inkompetensi serviks, merupakan sinonim
Buku Ilmiah Fetomaternal
dari insufisiensi serviks dan dapat terjadi pada
dilatasi serviks berulang yang tidak nyeri pada
trimester kedua kehamilan yang tidak terkontrol,
yang menyebabkan ketidak mampuan
serviks untuk menahan kehamilan tersebut.
Inkompetensi serviks dapat disebbakan
oleh trauma sebelumnya pada serviks yang
berhubungan dengan persalinan sebelumnya
atau operasi spade serviks sebelumnya
(contohnya conization, amputation), anomaly
uterus kongenital, seperti akibat dari paparan
diethylstilbestrol (DES) atau defisiensi kolagen
dan elastin intrinsic.
Serviks memiliki tugas penting untuk menjaga
intrauterine. Sebelum persalinan, serviks keras,
tersusun terutama oleh kolagen, namun, terdapat
beragam kondisi yang dapat menurunkan kandungan
kolagen pada serviks sehingga serviks melunak,
dan akhirnya terjadi dilatasi serviks. Mediator
yang berperan dalam proses ini adalah sitokin dan
prostaglandin, yang juga merupakan mediator
inflamasi. Kanalis servikalis umumnya terdiri dari
mucus dengan antibakteri. dengan adanya dilatasi
serviks, maka fungsi antibakteri juga terpengaruh,
meningkatnya risiko ascending infection.yang
juga akan menstimulasi dilatasi serviks dan
mengakibatkan terjadinya persaliann premature.
• Abnormalitas uterus, PPROM dapat menjelakan
proses patologis yang dapat menginisiasi
persalinan abnormal, seperti iskemia uteri,
burst blood vessels, infeksi intrauterine atau
inflamasi, overdistensi uteri,dan faktor risiko
lain, seperti diabetes, konisasi, abnormalitas
uterus, merokok, alcohol, dan penggunaan obat
dan gaya hidup. Salah satu teknik yang dapat
digunakan adalah analisis electromyogram
(EMG) dari uterus yang direkam dari dinding
abdomen wanita yang hamil, seperti,
ElectroHysteroGram (EHG), yang merupakan
tindakan kuantitatifnon invasive dari kontraksi
mekanik dari uterus selama kehamilan, yang
menghasilkan diskontinuitas ledakan dari
potensial aksi karena perubahan elektisitas
secara spontan dari otot uterus.
• Infeksi saluran kemih, 30-40% dari kasus
persalinan premature diinduksi oleh komplikasi
maternal atau fetal. 60-70% sisanya diakibatkan
infeksi subklinis atau inflamasi, terutama infeksi
traktus genitalia, disfungsi serviks, kehamilan
ganda, idiopatik, dan ineraksi sosial ekonomi
dan nutrisi. Hasil keluaran yang sangat penting
dari persalinan preterm biasanya berhubungan
191
Besari Adi Pramono
dengan efek samping infeksi pada ibu atau janin.
Prostagladin yang dihasilkan karena adanya
proses infeksi akan menstimulasi kontraksi yang
menyebabkan persalinan prematur.
• Sindrom antiphospolipid (APS), merupakan
kondisi autoimun yang berhubungan dengan
thrombosis (vena atau arteri) yang merupakan
efek samping dari kehamilan. Diagnosis APS
didasarkan pada klinis obstetric dan riwayat
trombolitik dan hasil temuan laboratoris
berupa antibody fosfolipid (aPL) yang positif
secara persisten (dalam 2 kali pemeriksaan
yang berjarak 2 minggu). aPL merupakan
heterogeneous group of autoantibodies yang
secara langsung melawan kompleks antigen yang
mengandung negatively-charged phospholipids
dan phospholipid binding proteins.
Mengidentifikasi terjadinya kelahiran premature
pada nulipara lebih sulit jika dibandingkan dengan
multipara. Tingkah laku saat kehamilan sebelumnya
menjadi prediktor terbaik dari risiko yang mungkin
terjadi.
Selain itu, faktor risiko dari ibu juga sangat
berpengaruh terhadap terjadinya PPROM,
diantaranya adalah :
• Preterm premature rupture of membranes
(PROM) pada awal kehamilan memiliki risiko
terjadinya rekurensi sebesar 16%–32%,
sedangkan wanita dengan persalinan awal
tanpa komplikasi memiliki rekurensi sebesar
4%.
• Perdarahan antepartum, dimana menurut
sebuah studi epidemiologi wanita dengan
perdarahan antepartum yang tidak
diketahui penyebabnya dapat meningkatkan
risiko terjadinya ketuban pecah dini. Hal
ini diakibatkan oleh perdarahan yang
menyebabkan teraktivasinya thrombin yang
mengakibatkan kaskade proteolysis yang
berakhir dengan rusaknya membrane fetus,
yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini
atau disebut preterm premature rupture of
the membranes (PPROM) dan thrombin juga
menstimulasi kontraksi urin, yang juga dapat
memicu terjadinya kelahiran prematur.
• Collagen vascular disorders, merupakan
penyakit autoimun yang menyerang jaringan
ikat tubuh. Pada saat kehamilan komplikasi
dari penyakit ini dapat menyerang ibu dan
bayi, karena saat kehamilan akan terbentuk
membrane yang melingkupi fetus. Membran
tersebut terdiri dari lapisan dalam, amnion,
192
dan lapisan luar yang menempel erat (korion).
Kekuatan dari membrane tersebut dipengaruhi
oleh sintesis dan degradasi dari komponen
matriks ekstraselular, termasuk fibrillar kolagen
tipe I, III, dan V yang dianggap sebagai komponen
terpenting yang mempengaruhi kekuatan
amnion. Oleh karena itu, adanya masalah
ataupun penyakit pada jaringan ikat dapat
mempengaruhi sintesis fibrillar kolagen atau
mempengaruhi kolagen atau struktur protein
matriks ekstraselular yang mempengaruhi
kekuatan membrane fetus dan berakhir dengan
kelahiran premature karena ruptur membrane
yang tidak sesuai waktunya. Berikut adalah
beberapa penyakit yang termasuk dalam
Collagen vascular disorders:
a. Ehlers-Danlos syndrome (Overly Flexible
Joints, Stretchy Skin and Fragile Skin
Merupakan kumpulan penyakit jaringan
ikat yang diturunkan dan dicirikan dengan
adanya hiperelastisitas kulit, hipermobilitas
sendi, fragilitas jaringan dan defek pada katup
jantung. terdapat beberapa tipe dari Ehlers-
Danlos Syndrome, diantara semua tipenya
prevalensi terjadinya Ehlers-Danlos Syndrome
adalah 1 dari 5000 orang. Penyakit ini
berhubungan dengan variasi penyebab genetik,
sebagian diturunkan dari orangtua ke anak.
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh
Ehlers-Danlos Foundations, penderita
Ehlers danlos memiliki risiko yang tinggi
untuk mengalami kelahiran premature dan
PPROM, dari 18 penderita 144 (77,8%)
dilahirkan secara premature dan 13 dari
14 kelahiran diawali dengan PPROM.
Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan,
PPROM lebih sering ditemukan pada fetus
dengan classical Ehlers-Danlos syndrome (tipe I
dan II) dan tipe IV, karena pada tipe-tipe tersebut
terdapat nonfungsional alel COL5A1 yang
menyebabkan hipoinsufisiensi kolagen tipe V,
atau mutasi yang menyebabkan terpengaruhnya
fungsi protein kolagen tipe V dan mutase pada
gen COL3A1 yang menyebabkan terjadinya
ehler danlos tipe IV yang menyebabkan delesi
akson multiple, skipping single akson atau point
mutation yang menyebabkan substitusi dari
glisin oleh asam amino lain, dan hal tersebut
berperan dalam terjadinya PPROM.
b. Systemic lupus erythematosus (SLE
Merupakan penyakit autoimun yang
mempengaruhi banyak organ. Prevalensi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan PPROM
tertinggi terjadinya SLE adalah pada usia
reproduktif. Saat hamil penderita SLE
akan mengalami penurunan konsentrasi
estradiol, kortisol, testosterone,
dehydroepiandrosteron sulfat, dan
progesterone di dalam serum. Diketahui
estrogen dapat menstimulasi pematangan
sel imun perifer, terutama sel T, namun,
pada penderita SLE penurunan serum
estradiol menyebabkan penurunan fungsi
sel T yang dapat mengakibatkan prognosis
yang buruk baik untuk ibu maupun janin.
Salah satu penyebab utama kematian
pada lupus adalah masalah pada ginjal
yaitu nefritis lupus yang banyak ditemukan
pada penderita lupus yang hamil. Kejadian
abortus pada wanita dengan nefritis lupus
yang aktif mencapai 56% dibandingkan
dengan penderita lupus yang sedang tidak
dalam fase aktif 36-38%. Selain nefrtis lupus
dapat juga terjadi masalah yang melibatkan
system peredaran darah, musculoskeletal,
dan lain-lain, yang berakibat pada
terjadinya kelahiran premature dan
meningkatkan risiko mortalitas janin.
Berikut ini adalah pemeriksaan
laboratorium yang direkomendasikan
untuk penderita lupus saat kunjungan awal
kehamilan atau saat dikonfirmasi hamil :
a). Tes fungsi ginjal, termasuk mengetahui
glomerular filtration rate (GFR), urinalisis,
dan tes rasio unrin protein kreatinin
(rasio P/C) Complete blood count
b). Tes untuk antibodi anti-Ro/SSA dan anti-
La/SSB
c). Lupus anticoagulant dan anticardiolipin
antibody
d). Tes anti–double-stranded DNA (anti-
dsDNA)
e). Complement studies (CH50 or C3 and C4)
• Trauma abdomen langsung merupakan masalah
non-obstetri penting yang menyebabkan
kematian ibu (6-7% dari kematian ibu di US).
Insidensi dari trauma meningkat bersamaan
dengan meningkatnya usia kehamilan (8% di
trimester pertama, 40% di trimester ke dua,
52% di trimester ke tiga) karena saat usia 12
minggu uterus masih dilindungi oleh pelvis
sehingga risiko terjadinya trauma lebih rendah
jika dibandingkan saat 20 minggu dimana
uterus sudah semakin berada diatas dan
mencembung. Trauma abdomen langsung
Buku Ilmiah Fetomaternal
dapat menyebabkan limb-body wall complex,
perdarahan subdural dari janin, cerebral palsy,
ruptur uteri, dan fraktur spinal pada janin.
• Merokok, paparan rokok pada kehamilan usia
lanjut berhubungan dengan berat lahir yang
rendah jika dibandingkan dengan paparan
pada awal kehamilan, namun, paparan asap
rokok pada perokok pasif dapat meningkatkan
risiko terjadinya kelahiran premature. Selain itu
diketahui juga bahwa nikotin juga ditemukan
sebagai penyebab penurunan potensi
mitotic dari sitotrofoblas pada tes vitro, hal
ini menjelaskan mekanisme pertumbuhan
plasenta selama awal kehamilan karena iskemia
pada plasenta diketahui dapat mengakibatkan
kelahiran premature.
• Obat Terlarang, merupakan masalah kesehatan
publik yang besar. Berdasarkan studi yang
telah dilakukan diketahui bahwa wanita hamil
yang mengonsumsi obat terlarang secara
signifikan diketahui tidak memiliki partner,
tidak melakukan antenatal care, mengonsumsi
alkohol, dan merokok. selain itu, kejadian anemia
dan kelahiran premature juga sering ditemukan,
hal ini diakibatkan oleh rendahnya kepedulian
akan kehamilannya, yang mengakibatkan diet
dan suplementasi besi inadekuat.
• Low body mass index (BMI < 19.8 kg/
m2), berdasarkan penelitian Edwards et al
dan Schramm menyebutkan bahwa terjadi
peningkatan prevalensi terjadinya PPROM
akibat BMI yang rendah.
• Defisiensi Asam askorbat dan cooper, terjadinya
ruptur membrane amniotic berhubungan
dengan proses biokimia seperti abnormalitas
struktur dan pembentukan kolagen yang
meningkatkan risiko stress oksidatif. Defisiensi
mikronutrien seperti vitamin C dan cooper juga
berhubungan dengan risiko terjadinya PPROM.
Hal tersebut karena vitamin C yang merupakan
antioksidan yang mudah larut dalam air yang
dapat melawan reaktif oksigen spesies sehingga
menurunkan terjadinya stress oksidatif.
Selain itu, vitamin C juga berperan sebagai
kofaktor dari untuk enzim lysyl hydroxylase
dan prolyl hydroxylase, yang dibutuhkan untuk
sintesis hydroxyproline dan hydroxylysine,
dimana jembatan antara hydroxyproline
yang melewati triple helix dibutuhkan oleh
kolagen untuk menjaga kestabilannya. Asam
askorbat juga menyebabkan downregulasi
dari metalloproteinase-2 dan biosintesis dari
193
Besari Adi Pramono
kolagen yang dibutuhkan untuk pembentukan
stuktur tripel heliks dari kolagen.
• Infeksi Traktus Genitalia, Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa infeksi koriodesisual
atau inflamasi merupakan etiologi mayor
dari PPROM terutama di usia gestasi muda.
Mekanisme yang mendasari antara infeksi
dan PPROM diduga melibatkan invasi bakteri
intrauterine, yang mengaktivasi desidua dan
selaput janin untuk menghasilkan sitokin
proinflamasi. Bakteri dan netrofil maternal
dapat menghasilkan enzim proteolitik (misalnya
collagenase, elastase, gelatinase) dan dapat
menyebabkan melemahnya selaput.
1. Bakterial vaginosis (BV)
Kejadian BV berhubungan dengan kejadian
abortus spontan, PPROM, dan chorioamnionitis.
Suatu penelitian menunjukkan bahwa kejadian
kelahiran preterm akibat KPD pada wanita
dengan BV lebih banyak dibandingkan dengan
yang tidak BV, walaupun sudah diobati dengan
Clindamycin.
BV terjadi karena jumlah bakteri anaerob
(Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp.,
Mobiluncus sp.,dan Mycoplasma hominis)
lebih banyak daripada flora normal vagina
(Lactobacillus sp.).
BV dapat didiagnosis secara klinis dan
mikrobiologis, yaitu dengan ditemukannya 3
dari 4 kriteria Amsel:
1. pH vagina >4.50
2. Discaj vagina homogen berwarna putih
keabuan
3. Positif tes Whiff
4. Adanya clue cell dari apusan vagina
2. Klamidia
Infeksi C. trachomatis pada kehamilan diketahui
menyebabkan pelepasan mediator inflamasi
yang dapat membuat rupture membran.
Untuk mendeteksi infeksi klamidia, dianjurkan
untuk melakukan skrining tahunan terhadap
semua wanita yang aktif secara seksual berusia
<25 tahun, juga wanita >25 tahun yang berisiko
tinggi terhadap infeksi (misalnya, mereka yang
memiliki lebih dari satu pasangan seks atau
pasangan seks yang memiliki infeksi menular
seksual).
Infeksi urogenital C. trachomatis dapat
didiagnosis pada wanita dengan menguji urine
tangkapan pertama atau mengumpulkan
194
spesimen swab dari endoserviks atau vagina.
Dari sampel tersebut kemudian dilakukan:
1. Isolasi dari organisme
2. Kultur
3. Polimerase chain reaction (PCR)
4. Ligase chain reaction
3. Streptococcus Grup B (Group B Streptococcus/
GBS)
GBS adalah flora normal saluran gastrointestinal
dan menjadi tempat kolonisasi GBS pada ibu.
Kolonisasi GBS belum tentu menyebabkan
infeksi, namun ibu yang terkolonisasi GBS
selama kehamilan dapat menurunkan ke
janinnya.
Kultur GBS tidak perlu dilakukan secara rutin
pada pelayanan antenatal, namun terdapat
beberapa kelompok yang menjadi faktor risiko
terjadinya infeksi dini GBS pada neonatal:
a. Bayi sebelumnya terinfeksi GBS
b. Terdeteksi bakteriuria GBS di
kehamilan sekarang
c. Persalinan preterm
d. Ruptur membran berkepanjangan
e. Demam saat persalinan
• Faktor Uteroplasenta
1. Anomali uterus
Wanita dengan Mullerian anomaly
meningkatkan risiko kehamilan dengan PPROM
dan dapat terjadi persalinan preterm. Penyebab
dari PPROM akibat anomali uterus belum
dipastikan, namun terdapat hipotesis bahwa
wanita dengan congenital uterine anomaly
(CUA) memiliki vaskularisasi uterus yang buruk
sehingga dapat menimbulkan PPROM dan
persalinan preterm.
Pemeriksaan Mullerian anomaly dapat
dilakukan dengan ultrasonography (USG),
histerosalphingography (HSG) dan MRI.
Pemeriksaan HSG dilakukan dengan
menyuntikkan kontras beryodium ke dalam
uterus dan dilihat dengan fluoroskopi.
Namun karena sering menimbulkan kesulitan
interpretasi dan ketidaknyamanan pasien,
diagnosis dengan MRI dilakukan.
2. Solutio plasenta
PPROM adalah faktor risiko untuk solusio
plasenta dan mekanismenya mungkin
disebabkan oleh dekompresi uterus mendadak
akibat ruptur membran, yang mengakibatkan
terganggunya lapisan spongiosa desidua,
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan PPROM
tempat plasenta menempel.
3. Dilatasi cervix lanjut (insufisiensi cervix)
Dilatasi cervix ditandai dengan dilatasi tanpa
rasa sakit dan penipisan serviks, biasanya pada
trimester kedua kehamilan, yang menyebabkan
penonjolan selaput janin melalui serviks uterus
dan vagina, dan, pada kasus yang parah melalui
genitalia eksterna dan menyebabkan KPD.
4. Riwayat konisasi cervix
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi
uteroplasenta karena gangguan integritas
jaringan dapat menjadi penyebab PPROM yang
mengarah pada persalinan preterm pada wanita
dengan riwayat konisasi. Pada daerah yang
dikonisasi akan kehilangan sel epitelial yang
memproduksi mukus dan akan mengurangi
flora normal, yang mana juga akan mengurangi
pertahanan imunologis.
5. Pemendekan cervix pada trimester II (<2.5 cm)
Serviks pendek didefinisikan sebagai panjang
serviks kurang dari 20 mm (wanita tanpa
riwayat kelahiran prematur) atau 25 mm
(wanita dengan riwayat kelahiran prematur)
diukur dengan USG transvaginal antara usia
kehamilan 16-28 minggu.
Pemendekan serviks merupakan akibat dari
konisasi dalam (>15 mm) yang diduga secara
signifikan mengurangi ukuran serviks, yang
akan menimbulkan gangguan integritas dan
menurunnya pertahanan imun dari serviks.
6. Overdistensi uterus (karena polihidramnion)
Overditensi uterus sebagai penyebab PPROM
belum dipastikan penyebabnya, namun
sebuah penelitian menunjukkan bahwa
pada overdistensi uterus terjadi peningkatab
mediator inflamasi (tumor necrosis factor
[TNF]-α, IL-6, IL-8, CCL2, prostaglandin E2,
prostaglandin F2α) dan tekanan mekanik yang
besar yang mungkin menyebabkan PPROM dan
persalinan preterm.
Polihidramnion dapat disebabkan oleh beberapa
keadaan:
- Malformasi janin dan anomali genetik (8–45 %)
- Diabetes mellitus pada ibu (5–26 %)
- Kehamilan ganda (8–10 %)
- Anemia janin (1–11 %)
- Lain-lain (infeksi virus, sindrom Bartter,
gangguan neuromuskular, hyperkalsemia
maternal)
Penegakan diagnosis polihidramnion adalah dengan
pemeriksaan USG. Dengan interpretasi kantung
tunggal vertikal berukuran 3–8 cm (normal), 8–11cm
Buku Ilmiah Fetomaternal
(ringan), 12–15cm (sedang), dan >16 cm (berat).
Dapat juga dinilai dengan menilai keempat kuadran
kantung amnion yang pada akhirnya didapat indeks
cairan amnion, bila 8.1-18cm (normal), 5.1-8.0 cm
(oligohidramnion), dan >18 cm (polyhydramnion).
7. Infeksi intraamniotik
Marker inflamasi yang muncul seperti sitokin
dari sel desidua dan membran janin, yang dapat
meningkatkan kontraksi uterus dan/atau ruptur
membran. Korioamnionitis dibagi menjadi klinis
dan subklinis, di mana koriomnionitis klinis
ditandai oleh demam maternal, leukositosis,
takikardia maternal dan/atau janin, nyeri tekan
uterus, dan ruptur membran preterm (PROM).
Sedangkan korioamnionitis subklinis/histologis
tidak menunjukkan gejala dan didefinisikan oleh
peradangan korion, amnion, dan plasenta, yang
lebih sering terjadi dari pada korioamnionitis
klinis.
8. Pemeriksaan bimanual vagina berulang kali
Pemeriksaan bimanual vagina (dengan jari-
bukan dengan pemeriksaan spekulum steril
atau USG transvaginal) dapat meningkatkan
infeksi asenden.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lawn JE, Kerber K, Enweronu-Laryea C, Bateman
O. Newborn survival in low resource settings--
are we delivering? BJOG. 2009;116(Suppl 1):49–
59. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02328.x.
2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M,
et al. National, regional and worldwide
estimates of preterm birth rates in the year
2010 with time trends for selected countries
since 1990: a systematic analysis. Lancet.
2012;379(9832):2162–72. doi: 10.1016/S0140-
6.
3. Vidaeff AC, Ramin SM. Antenatal corticosteroids
after preterm premature rupture of membranes.
Clin Obstet Gynecol 2011;54:337–43.
4. Premature rupture of membranes. Practice
Bulletin No. 172. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2016;128:e165–77.
5. Boyle EM, Johnson S, Manktelow B, et al.
Neonatal outcomes and delivery of care for
infants born late preterm or moderately
preterm: a prospective population-based
study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2015;100(06):F479–F485.
195
Besari Adi Pramono
6. Wagura P, Wasunna A, Laving A, Wamalwa D,
Ng’ang’a P. Prevalence and factors associated
with preterm birth at kenyatta national hospital.
BMC Pregnancy Childbirth.2018;18(1):107.
Published 2018 Apr 19. doi:10.1186/s12884-
018-1740-2.
7. Suriyawnasa, Devika; WIjersurendra A dkk.
Management of Preterm Rupture of Membranes
(PROM). SLCOG; 2016.
8. American College of Obstetricians and
Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. Practice Bulletin No. 172: Premature
Rupture of Membranes. Obstet Gynecol 2016;
128(4):e165-77.
9. Hernández Y, López Farán JA and Gámez
C(2011). Comparison of maternal and perinatal
outcomes in the conservative treatment preterm
premature membrane rupture between the
use of Erythromycin and clindamycin. Ginecol
Obstet Mex;79(7):403-10.
10. Moore RM, Mansour JM; Redline RW;
Mercer BM; Moore JJ. The physiology of fetal
membrane rupture: insight gained from the
determination of physical properties.(Review)
Placenta.2006;27:1037-51.
11. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie
C, D’Antonio F.Procedure-related risk of
miscarriage following amniocentesis and
chorionic villus sampling: a systematic review
and metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol.
2015;45:16–26.
12. Malak TM, Bell SC. Structural characteristics
of term human fetal membranes: a novel
zone of extreme morphological alteration
within the rupture site. Br J Obstet Gynaecol.
1994;101:375–86.
13. Maymon E, Romero R, Pacora P, Gervasi MT,
Bianco K, Ghezzi F, et al. Evidence for the
participation of interstitial collagenase (matrix
metalloproteinase 1) in preterm premature
rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol.
2000;183:914–20.
14. Yu H, Wang X, Gao H, You Y, Xing A. Perinatal
outcomes of pregnancies complicated by
preterm premature rupture of the membranes
before 34 weeks of gestation in a tertiary center
in China: a retrospective review. Biosci Trends.
2015;9:35–41.
15. Kacerovsky M, Vrbacky F, Kutova R, Pliskova L,
Andrys C, Musilova I, et al. Cervical microbiota
in women with preterm prelabor rupture of
membranes. PLoS One. 2015;10:e0126884.
196
16. Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P,
Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Dong Z, et al.
Sterile and microbial-associated intra-amniotic
inflammation in preterm prelabor rupture of
membranes. J Matern Fetal Neonatal Med.
2015;28: 1394–409.
17. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstet-
rics. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature
rupture of membranes. Clinical management
guidelines for obstetrician-gynecologists.
Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019.
18. World Health Organization. WHO [Internet].
Early marriages, adolescent and young
pregnancies.
19. World Health Organization. WHO [Internet]. 10
facts on adolescent health. 2010.
20. Care N. Affects of Adolescent Pregnancy on
Health of Baby. 2018;(February 2017).
21. Hickey CA, Goldenberg RL. Low Pregravid Body
Mass Index as a Risk Factor for Preterm Birth :
Variation by Ethnic Group. 1997;7844(96):206-
212.
22. Z. Han, S. Mulla, J. Beyene, G. Liao, and S. D.
McDonald, “Maternal underweight and the
risk of preterm birth and low birth weight:
A systematic review and meta-analyses,”
International Journal of Epidemiology, vol. 40,
no. 1, pp. 65–101, 2011. View at Pu.
23. A. J. Sharma, K. K. Vesco, J. Bulkley et al.,
“Associations of Gestational Weight Gain with
Preterm Birth among Underweight and Normal
Weight Women,” Maternal and Child Health
Journal, vol. 19, no. 9, pp. 2066–2073, 2015.
View at Publisher · View at Googl.
24. Moore RM, Mansour JM, Redline RW, Mercer
BM, Moore JJ. The physiology of fetal membrane
rupture: insight gained from the determination
of physical properties. Placenta 2006;27(11–
12):1037–1051.
25. Weiss A, Goldman S, Shalev E. The matrix
metalloproteinases (MMPS) in the decidua and
fetal membranes. Front Biosci 2007;12:649–
659.
26. Kumar D, Schatz F, Moore RM, et al. The effects of
thrombin and cytokines upon the biomechanics
and remodeling of isolated amnion membrane,
in vitro. Placenta 2011;32:206–213.
27. Menon R, Fortunato SJ, Yu J, et al. Cigarette
smoke induces oxidative stress and apoptosis
in normal term fetal membranes. Placenta
2011;32:317–322.
28. Markhus VH, Rasmussen S, Lie SA, Irgens LM.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan PPROM
Placental abruption and premature rupture
of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand
2011;90:1024–1029.
29. Kaplan, Zaynep;Erdic S. Prediction of Preterm
Birth: Maternal Characteristics, Ultrasound
Markers, and Biomarkers: An Updated
Overview. J Pregnancy. 2018;Volume 201.
30. J. D. Iams, R. L. Goldenberg, B. M. Mercer et
al., “The Preterm Prediction Study: Recurrence
risk of spontaneous preterm birth,” American
Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 178, no.
5, pp. 1035–1040, 1998.
31. Lewi L, Gucciardo L, Van Mieghem T, et al.
Monochorionic diamniotic twin pregnancies:
natural history and risk stratification. Fetal
Diagn Ther 2010;27:121–33.
32. Wagner, P., Sonek, J., Mayr, S., Abele, H., Goelz,
R., Hoopmann, M., & Kagan, K. O. (2016).
Outcome of dichorionic diamniotic twin
pregnancies with spontaneous PPROM before
24 weeks’ gestation. The Journal of Maternal-
Fetal & Neonatal Medicine, 30(14), 17.
33. Baker PN, Kenny L. Obstetrics by Ten Teachers.
19th ed. Boca Raton, Florida: CRC Press; 2011.
p. 436.
34. Rabotti C, Mischi M. Propagation of electrical
activity in uterine muscle during pregnancy: A
review. Acta Physiol. 2015;213(2):406–416.
35. de Lau H, Rabotti C, Oosterbaan HP, Mischi
M, Oei GS. Study protocol: PoPE-Prediction
of preterm delivery by electrohysterography.
BMC Pregnancy and Childbirth. 2014;14:192.
pmid:24898548.
36. Verdenik I, Pajntar M, Leskošek B. Uterine
electrical activity as predictor of preterm birth
in women with preterm contractions. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;95(2):149–
153. pmid:11301159.
37. Lumley J. Defining the problem: the
epidemiology of preterm birth. BJOG.
2003;110:3-7.
38. Yarlagadda S, Sajana G, Narra PJL. Association
of vaginal infections in Preterm labour.
2018;7(6):2174-2179.
39. Abrahams, Vikki;Chamley, Lawrence;Salmon
J. Antiphospholipid Syndrome and Pregnancy:
Pathogenesis to Translation. Arthritis
Rheumatol. doi:10.1002/art.40136
40. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER.
Contemporary diagnosis and management of
preterm premature rupture of membranes. Rev
Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22.
Buku Ilmiah Fetomaternal
41. Harlev A, Levy A, Zaulan Y, Koifman A, Mazor
M, Wiznitzer A, et al. Idiopathic bleeding during
the second half of pregnancy as a risk factor
for adverse perinatal outcome. J Matern Fetal
Neonatal Med 2008;21:331–5.
42. Rosen T, Kuczynski E, O’Neill LM, et al. Plasma
levels of thrombin-antithrombin complexes
predict preterm premature rupture of the fetal
membranes. J Matern Fetal Med 2001;10:297–
300.
43. Elovitz MA, Baron J, Phillippe M. The role of
thrombin in preterm parturition. Transactions
of the Twenty-First Annual Meeting of the
Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J
Obstet Gynecol 2001 ;185 :1059–63.
44. Sonthalia S, Pandhi D, Sardana K, Delhi N, Goel
K. Collagen Vascular Disorders. 2013;(July).
45. A functional SNP in the promoter of the
SERPINH1 gene increases risk of preterm
premature rupture of membranes in African
Americans. Wang H, Parry S, Macones G, Sammel
MD, Kuivaniemi H, Tromp G, Argyropoulos G,
Halder I, Shriver MD, Romero R, Strauss JF 3.
46. The physiology of fetal membrane rupture:
insight gained from the determination of
physical properties. Moore RM, Mansour JM,
Redline RW, Mercer BM, Moore JJ Placenta.
2006 Nov-Dec; 27(11-12):1037-51.
47. Heaps BR, House M, Socrate S, Leppert P,
Strauss JF., III . Matrix biology and preterm birth.
In: Petraglia F, Strauss JF III, Gabbe SG, Weiss G,
editors. Preterm Birth. Oxford, England: Informa
Press; 2007. pp. 70–93.
48. Ehlers-Danlos syndrome (EDS) type IV: review of
the literature. Badauy CM, Gomes SS, Sant’Ana
Filho M, Chies JA Clin Oral Investig. 2007 Sep;
11(3):183-7.
49. Pyeritz RE N Engl J Med. Ehlers-Danlos
syndrome.2000 Mar 9; 342(10):730-2.
50. Pregnancy and the Ehlers-Danlos syndrome: a
retrospective study in a Dutch population. Lind
J, Wallenburg HC Acta Obstet Gynecol Scand.
2002 Apr; 81(4):293-300.
51. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos
syndrome type IV, the vascular type. Pepin M,
Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH N Engl J
Med. 2000 Mar 9; 342(10):673-80.
52. Molecular genetics in classic Ehlers-Danlos
syndrome. Malfait F, De Paepe A Am J Med
Genet C Semin Med Genet. 2005 Nov 15;
139C(1):17-23.
53. Jaryal A, Vikrant S. Current status of lupus
197
Besari Adi Pramono
nephritis. Indian J Med Res.2017;145:167-178.
doi: 10.4103/ijmr. IJMR_163_16.
54. Mowla K, Alwanian M, Bahadoram S, Bahadoram
M. Lupus nephritis in pregnancy ; a mini-
review to current knowledge. 2018;7(1):42-44.
doi:10.15171/jrip.2018.10
55. Valencia X, Yarboro C, Illei G, Lipsky PE.
Deficient CD4 þCD25high T regulatory cell
function in patients with active systemic lupus
erythematosus. J Immunol. 2007;178: 2579- 88.
56. Miyamoto T, Hoshino T, Hayashi N, Oyama R,
Okunomiya A, Kitamura S, et al. Preeclampsia as
a Manifestation of New- Onset Systemic Lupus
Erythematosus during Pregnancy. A Case-Based
Literature Review. AJP Rep. 2016; 6:e62-7.
doi:10.1055/s-0035-1566245.
57. Kwok LW, Tam LS, Zhu T, Leung YY, Li E. Predictors
of maternal and fetal outcomes in pregnancies
of patients with systemic lupus erythematosus.
Lupus. 2011;20:829-36.
58. Agrawal S, Singh V, Nayak PK, Thakur P, Agrawal M.
Polytrauma during pregnancy. 2013;(January).
doi:10.4103/0975-7341.118754
59. Lindbohm ML, Sallmén M, Taskinen H. Effects
of exposure to environmental tobacco smoke
on reproductive health. Scand J Work Environ
Health . 2002;28(suppl 2):84–96.
60. Ananth CV, Vintzileos AM. Maternal-fetal
conditions necessitating a medical intervention
resulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol.
2006;195(6):1557–1563.
61. M.M. Good, I. Solt, J.G. Acuna, S. Rotmensch,
M.J. Kim Methamphetamine use during
pregnancy: maternal and neonatal implications
Obstet Gynecol, 116 (2Pt 1) (2010), pp. 330-334.
62. D. Goodman.Improving access to maternity
care for women with opioid use disorders:
colocation of midwifery services at an addiction
treatment program J Midwifery Wom Health, 60
(2015), pp. 706-712.
63. McParland PC, Taylor DJ. Preterm prelabour
rupture of membranes. In: Boonar J, Dinlop W
(Ed). Recent Advances in Obstet and Gynecol;
2005. p. 27–38.
64. Richa S, Sumita M. Ascorbic Acid Concentration
and Preterm Premature Rupture of Membranes.
2014. doi:10.1007/s13224-014-0570-z
65. D’souza AS, dkk. 2015. Genitourinary infections
as a risk factor for preterm prelabour rupture
of membranes: a hospital based case control
study. Int J Reprod Contracept Obstet
Gynecol.4(6):1686-1691.
198
66. Nadeau HCG, dkk. 2015. Infection and
preterm birth, Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine. Birmingham: Elsevier. Doi: 10.1016/j.
siny.2015.12.008.
67. Larsson PG, Poutakidis G, Adolfsson A, dkk.
2016. Treatment of bacterial vaginosis in
early pregnancy and its effect on spontaneous
preterm delivery and preterm rupture of
membranes. Skövde: Clin Microbiol 5: 259. doi:
10.4172/2327-5073.1000259.
68. Nigeen W et al. 2015. Correlation of bacterial
vaginosis with preterm labour: a case
control study. Int J Reprod Contracept Obstet
Gynecol.;4(6):1868-1874.
69. Genital infections and risk of premature
rupture of membranes in Mulago Hospital,
Uganda: a case control study Sarah
Nakubulwa,corresponding author Dan K. Kaye,
Freddie Bwanga, Nazarius Mbona Tumwesigye,
and Florence M. Mirembe.
70. LeFevre ML. 2014. USPSTF: screening for
chlamydia and gonorrhea. Ann Intern Med
161:902–10.
71. Papp JR, Schachter J, Gaydos C, dkk. 2014.
Recommendations for the laboratory-based
detection of Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae. MMWR Recomm Rep
2014;63(No. RR-02).
72. CDC. 2010. Prevention of Perinatal Group B
Streptococcal Disease Revised Guidelines.
73. 73. Morgan JA, Cooper DB. 2018. Pregnancy,
Group B Streptococcus. StatPearls Publishing.
(Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK482443/ pada 18/01/2018 pukul
13.00).
74. 74. ACOG Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. 2007. ACOG Practice Bulletin No.
80: premature rupture of membranes. Clinical
management guidelines for obstetrician-
gynecologists.
75. 75. Hiersch, L., Yeoshoua, E., Miremberg, H.,
dkk. 2015. The association between Mullerian
anomalies and short-term pregnancy outcome.
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine, 1-6.doi:10.3109/14767058.2015.109
8613.
76. 76. Christos A Venetis, Stamatis P
Papadopoulos, Rudi Campo. 2014. Clinical
implications of congenital uterine. anomalies: a
meta-analysis of comparative studies. Elsevier.
Doi: 10.1016/j.rbmo.2014.09.006.
77. 77. Agatha Berger, MD*, Frances Batzer, MD,
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Apa yang Harus Dapat Dideteksi dalam Kehamilan untuk Pencegahan PPROM

MBE, Anna Lev-Toaff, MD. 2014. Diagnostic for chorioamnionitis. Taiwan: Elsevier. Doi:
Imaging Modalities for Mullerian Anomalies: 10.1016/j.pedneo.2017.09.001.
The Case for a New Gold Standard. JMIG. Doi: 88. Galinsky R, Polglase GR, Hooper SB, Black
10.1016/j.jmig.2013.10.014. MJ, Moss TJ. 2013. The consequences of
78. Anita C., Melissa Spiel. 2018. Strip of the Month: chorioamnionitis: preterm birth and effects on
Preterm Premature Rupture of Membranes in development. J Pregnancy.
the Periviable Gestation and Placental Abruptio. 89. Su BH. 2014. Histologic chorioamnionitis and
DOI: 10.1542/neo.19-9-e555. neonatal outcome in preterm infants. Pediatr
79. Devi Balasubramaniam, T. V. Chitra, Seetha Neonatol.
Panicker. 2014. Outcome of emergency 90. American College of Obstetricians and
cerclage for advanced cervical dilatation: a Gynecologists. 2016. Premature Rupture of
retrospective analysis. International Journal Membranes - Interim update. Practice Bulletin
of Medical Sciences. Doi: 10.5455/2320-6012. 160.
ijrms20150141.
80. Ali Galip Zebitay, Emre Sinan Güngör. 2017.
Cervical Conization and the Risk of Preterm
Birth: A Population-Based Multicentric Trial of
Turkish Cohort. J Clin Diagn Res. doi: 10.7860/
JCDR/2017/22996.9495.
81. Sasieni, P., Castanon, A., Landy, R., Kyrgiou, M.,
Kitchener, H., Poon, L.C.Y., … Patnick, J. 2016. Risk
of preterm birth following surgical treatment for
cervical disease: Executive summary of a recent
symposium. BJOG: An International Journal of
Obstetr.
82. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S,
Baxter JK, Khandelwal M, et al. 2011. Vaginal
progesterone reduces the rate of preterm birth
in women with a sonographic short cervix:
a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ultrasoun.
83. Hay, R., & Patterson, J. 2018. Effects of
cervical excisional procedures for cervical
intraepithelial neoplasia on pregnancy and
birth: A literature review. New Zealand College
of Midwives Journal. https://doi.org/10.12784/
nzcomjnl54.2018.3.22-29.
84. ACOG Committee on Practice Bulletins-
Obstetrics. 2018. ACOG Practice Bulletin No.
188: Prelabor Rupture of Membranes.
85. Kristina M. Adams Waldorf, MD, Natasha Singh.
2015. Uterine overdistention induces preterm
labor mediated by inflammation: observations
in pregnant women and nonhuman primates.
Am J Obstet Gynecol. doi: 10.1016/j.
ajog.2015.08.028.
86. A. Hamza, D. Herr. 2013. Polyhydramnios:
Causes, Diagnosis and Therapy. Thieme Medical
Publisher. Doi: 10.1055/s-0033-1360163.
87. Chun-Chih Peng, Jui-Hsing Chang, Hsiang-
Yu Lin. 2017. Intrauterine inflammation,
infection, or both (Triple I): A new concept
Buku Ilmiah Fetomaternal
199
 Fetoscopy Laser Coagulation for Twin-to-twin Transfusion Syndrome:
An Experience of Single Center in Indonesia
Gatot Abdurrazak, Irvan Adenin, Sadina P Besar, Novan S Pamungkas,
Aditiya Kusuma, Adly Nanda Al Fattah, Lidomon Salim
Fetal Medicine-Harapan Kita, Women and Children Hospital, Jakarta-Indonesia
Intoduction
Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is one of
the complications in monochorionic (MC) twin
pregnancy. The incidence was approximately 10 to
20% of MC twin pregnancies 1 Growth restriction,
oliguria, oligohydramnios, hypovolemic state,
intrauterine growth restriction (IUGR) were the
adverse conditions that could occurred to the
donor twin.1 Inversely, hypervolaemic, progressive
cardiac failure, polyhydramnios, polycitemia, and
fetal hydrops would affect the recipient fetus. 2 If
left untreated, the perinatal mortality of affected
pregnancies exceeds 80% of pregnancies. Based
on recent systematic reviews, fetoscopic laser
coagulation (FLC) of intertwin vascular anastomoses
recognized as an effective first-line treatment for
TTTS. FLC is superior in decreasing the perinatal
death compared to the repeated amnioreduction or
conservative management in TTTS 3,4 Furthermore,
FLC of TTTS is promising for the improvement
in long-term neurodevelopmental outcome3-6.
However, several complications are reported after
FLC procedure i.e preterm premature rupture of
membrane (PPROM), preterm labor 5, twin anemia-
polycythemia sequence (TAPS), and intrauterine fetal
death (IUFD).6
FLC was introduced since more than 20 years ago,
and resulted in a significant trend for improvement
of perinatal survival rates. The outcomes were widely
ranging among centers affected by number of cases,
instruments, and surgeon competencies. Overall
mortality rates in FLC procedures on TTTS patients
varying from 26% to 48%.7 In present study, we aim to
describe the patient and procedural characteristics,
perinatal outcomes and their associated factors in
TTTS patients underwent FLC procedure.
Methods
We performed selective FLC of the intertwin vascular
placental anastomoses during January 2015 to
August 2018 in Harapan Kita Women’s and Children
National Referral hospital to 26 patients diagnosed
200
with TTTS Quintero II to IV. Diagnosis of TTTS requires
2 criteria: (1) monochorionic diamniotic (MCDA)
pregnancy; and (2) oligohydramnios (defined as a
maximal vertical pocket [MVP] of 2 cm) in one sac,
and of polyhydramnios (a MVP of 8 cm) in the other
sac.8 The staging was based on Quintero staging
system.9 Pregnancy with IUFD, major fetal anomaly,
ruptured membranes, complicated pregnancies
requiring emergency termination, and any previous
invasive therapy were excluded from the study.
Placenta, equator line, vascular anastomoses, and
umbilical cord insertions were determined during the
ultrasonographic examination. Placental Chorionicity
were confirmed after delivery.
The abdominal entry point was carefully
determined to avoid the injury to the placenta or
fetuses. After spinal anaesthesia performed to the
mother, an abdominal small incision sized 5 mm was
performed on the location based on the equator line
mapping. A rigid 1.9-mm fetoscope (field of vision
60 degrees) housed in a 9.8F sheath (Olympus;
Winter & Ibe, Hamburg, Germany) was introduced
percutaneously into the amniotic cavity of the
recipient twin. The whole insertion procedures were
performed under the continuous ultrasonographic
control.
Video light STORZ and a camera system (Karl
Storz, Tuttlingen, Germany) were connected to
fetoscope. A 0.4 mm laser fiber (Medilas D FlexiPulse;
Dornier MedTech, Wessling, Germany) was inserted
through the working channel of the sheath. Crossing
blood vessels visualized by examined the base of the
intertwin membrane. We used selective coagulation
technique by coagulating arterio-venous using the
administration of laser shots with an output of 35
W at a distance of 1 cm. Prophylactic antibiotics
(Cefazolin 2 gram IV 30 minutes prior), tocolytic
agents (calcium channel blocker), and analgesics are
administered after procedure in some cases. Patient
will be discharged after 24 to 48 hours if there were
no signs of threatened miscarriage.
FLC was done by 2 experienced fetal therapy
specialists in our tertiary national referral center.
Both maternal characteristics and procedure reports
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Fetoscopy Laser Coagulation for Twin-to-twin Transfusion Syndrome
were obtained from medical records. The perinatal
outcome data were collected from perinatology
medical records. We categorized 4 main perinatal
outcomes, as following criteria: (1) All death is
defined when IUFD occurred to both fetuses after
FLC, or death before being discharged from first
hospitalization, (2) two survival is defined when
2 babies alive at the time of discharge from first
hospitalization, (3) one survival is defined when
1 baby alive at the time of discharge from first
hospitalization and 1 baby death before being
discharged from first hospitalization or IUFD occurred
to one fetus after FLC, and (4) at least one survival
is defined when minimal 1 baby alive at the time
of discharge from first hospitalization. In addition,
the perinatal comorbidities i.e. NEC, HMD, EONS,
pneumonia, and IUFD were also reported. Descriptive
data was reported on percentage, mean+/-SD, and
median (minimum-maximum). Bivariate analysis was
conducted to determine the associated factors of
perinatal outcomes. Comparisons in the examined
parameters between different groups were
performed using the Chi-square test or Fisher’s exact
test for categorical variables and the Mann-Whitney
U test for continuous variables. P value < 0,05 used as
the cut-off value for significant association. The data
were analysed using the statistical software package
IBM SPSS 24.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., USA) In
all cases the parents gave written consent after
intensive counselling and the study was approved by
the ethics committee of the hospital.
Results
During 2015 - 2018, a total of 31 pregnancies were
referred to our hospital for TTTS. Two cases were
excluded due to major congenital abnormalities found
on either donor or recipient fetus. FLC procedures
on of the communicating vessels were attempted
in 26 pregnancies. Three subjects delivered in other
hospital after the procedures, therefore they were
excluded form analysis. A total of 26 pregnancies
received selective FLC for TTTS. Fourteen out of
26 subjects were multiparous. The procedures
were performed to the subjects diagnosed as TTTS
Quintero II (30,8%), III (42,3%), and IV (26,9%). Fifty
seven percent of pregnancies had anterior placenta.
The mean ± SD estimated fetal weight at the time of
laser procedure were respectively 955,67 ± 50 gram
in fetal donor group and 1425,60 ± 719,83 gram in
fetal recipient group. All the subjects characteristics
were listed in Table 1. The FLC procedures were
Buku Ilmiah Fetomaternal
done at 23,73 ± 3,17 weeks of gestational age. The
duration between procedures and delivery was 46,00
± 42,51 days. Most of subjects were delivered at
more than 24 weeks gestational age (88,5%) and by
caesarean section (76.9%). We had 2 cases (6.89%)
of intraamniotic bleeding during FLC procedure. The
procedure characteristics and intervention outcome
was described in Table 2. The overall survivor, one
survivor, two survivor, and at least one survivor were
respectively 51%, 50%, 26%, and 76% of all subjects.
Each NEC, HMD, EONS, and pneumonia occurred in 1
out of 26 subjects (3,8%). IUFD occurred in 23,1% of
subjects after the procedures (Table 3).
As listed in Table 4, the gestational age of
delivery was associated with perinatal outcome
(p=0,001) in one survival group, two survival group
(p=0,002) and at least one survival group (p=0,008).
In addition, mode of delivery also associated with
perinatal outcome (p= 0,009) in one survival group,
(p= 0,003) in two survival group, and (p=0,004) in
at least on survival group. Parity, Quintero level,
placenta location, gestational age of procedure were
not associated with perinatal outcome (p>0,05).
Discussion
This is the first local data in Indonesia regarding the
procedural characteristics and perinatal outcomes of
FLC for the treatment of TTTS. We reported the result
of 26 mothers with TTTS treated by FLC during an 3.5
years study period. The number of procedure was
higher compared to previously published report of 5
sets of TTTS underwent FLC in Singapore during 2011
to 2014.10 The overall survivor rate in this present
study was 52%. This rate was similar compared to
other single institution report in either Asian11-13
or South-East Asian countries10. In Singapore, the
overall survival rate and at least one survive rate
were respectively 60% and 80% from 5 sets of
MCDA twins. In Taiwan, from 100 cases treated with
FLC, the overall survival rate was 68.5%, two fetal
survival rate was 55%, and at least one fetal survival
rate was 82%.11. In Hongkong, among 30 cases, the
overall fetal survival rate, the double infant survival
rate, and survival rate for at least one twin were
72%, 60%, and 83% (25/30), respectively.12 In 77%
of pregnancies, FLC resulted in birth of at least one
surviving child. We had similar result of at least one
survival rate to previously published large series in
developed country.4,14,15 However the number was
lower compared to previous larger studies conducted
in high-volume center by Jeanine et,al16 and Persico,
201
Gatot Abdurrazak, Irvan Adenin, Sadina P Besar, Novan S Pamungkas

et al 17 which published the survival rate of 80% and
83%, respectively, of at least one twin.
In one of the largest series evaluating TTTS
treatment outcome, Diehl, et al found the overall
survival rate of 63.3% (n = 645). They reported that
the increase in survival rates were affected by the the
growing experience based on the number of cases,
development of instruments and techniques. There
was significant difference in term of the survival of
both fetuses between their first 200 cases and the
last 220 cases (50% versus 69,5%, p 0,018 for trend).18
We analysed that the learning curve and perinatal

Table 1 Patient characteristics underwent Fetoscopy

Laser Coagulation Procedure
Variable n,% or mean ± SD
Nulliparous 12/26 (46,2%)
Mulitparous 14/26 (53,8%)
Quintero Stage
II 8/26 (30,8%)
III 11/26 (42,3%)
IV 7/26 (26,9%)
Location of Placental
Placenta Anterior 15/26 (57,7%)
Placenta Posterior 11/26 (42,3%)
EFW
Donor 955,67 (± 502,55)
Recipient 1425,60 (± 719,839
EFW, estimated fetal weight

Table 2 Procedure Characteristics and Intervention Outcome

Variable n,% or mean ± SD

GA at procedure (weeks, mean ± SD) 24 weeks, (23,73 ± 3,17)
GA at procedure (weeks, mean ± SD) 24 (18-30)
Range between procedure and delivery (days, mean 46 days, (46,00 ± 42,51)
± SD)
Mode of Delivery
Cesarean section 20/26 ( 76,90%)
Spontaneous Labor 6/26 (23,10%)
Intraamniotic Bleeding 2/26 (7,7%)
PPROM
TAPS
GA,gestational age; SD,standard deviation; PROM, premature rupture of membrane;
TAPS, twin anemia polycitemia sequence

Buku Ilmiah Fetomaternal

202
 Fetoscopy Laser Coagulation for Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Table 3 Obstetrics and perinatal outcomes of women underwent FLC

N=26 (pregnancy), 52 (fetus) n (%)

Overall Survivor (per Fetus) 27/52 (51,92%)
Both Survivor (per Pregnancy) 7/26 (26,90%)
Only one Survivor (per Pregnancy) 13/26 (50,00%)
At least one survivor 20/26 (76.90%)
GA at Delivery
Weeks, Median (minimum-maximum) 31.50 (23-38)
<24 weeks 3/26 (11,5%)

≥24 weeks 23/26 (88,5%)

Perinatal comorbidities (per Pregnancy)

NEC 1/26 (3,8%)

HMD 1/26 (3,8%)
Sepsis 1/26 (3,8%)
Pneumonia 1/26 (3,8%)
IUFD 6/26 (23,1%)

Necrotizing Enterocolitis,NEC; Hyaline Membrane Diseases,HMD; early onset neonatal sepsis, EONS;
intrauterine fetal death, IUFD

Table 4 Association between perinatal survival parameters with maternal, pregnancy and procedural
characteristics
N=26 (pregnancy), All deatha Only one P Two survivor P At least one P
52 (fetus) Survivor survivor
(n=6) (n=13) (n=7) (n=20)
Parity 0,43 0,74 0,625
Nuliipara 2 (33.3%) 7 (53.8%) 3 (42,9%) 10 (50,0%)
Multipara 4 (66.7%) 6 (46,2%) 4 (57,1%) 10 (50,0%)
Quintero 0,551 0,513 0,868
2 2 (33,3%) 4 (30,8%) 2 (28,6%) 6 (30,0%)
3 2 (33,3%) 8 (61,5%) 1 (14,3%) 9 (45,0%)
4 2 (33,3%) 1 (7,7%) 4 (57,1%) 5 (25,0%)
Placenta 0,659 0,808 1,000
Anterior 3 (50,0%) 8 (61,5%) 4 (57,1%) 12 (60,0%)
Posterior 3 (50,0%) 5 (38,5%) 3 (42,9%) 8 (40,0%)
Gestational Age at 0,001b 0,002b 0,008c
Delivery
<24 3 (50%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
>24 3 (50%) 13 (100%) 7 (100%) 20 (100,0%)

Gestational age at 0,502 0,474 0,170

procedure
<20 0 (0%) 1 (7,7%) 1 (14,3%) 2 (10,0%)
20-24 5 (83,3%) 6 (46,2%) 2 (28,6%) 8 (40,0%)
>=25 1 (16,7%) 6 (46,2%) 4 (57,1%) 10 (50,0%)
Mode of delivery 0,009b 0,003b 0,004c
SC 2 (33,3%) 11 (84,6%) 7 (100%) 18 (90,0%)
Spontaneous Labor 4 (66,7%) 2 (15,4%) 0 (0%) 2 (10,0%)
a
“All Death Group” is defined as reference group; statistically significant using ANNOVA with LSD post Hoc
Analysis; statistically significant using X2Anlysis
Buku Ilmiah Fetomaternal
203
Gatot Abdurrazak, Irvan Adenin, Sadina P Besar, Novan S Pamungkas
outcomes of this procedure significantly affected
by the number of cases.19 Despite of the numerical
survival rate of the procedure in our institution, the
evidence of increasing of perinatal survival in treated
TTTS patients had been proven. In fact, neonatal and
perinatal death rate in untreated TTTS is reported to
range between 26 to 44%.20
Outcome reporting of TTTS was varied
among studies and important neonatal morbidity
outcomes often neglected to be reported by several
authors. In fact, consensus on outcome reporting
across clinical trial or cohort studies evaluating the
treatment of TTTS is unavailable.21 NEC, HMD, EONS,
and pneumonia respectively occurred in 1 out of 26
subjects (3,8%). IUFD occurred in 23,1% of subjects
after the procedures. As described in a study
conducted by Cruz-Matinez, et al, pregnancies group
complicated with septostomy had a significantly
higher proportion of IUFD (43.3% vs. 25.8%, P < 0.05)
compared with pregnancies without septostomy.22
Therefore septostomy could be the one of the
possible associated triggers of IUFD in FLC procedure.
We found no association between Quintero
stage with the perinatal outcome. It was similar
with the findings of a study conducted by Quintero
et al which stated that stage is not related with the
successful pregnancy outcome (at least 1 surviving
infant).23 However, in other study, Quintero stage
were considered as one of predictors of a poor
major neurological impairment outcome (hazard
ratio, 3.23; 95% confidence interval, 2.19 – 4.76; P<
0.001).24 Moreover, Eschbach, et al support the role
of Quintero stage in predicting perinatal outcome
in their study. They found that absent/reversed
end-diastolic flow in the umbilical artery in donor
fetuses had a strong correlation with single fetal
demise (SFD) (odds ratio (OR), 3.0 (95%CI, 1.1–8.0);
P=0.01). Donor arterioarterial anastomosis (OR, 4.2
(95%CI, 1.4–13.1); P=0.03) was also associated with
the SFD. 25 Among 100 cases in a study conducted
in Netherland, the perinatal survival was significantly
higher when treatment was performed in the early
Quintero stages (95% in stage 1, 76% in stage 2, 70%
in stage 3, 50% in stage 4) (p = 0.02).15
Placental location was not correlated with the
perinatal outcome in our study. It was accordance
with Oriz, et al study which found that the placental
location was not associated with the chorioamniotic
membrane separation (CMS) after fetoscopy in TTTS
cases. They concluded that CMS was highly associated
with miscarriage, PPROM before 32 weeks, preterm
delivery before 32 weeks and a lower rate of neonatal
204
survival of at least one twin.26 We overcome the
technically challenge in anterior placenta patient
during procedures by carefully chosen the insertion
site for the fetoscope and performing external
manipulation of the uterus. This technique was not
described in a web-based questionnaire involving
worldwide fetal interventional specialists regarding
the techniques of FLC for treatment of TTTS.7 We
found two cases of intra-amniotic bleeding. In
Hongkong, among 30 cases, they were complicated
with 3 intra-amniotic bleeding.12 We have one case
(3.8%) of NEC in the neonatal periods of our cases.
Rustico found the incidence of neonatal death and
NEC was respectively 7% and 1.2 % 27.
Though the Salomon’s technique appears
to have superior perinatal outcomes28, similar to
our center, most of low-volume center (41% of all
participants) preferred to perform the selective
coagulation technique. Salomon’s technique was
commonly performed in a high-volume center (more
than 20 procedures per year).7
One of the limitation in our study was
incomplete registration of short-term complication
i.e premature rupture of membrane (PPROM) and
septostomy. Retrospective data in this study were
collected before a systematic registration of the
outcome of TTTS management applied in our center.
In one study, the rate of PPROM among TTTS patient
underwent FLC was 17,9% if the procedure perform
after 17 weeks of gestational age.29 In other study,
iatrogenic rupture of intertwin membranes was
occured in 20% of pregnancies after FLC procedure
for TTTS. It was associated with the increased of
severe neonatal morbidity (26% versus 16 % in
control group) and severe brain injury (15% versus 5%
in control group).30 Among 1092 cases, Stinermann
concluded that the cumulative incidence of PPROM
was 40%.31 The incidence of TAPS was not reported in
our study due to the uncommon practice of middle
cerebral artery (MCA) Doppler measurement in
evaluation of monochorionic twins. Donepudi stated
that true incidence of TAPS is unknown because MCA
was not used in determining the Quintero staging
of TTTS.32
In addition we have another limitation in
incomplete follow up data of surviving neonates.
The systematic registration of long term follow up
is difficult to be applied due to the uncontactable
patients after sending them back to the referring
hospital. As a consequence, the incidence of long
term morbidity i.e neurodevelopmental follow-up
could not be assessed. Salomon et, al studied that
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Fetoscopy Laser Coagulation for Twin-to-twin Transfusion Syndrome
FLC was significantly associated with a reduction
of long-term major neurological impairment. They
reported the significantly higher Ages and Stages
Questionnaires (ASQ) score after 6 years of follow-
up among they who underwent FLC procedures
compared to serial amnioreduction24
Conclusion
As conclusion, in our center, FLC is considered as a safe
and effective form of treatment in the management
of TTTS. The overall survival rate was comparable
to other low-volume centers in Asian countries and
the at least one survival rate was comparable to the
high-volume center. Learning curve, procedures-
related complications and perinatal outcomes of
this procedure had significantly affected by the
number of cases and systematic evaluation of the
procedural outcomes. Therefore several attempts to
gain higher number of cases should be attempted by
our institution.
Conflict of interest
We declare no any conflict of interests.
References
1. Diehl W, Diemert A, Hecher K. Twin–twin
transfusion syndrome: Treatment and outcome.
Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2014 Feb;28(2):227–38.
2. Yeom W, Paik ES, An J-J, Oh S-Y, Choi S-J, Roh
C-R, et al. Clinical characteristics and perinatal
outcome of fetal hydrops. Obstet Gynecol Sci.
2015;58(2):90.
3. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S.
Interventions for the treatment of twin-twin
transfusion syndrome. Roberts D, editor.
Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd; 2014;1:CD002073.
4. 4. Rossi AC, D’Addario V. Laser therapy and
serial amnioreduction as treatment for twin-
twin transfusion syndrome: a metaanalysis and
review of literature. Am J Obstet Gynecol. 2008
Feb;198(2):147–52.
5. Petersen SG, Gibbons KS, Luks FI, Lewi L,
Diemert A, Hecher K, et al. The Impact of Entry
Technique and Access Diameter on Prelabour
Rupture of Membranes Following Primary
Fetoscopic Laser Treatment for Twin-Twin
Transfusion Syndrome. Fetal Diagn Ther. 2016
Buku Ilmiah Fetomaternal
Aug 30;40(2):100–9.
6. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA,
Middeldorp JM, Klumper FJ, et al. Twin Anemia-
Polycythemia Sequence: Diagnostic Criteria,
Classification, Perinatal Management and
Outcome. Fetal Diagn Ther. 2010;27(4):181–90.
7. Akkermans J, Peeters SHP, Middeldorp JM,
Klumper FJ, Lopriore E, Ryan G, et al. A
worldwide survey of laser surgery for twin-
twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2014 Dec 18;45(2):168–74.
8. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome.
Am J Obstet Gynecol. 2013 Jan;208(1):3–18.
9. Smith RP, Denbow ML. Twin-to-twin transfusion
syndrome. The Obstetrician & Gynaecologist.
2011 Jan 24;8(1):1–6.
10. Thia E, Thain S, Yeo GS. Fetoscopic laser
photocoagulation in twin-to-twin transfusion
syndrome: experience from a single institution.
Singapore Med J. 2017 Jun;58(6):321–6.
11. Chang Y-L, Chao A-S, Chang S-D, Hsieh PC, Su
S-Y, Chen K-J, et al. Outcome of twin–twin
transfusion syndrome treated by laser therapy
in Taiwan’s single center: Role of Quintero
staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016
Oct;55(5):700–4.
12. X Yang, et al. Fetoscopic laser photocoagulation
in the management of twin-twin transfusion
syndrome: local experience from Hong Kong.
Hong Kong Med J. 2010 Jul 23;:1–7.
13. Ozawa K, Sugibayashi R, Wada S, Sumie M,
Ishii K, Nakata M, et al. Fetoscopic laser
photocoagulation for amniotic fluid discordance
bordering on twin-twin transfusion syndrome:
Feasibility, perinatal and long-term outcomes. J
Obstet Gynaecol Res. 2017 May 19;43(8):1256–
62.
14. Müllers SM, McAuliffe FM, Kent E, Carroll S,
Mone F, Breslin N, et al. Outcome following
selective fetoscopic laser ablation for twin to
twin transfusion syndrome: an 8 year national
collaborative experience. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2015 Aug;191:125–9.
15. Middeldorp JM, Sueters M, Lopriore E, Klumper
FJCM, Oepkes D, Devlieger R, et al. Fetoscopic
Laser Surgery in 100 Pregnancies with Severe
Twin-to-Twin Transfusion Syndrome in the
Netherlands. Fetal Diagn Ther. 2007 Apr
1;22(3):190–4.
16. van Klink JMM, Koopman HM, van Zwet EW,
Middeldorp JM, Walther FJ, Oepkes D, et al.
Improvement in neurodevelopmental outcome
205
Gatot Abdurrazak, Irvan Adenin, Sadina P Besar, Novan S Pamungkas
in survivors of twin-twin transfusion syndrome
treated with laser surgery. Am J Obstet Gynecol.
2014 Jun;210(6):540.e1–540.e7.
17. Persico N, Fabietti I, D’Ambrosi F, Riccardi
M, Boito S, Fedele L. Postnatal survival after
endoscopic equatorial laser for the treatment of
twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol. 2016 Apr;214(4):533.e1–533.e7.
18. Diehl W, Diemert A, Grasso D, Sehner S,
Wegscheider K, Hecher K. Fetoscopic laser
coagulation in 1020 pregnancies with twin-
twin transfusion syndrome demonstrates
improvement in double-twin survival rate.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Dec
4;50(6):728–35.
19. Peeters SHP, van Zwet EW, Oepkes D, Lopriore E,
Klumper FJ, Middeldorp JM. Learning curve for
fetoscopic laser surgery using cumulative sum
analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 May
30;93(7):705–11.
20. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP.
Interventions for twin–twin transfusion
syndrome: a Cochrane review. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2008;31(6):701–11.
21. Perry H, Duffy JMN, Umadia O, Khalil A, on
behalf of the International Collaboration to
Harmonise Outcomes for Twin-Twin Transfusion
Syndrome (CHOOSE). Outcome reporting across
randomized trials and observational studies
evaluating treatments for twin-twin transfusion
syndrome: systematic review. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2018 Sep 24;19:550.
22. Cruz-Martinez R, Van Mieghem T, Lewi L,
Eixarch E, Cobo T, Martinez JM, et al. Incidence
and clinical implications of early inadvertent
septostomy after laser therapy for twin-twin
transfusion syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2011 Mar 15;37(4):458–62.
23. Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, Bornick
PW, Bermúdez C, Cincotta R, et al. Stage-based
treatment of twin-twin transfusion syndrome.
Am J Obstet Gynecol. 2003 May;188(5):1333–
40.
24. Salomon LJ, Örtqvist L, Aegerter P, Bussières
L, Staracci S, Stirnemann JJ, et al. Long-term
developmental follow-up of infants who
participated in a randomized clinical trial of
amniocentesis vs laser photocoagulation for
the treatment of twin-to-twin transfusion
syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2010
Nov;203(5):444.e1–444.e7.
25. Eschbach SJ, Boons LSTM, Wolterbeek R,
206
Middeldorp JM, Klumper FJCM, Lopriore E, et
al. Prediction of single fetal demise after laser
therapy for  twin-twin transfusion syndrome.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb
10;47(3):356–62.
26. Ortiz JU, Eixarch E, Peguero A, Lobmaier SM,
Bennasar M, Martinez JM, et al. Chorioamniotic
membrane separation after fetoscopy in
monochorionic twin pregnancy: incidence
and impact on perinatal outcome. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2016 Feb 4;47(3):345–9.
27. Rustico MA, Lanna MM, Faiola S, Schena V,
Dell Avanzo M, Mantegazza V, et al. Fetal
and Maternal Complications after Selective
Fetoscopic Laser Surgery for Twin-to-Twin
Transfusion Syndrome: A Single-Center
Experience. Fetal Diagn Ther. 2012;31(3):170–8.
28. Slaghekke F, Oepkes D. Solomon Technique
Versus Selective Coagulation for Twin–Twin
Transfusion Syndrome. Twin Res Hum Genet.
2016 May 20;19(03):217–21.
29. Lecointre L, Sananes N, Weingertner AS,
Kohler M, Guerra F, Fritz G, et al. Fetoscopic
laser coagulation for twin-twin transfusion
syndrome before 17 weeks’ gestation: laser
data, complications and neonatal outcome.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Aug
25;44(3):299–303.
30. Peeters SHP, Stolk TT, Slaghekke F, Middeldorp
JM, Klumper FJ, Lopriore E, et al. Iatrogenic
perforation of intertwin membrane after
laser surgery for twin-to-twin transfusion
syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014
Sep 22;44(5):550–6.
31. Stirnemann J, Djaafri F, Kim A, Mediouni
I, Bussieres L, Spaggiari E, et al. Preterm
premature rupture of membranes is a collateral
effect of improvement in perinatal outcomes
following fetoscopic coagulation of chorionic
vessels for twin-twin transfusion syndrome:
a retrospective observational study of 1092
cases. BJOG. 2018 Mar 1;125(9):1154–62.
32. Donepudi R, Papanna R, Snowise S, Johnson
A, Bebbington M, Moise KJ Jr. Does anemia-
polycythemia complicating twin-twin
transfusion syndrome affect outcome after
fetoscopic laser surgery? Ultrasound Obstet
Gynecol. 2016 Mar 4;47(3):340–4.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 What Can Be Done in Diagnosing, Estimating and Prevention
of Pregnancy Disturbance In First Trimester

Erry Gumilar D.
Dep. Obs&Gyn. Fetomaternal Division
Airlangga University School of Medicine & DR. Soetomo General Academic Hospital
Surabaya

INTRODUCTION complication either on maternal or fetal side. Roughly

Preconceptional is a set of intervention that aim
to identify and modify biomedical, behavioral,
and social risks to a woman’s health or pregnancy
outcome through prevention and management.
In turn when pregnant period coming after
preconceptional care lasting, prenatal assesment
should be begun sooner. So prenatal care is definited
as a comprehensive antepartum care program
involves a coordinated approach to medical care
and psycosocial support that optimally begins before
conception and extends throughout the antepartum
period. This comprehensive program includes:
1. Preconceptional care
2. Prompt diagnosis of pregnancy
3. Initial prenatal evaluation
4. Follow-up prenatal visit.
INITIAL PRENATAL EVALUATION
Prenatal care chould be iniated as soon as there is
reasonable likelihood of pregnancy . The major goals
are to:
1. Define health status of the mother and fetus
2. Estimate the gestational age
3. Initiate a plan for continuing obstetrical care.
Typical components of the initial visit are described
as:
− History which can be complete and updated
− Physical examination which covering
blood pressure, maternal weight, cervical
examination, fundal height, fetal heart rate
and position.
− Laboratory tests, it would be work from
simple (hematocrit or hemoglobin) till more
completed i.e. doing HIV serology or Group B
streptococcus culture.
PRECONCEPTIONAL CARE
Pregnancy disturbance can be by mean as
at the glimpse its complication of the pregnancy may
be coming from classified of two group as obstetrical
complication and medical & surgery disorder
on pregnancy. The first as class of obstetrical
complication consist of PIH, obstetrical hemorrhage,
preterm birth etc, while medical disorder comprise
of diabetes on pregnancy, cardiovascular disease,
infectious diseases.
Talking of obstetric service in the developing
countries which mainly located at tropical and
coastal region some above mentioned of pregnancy
disturbances much likely should be focused with
priority to what has been above described diseases
PRINCIPLES OF DIAGNOSTIC AND SCREENING TESTS
The review on some of the key issues underlying the
fundamental principles of screening is important.
The foundation of screening for any disease process
requires a fundamental understanding of the
differences between diagnostic and screening tests.
Diagnostic tests are designed to give a definitive
answer to the question: Does the patient have this
particular problem? Diagnostic tests are generally
complex and require shopisticated analysis and
interpretation. The test tend to be expensive, and
they are usually only performed on patients felt to
be at “risk”. Screening tests are generally performed
on healthy patients and are often offered to the
entire relevant population. They therefore should be
cheap,easy to use, and interpretable by everyone;
their function is only to help define who, among
the low-risk group is in fact at high risk. Screening
test results are by definition, not pathonomonic for
the disease, but rather delineate who needs further
testing.
DIAGNOSTIC AND SCREENING TEST FOR PREGNANCY
DISTURBANCE/ABNORMALITIES
The tests are completely supported by some attemps
of risk identification and early detection as well.

Buku Ilmiah Fetomaternal

207
Erry Gumilar D

I. Maternal side sensitivity >90%. With positive resulted

a. PIH
b. Obsetrical hemorrhage
c. Preterm
d. Diabetes on pregnancy
e. Cardiovascular disease on pregnancy
II. Fetal side
1. Choromosome Abnormalities
Screening for Down syndrome lies in the
first trimester. Substantial evidence shows
that free beta-HCG is realibly elevated and
PAPP-A is diminished in this pregnancy.
In combination with ultrasound nuchal
translucency measurement have shown
at least a 70% sensitivity. Specifically in
Trisomy 18 the values of AFP, hCG and
µE3 appear to be very low. At present it
used cell free fetal DNA (NIPT) with high
screening consequently patient must be
offered invasive testing of CVS. The test
is readily available and accepted within
first trimester. The test of CVS has long
been proven to be safe and effective
in experienced hands. The karyotyping
remained the golden standard to confirm
this abnormality, while microarray method
as alteration but expensive cost.
2. First Trimester Ultrasound Screening
- Nuchal translucency thickness
- Absent nasal bone
- Ductus venosus velocimetry
- Fetal brain
- Fetal abdomen and ventral wall
- Chorionicity of the twin
3. Infectiosus diseases on pregnancy

The Schematic of Obstetric Patient Service

The Disease on Preconceptional Screening test Diagnostic test Prevention

Pregnancy Care&Counseling
Pregnancy Ax/History taking BMI > 30, MAP Ratio blood s-Flit/ Aspilet 60 – 100
PIH (Pre-eclampsia) of young & elder PlGF marker mg, calcium2x
primigravida, family 500mg,micronutrition
history, previously (vit E, vit C,Fe,folic acid,
pre-ecl,co-morbid dis Zn,Se)
of kidney,autoimmun,
second marriage
Obstetrical Hemorrhage • pregn >35 yrs, Gs beyond
-HPP grandemulti, twin, ET(endometrial
-AIP etc thickness) closer to
• post sc the scarr cs

RPL (Recurrent
Pregnancy Loss) and
Preterm
Diabetes Ax/positive family Blood glucose To suppresing blood
history testing and glucose and HbA1C
HbA1C to reduce fetus
abnormality
Cardiac Disease Ax/positive family Auscultation
history, dyspneu (sign of of heart
heart failure) sound, echo
cardiograph
Infectiosus

Buku Ilmiah Fetomaternal

208
 What Can Be Done in Diagnosing, Estimating and Prevention of Pregnancy Disturbance
Schematic of Fetal Scanning in First Trimester

Fetal Scanning Preconceptional Screening test Diagnostic test

Care&Counseling
− N u c h a l At pregnant woman NIPT Performed at 11-14
t r a n s l u c e n c y >35 yrs weeks
thickness
− Absent nasal
bone

Ductus venosus At pregnant >35 yrs Performed at 12-14

velocimetry wks

Fetal Brain History taking with Holoprosencephaly

Previous occurence (Alobar type) at 13
wks
Fetal Echocardiography Obesity, Diabetes, AVSD within the
>35 yrs first half (20 wks),
followup at 4-6
wks to assess the
disease progess
Fetal abdominal & Gastroschizis on 11
ventral wall defect wk as free floating
of bowel in AF.
Chorionicity of the May be seen on 14
twin weeks
Fetal spine Diabetes AFP Open type of NTD
on 12-14 weeks
-Toxoplasmosis Positive IgM First trimester Communicated
- CMV and low avidity to Neonatologist
-Rubella with in 6 mo after
given birth

SUMMARIES REFERENCES

1. Preconceptional and prenatal care are 1. Cunningham,Leveno,Bloom,Hauth,Rouse and

absolutely obliged for the pregnancy
2. Initial prenatal evaluation should be carried
out sooner after screening and diagnostis
test within first trimester application
3. Obstetrical complication (PIH,hemorrhage
and preterm) and medical & surgical
complication on pregnancy are mostly often
found at tropical and coastal countries as
developing state
4. It need the professional clinician those who
delivery all measures serving to the patients
based on principal care and cure.
Spong : Organization of Prenatal Care. P.193 –
198, William Obstetric 23 rd Edition,2010
2. Mark I. Evans,Mark P. Johnson, Yuval Yaron and
Arie Drugan : Biochemical Screening in Prenatal
Diagnosis. P.277-280, 2006
3. Copel, D’alton, Feltovich,Gratacos,Krakow,Od
ibo,Platt and Tutschek. Hepatic Anomalies in:
Obstetric Imaging. Fetal Diagnosis and Care. P.
130 – 140,2018

Buku Ilmiah Fetomaternal

209
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)
Dovy Djanas
1. Definisi
Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus
Erythematosus; SLE) merupakan penyakit inflamasi
autoimun kronis yang belum jelas penyebabnya,
memiliki sebaran gambaran klinis yang luas serta
tampilan perjalanan penyakit dan prognosis yang
sangat beragam. SLE dapat mengenai multiorgan
dan bermanifestasi ringan hingga mengancam nyawa
(IRA, 2011; Lateef, 2013; Knight, 2017)
2. Epidemiologi
SLE dapat mengenai laki-laki dan wanita, akan tetapi
lebih sering mengenai wanita usia produktif (Lateef,
2013; Knight, 2017) dengan angka kematian cukup
tinggi. SLE dapat mengenai semua ras walaupun
lebih banyak terlihat pada wanita ras asia atau
mereka yang berkulit hitam di Amerika (IRA, 2011;
Khan, 2017).
Insiden tahunan SLE di Amerika Serikat sebesar
5,1 per 100.000 penduduk, sementara prevalensi
SLE di Amerika dilaporkan 52 kasus per 100.000
penduduk, dengan rasio perbandingan wanita dan
laki-laki antara 9-14 : 1 (IRA, 2011; Knight, 2017.)
Belum terdapat data epidemiologi SLE yang
mencakup semua wilayah Indonesia. Data tahun
2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta,
didapatkan 1,4% kasus SLE dari total kunjungan
pasien di Poliklinik Reumatologi Penyakit Dalam,
sementara di RS Hasan Sadikin Bandung terdapat
291 pasien SLE atau 10,5% dari total pasien yang
berobat ke poliklinik reumatologi selama tahun 2010
(IRA, 2011).
Morbititas dan mortalitas pasien SLE masih
cukup tinggi. Berturut-turut kesintasan (survival)
SLE untuk 1-5, 5-10, 10-15, 15-20, dan 20 tahun
adalah 93-97%, 84- 95%, 70-85%, 64-80%, dan 53-
64%. Kesintasan 5 tahun pasien SLE di RSCM adalah
88% dari pengamatan terhadap 108 orang pasien
SLE yang berobat dari tahun 1990-2002. Angka
kematian pasien dengan SLE hampir 5 kali lebih
tinggi dibandingkan populasi umum. Pada tahun-
210
tahun pertama mortalitas SLE berkaitan dengan
aktivitas penyakit dan infeksi (termasuk infeksi M.
tuberculosis, virus, jamur dan protozoa, sedangkan
dalam jangka panjang berkaitan dengan penyakit
vaskular aterosklerosis. (IRA, 2011; Knight, 2017).
3. Patogenesis Patofisiologi
Faktor genetik, imunologi dan hormonal serta
lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi SLE
(Gambar 1 dan 2) (IRA, 2011).
Interaksi gen-lingkungan menghasilkan respon
imun abnormal yang menghasilkan autoantibody
pathogen dan deposisi kompleks imun pada
jaringan, komplemen aktif, menyebabkan inflamasi
dan lama kelamaan mengakibatkan kerusakan organ
irreversible.
SLE merupakan penyakit yang melibatkan
banyak gen. Pada individu yang memiliki predisposisi
genetik, allel normal dari beberapa gen normal
masing-masing berkontribusi terhadap respon imun
abnormal yang kecil; jika beberapa variasi jumlah
berakumulasi , penyakit akan terjadi. Defisiensi
homozigot pada komponen awal dari komplemen
(C1q,r,s; C2; C4) mengakibatkan predisposisi yang
kuat terhadap kejadian SLE, namun defisiensi ini
jarang terjadi. Tiap gen meningkatkan resiko SLE
sebanyak 1,5 hingga 3 kali lipat. Beberaa allel gen
kemungkinan berperan dalam mempengaruhi
klirens sel apoptotic (C1q,MBL) atau kompleks imun
(FcR 2A dan 3A), kemunculan antigen (HLA-DR2,3,8),
Maturasi sel B (IL-10), aktivasi sel T (PTPN22) atau
kemotaksis (MCP-1). Tidak satupun hipotesis ini
telah terbukti. Sebagai penambahan terhadap
predisposisi penyakit pada etnis tertentu, beberapa
gen berpengaruh terhadap manifestasi klinis
penyakit ini (misal, FcR2A/3A, MBL, PDCD1 untuk
nephritis; MCP-1 untuk arthritis dan vasculitis).
Suatu daerah pada kromosom 16 mengandung
gen yang merupakan predisposisi SLE, rheumatoid
arthritis, psoriasis, dan Penyakit Chron’s, Terdapat
pula beberapa allel gen yang berfungsi sebagai
proteksi. Semua kombinasi gen ini mempengaruhi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)

Gambar 1 Patogenesis SLE (Mok, 2003)

Gambar 2 Patogenesis Patofisiologi SLE (Hahn, 2008).

Keterangan: Ag, antigen; C1q, complement system; C3, complement

component; CNS, central nervous system; DC, dendritic cell; EBV, Epstein-
Barr virus; HLA, human leukocyte antigen; FcR, immunoglobulin Fc-
binding receptor; IL, interleukin; MBL, mannose-binding ligand; MCP,
monocyte chemotactic protein; PTPN, phosphotyrosine phosphatase; UV,
ultraviolet.

Buku Ilmiah Fetomaternal

211
Dovy Djanas
respon imun terhadap lingkungan eksternal dan
internal; jika respon tersebut terlalu tinggi atau
berkepanjangan, penyakit autoimun akan terjadi.
Jenis kelamin wanita sering terkena SLE; betina
dari semua spesies mamalia memang memiliki respon
antibody yang lebih kuat daripada pejantan. Wanita
yang terpapar kontraseptif oral yang mengandung
estrogen atau terapi sulih hormone memiliki
peningkatan resiko SLE (1,2 hingga 2 kali lipat).
Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit
T dan B, kemudian akan meningkatkan aktivasi dan
daya tahan dari sel ini, sehingga menunjang respon
imun yang memanjang.
Beberapa rangsangan lingkungan dapat
mempengaruhi kemunculan SLE (Gambar 1 dan
2). Paparan terhadap cahaya ultraviolet akan
menyebabkan serangan SLE pada sekitar 70% pasien,
kemungkinan dengan peningkatan apoptosis pada
sel kulit atau dengan mengubah DNA dan protein
intraseluler dan membuatnya menjadi antigenic.
Sepertinya beberapa infeksi memicu respon imun
yang normal dan mengandung beberapa sel T dan
B yang mengenal self-antigen; pada SLE, sel-sel
tersebut tidak beregulasi dengan baik dan produksi
autobodi kemudian terjadi. Kebanyakan pasien
SLE mempunyai autoantibody hingga 3 tahun
bahkan lebih sebelum gejala pertama penyakit ini,
menandakan bahwa regulasi mengendalikan derajat
autoimun untuk beberapa tahun sebelum kualitas
dan kuantitas dari autoantibody dan sel B dan T
yang pathogen cukup untuk menyebabkan gejala
klinis. Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen
infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang
yang memiliki predisposisi genetic. Anak dan orang
dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV
dibandingkan kelompok kendali umur, jenis kelamin,
dan etnis. EBV mengaktivasi dan menginfeksi limfosit
B dan bertahan pada sel tersebut dalam beberapa
decade; Ia juga mengandung sekuens asam amino
yang mirip dengan sekuens pada spilceosome
manusia (RNA/antigen protein yang dikenali oleh
autoantibody pada seseorang dengan SLE). Sehingga,
interaksi antara predisposisi genetik, lingkungan,
jenis kelamin, dan respon imun abnormal akan
mengakibatkan autoimunitas.
Diagnosis
Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi
keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung,
paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem
imun. Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di
212
Eropa yang diikuti selama 10 tahun, manifestasi
klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis
sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%,
fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4%
dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang
jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam diskoid
7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus
akut 6,7% (IRA, 2011).
• Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan
bila dijumpai 2 atau lebih kriteria kewaspadaan
SLE sebagaimana tercantum dibawah ini, yaitu:
• Wanita muda dengan keterlibatan dua organ
atau lebih
• Gejala konstitusional berupa kelelahan, demam
(tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan
• Muskuloskeletal : artritis, artralgia, miositis
• Kulit : ruam kupu-kupu (butterfly atau malar
rash), fotosensitivitas, lesi membranan mukosa,
alopesia, fenomena Raynaud,purpura, urtikaria,
vaskulitis
• Ginjal : hematuria, proteinuria, silinderuria,
sindroma nefrotik
• Gastrointestinal : mual, muntah, nyeri abdomen
• Paru-paru : pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi
parenkim paru
• Jantung : perikarditis, endokarditis, miokarditis
• Retikulo-endotel : organomegali (limfadenopati
splenomegali, hepatomegali)
• Hematologi : anemia, leukopenia dan
trombositopenia
• Neuropsikiatri : psikosis, kejang, sindroma otak
organik, mielitis transversa, gangguan kognitif
neuropati kranial atau perifer
Untuk menegakkan diagnosis SLE
Perhimpunan Dokter Reumatologi Indonesia (2011)
merekomendasikan kriteria diagnosis SLE yaitu
terpenuhinya minimal 4 dari 11 kriteria SLE menurut
American College of Rheumatology (ACR) sebagai
berikut (lihat Gambar 3).
Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria (Gambar 3),
diagnosis SLE memiliki sensitivitas 85% dan spesi
isitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah
satunya ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan
diagnosis bergantung pada pengamatan klinis. Bila
hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan SLE.
Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis
lain tidak ada, maka belum tentu SLE, dan observasi
jangka panjang diperlukan (ARA, 2011).
Penyakit SLE dapat dikategorikan menjadi SLE
ringan, sedang dan berat. Berikut adalah kriteria
derajat penyakit SLE menurut IRA (2011).
SLE ringan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)

• Secara klinis tenang mesenterika.

• Tidak terdapat tanda atau gejala yang • Ginjal: nefritis proliferatif dan atau
mengancam nyawa membranous.
• Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, • Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus
paru, jantung, gastrointestinal, susunan saraf atau melepuh (blister).
pusat, sendi, hematologi dan kulit. • Neurologi: kejang, acute confusional
Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit. state, koma, stroke, mielopati transversa,
SLE Sedang mononeuritis, polineuritis, neuritis optik,
• Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis psikosis, sindroma demielinasi.
kelas I dan II) • Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia
• Trombositopenia (trombosit 20-50x103/mm3) (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia
• Serositis mayor < 20.000/mm3 , purpura trombotik
SLE Berat trombositopenia, trombosis vena atau arteri.
• Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis
arteri koronaria, miokarditis, tamponade Pemeriksaan Penunjang
jantung, hipertensi maligna.
• Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan • Pemeriksaan penunjang minimal yang
paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE
ibrosis interstisial, shrinking lung. dan monitoring penyakit antara lain.
• Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis • Darah rutin : Hb, leukosit, hitung jenis sel, laju

Gambar 3 Kriteria Diagnosis SLE (IRA, 2011)

Buku Ilmiah Fetomaternal

213
Dovy Djanas
endap darah. Monitoring tiap 3-6 bulan sekali
bila kondisi pasien stabil
• Urin rutin dan mirkoskopik, protein kuantitatif
24 jam, jika diperlukan kreatinin urin
• Kimia darah : ureum, kreatinin, fungsi hati dan
profil lipid. Monitoring tiap 3-6 bulan sekali bila
kondisi pasien stabil
• PT, aPTT
• Serologi ANA (pemeriksaan ini hanya untuk
diagnosis awal, tidak diperlukan untuk
monitoring.), anti-dsDNA dan komplemen (C3,
C4), diperiksa setiap 3-6 bulan pada pasien
dengan penyakit ginjal aktif. Pada penderita
SLE ditemukan tes ANA yang positif sebesar 95-
100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif
pada beberapa penyakit lain yang mempunyai
gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi
kronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (artritis
reumatoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau
pada orang normal. Jika hasil tes ANA negatif,
pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan
tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemin
termasuk SLE seringkali dinamis dan berubah,
mungkin diperlukan pengulangan tes ANA
pada waktu yang akan datang terutama jika
didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan.
Tes lain yang diperlukan setelah tes ANA positif
adalah tes antibodi terhadap antigen nuklear
spesifik termasuk antids-DNA, Sm, nRNP,
Ro(SSA), La(SSB), Sci-70 dan anti-Jo pemeriksaan
ini dikenal dengan sebagai profil ANA /ENA.
Antibodi dsDNA merupakan tes spesifik untuk
SLE, jarang ditemukan pada penyakit lain
dan spesifitasnya hampir 100%. Titer anti-
dsDNA yang tinggi hampir pasti menunjukkan
diagnosis SLE dibandingkan dengan titer yang
rendah, namun jika tes anti-dsDNA negatif tidak
menyingkirkan kemungkinan diagnosis SLE
• Foto polos thorax.
Diagnosis Banding
Beberapa penyakit atau kondisi dibawah ini seringkali
mengacaukan diagnosisi akibat gambaran klinis yang
mirip atau beberapa tes laboratorium yang serupa,
yaitu:
• Undifferentiated connective tissue disease
• Sindroma Sjogren
• Sindroma antibodi antifosfolipid
• Fibromialgia (ANA positif)
• Purpura trombositopenia idiopatik
• Lupus imbas obat
214
• Artritis reumatoid dini
• Vaskulitis
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan SLE bertujuan meningkatkan
kesintasan dan kualitas hidup pasien SLE
melalui pengenalan dini dan pengobatan yang
paripurna. Tujuan khusus pengobatan SLE adalah
a). Mendapatkan masa remisi yang panjang, b)
menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin,
c).mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi
organ agar aktivitas hidup keseharian tetap baik guna
mencapai kualitas hidup yang optimal (IRA, 2018).
Baik untuk SLE ringan atau sedang dan berat,
diperlukan gabungan strategi pengobatan atau
disebut pilar pengobatan. Pilar pengobatan SLE
ini seyogyanya dilakukan secara bersamaan dan
berkesinambungan agar tujuan pengobatan tercapai
(IRA, 2018). Pilar pengobatan SLE terdiri dari 3
hal utama yaitu : Edukasi dan konseling, Program
rehabilitasi dan Pengobatan medikamentosa.
Pada dasarnya pasien SLE memerlukan
informasi yang benar dan dukungan dari sekitarnya
dengan maksud agar dapat hidup mandiri.
Perlu dijelaskan akan perjalanan penyakit dan
kompleksitasnya. Pasien memerlukan pengetahuan
akan masalah aktivitas fisik, mengurangi atau
mencegah kekambuhan antara lain melindungi kulit
dari paparan sinar matahari (ultra violet) dengan
memakai tabir surya, payung atau topi; melakukan
latihan secara teratur. Pasien harus memperhatikan
bila mengalami infeksi. Perlu pengaturan diet agar
tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau
terjadi dislipidemia. Diperlukan informasi akan
pengawasan berbagai fungsi organ, baik berkaitan
dengan aktivitas penyakit ataupun akibat pemakaian
obat-obatan. Butir-butir edukasi pada pasien SLE
terlihat pada tabel berikut (lihat gambar 4).
Pilar kedua penatalaksanaan SLE adalah
program rehabilitasi. Terdapat berbagai modalitas
yang dapat diberikan pada pasien dengan SLE
tergantung maksud dan tujuan dari program ini.
Salah satu hal penting adalah pemahaman akan
turunnya masa otot hingga 30% apabila pasien
dengan SLE dibiarkan dalam kondisi immobilitas
selama lebih dari 2 minggu. Disamping itu penurunan
kekuatan otot akan terjadi sekitar 1-5% per hari
dalam kondisi imobilitas. Berbagai latihan diperlukan
untuk mempertahankan kestabilan sendi. Modalitas
fisik seperti pemberian panas atau dingin diperlukan
untuk mengurangi rasa nyeri, menghilangkan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)

Gambar 4 Poin edukasi pilar penatalaksanaan SLE (IRA, 2011)

Gambar 5 Algoritma Penatalaksanaan SLE (IRA, 2011)

kekakuan atau spasme otot. Demikian pula modalitas
lainnya seperti transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) memberikan manfaat yang cukup
besar pada pasien dengan nyeri atau kekakuan otot.
Secara garis besar, maka tujuan, indikasi dan tekhnis
pelaksanaan program rehabilitasi yang melibatkan
beberapa maksud di bawah ini, yaitu: istirahat, terapi
fisik, terapi dengan modalitas, Ortotik dan Lain-lain.
Selanjutnya adalah pilar penatalaksanaan
dengan pemberian medikamentosa. Berikut
adalah Algortima Penatalaksanaan SLE menurut
rekomendasi IRA (2011). (lihat gambar 5) (gambar 6)
Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan
Buku Ilmiah Fetomaternal
utama pada pasien dengan SLE. Meski dihubungkan
dengan munculnya banyak laporan efek samping
(gambar 8), KS tetap merupakan obat yang banyak
dipakai sebagai anti inflamasi dan imunosupresi.
Dosis KS yang digunakan juga bervariasi (Gambar
7). Berikut adalah gambaran terminologi pemberian
kortikosteroid pada penderita SLE dan efek samping
penggunaan KS jangka panjang.
215
Dovy Djanas

Gambar 6 Medikamentosa SLE (IRA, 2011)

Buku Ilmiah Fetomaternal

216
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)
Gambar 7 Dosis Kortikosteroid (IRA, 2011)
Gambar 8 Efek samping Kortikosteroid (IRA, 2011)
Pembagian dosis KS membantu kita dalam
menatalaksana kasus rematik. Dosis rendah sampai
sedang digunakan pada SLE yang relatif tenang.
Dosis sedang sampai tinggi berguna untuk SLE yang
aktif. Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan
untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis
luas, nephritis lupus, lupus cerebral.
Karena berpotensial mempunyai efek samping,
maka dosis KS mulai dikurangi segera setelah
penyakitnya terkontrol. Tapering harus dilakukan
secara hati-hati untuk menghindari kembalinya
aktivitas penyakit, dan de isiensi kortisol yang muncul
akibat penekanan aksis hipotalamus-pituitari-
adrenal (HPA) kronis. Tapering secara bertahap
memberikan pemulihan terhadap fungsi adrenal.
Tapering tergantung dari penyakit dan aktivitas
penyakit, dosis dan lama terapi, serta respon klinis.
Sebagai panduan, untuk tapering dosis prednison
lebih dari 40 mg sehari maka dapat dilakukan
penurunan 5-10 mg setiap 1-2 minggu. Diikuti
dengan penurunan 5 mg setiap 1-2 minggu pada
dosis antara 40-20 mg/hari. Selanjutnya diturunkan
1-2,5 mg/ hari setiap 2-3 minggu bila dosis prednison
< 20 mg/hari. Selanjutnya dipertahankan dalam dosis
rendah untuk mengontrol aktivitas penyakit.
Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan
secara bersamaan dan berkesinambungan serta
Buku Ilmiah Fetomaternal
ditekankan pada beberapa hal yang penting agar
tujuan di atas tercapai, yaitu:
• Pemberian obat penghilang nyeri seperti
paracetamol 3 x 500 mg, bila diperlukan.
• Obat anti in lamasi non steroidal (OAINS), sesuai
panduan diagnosis dan pengelolaan nyeri dan
inflamasi.
• Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam
(gunakan preparat dengan potensi ringan)
• Klorokuin basa 3,5-4,0 mg/kg BB/hari (150-
300 mg/hari) (1 tablet klorokuin 250 mg
mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan
periksa mata pada saat awal akan pemberian
dan dilanjutkan setiap 3 bulan, sementara
hidroksiklorokuin dosis 5- 6,5 mg/kg BB/ hari
(200-400 mg/hari) dan periksa mata setiap 6-12
bulan.
• Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison <
10 mg / hari atau yang setara.
• Gunakan tabir surya topikal dengan sun
protection factor sekurang- kurangnya 15 (SPF
15)
SLE dalam Kehamilan
Kesuburan penderita SLE sama dengan populasi
wanita bukan SLE (IRA, 2011). Akan tetapi,
peluang untuk memperoleh kehamilan lebih kecil
dibandingkan dengan penderita bukan SLE dan
kehamilan wanita SLE lebih beresiko tinggi mengalami
komplikasi dibandingkan wanita hamil normal
(Lateef, 2013). Beberapa penelitian mendapatkan
kekambuhan lupus selama kehamilan namun
umumya ringan, tetapi jika kehamilan terjadi pada
saat nefritis masih aktif maka 50-60% eksaserbasi,
sementara jika nefritis lupus dalam keadaan remisi
3-6 bulan sebelum konsepsi hanya 7-10% yang
mengalami kekambuhan (IRA, 2011). Kekambuhan
SLE pada waktu prakonsepsi merupakan prediktor
kuat terjadinya komplikasi selama kehamilan. Oleh
karena itu pentingnya untuk melakukan perencanaan
sebelum menginginkan kehamilan terjadi pada
wanita penderita SLE (Lateef, 2013).
Menurut hasil penelitian retrospektif Khan
tentang Pregnancy complicated by systemic lupus
erythematosus and its outcome over 10 years (2018)
dari 85 wanita yang dijadikan sampel 7 diantaranya
diesklusikan sebagai penderita SLE dan 5 lainnya
217
Dovy Djanas

loss follow up. Berikut adalah data demografik dan

riwayat obstetri 73 sampel penelitian yang di analisis
(Gambar 9).

Gambar 9 Data demograafik dan riwayat Obstetrik

SLE (Khan, 2018)

Insidens kejadian abortus berulang, partus preterm

dan Intrauterin Growth Restriction (IUGR) meningkat
pada wanita hamil dengan SLE. Hal ini sesuai dengan
Penelitian Khan (Lihat Gambar 10). Kemungkinan
untuk mengalami preeklampsia dan eklampsia juga
meningkat pada penderita dengan nefritis lupus
dengan faktor predisposisi yaitu hipertensi dan
sindroma anti fosfolipid (APS) (IRA, 2011).
Gambar 11 Status imunologi dan riwayat obstetri
SLE (Khan, 2018).
Menurut Knight (2017) berikut adalah perbedaan
gambaran klinis sugestif preeklampsia, lupus flare
dan persamaan keduanya selama masa kehamilan
(lihat Gambar 12)

Gambar 10. Komplikasi Kehamilan terkait SLE (Khan, Gambar 12. Klinis preeklampsia vs lupus flare
2018). (Knight, 2017)
*GDM (Gestasional Diabetes Mellitus), HA
(Haemolytic Anemia), DVT (Deep Vein Thrombosis),
PE (Pulmonary Emboli).

Dalam penelitian Khan (2018) juga

memaparkan status imunologi pasien hamil dengan
SLE dan riwayat obstetri pasien hamil penderita SLE
seperti terlihat pada tabel berikut (lihat Gambar 11).

Buku Ilmiah Fetomaternal

218
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)

Gambar 11 (Lanjutan)

Buku Ilmiah Fetomaternal

219
Dovy Djanas
Penanganan penyakit SLE sebelum, selama
kehamilan dan pasca persalinan sangat penting. Hal-
hal yang harus diperhatikan adalah:
• Jika penderita SLE ingin hamil dianjurkan
sekurang-kurangnya setelah 6 bulan aktivitas
penyakitnya terkendali atau dalam keadaan
remisi total. Pada lupus nefritis jangka waktu
lebih lama sampai 12 bulan remisi total. Hal ini
dapat mengurangi kekambuhan lupus selama
hamil.
• Jadwal kunjungan ANC wanita hamil dengan
penyakit SLE adalah setiap 4 minggu sekali
dimulai pada usia kehamilan 16 – 28 minggu,
setiap 2 minggu pada kehamilan 28 – 34
minggu dan setiap minggu pada usia kehamilan
diatas 34 minggu. Kunjungan ANC tidak hanya
dilakukan oleh dokter obgyn akan tetapi juga
kunjungan rutin ke reumatologist untuk menilai
status SLE dan resiko pada kehamilan (Knight,
2017). Catatan penting selama ANC diantaranya
gejala dan tanda flare dan atau preeklampsia,
tekanan darah, urinalisis, TFU dan DJJ.
• Medikamentosa:
Menurut Knight (2017) dalam tulisannya tentang
“Management of Systemic Lupus Erythematosus
during Pregnancy” medikamentosa yang aman
selama masa kehamilan dan laktasi untuk
mempertahankan remisi atau pengobatan
flare adalah Hidroskiklorokuin (belum tersedia
di Indonesia), azathioprine, cyclosporine dan
takrolimus. Dosis kortikosteroid diusahakan
sekecil mungkin yaitu tidak melebihi 7,5 mg/
hari prednison atau setara (Knight, 2017’ IRA,
2011). Penggunaan asprin dan paracetamol
untuk mengontrol simptom SLE juga aman
digunakan selama kehamilan. Metotreksat
dan siklofosfamid kontraindikasi digunakan
selama kehamilan dan masa laktasi (Knight,
2017). Penderita SLE yang hamil dan beresiko
mengalami preeklampsi dapat diberikan obat
antihipertensi seperti labetolol, metildopa
dan atau nifedipine sebagai pilihan pertama
pengobatan. Penggunaan ACEI (Angiotensin
Converting Enzymes Inhibitor) dan ARB
(Angiotensin II receptor Blockers) harus distop
penggunannya selama masa pra-konsepsi
karena dapat meningkatkan resiko cacat
kongenital. Untuk penderita SLE dengan
gangguan ginjal penggunaan ACEI dapat
dilanjutkan hingga awal-awal masa kehamilan
diketahui (tes kehamilan pertama positif setelah
HPHT) dan diganti dengan antihipertensi
220
seperti yang dijelaskan sebelumnya. Walaupun
kontraindikasi selama kehamilan penggunaan
ACEI (enalaril) aman saat post-partum dan masa
laktasi (Knight, 2017). Perhatikan rekomendasi
sebelum memberikan obat-obat tersebut
seperti tertera pada tabel berikut (gambar 13)
Gambar 13 Rekomendasi medikamentosa SLE
(IRA, 2011)
Menurut Rekomendasi IRA (2011) dan dalam jurnal
Knight (2017) Sebaiknya penderita lupus tidak hamil
dalam kondisi berikut ini:
• Hipertensi pulmonal yang berat (Perkiraan PAP
sistolik >50 mm Hg atau simptomatik)
• Penyakit paru restriktif (Forced Vital Capacity
<1 Liter)
• Gagal jantung sedang-berat (fraksi ejeksi
ventrikel kiri <40%)
• Gagal ginjal kronis (Kr >2.5-2.8 mg/dl) Stage 4
dan 5
• Hipertensi yang tidak terkontrol
• Adanya riwayat preeklamsia berat sebelumnya
pada kehamilan <28 minggu atau sindroma
HELLP (Hemolitic anemia, elevated liver function
test, low platelet) walaupun sudah diterapi
dengan aspirin dan heparin
• Stroke dalam 6 bulan terakhir
• Kekambuhan lupus berat dalam 6 bulan terakhir
• Pengaruh kehamilan pada SLE terhadap fetus
adalah adanya kemungkinan peningkatan risiko
terjadi fetal heart block (kongenital) sebesar
2%.49 Kejadian ini berhubungan dengan adanya
antibodi anti Ro/SSA atau anti La/SSB.
Perencanaan dan pemantauan kehamilan sampai
proses persalinan harus diupayakan bersama dengan
para ahli (spesialis kebidanan, reumatolog, imunolog,
penderita maupun keluarganya). Monitor aktivitas
penyakit dan laboratorium wajib dilakukan selama
kehamilan maupun pasca persalinan, termasuk di
dalamnya: IgM dan IgG anti cardiolipin antibodi,
lupus antikoagulan, antibodi anti Ro/SSA dan anti
La/SSB. Keberhasilan kehamilan dan persalinan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Persalinan pada Wanita Hamil dengan Penyakit Lupus (SLE)
tergantung pada semua faktor yang telah disebutkan
di atas.
Wanita penderita SLE dikategorikan menjadi 3
kelompok sehingga memudahkan perencanaan
kehamilan dan pendekatan serta managemen dalam
menghadapi kehamilan dan persalinan nantinya.
Antara lain:
• SLE remisi atau stabil. Pemberian terapi
disesuaikan dengan kondisi pasien dan aman
untuk merencanakan kehamilan
• SLE stadium awal atau dalam keadaan aktif.
Pada kondisi ini penderita SLE dianjurkan
untuk menunda kehamilan dan menggunakan
kontrasepsi yang efektif. Pemberian
imunosupresif seperti Hydroxychloroquine dan
atau azathioprine dapat dipertimbangkan dan
aman untuk kehamilan.
• SLE dengan disfungsi organ berat termasuk
dalam kategori yang dikontraindikasikan untuk
hamil karena dapat menngancam kehidupan ibu
dan janin. Penderita SLE kategori ini disarankan
untuk adopsi dan surrogacy (donor ovum)
(Khan, 2017).
Penderita SLE dengan APS yang merencanakan
kehamilan perlu mengonsumsi aspirin hal ini
terutama dianjurkan pada penderita yang memiliki
riwayat penyulit obstetri sebelumnya seperti riwayat
kematian janin yang tidak diketahui penyebabnya
pada usia kehamilan ≥ 10 minggu, lahir preterm
< 34 minggu karena preeklampsia, eklampsia
atau insufisiensi plasenta (BBLR) atau mengalami
abortus berulang pada usia kehamilan <10 minggu
sebanyak ≥ 3 kali berturut-turut. Jika riwayat pernah
mendapatkan aspirin pada kehamilan sebelumnya
mengalami keguguran maka LMWH (Low Molecuar
Weight Heparin) perlu dipertimbangkan. Pemberian
ini dimulai dirutinkan selama kehamilan hingga
6 minggu post-partum (Knight, 2017). Jadi dapat
disimpulkan dari penelitian Knight (2017) bahwa
pemberian aspirin dosis rendah 75 mg dari usia
kehamilan 12 minggu dan selama kehamilan pada
penderita SLE dapat mengurangi resiko kejadian
preeklampsia.
Selain itu, penderita SLE yang merencanakan
kehamilan juga perlu mengonsumsi vitamin dan
mineral seperti intake asam folat 400 µg setiap
hari dimulai dari 3 bulan prakonsepsi hingga
usia kehamilan 3 bulan. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi resiko defek tabung saraf janin yang
dikandung. Akan tetapi pada penderita SLE yang
pernah menggunakan Metotreksat selama terapi SLE
memerlukan dosis asam folat yang lebih tinggi yaitu
Buku Ilmiah Fetomaternal
sekitar 5 mg. Vitamin D juga penting dikonsumsi
selama masa prakonsepsi sekitar 10 µg Vitamin D
setiap harinya untuk tumbuh kembang tulang dan
gigi janin. Suplemen lain yang tak kalah penting
untuk dikonsumsi penderita SLE yang merencanakan
kehamilan adalah kalsium, karena efek jangka
panjang penggunaan KS sebagai terapi SLE adalah
terjadinya osteoporosis. Studi meta-analisis baru-
baru ini menunjukkan bahwa setidaknya wanita yang
akan hamil harus mengonsumsi asupan kalsium 1
gram perhari sehingga dapat mengurangi > 50%
resiko preeklampsia dan 25 % resiko persalinan
preterm (Knight, 2017).
Disamping pemberian suplemen, edukasi
prakonsepsi yang perlu diberikan pada penderita
SLE adalah edukasi umum mengenai gaya hidup,
stop merokok dan konsumsi alkohol, menjaga BB
ideal agar meningkatkan peluang untuk sukses hamil
serta mengurangi resiko kejadian keguguran dan
komplikasi kehamilan lainnya (diabetes gestasional)
(Knight, 2017).
Penting juga untuk pemeriksaan dan skrining
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus
dan Hepatitis) serta vaksinasi MMR (Measles,
Mumps, Rubella) yang dilakukan 1 bulan sebelum
merencanakan kehamilan (Knight, 2017).
Metoda kontrasepsi untuk SLE. Kontrasepsi
yang dapat dianjurkan kepada para penderita
lupus sangatlah terbatas, dan masing-masing
harus diberikan secara individual, tergantung
kondisi penderita. Kontrasepsi oral merupakan
pilihan bagi penderita dengan keadaan yang stabil,
tanpa sindrom antifospolipid (APS). Kekhawatiran
penggunaan kontrasepsi oral ini sebelumnya adalah
kekambuhan penyakit akibat hormon estrogen
yang ada dalam pil kontrasepsi, namun penelitian
mendapatkan bukti ini sangat lemah. Kontrasepsi
oral merupakan kontraindikasi pada penderita SLE
dengan APS karena dapat mengakibatkan trombosis.
Sementara penggunaan intra uterine device (IUD)
pada penderita yang mendapat kortikosteroid
atau obat imunosupresan tidak direkomendasikan,
karena risiko terhadap infeksi, sehingga pilihan
hanya terbatas pada kondom. Depomedroxy
progesteron acetate (DMPA) dapat merupakan
suatu pilihan, namun akhir-akhir ini dikhawatirkan
adanya kemungkinan efek negatifnya pada masa
tulang (menimbulkan osteoporosis), sehingga hanya
diberikan berdasarkan
indikasi tiap-tiap individu, contohnya mereka
dengan kelainan perdarahan dan keterbelakangan
mental, DPMA merupakan pilihan yang terbaik.
221
Dovy Djanas
Konsultasi dengan para ahli sangat penting untuk
menentukan pilihan kontrasepsi bagi penderita
lupus, masing-masing harus didasarkan atas aktivitas
penyakit, faktor risiko terhadap trombosis dan
osteoporosis, gaya hidup dan kepercayaan masing-
masing individu (IRA, 2011; Lateef, 2013).
Persalinan dengan SLE
Dalam penelitian Khan (2018) berikut metode
persalinan yang dilakukan pada wanita hamil dengan
komplikasi menderita SLE, terlihat dalam grafik
berikut (lihat gambar 14)
Gambar 14. Metode persalinan pada penderita SLE
(Khan, 2108).
Penderita SLE yang hamil beresiko
untuk melahirkan secara dini (preterm) karena
pertimbangan keselamatan bayi dan janin
selama kehamilan terkait SLE. Jika usia kehamilan
24 - 34 minggu perlu pemberian injeksi KS IM
(betamethasone atau dexamethasone) sebagai
profilaks dan pematangan paru janin, idealnya
diberikan > 24 jam sebelum 7 hari jadwal persalinan
preterm. Menurut Knight (2017) penderita SLE
dengan presentasi bayi kepala tanpa penyulit
222
lebih dianjurkan untuk melahirkan secara normal
pervaginam. Akan tetapi faktanya dari penelitian
didapatkan persalinan SC lebih dominan (>30%,
OR 1.7). Metode persalinan SC pada penderita
SlE merupakan faktor resiko tambahan untuk
terjadinya VTE (Venous Thromboembolism) (OR 2-6.7
dibandingkan dengan persalinan pervaginam). Jadi
dapat diambil kesimpulan bahwa SC hanya dilakukan
atas indikasi obstetrik yang ditemukan pada ibu dan
pertimbangan janin (Knight, 2017).
DAFTAR PUSTAKA
1. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi
Indonesia. (2011) Diagnosis dan Pengelolaan
Lupus Eritamatosus Sistemik. Perhimpunan
Rematologi Indonesia: 1-54.
2. Khan A, Thomas M & Devi S (2018) Pregnancy
complicated by systemic lupus erithematosus
and its outcome over 10 years. Journal of
Obstetrics and Gynaecology 38(4): 476-81.
https://doi.org/10.1080/01443615.2017.1381
673.
3. Knight CL & Nelson-Piercy C (2017)
Management of systemic lupus erythematosus
during pregnancy: challenges and solutions.
Open Access Rheumatology: Research and
Reviews: 37-53.
4. Lateef A & Petri M (2013) Managing lu[us
patients during pregnancy. Best Prac Res
Clin Rheumatol 23(7): 1-20. https://doi.
org/10.1016/j.berh.2013.07.005.
5. Mok CC & Lau CS (2003) Pathogenesis of
systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol
56(7): 481-490.
6. Hahn BV (2008) Systemic Lupus Erythematosus
In Harrions principles of internal medicine 17th
edition. New York: McGraw Hill.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 PENGAKHIRAN KEHAMILAN PADA PLASENTA AKRETA
Agus Sulistyono
Hemorrhagia postpartum (HPP) masih menjadi
penyebab utama kematian maternal pada beberapa
Negara, terutama Negara berkembang. Penyebab
HPP dapat dibagi menjadi 4 T, yaitu Tonus (kontraksi
yang kurang baik, hipotonia, atonia), merupakan
penyebab utama HPP. Trauma (perlukaan jalan lahir,
mulai dari perineum, vagina, cervix maupun uterus
yang ruptur), Tissue (adanya jaringan yang tidak
bisa keluar pasca persalinan) dan Thrombin (Faktor
kelainan pembekuan darah, jarang terjadi).
Hipototonia dan atonia sudah dapat
ditangani dengan baik dengan pemberian obat-obat
uterotonika, penanganan secara mekanis dengan
kompresi bimanual maupun kompresi Aorta ataupun
pemasangan kondom-kateter untuk kompresi
langsung ke bekas implantasi plasenta.
Penyebab jaringan (tissue), adanya
penempelan berlebihan plasenta pada dinding
uterus, bisa menempel ringan (plasenta akreta),
sedang, yaitu menembus myometrium (plasenta
inkreta) dan bisa pula menembus sampai kadang-
kadang keluar dari lapisan serosa (plasenta perkreta)
yang bila menembusnya berlebihan, maka plasenta
bisa juga menempel / menembus jaringan sekitar
uterus (buli-buli, intestine dan organ sekitar uterus
yang lain. Penembusan plasenta ke dinding uterus
utamanya di daerah sumbu bawah Rahim (SBR) yang
bagian anterior, yaitu di daerah bekas luka irisan
operasi seksio sesaria sebelumnya., sehingga factor
risiko terjadinya plasenta ada 2 hal yang terbanyak,
yaitu riwayat operasi sesar sebelumnya dan lokasi
implantasi plasenta di daerah bekas irisan di SBR
(plasenta previa). Kewaspadaan plasenta akreta
yaitu bila ada bumil dengan riwayat seksio sesaria
pada persalinan sebelumnya dan adanya plasenta
previa. Adanya peningkatan frekuensi operasi sesar,
maka dapat dimengerti kalau plasenta akreta juga
meningkat, dan akan makin meningkat pada tahun-
tahun mendatang.
PENATALAKSANAAN PLASENTA AKRETA
Hal penting dalam penatalaksanaan plasenta akreta
adalah penegakan diagnosis yang benar sebelum
dilakukan tindakan. Penentuan lokasi plasenta,
Buku Ilmiah Fetomaternal
kedalaman penembusan plasenta, keterlibatan
pembuluh darah baik yang dari uterus maupun
dari pembuluh darah yang lebih bawah, adanya
invasi plasenta di daerah cervix. Penentuan
tersebut dikenal dengan placental mapping yang
dipergunakan untuk menentukan teknik / jenis
operasi yang akan dikerjakan, perlu tidaknya
konsultasi dengan departemen lain (Urologi, bedah
thorax dan kardiovaskuler, anastesi / intensivist atau
departemen yang lain) dan penentuan kapan saat
operasi dikerjakan berdasar placental mapping dan
usia kehamilan.
Penanganan plasenta akreta terdiri dari
penanganan konservatif dengan mempertahankan
uterus, yaitu dengan meninggalkan plasenta in situ,
mengambil (mengevakuasi) plasenta dan menjahit
placental site, kompresi uterus dengan cara
menjahit dan mengikat uterus sampai melakukan
histerektomi, baik sub total maupun total yang sering
disertai perluasan operasi ke buli-buli, ataupun
organ-organ sekitar uterus.
SAAT PENGAKHIRAN KEHAMILAN
Pengakhiran kehamilan dengan plasenta akreta
idealnya dilakukan secara elektif yaitu terencana saat
pengakhirannya berdasar placental mapping dan
usia kehamilan, selanjutnya dikerjakan oleh tim yang
terdiri dari beberapa disiplin ilmu dan di Rumah Sakit
dengan perawatan ICU yang mampu menangani
secara intensif saat post operasi. Operasi darurat
dikerjakan bila ada perdarahan, kontraksi uterus atau
ketuban pecah dini (Lihat gambar 1)
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SAAT PERSALINAN
PADA PLASENTA AKRETA
Risiko perdarahan yang massif saat persalinan
atau kehamilan pada plasenta akreta akan
meningkat seiring dengan meningkatnya usia
gestasi. Rekomendasi saat persalinan sebaiknya
diperhitungkan dengan pertimbangan risiko
morbiditas karena perdarahan dan juga risiko
223
Agus Sulistyono

Gambar 1 Makin meningkatnya usia gestasi, meningkatkan risiko maternal pada

manajemen plasenta akreta. (Haunschild & Lyell, 2017)

Tabel1 Risiko persalinan pada plasenta akreta berdasarkan usia kehamilan

Singkatan : GA, Gestational Age. RR, Relative Risk; RDS, Respiratory Distress Syndrome; QALY, Quality-
adjusted Life Year.
*nilai referensi
a
setelah pemberian kortikosteroid
b
QALY dengan amniosentesis untuk menilai maturasi paru

persalinan darurat karena terjadi perdarahan
termasuk di tempat (Rumah Sakit) yang suboptimal.
Perdarahan postpartum merupakan penyebab
utama dari morbiditas dan mortalitas plasenta
akreta. Perkiraan perdarahan pada plasenta akreta
rata-rata 2000-3000 mL. Hampir semua operasi
plasenta akreta memerlukan transfusi.
Risiko perdarahan meningkat seiring dengan
meningkatnya usia gestasi, dengan risiko perdarahan
darurat pada plasenta previa saja diperkirakan 4,7%
pada 35 minggu, 15% pada 36 minggu, 30% pada
37 minggu dan 59% pada 38 minggu. Sehingga
rekomendasi guideline NICHD/SMFM adalah antara
36 – 37 minggu 6 hari untuk kasus plasenta previa.
Pada plasenta akreta risiko perdarahan makin dini
pada plasenta akreta dibanding previa saja. (Tabel 1)
Dari penelitian Warshak dkk dari 62 kasus
dugaan plasenta akreta yang dibuktikan hasil
patologi postoperatif, direncanakan operasi antara
34-35 minggu. Didapatkan 22 (35%) memerlukan
operasi emergensi sebelum 34 minggu dikarenakan
18 karena perdarahan antepartum (22%), 1 orang
karena ada kontraksi Rahim (5%) dan 3 orang
karena denyut jantung abnormal (14%). Sedangkan
pada 9 ibu yang direncanakan pengakhiran setelah
35 minggu, 4 ibu (44%) dilakukan operasi darurat
karena perdarahan.
Penelitian tahun 1995 yang dilakukan pada
anggota Society for Perinatal Obstetricians, setelah
35 minggu pengakhiran kehamilan 93% karena

Buku Ilmiah Fetomaternal

224

perdarahan dan 4 dari 8 (50%) kematian maternal
terjadi setelah pengakhiran usia kehamilan 36
minggu.
FAKTOR PREDIKTOR PENGAKHIRAN LEBIH DINI
Prediksi terjadinya persalinan lebih dini perlu
diperhatikan, karena dapat menyebabkan terjadinya
persalinan sebelum saat yang ditentukan. Faktor
yang paling berperan disini adalah panjang canalis
cervicalis. Faktor yang jarang adalah adanya ketuban
pecah dini, adanya kontraksi Rahim dan denyut
jantung janin yang tidak normal.
Pada plasenta previa, bila cervical length (CL)
nya lebih pendek berhubungan dengan lebih sering
terjadi perdarahan dan pengakhiran lebih dini. Cut
off panjang CL belum didapatkan keseragaman. Dari
penelitian Stafford 2010, 68 pasien plasenta previa
dengan panjang CL ≤ 30 mm dibandingkan > 30
mm secara transvaginal pada kehamilan 32 minggu,
berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan
(73% vs 28%) dan persalinan emergensi (76% vs 28%).
Sedangkan menurut penelitian Zaitoun dkk yang
melibatkan 18 pasien, dengan panjang CL <30mm
akan diikuti dengan persalinan cesar emergensi
sebanyak 16 (89%) pada usia kehamilan < 34 minggu.
Berdasarkan analisis regresi logistik, kemungkinan
perdarahan yang diikuti persalinan adalah 10-20%
bila panjang CL 50-60 mm dan menjadi 60-100% bila
CL-nya <10-15 mm. pada Cl > 30 mm kemungkinan
terjadinya perdarahan 28%.
Hasil yang berbeda didapat pada penelitian
Polat yang khusus pada plasenta previa perkreta
yang dilakukan histerektomi, dari 61 pasien plasenta
akreta dengan batasan panjang CL ≤ 20,5 mm
dan > 20,5 mm, didapatkan hasil rata-rata umur
kehamilan yang hampir sama, yaitu 35,7 (±2,6)
minggu sebanyak 32 pasien dan 34,7 (±2,9) minggu
sebanyak 29 pasien. Sehingga persalinan dianjurkan
Tabel 2 Luaran plasenta previa berdasarkan panjang CL dengan cut-off 30 mm
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pengakhiran Kehamilan pada Plasenta Akreta
diakhiri pada usia 34 – 36 minggu
Dari 77 pasien dengan plasenta akreta pada salah
satu senter plasenta akreta yang merencanakan
pengakhiran kehamilan pada usia 36 minggu,
didapatkan persalinan yang lebih dini, yaitu 38 (49%)
dilahirkan secara emergensi, yaitu 24 (63%) terjadi
perdarahan, 12 (32%) karena adanya kontraksi uterus
dan ketuban pecah dini pada 2 (5%) kasus. (Tabel 2)
CESAREAN HYSTERECTOMY.
Morbiditas dan mortalitas cesarean hysterectomy
cukup besar, sehingga dianjurkan untuk melakukan
pengakhiran kehamilan lebih awal dan terjadual,
cesarean hysterectomy darurat meningkatkan
morbiditas dan mortalitasnya karena dikerjakan
saat persiapan yang kurang dan kemungkinan lokasi
Rumah Sakit saat dilakukan operasi kurang optimal.
Dibandingkan dengan histerektomi non obstetrik,
hysterectomy peripartum meningkatkan risiko
perlukaan bladder (9% vs 1%), ureter (0,7% vs
0,1%), reoperasi (4% vs 0,5%), trnsfusi (46% vs 4%),
infeksi luka operasi (10% vs 3%) dan tromboemboli
vena (1% vs 0,7%). Sedangkan wanita yang
mengalami cesarean hysterectomy dengan indikasi
plasenta akreta memiliki nilai morbiditas yang
lebih tinggi dibandingkan yang dikarenakan atonia
uteri, yaitu peningkatan perlukan bladder (OR
3,61), ureter (OR 2,87) dan organ lain (OR 2,10),
peningkatan ini dikarenakan adanya perubahan
struktur anatomi, jaringan yang lebih rapuh atau
adanya neovaskularisasi. Cesarean hysterectomy
pada placenta akreta juga meningkatkan kejadian
sistotomi sebanyak 14-18% pada plasenta akreta
dan inkreta sedangkan pada perkreta meningkat
menjadi 38-50%. Komplikasi cesarean hysterectomy
secara umum adalah demam postoperatif (11%),
ileus (5,6%) dan <3% perlukaan usus, abses vaginal
cuff, infeksi luka operasi, deep vein thrombosis,
225
Agus Sulistyono
tromboflebitis septik dan kematian maternal.
Cesarean hysterectomy pada plasenta akreta yang
dikerjakan secara terencana akan mengurangi
morbiditas dibanding secara darurat, baik dalam
hal jumlah perdarahan, jumlah transfusi darah,
komplikasi postpartum maupun perawatan di ICU.
REFERENSI
1. Brennan D, Schulze B, Chetty et al. Surgical
management of abnormally invasive placenta:
a retrospective cohort study demonstrating the
benefits of standardized operative approach.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94:1380-1386
2. O’Brien J, Barton J, Donaldson E. The
management of placenta accrete: Conservative
and operative strategies. Am J Obstet Gynecol.
1996;175:1632-1638
3. Polat M, Kahramanoglu I, Senol T et al. Shorter
the cervix, more difficult the placenta percreta
operations. J Matern Fetal Neonatal Med.
2015;15:1-5
4. Shamshiraz A, Fox K, Salmanian B et al.
Maternal morbidity in patients with morbidly
adherent placenta treated with and without a
standardized multidisciplinary approach. Am J
Obstet Gynecol. 2015;212:218.e1-9
226
5. Shellhaas C, Gilbert S, Landon M et al.
The frequency and complication rates of
hysterectomy accompanying cesarean delivery.
Obstet Gynecol. 2009;114:224-229
6. Stafford I, Dashe J, Shivvers S et al.
Ultrasonographic cervical length and risk of
hemorrhage in pregnancies with placenta
previa. Obstet Gynecol. 2010;116:595-600
7. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R. et al.
Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive
cases of placenta accrete. Obstet Gynecol.
2010;115:65-69
8. Wright J, Devine P, Shah M et al. Morbidity and
mortality of peripartum hysterectomy. Obstet
Gynecol. 2010;115:1187-1193
9. Zaitoun M, El Behery M, Abd El Hamed A et al.
Does cervical length and the lower placental
edge thickness measurement correlates with
clinical outcome in cases of complete placenta
previa? Arch Gynecol Obstet. 2011;284:867-873
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Asuhan Prenatal: Apa yang dapat Dilakukan pada Kehamilan
dengan Kelainan Autoimun?

Vaulinne Basyir
Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang Sumatra Barat Indonesia

PENDAHULUAN Tabel 1 Kemunculan Penyakit Autoimun Selama

Kehamilan6
Penyakit autoimun merupakan kelainan multisistem
kronis dan seringkali menyerang wanita usia
produktif dan subur. Peningkatan diagnostik
dan perawatan selama masa kehamilan telah
meningkatkan kualitas hidup pasien, sehingga
kehamilan dengan autoimun sudah mulai menjadi
umum. Perubahan hormon selama masa kehamilan
menghasilkan variasi imunologi dalam perjalanan
penyakit ini. Beberapa tipe penyakit autoimun
dapat membaik selama kehamilan, tipe lainnya
relatif tidak berubah atau menjadi lebih buruk
selama kehamilan.1-3 Namun demikian, kehamilan
dengan kelainan autoimun sangat berisiko tinggi
karena implikasi jangka panjang dari gangguan ini
pada ibu dan janin. Lebih lanjut, proses kehamilan
juga akan terancam berbahaya karena adanya
keterlibatan organ dan adanya antibodi yang bersifat
“otomatis”. Oleh karena itu, kehamilan dengan
kelainan autoimun masih dianggap hal yang tabu
baik di negara maju maupun di negara berkembang.4
Saat ini, telah terjadi peningkatan dalam pelayanan Selama kehamilan, faktor imunologi yang
kesehatan termasuk konseling pra-konsepsi selama berperan dalam perbaikan gejala penyakit
kehamilan oleh dokter kandungan sehingga asuhan autoimun rheumatoid arthritis (RA) dan multiple
prenatal pada ibu hamil dengan kelainan autoimun sclerosis belum dapat dipahami sampai saat ini.
dapat dilakukan dengan optimal. Menariknya, pada beberapa kasus, kondisi biologis
proses pembentukan plasenta yang berlangsung
KEHAMILAN DENGAN KEMUNCULAN PENYAKIT normal dapat mendorong adanya toleransi
AUTOIMUN antibodi terhadap antigen janin sehingga dapat
meningkatkan keberlangsungan kehamilan pada ibu
Penyakit autoimun dapat mempersulit kehamilan hamil dengan RA. Namun, sebagian besar penyakit
karena adanya perubahan yang kompleks secara autoimun tidak membaik selama kehamilan. Seorang
imunologis. Sistem imun ibu harus menghindari wanita dengan systemic lupus erythematosus (SLE)
penolakan terhadap adanya janin (semi allogenic umumnya memiliki perjalanan penyakit yang tidak
fetus), akibat adanya kemampuan imunokompeten dapat diprediksi dan beresiko lebih tinggi mengalami
dalam melawan infeksi dan upaya membersihkan komplikasi kandungan (misal, persalinan prematur
sel-sel abnormal (misal, pra-kanker) yang dapat dan kematian janin). Respon autoimun pada wanita
berbahaya bagi ibu dan janin.5 Dalam kondisi dengan SLE ini dapat menjadikan janin sebagai
hamil, gejala penyakit autoimun dapat membaik, target ketika autoantibodi melewati plasenta, misal
memburuk atau tidak menunjukkan gejala apapun. pada kejadian neonatal lupus syndrome (NLS) dan
Ini bergantung pada spesifiknya penyakit autoimun neonatal thyrotoxicosis.7
(Tabel 1).6 Heterogenitas cacat imun pada penyakit
autoimun terlihat dalam kemunculan respon

Buku Ilmiah Fetomaternal

227
Vaulinne Basyir
yang bervariasi dari masing-masing penyakit
yang muncul selama proses kehamilan. Penyakit
autoimun ini mendorong peningkatan reaksi
imun akibat ketidakmampuan sistem imun dalam
mengatur regulasi sel T dan B. Sel T dan sel B
mengenali peptida asing yang menempel pada
permukaan sel yang dipresentasikan oleh molekul
major histocompatibility complex (MHC), yaitu
human leukocyte antigens (HLA).8 Autoimun dapat
terjadi pada individu yang secara genetika memiliki
kemampuan pengenalan antigen tubuh sendiri
sebagai peptida asing oleh sel T atau sel B ketika faktor
lingkungan atau faktor lain memicu hal tersebut.
Sebagian besar penyakit autoimun dikaitkan dengan
satu atau lebih gen HLA kelas II polimorfik karena gen
ini yang berperan mempresentasikan peptida asing
ke sel T dan sel B untuk dieliminasi. Sebagai contoh,
HLA-DRB1*03 (Caucasians) dan HLA-DQB1*0303
(Chinese) dikaitkan dengan penyakit autoimun
Graves.9
Beberapa tahun belakangan telah dilakukan
penelitian terkait hormon seks dan pengaruh
imunologis terhadap kemunculan penyakit
autoimun. Hasil penelitian menggunakan model
hewan menunjukkan adanya peran estrogen dalam
pemicu perkembangan penyakit autoimun ini selama
kehamilan. SLE lebih sering terjadi pada wanita yang
menggunakan pil KB dan wanita pascamenopause
yang menggunakan terapi hormon.10 Sebagian besar
penyakit autoimun (selain SLE) tidak menunjukkan
insiden pada wanita selama masa reproduksi.10-11
Pada wanita hamil dengan penyakit autoimun
RA, 75% kehamilan disertasi dengan tanda perbaikan
Gambar 1 Hipotesis mengenai perbaikan RA selama kehamilan7
228
penyakit dan perbaikan meningkat pada trimester
kedua dan ketiga. Sampai saat ini belum ditemukan
bukti bahwa RA meningkatkan risiko aborsi spontan,
persalinan prematur atau preeklampsia.11 Hench
dkk.12 menduga bahwa kortisol plasma yang
meningkat selama kehamilan merupakan faktor
yang menyebabkan terjadi perbaikan RA selama
kehamilan, namun hasil penelitian Ostensen dkk.13
menunjukkan bahwa tidak ada korelasi diantara
perubahan konsentrasi kortiso; dan aktivitas
RA selama kehamilan. Hasil penelitian Bijlsma
dkk.14 menunjukkan bahwa hormon estrogen
dapat memperburuk kondisi RA. Nelson dkk.15
menunjukkan bahwa peningkatan peredaran
protein bebas selama kehamilan yang menyebabkan
peningkatan kemunculan penyakit autoimun. Jadi,
respon imun ibu terhadap antigen HLA paternal yang
diinduksi kehamilan, diduga memiliki peran penting
dalam kemunculan penyakit autoimun termasuk RA
(Gambar 1).7,15-16
ASUHAN PRENATAL PADA KEHAMILAN DENGAN
PENYAKIT AUTOIMUN
Penyakit autoimun pada kehamilan menimbulkan
banyak situasi sulit selama proses diagnosis dan
perawatan bagi dokter kandungan. Diagnosis kondisi
autoimun pada kehamilan tetap merupakan tugas
yang menantang karena gejala umum dan tanda-
tanda kehamilan menyamarkan manifestasi penyakit
autoimun, seperti SLE. Kelelahan, lemahnya kondisi
janin selama kehamilan awal, perubahan kulit,
anemia dan trombositopenia merupakan pertanda
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Asuhan Prenatal: Apa yang dapat Dilakukan pada Kehamilan dengan Kelainan Autoimun?
umum untuk kondisi kehamilan dan SLE.9 \
• Kehamilan pada pasien dengan penyakit
autoimun berisiko tinggi.
• Perawatan ibu hamil dengan penyakit autoimun
juga bukan hal yang mudah karena variasinya
obat-obatan sehingga sifat farmakokinetik obat-
obatan dapat memengaruhi proses absorpsi
yang memengaruhi lambung dan memperberat
kerja ginjal.7
• Seringkali kehamilan dengan penyakit autoimun
diberikan imunosupresan, namun ternyata
pemberian imunosupresan dapat meningkatkan
risiko teratogenik pada janin diawal kehamilan.
Oleh karena itu diperlukan imunosupresan
yang dimodifikasi.7
• Penyakit autoimun bersifat tidak stabil selama
kehamilan dan tentu saja parah atau tidaknya
penyakit ini dipengaruhi oleh induksi dan
perubahan hormon serta imulogi selama
kehamilan.7
• Pemberian steroid yang merupakan landasan
umum dalam penatalaksanaan terhadap
kondisi ini, justru diketahui dapat memperburuk
hipertensi ibu, menyebabkan diabetes,
bahkan dapat menyebabkan terhambatnya
pertumbuhan janin.7
• Pemantauan intensif terhadap pasien antenatal
dengan penyakit autoimun terbukti mencegah
komplikasi ibu dan janin.7
• Penggunaan rutin prednisolon selama kehamilan
masih kontroversi.
• Hasil penelitian menunjukkan apabila penyakit
autoimun ini tidak memburuk (tidak aktif) maka
angka kelahiran bayi hidup dilaporkan mencapai
65-85%.7,18
Berdasarkan NYU Langone Health17 dan beberapa
jurnal hasil penelitian15,18, asuhan prenatal pada ibu
hamil dengan penyakit autoimun dapat dilakukan
dengan:
1. Melakukan penyuluhan terhadap wanita
dengan penyakit autoimun yang ingin hamil
untuk melakukan pemeriksaan secara intensif.
Setidaknya selama enam bulan sebelum
kehamilan. Wanita dengan penyakit autoimun
yang rutin melakukan pemeriksaan dan
mengalami remisi, biasanya memiliki risiko
komplikasi kehamilan yang rendah. Biasanya
selama masa pemeriksaan rutin sebelum
kehamilan, dokter akan memberikan obat-
obatan yang disesuaikan sehingga remisi
Buku Ilmiah Fetomaternal
tercapai.
2. Selama kehamilan, obat-obatan yang diresepkan
oleh dokter untuk mengatasi penyakit autoimun
disarankan diberikan dalam dosis yang rendah
atau diganti dengan yang lebih aman. Misalnya,
kortikosteroid (obat anti inflamasi) diresepkan
dalam dosis serendah mungkin selama
kehamilan untuk mengurangi risiko ibu hamil
mengalami hipertensi (tekanan darah tinggi),
diabetes gestasional, osteoporosis, ketuban
pecah dini atau persalinan prematur, serta
mengurangi risiko bayi mengalami masalah
pertumbuhan di dalam rahim.
3. Beberapa dokter mungkin akan meresepkan
antikoagulan, seperti aspirin atau heparin
dosis rendah pada penyakit autoimun RA
untuk mencegah pembentukan gumpalan
darah selama kehamilan. Obat-obatan ini
biasanya diresepkan pada ibu hamil dengan
kondisi autoimun positif terhadap sindrom
antifosfolipid, yaitu gangguan autoimun yang
menyebabkan pembekuan darah abnormal.
Komplikasi dari sindrom antifosfolipid pada
kehamilan dapat berupa keguguran berulang,
kematian saat melahirkan, dan preeklamsi.
4. Berolahraga. Olahraga dapat membantu
mengurangi kelelahan dan mencegah kekakuan
sendi pada wanita dengan penyakit autoimun.
Dokter diharuskan membantu pasien dalam
menentukan olahraga apa yang aman bagi
kehamilan, serta latihan ringan yang tepat bagi
kondisi pasien.
5. Mengkonsumsi suplemen tambahan seperti
asam folat. Asam folat terbukti mengurangi
cacat lahir. Dokter kandungan disarankan
merekomendasikan agar pasien mengonsumsi
setidaknya 400 mcg asam folat setiap hari
selama tiga bulan sebelum pembuahan dan
selama kehamilan.
6. Membatasi kafein. Dokter disarankan untuk
meminta pasien membatasi kafein selama
kehamilan. Kafein dapat menurunkan aliran
darah ke plasenta. Plasenta merupakan organ
yang memberi makan bayi di dalam rahim,
sehingga konsumsi kafein dapat menyebabkan
gawat janin dan bayi kekurangan nutrisi yang
biasanya ditunjukkan oleh detak jantung bayi
yang tidak normal. Konsumsi kafein harus kurang
dari 200 mg/hari.
7. Apabila pasien merokok, maka dokter akan
meminta untuk berhenti merokok. Merokok
229
Vaulinne Basyir
dapat menyebabkan cacat lahir dan beberapa
komplikasi kehamilan seperti: preeklampsia,
keguguran, dan persalinan prematur.
KESIMPULAN
Asuhan prenatal pada ibu hamil dengan kelainan
autoimun dapat dilakukan dengan beberapa cara:
rutin melakukan pemeriksaan, penggunaan obat-
obatan dengan dosis rendah, konsumsi suplemen
tambahan, olahraga, membatasi kafein dan berhenti
rokok.
DAFTAR PUSTAKA
1. Adams KM, et al. The changing maternal “self”
hypothesis: a mechanism for maternal tolerance
of the fetus. Placenta 2007;28(5–6):378–382.
[PubMed: 16934327]
2. Ando T, et al. Intrathyroidal fetal microchimerism
in Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab
2002;87(7):3315–3320. [PubMed: 12107242]
3. Anolik JH. B cell biology and dysfunction in
SLE. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007;65(3):182–186.
[PubMed: 17922667.
4. Chan GW, Mandel SJ. Therapy insight:
management of Graves’ disease during
pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab
2007;3(6):470–478. [PubMed: 17515891]
5. Costenbader KH, et al. Reproductive and
menopausal factors and risk of systemic lupus
erythematosus in women. Arthritis Rheum
2007;56(4):1251–1262. [PubMed: 17393454]
6. Piccinni MP, Lombardelli L, Logiodice F, Ornella
K, Paola P, Sergio R. How pregnancy can affect
autoimmune diseases progression?. Clin Mol
Allergy (2016) 14:11.
7. Vengetesh PM, Hebbar S, Rai L. Autoimmune
diseases in pregnancy: maternal and
fetal outcomes. International Journal of
Reproduction, Contraception, Obstetrics and
Gynecology. 2015,4(1):9-14.
8. Lo YM, et al. Quantitative analysis of the
bidirectional fetomaternal transfer
nucleated cells and plasma DNA. Clin Chem
2000;46(9):1301–1309. [PubMed: 10973858]
230
9. Harrington LE, Hatton RD, Mangan PR, Turner H,
Murphy TL, Murphy KM, Weaver CT. Interleukin
17‐producing CD4+ effector T cells develop via a
lineage distinct from the T helper type 1 and 2
lineages. Nat Immunol. 2005;6:1123–32.
10. Annunziato F, Cosmi L, Santarlasci V, Maggi
L, Liotta F, Mazzinghi B, et al. Phenotypic and
functional features of human Th17 cells. J Exp
Med. 2007;204:1849–61.
11. Cosmi L, Maggi L, Santarlasci V, Capone M,
Cardilicchia E, Frosali F, et al. Identification of
a novel subset of human circulating memory
CD4(+) T cells that produce both IL‐17A and
IL‐4. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:222–30.
12. Hench PS. The ameliorating effect of pregnancy
on chronic atrophic (infectious rheumatoid)
arthritis, fibrositis, and intermittent
hydrarthrosis. Mayo Clin Proc 1938;13:161–167.
13. Ostensen M. Glucocorticosteroids in pregnant
patients with rheumatoid arthritis. Z Rheumatol
2000;59 Suppl 2:II/70–II/74.
14. Bijlsma JW, Huber-Bruning O, Thijssen JH.
Effect of oestrogen treatment on clinical and
laboratory manifestations of rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 1987;46(10):777–779.
[PubMed: 3318724].
15. Nelson JL. Your cells are my cells. Scientific
American 2008;298(2):72–79.
16. Lombardelli L, Logiodice F, Aguerre‐Girr M,
Kullolli O, Haller H, Casart Y, et al. Interleukin‐17‐
producing decidual CD4+ T cells are not
deleterious for human pregnancy when they
also produce interleukin‐4. Clin Mol Allergy.
2016;14:1. doi:10.1186/s12948‐016‐0039‐y.
17. NYU Langone Health. Preparing for pregnancy
with autoimmune diseases. https://nyulangone.
o rg /co n d i t i o n s /a u to i m m u n e - d i s e a s e s -
in-pregnancy/treatments/preparing-for-
pregnancy-with-autoimmune-diseases. 2019.
18. Figueiredo SS, Araujo JS, Kozan JEM, Santos
NCL, Tanganeli V. Rhizomelic chondrodysplasia
punctata: a case report and brief literature
review. Radiol Bras. 2007;40:69-72.
of
Buku Ilmiah Fetomaternal
 ADAKAH UPAYA PENCEGAHAN PADA HIDROPS FETALIS?
Bambang Rahardjo
Divisi Kedokteran Fetomaternal Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya – Malang
Pendahuluan Basques sekitar 30% Rh negative, sedangkan pada
Hidrops Fetalis didefinisikan sebagai akumulasi cairan
yang abnormal pada paling tidak 2 kompartemen
janin. Hal ini merupakan implikasi dari kelebihan
cairan tubuh yang ditunjukkan dengan adanya
akumulasi cairan ekstraseluler pada jaringan dan
serosa. Secara umum digambarkan dengan adanya
gambaran edema seluruh tubuh dan efusi pada dua
atau lebih cavitas serosa seperti pericardial atau efusi
pleura dan acites. Tiga mekanisme utama terjadinya
hydrops fetalis adalah anemia intrauterine, gagal
jantung intrauterine dan hypoproteinemia. Selain itu
juga ada hubungan causal dengan kelainan structural,
kelainan kromosom, dan skeletal dysplasia.
Prevalensi dari hydrops fetalis sekitar 1 : 1000-
14000 kelahiran. Ada dua jenis hydrops fetalis yaitu
immune hydrops fetalis dan non-immune hydrops
fetalis. Prognosis dari non-immune hydrops fetalis
sangat jelek dimana hanya sekitar 20-33% janin yang
selamat. Sedangkan prognosis immune hydrops fetalis
lebih baik dimana sangat tergantung dari diagnosis
dini dan tindakan yang dilakukan selanjutnya.
Diperkirakan angka kejadian non-immune hydrops
fetalis lebih dari 90% kasus. Hal yang juga penting
adalah jenis hydrops fetalis apakah immune ataukah
non-immune hydrops fetalis. Yang penting untuk
membedakan jenis tersebut adalah ada atau tidaknya
antibody maternal terhadap antigen sel darah merah
janin. Untuk itu dapat dilakukan indirect Coomb test.
Mengingat prognosa yang buruk pada kasus
hydrops fetalis terutama pada non-immune hydrops
fetalis, menjadi tantangan kita untuk mencari peluang
upaya preventif yang mungkin bisa dikerjakan.
Pembahasan
Immune Hydrops Fetalis
Dikatakan immune hydrops fetalis jika dijumpai
gambaran hydrops pada janin dan disertai antibody
terhadap sel darah merah janin pada sirkulasi maternal.
Hal ini menyebabkan terjadinya alloimunisasi. Upaya
pencegahan yang sudah banyak dikenal adalah pada
immune hydrops fetalis sebagai akibat dari maternal-
fetal Rhesus (Rh)-blood group incompatibility.
Pada ras Caucasian sekitar 15% Rh negative, ras
Buku Ilmiah Fetomaternal
ras kulit hitam sekitar 4-8% Rh negative. 45% Rh
positif merupakan homozygote sedangkan 55%
dari Rh negative merupakan heterozygote dimana
konsekuesinya ada peluang 50:50 keturunannya
merupakan Rh positif. Jika pertama kali ibu Rh
negative dan janin Rh positif, maka ada resiko 16%
antigen Rh janin akan menstimulasi system immune
maternal untuk menghasilkan anti-D antibody. Respon
immune pertama kali umumnya mengandung IgM
anti-D dimana karena berat molekulnya besar maka
tidak dapat melewati placenta sehingga tidak terjadi
hemolysis pada janin. Pada kehamilan selanjutnya
dimana jika janin Rh positif maka terjadi respon
immune yang cepat dimana banyak mengandung Ig
G anti-D dengan berat molekul lebih kecil dimana
akan mudah melawati placenta dan menyebabkan
hemolysis dan anemia janin. Kebanyakan pada kasus
Rh Isoimmunization menyebabkan hemolitik ringan
atau sedang, hanya 20-25% yang terjadi hemolitik
berat dan menyebabkan immune hydrops in utero.
Selain antibody anti-RhD, ada alloantobodi lain yaitu
anti Rhc dan anti-K, walaupun frekwensinya lebih
jarang. Efek utama dari anti-K adalah supresi produksi
sel darah merah pada janin dibanding hemolysis.
Dalam kaitan dengan pencegahan immune
hydrops fetalis, diperlukan skreening alloantibody
terhadap sel darah merah pada kehamilan. Skreening
dikerjakan pada umur kehamilan 12-16 minggu
dengan pemeriksaan alloantibody golongan darah
ABO dan grup Rh. Hal ini dapat dibantu dengan
pemeriksaan fenotip ayah. Sedangkan genotip janin
dapat dilakukan dengan pemeriksaan PCR free fetal
DNA dari sirkulasi maternal. Skreening alloantibody
dapat diulang pada trimester kedua tiap 4 minggu
sampai aterm. Positif jika didapatkan kadar anti-D >
4 IU/ml; anti-c > 7,5 IU/ml dan kadar berapapun dari
anti-K.
Beberapa kejadian dapat berpotensi untuk
terjadi sensitisasi, antara lain amniosintesis atau
CVS maupun cordosintesis, APH, versi luar, trauma
abdomen, intervensi in-utero, bahkan partus
pervaginam maupun CS. Profilaksi diberikan injeksi Ig
anti-D 125 IU IM paling lambat 72 jam setelah kejadian
yang dicurigai terjadi sensitisasi. Jika kehamilan lebih
dari 20 minggu, maka pemberiaan Ig anti-D sebaiknya
231
Bambang Rahardjo
disesuaikan dengan hasil tes jumlah volume
darahccccccc janin yang masuk ke sirkulasi maternal
(tes Kleihauer). Jika hasil tes mengindikasikan jumlah
darah janin yang masuk sirkulasi maternal (FHM) >
2 ml maka dosis Ig anti-D harus disesuaikan. Pada
perdarahan recurrent atau intermitten, minimal
diberikan Ig anti-D dengan dosis 500 IU dengan
interval 6 minggu.
Sebelum diperkenalkannya pemberian Ig
anti-D secara rutin (dosis standart 500 IU) pada
tahun 1970, hemolitik disease pada janin dan bayi
baru lahir di UK sekitar 46/100.000 kelahiran hidup.
Setelah pemberian rutin Ig anti-D, maka angka
kematian menurun menjadi 1,6/100.000 kelahiran
hidup. Pemberian rutin Ig anti-D rutin dapat
diberikan pada semua wanita dengan Rh negative
yang belum tersensitisasi. Dapat diberikan dua dosis
pada kehamilan 28 dan 34 minggu dengan dosis 500
IU atau dosis tunggal pada usia kehamilan 28-30
minggu dengan dosis 1500 IU. Pemberian profilaksis
ini harus diinformasikan jika pasien akan menjalani
tranfusi.
Sedangkan pada kasus setelah persalinan pada
wanita dengan Rh negative, perlu diambil contoh
darah tali pusat untuk pemeriksaan golongan darah
ABO dan Rh. Jika hasil meragukan maka harus anggap
bahwa bayi mempunyai golongan Rh positif, sehingga
perlu diberikan Ig anti-D dengan dosis minimum
500 IU dalam waktu 72 jam setelah persalinan.
Pemeriksaan sampel darah maternal untuk
konfirmasi golongan darah ABO dan status RhD serta
skreening Fetomaternal Haemorrage (FMH) dalam
waktu 2 jam setelah persalinan. Pemberian IG anti-D
dengan dosis 500 IU dapat dipakai pada FMH sekitar
4 mL. Dosis dapat ditambahkan dengan perhitungan
dosis tambahan 125 IU tiap 1 ml sel darah merah
janin. Jika dideteksi FMH >4 mL, maka pemeriksaan
sampel darah maternal dilakukan dalam waktu
72 jam setelah pemberian IM Ig anti-D dan dalam
waktu 48 jam setelah pemberian IV untuk konfirmasi
pembersihan sel darah merah janin dari sirkulasi
maternal. Sedangkan pada kasus dugaan FMH dalam
jumlah besar, maka lebih dipilih pemberian Ig anti-D
secara IV untuk dosis besar maupun ulangan. Jika
intraoperative cell salvage dilakukan pada Caesarean
section, Ig anti-D 1500 IU segera diberikan jika bayi
Rh positif dan dilakukan skreenig FMH pada ibu.
Pada kasus tranfusi dengan menggunakan
darah RhD positif pada wanita dengan RhD negative
yang belum tersensitisasi, dapat diberikan Ig anti-D
dengan dosis 125 IU/ml sel darah diberikan IM
atau diberikan 100 IU/ml sel darah jika diberikan
232
IV. Jika tranfusi lebih dari 15 ml, lebih praktis jika
Ig anti-D diberiksan secara IV. Dilanjutkan dengan
pemeriksaan FMH dengan interval 48 jam dan
selanjutnya dosis lanjutan Ig anti-D dapat diberikan
sampai ada konfirmasi sel darah merah janin sudah
bersih dari sirkulasi maternal. Jika lebih dari 1 unit
tranfusi darah maka diperlukan red cell exchange
untuk mengurangi jumlah sel darah merah RhD
positif dan mengurangi dosis yang diperlukan untuk
pemberian Ig anti-D.
Non-immune Hydrops Fetalis
Disebut Non-immune hydrops fetalis jika tidak
didapatkan antibody terhadap sel darah merah
pada sirkulasi maternal. Insiden sekitar 1 per 4000-
5000 kelahiran hidup, dimana insiden ini banyak
ditemukan pada waktu pemeriksaan USG pada
trimester 1 dan 2. Penyebab dari non-immune
hydrops fetalis (NIHF) sangat beragam, dimana
kebanyakan adalah idiopatik, sedangkan penyebab
terbanyak yang dapat diidentifikasi adalah kelainan
kardiovasuler (sekitar 17-33% kasus), diikuti kelainan
kromosom (sekitar 14-16% kasus), dan kelainan
hematologi (sekitar 4-12% kasus). Sedangkan sisanya
lebih jarang lagi dan lebih sukar untuk dikenali.
Kelainan jantung janin merupakan penyebab
terbanyak dari NIHF. Memang tidak ada yang
pasti bentuk kelainan jantung mana yang akan
menyebabkan hydrops. Yang jelas mekanisme
utama terjadinya hydrops adalah karena terjadi
gagal jantung kongestif disertai overload cairan.
Kelainan jantung structural yang disertai hydrops
mempunyai prognosis yang sangat buruk. Sedangkan
kelainan jantung berupa arrhythmia seperti SVT,
atrial flutter, heart blok, dan bradyarrythmia
mempunyai prognosis yang lebih baik. Pemberian
obat-obatan yang memperbaiki irama jantung dan
menguatkan otot pompa jantung dapat mencegah
terjadinya hydrops. Gangguan kromosom yang
sering disertai NIHF adalah Turner syndrome, dimana
selalu dijumpai cystic hygroma. Selain itu kelainan
struktur janin juga dapat menyebabkan hydrops
seperti skeletal dysplasia, kelainan GIT, kelainan
genitourinary maupun kelainan neurogical.
Sedangkan pada kelainan hematologi, mekanisme
utama terjadinya hydrops adalah anemia berat
yang menyebakan high-output cardiac failure.
Anemia janin dapat disebabkan kelainan struktur
Hb (seperti thalassemia α), perdarahan pada janin
(seperti perdarahan intracranial), hemolysis (seperti
defisiensi G6PD), maupun kegagalan pembentukan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Adakah Upaya Pencegahan pada Hidrops Fetalis?
eritrosit karena kerusakan sumsum tulang belakang
(seperti pada infeksi parpovirus B19). Pada
infeksi kongenital, banyak organisme yang dapat
menyebabkan timbulnya hydrops seperti syphilis,
CMV, Rubella, parpovirus B19, toxoplasma, herpes
simplex, dan coxsackievirus. Mekanisme yang
mungkin terjadi adalah anemia janin karena supresi
pembentukan eritrosit, miokarditis janin, maupun
hepatitis janin. Dengan memahami kemungkinan
mekanisme yang terjadi pada NIHF, maka kita punya
peluang untuk mencegah terjadinya hydrops fetalis.
Strategi pencegahan pada kasus non-immune hydrops
fetalis sangat tergantung dari etiologinya. Sebagai
contoh, hydrops fetalis yang disebabkan kelainan
irama jantung seperti SVT sehingga menyebabkan
gagal jantung kongestif. Timbulnya hydrops fetalis
dapat dicegah dengan pemberian obat-obatan
untuk mengatur irama jantung janin. Sedangkan
pada kasus infeksi seperti infeksi Parvovirus B19,
toxoplasmosis, syphilis, CMV, dan varicella dapat pula
menimbulkan hydrops fetalis dimana umumnya juga
dijumpai gambaran hepatomegaly, splenomegaly
dan acites. Pada kondisi ini, strategi pencegahan
yang paling mungkin dilakukan adalah dengan
melakukan prenatal screening terutama pada wanita
yang mempunyai resiko. Pada gangguan hematologi
seperti thalassemia, dapat menyebabkan timbulnya
hydrops fetalis pada 7% kasus. Faktor etnis punya
peran dalam hal ini. Sebagai contoh pada thalassemia
alfa homozygote, 55,1% terjadi non-immune hydrops
fetalis yang didiagnosa setelah 20 minggu kehamilan
di China Selatan. Sehingga peran screening pre
konsepsi sangatlah penting.
Selain hal tersebut diatas, tidak ada strategi
pencegahan yang spesifik untuk kasus non-immune
hydrops fetalis. Pemeriksaan post mortem pada
janin dengan non-immune hydrops fetalis yang
berakhir dengan kematian akan sangat membantu
kita dalam menentukan penyebabnya. Hal ini tentu
akan sangat membantu dalam konseling genetic dan
memperkirakan resiko recurrent. Bahkan pada kasus
non-immune hydrops fetalis idiopatik, walaupun
sangat jarang tapi masih memungkinkan terjadi
kekambuhan.
Kesimpulan
Hydrops fetalis berkontribusi besar pada morbiditas
maupun mortalitas perinatal. Jenis yang paling
banyak adalah non-immne hydrops fetalis dimana
pada jenis ini justru prognosisnya lebih jelek. Upaya
pencegahan hydrops fetalis yang banyak dikenal
Buku Ilmiah Fetomaternal
adalah dengan pemberian Ig anti-D pada maternal
dengan Rh negative dimana dapat menurunkan
angka mortalitas janin secara bermakna. Untungnya
untuk negara kita ibu dengan Rh negative sangat
jarang. Sedangkan pada kasus non-immune hydrops
fetalis dimana penyebabnya sangat heterogen, upaya
pencegahan lebih sulit untuk dikerjakan. Deteksi dini
kelainan pada ibu maupun janin yang berpotensi
akan menyebabkan terjadinya hydrops sangatlah
penting. Prenatal screening dan konseling dapat
dikerjakan, meliputi riwayat personal dan keluarga,
tes golongan darah ABO dan Rh, indirect Coomb test,
dan serologi penyakit infeksi kronis serta penyakit
metabolik maternal.
Daftar Pustaka
1. Bianci DW., Crombleholme TM., D’Alton ME.,
Malone FD., 2010. Fetology: diagnosis and
management of the fetal patient. 2nd ed. Mc
Graw Hill Medical, p 885-899
2. Kilby MD., Oepkes D., Johnson A., 2013. Fetal
Therapy: scientific basis and critical appraisal
of clinical benefits. Cambrige University press,
p 55-66
3. Creasy RK., Resnik R., Iams JD., Lockwood CJ.,
Moore TR., 2009. Maternal-Fetal medicine;
Pinciples and Practice, 6nd ed., vol. 1, Saunders,
p 477-517
4. Berghella V., 2007. Maternal-Fetal evidence
based guidelines. Informa UK Ltd, p 327-351
5. Queennan JT., 2004. Management of high risk
pregnancy. 5nd ed., Blackwell science Inc., p 419-
432
6. Crowther CA., Keirse MJ., 2000. Anti-D
administration in pregnancy for preventing
rhesus alloimmunisation. Cochcrane Data Base
Syst. Rev., 2: CD00020
7. Moise KJ., 2005. Red blood cell alloimmunisation
in pregnancy. Semin. Hematology; 42: 169-178
8. Moise KJ., 2002. Management of Rhesus
alloimmunisation in pregnancy. Obst. Gynaecol.,
100: 600-611
9. Kumpel BM., Elson CJ., 2001. Mechanism
of anti-D mediated immune suppression: A
paradox awaiting resolution?. Trends Immunol.
22: 26-31
10. Rise CH., Bofill JA., Le M., Martin RW., 2005.
Non-immune hydrops fetalis: prenatal diagnosis
and perinatal outcome. J Miss State Med Assoc:
46-99
11. Samuels P., Ludmir J., 1990. Non-immune
233
Bambang Rahardjo

hydrops fetalis: A heterogenous disorder and

therapeutic challenge. Semin Roentgenol., 25:
353
12. Iskaros J., Jauniaux E., Rodeck C., 1997: outcome
of non-immune hydrops fetalis diagnosed
during the first half of pregnancy. Obstet
Gynaecol, 90(3): 321-5

Buku Ilmiah Fetomaternal

234
 ASPEK GENETIK PADA PREEKLAMSIA

Johanes C. Mose

Divisi Fetomaternal KSM/Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan sadikin Bnadung

Pendahuluan Varian rs1799963 dari gen coagulation factor II (F2)

Preeklamsi merupakan komplikasi kehamilan
yang berat yang berdampak pada tingginya angka
kematian ibu dan perinatal. Angka kejadiannya
bervariasi antara 5-8% di Negara maju, sedangkan di
Negara berkembang bisa bervariasi antara 8-12%.(1,2)
atau prothrombin memiliki OR 1,95 (95% CI 1,43-
2,66).
Varian rs1799889 dari gen serpin peptidase inhibitor
(SERPINE atau dikenal sebagai plasminogen activator
inhibitor type I) memiliki OR 1,17 (95% CI 1,03-1,33).
(6)

Sampai saat ini penyebab utamanya belum
diketahui secara pasti, sehingga upaya pencegahan
dan pengobatannya masih belum memuaskan.
Preeklamsi diyakini disebabkan oleh interaksi yang
kompleks dari faktor genetik dan faktor lingkungan.
Preeklamsi sering ditemukan pada wanita dalam
keluarga yang ibunya pernah mengalami preeklamsi.
(3,4,5)
Lebih lanjut ditemukan bahwa kejadian
preeklamsi sangat bervariasi diantara pelbagai ras,
interaksi genetiknya sangat kompleks serta belum
jelas varian gen mana yang paling dominan.(1)
Makalah ini bertujuan untuk menyampaikan
rangkuman hasil penelitian metaanalisis mengenai
variasi genetik yang berhubungan dengan preeklamsi
(6)
serta laporan terakhir (14 Desember 2018) tentang
penelitian variasi genetik preeklamsi di populasi
Amerika Latin.(7) Variasi genetik terkait koagulasi dan
fibrinolisis
Dua varian gen coagulationfactor V (FV) yatu :
rs 6025 dan rs6020 dilaporkan bermakna kejadiannya
pada preeklamsi dengan OR masing-masing 1.94
(95% CI 1,56-2,45) dan 1,94 (95% CI 1,05 – 3,60).
Variasi genetik terkait sistem renin-angiotensin
Varian Angiotensin Converting Agent (ACE)
rs4646994 dilaporkan mempunyai risiko Odds
sebesar 1,20 (95% CI 1,08-1,34). (6)
Variasi genetik terkait pada stress oksidatif
Ada 3 varian dari NOS3 (nitric oxide synthase 3)
yang diteliti namun tidak satupun yang bermakna
kejadiannya pada preeklamsi.(6)
Variasi genetik yang terkait pada inflmasi
Varian gen cytotoxic T-lymphocyte-associated
protein 4 (CTLA4) rs2312775 dilaporkan memiliki OR
1,24 ((95% CI 1,01-1,52).(6)
Variasi genetik terkait metabolism lemak
Varian gen lipoprotein lipase (LPL) rs268 dilaporkan
mempunyai OR 2,42 (95% CI 1,25-4,68) .(6)
Dari pemaparan hasil penelitian metaanalisis
diatas diatas terlihat bahwa terdapat 7 variasi dari
6 gen yang terlibat pathogenesis preeklamsi yaitu:
variasi rs 6025 dan rs6020 dari gen FV ; rs1799963
dari gen F2 ; rs 1799889 dari gen SERPIN 1 ;
rs4646994 dari gen ACE; rs2317745 dari gen CTLA4;
dan rs268 dari gen LPL.(6)

Gambar 1 Odds Ratio (95% CI) dari variasi genetik yang berhubungan dengan preeklamsi. (A) 7 variasi genetik
yang bermakna kejadiannya pada preeklamsi. (B) Semua variasi genetik yang pernah diteliti tapi tidak bermakna
kejadiannya pada preeklamsi. (6)

Buku Ilmiah Fetomaternal

235
Johanes C. Mose

Kebanyakan variasi genetik yang ditemukan
juga merupakan faktor risiko bagi penyakit
kardiovaskuler sehingga diduga bahwa preeklamsi
dan penyakit kardiovaskuler memiliki faktor genetik
yang sama. (6)
gen yang terkait dengan Pro dan Anti Inflamasi; 10
gen yang terkait dengan DNA repai, apoptosis dan
detoksifikasi; 19 gen yang terkait dengan pembuluh
darah; 7 gen ang terkait dengan metabolisme lemak
dan karbohidrat. (gambar 1)(7)

Suatu laporan penelitian tentang variasi Selanjutkan, dikemukakan adanya kelompok

genetik di polpulasi Amerika Latin (7) dihubungan
dengan pathogenesis preeklamsi menurut teori two-
stage model dari Redman(8) yang dilanjutkan dengan
four and six-stage model untuk melibatkan seluruh
aspek imun dari preeklamsi.(9)
Ditemukan 6 gen yang terkait dengan gen
MHC (Major histocompatibility complex) ; 26
gen yang bersifat sebagai factor risiko preeklamsi (16
gen) dan kelompok yang lain yang berfungsi sebagai
factor pencegah preeklamsi (7 gen). Gen MTHFR bisa
dikelom[okan kedalam factor ridiko maupun factor
pencegah preeklamsi, (gambar 2). (7)

Gambar 2 Enam tahap patogenesis preeklamsi menurut Redman

dan 5 kelompok gen yang terkait dengan kejadian preeklamsi.(7)

Gambar 3 Pengelompokan gen dan variasi genetik yang terkait dengan faktor
risiko genetik dan faktor genetik pencegah preeklamsi. (7)

Buku Ilmiah Fetomaternal

236

Simpulan
Kejadian preeklamsia sudah lama diketahui
berhubungan dengan faktor keluarga (familial),
sehingga sangat dicurigai berhubungan erat dengan
faktor genetik. Sudah banyak penelitian genetik yang
dilakukan untuk menemukan kandidat gen yang
menjadi penyebabnya. Namun demikian, kejadiannya
kecil dan upaya replikasinya memberikan hasil yang
tidak konsisten. Kebanyakan variasi genetik yang
ditemukan juga merupakan faktor risiko bagi penyakit
kardiovaskuler sehingga diduga bahwa preeklamsi
dan penyakit kardiovaskuler memiliki faktor genetik
yang sama. Tidak ada satupun gen yang secara
tersendiri menjadi penyebab preeklamsi. Preeklamsi
adalah suatu kelainan genetik kompleks. Interaksi
beberapa SNP secara sendiri atau berkombinasi
dengan faktor lingkungan merupakan patogenesis
preeklamsi yang diterima saat ini.
Daftar rujukan
1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot
JJ, Pijnenborg R. Preeclampsia. Lancet
2010;376:631-44.
2. Vata PK, Chauhan NM, Nallathanbi A, Hussein F.
Assessment of prevalence of preeclampsia from
Dilla region of Ethiopia. BMC Research Notes
2015;58:816.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Aspek Genetik pada Preeklamsia
3. Sutherland A, Cooper DW, Howie PW, Liston
WA, MacGillivray I. The indicence of severe pre-
eclampsia amongst mothers and mothers-in-
law of pre-eclamptics and controls. Br J Obstet
Gynaecol 1981;88:785–91.
4. Chesley LC, Cooper DW. Genetics of
hypertension in pregnancy: possible single gene
control of pre-eclampsia and eclampsia in the
descendants of eclamptic women. Br J Obstet
Gynaecol 1986;93:898–908.
5. Nilsson E, Salonen RH, Cnattingius S,
Lichtenstein P. The importance of genetic and
environmental effects for pre-eclampsia and
gestational hypertension: a family study. BJOG
2004;111:200–6.

6. Buurma AJ, Turner RJ, Driessen JHM, Moyaart
AL, Schoones JW, Bruijn JA, Bloemenkamp
KWM, Dekkers OM, Baelde HJ. Genetic variants
in preeclampsia: a meta-analysis. Human
Reprod update 2013;19:289-303.
7. Michita RT, Kaminski VDL, Chies JAB. Genetic
variants in preeclampsia : Lessons from studies in
Latin-America Populations. Front Physiol 2018.
| https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01771
8. Redman CW. The six stages of pre-
eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2014 ; 4 : 246.
9. Redman CW. Immunology of
preeclampsia. Semin. Perinatol.  1991;15: 257–
62.
237
 CERCLAGE VS PESARIUM ARABIN UNTUK MENCEGAH KELAHIRAN PRETERM
Akhmad Yogi Pramatirta
Divisi Fetomaternal KSM/Dep Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Kata Pengantar
Kelahiran preterm spontan (SPTB) adalah sindrom
dengan beberapa penyebab. Dua puluh tahun yang
lalu, Romero et al, mengklasifikasikan patofisiologi
kelahiran preterm spontan ke dalam faktor urin,
aktivasi membran desidual dan pelunakan serviks.
Dengan banyaknya penelitian dan kejadian yang
menjelaskan etiologi kondisi ini, angka kejadian
kelahiran preterm spontan diketahui telah meningkat
dan ditetapkan sebagai masalah kesehatan global.1,2
Saat ini, pesarium servikal telah digunakan
untuk merawat prolapses vagina dan uterus.
Walaupun banyak ahli kandungan yang belum
mendapatkan pelatihan dalam pemasangan
pesarium dan tata laksananya, 86% dari mereka
meresepkan pesarium untuk indikasi ini di Amerika
Serikat dan penggunaannya masih ditampilkan dalam
makalah dalam pengelolaan kondisi ini. Rancangan
pesarium yang berbeda asalnya digunakan untuk
perawatan prolapse genital dan juga digunakan
secara sporadic untuk mencegah kelahiran preterm
spontan, tetapi hal ini belum dipromosikan secara
aktif oleh pimpinan akademis atau secara formal
dievaluasi dalam penelitian sampai saat ini.3-5
Perkembangan Konsep Penggunaan Pesarium
Untuk Mencegah Kelahiran Preterm Spontan
Laporan awal dalam penggunaan pesarium
untuk mencegah kelahiran spontan menggunakan
model awal yang dirancang untuk merawat
prolapse genital. Tahun 1959 Cross menjelaskan
pengalamannya menggunakan cincin pesarium
pada 13 pasien dengan riwayat laserasi serviks,
inkompetensi serviks atau uterus didelphis,
penelitian ini juga didapatkan dalam penelitian yang
dilakukan oleh Dharan dan Ludmir.4,6
Vitsky menjelaskan penggunaan pesarium
Hodge pada 7 dari 14 pasien didapatkan
pengurangan tekanan dalam intrauterine yang
mencegah penonjolan selaput ketuban di serviks.
Pesarium diduga mengubah inklinasi kanal serviks
dan menahan serviks, namun teori ini belum
terbukti secara klinis. Penelitian oleh Oster dan
Javert menggunakan pesarium Hodge pada 29
238
pasien dengan inkompetensi serviks mendapatkan
kesimpulan bahwa perawatan dengan pesarium
lebih baik ke arah surgical cerclage dibandingkan
mengurangi risiko perdarahan atau sepsis maternal.
Bahkan pesarium donat telah digunakan dengan
intensi pencegahan kelahiran preterm spontan, (R.
Romero, pers.comm). Walaupun, pesarium donat
hanya dapat digunakan secara efektif pada prolapse
genital ,bukan pada kasus inkompetensi serviks. Hal
ini disebabkan karena pembukaan dalam terlalu kecil
untuk enclose atau incline serviks.4,7
Pesarium dirancang secara khusus untuk
wanita hamil terutama pada negara Eropa Timur.
Jiratko et al menjelaskan ‘Mayer Ring Pessary’
yang dibuat dari kaca organik. Pada 1978, Jorde
dan Hamann di Jerman Timur mengembangkan
pesarium yang diharapkan dapat mengelilingi serviks
dalam rancangan butterfly shaped, dengan diameter
yang lebih besar melewati sakrum, dan diameter
lebih kecil melewati simfisis. Pesarium ini dibuat
asli dari plastik dan silikon dan telah dibandingkan
dalam dua randomized control trial (RCT), antara
surgical cerclage dan tanpa intervensi. Namun
pada kelompok pasien yang mendapatkan terapi ini
merasakan ketidaknyamanan karena rasa kaku dan
nyeri selama insersi dan selama terapi.8
Pada akhir 1970, Hans Arabin di Jerman Barat
merancang round cone shape pesarium yang dibuat
dari silikon fleksibel. Rancangan ini menyerupai
forniks vagina yang bertujuan mengelilingi serviks
sedekat mungkin ke os internal. Pesarium Arabin
dirancang bukan hanya bertujuan untuk menyokong
dan mensupresi, tetapi juga untuk memperbaiki
posisi serviks lebih memutar kearah sacrum.
Transabdominal ultrasonografi memperlihat-
kan secara visual pengurangan atau setidaknya
stabilisasi saluran serviks setelah penggunaan
pesarium pada beberapa pasien. Rancangan
pesarium ini pertama kali dipublikasikan dalam
buku yang dikarang oleh Kubli dan Arabin dengan
kesimpulan bahwa pemasangan pesarium memiliki
keuntungan bahwa tindakan anastesi dapat dihindari
dengan pelepasan yang mudah tetapi hingga saat
ini tidak ada penelitian randomized control trial yang
dapat membuktikan keefektifannya.5,8
Pada 1990, Quaas et al, melaporkan studi
Buku Ilmiah Fetomaternal
observasional pada 107 pasien, dimana pemasangan
pesarium Arabian digunakan untuk menggantikan
jahitan pada serviks sebagai terapi profilaksis atau
sebagai perawatan dan bahkan sebagai intervensi
emergensi. Pada 92 % wanita, kehamilan dapat
dijaga sampai 36 minggu tanpa komplikasi. Pada
pasien pasca pemasangan pesarium diharapkan
serviks distal lebih menempel setelah pemasangan
pesarium. Acharya et al mendemonstrasikan
gambaran klinis situasi emergensi pada pasien
dengan dilatasi serviks eksternal, dimana pesarium
mengakibatkan penutupan serviks.3,5
Apa saja mekanisme untuk mencegah kelahiran
premature spontan?
Terdapat beberapa hipotesa bagaimana pesarium
Arabin dapat mencegah kelahiran prematur spontan
dan ketuban pecah dini. Pemeriksaan klinis dan
USG menggambarkan bahwa pesarium menekan
serviks dan mengubah inklinasi kanalis servikalis ke
uterus. Hal ini didemonstrasikan lebih sistematis dan
objektif pada studi observasional menggunakan
MRI, yang memperlihatkan pemasangan pesarium
mengakibatkan sudut uteroservikal akut yang lebih
dan hal ini menetap selama pesarium tetap in situ.
Perubahan ini dapat mencegah tekanan langsung
pada membrane di level os servikal internal dan
pada serviks itu sendiri. Sangat mungkin bahwa berat
uterus diarahkan lebih ke segmen bawah uterus
daerah anterior.5,8
Sebagai tambahan, pesarium dapat
mencegah pembukaan yang lebih jauh pada os
internal yang serring berhubungan dengan disosiasi
amnion dan korion, terlebih saat wanita hamil
berdiri tegak. Diketahui bahwa selaput ketuban janin
sangat rentan terhadap stress mekanik serta lesi
inflamasi dan infeksi dengan derajat kerentanan yang
bergantung dari disposisi genetik. Dampak secara
mekanik bervariasi antar beberapa populasi berbeda
atau pasien individu dengan manifestasi klinis dari
pembukaan serviks dini.5,9
Hipotesis lainnya pesarium melindungi
cervical mucus plug. Hal ini dapat dicapai karena
pesarium mendukung penempelan jaringan serviks.
Penemuan klinis dari beberapa studi memperlihatkan
cervical mucus plug memegang peranan penting
dalam memelihara kehamilan denag melindungi
kavitas intrauterine dari infeksi dan dapat
merangsang timbulnya persalinan. Pemeriksaan
klinis memperlihatkan semakin lama pesarium tetap
berada di tempatnya selama kehamilan, lebih besar
Buku Ilmiah Fetomaternal
kemungkinan serviks membangun derajat ketebalan
atau edema, setidaknya pada beberapa pasien.
Secara objektif hal ini dikonfirmasi melalui MRI.4,5
Pesarium juga mengurangi reflek Ferguson
(A. Baschat, pers. Comm) yang mengakibatkan loop
feedback postif dimana tekanan dinding serviks atau
vagina disampaikan ke hipotalamus dan kelenjar
pituitari, menyebabkan pelepasan oksitosin dan
kontraksi lebih lanjut.4,5
Berapa ukuran pesarium yang harus digunakan ?
Ukuran pesarium yang bervariasi memungkinkan
adaptasi yang lebih baik disesuaikan karakter pasien
secara individu, dan pemlihan yang tepat dari
pesarium didasarkan dari kriteria pragmatis. Perforasi
dalam silicon mengakibatkan pengeluaran cairan
vagina, yang akan berkumpul diantara pesarium dan
fornix vagina bagian atas. Diameter dalam proksimal
pesarium Arabin yang digunakan bervariasi antara
32-35 mm dan diameter distal luar antara 65-70 mm.
Juga terdapat variasi dari tinggi pesarium (17, 21
25, 30 mm), sehingga pesarium dipilih berdasarkan
ukuran uterus dan bahkan derajat prolaps.5,7,8
Secara umum, diameter proksimal 32 mm
cukup lebar untuk mengelilingi seviks tanpa risiko
laserasi. Diameter 32 mm digunakan jika pesarium
dipasang pada trimester pertama. (pada kasus
radical cone biopsy) dan pada trimester kedua atau
ketiga pada pasien tanpa masalah funneling serviks
yang signifikan. Pada pasien dengan funneling
serviks lebar berbentuk U- atau V-, diameter dalam
proksimal 35 mm disarankan untuk mencegah
tekanan pada membrane dan untuk mengurangi
pelepasan prostaglandin selama penempatan.4,5
Pada ibu dengan tubuh mungil dan
primigravida, diameter distal luar 65 mm cukup
untuk pesarium bertahan di dalam vagina.
Diameter distal 70 mm dipilih untuk ibu yang lebih
tinggi atau wanita multipara. Ketebalan 17-21
mm digunakan untuk mengurangi efek samping
ketika pesarium digunakan awal pada kehamilan
tunggal, dan pesarium yang lebih tebal yaitu 25 mm
digunakan pada pasien dengan uterus yang teregang
(kehamilan ganda, polihidramnion), atau bahkan
30 mm pada pasien dengan gejala prolaps uterus
selama kehamilan. Umumnya pesarium dengan
ukuran besar menyebabkan rasa tidak nyaman pada
pasien seperti keputihan yang berasal dari cairan
yang terkumpul di belakang pesarium.2,5
239
Bagaimana Pesarium Dipasang ?
Serviks harus diperiksa dengan ultrasonografi
transvaginal dan hasil dari pengukuran panjang
serviks, evaluasi pembukaan dan tes spesifik lain
digunakan dalam beberapa keadaan misalnya jumlah
fibronektin atau interleukin. Untuk alasan pragmatis,
disarankan untuk mengambil apusan serviks/
vagina sebelum penempatan pesarium berdasarkan
protokol lokal untuk pasien tanpa pesarium. Biasanya
tidak diperlukan tindakan anastesi atau analgesia
untuk menunggu hasil swab sebelum pesarium
diletakkan.2,3,5
Pesarium ini dilapisi krim antibakteri, gel,
atau cairan sebagai lubrikasi agar penempatan lebih
mudah. Pesarium ditekan antar jempol dan jari –jari
dan secara longitudinal masuk ke introitus. Dalam
vagina pesarium terbuka, sehingga bagian cincin
dalam yang lebih kecil mengarah langsung menuju
serviks. Bagian proksimal pesarium secara hati-hati
ditekan keatas ke forniks atas sampai mengelilingi
seluruh serviks, dan bagian anterior pesarium ditekan
melewati sakrum. Sangat disarankan untuk meminta
pasien berdiri dan berjalan beberapa langkah setelah
pemasangan, dan menanyakan beberapa sensasi,
karena seharusnya insersi pesarium selanjutnya
tidak lagi dirasakan oleh pasien. Beberapa pasien
merasakan sensasi seperti ditekan, dan jika pasien
merasakan tidak nyaman maka ukuran dan posisinya
harus diperiksa lagi, baik secara klinis maupun
pemeriksaan sonografi, atau keduanya untuk
mengkonfirmasi serviks seluruhnya menonjol ke
bagian proksimal. Pemeriksaan dengan spekulum
diindikasikan untuk beberapa pasien. Pada pasien
dengan pembukaan serviks yang lebar, pemeriksaan
ekstensif digital harus dihindari.
Bagaimana dan Kapan Pesarium Diubah atau
Dikeluarkan ?
Secara rutin, pesarium dikeluarkan sekitar
usia kehamilan 37 minggu. Sebelum dikeluarkan,
disarankan untuk meyakinkan bahwa serviks
terdorong ke dalam pesarium. Ketika ada tanda –
tanda edema serviks, pasien harus diinformasikan
bahwa pengeluaran pesarium akan terasa nyeri.
Ada beberapa indikasi umtuk mengeluarkan atau
reinsersi pesarium. Jika pasien mengeluh merasa
tidak nyaman, atau perdarahan minor, pemeriksaan
speculum atau cervical smear harus dilakukan untuk
mengesampingkan erosi atau laserasi. Disarankan
untuk mengeluarkan dan membersihkan pesarium
240
dengan air mengalir dan memasukkannya kembali
jika tidak ada hal-hal yang mencurigakan.2,3,5
Pesarium harus dikeluarkan jika ada tanda-
tanda abortus imminen, keadaan inpartu dan
akan dilakukan seksio sesarea. Beberapa kontraksi
mengindikasikan pengeluaran pesarium dalam
upaya untuk mencegah peningkatan tekanan pada
serviks, yang akan mengakibatkan risiko lesi atau
kongesti vena.2,3,5
Pada kasus ketuban pecah dini, pesarium
hanya akan diam di tempatnya ketika korioamnionitis
dapat ditangani dan tidak ada kontraksi, terutama
pada tahap awal kehamilan. Pada penelitian oleh
Goya dkk, pesarium tetap berada di tempatnya
pada pasien ketuban pecah dini tanpa kontraksi
atau korioamnionitis. Pembukaan pesarium
mengakibatkan keluarnya cairan, walaupun jika
terdapat beberapa risiko infeksi, pesarium disarankan
untuk dikeluarkan.2,3,5
Pertimbangan Klinis
Apakah skrining ultrasonografi transvaginal harus
diimplementasikan untuk seluruh kehamilan tunggal
masih menjadi perdebatan. Semenjak beberapa
studi RCT dan metaanalisis mendemonstrasikan
bahwa progesterone vaginal dapat megurangi angka
kejadian kelahiran preterm spontan karena panjang
serviks yang pendek. Beberapa ahli kandungan
mengklaim pembiaayaan yang efektif dari aturan
‘screen and treat’, tetapi untuk kebanyakan sistem
kesehatan program skrining yang berkualitas
menggunakan ultrasonografi mid trimester untuk
mendeteksi panjang serviks yang pendek akan sangat
mahal. Dalam hal scanning, Nicolaides meminta
bahwa petugas kesehatan harus terlatih dan hasilnya
subjektif terhadap kualitas asuransi. Untuk itu,
harus diaplikasikan untuk mengukur panjang serviks
dengan TVS, dan bahkan untuk intervensi dengan
aplikasi pesarium.1,4,6
Goya et al melaporkan RCT multisenter dengan
penggunaan pesarium pada skrining wanita tanpa
seleksi dengan TVS dan hasilnya memperlihatkan
pada wanita dengan panjang serviks yang pendek
(<25mm) antara 18-22 minggu pesarium mengurangi
angka luaran yang buruk dan pemanjangan waktu
kehamilan dibandingkan dengan kontrol. Dalam
penelitiannya, 385 wanita secara acak mendapatkan
pesarium (n=192) atau manajemen ekspektatif
(n=193). Wanita dengan abnormalitas janin mayor,
kontraksi uterus regular dan terasa nyeri, perdarahan
vagina aktif, pecah ketuban, plasenta previa,
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Cerclage Vs Pesarium Arabin untuk Mencegah Kelahiran Preterm
atau riwayat biopsy cone atau penjahitan serviks
in situ, tidak termasuk dalam percobaan. Dalam
grup pesarium, hanya sedikit kelahiran sebelum 34
minggu (6% vs 27%; relatif risk (RR) 0,24; 95% CI,
0,13-0,43), sebelum 37 minggu (22% vs 59%; RR,
0.36; 95% CI, 0.27-0.49) dan sebelum 28 minggu (2%
vs 8%;RR, 0,25;CI, 0.09-0.73).1,4,6
Dalam studi RCT yang lebih kecil, 108 wanita
Asia dengan kehamilan tunggal dan panjang serviks
< 25mm dengan pemeriksaan rutin TVS trimester
kedua diacak dengan pesarium (n=53) dan grup
kontrol (n=55). Wanita dengan abnormalitas janin
mayor, jahitan operasi sekarang atau kehamilan
sebelumnya, adanya dilatasi serviks, kontraksi uterus
yang terasa nyeri, ketuban pecah dini dan bahkan
riwayat inkompetensi serviks tidak termasuk kriteria.
Pengamat mencoba tidak memberi tahu pasien
tentang treatment yg dilakukan melalui simulasi
insersi pesarium pada grup control. Angka rata-
rata kehamilan saat kelahiran 38,1 minggu pada
pesarium grup dibandingkan dengan 37,8 minggu
pada grup yang diharapkan, tanpa perbedaan yang
signifikan pada angka rata-rata kelahiran sebelum
28, 34, 37 minggu.4
Diasumsikan, di masa yang akan datang TVS
servikal pada wanita risiko rendah akan bertambah
besar, relatif lebih sedikit wanita akan datang dengan
serviks pendek sebagai satu-satunya indikasi untuk
pemasangan pesarium servikal (atau progestron
atau keduanya).4
Kehamilan Tunggal Dengan Riwayat Kelahiran
Prematur Spontan dan Pemendekkan Serviks.
Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal sedini
mungkin penting dengan pertimbangan cut off values
yang sama digunakan sebelum 20 minggu memiliki
rasio lebih tinggi umtuk kelahiran prematur spontan
dibandingkan jika dilakukan pada usia kehamilan
selanjutnya. Belum ada RCT yang membandingkan
efek pesarium servikal dengan penjahitan ataupun
progesteron. Alfirevic et al membandingkann tiga
studi kohort pada wanita dengan kelahiran prematur
spontan sebelumnya < 34 minggu dan serviks
pendek yang dirawat dengan penjahitan (n=142),
progesteron vaginal (n=59) atau pesarium (n=42).
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam
angka kematian perinatal, morbiditas neonatal atau
kelahiran prematur spontan, terpisah dari angka
yang lebih tinggi dari kelahiran prematur spontan <
34 minggu kehamilan dengan progesteron vaginal
dibandingkan grup pesarium. Disimpulkan bahwa
Buku Ilmiah Fetomaternal
perbandingan secara acak dari tiga manajemen
ini, atau kombinasi ketiganya diperlukan untuk
mengetahui manajemen yang optimal dari para ibu
hamil ini. Keuntungan yang mungkin dari pesarium
adalah pesarium ini dapat diinsersi pada usia
kehamilan lanjut, ketika tidak ada lagi jahitan, atau
saat penjahitan serviks tidak berhasil.1-4
Kehamilan Ganda
Dalam suatu studi kontrol, untuk pertama kalinya
pesarium diaplikasikan berdasarkan penemuan
TVS diperlihatkan pesarium dapat secara signifikan
menurunkan kelahiran spontan prematur pada
kehamilan ganda dengan panjang serviks yang
pendek. 23 wanita dengan panjang serviks < 25
mm sebelum 24 minggu cocok dengan 23 wanita
yang dirawat dengan pesarium. Angka rata-rata
umur kehamilan saat kelahiran adalah 35+6 minggu
pada grup pesarium dan 33+2 minggu pada grup
kontrol (P = 0,02). Studi yang lain memperlihatkan
pengurangan yang signifikan kelahiran spontan
premature pada monokorionik kehamilan ganda
dengan serviks yang pendek (< 25 mm) dimana
pesarium dipasang diikuti perawatan laser untuk
twin to twin transfusion syndrome, dengan median
umur kehamilan saat kelahiran 4 minggu lebih
lama dibandingkan grup kontrol. Walaupun
ukuran contoh pada kedua grup sangat kecil (n=8).
Kedua studi menyimpulkan RCT sangat penting
untuk mengevaluasi efektivitas pesarium pada
kehamilan ganda. Beberapa percobaan belum ada
yang menunjukkan 17 hidroksiprogesteron, vaginal
progesteron atau penjahitan memberikan efek yang
menguntungkan dalam memperpanjang kehamilan
ganda.1,4
Pasien Dengan Large Cone Biopsy Sebelumnya
Wanita dalam grup ini harus dirujuk secepatnya
saat kehamilan. Serviks yang sehat terdiri dari 30 %
jaringan otot polos di os internal , tetapi hanya 6 %
di os eksternal. Biopsi cone radikal menghilangkan
bagian yang kaya kolagen pada serviks, dan
mengganggu integritasnya. Terdapat hubungan
yang signifikan antara prosedur eksisi loop dan
risiko kelahiran premature spontan, walaupun tidak
ada hubungan yang signifikan dalam studi ketika
perbandingan disesuaikan dengan faktor perancu
menggunakan kohort pada wanita yang dilakukan
biopsi selama kolposkopi setelah melahirkan.
Bagaimanapun risiko ini meningkat setelah konisasi
241
Akhmad Yogi Pramatirta
atau perawatan berulang pada pasien dengan risiko
kanker invasf.4-6
Hingga saat ini, baik profilaksis maupun
penjahitan emergensi telah ditemukan gagal untuk
mengurangi angka kejadian kelahiran prematur
spontan. Untuk alasan ini, pesarium servikal, atau
dikombinasikan dengan progesterone vaginal dapat
menjadi pilihan, seperti didemonstrasikan pada studi
sebelumnya pada 12 wanita dengan satu atau lebih
surgical conization sebelumnya dan panjang serviks
6-36 mm dirawat dengan pesarium dan tambahan
progesterone jika panjang serviks < 15 mm. Angka
rata-rata kehamilan saat kelahiran adalah 37+6
minggu (range 33-41 minggu) dan rata-rata interval
dari insersi hingga persalinan adalah 181 ( range, 84-
219 ) hari atau 24+2 minggu.4
Kontraindikasi
Kontraindikasi pemasangan pesarium meliputi
adanya kelainan kongenital bayi yang letal,
korioamnionitis, nyeri, dan kontraksi uterus regular.
Pada pasien dengan uterus bicollis (dua serviks)
meletakkan pesarium dengan pas adalah suatu hal
yang sulit. Pada wanita hamil dengan prolaps ringan
atau sedang, pesarium servikal akan menimbulkan
perasaan ridak nyaman atau nyeri, walaupun wanita
dengan prolapse yang lebih berat selama kehamilan
terdapat risiko yang lebih kecil dari prolapse uterus
selama pembukaan pesarium.
Manajemen Pasien Dengan In Situ Pesarium
Sangat penting utnuk memberi informasi dan
menyediakan hasil studi terkini dan sertifikat
status pesarium. Pesarium Arabin disertifikasi untuk
mencegah kelahiran prematur spontan di negara
Eropa (Nomor Identifikasi : MED/CERT0482 EN
ISO13485 Council Directive 93/42/EEC concerning
medical services), Skandinavia, Federasi Rusia,
Indonesia, Unit Emirat Arab. Di negara lain tenaga
ahli harus menyediakan informasi dari kolegium
untuk mengetahui apakah sertifikat Conformite
Europeenne (CE) diakui atau apakah pasien harus
diinformasikan tentang penggunaan off label sampai
perawatan diterima.
Wanita dan penyedia layanan kesehatan harus
diinformasikan mengenai kemungkinan vaginal
discharge dijelaskan bahwa hal tersebut terjadi
karena pengumpulan cairan di belakang pesarium.
Kesalahan diagnosis dengan ketuban pecah dini
atau infeksi serviks merupakan suatu kontraindikasi
242
pemasangan pesarium. Intercourse tidak dilarang
dan hasilnya sama antara teori dan grup control RCT
(Goya et al).4
Disarankan untuk mengonfirmasi kembali
penempatan yang benar oleh petugas kesehatan
dan pemeriksaan sonografi setelah insersi pesarium.
Jika terjadi pemindahan letak pesarium, dimana
tergantung dari pengalaman operator dan keahlian
dalam seleksi dan penempatan pesarium dan yang
dapat bervariasi antar beberapa populasi, dan harus
direposisi kembali dengan bantuan pemeriksaan
spekulum atau dipilih ukuran lain yang sesuai.
Pesarium harus terletak pada tempatnya sampai
sekitar 37 minggu, kecuali ada indikasi utnuk
dikeluarkan. Pasien harus kontrol kembali ke dokter
jika merasa tidak nyaman, kontraksi yang nyeri,
perdarahan, atau curiga ketuban pecah dini. Ketika
penempatan pesarium sudah benar, pemeriksaan
vagina secara berkala, baik pemeriksaan digital,
spekulum, atau USG tidak diperlukan kecuali jika
terdapat penemuan yang memengaruhi manajemen
selanjutnya.1,8,9
Apakah Pasien Dengan Pemasangan Pesarium
Harus Dirawat ?
Wanita dengan pemasangan pesarium diindikasikan
hanya karena alasan pemendekan serviks, tanpa
kontraksi, atau faktor komorbiditas lainnya, biasanya
tidak perlu dirawat, terutama jika lingkungan rumah
dan kondisi sosial mendukung. Faktanya, perawatan
dengan pesarium dapat meyakinkan pasien untuk
tetap tinggal di rumah sebagai ganti perawatan di
rumah sakit. Dengan pemendekkan serviks awal,
atau faktor risiko tambahan lainnya, seperti infeksi,
funneling, disosiasi membrane sangat disarankan
pasien untuk dirawat segera, diikuti pemeriksaan
gejala klinis dantampilan serviks menggunakan TVS
berdasarkan teknik yang dijelaskan.1,8,9
Apakah Tambahan Pengobatan Dapat Diaplikasikan
?
Tidak ada kontraindikasi untuk tambahan
pengobatan , misalkan indometasin, antibiotik,
atau progesteron vaginal. Keputusan diambil
berdasarkan terapi pengobatan sebelumnya, selama
atau setelah pemasangan pesarium bergantung
pada kondisi klinis dan observasi. Pada pasien
dengan kehamilan tunggal dan riwayat kelahiran
spontan prematur, terapi intramuscular profilasksis
dengan 17 hidroksiprogesteron telah dihubungkan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Cerclage Vs Pesarium Arabin untuk Mencegah Kelahiran Preterm

dengan pengurangan angka kejadian kelahiran
prematur spontan secara signifikan. Di Amerika
Serikat disarankan untuk dilakukan penjahitan
jika pasien ini memperlihatkan pemendekkan
serviks. Dapat menjadi pilihan untuk menggunakan
pesarium servikal sebagai gantinya, tapi data untuk
memperbandingkan hal ini belum mencukupi.1,4,6
Pada pasien dengan kehamialan tunggal
dan panjang serviks yang pendek, pemasangan
pesarium serviks adalah pilihan utama. Jika
pemeriksaan TVS memperlihatkan pemendekkan
serviks yang lebih lanjut, penambahan progesteron
vaginal dapat dipertimbangkan. Pendekatan
alternatifnya adalah memulai dengan progesteron
vaginal dan juga memasukkan pesarium pada
pemeriksaan follow up, atau bahkan menyarankan
keduanya secara simultan jika panjang serviks <15
atau 20 mm.1,4,6
Pada beberapa pasien dengan funneling
ekstrim dan tidak terdapat inner cervical length,
tetapi memiliki jaringan eksternal servikal yang
cukup, indometasin dan progesteron vaginal
mungkin digunakan selama 24-48 jam sebelum
insersi pesarium dan pasien berada pada posisi
Tredelenburg. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi
volume cairan amnion, tekanan pada os internal dan
pelepasan prostaglandin sebelum insersi pesarium
dan dengan interval aplikasi kortikosteroid serta
mengesampingkan kemungkinan kelahiran dini atau
korioamnionitis progresif yang cepat.
Lau TK, et al. Arabin cerclage pessary in the
management of cervical insufficiency. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2012;25(12):2693-5.
6. Care A, Muller‐Myhsok B, Olearo E, Todros T,
Caradeux J, Goya M, et al. Can previous preterm
birth classification influence treatment of short
cervix in a subsequent pregnancy? Comparison
of vaginal progesterone and Arabin pessary.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2018.
7. de Tejada BM. Maternal sepsis complicating
arabin cervical pessary placement for the
prevention of preterm birth: a case report. BMC
Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):34.
8. Tsikouras P, Anastasopoulos G, Maroulis V,
Bothou A, Chalkidou A, Deuteraiou D, et al.
Comparative Evaluation of Arabin Pessary and
Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm
Labor in Asymptomatic Women with High
Risk Factors. Int J Environ Res Public Health.
2018;15(4):791.
9. Wolnicki BG, von Wedel F, Mouzakiti N,
Al Naimi A, Herzeg A, Bahlmann F, et al.
Combined treatment of McDonald cerclage
and Arabin-pessary: a chance in the prevention
of spontaneous preterm birth? J Matern Fetal
Neonatal Med. 2019:1-9.

Daftar Pustaka

1. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for

prevention of spontaneous preterm birth: past,
present and future. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013;42(4):390-9.
2. Jachymski T, Bober L, Sieroszewski P. Preventing
premature birth–comparison of a cervical stitch
and Arabin pessary–a pilot study. European
Journal of Obstetrics and Gynecology and
Reproductive Biology. 2016;206:e51-e2.
3. Barinov SV, Shamina IV, Lazareva OV, Tirskaya
YI, Ralko VV, Shkabarnya LL, et al. Comparative
assessment of arabin pessary, cervical cerclage
and medical management for preterm birth
prevention in high-risk pregnancies. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2017;30(15):1841-6.
4. Jin X-H, Li D, Huang L-L. Cervical pessary for
prevention of preterm birth: a meta-analysis.
Sci Rep. 2017;7:42560.
5. Ting YH, Lao TT, Wa Law L, Hui SYA, Chor CM,
Buku Ilmiah Fetomaternal
243
 Stunting Upaya Pencegahan Sejak Kehamilan

Erna Suparman
Department of Obstetrics and Gynecology
Faculty of Medicine, Universitas Sam Ratulangi
General Hospital Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

Stunting merupakan salah satu permasalahan anak dengan prevalensi yang cukup besar di dunia. Prevensi
menjadi kunci utama pada kasus stunting di mana prevensi dini sejak masa kehamilan dapat dilakukan terhadap
ibu hamil.
Stunting (Defisiensi Pertumbuhan Linear) didefinisikan sebagai gangguan pertumbuhan dan perkembangan
yang dialami oleh anak yang diakibatkan oleh pemberian nutrisi yang kurang.
Prevalensi stunting di dunia cukup tinggi mencapai 156 juta anak di seluruh dunia atau mencapai 23% dari
total populasi balita di seluruh dunia. Beberapa factor yang dapat menyebabkan Stunting, adanya restriksi
pertumbuhan fetus dan persalinan prematur, faktor nutrisi, adanya infeksi pada anak.
Pada restriksi pertumbuhan fetus dan persalinan prematur, terdapat adanya hubungan terjadinya stunting pada
bayi dengan kondisi sesuai masa kehamilan. Pada faktor nutrisi & infeksi pada anak. Diduga terdapat paparan
patogen pada intestinal yang menyebabkan terjadinya inflamasi mukosa intestinal sehingga menyebabkan
terjadinya malabsorbsi nutrisi. respon imunologi yang disebabkan karena adanya infeksi yang berulang akan
menyebabkan kebutuhan metabolisme tubuh yang meningkat.
Prevensi stunting selama kehamilan tidak dapat dilakukan hanya dengan satu pendekatan, tetapi memerlukan
berbagai pendekatan yang bersifat holistik dan komprehensif. Pencegahan stunting selama masa kehamilan
dapat dilakukan dengan berbagai cara seperti penambahan suplemen yang memiliki dampak pada panjang
bayi pasca lahir, edukasi dan konseling terhadap pemenuhan nutrisi selama masa kehamilan, penanganan dan
penatalaksanaan terhadap infeksi yang sedang terjadi dan penegakan serta advokasi peraturan yang berkaitan.

Buku Ilmiah Fetomaternal

244
 Sisi Lain Kematian Bumil Dengan Kelainan Jantung
Kelayakan Untuk Hamil

Hermanto Tri Joewono

Surabaya

Kematian pada bumil/lin dengan penyakit jantung menempati urutan pertama kematian tidak langsung/
nonobstetris/ nonmaternal dan makin meningkat proporsinya pada dekade terakhir. Penyakit jantung
dan peripartum cardiomyopathy merupakan penybab morbiditas dan mortalitas yang dapat dijumpai di
unit perawatan intensif. Angka kejadian dalam kehamilan berkisar 0,1 % di negara maju dan 0,6 di negara
berkembang, tetapi merupakan penyebab kematian maternal tidak langsung terbanyak: 9 % di negara
berkembang dan 36 % di negara maju dan masuk ICU 18 % di Amerika Serikat. Penulis lain menyatakan bahwa
meskipun hanya terjadi pada 1-4 % kehamilan, namun merupakan penyumbang 10-25 % kematian maternal –
dimana terdapat proporsi yang cukup besar yang dapat dicegah terutama pada kelainan bawaan karena makin
banyak anak yang dapat diselamatkan dan menginjak usia reproduksi
Ada beberapa isu penting yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko kematian ini diantaranya peningkatan
pemahaman 1. Adanya proporsi yang cukup besar gadis yang menderita penyakit jantung bawaan yang tidak
layak hamil karena dapat membahayakan dirinya 2. Adanya masa rawan perubahan hemodinamik saat hamil
yaitu saat usia kehamilan 34 minggu: hipervolume maksimal, saat mengejan di kala II: peningkatan tekanan
sistolik dan postpartum dini setelah bayi lahir dimana aliran darah balik membebani jantung
Diusulkan pembentukan satu tim multidisiplin di tiap RS yang secara proaktif mendeteksi kasus mana yang 1.
boleh hamil saat prakonsepsi terutama di divisi jantung anak, 2. layak hamil saat hamil muda dan 3. Memerlukan
terminasi kehamilan untuk menyelamatkan ibu. Klasifikasi kelayakan untuk hamil bagi penderita mungkin lebih
cocok dibanding klasifikasi risiko menurut ZAHARA, CARPREG maupun WHO

Buku Ilmiah Fetomaternal

245
 DETEKSI KELAINAN MELALUI PENDEKATAN 4 CHAMBER VIEW DAN
PEMBULUH BESAR JANTUNG
Adhi pribadi
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
PENDAHULUAN
Cacat jantung bawaan (CHDs) memiliki etiologi
multifaktorial dan karena itu deteksi prenatal mereka
tidak bisa dicapai hanya dengan berkonsentrasi
pada populasi risiko tinggi. Penyaringan USG
biasanya dilakukan pada trimester kedua dan masih
merupakan cara terbaik untuk mendeteksi cacat
jantung. Tanda-tanda penyakit jantung sering tidak
terlihat oleh semua orang, sehingga diperlukan
pemeriksaan yang teliti dan hati- hati. Pada tahun
1980-an, empat orang diperlukan untuk skrining
jantung, yang memungkinkan tingkat deteksi
anomali yang lebih besar. Penggabungan “beberapa
potongan jantung dan pembuluh darah besar telah
direkomendasikan sebagai bagian dari pemeriksaan
skrining rutin. Banyak penelitian di 10 tahun
terakhir telah menekankan pentingnya skrining
jantung, tetapi hasil yang dicapai sangat beragam,
dengan tingkat deteksi dilaporkan bervariasi dari
5% menjadi 92%, hal ini menandakan pemeriksaan
jantung sangat “operator dependent”. Oleh karena
itu langkah pemeriksaan dikembangkan oleh 2
perkumpulan seminat di dunia USG yaitu ISUOG
dan AIUM untuk standarisasi pemeriksaan jantung.
Terdapat 4 alasan cacat jantung tidak terdeteksi, sbb:
1. Pemeriksaan yang tidak adekuat
Pemeriksaan yang tidak adekuat cenderung menjadi
yang paling umum dari cacat jantung yang tergambar
dalam empat ruang jantung (4CV). Jantung yang
diperiksa sering dilaporkan dengan alasan ‘terbatas
Pemeriksaan karena posisi janin’, sebetulnya dengan
merubah sudut pemeriksaan yang dapat dilakukan,
organ jantung masih dapat diperiksa dengan baik
termasuk pemeriksaan irama jantung. Dua masalah
utama yang biasa ditemui: pertama, pemeriksa
mungkin tidak dapat mendapatkan gambaran
memadai 4CV dilihat dengan posisi janin berbeda
dan, kedua, gambar tidak dioptimalkan untuk analisis
jantung.
Aspek teknis lain yang berkontribusi terhadap
visualisasi optimal jantung meliputi: usia kehamilan
(20 - 23 minggu adalah lebih baik untuk 16 - 18
minggu ) meskipun saat ini usia kehamilan tidak
246
terlalu bermasalah bila menggunakan alat dengan
resolusi yang sangat baik bahkan trimester 1-pun
dapat mendeteksi kelainan jantung berat, Frekuensi
transduser (5 MHz lebih baik dari 3,5 MHz ). faktor
lain yang mempengaruhi pencitraan selama
trimester kedua kehamilan, bahkan di tangan ahli
pemeriksaan jantung yaitu karena habitus tubuh ibu
dan operasi perut sebelumnya, dan usia kehamilan
dini (terutama bila alat kurang memadai), tetapi
sangat jarang karena posisi janin. Alasan tambahan
untuk pemeriksaan yang tidak memadai adalah
‘kekurangan waktu’. Di beberapa pusat layanan
obstetri biasanya telah ditentukan target waktu
tertentu (misalnya 15-20 menit) karena pasien harus
dilayani relatif banyak. Dalam keadaan ini mungkin
tidak ada waktu untuk menunggu janin berubah
posisinya atau untuk mengubah preset yang berbeda
dari mesin atau menggunakan transduser lainnya.
Perbandingan pendekatan yang digunakan
dalam pemeriksaan yang berbeda yang
mempengaruhi keakuratan ekhokardiografi janin:
1. Risiko tinggi vs populasi berisiko rendah
dengan prevalensi yang berbeda.
2. Beberapa penguji berpengalaman vs
banyak penguji dengan berbagai tingkat
pengalaman.
3. Perbedaan dan akurasi tindak lanjut
pascasalin.
4. Pemeriksaan selama kehamilan vs
pemeriksaan pada waktu tertentu ( misalnya
< 15 minggu atau 18 - 20 minggu ).
5. Pertimbangan semua cacat jantung vs hanya
CHDs berat yang ‘ terdeteksi ‘ pada tampilan
4CV.
6. Pemeriksaan 4CV vs pemeriksaan lengkap
termasuk pembuluh darah besar.
Solusi
1. Analisis yang optimal dari jantung dapat
dicapai dengan perbesaran gambar,
menggunakan fungsi zoom, sehingga jantung
mengisi sepertiga sampai setengah dari
layar, dan dengan penggunaan cine - loop
untuk menilai fase yang berbeda dari siklus
jantung.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Deteksi Kelainan Melalui Pendekatan 4 Chamber View Dan Pembuluh Besar Jantung
2. Pelatihan untuk mengenalkan gambaran
potongan jantung sesuai level.
3. Waktu pemeriksaan yang cukup untuk
pemeriksaan jantung.
2. 4CV Terlihat tapi anomali tidak terdeteksi
‘Lihat empat ruang jantung’ Istilah yang mungkin
menyiratkan bahwa anomali jantung mungkin
hanya hadir ketika ‘tidak empat ruang’ ditemukan.
Untuk skrining harusnya terdapat batasan yang
jelas cut-off ukuran untuk menentukan kecurigaan
anomali. Seperti cut-off yang hadir untuk struktur
janin lainnya terutama bila pengukuran yang
digunakan (Misalnya, 10 mm untuk ventrikel serebral
lateral, 10 mm untuk cisterna magna, 6 mm untuk
menentukan pyelectasia, 2-cm saku cairan amnion
untuk oligohidramnion, dll). Cut-off untuk jantung
ditentukan oleh suatu normogram, meskipun kurang
familiar di kalangan obstetrikus, hanya akrab pada
spesialis ekhokardiografi janin dan dilupakan,
atau tidak digunakan, oleh sonographers selama
pemeriksaan rutin. Ini mungkin alasan kedua
mengapa banyak cacat jantung diabaikan meskipun
teknik pemindaian yang tepat. Banyak operator
mungkin mengharapkan distorsi parah dari empat
ruang anatomi atau kardiomegali yang terlihat jelas.
Namun, beberapa jantung cacat ringan terdeteksi
di 4CV sering diabaikan. Deteksi dini hanya dapat
dibuat dengan pemeriksaan yang hati-hati. Oleh
karena itu, ketaatan checklist dan pengetahuan
tentang anomali adalah wajib bagi operator di level
ini. Namun demikian, beberapa kondisi cacat jantung
mungkin diabaikan bahkan oleh para ahli, meskipun
pemeriksaan telah dilakukan hati-hati. Faktor-faktor
yang disebutkan di Alasan 1 di atas, seperti frekuensi
transduser, usia kehamilan, sudut insonation, waktu
pemeriksaan dan ibu faktor (misalnya obesitas),
mungkin memainkan peran tambahan yang penting
dalam menentukan cacat ringan diabaikan.
Solusi
Pemeriksaan tidak hanya mencakup cara
mendapatkan 4CV tetapi juga pemeriksaan terhadap
pembuluh darah besar tetap dilakukan.
3. Anomali jantung berkembang intrauterin
Jantung merupakan organ yang dinamis sehingga
pada beberapa kasus kelainan kongenital
berkembang menjadi lebih buruk seiring
Buku Ilmiah Fetomaternal
bertambahnya usia kehamilan. Perburukan terjadi
karena bertambahnya kebutuhan janin yang
bertambah seiring pertumbuhan tubuh janin yang
memerlukan suplai darah. Khusus kelainan karena
anatomi dapat terdeteksi pada usia kehamilan
lebih dini seperti sindrom hipoplastik, ebstein
anomali, AVSD, , univentrikel, dll. Waktu terdiagnosis
biasanya berhubungan dengan usia kehamilan yang
bertambah, selain lebih terlihat kelainan anatomi
disertai pula progesivitas perburukan termasuk
kardiomegali dan gangguan irama jantung.
Solusi
Tampaknya tidak mungkin untuk menghindari
anomali yang berkembang intrauterin terdeteksi
hanya dari skrining USG yang dilakukan pada
waktu tertentu. Dalam banyak kasus terdeteksi,
bagaimanapun, terutama dengan CHD terisolasi,
direncanakan pengiriman ke pusat tersier dengan
perawatan neonatal yang optimal adalah solusi
terbaik. Sejak jantung anomali berkembang dalam
kandungan mungkin terlewatkan di kedua skrining
trimester, jantung janin harus diperiksa jika trimester
ketiga dilakukan pemeriksaan Penelitian Yagel, pada
awal kehamilan (13-16 minggu), 64% dari CHDs
terdeteksi, dan meningkat menjadi 81% pemeriksaan
ditambahkan pada 20 - 22 minggu dan pemeriksaan
tambahan selama trimester ketiga menunjukkan
deteksi kumulatif sampai 85% .
4. Anomali tidak terdeteksi pada saat
pemeriksaan “real time”
Hal ini diketahui bahwa pandangan empat ruang
tidak dapat mendeteksi
seluruh anomali jantung. banyak conotruncal
anomali berhubungan dengan yang normal empat
ruang anatomi. Oleh karena itu, ini adalah tes skrining
yang salah untuk sejumlah anomali terutama yang
melibatkan pembuluh darah besar. Pemeriksaan
tampilan empat-ruang dengan rutin USG akan
kehilangan beberapa anomali jantung parah kecuali
temuan tambahan seperti septum ventrikel besar
cacat atau rongga ventrikel kecil yang hadir. Contoh
anomali tersebut termasuk transposisi besar arteri
(Gambar 5), tetralogi Fallot, double-outlet ventrikel,
trunkus arteriosus communis dan gangguan dari
arkus aorta. Mengandalkan real-time four-chamber
lihat dapat menyebabkan kasus diabaikan di mana
deteksi dapat secara signifikan dibantu oleh Doppler
warna, yang paling umum dalam kasus-kasus
247
Adhi pribadi
otot ventrikel septal defect dan katup regurgitasi
trikuspid, yang ditemukan di banyak kondisi janin
Beberapa cacat lainnya hanya terdeteksi
postnatal, seperti beberapa bentuk koarktasio aorta,
septum sekundum, cacat atrium dan patent ductus
arteriosus.
Saran untuk solusi
Scan jantung adalah pemeriksaan yang dinamis
dan tidak boleh hanya menggunakan tampilan 4CV,
tetapi mencakup pula visualisasi pembuluh besar
termasuk traktus luaran kiri (LVOT), kanan (RVOT), 3
pembuluh darah besar (TVV) dan arkus aorta. Empat
potongan tersebut sebaiknya rutin sebagai bagian
dari pemeriksaan skrining rutin. Hak pasien yang
menjalani skrining USG untuk memiliki pemeriksaa
yang tepat dan lengkap, termasuk jantung.
Daftar Pustaka
1. Johanes C. Mose, Adhi Pribadi.Jantung.
Dalam: Adhi Pribadi, Johanes C. Mose, Firman
F.Wirakusumah. Ultrasonografi Obstetri &
Ginekologi. Sagung Seto.Jakarta.2011.
2. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY,
Choi HK. Three-vessel view of the fetal upper
mediastinum: an easy means of detecting
abnormalities of the ventricular outflow tracts
and great arteries during obstetrics screening
.Ultrasound obstet.Gynecol.9 (1997) 173-82.
3. The International society of Ultrasound in
Obstetrics & Gynecology. Cardiac screening
examination of the fetus: guidelines for
performing the ’ basic’ and ‘ extended’ basic
cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol
2006;27:107-13.
4. Yeo George SH. Cardiac system . Course material
advanced ultrasound workshop KK hospital
Singapore 2009.
5. Shi-joon Yoo, Jaeggi E. Ultrasound evaluation
of the heart.Dalam : Callen PW. Callen
ultrasonography in obstetrics and gynecology 5th
ed. Saunders Elsevier.Philadelphia. 2008.p.511-
86.
6. Drose JA.FetalEchocardiography(2nd).
Saunders,Philadelphia.2010.
7. Bader R, Hornberger LK, Huhta JC. The
perinatal cardiology Handbook. Mosby Elsevier.
Philadelphia.2008.
8. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne
JLB, Oh KY, Puchalski MD. Diagnostic imaging
248
ObstetricsAmirsys.Salt Lake city. 2005.
9. DeVore GR, McGahan JP. Cardiac anatomy and
sonographic approach. Dalam: Nyberg DA,
McGahan JP, Pretorius DH, Pilu G. Diagnostic
imaging of fetal anomalies.Lippincott Williams
Wilkins.Philadelphia.2003.421-50.
10. Pilu G, Jeanty P, Perolo A, PrandstrallerD.
Prenatal diagnosis of congenital heart disease.
Dalam: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty
P, Romero R. Sonography in Obstetrics &
Gynecology principles and practice 6th. McGraw-
Hill.New York.2001.p.157-76.
11. Bianchi DW, Crombleholme TM, D’Altom ME.
Fetology diagnosis & management of fetal
patient.McGraw Hill. New York.2000.
12. Rychik J, Ayres N, Cuneo B, Gotteiner N,
Hornberger L, Spevak PJ. American society of
echocardiography guidelines and standards
for performance of the fetal echocardiogram
(American society of echocardiography report).
J Am Soc Echocardiogr 2004;17:803-10.
13. Jeanty P, Chaoui R, Tihonenko I, Grochal F.
A review of findings in fetal cardiac section
drawings. Part 1: the-chamber view. J ultrasound
med 2007;26:1601-10.
14. Jeanty P, Chaoui R, Tihonenko I, Grochal F.
A review of findings in fetal cardiac section
drawings. Part 3: the-vessel-Trachea view and
variants. J ultrasound med 2007;26:1601-10.
15. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination
of the fetal heart by five short axis views: a
proposed screening method for comprehensive
cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol
2001;17:367-9.
16. Al-Hay AA, MacNeill SJ, Yacoub M, Shore DF,
Shinebourne EA. Complete atrioventricular
dect, Down syndrome, and surgical outcome:
risk factors. Ann Thorac Surg 2003;75:412-21.
17. Craig B. Atrioventricular septal defect: from
fetus to adult. Heart 2006;92:1879-85.
18. Poon LCY, Huggon IC, Zidere V, Allan LD.
Tetralogy of Fallot in the fetus in the current era.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:625-7.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Neurodevelopmental in Congenital Heart Diseases (CHD)
Adhi pribadi
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
The fetal brain is still very easy to form and for its
formation requires cues from its environment to
develop well, so also if the environment is not
supportive it can adversely affect its development.
Existing empirical evidence supports this opinion and
exposure to excessive pressure in intrauterine life
affects the neurological development of the fetus on
short and long term with long-term implications for
mental health disorders in childhood and adult life.
Mediators of endocrine and inflammatory stress are
the main candidate pathways for programming brain
development. These mediators are responsive to a
variety of intrauterine disorders and change signaling
pathways important for brain development. [1]
The exact mechanism that causes brain
disorders in CHD is not fully understood. There are
two suspected mechanisms: 1) The brain can mainly
develop differently in infants with CHD due to genetic
or related factors. The development of the heart
and brain occur simultaneously in the human fetus
and involves genetic pathway. Mismatches in one of
these pathways can cause abnormal development
of both organs and thus can cause neurological
developmental disorders. 2) Heart defects result
in changes in blood flow resulting in changes in
circulation that affect the supply of oxygen and
nutrients to the brain and therefore can interfere
with normal brain development. [2,3,4]
The plasticity of the brain is very large with the
possibility of disturbance in the event of hypoxia or
when there is a relatively short period of hypoxemic
state can have a significant effect on the fetal brain
which causes partial loss of neuron and brain white
matter damage. Smooth brain injury can occur, for
example for certain types of neurons, and this can
have a significant effect on certain system functions
so that postnatal abnormalities are highly dependent
on which region undergoes pathology. Hypoxic brain
injury sometimes does not alter the survival rate
and can survive until delivery, but in subsequent
developments develops brain development is not
maximal or even appear disturbance. This situation
can be seen in the state of autism syndrome,
hyperactivity, lack of intelligence, and others.
Mild and prolonged or chronic placental
Buku Ilmiah Fetomaternal
insufficiency can lead to long-term deficits in
neuronal connectivity affecting postnatal function as
shown in the auditory and vision systems. Recurrent
acute exposure to inflammatory agents results in
diffuse white matter damage and in some cases
periventricular necrosis. So that the length of time
and severity of this prenatal disorder is a long-
term determinant of functional outcome. How to
detect the presence of disturbances in blood flow
to the brain or systemic conditions that result in
fetal hypoxia can be done doppler examination, as
follows:
1) Mid Cerebral Artery - Pulsatility Index (MCA-PI)
The Doppler parameter found the pulsation index
(PI) of the middle cerebral artery (MCA) to be
lower in all study groups or in the diagnosis of CHD.
In particular, fetuses with left hypoplastic heart
syndrome (HLHS) or heart lesions associated with
impaired brain oxygen supply have a lower pulsation
index than the middle cerebral artery (MCA-PI)
compared to healthy controls. [3,4] Fetus with Right-
sided obstructive lesions often have MCA-PIs that are
similar to healthy controls. [3,4,5] None of the studies
on Doppler parameters in fetuses with CHD reported
higher MCAs compared to healthy. Very low MCA-PIs
occur from the second trimester and continue into
the third trimester, and tend to decline more than
expected for gestational age. [6] (Figure 1)
2) Cerebroplacental ratio (CPR)
Cerebroplacental ratio (CPR) appears as an important
predictor of adverse pregnancy outcomes, and this
has implications for the assessment of fetal well-
being diagnosed with small of gestational age (SGA).
Calculated as a simple ratio between the middle
cerebri artery pulses index (MCA-PI) and the umbilical
artery pulses index (UA-PI). [7] Measurement of
this ratio is related to placental insufficiency and
adverse effects on the fetus and is certainly related
to postnatal neurological outcomes.
Fetuses with abnormal CPR that are suitable for
gestational age or have a late-onset SGA (> 34 weeks
249
Adhi pribadi

Buku Ilmiah Fetomaternal

250
 Neurodevelopmental in Congenital Heart Diseases (CHD)
of gestation) have a higher incidence of fetal distress
in labor that requires emergency caesarean delivery,
lower cord pH, and an increased level of admission
to the care unit intensive when compared with a
fetus with normal CPR. Fetuses with early-onset SGA
(<34 weeks of gestation) with abnormal CPR have
a higher incidence of worsening and are associated
with the following: (1) Preterm, (2) SGA, (3) Higher
rates of cesarean section (4 ) An increase in Apgar
score of less than 7 in 5 minutes, (5) Increased level
of neonatal acidosis, (6) Increased intensive care,
and (7) Increased incidence of perinatal death. CPR
is also an early predictor of adverse outcomes than
the biophysical, umbilical artery, or media cerebral
artery profile. In conclusion, CPR should be regarded
as an assessment tool for the fetus undergoing the
third trimester of ultrasound examination. [8,9]
Cerebroplacental ratio was also reported
to be lower in the majority of fetuses with CHD.
Again, HLHS fetuses tend to have lower CPR than
fetuses with right-sided or TGA obstructive lesions.
[9,10] Flow from the left heart through the aortic
arc is very important for fetal brain growth because
there are 3 main blood vessels in the arcus region
which bleeds the upper body and head including
the brain. The three blood vessels are a.inominata
or a.brachiocephalic, a.Carotis comunnis left, and
a.Suclavia left. If the flow into these 3 blood vessels
(especially the carotid) will cause the brain to lack
blood supply and affect brain oxygenation. The long
term will result in chronic hypoxia and widespread
brain damage. (Figure 2)
The human body always has a safety path
and applies automatically, so also if blood flow to
the brain decreases and results in hypoxia, the body
will respond by dilating blood vessels and increasing
blood flow to these organs, especially the brain. So
that the parameters that can be measured are the
increase in diastolic waves on the MCA, this situation
will be seen by the pulsatility ratio which tends to
decrease in hypoxia to a certain point is said to be
the brain sparring effect. The description of brain
sparring effect in obstetrics often occurs in cases
of intrauterine growth retarded, with the same
principle (hypoxia) in the CHD state.
References:
1. Buss.C, Entringer.S, Wadhwa.P.D. (2012).Fetal
Programming of Brain Development: Intrauterine
Stress and Susceptibility to Psychopathology. Sci
Signal. 5(245): doi:10.1126/scisignal.2003406.
Buku Ilmiah Fetomaternal
2. Martinez-Biarge M, Jowett VC, Cowan FM,
Wusthoff CJ Neurodevelopmental outcome in
children with congenital heart disease. Semin Fetal
Neonatal Med. 2013;18(5):279–285.
3. McQuillen PS, Goff DA, Licht DJ.Effects of congenital
heart disease on brain development. Prog Pediatr
Cardiol. 2010;29(2):79–85.
4. Donofrio MT, Duplessis AJ, Limperopoulos C.
Impact of congenital heart disease on fetal brain
development and injury. Curr Opin Pediatr.
2011;23(5):502–511.
5. Ruiz A, Cruz-Lemini M, Masoller N, et al (2017).
Longitudinal changes in fetal biometries and
cerebroplacental haemodynamics in fetuses
with congenital heart disease. Ultrasound Obstet
Gynecol. 49(3):379–386.
6. Yamamoto Y, Khoo NS, Brooks PA, Savard W,
Hirose A, Hornberger LK (2013). Severe left heart
obstruction with retrograde arch flow influences
fetal cerebral and placental blood flow. Ultrasound
Obstet Gynecol. 42(3):294–299.
7. Masoller N, Sanz-Cortés M, Crispi F, et al (2016).
Severity of fetal brain abnormalities in congenital
heart disease in relation to the main expected
pattern of in utero brain blood supply. Fetal Diagn
Ther.39(4):269–278.
8. Hahn E, Szwast A, Cnota J II, et al (2016).
Association between fetal growth, cerebral
blood flow and neurodevelopmental outcome in
univentricular fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol.
47(4):460–465.
9. Khalil J A, Morales-Rosell O, Townsend R,
Morlando M, Papageorghiou A, Thilaganathan
B. Value of third-trimester cerebroplacental ratio
and uterine artery Doppler indices as predictors
of stillbirth and perinatal loss. Ultrasound Obstet
Gynecol 2016; 47:74–80.
10. Gramellini D, Folli MC, Raboni S, Vadora E, Merialdi
A. Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor
of adverse perinatal outcome. ObstetGynecol
1992;79:416-20.
11. Arias F. Accuracy of the middle-cerebral-to-
umbilical-artery resistance index ratio in the
prediction of neonatal outcome in patients at high
risk for fetal and neonatal complications. Am J
Obstet Gynecol 1994;171:1541-5.
12. Berg C, Gembruch O, Gembruch U, Geipel A
(2009). Doppler indices of the middle cerebral
artery in fetuses with cardiac defects theoretically
associated with impaired cerebral oxygen delivery
in utero: is there a brain-sparing effect? Ultrasound
Obstet Gynecol. 34(6):666–672.
251
 Teknik Dasar dan Sistematika Pemeriksaan Jantung Janin
Akhmad Yogi Pramatirta
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jantung merupakan organ yang cukup penting dalam
tubuh seorang manusia sehingga jantung yang sehat
sangat dibutuhkan meskipun manusia itu masih
dalam kandungan sekalipun. Gangguan jantung akan
berdampak langsung dalam aliran darah terutama
oksigen dan bahan-bahan metabolisme yang
terkandung dalam sel eritrosit dan plasma.
Gangguan jantung yang sering terjadi
menimbulkan kondisi hidrops fetalis. Hal ini terutama
disebabkan gangguan dari aliran darah karena
jantung tidak optimal memompa darah. Hidrops
tidak selalu terjadi pada gangguan jantung karena
terdapat kondisi yang tidak disertai gejala hidrops.
Meskipun demikian gangguan jantung sebagian
besar karena kelainan anatomi baik kelainan septum
(AVSD) atau kelainan pada pembuluh darah besar
serta biasanya disertai kelainan kongenital yang lain
terutama pada trisomi dan kelainan kromosom yang
lain. Kelainan jantung jenis Patent Ductus Arteriosus
(PDA) hanya dapat didiagnosis pascanatal karena
pada antenatal ductus arteriosus terbuka pada
seluruh janin. Terdapat perbedaan jumlah insidensi
kelainan jantung antenatal di berbagai tempat,
tetapi yang kelainan yang sering terjadi adalah:
AVSD (+PDA), Tetralogi of fallot, transposition great
artery/vessel (TGA/V), correction TGV/A (CTGV/A)
hipoplastic left/right heart (HLH/HRH), mitral/
tricuspid regurgitasi.
Bila mendengar jantung kadang-kadang
terlintas bahwa hal ini merupakan pemeriksaan yang
rumit dan sulit dilakukan, akan tetapi bila mengetahui
prinsip-prinsipnya akan memudahkan memahami
dan melakukan pemeriksaan yang baik, tentunya alat
pemeriksaan yang baik sangat menunjang terhadap
diagnosis yang akurat.
Insidensi penyakit jantung kongenital di
Amerika Serikat adalah sekitar 8 per 1000 bayi lahir
hidup, sedangkan dunia berkisar 4-13 per 1000
kelahiran hidup. Sekitar sepertiga dari jumlah ini
mengidap penyakit yang kritis, serta memerlukan
kateterisasi jantung atau mereka meninggal dalam
tahun pertama. Bila dilakukan pembedahan pada
masa kanak-kanak, 85% akan bertahan hidup sampai
dewasa. Perkiraan insidensi dan distribusi penyakit
spesifik akan bergantung pada kelompok usia yang
diteliti.(1)
252
Kunci dari pengertian pemeriksaan jantung
janin adalah pengenalan anatomi tubuh yang baik,
terutama jalannya pembuluh besar dari dan ke
jantung disamping struktur jantungnya sendiri.
Beberapa tips untuk pemeriksaan jantung yang lebih
baik adalah:
1. Menentukan letak organ viseral dan
hubungannya dengan posisi jantung.
2. Identifikasi morfologi masing-masing
komponen pada level-level pemeriksaan.
3. Pengukuran dan pemeriksaan yang baik
antara komponen-komponen dalam satu
level atau segmen, seperti hubungan
arterioventrikular, relasi ventrikuloarterial
serta letak dari pembuluh darah besar.
4. Dapat membedakan hubungan
antara atrioventrikular dan antara
ventrikuloarterial.
5. Mengevaluasi setiap kelainan berhubungan
dengan malformasi yang didapatkan pada
setiap level.
PRINSIP PEMERIKSAAN
1. Usia Kehamilan
Jantung janin optimal dilakukan
pemeriksaan pada usia 18-22 minggu
kehamilan. Beberapa kelainan dapat
didiagnosis pada awal atau akhir trimester
kedua.
2. Faktor Alat
Frekuensi tinggi dibutuhkan untuk
pemeriksaan jantung berkisar 5-7,5 MHz,
atau frekuensi yang paling tinggi yang
dapat dipakai pada alat USG. Harmonic
Imaging mungkin dapat digunakan untuk
citra yang lebih baik.
Gray scale merupakan alat dasar yang
digunakan untuk melakukan pemeriksaan
jantung. Zoom dan cine loop tidak kalah
penting karena dapat memudahkan
pemeriksaan terutama memperjelas
gambar dan memperlambat gerakan
jantung.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Teknik Dasar dan Sistematika Pemeriksaan Jantung Janin
TEKNIK PEMERIKSAAN DAN ANATOMI NORMAL
Jantung yang normal berkisar sepertiga dari area
thoraks. Frekuensi jantung selalu dikonfirmasi
berkisar 110 – 160 x/m. Peningkatan ringan frekuensi
jantung >160x/m dapat terjadi pada janin yang
bergerak. Axis jantung berkisar 45±20 derajat ke kiri.
Abnormalitas situs diduga bila aksis jantung tidak
sesuai dengan letak lambung. Kondisi abnormalitas
aksis sendiri meningkatkan kemungkinan
abnormalitas.
Teknik pemeriksaan jantung membutuhkan
pengenalan potongan-potongan citra berdasarkan
tingkatan (sequential segment approach) sesuai
bagian jantung yang diperiksa. Terdapat 7 tingkatan
(guidelines ISUOG 2007) yang dilakukan revisi
pada tahun 2013 menjadi 5 tingkatan (guidelines
ISUOG 2013) yang wajib dilakukan setiap melakukan
pemeriksaan jantung. Diharapkan bila terbiasa
menggunakan teknik ini sebagian besar kelainan
jantung dapat dideteksi. Suatu kemajuan yang
sangat baik bila dapat mendeteksi kelainan jantung
meskipun belum dapat menegakkan diagnosis
kelainan tersebut, dan melakukan pemeriksaan
second opinion pada sejawat yang lain atau pada
konsultan fetomaternal.
Kelima tingkatan (guidelines ISUOG 20013) tersebut
mulai dari yang terbawah kemudian naik mengarah
ke bagian kepala janin, adalah:
1. Potongan gambar setinggi abdomen
bagian atas (upper abdomen/situs)
2. Potongan gambar setinggi empat ruang
jantung (four chamber view) dikenal juga
sebagai dasar pemeriksaan jantung
3. Potongan gambar setinggi saluran keluar
ventrikel kiri (LVOT=left ventricle outflow
tract) atau pangkal aorta.
4. Potongan gambar setinggi saluran keluar
ventrikel kanan (RVOT=right ventricle
outflow tract) atau pangkal arteri
pulmonalis.
5. Potongan gambar setinggi arcus aorta
yang memperlihatkan hubungan terutama
besar diameter 3 pembuluh darah besar :
Aorta(Ao), A. Pulmonalis (AP), Vena Cava
Superior (VCS) serta Ductus Arteriosus(DA).
Bagian level 5 ini dikenal juga dengan
gambaran 3 pembuluh darah besar (three
great vessels (TGV) view).
Sedangkan 2 tingkatan tambahan (guidelines
ISUOG 2007) terdiri dari potongan gambar
setinggi:
Buku Ilmiah Fetomaternal
6. Potongan gambar setinggi dibawah level 5
sedikit yang memperlihatkan lobus kanan
liver, ventrikel kanan, atrium kanan, aorta,
arteri pulmonalis, arteri Pulmonalis kanan.
Teknik untuk mengambil level 6 relatif lebih
sulit dibandingkan 5 level sebelumnnya.
Dikenal sebagai level basal short axis.
7. Potongan untuk memperlihatkan arcus
Aorta ascenden, arcus Aorta dan Aorta
descenden. Dikenal level arcus aorta.
Probe pada level 1 diletakkan secara
transversal pada abdomen bagian atas. Pada level
ini akan didapatkan gambaran visceral situs atau
transverse view of upper abdomen (level 1),
digunakan potongan untuk mengukur biometri
Abdominal circumference (AC). Terlihat arteri
sebelah kiri vertebra, sedangkan vena cava inferior
terletak anterior dibanding dengan Aorta desenden
karena akan memasuki atrium kanan. Terlihat pula
lambung dan limpa dibelakang lambung.
Gambar 1 Level 1 memperlihatkan potongan
setinggi abdominal circumference
yaitu lambung, vertebra, lien,
dan aorta, letak organ ini untuk
menentukan arah axis jantung.
Selanjutnya probe dalam keadaan
transversal dinaikkan ke arah kepala dan akan
mencapai potongan yang memperlihatkan jantung
dengan 4 ruang atau four camber view level (4CV)
(level 2), pada level ini terlihat jantung dengan 4
ruang dan identifikasi meliputi septum, katup, axis,
atrioventricular junction, tebal dinding ventrikel,
tebal septum, foramen ovale, lebar kedua ventrikel
dan atrium. Doppler dapat digunakan terutama
untuk mendiagnosis adanya regurgitasi pada kedua
katup. Level 4CV sangat penting karena sebagian
besar kelainan jantung dapat terdiagnosis bila cermat
dalam level ini termasuk kelainan AVSD dan HLH/
253
Akhmad Yogi Pramatirta
HRH. Pada level ini kedua atrium dan kedua ventrikel
diharapkan mempunyai ukuran yang hampir sama
(equal), flap foramen ovale bergerak kearah atrium
kiri, moderator band menentukan ventrikel kanan,
perbedaan kecil dalam ukuran kedua atrium dan
ventrikel kemungkinan suatu variasi organ. Dinding
septum harus dievaluasi dari atrium sampai pada
apex jantung. Defek pada septum sulit didiagnosis
bila probe sejajar atau paralel dengan dinding
septum. Defek antara 1-2 cm sulit teridentifikasi bila
tidak cermat melakukan pemeriksaan.
Gambar 2 Memperlihatkan level 2 setinggi 4
ruang jantung (four chamber view)
Kedua katup harus terlihat bebas bergerak
dan berirama selaras, bila terlihat bagian kecil
yang tidak selaras kiri-dan kanan kemungkinan
terdapat regurgitasi, untuk menilai regurgitasi
dapat juga digunakan color Doppler. Karena banyak
hal yang dicermati dan dapat menyaring sebagian
besar kelainan besar kelainan jantung maka level
2 ini dikenal juga sebagai pemeriksaan jantung
dasar (basic), sedangkan level berikutnya dikenal
pemeriksaan jantung dasar lanjutan (extended
basic).
Level berikutnya adalah level 3 (LVOT)
dengan cara probe setinggi level 2 dinaikkan sedikit
dan diputar kearah bahu kanan janin, pada potongan
ini akan terlihat terutama pangkal Aorta beserta
katup Aorta, Aorta Ascenden dan muara vena
Pulmonalis. Bila pembuluh besar tersebut Aorta
maka dapat disusuri sampai ke Arcus Aorta untuk
meyakinkan benar-benar bahwa pembuluh besar
tersebut adalah Aorta.
Level 4 (RVOT) adalah dengan cara
merubah probe lebih kearah medial dari arah probe
pada level 3. Tanda RVOT adalah bila pembuluh
besar berasal dari ventrikel kanan yang ditandai
254
adanya moderator band, berjalan kearah posterior
Aorta (alur LVOT). Pada level 3 dan 4 ini, kelainan
yang dapat didiagnosis adalah Transposistion great
artery (TGA). Gambaran normal LVOT (merupakan
pangkal Aorta dan Aorta ascenden) menyilang di
anterior RVOT yang merupakan Arteri Pulmonalis
(anatomi normal), sehingga bila menggunakan color
Doppler akan membentuk konfigurasi abjad X (christ
cross). Bila gambaran X ini tidak terjadi atau bila
tanpa menggunakan color Doppler LVOT dan RVOT
ini terlihat sejajar kemungkinan besar merupakan
suatu TGA. Kelainan septum juga dapat ditentukan
pada level ini.
level 5 atau TGV view posisi probe kembali
transversal dan diarahkan ke kepala lebih tinggi
dibanding dengan level 2 sampai mencapai Arcus
Aorta, disisi Aorta akan terlihat Arteri Pulmonalis
dan Ductus Arteriosus akan membentuk huruf
V bila menggunakan Color Doppler, serta Vena
Cava Superior disisi lain Aorta. Kedudukan Aorta
selalu ditengah antara Arteri Pulmonalis dan Vena
Cava Superior. Kelainan didiagnosis bila terdapat
perbedaan ukuran dari TGV, misalnya pada Tetralogi
Fallot salah satunya kecurigaan bila Aorta lebih
besar dibanding Arteri Pulmonalis. Sebaliknya pada
Coarctasio Aorta diameter Arteri Pulmonalis lebih
besar dibandingkan dengan Aorta.
Level 6 merubah kedudukan probe
melintang dari arah lobus liver kanan dan bahu
kiri atau menyilang dada janin kearah kiri. Level ini
berguna untuk mendiagnosis Tetralogy fallot selain
level 5 karena dapat dilakukan perbandingan antara
Arteri Pulomalis dan Aorta secara berdampingan.
Pada Fallot, Aorta lebih besar ukurannya dibanding
dengan Arteri Pulmonalis yang mengalami stenosis
sehingga ukurannya lebih kecil.
Level 7 terutama untuk mendiagnosis
kelainan pada arkus Aorta terutama Coarctasio Aorta
(CA). Pada kondisi CA ini Aorta Descenden lebih
besar dibanding dengan Aorta Ascensden. CA juga
dapat dikonfirmasi pada level 5 bila Arteri Pulmonalis
lebih besar dibanding dengan Aorta.
Dari ketujuh level tersebut yang relatif memerlukan
teknik sedikit sulit yaitu pada level 6 karena akan
merubah posisi probe melintang antara lobus liver
kanan dan bahu kiri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap
L.C, Hauth J.C, Wenstrom K.D. Williams
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Teknik Dasar dan Sistematika Pemeriksaan Jantung Janin

Obstetrics, 21st ed. New York: McGraw 5. Woodward PJ, Kennedy A, Sohaey R, Byrne
Hill,2001.p.1181-1208. JLB, Oh KY, Puchalski MD. Diagnostic imaging
2. Blanchard DG, Shabetai R. Cardiac disease. obstetrics. Salt Like city; Amirsys : 2005.p.6:50-
In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, eds. 53
Maternal-fetal medicine. 5th ed.Philadelphia: 6. Pilu G, Jeanty P, Perolo A, Prandstraller D.
Saunders;2004.p.815-40. Prenatal diagnosis of congenital heart disease.
3. Pilu G, Gabrielli S, Perolo A, Prandstraller D. In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero
fetal echocardiograhy: prenatal diagnosis of R,eds. Sonography in obstetrics & Gynecology.
congenital heart disease. In: Winn H, Hobbins 6thed. New York; McGraw Hill:2001.p.157-76.
J, eds. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st
ed. New York: Parthenon Publishing Group;
2000.p.691-718.
4. Copel JA, Kleinman CS, Friedman A. Diagnosis
and management of fetal heart disease.In:
Rodeck C, Whittle M, eds. Fetal medicine basic
science and clinical practise. London:Churchill
Livingstone:1994.p.641-9.

Buku Ilmiah Fetomaternal

255
 AMNIOSENTESIS DAN AMNIOREDUKSI
Johanes C. Mose
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
AMNIOSENTESIS :
Amniosentesis pertama kali digunakan di
Jerman pada awal tahun 1880 untuk mengobati
polihidramnion. Pada tahun 1930, Menees dkk
melaporkan pemanfaatan amniosentesis untuk
memasukkan kontras media kedalam kantong janin
untuk melihat janin dan letak plasenta.
Tahun 1937 Aburel melaporkan penggunaan
amniosentesis untuk memasukkan cairan NaCl
hipertonis pada tindakan terminasi kehamilan.
Penggunaan amniosentesis berkembang dengan
pesat setelah tahun 1950-an sejalan dengan
perkembangan teknik analisis spektrofotometris dari
bilirubin untuk memantau janin yang mengalami Rh-
isoimunisasi. Akan tetapi penggunaan amniosentesis
untuk keperluan pemeriksaan genetika baru dimulai
pada pertengahan tahun 1950-an.
Jacobson & Barter 1967 melaporkan pertama kali
penggunaan amniosentesis pada pemeriksaan
diagnosis prenatal dari kelainan kromosom.
Dalam beberapa tahun kemudian banyak penelitian
yang dilakukan dengan menggunakan amniosentesis
untuk mendiagnosis pelbagai kelainan kromosom &
kelainan metabolisme prenatal.
Makalah ini bertujuan untuk mengulas secara singkat
mengenai cara melakukan amniosentesis, waktu,
operator, risiko dan pemantauan pasca tindakannya.
Teknik
Amniosentesis untuk keperluan diagnosis prenatal
biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan. Sebelum
dilakukan tindakan ini, ada beberapa hal yang harus
dipersiapkan, antara lain:
Pasien : kandung kemih harus kosong/dikosongkan
lebih dulu untuk menghindari aspirasi urine &
kemungkinan infeksi. Pasien ditidurkan terlentang &
membebaskan dfaerah aperut & suprapubisnya.
Alat : - 1 set steril & antiseptik : 2 bh doekjes,
- 1 kom, cairan betadin dan kasa
secukupnya.
- 2 bh syringe 10 cc + jarum punksi spinal
(G20-22)
- 2 bh tabung reaksi 10cc
256
- Sarung tangan steril
- Kantong plastik steril
- Jelly steril
Pemeriksaan USG : sebaiknya menggunakan USG
real-time dengan transduser curvilinier. Pemeriksaan
USG sebelumnya sangat penting untuk :
Caranya :
- Kulit dinding perut & sekitarnya dibersihkan
daroi sisa jelly & dilakukan tindakan a &
antiseptik.
- Punksi dapat dilakukan secara buta melalui
tempat suntikan tadi. Dapat juga dilakukan
dengan tuntunan / pengamatan USG.
Sebelumnya, trnsduser harus dimasukkan
kedalam kantong plastik steril dengan
menggunakan jelly steril secukupnya.
- Jarum punksi dimasukkan kedalam perut
ibu, uterus, sampai ujungnya berada didalam
cairan amnion.
- Kemudian mandrin dikeluarkan, biasanya
akan terlihat cairan amnio akeluar melalui
jarum punksi.
- Cairan amnion disedot dengan syringe
sebanyak 15-20 cc & dimasukkan kedalam
tabung reaksi. Aspirasi dilakukan secara
perlahan-lahan oleh karena aspirasi yang
terlalu cepat terutama dengan syringe 30-50
cc bias mengakibatkan kolapsnya kantong
janin & bias ikut tersedot kedalam jarum
punksi.
- Setelah didapatkan cairan amnion
secukupnya, jarum punksi dapat
dikeluarkan.
- Dilakukan pemeriksaan USG ulangan
terhadap keadaan janin setelah dilakukan
amniosentesis.
Waktu :
Amniosentesis sebaiknya dilakukan pada
umur kehamilan 15-18 minggu. Untuk
keperluan analisis kromosom & biokimia
sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan
15-17 minggu oleh karena pada waktu
itu kehamilannya cukup besar sehingga
tekniknya lebih mudah & sudah ditemukan
cukup sel janin didalamnya yang diperlukan
Buku Ilmiah Fetomaternal

untuk perbenihan.
Untuk keperluan pemeriksaan kadar AFP
sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan
16-20 minggu. Sedangkan untuk keperluan
mendiagnosis kelainan cystic fibrosis
sebaiknya pada umur kehamilan 17-18
minggu.
Saat ini terdapat kecenderungan untuk
melakukan tindakan early amniocentesis,
yaitu yang dilakukan pada umur kehamilan
11-15 minggu untuk mengganti tindakan
biopsi korion yang dilaporkan memiliki risiko
yang lebih besar.
Operator :
Operator tindakan amniosentesis sebaiknya
mereka
yang sudah terbiasa dengan penggunaan
USG. Penggunaan USG oleh operator
yang berpengalaman akan mengurangi
kemungkinan terjadinya ‘bloody tap’ atau
aspirasi urine. Dalam keadaan ragu-ragu
dapat dilakukan pemeriksaan kusus untuk
membedakan urine atau cairan amnion.
Pemantauan/ anjuran pasca tindakan :
Pada umumnya penderita dapat
dipulangkan setelah istirahat + 15-30 menit,
dengan anjuran untuk istirahat rebah
dirumah selama 1 hari.
Jangan dulu melakukan pekerjaan/
olah raga yang berat & coitus dihindari
selama 1 hari.
Pada penderita dengan Rh negatif
(suami Rh positif) diberikan vaksinasi dengan
250 IU anti D-imunoglobulin.
Segera melaporkan diri/ dating
ke RS lagi apabila terdapat perdarahan
pervaginam, pebgeluaran cairan pervaginam
atau kontraksi uterus yang menetap.
Pemeriksaan USG dilakukan secara
rutin untuk memantau perkembangan janin
selanjutny.
Risiko :
Risiko terjadinya abortus sesudah tindakan
amniosentesis tercatat sebesar + 1%, akan
tetapi dengan menggunakan jarum yang halus
dengan tuntunan USG ditemukan kejadian
abortus sebesar 0,3-0,5%. Terutama apabila
cara ini tidak dilakukan pada kehamilan yang
dicurigai akan berakhir abortus (misalnya,
fetus tidak viable, hematoma retroplasenter
Buku Ilmiah Fetomaternal
Amniosentesis dan Amnioreduksi
atau inkompeten serviks).
Komplikasi yang pernah dilaporkan
pada awal-awal penggunaan amniosentesis
adalah komplikasi akibat tertusuknya jarum
seperti, fistula ileokutaneus, gangren tangan
bayi, kerusakan patella, perforasi kornea
& kebutaan, atresia ilem, kista porensefali,
kerusakan nervus perifer & hematoma tali
pusat.
Risiko terhadap ibu sangat sedikit
termasuk: perdarahan, infeksi & sensitisasi
darah.
Dengan pemberian suntikan
profilaksis anti D-imunoglobulin, penggunaan
USG & tindakan antiseptik yang baik, maka
risiko-risiko ini hampir tidak pernah lagi
ditemukan.
AMNIOREDUKSI :
Amnioreduction adalah tindakan pengeluaran/
aspirasi cairan amnion dari kantong amnion.
Tindakan ini dilakukan dengan tujuan untuk
mengurangi keluhan (sesak nafas) ibu hamil,
memperbaiki perfusi uteroplasenta (terutama pada
kasus TTTS), dan pada kehamilan serotinus.
Aspirasi cairan amnion dapat dilakukan secara
manual atau dengan menggunakan mesin aspirator.
Dapat menggunakan jarum 18G atau 20G dengan
mengeluarkan sejumlah tertentu cairan amnion
sesuai indikasi klinisnya.
Indikasi :
- Polihidramnion yang disertai keluhan sesak
nafas
- Pada TTTS , mengurangi volume cairan
amnion dari resipient twin agar dapat
memperbaiki aliran darah ke donor twin.
- Untuk mengurangi distensi uterus, sehingga
mengurangi risiko kejadian ketuban pecah
dan preterm labor
- Sebelum dilakukan cerclage, pada prolapsus
kantong amnion kedalam canalis cervicalis
Kontraindikasi :
- Maternal dan fetal bleeding
- Preterm labor
- Kecurigaan khoriomanionitis
- Tindakan dihentikan apabila jarumnya
melukai janin atau tali pusat
Polihidramnion:
Adalah keadaan dimana volume cairan amnion
melebihi keadaan normal menurut kehamilannya.
Diagnosisnya ditegakkan melalui pemeriksaan USG
257
Johanes C. Mose
dengan pengukuran Indeks Cairan Amnion (pada 4
kuadran. > 25 cm) atau diameter terbesar kantong
amnion > 8cm.
Sekitar 50% penyebabnya tidak diketahui. Selebihnya
bisa disebabkan oleh DM, cacat bawaan seperti
obstruksi duodeni, atresia esofagi, labioschisis,
tumor leher/ hygroma colli, hernia diafragmatika dan
kelainan tabung saraf/NTD.
Kelainan kromosom seperti trisomy 21 (Down
syndrome) dan trisomy 18 (Edwards syndrome);
infeksi intrauterine; dan TTTS.
Prosedur :
Merupakan prosedur yg sederhana yg bisa dilakukan
dengan atau tanpa anesthesia. Dilakukan melalui
tuntunan USG dengan standar sterilitas yg biasa.
- Pasien berbaring pada posisi terlentang
- Dilakukan pemeriksaan USG untuk mencari
lokasi yang ideal untuk menusuk jarum
pungsi dan keadaan janin. Sebaiknya
menghindari tempat insersi plasenta dan
bagian kepala/mata janin. Dilakukan juga
pengukuran diameter kantong janin.
- Dilakukan tidakan a dan antiseptic di daerah
yang sudah ditandai untuk penusukan jarum
pungsi
- Probe USG disterilkan dengan menggunakan
cairan antiseptic atau dilapisi dengan karet
atau sarung tangan steril. Digunakan jelly
yang steril juga.
- Dengan tuntunan pemeriksaan USG
dilakukan pungsi dengan jarum G18-20
ditempat yang sudah ditandai sambil terus
diamati masuknya jarum melalui kulit perut,
dinding uterus sampai kedalam kantong
amnion yang dikehendaki
- Dilakukan aspirasi cairan amnion sambil
mengamati warnanya (bening, kuning atau
kemerahan). Dapat dilanjutkan pemeriksaan
cairan anion untuk analisis karyotyping atau
biokimia.
- Aspirasi selanjutnya dapat dilakukan secara
manual atau menggunakan mesin aspirator
258
- Jumlah cairan yang dikeluarkan bervariasi
menurut indikasi klinis ibu (sesak nafas) atas
sampai mencapai jumlah yang normal (AFI:
5-25 cm atau diameter 2-8 cm).
- Ibu terus dipantau keadaan umum, kontraksi
Rahim dan keadaan janinnya.
Risiko :
- Terjadi kontaksi/ his
- Persalinan preterm
- Ketuban pecah
- Solusio plasenta
- Perdarahan pervaginum
- Khorioamnionitis
Konseling pasca tindakan :
Pasca tindakan, ibu dikonseling atau dipantau
kemungkinan timbulnya komplikasi sbb :
- Timbulnya his/ kontraksi yang reguler
- Ketuban pecah
- Perdarahan pervaginum
- Demam
- Berkurangnya gerakan janin
Penutup
Demikian telah disampaikan secara singkat tentang
teknik, persiapan, waktu, operator, pematauan pasca
tindakan dan risiko akibat tindakan amniosentesis
dan amnioreduksi. Semoga ada manfaatnya bagi kita
sekalian.
Rujukan
1. Milunsky A. Genetic disorders and the fetus.
Diagnosis, prevention and treatment. 2nd ed.
New York: Plenum Press 1986.
2. Harrison MR, Golbus MS, Filly RA. The unborn
patient. Prenatal diagnosis and treatment. New
York: Grune & Stratton, Inc 1984.
3. Whittle MJ, Connor JM. Prenatal diagnosis in
obstetric practice. Oxford: Blackwell scientific
Pub 1989
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Anatomi Jantung

Amillia Siddiq
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung

Jantung adalah organ pertama yang terbentuk dan
berfungsi, memberi prioritas terhadap pentingnya
transport material dari dan ke bayi yang sedang
berkembang. Organ jantung sangat penting untuk
dipahami. Masing-masing ventrikel memompa
sekitar 70 mL darah per kontraksi pada orang
dewasa dalam kondisi istirahat. Jantung terdiri dari
empat bilik yaitu 2 atrium dan 2 ventrikel. Atrium
kiri dan ventrikel kiri dipisahkan oleh katup mitral,
sedangkan atrium kanan dan ventrikel kanan
dipisahkan oleh katup trikuspidalis. Pada bayi, secara
normal terdapat hubungan antara atrium kiri dan
kanan yang memungkinkan darah dari atrium kanan
langsung masuk ke atrium kiri tanpa melalui siklus
pulmonal. Lubang ini dikenal sebagai foramen ovale,
secara fisiologis akan menutup segera setelah abyi
lahir. Untuk dapat mengerti bagaimana proses ini
dapat terjadi, perlu dipahami anatomi dan fisiologi
jantung.
Lokasi Organ Jantung
Organ jantung terletak di dalam rongga
thoraks, medial di antara kedua paru-paru
yang dikenal sebagai mediastinum. Gambar 1
menunjukkan posisi jantung di dalam rongga thoraks.
Pada jantung terdapat lapisan yang menyelubungi
jantung yang dikenal sebagai perikardium, atau
kantung perikardial, dan berada di ruangnya sendiri
yang disebut rongga perikardial.
Permukaan dorsal jantung terletak pada
corpus vertebrae, dan permukaan anteriornya
berada dibawah sternum dan cosate. Vena besar
yaitu vena cava superior dan inferior, dan arteri besar
yaitu aorta dan arteri pulmonal, terletak pada basis
jantung.
Dasar jantung terletak setinggi costa ke-3,
seperti yang terlihat pada Gambar 1. Bagian bawah
jantung (apeks), puncaknya, terletak di sebelah kiri
sternum antara costae keempat dan kelima. Sisi
kanan jantung mengarah ke arah anterior, dan sisi
kiri mengarah ke posterior.
Perkembangan Organ Jantung
Organ jantung adalah organ fungsional pertama yang
berkembang. Jantung mulai berdetak dan memompa
darah sekitar hari ke 21 atau 22, hanya tiga minggu

Gambar 1 Posisi jantung di dalam rongga thoraks. Jantung terletak di dalam rongga thoraks, medial
diantara kedua paru-paru didalam rongga mediastinum. Bentuk jantung lebih lebar pada
bagian atas, dan menyempit di bagian apex.

Buku Ilmiah Fetomaternal

259
Amillia Siddiq
Gambar 2 Perkembangan Jantung manusia
perkembangan embriologi manusia selama 8 minggu pertama dan
formasi 4 ruang jantung.
setelah fertilisasi. Organ jantung berfungsi untuk
mendistribusikan darah melalui pembuluh darah
dan untuk pertukaran nutrisi, oksigen, dan zat sisa
metabolisme.
Jantung terbentuk dari jaringan embrio
mesoderm sekitar 18 sampai 19 hari setelah fertilisasi.
Mesoderm adalah satu dari disk embrionik trilaminar
germ cell yang membedakan awal perkembangan
yang secara kolektif memunculkan semua jaringan
dan organ selanjutnya. Jantung mulai berkembang
di dekat kepala embrio yang dikenal sebagai area
kardiogenik. Mengikuti sinyal kimiawi dari lapisan
endoderm, area kardiogenik ini mulai membentuk
dua rantai yang disebut rantai kardiogenik (Gambar
1). Seiring dengan perkembangan rantai kardiogenik
tersebut, akan terbentuk lubang yang berkembang
260
Gambar ini memperlihatkan
dengan cepat . Pada titik ini, rantai kardiogenik akan
berubah menjadi tabung endokardial. Kedua tabung
bermigrasi bersama dan bergabung membentuk
menjadi jantung primitif tunggal. Tabung jantung
primitif dengan cepat membentuk lima daerah yang
berbeda yaitu truncus arteriosus, bulbus cordis,
primordial ventrikel, atrium primitif, dan sinus
venosus. Awalnya, semua darah vena mengalir dari
sinus venosus ke truncus arteriosus. Pola ini sangat
berbeda dari pola orang dewasa.
Lima area jantung primitif akan berkembang.
Truncus arteriosus pada akhirnya akan membelah
dan berkembang menjadi aorta ascenden dan
truncus pulmonaris. Bulbus cordis berkembang
menjadi ventrikel kanan. Ventrikel primitif
membentuk ventrikel kiri. Atrium primitif menjadi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Anatomi Jantung

bagian depan dari atrium kanan dan kiri dan kedua
aurikula. Sinus venosus berkembang menjadi bagian
posterior dari atrium kanan, Nodus SA, dan Sinus
koronarius. Seiring dengan bertambah panjangnya
tabung jantung, akan mulai melipat di dalam
pericardium, yang pada akhirnya membentuk huruf
S, yang mirip dengan jantung dewasa. Proses ini
terjadi antara hari 23 dan 28. Pola perkembangan
jantung lainnya termasuk perkembangan septum dan
katup. Septum internum mulai membentuk sekitar
hari 28, memisahkan jantung menjadi atrium dan
ventrikel, walaupun foramen ovale tetap ada sampai
beberapa saat setelah kelahiran. Antara minggu
empat dan delapan. Pembagian sekat atrium dan
ventrikel oleh septum interatrial, interventricular,
dan atrioventricular selesai pada akhir minggu ke
lima, walaupun foramen ovale memungkinkan aliran
darah fetus masih terjadi hingga kelahiran atau
beberapa saat setelahnya. Katup atrioventricular
terbentuk antara minggu ke lima dan ke delapan,

Human embryo heart (day 54 - 56).

Basic Heart

Advanced Heart
Hill, M.A. (2017). UNSW Embryology (17th ed.) Retrieved September 18, 2017, from https://embryology.
med.unsw.edu.au
Buku Ilmiah Fetomaternal
261
Amillia Siddiq

Volume Jantung

Minggu Volume jantung (ml) Volume Paru-paru (ml)

10 0.6 1.6

18 4.3 10.9

30 26.6 49.3

Data tabel adalah “usia embrio” sedangkan referensi asli menggunakan usia
gestasi GA (dari LMP)

Volume Sekuncup

Minggu Volume Sekuncup Kiri (ml) V o l u m e Cardiac Output L/R (ml/min)

sekuncup
kanan (ml)

10 0.02 0.01 2.39 / 1.8

18 0.32 0.30 43.46 / 46.72

32 2.07 2.67 284.71 / 365.99

Data tabel adalah “usia embrio” sedangkan referensi asli menggunakan usia gestasi GA (dari LMP) Volume
stroke (SV) dapat dihitung dari pengukuran ultrasound volume diastol akhir (EDV) dikurangi volume sistol
akhir (ESV); (SV = EDV - ESV)

dan katup semilunaris terbentuk antara minggu lima
dan sembilan.
• Daerah kardiogenik - di mesenkim splanchnic
daerah plat prechordal
• Minggu 2 pasang tabung berdinding tipis
• Minggu 3 tabung menyatu, truncus arteriosus
keluar, jantung berkontraksi
• Minggu 4 tabung jantung terus memanjang,
melengkung membentuk bentuk S
• Minggu 5 Septasi dimulai, atrium dan
ventrikel
• Septasi berlanjut, septa atrium tetap terbuka,
foramen ovale
Septum Jantung
Kata septum berasal dari Bahasa latin “sesuatu
yang menutup”. Dalam hal ini, septum (plural =
septa) merujuk sebuah dinding atau partisi yang
membagi jantung menjadi ruangan-ruangan. Septa
adalah kelanjutan secara fisik dari myocardium
yang dilapisi endocardium. Berlokasi antara dua
atrium adalah septum interatrium. Normalnya
di jantung orang dewasa, septum interatrium
berbentuk oval yang dikenal dengan fossa ovalis,
yang merupakan foramen ovale saat bayi. Foramen
ovale memungkinkan darah di jantung fetus untuk
melewati langsung dari atrium kanan ke atrium kiri,
membiarkan darah masuk tanpa melalui sirkuit
pulmoner.
Di antara dua ventrikel terdapat septum kedua yang
dikenal dengan septum interventricularis. Tidak
seperti septum interatrial, septum interventricularis
normalnya intak setelah pembentukannya selama
perkembangan fetus. Septum ini secara substansial
lebih tebal daripada septum interatrial, karena
ventrikel menghasilkan tekanan yang lebih besar
ketika berkontraksi. Septum antara atrium dan
ventrikel disebut septum atrioventricular. Hal
ini ditandai dengan adanya empat katup yang
memungkinkan darah untuk melalui dari atrium
ke ventrikel dan dari ventrikel ke dalam trunkus
pulmonal dan aorta.

Buku Ilmiah Fetomaternal

262
 Anatomi Jantung

Figure 8 Internal Structures of the Heart. This anterior view of the heart shows the four chambers,
the major vessels and their early branches, as well as the valves. The presence of the
pulmonary trunk and aorta covers the interatrial septum, and the atrioventricular
septum is cut away to show the atrioventricular valves.

Katup antara atrium dan ventrikel secara umum Daftar Pustaka

dikenal dengan katup atrioventrikularis. Katup
pada bukaan yang mengarah ke trunkus pulmonum
dan aorta secara umum dikenal dengan katup
semilunaris.
Septum interventrikularis dapat dilihat pada gambar
8. Di dalam gambar ini, septum atrioventricular telah
dihilangkan untuk lebih dapat menunjukkan katup
bicuspid dan tricuspid; septum interatrial tidak dapat
terlihat, karena lokasinya tertutup dengan aorta dan
trunkus pulmonum.
1. https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/
chapter/19-5-development-of-the-heart/
2. htt ps : / /e m b r yo l o g y. m e d . u n sw. e d u . a u /
embryology/index.php/Basic_-_Primitive_
Heart_Tube
3. htt ps : / /e m b r yo l o g y. m e d . u n sw. e d u . a u /
embryology/index.php/Cardiovascular_
System_Heart_Development
4. http://www.indiana.edu/~anat550/cvanim/

Buku Ilmiah Fetomaternal

263
 Doppler pada Obstetri
Makmur Sitepu
Departemen Obsteri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Cara kerja sistem Doppler yaitu mengukur perbedaan
frekuensi antara suara yang dipancarkan yang
mengenai sel-sel darah merah yang mengalir didalam
pembuluh darah dan gema yang dipantulkan kembali
semakin kuat bila arus darah mendekati tranduser
sedangkan melemah jika menjauhi transduser.
Dengan tekhnik berwarna secara konvensi ditetapkan
: arus yang mendekati berwarna merah sedangkan
yang menjauhi berwarna biru.1,2,3
Ada dua cara menilai hemodinamik sirkulasi,
yaitu pengukuran langsung dari volume arus
darah ( blood flow volume ) dan penilaian tidak
langsung dari kecepatan arus darah ( flow velocity
) dengan menggunakan analisis spektrum Doppler (
waveform analysis ). Penilaian ini sangat tergantung
dari besarnya pembuluh darah yang akan dipelajari
4.5
Untuk mengurangi kesalahan pengukuran volume
aliran darah sangat tergantung pada ketepatan
pengukuran diameter pembuluh darah dan
sudut pancaran suara dengan arus darah didalam
pembuluh, maka pemeriksaan gelombang arus
darah digambarkan dengan beberapa parameter
berdasarkan hubungan antara sistolik dan diastolik,
parameter tersebut antara lain : 6
SD rasio, RI dan PI indek
Pemeriksaan arteri uterina
Suplai darah terbanyak untuk uterus berasal dari
arteri. uterina dan arteri ovarika. A.uterina berasal
dari a. iliaka interna yang mensuplai sebagian besar
di pelvis. Arteri uterina memberikan cabang ke
serviks dan vagina dan diteruskan ke atas dan sisi
lateral uterus, cabang- cabang arteri menembus
dinding uterus miring kedalam sampai 1/3 bagian
tengah uterus, kemudian bercabang sejajar dengan
permukaan sebagian arteri arkuata. Arteri radialis
merupakan cabang dan tegak lurus pada arteri
arkuata, masuk kedalam endometrium memberi
cabang arteri basalis, yang kemudian a.radialis
menjadi arteri spiralis.. 1
Gelombang doppler arteri uterina dapat
diperoleh dengan mengidentifikasi arteri iliaka
264
eksterna ibu. Tranduser digerakkan secara perlahan
kearah kepala bagian tengah sampai terlihat arteri
uterina pada miometrium dengan pemetaan
warna. Doppler kemudian diletakkan diatas arteri
untuk mendapat gelombang doppler, yang di kenali
dari bentuk dan laju yang lebih lambat sesuai
nadi ibu. 7
Pada saat pemeriksaan ibu tidur terlentang,
dilakukan pemeriksaan biometri janin, menentukan
tempat atau letak plasenta dengan menggunakan
real time USG, kemudian pemeriksaan arus darah
arteri uterina kanan dan kiri pada sisi mediokranial
dari spina iliaka superior atau cervicocorporal
junction sebagai gambaran yang khas , bersilangan
dengan arteri iliaka eksterna, ibu harus dalam
keadaan menahan nafas . Diukur rasio RI, PI, dan
ada atau tidaknya takik diastolik.
Pada pemeriksaan doppler akan terlihat
perubahan dari analisa spektrum dimana pada
trimester kedua ini tahanan arteri uterina semakin
menurun, sehingga takik diastolik pada gambaran
gelombang arus arteri uterina sebagian besar
menghilang, takik ini menghilang pada kehamilan
18- 20 minggu / 20- 24 minggu.Jika terdapat takik
diastolik persisten dengan atau tanpa peningkatan
rasio S/D atau nilai indeks resistensi / RI ≥ 0,58
ataupun indeks pulsatilitas /PI ≥ 1,3 disebut
abnormal. Dengan bertahannya takik diastolik
pada arteri uterina , RI ≥ 0,58 atau PI ≥ 1,3
mempunyai nilai prediktif terhadap kemungkinan
terjadinya luaran perinatal yang kurang baik.
Luaran perinatal yang kurang baik meliputi :
preeklamsi, pertumbuhan janin terhambat, preterm,
persalinan dengan tindakan karena gawat janin atau
kematian perinatal. 9.10
Dengan memasuki usia kehamilan trimester
ketiga , tahanan arteri uterina semakin menurun,
sehingga notch ( lekukan ) pada gambaran
gelombang arus arteri uterina sebagian besar
menghilang. Dengan bertahannya notch pada
arteri uterina, mempunyai nilai prediktif yang
baik terhadap kemungkinan terjadinya hipertensi
dalam kehamilan.
Bertahannya notch pada kedua sisi arteri
uterina mempunyai 52 - 57 % kemungkinan
Buku Ilmiah Fetomaternal

Gambar 1 Doppler Arteri uterina yang merupakan cabang dari arteri Iliaka.
Gambar 2. Takik diastol arteri uterina.
timbulnya penyulit, dan satu diantara tiga wanita
hamil tersebut timbul penyulit yang memerlukan
persalinan sebelum usia kehamilan 34 minggu. 11.12
Arteri Umbilikal
Merupakan pembuluh darah yang pertama sekali
dilakukan pemeriksaan doppler dengan gambaran
yang khas berupa gambar gergaji dengan aliran arteri
pada satu sisi dan aliran vena pada sisi yang lain.
Pengukuran di arahkan pada bagian tali pusat yang
bebas ( free floating ), kalau pengambilan sampel
Buku Ilmiah Fetomaternal
Doppler pada Obstetri
pada daerah dekat plasenta maka sirkulasi yang
terekam besar sedang bila sampel diambil dekat
dengan abdomen janin maka sirkulasinya menjadi
lambat. Sirkulasi darah vena umbilikal sangat
dipengaruhi oleh gerakan pernafasan janin dimana
bila inspirasi akan meningkat dan sebaliknya pada
saat expirasi sirkulasi darah vena akan melambat hal
yang sama terjadi juga pada pemeriksaan arus darah
arteri umbilikal 2 13,14
Pada awal kehamilan sirkulasi arteri umbilikal masih
berjalan lambat dengan gambaran diastol yang
negatif (absent end diastolic flow) pada sebagian
265
Makmur Sitepu
kasus diastole mulai muncul pada usia 10 minggu
dan pada usia kehamilan 15 minggu kehamilan
normal harus telah muncul gelombang diastol. Pada
preeklampsi dengan viskositas darah yang lebih
kental maka akan terjadi perlambatan arus darah
arteri umbilikal 13
Aorta.
Pemeriksaan doppler pada aorta dilaksanakan pada
bagian terbawah dari dada diatas diafragma dengan
sudut isonisasi < 45%. Velositas diastol aorta sudah
ditemui pada trimestes II dan III pada kehamilan
normal dengan gambaran PI konstan sepanjang
kehamilan.
Arteri renalis.
Dopler pada arteri renalis didapat berupa cabang
dari aorta abdominalis ke arah hilus dsari ginjal.
Gambaran disatol tetap negatif sampai usia 34
minggu dan meningkat dengan semakin tuanya
kehamilan. Penurunan resistensi aretri renalis yang
merupakan peningkatan sirkulasi pada ginjal akan
meningkatkan produksi urin janin. 1,14
Cerebral arteri media
Dengan mappling doppler berwarna dapat dilakukan
pemeriksaan main cerebral artery berupa arteri
karotid, middle cecebral artery anterior dan posterior
dan juga dapat mengevaluasi resistensi pembuluh
darah.1,3
Pada pemotongan transversal kepala setinggi
BPD transduser diarahkan ke dasar tengkorak sampai
terlihat tulang sphenoid. Akan tampak MCA yang
merupakan cabang utama dari cabang lateral sirkulus
willisi yang berjalan anterolateral dari garis tengah
dengan posisi ini senantiasa bisa didapat sudut
isonisasi <10%. Pada pemeriksaan jangan dilakukan
tekanan yg berlebihan sebab akan mempengaruhi
resitensi dari aliran darah MCA.
Dalam keadaan normal sirkalusi pada MCA
lebih lambat dibandingkan arteri karotid, aretri
cerebral anterior dan posterior serta yang terpenting
adalah harus jauh lebih lambat dibandingkan dengan
arteri umbilikalis dan bila sirkulasi pada MCA lebih
besar dibandingkan aretri umbilikalis ini sudah
terjadi redistribusi sirkulasi darah pada organ vital
salah satunya adalah MCA yang dikenal dengan
istilah brain sparring effect yang bisa dijumpai pada
keadaan PJT, preeklampsi dsb.13,14
266
Ductus venosus
Pemeriksaan Doppler pada DV dapat diambil pada
pemetongan midsagital ataupun transversal setinggi
lingkar abdomen. Dv adalah penghubung antara
vena porta kiri dengan vena cava inferior dengan
gambaran mapping doppler berupa alaising (
percampuran warna).4,13,14
Gambaran doppler pada DV berupa tripasik yakni
sistole, diastole dan A wave, spektrum abnormal
berupa terbaliknya A wave hanya terjadi pada
trimester I yang disebabkan oleh sphinter ductus
venosus yang masih immatur dan bila dijumpai pada
usia 11-14 minggu maka harus dilakukan skreening
kelainan khromosom ataupun gangguan jantung. 14
Pemeriksaan DV mempunyai arti klinis yang penting
pada keadaan PJT yang disebabkan insufisiensi dari
plasenta, Hidrop foetalis, gangguan fungsi jantung.
Adanya gambaran A wave terbalik pada PJT maka
merupakan keadaan yang significant untuk terjadinya
kematian janin.13.14
Arus darah Plasenta
Pretorius et al, 1998 melakukan pemeriksaan
pembuluh darah plasenta dengan 3 D power Doppler
mendapatkan peningkatan jumlah pembuluh darah
intraplasenta dan percabangannya seiring dengan
semakin tuanya kehamilan. Gambaran volume
plasenta dapat menunjukkan dengan jelas asal
pembuluh darah baik yang berputar-putar sekalipun
yang selama ini tidak mungkin dibedakan dengan
menggunakan 2 dimensi. Disamping itu juga dapat
dengan jelas membedakan pembuluh darah plasenta
sisi maternal maupun fetal.
Kesimpulan:
1. Dijumpai korelasi 3 D vascular byopsi dengan
usia kehamilan dimana dengan semakin
meningkatnya usia kehamilan semakin
bertambahnya vascularisasi di plasenta
terutama VI dengan r=-305 dan VFI dengan r=
-0,206 dan tidak ditemui korelasi dengan FI
2. Dijumpai peningkatan vascularisasi di plasenta
dengan semakin tuanya kehamilan sampai usia
35 minggu kemudian setelah itu menurun
3. Tampak adanya korelasi terbalik antara arus
darah arteri umbilikal dengan 3D vascular
byopsi plasenta terutama VFI terhadap RI, SD
dan PI dengan angka masing-masing r=-0,320;
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Doppler pada Obstetri

Gambar 3 3D power doppler vascular byopsi pada daerah intervilus.

Vasc.byopsi VI FI VFI

Usia Kehamilan R – 0,305 R -0,024 R – 0,206

3D vascular Byopsi VI FI VFI
umbilakal
RI R 0,280 R -0,20 R – 0,32
SD R 0,18 R – 0,20 R - 0,38
PI R 0,16 R - 0,26 R – 0,36

Usia VI FI VFI RI SD PI
kehamilan

28 22,070 42,496 9,379 0,60 2,50 0,84

29 4,220 38,526 1,626 0,54 2,79 0,84

30 11,818 36,846 4,354 0,52 2,10 0,72

31 14,291 46,584 6,658 0,57 2,32 0,84
32 10,452 36,298 3,794 0,62 2,67 0,92
33 6,874 39,815 2,739 0,52 2,07 0,69
34 7,173 34,393 2,467 0,64 2,79 1,04
35 23,378 50.019 4,694 0,67 3,00 1,07
36 9,103 42,922 3,907 0,52 2,06 0,72
37 8,784 40,424 3,551 0,57 2,35 0,81

Buku Ilmiah Fetomaternal

267
Makmur Sitepu

Usia VI FI VFI RI SD PI
kehamilan

38 12,000 42,339 5,129 0,49 1,52 0,44

39 6,060 32,571 2,156 0,64 2,75 1,10
40 6,874 39,815 2,739 0,52 2,07 0,69
X 11,007 40,489 4,415 0,564 2,396 0,832
SD 5,888 5,000 2,542 0,072 0,389 0,166

- r=0,380; r= -0,363 9. Mose J. Doppler Ultrasound and fetal well

4. Lokasi plasenta juga menentukan vascularisasi being. Ultrasound Workshop, PIT Fetomaternal
di plasenta terutama perbedaan yang signifikan 6, Semarang , Maret 2005
dijumpai pada indek FI dan VFI. 10. Arias TP, Christina KH, Kypros H. The Role of
uterine artery Doppler in predicting adverse
Daftar Pustaka pregnancy outcome. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynecology 2004 ; vol
1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, 18, no 3 : 383 – 96
Gillstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Doppler 11. Wirakusumah FF, Pemeriksaan Arus Darah
Velocimetry. In : Williams Obstetrics 21 st ed Janin Dengan Sistem Doppler Pada Kehamilan
.New York: McGraw –Hill ; 2001 :1111 - 39 Lanjut Dalam Pemantauan Kesejahtraan Janin.
2. Trudinger B. Doppler Ultrasound Assesment of Ultrasonografi Kedokteran 4. Bandung, 2003
Blood flow. In : Creasy RK, Resnik R, Maternal 12. Yu CK, Smith GCS, Papageorghiou AT, Cacho
Fetal Medicine, Principle and Practice, 3 rd ed. AM, Nicolaides KH. An integrated model for
Philadelphia. WB Saunders ; 1994 : 234-57 prediction of preeclampsia using maternal
3. Salim A. Penilaian arus darah janin dan factors and uterine artery Doppler velocimetry
uteroplasenter. Kursus Dasar Ultrasonografi in unselected low risk women . Am J Obstet
dan Kardiotokografi, Bandung, April 2000 Gynecol 2005 ; 193: 429 -36
4. Goncalves LF, Romero R, Gervasi M, Maymon 13. Ertan AK, taniverdi HA.Doppler sonography in
E, Doppler velocimetry of the uteroplacental obstetri. Donald school J Ultrasound Obstet
circulation . In : Fleischer AC, Manning FA, Gynecol 2013;7(2); 128-148
Jeanty P,Romero R. Sonography in Obstetric & 14. Nicolaides K, Rizzo G, Hecher K, ximenes R.
Gynecology principles and practice. 6 th ed Doppler in Obstetrics. Diploma in fetal medicine
New York :.McGraw – Hill ; 2001 : 285 - 314 & ISUOG educational series.
5. Harris RD, Alexander RD. Ultrasound of the
placenta and umbilical cord. In : Callen PW.
Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology.
4 th ed. Philadelphia. WB Saunders ; 2000 : 597
- 626
6. Maulik D, Yarlagadda P, Young JP, Ciston P.
Comparative efficacy of umbilical arterial
doppler Indices for predicting adverse
perinatal outcome .Am J Obstet Gynecol 1991;
164 :1434- 40
7. Poston L. The control of blood flow to the
placenta. Exp. Physiol 1997: 377-87
8. Less CC, Brown AS, Harrington KF.
Individualized Risk A ssesment for Adverse
Pregnancy Outcome by uterine artery doppler
at 23 weeks of gestation . Obstet Gynecol 1997
; 94 -100

Buku Ilmiah Fetomaternal

268
 Identifikasi Edema Paru dengan USG
Triwedya Indra Dewi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Identifikasi Edema Paru dengan USG
Gagal nafas akut merupakan suatu kondisi yang
sangat berbahaya bagi seorang pasien. Beberapa
kasus gawat darurat mungkin bisa terjadi di
tempat-tempat yang memiliki fasilitas yang lengkap
untuk mendiagnosis suatu penyakit dan tentunya
dapat mempengaruhi luaran. Pemeriksaan fisik
dan radiografi sederhana memiliki keterbatasan
sehingga masih dibutuhkan pemeriksaan mutakhir
yang tentunya akan membuat pengobatan menjadi
terlambat. Ultrasonografi paru saat ini telah menjadi
pemeriksaan dasar pada pasien dengan sakit kritis.
Gagal nafas pada kehamilan terjadi pada
sebagian kecil pasien, akan tetapi dampaknya sangat
berat untuk ibu maupun janinnya. Gagal nafas pada
kehamilan terjadi pada 0.2% kehamilan, dan lebih
banyak ditemukan pada periode paska persalinan.
Penyebab gagal nafas pada kehamilan dapat
disebabkan karena beberapa kondisi tertentu pada
kehamilan atau kelainan akibat sistem pernafasan,
sehingga tatalaksana pada pasien dengan kehamilan
dan gagal nafas membutuhkan penanganan
multidisiplin yaitu obstetri, feto maternal,
neonatologi, pulmonologi, intensivis, dan kardiologi.
Gagal nafas karena kondisi tertentu pada kehamilan
dapat disebabkan oleh preeklamsia, emboli ketuban,
atau kardiomiopati peripartum. Kehamilan juga
akan meningkatkan risiko atau derajat penyakit
menjadi lebih berat seperti tromboemboli, asma,
penumonitis virus, dan aspirasi asam lambung.
Table 1 Penyebab gagal nafas pasien dengan
kehamilan
Buku Ilmiah Fetomaternal
Gagal nafas akut merupakan kondisi sakit kritis
yang membutuhkan evaluasi secara berkala dan
intervensi segera. pemeriksaan ultrasonografi paru
secara bedside merupakan pemeriksaan noninvasif,
tersedia secara cepat, dan menjadi pemeriksaan
penunjang tambahan dari pemeriksaan fisik.
Kelebihan utama USG paru ini karena dapat dilakukan
secara cepat untuk mendiagnosis kelainan di paru.
Keuntungan lainnya adalah tidak perlunya pasien
dilakukan transportasi ke bagian radiologi, megurangi
paparan radiasi, dan dapat digunakan sebagai
panduan terapi. Salah satu aplikasi ultrasonografi
paru pada gagal nafas akut adalah protokol Bedside
Lung Ultrasound in Emergency (BLUE). Terdapat tujuh
prinsip dasar pada protokol ini: (1) gunakan alat yang
sederhana untuk pencitraan paru; (2) ingatlah gaya
gravitasi (udara berada di langit dan cairan berada
di bumi) dalam menentukan penyakit; (3) tentukan
titik yang pemeriksaan pada dada yang disebut
BLUE point agar analisis dapat dilakukan berulang;(4)
tentukan dengan tepat garis pleura (pleural line);
(5)
Fokus pada artefak seperti garis A (A-line)
merupakan pengulangan dari garis pleura; (6) analisa
gesekan pleura (lung slideing) berupa kerlipan yang
dapat dilihat pada garis pleura yang menyebar secara
homogen dibawahnya (membentuk tanda sea-shore
pada M-mode);(7) penyakit pernafasan yang bersifat
akut dan mengancam jiwa pada dasarnya berada
pada lapisan superfisial.
Table 2 Perbandingan pemeriksaan USG paru
dibandingkan dengan CT scan pada
pasien sakit kritis
269
Triwedya Indra Dewi

Gambar 1 BLUE point yang merupakan titik yang digunakan saat melakukan pemeriksaan BLUE protocol

Gambar 2 Profil A terdapat garis pleura dan artefak

garis A yang merupakan pantulan dari
garis pleura

Gambar 3 Profil B dengan gambaran seperti mercu suar atau ekor komet yang menandakan proses di
intersisial

Buku Ilmiah Fetomaternal

270

Gambar 4. BLUE-protocol
Protokol BLUE dilakukan setiap seorang dokter
memiliki keraguan pada pemeriksaan fisik. Alat
USG didorong mendekati pasien dan dilakukan
pemeriksaan protokol BLUE. Hal pertama yang akan
dicari adalah lung sliding . Jika positif makan tentukan
apakah pemeriksaan menunjukan profil A atau B.
Jika terdapat profil A maka lakukan pemeriksaan
vena secara sekuensial. Gambaran profil A disertai
trombosis vena dalam dapat menegakkan diagnosis
emboli paru sebagai penyebab gagal nafas dengan
spesifisitas sebesar 99%. Apabila tidak ditemukan
trombosis vena dalam maka lakukan pemeriksaan
pada titik PLAPS. Jika PLAPS positif maka pasien
diagnosa suatu pneumonia, akan tetapi jika PLAPS
normal maka dicurigai suatu PPOK atau asma akut.
Gambaran profil B menunjukkan adanya edema
paru. gambaran profil A/B atau C (konsolidasi
anterior) menunjukkan suatu pneumonia.
Protokol BLUE merupakan pemeriksaan USG
yang sering digunakan dengan menggunakan alat
yang sederhana. Protokol ini dapat melakukan
pemeriksaan pada paru-paru untuk menilai
penyebab gagal nafas akut dan dapat diumpamakan
sebagai stetoskop yang dapat divisualisai.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Identifikasi Edema Paru dengan USG
Daftar Pustaka
1. Lapisky SE. Acute respiratory failure in
pregnancy. Obstetric Medicine 2015, Vol. 8(3)
126–132
2. Neto FL, Abdrade JM, Raupp AC, Townsend
RS. Beltrami FG, Brisson H, et al. Diagnostic
accuracy of the Bedside Lung Ultrasound in
Emergency protocol for the diagnosis of acute
respiratory failure in spontaneously breathing
patients.J Bras Pneumol. 2015;41(1):58-64
3. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically
ill. Annals of Intensive Care. 2014.4:1
4. Lichtenstein DA. Novel approaches to
ultrasonography of the lung and pleural space:
where are we now?. Breathe 2017 13: 100-111
5. Lichtenstein DA. BLUE-Protocol and FALLS-
Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound
in the Critically Ill. American College of Chest
Physicians. 2015. DOI: 10.1378/chest.14-1313
271
 Kelainan Kongenital pada Ekstremitas
Defrin
Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
PENDAHULUAN
Kelainan kongenital merupakan suatu kelainan
yang dibawa dari sejak lahir. Ilmu yang mempelajari
mengenai kelainan kongenital dan penyebab
terjadinya kelainan tersebut pada embrio yang
sedang berkembang disebut dengan teratologi.1
Diperkirakan, angka kejadian kelainan ekstremitas
kongenital terjadi 6/10.000 kelahiran hidup, dimana
insidensi kelainan tertinggi terjadi pada ekstremitas
atas. Selain itu kelainan ekstremitas kongenitak lebih
sering terjadi unilateral dan lebih sering muncul pada
sisi tubuh bagian kanan dibandingkan kiri.2,3
Kelainan ekstremitas kongenital dapat disebabkan
faktor genetik (defek gen tunggal, gangguan
kromosom) dan nongenetik (teratogen dan defisiensi
mikronutrien). Kelainan kongenital pada ekstremitas
dapat berupa satu jenis kelainan saja atau dapat pula
bersamaan dengan kelainan kongenital lainnya dan
disebut dengan kelainan kongenital multipel.3
Untuk menegakkan kelainan ekstremitas secara
dini saat masih didalam kandungan perlu dilakukan
menggunakan diagnosis prenatal. Ultrasonografi
(USG) telah menjadi salah satu metode pencitraan
pilihan untuk menegakkan diagnosis prenatal dan
membantu dalarn tindakan pengelolaan cacat
bawaan, dibandingkan dengan metode pencitraan
lainnya karena aman, tidak invasif, cukup akurat.
dan cukup sederhana dibanding metode pencitraan
lainnya, Namun, akurasi pemeriksaanya masih
sangat bergantung dengan kemampuan resolusi alat
serta pengetahuan dan pengalaman operator.4,5
ETIOLOGI KELAINAN EKSTREMITAS
Penyebab kelainan ekstramitas sangat kompleks,
dapat timbul akibat kelainan genetik, abnormalitas
kromosom, faktor intrauterin, gangguan vascular,
penyakit maternal dan terpapar teratogen.
Namun sampai saat ini hampir 50% abnormalitas
kongenital tidak diketahui penyebabnya secara pasti.
Pengetahuan tentang etiologi dan prognosa dari
kelainan ekstremitas tersebut, dapat memberikan
kemungkinan penegakkan diagnosis prenatal pada
kehamilan dan kemungkinan opsi untuk dilakukan
pencegahan untuk terjadinya kelainan ekstremitas
tersebut.3,6,7
272
Berdasarkan patogenesisnya, kelainan ekstremitas
dapat dibagi sebagai berikut:3
a. Malformasi : suatu kelainan yang disebabkan
oleh kegagalan atau ketidaksempurnaan
dari satu atau lebih proses embriogenesis.
Perkembangan awal dari suatu jaringan
atau organ tersebut berhenti, melambat
atau menyimpang sehingga menyebabkan
terjadinya suatu kelainan struktur yang
menetap. (contoh: phocomelia, polydactyly).
b. Deformasi : suatu bentuk, kondisi, atau posisi
abnormal bagian tubuh yang disebabkan oleh
gaya mekanik sesudah pembentukan normal
terjadi. Tekanan ini dapat disebabkan oleh
keterbatasan ruang dalam uterus ataupun
faktor ibu yang lain seperti primigravida,
panggul sempit, abnormalitas uterus seperti
uterus bikornus, kehamilan kembar (contoh:
clubfeet).
c. Disrupsi : suatu defek morfologik satu
bagian tubuh atau lebih yang disebabkan
oleh gangguan pada proses perkembangan
yang mulanya normal. Ini biasanya terjadi
sesudah embriogenesis. Berbeda dengan
deformasi yang hanya disebabkan oleh
tekanan mekanik, disrupsi dapat disebabkan
oleh iskemia, perdarahan atau perlekatan
(contoh: amniotic band sequence).
Sedangkan berdasarkan etiologi, kelainan
ekstremitas dapat disebabkan oleh:3
a. Abnormalitas Kromosom (T21, T13, T18)
b. Single gene disorders
c. Kondisi Multifaktorial (dislokasi kongenital
dari pinggul, clubfeet, scoliosis)
d. Penyakit Maternal dan teratogen (DM tipe 1,
penyakit autoimun, penggunaan as.valproat,
kokain, dll)
DIAGNOSIS PRENATAL KELAINAN EKSTREMITAS
Berkembanganya teknologi ultrasonografi (USG)
pada saat ini, meningkatkan akurasi dari pemeriksaan
USG pada trimester 1. Ekstremitas digunakan
sebagai marker dari pertumbuhan janin, nutrisi
serta usia kehamilan. Evaluasi dari ekstremitas janin
dan identifikasi abnormalitas ekstremitas dapat
Buku Ilmiah Fetomaternal

digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis
berbagai macam abnormalitas kromosom dan non
kromosom. 2,8,9
Pemeriksaan USG dilakukan secara sistematis,
dimulai dari proksimal ke distal dan memperhatikan
keempat ekstremitas. Berikut hal-hal yang dapat
dilihat menggunakan USG sesuai dengan usia
kehamilan :10
a. 8-9 minggu : limbbud
b. 10-11 minggu : appendiculat tulang panjang,
phalang
c. 12-13 minggu : metakarpal, metatarsal
d. 20-24 minggu : calcaneum, talus
Selain pemeriksaan dengan menggunakan USG,
dokter juga harus mengetahui bagaimana kondisi
ibu hamil misalnya apakah ibu memiliki penyakit
dasar seperti diabetes melitus, hiperkoagulobilitas,
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dan penyakit
autoimun lainnya, myotonic dystrophy, hipertensi,
dan terpapan dengan teratogen seperti obat-
obatan, infeksi, alkohol, dan merokok. Informasi
penting lainnya yang perlu dicari tahu adalah riwayat
anggota keluarga yang memiliki kelainan ekstremitas
Gambar 1 USG ekstremitas janin pada trimester 1.
(a–c) Potongan koronal pada ekstremitas atas (d–f) Potongan sagital pada ekstremitas bawah.
Ket: H, humerus; R, radius; R-F, kaki kanan; R-H, tangan kiri; U, ulna
Buku Ilmiah Fetomaternal
Kelainan Kongenital pada Ekstremitas
kongenital atau abnormalitas kongenital lainnya,
seperti riwayat abortus, riwayat lahir mati, retardasi
mental dan kondisi abnormalitas lainnya.11
KELAINAN KONGENITAL PADA EKSTREMITAS12,13
1. Sirenomelia : merupakan penyakit kelainan
langka bawaan, yang ditandai dengan kedua
kaki yang menyatu dari paha hingga tumit.
(Gambar 2.)
2. Amniotic Constriction Band : suatu kelainan
yang terjadi akibat helaian-helaian membran
amnion, yang disebut pita amnion, terlepas dan
melekat ke berbagai bagian tubuh, termasuk
ekstremitas, jari-jari, tengkorak, serta muka
sehingga terjadi amputasi atau patahnya
bagian yang terkena. Hal ini sering terjadi
pada ketuban pecah dini yang disertai dengan
oligohidramnion. Biasanya kelainan ini terjadi
asimetris, lebih dari 1 ekstremitas dan sporadic.
Angka kejadiannya adalah 1/1200 kelahiran
hidup. (Gambar 3)
3. Amelia Unilateral / Sindrom Tetraamelia:
273
Defrin
merupakan kelainan bawaan autosomal resesif
yang ditandai dengan tidak adanya keempat
anggota badan. Kelainan ini menyebabkan
malformasi berat berbagai bagian tubuh
termasuk wajah dan kepala, jantung, sistem
saraf, kerangka dan alat kelamin. Biasanya
bayi akan meninggal segera setelah lahir,
dikarenakan paru-paru yang tidak berkembang.
Para peneliti telah menemukan mutasi pada
WNT3 gen pada orang dengan sindrom tetra
amelia dari satu keluarga besar. (Gambar 4)
4. Sindaktili: merupakan kelainan pada jari, berupa
pelekatan dua jari atau lebih sehingga telapak
tangan menjadi berbentuk seperti kaki bebek.
Ada yang perlekatannya hanya sepertiga dari
panjang jari, atau sepanjang jari saling melekat
serta bisa juga hanya terjadi pada jaringan
kulit, tendon (jaringan lunak) bahkan pada
kedua tulang yang bersebelahan. Penyebabnya
adalah kelainan genetika, ataupun obat-obatan
tertentu yang dikonsumsi saat kehamilan. Angka
kejadian dari kelainan ini 3/10000 kelahiran
hidup.
5. Ectrodactili: merupakan kelainan yang terdiri
dari jari tengah atau jari kaki yang hilang. Tangan
orang penderita kelainan ini seperti capit,
bahkan ada juga yang hanya memiliki satu jari.
Penyebab kelainan ini adalah mutasi kromosom
7, yang juga dapat menyebabkan kondisi seperti
gangguan pertumbuhan, hernia dan gangguan
pendengaran. Karena itu ectrodactili atau
lobster claw syndrome biasanya terjadi bersama
dengan kelainan fungsi indera lainnya.
(Gambar 6)
6. Club Foot / Congenital Talipes Equinovarus :
merupakan deformitas forefoot adduksi dan
supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus
Gambar 2 Bayi dengan Kelainan Sirenomalia
274
pada subtalar, equinus pada ankle dan deviasi
medial seluruh kaki dalam hubungan dengan
lutut. Angka kejadian 2/1000 kelahiran hidup.
(Gambar 7)
7. Radial Clubhand: merupakan kelainan
ekstremitas berupa hipoplasia atau aplasia
radius, skafoid, trapesium, metakarpal I dan
terbentuknya ibu jari serta struktur lain seperti
otot, saraf dan pembuluh darah.Polidaktili :
merupakan suatu kelainan ekstremitas berupa
terjadinya duplikasi jari-jari tangan melebihi
dari biasanya. Kelainan ini dapat berupa
duplikasi jaringan lunak sampai duplikasi yang
disertai dengan metakarpal dan phalangs.
Hubungan pada jari tangan daerah metakarpal
dapat mempunyai sendi / tanpa sendi.
(Gambar 8)
KESIMPULAN
Kelainan kongenital (kelainan bawaan) merupakan
suatu kelainan yang dibawa dari sejak lahir. Salah
satu kelainan kongenital yang sering terjadi adalah
kelainan ekstremitas kongenital. Kelainan ekstremitas
dapat disebabkan faktor genetik (defek gen tunggal,
gangguan kromosom, multifaktorial) dan nongenetik
(teratogen dan defisiensi mikronutrien). Kelainan
kongenital pada ekstremitas dapat berupa satu jenis
kelainan saja atau dapat pula bersamaan dengan
kelainan kongenital lainnya dan disebut dengan
kelainan kongenital multipel. Ultrasonografi telah
menjadi salah satu metode pencitraan pilihan untuk
menegakkan diagnosis prenatal dan membantu
dalam tindakan pengelolaan cacat bawaan termasuk
kelainan ekstremitas kongenital.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Kongenital pada Ekstremitas

Gambar 3 Bayi dengan Amniotic Constriction Band

Gambar 4 Kelainan Sindrom Tetraamelia

Gambar 5 Kelainan Sindaktili

Buku Ilmiah Fetomaternal

275
Defrin

Gambar 6 Kelainan Ectrodactili

Gambar 7 Kelainan Clubfoot

Gambar 8 Polidaktili

Buku Ilmiah Fetomaternal

276

DAFTAR PUSTAKA
1. Cordero JF. Registries of birth defects and
genetic diseases. Pediatr Clin North Am.
2002;39:65–70.
2. Christianson A, Howson CP, Modell B. March of
dimes: global report on birth defects. New York:
White Plains; 2006.
3. Ermito Sentina, et al. Prenatal diagnosis of limb
abnormalities: role of fetal ultrasonography.
Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (2): 18-22.
4. Rice Katrine J, et al. Diagnosis of Fetal Limb
Abnormalities Before 15 Weeks Cause for
Concern. Ultrasound Med 2011; 30:1009–1019.
5. Dickey Jeffrey M, et al. The utility of ultrasound
for the detection of fetal limb abnormalities –
a 20-year single-center experience. Prenatal
Diagnosis 2015, 35, 348–353.
6. Aase JM. Diagnostic dysmorphology. Edisi ke-
1. New York & London: Plenum Medical Book
Company; 1998.
7. Samadirad et al. Clinical Study Congenital
Anomalies and Termination of Pregnancy in
Iran Hindawi Publishing Corporation Journal of
Pregnancy Volume 2012.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Kelainan Kongenital pada Ekstremitas
8. Seashore MR, Wappner RS. Genetic in primary
care & clinical medicine. Edisi ke-1. Stamford:
Lange Medical Book; 1996.
9. Carrera JM. Editorial: The decalogue of prenatal
ultrasonographic diagnosis. Ultrasound Review
Obstet Gynecol 2002; 2: 193-4
10. Callen PW. The obstetric ultrasound examination.
Dalam: Callen PW. Ultrasonography in obstetrics
and gynecology. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1998: 1-14
11. Bhat Arshad, et al. Prenatal sonographic
diagnosis of limb-body wall complex: case
series of a rare congenital anomaly. Radiology
Case Reports. 2016:16-20
12. Liao Yi Mei, et al. Routine screening for fetal limb
abnormalities in the first trimester. Prenatal
Diagnosis. 2016(36):117–126.
13. Rypens Françoise. Fetal anomalies of the hands
and feet. Department of Medical ImagingSte-
Justine Mother-Child University Hospital
CenterUniversity of Montreal, Quebec, Canada.
2013
277
 KELAINAN IRAMA JANTUNG

Mintareja Teguh
SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Karangasem

Pemeriksaan Irama Janin

M-Mode Echocardiography

M-Mode Echocardiography digunakan untuk

mengevaluasi fetal aritmia dan melihat variasi katup
jantung. M-Mode cursor ditempatkan menyilang
pada atrium dan ventrikel, maka kontraksi atrium
dan ventrikel terekam (gambar 1). Gambaran signal
yang terekam bergantung pada posisi punggung
janin.

Pulsed Doppler Echocardiography

Gambar 2 Pulsed Doppler pada inflow ventrikel kiri (katup
Pulsed Doppler Echocardiography dapat memberikan mitral) dan outflow pada sinus irama jantung janin normal.
informasi penting dalam penilaian kelainan irama Kontraksi atrium (A) pada katup mitral dan kontraksi
jantung janin dan merupakan metoda yang lebih ventrikel (V) outflow aortaDikutip dari: Afred A dkk.1
disukai saat ini selain M-Mode Echocardiography.
Pulsed Doppler Echocardiography memungkinkan
mengetahui sinyal simultan dari kontraksi atrium dan
ventrikel sehingga dapat mengidentifikasi klasifikasi
berbagai kelainan aritmia jantung janin. Doppler
cursor ditempatkan melintasi katup mitral dan aorta
(gambar 2), arteri dan vena paru (gambar 3), arteri
dan vena ginjal (gambar 4) atau vena cava inferior
dan aorta (gambar 5). Ketika vena cava superior
dan aorta secara bersamaan dilakukan Doppler,
aliran retrograde pada vena cava superior menandai
awal sistol atrium, dan timbulnya aliran aorta ke
depan menandai awal dari sistol ventrikel. Interval
PR mekanis juga dapat dievaluasi menggunakan Gambar 3 Pulsed Doppler pada arteri dan vena
Doppler. pulmonal pada sinus irama jantung janin normal.
Dikutip dari: Alferd A dkk.1

Gambar 1 Gambaran M-Mode sinus irama jantung Gambar 4. Pulsed Doppler pada aorta dan vena cava
janin normal Dikutip dari: Alfred A dkk.1 superior pada sinus irama jantung janin normal
Dikutip dari: Alfred A dkk.1

Buku Ilmiah Fetomaternal

278
 Kelainan Irama Jantung

Elektrokardiografi (EKG) Janin Premature Atrial Contractions

EKG pada janin yang dilaporkan dan diperkenalkan
pada sekitar satu dekade yang lalu, berasal dari
rekaman abdomen sinyal elektrik jantung janin.
Teknik ini sangat sulit dilakukan karena kesulitan
mengisolasi sinyal EKG janin dari sinyal EKG ibu yang
tumpang tindih.
Tissue Doppler Imaging
Pencitraan Tissue Doppler adalah teknik yang
relatif baru yang memungkinkan analisis langsung
pergerakan kecepatan miokardium pada jantung
janin.3 Teknik ini memberikan peta kode berwarna
dari pergerakan dan struktur jantung dan
pergerakannya (gambar 5).
Sebagian besar kelainan irama jantung irregular
ditemukan adanya PACs (gambar 6) yang disebabkan
oleh denyut atrium ektopik, yang sering terjadi pada
akhir trimester ke dua hingga kehamilan aterm. PACs
1-2% dikaitkan dengan penyakit jantung bawaan
dan dapat berkembang menjadi takikardia selama
intrauterin dan 2-3% kasus berlanjut hingga usia 3-4
minggu pertama dalam kehidupan neonatus.
Faktor risiko yang mempengaruhi perkembangan
PACs menjadi takikardia adalah termasuk denyut
ventrikel yang rendah disebabkan beberapa denyut
atrium ektopik dan kompleks ektopik yang diblokir.
Termasuk bigemini (gambar 7) atau trigemini (gambar
8).1,2,5-7 Adanya PACs pada janin dengan gangguan
fungsi jantung harus diwaspadai kemungkinan
terjadinya Supraventricular Tachycardia (SVT).
Observasi mingguan atau 2 minggu sekali perlu
dipantau irama jantung janin hingga menunjukkan
perbaikan pada PACs atau hingga janin lahir.

Gambar 5 Pencitraan Tissue Doppler pada four

chamber view pada janin normal (A) dan janin
dengan anemia (B). Perhatikan warna hijau pada
ventrikel kanan menunjukkan disfungsi ventrikel
kanan
Dikutip dari: Alfred A dkk.1

Klasifikasi dan Terapi pada Kelainan Irama Jantung

Klasifikasi kelainan irama jantung (aritmia) pada Gambar 6. M-Mode menunjukkan kontraksi atrium
neonatus, anak dan dewasa berdasarkan pada dan ventrikel normal, yang diikuti oleh APCs (panah)
temuan yang didapat pada hasil EKG. Teknik EKG dan VPCs (*)
secara teknis sulit diterapkan pada janin, maka untuk Dikutip dari: Alfred A dkk.1
klasifikasi aritmia janin digunakan Ultrasonogarfi
(USG) seperti: M-Mode, Pulsed Doppler
Echocardiography, Tissue Doppler Imaging.4
Aritmia janin dikelompokkan menjadi tiga
kelompok utama:
1. Irama Jantung irregular
2. Bradiaritmia (< 100 denyut/menit)
3. Takiaritmia ( > 180 denyut/menit)

1. Irama Jantung Irregular

Kelainan irama jantung irregular adalah
penyebab paling umum untuk aritmia janin dan Gambar 7 A. M-Mode dan B. Colour Doppler arteri
di klasifikasikan: Premature Atrial Contractions umbilikalis pada janin dengan bigemini
(PACs); Premature Ventricular Contractions Dikutip dari: Alfred A dkk.1
(PVCs).
Buku Ilmiah Fetomaternal
279
Mintareja Teguh
Gambar 8 A. M-Mode dan B. Colour Doppler arteri
umbilikalis pada janin dengan trigemini
Dikutip dari: Alfred A dkk.1
Premature Ventricular Contraction
Premature Ventricular Contraction (PVCs) sangat
jarang terjadi, denyut prematur berasal dari ventrikel.
PVCs disebagian besar kasus tidak berbahaya. Sangat
sulit membedakan PACs dari PVCs pada janin.
Gambaran regurgitasi trikuspid pada Colour Doppler
atau gelombang A yang kecil pada vena cava inferior
yang berdenyut bersamaan dengan hantaran ektopik
menunjukkan berasal dari ventrikel.5
Terapi Irama Jantung Irregular
Terapi tidak diperlukan dalam sebagian besar kasus
dengan irama jantung irregular yang disebabkan
adanya PACs atau PVCs karena sebagian besar
akan hilang secara spontan. Menghindari faktor
yang diduga menyebabkan irama jantung irregular
seperti merokok, konsumsi kafein yang berlebihan,
obat β mimetik. Disarankan hanya mengevaluasi
setiap seminggu atau 2 minggu untuk memantau
irama jantung janin menjadi takikardia yang
memerlukan terapi janin. Bila terjadi takikardia tidak
direkomendasi untuk diterminasi kehamilannya,
setelah janin lahir diperlukan EKG pada masa
neonatus.8
2. Bradiaritmia Janin
Definisi bradikardia adalah denyut jantung
janin < 100 denyut/menit. Penekanan abdomen
saat pemeriksaan USG dapat menyebabkan
peningkatan stimulasi vagal reflek pada janin,
episode denyut jantung janin trasien < 100
denyut/menit biasanya normal. Penyebab
bradikardia janin termasuk: sinus bradikardia,
blok atrium bigemini/trigemini persisten, blok
AV derajat tinggi.9,10
280
Sinus Bradikardia
Sinus bradikardia jarang terjadi dan dapat disebabkan
karena disfungsi sinus node, asidemia janin,
sindroma long QT atau kelainan bawaan seperti
sindroma heterotaxy.9 Disfungsi sinus node dapat
terjadi akibat kelainan genetik atau kerusakan sinus
node normal karena infeksi atau antibodi. Sindroma
Long QT adalah kelainan genetik pada channels
natrium dan kalium yang mengatur repolarisasi
jantung. Perlu dipikirkan suatu sindroma Long QT
bila mempuyai riwayat dalam keluarga atau ketika
ditemukan takikardia ventrikel dengan blok AV 2:1.
Karateristik sinus bradikardia meliputi AV 1:1 pada
EKG dengan rerata atrium yang lambat.
Atrium Bigemini atau Trigemini Persisten
Atrium bigemini atau trigemini persisten dengan
blok denyut prematur merupakan penyebab lain dari
bradikardia janin. Membedakan jenis bradikardia
dari blok AV jantung ini sangat penting mengingat
prognosis yang berbeda. Blok denyut prematur
dan blok AV jantung, denyut atrium lebih tinggi
dibanding denyut ventrikel. Blok denyut prematur
biasanya cenderung hilang dengan meningkatnya
aktivitas janin.
Congenital Atrioventricular Heart Block
Congenital Arrioventricular Heart Block (CAVB)
40% kasus yang terjadi pada janin dengan kelainan
jantung bawaan, terutama isomerisme atrium kiri
(heterotaxy) atau Transposition of The Great Arteries
(TGA), dan 60% sisanya bukan disebabkan anomali
strutural. CAVB sering disebabkan karena penyakit
imun jaringan ikat ibu. CAVB terjadi pada sekitar 1
dari 22.000 kelahiran hidup. 1-2% pada kelahiran
hidup dengan antibodi anti-SSA/Ro, dengan risiko
rekurensi berkisar 14-17% pada kehamilan.10-14
Patogenesis CAVB disebabkan respons
inflamasi dan kerusakan miokardium oleh antibodi
maternal, hal ini meliputi disfungsi miokardium,
kardiomiopati, fibroelastosis endokardial dan
kelainan konduksi. CAVB menyebabkan tingkat
kematian yang tinggi, 70% yang berkaitan dengan
malformasi jantung dan 19% disebabkan karena
imun.15 Untuk memprediksi janin yang berisiko
mengalami CAVB pada kehamilan dengan antibodi
anti-SSA dapat dilakukan pengukuran interval PR
dengan Doppler USG. Nilai normal interval PR pada
janin 0,12 ± 0,02 detik bila diukur dari katup mitral/
Buku Ilmiah Fetomaternal

aorta (gambar 10). Perpanjangan interval PR > 0,14
detik terdapat pada 30% janin dalam kehamilannya
dengan antibodi anti-SSA. Petanda potensial lainnya
seperti regurgitasi trikuspid, penurunan fungsi
jantung, takikardia ventrikel dan fibroelastosis.15
Gambar 9 M-Mode janin dengan blok jantung.
Kontraksi atrium (A) terjadi secara teratur. Kontraksi
ventrikel (V) terjadi dengan kecepatan yang lebih
lambat, terlepas dari kontraksi atrium
Dikutip dari: Alfred A dkk.1
Gambar 10 Interval PR normal. A. Interval PR 0,100
detik crusor Dopller di mitral-aorta. B. Interval PR
0,142 detik crusor Doppler di spektral jaringan
Dikutip dari: Alfred A dkk.1
Terapi Bradiaritmia Janin
Sebagian besar kasus sinus bradikardia tidak
memerlukan terapi. Heart block yang berhubungan
dengan malformasi jantung tidak dapat dilakukan
terapi intrauterin, bila ditemukan denyut ventrikel <
50 denyut/menit dihubungkan dengan peningkatan
terjadinya hidrops fetalis. Terapi Heart block yang
disebabkan karena imun diberikan betametason
atau deksametason, terbukti efektif meningkatkan
kelangsungan hidup pada 1 tahun pertama
dari 47% menjadi 95% bila digunakan secara
sistematis. Dosis steroid berulang telah terbukti
mengganggu pertumbuhan janin dan mengurangi
berat otak pada hewan. Konseling mengenai risiko/
Buku Ilmiah Fetomaternal
Kelainan Irama Jantung
manfaat pengobatan steroid pada CAVB harus
dilakukan. Penggunaan steroid sebagai pengobatan
pencegahan pada kehamilan berisiko tidak
dianjurkan. Lebih lanjut, terapi dengan obat-obat β
mimetik untuk meningkatkan denyut jantung janin
dalam heart blok komplit telah disarankan, tetapi
manfaat jangka panjang dari pengobatan tersebut
belum jelas. Penggunaan Hidroxychloroquine (HCQ)
dapat mencegah rekurensi penyakit pada kehamilan
berikutnya, diduga HCQ berperan penting untuk
mencegah manifestasi jantung dari anti-SSA/Ro.1,2,15
3. Fetal Takiaritmia
Definisi takikardia adalah denyut jantung janin
> 180 denyut/menit. Takikardia yang berlanjut
berpotensi meningkatkan morbiditas dan
mortalitas janin, sehingga memerlukan evaluasi
dan terapi lebih lanjut. Malformasi jantung janin
jarang berhubungan dengan kelainan kongenital
jantung, hanya berkisar 1-5% kasus takikardia
yang disebabkan malformasi kelainan jantung
janin. Takiaritmia janin meliputi: Takikardia
atrium dan ventrikel, rerata variabilitas serta
interval waktu AV dan VA meningkat.2
Sinus Takikardia
Sinus takikardia ditandai denyut atrium dan
ventrikel yang sama berkisar 180-200 denyut/menit,
konduksi AV 1:1, durasi interval AV dan variabilitas
denyut jantung normal. Disebabkan oleh demam,
infeksi, konsumsi obat β mimetik dan gawat janin.
Penatalaksanaan sinus takikardia adalah menterapi
penyebab yang mendasarinya.
Takikardia Supraventrikular
Supraventricular Tachycardia (SVT) adalah penyebab
paling umum dari takikardia janin berkisar 66-
90% dari semua kasus. Kisaran takikardia pada SVT
sekitar 220-240 denyut/menit, rasio konduksi AV 1:1,
denyut jantung janin monoton dengan berkurangnya
variabilitas kecepatan atrium atau ventrikel (gambar
11).
Atrial Flutter
Definisi Atrial Flutter adalah kecepatan atrium
yang regular berkisar 300-600 denyut/menit,
disertai variasi derajat konduksi blok AV, sehingga
menghasilkan kecepatan ventrikel yang lambat
berkisar 220-240 denyut/menit (gambar 12). 80%
281
Mintareja Teguh
kasus konduksi blok AV 2:1 dan sisanya 3:1. 10-30%
kasus takiaritmia janin disebakan Flutter atrium dan
30% kasus dikaitkan dengan kelainan kromosom dan
kelainan jantung struktural atau cacat lainnya. 35-
40% berakhir dengan hidrops fetalis.
Gambar 11 M-Mode pada janin dengan SVT
Dikutip dari: Alfred A dkk.1
Gambar 12 M-Mode janin dengan atrial flutter
Dikutip dari: Alfred A dkk.1
Takikardia Ventrikular
Takikardia ventrikel jarang terjadi dan memiliki
kecepatan ventrikel lebih dari 180 denyut/menit
dalam pengaturan disosiasi AV.2
Fribrilasi Atrium
Fbrilasi atrium adalah bentuk jarang dari takikardia
janin yang melibatkan kecepatan atrium yang
cepat dan tidak teratur dengan konduksi blok AV .
Kecepatan ventrikel cepat dan tidak teratur dengan
variabilitas. Seringkali fibrilasi atrium sulit dibedakan
dari flutter atrium pada janin.2
Terapi Takiaritmia Janin
282
Digosin masih merupakan pilihan obat lini pertama
dalam terapi takiaritmia pada janin. Terapi digosin
tidak efektif pada SVT dengan interval VA yang
memnajang. Namun demikian, digosin tampaknya
efektif dalam mengobati SVT dengan interval VA
pendek dan flutter atrium pada janin non hidrops.1,2
Sotalol oral β-blocking agent direkomendasikan
sebagai obat pilihan untuk SVT dengan interval VA
panjang dan untuk janin hidrops, baik diberikan
secara tunggal atau dalam kombinasi dengan
digosin.2 Flesainid, amiodaron dan obat antiaritmia
lainnya biasanya dicadangkan sebagai pengobatan
lini ke dua dalam kasus-kasus yang tidak responsif
terhadap digosin dan/atau sotalol.1
DAFTAR PUSTAKA
1. A. Abuhamad, R. Chaoui. A Pratical Guide to
Fetal Echocardiography Normal and Abnormal
Hearts. Edisi ke-3. China: Wolters Kluwer; 2016:
h.547-61.
2. U. Gembruch. Dalam S. Yagel, N.H.
Silverman, U. Gembruch, penyunting: Fetal
Cardiology Embryology, Genetic, Physiology,
Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and
Perinatal Management of Cardiac Diseases.
Edisi ke-1. Ontario: Martin Dunitz Publishing;
2003: h.355-69.
3. Rein AJ, O’Donnell C, Geva T, dkk. Use of Tissue
Velocity Imaging in The Diagnosis of Fetal Cardiac
Arrhythmias. Circulation. 2002;106:1827–33.
4. Jaeggi ET, Nii M. Fetal Bradyarrhythmias
and Tachyarrhythmias: New and Accepted
Diagnostic and Treatment Tethods. Semin Fetal
Neonatal Med. 2005;10:504–14.
5. Simpson JM, Yates RW, Sharland GK. Irregular
Heart Rate in The Fetus not Always Benign.
Cardiol Young. 1996;6:28–31.
6. Simpson LL. Fetal Supraventricular Tachycardias:
Diagnosis and Management. Semin Perinatol.
2000;24:360–72.
7. Vergani P, Mariani E, Ciriello E, dkk. Fetal
Arrhythmias: Natural History and Management.
Ultrasound Med Biol. 2005;31:1–6.
8. Larmay HJ, Strasburger JF. Differential Diagnosis
and Management of The Fetus and Newborn
with an Irregular or Abnormal Heart Rate.
Pediatr Clin North Am. 2004;51:1033–50.
9. Hofbeck M, Ulmer H, Beinder E, dkk. Prenatal
Findings in Patients with Prolonged QT Interval
in The Neonatal Period. Heart. 1997;77:198–
204.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Kelainan Irama Jantung

10. Beinder E, Grancay T, Menendez T, dkk. Fetal with Anti-SSA/Ro Antibodies: A Study of
Sinus Bradycardia and The Long QT Syndrome. 165 Pregnancies, with Special Focus on
Am J Obstet Gynecol. 2001;185:743–47. Electrocardiographic Variations in The Children
11. Michaelsson M, Engle MA. Congenital Complete and Comparison with A Control Group. Arthritis
Heart Block: An International Study of The Rheum. 2004;50:3187–94.
Natural History. Cardiovasc Clin. 1972;4:85–101. 15. Moak JP, Barron KS, Hougen TJ, dkk. Congenital
12. Siren MK, Julkunen H, Kaaja R. The Increasing Heart Block: Development of Late-onset
Incidence of Isolated Congenital Heart Block in Cardiomyopathy, A Previously Underappreciated
Finland. J Rheumatol. 1998;25:1862–64. Sequela. J Am Coll Cardiol. 2001;37:238–42.
13. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, dkk. Risk of
Congenital Complete Heart Block in Newborns
of Mothers with Anti-Ro/SSA Antibodies
Detected by Counterimmunoelectrophoresis:
A Prospective Study of 100 Women. Arthritis
Rheum. 2001;44:1832–35.
14. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Lupoglazoff
JM, dkk. Outcome of Pregnancies in Patients

Buku Ilmiah Fetomaternal

283
 Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)

Jeffry Iman Gurnadi

SMF Obstetri & Ginekologi RSUD Cibabat Bandung

Definisi:
Pengikatan serviks (cervical cerclage) adalah suatu prosedur bedah dengan melakukan penyisipan atau
penjahitan benang khusus (sintetis) pada serviks, yang bertujuan untuk memperkuat leher rahim setelah
diagnosa inkopeten servik telah ditegakkan.1
inkompetensi serviks (cervical incompetence) telah di definisikan oleh American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) sebagai ketidakmampuan dari servik uterus untuk mempertahankan kehamilan di
semester 2, dalam kondisi tidak adanya kontraksi Rahim.2

Maksud dan Indikasi: spekulum saat 16 - 23 minggu.3

Maksud dari Penjahitan ini secara mekanik akan
meningkatkan kekuatan tensil serviks, sehingga
dapat mempertahankan kehamilan dari persalinan
preterm atau abortus.
Tindakan ini merupakan suatu prosedur yang untuk
mencegah persalinan preterm yang bersifat invasif.
Penjahitan serviks dilakukan pada:
Indikasi Obstetri:
Ibu hamil dengan insufisiensi serviks berdasarkan
anamnesis pernah mengalami dua kali atau lebih
abortus trimester kedua (kelahiran preterm).
Pengikatan serviks disarankan pada 12-14 minggu
kehamilan (Tindakan/operasi pada serviks
atau penilaian serviks sebelum kehamilan yang
mengindikasikan “kelemahan serviks” tidak
diperhitungkan sebagai indikasi pengikatan serviks).
Indikasi Ultrasonografi:
Kehamilan tunggal, riwayat kelahiran prematur/
abortus midtrimester satu kali atau lebih, yang pada
pemeriksaan TVUS ditemukan pemendekan serviks
(<25 mm) saat 16 - 23 minggu kehamilan. Pada
panjang serviks <25 mm dengan pemeriksaan TVUS
yang tidak disertai riwayat obstetri, tidak dianjurkan
untuk pengikatan serviks (Rekomendasi B).
Ibu hamil dengan riwayat persalinan preterm atau
abortus midtrimester ditawarkan untuk melakukan
serial TVUS antara 14 -24 minggu.
Funelling (dilatasi ostium internal) tanpa pemendekan
serviks, bukan indikasi pengikatan serviks.
Indikasi Fisik:
Ibu hamil dengan insufisiensi serviks berdasarkan
leher rahim melebar pada pemeriksaan digital atau
Metaanalisis Cochrane (2012) menganalisis 9
penelitian acak pengikatan serviks dibandingkan
yang tidak diikat; yang melibatkan 2.898 ibu hamil,
menyatakan bahwa pengikatan serviks dapat
mengurangi persalinan preterm secara bermakna
(RR 0,80, 95%. CI 0,69-0,95).4
• Kontraindikasi :
• - Kelainan kongenital janin mayor
• - Infeksi intrauterin
• - Perdarahan masif
• - Persalinan preterm fase aktif
• - IUFD
• - KPD preterm
• Menonjolnya selaput ketuban saat
pemeriksaan sebelum penjahitan
merupakan kontraindikasi relatif yang harus
diberitahukan pada ibu, karena risiko pecah
ketuban (iatrogenic) cukup tinggi (>50%).
Plasenta previa, bukan kontraindikasi mutlak
untuk pengikatan serviks.5
Tidak ada konsensus tentang batas usia kehamilan
untuk dilakukan pengikatan serviks. Umumnya
dilakukan di atas 12 minggu, karena abortus di
bawah 12 minggu sering akibat kelainan kromosom
(aneuploidi) dan secara USG kelainan kongenital
mayor/trisomi-21 dapat dideteksi sebelum
pengikatan serviks. Pengikatan serviks umumnya
tidak dilakukan di atas 28 minggu karena persalinan 29
minggu sudah dapat menghasilkan fetus yang cukup
baik (bila dilakukan persiapan yang baik). Pengikatan
antara 24-28 minggu merupakan kontroversi, karena
tindakan pengikatan serviks pada usia kehamilan
tersebut meningkatkan risiko ketuban pecah.
Keputusan untuk melakukan pengikatan serviks;
dilakukan dengan pertimbangan secara individual,
termasuk riwayat obstetrik, keterampilan operator

Buku Ilmiah Fetomaternal

284

dan ketersediaan NICU. Pengikatan serviks tidak
dilakukan sebagai profilaksis untuk memperpanjang
usia kehamilan pada kehamilan multipel tanpa
riwayat insufisiensi serviks atau indikasi USG/fisik.
PROSEDUR
Manajemen pengikatan serviks sebagian besar
didasarkan pada data dari serial kasus, studi
observasional dan pendapat para ahli. Tidak banyak
penelitian dengan jumlah kasus yang besar yang
menganalisis masing masing prosedur.
Penilaian pra operasi
Evaluasi janin
Sebelum melakukan pengikatan serviks,
klinisi harus mengonfirmasikan aktivitas jantung
janin (viabilitas), usia kehamilan, anomali struktur
janin (seperti anensefal) yang dapat mempengaruhi
keputusan pasien untuk melanjutkan kehamilan
dan menawarkan penapisan aneuploidi jika belum
dilakukan. Pemeriksaan USG detail trimester kesatu
harus dilakukan pada semua kandidat pengikatan
serviks.
Skrining untuk infeksi
• Pemeriksaan laboratorium untuk infeksi
menular seksual (gonore, klamidia);
sebaiknya dilakukan jika ibu berisiko tinggi
untuk terkena infeksi, meskipun penapisan
infeksi menular seksual belum terbukti
meningkatkan luaran pengikatan serviks.
• Infeksi intrauterine harus disingkirkan
sebelum tindakan dengan melakukan
anamnesis, pemeriksaan ginekologi dan
obtetri serta penapisan laboratorium
(demam, leukositosis, leukore, nyeri
uterus saat pemeriksaan dalam, CRP dan
lainnya) harus dikerjakan untuk mengurangi
risiko infeksi yang dapat berakhir dengan
terjadinya sepsis pada ibu; namun pemberian
antibiotika profilaksis tidak dianjurkan
sebelum tindakan.
• Bila serviks berdilatasi antara 2-4 cm,
kejadian infeksi intraamnion sekitar 10-
50% dan berikan informed consent yang jelas
mengenai kemungkinan infeksi.6 Pemberian
antibiotika profilaksis tidak dianjurkan pada
indikasi obstetri karena tindakan pengikatan
serviks mempunyai risiko minimal untuk
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)
terjadinya infeksi. Pemberian antibiotika
terapi untuk keadaan yang ditemukan harus
diberikan (servisitis misalnya).
Pemberian Tokolitik
Tokolitik tidak diberikan pada pengikatan serviks,
karena tidak ada data tentang iritabilitas uterus dan
pemakaian tokolitik pada trimester pertama. Tidak
ada bukti bahwa pemberian tokolitik preoperatif
pada trimester dua akan memperpanjang usia
kehamilan. Pemberian indometasin (prostaglandin
synthesase inhibitor) pada pengikatan serviks
yang dilakukan trimester kedua didasarkan pada
peningkatan prostaglandin sementara setelah
pengikatan, namun tidak terbukti bermanfaat.6
Pemberian Progesteron
Ibu dengan riwayat persalinan preterm biasanya
sudah mendapat progesteron sebelum pengikatan
serviks. Pemberian progesteron setelah pengikatan
tidak terbukti bermanfaat. Pemberian progesteron
untuk melanjutkan pemakaian sebelum pengikatan
masih dilakukan, tetapi pemberian yang berkaitan
dengan pengikatan serviks tidak dilakukan.6
Anestesi
Sebaiknya pengikatan dilakukan dengan anestesi,
baik regional atau umum; tujuan utama tindakan ini
adalah untuk ketenangan ibu. Untuk mendapatkan
relaksasi uterus; anestesi umum lebih terpilih
dibandingkan lokal.
Persiapan pasien
Pengosongan kandung kencing selalu dilakukan
sebelum pengikatan, namun jangan memasang
kateter selama dan pasca tindakan, untuk
meminimalkan kemungkinan infeksi. Vagina
dibersihkan secara hati-hati dengan antiseptik sesuai
prosedur yang telah berlaku, meskipun penelitian
tentang ini belum ada.
Cara / Teknik pengikatan:
Kebanyakan ikatan serviks dilakukan secara
transvaginal, karena transabdominal merupakan
tindakan yang lebih invasif. Dengan cara
transabdominal (transabdominal cervicoisthmic
cerclage)7, ikatan dapat dilakukan pada bagian yang
285
Jeffry Iman Gurnadi
lebih tinggi (pada bagian ismus serviks) dengan
ligamentum kardinale sebagai batas bawahnya,
sedangkan pendekatan transvaginal seringnya
hanya mencapai bagian distal ostium internum.
Gambar 1 Tiga jenis cerclage berdasarkan
tingkatan/tipe tingginya penjahitan
cerclage
1. Transabdominal cerclage setinggi ostium
internal seviks
2. Transvaginal cerclage setinggi perbatasan
serviks dan forniks.
3. Transvaginal cerclage tinggi setelah adanya
pembukaan forniks
Efektifitas dari tingginya cerclage belum ada
penelitian secara sistematis. Bila dilihat dari klinis,
cervicoisthmic cerclage lebih unggul dibandingkan
yang lain karena pengikatan dilakukan setinggi
internal ostium serviks dan karenanya dapat
mencegah terjadinya kondisi funneling (terbukanya
kanalis servikalis dari kanalis internal).7
Gambar 2. Transabdominal cerclage setinggi
ostium internal seviks diatas
ligamentum kardinale sebagai
batas tindakan
286
Terjadinya funneling sangat tidak
menguntungkan karena terjadi peningkatan tekanan
intra uterine; terjadinya pembukaan serviks disertai
dengan pemendekan panjangnya serviks. Hal ini
akan menyebabkan menurunnya kemampuan
barrier bakteri dan menurunnya kekuatan mekanik
dari serviks itu sendiri. Setiap tindakan diatas
mempunyai untung rugi dan secara indikasi
pengikatan transabdominal dikerjakan apabila
ditemukan keadaan servik tidak dapat diidentifikasi
secara tranvaginal atau membahayakan karena
adanya defek di serviks
Metode cerclage yang paling banyak dikenal
adalah prosedur McDonald dan Shirodkar. Pada
cara Shirodkar, ikatan dilakukan sedekat mungkin
dengan ostium internum serviks dengan melakukan
diseksi anterior dekat vesika uterina dan posterior
dekat rektum. Ikatan McDonald tidak membutuhkan
diseksi, benang disisipkan pada serviks yang secara
teori tidak mungkin sedekat Shirodkar dengan
ortium interna), namun ikatan Shirodkar tidak
melalui stroma serviks.7-8
Data yang terkumpul menyatakan tidak ada
perbedaan bermakna luaran persalinan antara
kedua prosedur ini, namun tidak ada RCT
(randomized controlled trial) antara kedua prosedur
ini. Umumnya para ahli memakai prosedur
yang diyakini lebih baik untuknya dengan dasar
keterampilannya masing masing. Satu penelitian
(bukan RCT), membandingan luaran kedua prosedur
ini saat penjahitan pertama, ternyata luarannya
sama. Pengikatan pada kehamilan berikutnya
ternyata menghasilkan luaran yang berbeda, cara
Shirodkar menghasilkan berat badan bayi yang lebih
berat (3.020 vs 2. 470).6
Belum ada penelitian RCT tentang perbedaan jenis
jarum , benang dan jenis ikatan yang digunakan,
pemilihan biasanya didasarkan atas kemauan
operator, pengalaman atau fasilitas sarana
prasarana yang ada.
Teknik menurut Shirodkar:
Teknik ini lebih sulit dari cara McDonald, karena
membutuhkan insisi dan diseksi daerah paraserviks
• Ibu dalam posisi Litotomi
• Vagina dibersihkan dengan antiseptik secara
hati hati
• Kandung kencing dikosongkan agar serviks
dapat dilihat dengan jelas.
• Dipasang retraktor vagina panjang atau
Buku Ilmiah Fetomaternal

spekulum (Grave), dipegang oleh asisten
• Jepit bibir serviks posterior dengan oval klem,
tarik ke ventral-anterior sehingga forniks
posterior terlihat.
• Buat insisi sekitar 2-3 cm pada serviks posterior
pada perbatasan mukosa serviks dan vagina.
• Sebelum insisi dapat disuntikkan 2 ml NaCl
submukosa, agar memudahkan insisi dan
diseksi.6
• Sayatan posterior dibuat terlebih dahulu untuk
menghindari darah yang akan mengganggu
penglihatan bila sayatan anterior dibuat terlebih
dahulu.
• Rektum disisihkan secara tumpul pada serviks
posterior, sedangkan dianterior disisihkan
kandung kencing secara tumpul dengan jari
atau kasa kecil pada klem panjang. Diseksi harus
cukup jauh sehingga operator dapat meraba
ligamentum sakrouterina dan Cardinale setinggi
ostium interna.
• Setelah sayatan posterior, dilakukan sayatan
anterior dan kandung kemih disisihkan.
• Dipakai long curved Allis clamps, untuk
menjepit pinggiran insisi yang telah dibuat dan
mendekatkan sisi (ujung) sayatan anterior dan
posterior.
• Digunakan mersilene 5 mm yang mempunyai
jarum atraumatik di kedua ujungnya. Benang
mersilene disisipkan melalui celah submucosa
dengan jarum khusus, dimasukkan dari tepi
sayatan anterior bagian lateral menuju sayatan
posterior sisi yang sama setinggi ostium
internum, bila tidak dapat setinggi ostium
internum, setidaknya 2 cm kearah cephal dari
ostium eksternum.
• Lakukan penyisipan benang pada sisi lainnya,
lalu diikatkan 4-7 kali.8
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)
Gambar 3. Shirodkar cerclage
• Pengikatan dapat dilakukan di anterior atau
posterior sesuai dengan keinginan operator,
umumnya di anterior agar lebih mudah
membukanya. Benang dibiarkan agak panjang
untuk identifikasi.
• Bila perlu, luka insisi dapat dijahit dengan
benang kromik no. 0
Prosedur pengikatan serviks cara McDonald
• Setelah a dan antisepsis, pada vagina dipasang
retraktor atau speculum Grave yang besar,
dipegang oleh asisten
• Serviks anterior dan posterior dijepit dengan
ring klem, dan ditarik kedepan. Benang jahit
terpilih adalah mersilene atau monofilament
nonabsorbable, nomor 1 atau 2
• Jahitan dimulai dari jam 12 pada batas antara
mukosa vagina yang berugae dengan batas
serviks sedikitnya 2 cm dari di atas ostium
eksternum
• Jahitan dibuat melingkar 4 sampai 6 tusukan
mengelilingi serviks, setinggi dan seaman
mungkin, dengan menghindari kandung kemih,
rektum dan pembuluh darah uterus (pada jam
3 dan 9).
• Jarak antar tusukan jarum sekitar 1 sentimeter
• Setiap tusukan harus mengenai stroma serviks
agar tidak lepas, setelah mengelilingi serviks
• Kemudian dibuat simpul 4-6 kali, di anterior
atau posterior serviks. Benang digunting cukup
panjang untuk identifikasi dan kemudahan
membukanya saat persalinan.
• Kadang- kadang, pada serviks yang telah
287
Jeffry Iman Gurnadi

Gambar 4 Teknik pengikatan McDonald. A. “Double-headed Mersilene

band” dengan 4 tusukan di serviks menghindari pembuluh darah.
B. Posisi jahitan setinggi mungkin di daerah serviks, mendekati
cervicovaginal junction, kira-kira pada level setinggi OUI.

Gambar 5 Prosedur pengikatan serviks pada serviks yang melebar.

berdilatasi, dibutuhkan ikatan kedua, lebih
proksimal dan lebih dekat dengan ostium
internum. Keduanya harus dilepaskan
bersamaan saat persalinan.
• Ikatan kedua yang rutin dilakukan (tidak
atas indikasi pembukaan serviks), tidak
meningkatkan keberhasilan luaran.
(Gambar 4)
Pasien dengan prolaps ketuban sebetulnya
merupakan kontraindikasi relatif terhadap penjahitan
serviks, karena risiko pecah ketuban dini preterm
iatrogenik. Hal ini harus diberitahukan dan dipahami
288
oleh ibu dan keluarganya. Bila dilakukan penjahitan,
maka ibu harus dalam posisi Trendelenburg, anestesi
umum; ketuban bila menonjol harus direposisi ke
dalam uterus sebelum penjahitan. Setelah reposisi
ketuban, vesica uterina dapat diisi 250 cc cairan agar
ketuban tertahan selama penjahitan. Cara invasif
utuk mereposisi ketuban prolaps dapat dengan
kondom kateter, balon kateter Foley diisi 30 ml
selama penjahitan dan dikosongkan serta dilepaskan
sesaat sebelum ikatan dikencangkan. Tindakan ini
meningkatkan risiko pecahnya ketuban.6
Amniosentesis transabdominal dengan panduan
Buku Ilmiah Fetomaternal

USG, dapat dilakukan untuk amnioreduksi yang
akan membantu reposisi selaput ketuban ke dalam
uterus. Biasanya diambil 150-250 ml cairan amnion.
(Gambar 5)
A. Ketuban menonjol melalui serviks yang
berdilatasi sangat lebar;
B. Penempatan kembali membran ke uterus
dengan traksi jahitan pada tempatnya;
C. Penempatan dua kolom jahitan melingkar;
D. Tampilan terakhir serviks.
PENGIKATAN SERVIKS TRANSABDOMINAL
Jarang sekali dilakukan, diindikasikan pada ibu hamil
yang gagal melahirkan bayi >28 minggu setelah
berulang kali pengikatan transvaginal. Prosedur ini
dapat dilakukan saat kehamilan muda atau sebelum
hamil. Prosedur ini meningkatkan morbiditas ibu.
Metaanalisis hanya mendapatkan telah serial
kasus dan satu penelitian pengikatan serviks
setelah transvaginal gagal. Cara transabdominal
meningkatkan survival di atas 24 minggu, (12%:6%)
dibanding yang melakukan pengikatan serviks
transvaginal berulang. Davis dkk, mendapatkan
keberhasilan pengikatan transabdominal sampai
33 minggu lebih baik dari transvaginal berulang
(38%:10%), namun risiko perdarahan ibucccccc
menjadi meningkat akibat tindakan operasi
transabdominal.6
PERAWATAN PASCA OPERASI DAN TINDAK LANJUT
Pengikatan serviks merupakan prosedur bedah rawat
jalan. Sebagian besar pasien dapat dipulangkan
setelah pemulihan anestesi dan mampu mobilisasi.
Beberapa ibu hamil mungkin membutuhkan rawat
inap karena risikonya meningkat. Analgetik yang
diberikan biasanya cukup golongan acetaminophen.
Pasien diminta untuk melaporkan setiap ada cairan
dari vagina sehingga mereka dapat dievaluasi untuk
kemungkinan pecah ketuban. Mereka juga harus
diberitahu untuk kemungkinan adanya bercak
darah, kram dan disuria (karena cedera otot ringan
dari retraktor dinding vagina) yang akan mereda
dalam beberapa hari. Mereka yang telah menjalani
prosedur Shirodkar dapat merasa adanya benang
catgut chromic yang keluar dari vagina pada dua
sampai tiga minggu setelah penjahitan; mereka
harus diberi tahu bahwa benang tersebut bukan
benang ikatan serviks (mersilene).
Setelah penjahitan, sering didapatkan kontraksi
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)
uterus, terutama pada uterus yang sensitif, namun
tidak dapat diprediksi sebagai ancaman persalinan
preterm. Meskipun tidak ada bukti bahwa koitus
akan mempengaruhi hasil perinatal, pasien diminta
untuk beristirahat dan tidak koitus selama 1 minggu;
setelahnya koitus harus berkondom. Aktivitas
dikurangi biasanya sampai 32-34 minggu kehamilan,
meskipun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
mengurangi aktivitas fisik dapat meningkatkan hasil
kehamilan.
Kunjungan ulang dilakukan setiap minggu,
dinilai keadaan ibu, kehamilan, kontraksi uterus dan
panjang serviks. Bila didapatkan kecenderungan
untuk persalinan preterm, diberikan kortikosteroid
untuk pematangan paru setelah usia kehamilan 23
minggu dan pemberian magnesium sulfat untuk
pencegahan palsi serebral.6
Pengangkatan jahitan ikatan serviks:
Benang ikatan serviks idealnya diambil secara elektif
pada 37 minggu kehamilan atau segera setelah onset
persalinan prematur untuk menghindari laserasi
serviks serta ruptur uterus yang mungkin terjadi.
Risiko absolut laserasi serviks tidak jelas, karena
kejadiannya jarang.7 Pada pengikatan serviks dengan
cara McDonald, benang biasanya dipotong dan
diambil tanpa analgesia, sedangkan cara Shirodkar
sering membutuhkan kembali ruang operasi untuk
mengambilnya, baik karena simpul yang terkubur
di bawah epitel vagina atau pita Mersilene telah
disusupi oleh jaringan granulasi serviks.
Pasien umumnya dipulangkan setelah
pengambilan benang untuk menunggu persalinan,
yang umumnya terjadi dalam dua minggu; hanya
sekitar 10 persen wanita melahirkan secara spontan
dalam waktu 48 jam dari pengangkatan benang
elektif.
Prosedur pengikatan Shirodkar pada ibu yang
dilakukan seksio sesarea, tidak harus diangkat, dapat
dipakai untuk kehamilan berikutnya, namun karena
ada masa nifas, kemungkinan terinfeksi meningkat
dan dapat meningkatkan infertilitas.
Pengangkatan benang ikatan serviks pada kejadian
KPD preterm
Apabila setelah pengikatan serviks terjadi pecah
ketuban sebelum 37 minggu, jahitan serviks dapat
dibuka atau tidak tergantung dari ada atau tidaknya
infeksi. Bila tidak ada infeksi, kebanyakan peneliti
mengangkat jahitan pada usia kehamilan 32
289
Jeffry Iman Gurnadi
minggu. Infeksi pada kehamilan dengan pengikatan
serviks berbahaya bagi ibu dan janin karena dapat
menyebabkan sepsis. Melepaskan ikatan di atas 32
minggu tidak dianjurkan, bila sebelum/selama diikat
serviks belum dilakukan, berikan kortikosteroid
dan MgSO4 sebagai pematangan paru dan proteksi
serebral.9
Komplikasi:
Apabila indikasi dan kontraindikasi diperhatikan,
komplikasi yang terjadi umumnya kurang dari 6%.
yaitu: Ketuban pecah saat dilakukan
pengikatan, terutama pada pengikatan emergensi
saat sudah ada pembukaan serviks dan ketuban
sudah menonjol (Gambar 5).
Infeksi intraamnion (2-25%), sepsis maternal
dan kematian maternal dapat terjadi pada semua
indikasi (riwayat obstetrik, USG atau emergensi).
Migrasi ikatan. Ikatan merosot sejalan dengan
tuanya kehamilan. Apabila kehamilan sudah dekat
32 minggu, tidak dilakukan ikatan ulang, akan tetapi
apabila kehamilan masih di bawah 28 minggu dapat
dipertimbangkan untuk melakukan ikatan ulang
dengan syarat yang sama.
Pematangan paru dan pencegahan lesi
serebral perlu dilakukan. Laserasi/robekan serviks.
Komplikasi ini terjadi pada sekitar 5% ibu hamil,
jarang terjadi perdarahan hebat atau fistula.10
Luaran Kehamilan:
Pengikatan serviks yang dilakukan atas indikasi
riwayat obstetrik, temuan pemendekan serviks saat
USG transvaginal akan meningkatkan usia kelahiran
sehingga 70-90% bayi dilahirkan viable pada usia di
atas 33 minggu dibanding dengan hanya 10-30% bayi
viable bila tidak dilakukan pengikatan serviks. Usia
kehamilan saat dilakukan pengikatn juga berpengaruh
terhadap luaran kehamilan, direkomendasikan 14-
16 minggu. Umumnya para peneliti sepakat bahwa
pengikatan emergensi mempunyai risiko lebih tinggi
dan meningkatkan kejadian very low birthweight
premature infant, yang meningkatkan kemungkinan
serebral palsy dan cacat organ lainnya, sehingga
pengikatan emergensi harus dinilai dengan cermat
perlu tidaknya dengan kemampuan institusi merawat
bayi very low birthweight premature infant.10
RINGKASAN DAN REKOMENDASI
Pengikatan (Cerclage) serviks adalah berbagai
290
prosedur bedah penjahitan serviks dengan berbagai
materi benang yang bertujuan memperkuat leher
rahim untuk mencegah keguguran/persalinan
preterm. Prosedur pengikatan serviks dilakukan
pada 12-14 minggu untuk menghindari abortus
akibat aneuploidi. Pemeriksaan USG harus dilakukan
sebelum tindakan dilakukan untuk menapis/
identifikasi anomali struktural janin mayor (seperti
anensefali yang mempengaruhi kelangsungan/
kualitas hidup janin).
Singkirkan kemungkinan ketuban pecah dini
preterm atau persalinan preterm aktif. Sebaiknya
menghindari penggunaan rutin antibiotik profilaksis.
Tokolitik tidak rutin diberikan, kecuali terdapat
kontraksi uterus. Kebanyakan studi terkontrol
tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam hasil luaran antara prosedur McDonald dan
Shirodkar. Ikatan serviks dibuka elektif pada 37
minggu kehamilan atau segera setelah terjadi onset
persalinan. Ikatan serviks sebaiknya dibuka apabila
terjadi ketuban pecah dini preterm.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cervical Cerclage. Green Top Guideline
no.60, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. May,2011.
2. Cerclage for The Management of Cervical
Insufficiency. Obstet Gynecol 2014 Feb; 123(2
pt 1):372-9.
3. Berghella V, Keeler SM, To MS, et al. Effectiveness
of cerclage according to severity of cervical
length shortening: a meta-analysis. Ultrasound
Obstet Gynecol 2010; 35:468.
4. Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et
al. Physical Examination-Indicated Cerclage: A
Systematic Review and Meta-analysis. Obstet
Gynecol 2015; 126:125.
5. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen
AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing
preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2012; :CD008991
6. Norwitz ER, Lockwood CJ, Barss VA. Transvaginal
Cervical Cerclage. Uptodate, Literature review.
Dec 2016.
7. Validity of indications for transabdominal
cervicoisthmic cerclage for cervical
incompetence. Cammarano CL, Herron
MA, Parer JT. Am J Obstet Gynecol 1995
Jun;172(6):1871-5.
8. Ezechi OC, Kalu BK, Nwokoro CA. Prophylactic
cerclage for the prevention of preterm delivery.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)

Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:283.

9. Simonazzi G, Curti A, Bisulli M, et al. Cervical
lacerations in planned versus labor cerclage
removal: a systematic review. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2015; 193:19.
10. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency:
an evidence-based analysis. Obstet Gynecol
2002; 100:1313.

Buku Ilmiah Fetomaternal

291
 PLACENTA AND AMNION FLUID
Aloysius Suryawan
Dept .Fetomaternal
Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Universitas Padjadjaran / RSHS
Universita Kristen Maranatha Bandung
PLACENTA
1.1 Anatomy of Placenta
Placenta derived from trophoblast, and starts to
develop on the 8th – 9th day after fertilization occurs.
Trophoblast penetrates endometrium epitel cell’s
then differentiate into 2 layers, sincytiotrophoblast
and cytothrophoblast.
Sincytiothrophoblast is the outer layer, which
invades and erode endometrium’s epitel then form
a lacunar space. Lacunar space contains blood from
the rupture of capillaries and endometrial’s gland
secret. Embryo got its nutrition from diffusion, which
pass through sincytiothrophoblast in its process.
Lacunar space connect with lacunar’s tissue on the
4th weeks of gestation, the process then named
a primitive utero-placental circulation. Lacunar
will then become intervillous space. The normal
thickness of placenta is less than 4,5 cm and weighed
500-600 gram when the pregnancy is full term.
Cytothrophoblast is the inner layer that will
form chorion. At first, cytothrophoblast will form
a primary villous, then it will surround all of the
gestational sac and spread to the new lacunar tissue.
On the 10th weeks of pregnancy, decidua capsularis’s
villous is compressed and degenerated into chorion
leave. Decidua basalis’s villous will form chorion
frondosum, which later will develop into placenta.
Between the inner layer of cytothrophoblast and
heuser cell formed a group of new cell that derived
from throphoblast, that will form a connective tissue
called ekstra-embryonal mesoderm.
There are 3 different types of decidua, the
first one is decidua basalis, decidua vera (decidua
vera) and decidua capsularis. Decidua basalis is a
thickening that happens below the embryo where
chorion frondosum and myometrium implanted,
which will form the maternal part. Decidua capsularis
is the decidua that grows and cover embryo on the
luminal side, attach it to endometrium, then together
with decidua basalis it will cover the embryo. While
decidua vera is a decidual that is left in the uterine
cavity.
Chorion is a trophoblast which mesenchimal
vili protrude to decidua. Chorion differentiates into
292
2, chorion frondosum and chorion leave. Chorion
frondosum is a chorion part of decidua basalis that
form primitive placenta, chorion leave is part of
smooth chorion that contain atrophical villous.
1. 2 Physiology of Placenta
1. Respiration
Exchange of O2 and CO2 happens through
diffusion. Velocity of the diffusion depends on
the gradient of gas exchange and maternal-
foetal blood flow, permeability, and the size of
placental surface.
2. Nutrition
Nutrition transfer from maternal to fetal :
• Simple diffusion (i.e water and electrolyte
transfer)
• Facilitative diffusion (i.e glucose transfer)
• Active diffusion (i.e amino acid transfer)
• Pinocytosis (i.e large protein and cells
transfer)
• Excretion
The residu of fetal metabolism excretes from
maternal circulation through placenta, using simple
diffusion method.
Enzyme Production
Placenta produce oxyrocinase, monoamino oxidase,
insulinase, histaminase, and heat stable alkaline
phosphatase.
Placental Barrier
Fetal blood (inside chorialis villi) separates
from maternal’s blood (in intervillous space) by
fetal’s endotel, stroma, cytothrophoblast, and
sincytiothrophoblast.
Endocrine
Placenta produce :
a. Protein hormone
i. Human chorionic gonadotropin
(hCG), is a glikoprotein produced by
sincytiothrophoblast, hCG maintain
corpus luteum until 10 weeks of gestation
(estrogen and progesteron production). Until
sincytiothrophoblasts are able to produce its
own progesterone. hCG has 2 sub-unites :
Buku Ilmiah Fetomaternal

Figure 1 Placenta and Amnion
1. Alpha hCG : FSH, LH, TSH
2. Beta hCG : type of hCG that present
only in pregnancy
hCG’s concentration rise significantly
after nidation happens, it reach
100.000 mIU/mL and stays that way
until the pregnancy reach full term.
Beta-hCG’s test can be used for
pregnancy test, ectopic pregnancy,
and throphoblastic disease.
ii. Human Placental Lactogen (hPL)
Is a polypeptide hormones that produced by
sincytiothrophoblast. This hormones play a
roles in :
- Lipolysis : free fatty acid as mother’s
and fetal’s energy source.
- Gluconeogenesis inhibition
- Somatotropik : increase fatty acid,
amino acid and glucose level on the
blood.
- Mammotropic and iatrogenic effect
: hPL can be detected in the blood on
the 5th-8th weeks of pregnancy, its
concentration increase proportionally
with placental mass (6 mg/mL on the
35th weeks)
iii. Human Chorionic Tyrothropin (HCT)
HCT may play a role on maternal’s thyroid
activity, therefore makes the development of
fetal’s thyroid gland possible.
iv. Hypothalamic and Pituitary like hormones
Buku Ilmiah Fetomaternal
Placenta and Amnion Fluid
i.e Gonadotropin Releasing Hormone
(GnRH), Corticotropin Releasing Factor
(CRF), ACTH, and Melanocyte Stimulating
Hormone (MSH)
v. Other hormones
i.e inhibin, relaxin, and beta-endorphine.
b. Steroid hormone
i. Estrogen syntethized by sincytiothrophoblast
and dehydroxy-androsterone sulphate
(DHES) or 16-alpha-hydroxy (16-OH-DHES).
DHES comes from preterm fetuses (50%)
and maternal’s adrenal gland (50%). DHES
in the placenta transform to estradiol-17b
(E2). Estrogen excretes through maternal’s
urine mostly as estriol (E3), some as estradiol
(E2) and estrone (E1). Estriol in urine and
maternal serum used as fetal developmental
index, its sinthesis depends on fetus’s
adrenal and hepar integrity, compatible with
placental development (feto-placental unit).
Urine’s estriol concentration increase as the
gestation advances, and when the gestation
is full term it reach 35-40mg/24 jam. When
urine’s estriol concentration decrease
progressively, it indicates fetal distress.
ii. Progesterone syntethized by
sincytiothrophoblast from maternal’s
cholesterol, it then excretes through
maternal’s urine as pregnandiol.
Progesterone concentration rise as the
gestation advances, it reach 250mg/
293
Aloysius Suryawan
Figure 2 Fetal Circulation
day. Progesterone is a glucocorticoid and
mineralokortikoid hormone precursor
produce by fetal adrenal gland.
1. 3 Physiology of Circulation in Pregnancy
1. Uteroplacental circulation
Maternal’s blood circulation à A. Iliaca
interna à A. Uterina à A. Spiralis Desidua
à Villi chorialis capillaries in intervillous
space à V. Umbilicalis (> O2) à Fetal’s blood
circulation à Intervillous space à 2 umbilical
arteries (> CO2) à A.uterina
2. Fetomaternal Circulation
Maternal and fetal blood circulation passing
through umbilicus and placenta.
3. Fetal’s blood circulation system
V.umbilicalis à Ductus venosus arantii à
Inferior vena cava à Right atrium à Ovale
foramen à Left atrium à Left ventricle à
Arteries on the head and the upper trunk
à Superior vena cava (deoxygenized blood
from fetal’s head region) à Right ventricle
à A.pulmonalis à Ductus arteriosus à Aorta
294
descendent à 2 umbilical arteries à Placenta.
(Figure 2 )
1. 4 Ultrasound of the Placenta
The normal placental anatomy is comprised the
umbilical cord, placental membranes and placental
parenchyma. The umbilical cord has an average
diameter of 0.8 to 2.0 cm and average length of 55
cm but may range from 30 to 100 cm. It is composed
of one umbilical vein and two umbilical arteries
surrounded by connective tissue that is gelatinous
in nature called Wharton’s Jelly. The placental
membranes are composed of the amnion and
chorion. The amnion is first identifiable about the
seventh or eighth day of embryonic development
and eventually engulfs the growing embryo. As
the pregnancy progresses the amnion is brought
into contact with the chorion. This occurs at
approximately twelve to fifteen weeks gestation.
The normally developing placenta increases in
size and echogenicity as pregnancy progresses. In the
early first trimester, the diameter of the gestational
Buku Ilmiah Fetomaternal

sac normally grows 1 mm each day. By five weeks
gestation, a small mound of echogenic chorionic villi
consistent with the early placenta, a yolk sac and
umbilical cord may be visualized. It is at this time
that the first true embryonic measurements may be
taken.
In the first trimester, the growth of the placenta
is more rapid than the fetus. After the first trimester
at approximately 17 weeks, the placental weight
increases throughout normal gestation and correlates
with birth weight. As a general rule, the placental
thickness in mm should approximate the gestational
age in weeks plus or minus 10 mm. Ultrasound can
be used to evaluate placental maturity by visualizing
the changes in the intervening placental substance.
Calcium deposition occurs throughout pregnancy
as a normal physiologic process of placental aging.
The amount of calcium deposition is known as the
placental grade.
Table 1 Description of ultrasonographic placental
grade
The normal placental shape is a single round
disk with a central cord insertion (Fig. 1). At the
end of twenty weeks, the placenta has reached
its final thickness and shape. The chorionic plate
should be the same size as the basal plate so that
the fetal membranes extend all the way to the edge.
Circumferential enlargement continues until term.
Figure 3 Ultrasound of a normal placental cord
insertion
Buku Ilmiah Fetomaternal
Placenta and Amnion Fluid
Placental lakes are part of the normal appearance
of the placenta in the second and third trimesters.
Placental lakes may be absent, few or numerous and
seem to be more prevalent with increasing placental
thickness. Lakes are anechoic and contain maternal
blood which can be seen swirling and have low
velocity venous blood flow within them.
Placenta can be seen using USG on the 10th weeks
of gestation, as a hyperechoic area surrounding
gestational sac. On the 12th and 13th weeks of
gestation, intervillous blood flow can be detected
using colour doppler. Meanwhile small intra-
placental artery can be detected by colour doppler
on 16th – 18th weeks of gestation.
ABNORMALITIES OF THE PLACENTA
2.1 Normal Imaging Appearance and Variants
At the end of the fourth month, the placenta has
attained its final thickness and shape. Although
usually discoid, the placenta can be variable in
morphology. Variant placental shapes include
bilobed, succenturiate, circumvallate, and placenta
membranacea.
Placental size is expressed in terms of thickness
in the midportion of the organ and should be between
2 and 4 cm. Placental thinning has been described
in systemic vascular and hematologic diseases that
result in microinfarctions. Thicker placentas (>4
cm) are seen in fetal hydrops, antepartum infecti
ons, maternal diabetes, and maternal anemia.
Placental thickening can be simulated by myometrial
contractions and underlying fibroids.
295
Aloysius Suryawan

Figure 4 Normal Placenta in USG

Table 2 Variant Placental Morphology

Figure 5 Succenturiate Placenta

Buku Ilmiah Fetomaternal

296
 Placenta and Amnion Fluid

Figure 6 Bilobed Placenta

Figure 7 Circumvallate Placenta

Figure 8 Placenta Membranacea

Buku Ilmiah Fetomaternal

297
Aloysius Suryawan
2.2 Placental Causes of Antepartum Hemorrhage
2.2.1 Retroplacental / Submembranous Hematoma
Intrauterine hematomas are commonly observed
features on ultrasound examinations, especially
among patients with clinically evident bleeding in
early pregnancy. Retroplacental hemorrhage may
manifest itself in 3 ways : (1) external bleeding
without formation of a significant intrauterine
hematoma; (2) formation of a retroplacental or
marginal hematoma with or without external
bleeding and (3) formation of a submembranous
hematoma at a distance from the placenta, with
or without external bleeding. A retroplacental
or submembranous hematoma will appear as a
hypoechoic or complex collection at sonography. At
least on follow-up examination should be performed
to ensure that the hematoma has decreased in size.
In early pregnancy, subchorionic hematoma may be
distinguished from a nonfused amnion by evaluating
the thickness of the membrane. The membrane
above a subchorionic hematoma is thicker than the
amnion.
Figure 9 Placental Hematoma
2.2.2 Placental abruption
Placental abruption is defined as the premature
separation of the implanted placenta before the
delivery of the fetus. In extreme cases, this may
be accompanied by severe bleeding, pain and
hypovolemic shock. Placental abruption complicates
298
about 1% of pregnancies and is a leading cause of
vaginal bleeding in the latter half of pregnancy. It is
also an important cause of perinatal mortality and
morbidity. The maternal effect of abruption depends
primarily on its severity, whereas its effect on the
fetus is determined both by its severity and the
gestational age at which it occurs. Abruptio placentae
have been associated with maternal hypertension,
preeclampsia, preterm premature rupture of the
membranes, ciggarete smoking and cocaine use.
Abruption is the most common cause of
haemorragic DIC in pregnancy. Fetal distress due
to hypoxia is a major risk. Maternal hypovolaemia
due to a large retroplacental bleed, causes maternal
hypotension, reduced uterine blood flow and a
reduction in maternal blood oxygen carrying capacity.
Abruption also causes a reduction in the surface area
of the placenta available for oxygen exchange. Fetal
anaemia may also occur if there is blood loss from the
fetal side of the uteroplacental circulation. Up to 25%
of perinatal deaths are due to abruption. Premature
labour is a frequent result of placental abruption. A
cycle may be established whereby a small abruption
stimulates uterine contractions which cause further
separation of the placenta. Preterm delivery results
in significant neonatal morbidity and mortality.
As many as 50% of these babies have respiratory
distress syndrome. Where there are no signs of fetal
distress, it is sometimes possible to inhibit uterine
contractions to allow further fetal maturation.
However the advantages of this must be balanced
against the risks of giving tocolytic drugs and of
intrauterine fetal death.
2.2.3 Placenta Previa
Placenta previa is diagnosed when the placental
implantation covers part or all of the internal cervical
os and is a common cause of bleeding in the second
and third trimester of pregnancy. The prevalence
of placenta previa has been recently estimated
to be approximately 0.5% of all pregnancies, and
this increase correlates to the elevated cesarean
section rate. Placenta previa is a major cause of
maternal morbidity and mortality because of the
associated massive antepartum and intrapartum
hemorrhage. Moreover, placenta previa is associated
with preterm delivery, with the neonatal mortality
increasing threefold as a result of prematurity. Four
locations describe the implantation of the placenta
in relationship to the internal cervical os :
1. Low-lying placenta : a low-lying placenta is one
in which the lower placental edge is within 2cm
of the internal cervical os, or describes a low
Buku Ilmiah Fetomaternal

Figure 10 Placental Abruption
implantation in the second trimester.
2. Marginal placenta previa : with marginal
previas, the inferior placental margin abuts the
internal cervical os
3. Partial placeta previa : with partial previas, the
inferior placental margin extends partially over
the internal cervical os
4. Complete placenta previa : with complete
previas, the placenta completely covers the
internal cervical os.
In recent years, publications have described the
diagnosis and outcome of placenta previa on the basis
of localization, using transvaginal sonography (TVS)
when the exact relationship of the placental edge to
the internal cervical os can be accurately measured.
TVS has also been shown to be safe in the presence
of placenta previa, even when there is established
vaginal bleeding. Magnetic resonance imaging (MRI)
will also accurately image the placenta.
Risk factors for placenta previa include advanced
maternal age, increasing parity, increasing number
of prior cesarean deliveries or uterine surgery,
increasing number of uterine curettages, male fetus,
smoking, cocaine use and multiple gestations.
2.2.4 Vasa Previa
Vasa previa refers to the presence of abnormal
fetal vessels within the amniotic membranes that
cross the internal cervical os. These vessels are
unsupported by Wharton jelly or placental tissue
and are at risk of rupture when the supporting
Buku Ilmiah Fetomaternal
Placenta and Amnion Fluid
membranes rupture; such vessels are also at risk
of direct injury during labor. In cases of vasa previa,
the abnormal vessels either connect a velamentous
cord insertion with the main body of the placenta or
connect portions of a bilobed placenta or a placenta
with a succenturiate lobe. The diagnosis of vasa
previa is made with Doppler Ultrasonography, which
demonstrates vascular flow within vessels overlying
the internal cervical os. Marginal sinus previa, where
prominent maternal vessels are appreciated at the
edge of the placenta, can mimic vasa previa at color
flow imaging. As with placenta previa, patients with
vasa previa diagnosed in the second trimester should
be reevaluated later in gestation. The vasa previa can
resolve as the uterus enlarges and the relationship of
the placenta to the internal os changes.
Figure 12 Vasa Previa
2.2.5 Placenta Accreta, Increta, and Percreta
During the process of placental development and
299
Aloysius Suryawan
Figure 11 Placenta Previa
implantation, a defect in the normal decidua
basalis from prior surgery or instrumentation
allows abnormal adherence or penetration of
the chorionic villi to or into the uterine wall.
The extent of adherence to and invasion of the
placental tissue varies: Superfi cial invasion of
the basalis layer is termed placenta accreta
(approximately 75% of cases); deeper invasion
of the myometrium is termed placenta increta;
and even deeper invasion involving the serosa
or adjacent pelvic organs is termed placenta
percreta. The prevalence of placenta accreta has
increased more than 10-fold in the past 30 years to
approximately 1 in 2500 deliveries. This increase
appears to relate to the increasing rate of uterine
surgery (curettage or cesarean delivery), which
results in a decidual defect that allows abnormal
placental ingrowth.
Gray-scale Ultrasonography and Doppler
imaging have been shown to be effective imaging
strategies for the detection of placenta accreta
when applied to a clinically high-risk population,
such as those with prior uterine surgery or
placenta previa.
300
2.2.6 Nontrophoblastic Placental Tumors
Nontrophoblastic placental tumors are quite rare.
Chorioangiomas are the most common, occurring
in less than 1% of pregnancies. Chorioangiomas
are essentially hemangiomas of the fetal portion
of the placenta, supplied by the fetal circulation.
Although the vast majority are small and of no
clinical signifi cance, large (>5 cm) or multiple
lesions (so-called chorioangiomatosis) stress
the fetal circulation and can be associated with
complications such as hydrops, thrombocytopenia,
intrauterine growth retardation, and an overall
increase in antepartum mortality.
Given that the vast majority of chorioangiomas
are incidentally identified, the sonographic
characteristics are best described. These
lesions appear as well-circumscribed, rounded,
hypoechoic or mixed-echogenicity masses
protruding from the fetal side of the placenta.
Most are located near the cord insertion, and
Doppler imaging reveals substantial vascularity
or a large feeding vessel. MR imaging is used only
as an adjunct for further evaluation in equivocal
cases.
Buku Ilmiah Fetomaternal

Figure 13 Spectrum of Placenta Acreta
AMNIOTIC FLUID
3. 1 Amniotic Fluid Production
Until it reaches 15 weeks of pregnancy, amnionic
fluid, plasma filtrate diffuse through chorionic plate,
and the fluid change through the fetomaternal
circulation. At 15 to 30 weeks of pregnancy, fetus
produces 500 ml/day through urine, water and
solutes freely transverse fetal skin. After 30 weeks,
diffusion through the skin decreases but the function
of kidney and urinary excretion increase because
the fetal skin becomes keratinized, making it
impermeable to further diffusion.
Amniotic fluid is constantly circulated and gets
replaced every 3 hours.
3. 2 Amniotic fluid functions:
1. Allow room for fetal growth, movement, and
development
2. Fetal pulmonary development
3. Protects the fetus from trauma
4. Growth and maturation ( Ingestion into GIT )
5. Maintains temperature
6. Contains antibacterial activity
7. Aids dilatation of the cervix during labour.
3. 3 Chemical composition:
98% is water, a large number of dissolved substances
such as creatinine, urea, bile, pigmentns, minerals
(Na+,K+,Cl-), enzyme, renin, glucose, fructose, proteins
(albumin, globulin), lipids, hormones. Suspended in
it are some undissolved material such as some fetal
Buku Ilmiah Fetomaternal
Placenta and Amnion Fluid
epithelial cells.
Alpha-fetoprotein (afp) is a protein that appears at
15 weeks of gestation.
3. 4 The regulation of amniotic fluid:
1. Maternal-fetal circulation
2. Filtration of kidneys ( glomerular filtration rate )
3. Fetal absorption
4. Fluid production ( kidneys, lungs, skin, umbilical
cord, and amniotic sac)
3. 5 Amniotic fluid volume:
a. 10 weeks 30 ml
b. 20 weeks 300 ml
30 weeks 600 ml
36 weeks 1000 ml
38-42 weeks 600 ml
AMNIOTIC FLUID VOLUME ASSESSMENT
4.1 Sonographic Assesment of Amniotic Fluid
Volume
Diagnosing any prenatal amniotic fluid volume
(AFV) abnormality is crucial to properly managing
a pregnancy in order to decrease the risk of fetal
and neonatal morbidity and mortality. Multiple
techniques can be used to assess AFV during
pregnancy. Dye-dilution techniques at the time
of hysterotomy is the most accurate, yet most
invasive and impratical method for determining AFV.
Because of the bounds of the dye-dilution technique,
301
Aloysius Suryawan
sonography is used to measure AFV at any given
point throughout gestation.
4.2 Amniotic Fluid Index (AFI)
Amniotic Fluid Index is the most widely used
sonographic method for assessing AFV throughout
pregnancy. The uterus is divided into four quadrants
and measuring the deepest vertical pocket in each
quadrant in centimeters. The measurements are
then added to give an estimated total AFV. To obtain
an accurate AFI, the ultrasound transducer should
be oriented perpendicular to the patient’s coronal
plane, and the deepest, unobstructed pocket of
amniotic fluid should be identified. Narrow spaces
between fetal structures and the uterus should be
avoided. A quadrant cannot be measured if one
must measure through fetal parts or through a loop
of umbilical cord. The AFI is measured after 25 weeks
of gestation.An AFI between 5 - 24 cm is cosidered
normal. Oligohydramnios is diagnosed if the AFI
measures less than 5 cm, and polyhydramnios is
diagnosed if the AFI is greater than 24 cm. AFI is used
Figure 15 Measurement of Amniotic Fluid Index
Figure 16 Ultrasound image of AFI
4.3 Maximum vertical pocket (MVP)
Maximum vertical pocket / Single deepest pocket
(SDP) technique can be used to assess AFV as early
as the second trimester. It is performed by assessing
302
a pocket of a maximal depth of amniotic fluid which
is free of anumbilical cord and fetal parts. A MVP of
greater than or equal to 2 cm to less than 8 cm is
considered normal. Oligohydramnios is diagnosed
when the MVP is less than 2 cm, and polyhydramnios
is diagnosed when the MVP is greater than or equal
to 8 cm.
ABNORMALITIES OF AMNIOTIC FLUID VOLUME
5. 1 Hydramnios / Polyhydramnios
An abnormally increased amniotic fluid volumes
more than 2000 cc, or more than 95th percentile for
gestational age. Hydramnios may be suspected in the
uterine size exceeds than expected for gestational age.
Etiology of hydramnios is idiopathic in approximately
70 percent, fetal anomaly, and diabetes. Congenital
infection and red blood cell alloimunization are less
frequent reasons. Infections that may present with
hydramnios include cytomegalovirus, toxoplasmosis,
syphilis, and parvovirus.
Sonograph assessment show large amount of
amniotic fluid, good image quality of fetal parts, and
placenta can appear thin. Large amount of amniotic
fluidhydramnios was categorized according to
degree (Dashe, 2002; Lazebnik, 1999: PriPaz, 2012).
Mild if the AFI is 25 to 29,9 cm, moderate if 30 to 34,9
cm, and severe if 35 cm of more. Mild hydramnios is
the most common, approximately two thirds of case.
Using MVP, mild is 8 to 9,9 cm, moderare is 10 to 11,9
cm, severe if 12 or more.
Figure 18 Ultrasound image of polyhydramnios
5. 2 Oligohydramnios
An abnormally decreased amniotic fluid volumes
less than 500 cc, or less than 5th percentile of
gestational age. The term anyhydramnios is used if
no measureable pocket of amniotic fluid is identified.
The uterine size may smaller than expected than
gestational age.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Placenta and Amnion Fluid

When amniotic fluid volume is decreased RadioGraphics. 2009.

from the early second trimester, it may reflect
kidney abnormality, uteroplacental insuficiency, and
membrane rupture. When amniotic fluid volume
becomes abnormally decreased in the late second or
in the third trimester, it more likely is associated with
fetal-growth restriction, placenta abnormality, or
preeclampsia or vascular disease. Oligohydramnios
is commonly found in posterm pregnancies, for
amniotic fluid volume decreased by approximately8
percent per week beyond 40 weeks.
The sonographic diagnosis of oligohydramnios
is usually based on an AFI less than 5 cm or on a
MVP less than 2 cm. Sonograph assessment show
reduced amount of amniotic fluid, poor scan quality,
crowding fetal parts, and decrease in number of
pocket of fluids.
8. Nagy, Sandor. Clinical Significance of
Subchorionic and Retroplacental Hematomas
Detected in the First Trimester of Pregnancy.
Elsevier. 2003.
9. Ananth, Cande V. Severe placental abruption:
clinical definition and associations with
maternal complications. Elsevier Inc. 2016.
10. Sekiguchi, Atsuko. Type and Location of Placenta
Previa Affect Preterm Delivery Risk Related to
Antepartum Hemorrhage. Journal of Medical.
2013; 10(12):1683-1688

Figure 19 Ultrasound imaging of oligohydramnios

Bibliography

1. Holzman, Jennifer Holzman. Ultrasound of the

Placenta. Donald School Journal of Ultrasound
in Obstetrics and Gynecology. 2007;47-49.
2. Fleischer, Arthur C. Sonography In Obstetrics
And Gynecology. Seventh edition. Mc. Graw
Hill. 2011.
3. Andonotopo, Wiku. Ultrasonografi Obstetri dan
Ginekologi Praktis. Jakarta. Sagung Seto. 2017.
4. Berghella, Vincenzo. Maternal – Fetal Evidence
Based Guidelines. Informa Healthcare. 2007.
5. Kiyotake, Junichi. Ultrasonic Studies on Amniotic
Fluid Umbilical Cord and Placenta. Word Journal
of Dentistry. 2011; 5(1):65-72
6. Rashid, Sabrina Q. Amniotic Fuid Volume
Assessment Using The Single Deepest Pocket
Technique in Bangladesh. Journal of Medical
Ultrasound. 2013; 21(4);202-206
7. Elsayes, Khaled M. Imaging of the Placenta :
A Multimodality Pictorial Review. Journal of
Buku Ilmiah Fetomaternal
303
 PRE-ECLAMPSIA AND IUGR SCREENING WITH DOPPLER ULTRASOUND
Wiku Andonotopo
Sub Divisi Fetomaternal, SMF Obsgin RSUD Kabupaten Tangerang, Banten
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Introduction
Fetal growth restriction (FGR) is a major determinant
of stillbirth, perinatal mortality and neonatal
morbidity, most importantly hypoxic ischemic
encephalopathy and cerebral palsy. Despite the
fact that two thirds of stillbirths were traditionally
considered unexplained, it was revealed that 43%
of these fetuses were FGR using a different stillbirth
post-mortem classification system. Furthermore,
a retrospective population study has shown that
the antenatal detection of SGA could potentially
halve the risk of stillbirth. Therefore, improving
the identification of the small for gestational age
(SGA) fetuses potentially could prevent stillbirth,
likely through appropriate antenatal surveillance
and timely delivery. At present, the prenatal
detection of SGA is achieved in only about 1 in 4
cases.
SGA is traditionally defined as birthweight
below the 10th centile for gestational age and
sex according to population references. The use
of customized centiles adjusts the birthweight
for maternal height, weight, ethnicity, parity,
gestational age, fetal sex, and has been shown to
classify additional SGA fetuses, which would not
have been identified by conventional population-
based definitions. Studies have demonstrated
that those foetuses identified as SGA only by
customized centiles are at increased risk of
adverse outcome, while those considered as SGA
only by population centiles have similar outcomes
to the appropriately grown fetuses. However,
the concept of customization is controversial
at present, partially due to the fact that some
of the factors which influence fetal size, might
not have a physiological effect, and that they
themselves are known pathological risk factors
for stillbirth – such as advanced maternal age,
increased maternal weight and ethnic origin.
Estimation of the fetal weight using
ultrasound at term also has its limitations. While
individual fetal parameters can be measured
reasonable accurately, the fetal weight is
estimated by applying one of many formulae
304
to these parameters. Even the best of these
formulae have a margin of error in the region of
+/-15%, and there is evidence that they are least
accurate in the very small and very large fetuses.
Furthermore, until recently there have been no
standard criteria for the diagnosis of FGR at term.
One could argue that the diagnosis of FGR is best
achieved using longitudinal assessment of fetal
biometry. However, this ideal is not always feasible
as multiple routine scan assessments performed
every 3-4 weeks is required – something that is
beyond the scope of resources available in many
settings. The application of evidence derived from
studies of early-onset FGR would be inappropriate,
as early and late-onset FGR might reflect different
pathological processes and are known to differ in
many aspects. Recently, a consensus definition
for late FGR (defined as FGR beyond 32 weeks’
gestation) was reached using a Delphi procedure.
This definition used four parameters: estimated
fetal weight (EFW) <10th percentile, abdominal
circumference (AC) <10th percentile, crossing
centiles on growth charts of more than two
quartiles, and fetal cerebroplacental ratio (CPR)
<5th percentile. FGR is a known risk factor for
stillbirth. It is also possible that those stillbirths
that result from placental hypoxia represent the
tip of the iceberg and that for each fetal loss,
a greater number of surviving neonates might
suffer neurological impairment as a result of less
severe hypoxia.
Preeclampsia (PE) constitutes an important
cause of maternal and perinatal morbidity and
mortality both in low- and high-income countries,
accounting for one in five maternal deaths and
15% of all premature deliveries. It is estimated that
one maternal death occurs every 12 minutes due
to PE and its complications. Moreover, there is
consistent evidence showing that women who
had PE in their pregnancies have a significantly
increased rate of cardiovascular disease in
the future. Compared with women that had
uncomplicated pregnancies, women affected by
PE have a four-fold increased risk of heart failure
and a twofold increased risk of stroke and death
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Pre-Eclampsia and Iugr Screening with Doppler Ultrasound
from cardiovascular causes. The severity and the
gestational age of onset of PE appear to further
influence the rate of long-term cardiovascular
morbidity.
Assessment of fetal growth at term
For decades, fetal growth has been assessed using
ultrasound biometric measurements including
head circumference (HC), AC and femur length
(FL). It is important to appreciate that biometry
measured at single ultrasound scan gives
information only about fetal size, but tells us
nothing about fetal nutrition and growth velocity.
Impaired fetal growth velocity, defined as a
deceleration in the rate of growth measured
longitudinally by at least two scans, ideally three
weeks apart, can be used as a surrogate marker
of FGR. Interval growth assessment, like any
other measurement, is potentially susceptible
to inaccuracies as a result of intra- and inter-
observer variability, particularly when the interval
between examinations is short.
It has long been recognized that impaired fetal
growth is associated with adverse pregnancy
outcomes. Interestingly, term SGA fetuses with
normal MCA PI had similar neurodevelopmental
outcomes to those above the 10th centile with
normal MCA PI. All of this evidence supports the
concept that it is impaired fetal growth velocity,
rather than size per se, that puts a fetus at risk
of adverse outcome. It is notable that the
improvement of the detection of SGA neonates
using assessment of the fetal growth (biometry)
was associated with a high false positive rate (two
false positives for each additional SGA neonate
detected). It is clear, therefore, that additional
parameters such as fetal Doppler or biochemical
markers, such as placental growth factor, are
required to optimize the identification of fetuses
at risk of adverse outcome.
Uterine artery Doppler
Conventionally, uterine artery Doppler indices
have been measured in the second trimester
when increased resistance has been taken as an
indicator of impaired trophoblastic invasion of the
maternal spiral arteries, and associated with an
increased risk of later pregnancy complications due
to placental dysfunction, such as preeclampsia,
SGA and FGR. It has also been demonstrated that
uterine artery Doppler indices at the end of the
Buku Ilmiah Fetomaternal
first trimester may also predict preeclampsia,
FGR, placental abruption and stillbirth, although
with less sensitivity and specificity than second
trimester measures. Studies have reported
progressive deterioration of uterine artery
Doppler indices in women who go on to develop
preeclampsia. This has led to a shift in emphasis
from a single point assessment to monitoring the
longitudinal trend.
It has been shown that uterine artery
Doppler indices in the third trimester might be of
clinical value. Some studies have suggested that
the predictive value of third trimester uterine
artery Doppler is comparable to that of umbilical
artery Doppler when predicting adverse pregnancy
outcomes in late onset FGR. More recent findings
suggest that third trimester uterine artery
Doppler was significantly associated with the risk
of stillbirth and perinatal death. Raised uterine
artery mean PI in the third trimester is associated
with significantly lower birthweight and fetal
CPR. Indeed, uterine artery Doppler in the third
trimester is an independent predictor of the
fetal CPR, even after adjusting for birthweight
centile or SGA.
In normal pregnancies, a decrease in the
uterine artery vascular resistance in the second
trimester has also been described. This denotes a
significant pattern modification in relation to the
one presented by women that are non-pregnant
or in the first trimester of pregnancy, which possibly
reflects the second wave of trophoblastic invasion
of spiral arteries that is completed between 16
andeks of gestation.
In pregnancies complicated by PE and/or
FGR, frequently a decrease in resistance does not
happen, leading to significantly increased peak
systolic velocity, resistance and pulsatility indices
(RI and PI, respectively). It is hypothesized that
the mechanism of disease in late-onset PE and
FGR is different, with no clear evidence of defective
placentation, suggesting that in these cases the
maternal cardiovascular system may be involved,
and that the clinical manifestations may be due
to the placenta no longer being able to meet the
oxygen and nutrients demands of the fetus at its
greatest.
Fetal Doppler
Although it is now well established that fetal
Doppler is a valuable tool in the assessment
305
Wiku Andonotopo
and management of high-risk pregnancies, this is
not the case with regard to low risk pregnancies
where the evidence of its benefit is lacking. Growth
restricted fetuses are characterized by an increase
in the resistance to flow in the umbilical artery
(increased PI) and may develop a reduction in the
MCA PI. This latter finding is an indication of brain
sparing in which available oxygen and nutrition
is redistributed towards the vital organs (brain,
heart and adrenal glands) and away from those
less critical organs. These two Doppler findings
(increased umbilical artery PI and reduced MCA PI)
can be combined in CPR, which is the simple ratio
between the MCA PI and the umbilical artery PI. In
FGR, as the umbilical artery Pi is increased, and the
MCA PI may be reduced, the CPR is low.
Fetal brain sparing (low MCA PI or CPR)
has been associated with adverse pregnancy
outcomes, even in fetuses with normal umbilical
artery Doppler. However, the CPR improves the
prediction of adverse pregnancy outcomes when
compared to its individual components. It has been
shown that a suboptimal or low CPR is associated
with short-term markers of neonatal outcome
such as cord blood acidemia, need for emergency
operative delivery and neonatal unit admission, as
well as stillbirth and neonatal morbidity.
Fetuses with late onset FGR, in particular
those with abnormal MCA Doppler, were found to
have a significantly smaller corpus callosum at term
than AGA fetuses; this in turn was associated with
an increased risk of neurobehavioral disorders in
FGR babies. The same group showed that SGA
fetuses with cerebral blood flow redistribution
have a higher incidence of neurodevelopmental
deficit at the age of two years, achieving a lower
mean centile in communication and problem
solving. Furthermore, small fetuses with abnormal
CPR were more likely to suffer with a deficit in
cognitive functioning and academic achievement
in all domains at the age of six to eight years.
Abnormal CPR predicted low academic scores in
children born at term.
In common with studies of individual Doppler
parameters, the majority of studies of CPR have
until recently focused on SGA fetuses. Abnormal
CPR in SGA fetuses was associated with an increased
risk of cesarean section for presumed fetal
distress, low 5-minute Apgar score, neonatal
unit admission and neonatal complications.
CPR is a marker of failure to reach growth
potential and adverse pregnancy outcomes, in
306
both
AGA and SGA fetuses, and this has been
discussed in a recent review. Most studies
that assessed the utility of CPR in identifying at
risk fetuses used point estimates and lacked
longitudinal data.
Given that fetuses considered to be at risk,
such as those diagnosed to be SGA, are monitored
with serial ultrasound examinations, it should
be possible, and indeed would be preferable,
to use reference ranges for CPR based on studies
with a longitudinal design. However, the reference
ranges currently used for CPR are based on cross
sectional studies and thus more suitable for single
observations rather than serial monitoring.
CPR is lower in fetuses suffering with FGR
that are therefore at increased risk of stillbirth.
However, in normal fetuses, CPR normally falls
after 34 weeks of gestation. It is conceivable that
the rate and/or magnitude of this fall might be
greater in at risk fetuses.
The conditional centile for CPR ≤5th and ≤10th
was associated with adverse perinatal outcomes.
Moreover, adding the conditional centile to
the conventional centile for CPR has improved
the prediction of adverse perinatal outcomes,
compared to the use of the conventional centile
alone. The adverse perinatal outcomes described
in this study included preterm birth, operative
delivery for fetal distress, neonatal unit admission,
5- minute Apgar score less than 7, neonatal
hypoglycaemia and perinatal mortality. It remains
to be established whether a steeper than
expected fall in the CPR can predict fetal demise.
Conclusion
It is increasingly clear that the use of point estimates
of biometry is inadequate for assessing fetuses for
growth restriction at term and identifying those
at increased risk of adverse perinatal outcome.
Serial measurements to assess growth velocity,
combined with Doppler measures to identify those
fetuses with redistribution, are preferable. The
CPR, a measure combining both umbilical and MCA
Doppler indices, appears to be a very promising
tool for optimizing the identification of at risk
foetuses. Prediction of PE and FGR remains an
important challenge in clinical practice. Screening
by maternal characteristics and history has poor
sensitivity, as well as the utilization of uterine
artery Doppler or any other marker alone. There
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Pre-Eclampsia and Iugr Screening with Doppler Ultrasound

is a clear association of elevated mean uterine as an isolated screening test shows low positive
artery PI, in both first and second trimesters, with predictive value and sensitivity.
the occurrence of PE and FGR, but its application

Buku Ilmiah Fetomaternal

307
 Penyakit Jantung Bawaan Sianotik
Dudy Aldiansyah
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri & Ginekologi FK USU- RSUP HAM
PENDAHULUAN
Penyakit jantung bawaan (PJB) adalah bentuk
paling umum dari kelainan kongenital. Insiden PJB
adalah sekitar 8-10 per 1.000 (0,8% –1%) kelahiran
hidup, dan bisa 10 kali lipat lebih tinggi pada bayi
prematur (8,3%). 50% – 60% dari PJB membutuhkan
koreksi bedah dan 25% merupakan penyebab utama
kematian bayi. PJB dibagi dua kelompok, yaitu; PJB
sianotik dan PJB asianotik. PJB sianotik ditandai oleh
adanya sianosis sentral akibat adanya shunt kanan
ke kiri, sebagai contoh Tetralogi of Fallot (ToF),
Transposisi Arteri Besar (TGA) dan Atresia Trikuspid
(TA).1,2
Diagnosis prenatal dini telah terbukti
mengurangi risiko perinatal morbiditas dan
mortalitas. Dalam diagnosis prenatal, kondisi jantung
janin tetap menjadi tantangan yang melibatkan
sonografer, dokter kandungan, ahli radiologi, dan
subspesialis terapi janin. Kelainan jantung yang
terdeteksi dengan USG, meskipun pada populasi
berisiko rendah, merupakan indikasi rujukan
ekokardiogram janin yang lebih terperinci. 1,2
TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit jantung bawaan berupa kelainan
struktural, fungsional, atau terkait ritme merupakan
indikasi untuk penilaian ekokardiografi janin.
Penebalan nuchal translucency pada trimester
pertama dikaitkan dengan peningkatan insiden
penyakit jantung bawaan. Peningkatan penebalan
nuchal translucency ini dapat dikaitkan dengan lesi
obstruktif sisi kiri atau kelainan kromosom dengan
kemungkinan kerusakan jantung terkait seperti
trisomi 21 dan sindrom Turner.4,5
Skrining jantung prenatal diperkenalkan
pada pertengahan 1980-an ketika pandangan four
chamber view dimasukkan ke dalam skrining obstetri
rutin antara usia kehamilan 18 dan 22 minggu.
Yagel et al, melakukan pemeriksaan jantung janin
dengan lima pandangan melintang, yang saat ini
digunakan untuk skrining jantung. Pandangan lain
yang digunakan dalam ekokardiografi transthoracic
dapat diperoleh, misalnya, pandangan parasternal
308
pendek, sumbu panjang dan lengkung sagital.
Meskipun demikian, sebagian besar anomali jantung
dapat didiagnosis menggunakan lima pandangan
melintang yang diusulkan oleh Yagel dan merupakan
landasan ekokardiografi janin.6
Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan
menggunakan ultrasound, karena memiliki
sensitivitas dan spesifitas cukup tingi untuk
menegakkan kelainan jantung. Skrining prenatal
pada PJB dapat dilakukan dengan visualisasi “Four
Chamber View”, three vessels (3V) dan three
vessels with trachea (3VT) view. Four chamber view
merupakan pengambilan yang paling penting untuk
evaluasi struktur utama dari jantung, posisi, ukuran,
kontraktilitas dan ritme dari jantung. Pada jantung
yang normal 2/3 bagian berada di sisi kiri dengan
titik axis utama kearah kiri. Ekokardiogram janin
dilakukan bila dijumpai gambaran kelainan jantung
pada saat skrining atau jika ada peningkatan risiko
yang diketahui untuk PJB sekitar 2%-3%.1,7
Ekokardiogram janin transabdominal optimal
dapat dilakukan pada 16 minggu kehamilan dan
seterusnya. Namun, USG obstetrik umum khas
untuk kehamilan risiko rendah dilakukan pada usia
kehamilan 18 hingga 22 minggu. Pada saat ini,
detail anatomi jantung janin dapat divisualisasikan
dan dievaluasi dengan baik, seperti koneksi
atrioventrikular dan ventrikuloarterial. Gambar
ekokardiografi janin sulit diperoleh setelah usia
kehamilan 28 hingga 30 minggu karena bayangan
tulang rusuk janin, posisi janin, atau habitus tubuh
ibu.5
Skrining jantung janin dengan ultrasound
dapat mendeteksi sebagian besar kasus PJB. Namun,
skrining prenatal berdasarkan pada visualisasi four
chamber view, tidak cukup untuk mendeteksi banyak
kasus PJB, terutama cacat konotruncal dan outflow
ventrikel, truncus arteriosus, dan defek septum
outlet. Ketika evaluasi outlflow tract ditambahkan ke
four chamber view, sensitivitas skrining ultrasound
untuk PJB meningkat dari sekitar 30% menjadi
69% -83% . Saat ini, tiga pembuluh darah (3V)
dan 3 V dengan trakea (3VT) view ditambahkan
ke four chamber view standar dan outlflow tract
untuk meningkatkan deteksi PJB. Yang terakhir
Buku Ilmiah Fetomaternal

memungkinkan deteksi lesi seperti koarktasio aorta,
lengkung aorta kanan, lengkung aorta ganda, dan
cincin pembuluh darah, mencapai tingkat deteksi
prenatal penyakit jantung bawaan hingga 90%.
Waktu rata-rata untuk mendapatkan gambaran
jantung adalah lebih dari 2 menit, tetapi dalam
sekitar sepertiga dari kasus, pemeriksaan jantung
tertunda sekitar 15-20 menit karena persentasi janin
yang tidak mendukung. Ekokardiogram janin harus
dilakukan jika PJB dicurigai pada pemeriksaan skrining
jantung kebidanan, atau jika ada peningkatan risiko
yang diketahui.1
Four chamber view adalah bidang yang paling
penting. Pendekatan ini memungkinkan evaluasi
struktur jantung utama, posisi, ukuran (1/3 toraks),
kontraktilitas, dan ritme jantung. Pada levocardia
normal, 2/3 dari jantung kiri dengan sumbu
menunjuk ke kiri. Sumbu jantung berada pada 45 ±
20 ° dan sumbu abnormal dikaitkan dengan anomali
kromosom, perpindahan jantung yang abnormal, dan
banyak PJB, terutama pada anomali konotruncal dan
jantung univentrikular. Kardiomegali dapat dievaluasi
dengan ukuran global jantung dan pada janin
kecil ini harus dilakukan dengan rasio kardiotoraks
(CTr = area jantung / area thorax). Ukuran AV kiri
dan kanan serupa. Namun, pada trimester ketiga,
asimetri ringan di atas kanan dapat menjadi varian
normal. Selain ukuran, karakteristik morfologis dan
fungsional dari masing-masing ruang (atria, ventrikel,
dan katup atrioventrikular) dapat dianalisis. Atrium
kiri (LA) biasanya terletak paling posterior (dekat
aorta descending) dan diidentifikasi oleh pelengkap
seperti jari. Selain itu, LA ditandai dengan adanya
foramen ovale flap dan hubungannya dengan vena
paru. Atrium kanan (RA) memiliki embel piramidal
dengan basis luas dan menerima vena cava.1
Berbeda dengan atrium yang berhubungan
satu sama lain dengan foramen ovale, ventrikel
dipisahkan oleh septum interventrikular. Bagian
otot septum adalah dua pertiga bagian bawah dan
selaput adalah bagian dari septum interventrikular
yang berdekatan dengan katup aorta, mitral,
dan trikuspid (septal cusp). Pada dugaan defek
septum ventrikel (VSD), jantung harus diperiksa
menggunakan tampilan lateral yang memungkinkan
“efek putus” karena sudut insonasi oleh Four
chamber view.9 Di lokasi retrosternal, ventrikel kanan
(RV) diregulasi dengan adanya band moderator dan
lumen lebih pendek dari lumen ventrikel kiri (LV).
LV adalah posterior RV, mencapai puncak jantung
dan lumennya lebih panjang dari RV. Selanjutnya,
katup trikuspid menyisipkan sedikit lebih apikal
Buku Ilmiah Fetomaternal
Penyakit Jantung Bawaan Sianotik
daripada katup mitral. Penilaian kualitatif ruangan
dan penilaian kuantitatif katup atrioventrikular harus
dilakukan dengan Four chamber view. Selain itu,
fungsi jantung dan penilaian irama harus dilakukan.1
Tampilan outflow tract (tampilan lima
ruang) dapat diperoleh dari tampilan empat ruang
dengan menggeser transduser ke kepala janin yang
memungkinkan identifikasi asal arteri besar. Pada
tampilan RV outflow normal (RVOT), paru dapat
divisualisasikan yang timbul dari RV dan melintasi
aorta asendens. Untuk mengoptimalkan tampilan,
dengan fokus pada analisis kontinuitas septum
ventrikel ke aorta, dan bahkan aorta asendens,
transduser diputar ke bahu kanan janin. Evaluasi
LV outflow view (LVOT) dan RVOT membantu
mengidentifikasi outflow defek septum ventrikel dan
anomali conotruncal.1
LVOT mengkonfirmasi aorta yang timbul dari
LV morfologis sebagai pembuluh yang melanjutkan
septum ventrikel aliran keluar serta kontinuitas
katup aorta-mitral. Dalam pandangan ini, katup aorta
dapat dikenali dan evaluasi terperinci dari ukuran
dan mobilitasnya dapat dilakukan. Bahkan, ketebalan
septum diukur dengan tampilan lima ruang (LVOT).
Pada tampilan RVOT, arteri pulmonalis melintasi
aorta ascenden dan menjadi pembuluh darah di
sebelah kiri. Namun, ketika pembuluh darah besar
terbalik (TGA), aorta dan arteri paru berjalan secara
paralel dan tidak saling silang.10 Tampilan sumbu
pendek arteri yang hebat dapat diperoleh dengan
memiringkan tampilan dari empat hingga lima ruang
dan mengkonfirmasi pulmonary trunk (PT). Dalam
pandangan ini, bifurkasi arteri pulmonalis kanan dan
kiri paling baik divisualisasikan, dan juga ukuran dan
mobilitas katup pulmonal dapat dinilai.1
Tampilan tiga pembuluh (3V) diperoleh
dari Four chamber view dengan menggerakkan
transduser ke arah janin bagian atas dan batang paru-
paru; lengkungan dengan isthmus aorta dan superior
vena cava (SVC) dapat divisualisasikan. Kaliber dari
pulmonary trunk sedikit lebih besar dari aorta,
sedangkan SVC adalah yang lebih kecil dan posterior
arteri.11 PT, arteri pulmonalis kanan, dan lengkung
duktus dapat terlihat. Lengkungan aorta dan duktus
terletak di sebelah kiri trakea pada konfigurasi
berbentuk-V. Trakea diakui sebagai struktur
echogenik di sisi kanan arteri dan anterior ke tulang
belakang. Tampilan tiga pembuluh darah dan trakea
(3VT) memungkinkan diagnosis koarktasio aorta,
lengkung aorta kanan, lengkung aorta ganda, dan
cincin pembuluh darah. Timus dapat divisualisasikan
di depan tiga pembuluh darah sebagai struktur yang
309
Dudy Aldiansyah
kurang echogenik yang penting untuk mendeteksi
cacat yang terkait dengan sindrom delesi 22q11.2,
kelainan pada wajah, hipoplastik tymus, dan
hipokalsemia. Pengukuran rasio thymic-thoracic (TT-
ratio) adalah alat yang layak dan bermanfaat pada
janin dengan defek jantung.1
Transposisi arteri besar adalah salah satu
bentuk PJB sianotik, terjadi pada 2,5% hingga 5% dari
semua kasus. Transposisi arteri besar dengan septum
ventrikel yang utuh mewakili sekitar 75% dari kasus
ini dan menghasilkan jalur sirkulasi paralel dan
terpisah antara sistem sirkulasi paru dan sistemik.
Dengan tidak adanya pencampuran yang signifikan
pada tingkat ductus arteriosus dan septum atrium,
potensi sianosis parah sangat tinggi. Four chamber
view di sebagian besar kasus ini akan tampak normal.
Deteksi transposisi arteri besar biasanya dilakukan
atas dasar memvisualisasikan outflow tract secara
paralel. Bentuk PJB ini sering terlewatkan dalam
skrining prenatal. Yates, menggunakan data yang
disediakan oleh British Pediatric Cardiac Association,
menemukan bahwa <20% dari kasus ini diidentifikasi
dalam skrining prenatal. Temuan ini sesuai dengan
penelitian oleh Jaeggi et al. membandingkan
pola, manajemen, dan hasil preversus utama yang
didiagnosis PJB mayor. Dalam penelitian ini, rata-
rata, hanya 6,5% dari kasus PJB yang membutuhkan
visualisasi outlet tract terdeteksi sebelum kelahiran.2
Tetralogy of Fallot adalah bentuk PJB sianotik
yang paling umum, mewakili 3% hingga 5% dari
semua bayi yang lahir dengan PJB. Tetralogy of Fallot
didefinisikan sebagai (1) obstruksi aliran keluar
ventrikel kanan, (2) hipertrofi ventrikel kanan, (3)
menimpa aorta, dan (4) defek septum ventrikel
(VSD). Ini pertama kali dikaitkan dengan Maude
Abbott Kanada pada tahun 1924. Identifikasi VSD
dan aorta adalah gambaran sonografi utama. Selain
itu, arteri pulmonalis biasanya lebih kecil dari aorta.
Dimasukkannya outflow tract dan four chamber
view sangat meningkatkan kemungkinan deteksi
prenatal.2
Ekokardiografi janin, seperti tes ultrasonografi
lainnya, bergantung pada operator dan bergantung
pada keahlian ahli jantung anak dan skrining
perinatologis. Keterbatasan teknis termasuk posisi
janin yang buruk di mana tidak memungkinkan untuk
memperoleh gambar yang memadai dan pencitraan
yang sulit karena habitus tubuh ibu. Pada pasien yang
mengalami obesitas berat, akuisisi gambar buruk dan
pemindaian janin menjadi sulit.5
Ekokardiografi janin berfungsi sebagai
panduan untuk intervensi berbasis kateter jantung
310
janin. Beberapa centre menawarkan intervensi
menggunakan kateter intrauterin untuk melebarkan
stenosis katup pulmonal atau aorta. Bukti
menunjukkan bahwa bantuan awal obstruksi outflow
tract yang parah dapat membalikkan perkembangan
hipoplasia ventrikel dalam beberapa kasus dengan
meningkatkan aliran dan dengan demikian
menciptakan stimulus untuk pertumbuhan ventrikel.
Diagnosis prenatal untuk kelainan jantung bawaan
sangat penting dalam mengidentifikasi pasien yang
merupakan kandidat yang cocok untuk dilakukan
intervensi. Intervensi pada jantung janin adalah
bidang yang sedang berkembang dan memerlukan
penelitian lebih lanjut untuk memberikan
pengobatan intrauterin.5
Kesimpulan :
Deteksi PJB selama skrining obstetri rutin tetap
menjadi tantangan diagnostik. Sayangnya, perbaikan
dalam instrumentasi sonografi dan sistem, termasuk
USG Doppler dan teknik pencitraan 3D, belum
menghasilkan perbaikan dalam deteksi PJB. Dalam
beberapa kasus, deteksi dini memiliki dampak
signifikan pada morbiditas neonatus yang lahir
dengan PJB. Untuk keluarga, deteksi dini dapat
memberikan kesempatan untuk konseling dan
peningkatan pemahaman tentang kehamilan.
Deteksi dini juga memberikan peluang untuk
peningkatan manajemen kehamilan, persalinan dan
potensi untuk meminimalkan komplikasi.
Daftar Pustaka
1. Bravo-valenzuela NJ, Peixoto AB, Araujo Júnior
E. Prenatal diagnosis of congenital heart
disease: A review of current knowledge. Indian
Heart J 2018; 70: 150–164.
2. Scott T, Jones J, Swan H. Screening for Congenital
Heart Disease : Sonographic Features and
Techniques for Prenatal Detection. J Diagnostic
Med Sonogr 2016; 32: 191–200.
3. Drăgoi V, Horhoianu I, Scăunașu R, et al.
Cyanotic Congenital Heart Defects – literature
review. J Clin Investig Surg 2017; 2: 67–74.
4. Natraj Setty HSS, Gouda Patil SS, Ramegowda RT,
et al. Comprehensive Approach to Congenital
Heart Defects. J Cardiovasc Dis Res 2017; 8:
01–05.
5. Jone PN, Schowengerdt KO. Prenatal Diagnosis
of Congenital Heart Disease. Pediatr Clin North
Am 2009; 56: 709–715.
Buku Ilmiah Fetomaternal

6. Hunter LE, Seale AN. Prenatal diagnosis of
congenital heart disease. Echo Res Pract 2018;
1: 81–100.
7. Liu H, Zhou J, Feng QL, et al. Fetal
echocardiography for congenital heart disease
diagnosis: A meta-analysis, power analysis and
missing data analysis. Eur J Prev Cardiol 2015;
22: 1531–1547.
8. Tsuda T. Cyanotic congenital heart disease. J
Hear Cardiol 2016; 2: 1–5.
9. Ac P. Prevention and Early Detection of
Buku Ilmiah Fetomaternal
Penyakit Jantung Bawaan Sianotik
Congenital Heart Defects. Where do we Stand. J
Cardiol 2018; 1: 1–6.
10. Syamasundar P. Congenital Heart Defects – A
Review. Congenit Hear Dis - Sel Asp 2012; 1:
1–44.
11. Quartermain MD, Pasquali SK, Hill KD, et al.
Variation in Prenatal Diagnosis of Congenital
Heart Disease in Infants. Pediatrics 2015; 136:
378–385.
311
 SKORING MAP
(Morbidly Adherent Placenta)

Yanuarman
Divisi Kedokteran Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi ,
Rumah Sakit Embung Fatimah Batam

Pendahuluan Berikut ini akan dibahas upaya2 untuk dapat

Pelayanan obstetrik modern telah mendeteksi MAP sedini mungkin dengan pendekatan
meningkatkan angka kejadian seksio sesarea anamnesis faktor risiko, pemeriksaan USG
transperitonealis profunda atau sayatan di segmen transabdominal dan transvaginal serta pemeriksaan
bawah rahim. Hal ini menyebabkan meningkatnya MSAFP (mean serum alfa feto protein).
risiko plasentasi abnormal pada kehamilan
berikutnya, yang mengarah pada komplikasi klinis
seperti plasenta previa dan morbidly adherent
placenta (MAP) yang terdiri dari plasenta akreta,
plasenta inkreta dan plasenta perkreta.
Plasenta akreta adalah plasenta yang
berinsersi lebih dalam dari stratum basalis, sehingga
secara klinis sulit dilepaskan dari dinding rahim.
Plasenta akreta adalah plasenta yang tumbuh hingga
mencapai batas miometrium, plasenta inkreta
bila plasenta menembus melewati miometrium,
sedangkan plasenta perkreta adalah plasenta yang
telah menembus hingga lapisan serosum atau lebih.
Morbidly adherent placenta ini mempunyai potensi
mengancam jiwa dan menimbulkan risiko kehilangan
fungsi kesuburan.
Insidensi MAP ini dahulu jarang terjadi,
diperkirakan berkisar antara 1 setiap 540 persalinan
hingga 1 setiap 70.000 persalinan. Breen dkk
berdasarkan catatan persalinan antara tahun 1871
hingga 1972 melaporkan insidensi 1 dari 7.000
persalinan.1 Read dkk melaporkan peningkatan
insidensi plasenta akreta manjadi 1 : 4027 persalinan
pada tahun 1970-an.2 Peneliti lain melaporkan
kejadian plasenta akreta sebanyak 1 : 533 kehamilan Karakteristik dan Faktor Risiko
dalam periode 1982-2002. Hal ini sesuai dengan
laporan sebelumnya , dengan kisaran 1: 4027 Dengan kecenderungan meningkatnya angka seksio
kehamilan pada tahun 1970 , telah meningkat sesarea terjadi pula peningkatan insidensi plasenta
menjadi 1 dalam 2510 Laporan dari USA pada akreta. Saat ini diperkirakan risiko terjadinya
tahun 2009 insidensinya sekitar 0,9% dari seluruh plasenta akreta adalah 25-50% pada pasien plasenta
persalinan. Dalam waktu 50 tahun terakhir, insidensi previa dengan riwayat bekas seksio sesarea.
placenta akreta ini diperkirakan meningkat 10x Insidensi ini akan semakin meningkat bila seksio
lipat.3-7 sesarea berulang.
Mortalitas maternal akibat plasenta akreta Berdasarkan penelitian tersebut faktor risiko
yang dilaporkan adalah sebesar 7% (AJOG 1996).3. yang paling bermakna adalah riwayat seksio sesarea.
Secara tradisional penatalaksanaan MAP adalah Semakin sering seksio sesarea, semakin meningkat
dengan histerektomi totalis, namun bila keadaan pula risikonya. Berdasarkan penelitian Silver 2006,
umum ibu relatif stabil bisa juga diupayakan risiko plasenta akreta pada 1 kali seksio adalah
penatalaksanaan konservatif. 0,24%, dan meningkat hingga mencapai 6,74%

Buku Ilmiah Fetomaternal

312

pada riwayat 6 kali seksio sesarea. Pada penelitian
ini pula terlihat bahwa seksio sesarea hingga 3 kali
mempunyai risiko pakreta yang relatif rendah (0,24%
sd 0,57%) dibandingkan seksio sesarea ke empat dan
seterusnya.
Pada tabel di atas terlihat bahwa risiko
plasenta akreta pada pasien bekas seksio dengan
plasenta yang berinsersi di anterior lebih tinggi pada
seksio sesarea saja.
Bila bekas seksio sesar disertai dengan plasenta
previa maka risiko plasenta akreta akan meningkat
secara bermakna sejak seksio sesarrea yang keempat
(2,13%, 5x sebesar 2,33% dan 6x sebesar 6,74%.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Skoring Map (Morbidly Adherent Placenta)
Keputusan untuk memberikan kortikosteroid
antenatal dan waktu administrasi harus diperhatikan.
Komplikasi plasenta akreta adalah perdarahan
masif, cedera rahim, buli-buli, ureter, dan usus,
sehingga sering memerluka tindakan operatif
seperti histerektomi atau ligasi pembuluh besar
Pelvis untuk mengontrol perdarahan Diagnosis
plasenta akreta biasanya ditegakkan berdasarkan
faktor risiko dan riwayat obstetri sebelumnya,
gambaran USG transabdominal dan Doppler atau
magnetic resonance imaging (MRI) pada pasien
risiko tinggi pada saat pemeriksanan antenatal.
Deteksi dini plasenta akreta dapat memperbaiki
luaran pasien karena memberi kesempatan klinisi
untuk merencanakan saat yang tepat, teknik operasi
yang adekuat dan persiapan tim multidisiplin
sehingga dapat mencegah komplikasi dan mortalitas
maternal. Persiapan yang harus dilakukan adalah
ahli anestesi obstetrik, operator yang kompeten,
ketersediaan komponen darah, pemasangan ureter
kateter pre operasi hingga persiapan ICU.
Sayang sekali diagnosis prenatal plasenta akreta
hingga saat ini masih sulit, sedangkan akurasi MRI
masih dipertanyakan. Hingga saat ini akurasi USG
grayscale dan Doppler masih dalam penelitian.
Sensitivitasnya dilaporkan antara 33% hingga 100%,
dan spesivisitasnya sangat bervariasi.3-8
Beberapa penelitian juga mulai menyarankan
pemakaian USG transvagina untuk meningkatkan
akurasi diagnosis plasenta previa maupun plasenta
akreta. Di RS Hasan Sadikin Bandung, sejak tahun
2013 mulai dirasakan peningkatan kasus plasenta
akreta. Sejak tahun 2013 sampai Mei 2015 ini kurang
lebih ada 10 kasus dengan mortalitas masih >50%.
313
Yanuarman
Distribusi Faktor Risiko Kasus Plasenta Akreta di RSHS 2011- April 2016
Faktor “Risiko
Riwayat sc
Riwayat kuretase berulang
Riwayat hyperemesis gravidarum
Plasenta previa
Riwayat miomektomi
Total pasien plasenta akreta
Di RSHS telah dilakukan penelitian retrospektif
kasus2 yang dilakukan histerektomi sesarean atas
indikasi atonia uteri/ perdarahan pascasalin. Dari 43
kasus, terdapat diagnosis patologi anatomi plasenta
akreta, dan plasenta inkreta sebanyak 16 kasus
(37,2%). Yang menarik selain bekas seksio sesarea
(62,5%), terdapat 6 kasus (37,6%) mempunyai faktor
risiko kuretase berulang, hyperemesis gravidarum
11,6%. Diduga ada peran malnutrisi pada saat invasi
trofoblas yang memicu reaksi pertumbuhan plasenta
ke dinding uterus yang lebih dalam.
Penegakkan diagnosis
Plasenta akreta, seringkali tidak diketahui hingga
saat operasi atau persalinan, yaitu setelah bayi
dilahirkan dan seharusnya diikuti dengan lahirnya
plasenta, tetapi plasenta tetap tidak lepas atau
hanya terlepas sebagian. Kejadian plasenta previa
tanpa operasi seksio sesarea berkaitan dengan 1-5 %
kejadian dari plasenta akreta. Selain bertambahnya
usia ibu dan jumlah paritas, faktor risiko lainnya
adalah keadaan yang mengakibatkan kerusakan
jaringan miometrium diikuti oleh perbaikan kolagen
sekunder, seperti miomektomi sebelumnya, cacat
endometrium akibat kuretase yang mengakibatkan
sindrom Asherman (9) , leiomioma submukosa , ablasi
termal (10) , dan embolisasi arteri uterina (11)
Akhir-akhir ini dilaporkan adanya peningkatan
kadar serum maternal alfa feto protein selama
kehamilan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.
Dikategorikan tidak dapat dijelaskan penyebabnya
bila peningkatan kadar maternal serum alfa protein
bukan disebabkan kelainan kromosom janin, kelainan
struktural janin (misalnya neural tube defect, defek
dinding abdomen), anomali plasenta (misalnya
314
jumlah %
10 62,5
6 37,5
5 11,6
4 25
1 6,2
16 100
korioangioma), kehamilan multipel, kematian janin
dalam rahim, atau kondisi maternal seperti tumor
ovarium atau koriokarsinoma. Penyebab peningkatan
AFP ini belum diketahui, tetapi diduga berhubungan
dengan beberapa kelainan plasenta seperti korionik
vilitis dan lesi vaskuler plasenta yang memungkinkan
terjadinya kebocoran AFP dari konsentrasi tinggi di
sirkulasi janin ke sirkulasi maternal yang mempunyai
konsentrasi AFP rendah. Peningkatan AFP juga
berhubungan dengan peningkatan frekuensi
malformasi uterus ( kemungkinan berhubungan
dengan plasentasi abnormal.)
Komplikasi obstetri yang berhubungan
dengan peningkatan kadar serum maternal AFP
yang tidak dapat dijelaskan adalah pertumbuhan
janin terhambat (PJT), perdarahan antepartum,
solusio plasenta, kontraksi prematur dan persalinan
prematur, abortus spontan, kematian janin >24
minggu, hipertensi gestasional +/- proteinuria,
oligohidramnion, dan morbiditas perinatal,
dan (Apgar rendah, asfiksia, perawatan NICU).
Guideline SOGC 2008 merekomendasikan adanya
peningkatan Serum Alfa Feto Protein yang tidak
dapat dijelaskan penyebabnya disertai plasenta
previa pada trimester dua, harus meningkatkan
kewaspadaan adanya plasenta akreta, inkreeta atau
perkreta sehingga pemeriksaan lebih lanjut meliputi
USG dan MRI pada perbatasan plasenta-uterus harus
dilakukan.
Diagnosis
Riwayat obstetri
Saat ini seluruh penelitian tentang plasenta akreta
atau MAP sepakat bahwa faktor risiko MAP adalah
riwayat jejas pada uterus seperti bekas seksio
Buku Ilmiah Fetomaternal

sesarea, apalagi bila disertai dengan plasenta
previa atau plasenta letak rendah yang berinsersi di
segmen bawah rahim anterior. Penelitian di RSHS
terhadap kasus plasenta akreta yang dipastikan
dari hasil PA, mendapatkan faktor lain yang harus
dipertimbangkan yaitu riwayat kuretase berulang
dan hiperemesis gravidarum. Hal lain yang harus
ditanyakan adalah riwayat manual plasenta atau
kuretasi pascasalin pada kehamilan sebelumnya.
Kepentingan mendiagnosis plasenta akreta sebelum
persalinan terbukti dapat mengurangi jumlah
perdarahan yang terjadi serta komplikasi kehilangan
rahim bahkan kematian. Hal ini disebabkan bila MAP
terdiagnosis sebelum persalinan dapat dilakukan
perencanaan multidisiplin dan pemilihan tempat
persalinan yang mampu menangani kasus MAP ini.
Bila dari anamnesis ditemukan faktor risiko MAP
harus dilakukan pemeriksaan USG yang lebih
cermat oleh petugas yang mempunyai kompetensi
mendiagnosis MAP.
Ultrasonografi
Ultrasonografi transvaginal dan transabdominal
adalah kelengkapan diagnostik yang dapat digunakan
untuk keperluan diagnostik MAP. Ultrasonografi
transvaginal aman digunakan untuk pasien dengan
plasenta previa dan memungkinkan pemeriksaan
Buku Ilmiah Fetomaternal
Skoring Map (Morbidly Adherent Placenta)
yang lebih lengkap pada segmen bawah rahim.
Karakteristik gambaran insersi plasenta normal
adalah mempunyai batas hypoechoic antara plasenta
dan kandung kemih. Gambaran USG dari plasenta
akreta terdapat ketidak teraturan lacuna plasenta
(tidak ada vaskularisasi) dalam plasenta, tipisnya
miometrium pada bagian plasenta, hilangnya
retroplasenta “clear space,” penonjolan plasenta
ke dalam kandung kemih, peningkatan vaskularisasi
uterus antara lapisan serosa-kandung kemih, dan
aliran darah turbulen di lacuna pada Doppler
ultrasonografi (12, 13). Kehadiran dan peningkatkan
jumlah lacuna dalam plasenta pada 15-20 minggu
kehamilan telah terbukti menjadi tanda-tanda
ultrasonografi paling prediktif dari plasenta akreta,
dengan sensitivitas 79% dan nilai prediksi positif
92% (14). Lakuna ini dapat mengakibatkan plasenta
memiliki gambaran “moth-eaten” atau “keju Swiss”.
Secara keseluruhan, ultrasonografi hitam putih
cukup untuk mendiagnosis plasenta akreta, dengan
sensitivitas 77-87%, spesifisitas 96-98%, nilai prediksi
positif sebesar 65-93%, dan nilai prediksi negatif
sebesar 98 (13, 14). Penggunaan Doppler, Doppler
warna, atau pencitraan tiga dimensi tidak secara
signifikan meningkatkan sensitivitas diagnostik
dibandingkan dengan yang dicapai dengan
ultrasonografi hitam putih (15).
315
Yanuarman
Berdasarkan hasil penelitian tersebut, harus ada
upaya untuk menambah sensitivitas dan spesivisitas
diagnosis prenatal kasus MAP.
Magnetic Resonance Imaging
316
Penggunaan Magnetic Resonance Imaging lebih mahal
dibandingkan ultrasonografi dan membutuhkan
pengalaman dan keahlian dalam evaluasi invasi
plasenta yang abnormal. Meskipun kebanyakan
studi telah menyarankan akurasi diagnostik dari
MRI dan USG untuk plasenta akreta, MRI dianggap
sebagai modalitas ajuvan dan menambahkan
sedikit akurasi diagnostik ultrasonografi. Namun,
ketika ada temuan USG ambigu atau kecurigaan
dari plasenta akreta posterior, dengan atau tanpa
plasenta previa, pemeriksaan ultrasonografi saja
mungkin tidak cukup. Laporan dari 300 kasus yang
diterbitkan pada tahun 2005 menunjukkan bahwa
MRI mampu menguraikan anatomi dari invasi-nya
dan menghubungkannya dengan daerah sistem
vaskular anastomosis-nya (16). Selain itu, penelitian
ini menunjukkan bahwa menggunakan irisan MRSI
secara aksial dapat dipakai untuk konfirmasi invasi
Buku Ilmiah Fetomaternal

parametrium dan kemungkinan keterlibatan ureter.
Masih terdapat kontroversi seputar penggunaan
peningkatan kontras berbasis gadolinium meskipun
menambah spesifisitas diagnosis plasenta akreta oleh
MRI. Penggunaan kontras gadolinium memungkinkan
MRI untuk lebih jelas menggambarkan permukaan
luar plasenta terhadap miometrium dan
membedakan antara sinyal vaskular heterogen
dalam plasenta yang disebabkan oleh pembuluh
darah ibu. Pedoman American College of Radiology
untuk praktek MRI yang aman merekomendasikan
bahwa gadolinium intravena harus dihindari selama
kehamilan dan harus digunakan hanya jika benar-
benar penting (18).
Buku Ilmiah Fetomaternal
Skoring Map (Morbidly Adherent Placenta)
Simpulan: gambaran plasenta akreta pada
pemeriksaan USG grayscale 2 dimensi adalah
1. hilangnya retroplacental hypoechoic zone (clear
zone)
2. Penipisan progresif di daerah retroplacental
hypoechoic zone
3. Terdapatnya multipel placental lakes (swiss
cheese appearance/ multiper lakunar )
4. Penipisan dinding perbatasan serosa uterus
dengan vesika urinaria atau penonjolan dinding
vesika urinaria karena pertumbuhan plasenta
(perkreta)
5. Bridging vessels
Saran tambahan:
Anamnesis Faktor risiko diikut sertakan juga
riwayat kuretase berulang, riwayat hyperemesis
gravidarum, dan manual plasenta.
Pemeriksaan Laboratorik:
Kadar Mean Serum Alfa feto protein pada trimester
kedua.
Management
Manajemen
Pertimbangan Umum (plasenta accreta minded)
Sangat penting bahwa dokter kandungan memahami
faktor risiko dan modalitas diagnostik untuk plasenta
akreta. Jika pada saat anamnesa terdapat faktor2
risiko MAP, ditambah dengan ada kecurigaan kelainan
implantasi plasenta yang abnormal berdasarkan
pemeriksaan Usg, harus ditindak lanjuti dengan
konfirmasi diagnostic ke fasilitas yang mampu untuk
mendiagnosis . Selanjutnya harus dipersiapkan
tempat persalinan dan saat terminasi kehamilan
yang tepat. Penyedia layanan kesehatan di rumah
sakit kecil atau lembaga dengan pasokan bank darah
yang tidak mencukupi atau ketersediaan yang tidak
memadai dari keahlian dan dukungan personil harus
mempertimbangkan pemindahan pasien ke pusat
perawatan perinatal tersier. Hasil yang lebih baik
telah ditunjukkan ketika pasien melahirkan di pusat-
pusat tersier khusus (19).
Perencanaan persalinan melibatkan dokter
anestesi, dokter kandungan, dokter ginekologi
onkologi, intensivist, kedokteran fetomaternal,
ahli neonatologi, ahli urologi, ahli hematologi, dan
ahli radiologi intervensi untuk mengoptimalkan
hasil luaran pada pasien (19). Untuk meningkatkan
keselamatan pasien, penting bahwa persalinan
dilakukan oleh tim obstetri berpengalaman yang
317
Yanuarman
mencakup seorang ahli bedah obstetri, dengan
spesialis bedah lainnya, seperti urolog, ahli bedah
umum, dan ahli onkologi ginekologi, jika tersedia.
Karena terdapat risiko kehilangan darah cukup
tinggi, nilai hemoglobin ibu sebelum operasi harus
diperhatikan sebelum operasi jika mungkin (20).
Banyak pasien dengan plasenta akreta membutuhkan
kelahiran prematur darurat karena perdarahan
masif secara tiba-tiba. Perangkat penyelamatan
darah autolog telah terbukti aman, dan penggunaan
perangkat ini mungkin menjadi tambahan yang
berharga selama operasi (21).
Rekomendasi dan Kesimpulan
• Ibu hamil yang memiliki risikotinggi plasenta
akreta adalah yang memiliki kerusakan
myometrium akibat persalisan seksio sesarea
sebelumnya baik plasenta previa di anterior dan
posterior diatas luka parut uterus.    References
• Harus dilakukan anamnesis yang teliti tentang
faktor2 risiko lain terjadinya MAP, seperti
kuretase berulang, riwayat manual plasenta
atau kuretase pascasalinan dan riwayat
hyperemesis gravidarum yang tidak ditangani
dengan ada adekuat.
• Ultrasonografi Grayscale sensitif (77–87%) dan
spesifik (96–98%) dalam mendiagnosis plasenta
akreta.
• Jika terdapat sugestif kuat dari adanya invasi
plasenta abnormal, petugas kesehatan di rumah
sakit kecil atau institusi yang tidak memiliki
suplai bank darah yang baik, atau ketidak
tersediaan sub spesialis dan sumberdaya
pendukung, pasien dipertimbangkan untuk
dirujuk pada pusat perawatan perinatal tersier
• Untuk meningkatkan keselamatan pasien,
perlunya persalinan dikamar operasi oleh tim
obstetri berpengalaman melibatkan spesialis
obstetri, spesialis bedah, seperti urologi, bedah
umum, dan ginekologi onkologi untuk hadir
jika dibutuhkan. Memperbaiki luaran telah
didemonstrasikan pada ketika perempuan
dengan plasenta akreta melahirkan di pusat
spesialisasi tersier
• Konseling preoperatif pada pasien harus
dikalukan termasuk diskusi dari potensi
kebutuhan histerektomi, dan risiko perdarahan
banyak dan kemungkinan kematian materna
• Meskipun persalinan terencana menjadi
tujuan, kemungkinan merencanakan persalinan
emergensi harus dikembangkan pada setiap
318
pasien, mengikuti protokol di instansi masing
masing bagi penanganan perdarahan.
• Waktu persalinan seharusnya diindividualisasi,
bergantung pada keadaan pasien.
Mengkombinasikan luaran maternal dan
neonatal, dioptimalkan dalam keadaan
stabil saat usia kehamilan 34 minggu tampa
amniocentesis.
• Keputusan pemberian kortikosteroid dan waktu
pemberiannya harus dipikirkan secara individu.
• Secara umum rekomendasi penanganan pada
kecurigaan plasenta akreta di rencanakan
pada kondisi prematur secara hysterectomi
dengan plasenta insitu sebelumnya, karena
pengeluaran plasenta berhubungan dengan
morbiditas perdarahan. Bagaimanapun juga
penanganan secara pembedahan dari plasenta
akreta harus difikirikan secara individu.
1. Hughes EC, editor. Obstetric-gynecologic
terminology: with section on neonatology and
glossary on congenital anomalies. Philadelphia
(PA): F.A. Davis; 1972.
2. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis
and management of placenta percreta: a
review. Obstet Gynecol Surv 1998;53:509–17.
[PubMed]
3. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The
management of placenta percreta: conservative
and operative strategies. Am J Obstet Gynecol
1996;175:1632–8. [PubMed]
4. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, Varner
MW, Leveno KJ, Hauth JC, et al. The frequency
and complication rates of hysterectomy
accompanying cesarean delivery. Eunice
Kennedy Shriver National Institutes of Health
and Human Development Maternal-Fetal
Medicine Units Network. Obstet Gynecol
2009;114:224–9. [PubMed] [Obstetrics &
Gynecology]
5. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal
placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet
Gynecol 2005;192:1458–61. [PubMed]
6. Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta:
changing clinical aspects and outcome. Obstet
Gynecol 1980;56:31–4. [PubMed] [Obstetrics &
Gynecology]
7. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk
factors for placenta previa-placenta accreta. Am
J Obstet Gynecol 1997;177:210–4. [PubMed]
Buku Ilmiah Fetomaternal

8. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ,
Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity
associated with multiple repeat cesarean
deliveries. National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine
Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–
32. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
9. Al-Serehi A, Mhoyan A, Brown M, Benirschke
K, Hull A, Pretorius DH. Placenta accreta:
an association with fibroids and Asherman
syndrome. J Ultrasound Med 2008;27:1623–8.
[PubMed] [Full Text]
10. Hamar BD, Wolff EF, Kodaman PH, Marcovici
I. Premature rupture of membranes, placenta
increta, and hysterectomy in a pregnancy
following endometrial ablation. J Perinatol
2006;26:135–7. [PubMed] [Full Text]
11. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common
A, Vanderburgh L. Pregnancy after uterine artery
embolization for leiomyomata: the Ontario
multicenter trial. Ontario UFE Collaborative
Group. Obstet Gynecol 2005;105:67–76.
[PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
12. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta
accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96. [PubMed] [Full Text
13. 13. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia
AL, Mattrey RF, Benirschke K, et al. Accuracy
of ultrasonography and magnetic resonance
imaging in the diagnosis of placenta accreta.
Obstet Gynecol 2006;108:573–81. [PubMed]
[Obstetrics & Gynecology]
14. 14. Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee
W, Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic
detection of placenta accreta in the second
and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2004;190:1135–40. [PubMed]
15. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of
placenta previa accreta by transabdominal color
Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
2000;15:28–35. [PubMed] [Full Text]
16. 16. Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH.
Magnetic resonance imaging in 300 cases
of placenta accreta: surgical correlation of
new findings. Acta Obstet Gynecol Scand
2005;84:716–24. [PubMed] [Full Text]
17. 17. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The
use of iodinated and gadolinium contrast media
during pregnancy and lactation. Members of
Contrast Media Safety Committee of European
Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur
Radiol 2005;15:1234–40. [PubMed]
Buku Ilmiah Fetomaternal
Skoring Map (Morbidly Adherent Placenta)
18. 18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP,
Bradley WG Jr, Froelich JW, et al. ACR guidance
document for safe MR practices: 2007. ACR
Blue Ribbon Panel on MR Safety. AJR Am J
Roentgenol 2007;188:1447–74. [PubMed] [Full
Text]
19. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter
C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal
morbidity in cases of placenta accreta managed
by a multidisciplinary care team compared
with standard obstetric care. Obstet Gynecol
2011;117:331–7. [PubMed] [Obstetrics &
Gynecology]
20. Anemia in pregnancy. ACOG Practice Bulletin
No. 95. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;112:201–7.
[PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
21. Postpartum hemorrhage. ACOG Practice Bulletin
No. 76. American College of Obstetricians and
Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;108:1039–
47. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
22. Chestnut DH, Dewan DM, Redick LF, Caton
D, Spielman FJ. Anesthetic management for
obstetric hysterectomy: a multi-institutional
study. Anesthesiology 1989;70:607–10.
[PubMed]
23. Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of
timing strategies for delivery of individuals with
placenta previa and accreta. Obstet Gynecol
2010;116:835–42. [PubMed] [Obstetrics &
Gynecology]
24. Placenta accreta. Society for Maternal-Fetal
Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010;203:430–
9. [PubMed]
25. Bretelle F, Courbiere B, Mazouni C, Agostini
A, Cravello L, Boubli L, et al. Management of
placenta accreta: morbidity and outcome. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:34–9.
[PubMed] [Full Text]
26. Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan
HK, et al. Perioperative endovascular internal
iliac artery occlusion balloon placement in
management of placenta accreta. AJR Am J
Roentgenol 2007;189:1158–63. [PubMed] [Full
Text]
27. Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M,
Wing D. Case-control comparison of cesarean
hysterectomy with and without prophylactic
placement of intravascular balloon catheters
for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2007;
197:402.e1–5. [PubMed]
28. Bishop S, Butler K, Monaghan S, Chan K,
319
Yanuarman

Murphy G, Edozien L. Multiple complications 30. Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure of
following the use of prophylactic internal iliac methotrexate and internal iliac balloon
artery balloon catheterisation in a patient catheterization to manage placenta percreta.
with placenta percreta. Int J Obstet Anesth Obstet Gynecol 2002;99:981–2. [PubMed]
2011;20:70–3. [PubMed] [Obstetrics & Gynecology]
29. Mussalli GM, Shah J, Berck DJ, Elimian A,
Tejani N, Manning FA. Placenta accreta and
methotrexate therapy: three case reports. J
Perinatol 2000;20:331–4. [PubMed]

Buku Ilmiah Fetomaternal

320
 SKRINING TRIMESTER PERTAMA
Aryani Azis
Dep Obstetri & Ginekologi Universitas Sriwijaya Palembang
PENDAHULUAN
Kelainan kongenital dapat terjadi sejak awal
pertumbuhan primordial atau pertumbuhan suatu
organ oleh faktor-faktor intrinsik atau terjadi
kemudian selama pertumbuhan primordial yang
normal oleh faktor-faktor ekstrinsik. Perubahan
bentuk tersebut bisa terjadi karena malformasi,
deformasi dan distrupsi.
Peningkatan pelayanan ante dan intrapartum
dapat menurunkan angka kejadian kematian
perinatal namun angka kejadian cacat bawaan
sebagai penyebab kematian perinatal cenderung
meningkat. Karena itu upaya pencegahan kejadian
cacat bawaan termasuk deteksi dini pada masa
prenatal perlu dikembangkan.
Ultrasonografi merupakan salah satu metode
pencitraan pilihan untuk menegakkan diagnosis
dan membantu dalam pengelolaan cacat bawaan
dibandingkan dengan metode pencitraan lainnya
karena aman, tidak invasif, akurat dan sederhana
dalam pengerjaan dibanding dengan metode
pencitraan yang lainnya. Akurasi pemeriksaan masih
sangat tergantung pada kemampuan resolusi alat
serta pengetahuan dan pengalaman operator.
SKRINING TRIMESTER PERTAMA
Secara morfologis kelainan kongenital terbagi 2 yaitu
kelainan kongenital berat (mayor) dan kelainan
kongenital ringan (minor). Kelainan kongenital
mayor adalah kelainan yang memberikan dampak
besar pada bidang medis, operatif dan kosmetik dan
mempunyai risiko kesakitan dan kematian tinggi,
misal anensefalus, hidrosefalus dan hidronefrosis.
Kelainan kongenital minor adalah kelainan yang
kurang memberikan dampak medis operatif maupun
kosmetik dan biasanya kurang memeengaruhi
kelangsungan hidup, misalnya : nistagmus,
strabismus, hirsutisme, mikropenia dan polidaktili.
Keterampilan operator USG dalam bidang
obstetrik sangat diperlukan untuk diagnosis dan
menilai prognosis serta menunjang keberhasilan
perawatan pranatal. Standar pemeriksaan yang
berkualitas dibutuhkan oleh seorang operator
untuk menjamin tidak ada pemeriksaan yang
Buku Ilmiah Fetomaternal
tertinggal dan berpotensi keluhan dari pasien pada
saat persalinan bila suatu kelainan tidak terdeteksi
selama kehamilan.
Usia yang paling baik untuk penapisan
kelainan pada janin masih diperdebatkan, tetapi
banyak pusat diagnostik sepakat penapisan yang
paling baik adalah pada trimester II terutama pada
kehamilan 18-23 minggu. Selain itu penapisan telah
dapat dilakukan pada usia 11-13 minggu terutama
untuk pemeriksaan Nuchal Translucency (NT).
Penapisan NT terutama untuk melihat
kemungkinan terjadinya kelainan atau suatu
sindroma, karena untuk melihat defek atau kelainan
pada usia ini masih terlalu dini dan kelainan-kelainan
tertentu tidak dapat terlihat meskipun demikian
kelainan seperti anansefal, ensefalokel, kembar
siam, amelia, gastroschizis dan sebagian kelainan
tungkai telah dapat didiagnosis pada trimester
pertama. Sedangkan pemeriksaan trimester kedua
adalah untuk mendiagnosis kelainan pada organ
yang masih belum cukup terlihat pada pemeriksaan
trimester pertama.
Penebalan NT juga berhubungan dengan
kelainan karena defek kromosom yang lain terutama
dan sangat berhubungan dengan kelainan kongenital
mayor, kelainan jantung dan pembuluh darah
utama, serta kelainan genetik. Keuntungan lain dari
penapisan NT pada trimester I adalah konfirmasi
bahwa janin hidup, menentukan usia kehamilan
secara akurat, diagnosis kelainan kongenital mayor
secara dini dan deteksi kehamilan multipel.
Skrining trimester pertama dapat juga
dilakukan dengan mengkombinasi antara
pemeriksaan USG dengan pemeriksaan serum β-hCG
bebas, Pregnancy Associated Plasma Protein-A
(PAPP-A), dan Alpa Fetoprotein (AFP) guna mengukur
risiko down sindrome.
Risiko dari banyak kelainan kromosom
adalah karena meningkatnya usia ibu, tetapi karena
banyaknya terjadi defek kromosom berat sebagian
besar mengalami kematian dalam rahim dengan
ditandai keguguran yang meningkat.
Nuchal Translucency adalah gambaran
sonografi yang berupa akumulasi cairan abnormal
dibelakang leher pada trimester pertama.
Translusensi digunakan sebagai istilah untuk
321
Aryani Azis
penumpukan cairan berseptum atau tanpa septum
dan dapat menutupi seluruh tubuh janin.
Secara normal NT janin akan meningkat seiring
dengan bertambahnya umur. Beberapa penelitian
menunjukan semakin tebal NT semakin meningkatnya
risiko terjadinya defek kromosomal terurama Trisomi
21. Pada usia 11 – 13 minggu nasal bone tidak terlihat
dengan USG pada 60 – 70% janin dengan trisomi 21
dan 2% kromosom normal. Abnormalitas dari ductus
venosus terjadi pada 80% janin dengan trisomi 21
dan 5% pada janin yang normal. Tanda secara USG
seperti adanya exomphalos, megakistik dan arteri
umbilikalis tunggal meningkatkan kemungkinan
abnormalitas kromosom.
Peningkatan NT berhubungan dengan trisomi
21, sindroma Turner, dan kelainan defek kromosom
yang lainnya. Dengan dilakukannya pemeriksaan
USG dan atau dengan kombinasi skrining trimester
I serum β-hCG bebas, Pregnancy Associated
Plasma Protein-A (PAPP-A), dan Alpa Fetoprotein
(AFP), diharapkan dapat memberikan informasi
bagi orang tua yang berisiko mendapatkan anak
cacat, meningkatkan kepercayaan dan mengurangi
kecemasan yang berhubungan dengan reproduksi,
memberikan kesempatan pada pasangan yang
berisiko untuk merencanakan keluarga secara aktif
dengan menerangkan bahwa mereka masih mungkin
menghindari melahirkan anak cacat dengan jalan
selective abortion, juga memungkinkan penolong
untuk memberikan penanganan yang optimal sedini
mungkin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Goetzinger Katherine R, Odibo AO. Ultrasound
evaluation of fetal aneuplhoidy in the first
and second trimesters.Ultrasonography in
Obstetrics and Gynecology 6th ed. Callen PW.
Sunders Elsevier. Philadelphia. 2017. p57-81.
322
2. Doubilet PM, Benson CB. Ultrasound of the
early first trimesters. Ultrasonography in
Obstetrics and Gynecology 6th ed. Callen PW.
Sunders Elsevier. Philadelphia. 2017. p82-97
3. Trudell AS, Odibo AO. Evaluation of fetal
anatomy in the first trimesters. Ultrasonography
in Obstetrics and Gynecology 6th ed. Callen PW.
Sunders Elsevier. Philadelphia. 2017. p98-117
4. Nicolaide KH. The 11 – 13+6 weeks scan. Fetan
Medicine Foundation. London 2004
5. Yeo L, Vintzilos AM. The second trimester genetic
sonogram. Ultrasonography in Obstetrics and
Gynecology 6th ed. Callen PW. Sunders Elsevier.
Philadelphia. 2008.p.70-111
6. Mose JC. Peranan USG pada deteksi dini cacat
bawaan. Ultrasonografi Obstetri & Ginekologi
2nd ed. Divisi Kedokteran Feromaternal DEP/
SMF Obstetri & Ginekologi RSHS/FK UNPAD.
Bandung. 2016.p.81-92
7. Pribadi A. Penapisan Trimester I dan II.
Ultrasonografi Obstetri & Ginekologi 2nd
ed. Divisi Kedokteran Feromaternal DEP/
SMF Obstetri & Ginekologi RSHS/FK UNPAD.
Bandung. 2016.p.93-106
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Teknik Pemasangan Pesarium
David Randel Christanto
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih /
Rumah Sakit Umum Jayapura Papua
1. Pendahuluan
Selama berabad-abad, pesarium vagina telah
digunakan untuk menangani prolaps uterus atau
vaginal vault. Di AS, sebagian besar ginekolog telah
menerima pelatihan untuk fitting dan manajemen
pesarium, 86% dari mereka tetap meresepkan
pesarium untuk indikasi ini.1 Desain pesarium yang
berbeda yang awalnya digunakan untuk manajemen
prolaps genital juga telah digunakan secara sporadis
untuk pencegahan persalinan prematur spontan,
tetapi ini belum dipromosikan secara aktif dalam
akademik atau dievaluasi secara resmi dalam
pengaturan penelitian hingga saat ini.1,2
2. Desain Pesarium Cervix untuk Kehamilan
Laporan awal mengenai penggunaan pesarium
untuk pencegahan persalinan prematur spontan
menggunakan model yang awalnya dirancang untuk
menangani prolaps genital. Pada tahun 1959, Cross
menjelaskan pengalamannya dalam menggunakan
pesarium cincin pada 13 pasien dengan riwayat
laserasi serviks, inkompetensi serviks atau uterus
didelfis, seperti dikutip oleh Dharan dan Ludmir.2,3
Vitsky menggambarkan penggunaan pesarium
Hodge pada tujuh pasien dan pada lebih dari 14
pasien rekan-rekannya, yang mendalilkan bahwa
pengurangan tekanan pada os interna mencegah
penonjolan membran. Ia juga menyarankan bahwa
pesarium mungkin mengubah kemiringan kanalis
servikalis dan mengompresi serviks, tapi ini tidak
pernah diuji dan mengingat bukaan yang besar dari
pesarium Hodge dan pesarium cincin, ini tampaknya
tidak mungkin. Oster dan Javert juga menggunakan
pesarium Hodge pada 29 pasien dengan Inkompetensi
serviks yang didefinisikan dengan kriteria yang
berbeda, dengan alasan bahwa terapi dengan
pesarium akan menjadi lebih superior daripada
cerclage karena mengurangi risiko perdarahan atau
sepsis ibu. Bahkan pesarium donat telah digunakan
dengan maksud mencegah persalinan prematur
spontan. Namun, ada kemungkinan bahwa pesarium
donat bisa digunakan secara efektif hanya untuk
menangani prolaps genital, dan tidak inkompetensi
serviks, karena bukaan dalamnya terlalu kecil untuk
mencakup atau memiringkan serviks.1,2
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pesarium dirancang secara khusus untuk wanita
hamil yang terutama berasal dari negara-negara
Eropa Timur. Jiratko dkk. menggambarkan sebuah
pesarium cincin Mayer yang terbuat dari kaca
organik.
Gambar 1. Pesarium cincin (kiri atas), pesarium
Hodge (kanan atas) dan pesarium donat (kiri
bawah), semua awalnya dirancang untuk mencegah
prolaps genital atau retrofleksi uterus, dan
pesarium berbentuk kupu-kupu untuk mendukung
serviks menurut Jorde dan Hamann (kanan bawah)2
Pada tahun 1978, Jorde dan Hamann di Jerman
Timur mengembangkan pesarium yang seharusnya
mengelilingi serviks yang tersisa dalam desain
berbentuk kupu-kupu, dengan diameter yang lebih
besar menghadap sakrum dan diameter yang lebih
kecil menghadap pubis. Ia awalnya dibuat dari plastik
dan akhirnya silikon dan dibandingkan dalam dua uji
coba terkontrol secara acak (RCT) dengan cerclage
atau tanpa intervensi. Namun, karena penulis
menggunakan kriteria seleksi yang tidak jelas atau
metodologi yang tidak memadai untuk randomisasi,
penelitian ini tidak dianggap memenuhi syarat untuk
dimasukkan dalam tinjauan Cochrane berjudul
Cervical pessary for preventing preterm birth.2,4
Pada akhir tahun 1970-an, Hans Arabin di
Jerman Barat merancang suatu pesarium berbentuk
kerucut bulat yang terbuat dari silikon fleksibel.
Desain kubahnya seperti menyerupai forniks vagina,
dengan tujuan untuk mengelilingi serviks sedekat
mungkin dengan os interna (Gambar 2).
323
David Randel Christanto
Gambar 2. Pesarium Arabin serviks, yang dirancang
untuk mendekatkan, memiringkan dan mungkin
memutar serviks setinggi mungkin2
Bukaan dalam proksimal yang lebih kecil
dalam permukaan yang rata harus diarahkan ke
serviks, sedangkan cincin distal dengan bukaan
yang lebih lebar tetap dalam vagina. Pesarium
Arabin dirancang dengan maksud tidak hanya untuk
mendukung dan mengompresi, tetapi juga untuk
memiringkan serviks dan mungkin memutarnya
lebih menghadap sakrum. Awalnya, efek yang
dijelaskan ini disarankan oleh pemeriksaan klinis
dan dengan sonografi transabdominal (TAS). Baru
di kemudian hari sonografi transvaginal dilakukan
untuk memvisualisasikan reduksi atau setidaknya
stabilisasi funneling serviks setelah penempatan
pesarium pada pasien tertentu.5,6
3. Ukuran Pesarium
Ukuran yang berbeda dari pesarium telah tersedia
Gambar 3 Ukuran Pesarium
324
untuk memungkinkan adaptasi yang lebih baik
terhadap karakteristik setiap pasien, dan pilihan yang
tepat dari pesarium ditentukan menurut kriteria
pragmatis. Lubang dalam silikon memungkinkan
pelepasan sekret vagina, yang dapat terakumulasi di
antara pesarium dan forniks atas vagina. Diameter
bagian dalam proksimal dari pesarium Arabin yang
digunakan saat ini bervariasi antara 32 – 35 mm dan
diameter bagian luar distal antara 65 - 70 mm. Juga
ada variasi dalam tinggi pesarium (17, 21, 25, 30
mm), yang memungkinkan pilihan pesarium dapat
memperhitung-kan ukuran uterus dan, akhirnya,
derajat prolaps.1, 2
Secara umum, diameter dalam proksimal
32 mm cukup lebar untuk mengelilingi serviks
tanpa risiko laserasi. Diameter 32 mm digunakan
jika pesarium digunakan pada trimester pertama
(misalnya setelah radical cone biopsy) dan pada
trimester kedua atau ketiga pada pasien tanpa
funneling serviks yang signifikan. Pada pasien dengan
serviks lebar edematosa dan funnelling serviks
berbentuk U atau V yang lebih lebar, diameter dalam
proksimal 35 mm diusulkan dapat menghindari
tekanan pada membran dan untuk meminimalkan
pelepasan prostaglandin selama penempatannya.1, 2
Pada wanita dengan postur yang lebih kecil
dan primigravida, diameter luar distal 65 mm cukup
bagi pesarium untuk tetap dalam vagina. Diameter
distal 70 mm dipilih pada pasien yang lebih tinggi
atau wanita yang pernah melahirkan. Tinggi yang
lebih kecil dari 17-21 mm biasanya digunakan
untuk meminimalkan efek samping ketika pesarium
diindikasi-kan pada awal kehamilan tunggal,
sementara pesarium dengan tinggi lebih besar
dari 25 mm dipilih pada pasien dengan ekstensi
uterus (kehamilan kembar, polihidramnion), atau
Buku Ilmiah Fetomaternal

Tabel 1 Ukuran pesarium Arabin yang diusulkan untuk Situasi Klinis yang berbeda1,2
bahkan 30 mm pada pasien dengan gejala prolaps
uterus selama kehamilan. Kemungkinan bahwa
pesarium dengan luas permukaan yang lebih besar
terkait dengan lebih banyak keluhan tentang sekret
intermiten, karena cairan lebih mungkin menumpuk
di belakang pesarium tersebut.1, 2 (Tabel 1)
4. Teknik Memasukkan Pesarium
Serviks harus diperiksa dengan TVS dan hasil
pengukuran panjang serviks, evaluasi funneling dan
setiap tes khusus yang digunakan dalam pengaturan
yang berbeda, seperti penilaian fibronektin atau
interleukin, harus didokumentasikan. Untuk alasan
pragmatis, disarankan untuk mengambil swab vagina
/ serviks sebelum penempatan dan untuk mengobati
hasil positif menurut protokol lokal untuk pasien
tanpa pesarium. Biasanya tidak perlu menggunakan
anestesi atau analgesia atau menunggu hasil swab
sebelum penempatan pesarium.1, 2, 4
Pesarium ditutupi dengan krim, gel atau cairan
antibakteri untuk memberikan lubrikasi untuk fitting
dengan lebih mudah. Pesarium kemudian dijepit
di antara ibu jari dan jari-jari dan memasukkannya
secara longitudinal ke introitus. Di dalam vagina
pesarium dilepaskan, sehingga cincin bagian dalam
Buku Ilmiah Fetomaternal
Teknik Pemasangan Pesarium
yang lebih kecil terarah ke atas menuju serviks.
Bagian proksimal dari kubah pesarium dengan hati-
hati didorong ke arah forniks atas sampai serviks
benar-benar dikelilingi, dan bagian anterior dari
pesarium ini kemudian ditekan sedikit ke arah
sakrum. Dianjurkan untuk meminta pasien untuk
berdiri dan berjalan beberapa langkah setelah insersi,
dan untuk menanyakan tentang setiap sensasi –
pesarium yang telah dimasukkan seharusnya tidak
lagi dirasakan oleh pasien. Beberapa pasien bahkan
melaporkan sedikit menghilangnya sensasi tekanan.
Jika pasien mengeluh tidak nyaman, ukuran atau
posisi pesarium harus dipertimbangkan kembali.
Setelah itu, pasien harus diperiksa lagi, baik dengan
evaluasi klinis atau sonografi atau keduanya, untuk
menegaskan bahwa serviks lengkap menonjol
melalui cincin bagian proksimal. Pemeriksaan
spekulum dapat diindikasikan pada beberapa pasien,
untuk memastikan. Pada pasien dengan funnelling
serviks lengkap, pemeriksaan digital ekstensif harus
dihindari jika memungkinkan.1,2
325
David Randel Christanto

Gambar 6 Pesarium kemudian dijepit di antara

Gambar 4 Pesarium yang digunakan memiliki 6 ibu jari dan jari-jari dan memasukkannya secara
lubang yang dibuat oleh dr. Arabin untuk tujuan longitudinal ke introitus.2
mencegah bayi lahir prematur. Diameter bagian
atas lebih kecil dari diameter bagian bawah.2

Gambar 7 Di dalam vagina pesarium dilepaskan,

Gambar 5 Presario ditutupi dengan krim, gel atau
cairan antibakteri untuk memberikan lubrikasi
untuk fitting dengan lebih mudah2
sehingga cincin bagian dalam yang lebih kecil terarah
ke atas menuju serviks. Bagian proksimal dari kubah
pesarium dengan hati-hati didorong ke arah forniks
atas sampai serviks benar-benar dikelilingi, dan
bagian anterior dari pesarium ini kemudian ditekan
sedikit ke arah sakrum.2

Gambar 8 Cervical Length Measurement Scanning Within The Pessary

Here is the image that should be obtained when scanning within in the pessary (annotation on
right). This image is often easiest to obtain when women with an anteverted cervix

Buku Ilmiah Fetomaternal

326
 Teknik Pemasangan Pesarium

Gambar 9 Cervical Length Measurement Scanning Superior to the Pessary2

5. Waktu Pesarium Diganti atau Dikeluarkan atau kongesti vena.1, 2, 5

Dalam kasus PPROM yang dikonfirmasi dengan
Secara rutin, pesarium akan dikeluarkan pada sekitar pemeriksaan biokimia dan USG, pesarium dapat
37 minggu. Sebelum pengeluaran disarankan untuk dibiarkan di tempatnya ketika korioamnionitis dapat
memastikan bahwa serviks terdorong kembali dikesampingkan dan kontraksi uterus tidak dijumpai,
melalui cincin bagian dalam dari kubah pesarium.
Ketika ada tanda-tanda edema serviks, wanita
harus diberitahu bahwa pengeluaran mungkin
menimbulkan nyeri.1,2
Ada beberapa indikasi untuk mengeluarkan dan
memasukkan kembali pesarium tersebut. Jika
seorang wanita mengeluh ketidaknyamanan atau
perdarahan minor, pemeriksaan spekulum atau
bahkan apusan serviks harus dilakukan, untuk
menyingkirkan erosi dan laserasi. Dapat dianjurkan
untuk mengeluarkan dan membersihkan pesarium
dengan air dan memasukkannya kembali jika tidak
ada temuan yang mencurigakan.1,2 Gambar 10 Pesarium dikeluarkan2
Pesarium harus selalu dikeluarkan ketika ada
tanda-tanda partus iminens, dan pengeluaran tidak terutama pada usia kehamilan dini.1,2 Dalam RCT
boleh dilupakan pada pasien in partu atau menjalani yang dilakukan oleh Goya dkk., pesarium dibiarkan di
caesar. Telah dilaporkan kasus di mana pesarium tempatnya pada wanita dengan PPROM tanpa tanda
tidak dikeluarkan sampai stadium lanjut persalinan, kontraksi atau korioamnionitis. Bukaan dari pesarium
yang mengakibatkan hilangnya cincin kecil dari memungkin-kan cairan melewatinya; Namun, jika
jaringan serviks segera setelah persalinan. Kontraksi ada faktor risiko tambahan untuk infeksi, disarankan
yang berat harusnya mengindikasikan pengeluran untuk mengeluarkannya.5,6
pesarium dalam rangka untuk menghindari
peningkatan tekanan pada serviks, dengan risiko lesi

Buku Ilmiah Fetomaternal

327
David Randel Christanto
6. Simpulan
Penggunaan pesarium untuk mencegah persalinan
prematur menyimpulkan bahwa penggunaan
pesarium serviks lebih unggul daripada manajemen
ekspektatif dalam pencegahan kelahiran prematur
pada wanita dengan kehamilan tunggal dan serviks
yang pendek. 7
Daftar pustaka
1. Jin Z, Chen L, Qiao D, Tiwari A, Junky CD, Sun
B, Wang L, Yu H. Cervical pessary for preventing
preterm birth: a meta – analysis. J Matern Fetal
neonatal Med, 2017 Apr; 32(7): 1148-1154
2. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for
prevention of spontaneous preterm birth: past,
present and future. Ultrasound Obstet Gynecol
2013; 42: 390–399
3. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment
for a short cervix: the cervical pessary. Semin
Perinatol 2009; 33: 338–342
328
4. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem
MA. Cervical pessary for preventing preterm
birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD007873. DOI:
10.1002/14651858.CD007873.pub3.
5. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle
L, Romero A, Juan M, Rodriguez A, Munoz B,
Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E, Higueras
T, Cabero L, Carreras E. Cervical pessary in
pregnant women with a short cervix (PECEP): an
open-label randomised controlled trial. Lancet
2012; 379: 1800–1806
6. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M,
van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries
an option in patients with a sonographically
detected short cervix? J PerinatMed 2003; 31:
122–133.
7. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids
for accelerating fetal lung maturation for women
at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;(3):CD004454.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Update Tatalaksana Edema Paru pada Kasus Preeklamsi
I Wayan Artana Putra
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar
Pendahuluan
Preeklampsia masih menjadi penyebab
kematian ibu nomer dua tertinggi setelah
perdarahan. Pada preeklampsia, kematian ibu 40 %
disebabkan oleh perdarahan intra cerebral dan 28
% oleh karena edema. (1). Edema paru bisa menjadi
penyulit sekitar 0,05% kehamilan berisiko rendah dan
dapat berkembang hingga 2,9% pada kehamilan yang
diperberat oleh preeklampsia terutama yang disertai
oleh komplikasi medis, bedah atau obstetrik. 70%
dari kasus edema paru terjadi dalam 71 jam setelah
melahirkan. Pada wanita dengan preeklampsia
dengan gejala berat atau sindrom HELLP edema paru
akut terjadi antaraa 4,3 % sampai 15 persen kasus.
Pada wanita dengan eklampsia angkanya berkisar
antara 5% sampai 33%. Di Rumah sakit dr Soetomo
Surabaya edema paru pada preeklampsia terjadi
pada 7,3 % kasus pada tahun 2013 dan 4,3% kasus
pada tahun 2014. Sebanyak 70% edema paccccru
terjadi post partum dan 30 % terjadi ante partum.
Edema paru acut berkontribusai terhadap kematian
ibu se.besar 17,2% dari semua ibu hamil yang
mengaalami hypertensi dalam kehamilan di Afrika
selatan. (2,3,4) Edema paru akut dapat disebabkan oleh
berbagai gangguan dari salah satu penentu utama
fungsi kardiovaskular dan aliran cairan ke interstitium
paru. Tekanan hidrostatik, tekanan osmotik koloid,
dan permeabilitas kapiler menentukan jumlah
cairan dalam interstitium paru dan dijelaskan oleh
persamaan Starling. Ini umumnya terjadi dalam
kaitannya dengan disfungsi organ multipel daripada
sebagai komplikasi yang tersendiri. Terjadinya edema
paru pada preekampsia dipermudah oleh adanya
perubahan fisiologis kehamilan, serta efek kontribusi
patofisiologi pre-eklampsia berupa kerusakan
endothel, peningkatan tekanan intravaskuler dan
hypoalbumin. (6)
Pada kehamilan terjadi edema saluran
pernafasan atas sebagai akibat dari peningkatan
volume darah dan adanya hormon kehamilan
yang menginduksi terjadinya edema mukosa dan
hypervaskularisasi. Pada kehamilan juga terjadi
penurunan residual volume sebesar 20 % dan
Functional residual capacity sebesar 20 %. Dan
sebaliknya terjadi peningkatan konsumsi oksigen
Buku Ilmiah Fetomaternal
sebesar dan volume tidal hingga 40 %. Kombinasi
penurunan functional residual capacity dan dan
peningkatan konsumsi oksigen selama kehamilan
akan meningkatkan risiko hipoksisa pada ibu dan
janin. Hipoksemia dan hipoksia yang persisten
sangat membahayakan dan memerlukan perawatan
intensif. (7,8)
Edema paru akut pada wanita hamil adalah
peristiwa yang mengancam jiwa dan menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan dalam
kehamilan. Kematian telah dilaporkan pada sekitar
10% kasus yang sering mencerminkan kegagalan
multiorgan. (5,6)
Patofisiologi
Penyebab dari edema paru adalah multifaktorial.
Faktor-faktor yang sudah ada sebelum hamil seperti:
penyakit jantung kongenital, hypertensi, BMI yang
tinggi kelainan endokrin dan pengguna obat kokain.
Faktor risiko yang berhubungan dengan kehamilan
seperti: kehamilan multiple, kardiomyopati
peripartum, sepsis, emboli paru dan syndrome HELLP.
Sedangkan faktor-faktor yang berhubungan dengan
pengelolaan kehamilan meliputi: penggunaan
tokolitik, steroids, dan keseimbangan cairan yang
positif (> 2000 cc).(9) Menurut hukum starling,
adanya faktor-faktor yang menyebabkan penurunan
tekanan osmotik koloid, peningkatan permiabelitas
kapiler atau peningkatan tekanan hidrostatik intra
vaskuler akan menyebabkan ekstravasasi cairan dari
ruang vaskuler dan akan menjadi predisposisi dari
edema paru. Penyebab yang spesifik dari edema paru
akut adalah pemberian terapi tokolitik pada periode
antenatal dan pemberian cairan yang berlebihan
pada pasien dengan preeklampsia pada periode post
partum. (5,9)
Pada persalinan terjadi perubahan kekuatan
hidrostatik-onkotik yang terjadi dalam 15 jam
postpartum. Peningkatan tekanan hidrostatik pada
kapiler paru juga dapat terjadi sebagai akibat dari
disfungsi jantung kiri, kelebihan cairan iatrogenik
dan mobilisasi cairan ekstra vaskular post partum.
Penggunaan koloid tanpa pemantauan yang memadai
dapat meningkatkan risiko edema paru. Patologi yang
329
I Wayan Artana Putra
Gambar 1 Skema terjadinya edema paru(diambil dari kepustakaan no 11
mendasari peningkatan permeabilitas kapiler pada
preeklampsia adalah kerusakan endotel yang terjdi
secara menyeluruh. Kardiomyopati peripartum,
kelainan jantung yang sering dijumpai pada pasien
preeklampsia dan hypertensi, merupakan salah
satu pencetus terjadinya edema paru. Edema paru
dapat juga didahului oleh pemberian cairan yang
mendadak, emboli cairan ketuban atau sepsis. (8,9,10)
Patogenesis edema paru hidrostatik
dikaitkan terutama dengan perbedaan tekanan
menurut hukum Starling. Edema paru terjadi karena
ekstravasasi cairan yang disebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik atau penurunan gradien tekanan
onkotik melintasi barrier alveolo-kapiler. Selain itu,
kapasitas sistem limfatik untuk mengeluarkan cairan
dari ruang interstitial dan untuk mengalirkan ke vena
sistemik tergantung pada tekanan vena sistemik dan
integritas limfatik. Gambaran klinis edema paru
didominasi oleh kongesti paru karena peningkatan
afterload akut. Peningkatan afterload dapat menjadi
mekanisme utama yang bertanggung jawab atas
edema paru yang menyebabkan disfungsi jantung
akut dan kongesti paru, atau bisa sekunder akibat
disfungsi jantung yang berat. (11,12) (Gambar 1)
Gejala klinis dan Diagnosis
Gambaran klinis edema paru diakibatkan
oleh kongesti paru bersamaan dengan peningkatan
afterload yang cepat. Gejala klinis yang sering
muncul pada preeklampsia dengan edema paru
adalah sesak nafas yang timbul mendadak disertai
orthopnea, agitasi batuk-batuk dengan frothy
330
sputum, takikardi, ronchi, dyspnea, tachypnea, batuk
batuk, dan wheezing. Rerata tekanan darah sistolik
adalah 160mm Hg, sedangkan rerata tekanan darah
diastoliknya adalah 96mm Hg. (3,5,12)
Diagnosis edema paru dibuat berdasarkan
anamnesis adanya faktor risiko dan gejala klinis
tersebut diatas dan pemeriksaan fisik dan penunjang.
Pada pemeriksaan fisik paru dijumpai adanya ronkhi
basah di basal paru bahkan diseluruh lapangan
paru, suara S3 irama gallop, disertai murmur dan
penurunan saturasi oksigen. Pemeriksaan penunjang
yang diperlukan adalah pemeriksaan rontgen
thorax dan analisa gas darah untuk mengetahui
Pa O2, PaCo2 dan perubahan satatus asam basa
dari pasien. Pada pasien pasien tertentu mungkin
diperlukan pemeriksaan EKG dan ekhokardiografi,
spiral CT imaging, ventilation/perfusion scan,
atau pulmonary arteriography. Hal ini diperlukan
untuk menyingkirkan adanya cardiopulmonary
compromise, seperti emboli paru ,pneumonia dan
kardiomyopati (5, 13).
Target Terapi
Penanganan edema paru pada prinsipnya
adalah penanganan kedaruratan medis dimana
perawatannya harus disesuaikan secara individual
dengan urgensinya, mekanisme patofisiologis yang
mendasarinya, dan karakteristik hemodinamik akut
yang terjadi. Beratnya gejala klinis harus diidentifikasi,
karena sebagian besar kematian terjadi pada hari
pertama masuk. Tekanan darah sistolik adalah
salah satu prediktor yang paling penting dalam
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Update Menagemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia
memprediksi buruknya penyakit bahkan kematian
di rumah sakit pada kasus edema paru. Pedoman
tatalaksana terbaru merekomendasikan bahwa
pasien dengan edema paru dapat dikelompokkan
berdasarkan risiko sejak saat diagnosis dan perlu
pemantauan dan perawatan intensif sesuai dengan
tekanan darah sistolik saat masuk. Disamping
segera melakukan dekongesti, identifikasi cepat dari
faktor pencetus dan etiologi yang mendasari adalah
langkah penting dalam manajemen edema paru.
Faktor-faktor pencetus yang bertanggung jawab atas
ketidakstabilan hemodinamik dan presentasi klinis
juga harus diidentifikasi dan ditangani. (11,14)
Tujuan awal dari penanganan edema
paru adalah untuk segera memperbaiki gejala
klinis, mengembalikan oksigenasi jaringan, dan
menstabilkan kondisi hemodinamik pasien.
Perbaikan dispnea yang cepat merupakan tujuan
utama pengobatan dan merupakan penentu
efektifitas pengobatan. yang cepat dari venous return yang dihasilkan oleh
Karena redistribusi volume relatif memainkan
peran utama dalam patofisiologi edema paru, strategi
terapeutik harus fokus pada transisi mengembalikan
ke reservoir vena. Tujuan ini dapat dicapai dengan:
1) mengurangi tekanan hidrostatik kapiler paru; 2)
meningkatkan drainase limfatik dengan mengurangi
tekanan vena sistemik; atau 3) mengeluarkan atau
memindahkan cairan dari alveoli. (6,11)
Pada umumnya, pengobatan agresif kongesti
paru dapat mengubah keseimbangan antara tekanan
end-diastolik dan volume end-diastolik, yang akan
berdampak negatif pada cardiac output (CO), tekanan
darah sistolik, dan perfusi end-organ (ginjal, koroner).
Akibatnya, beberapa pasien mungkin mengalami
perburukan iskemia, aritmia yang mengancam jiwa,
atau penurunan fungsi ginjal selama pengobatan.
Oleh karena itu, selain mengurangi kongesti paru,
strategi terapeutik harus mencegah kerusakan
end organ dan tidak meningkatkan risiko iskemia,
kecenderungan aritmia jantung, dan atau secara
permanen mengubah hemodinamik intrarenal. ccccccc
Terapi
Dalam praktek klinis, manajemen akut edema paru
terdiri dari pemberian opiat intra vena, diuretik,
vasodilator, obat -obat inotropik, dan ventilasi
mekanis. Kira-kira 70-80% kasus, pasien edema
paru diobati dengan kombinasi terapi intra vena.
kecemasan dan mengurangi rasa sakit.
Buku Ilmiah Fetomaternal
1. Diuretik
Diuretik intravena adalah komponen penting dari
pengobatan edema paru, dan pedoman terbaru
menganggap diuretik I.V. sebagai terapi lini pertama.
Furosemide adalah diuretik yang paling umum
digunakan. Loop diuretik menghambat reabsorpsi
NaCl dan menghasilkan natriuresis dan diuresis.
Efek diuretik terjadi 35-45 menit setelah pemberian
I.V. Furosemide bekerja dengan menghambat co-
transporter Na / 2Cl / K ginjal di membran luminal
dari loop of Henle, yang bertanggung jawab terhadap
reabsorpsi 35% natrium yang difilter. Furosemide juga
menghambat Na / 2Cl / K co-transporter yang sama
dalam sel epitel alveolar, mempengaruhi sekresi
transepitel klorida dan meningkatkan pembersihan
cairan alveolar serta mengurangi edema. (5,8,11)
Selanjutnya, furosemide I.V. menghasilkan
venodilatasi langsung, efek yang dapat dilihat
dalam 2-5 menit setelah pemberian. Pengurangan
furosemide biasanya terjadi sebelum diuresis dan
hal ini relevan secara terapi untuk mendapatkan
perbaikan gejala pada edema paru. Namun,
efek venodilator bersih furosemide sulit untuk
dinilai, karena penurunan volume sirkulasi yang
dihasilkan oleh furosemide adalah pada aktivasi
neurohormonal. Secara historis, venodiltaasi
langsung telah menjadi salah satu argumen untuk
penggunaan diuretik I.V. pada edema paru karena
patofisiologi utama dari edema paru adalah akibat
dari redistribusi cairan daripada akumulasi cairan
keseluruhan. Efektifitas penggunaan loop diuretik
juga seimbang dengan keterbatasan resistensi
diuretik, aktivasi neurohormon, dan memburuknya
fungsi ginjal.(5,8,11)
Hal utama yang harus diperhatikan dengan
penggunaan diuretik loop I.V. adalah fenomena
adaptasi nefron, yang terjadi pada pasien yang
sebelumnya terpapar penggunaan jangka panjang
furosemide oral. Terapi furosemide jangka panjang
dapat menginduksi ‘adaptasi nefron’, masing-
masing peningkatan reaktif dalam kapasitas transpor
natrium transelular aktif dalam segmen tubular yang
terletak jauh dari lokasi tempat kerja furosemide.
Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya respons
natriuretik pada dosis diuretik IV konvensiona dan
mungkin menjelaskan penggunaan dosis diuretik IV
yang lebih tinggi pada pasien edema paru. Ada variasi
substansial dalam praktik klinis mengenai dosis,
cara pemberian, dan durasi terapi, karena sangat
sedikit bukti Level A, kelas I yang tersedia. Namun,
strategi dosis tinggi dikaitkan dengan tren dengan
331
I Wayan Artana Putra
kecenderungan lebih besar perbaikan dispnea
dengan risiko gangguan fungsi ginjal sementara
yang tampaknya tidak memiliki konsekuensi jangka
panjang. Pemberian diuretik dianjurkan melalui
bolus intra vena 4 mg/ menit pelan-pelan, dengan
dosis 40-80 mg. kemudian dilanjutkan dengan infus
kontinyu dengan dosis 5-10 mg perjam. (5,11)
2. Support ventilasi
Langkah pertama dalam meningkatkan ventilasi
untuk pasien dengan edema paru akut adalah
memastikan bahwa mereka diposisikan duduk.
Hal ini mengurangi mismatch ventilasi-perfusi
dan membantu pernafasan bekerja dengan baik.
Pemberian oksigen tidak dianjurkan secara rutin
untuk pasien tanpa hipoksemia karena hiperoksemia
dapat menyebabkan vasokonstriksi, mengurangi
curah jantung, dan meningkatkan mortalitas jangka
pendek. Oksigen tambahan dan ventilasi berbantu
hanya boleh digunakan jika saturasi oksigen kurang
dari 92% . Jika diperlukan, oksigen harus diberikan
untuk mencapai target saturasi oksigen sebesar 92-
96%. Tergantung pada skenario klinis, titrasi oksigen
dapat terjadi menggunakan sejumlah perangkat
pemberian oksigen. Oksigen diberikan 4 L / menit
melalui kanula hidung, 5-10 L / menit melalui masker,
15 L / menit melalui masker reservoir non-rebreather
atau kanula nasal hight-flow dengan fraksi oksigen
inspirasi yang lebih besar dari 35%. (5,11)
Tujuan ventilasi mekanis, baik invasif atau
non-invasif, adalah untuk meningkatkan oksigenasi,
mengurangi kerja pernapasan, memindahkan
cairan alveolar dan interstitial ke kapiler. Ventilasi
mekanis juga berguna untuk membalikkan asidosis
pernapasan dan hiperkapnia, dan pada akhirnya
dapat meningkatkan perfusi jaringan. Dengan
menggunakan model skoring sederhana Wardhana
dkk. (2018), mendapatkan 46%-99% kasus edema
paru memerlukan ventilator. Keputusan untuk
memulai MV harus diantisipasi dan harus didasarkan
pada penilaian klinis, dengan mempertimbangkan
gambaran klinis keseluruhan, tetapi tidak boleh
ditunda sampai pasien dalam keadaan ekstrem atau
memiliki tingkat kesadaran yang berubah. (4,11,16)
Karena cadangan oksigen ibu menurun pada
kehamilan, desaturasi arteri yang signifikan akan
terjadi jika pasien menjadi apnea bahkan untuk waktu
yang singkat. Episode demikian juga meningkatkan
risiko hipoksia pada janin. Ventilator mekanis harus
disesuaikan untuk menjaga PCO2 dalam kisaran 30
hingga 32 torr. Data yang tersedia tentang ventilasi
hiperkapnis permisif pada pasien hamil terbatas,
332
meskipun PCO2 ibu hingga 60 torr belum terbukti
merusak janin. (11,16)
3. Vasodilators
Menurut pedoman terbaru, vasodilator dapat
dianggap sebagai tambahan untuk terapi diuretik
untuk menghilangkan dispnea bila tekanan darah
sistolik tetap> 110 mmHg. Menariknya, tekanan
darah sistolik digunakan sebagai sinyal keamanan dan
bukan sebagai penanda keberhasilan. Nitrogliserin
I.V. (NTG) terutama merupakan venodilator yang
menurunkan preload dan mengurangi kongesti paru.
Manfaat hemodinamik dari NTG dihasilkan oleh
aktivasi siklik guanosin monofosfat (cGMP) yang
bergantung pada protein kinase. (11,15)
NTG menghasilkan redistribusi darah dari
sirkulasi sentral ke dalam vena-vena yang besar,
mengurangi kongesti vena paru dan mengurangi
impedansi ventrikel kiri, yang menghasilkan
penurunan tekanan atrium kiri. Terapi nitrat
dosis tinggi secara bersamaan dan dosis rendah
furosemid I.V. dikaitkan dengan mengurangi
penggunaan intubasi dan risiko yang lebih rendah
dari kejadian kardiovaskular lainnya dibandingkan
dengan furosemide I.V. dosis tinggi pada pasien
edema paru. Pemanfaatan nitrat I.V. dalam kasus
edema paru karena gagal jantung akut, dibatasi oleh
aktivasi dan toleransi neurohormonal reaktif. Jika
pasien mengalami distress pernafasan, asidosis atau
hypoksis, meskipun sudah diberikan oksigen, maka
hal itu adalah indikasi melakukan ventilasi mekanis
non invasive. (5,8,11)
4. Obat-obat inotropik
Sebagian besar pasien yang dirawat dengan edema
paru memiliki kongesti paru terkait dengan tekanan
pengisian ventrikel kiri yang tinggi. Meskipun
sebagian besar hipertensi atau normotensif saat
masuk, sekitar 10-15% dari pasien edema paru datang
dengan tekanan darah sistolik yang rendah sebagai
hasil dari Cardiac Output yang rendah sehingga
obat-obat inotropik diperlukan. Pasien edema paru
lainnya mungkin mengalami penurunan tekanan
darah sistolik yang tidak terduga dan tiba-tiba
selama perawatan sebagai akibat dari pengobatan
agresif dari kongesti paru atau resolusi dari respons
stres reaktif. Pada kondisi ini membutuhkan inotrop
I.V. untuk mempertahankan CO dan tekanan perfusi.
Tekanan darah sistolik yang rendah atau adanya
tanda-tanda hipoperfusi jaringan, serta kebutuhan
terapi inotropik, dihubungkan dengan tingginya
mortalitas jangka pendek. Inotrop yang paling
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Update Menagemen Edema Paru pada Kasus Preeklampsia
umum digunakan adalah agen simpatomimetik
(Dobutamine dan dopamine).
Tetapi obat-obat ini sering dikaitkan dengan
efek samping seperti iskemia, tachyarrhythmias,
dan hipotensi, dan dapat meningkatkan mortalitas
di rumah sakit dan setelah pulang dari rumah
sakit. Namun, karena hipoperfusi sistemik akibat
dari Cardiac Output rendah terjadi, maka obat-
obat simpatomimetik tetap menjadi terapi utama.
Meskipun berhubungan dengan efek samping
jangka panjang, yang mungkin dimediasi melalui
cedera miokard yang memburuk. Untuk pemberian
obat-obat simpatomimetik, pengobatan yang
didahului dengan beta-blocker sangat baik dalam
memengaruhi respons klinis yang diharapkan. (11,12,15)
5. Morphin
Morfin juga digunakan dalam pengobatan edema
paru, meskipun kurangnya bukti yang mendukung
kemanjurannya. Pemberian morphin menimbulkan
efek vasodilatasi sistemik dan mengurangi
kecemasan yang berkaitan dengan dispnea.
Penelitian in vivo telah mengkonfirmasi bahwa
pemberian morfin I.V. mengurangi resistensi vaskular
sistemik (SVR) dan venous return. Tetapi dilain pihak,
morphin dapat menginduksi depresi pernafasan
yang dapat memperburuk hipoksemia pada pasien
yang sudah hipoksikemik dan mempengaruhi perfusi
serebral, yang pada akhirnya memerlukan intubasi.
Penggunaan diuretik dan vasodilator I.V. dapat
mengurangi kongesti paru dan menghindari efek
buruk morfin pada pengaturan pernapasan. Morfin
mungkin berguna pada beberapa pasien dengan
edema paru akibat iskemia miokard ketika diperlukan
analgesia dan sedasi. Dosis yang digunakan adalah
1-2,5 mg. (11,12).
Kesimpulan
Pasien dengan edema paru dapat dikelompokkan
berdasarkan risiko sejak munculnya gejala dan
diagnosis awal, dan memerlukan terapi intensif,
yang sering ditentukan oleh tekanan darah sistolik
awal. Stratifikasi pasien dapat meningkatkan alokasi
sumber daya dan memusatkan intensitas perawatan
pada pasien yang kemungkinan besar mendapat
manfaat dari terapi agresif awal.
Penananganan dengan berbagai mode
bertujuan untuk mengembalikan oksigenasi optimal
dan hemodinamik yang stabil dengan jumlah cairan
terendah. Untuk mengurangi komplikasi ibu dan
janin, penatalaksanaan didasarkan terutama pada
Buku Ilmiah Fetomaternal
pengobatan gejala dan tanda-tanda efek sekunder
pre eklampsia. Penanganan pasien edema paru
meliputi pemberian diuretik, support ventilasi,
vasodilator, obat inotropik dan morphin. Manajemen
pasien edema paru idealnya harus multidisiplin dan
ahli anestesi dan harus terlibat dalam perawatan
pasien dari tahap awal. (8,11)
DAFTAR PUSTAKA
1. Khan A., Ghosh A.,Banerjee P.K.,Mondal T.K.,
Analysis is of the cause of maternal death in
preeclampsia. 2014, IOSR Journal of Dental and
Medical Sciences (IOSR-JDMS)e-ISSN: 2279-
0853, p-ISSN: 2279-0861.Volume 13, Issue 3 Ver.
VI. (Mar. 2014), PP 07-10 www.iosrjournals.org
2. Thornton, C.E. Dadelszen P.V., Makris A.
Acute Pulmonary Oedema as a Complication
of Hypertension During Pregnancy 2011,
Hypertension in Pregnancy, 30:169–179, 2011,
DOI: 10.3109/10641950902972140 .
3. Bhatnagar P.K., and Bordia K., Prevalence,
clinicL presentation, diagnosis and treatment
of acut pulmonary oedem in severe pregnancy-
induced hypertention and eclampsia case in
Tribal population south of Rajasthan, J. Evid.
Based Med. Healthc., pISSN- 2349-2562, eISSN-
2349-2570/ Vol. 3/Issue 38/May 12, 2016
4. Wardhana M.P.,Dachlan E.G., and Dekker
G. Pulmonary edema in preeclampsia: an
Indonesian case–control study The Journal of
Maternal-fetal & Neonatal Medicine http://
dx.doi.org/10.1080/14767058.2017.1295442.
5. Devi D.S.,Kumar B.V., Case report, A case of
severe preeclampsia presenting as acute
pulmonary oedema, 2015 Department
of Obstetrics & Gynecology, Government
Medical College, Kozhikode, Kerala, India
DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.
ijrcog20160608.
6. A. T. Dennis and C. B. Solnordal Acute pulmonary
oedema in pregnant women, Anaesthesia
a 2012 The Association of Anaesthetists of
Great Britain and Ireland, doi:10.1111/j.1365-
2044.2012.07055.x
7. Anonim, Critical Care in Pregnancy, in Dries
M.D.,Fundamental Critical care Support, fifth
ed. 2014, Society of Critical Care Medicine, The
intensive Care Professionals.
8. Gei A.F. Suarez V.R. Respiratory Emergencies
During Pregnancy, in Foley M.R. ed. Obstetric
Intensive Care Manual, fourth ed 2013.McGraw-
333
I Wayan Artana Putra
Hill Inc.
9. Ricketts R, Huang H and Wali A, Acute Pulmonary
Edema and Pulmonary Hypertension in a Pre-
Eclamptic Pre-Term Woman , 2018, Department
of Anesthesiology, Baylor College of Medicine
USA
10. Somani S., Somani S. Sudhir S.and Meerajudin,
Eclampsia complicated with pulmonary edema
and postpartum cardiomyopathy-a challenge
task, 2017, International Journal of Pregnancy
& Child Birth, Volume 2 Issue 4 - 2017
11. Chioncel O, Collins S.P, Ambrosy A.P.,
Gheorghiade M and Filippatos G. Pulmonary
Oedema—Therapeutic Targets, 2015, Radclife
Cardiology 2015
12. Purvey M.,Allen G. Managing acute pulmonary
edem, Aust Prescr 2017; 40:59-63 http://doi.
org/10.1873/austprescr.2017.013
13. Kubota Y, S and Nelson C.P, Fulminant
334
antenatal pulmonary oedema in a woman
with hypertension and superimposed
preeclampsia, 2015 BMJ Case Rep. 2015; 2015:
bcr2015212751. Published online 2015 Nov 25.
14. Gandhi S., Sun D., Alison L. et al. The Pulmonary
Edema Preeclampsia Evaluation (PEPE)
Study, 2014, J. Obstet Gynaecol Can 2014; 36
(12):1065-1070
15. Ana C. B. Pordeus, Katz L, Mariana C. Soares,
Sabina B. M, Melania M. R. A., Acut Pulmonary
edem in an acut intensive care unit, Pordeus et
al. Medicine (2018) 97:28
16. Hamada K.,Chigusa Y.,Kondoh E., et al.
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for
Preeclampsia-Induced Pulmonary Edema: 3
Case Reports and a Literature Review , 2018,
Case Reports in Obstetrics and Gynecology
Volume 2018, Article ID 7274597, 6 pages
https://doi.org/10.1155/2018/7274597 .
Buku Ilmiah Fetomaternal
 TRAP dan Cord Occlusion

I Wayan Artana Putra

Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultasa Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

Pendahuluan memasuki atrium kanan. Begitu darah memasuki

Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) adalah kasus
yang sangat jarang terjadi. Prevalensinya sekitar 0,3
: 10000 kehamilan, dan menjadi penyulit sekitar 1%
dari kehamilan kembar monokorionik. Meskipun
etiologi pastinya tidak diketahui, perkembangan
antara dua janin yang berbagi aliran darah plasenta
tunggal sangat penting untuk terjadinya TRAP. Hal
ini adalah akibat dari komunikasi vaskular antara
kembar acardiac dan kembaran yang berfungsi
sebagai pompa (donor). Kembar Acardiac adalah
kembaran parasit dengan perkembangan kepala,
lengan, dan jantung yang tidak lengkap. Kembar
pemompa biasanya tidak menunjukkan kelainan apa
pun, selain dari yang terkait dengan gagal jantung.
Karena anastomosis arteri-ke-arteri dan vena-ke-
vena, kembar acardiac menerima suplai darah secara
retrograde dari janin pemompa. (1,2,8) Kematian janin
dalam rahim, atau anomali jantung yang berat pada
satu janin menyebabkan fungsi pompa jantung tidak
memadai untuk mempertahankan perfusi tubuhnya.
Sebagai hasil dari anastomosis vaskular plasenta
antara dua sirkulasi janin yang terjadi pada kembar
monokorionik, janin normal (pemompa) dalam
beberapa keadaan dapat mempertahankan perfusi
janin yang mati/acardiac di dalam rahim. Hal ini
terlihat pada USG Doppler sebagai reversed umbilical
arterial blood flow dari kembaran janin yang normal ke
jaringan acardiac melalui anastomosis antar-kembar
artero-arterial. Massa acardiac diperfusi dengan
darah terdeoksigenasi dan kandungan oksigen yang
rendah dalam jaringan menghasilkan perkembangan
yang sangat abnormal dan penampilan hidropik janin
acardiac. Darah dengan kadar oksigen yang rendah
bergerak kembali dari kembar acardiac ke kembar
pompa melalui anastomosis vena-vena (1,2,9)
atrium kanan, kedua sisi jantung janin bekerja
secara paralel melalui shunt intra dan ekstra cardiac
(foramen ovale, ductus arteriosus) untuk mengisi
aorta dan memberikan sirkulasi sistemik. Aorta
distal berakhir di arteri iliaka comunis kiri dan kanan,
yang masing-masing terbagi menjadi cabang iliaka
internal dan eksternal. Arteri umbilikalis membawa
darah yang relatif terdeoksigenasi dari arteri iliaka
internal kembali ke plasenta.(3,4,8
Pada TRAP, janin pepompa mempertahankan
pola sirkulasi janin normal. Selain itu, sebagian dari
cardiac output mengalir melalui anastomosis arterio-
arterial dan kemudian mengalir retrograde ke satu
atau kedua arteri umbilical dan sirkulasi sistemik
dari kembar acardiac, sehingga menciptakan perfusi
sirkulasi yang “terbalik”. Sementara anastomosis
arterio-arterial antara sirkulasi kembar dalam TRAP
biasanya ada di sepanjang permukaan plasenta.
Terdapat juga serangkaian atypia vaskular , dan juga
kelainan lain, seperti komunikasi arteri umbilikalis-
ke-umbilikalis langsung yang memintas chorionic
plate. Anastomosis vena-vena juga ada tetapi
peranannya sangat kecil. (3,4)

PATOFSIOLOGI  Gambar 1 Aliran darah dari arteri umbilikalis dari janin

Dalam sirkulasi janin normal, darah yang relatif
kaya oksigen dari plasenta mengalir melalui vena
umbilikalis ke janin. Dari sana, ductus venosus shunts
80 persen dari aliran darah plasenta ke vena cava
inferior, di mana ia bercampur dengan aliran balik
vena dari ekstremitas bawah dan ginjal sebelum
Buku Ilmiah Fetomaternal
normal mengalir ke janin acardiac melalui anastomosis
arteri-arteri dan menciptakan aliran yang “retrograde”
Diagnosis
Diagnosis kembar acardiac atau TRAP sequence
dilakukan dengan USG dimulai dengan penemuan
335
I Wayan Artana Putra
kehamilan kembar monokorionik (plasenta tunggal)
di mana satu kembar yang berfungsi sebagai pompa
tampak normal secara struktural, sedangkan kembar
lainnya (kembar acardiac / TRAP twin) memiliki
beberapa cacat lahir yang mendalam yang tidak
memungkinkan untuk bertahan hidup, sering disebut
parasit. Diagnosis ditegakan dengan menggunakan
pemeriksaan ultrasonografi pulse dan color Doppler.
Hal ini untuk melihat aliran darah arteri yang
menghubungkan kembar acardiac / TRAP secara
retrograde, sehingga memperkuat diagnosis. (5,7)
Setelah diagnosis ditegakkan, pemeriksaan
USG lebih lanjut harus dilakukan untuk menilai
adanya risiko terjadinya morbiditas dan mortalitas
pada janin yang sehat. Berat badan kedua kembar
adalah faktor penting yang digunakan untuk
menentukan prognosis luaran dari kembar normal.
Jika berat kembaran yang abnormal lebih besar dari
50% dari kembaran normal, kelangsungan hidup
kembaran normal hanya 10%. Ekokardiogram janin
dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi jantung
kembar normal untuk melihat adanya peningkatan
beban jantung. Amniosentesis ditawarkan untuk
menganalisis kromosom masing masing kembar.
Sekitar 9% dari kembar normal, dan 30% dari kembar
acardiac akan memiliki kelainan kromosom. (5,7)
Klasifikasi TRAP
Kembar Acardiac diklasifikasikan menurut tingkat
perkembangan cephalic dan truncal. Anomali yang
paling umum adalah acardius acephalus di mana
organ dada dan kepala janin tidak ada. Kembar
acardiac umumnya diklasifikasikan berdasarkan
tingkat malformasi morfologis mayor yang dijumpai
sebagai berikut:
1. Acardiac-acephalus, di mana tidak ada
struktur cephalic. Ekstremitas kepala dan
atas tidak ada. Ini adalah varietas yang paling
umum.
2. Acardiac-anceps, di mana beberapa struktur
kranial dan jaringan saraf atau jaringan
otak ada. Tubuh dan ekstremitas juga
berkembang. Ini adalah bentuk yang sangat
maju.
3. Acardiac-acormus dengan struktur cephalic,
tetapi tidak ada struktur truncal. Tali pusat
menempel di kepala. Ini merupakan bentuk
acardia yang paling langka.
4. Acardius-amorf dimana struktur cephalic
atau truncal tidak dapat dibedakan.
Perkembangan anatominya paling sedikit
336
dan tidak dikenali sebagai bentuk manusia.
Ini dapat dibedakan dengan teratoma karena
menempel pada tali pusat.(6,7)
Prognosis
Indikator untuk prognosis buruk berdasarkan adanya
penemuan sebagai berikut:
1. Rasio berat kembar acardiac / pompa kembar >
0,70
2. Polihidramnion
3. Gagal jantung pada janin yang berfungsi sebagai
pompa
4. Hidrop pada janin pemompa
5. Kehamilan monoamniotik (risiko keterikatan tali
pusat)
Kembar yang berfungsi sebagai pompa dapat
mengalami tanda-tanda kematian akibat out put
yang tinggi seperti polihidramnion, kardiomegali,
efusi perikardial dan pleura, asites, dan regurgitasi
trikuspid. Perkembangan gagal jantung pada janin
pemompa terkait dengan rasio ukuran kembar
acardiac dengan janin pemompa. (5, 11,12)
Menajemen Kehamilan
Pemeriksaan USG regular digunakan untuk
memantau kondisi kesehatan kembar normal. USG
juga digunakan untuk memeriksa pertumbuhan dan
aliran darah ke kembar acardiac. Beberapa kembar
acardiac ukurannya kecil dan suplai darahnya
berhenti dengan sendirinya. Ketika ini terjadi,
kembar normal dapat tumbuh tanpa efek samping
menjadi kembar pompa. Kembar acardiac berukuran
lebih dari 50% ukuran kembar normal mengancam
kehidupan bayi normal. (12,13)
Opsi Penanganan pada TRAP
Pilihan manajemen yang bisa dilakukan untuk
kehamilan dengan komplikasi kembar acardiac
(TRAP squence) dengan faktor risiko tinggi, sehingga
memenuhi kriteria untuk operasi janin.
1. Expectant manajemen : Ini berarti bahwa
kehamilan akan diawasi dengan ketat
dengan ultrasound dan metode lain, dengan
tindakan persalinan untuk mencegah
kematian kembar pemompa di dalam rahim.
Dengan expectant management diperkirakan
50 hingga 75% terjadi risiko keguguran atau
prematur ekstrem. (12,13)
2. Fetal Treatment: Dengan intervensi ini
Buku Ilmiah Fetomaternal

diperkirakan sekitar 66% kemungkinan
kembar pemompa akan bertahan, dengan
risiko cedera neurologis 5%. (12,13)
Fetal terapi pada kehamilan dengan TRAP
Fetal terapi dikerjakan apabila kembar acardiac sangat
besar, atau kembar normal menunjukkan tanda-
tanda masalah jantung. Ada dua jenis intervensi yang
dapat dikerjakan: Ablasi Radio Frekuensi (RFA) dan
oklusi tali pusat janin dari kembar acardiac dengan
fetoskopi. Tujuan dari intervensi fetus pada TRAP
adalah untuk menghentikan aliran darah ke kembar
acardiac sehingga mengurangi beban jantung pada
kembar pemompa. Kriteria inklusi dan eksklusi untuk
pertimbangan intervensi bedah untuk memisahkan
sistem sirkulasi kembar acardiac dari kembar
pemompa tercantum di bawah ini. (10,11,14)
Kriteria Inklusi:
Semua kehamilan harus berusia antara 16 dan 26
minggu. Setelah diagnosis Acardiac / TRAP telah
dikonfirmasi, minimal satu dari keriteria berikut ini
harus ada untuk dipertimbangkan sebagai kandidat
untuk terapi intervensi:
1. Ukuran kembar acardiac melebihi kembar
pompa (lingkar perut kembar acardiac lebih
besar dari ukuran kembar pompa)
2. Polyhydramnios ( SDP> 8cm)
3. Doppler yang sangat abnormal pada
kembar pompa (persistent absent atau
reversed diastolic flow yang persisten arteri
umbilikalis, aliran yang pulsatile pada vena
umbilical, dana tau reversed flow pada
ductus venosus)
4. Hidrop fetalis pada kembar pemompa
5. Kembar monokorionik-monoamniotik
Kriteria eksklusi:
1. Adanya kelainan kongenital mayor pada
kembar pemompa
2. Karyotyping abnormal
3. Pecahnya selaput ketuban
4. Khorioamnionitis/ infeksi intra uterin
Rincian Prosedur
1. Setiap kehamilan harus dinilai secara
individual, dan jenis intervensi janin harus
disesuaikan dengan spesifikasi masing-
Buku Ilmiah Fetomaternal
TRAP dan Cord Occlusion
masing kasus. Pertimbangan penting
termasuk akses bedah (lebih dipilih akses
melalui membran kembar acardiac / TRAP
jika memungkinkan), ukuran dan posisi
kembar acardiac, panjang tali pusat, dan
lokasi dan panjang koneksi pembuluh darah
plasenta.(5,10)
2. Dengan pertimbangan tersebut di atas,
pendekatan bedah dapat direkomendasikan.
Sebagian besar tindakan dilakukan dengan
anestesi lokal dengan sedasi intravena.
Sekitar 2 hingga 3 milimeter sayatan dibuat
di perut untuk memungkinkan penyisipan
instrumen bedah mikro ke dalam rahim.
Antibiotik profilaksis juga diberikan kepada
ibu untuk mencegah infeksi . (5,10,11)
Teknik intervensi Janin
1. Oklusi tali pusat dengan bipolar melalui
tuntunan USG (15)
Tujuan :
1. Prosedur penghentian aliran darah yang
tidak normal pada kasus TRAP twin (twin
reversed arterial perfusion sequence).
2. Tali pusar kembar acardiac akan dipotong
menggunakan bipolar dan memisahkannya
dari sirkulasi kembar yang normal.
Persiapan sebelum tindakan:
• Lakukan pemasangan infuse sebelum
tindakan
• Lakukan pengukuran tekanan darah dan nadi
dan suhu tubuh
• Lakukan pemasangan Patch GTN transdermal
diberikan untuk merelaksasi rahim. Patch
ini dapat dibiarkan selama 24 jam Lakukan
pemasangan Patch GTN transdermal
diberikan untuk merelaksasi rahim. Patch ini
dapat dibiarkan selama 24 jam
• Masukkan obat analgesia suppositoria
(diklofenak) secra supositoria, karena
tindakan ini bisa menimbulkan keluhan sakit
kepala pada.
• Lakukan pemeriksaan USG untuk membantu
memandu proses entri yang benar kedalam
uterus dan mencapai target pada titik-itik
tertentu selama prosedur untuk memandu
fetoskop
• Siapkan monitor untuk memandu proses
identifikasi anastomosis dan proses tindakan
laser.
337
I Wayan Artana Putra
• Lakukan Pemindaian mendetail sebelum
prosedur untuk menentukan posisi plasenta
dan janin dan posisi insersi tali pusat ke
plasenta dan hubungannya terhadap satu
sama lainnya.
Pada saat tindakan
• Posisikan pasien dalam posisi semi-telentang
di meja tindakan.
• Lakukan desinfeksi pada probe dan dinding
abdomen sebelum tindakan dilakukan.
• Oleskan Gel USG steril pada Abdomen
dan probe ultrasound ditempatkan untuk
memungkinkan masuknya jarum pada titik
yang dipilih.
• Bersihkan kulit kembali dan lakukan injeksi
anestesi local 10 ml (lidokain 1%) secara
subkutan dan sampai ke permukaan uterus.
• Buat Sayatan kecil (sekitar 3mm) di kulit
dengan pisau untuk memungkinkan kanula
masuk kedalam uterus
• Masukan Introducerkanula dengan panduan
ultrasound
• Tampung cairan amnion untuk melakukan
kariotipe jika orang tua meminta sesaat
setelah introducer kanula telah dikeluarkan
dan sebelum fetoskop dimasukkan
• Masukkan Bipolar kedalam kantung amnion
dengan tuntunan USG.
• Arahkan bipolar dan lakukan oklusi, pastikan
tidak ada bagian janin lain yang terkena.
• Lakukan oklusi bipolar yang dioperasikan
dengan menekan pedal kaki yang disediakan.
• Sisakan sejumlah normal cairan di dalam
uterus. (tindakan ini memakan waktu
sekitar 30 menit dan tergantung pada lokasi
plasenta,usia kehamilan, posisi bayi)
• Catat Energi yang digunakan selama prosedur
dan dicatat pada catatan pasien.
• Catat rincian dari temuan dan prosedur
dicatat pada catatan rekam medis dan
buku pasien untuk memberikan catatan
riwayat tindakan sehingga mempermudah
melakukan evaluasi selama kehamilan
berlangsung.
• Pasang dressing kecil atau plester untuk
menutupi sayatan
Post tindakan
• Pindahkan pasien ke ruangan lain dan
istirahatkan selama 40-60 menit.
• Lakukan pemeriksaan USG evaluasi pasca
tindakan untuk mengevaluasi keadaan bayi.
338
• Pulangkan pasien setelah evaluasi post
tindakan dilakukan
• Opnamekan pasien Jika ada komplikasi,
seperti perdarahan atau kontraksi.
• Lakukan USG kembali 1 minggu pasca
tindakan dilakukan untuk mengevaluasi hasil
tindakan yang sudah dilakukan
2. Oklusi tali pusat dengan bipolar melalui
tuntunan fetoskopic (15)
Prosedur persiapan sebelum tindakan sampai
membuka akses ke abdomen sama dengan oklusi
tali pusat melaui tuntunan USG, yang berbeda hanya
tuntunannya. Langkah-langkah selanjutnya adalah
sebagai berikut:
• Masukan Introducer kanula dan masukkan
fetoscopy melalui kanul.
• Tampung cairan amnion untuk melakukan
kariotipe jika orang tua meminta sesaat
setelah introducer kanula telah dikeluarkan
dan sebelum fetoskop dimasukkan.
• Masukkan Bipolar kedalam kantung amnion
dengan tuntunan fetoscopy
• Arahkan bipolar dan lakukan oklusi, pastikan
tidak ada bagian janin lain yang terkena.
• Sisakan sejumlah normal cairan di dalam
uterus. (tindakan ini memakan waktu
sekitar 30 menit dan tergantung pada lokasi
plasenta,usia kehamilan, posisi bayi)
• Catat Energi yang digunakan selama prosedur
dan dicatat pada catatan pasien.
• Catat rincian dari temuan dan prosedur
dicatat pada catatan rekam medis dan
buku pasien untuk memberikan catatan
riwayat tindakan sehingga mempermudah
melakukan evaluasi selama kehamilan
berlangsung.
• Pasang dressing kecil atau plester untuk
menutupi sayatan
• Pindahkan pasien ke ruangan lain dan
istirahatkan selama 40-60 menit.
• Lakukan pemeriksaan USG evaluasi pasca
tindakan untuk mengevaluasi keadaan bayi.
• Pulangkan pasien setelah evaluasi post
tindakan dilakukan
• Opnamekan pasien Jika ada komplikasi,
seperti perdarahan atau kontraksi.
• Lakukan USG kembali 1 minggu pasca
tindakan dilakukan untuk mengevaluasi hasil
tindakan yang sudah dilakukan
Perawatan Pasca Operasi
Buku Ilmiah Fetomaternal

Ultrasonografi mingguan direkomendasikan
untuk empat minggu setelah operasi. Kemudian,
tergantung pada keadaan klinis, USG tindak lanjut
dapat dilakukan setiap 3 hingga 4 minggu selama
masa kehamilan (5,15)
DAFTAR PUSTAKA
1. Aitken K., Andrews J., Tim Van Mieghem T.
V., Windrim R., Kachura J.,and Ryan G. Early
Radiofrequency Ablation for Twin Reversed
Arterial Perfusion (TRAP) Sequence: Case
Report and Literature Review, Gynecol Obstet
(Sunnyvale) 2014, 4:9 ,DOI: 10.4172/2161-
0932.1000239
2. Gerychova R., Racanska E., Petr Janku P.
TRAP (Twin Reverse Arterial Perfusion)
Syndrome.2009. Department of Obstetrics and
Gynecology, University Hospital Brno, Masaryk
University, Czech Republic, 2009-10-27-12 TRAP
syndrome © Gerychova www.thefetus.net/
3. Miller R. Diagnosis and management of twin
reversed arterial perfusion (TRAP) sequence,
2019, UpToDate, www.uptodate.com  ©2019
UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights
Reserved
4. Martin A., Weber and Sabire N.J., Twin
reverse arterial perfusion (TRAP) sequence:
pathophysiology, 2013, in Kilby M.D., Oepkes
D., Jhonson A., Fetal Therap Scientific Basis and
Critical Appraisal of Clinical Benefits, Cambride
University Press, 2013.
5. Somers L. Twin Reversed Arterial Perfusion
Squence-Facts, 2014, Fetal Health Founda tion.
6. Mirzamoradi M.,Esmaeli S. Saleh M., Pournajaf
E., Acardiac twin: a rare case report, MOJ
Womens Health. 2017;5(5):300‒303. DOI:
10.15406/mojwh.2017.05.00137
7. Paladini D.,Volve P., Ultrasound in multiple
pregnancy, rational approach and diagnostic
potential, in Ultrasound of Congenital Fetal
Anomalies, Cecon ed. CRC Press Taylor & Francis
Group, 2014.
8. Chaveeva P., Poon L. C. Sotiriadis A., Kosinski
P.,Nicolaides K.H. Optimal Method and Timing
of Intrauterine Intervention in Twin Reversed
Arterial Perfusion Sequence: Case Study and
Meta-Analysis, Fetal Diagn Ther 2014;35:267–
279
9. Sowjanya S V N S, Thiagarajan K. and
Buku Ilmiah Fetomaternal
TRAP dan Cord Occlusion
Shanmugasundaram R, Twin Reversed
Arterial Perfusion (TRAP) Sequence with
Fetal Intervention: Report of Two Cases
2017, Department of Neonatology, Mehta
multispecialty hospitals Ind Pvt Ltd, Chennai,
India.
10. Has R., Kalelioglu I., Esmer A.C. et al. Bipolar Cord
Coagulation in the Management of Complicated
Monochorionic Twin Pregnancies, 2014,
Department of Obstetrics and Gynecology,
Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine,
Istanbul, Turkey , DOI: 10.1159/000360853
11. Wang H. M., Li H.Y.,Wang X.T.et al. Radiofrequency
ablation for selective reduction in complex
monochorionic multiple pregnancies: A case
series, 2017, Taiwanese Journals of Obstetric
and Gynecology, Volume 56, Issue 6, December
2017, Pages 740-744.
12. Dubey S.,Verma M.,Goel P.and Punia RPS, Twin
Reverse Arterial Perfusion: To Treat or Not?,2017,
J Clin Diagn Res. 2017 Jan; 11(1): QD05–QD07
doi: 10.7860/JCDR/2017/24400.9140
13. Mone F., Devaseelan P and Ong S. Intervention
versus a conservative approach in the
management of TRAP swquence : a systematic
review, DOI 10.1515/jpm-2015-0165
14. Valsky D.V., Martnez-Serrano M.J., Sanz M.
et al. Cord Occlusion Followed by Laser Cord
transection in monochorionic monoamniotic
discordant twins,
15. Kusuma J. A.A.N., ed., Buku Panduan Pelatih
Pelatihan Fetal Therapy, edisi 1 2019, Satgas
Prenatal diagnosis dan Fetal Theraphy.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia.
339
 Update Penatalaksanaan Sepsis Maternal
M. Alamsyah Aziz
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Sepsis merupakan kondisi yang dapat mengancam
jiwa, yang terjadi akibat adanya respon tubuh
terhadap infeksi yang disebabkan oleh luka dari
jaringan itu sendiri maupun dari organ. Jika sepsis
berkembang selama kehamilan, saat atau setelah
melahirkan, atau setelah aborsi, hal tersebut dapat
dikatakan sebagai sepsis maternal.1 Meskipun dapat
dicegah, namun sepsis maternal terus menjadi
penyebab utama mortilitas dan morbiditas bagi
wanita hamil.2
Di negara berkembang, kematian maternal dikatakan
sebagai iceberg phenomenon karena beberapa
faktor yang mempengaruhi sehingga sulit untuk
dilaporkan dan dicatat. Data mengatakan hampir
500,000 kematian ibu/kematian pasca-melahirkan
terjadi akibat adanya komplikasi kehamilan dan
persalinan, 99% kasus terjadi di negara berkembang.3
Berdasarkan Indonesian Demographic and Health
Survey tahun 2015, Maternal Mortality Rate (MMR)
di Indonesia dengan nilai 126/100.000 kelahiran
hidup. Hal ini menurunkan nilai MMR dari tahun
1990 hingga tahun 2015 sebesar 5%.4
Lima penyebab utama kematian maternal adalah
haemorrhage, sepsis, hipertensi saat kehamilan,
masa kehamilan yang panjang, unsafe abortion.3
Maternal sepsis dapat diperkirakan terjadi kurang
lebih 75.000 kematian maternal setiap tahunnya,
terlebih lagi pada negara yang memiliki pendapatan
rendah. Studi mengatakan pada negara dengan
nilai pendapatan tinggi bahwa insidensi morbiditas
maternal yang disebabkan oleh sepsis berkisar 0,1
hingga 0,6 per 1.000 kelahiran.5,6
Definisi Maternal Sepsis
Sepsis maternal adalah kondisi yang mengancam
jiwa yang didefinisikan sebagai disfungsi organ akibat
dari infeksi selama kehamilan, persalinan, pasca-
aborsi, atau periode postpartum. Operasionalisasi
sepsis maternal berdasarkan definisi terbaru, maka
dibutuhkan fokus pada unsur-unsur yang perlu pada
proses menindak-lanjuti sepsis maternal seperti
permberian antibiotik dan cairan, serta dukungan
fungsi organ vital. Terdapat dua set kriteria identifikasi
340
untuk sepsis maternal yang akan dikembangkan dan
diuji: yang berkaitan dengan awal identifikasi wanita
dengan kemungkinan ibu yang mengalami infeksi
parah (diduga sepsis maternal), dan yang lainnya
berfokus pada mengkonfirmasikan diagnosis sepsis
maternal.7
Diagnosa Maternal Sepsis
Tanda dan Gejala
Semua profesional medis harus sigap mengantisipasi
gejala dan tanda-tanda sepsis maternal dan syok
septik. Gejala sepsis maternal antara lain:
1. Nyeri abdominal pireksia (>38°C diukur 2x
dengan interval 4 jam; >38,5°C dalam sekali
pengukuran);
2. Hipotermia (<35,0°C);
3. Takipnea (>20 x pernapasan per menit);
4. Oliguria (luaran urin <0,5 cc/kg/jam);
5. Hipoksia (kejenuhan O2 <90%);
6. Hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg);
7. Takikardia (laju denyut jantung >100 bpm; >90
bpm dalam puerperium);
8. Leukositosis (jumlah leukosit >12,0 x 109/L atau
>12.000/mm);
9. Leukopenia (jumlah leukosit <4 x 109/L atau
<4.000/mm3);
10. Gangguan kesadaran;
11. Kegagalan merespon pengobatan;
12. Peningkatan perdarahan masa nifas;
13. Terlambatnya involusi uterus (< 2 cm/hari).8
Pemeriksaan Laboratorium
Pengujian laboratorium yang harus dilakukan saat
maternal sepsis terdeteksi adalah:
1. Perhitungan jumlah sel darah lengkap
(leukositosis >12,0 x 109/L atau jumlah leukosit
rendah <4 x 109/L);
2. Pemeriksaan laktat serum ≤ 6 jam setelah
deteksi, kadar > 4mmol/L mengindikasikan
hipoksia jaringan;
3. Pemeriksaan serum C reactive protein (kadar
normal bervariasi berdasarkan usia dan gender);
4. Pemeriksaan ureum darah, elektrolit, dan fungsi
Buku Ilmiah Fetomaternal

hati;
5. Pemeriksaan gula darah: dugaan sepsis jika
kadar >7 mmol/L atau 126 mg/dL;
6. Rontgen toraks untuk pemeriksaan edema paru
dan pneumonia;
7. Ultrasonografi panggul untuk identifikasi koleksi
cairan atau tertahannya sisa produk kehamilan;
8. Evaluasi CT Scan jika dibutuhkan untuk
mengevaluasi necrotizing fasciitis.8
Kultur Mikrobiologis
The Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan
bahwa kultur mikrobiologis yang tepat dan rutin
harus dilakukan sebelum terapi antimikroba dimulai
pada pasien yang diduga mengalami sepsis atau
septik syok, bila dilakukan kultur tersebut maka
hasil menunjukkan tidak ada penundaan substantial
pada awal terapi antimikroba. Sebagai contoh,
pemeriksaan kultur mikroba perlu dilakukan 45
menit sebelum agar hasil menunjukkan tidak
terdapat penundaan substantial pada awal terapi
antimikroba. Kultur yang dilakukan tepat sebelum
administrasi terapi antimikroba meningkatkan hasil
kultur secara signifikan, hal tersebut dimanfaatkan
sebagai identifikasi pathogen yang lebih efektif.
Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan
bahwa dilakukannya kultur mikroba tepat sebelum
terapi berhubungan erat dengan peningkatan hasil
terapi yang lebih baik.1
Mikroorganisme penyebab sepsis maternal
berat dan syok sepsis biasanya polimikrobial dari
mikrobakteri yang berkolonisasi di vagina. Sebuah
penelitian di Belanda mengidentifikasi beberapa
bakteri sepsis seperti Streptococci b-haemolytic
group A (GAS), Escherichia coli, Streptococci
b-haemolytic group B, G, dan Streptococci
oralis, Staphylococcus aureus, Citrobacter, dan
Fusobacterium. Pada kasus demam puerperalis
berat, infeksi seringkali disebabkan oleh GAS. Secara
historis, GAS merupakan penyebab epidemi sepsis
puerperalis. Setelah pengenalan pencucian tangan
yang benar oleh Ignaz Semmelweis (1818–1865),
insidensi kematian ibu akibat sepsis puerperalis
menurun secara drastis. Penurunan selanjutnya
dipengaruhi oleh peningkatan kondisi sosioekonomi
dan pengenalan antibiotik.9
Jenis bakteri lain yang ditemukan sebagai
penyebab sepsis puerperalis, antara lain
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia,
MRSA, Clostridium tetani, Clostridium septicum,
Clostridium welchii, dan Morganella morganii.10,11
Buku Ilmiah Fetomaternal
Update Penatalaksanaan Sepsis Maternal
Bakteri penyebab penyakit menular seksual (PMS)
seperti Gonococcus dan Chlamydia juga dapat
menjadi penyebab sepsis puerperalis. Lebih dari
satu jenis bakteri dapat terlibat dalam patogenesis
sepsis puerperalis, yang bersifat endogen maupun
eksogen. Bakteri-bakteri ini secara normal hidup
dalam vagina dan rektum tanpa membahayakan
ibu, namun dengan teknik persalinan paling higienis
sekalipun, infeksi bakteri endogen tetap dapat
terjadi. Bakteri endogen dapat menjadi berbahaya
dan menyebabkan infeksi jika:
Terbawa ke dalam uterus, biasanya dari vagina
melalui jari atau alat saat pemeriksaan panggul;
Terdapat kerusakan jaringan seperti memar,
jaringan nekrosis atau jaringan mati setelah
persalinan traumatik;
Ketuban pecah lama sehingga mikroorganisme
dapat menginfeksi uterus.11
Selain bakteri endogen, sepsis puerperalis juga
dapat diakibatkan oleh bakteri eksogen yang berasal
dari luar vagina seperti beberapa jenis Streptococcus,
Staphylococcus, Clostridium tetani, dll. Bakteri
eksogen dapat masuk ke vagina melalui:
1. Tangan yang kotor dan peralatan yang tidak
steril;
2. Droplet infeksi seperti dari bersin atau batuk;
3. Substansi asing yang tersisipkan ke dalam
vagina misalnya minyak, herba, kain;
4. Aktivitas seksual.11
Modified Early Obstetrics Warning Score (MEOWS)
Modified Early Obstetrics Warning Score (MEOWS)
telah dirancang untuk memungkinkan pengenalan
awal gangguan fisik pada wanita yang melahirkan
dengan memantau parameter fisiologis mereka.
MEOWS didokumentasikan pada diagram observasi
MEOWS. Semakin jauh dari ‘normal’ pengamatan
individu semakin tinggi skornya. Pengenalan dini
penyakit kritis, keterlibatan cepat staf klinis senior
dan tim multi-disiplin yang bekerja merupakan faktor
penting dalam memberikan perawatan berkualitas
tinggi untuk wanita hamil dan pasca melahirkan yang
sakit.12
MEOWS adalah cara pengukuran variabel
fisiologis. Nilai-nilai dari hasil observasi kemudian
diterjemahkan ke dalam skor ringkasan yang memiliki
ambang kritis, di mana diperlukan tinjauan dan
intervensi medis. Hal ini diyakini bahwa perubahan
kecil dalam kombinasi variabel fisiologis yang diukur
oleh MEOWS dapat mengenali kerusakan lebih
awal daripada perubahan yang jelas dalam variabel
341
M. Alamsyah Aziz

Tabel 1 Skor MEOWS12

Skor 3 2 1 0 1 2 3
Suhu ( C)0
< 35 35-37,4 37,5-39 <39
TD sistolik < 70 71-79 81-89 90-139 140-149 150-159 > 160
TD < 45 46-89 90-99 100-109 >110
Diastolik
Nadi < 40 40-50 51-100 101-110 111-129 > 130
Respirasi <8 9-14 15-20 21-29 > 30
AVPU Alert Responds Responds Unconscious
to voice to pain
Produksi <10 <30 Tidak
Urin mL/ diukur
jam

individual. Deteksi dini akan memicu intervensi cepat
berikutnya yang akan mencegah penurunan fisiologis
lebih lanjut atau memfasilitasi rujukan yang tepat.12
Proses penggunaan MEOWS adalah sebagai berikut:
1. Setiap kali satu set pengamatan dilakukan
pada wanita ante atau post natal, MEOWS
harus dihitung dan dicatat dalam catatan
pada bagan observasi sebagaimana yang
berlaku.
2. Semua wanita yang datang ke Triage
yang dilakukan observasi dasar harus
didokumentasikan.
3. Perempuan dalam persalinan aktif tidak
memerlukan MEOWS
4. Perempuan yang menerima perawatan
intensif pada kamar bersalinan harus
dilakukan pencatatan MEOWS.
5. Semua pasien rawat inap obstetrik harus
memiliki observasi lengkap dan MEOWS
dihitung pada setiap transfer ke area baru
(misalnya pada transfer dari kamar bersalin
ke ruang perawatan nifas).
6. Setiap wanita yang memiliki skor MEOWS ≥4
harus memiliki saturasi oksigen yang dicatat
dengan setiap set pengamatan penuh.12
Manajemen Maternal Sepsis
Setiap profesional medis sebaiknya mengetahui
sasaran terapi yang ingin dicapai dalam pengelolaan
sepsis berat dan syok septik agar luaran pasien
lebih terukur. Setelah diagnosis ditegakkan maka
rangkaian terapi harus dimulai secara agresif
dan adekuat dalam waktu < 6 jam. Patokan yang
disebut dengan”Early goal directed therapy” telah
terbukti dapat menurunkan MMR secara signifikan.
342
Pendekatan tersebut terdiri dari: pemberian
cairan intravena, peningkatan pemberian oksigen,
pemberian obat-obat vasopresor, pemberian
obat-obat inotropik, pemberian transfusi darah,
pemberian ventilasi mekanik, dan pemakaian
kateter arteri. Pendekatan ini bertujuan untuk
penyesuaian kembali, cardiac preload, afterload, dan
kontraktilitas jantung untuk tujuan akhir tercapainya
keseimbangan antara  oxygen delivery dan oxygen
demand. 13
Setelah sepsis terdiagnosis, tindakan-tindakan
berikut ini harus dilakukan sesegera mungkin dalam
3 jam adalah:
1. Pengukuran kadar laktat
2. Kultur darah sebelum pemberian antibiotik
3. Pemberian antibiotik dalam satu jam
pertama diagnosis sepsis berat dan syok
septik menurut protokol lokal (tidak
menunggu hasil kultur, sesuai dengan pola
kuman yang diduga)
4. Pemberian 30ml/kg kristaloid untuk
penderita hipotensi atau memiliki kadar
laktat ≥ 4mmol/L.
Adapun tindakan-tindakan berikut ini harus dilakukan
sesegera mungkin dalam 6 jam adalah:
1. Penggunaan vasopressors (pada penderita
hipotensi yang tidak merespon resusitasi
cairan awal) untuk mempertahankan tekanan
arteri rerata (mean arterial pressure/MAP)
≥65mmHg.
2. Jika terjadi hipotensi persisten setelah
pemberian cairan awal (MAP <65mmHg)
atau jika laktat awal ≥4mmol/L, pengkajian
kembali status volum dan perfusi jaringan.
3. Pengukuran laktat kembali apabila laktat
awal meningkat.14
Buku Ilmiah Fetomaternal

Alur MEOWS12
Terapi antibiotik secara intravena dan
dalam dosis terapeutik tinggi harus dilakukan
sedini mungkin, jika memungkinkan dalam 1 jam.
Terdapat banyak bukti penelitian bahwa penundaan
pemberian antibiotik berkaitan dengan peningkatan
mortalitas. 14 The Surviving Sepsis Campaign
merekomendasikan terapi spektrum empirik yang
lebih luas yakni dengan satu atau lebih antimikroba
untuk membasmi pathogen (termasuk bakteri dan
jamur atau virus). Akan tetapi terapi antimikroba
empirik harus dipersempit ketika identifikasi
pathogen mengarah pada satu jenis dan sensitifitas
ditetapkan dan/atau dengan peningkatan klinis
yang memadai. 14 Untuk kondisi chorioamnionitis,
ampicillin dapat diberikan 2 gr iv/ 6 jam + gentamicin
1,5 mg/kg iv/ 8 jam, unasyn (ampicillin sulbactam) 3
gr iv/ 6 jam, ticarcillin-clavulanate 3,1 gr iv/ 6 jam, atau
cefoxitin 2 gr iv/ 6 jam. Jika seksio sesarea dilakukan,
maka dapat ditambahkan metronidazol 1x500 mg
iv atau clindamycin 900 mg iv. Setelah persalinan,
1 dosis tambahan perlu diberikan. Untuk kondisi
endometriotis, dapat diberikan antibiotik
clindamycin 900 mg iv/ 8 jam + gentamicin 1,5 mg/
kg BB/ 8 jam, amoxicillin 1 g iv/ 6 jam + gentamycin
5 mg/kgBB/ 24 jam + metronidazol 500 mg iv/ 8
jam. Pilihan antibiotik lainnya: cefotetan, cefoxitin,
ceftizoximine, pipercillin dengan/ tanpa tazobactam,
Buku Ilmiah Fetomaternal
Update Penatalaksanaan Sepsis Maternal
dan ampicillin/ sulbactam (unasyn). Pemberian
antibiotik dilanjutkan sampai dengan afebris 24
jam. Antibiotik spektrum luas lainnya: piperacillin/
tazobactam 3,375 g iv/ 6 jam atau clindamycin
900 mg iv/ 8 jam + carbapenem, ertapenem atau
meropenem 1 g iv/ hari, dan imipenem/ cilastatin
1 g iv/ 6-8 jam.8 Beberapa pilihan antibiotika pada
sepsis/ sepsis berat/ syok septik sebagai berikut :
Pada umumnya untuk infeksi yang terkait
dengan kehamilan dan persalinan, yang dicurigai
dengan infeksi aerob dan anaerob masih dapat
diberikan kombinasi penicillin, aminoglikosid dan
clindamicyn atau metronidazol;
1. Sebagai alternatif, pada pasien-pasien yang
tidak mengalami neutropenia dapat diberikan
sefalosposrin generasi kedua atau ketiga.
Sefalosporin generasi ketiga atau keempat,
sepeti cefotaxime, ceftizoxime, cefoperazone,
ceftriaxone, cefpirone, cefepine, atau
ceftazidime  serta  meropenem  dapat
dipertimbangkan pada infeksi yang berat
atau pada infeksi oleh berbagai macam
strain bakteria gram negatif;
2. Pada sepsis berat yang mengancam
nyawa direkomendasikan kombinasi
sefalosporin generasi ke-3 atau ke-4 dengan
aminoglikosida;
343
M. Alamsyah Aziz
3. Pada beberapa rumah sakit, terdapat
bakteri gram negatif yang resisten terhadap
aminoglikosida dan cephalosporine generasi
ke-2, 3, dan 4. Pada kondisi ini dapat diberikan
meropenem atau ciprofloxacin. Pseudomonas
aeruginosa yang resisten terhadap
gentamicin dapat diberikan  amikacin,
ceftazidime, cefepime, meropenem, atau
tobramisin. Strain Enerokokal yang saat ini
resisten dengan banyak antibiotika dapat
diberikan chlorampenicol, doksicyclin atau
fluoroquinolon;
4. Obat   anti jamur tidak dianjurkan untuk
diberikan secara rutin, kecuali pada
pasien-pasien yang mengalami penurunan
imunitas dan kondisi kondisi tertentu yang
memudahkan terjadinya infeksi jamur
dan dapat diberikan  ampotericin B atau
flukonasol. 15
Kesimpulan
1. Morbiditas maternal yang disebabkan oleh
sepsis maternal di Indonesia masig tinggi.
Identifikasi dini dan manajemen yang tepat
dibutuhkan untuk menurunkan insidensi
tersebut.
2. Sepsis maternal merupakan kondisi yang
mengancam jiwa yang didefinisikan sebagai
disfungsi organ akibat dari infeksi selama
kehamilan, persalinan, pasca-aborsi, atau
periode postpartum.
3. MEOWS dapat digunakan untuk mendiagnosa
sepsis maternal.
4. Manajemen: pengukuran kadar laktat,
kultur darah, dan pemberian antibiotik
dan kristaloid harus dilakukan pada 3 jam
pertama.
Referensi
1. World Health Organization. Maternal Sepsis
[26 Januari 2018]. https://www.who.int/
reproductivehealth/maternal-sepsis/en.
(Diakses pada tanggal 31 Januari 2019)
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM,
Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock 2016.
Intensive Care Med. 2017;43:304-77.
3. HKFM. Protap Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu.
4. Anonim. Indonesia Maternal Mortality Rate
344
2015 est. https://www.indexmundi.com/
indonesia/maternal_mortality_rate.html.
(Diakses tanggal 31 Januari 2019).
5. Anonim. Sepsis and Pregnancy & Childbirth.
http://www.sepsisalliance.org/sepsis_and/
pregnancy_and_childbirth/. (Diakses tanggal
tanggal 5 September 2014).
6. Dillena J, Zwartb J, Schuttec J, Roosmalen
J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology
and outcome. Current Opinion in Infectious
Diseases. 2010;23:249-54.
7. Department of Reproductive Health and
Research World Health Organization. Statement
of Maternal Sepsis. 2017. WHO.
8. Arulkumaran S. The Safer Motherhood
Knowledge Transfer Program: Maternal Sepsis
Prevention Recognition Treatment. The Global
Library of Women’s Medicine. www.glowm.
com.
9. Dillen J, Zwart J, Schutte J, Roosmalen J.
Maternal sepsis: epidemiology, etiology
and outcome. Current Opinion in Infectious
Diseases. 2010;23:249-54.
10. Arulkumaran S. The Safer Motherhood
Knowledge Transfer Program: Maternal Sepsis
Prevention Recognition Treatment. The Global
Library of Women’s Medicine. www.glowm.
com.
11. World Health Organization. Education material
for teachers of midwifery. Managing puerperal
sepsis. Midwifery education modules 2nd ed.
2008:1-154.
12. Trust Guideline for the use of the Modified Early
Obstetric Warning Score (MEOWS) in detecting
the seriously ill and deteriorating woman. 2016.
13. Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G,
Rivers E, G. B. Reducing Mortality in Sepsis : new
directions. Supplement. Critical Care. 2002;6
Suppl 3.
14. Lucas DN, Robinson PN, Nel MR. Sepsis in
obstetrics and the role of the anaesthetist.
International Journal of Obstetric Anesthesia.
2012;21:56-67.
15. Anonim. Pedoman Tata Laksana Maternal
Sepsis. http://hkfmindonesia.com/articles/
read/PEDOMAN-TATA-LAKSANA-MATERNAL-
SEPSIS-1. Diakses tanggal 6 September 2014.
2013.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Ultrasonografi (USG) Abdomen dan Ginjal

Rima Irwinda
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/RSCM

Embriogenesis Traktus Gastrointestinal dan pelvis renal lebih hipoekoik. Pada usia gestasi 12
Urinarius minggu, vesika urinaria terlihat sebagai struktur
Gastrointestinal bulat hipoekoik di abdomen bagian bawah (gambar
1.).2
Traktus gastrointestinal janin mulai berkembang
pada akhir minggu ke-5 dan terbagi menjadi foregut
(esophagus, gaster, duodenum), midgut (usus halus
yaitu ileum dan yeyenum), dan hindgut (kolon dan
rektum).1
Traktus urinarius
Ginjal janin berkembang di pelvis dan naik ke posisi
normal pada minggu ke-9. Pada minggu ke-10 gestasi
ginjal mulai berfungsi penuh. Bila ginjal gagal untuk
naik ke posisi normal maka akan menyebabkan
ektopik ginjal, paling sering terletak di pelvis.
Ginjal dapat diidentifikasi dengan USG mulai dari
minggu ke-15. Pada minggu ke-20 ginjal berada di
samping tulang belakang bilateral. Vesika urinaria
mulai terlihat sejak usia 13 minggu dan harus dapat
divisualisasi pada usia 15 minggu.1

USG trimester 1
Dinding abdomen

Insersi normal dari tali pusat dapat terlihat setelah

12 minggu. Sebagai bagian dari perkembangan
janin normal, pada minggu ke-6 usia gestasi midgut
akan mengalami herniasi ke dasar tali pusat. Organ
intestinal akan kembali ke dalam rongga abdomen
pada minggu ke-12. Adanya herniasi pada usia
kehamilan < 12 minggu, masih dapat dianggap
kondisi fisiologis. Hernia umbilikal fisiologis terjadi Gambar 1 Gaster berada pada sisi kiri abdomen
mulai usia kehamilan awal 8 minggu. Sedangkan (kiri). Vesika urinaria terlihat sebagai struktur
jika ditemukan pada usia kehamilan > 12 minggu hipoekoik (kanan). Gambar diunduh dari American
merupakan awal dari kondisi patologis (misal Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM).
omfalokel, defek garis tengah).1,2,3
USG trimester 2
Penilaian organ
Pada usia gestasi 11 – 13+6 minggu, gaster dan vesika Tujuan utama USG saat trimester 2 adalah
urinaria merupakan satu-satunya struktur hipoekoik memberikan informasi diagnostik yang akurat untuk
berisi cairan pada rongga abdomen. Posisi gaster asuhan antenatal yang optimal dan mendapatkan
berada pada sisi kiri abdomen bersama dengan luaran yang terbaik untuk ibu dan janin. USG trimester
levokardia, yang dapat membantu menkonfirmasi 2 bertujuan untuk konfirmasi usia kehamilan dan
situs viseralis normal (gambar 1.). Ginjal janin melakukan pengukuran biometri janin serta menilai
terletak di paraspinal dengan bentuk bean-shaped, pertumbuhan janin.4
berstruktur sedikit ekogenik dengan bagian tengah
Buku Ilmiah Fetomaternal
345
Rima Irwinda
Lingkar abdomen (abdominal circumference/AC)
Potongan transversal setinggi hepar, yang ditandai
dengan:4
1. Bentuk sebulat mungkin dan simetris
2. Vena umbilikalis setinggi sinus porta
3. Gaster terlihat
4. Ginjal tidak terlihat
Gambar 2 Pengukuran lingkar abdomen. Gambar
diunduh dan modifikasi dari ISUOG guidelines dan
Ultrasoundpaedia.
Cara pengukuran
Pengukuran AC dilakukan dengan cara outer to
outer, baik secara langsung dengan cara ellips
atau tracing (gambar 2.), maupun tidak langsung
dengan menghitung diameter yang saling tegak
lurus (diameter abdomen anteroposterior/APAD
dan diameter abdomen transversal/TAD). Untuk
mengukur APAD, titik pertama ditempatkan di batas
luar dinding abdomen dari aspek posterior lalu ditarik
ke arah anterior dinding abdomen. Untuk mengukur
TAD, titik pertama ditempatkan di batas luar,
melintasi abdomen pada titik terlebar. Kemudian AC
dihitung dengan rumus: AC = 1.57 (APAD + TAD). 4
346
Pengukuran AC merupakan salah satu indikator
terbaik pertumbuhan janin karena merefleksikan
volume organ penting seperti hepar. Dengan
membandingkan dengan lingkar kepala (head
circumference/HC), dapat mengetahui jenis dari
IUGR. Kurva AC selama kehamilan menunjukkan
kenaikan linier hingga usia kehamilan 36 minggu,
kemudian mulai sedikit menurun. Pada awal
kehamilan AC lebih kecil dibandingkan HC, sebanding
pada usia kehamilan 36 minggu, dan kemudia AC
lebih besar dibandingkan HC. 5
Penilaian anatomi
Penilaian terbaik untuk memvisualisasikan abdomen
janin adalah dengan potongan transversal setinggi
saat melakukan pengukuran AC. Pada tingkat ini
struktur berikut dapat dinilai: traktus intrahepatik
dari vena umbilikal pada aspek anterior, gaster
di kuadran kiri, serta tulang belakang dan aorta
abdominal pada aspek posterior. Bila vena umbilikalis
diikuti maka akan terlihat insersi tali pusat di dinding
abdomen (gambar 3.). Jumlah arteri dan vena dari
tali pusat dapat dihitung dengan gambaran gray-
scale sebagai kompenen tambahan dari penilaian
anatomi rutin.1,4,6
Esofagus dapat terlihat sebagai struktur ekogenik
tubular di didaerah leher dan dada posterior. Gaster
harus dapat divisualisasikan pada usia 14 minggu di
kuadran atas kiri sebagai struktur anekoik sirkular
dan posisinya dinilai terhadap jantung. Usus halus
dan usus besar keduanya dapat dinilai dengan
USG. Membedakan usus halus dengan kolon dapat
dilakukan pada usia gestasi akhir. Kolon membentuk
lingkaran yang lebih besar, mengisi abdomen
terutama di daerah perifer dan mengandung materi
hipoekoik yakni mekonium.1,4
Gambar 3 Insersi tali pusat normal. Gambar
diunduh dari ISUOG guidelines.
Pada potongan aksial, ginjal tampak sebagai struktur
Buku Ilmiah Fetomaternal

ekogenik pada kedua sisi tulang belakang (gambar
5.). Dilatasi ringan dari pelvis renalis terkadang
dapat terlihat dan merupakan kondisi fisiologis. Pada
potongan koronal, ginjal terlihat dengan bentuk
bean-shaped. Korteks, medula, dan sinus renal
dapat dibedakan dengan baik pada janin.1,4 Vesika
urinaria tampak sebagai struktur kistik median di
bagian bawah abdomen (gambar 4.). Apabila gagal
untuk memvisualisasi vesika maka harus dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut. Vesika urinaria terisi
dan kosong setiap 30 – 45 menit sekali.1,3 Ureter
normal tidak terlihat dengan USG, sehingga apabila
tervisualisasi harus dicurigai adanya kelainan.
Kelenjar adrenal yang terletak superior dari kutub
atas ginjal dengan struktur hipoekoik berbentuk
segitiga mudah diidentifikasi pada janin.1,6
Gambar 4 Potongan koronal abdomen janin untuk
menilai organ-organ di abdomen.
Gambar 5 Gambar kedua ginjal normal. Gambar
diunduh dari ISUOG guidelines.
Kelainan Gastrointestinal
Polihidramnion atau jumlah cairan amnion yang
berlebih dapat dijumpai bersama dengan anomali
multipel lainnya. Selama perkembangan janin,
Buku Ilmiah Fetomaternal
Ultrasonografi (USG) Abdomen dan Ginjal
terdapat beberapa struktur yang menghasilkan cairan
amnion. Pada perkembangan awal janin, cairan
amnion berasal dari proses osmosis air melintasi
ruang amnion. Selanjutnya pada usia gestasi sekitar
12 minggu, ginjal janin mulai memproduksi urin,
yang akan terakumulasi menjadi cairan amnion.1
Cairan amnion mengandung protein yang
diperlukan untuk perkembangan janin. Cairan
amnion akan ditelan oleh janin, masuk melalui
esofagus ke gaster, dan melalui usus kecil ke usus
besar, dimana absorbsi terjadi. Polhidramnion
terjadi ketika terdapat obstruksi aliran normal atau
gangguan absorbsi. Misalnya, janin dengan atresia
esofagus atau atresia duodenum. Cairan amnion
akan keluar kembali dari esofagus dan absorpsi tidak
terjadi. Akibatnya terjadi akumulasi cairan amnion
dan terjadi polihidramnion. 1
Atresia Esofagus
Atresia esofagus merupakan kelainan kongenital
dimana esofagus tidak terbentuk sempurna dan
seringkali disertai fistula trakeo-esofageal (86 – 90%
kasus). Insidensinya berkisar antara 1:800 hingga
1.5000 kelahiran hidup dengan etiologi yang tidak
diketahui. Diagnosis prenatal biasanya hanya dapat
dilakukan pada 10% kasus. Pada pemeriksaan
USG dapat terlihat bubble gaster tampak kecil
atau tidak ada sama sekali, dan disertai dengan
polihidramnion. Namun gaster dapat juga normal
apabila terdapat fistula trakeo-esofageal. Atresia
esofagus dapat dijumpai bersama dengan anomali
kongenital terkait lainnya seperti atresia duodenum,
sindrom Down, pertumbuhan janin terhambat (PJT/
Intrauterine Growth Restriction/IUGR), dan trisomi. 1
Atresia atau stenosis duodenum
Tidak terbentuknya bagian proksimal usus halus
atau duodenum disebut sebagai atresia duodenum.
Insidensinya sekitar 1:10.000 kelahiran hidup.
Malformasi ini terjadi akibat kegagalan kanalisasi
dari usus primitif pada minggu ke-11 gestasi. Atresia
lebih banyak ditemukan daripada stenosis (70%).
Gambaran USG klasik dari atresia duodenum adalah
“double bubble” yang disebabkan dilatasi gaster dan
duodenum proksimal yang anekoik dan berisi cairan.
Diagnosis biasanya dapat dibuat pada akhir trimester
kedua. Atresia duodenum dapat berhubungan
dengan trisomi 21 sehingga gambaran USG trisomi
21 lainnya harus diperiksa secara teliti.1
Obstruksi usus dan atresia anorektal
Temuan USG berupa dilatasi usus mengindikasikan
347
Rima Irwinda
adanya obstruksi. Penyakit Hirschsprung dapat
menyebabkan obstruksi usus fungsional akibat tidak
adanya persarafan pada dinding usus. Obstruksi
usus yang paling sering terjadi adalah meconium
plug syndrome yakni obstruksi usus akibat sumbatan
mekonium. Atresia anorektal atau kelainan
perkembangkan rektum dan anus juga dapat
menyebabkan obstruksi dan dilatasi usus. 1
Defek dinding abdomen
Defek dinding abdomen kongenital dapat berupa
gastroskisis, omfalokel, dan body stalk anomaly.
Gastroskisis dan omfalokel merupakan kelainan
defek dinding abdomen yang paling sering ditemui.
Diagnosis prenatal dengan USG relatif sederhana
dan dapat dilakukan pada paruh pertama kehamilan.
Namun perlu dingat kembali adanya hernia fisiologis
yang terjadi antara minggu ke-5 hingga ke-11
gestasi.1,7
a. Gastroskisis
Gastroskisis adalah defek dinding abdomen
paraumbilikal sisi kanan. Insidensinya berkisar
dari 1:10.000 hingga 1:15.000 kelahiran hidup.
Gastroskisis dianggap sebagai kasus sporadis dengan
etiologi yang multifaktorial. Usia ibu muda, rokok,
dan konsumsi obat vasoaktif pada trimester pertama
diduga sebagai faktor risiko dari gastroskisis.
Malformasi terjadi akibat gangguan vaskular pada
vena umbilikal atau arteri omfalomesenterik.
Gastroskisis biasanya disertai herniasi dari organ
intraperitoneal (tidak dilapisi selaput peritoneum). 1,7
Tidak seperti omfalokel, gastroskisis umumnya
tidak berhubungan dengan malformasi lain atau
kelainan kromosom, namun dapat disertai kelainan
gastrointestinal lain (malrotasi, atresia, volvulus,
infeksi). Meskipun biasanya disertai IUGR, prognosis
bayi setelah operasi lebih baik dibandingkan dengan
omfalokel. Luasnya kerusakan usus yang terjadi
menentukan prognosis penyakit. Usus yang terpapar
cairan amnion dapat mengalami dilatasi, penebalan
dinding dan penurunan gerakan peristaltik. 1 Cara
persalinan pada janin dengan gastroskisis masih
kontroversial. Dianjurkan untuk melakukan rujukan
maternal sebelum persalinan ke fasilitas kesehatan
tersier. Angka mortalitas berkisar 8 – 28%.1,7
Dari USG (gambar 5.) dapat terlihat massa
periumbilikal yang mudah teridentifikasi. Usus
terlihat berada di luar abdomen dan melayang di
cairan amnion. Dari USG juga dapat diidentikasi
insersi umbilikalis yang normal (defek berasa di
348
lateral dari insersi tali pusat). 1,7
Temuan USG gastroskisis:1
1. Insersi tali pusat normal
2. Massa periumbilikal, sisi kanan
3. Loop usus di luar rongga abdomen
4. Dapat disertai IUGR
Gambar 6 Gastroskisis. Gambar dimodifikasi dari
Penny SM. Examination Review for Ultrasound:
Abdomen and Obstetrics & Gynecology. 1st Ed.
United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
b. Omfalokel
Omfalokel adalah defek pada dinding ventral
abdomen disertai herniasi dari peritoneum dan atau
organ intra peritoneum ke dasar tali pusat. Defek
diduga disebabkan oleh abnormalitas pada proses
body infolding. Omfalokel terletak di garis tengah
(midline) abdomen, sehingga insersi tali pusat
akan berada di massa omfalokel. Massa omfalokel
seluruhnya dilapisi selaput peritoneum yang utuh.
Asites biasanya terlihat di dalam omfalokel dan
juga abdomen. Perlu diperhatikan apakah massa
mengandung liver karena akan memberikan
prognosis yang lebih buruk. 1,7
Meskipun omfalokel klasik yang umum
ditemui terletak di mid-abdomen, namun ada juga
omfalokel letak tinggi (khas untuk Pentalogy of
Cantrell)/epigastrik, dan omfalokel letak rendah/
hipogastrik (ekstrofi vesika urinaria atau kloaka).
Insidens omfalokel berkisar dari 1:4.000 hingga
1:7.000 kelahiran hidup. Malformasi ini lebih sering
dijumpai pada wanita usia tua, kebanyakan kasus
bersifat sporadis meskipun kejadian familial dengan
pewarisan terkait jenis kelamin atau pola autosomal
pernah dilaporkan. 1,7
Omfalokel dibandingkan dengan gastroskisis
secara signifikan memiliki risiko yang lebih tinggi
Buku Ilmiah Fetomaternal

untuk terjadinya defek jantung dan anomali
kromosom. Trisomi 18, trisomi 13, sindrom Turner,
atau sindrom Beckwith-Wiedemann terkait dengan
omfalokel.1
Gambaran USG (gambar 6.) omfalokel yang
dapat diidentifikan adalah massa pada garis tengah
abdomen yang mengandung usus, liver atau organ
abdomen lain. Selain itu, dari USG juga dapat terlihat
insersi tali pusat ke dalam membran yang melapisi
massa serta vena umbilikalis yang berjalan melalui
bagian tengan defek. 1,7
Cara persalinan untuk janin dengan omfalokel
masih menjadi perdebatan. Namun persalinan harus
dilakukan di fasilatas kesehatan tersier dan sebisa
mungkin mendekati usia aterm. Seksio sesarea
mungkin diperlukan untuk menghindari distosia
dan pecahnya kantong pada omfalokel yang besar.
Pada kasus defek yang kecil, persalinan pervaginam
direkomendasikan.1,7
Temuan USG omfalokel: 1
1. Massa pada garis tengah abdomen
mengandung usus, dan/atau organ abdomen
lain
2. Insersi tali pusat pada massa
3. Berbagai anomali terkait
Gambar 7 Omfalokel. Gambar dimodifikasi dari
Penny SM. Examination Review for Ultrasound:
Abdomen and Obstetrics & Gynecology. 1st Ed.
United States: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
c. Body stalk anomaly
Body stalk anomaly adalah defek dinding abdomen
berat yang disebabkan oleh kegagalan pembentukan
body stalk. Malformasi ini ditandai dengan tidak
adanya tali pusat dan umbilikus, serta fusi plasenta
ke visera hernia. Insidensinya jarang sekitar 1:14.000
kelahiran hidup. 1,7 Dari USG dapat ditemukan defek
Buku Ilmiah Fetomaternal
Ultrasonografi (USG) Abdomen dan Ginjal
dinding anterior besar yang melekatkan janin ke
plasenta atau dinding uterus, tidak tampak tali
pusat, dan tampak organ abdomen di luar rongga
abdomen. Malformasi multipel dapat berhubungan
dengan kelainan ini. Body stalk anomaly merupakan
kondisi yang fatal. 1,7
Kelainan Ginjal
Kelainan ginjal merupakan penyebab paling
sering dari oligohidramnion. Pada minggu ke-12
kehamilan, ginjal mulai memproduksi urin yang
akan terakumulasi menjadi cairan amnion. Bila janin
memiliki kelainan ginjal, khususnya agenesis renal
bilateral, fungsi renal inadekuat, atau obstruksi
traktus urinarius, dapat terjadi oligohidramnion
atau bahkan anhidramnion pada beberapa kasus.
Konsekuensi dari oligohidramnion adalah hipoplasia
paru. 1
Agenesis renal
Kegagalan pembentukan ginjal disebut sebagai
agenesis renal. Agenesis renal dapat unilateral atau
bilateral. Terdapat dua temuan USG yang dapat
membantu untuk menegakkan diagnosis, yakni
tidak tampaknya ginjal dalam abdomen dan tidak
teridentifikasinya cabang arteri renalis dari aorta
abdominal dengan USG Doppler. Kelenjar adrenal
dapat ditemukan pada posisi datar atau dikenal
dengan “lying down” adrenal sign. 1
Agenesis renal bilateral, dikenal juga dengan
sindrom Potter, merupakan kondisi fatal. Tidak
terbentuknya kedua ginjal dapat sulit untuk
terdeteksi dengan USG karena kurangnya cairan
amnion di sekitar janin. Karena itu, penggunaan
color Doppler sangat bermanfaat untuk menilai
area ginjal.1 Agenesis renal unilateral lebih sering
terjadi dibandingkan dengan agenesis renal bilateral.
Agenesis renal unilateral biasanya memiliki jumlah
amnion yang cukup dan memiliki prognosis yang
lebih baik. Sebelum membuat kesimpulan agenesis
renal unilateral, pemeriksa harus mengidentidikasi
adanya ginjal dalam pelvis yang merupakan lokasi
tersering dari ektopik ginjal. Adanya agenesis ginjal
unilateral akan menyebabkan ginjal kontralateral
membesar, kondisi ini merupakan kompensasi
hipertrofi. 1
Temuan USG aganesis ginjal bilateral: 1
1. Tidak tampak ginjal bilateral
2. Tidak tampak vesika urinaria
3. Oligohidramnion berat
4. “Lying down” adrenal sign bilateral
349
Rima Irwinda
5. Cabang arteri renalis tidak terdeteksi dengan
color Doppler (bilateral)
Temuan USG aganesis ginjal unilateral: 1
1. Tidak tampak ginjal unilateral
2. Kompensasi hipertrofi dari ginjal kontralateral
3. Vesika urinaria terlihat
4. Volume cairan amnion normal
5. “Lying down” adrenal sign unilateral
6. Cabang arteri renalis tidak terdeteksi dengan
color Doppler (unilateral)
Penyakit ginjal kistik
Terdapat beberapa jenis penyakit kista ginjal
janin yang disebutkan oleh Potter: penyakit ginjal
polikistik autosomal resesif, penyakit ginjal polikistik
autosomal dominan, penyakit ginjal displastik
multikistik, dan penyakit obstruktif displastik kistik. 1
Kelainan ini merupakan kelainan familial.
Pada kasus aurosomal resesif, kedua orangtua
pasti merupakan pembawa sifat (carrier) dan
keturunannya akan memiliki peluang 25% terkena
penyakit dan 50% peluang menjadi pembawa
sifat. Sedangkan pada ksus autosomal dominan,
setidaknya salah satu orangtua merupakan pembawa
sifat gen dominan, dan keturunannya memiliki
peluang 50% untuk menerima gen dominan. Penting
diingat bahwa kelainan gen dominan manifestasi
penyakitnya cenderung lebih ringan dibandingkan
dengan kelainan resesif. 1
Penyakit ginjal polikistik autosomal resesif (infantil)
Temuan USG yang tipikal pada kelainan ini adalah
kedua ginjal tampak membesar ekogenik, vesika
urinaria tidak tampak, dan oligohidramnion. Ginjal
dapat membesar hingga 3 – 10 kali ukuran normal
sesuai usia gestasi. Janin dengan trisomi 13 dan
trisomi 18 dapat juga memiliki penyakit ginjal
polikistik. Penyakit ginjal polikistik autosomal resesif
seringkali tidak terdeteksi, bergantung pada ukuran
kista. 1
Temuan USG penyakit ginjal polikistik autosomal
1. resesif (infantil): 1
2. Ginjal membesar ekogenik bilateral
3. Tidak tampak vesika urinaria
4. Oligohidramnion
Penyakit ginjal polikistik autosomal dominan
(dewasa)
Temuan USG pada kelainan ini mirip dengan
penyakit ginjal polikistik autosomal resesif, yakni
kedua ginjal tampak membesar ekogenik. Yang
350
membedakan adalah pada kelainan ini vesika
urinaria biasanya terlihat dan volume cairan amnion
normal. Penyakit ginjal polikistik autosomal dominan
tidak bermanifestasi sampai kira-kira dekade ke-5
kehidupan. Penyakit ginjal kistik dewasa juga
berhubungan dengan perkembangan kista di organ
lain seperti liver, pankreas, dan limpa. 1
Temuan USG penyakit ginjal polikistik autosomal
resesif (infantil): 1
1. Ginjal membesar ekogenik bilateral
2. Vesika urinaria terlihat
3. Volume cairan amnion normal
4. Kista tidak bermanifestasi hingga dekade
ke-5 kehidupan
Penyakit ginjal displastik multikistik
Kelainan ini diduga disebabkan oleh obstruksi ureter.
Temuan USG menunjukkan kista nonkomunikans
multipel berdinding halus dengan ukuran yang
bervariasi di area fossa renalis unilateral ataupun
bilateral. Biasanya tidak terdapat jaringan ginjal yang
berfungsi normal pada ginjal yang terkena. Karena
itu, kista bilateral merupakan kelainan yang fatal
dengan disertai oligohidramnion dan tidak adanya
vesika urinaria. Namun sebagian besar kasus adalah
unilateral sehingga volume cairan amnion masih
normal.1
Temuan USG penyakit ginjal displastik multikistik
bilateral: 1
1. Kista nonkomunikans multipel berdinding
halus dengan ukuran yang bervariasi di area
fossa renalis bilateral.
2. Tidak tampak vesika urinaria
3. Oligohidramnion
Temuan USG penyakit ginjal displastik multikistik
unilateral: 1
1. Kista nonkomunikans multipel
berdinding halus dengan ukuran yang
bervariasi di area fossa renalis unilateral.
2. Kompensasi hipertrofi dari ginjal
kontralateral
3. Vesika urinaria terlihat
4. Volume cairan amnion normal
Penyakit ginjal obstruktif displasia kistik
Kelainan ini seperti penyakit ginjal displastik
multikistik, disebabkan oleh obstruksi ginjal pada
awal kehamilan. Adanya ureterokel atau obstruksi
outlet vesika urinaria yang berat, pada awal
Buku Ilmiah Fetomaternal

kehamilan, dapat menyebabkan obstruksi displasia
kistik bilateral dan oligohidramnion. Namun,
pada banyakan kasus obstruksi unilateral lebih
sering ditemukan dan biasanya disebabkan oleh
obstruksi pelviureteral junction atau vesicoureteral
junction. Biasanya kelainan ini juga disertai adanya
hidronefrosis dan vesika urinaria berdinding tebal.1
Temuan USG penyakit ginjal obstruktif displastia
kistik bilateral: 1
1. Ginjal tampak kecil ekogenik
2. Kista pada perifer ginjal
3. Hidronefrosis bilateral
4. Vesika urinaria berdinding tebal
5. Oligohidramnion
REFERENSI
1. Penny SM. Examination Review for Ultrasound:
Abdomen and Obstetrics & Gynecology. 1st Ed.
United States: Lippincott Williams & Wilkins;
2010.
2. The International Society of Ultrasound in
Obstetrics & Gynecology. ISUOG Practice
Guidelines: performance of first-trimester fetal
Buku Ilmiah Fetomaternal
Ultrasonografi (USG) Abdomen dan Ginjal
ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013; 41: 102–13. DOI: 10.1002/uog.12342
3. Sarraf MG. Ultrasound evaluation during the
first trimester of normal pregnancy. In Donald
School Textbook of Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. Chapter 10. Jaypee Borthers. New
Delhi. 2003;156–177.
4. Salomon LJ, et al. Practice guidelines for
performance of the routine mid-trimester fetal
ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol.
2010. DOI: 10.1002/uog.8831
5. Carrera JM. Ultrasonographic diagnosis of
intrauterine growth restriction. In Donald
School Textbook of Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology. Chapter 10. Jaypee Borthers. New
Delhi. 2003;318–352.
6. D’Addario V, Di Naro E, Di Cagno L. Normal
fetal anatomy. In Donald School Textbook of
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Chapter
10. Jaypee Borthers. New Delhi. 2003;286–300.
7. D’Addario V, Di Cagno L, Tamburro R.
Malformations of the gastrointestinal system.
In Donald School Textbook of Ultrasound in
Obstetrics & Gynecology. Chapter 10. Jaypee
Borthers. New Delhi. 2003;411–424.
351
 Update Neurosonografi
A.A.G. Putra Wiradnyana
Departemen Obstetri Dan Ginekologi Divisi Fetomaternal
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar
PENDAHULUAN
Perkembangan otak janin merupakan salah satu
fase  yang sangat penting pada pertumbuhan
janin  dalam kandungan. Tidak hanya berlangsung
saat janin masih berada di dalam kandungan,
pertumbuhan otak bayi juga berlangsung sampai
bayi tersebut sudah tumbuh di luar kandungan.
Oleh karena itu, pertumbuhan otak bayi sudah harus
diperhatikan sejak bayi dalam kandungan.
Perkembangan otak janin dimulai saat awal
konsepsi dan terus berlangsung seiring dengan
berkembangnya janin tersebut. Serangkaian
program genetik yang kompleks mengkoordinasi
pembentukan, perkembangan dan migrasi dari
berjuta sel saraf. Kelainan kongenital yang terjadi
pada otak janin dapat disebabkan oleh kelainan
kromosomal dan non kromosomal seperti infeksi
yang terjadi awal kehamilan (proses organogenesis),
obat-obatan yang bersifat teratogenik yang diminum
oleh ibu hamil, trauma dan lain-lain.1
INSIDEN
Berdasarkan laporan organisasi kesehatan dunia
(WHO), sekitar 3 juta janin dan bayi yang dilahirkan
setiap tahun dengan kongenital anomali. Survei yang
dilakukan di seluruh dunia menunjukkan bahwa
prevalensi terjadinya kongenital anomali sangat
bervariasi antara satu negara dengan negara yang
lainnya. Prevalensi terjadinya kongenital anomali
dilaporkan terendah terjadi di Jepang yaitu sebesar
1,07 % sedangkan yang tertinggi terjadi di Taiwan
yaitu sebesar 4,3 %. Prevalensi terjadinya kongenital
anomali di Inggris sebesar 2 % dan di Afrika Selatan
sebesar 1,49 %. Variasi prevalensi kongenital anomali
ini dapat disebabkan oleh pengaruh ras, sosial,
ekonomi, dan ekologis.2
PERKEMBANGAN OTAK JANIN DI DALAM
KANDUNGAN
Pertumbuhan otak janin sudah dimulai pada awal
usia kehamilan sampai bayi tersebut lahir ke dunia.
Berikut ini merupakan tahap-tahap perkembangan
352
otak janin selama kehamilan :3
1. Perkembangan otak janin di trimester pertama.
Sekitar 16 hari setelah pembuahan  (sperma
membuahi sel telur), dasar dari pembentukan
sumsum tulang belakang dan otak janin (neural
plate) mulai terbentuk.  Neural plate  terus
bertumbuh dan kemudian berubah menjadi
tabung saraf (neural tube). Selanjutnya, tabung
saraf menutup pada usia kehamilan sekitar 5-8
minggu, dan terbagi menjadi tiga bagian, yaitu
otak depan, otak tengah, dan otak belakang.
Otak belakang ini kemudian akan membentuk
sumsum tulang belakang. Sekitar minggu ke-5
usia kehamilan, sel-sel bayi mulai bertambah
dan mulai membentuk fungsi-fungsi tertentu.
Pada usia kehamilan sekitar 5 minggu, otak,
sumsum tulang belakang, dan jantung bayi mulai
berkembang. Inilah masa-masa kritis bayi pada
trimester pertama. Risiko terjadinya gangguan
pertumbuhan bayi pada masa ini sangat tinggi
dan bila terjadi maka bisa menyebabkan  bayi
cacat lahir. Sekitar usia kehamilan 6-7 minggu,
otak bayi akan terus bertumbuh sampai
membentuk otak besar (cerebrum), otak kecil
(cerebellum), batang otak, kelenjar hipofisis, dan
hipotalamus. Kelima bagian otak ini mempunyai
fungsi masing-masing yang sangat penting
untuk fungsi seluruh tubuh. Pada minggu ke-8
usia kehamilan, otak bayi terus bertumbuh.
Selanjutnya, pada minggu ke-10, otak bayi
sudah mulai berfungsi. Selain itu, organ lain
juga sudah mulai berfungsi pada minggu ini,
seperti ginjal, usus, dan hati. Pada minggu ke-10
usia kehamilan, calon bayi ini tidak lagi disebut
embrio, melainkan janin atau fetus.
2. Perkembangan otak janin di trimester kedua.
Pada trimester kedua, di usia kehamilan
minggu ke-18, saraf bayi mulai diselubungi oleh
myelin. Myelin akan melindungi saraf bayi dan
berfungsi untuk mempercepat pengantaran
pesan antar sel-sel saraf. Perkembangan myelin
ini akan terus berlanjut sampai usia bayi 1
tahun. Jadi, perkembangan otak masih akan
terjadi setelah bayi lahir. Pada akhir trimester
kedua, batang otak bayi yang berperan dalam
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Update Neurosonografi

fungsi dasar kehidupan, seperti denyut jantung, b. Microcephaly.

tekanan darah, dan pernapasan, menunjukkan c. Scapocephaly.
perkembangannya yang hampir matang. d. Acrocephaly.
3. Perkembangan otak janin di trimester ketiga. e. Hypomineralization.
Otak berada pada perkembangannya yang 3. Transcerebellar :
paling pesat pada trimester ketiga, terutama a. Dandy-Walker malformation.
perkembangan neuron. Ukuran otak bayi juga b. Dandy-Walker variant.
membesar pada masa ini dan   mempunyai c. Megacisterna Magna.
berat 3 kali lipat selama 13 minggu terakhir d. Spina bifida.
usia kehamilan. Dari sekitar 100 gram pada e. Arnold Chiari II.
akhir trimester kedua menjadi 300 gram pada
trimester ketiga. Bentuk otak bayi juga sudah Berikut ini akan disampaikan kelainan-kelainan
mulai berubah, dari yang tadinya memiliki yang terdapat pada otak janin berdasarkan jenis
permukaan yang halus menjadi semakin kelainannya :3
berlekuk seperti bentuk otak orang dewasa. 1. Kelainan mayor :
Pertumbuhan otak bayi berjalan lebih cepat a. Cerebellar ventriculomegaly.
pada minggu 27-30 usia kehamilan. Pada saat b. Holoproencephaly.
ini, sistem saraf sudah cukup berkembang untuk c. Agenesis corpus callosum.
mengontrol beberapa fungsi tubuh. Janin juga 2. Posterior fossa cranial malformation :
sudah mulai bisa mendengar suara dari luar a. Dandy-Walker malformation.
rahim. Pada minggu ke-28, aktivitas gelombang b. Dandy-Walker variant.
otak janin mulai mempunyai siklus tidur. Pada c. Blake’s pouch cyst.
trimester ketiga, otak kecil (yang mengontrol d. Megacisterna magna.
pergerakan) berkembang lebih cepat. Korteks e. Retrocerebellar arachnoid cyst.
otak besar yang beperan dalam fungsi berpikir, f. Joubert syndrome.
mengingat, dan merasakan juga mengalami g. Rhombencephalosynapsis.
banyak perkembangan pada masa ini. Pada h. Chiary II malformation.
trimester ketiga banyak terjadi perkembangan 3. Anomalies of neuronal proliferation and
otak selama kehamilan, namun otak mulai migration and of cortical organization :
berfungsi sekitar waktu bayi akan lahir pada a. Microcephaly.
usia kehamilan penuh. Tidak hanya sampai b. Hemimegalencephaly.
waktu ini, otak akan terus berkembang secara c. Lissencephaly.
bertahap dalam beberapa tahun kehidupan e. Schizencephaly.
bayi setelah lahir. Pada saat otak berkembang, 4. Destructive lesions :
baik masih dalam kandungan maupun saat a. Hydrancephaly.
sudah lahir, sebaiknya beri asupan yang bergizi b. Proencephaly.
kepada bayi untuk mendukung perkembangan c. Intracranial haemorrhage.
otaknya. e. Space-occupying lesions.
5. Spina bifida :
KELAINAN PADA OTAK JANIN a. Acrania/exencephaly/anencephaly.
b. Cephalocele.
Berikut ini akan disampaikan kelainan-kelainan yang c. Spinal disraphism.
terdapat pada otak janin yang dapat dilihat melalui e. Spina bifida.
pendekatan standar :3 f. Sacrococcygeal teratoma.
1. Transventricular :
a. Biventricular hydrocephalus. KESIMPULAN
b. Triventricular hydrocephalus.
c. Intraventricular haemorrhage. Pada pemeriksaan USG kepala janin, kita harus
d. Agenesis corpus callosum. mengenali struktur yang normal pada kepala.
e. Aneurysm of vein Galen. Pada pemeriksaan USG kepala janin kita menggunakan
2. Transthalamic : pendekatan standar untuk mengetahui struktur
a. Macrocrania. yang normal dan abnormal yaitu transventricular,
Buku Ilmiah Fetomaternal
353
Putra Wiradnyana
transthalamic, dan transcerebellar.
Walaupun pada pemeriksaan trimester awal
kehamilan kepala janin terlihat normal, pemeriksaan
tersebut harus diulang pada trimester ke-2 kehamilan
yaitu pada umur kehamilan 18-22 minggu, karena
kelainan pada kepala janin biasanya terjadi pada
trimester ke-2 kehamilan.
KEPUSTAKAAN
1. Gliozheni O, Sylejmani S, Kati K, Ultrasound And
Diagnosis Of Fetal Anomalies. DSJUOG. 2011;
5(3): 193-204.
2. Francine R, Pascale S, Aline H. Congenital
Anomalies : Prevalence And Risk Factors.
Universal Journal Of Public Health. 2014; 2(2):
58-63.
3. Paladini D, Volpe P. Ultrasound of Congenital
Fetal Anomalies Differential Diagnosis And
Prognostic Indicators. 2007; 11-62.
4. Vasiljevic B, Gojnic M, Djukic SM. Ultrasound
Diagnosis Of Congenital Brain Anomalies.
Research Gate. 2012; 75-110.
354
5. Paladini D, Pastore G, Cavallaro A, Massaro M,
Nappi C. Agenesis Of The Fetal Corpus Callosum
: Sonographic Signs Change With Advancing
Gestational Age. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013; 42: 687-690.
6. Lee WY, Tan WC, Tan YR, Tan HK. Congenital
Intracranial Space Occupying Lesion : A Case
Report. Obstet Gynecol Int J. 2016; 5(3): 00160.
7. Saeidi R, Abasi A. The Neonate Was Born
With Holoprosencephaly. Iranian Journal Of
Neonatology. 2014; 5(3): 32-35.
8. Krauer F, Riesen M, Reveiz L, Oladapo OT, Vega
RM, Porgo TV, Haefliger A, Broutet NJ, Low
N, WHO Zika Causality Working Group. Zika
Virus Infection As A Cause Of Congenital Brain
Abnormalities And Guillain-Barre Syndrome :
Systematic Review. PloS Med. 2017; 14(1): 1-27.
9. Sailaja K. A Study On Congenital Anomalies Of
Central Nervous System. Int J Anat Res. 2017;
5(2.2): 3819-23.
10. Batur A, Sakarya ME. Congenital Brain
Abnormalities : Pictorial Essay. Eastern Journal
Of Medicine. 2015; 20: 11-19.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Penanganan Syok Sepsis pada Pasien Peritonitis Diffusec Perforasi
Duodenum dengan Komplikasi Akut Kidney Injury
di Ruang Intensif

Nurita Dian Kestriani Saragi Sitio

Departemen /KSM Anestesi dan Terapi Intensif FK UNPAD/RS Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan Hb 14,4 PT 24,2

Sepsis adalah tantangan yang besar di ruang
Ht 43,4 INR 2,14
intensif dimana angka kejadiannya di seluruh dunia
meningkat dengan luas. Sepsis dan syok septik Leukosit 5.470 aPTT 40,20
adalah salah satu penyebab utama mortalitas pada Trombosit 408.000 Ur 66
pasien dengan kondisi kritis.1 Di Rumah sakit hasan Na 131 Cr 2,69
sadikin cukup tinggi dimana 70 dari 107 pasien atau
K 4,9 Laktat 6,5
65.4% yang dirawat dengan sepsis meninggal di
tahun 2015. GDS 137 pH 7,333
Sepsis menurut konsensus terbaru adalah Albumin 1,5 pCO2 29,7
keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa HCO3 15,9 pO2 117,1
yang disebabkan karena disregulasi respon tubuh
BE -8,2 Saturasi O2 98,0
terhadap infeksi. Sedangkan septik syok didefinisikan
Pasien diasses sebagai Syok sepsis ec peritonitis
sebagai keadaan sepsis dimana abnormalitas sirkulasi
diffus dan Akut kidney Injury. Kemudian dilakukan
dan metabolik yang terjadi dapat menyebabkan
laparatomi eksplorasi. Pasca operasi pasien dikirim
kematian secara signifikan.2
ke ruang intensif.
Infeksi Intraabdomen merupakan penyebab kedua
tertinggi mortalitas yang berkaitan dengan infeksi Pada saat tiba di ruang intensif pasien dilakukan
di ICU. Gangguan multi organ dimana salah satunya assesment ulang. Kesadaran dalam pengaruh obat,
adalah akut kidney injury merupakan komplikasi tekanan Darah 111/76 mmHg (Norepinephrine
yang sering terjadi pada sepsis. 0,2 mcg/kgbb/menit) , nadi 130 x/menit, reguler,
respirasi 16 x/menit on bagging, suhu 37 oC,
Laporan Kasus saturasi 98 %. Urine output 30-50cc/jam. Dilakukan
pemeriksaan laboratorium ulang
Laki laki 25 tahun datang dibawa ke RS Hasan
sadikin bandung dengan keluhan utama nyeri di Hb 15,3 PT 13,5
seluruh perut. Sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Ht 45,8 INR 1,22
Sakit,pasien mengeluh nyeri seluruh perut yang
Leukosit 6.420 aPTT 39,20
disertai dengan mual dan muntah. Pasien mengeluh
Trombosit 353.000 Ur 70,0
tidak bias buang air besar sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan disertai demam. Riwayat trauma ataupun Na 128 Cr 2,34
benturan pada bagian perut tidak ada. Riwayat K 5,9 Laktat 2,7
penyakit penyerta tidak ada. GDS 105 pH 7,239
Saat masuk RS keadaan umum tampak sakit
Albumin 1,10 pCO2 36,0
sedang, kesadaran somnolen, GCS E3M6V5, tekanan
darah 70/46 mmHg, nadi 150 x/menit, reguler, HCO3 15,5 pO2 193,1
respirasi 24 x/menit, suhu 38,5 oC saturasi O2 98 % BE -10,4 Saturasi O2 99,4
dengan oksigen 6 liter/menit simple mask. Kemudian
Pasien diasses sebagai syok sepsis ec peritonitis
dilakukan resusitasi cairan, tekanan darah tidak
difus ec perforasi dodenum, akut kidney injury
respon sehingga diputuskan untuk memeberikan
dan hiperkalemia. Dilakukan asesmen ulang
norepinefrin. Hasil laboratorium
untuk menilai kondisi cairan intravaskular dengan
menggunakan echo hemodinamik dan didapatkan
bahwa pasien masih respon terhadap cairan.
Dilakukan resusitasi cairan, pemberian meropenem,
Buku Ilmiah Fetomaternal
355
Nurita Dian Kestriani Saragi Sitio

penanganan suportif terhadap hemodinamik dan adanya peningkatan resiko disfungsi organ, keadaan
ventilasi serta penanganan imbalance elektrolit. memburuk, atau kematian.2,3
Setelah resusitasi cairan dan hemodinamik Akut Pada pasien ini SOFA score nya adalah 6 dimana
kidney injury menjadi lebih baik, pada hari ke dua pasien menggunakan norepinefrin 0,2 mikrogram/
ureum Ureum 66,0 Kreatinin 1,51. Pada hari ke tiga menit dan kenaikan kreatinin lebih dari 2. Sehingga
ureum 47, kreatini 1,03. dari nilai sofa score dapat disimpulkan pasien
Pasien diberikan nutrisi melalui yeyunostomi feeding mengalami disfungsi organ multi organ yang berat.
pada hari ke 2 di ICU. Kemudian diekstubasi pada Pada pasien yang kritis, terapi antimikroba harus
hari ke 3. dimulai sesegera mungkin. Pada pasien ini, untuk
memastikan pemberian antibiotik yang tepat waktu
Diskusi dan efektif, klinisi harus selalu memperkirakan status
patofisiologi pasien sama seperti memperkirakan
Pada tahun 2016, defenisi sepsis menurut SCCM farmakokinetik antibiotik (Recommendation 1B)4
dan ESICM adalah keadaan disfungsi organ yg Pemilihan regimen entibiotik empiris pada pasien
mengancam jiwa disebabkan oleh disregulasi respon infeksi intra abdomen harus berdasarkan kondisi
tubuh terhadap infeksi.1 Diagnosis sepsis ditegakkan klinis pasien, risiko infeksi individual berdasarkan
dengan qSOFA score dan SOFA score2 resistensi patogen, dan epidemiologi resistensi lokal
Parameter qSOFA terdiri dari: (Recommendation 1C)4
• Tekanan darah sistolik, ≤ 100 mmHg Selain antibiotik source kontrol adalah hal yang
• Frekuensi pernapasan, ≥ 22 breaths per sangat penting dilakukan dan harus segera dilakukan.
minute Prinsip dari source kontrol adalah rapid diagnostic in
• Gangguan mental GCS <13 specific site.
Pasien dinilai untuk setiap parameter yang AKI adalah penurunan fungsi ginjal yang cepat dan
tidak normal, pasien non ICU, dengan total score 2 ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus
atau 3, dianjurkan untuk mendapatkan perawatan dan berakibat penurunan pembuangan produk
di ICU dan resiko terjadinya kematian besar. Pasien nitrogen, hilangnya regulasi air, elektrolit, dan asam
tersebut harus dilakukan penilaian disfungsi organ basa. AKI didasarkan kadar serum kreatinin (Cr) dan
dengan menggunakan SOFA score. Pada pasien ini produksi urin (urine output/ UO)5
nilai quick sofa adalah 2, sehingga pasien kita duga
mengalami sepsis. Kemudian didukung dengan Stadium AKI
adanya bukti infeksi.
Stage Serum Creatinine Urine Output
Penilaian SOFA Score
1. 1,5 – 1,9 times 0,5 mg/kg/h for
baseline OR x 0,3 6 – 12 hours
SOFA score paling sering digunakan pada pasien
mg/dl
perawatan di ICU. Evaluasi klinis dari pasien untuk
menetukan SOFA Score terdiri dari pemeriksaan 2. 2,0 – 2,9 times 0,5 mg/kg/h for
bilirubin, kreatinin, koagulasi dan analisa gas darah. baseline 12 hours
Parameter SOFA yang abnormal jika tiap 3. 3,0 times baseline 0,3 ml/kg/h for
parameter memiliki score 2 atau lebih besar OR increase in serum 24 hours OR
• PaO2/FiO2 < 300 mmHg creatininento x 4,0 Anuria for 12
• Platelet < 100 x 103/mm3 mg/dl OR initiation hours
• Bilirubin ≥ 2 mg/dl of renal replacement
• Hipotensi membutuhkan obat vasopressor therapy OR in patients
• GCS Score ≤ 12 18 years, decrease in
Kreatinin ≥ 2 mg/dl atau urin output < 500 ml/hari GFR to 35 ml/min
Parameter normal jika score 0 dan 4 untuk kerusakan
organ. Masing-masing parameter dinilai secara
individual, berat ringannya penyakit ditentukan
dengan total score. Resiko pasien lebih besar jika
total scorenya lebih tinggi. Jika score 2 atau lebih
tinggi pada masing masing parameter, menandakan
Buku Ilmiah Fetomaternal
356
 Penanganan Syok Sepsis pada Pasien Peritonitis Diffusec Perforasi

KDIGO 2012 dan memonitoring hemodinamik baik terhadap

Kriteria RIFLE KDIGO 2012 perfusi ginjal. Dengan melakukan hal tersebut
hemodialisa dapat dihindari.
Class Serum Creatinine or GFR Terapi supportif lainnya meliputi beberapa hal yaitu :

Risk Increase in serum creatinine 1,5

OR GFR decreased 25%
Injury Serum creatinine 2 OR GFR
decreased 50%
Failure Serum Creatinine 3 OR serum
creatinine 4mg/dl with an acute
rise 0,5 mg/dl OR GFR decreased
75%
Loss Persistant acute renal failure =
complete loss of kidney function
4 weeks
Ventilasi mekanik
Jika terdapat ARDS makan harus dilakukan strategi
untuk melindungi paru. Rekomendasinya adalah
dengan menggunakan tidal volume 6ml/kgBB dan
membatasi plateu pressure sampai 30 cmH2O. Pada
pasien ini tidak terdapat ARDS sehingga ventolasi
mekanik hanya sebagai supportif sampai kondisi
metabolik pasien baik.4
Nutrisi

E n d - s t a g e ESRD 3 months
Rekomendasi dari SSC adalah tidak memberikan
kidney disease
nutrisi parenteral sedini mungkin. Pada pasien ini
sudah dipasang yeyunostomi feeding, sehingga saat
KDIGO 2012
hemodinamik stabil nutrisi enteral bisa menjadi
pilihan pertama.4
Untuk penanganan AKI, KDIGO membuat suatu
skema penanganan sesuai dengan stage AKI seperti
Kesimpulan
dibawah 6:
Prognosis pasien sepsis dan syok septik sangat
High risk :
tergantung pada penanganan resusitasi dini di
Diskontinu semua agen yang nephrotoxic
instalasi gawat darurat. Penanganan yang telat akan
Pastikan kondisi volume intravaskular dan tekanan
menyebabkan kegagalan multi organ. Perawatan di
perfusi
ruang intensif berfokus pada resusitasi dan terapi
Pertimbangkan monitoring hemodinamik fungsional
suportif terhadap komplikasi
Monitor serum kreatinin dan urine output
Cegah hiperglikemi
Referensi
Pertimbangkan alternatif untuk prosedur
radiokontras
1. Staitieh B, Martin GS. Epidemiology of Sepsis:
Current Data and Predictions for the Future.
Stage 1:
Dalam : Ward NS, Levy MM, editors. Sepsis.
• Penanganan high risk
Cham: Humana Press; 2017. ; 25-43
• Penanganan diagnostik non invasiv
2. Singer, M. et al. The third International
• Pertimbangkan penanganan diagnostik invasiv
Consensus Definition for sepsis and sepstic
Stage 2 :
shock (sepsis-3) 2016. Journal of the American
• Penanganan high risk dan stage 1
Medical Association 315.(8); 801-810
• Periksa untuk perubahan dosis obat
3. Lie KC, Lau CY, Van Vinh Chau N, West TE,
• Pertimbangkan renal replacement therapy
Limmathurotsakul D; for Southeast Asia
• Pertimbangkan perawatan ICU
Infection clinical research network.Utility
Stage 3 :
of SOFA score, management and outcomes
• Penanganan high risk, stage 1 dan stage 2
of sepsis in Southeast Asia: a multinational
• Hindari pemasangan cateter subclavian bila
multicenter prospective observational study. J
memungkinkan
intensive care 2018;6:9.
• Pasien ini diasses sebagai AKI stage 2, dilakukan
4. Rhodes, Andrew MB BS. Et al. Surviving
penanganan dengan melakukan asesmen ulang
Sepsis Campaign : International Guidelines for
terhadap volume intravaskuler, memastikan
Management of Sepsis and Septic Shock 2016.
Buku Ilmiah Fetomaternal
357
Nurita Dian Kestriani Saragi Sitio

Critical care Medicine : 2017 (45); 486-552

5. Kellum, John A. et al. Definition and classification
of AKI dalam Management Kidney disease
improving global outcome : Clinical Practice
guideline for Acut Kidney Injury ; 19-21
6. Kellum, John A. et al. evaluation and general
management of patients with and at risk for AKI
dalam Management Kidney disease improving
global outcome : Clinical Practice guideline for
Acut Kidney Injury ; 25-27

Buku Ilmiah Fetomaternal

358
 Perubahan Fisiologi Ginjal dan Pencitraan Kelainan Ginjal dengan USG pada
Kehamilan
Rudi Supriyadi
Divisi Ginjal & Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP Dr Hasan Sadikin – Bandung
Pendahuluan
Kehamilan mempengaruhi hampir semua aspek
fisiologi ginjal. Perubahan tersebut mencakup
perubahan fisiologi ginjal dan perubahan sistim
hemodinamik yang ditandai dengan ekspansi
volume cairan tubuh dan vasodilatasi. Laju filtrasi
glomerulus meningkat 50% dan aliran plasma
renal meningkat hingga mencapai 80% jika
dibandingkan dengan kondisi tidak hamil. Fungsi
tubulus, pengaturan air dan elektrolit berubah, hal
ini menimbulkan peningkatan ringan proteinuria,
glukosuria, osmolalitas serum yang lebih rendah,
dan penurunan kadar Natrium serum. Ginjal tampak
lebih besar selama kehamilan karena retensi cairan
dan hidronefrosis fisiologis umum terjadi.1
Berbagai perubahan fisologis yang terjadi pada
ginjal kehamilan tidak jarang menimbulkan berbagai
masalah yang menganggu kesehatan ibu dan
janin yang dikandungnya. Kehamilan dan kelainan
ginjal bisa saling mempengaruhi. Kelainan ginjal
pada kehamilan bisa ditinjau dari berbagai aspek.
Wanita dengan kehamilan normal bisa mengalami
gangguan ginjal, bisa juga wanita dengan kelainan
ginjal yang kemudian hamil atau adanya kelainan
pada kehamilan yang menyebabkan gangguan
ginjal. Tulisan ini akan membahas salah satu aspek
diatas, yaitu wanita dengan kehamilan normal yang
kemudian mengalami kelainan ginjal. Beberapa
hal yang menyangkut perubahan anatomi dan
fisiologi ginjal selama kehamilan, kejadian infeksi
saluran kemih selama kehamilan dan batu pada
saluran kemih yang terjadi pada kehamilan normal
akan dibahas dalam tulisan ini. Tulisan ini menjadi
penting mengingat pada kehamilan masalah
yang timbul pada ginjal dan saluran kemih akan
memberikan tantangan yang lebih sulit dalam hal
diagnosis, terapi profilaksis maupun kuratif yang
harus memperhatikan keamanan bagi ibu dan
kehamilannya sekaligus harus mampu mengurangi
risiko sequele yang bisa timbul dikemudian hari.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Perubahan Fisiologis Ginjal Pada Kehamilan
a. Perubahan Anatomi
Ukuran ginjal kedua ginjal membesar 1 sampai
1,5 cm selama kehamilan, dan terjadi dilatasi
pelvis renalis, kalik renalis dan ureter secara
progresive yang lebih kentara pada ginjal kanan.
Perubahan ini terjadi karena kompresi ureter
oleh pembuluh darah iliaca dan/atau gangguan
tonus, peristaltik dan kekuatan kontraksi ureter
karena peningkatan produksi progesteron selama
kehamilan. Namun bukti penyebab hidronefrosis
yang paling nyata adalah karena kompresi mekanik
ureter. Hidronefrosis cenderung lebih sering terjadi
pada ginjal kanan, mencapai 86% dari semua
kejadian hidronefrosis pada kehamilan. Hal ini
dihubungkan dengan struktur anatomi ureter
kanan yang bersilangan dengan pembuluh darah
iliaca dan ovarium pada posisi sebelum masuk ke
dalam cavum pelvis. Penelitian telah menunjukkan
bahwa pemberian progesteron pada perempuan
yang tidak hamil tidak menyebabkan hidronefrosis,
dan tidak didapatkan korelasi antara kadar
estrogen atau progesteron dengan beratnya dilatasi
pelvokalik ginjal. Jadi hidronefrosis yang asimetrik
ini tidak dapat dijelaskan karena efek hormonal.
Hidronefrosis tidak terjadi pada perempuan dengan
ginjal di pelvis atau posisi ureter yang terdiversi,
yang mana ureter masuk ke dalam buli-buli diatas
pintu pelvis. Insiden hidronefrosis ditemukan lebih
tinggi pada primigravida, hal ini juga mendukung
hipotesis bahwa kompresi mekanik adalah penyebab
hidronefrosis. Gambaran pada MRI menunjukkan
ureter yang tertekan antara ilopsoas dan uterus
gravid setinggi promontorium sakral.1
Pelebaran sistim penampung tersebut dapat
menampung 200 sampai 300cc urine, menimbulkan
stasis urine dan meningkatkan risiko pyelonefritis
pada perempuan dengan bakteruria asimtomatik
(BUA) hingga 40% lebih tinggi dibandingkan
perempuan yang tidak hamil.2 Pembesaran uterus
juga bisa menyebabkan pergeseran dari kandung
kemih ke atas atau ke anterior yang bisa menyebabkan
359
Rudi Supriyadi
gangguan pengosongan sehingga terjadi stasis urine
dan memudahkan terjadinya infeksi.3
Hidronefrosis selama kehamilan dilaporkan terjadi
pada 43% - 100% kehamilan, dan lebih sering terjadi
seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.
Pengukuran kuantitatif secara serial dengan
ultrasonografi menunjukkan kejadian hidronefrosis
tersering mulai pada usia kehamilan 28 minggu.
Volume ginjal meningkat hingga 30% lebih karena
meningkatnya volume vaskuler dibanding karena
peningkatan ukuran nefron.
Walaupun ultrasonografi adalah pilihan utama teknik
pencitraan untuk mengevaluasi hidronefrosis pada
kehamilan, berbagai teknik MRI dapat digunakan jika
ultrasonografi tidak dapat memberikan pencitraan
yang jelas. MRI dapat menentukan lokasi sumbatan,
dan menentukan apakah sumbatannya dari dalam
atau dari luar saluran kemih. 2
b. Perubahan hemodinamik ginjal
Volume plasma terus meningkat hingga mencapai
1,25 liter hingga umur kehamialan 32 sampai 34
minggu. Walaupun diikuti peningkatan jumlah
eritrosit, namun terjadi peningkatan plasma yang
tidak proporsional sehingga menyebabkan gambaran
anemia pada kehamilan normal. Cardiac output
meningkat hingga 40% - 50% karena peningkatan
denyut jantung, stroke volume dan aliran balik vena.
Tekanan darah sistemik menurun karena terjadi
penurunan resistensi pembuluh darah sistemik
yang perkirakan karena interaksi berbagai hormon/
zat yang dihasilkan selama kehamilan, diantaranya
prostasiklin, nitrit oxide, relaxin dan progresteron.2
Vasodilatasi sistemik meningkatkan pengisian
arterial dan menurunkan resistensi vaskuler sehingga
meningkatkan perfusi ginjal dan meningkatkan laju
filtrasi glomerulus (LFG) dimulai pada minggu ke-4
masa gestasi dan terus meningkat sampai 40-50%
dari nilai awal pada trimester ke-2, kemudian diikuti
oleh penurunan ringan hingga akhir masa kehamilan.
Perubahan ini menyebabkan penurunan kadar
kreatinin pada rentang 0,4 – 0,8 mg/dL. Walaupun
nilai diatas 0,8 mg/dL bisa merupakan nilai yang
normal pada kondisi tidak hamil, pada kondisi hamil
angka >0,8 mg/dL mengindikasikan adanya disfungsi
ginjal. Sebagian besar klinisi menganggap kreatinin
>1,0 mg/dL sebagai angka yang abnormal pada
kehamilan. Aliran perfusi ginjal meningkat sampai
sekitar 80%, di atas peningkatan laju glomerulus, hal
ini menyebabkan penurunan fraksi filtrasi. Walaupun
terjadi peningkatan aliran perfusi ginjal, namun tidak
terjadi perubahan pada tekanan intraglomerular
360
karena terjadinya dilatasi pada pembuluh darah
pre-glomerular yang diikuti penurunan resistensi
pembuluh darah post-glomerular.2
Mengukur estimasi laju filtrasi glomerulus
(eLFG) tidak mudah dilakukan pada kondisi wanita
hamil, karena formula penghitungan eLFG dari
MDRD dan CKD-Epi secara signifikan lebih rendah
dibandingkan oleh LFG sebenarnya. Nilai LFG
sebenarnya pada kehamilan hanya bisa diukur
dengan teknik inulin atau kliren kreatinin. Biomarker
baru seperti cystatin C belum bisa direkomendasikan
untuk penggunaan klinis. Namun perubahan pada
LFG sejalan dengan perkembangan kehamilan lebih
penting untuk mengukur fungsi ginjal dibandingkan
nilai absolutnya.2
Pada pengukuran kliren kreatinin 24 jam
dengan inulin pada wanita hamil sehat didapatkan
peningkatan LFG mulai pada 4 minggu setelah
konsepsi, meningkat hingga 40-65% dari nilai
post partum pada trimester ke-2. Pada trimester
terakhir, LFG yang diukur dengna teknik yang
sama mendapatkan nilai yang turun kembali
seperti kondisi tidak hamil. Pada penelitian serial
yang mengukur kliren kreatinin 24 jam pada awal
kehamilan didapatkan terjadi peningkatan LFG
sebesar 45% pada umur kehamilan 9 minggu. Pada
dua perempuan yang secara kebetulan mengalami
keguguran dilaporkan tidak mengalami peningkatan
LFG yang bermakna dibandingkan perempuan
dengan kehamilan normal 3 minggu sebelum
keguguran. Dari temuan ini tampaknya peningkatan
LFG sebagai adapatasi ginjal selama kehamilan
penting untuk menjaga kelangsungan kehamilan.
Data lain menunjukkan bahwa perempuan dengan
penyakit ginjal kronik yang lanjut, dimana tidak ginjal
tidak mampu beradaptasi seperti pada ginjal sehat
berhubungan dengan berat badan lahir yang lebih
rendah.4
Pada awal masa kehamilan, vasodilatasi dan
penurunan resistensi vaskuler sistemik mengaktifkan
sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) untuk
meningkatkan renin, angiotensin II (Ang II), dan
aldosteron. Hal ini memungkinkan peningkatan
volume plasma yang disebabkan karena peningkatan
aldosteron, hal ini penting untuk mempertahankan
aliran darah uteroplasenta yang adekuat. Namun,
tekanan darah ibu tidak meningkat, hal ini mungkin
karena berkurangnya respons terhadap efek
pressor Ang II karena berkurangnya sensitivitas otot
polos arteri dan penurunan regulasi reseptor AT1.
Angiotensin (1-7) meningkat pada kehamilan dan
dapat berkontribusi pada vasodilatasi melalui aktivasi
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Perubahan Fisiologi Ginjal dan Pencitraan Kelainan Ginjal dengan USG
reseptor Mas. Hormon yang dihasilkan ovarium dan
vasodilator relaxin adalah mediator kunci untuk
peningkatan sinyal NO pada kehamilan, dan mungkin
berkontribusi pada vasodilatasi pada kehamilan
normal. Relaxin diproduksi di corpus luteum dan
pada kehamilan dihasilkan dalam jumlah besar oleh
plasenta pada awal kehamilan, terus meningkat pada
umur kehamilan 6 minggu dan kemudian kembali
normal 6 minggu postpartum.
Kelainan Ginjal Pada Kehamilan Normal
Urinalisis
Tidak jarang perempuan muda pertama kali
melakukan pemeriksaan urinalisis pertama kali pada
awal-awal kehamilan. Pada pemeriksaan urinalisis
tidak jarang ditemukan hematuria, proteinuria
maupun pyuria, penyebabnya bisa berhubungan
dengan kehamilan maupun kebetulan ditemukan
bersamaan dengan kehamilan.
1. Hematuria
Mikrohematuria dapat terdeteksi pada sekitar 20%
kehamilan. Mikrohematuria dikatakan signifikan
secara klinis jika ditemukan tiga atau lebih sel
darah merah per bidang daya tinggi pada evaluasi
mikroskopis sedimen urine pada dua dari tiga
sample urine yang dikumpulkan dengan benar
(clean-catch, midstream), atau >2500 sel darah
merah/ml urine. Mikro-hematuria menghilang pada
sekitar 75% kasus setelah melahirkan. Namun jika
penyebabnya sekunder dari glomerulonefritis (GN),
maka hematuria tersebut akan bertahan setelah
kehamilan dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pascapersalinan.
Mikro-hematuria dismorfik yang ditemukan
selama kehamilan sering kali disebabkan oleh
glomerulopathy primer atau lupus nefritis dan
sebagian berkaitan dengan pre-eklamsia. Hematuria
Isomorfik, biasanya disebabkan karena infeksi
kandung kemih atau kompresi kandung kemih oleh
kepala bayi. Mikros-hematuria yang terisolasi tidak
memiliki efek buruk pada kehamilan; tidak ada
perbedaan yang signifikan pada usia kehamilan
maupun komplikasi saat persalinan, dan tidak ada
perbedaan signifikan pada berat lahir, hipertensi
gestasional, maupun preeklampsia.5
Makro-hematuria pada kehamilan paling
sering disebabkan karena hemoragik sistitis bakterial
atau perdarahan per-vagina. Beberapa hal yang
lebih jarang terjadi diantaranya batu saluran kemih,
malformasi arteriovena ginjal, penyakit polikistik
Buku Ilmiah Fetomaternal
ginjal dan yang lebih jarang lagi adalah neoplasma.
Jika ditemukan mikro-hematuria pada
kehamilan, periksaan kultur urine perlu di lakukan
untuk menyingkirkan adanya infeksi. Jika tidak
didapatkan proteinuria, tekanan darah normal,
morfologi yang ditemukan isomorfik dan kreatinin
serum dalam batas normal maka pemeriksaan lebih
lanjut dapat ditangguhkan sampai 3 bulan setelah
persalinan. Jika dapat dilakukan, pemeriksaan
ultrasonografi saluran kemih dan pemeriksaan
antinuclear antibody (ANA) akan sangat membantu
diagnosis. Ultrasonografi akan membantu
menyingkirkan kemungkinan batu saluran kemih,
juga dapat melihat dijika ada penyakit ginjal polikistik
juga pada kasus yang jarang adanya tumor.
Jika ditemukan mikrohematuria dismorfik dengan
jumlah yang signifikan pada kehamilan dengan
tekanan darah yang normal, penyebab yang paling
sering adalah GN, diantaranya thin basement
membrane nephropathy, Nefropati IgA atau nefritis
lupus. Pada mikro-hematuria isomorfik persisten
tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
sistoskopi selama kehamilan. Mikrohematuria seperti
ini biasanya hilang secara spontan setelah kehamilan
dan kemungkinan adanya tumor uroepitelial sangat
jarang ditemukan pada kelompok usia reproduksi.
2. Proteinuria
Proteinuria yang ditemukan pada masa kehamilan
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut karena sering
dikaitkan dengan preeklamsia. Ada berbagai hal lain
yang juga bisa menyebabkan proteinuria diantaranya
GN atau komplikasi akibat kondisi sistemik seperti
diabetes atau hipertensi esensial tidak jarang
dideteksi pertama kali pada kehamilan. Proteinuria
gestasional (proteinuria de novo terisolasi tanpa
preeklamsia) juga dapat terjadi, keadaan ini tidak
memberikan efek buruk bagi ibu atau janinnya.2,6
Ekskresi protein melalui urine bisa meningkat
pada kehamilan normal dan hal ini bisa berlanjut
sampai setelah persalinan bahkan bisa baru
membaik setelah 3-12 bulan postpartum. Ekskresi
ini tampak lebih tinggi pada kehamilan kembar.
Gestasional proteinuria terjadi karena kombinasi
dari peningkatan LFG, peningkatan permeabilitas
glomerular basement membrane, dan peningkatan
tubular proteinuria.
Proteinuria pada kehamilan dikatakan
abnormal jika melebihi 300mg/hari. Kuo et al.
melaporkan pada 95% wanita hamil mengekskresikan
protein <200 mg/hari.
Proteinuria paling sering terdeteksi pada
361
Rudi Supriyadi
kehamilan dengan urinalisis dipstik, tetapi metode
ini sering memberikan hasil false negatif maupun
false positive. Berbagai hal yang berhubungan
dengan perubahan fisiologi selama kehamilan dapat
menyebabkan kesalahan ini. Adanya hematuria, urin
yang alkali, perubahan osmolalitas urine selama
kehamilan. Kesalahan hasil pemeriksaan proteinuria
dipstik dapat dikurangi dengan perangkat urinalsis
otomatis untuk mengurangi kesalahan pengamat.2,4
Pemeriksaan protein urin 24 jam tetap
menjadi standar baku emas untuk pemeriksaan
kuantitas protein, tetapi teknik ini tidak praktis ketika
penilaian cepat proteinuria diperlukan, seperti pada
preeklampsia. Alternatif pemeriksaan lain yang
dapat diandalkan adalah rasio protein urin dengan
kreatinin (uPCR); rasio yang lebih besar dari 30 mg
protein/mmol kreatinin berkorelasi cukup baik
untuk protein urin lebih besar dari 300 mg / 24 jam.2
Morris et al. melakukan systematic review dan meta-
analysis pada 20 penelitian dengan 2978 wanita
hamil, dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa
pemeriksaan protein creatinin rasio memberikan
nilai diagnosis yang menjanjikan pada pasien dengan
kecurigaan pre-eklamsia.7
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih (ISK) komplikasi kehamilan
tersering kedua setelah anemia dan merupakan
jenis infeksi yang paling umum selama kehamilan.
Diperkirakan bahwa 5-10% wanita mengembangkan
beberapa jenis ISK selama kehamilan. Perubahan
adaptif terkait kehamilan pada saluran kemih
merupakan predisposisi terjadinya ISK yang dapat
mengakibatkan komplikasi ibu dan janin yang serius
seperti persalinan prematur, berat lahir rendah, atau
infeksi sistemik ibu.8,9” ISK pada kehamilan dapat
diklasifikasikan sebagai bakteriuria asimptomatis
(BUA), infeksi saluran kemih bagian bawah dan
infeksi saluran kemih bagian atas. ISK bagian bawah
(BUA dan sistitis) pada kehamilan meningkatkan
risiko pyelonefritis sebesar 20% – 30%.9 Pada BUA
terjadi kolonisasi saluran kemih oleh satu spesies
bakteri tanpa adanya gejala spesifik yang dirasakan.
Di luar kehamilan, BUA biasanya tidak perlu diobati
dengan antibiotik. Pandangan tradisional adalah
ASB dapat menyebabkan komplikasi serius pada
kehamilan, sehingga perlu diberikan terapi pada
wanita hamil yang mengalami BUA. Pandangan
ini baru-baru ini ditantang, Kazemier et al, 2015,
melakukan penelitian prospektif kohort yang disertai
RCT multicenter pada 4283 wanita hamil tunggal di
362
belanda. Dari penelitian tersebut didapatkan bahwa
pada wanita dengan kehamilan tunggal, BUA tidak
berhubungan dengan kejadian kehamilan preterm.
BUA menunjukkan hubungan yang signifikan dengan
pyelonefritis, tapi risiko absolut pyelonefritis pada
BUA relatif rendah.10” Namun untuk sementara,
rekomendasi yang ada tetap memperhatikan
kekhawatiran tentang risiko ASB pada kehamilan
sampai ada penelitian lebih lanjut yang membuktikan
hal ini.2 Sebanyak 1% hingga 2% kehamilan dipersulit
oleh sistitis bakteri akut, didefinisikan sebagai
ISK bakteri akut disertai dengan gejala seperti
frekuensi, disuria, atau urgency. Meskipun lebih
dari 105 organisme per mililiter mendefinisikan ASB,
sedikitnya 102 organisme per mililiter cukup untuk
mendiagnosis sistitis jika disertai dengan piuria dan
gejala khas.11
Batu saluran kemih pada kehamilan
Manajemen BSK pada kehamilan sangat menantang.
Hal yang sering menjadi kendala adalah membedakan
antara perubahan fisiologis dan patologis, dengan
modalitas diagnostik dan pilihan terapi yang lebih
terbatas dibandingkan pada kondisi saat tidak
hamil. Perawatan klinis pada ibu harus optimal
dengan tetap menjaga potensi risiko pada janin dan
kehamilan. BSK pada wanita hamil telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko yang signifikan terjadinya
keguguran berulang, pre-eklampsia ringan,
hipertensi kronis, diabetes mellitus gestasional, dan
kelahiran sesar. BSK juga telah dikaitkan dengan
ketuban pecah dini dalam satu penelitian. Persalinan
prematur akibat BSK berkisar antara 2,5 dan 40%.12,13
Pemeriksaan Pencitraan Ginjal pada Kehamilan
Diagnosis gangguan ginjal pada kehamilan
didasarkan adanya gejala klinis, laboratorium dan
pemeriksaan pencitraan. Ultra Sonografi urologi
adalah pemeriksaan pilihan lini pertama untuk
diagnosis kelainan ginjal dan batu saluran kemih
pada wanita hamil. USG adalah modalitas yang aman,
cepat, banyak tersedia diberbagai pusat pelayanan
kesehatan, dan tidak memberikan efek radiasi ynag
berbahaya seperti sinar x dari alat rontgen atau CT
Scan ataupun efek magnetik yang kuat dari MRI
USG dapat memperlihatkan parenkim renal,
sistem pelviokalik, ureter bagian atas dan sebagian
ureter bagian bawah. Kelemahan USG adalah tidak
dapat memperlihatkan ureter secara utuh terutama
ureter bagian bawah karena lokasinya yang tertutup
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Perubahan Fisiologi Ginjal dan Pencitraan Kelainan Ginjal dengan USG
organ. Kadang kala ginjal sendiri menjadi lebih sulit
terlihat pada wanita hamil terutama trimester 3
ataupun kehamilan ganda. Latar belakang cairan
pada kehamilan akan mempersulit mendapatkan
gambaran ginjal yang jelas pada posisi tertentu.13
Ultrasound dapat mengidentifikasi batu di
pelvis renalis namun mempunyai keterbatasan
untuk memvisualisasikan batu di ureter. Batu di
ereterovesical junction dapat dideteksi dengan
menggunakan USG transvaginal. USG urologi
memiliki 34% sensitivitas dan 86% spesifitas dalam
mendiagnosis batu saluran kemih pada kehamilan.
Sensitifitas USG yang rendah disebabkan karena
USG tidak mampu membedakan obstruksi pada
ureter karena adanya batu yang menyumbat atau
hidronefrosis fisiologis yang terjadi pada kehamilan
normal. USG dopler berwarna dapat digunakan
untuk membantu melihat artefak yang tampak
berkedip dari batu dan untuk mendeteksi aliran
urine pada ureterovesical junction (ureteric jet) dari
ureter ke dalam saluran kemih. Hal tersebut tampak
jika tidak ditemukan sumbatan total. Pemeriksaan ini
harus dilakukan minimal selama 5 menit, jika tidak
ditemukan ureteric jet atau aliran ureteric jet yang
lemah pada salah satu sisi bisa merupakan indikasi
adanya obstruksi pada ureter. Namun perlu dicatat
ureteric jet tidak tampak pada 15% kehamilan. 14,15
Pemeriksaan USG dengan posisi kontralateral
dekubitus dapat mengurangi hasil positif palsu.
Bagan 1 Algoritme penanganan nyeri kolik lumbal.18
Buku Ilmiah Fetomaternal
Hidrasi yang cukup membantu meningkatkan akurasi
pemeriksaan karena menimbulkan distensi kandung
kemih dan memudahkan visualisasi ureteral jet.13
Dengan kemajuan teknologi fiber optik
memungkinkan untuk pengembangan ureteroskop
fleksibel dengan diameter kecil yang memungkinkan
untuk melakukan tindakan endourologi untuk
mengatasi batu yang menyumbat. Penelitian
menunjukkan prosedur ini aman dan efektif
dilakukan pada kehamilan dengan anestesi lokal atau
regional.16,17 (Bagan 1)
Pencitraan sonogram ultra (USG) merupakan
teknik pencitraan terbaik dan teraman pada wanita
hamil. Pencitraan tersebut memerlukan teknik yang
khusus karena letak ginjal yang retroperitoneal
sehingga lebih mudah tertekan ke belakang,
sedangkan ibunya sendiri tidak mungkin atau
kesulitan posisi telungkup bila kehamilan sudah
memasuki trimester 2-3. Posisi yang terbaik pada
orang normal untuk USG ginjal adalah dari arah
belakang dengan posisi telungkup, namun bagi ibu
hamil besar maka posisi miring lateral dekubitus
merupakan cara yang terbaik bisa diperoleh. Letak
ureter yang lebih sulit dicitrakan oleh USG karena
semakin terhalang oleh janin dan cairan ketuban.
Ureter proksimal hanya mungkin dilihat sedikit.
Pencitraan kandung kemih akan lebih sulit pada
ibu hamil besar apalagi bila kepala sudah masuk ke
panggul pada akhir-akhir kehamilan.
363
Rudi Supriyadi

Beberapa Gambar Pencitraan Sonogram Saluran kemih Pada Wanita Hamil.

Gambar 1 Derajat hidronefrosis pada kehamilan (19,20)

Gambar 2 Wanita hamil tanpa gejala dengan dilatasi fisiologis di sisi kanan. (a) Ureter lumbar kanan (panah)
ditunjukkan dengan baik pada gambar mode-B dan pada (b) sonogram color-flow memuncak pada tingkat
arteri iliaka umum kanan (panah ganda). Vena cava inferior (IVC; panah melengkung) terletak di belakang
ureter. Di sisi kiri, aorta terlihat lebih dalam daripada IVC (tidak ditampilkan). 21

Buku Ilmiah Fetomaternal

364
 Perubahan Fisiologi Ginjal dan Pencitraan Kelainan Ginjal dengan USG
Daftar Pustaka
1. Cheung KL, Lafayette RA. Renal Physiology
of Pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2013
May;20(3):209–14.
2. Aggarwal S, Brown MA. Renal Physiology and
Complications in Normal Pregnancy. In: Feehally
J, Flöge J, Tonelli M, Johnson RJ, editors.
Comprehensive clinical nephrology. Sixth ed.
Edinburgh: Elsevier; 2019. p. 502–21.
3. Cohen D, DasGupta R. Clinical Dilemmas. In:
Rane A, DasGupta R, editors. Urinary tract
infection clinical perspective on urinary tract
infection. London: Springer; 2013. p. 25–7.
4. Bramham K, Salter T. Renal Physiology. In:
Bramham K, Hall M, Nelson-Piercy C, editors.
Renal disease in Pregnancy. 2nd ed. United
Kingdom: Cambridge University Press; 2018. p.
1–12.
5. Brown MA, Holt JL, Mangos GJ, Murray N,
Curtis J, Homer C. Microscopic hematuria in
pregnancy: Relevance to pregnancy outcome.
Am J Kidney Dis. 2005 Apr;45(4):667–73.
6. Chung WH, To WWK. Outcome of pregnancy
with new onset proteinuria and progression
to pre-eclampsia: A retrospective analysis.
Pregnancy Hypertens. 2018 Apr;12:174–7.
7. Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby
MD. Diagnostic accuracy of spot urinary
protein and albumin to creatinine ratios for
detection of significant proteinuria or adverse
pregnancy outcome in patients with suspected
pre-eclampsia: systematic review and meta-
analysis. BMJ. 2012 Jul 9;345(jul09):1–12.
8. Szweda H, Jozwik M. Urinary tract infections
during pregnancy - an updated overview. Dev
Period Med. 2016;20(4):263–72.
9. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary Tract Infection
and Bacteriuria in Pregnancy. Urol Clin North
Am. 2015;42(4):547–60.
10. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C,
Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E, et al. Maternal
and neonatal consequences of treated and
untreated asymptomatic bacteriuria in
pregnancy: a prospective cohort study with an
embedded randomised controlled trial. Lancet
Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1324–33.
11. Berard A, Santos F, Ferreira E, Perreault S.
Urinary Tract Infections During Pregnancy.
In: Tenke P, editor. Urinary Tract Infections
[Internet]. InTech; 2011 [cited 2019 Jan 21].
Available from: http://www.intechopen.com/
Buku Ilmiah Fetomaternal
books/urinary-tract-infections/urinary-tract-
infections-during-pregnancy
12. 12. Meher S, Gibbons N, DasGupta R. Renal
stones in pregnancy. Obstet Med. 2014
Sep;7(3):103–10.
13. 13. Masselli G, Weston M, Spencer J. The role
of imaging in the diagnosis and management of
renal stone disease in pregnancy. Clin Radiol.
2015 Dec;70(12):1462–71.
14. 14. Olsburgh J, Willis S. Urological Problems
in Pregnancy. In: Bramham K, Hall M, Nelson-
Piercy C, editors. Renal disease in Pregnancy.
2nd ed. United Kingdom: Cambridge University
Press; 2018. p. 185–95.
15. 15. Cabiddu G, Castellino S, Gernone G,
Santoro D, Moroni G, Giannattasio M, et al. A
best practice position statement on pregnancy
in chronic kidney disease: the Italian Study
Group on Kidney and Pregnancy. J Nephrol.
2016 Jun;29(3):277–303.
16. Laing KA, Lam TBL, McClinton S, Cohen NP,
Traxer O, Somani BK. Outcomes of Ureteroscopy
for Stone Disease in Pregnancy: Results from a
Systematic Review of the Literature. Urol Int.
2012;89(4):380–6.
17. Ho A, Sarmah P, Bres-Niewada E, Somani BK.
Ureteroscopy for stone disease: expanding roles
in the modern era. Cent Eur J Urol [Internet].
2017 [cited 2019 Jan 22];70(2). Available
from: http://ceju.online/journal/2017/
bleeding-obesity-laser-solitary-kidney-stone-
ureteroscopy-1343.php
18. Blanco LT, Socarras MR, Montero RF, Diez EL,
Calvo AO, Galan JA, et al. Renal colic during
pregnancy: Diagnostic and therapeutic aspects.
Literature review. Cent Eur J Urol. 2016;70:93–
100.
19. Sarah, Faubel et al. CJASN February 2014, 9 (2)
382-394
20. Masselli G, et al., The role of imaging in the
diagnosis and management of renal stone
disease in pregnancy, Clinical Radiology (2015)
21. Grenier N et al. Dilatation of the collecting
system during pregnancy: physiologic vs
obstructive dilatation. Eur Radiol. 2000 Jan
27;10(2):271–9
365
 IDENTIFIKASI SYOK HIPOVOLEMIK DENGAN ULTRASONOGRAFI
Indra Magda Tiara
SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Bahteramas Kendari
Pendahuluan
Pengenalan dini dan penatalaksanaan syok yang
tepat terbukti menurunkan angka kematian
Penggunaan USG bedside pada pasien syok
memungkinkan untuk evaluasi cepat penyebab syok
yang dan meningkatkan diagnosis yang akurat pada
hipotensi. USG bedside dapat membantu diagnosis
syok yang cepat dan akurat. USG untuk deteksi syok
hipovolemia mudah dipelajari dengan menggunakan
uji RUSH (Rapid Ultrasound in Syok). Uji RUSH
melibatkan 3 bagian penilaian fisiologis yaitu pompa,
tangki dan pipa
Protokol RUSH
Langkah 1: Pompa.
Langkah pertama dalam evaluasi pasien dalam syok
adalah penentuan status kardiak. Pencitraan jantung
biasanya melibatkan empat aksis: aksis parasternal
panjang dan pendek ,aksis subxiphoid, dan aksis
apikal (Gambar 1).
Gambar 1 Pemeriksaan RUSH, langkah pertama :
evaluasi pompa
Dokter yang merawat pasien dengan syok harus
mulai dengan ekokardiogram yang diarahkan
pada tujuan mencari tiga temuan spesifik: efusi
perikardial, kontraktilitas ventrikel kiri, dan dilatasi
ventrikel kanan. Probe frekuensi rendah disarankan
untuk pemeriksaan ini.
A. Efusi Perikardial dan Tamponade Jantung.
Pertama,kantong perikardial harus divisualisasikan
untuk menentukan apakah pasien memiliki efusi
perikardial, yang mungkin menjadi penyebab gejala
. Efusi kecil dapat dilihat sebagai garis tipis di dalam
366
ruang perikardial, sementara efusi yang lebih besar
cenderung area mengelilingi jantung. Pengecualian
untuk ini pasien dengan efusi lokal, Cairan atau darah
segar cenderung memiliki penampilan yang gelap
atau anechoic, sedangkan darah membeku atau
eksudat mungkin memiliki penampilan yang lebih
ringan atau lebih echogenic.
Vena cava inferior dapat juga dievaluasi dari tanda
konfirmasi tambahan suatu tamponade, pelebaran
vena menunjukkan suatu syok obstruktif. Jika
tamponade teridentifikasi dan hemodinamik pasien
tidak stabil perikardiosintesis emergensi harus
segera dilakukan.
B . Kontraktilitas Ventrikel Kiri
Kedua,ventrikel kiri dapat dianalisis kontraktilitas
globalnya. Pengkajiannya dapat menentukan
kekuatan dari pompa yang sangat penting dalam
mengarahkan kita saat resusitasi cairan. Fokus
pemeriksaan adalah evaluasi pergerakan dinding
ventrikel kiri dengan memperkirakan secara visual
perubahan volume dari diastole ke sistol. Suatu
ventrikel dapat memiliki kontraktilitas yang baik
jika terjadi perubahan volume yang besar antara
kedua siklus. Kebalikannya,kontraksi yang buruk
dari jantung terjadi jika persentase kecil perubahan
pergerakan dinding antara sistol dan diastole.
Jantung juga bisa dilatasi ukurannya. Berdasarkan
pengkajian,kontraktilitas jantung dapat dikategorikan
normal, penurunan ringan,,moderat dan berat.
Keempat kategori tersebut disebut hiperdinamik
ditunjukkan ruangan ruangan kecil dan kuat.
Kontraksi hiperkinetik yang menghasilkan obliterasi
ventrikel saat sistol. Hal tersebut biasa terjadi pada
syok distributif atau syok hipovolemik. M-Mode
dapat digunakan untuk menggambarkan dinding
ventrikel kiri selama siklus jantung. Tempatkan
kursor melintasi ventrikel kiri terutama pada daun
katup mitral. M-Mode bisa melakukan pengukuran
diameter ruangan baik pada saat sistol atau diastole.
Persentase diketahui sebagai fraksional yang diukur
berdasarkan formula berikut ini(EDD-ESD/EDD)
X100. ESD adalah end sistolik diameter diukur
sebagai dimensi terkecil diantara dinding ventrikel.
EDD adalah end diastolic diameter yang merupakan
diameter terbesar.Pada umumnya fraksional 30-
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Identifikasi Syok Hipovolemik dengan Ultrasonografi
45% berhubungan dengan ejeksi fraksi normal.
M-Mode bisa menunjukkan jantung hiperdinamik
dimana dinding ventrikel kiri hampir bersentuhan
selama sistol dan didapatkan fraksional tinggi. Pada
jantung kontraksi jelek M-Mode memperlihatkan
pemisahan sistolik luas antara dinding ventrikel dan
fraksional rendah. Fraksional merupakan metode
semikuantitatif untuk mengetahui fungsi sistolik
secara cepat dan mudah sebagai data penting untuk
mengarahkan resusitasi cairan.
Gambar 2 Pemeriksaan M Mode menunjukkan
kontraktilitas yang baik. RV : Right
Ventrikel, LV: left ventrikel
C. Ukuran Ventrikel Kanan
Tujuan ketiga dalam memeriksa jantung adalah
mengevaluasi ketegangan ventrikel kanan. Salah satu
tanda penting dari emboli paru besar adalah syok.
Banyak keadaan yang menyebabkan peningkatan
secara mendadak pada sirkuit pembuluh pulmonal
yang menghasilkan dilatasi akut dari bagian kanan
jantung. Pada ekokardiografi bedside rasio normal
ventrikel kiri ke kanan adalah 1: 0,6. Dilatasi ventrikel
kanan,khususnya ukuran yang lebih besar dibanding
ventrikel kiri dapat menjadi tanda emboli paru besar
pada pasien hipotensi.
2. Langkah : Tanki
Bagian kedua dari protokol RUSH berfokus pada
penentuan status volume intravaskular, yang disebut
sebagai “tangki” (Gambar 3).
(A). Kepenuhan Tangki: Vena Cava inferior dan
Vena jugularis interna. Langkah pertama menilai
“kepenuhan tangki” dengan pemeriksaan IVC.
Melihat ukuran relatif pembuluh darah dan dinamika
pernapasannya, IVC memberikan gambaran
volume intravaskular dan telah digunakan untuk
memperkirakan tekanan vena sentral (CVP). Untuk
Buku Ilmiah Fetomaternal
gambar IVC,Probe pertama ditempatkan di posisi
Gambar 3 Pemeriksaan RUSH protocol langkah ke-2
: Kepenuhan tangki
4-chamber subxiphoid untuk mengidentifikasi
ventrikel kanan dan atrium kanan. Probe kemudian
diputar ke arah posterior tulang belakang dengan
penanda berorientasi di lateral, dan memeriksa
konvergensi IVC dengan atrium kanan. IVC harus
ditelusuri ke arah inferior saat melewati hati secara
khusus mencari pengaruh dari tiga vena hepatika
dengan IVC. Diameter IVC dievaluasi pada posisi
sekitar 2 cm dari sambungan atrium kanan dan IVC.
IVC juga dapat dicitrakan pada long-axis plane, IVC
akan ditemukan langsung di sebelah kanan aorta
dan dapat dibedakan oleh dinding yang lebih tipis
dan terdapat variasi aliran Color Doppler pada saat
periode pernafasan . IVC normalnya akan mengalami
kolaps pada saat inspirasi. hal ini terjadi karena
tekanan negative dihasilkan di rongga dada pada saat
inspirasi, menyebabkan peningkatan aliran darah dari
rongga perut ke rongga toraks. Kombinasi ukuran
IVC dan persentase perubahan selama inspirasi,
disebut sonospirometri, telah terbukti secara akurat
memperkirakanCVP. gambaran M-mode dari IVC
merupakan sarana yang sangat baik untuk mengukur
dan mendokumentasikan derajat kolaps IVC pada
saat Inspirasi. Pedoman yang baru diterbitkan oleh
American Society Echocardiografi mendukung
penggunaan ukuran IVC dan kolaptibilitasnya dalam
penilaian CVP.Rekomendasinya bahwa diameter IVC
<2,1 cm dan kolaps >50% saat inspirasi berkorelasi
dengan tekanan CVP normal 3mmHg (kisaran
0–5mmHg). Fenomena ini dapat diamati pada syok
hipovolemik dan distributif. IVC lebih besar> 2,1 cm
dan kolaps <50% saat inspirasi menunjukkan tekanan
CVP tinggi 15 mmHg (kisaran 10-20mmHg). Fenomena
ini dapat dilihat dikeadaan syok kardiogenik dan
obstruktif. Diskenario di mana diameter dan derajat
kolaps IVC yang tidak sesuai dengan paradigma
367
Indra Magda Tiara

ini, menggambarkan nilai menengah CVP 8mmHg

(kisaran 5-10 mm). Perhatikan bahwa pasien yang
di intubasi dan menerima ventilasi tekanan positif,
dinamika pernafasan dari IVC akan dibalik. Namun,
sebagian besar pasien yang diintubasi, IVC menjadi
lebih besar dan lebih sedikit penyesuaian. Karena itu,
pengulangan pemeriksaan IVC dengan loading cairan
mungkin lebih bermanfaat daripada pemeriksaan
yg dilakukan sekali pada saat statis, karena volume
respons pasien berkorelasi dengan pengisian IVC
secara progresif dari waktu ke waktu.

Gambar 5 Gambaran vena jugularis intrena

yang melebar dan distensi pada
short axix view. IJ : vena jugulais
interna, CA : arteri karotis.

Gambar 4 Kolapsibilitas vena cava inferior, long

axix view.

Direkomendasikan bahwa penilaian fungsi

Gambar 6 Gambaran vena jugularis intrena yang
jantung dilakukan sebelum pengukuran IVC untuk
kolaps pada short axix view. IJ : vena
memberikan konteks untuk interpretasi temuan IVC.
jugulais interna, CA : arteri karotis.
Pemeriksaan IVC dalam short & long-axis view juga
ditekankan, karena pengukuran single longitudinal
Pada pasien yang saluran cernanya penuh
dapat menimbulkan kesalahan penentuan ukuran
gas,Pengkajian Vena Cava Inferior dan Vena Jugularis
pembuluh darah yang dikenal dengan sebutan
Interna dapat dilakukan apabila kepala dielevasikan
the cylinder tangent effect. Pada pasien yang
30 derajat. Penggunaan probe linear dengan
perutnya dipenuhi gas atau usus dan menghalangi
frekuensi tinggi dianjurkan. Pengkajian volume
penilaian terhadap IVC, dapat digantikan dengan
seharusnya diperiksa pengisian relative vena dan
penilaian vena jugularis interna dengan kepala
ketinggian column vena pada leher sebaik persentase
tempat tidur pasien dinaikkan hingga 30 derajat.
parameter respirasi. Vena jugularis interna kanan
Probe linier frekuensi tinggi direkomendasikan
dan kiri seharusnya di evaluasi. Keliber yang kecil dari
untuk pemeriksaan ini. Untuk penilaian volum, kita
vena jugularis dengan level penutupan yang rendah
harus memeriksa kepenuhan relatif dari vena dan
pada level sewaktu inspirasi berhubungan positive
ketinggian vessel column dileher, serta perubahan
dengan cpv yang rendah. Sebaliknya vena jugularis
persentase dalam parameter ini dengan dinamika
yang membesar pada sudut dari dagu dengan
pernapasan. Optimalnnya kedua vena jugularis
sedikit colaps saat respirasi mengindikasikan CPV
interna kanan dan kiri harus dievaluasi. Kaliber kecil
yang meningkat. Evaluasi sonografi dari JVD dapat
dari vena, dengan level yang rendah pada leher
membantu kita dalam mengkaji volume yang kita
saat inspirasi berkorelasi baik dengan CVP rendah.
dapatkan dari evaluasi vena cava inferior.
Sebaliknya, vena jugularis interna yang mengalami
distensi ke superior sudut rahang, dan kolaps saat
(B)“Kebocoran tangki”: USG Toraks dan FAST Status
inspirasi, menunjukkan peningkatan CVP.
volume intravaskuler dari seorang pasien harus

Buku Ilmiah Fetomaternal

368
 Identifikasi Syok Hipovolemik dengan Ultrasonografi

diketahui, langkah selanjutnya adalah melihat

kelemahan dari tank. Hal ini bertujuan untuk melihat
kompromisasi haemodinamik akibat kehilangan
cairan kritis pada sirkuit vaskuler. Pada kondisi
traumatik klinis harus secepatnya mengetahui
terjadinya haemoperitoneum atau haemotoraks.
Pada kali ini syok hipovolemik terjadi akibat hasil
dari bocornya tangki. Pada kondisi non-traumatik
akumulasi kelebihan cairan pada abdomen dan
cavum toraks menghasilkan over-load tangki
dengan hasil efusipleura dan asites yang bisa terjadi
bersamaan dengan gagal jantung, gagal ginjal,
Gambar 7 Gambar B-line pada edema paru
dan atau gagal hati. Pada pasien perempuan usia
produktif, pemeriksaan seharusnya mengkaji secara
spesifik cairan bebas intra abdomen atau cairan
KESIMPULAN
pelvik. Yang apabila ditemukan mengindikasikan
rupturnya kehamilan ektopik. Pengkajian ini
Ultrasonografi dapat digunakan sebagai alat
diinisiasikan dengan pemeriksaan FAST (Focused
bantu dalam mendiagnosis penyebab syok salah
Assesment Of Sonography for Trauma). Penempatan
satunya dalam kasus syok hipovolemik. Selain
probe diatas diafragma dapat mengidentifikasi
itu dapat digunakan dalam evaluasi keberhasilan
koleksi cairan toraks. Apabila didapatkan koleksi
terapi resusitasi pada kasus syok. Pemeriksaan
cairan abnormal harus dicurigai sebagai suatu proses
RUSH protokol pada kasus syok hipovolemik
infeksi.
didapatkan perubahan pada pompa yakni terjadinya
Akhirnya, ultrasonografi paru dapat
hiperkontaktilitas jantung, ukuran dimensi jnatung
mengidentifikasi edema paru yaitu suatu tanda yang
menjadi kecil, pada tangka terjadi pendataran atau
sering diindikasikan oleh karena over-load tangki dan
mengecilnya diameter vena cava inferior, dan vena
kelemahan tangki dengan akumulasi cairan pada
jugularis interna.
parenkim paru. Untuk mengkaji oedema paru pada
ultrasonografi paru dicitrakan dengan menggunakan
REFERENSI
transduser frekuensi rendah pada dada sebelah
anterolateral pada sela iga kedua dan kelima. Deteksi
1. E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad et al., “Early
oedema paru dengan ultrasonografi bisa dilihat
goaldirected therapy in the treatment of severe
artefak ultrasonografi paru dengan ultrasonografi
sepsis and septic shock,” The New England
B-Line atau roket paru. Penampakan seri B-Line ini
Journal of Medicine, vol. 345, no. 19, pp. 1368–
menyeluruh garis ekogenik yang terang yang berasal
1377, 2001.
dari garis preural dan diproyeksikan secara posterior
2. F. Sebat, A. A. Musthafa, D. Johnson et al.,
seperti gambaran fanlike ( Gambar 7 ). Sebaliknya
“Effect of a rapid response systemfor patients
artefak ekor komet yang lebih kecil pada paru normal
in shock on time to treatment and mortality
menghilang beberapa senti meter pada pleura dan
during 5 years,” Critical Care Medicine, vol. 35,
lebih baik dilihat dengan menggunakan probe
no.11, pp. 2568–2575, 2007.
frekuensi tinggi. B-Line dari oedema paru lebih bisa
3. A.E.Jones,V.S.Tayal,D.M.Sullivan,andJ.A.Kline,
ditetapkan dan memperluas area yang lebih jauh
“Randomized, controlled trial of immediate
dari citra Ultrasonografi dengan menggunakan probe
versus delayed goal-directed ultrasound to
frekuensi rendah.
identify the cause of nontraumatic hypotension
in emergency department patients,” Critical
Care Medicine, vol. 32, no. 8, pp. 1703–1708,
2004.
4. P.R.T.Atkinson,D.J.McAuley,R.J.Kendalletal.,“Abd
ominal and Cardiac Evaluation with Sonography
in Shock (ACES): an approach by emergency
physicians for the use of ultrasound in patients

Buku Ilmiah Fetomaternal

369
Indra Magda Tiara
with undifferentiated hypotension,” Emergency
Medicine Journal, vol. 26, no. 2, pp. 87–91,
2009.
5. M. Gunst, V. Ghaemmaghami, J. Sperry et al.,
“Accuracy of cardiac function and volume status
estimates using the bedside echocardiographic
assessment in trauma/critical care,” The Journal
of Trauma, vol. 65, no. 3, pp. 509–516, 2008.
6. J. Pershad, S. Myers, C. Plouman et al., “Bedside
limited echocardiography by the emergency
physician is accurate during evaluation of the
critically ill patient,” Pediatrics, vol. 114, no. 6,
pp. e667–e671, 2004.
7. J. H. Boyd and K. R.Walley, “The role of
echocardiography in hemodynamic monitoring,”
Current Opinion in Critical Care, vol. 15, no. 3,
pp. 239–243, 2009.
8. Y. F. Lanctot,M. Valois, and Y. Bealieu, “EGLS:
echo guided life support. An algorithmic
approach to undifferentiated shock,” Critical
Ultrasound Journal, vol. 3, pp. 123–129, 2011.
9. J.ElmerandV.A.Noble,“An Evidence based
approach for integrating bedside ultrasound
into routine practice in the assessment of
undifferentiated shock,” ICU Director, vol. 1, no.
3, pp. 163–174, 2010.
10. D. A. Lichtenstein and D. Karakitsos, “Integrating
ultrasound in the hemodynamic evaluation
of acute circulatory failure (FALLS-the fluid
administration limited by lung sonography
protocol),” Journal of Critical Care, vol. 27, no.
5, pp.53.e11–533.e19, 2012.
370
11. G. Rozycki, M. G. Oschner, J. A. Schmidt et al.,
“A prospective use of surgeon’s performed
ultrasound as the primary adjunct modality
for injured patient assessment,” The Journal of
Trauma, vol. 39, pp. 879–885, 1995.
12. M. R. Randazzo, E. R. Snoey, M. A. Levitt, and
K. Binder, “Accuracy of emergency physician
assessment of left ventricular ejection
fraction and central venous pressure using
echocardiography,” Academic Emergency
Medicine, vol. 10, no.9, pp. 973–977, 2003.
13. F. Jardin and A. Vieillard-Baron,
“Ultrasonographic examination of the venae
cavae,” Intensive Care Medicine, vol. 32, no.2,
pp. 203–206, 2006.
14. P. A. Marik, “Techniques for assessment of
intravascular volume in critically ill patients,”
Journal of Intensive Care Medicine, vol. 24, no.
5, pp. 329–337, 2009.
15. D. J. Blehar, E. Dickman, and R. Gaspari,
“Identification of congestive heart failure via
respiratory variation of inferior vena cava
diameter,” American Journal of Emergency
Medicine, vol. 27, no. 1, pp. 71–75, 2009.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 OPTIMALISASI PENGGUNAAN ALAT USG DALAM BIDANG OBSTETRI
Firman F. Wirakusumah
Divisi Fetomaternal KSM/Dept Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Pendahuluan
Pada abad 21, penggunaan USG terutama dalam
bidang obstetri telah meningkat dengan sangat
cepat. Sejak pertengahan abad 20, Ian Donald (1955)
memperkenalkan alat bantu diagnostik ini dengan
dasar suara ultra sebagai pengganti stetoskop dan
alat-alat lain seperti mono-aural yang dipakai dalam
diagnosis ibu hamil.
Sangat banyak keuntungan yang didapat dari
pemeriksaan ini, pemeriksaan ini merupakan suatu
pemeriksaan yang nyaman bagi pasien sebab, dapat
dilakukan dengan persiapan sederhana, cukup hanya
dengan menahan berkemih bila USG dilakukan pada
perut bagian bawah.  mengetahui kelengkapan organ janin, menentukan
Di negara maju, risiko kematian dan morbiditas
ibu hamil sudah sangat kecil, mereka sudah bukan
pasien lagi, dokter seolah-olah berbicara dengan
pasiennya yaitu ”foetus/janin”.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan berulang-
ulang dengan efek samping yang jauh lebih ringan
dibandingkan dengan alat-alat yang sudah ada
seperti, alat diagnostik tambahan, X-ray dengan efek
samping radiasi.
Pemeriksaan USG berkembang dengan cepat
seiring kemajuan teknologi fisika.
After sensor/probe yang didasari teknologi
fisika suara ultra ini, dibidang teknologi kesehatan
khususnya Obstetri dikembangkan dalam bentuk,
metode gambar/pencitraan ; greyscale & bistable.
Glossary Link Doppler, suatu teknik fisika
Doppler, secara bersamaan dikembangkan pada
pertengahan abad 20, (Doppler technology, dipakai
sejak tahun 1977 di bidang Obstetri). Teknik Doppler
ini dikembangkan dengan mengkombinasikan ;
pindai dupleks dan pindai berwarna,sehingga kita
dapat memantau aliran darah didalam sirkulasi
darah uterus maupun janin.
Pencitraan USG selain dengan teknik 2D,
dikembangkan pula kearah teknologi USG 3D dan 4D.
Suara ultra dibidang alat bantu diagnosis ini,
mudah dalam pelayanan dan mempunyai risiko
rendah dari efek radiasi. Prosedurnya non-invasif dan
tidak menimbulkan rasa sakit, sehingga seseorang
dapat segera melanjutkan kegiatan normal setelah
Buku Ilmiah Fetomaternal
pemeriksaan.
Teknik diagnosis ini sudah dapat membantu
mendeteksi berbagai kecacatan yang terjadi pada
janin secara dini seperti ; Sindroma Down, bibir
sumbing, dll.
Bersamaan dengan laju pertumbuhan
teknologi digital, dikembangkan pula dibidang
Obstetri “Sensor Information Technology (SensIT)
program” yaitu dalam hal-hal ; memprediksi waktu
kelahiran, mendeteksi kehamilan kembar, menilai
posisi bayi, mengetahui letak & menilai fungsi
plasenta, menilai kecukupan volume air ketuban
(AFI/Amniotic Fluid Index), melihat detail wajah,
mengetahui jenis kelamin janin dalam kandungan,
taksiran berat janin, menghitung denyut jantung
janin, menentukan apakah kehamilan terjadi pada
tempatnya (rongga rahim), mendeteksi tumor,
hingga memprediksi waktu subur, dikemas dalam
satu alat pantau elekronik.
Pada kesempatan ini akan ditinjauan
keuntungan dan optimalisasi alat USG ini, akan
dibahas dari bagaimana mengetahui janin in utero
dalam hal-hal ; anatomi, fisiologi, patologi, sampai
kemungkinan ada gangguan neurobehavior.
Selain itu sekarang sudah berkembang pula
kearah kegunaan alat USG ini untuk “Ultrasound-
Guided Therapy” yaitu, prosedur sonografi invasif
pada ibu dan janin dalam rahim.
Ultrasonografi sebagai alat diagnostik
Ultrasonografi medis (sonografi) adalah sebuah teknik
diagnosis pencitraan menggunakan suara ultra yang
digunakan untuk mencitrakan organ internal ; otot,
ukuran organ, struktur anatomi, kelainan patologis.
Teknik ini berguna untuk memeriksa organ tubuh,
khususnya sonografi Obstetri, biasa digunakan pada
pemantauan masa kehamilan. Di dalam menentukan
pilihan frekuensi, frekuensi untuk mendapatkan
resolusi gambar dan penembusan suara ultra ke
dalam tubuh pasien, dipilih frekuensi dalam lingkup
2 sampai 13 Megahertz. Istilah “suara ultra” dalam
fisika adalah energi akustik dengan frekuensi di atas
pendengaran manusia (20.000 Hertz). Di dalam
371
Firman F. Wirakusumah
bidang medis ini dipakai frekuensi ratusan kali lebih
tinggi diatas kemampuan pendengaran manusia.
Ultrasonografi medis digunakan dalam bidang2 a.l.
;Kardiologi, Endokrinologi, Ginekologi, Obstetri,
Ophthalmologi,Urologi, Bedah Intravaskular.
Berdasarkan uraian diatas maka pada kesempatan ini
akan dibahas mengenai Ultrasonografi dalam bidang
Obstetri. Makalah ini penulis beri judul “Optimalisasi
Penggunaan alat USG dalam bidang Obstetri”.
Rumusan Masalah
Bagaimana Mengoptimalkan fungsi alat USG dalam
peningkatan pelayanan di bidang Obstetri, khususnya
Kedokteran Fetomaternal.
Teknologi Kedokteran :
• Anatomi
Anatomi ibu dan janin, untuk pemeriksaan
diarahkan ke organ2 ; pembuluh darah uterus,
regio uterus, pemeriksaan kepala janin,
apakah normal/abnormal (lemon shape),
wajah normal (USG 3D), cacat bawaan berat
(major congenital malformation). Pemeriksaan
ultrasonografi pada Trimester Pertama ;
secara umum dilakukan pada kehamilan 0-12
minggu ; kantung kehamilan, biometri janin,
perkembangan pulsasi jantung janin dalam
rangka embriogenesis.
• Fisiologi
Fisiologi USG Doppler (Christian Doppler :
1803 – 1853). Prinsip Doppler : memeriksa
hemodinamika Uterus-Plasenta-Janin.
USG teknik Doppler dikembangkan pada
pertengahan abad 20, berkembang dengan
cepat dan banyak membantu dalam diagnosis
di bidang Obstetri/Fetomaternal.
Pemeriksaan USG B mode lebih dulu dipakai
sebagai alat bantu diagnostik, oleh Ian Donald
(1955) dalam pemantauan dibidang informasi
morfologi hasil kehamilan. USG Doppler untuk
bidang fisiologi, dipakai kemudian (1977), untuk
melihat sirkulasi darah di uterus maupun janin
in-utero.
Teknik diagnosis USG dipakai dengan
menggunakan Prinsip Doppler ; Color Doppler
Imaging CDI) & Color Velocimetry Imaging (CVI).
• Patologi
Nuchal translucency ( NT) screening dengan
USG B mode, mencari lapisan cairan tipis pada
daerah posterior nuchal (gambaran cairan/
echolucent) di kulit leher belakang pada
372 
trimester pertama kehamilan). Peningkatan
ketebalan NT berhubungan dengan kelainan
khromosom, yaitu Trisomi. Kelainan ini
dapat juga disertai gangguan embriogenesis
lain seperti ; major cardiac defects, skeletal
dysplasias, fetal akinesia, diaphragmatic hernia
(syndrome).
NT dilihat dengan USG 2D pada ; usia kehamilan
11 minggu ≥ 2mm, dan usia kehamilan 13
minggu ≥ 2.8mm.
Pemeriksaan kelainan kepala seperti
Anencephalus ; tidak ada tulang kepala, lidah
besar.
3D - USG banyak dipakai dalam diagnosis ;
a. Down syndrome, b. Micrognathia
c. Apert’ssyndrome.
Perbedaan USG 3D dan 4D : USG 3D dapat melihat
janin secara 3 dimensi, sedangkan 4D selain itu
dapat melihat pula pergerakan janin in-utero
misalnya, untuk memantauneurobehavior.
Waktu yang baik untuk melihat wajah, kelainan
kulit muka misalnya, bibir sumbing adalah pada
kehamilan 26-30 minggu.
• Fetal Neurobehavior
Dasar USG Fetal neurobehavior adalah
kemampuan USG dalam mencari gejala kearah
kelainan perilaku janin berdasar sistem saraf.
Pemeriksaan melalui gerakan kepala : refleksi,
rotasi, antefleksi arah gerakan tangan-kepala.
Ekspresi muka janin ; kerdipan mata, gerakan
menghisap, menguap, menjulur lidah, menelan
dan menyeringai (KANET = Kurjak’s Antenatal
Neurodevelopmental Test).
• Prosedur sonografi invasif pada ibu, dan janin
dalam rahim
○ Chorionic Villus Sampling (CVS)
○ Amniocentesis
○ Fetal Blood Sampling (FBS)
○ Thoraco-Shunt Creation Amniotic.
• Chorionic Villus Sampling (CVS), adalah tes yang
dilakukan pada awal kehamilan, prosedur ini
dilakukan pada umur kehamilan 10-12 minggu.
• Amniocentesis, adalah suatu teknik alat bantu
diagnosis, misalnya bila hasil laboratorium
triple test diduga ada kelainan khromosom,
diduga Trisomi. Tes ini dilakukan umumnya
pada kehamilan antara 14-20 minggu. Masalah
lain bila ada kehamilan akibat perbedaan
Rhesus darah Ibu dan Janin, sampai terjadi
Anemia Gravis ada kemungkinan diikuti dengan
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Optimalisasi Penggunaan Alat USG dalam Bidang Obstetri
transfusi in-utero (cordosintesis) atau bisa juga
pada keadaan lain seperti untuk mengetahui
maturitas paru janin. Prosedur ini dilakukan
pada trimester II/III.
• Cordocentesis (Fetal Blood Sampling/FBS),
adalah teknik mendapatkan darah janin in-
utero, dikenal juga sebagai ; percutaneous
umbilical blood sampling, intrahepatic blood
sampling.
• Thoraco-amniotic shunt fetoscopy prenatal
therapy, adalah teknik invasif dengan bantuan
USG pada janin dengan kelainan seperti,
Hydrops Fetalis disertai kista multikistik, diambil
cairannya untuk mengurangi volume janin,
sehingga janin dapat lahir pervaginam.
Penutup
Telah disampaikan masalah penggunaan Alat
USG dalam pelayanan bidang Obstetri, khususnya
dalam Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Pembahasan
ditujukan dalam hal optimalisasi pemakaian teknologi
kesehatan masa kini berbasis teknologi fisika dan
digital dalam bidang diagnosis dan terapi bagi ibu
serta janin yang dikandungnya. Fokus pembahasan
adalah pada masalah ; anatomi, fisiologi, patologi,
sampai kemungkinan ada gangguan antenatal care
neurobehavior.
Selain itu dibahas pula teknologi masa kini alat
bantu diagnosis ini dalam perkembangannya kearah
“Ultrasound-Guided Therapy” yaitu, pemakaian
USGdalam Thoraco-amniotic shuntfetoscopy
prenatal therapy,yaitu suatu teknik invasif dengan
bantuan USG pada janin dengan kelainan seperti,
Hydrops Fetalis disertai kista multikistik, diambil
cairannya untuk mengurangi ukuran massa janin
sehingga dapat dilahirkan per vaginam.
Daftar Pustaka :
1. Kurjak , Abo-Yaqoub S, Stanojevic M,Yigiter3
A.B., Vasilj O., Lebit D, et.al. The potential
of 4D sonography in the assessment of fetal
neurobehavior – multicentric study in high-risk
pregnancies. J. Perinat. Med. 38 (2010) 77–82
2. Yagiter A.B., Kavak Z. Fetal Medicine Unit,
Department of Obstetrics and Gynecology,
Marmara University School of Medicine,
Haydarpasa, Istanbul, Turkey. Normal standards
of fetal behavior assessed by four-dimensional
sonography. The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine. 2006; 19(11): 707–721
Buku Ilmiah Fetomaternal
3. Yigiter A.B., Kavak ZN. Evaluation of Fetal
anomalies by Two and Three-Dimentional
Ultrasound. Gynaecol Perinatol. 2007;16(2):62–
67
4. Campbell S., Pearce M.F., Hackett G., Cohen-
Overbeek T., Hernandez C., Qualitative
Assesment of Utero-placental Blood Flow :
Early Screening Test for High-Risk Pregnancies.
Doppler Ultrasound Screening Test. Obtet
Gynecol.1986;68(5): 649-53
5. Bruner J., Gabbe S.G., Levy D.W., Arger P.H.
Doppler Ultrasonography of the Umbilical
Cord in Normal Pregnancy. Southern Medical
Journal.1993; 86(1):53-5
6. Tan E.K, Eng, Tan E.L.. Alterations in physiology
and anatomy during pregnancy. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27(6):791-802.
7. Todros T, Capuzzo E,Gaglioti P. Prenatal
diagnosis of congenital anomalies. Images
Paediatr Cardiol. 2001; 3(2): 3–18.
8. Ghaffari S.R., Tahmasebpour A.R., Jamal A.,
Hantoushzadeh S., Eslamian L., Marsoosi V.,
et.al. First-trimester screening for chromosomal
abnormalities byintegrated application of
nuchal translucency, nasal bone,tricuspid
regurgitation and ductus venosus flow
combinedwith maternal serum freeβ-hCG and
PAPP-A: a 5-year prospective study. Ultrasound
Obstet Gynecol.2012;39: 528 – 534.
9. Honemeyer U, Talic A, Therwat A, Paulose L,
Patidar R. The clinical value of KANET in studying
fetal neurobehavior in normal and at risk
pregnancies. J Perinat Med. 2013;41(2):187-97.
10. Rychik J,Ayres N, Cuneo B,Gotteiner N,
Hornberger L, Spevak P.J.,et.al. American society
of echocardiography guidlines and standards
for performance of fetal echocardiogram.
PlumX Metrics, DOI: https://doi.org/10.1016/j.
echo.2004.04.011
11. Moreira Neto R, Porovic S. Clinical study of fetal
neurobehavior by KANET test. J Perinat Med.
2018 Aug 28;46(6):631-639.
.
373
 UP TO DATE PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PLASENTA
Masita Fujiko
Departemen Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanudin
Studi tentang plasenta merupakan aspek
mendasar dari manajemen kehamilan dari trimester
pertama hingga trimester ketiga. Dalam beberapa
tahun terakhir peningkatan teknologi ultrasonografi
telah memberi berbagai kemungkinan membuat
diagnosis baru dan sangat penting dalam praktik
klinis. Makalah ini membahas penyakit plasenta
yang telah diketahui tetapi menyoroti pentingnya
beberapa entitas patologis yang muncul, yang bila
didiagnosis lebih awal dapat dengan signifikan
meningkatkan outcome ibu dan anak.
Plasenta secara sonografi dapat diidentifikasi
sejak 8 minggu kehamilan. Tampak merata isoechoic
hingga 20 minggu, dan ketebalannya tidak lebih
dari 3 cm. Setelah usia ini, kita dapat mengamati
penampakan kalsifikasi dan daerah hiperechoic dan
ketebalan plasenta mencapai sekitar 4 hingga 5 cm.
Pada masa kehamilan aterm, diameter plasenta
biasanya adalah 15 sampai 20 mm.1,2 Namun,
selama pemeriksaan ultrasonografi, penilaian
ukuran plasenta seringkali subyektif. Banyak
penulis menyatakan , bentuk dan dimensi plasenta
merupakan cermin kesejahteraan janin. Plasenta
yang tipis dapat menjadi informasi hambatan indeks
pertumbuhan intrauterin (IUGR). Peningkatan
ketebalan plasenta yang berlebihan pada trimester
kedua / ketiga dapat dikaitkan dengan gangguan
perinatal. Penebalan yang homogen dapat dikaitkan
dengan diabetes mellitus, anemia, hidrops, infeksi
3,4
(Tabel 1)
Kalsifikasi plasenta bisa terjadi selama
kehamilan. Pada umumnya dianggap tanda-tanda
maturasi / penuaan plasenta. Menurut frekuensi
dan distribusinya, Grannum dkk, menciptakan sistem
evaluasi ultrasound (penilaian plasenta) (Gambar. 1):
• Tingkat 0: Plasenta homogen; • Tingkat 1: Lobulasi
374
permukaan terlihat jelas. Lekukan korionik tidak
sampai ke pelat basilar. Cotyledon tidak digambarkan,
dan tidak ada hiperogenogenisitas atau kalsifikasi
yang jelas; • Tingkat 2: Lekukan korionik meluas ke
pelat basilar dan delineasi marginal echogenik dari
kotiledon plasenta. Tidak ada kalsifikasi yang jelas;
• Tingkat 3: Kalsifikasi luas terbukti. Kalsifikasi yang
tersebar luas mungkin disebabkan oleh berbagai
faktor (hipertensi, diabetes, IUGR, merokok).1
Gambar 1 Grannum scale : (A) Grade 0; (B) Grade 1
(C) Grade 2; (D) Grade 3
SOLUSIO PLASENTA
Solusio plasenta adalah sindrom klinik yang
kompleks akibat pelepasan plasenta sebelum
kelahiran janin. Merupakan kondisi gawat darurat,
dengan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin yang
tinggi, sering dikaitkan dengan persalinan preterm
dan mortalitas perinatal yang tinggi (15 hingga 25
%). Solusio plasenta dapat total atau sebagian dan
terjadi pada 0,4 sampai 1% kehamilan.2
Ultrasonografi dapat menjadi alat bantu meski
tidak selalu menentukan diagnosis. Dalam evaluasi
plasenta, perhatian yang seksama harus diberikan
pada lokalisasi, dimensi, anatomi, morfologi, dan
implantasinya, tidak termasuk adanya plasenta
previa. Plasenta biasanya muncul seperti massa
hyperechoic yang homogen, jika dibandingkan
dengan miometrium. Pada trimester ke-3 lebih
heterogen untuk adanya kalsifikasi dan kekosongan
vaskular (daerah anechoic dalam ruang intervillous).
Echogenisitas perdarahan tergantung pada interval
waktu antara timbulnya gejala dengan pemeriksaan
USG. Perdarahan akut muncul hyperechoic / isoechoic
Buku Ilmiah Fetomaternal

ketika echogenisitasnya lebih besar dari plasenta
atau sama. Tidak selalu dapat mengevaluasi adanya
perdarahan pada pemeriksaan pertama. Dalam
seminggu, area perdarahan menjadi hypoechoic
dibanding plasenta dan mirip dengan miometrium.
Dalam dua minggu, area ini menjadi anechoic, sangat
mirip dengan cairan ketuban.1,3
Volume perdarahan diperkirakan dengan
pengukuran tiga diameter tegak lurus (D),
berdasarkan rumus: 0,52 x (D1, D2, D3). Lokalisasi
perdarahan didefinisikan atas dasar daerah yang
terlibat dan diklasifikasikan sebagai: • Subchorial
(antara miometrium dan membran plasenta); •
Retroplasental (antara miometrium dan plasenta); •
Preplacental (antara plasenta dan rongga amniotik).
Dalam bentuk subchorial, perdarahan dapat
terlokalisasi dan tersembunyi. Perdarahan subkorial
adalah lokasi yang paling umum (67% kasus). Dalam
bentuk retroplasental, hematoma di bawah plasenta
meningkat dan dapat menembus miometrium.
Perdarahan retroplacental pada USG ditandai
dengan penebalan plasenta dan penampakan
gumpalan retroplasental (Gambar 2).4
PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah komplikasi kehamilan yang
berbahaya dan merupakan penyebab perdarahan
postpartum yang paling umum. Semakin banyak
peneliti menyatakan bahwa posisi plasenta memiliki
peran penting dan pengaruh terhadap outcome
kehamilan. Selama penanganan klinis plasenta
previa, harus disadari tidak hanya jenis plasenta
previa (total, parsial atau marginal) tetapi juga posisi
perlekatan plasenta anterior dinding rahim, posterior,
Gambar 2 A Gambaran hematoma retroplasenter ditampakkan hypo-anechoik B. Specimen post-op
Buku Ilmiah Fetomaternal
Up to Date Pemeriksaan Ultrasonografi Plasenta
atau apakah plasenta tumpang tindih dengan
bekas luka bedah dari operasi caesar sebelumnya.
Beberapa peneliti telah menyarankan plasenta
previa total, yang disertai perlekatan plasenta ke
dinding anterior yang menutupi bekas luka uterus,
seharusnya dinyatakan sebagai plasenta previa
berpotensi masalah besar terutama komplikasi
perdarahan. Penelitian sebelumnya menunjukkan
bahwa plasenta previa sering merupakan faktor
risiko untuk plasenta akreta. Placenta accreta
Spectrum (PAS) adalah istilah terbaru yang digunakan
untuk menggambarkan plasenta akreta, increta, dan
percreta. Konsep ªPAS º, diperkenalkan oleh FIGO
pada tahun 2018.2,3
Klasifikasi dan nomenklatur lokasi plasenta
telah diklarifikasi selama dekade terakhir. Istilah,
seperti “plasenta letak rendah,” “marginal placenta
previa,” “partial placenta previa,” dan “total placenta
previa” semuanya mengacu pada plasenta letak
rendah yang abnormal. Plasenta previa total terletak
menutup di seluruh ostium uteri internal (Gbr. 1).
Plasenta previa parsial sebagian melintasi ostium
uteri internal (Gbr. 2). Plasenta marginal memanjang
hingga ke ostium internal, tetapi tidak menutupi di
atasnya (Gbr. 3). Penting untuk menentukan jarak
antara margin bawah plasenta dan ostium uteri
internal. Plasenta yang tumpang tindih dengan
ostium internal juga harus diukur dan jarak dilaporkan
dalam mm. Perubahan dalam lokasi plasenta terjadi
sepanjang kehamilan dan merupakan konsekuensi
dari dua fenomena, pembentukan segmen bawah
rahim.5
Pemeriksaan ultrasound transabdominal
dikaitkan dengan kejadian positif palsu dalam
mendiagnosis plasenta previa ditemukan sekitar 25%
375
Masita Fujiko
Gambar 3. Klasifikasi dan nomenklatur lokasi plasenta
kasus. Hal ini merupakan konsekuensi dari beberapa
faktor seperti lokasi plasenta diposterior, bayangan
kepala janin, obesitas dan pengisian terlalu sedikit
atau berlebihan dari kandung kemih. Pencitraan
transvaginal merupakan metode yang akurat untuk
melokalisasi plasenta letak rendah. Studi case
control juga telah mengkonfirmasi keakuratan
pemeriksaan transvaginal dalam menilai plasenta
letak rendah. Faktanya, pemeriksaan transvaginal
telah sangat mengurangi insiden plasenta previa
karena penilaian yang lebih baik dari ostium uteri
internal dan margin plasenta inferior.5
PLASENTA AKRETA
Diagnosis antenatal dari PAS (plasenta
akreta spektrum) sangat diperlukan, karena
hasil dioptimalkan ketika persalinan terjadi pada
fasilitas perawatan ibu tingkat III atau IV. Modalitas
diagnostik utama untuk diagnosis antenatal adalah
ultrasonografi obstetrik. Ciri-ciri akreta yang terlihat
oleh ultrasonografi dapat terdiagnosis sedini
mungkin pada trimester pertama. Namun, sebagian
besar wanita didiagnosis pada trimester kedua dan
ketiga. Idealnya wanita dengan faktor risiko untuk
376
spektrum plasenta akreta, seperti plasenta previa dan
kelahiran caesar sebelumnya, harus dievaluasi oleh
penyedia layanan kesehatan dengan pengalaman
dan keahlian dalam diagnosis dan penatalaksanaan
spektrum plasenta akreta. Hubungan ultrasonografi
yang paling penting dari spektrum plasenta akreta
pada trimester kedua dan ketiga adalah adanya
plasenta previa, yang terdapat pada lebih dari 80%
. Abnormalitas lainnya yang berhubungan dengan
spektrum plasenta akreta termasuk hilangnya
zona hypoechoic normal antara plasenta dan
miometrium, ditemukannya beberapa gambaran
vaskular lakuna dalam plasenta, penurunan
ketebalan miometrium retroplacental (kurang dari 1
mm), kelainan serosa-kandung kemih, dan ekstensi
plasenta ke miometrium, serosa atau kandung
kemih. Penggunaan pencitraan Color Doppler dapat
memudahkan diagnosis. Aliran darah lacunar yang
turbulen adalah temuan paling umum dari spektrum
plasenta akreta pada pencitraan Color Doppler.
Temuan Doppler lain dari spektrum plasenta akreta
termasuk peningkatan vaskularisasi subplasenta,
dan vessels bridging yang menjembatani plasenta
ke margin uterus. Meskipun penilaian risiko klinis
mungkin menjadi alat yang paling penting untuk
Buku Ilmiah Fetomaternal

menilai spektrum plasenta akreta, banyak penelitian
melaporkan sensitivitas dan spesifisitas yang
sangat tinggi dari ultrasonografi obstetrik dalam
mendiagnosis spektrum plasenta akreta. Sebuah
tinjauan sistematis, termasuk 23 studi dan 3.707
kehamilan, mencatat sensitivitas rata-rata 90,72%
(95% CI, 87,2-93,6) dan spesifisitas 96,94% (95% CI,
96,3-97,5%.) Namun, banyak kelainan yang terkait
dengan spektrum plasenta akreta sering terjadi pada
plasenta normal pada kehamilan tanpa spektrum
plasenta akreta. Meskipun evaluasi ultrasonografi
penting, tidak adanya temuan ultrasonografi tidak
menghalangi diagnosis spektrum plasenta akreta,
dengan demikian, faktor risiko klinis tetap sama
pentingnya dengan prediktor spektrum plasenta
akreta oleh temuan USG. Hal ini terutama berlaku
di daerah di mana keahlian ultrasonografi dalam
mengidentifikasi fitur spektrum plasenta akreta
terbatas.6,7
Dalam upaya untuk mengurangi kesalahan
karena subyektivitas dalam membuat diagnosis dan
memastikan bahwa semua operator menggunakan
deskripsi yang sama untuk temuan yang sama,
Kelompok Kerja Eropa tentang Plasenta Invasif
Abnormal (EW-AIP) baru-baru ini mengusulkan
deskripsi yang distandardisasi untuk diagnosis
prenatal dari plasenta akreta. Ini ditunjukkan pada
Tabel 2.
Masalah teknis dalam diagnosis gangguan
Tabel 2 Deskripsi yang distandardisasi untuk diagnosis prenatal dari plasenta akreta. Kelompok Kerja Eropa
tentang Plasenta Invasif Abnormal (EW-AIP)6
Buku Ilmiah Fetomaternal
Up to Date Pemeriksaan Ultrasonografi Plasenta
PAS termasuk pemilihan transduser. TVS
direkomendasikan untuk identifikasi kanal serviks,
ostium uteri internal, dan hubungan antara tepi
plasenta anterior dan ostium uteri internal. Dapat
juga digunakan untuk evaluasi dari dinding rahim
yang berbatasan kandung kemih. Pemindaian
transabdominal dapat ditingkatkan dengan memilih
transduser frekuensi yang lebih tinggi (5-9 MHz)
(linier jika memungkinkan. Perlu mengisi kandung
kemih untuk pemeriksaan ultrasonografi (sekitar
200-300 mL). Garis kandung kemih sangat penting
untuk mengidentifikasi segmen bawah rahim, yang
merupakan lokasi yang diduga bekas luka sesar
sebelumnya. Tanpa kandung kemih penuh, tanda-
tanda seperti gangguan dinding kandung kemih,
tonjolan plasenta, dan hipervaskularitas uterovesikal
tidak dapat dinilai dengan tepat.8
Sebuah meta- analisis terbaru menunjukkan
kehamilan bekas luka sesar dengan embrionik positif
/ aktivitas jantung janin dikaitkan dengan angka
morbiditas ibu yang tinggi termasuk perdarahan
hebat, ruptur uterus dini, histerektomi, dan
gangguan PAS yang berat. Dengan demikian, wanita
yang didiagnosis pada trimester pertama dengan
kehamilan bekas luka sesar, dikonseling mengenai
risiko komplikasi termasuk histerektomi.8
Karena risiko dalam melanjutkan
kehamilan, penghentian pada trimester pertama
dapat dipertimbangkan. Observasi pasien
377
Masita Fujiko
dapat dipertimbangkan dengan operator yang
berpengalaman , terutama yang memiliki keahlian
dalam diagnosis dan penanganan gangguan PAS.8
Take home massage
Ulasan ini menyangkut evaluasi ultrasonografi
normal dan plasenta abnormal dengan korelasi
klinis. Fungsi plasenta normal sangat penting untuk
outcome ibu , janin , anak anak dan dewasa kelak.
Fungsi plasenta abnormal dapat berkonsekunsi
terhadap gangguan kehamilan yang menghasilkan
gangguan patologi untuk janin dan ibu. Lokasi,
ukuran, bentuk, dan arsitektur mudah dievaluasi
dengan teknik dua dimensi. USG tiga dimensi dan
Teknik Doppler telah membuka lebih jauh fungsi
plasenta dan telah membuka era untuk membuat
evaluasi plasenta sama pentingnya dengan janin.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fadl S, Moshirri M, Fligner CL. Placental Imaging:
Normal Appeareance with Review of Pathologic
Findings. Journal of Radiografics. May 2017.
2. Mazumber U, Katubia, Rouf S. Up Date Protocol
for Management of Placenta Previa. Review
article. Journal Shaheed Suhrawardi Med Coll.
Vol.9.No1. June 2017
3. Jing L, Wei G, Mengfan S. Effect of Site of
Placentation on Pregnancy Outcomes in Patiens
wirth Placenta Previa. Research article Open
access. 2018
378
4. Khurana A. Placenta And Transvaginal
Sonography. Donald School Journal of
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. April
2018;12(2): 137-144
5. Cali G, Minneci G. Placenta from Basic Facts
to Highly Sophisticated Placenta Accreta
Story. Donald School Journal of Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology. July 2018; 12(3):
168-185
6. ObstetricsCare consensus. Placenta accreta
Spectrum. Journal Obstetrics And Gynecology.
2018. Vol 132. No.6 : e 259-69
7. Younesi L, Dehkordi ZK, Lima ZS. Ultrasound
Screening at 11-14 Weeks of Pregnancy for
Diagnosis of Placenta Accreta in Mothers with A
History of Cesarean Section. Euro Journal Transl
Myol.2018.28(4):354-61
8. Jauniaux E, Bhide A, Kennedy A. FIGO Consensus
guidelines on placenta accreta spectrum
disorders : Prenatal Diagnosis and Screening.
Prenatal Diagnosis and Screening. International
Journal Gynecology Obstetric. 2018.140; 274-
280.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Fetal anemia dan transfusi intrauterine
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
Divisi Fetomaternal, Departemen Obstetri & Ginekologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Anemia janin adalah kondisi yang relatif jarang tetapi
serius. Penyebab terkait kekebalan paling umum,
yang melibatkan alloimunisasi sel darah merah
(RBC), diikuti oleh penyebab non-imun, seperti
infeksi parvovirus B19 dan, yang lebih jarang adalah
hemoglobinopati, pendarahan fetomaternal (FMH)
dan komplikasi kembar monokorionik, di antara
lainnya. Beberapa kemajuan telah dibuat dalam
diagnosis dan perawatan anemia janin. Ultrasonografi
beresolusi tinggi sekarang memungkinkan penapisan
yang akurat dan non-invasif dengan mengukur
kecepatan sistolik puncak arteri serebral tengah
(MCA-PSV)1, menggantikan amniosentesis serial
untuk skrining anemia janin2. Penyempurnaan teknik
pengambilan sampel darah janin (FBS) dan transfusi
intrauterin (IUT) telah menghasilkan hampir 90%
kelangsungan hidup janin anemik, dengan hasil
perkembangan saraf jangka panjang yang sangat
baik3. Dalam ulasan ini, kami membahas etiologi
yang paling umum dari anemia janin, skrining saat
ini dan alat diagnostik, manajemen anemia janin,
termasuk teknik FBS / IUT dan risiko serta manfaat
terkait, serta hasil jangka pendek dan jangka panjang
setelah IUT4.
1. Definisi fetal anemia
Definisi anemia janin (Tabel 1) Ketika nilai
hemoglobin janin (Hb) meningkat secara bertahap
selama kehamilan, anemia dapat diklasifikasikan
berdasarkan derajat deviasi Hb dari rata-rata untuk
usia kehamilan (GA) 5 atau pada kelipatan median
Tabel 1.
Definition Rujukan
Hemoglobin
Nicolaides et al.5
deviation from GA
mean
Mari et al.1; Goodwin
Hemoglobin values
and Breen7
expressed as MoM
Moise Jr and Argoti8
Hematocrit
Buku Ilmiah Fetomaternal
(MoM) 1untuk GA ( Tabel 1). Hidrops biasanya tidak
berkembang sampai defisit Hb> 70 g / L atau nilai Hb
absolut adalah <50 g / L6.
2. .Kausa fetal anemia
Banyak kondisi yang dapat menyebabkan anemia
janin. Penyebab paling umum di Amerika Serikat
adalah aloimunisasi RBC ibu dan infeksi seperti
parvovirus. Penyebab lain termasuk kelainan pada
cara bayi membuat sel darah merah, sindrom genetik
atau metabolisme, dan tumor pembuluh darah bayi
atau plasenta.9
Aloimunisasi RBC ibu terjadi ketika RBC ibu dan
bayi berada tidak cocok. Ketika sel darah merah bayi
menyeberang ke dalam darah ibu, sistem kekebalan
tubuh ibu membuat protein yang disebut antibodi
yang dapat melintasi plasenta dan menyerang sel
darah merah bayi. Proses ini dikenal sebagai penyakit
hemolitik janin dan bayi baru lahir (HDFN). Penyebab
alloimunisasi ibu yang paling umum adalah transfusi
darah sebelum atau selama kehamilan; perdarahan
feto-maternal terkait dengan persalinan, trauma,
aborsi spontan atau yang diinduksi; dan kehamilan
ektopik. Prosedur kebidanan seperti chorionic
villus sampling (CVS) dan amniosentesis juga dapat
menyebabkan alloimunisasi ibu.9
Di masa lalu, ketidakcocokan Rhesus grup D
antara ibu dan bayi (juga dikenal
karena Rh (D) alloimunisasi) adalah penyebab
paling umum dari HDFN. Globulin imun Rh (D)
mencegah ibu membuat antibodi berbahaya,
dan penggunaannya membuat anemia janin
akibat ketidakcocokan Rh menjadi kurang umum.
Keparahan
Ringan Sedang Berat
< 20 g/L 20–70 g/L > 70
0.84–0.65 0.64–0.55 ≤ 0.54
< 30%
379
I Nyoman Hariyasa Sanjaya

Sayangnya, kelompok inkompatibilitas sel darah

merah lainnya masih dapat menyebabkan anemia
janin.9
Anemia janin juga dapat disebabkan oleh
infeksi parvovirus. Juga dikenal sebagai “penyakit
kelima,” parvovirus adalah infeksi virus pada masa
kanak-kanak yang menyebabkan ruam pada wajah,
badan, lengan, dan kaki. Virus ini menyerang sel
darah merah yang berkembang di sumsum tulang
bayi. Jika bayi tidak dimonitor secara ketat, hasilnya
adalah anemia dan kematian janin yang parah,
terutama jika infeksi terjadi sebelum minggu ke-20
kehamilan. Infeksi virus, bakteri, dan parasit lainnya Gambar 1.4 USG (tampilan sagital) janin dengan
(seperti toksoplasmosis, cytomegalovirus [CMV], hidrops non-imun sekunder akibat infeksi
virus coxsackie, dan sifilis) juga dapat menyebabkan parvovirus B19. A, asites; L, hati; P, polihidramnion.4
anemia janin. Untungnya, infeksi ini jarang terjadi.9
Anemia janin dapat terjadi pada kelainan
genetik dan metabolisme tertentu termasuk sindrom
Down, alpha-thalassemia, defisiensi G-6-PD, anemia
Fanconi, penyakit Gaucher, dan penyakit Niemann-
Pick. Akhirnya, beberapa kehamilan kembar itu
berbagi plasenta (kembar monokorionik) juga
berisiko anemia janin.9

3. Cara mendiagnosis fetal anemia

Diagnosis anemia janin yang sebenarnya dapat

dibuat hanya dengan mengambil sampel darah
dari pusar tali. Namun prosedur itu invasif, bisa
sulit untuk dilakukan, dan dapat mengakibatkan Gambar 210 Contoh pengukuran kecepatan sistolik
hilangnya kehamilan atau persalinan dini. Stillbirth puncak arteri serebri media normal sebesar 40,9
dilaporkan pada 1% -2% wanita yang menjalani cm / s atau 1,27 kelipatan median dengan Doppler
cordocentesis. Untungnya, ada cara-cara yang kurang ultrasound pada usia kehamilan 25 minggu.10
berisiko untuk menentukan apakah bayi menderita
anemia. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
merekomendasikan penggunaan ultrasonografi
untuk mengukur aliran darah di salah satu arteri
di otak bayi (disebut arteri serebral tengah atau
MCA). Salah satu respons janin terhadap anemia
adalah mempercepat darah mengalir ke otak. Tes
ini telah terbukti berguna dalam skrining anemia
janin pada beberapa kondisi, termasuk aloimunisasi
RBC dan parvovirus. Pengukuran aliran darah MCA
menggunakan ultrasonografi harus dilakukan oleh
ultrasonografi, dokter kedokteran ibu-janin, atau
orang lain dengan pelatihan khusus dalam teknik
yang tepat.9 Gambar 310 Contoh pengukuran kecepatan sistolik
puncak arteri serebral tengah abnormal 83,5 cm
/ s atau 2,06 kelipatan median dengan Doppler
ultrasound pada usia kehamilan 30 minggu yang
mengindikasikan anemia janin.10

Buku Ilmiah Fetomaternal

380

4. Manajemen fetal anemia
Perawatan untuk wanita yang berisiko mengalami
anemia janin bervariasi, tergantung pada dugaan
penyebab penyakit tersebut. Pada wanita yang
diduga alloimunisasi RBC (berdasarkan pada
kehadiran antibodi dalam darah mereka), langkah
kunci adalah menentukan jenis darah ayah bayi
untuk menentukan apakah bayi berisiko. Jika itu
tidak memungkinkan, golongan darah bayi dapat
dievaluasi menggunakan amniosentesis, atau
dalam beberapa kasus dengan memeriksa darah ibu
(menggunakan teknologi cell free DNA).9
Wanita yang mengembangkan antibodi
terhadap darah bayi mereka kemudian diuji selama
kehamilan untuk menentukan tingkat antibodi
mereka. Pengujian ini harus diulang setidaknya
setiap 4 minggu. Jika seorang wanita hamil memiliki
kehamilan sebelumnya yang dipersulit oleh anemia
janin, kadar antibodi tidak membantu dalam
kehamilan saat ini. Tes tambahan harus dilakukan
termasuk pemeriksaan ultrasonografi atau penilaian
langsung kadar RBC bayi untuk mendiagnosis anemia
janin. Tes-tes ini juga diperlukan ketika tingkat
antibodi meningkat dan bayi berisiko mengalami
anemia.9
Wanita hamil yang telah terpapar untuk
parvovirus harus diuji untuk melihat apakah mereka
sebelumnya memiliki infeksi parvovirus. Jika infeksi
parvovirus dikonfirmasi pada wanita hamil yang
belum pernah terpapar virus, ia harus menjalani
pemantauan ultrasound untuk mengidentifikasi
tanda-tanda anemia janin.9
5. Transfusi intrauterine (TIU)
Pada presentasi, riwayat kebidanan pasien
ditentukan dan kecepatan sistolik puncak arteri
serebri janin tengah (MCA-PSV) diukur. Selain
itu, golongan darah ditentukan dan skrining virus
dan antibodi dilakukan. Selanjutnya, keputusan
dibuat apakah prosedur TUI diperlukan dan, jika
demikian, volume unit RBC diperlukan. Fetal
Doppler Pengukuran MCA-PSV digunakan untuk
menentukan waktu optimal TUI pertama dan
kedua.11 Cordocentesis direncanakan jika janin
memiliki nilai MCA-PSV ≥1,5 kelipatan median dan
/ atau tanda-tanda hidrops janin terdeteksi melalui
ultrasonografi.12 Transfusi kemudian dilakukan jika
sampel darah pra-TUI mengkonfirmasi anemia janin.
Keputusan tentang TUI berikutnya dibuat setelah
memprediksi kemungkinan kelanjutan anemia janin,
Buku Ilmiah Fetomaternal
Fetal anemia dan transfusi intrauterine
yang ditunjukkan oleh penurunan hemoglobin (Hb)
yang diharapkan sebesar 0,3 g / dL per hari dari
pengukuran Hb pasca transfusi setelah prosedur TUI
kedua.
Setelah keputusan untuk melakukan TUI
dibuat, pencarian donor darah yang sesuai dimulai.
Semua donor darah yang dipilih adalah donor reguler
di SQUH Blood Bank atau Departemen Layanan Bank
Darah di Kementerian Kesehatan (MOH) di Oman.13
Donor terpilih memenuhi kriteria seleksi donor
standar dan harus membuat minimal satu donasi
sebelumnya negatif untuk semua penanda serologis
dalam waktu dua tahun dari TUI yang direncanakan.
Semua donor potensial diuji untuk sifat sel sabit, HIV-
1 dan -2, virus hepatitis C, virus hepatitis B (termasuk
antigen permukaan dan antibodi anti-inti) dan
sifilis. Semua unit sel darah merah yang digunakan
adalah golongan darah O, RhD-negatif, sabit-negatif,
negatif untuk antigen yang sesuai dari antibodi ibu
yang menyebabkan HDFN dan cross-match yang
kompatibel dengan serum ibu.14 Selain itu, para
donor dicocokkan dengan fenotip Rh (C, c, E dan e)
dan Kell (K) ibu bila memungkinkan.
Tim multidisiplin mengawasi semua komponen
darah dan aspek transfusi dari prosedur TUI termasuk
dua ahli hematologi dan ahli hematologi dengan
keahlian dalam kedokteran transfusi. Semua prosedur
IUT dilakukan oleh terapis janin di Unit Pengobatan
Janin di Rumah Sakit Royal menggunakan protokol
yang ditentukan sebelumnya dalam kondisi aseptik
dan menggunakan bimbingan USG terus menerus.
Terapis janin yang melakukan prosedur telah
menyelesaikan pelatihan beasiswa mereka di luar
negeri. Setiap pasien diberikan 5 mg diazepam dan
antibiotik profilaksis intravena sebelum prosedur.
Selain itu, steroid antenatal diberikan kepada pasien
≥25 minggu kehamilan, dalam kasus CS darurat
diperlukan. Dengan demikian, semua prosedur TUI
dilakukan dalam jarak dekat dengan ruang operasi.
Untuk transfusi, jarum spinal ukuran 20 atau 22
digunakan ketika pasien berada di bawah analgaesia
lokal. Sebelum transfusi, 1 mL darah janin diuji untuk
menilai proporsi Hct awal, jumlah darah lengkap dan
jumlah retikulosit. Jika anemia janin dikonfirmasi,
transfusi dilakukan pada kecepatan 5 mL / menit,
dengan pemantauan janin dekat dan menargetkan
untuk meningkatkan proporsi Hct janin menjadi 45-
50%, kecuali dalam kasus hidrops fetalis. Pada janin
hidropik, transfusi tukar dilakukan. Atau, setengah
dari volume yang diperkirakan ditransfusikan untuk
menghindari volume yang berlebihan, diikuti dengan
penilaian janin. Prosedur kedua direncanakan 24-48
381
I Nyoman Hariyasa Sanjaya
jam kemudian untuk mencapai proporsi target Hct.
Volume unit RBC yang diproses untuk ditransfusikan
dihitung sebagai berikut: 15
di mana FPBV adalah volume darah fetoplasenta
dalam mL, TH adalah proporsi target Hct, IH adalah
proporsi Hct janin awal dan HTB adalah proporsi Hct
dari unit RBC yang ditransfusikan. Volume darah
fetoplacental dihitung dari perkiraan ultrasound
berat janin (UEFW) dalam g sesuai dengan rumus
berikut:15
FPBV = 1.046 + UEFW × 0.14
Segera setelah pengembalian secara bebas dari
darah, kemudian janin dilumpuhkan menggunakan
0,3 mg / kg pancuronium untuk mengurangi risiko jeli
hematoma Wharton yang dahsyat atau pencabutan
jarum.15 Vena pusar di tempat akar tali pusat ke
dalam plasenta adalah ditargetkan untuk transfusi.
Rute transplasental digunakan untuk kasus dengan
plasenta anterior, sedangkan rute transamniotik
digunakan dalam kasus dengan plasenta posterior.
Rute intrakardiak dipilih dalamcccc kasus-kasus di
mana secara teknis sulit untuk mencapai lokasi di
mana tali pusat terhubung ke plasenta. Tidak ada
prosedur yang dilakukan melalui rute intrahepatik
atau loop bebas dari tali pusat.
Setelah transfusi selesai, tingkat Hb pasca-
transfusi dan proporsi Hct diperiksa. Semua pasien>
28 minggu kehamilan dipantau dengan pelacakan
detak jantung janin selama satu jam setelah prosedur.
Interval antara prosedur ditentukan berdasarkan
penilaian Doppler MCA-PSV mingguan dan sesuai
dengan penurunan tingkat Hb yang diharapkan,
seperti dijelaskan di atas.17,18 Prosedur IUT berulang
diatur jika ada tanda-tanda anemia janin yang
berkembang, terutama untuk janin dengan fitur
dari hidrops fetalis pada rujukan. Prosedur terakhir
umumnya dilakukan pada 34 minggu kehamilan,
dengan pengiriman direncanakan pada> 35 minggu
kehamilan. Dalam kasus di mana janin telah
menerima transfusi intraperitoneal, persalinan
direncanakan pada 32-34 minggu kehamilan.13
REFERENSI
1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman
382
F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr, Dorman KF,
Ludomirsky A, Gonzalez R, Gomez R, Oz U, Detti
L, Copel JA, Bahado‐Singh R, Berry S, Martinez‐
Poyer J, Blackwell SC. Noninvasive diagnosis
by Doppler ultrasonography of fetal anemia
due to maternal red‐cell alloimmunization.
Collaborative Group for Doppler Assessment of
the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J
Med 2000; 342: 9–14.
2. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP,
Windrim R, Kingdom J, Beyene J, Kanhai HH,
Ohlsson A, Ryan G. Doppler ultrasonography
versus amniocentesis to predict fetal anemia. N
Engl J Med 2006; 355: 156–164.
3.
4. Lindenburg IT, Smits‐Wintjens VE, van Klink JM,
Verduin E, van Kamp IL, Walther FJ, Schonewille
H, Doxiadis, II, Kanhai HH, van Lith JM, van
Zwet EW, Oepkes D, Brand A, Lopriore E. Long‐
term neurodevelopmental outcome after
intrauterine transfusion for hemolytic disease
of the fetus/newborn: the LOTUS study. Am J
Obstet Gynecol 2012; 206: 141.e1–8.
5.
6. N. Abbasi, J.-A. Johnson, G. Ryan. Fetal Anemia.
Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 145–153
7. Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH,
Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell S. Fetal
haemoglobin measurement in the assessment
of red cell isoimmunisation. Lancet 1988; 1:
1073–1075.
8. Nicolaides KH, Thilaganathan B, Rodeck
CH, Mibashan RS. Erythroblastosis and
reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet
Gynecol 1988; 159: 1063–1065.
9. Goodwin TM, Breen MT. Pregnancy outcome
and fetomaternal hemorrhage after
noncatastrophic trauma. Am J Obstet Gynecol
1990; 162: 665–671.
10. Moise KJ, Jr, Argoti PS. Management and
prevention of red cell alloimmunization in
pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol
2012; 120: 1132–1139.
11. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/.../
fetal_anemia.pdf
12. Salcedo J,Friedrich E, Wing DA, Porto M. Acute
Fetal Anemia Diagnosed by Middle Cerebral
Artery Doppler Velocimetry in Stage V Twin–
Twin Transfusion Syndrome. AJP Rep. 2011 Dec;
1(2): 95–98.
13. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
Mari G, Norton ME, Stone J, Berghella V, Sciscione
Buku Ilmiah Fetomaternal

AC, et al. Society for Maternal-Fetal Medicine
(SMFM) Clinical Guideline #8: The fetus at risk
for anemia - Diagnosis and management. Am J
Obstet Gynecol. 2015;212:697–710.
14. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F,
Zimmerman R, Moise KJ, Jr, et al. Noninvasive
diagnosis by Doppler ultrasonography
of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization: Collaborative group for
Doppler Assessment of the blood velocity in
anemic fetuses. N Engl J Med. 2000;342:9–14.
15. Al-Riyami AZ, Al-Salmani M, Al-Hashami SN, Al-
Mahrooqi S, Al-Marhoobi A, Al-Hinai S, Al-Hosni
S, Panchatcharam SM, Al-Arimi ZA. Intrauterine
Fetal Blood Transfusion. Descriptive study of
the first four years’ experience in Oman. Sultan
Qaboos Univ Med J. 2018 Feb; 18(1): e34–e42.
16. Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D,
Rodeck C, Bolton-Maggs P, et al. Transfusion
guidelines for neonates and older children. Br J
Haematol. 2004;124:433–53.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Fetal anemia dan transfusi intrauterine
17. Fisk NM, Moise KJ., Jr . Fetal therapy: Invasive
and transplacental. Cambridge, UK: Cambridge
University Press; 1997. pp. 141–63.
18. James D, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, Crowther
CA, Robson SC, editors. High Risk Pregnancy:
Management options. 3rd ed. Philadelphia,
Pennsylvania, USA: Saunders; 2010. pp. 209–28.
19. Scheier M, Hernandez-Andrade E, Fonseca
EB, Nicolaides KH. Prediction of severe fetal
anemia in red blood cell alloimmunization after
previous intrauterine transfusions. Am J Obstet
Gynecol. 2006
20. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-
Singh RO, Mari G, et al. Doppler ultrasound
velocimetry for timing the second intrauterine
transfusion in fetuses with anemia from red
cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol.
2001;185:1048–51.
383
 Amniosintesis

A. A. G. Putra Wiradnyana
Departemen Obstetri Dan Ginekologi Divisi Fetomaternal
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar

PENDAHULUAN prosedur membantu operator untuk menghindari

tusukan transplasental yang sangat penting dalam
Amniosentesis adalah suatu teknik untuk mengambil kasus ibu hamil yang positif terinfeksi virus HIV
cairan ketuban dari rongga rahim menggunakan atau hepatitis. Perdarahan fetomaternal terjadi
jarum, melalui pendekatan transabdominal dan pada sekitar 50 % dari semua ibu hamil yang
di bawah tuntunan ultrasonografi (USG) untuk menjalani prosedur amniosintesis. Untuk mencegah
mendapatkan sampel sel eksfoliasi janin, transudat, terjadinya reaksi sensitisasi terhadap Rhesus pada
urin, atau sekresi. Early amniocentesis dilakukan ibu hamil yang mempunyai Rhesus negatif dan
pada umur kehamilan 10-13 minggu, sedangkan late suami Rhesus positif adalah dengan pemberian 300
amniocentesis dilakukan pada umur kehamilan 13- μg anti-D Immunoglobulin pada ibu hamil setelah
15 minggu, dengan berbagai macam pemeriksaan amniosentesis, asalkan hasil Coomb indirect test
kromosom, biokimiawi, molekuler, dan mikroba yang negatif.1
dilakukan pada sampel cairan ketuban tersebut.3
Alasan yang paling umum untuk melakukan prosedur
ini adalah untuk melakukan diagnosis prenatal dari
kelainan kromosom, infeksi janin, dan peradangan
intra-amniotik, serta menilai kematangan paru
janin.1,2,3 Prosedur ini memiliki risiko keguguran
sekitar 0,5 %. Apabila prosedur ini dilakukan pada
trimester ke-2, setelah membran amniotik menyatu
dengan korion, risiko terjadinya kebocoran cairan
ketuban sekitar 0,3 % kasus dan komplikasi langka
lainnya, seperti perdarahan plasenta, infeksi intra-
amniotik, hematoma dinding perut, dan trauma
pada janin.3
Gambar 1 Evaluasi USG1
PROSEDUR AMNIOSINTESIS
EVALUASI USG

Ibu hamil yang akan dilakukan pemeriksaan

diposisikan tidur terlentang untuk akses yang lebih
baik ke rongga ketuban. Evaluasi USG sebelum
prosedur dilakukan untuk memastikan denyut
jantung janin, posisi janin, gerakan janin, menentukan
lokasi plasenta, serta kantung vertikal maksimum
(MVP) cairan ketuban. Tusukan transplasental
dikontraindikasikan dalam kasus alloimunisasi atau
infeksi virus pada ibu oleh human immunodeficiency
virus (HIV), virus hepatitis B (HBV) atau virus hepatitis
C (HCV). Cara lain untuk meminimalkan risiko adalah
penggunaan jarum yang berukuran kecil dan untuk
menghindari pendekatan transplasental. Ibu hamil
yang positif HIV dan virus hepatitis aman untuk
menjalani prosedur amniosentesis asalkan viral Gambar 2 Tusukan Pada Dinding Perut1
load pasien rendah dan tusukan transplasental
dihindari. Penggunaan panduan USG selama

Buku Ilmiah Fetomaternal

384
 Amniosintesis

PERSIAPAN telah diubah oleh gerakan ibu atau kontraksi otot-

otot perut. Sebelum memasuki rongga amnion,
Operator atau asisten membersihkan perut ibu seluruh jarum harus dapat divisualisasikan.1,2 (
dengan larutan antiseptik dengan menggunakan
sarung tangan steril. Probe USG harus ditutup dengan
penutup plastik steril, dengan gel di bagian dalam
untuk meningkatkan transmisi sonik. Idealnya, gel
steril dengan kemasan individual harus digunakan,
untuk mengurangi risiko kontaminasi dari botol gel
multi guna.1

INSERSI JARUM
Insersi jarum dilakukan di bawah tuntunan USG
untuk memastikan posisi jarum dan janin. Probe USG Gambar 4 Transplasental Amniosintesis2
ditempatkan tegak lurus terhadap perut ibu untuk
mendapatkan bidang transversal perut ibu. Insersi
jarum memiliki 4 tahap yaitu tusukan pada kulit
perut, tusukan pada uterus, masuk ke dalam rongga
amnion dan memajukan jarum tanpa mengenai tali
pusat atau bagian-bagian janin.1,2
Pada saat menusuk jarum pada kulit perut
ibu, jarum dimasukkan pada sudut 45◦ sehubungan
dengan bidang mid-sagital, kontralateral terhadap
probe, sehingga probe dan jarum berada pada
sudut 90◦ terhadap satu sama lain. Jarum harus Gambar 5 Transamniotik Amniosintesis2
dimasukkan lateral ke probe, langsung di bawah
bagian tengah sinar ultrasonik. Jarum ditusukkan ASPIRASI CAIRAN KETUBAN
sekitar 3 cm ke arah MVP . Tusukan kulit awal
membutuhkan tekanan terbatas sambil menusukkan Untuk menghindari kontaminasi sel darah ibu,
jarum melalui jaringan subdermal pasien. Selama dilakukan pembuangan 2 ml cairan amnion pertama
menusukkan jarum, hindari tusukan loop usus lalu dilakukan penyedotan cairan amnion atau
yang tidak disengaja yang dapat menyebabkan dilakukan penyedotan 2 ml cairan amnion pertama
korioamnionitis, sepsis maternal dan lain-lain. Pada lalu spuite diganti dengan yang baru, dilakukan
saat melakukan tusukan pada uterus bisa terasa penyedotan cairan amnion sebanyak 10 ml atau
menyakitkan, karena peritoneum visceral yang sesuai dengan kebutuhan pemeriksa.1,2
menutupi uterus. Orientasi jarum harus dikonfirmasi
segera sebelum tusukan uterus karena mungkin

Gambar 3 A. Teknik Tusukan Yang Benar Visualisasi

Lengkap Lintasan Jarum. B, C. Kesalahan Sudut Dapat
Menyebabkan Tusukan Usus.
Buku Ilmiah Fetomaternal
385
A. A. G. Putra Wiradnyana
POST PROSEDUR
Secara umum dilakukan observasi pada ibu hamil
setelah menjalani prosedur amniosintesis. Pada
saat observasi, dilakukan penilaian secara klinis
adanya tanda-tanda inpartu. Dengan USG dilakukan
pemantauan denyut jantung janin dan adanya
perdarahan pada tempat tusukan.4,5
Rekomendasi pada ibu hamil setelah menjalani
prosedur amniosintesis sebagai berikut :1,2,3
Pemberian 300 μg anti-D Immunoglobulin
pada ibu hamil dengan Rhesus negatif setelah
amniosentesis, asalkan hasil Coomb indirect test
negatif. Pemberian 600 IU anti-HBV Immunoglobulin
pada ibu hamil dengan HbsAg (+) atau dengan viral
load yang tinggi setelah amniosintesis.
Istirahat di rumah selama 24 jam, aktivitas normal
untuk kebersihan pribadi dan kegiatan di dalam
rumah diperbolehkan.
1. Menghubungi fasilitas kesehatan yang
terdekat bila ada gejala-gejala inpartu,
perdarahan, kebocoran air ketuban, demam
dengan suhu di atas 380 C.
2. Kontrol 1 minggu lagi untuk memastikan
denyut jantung janin dan mengevaluasi
adanya tanda-tanda perdarahan di tempat
tusukan.
Gambar 6 Intraamniotic Bleeding2
KESIMPULAN
Amniosentesis harus dilakukan oleh operator yang
berpengalaman, untuk mengurangi risiko komplikasi.
Amniosintesis dapat dilakukan pada umur
kehamilan 10-13 minggu yang disebut dengan early
amniocentesis dan pada umur kehamilan 13-15
minggu yang disebut dengan late amniocentesis.
Untuk meminimalkan risiko tusukan transplasental
dapat digunakan jarum spinal G 20-22 di bawah
tuntunan USG.
Pemberian antibiotika profilaksis tidak diberikan
secara rutin.
386
KEPUSTAKAAN
1. Lemini CM, Saavedra MP, Borobio V, Bennasar
M, Gonce A, Martinez JM, Borrell A. How To
Perform An Amniocentesis. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2014; 44: 727-731.
2. Theodora M, Antsaklis P, Antsaklis A. Invasive
Prenatal Diagnosis : Amniocentesis. DSJUOG.
2015; 9(3): 307-313.
3. Zelenietz C, Colangelo K, Chatta I. Amniocentesis
: Safety, Reliability And Alternatives. UWOMJ.
2011; 78(3): 79-82.
4. Ogilvie C, Akolekar R. Pregnancy Loss Following
Amniocentesis Or CVS Sampling-Time For A
Reassessment Of Risk. J. Clin. Med. 2014; 3:
741-746.
5. Connolly KA, Eddleman KA. Amniocentesis : A
Contemporary Review. World J Obstet Gynecol.
2016; 5(1): 58-65.
6. Williams SF, Fay E, Montalvo C, Holland B,
Apuzzio JJ. Pregnancy Outcome After Late
Second Trimester Amniocentesis For Prenatal
Diagnosis. Journal Of Gynecology And
Obstetrics. 2014; 2(4): 59-62.
7. Lehmann LS. How Can We Improve
Amniocentesis decision Making ? Israel Journal
Of Health Policy Research. 2016; 5(4): 1-3.
8. Prusa AR, Kasper DC, Pollak A, Olischar M, Gleiss
A, Hayde M. Amniocentesis For Detection Of
Congenital Toxoplasmosis : Results From The
Nationwide Austrian Prenatal Program. Clin
Microbiol Infect. 2014.
9. Kim SM, Romero R, Lee JH, Chaemsaithong P,
Lee MW, Chaiyasit N, Lee HJ, Yoon BH. About
One-Half Of Early Spontaneous Preterm
Deliveries Can Be Identified By A Rapid
Matrix Metalloproteinase-8 (MMP-8) Bedside
Test At The Time Of Mid-Trimester Genetic
Amniocentesis. J Matern Neonatal Med. 2015;
1-9.
10. Wang J, Chen L, Zhou C, Wang L, Xie H, Xiao Y,
Zhu H, Hu T, Zhang Z, Zhu Q, Liu Z, Liu S, Wang
H, Xu M, Ren Z, Yu F, Cram DS, Liu H. Prospective
Chromosome Analysis Of 3429 Amniocentesis
Samples In China Using Copy Number Variation
Squencing. Am J Obstet Gynecol. 2018.
11. Cohen JG, Shatz TM, Levavi LR. Factors That
Affect The Decision To Undergo Amniocentesis
In Women With Normal Down Syndrome
Screening Results : It Is All About The Age.
Heatlh Expectations. 2014; 18: 2306-2317.
Buku Ilmiah Fetomaternal
 INFEKSI PARVOVIRUS B19 (B19) PADA FETUS
A. A. G. Putra Wiradnyana
Departemen Obstetri Dan Ginekologi Divisi Fetomaternal
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar
PENDAHULUAN
Infeksi B19 yang terjadi pada ibu hamil diperkirakan
sekitar 1-5 %.1 Prevalensi infeksi lebih tinggi selama
epidemi antara 3-20 % dengan tingkat serokonversi
3-34 %.2,3 Infeksi yang terjadi pada ibu hamil dapat
menimbulkan efek yang buruk pada janin, terutama
bila infeksi tersebut terjadi pada trimester ke-2
dan ke-3 kehamilan. Infeksi B19 pada janin dapat
menyebabkan anemia pada janin. Anemia pada janin
ini disebabkan oleh karena virus B19 menginfeksi
sel-sel progenitor eritroid janin sehingga umur
eritrosit tersebut akan menjadi lebih pendek. Hal
ini akan menimbulkan terjadinya gagal jantung
dan no-imun fetal hidrops (NIHF). Adanya antigen
P yang diekspresikan pada miosit jantung janin
memungkinkan Parvovirus B19 untuk menginfeksi
sel-sel miokard yang dapat menimbulkan miokarditis
yang dapat memperburuk gagal jantung tersebut.4
INFEKSI PADA JANIN
Infeksi B19 pada janin dapat menimbulkan gejala
sebagai berikut :5
1. Keguguran.
Kejadian keguguran oleh karena infeksi B19
sebelum usia kehamilan 20 minggu sekitar
14,8 % dan setelah 20 minggu sebesar 2,3
%. Hal ini disebabkan oleh karena terjadinya
kerusakan organ secara menyeluruh.
2. Kelainan kongenital.
Meskipun ada laporan kasus yang
menyatakan adanya kelainan sistem saraf
pusat, kraniofasial, dan mata, namun hal
tersebut tidak dapat dibuktikan dengan
adanya hubungan antara infeksi B19 dengan
peningkatan risiko kelainan bawaan pada
janin.
3. Fetal hidrops.
Hubungan antara infeksi B19 pada ibu hamil
dengan terjadinya fetal hidrps sudah dapat
dijelaskan. Anemia pada janin disebabkan
oleh karena virus B19 menginfeksi sel-
sel progenitor eritroid janin, sehingga
umur eritrosit tersebut akan menjadi
Buku Ilmiah Fetomaternal
lebih pendek. Selanjutnya hal ini akan
menimbulkan terjadinya gagal jantung
dan no-imun fetal hidrops (NIHF). Adanya
antigen P yang diekspresikan pada miosit
jantung janin memungkinkan Parvovirus
B19 untuk menginfeksi sel-sel miokard
yang dapat menimbulkan miokarditis yang
dapat memperburuk gagal jantung tersebut.
Penyebab lain yang mungkin adalah
miokarditis yang disebabkan oleh infeksi
virus B19 menyebabkan gagal jantung dan
gangguan fungsi hati. Gangguan fungsi hati
janin ini disebabkan karena kerusakan sel-
sel hepatosit secara langsung dan akibat
penumpukan hemosiderin secara tidak
langsung. Pada pemeriksaan ultrasonografi
(USG) pada janin dengan hidrops didapatkan
adanya ascites, edema kulit, efusi pleura dan
pericardial serta edema plasenta.
DIAGNOSIS ANEMIA JANIN
Penanda yang sangat penting adanya anemia pada
janin dapat dilihat dari adanya beberapa kelainan
pada janin dan penentuan nilai Peak Systolic Velocity
Middle Cerebral Artery (PSV-MCA) yang didapat
melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan PSV-
MCA merupakan pemeriksaan non-invasif dengan
sensitivitas yang tinggi untuk menentukan derajat
anemia janin. Ada korelasi terbalik antara PSV-MCA
dan nilai hemoglobin pada janin yang menderita
anemia, baik yang disebabkan oleh infeksi B19 atau
karena alloimunisasi golongan darah ibu.6
EFEK JANGKA PANJANG PADA NEONATUS
Ada beberapa penelitian tentang efek jangka
panjang pada anak-anak dari ibu yang mengalami
infeksi B19 pada saat hamil. Efek jangka panjang
tersebut yaitu insufisiensi hati, miokarditis, anemia
tergantung transfusi, dan kelainan sistem saraf
pusat. Penelitian yang dilakukan oleh Miller, et al
(1998) tidak menemukan adanya peningkatan efek
yang buruk pada anak-anak dari ibu yang terinfeksi
virus B19 pada saat hamil pada umur 1 tahun (182
387
A. A. G. Putra Wiradnyana
anak) dan umur 7-10 tahun (129 anak). Kebanyakan
anak-anak yang lahir dari ibu terinfeksi virus B19
pada saat hamil tidak menderita gejala sisa jangka
panjang, tetapi diperlukan studi lebih lanjut untuk
membuktikan hal ini.7
INFEKSI PADA KEHAMILAN
Hal pertama yang harus dilakukan adalah menentukan
status imunitas ibu hamil yang terinfeksi B19 yaitu
dengan memeriksa IgG dan IgM spesifik Parvovirus
B19. IgM biasanya muncul dalam waktu 2-3 hari
setelah infeksi akut dan dapat bertahan sampai 6
bulan. Sedangkan IgG muncul beberapa hari setelah
IgM muncul dan biasanya tetap ada seumur hidup.
1. IgG (+), IgM(-).
Jika seorang ibu hamil memiliki IgG (+) dan
IgM (-), maka ibu hamil tersebut dapat
dianggap kebal. Kemungkinan besar akan
tertular infeksi sekitar 6 bulan sebelumnya.
Jika ibu hamil tersebut kebal, maka dia dapat
dipastikan tidak akan memiliki konsekuensi
buruk pada kehamilan karena hanya
infeksi primer dalam kehamilan yang dapat
menyebabkan kerusakan janin.
2. Ig G (-), IgM (+).
Ini menunjukkan infeksi yang baru atau
hasil positif palsu. Dalam situasi seperti
ini, ibu hamil tersebut harus mengulangi
pemeriksaan dalam 1-2 minggu. Jika IgG (+)
itu menunjukkan infeksi baru. Jika IgG (-) dan
IgM (-) menunjukkan ibu hamil tersebut tidak
kebal sehingga ia rentan terhadap infeksi.
Jika ibu hamil telah terinfeksi virus baru-baru
ini, dan mungkin sedang dalam masa inkubasi,
disarankan agar tes IgG dan IgM diulangi 2-4 minggu
kemudian. Jika hasil tes menunjukkan IgG(+) dan
IgM(+), ini menunjukkan terjadi infeksi baru-baru ini.
Selanjutnya dilakukan tes lagi untuk mengkonfirmasi
serokonversi. Apabila hasil tes menunjukkan
peningkatan titer IgG B19 artinya terjadi infeksi baru-
baru. Jika titer tidak meningkat, artinya telah terjadi
infeksi sebelumnya (6 bulan sebelumnya).7
DIAGNOSIS INFEKSI PADA FETUS
Virus B19 biasanya tidak dapat dikultur dalam media
kultur biasa. DNA virus dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
cairan ketuban yang didapat melalui amniosintesis
atau darah janin yang didapat melalui kordosentesis.
Meskipun infeksi B19 dapat didiagnosis melalui
388
pemeriksaan PCR, tapi diagnosis invasif pada kondisi
seperti ini tidak diperlukan untuk semua infeksi
ibu hamil yang dicurigai atau dikonfirmasi. Jika
amniosentesis dilakukan untuk indikasi janin, PCR
untuk virus B19 dapat diminta sebagai bagian dari
pemeriksaan.1
PENATALAKSANAAN HIDROPS FETALIS
Setiap kehamilan dengan janin dengan hidrops
fetalis harus dirujuk ke pusat perawatan tersier
dengan spesialis obstetri dan ginekologi konsultan
fetomaternal. Secara umum penanganan hidrops
fetalis masih kontroversial. Darah yang didapat
melalui kordosintesis, selain untuk pemeriksaan
DNA virus dengan PCR, dipakai juga untuk
pemeriksaan kadar hemoglobin dan jumlah
retikulosit janin. Setelah melakukan pemeriksaan
tersebut, penanganan selanjutnya adalah dilakukan
transfusi intrauteri. Transfusi intrauteri dilakukan
tergantung dari umur kehamilan dan fasilitas pusat
pelayanan kesehatan. Jika janin tersebut cukup
bulan atau tanggal perkiraan persalinannya cukup
dekat, terminasi kehamilan dapat dipertimbangkan.
Jika janin tersebut tidak cukup bulan atau tanggal
perkiraan persalinan masih jauh, tindakan
amniosentesis, selain untuk pemeriksaan virus
DNA, juga dilakukan untuk evaluasi kematangan
paru. Pemberian kortikosteroid untuk mempercepat
kematangan paru harus segera diberikan.8 Pada
kasus miokarditis, derajat beratnya hidrops fetalis
tidak berkorelasi dengan hemoglobin janin. Pada
laporan kasus hidrops fetalis yang disebabkan oleh
infeksi virus B19 yang dilakukan transfusi intrauteri
menunjukkan bahwa kematian janin terjadi pada 11
% kasus. Pada 20 kasus yang dilakukan penanganan
konservatif, 18 kasus memiliki kadar hemoglobin
janin < 8 g/dL dan sebagian besar mengalami hidrops
fetalis yang berat. Dilakukan transfusi intrauteri
dengan monitoring USG didapatkan hidrops fetalis
membaik. Penelitian yang dilakukan Failey, et al
(1995) mendapatkan bahwa penanganan hidrops
fetalis yang dilakukan dengan transfusi intrauteri
terjadi penurunan kematian janin sebesar 7 kali lipat
dibandingkan dengan yang tidak dilakukan transfusi
intrauteri.7
KESIMPULAN
Sebagian besar kasus hidrops fetalis yang
disebabkan oleh infeksi virus B19 pada ibu hamil
yang dilakukan transfusi intrauteri memiliki hasil
yang memuaskan, tetapi tetap saja ada risiko besar
Buku Ilmiah Fetomaternal

kematian janin. Jika dicurigai adanya infeksi virus B19
pada ibu hamil, sebaiknya ibu hamil tersebut dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang ada spesialis obstetri dan
ginekologi konsultan fetomaternal untuk dilakukan
pemeriksaan pada ibu hamil tersebut dengan
janinnya.
KEPUSTAKAAN
1. Feldman DM, Timms D, Borgida AF.
Toxoplasmosis, parvovirus, and cytomegalovirus
in pregnancy. Clin Lab Med. 2010 Sep;30(3):709–
20.
2. Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19
infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009
Aug;14(4):218–21.
3. Ergaz Z, Ornoy A. Parvovirus B19 in pregnancy.
Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):421–35.
4. de Haan TR, de Jong EP, Oepkes D,
Vandenbussche FP, Kroes AC, Walther FJ.
Infection with human parvovirus B19 (ʻfifth
diseaseʼ) during pregnancy: potential life-
threatening implications for the foetus. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2008 May 24;152(21):1185–
90.
5. Rodis JF, Rodner C, Hansen AA, Borgida AF,
Deoliveira I, Rosengren SS. Long-term outcome
of children following maternal human parvovirus
B19 infection. Obstet Gynecol. 1998;91:125–8.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Infeksi Parvovirus B19 (B19) pada Fetus
6. Tolfvenstam T, Broliden K. Parvovirus B19
infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2009
Aug;14(4):218–21.
7. Markenson GR, Yancey MK. Parvovirus B19
infection in pregnancy. Seminars Perinatol.
1998;22:309–17.
8. Rodis JF. Parvovirus infection. Clin Obstet
Gynecol. 1999;42:107–20.

9. Waring GJ. Parvovirus B19 Infection : Timely
Diagnosis In Pregnancy Essential. Elsevier. 2018.
10.
11.
12. Hellmund A, Geipel A, Berg C, Bald R, Gembruch
U. Early Intrauterine Transfusion In Fetuses
With Severe Anemia Caused By Parvovirus B19
Infection. Fetal Diagn Ther. 2017; 1-9.
13. Pasquini L, Seravalli V, Sisti G, Battaglini C, Nepi
F, Pelagalli R, Di Tommaso M. Prevalence Of A
positive TORCH And Parvovirus B19 Screening
In Pregnancies Complicated By Polyhydramnios.
Prenatal Diagnosis. 2016; 36: 290-293.
14. Gasim GI, Eltayeb R, Elhassan EM, Haggaz AD,
Rayis DA, Adam I. Human Parvovirus B19 And
Low Hemoglobin Level In Sudanese Women.
International Journal Of Gynecology And
Obstetrics. 2016; 132: 318-320.
389
 DETEKSI DINI KELAINAN BAWAAN : ANC TERFOKUS
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
Divisi Fetomaternal Departemen/KSM Obstetrik dan Ginekologi FK Unud/
RSUP Sanglah Denpasar
PENDAHULUAN
Birth defect atau Congenital anomaly atau kelainan
bawaan adalah abormalitas structural atau fungsional
termasuk kelainan metabolic yang ditemukan pada
bayi baru lahir. Defek structural dan abnormalitas
pembentukan jaringan atau organ pada bayi baru
lahir disebabkan oleh embriogenesis yang tidak
berjalan normal oleh berbagai paparan yaitu paparan
bahan teratogenik,faktor genetic dan lingkungan
yang terjadi pada masa kritis embriogenesis yaitu
pada usia kehamilan kurang dari 8 minggu. 1
Diperkirakan sekita 65-75 % kelainan
bawaan tidak diketahui penyebabnya, sekitar
15% disebabkan oleh single gene disorders , 5 %
disebabkan oleh abnormalitas kromosomal dan
sekitar 10 % disebabkan oleh faktor lingkungan
yaitu kondisi medis ibu,penyalahgunaan
obat,infeksi,radiasi, hipertermia,paparan zat kimia
dan kondisi lingkungan uterus. 1
Di seluruh dunia secara umum, angka kelainan
bawaan cukup besar, laporan dari Centre for Disease
Control tahun 2008 menyatakan bahwa diperkirakan
sebanyak 276.000 kematian bayi baru lahir dalam 4
minggu pertama kehidupannya . 2
Laporan dari Boyle dari studi register
persalinan selama kurun waktu 1984 sampai 2007
di 14 negara di Eropa menemukan angke kejadian
kelainan bawaan mengalami peningkatan dari 6%
menuju ke 16% dari persalinan. Hal tersebut juga
berdampak pada banyaknya bayi baru lahir yang
dirawat dan menimbulkan biaya yang tidak sedikit .3
RSUP Sanglah menemukan 2,6/100 pada
tahun 1994 sampai 2005. Ratusan jenis kelainan
bawaan telah diidentifikasi, kelainan bawaan
merupakan penyebab kematian tertinggi pada usia
1 tahun pertama.. Kadang-kadang suatu kelainan
kongenital belum ditemukan hingga beberapa saat
setelah kelahiran bayi. Kelainan kongenital pada bayi
baru lahir dapat berupa satu jenis kelainan saja atau
dapat pula beberapa kelainan kongenital yang terjadi
secara bersamaan yang disebut kelainan kongenital
multipel. Insiden kelainan kongenital di Indonesia
tahun 2009 berkisar 15 per 1.000 kelahiran. Angka
kejadian ini akan menjadi 4 – 5% bila bayi diikuti
390
terus sampai berusia 1 tahun. Dari tahun 1994 –
2005 terdapat 2,55% kelainan kongenital dari seluruh
jumlah bayi yang lahir.
Dibandingkan dengan deteksi komplikasi
maternal pada kehamilan, kesehatan janin dan
deteksi adanya kelainan bawaan kurang mendapatkan
perhatian, disebabkan karena banyak penyebab nya
yang tidak diketahui, memerlukan sarana diagnostik
yang tidak sederhana dan kompetensi untuk
mendeteksi kelainan bawaan yang belum memadai.
Sehingga seringkali kelainan bawaan ini ditemukan
pada saat lahir dengan segala konsekuensinya.
Oleh karena itu deteksi pasangan yang
mempunyai risiko kelaianan bawaan dan bagaimana
cara mendeteksinya sangat penting untuk menjadi
perhatian. Penanganan kelaianan bawaan harus
dilakukan secara komprehensif dan terintegrasi
karena banyak melibatkan berbagai bidang ilmu
mulai sejak antenatal,intranatal maupun postnatal.
Antenatal care yang terfokus perlu dilakukan agar
pemeriksaan ibu hamil difokuskan pada kemungkinan
adanya kelainan bawaan.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO KELAINAN BAWAAN
Penyebab kelainan kongenital dapat ditemukan
pada masa prenatal dan perinatal, sebagian besar
penyebab kelainan bawaan belum diketahui
secara pasti. Faktor penyebab dari lingkunan telah
teridentifikasi seperti radiasi, malnutrisi pada ibu
hamil dan obat-obatan yang bersifat teratogenik.
Infeksi TORCH (Toxoplas, Orther’s, Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes simplex virus). Konsumsi
asam valproat menyebabkan NTD pada 1- 2%
kehamilan. Konsumsi kokain, alkohol dan merokok
pada ibu hamil juga dapat menyebabkan disfungsi
perkembangan saraf pusat pada janin. Hingga saat
ini belum ada teori pasti yang dapat menjawab
etiologi dari kelainan kongenital sistem saraf pusat
secara jelas. Beberapa peneliti hanya sepakat bahwa
kejadian kelainan kongenital sistem saraf pusat
dikarenakan multi faktor yang berhubungan dengan
faktor dari ibu dan janin di antaranya jenis kelamin
bayi, berat badan bayi lahir, paritas, status masa
gestasi dan usia kehamilan .2,3,4
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Deteksi Dini Kelainan Bawaan : Anc Terfokus

Oleh karena penyebab kelaianan bawaan sebagian SKRINING KELAINAN BAWAAN PADA ANTENATAL
besar belum diketahui maka faktor risiko menjadi hal CARE TERFOKUS
yang penting untuk diketahui.
Feldkamp pada tahun 2017 melakukan studi Tujuan antenatal care adalah memastikan
kohort untuk mengetahui pola dan penyebab kesehatan ibu dan janin dalam kondisi optimal untuk
kelainan bawaan di Utah, dan menyusun klasifikasi menghasilkan luaran kehamilan, persalinan dan nifas
multidimensional berdasarkan Etiology, morpologi ( yang optimal sehingga ibu dan bayi dalam kondisi
isolated,major dan minor) dan Pathogenesis sebagai sehat. Antenatal care yang dilakukan saat ini masih
berikut ( Feldkamp,2017): berbasis pada jumlah kunjungan,dengan paradigm
1. Kelainan bawaan yang diketahui makin sering seorang ibu hamil datang ke dokter atau
penyebabnya: abnormalitas kromosom, bidan maka asilnya akan makin baik. Hal tersebut
faktor lingkungan (paparan obat, gestasional tidak selalu benar, oleh karena setiap trimester
diabetes), twinning (acardiac, conjoined kehamilan mempunai karakter yang berbeda.
twin) Secara tradisional antenatal care yang berdasarkan
2. Morpologi : Isolated ( kelaianan bawaan jumlah kunjungan akan menghasilkan kategorisasi
tunggal ), multiple (lebih dari satu kelainan ibu hamil menjadi risiko tinggi dan risiko rendah,
morpologi) dimana pada ibu hamil yang mempunyai risiko tinggi
3. Patogenesis : sequence, developmental field akan mendapat perhatian yang lebih sedangkan
defect dan pattern. ibu hamil pada kelompok risiko rendah seolah-olah
Sementara itu ada juga klasifikasi kelainan bawaan tidak mendapat perhatian yang sesungguhnya.
berdasarkan waktu, histology, klinis dan konsekuensi Padahal seharusnya antenatal care harus mengikuti
medis : scientific base, dimana setiap trimester mempunya
1. Malformasi karakteristik sendiri,sehingga segala kemungkinan
2. Disrupsi risiko bersifat individual6.
3. Deformasi Maternal and Neonatal Health Program (MNH)
Klasifikasi berdasarkan perubahan histologis yang pada tahun 2004, memperkenalkan Focused ANC,
mendasarinya: dengan paradigm setiap wanita hamil memiliki risiko,
1. Aplasia sehingga harus mendapatk basic care yang sama dan
2. Hypoplasia terfokus pada masalah individual ibu hamil tersebut
3. Hyperplasia yang dapat mempengaruhi hasil akhir kehamilan.
4. Displasia Pergeseran paradigma baru ANC tersebut disebabkan
Klasifikasi berdasarkan klinis: oleh tiga hal penting yaitu 1) jumlah kunjungan tidak
1. Single system defect selalu berkorelasi dengan luaran kehamilan yang
2. Multiple malformation syndrome baik khususnya di negara berkembang yang memiliki
3. Association sumber daya terbatas, 2) kebanyakan ibu hamil tidak
4. Sequences mengalami komplikasi sehingga harus diupayakan
5. Complexes agar setiap kehamilan normal tidak mengalami
Klasifikasi berdasarkan konsekuensi medis: komplikasi selam kehamilan,persalinan dan nifas,
1. Mayor malformations dan 3) wanita hamil dengan risiko kebanyakan tidak
2. Minor malformations mengalami komplikasi, sementara wanita hamil
tanpa risiko seringkali mengalami masalah. Ada
Klasifikasi berdasarkan etiologi: fokus utama dalam ANC terfokus yaitu6 :
1. Kelainan kromosom (C) 1. Targeted assessement, adalah
2. Mikrodelesi (MD) pemeriksaan yang dapat memastikan
3. Teratogen (T) keberlangsungan childbearing cycle dan
4. New Dominant (ND) masa neonatus dengan cara melakukan
5. Familial (F) deteksi dini komplikasi,kondisi kronis,dan
6. Syndrome (S) masalah potensial yang mempengaruhi
7. Isolated (I) kehamilan.
8. Multiple (M) 2. Individualized Care, untuk membantu
proses normal kehamilan/persalinan
termasuk didalamnya promotif/
Buku Ilmiah Fetomaternal
391
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma

preventif,kesiapan menghadapi ─ Terpapar terhadap zat-zat kimia atau

persalinan dan komplikasinya. lingkungan yang berbahaya.
MNH, merekomendasikan 4 kali kunjungan ─ Terpapar dalam waktu lama terhadap obat-
dengan konten yang padat pada trimester satu dan obatan seperti: valvroic acid, carbamazepin,
diikuiti oleh focus pada masalah pada trimester atau obat teratogenik lainnya.
berikutnya. Kunjungan tersebut adalah pada usia ─ Pada beberapa kasus abortus berulang
kehamilan kurang dari 16 minggu, 24-28 minggu, 32 trimester pertama.
minggu dan 36 minggu. Prenatal diagnostik yang digunakan untuk melihat
Dalam perspektif deteksi kelainan bawaan, apakah bayi memiliki risiko kelainan bawaan
pemeriksaan untuk melakukan deteksi dini pada meliputi:
ANC terfokus sangat penting dilakukan pada usia ─ Pemeriksaan biokimiawi
kehamilan yang sangat dini, dan dilanjutkan dengan ─ USG.
fetal anomalic scanning pada usia kehamilan 18-23 ─ Chorionic villus sampling (CVS).
minggu6. ─ Amniosentesis.
Penapisan pada pasangan untuk mendeteksi ─ kordosentesis.
adanya potensi untuk mengalami kelainan bawaan Perlu dilakukan konseling sebelum tes dilakukan,
pada bayi sangat penting dilakukan pada kelompok apakah itu merupakan tes skrining atau tes
pasangan yang berisiko. diagnostik. Hal ini dilakukan untuk memberikan
Prenatal screening atau prenatal kesempatan mendiskusikan:
diagnosis membantu klinisi untuk tata kelola ─ Bagaimana dan kapan tes dilakukan?
klinis untuk mendapatkan luaran kehamilan ─ Keuntungan dan kerugian dari setiap tes.
yang baik,merencanakan dan mempersiapkan ─ Setiap risiko untuk bayi yang mungkin timbul
kemungkinan komplikasi yang mungkin dari setiap tes.
terjadi,mempersiapkan pasien/keluarga secara ─ Pemeriksaan lebih lanjut yang dapat
psikologis,social,financial dan medis pada bayi baru ditawarkan setelah ibu menerima hasilnya.
lahir yang kemungkinan akan mengalami disabilitas/ ─ Apakah tes lebih lanjut akan berarti bagi ibu
kematian,membantu menetapkan apakah kehamilan dan bayi?
akan diteruskan atau tidak,dan menemukan kondisi- Beberapa jenis test yang dapat dilakukan untuk
kondisi yang akan mempengaruhi survival bayi baru skrining adalah sebagai berikut :
lahir.6 Trimester pertama:
Prinsip skrining yang penting adalah marker a. Nuchal Translucency:a
yang digunakan dapat menjangkau popoulasi target, Adalah ruang anechoic yang terletak dibelakang
harga terjangkau dan mempunyai sensistifitas yang leher janin pada umur kehamilan 11-14 minggu.
tinggi. Marker skrining yang baik bila mempunyai Bila ketebalan NT > 3 mm dicurigai kemungkinan
detection rate yang tinggi dan positip palsu yang kelainan kromosom atau down syndrom
rendah. b. Marker Biokimia:
Skrining prenatal perlu dipertimbangkan pada ibu PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma
hamil : ─ Protein-A)
─ Mempunyai keluarga dekat atau anak yang ─ Free β hCG.
sebelumnya mengalami kondisi yang serius/ c. Analisis kromosom dengan Early
kecacatan yang diduga kelainan kromosom. Amnioscentesis( 12-14 minggu)
─ Diabetes-Hyperglikemia d. Analisis kromosom dengan Chorionic Villous
─ Wanita dengan lingkungan Hypertermia Sampling (CVS)
─ Salah satu pasangan memiliki kondisi e. Non Invasive Prenatal test ( NIPT) pada umur
yang serius yang kemungkinan menurun kehamilan 10 minggu
ke bayinya. (carier translokasi / inversi
kromosom) Trimester Kedua:
─ Kedua pasangan adalah carier dari kelainan a. USG:
gen yang sama (carier translokasi / inversi ─ Mencari tanda-tanda defect Structural
kromosom). Mayor
─ Wanita hamil pada umur 35 tahun atau lebih ─ Mencari tanda-tanda soft marker (defect
saat melahirkan. structural minor)
Buku Ilmiah Fetomaternal
392

─ Mencari tanda tanda IUGR
b. Marker Biokimia:
─ Maternal Serum Alpha-Fetoprotein (MSAF)
─ Unconjugated Estriol:
─ Free β hCG.
c. Invasive Test:
─ Second trimester Amnioscentesis ( setelah
15 minggu)
─ Percutanous umbilical cord blood sampling (
setelah 20 minggu)
Pada kelompok dengan paparan teratogen,
penting untuk mengetahui prinsip-prinsip
pertumbuhan fetus yang normal dan abnormal yang
terkait dengan patogenesis kelainan bawaan atau
teratogenesis. Prinsip umum dari kerangka berpikir
kelainan bawaan yang disebabkan oleh paparan
teratogen adalah dengan memahami The Wilsons
General Principles of Teratogenesis. Prinsip tersebut
bermanfaat untuk memahami bagaimana dan kapan
paparan teratogenik dapat menimbulkan kelainan
structural maupun fungsional.5
Adapun unsur-unsur prinsip dari Wilsons
tersebut adalah sebagai berikut6 :
1. Genotype of the fetus : genotype fetus ini
berpengaruh pada hasil interaksinya dengan
paparan teraotogen
2. Timing of Exposure: kerentanan fetus terhadap
paparan bahan teratogenik tergantung dari
tahap perkembangan fetus. Perubahan
struktur fetus paling sering terjadi pada masa
kritis pertumbuhan janin (critical stages of
development), yaiu pada usia kehamilan 2-8
minggu atau pada masa embryogenesis. Sebagai
contoh neural tube defect terjadi pada hari ke
22 sampai ke 28 post konsepsi atau minggu ke
3 dan 4, dimana paparan harus terjadi sebelum
atau selama periode tersebut.
3. Mechanism of teratogenesis: paparan
teratogenik harus terjadi melalui cara dan
mekanisme yang specific pada sel tubuh yang
sedang tumbuh atau jaringan tubuh. Dua hal
tersebut akan menimbulkan dampak morfologi
dan fungsional yang berbeda.
4. Manifestations: apapun jenis paparannya maka
manifestasi klinis akhir dari kelainan bawaan
adalah malformasi,pertumbuhan terhambat,
abnormalitas fungsional dan kematian janin.
Manifestasi kelainan sangat tergantung pada
tahap pertumbuhan janin pada saat mana
paparan teratogenik terjadi,apakh pada masa
embrionik atau pada masa fetal. Embryonic
exposure akan mengakibatkan terjadinya
Buku Ilmiah Fetomaternal
Deteksi Dini Kelainan Bawaan : Anc Terfokus
kelainan structural, sedangkan fetal exposure
akan mengakibatkan kelainan fungsional atau
pertumbuhan janin terhambat.
5. Agent: pengaruh buruk dari paparan
tergantung dari jenis paparan, misalnya bahan
kimia,obat,radiasi atau panas. Selain itu untuk
dapat menimbulkan kelaianan bawaan,bahan
paparan harus dapat mencapai fetus melalui
sawar plasenta atau secara tidak langsung
melalui tubuh ibu ( misalnya radiasi).
6. Dose effect: kelainan bawaan akibat paparan
bahan teratogenik tergantung dari besarnya
dosis bahan yang bersifat teratogenik. Selain itu
juga tergantung dari lamanya paparan.
Beberapa jenis paparan bahan teratogenik yang
sering dilaporkan menimbulkan kelainan bawaan
antara lain4,5,6,7 :
a. Androgen dapat menimbulkan maskulinisasi
janin wanita, biasanya terjadi pada paparan
yang terjadi pada usia kehamilan 9-12 minggu
yaitu berupa pembesaran klitoris dan fusi
labial.
b. Obat antiepileptic: risiko kelainan bawaan
pada bayi dari ibu yang mengkonsumsi obat
anti epileptic adalah dua kali lebih sering
dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak
mengkonsumsi obat epilepsy, khususnya cleft
lips, cleft palate dan heart defect. Valrpoic
acid dan carbamzepine meningkatkan
risiko terjadinya Neural Tube Defect (NTD).
Phenitoin menghambat penyerapan folat
sehingga kadar asam folat serum rendah
dan dapat menimbulkan kelaianan bawaan.
Sekitar 10% janin akan mengalami Fetal
Hydantoin Syndrome (microcephaly, growth
deficiency,developmental delay,mental
retardation,gambaran facial dysmorphic) pada
ibu hamil yang mengkonsumsi hydantoin.
c. Isotretinoin : obat ini adalah bahan yang
merupakan teratognik yang poten. Obat ini
biasanya untuk mengobati acne. Risiko kelainan
bawaan pada wanita hamil yang mengkonsumsi
Isotretinoin sekitar 25%. Kelainan structural
yang bisa terjadi adalah kelainan kraniofacial,
heart defect dan susunan saraf pusat.
d. Obat psikoaktif : obat jenis ini sperti
misalnya tranqulizer ( fetal benzodiazepine
syndrome),dan lithium (polyhydrmnios)
e. Obat antidepressants : Imipramine adalah obat
yang paling sering menimbulkan heart defect
pada janin.
f. Obat Antikoagulan: wrfarain embryopathy
393
Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma
bisa terjadi padibu hamil yang mengkonsumsi
warfarin, dengan kelainan structural yaitu nasal
hypoplasia dan abnormalitas optalmologik.
Peningkatan risiko dapat terjadi pada paparan
dosis warfarin lebih dari 5 mg.
g. Obat Thyroid dan anti thyroid : propilthiourasil
(PTU) dan metimazole dilaporkan menyebabkan
fetal goiter. Demikian juga triiodothyronin
dapat menyebabkan fetal hypothyroid. Iodine
radioaktif aman digunakan pada usai kehamilan
kurang dari 12 minggu.
h. Obat antihiperstensi: beberapa obat
anithipertesi yang dapat menimbulkan
kelaianan bawaan adalah ACE inhitors dan
Angiotensin receptor blocker. Kelainan yang
dapat terjadi adalah renal tubular dysplasia.
Semua akibat dari bahan paparan diatas dapat
dilakukan skrining dengan pemeriksaan ultrasongrafi
pada trimester satu, dua dan tiga. Pada pemeriksaan
skrining USG perlu diketahui time table pembentukan
organ organ janin, sehingga tidak semua kelainan
bawaan bisa nampak pada pemriksaan USG
trimester satu. Usia kehamilan yang paling ideal
untuk melakukan deteksi kelainan structural janin
adalah pada usia kehamilan 18 sampai 23 minggu
(fetal anomalic scanning).7
Pada kelompok dengan kecurigaan kelainan
kromosomal, dilakukan skrining genetik dengan
tujuan untuk mengetahui seseorang atau pasangan
yang memiliki risiko untuk mendapatkan anak
dengan kelainan kromosom dan kelainan bawaan.
Kemungkinan terjadinya kelainan bawaan meningkat
dengan meningkatnya umur ibu. Pada umur diatas
35 tahun kemungkinan bayi mengalami down
syndrome mencapai 1 berbanding 400 dan rasio
tersebut akan makin besar bila umur ibu lebih tua
lagi. Namun skrining hanya menggunakan parameter
umur ibu saja mempunyai angka positip palsu yang
tinggi sehingga tidak disarankan untuk melakukan
skrining hanya berdasarkan umur ibu. Skrining harus
dilakukan dengan kombinasi umur ibu, maternal
serum marker dan USG. 7
Idealnya skrining dilakukan sebelum konsepsi,
untuk menyiapkan pasangan membuat keputusan
reproduksinya baik dari sisi prenatal diagnostik
maupun opsi untuk luaran kehamilan yang terkait
dengan kelainan bawaan. Skrining pada saat hamil
sebaiknya dilakukan seawal mungkin, dapat dilakukan
dengan pemeriksaan USG pada trimester satu atau
pemeriksaan biokimiawi dari darah ibu6,7,8,9,10,11
Walaupun kejadian kelainan bawaan lebih sering
terjadi pada kelompok umur berisiko/umur lanjut
394
namun sering juga terjadi kelaianan bawaan pada
usia resproduksi sehat sehingga fetal anomalic
scanning harus dilakukan pada semua ibu hamil.
Kesimpulan
Skrining kelainan genetic/prenatal diagnostic
merupakan bagian yang tidak boleh dilupakan pada
antenatal care. Dengan melakukan antenatal terfokus
sebagian besar kelainan genetik/kromosomal dapat
terdeteksi. Apabila diperlukan pemeriksaan Chorionic
villous sampling, amniocentesis dan pemeriksaan
darah tali pusat dapat dilakukan untuk mendapatkan
konfirmasi diagnostik. Selama 10 tahun terakhir
ini telah diperkenalkan pemeriksaan Non Invasive
Prenatal Testing (NIPT ) untuk menilai kemungkinan
janin mengalami kelainan kromosom,khususnya
trisomie 13,18 dan 21. Pemeriksaan ini lebih
sederhana dibandingkan dengan pemeriksaan
biokimiawi (beta HCG,estriol,AFP dan PAPP–A). Tentu
saja masing-masing cara pemeriksaan mempunyai
keuntungan dan keterbatasan yang selalu harus
menjadi pertimbangan bagi dokter dan diketahui
oleh pasien dan keluarganya.
REFERENSI
1. Harris BS, Bsihop K, Kemey HR, Walker
JS,Rhee E,Kuller JA. 2017. Risk Factors for Birth
Defects.CME Review Article. Obstetrical and
Gynecologycal Survey.
2. Kirby RS. 2017. The Prevalence of selected major
birth defects in the United States. Seminars in
Perinatology 41; 338-344
3. Boyle B,Conkey RM,Garne E,Loane,Addor
MC,Bakker,Bpuy PA,Gatt M,Greenlees R et
al. 2013. Trends in te prevalence,risk and
pregnancy outcome of multiple births with
congenial anomaly : a registry based study in 14
European Countries 1984-2007.International
Journal of Obstetrics and Gynaecology.
4. Feldkamp ML,Carey JC,Byrne JLB,Krikov S,Botto
LD. 2017. Etilology and Clinical Presentaion and
Birth Defects : Population based study. British
Medical Journal.
5. Niebyl JR, Weber RB,Briggs GG. 2017 .Drugs
and Environmental Agents in Pregnancy and
Lactation : teratology,Epidemiology. Obstetrics
Normal and Problem Prgenancies. 7ed.Elsevier;
136-150
6. Panduan Pelayanan Ante Natal Terfokus 2015.
Buku Ilmiah Fetomaternal

Jaya Kusuma AAN. Denpasar, Ed.1. Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Denpasar
7. Driscoll DA, Simpson JL,Holzgreve W,Otano L.
2017. Genetic screening and Prenatal Genetic
Diagnosis. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies.7 ed,Elsevier; 193-215
8. Raza MZ,Sheikh A,Ahmed SS,Ali S,Ali Naqfi
SM.2012. Risk factors associated with birth
defects at a tertiary care centre at Pakistan.
Italian Journal of Pediatrics.
9. Norwitz ER,Levy B. 2013. Non Invasve Prenatal
Testing (NIPT) The Future Is Now. Reviews in
Obstetrics and Gynecology.vol 6,No.2.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Deteksi Dini Kelainan Bawaan : Anc Terfokus
10. Salomon LJ,Alfirevic Z,Audibert F,Kagan
KO,Paladini D, Yeo G. 2014. ISUOG Concensus
Statement on the impact of non-invasive
prenatal testing (NIPT) on Prenatal Ultrasound
Practice. Ultrasound Obstetrics and Gynecology.
11. Yao Y,Liao Y,Han M,Lan Li S,Luo J.2016. Two
kinds of common prenatal screening for
Down Syndrome : a systematic review and
Metaanalysis. Scientifics Report.
395
 Kontroversi Imunologi Preeklamsi
Anita Deborah Anwar
Divisi Fetomaternal KSM /Dep Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung
Tubuh manusia mempunyai kemampuan untuk
mempertahankan diri dari semua organisme ataupun
toksin yang dapat mengganggu atau merusak
jaringan dan organnya. Kemampuan ini yang disebut
sebagai imunitas. 1 Pada kehamilan baik pada mausia
maupun hewan terdapat karakteristik yang khas
yaitu sel fetus. Sel maternal dan sel fetus sebenarnya
terdapat sistem agar saling mengenali, sehingga
tidak dianggap sebagai benda asing. Akan tetapi pada
beberapa kasus terutama yang berhubungan dengan
komplikasi kehamilan, sistem ini tidak berjalan
sempurna, sehingga sel fetus dianggap benda asing
dan menimbulkan rekasi negative dari sistem imun
ibu.2, 3
Colbern dan Main pada tahun 1991
mendefinisikan ulang kerangka konseptual
imunologi reproduksi sebagai toleransi terhadap
plasenta ibu dan bukan toleransi ibu-janin,
memusatkan interaksi dari sistem kekebalan tubuh
ibu pada plasenta dan bukan pada janin. Embrio di
Perkembangan awal terbagi menjadi dua
kelompok sel, internal, inner cell mass, yang
berkembang menjadi embrio dan lapisan luar,
dan outer cell mass , yang menjadi trofoblas
sel dan kemudian plasenta. Sel dari plasenta adalah
satu-satunya bagian janin untuk berinteraksi
langsung dengan sel uterus ibu dan memunculkan
reaksi imun. Dengan munculnya pemikiran-
pemikiran tentang hal tersebut maka berkembanglah
pembahasa-pembahasan tentang imunologi pada
kehamilan. 3
Dua pertanyaan yang mendasari penelitian
tentang imunologi pada kehamilan, yaitu mengapa
tubuh seorang ibu tidak menolak kehamilannya? Atau
mengapa seorang ibu menolak kehamilannya?. Lebih
dari 50 tahun yang lalu, seorang imunologis , Sir Peter
Medawar, mengusulkan sebuah teori, semi allograf,
mengapa janin tidak ditolak oleh sistem kekebalan
maternal. Dalam karya aslinya, dia menggambarkan
“analogi allograf janin”, dimana janin dipandang
sebagai sebuah konsepsi semi allogeneic (dibuat
dari antigen ayah dan oleh karena itu asing ke sistem
396
kekebalan maternal). Mekanisme menghindari
penolakan sistem kekebalan tubuh ibu belum banyak
diketahui saat itu. Selanjutnya studi menunjukkan
adanya kekebalan maternal aktif dilokasi implantasi
dan ini mendukung teori dari Medawar. Sebagai
konsekuensinya, sejak pengamatan awal Medawar,
banyak penelitian dilakukan untuk menjelaskan
paradox ini, banyak yang terpusat pada bagaimana
janin dan plasenta menekan sistem kekebalan
maternal yang aktif dan agresif. 4
Pada tahun 1991, Cobern dan Main
mengubah kerangka konsep dari imunologi
reproduksi maternal –placenta bukan maternal –
fetus, dengan focus pada interaksi antara sistem
kekebalan tubuh ibu dan plasenta daripada
janin. Blastokis pada perkembangan awal terbagi
menjadi dua kelompok sel massa, inner cel mass
yang menjadi embrio dan trophoectoderm embrio
eksternal , yang pada akhirnya menghasilkan
plasenta. Sel dari plasenta langsung berinteraksi
dengan sel rahim dalam hal ini sistem imun maternal,
dan sel-sel dari plasenta mempunyai kemampuan
menolak sistem imun maternal. Janin sendiri tidak
berkontak langsung dengan sel maternal. Seperti
telah diketahui janin mengekspresikan agen major
histocompatibility complex (MHC) paternal. Sehingga
sesuai postulat dari Medawar , fetus akan ditolak
oleh sistem imun ibu jika dikeluarkan dari eksternal
trophoblast plasenta.4
RESPON IMUN MATERNAL TERHADAP TROFOBLAS:
UTERUS HAMIL SEBAGAI TEMPAT IMUN DENGAN
KEKHUSUSAN TERTENTU
Implantasi adalah proses ketika blastokist terhubung
dengan endometrium gestasional maternal (yaitu;
desidua). Selama periode ini, trofoblas semi-
allogeneic kontak secara langsung dengan darah
uterus maternal dan sel imun yang dibawa darah.
Pada kebanyakan kasus, penolakan janin oleh sistem
kekebalam maternal dicegah leh mekanisme tertentu
yang beberapa hal masih dalam penelitian.. Lima hal
Buku Ilmiah Fetomaternal

yang perlu dibahas adalah: 4
1. Efek penghalang dari plasenta. Sampai akhir
1980 an , teori paling popular dari 5 teori
tersebut adalah bahwa hambatan mekanis yang
dibentuk oleh plasenta mencegah pergerakan
sel kekebalan tubuh di kedua arah dari feto-
maternal. Hambatan tersebut menciptakan
keadaan ketidaktahuan imunologis dimana
antigen janin tidak pernah dipaparkan dan
karenanya tidak pernah terdeteksi oleh sistem
kekebalan tubuh ibu. Pendapat yang menentang
teori ini adalah penelitian yang menunujukkan
terdapatnya sel maternal di janin serta
terdapatnya sel –sel janin di maternal.
2. Penekanan sistemik terhadap sistem kekebalan
tubuh ibu selama kehamilan. Teori ini berusaha
menjelaskan tentang sistem kekebalan maternal
yang tersupresi menyebabkan ketidakmampuan
menolak fetus. Ada beberapa pendapat yang
menyangkal teori ini, dengan alasan jika sistem
kekebalan maternal tersupresi hebat, maka
seorang wanita hamil tidak akan bertahan
untuk hidup.
3. Perubahan sitokin local dan sistemik dari
TH1 ke TH2 dari profil sitokin. Perubahan
ini bergantung pada usia kehamilan karena
kehamilan merupakan suatu keaadaan yang pro
infamasi dan anti inflamasi tergantung dari usia
kehamilannya
4. Tidak adanya molekul MHC kelas 1 pada
trofoblas. Hal ini tidak seluruhnya benar karena
tetap didapatkan MHC kelas 1 pada permukaan
maternal –fetal, akan tetapi ekspresi MHC kelas
1 ini tidak sesuai dan hipotesis menyebutkan
jika jaringan fetus secara antigen immature
sehingga tidak terprovokasi oleh sel T maternal.
5. Penekanan kekebalan local yang dimediasi oleh
sistem Fas/Fasl.4 Hiipotesis terakhir adalah
penekanan kekebalan spesifik atau mekanisme
regulasi selama kehamilan. Menurut hipotesis
ini, sel kekebalan yang secara spesifik mengenali
paternal alloantigens dihapus dari sistem
kekebalan tubuh maternal. Satu mekanisme
dimana antigen paternal dikenali sel T
kemungkinan dihapus melalui induksi apoptosis
oleh Fas / Fas ligand (FasL).4
Penelitian yang berkembang saat ini bukan
lagi mempertanyakan tentang mengapa fetus
tidak ditolak oleh sistem kekebalan ibu tetapi
bagaimana trofoblas dan sistem imun maternal
bisa bersama-sama melindungi fetus dari infeksi.
Keberhasilan kehamilan bergantung dari bagaimana
Buku Ilmiah Fetomaternal
Kontroversi Imunologi Preeklamsi
trofoblas berkomunikasi dengan setiap sel imun
dan bagaimana mereka bekerja sama. Pada tingkat
molekul, para peneliti mencoba memahami
bagaimana trofoblas mengenali apa yang sedang
terjadi dan informasi dasarnya tipe sinyal yang mana
yang dikirim kemudian terjadi koordinasi komponen-
komponen seluler pada tempat implantasi. 4
Penelitian terbaru, seperti sel imun
bawaan, trofoblas mengekspresikan PRR (pattern
recognition receptor) yang berfungsi sebagai sensor
lingkungan disekitarnya. Melalui reseptor ini ,
trofoblas mengenali keberadaan bakteri, virus, sel
yang akan mati, dan jaringan yang rusak melalui
PAMP (Pathogen-associated molecular pattern)
yang terdapat dimasing- masing organisme.5 Pada
pengenalan ini , trofoblas mensekresikan sitokin-
sitokin ,yang sebaliknya, bereaksi pada sel imun
didalam desidua (makrofag, sel T regulasi, sel NK),
yang “mendidik mereka untuk bekerja sama dalam
mendukung fetus yang sedang berkembang.4
Bagaimana dengan preeklamsi? Preeklamsi
merupakan kelainan pada kehamilan yang
menyebabkan mortalitas dan morbiditas maternal
dan perinatal. Teori-teori tentang etiologi preeklamsi
cukup banyak ditulis di jurnal ilmiah, baik penelitian
pada hewan coba ataupun pada manusia, beberapa
diantaranya : plasentasi yang buruk, disfungsi endotel,
inflamasi maternal yang berlebihan, angiogenesis
yang tidak baik, serta plasenta hipoksia.6-9 Secara
epidemiologi menunjukkan respon imun sangat
berperan terhadap kejadian preeklamsi, diantaranya:
preeklamsi terjadi paling sering pada konsepsi
pertama kali (nuligravida), paparan semen jangka
panjang mengurangi risiko preeklamsi, frekuensi
preeklamsi pada kasus donasi gamet sangat tinggi,
berkurangnya kekebalan sel T terkait penyakit HIV
dihubungkan dengan rendahnya kejadian preeklamsi
pada pasien HIV.7 Nuligravida berisiko lebih tinggi
preeklamsi dibandingkan dengan multigravida, akan
tetapi multigravida yang menikah lagi risiko terjadinya
preeklamsi sama dengan nuligravida. Temuan ini
menunjukkan bahwa toleransi antigen spesifik
paternal terinduksi selama “kehamilan pertama”,
dan sel T memori ini yang menginduksi toleransi
antigen spesifik paternal secara cepat mengekspansi
pada kehamilan berikutnya dan menghasilkan risiko
maladaptasi yang rendah. Bukti epidemiologi lain
adalah paparan semen jangka panjang menurunkan
risiko preeklamsi dan penggunaan kondom jangka
panjang berisiko preeklamsi. Pada preeklamsi sistem
imun yang normal terjadi pada kehamilan berubah.
Neutrophil dan monosit teraktivasi cukup tinggi, dan
397
Anita Deborah Anwar

limfosit seperti sel NK, sel T CD 4 dan sel T CD 8 juga 8. El-Sayed AA. Preeclampsia: A review of the
teraktivasi (fig. 1). 7 pathogenesis and possible management
strategies based on its pathophysiological
DAFTAR PUSTAKA derangements. Taiwanese Journal of Obstetrics
and Gynecology. 2017;56(5):593-8.
1. Guyton AC, John E. Textbook of Medical 9. Robillard P-Y, Dekker G, Chaouat G, Scioscia M,
Physiolgy.Edisi ke 11. philadelpia: saunders Iacobelli S, Hulsey TC. Historical evolution of
elsevier; 2006. ideas on eclampsia/preeclampsia: a proposed
2. Pribadi A, Mose JC, Anwar AD. Kehamilan Resiko optimistic view of preeclampsia. J Reprod
Tinggi.Edisi. Jakarta: Sagung Seto; 2015. Immunol. 2017;123:72-7.
3. Mor G. Immunology of pregnancy.Edisi.:
Springer Science & Business Media; 2007.
4. Lockwood CJ, Iams JD, Greene MF. Creasy and
Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and
practice.Edisi.: Elsevier Health Sciences; 2013.
5. Balasubbramanian D, Gelston CAL, Mitchell
BM, Chatterjee P. Toll-Like Receptor Activation,
Vascular Endothelial Function, and Hypertensive
Disorders of Pregnancy. Pharmacol Res. 2017.
6. Amaral LM, Wallace K, Owens M, LaMarca
B. Pathophysiology and current clinical
management of preeclampsia. Curr Hypertens
Rep. 2017;19(8):61.
7. Saito S, Shiozaki A, Nakashima A, Sakai M, Sasaki Y.
The role of the immune system in preeclampsia.
Mol Aspects Med. 2007;28(2):192-209.

Buku Ilmiah Fetomaternal

398
 MANAJEMEN SHOCK HIPOVOLEMIK
Lilia Mufida
DEFINISI
Syok hipovolemic merupakan keadaan berkurangnya
perfusi organ dan oksigenasi   jaringan yang
disebabkan gangguan kehilangan akut dari darah atau
cairan tubuh yang dapat disebabkan oleh berbagai
keadaan.Penyebab terjadinya syok hipovolemik
diantaranya adalah diare, Muntah (dehidrasi),dan
trauma maupun perdarahan karena obstetri. Syok
hipovolemik merupakan salah satu jenis syok dengan
angka kejaian yang terbanyak dibandingkan syok
lainnya.
• Syok hipovolemik juga terjadi pada wanita
dengan perdarahan karena kasus obsetri, angka
kematian akibat syok hipovolemik mencapai
500.000 per tahun dan 99% kematian tersebut
terjadi di Negara berkembang. Sebagian
besar penderita syok hipovolemik akibat
perdarahan meninggal setelah beberapa jam
terjadinya perdarahan karena tidak mendapat
penatalaksanaan yang tepat dan adekuat..
Sebagian besar penderita meninggal karena
tidak mendapat penganagan pada waktu yang
tepat. Penatalaksanaan syok hipovolemik yang
adekuat terutama pada fase kompensata akan
memberikan outcome yang cukup baik
• Terapi cairan yang tepat merupakan salah satu
cara untuk penatalaksanaan syok hipovolemik.
Terapi cairan yang tepat akan berdampak
pada penurunan angka mortalitas  pasien syok
hipovolemik, akan tetapi terapi cairan yang
tidak tepat akan mengakibatkan komplikasi
yang dapat membahayakan pasien misalnya
edem paru dan gangguan elektrolit. Shock
terdiri dari:
• Syok septik 62%
• Syok hipovolemik 16%
• Syok kardiogenik 16%
• Syok distributif ( lain) 4%
• Syok Obstruktif 2
Syok Obstruktif 2
Patofisiologi:
Disebabkan 1 atau kombinasi dari 4 faktor berikut:
1. Berkurangnya venous return : volume sirkulasi
berkurang (internal/eksternal).
Buku Ilmiah Fetomaternal
2. Kegagalan sistem pompa jantung: gangguan
kontraktilitas (akibat dari iskemia, infark,
miopati, miokarditis) atau aritmia mayor (VT
atau a high degree A-V block)
3. Obstruksi akibat emboli paru, tension
pneumothorax atau tamponade jantung.
4. Maldistribusi aliran darah akibat hilangnya
tonus vaskular (e/; sepsis, anafilaksis atau
trauma spinal).
1. Syok ditandai oleh ketidakseimbangan relatif
antara suplai oksigen dan substrat dengan
kebutuhan sel/jaringan tubuh
2. Lazimnya syok hanya terjadi pada kondisi suplai
oksigen menurun
3. Kondisi normal: distribusi CO yg normal, DO2
lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme aerob.
4. Oxygen reserve berperan sebagai buffer
bilamana terjadi penurunan DO2
5. Mekanisme kompensasi berupa peningkatan
ekstraksi DO2 dimana VO2 relatif tetap
Mekanisme kompensasi Syok:
Sympathetic Nervous System (SNS)-Adrenal
Response
• SNS – Neurohormonal response Stimulated by
baroreceptors
– Increased heart rate
– Increased contractility
– Vasoconstriction (SVR-Afterload)
– Increased Preload
• SNS - Hormonal: Renin-angiotension system
– Decrease renal perfusi
– Releases renin angiotension I
399
Lilia Mufida

– angiotension II potent vasoconstriction 3. Hiperlaktatemia

& – abnormal cellular oxygen metabolism.
– releases aldosterone adrenal cortex Kadar laktat meningkat >1.5 mmol/liter (normal ± 1
– sodium & water retention mmol/liter (Gambar)
• SNS Hormonal: Antidiuretic Hormone Manajemen Shock:
– Osmoreceptors in hypothalamus Tujuan awal: Meningkatkan penghantaran Oksigen
stimulated (DO2) atau penggunaan Oksigen untuk mencegah
– ADH released by Posterior pituitary gland kerusakan sel dan organ
– Vasopressin effect to increase BP
– Acts on renal tubules to retain water Delivery Oksigen (DO2)
Stadium Shock:
DO = CO x Hb x 13,4 x SaO + (PaO x 0,003)
• Stadium kompensasi
2 2 2
– Suplai oksigen ke organ vital (otak, CO = SV x HR
jantung, ginjal) lebih diutamakan
(SV tergantung pada 3 komponen, yaitu :
– Gejala dan tanda seringkali tidak jelas
– Tonus pembuluh darah perifer dan Preload, Kontraktilitas dan Afterload)
denyut jantung meningkat
BP = SVR x CO
– Hipotensi belum terjadi
• Stadium dekompensasi
• Suport hemodinamik secara dini dan adekuat!!!
– Fungsi seluler menurun/memburuk
• Resusitasi dimulai walaupun penyebab belum
– Kegagalan fungsi organ (SSP, jantung,
diketahui
paru, ginjal, GIT, hati, hematologi,
– Etiologi dikoreksi dg segera begitu
metabolik, sistem imun)
diketahui
• Stadium terminal/irreversibel
• Pasang Kateter arteri (monitor TD / sampel lab.)
– Kerusakan organ ireversibel; intervensi
dan CVC (th/ cairan, obat2an, guide fluid therapi
tidak berguna lagi
Diagnosis berdasarkan gambaran klinis,
Komponen resusitasi: ‘VIP’ rule
hemodinamik, laboratorium.
• VENTILATION
1. Hipotensi arterial.
– Pemberian oksigen: ↑DO2 dan mencegah
– Tekanan sistolik < 90 mmHg atau MAP <
hipertensi pulmoner (monitor: AGD, pulse
70 mmHg, dengan takikardia.
oxymetri ??)
2. Gambaran klinis hipoperfusi jaringan, yang
– MV: pasien sesak berat, hipoksemia,
tampak dari 3“windows” tubuh:
asidemia persisten/memburuk (pH, <7.30).
– kutaneus (kulit dingin/berkeringat, dg
• Menurunkan: kebutuhan O2 dan LV
vasokonstriksi dan sianosis), renal (urine
afterload
output < 0.5 ml/KgBB/jam), neurologik
• Inisiasi MV → Diagnosis hipovolemia
(perubahan status mental: apatis,
•
disorientasi dan kebingungan)

Buku Ilmiah Fetomaternal

400
 Manajemen Shock Hipovolemik

• INFUSE (Fluid Resuscitation)

– Memperbaiki microvascular blood flow
dan ↑ CO.
– Tujuan secara umum: CO mencapai
preload-independent
• Secara klinis sulit dinilai → fluid
responsiveness

2. Kecepatan pemberian cairan.

Jumlah dan lama pemberian harus
ditentukan → gunakan infusion pump.
Surviving Sepsis Campaign: rekomendasi pada
severe sepsis dan septic shock: 30 ml/KgBB
kristaloid dalam 3 jam pertama.
3. Tentukan target Fluid challange
Peningkatan tekanan arterial sistemik,
Managemen syok: Penurunan denyut jantung, Peningkatan
• Fluid Resuscitation keluaran urin
− Miskonsepsi: 4. Batas keamanan (safety limit): Nilai CVP; bukan
• Pemberian cairan harus dihentikan panduan sempurna, tapi bisa digunakan.
karena: CVP tinggi, cairan sudah
terlalu banyak diberikan. PUMP (vasoactive agents)
• Takikardi adalah tanda defisit cairan − Vasopressors
• Target sampai CVP 12 mmHg, • Indikasi pada hipotensi berat/menetap,
menyingkirkan hipovolemi setelah pemberian cairan
− fluid-challenge technique • Bisa diberikan/sesuaikan bersamaan saat
• Digunakan untuk melihat respon resusitasi cairan berlangsung.
aktual pemberian cairan • Adrenergic agonists: First line
• Membatasi risiko efek samping vasopressors; mula kerja cepat, high
potency, waktu paruh singkat dan dosis
Fluid-challenge technique mudah disesuaikan.
1. Jenis cairan. • Stimulasi masing2 tipe reseptor adrenergik
− kristaloid (toleransi baik dan murah). albumin potensial menguntungkan dan juga
untuk koreksi severe hypoalbuminemia merugikan.
mungkin bisa diterima pd pasien tertentu. − Norepinephrine
hydroxyethyl starch pd pasien sepsis • Pilihan utama: efek predominan pada
meningkatkan mortalitas dibandingkan α-adrenergic, dan efek pada β-adrenergic
Ringer’s acetate Larutan saline: kontroversi membantu menjaga CO.
pd kondisi metabolik asidosis, karena • Signifikan ↑ MAP dan sedikit ↑ HR / CO
kandungan klorida. • Dosis : 0.1 to 2.0 µg/kgBB/menit
− Dopamine
• Efek predominan β-adrenergic (dosis
rendah) dan α-adrenergic (relatif lemah,
dosis tinggi).
• Dopaminergic stimulation, efek tdk
diinginkan pada hypothalamic–pituitary
system → immunosuppression (reduksi
Buku Ilmiah Fetomaternal
401
Lilia Mufida

pelepasan prolaktin). • MAP < 65-70 mmHg, bisa dipertimbangkan pada

• Dibandingkan norepinephrine, higher perdarahan akut tanpa komplikasi neurologis.
rates of death pada pasien syok septic. Kadar Laktat
• Tidak direkomendasikan pada pasien syok 1. Peningkatan kadar laktat: tanda fungsi seluler
• Epinephrine abnormal
• stronger agent, efek predominan pd 2. Pada low-flow states, hiperlaktatemia terjadi
β-adrenergic (dosis rendah), dan efek metabolisme anaerob.
α-adrenergic (dosis tinggi) 3. Syok distributif, patofisiologi > kompleks,
• ↑ kejadian aritmia, ↓ aliran darah splanchnic meliputi glikolisis dan inhibisi pyruvate
dan ↑ kadar laktat (↑ cellular metabolism). dehydrogenase.
• Prospective, randomized studies: tidak ada 4. Terapi efektif → penurunan kadar laktat setelah
kelebihan efek dari epinephrine dibandingkan periode (beberapa jam) tertentu.
norepinephrine pd pasien syok. second-line
agent untuk kasus2 yg berat.
• Vasopressin
• Defisiensi sering dijumpai pada pasien2 dg syok
distributif yg hyperkinetic
• low-dose vasopressin dapat meningkatkan
tekanan arterial.
• The Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST).
N Engl J Med 2008;358:877-87.
• Tambahan low-dose vasopressin pada
norepinephrine, pada pasien syok septik; Aman.
• survival lebih baik pada syok moderat yg juga
mendapatkan glucocorticoids.
• Dosis tidak lebih dari 0.04 U/menit, hanya
diberikan pada pasien dg high level of cardiac
output.
• Dobutamine Kesimpulan:
− Inotropik Pilihan untuk meningkatkan CO.
− Meningkatkan takikardia. Syok selalu dihubungkan dengan morbiditas dan
− Dosis awal bbrp mikrogram/kgBB/menit mortalitas yang tinggi
bermakna meningkatkan CO. Identifikasi yg cepat menentukan penanganan yg
− dosis > 20 µg per kilogram per minute, cepat dan tepat.
hanya memberikan sedikit tambahan Penatalaksanaan yg tepat harus didasarkan
keuntungan. pemahaman mekanisme patofisiologi yang baik.
− Dapat meningkatkan perfusi kapiler pd Terapi meliputi; koreksi penyebab dan stabilisasi
syok septik (tdk tergantung efek sistemik). hemodinamik.
• Dengan menurunkan ventricular afterload → Monitoring meliputi; evaluasi klinis, pengukuran
CO meningkat kadar laktat, dan evaluasi mikrovaskular.
• Keterbatasan: dapat menurunkan tek. Arterial
• Nitrates (dan vasodilator lain); berpotensi
memperbaiki perfusi mikrovaskular dan fungsi
selular.
Goal hemodinamik support tersebut akan
menghasilkan:
• Tekanan Arterial
• Koreksi hipotensi untuk menjamin metabolisme
sel adekuat.
• Target awal: MAP 65-70 mmHg.
• Selanjutnya sesuaikan target perfusi jaringan
(status mental, kulit, urin output)
Buku Ilmiah Fetomaternal
402
 Peran Doppler Dalam Pengelolaan Kasus PJT

Yudianto Budi Saroyo

Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta

Latar Belakang didefinisikan sama dengan Kecil Masa Kehamilan

Kompleksitas pertumbuhan janin masih
menjadi tantangan dalam praktek klinis obstetri.
Pertumbuhan janin terhambat atau Intra uterine
Growth Restriction (IUGR) merupakan salah satu
masalah kompleks obstetri yang banyak didapatkan
hingga saat ini1 PJT menjadi masalah obstetri dinegara
berkembang dan negara tertinggal dengan insidensi
hingga 6x dibandingkan negara maju1, 2. Keterbatasan
pemahaman diagnosis, tidak dilakukannya deteksi
dini, pilihan modalitas penegakkan diagnosis serta
keterbatasan tatalaksana mempengaruhi tingginya
morbiditas dan mortalitas keluaran janin akibat PJT.1
Akurasi penegakkan diagnosis PJT, seleksi janin risiko
PJT yang memerlukan pemantauan berkala serta
optimalisasi waktu kelahiran menjadi tantangan
dalam tatalaksana klinis PJT.1, 2
Kompleks maternal-fetal-placenta berperan
penting dalam pertumbuhan janin. Kinetik
pertumbuhan janin dan placenta saling berkaitan
dan menjadi prediktor keluaran janin dan adapatasi
cardiovascular pada masa kanak-kanak.1, 3 Adanya
gangguan kinetik yang mempengaruhi kompleks
maternal-fetal-placenta perlu dideteksi dini untuk
mencegah perburukan, menurunkan morbiditas dan
mortalitas.1, 3, 4. Modalitas deteksi adanya gangguan
kinetik aliran darah kompleks maternal-fetal-
placenta dilakukan melalui pemeriksaan Doppler.1, 4
Adanya pemeriksaan berkala doppler untuk evaluasi
placenta dan fetal pada janin risiko PJT tanpa kelainan
anomali berperan penting dalam mengetahui adanya
kondisi suboptimal intrauterine.4
(KMK) atau Small for Gestational Age (SGA).1, 2,
5
KMK merupakan kondisi berat janin < persentil-10
usia kehamilan pada grafik pertumbuhan sesuai
populasi.2, 5 Hal yang perlu diperhatikan dalam
praktek klinis adalah tidak semua janin PJT lahir
dengan berat < persentil-10, namun telah terjadi
pertumbuhan janin suboptimal.4, 5 Pertumbuhan
janin suboptimal didapatkan pada 28-45% janin KMK
tanpa kelainan anomali yang mengalami stillbirth.5
Etiologi
Kompleks maternal-fetal-placenta berperan
paling penting dalam pertumbuhan janin.2, 3, 5
Ketersediaan nutrisi serta asupan nutrisi maternal,
aliran darah uteroplacenta, perkembangan vili
placenta, kapasitas vili trophoblast dan sirkulasi
fetoplacenta menjadi kunci dalam menentukan
etiologi PJT.3 Ketidakseimbangan antara suplai nutrisi
dari maternal-placenta dengan kebutuhan janin,
malformasi janin, kelaianan metabolism bawaan
serta kelainan kromosomal menjadi penyebab
lain PJT.2 Kemajuan teknologi kedokteran saat ini
mengembangkan penelitian adanya kaitan gene
polymorphism serta gangguan remodeling placenta
sebagai etiologi PJT.2, 3
Etiologi PJT6

Definisi

Pertumbuhan Janin Terhambat atau PJT merupakan

kondisi dimana janin gagal mencapai potensi
pertumbuhan biologis karena adanya disfungsi
placenta.3, 5 Pada beberapa literature, mendefiniskan
PJT sebagai taksiran berat janin < persentil-10 usia
kehamilan.1 Definisi ini membuat PJT dianggap
sama dengan KMK sehingga tatalaksana PJT menjadi
tidak adekuat Kondisi PJT seringkali tidak terdeteksi
ataupun tidak terdiagnosis akurat. PJT sering
Buku Ilmiah Fetomaternal
403
Yudianto Budi Saroyo

Fakto Genetik Penyebab PJT2
Gambaran Doppler Ductus Venosus
pada end-diastolic flow hingga absent end
diastolic atau hingga revesed. Adanya kondisi
reversed end diastolic menunjukkan gangguan
placenta tingkat lanjut dan berhubungan
dengan tingkat obliterasi > 70%. Adanya
absent ataupun reversed end diastolic flow
menunjukkan PJT berat dan oligohidramnion.
Pengukuran kuantitatif doppler A. umbilical
meliputi: Systolic/Diastolic ration (S/D) ratio,
Resistence index (RI) dan Pulsatility Index (PI).
Pada kondisi tidak terdeteksinya Absent atau
Reversed end diastolic, pengukuran doppler
dapat menggunakan S/D ratio atau PI.

Manifestasi Diagnostik Bermakna

Pemeriksaan sonografi biometri janin penting

dilakukan dalam pemantauan dan penegakkan
diagnosis PJT.1, 2 Deteksi dini PJT selama antenatal
serta pengawasan selama kehamilan dapat
memperbaiki keluaran janin, menurunkan
morbiditas dan mortalitas.1 Evaluasi biometri yang
perlu dilakukan,meliputi :7
a. Pemeriksaan sonografi estimasi berat janin <
persentil-10
b. Ukuran lingkar perut < persentil-5
c. Rasio HC/AC < persentil-10
d. Kurva pertumbuhan individu < persentil-10
e. Rasio panjang femur/lingkar perut > 23.5
f. Laju pertumbuhan lingkar perut < 11 mm
dalam 14 hari

Penilaian Doppler Pada PJT

Penilaian doppler pada evaluasi PJT berperan dalam

evaluasi adanya gangguan kinetik maternal-fetal-
placenta.1 Adanya hambatan dalam sistem hantaran
nutrisi dan oksigenasi meningkatkan risiko terjadinya
PJT.1, 4 Pemeriksaan doppler pada kasus PJT meliputi
:1
A, Normal ductus venosus Doppler flow. Abnormal
ductus venosus Doppler waveform; B, absent; C,
reversed A wave.

a. Doppler Arteri Umbilical

b. Doppler Arteri Serebri Media
Pemeriksaan doppler A. Umbilical dapat
Pada kondisi normal, sirkulasi cerebral
mendeteksi adanya resistensi perfusi darah
merupakan sirkulasi dengan impedansi
pada unit fetoplacenta. Adanya gangguan
tinggi dengan aliran berkelanjutan yang
pada maternal atau placenta, mengakibatkan
merepresentasikan fungsi cardiac. Arteri
obliterasi pada tunica muscularis arteri di stem
vili mengakibatkan adanya penurunan progresif
Buku Ilmiah Fetomaternal
404
 Peran Doppler dalam Pengelolaan Kasus PJT

Gambaran Doppler Ductus Venosus A, Normal ductus venosus Doppler flow. Abnormal ductus veno
Doppler waveform; B, absent; C, reversed A wave.
cerebral media yang membawa > 80% c. Doppler Ductus Venosus
sirkulasi cerebral menunjukkan cabang Pemeriksaan doppler ductus venosus
utama sirkulus willis dan merupakan menunjukkan sirkulasi central janin dan status
pembuluh darah cerebral paling mudah fisiologis ventrikel kanan. Adanya penurunan
didapatkan untuk pemeriksan sonografi aliran, absent atau reversed flow menunjukkan
janin. Adanya fetal hypoxemia menunjukkan gangguan myocardiac dan peningkatan tekanan
adanya redistribusi central atau dikenal end diastolic dari ventrikel karena adanya
dengan Brain Sparring Effect. Adanya PI yang peningkatan afterload dari ventrikel kanan.
rendah pada pengukuran doppler A. Serebri Adanya abnormalitas doppler ductus venosus
media memunjukkan adanya redistribusi menunjukkan janin dengan kondisi PJT dengan
karena peningkatan aliran end diastolic. risiko mortalitas neonatal yang tinggi
Tanda redistribusi lainnya dapat melalui d. Doppler Arteri Uterina
penilaian Cerebroplacental Ratio (CPR): PI Aliran doppler arteri uterine normal akan
MCA/PI AU. Janin dengan brain sparring menunjukkan penurunan progresif seiring
effect berada pada < persentil-5. bertambah usia kehamilan. Hal ini karena
adanya adaptasi maternal terhadap invasi
trophoblast pada trimester 1 kehamilan.

Buku Ilmiah Fetomaternal

405
Yudianto Budi Saroyo

Gambaran Doppler Arteri Uterina

A, Normal; B, abnormal uterine artery Doppler flow

Karakteristik Penilaian Doppler1

Buku Ilmiah Fetomaternal

406

Pada awal kehamilan, adanya notching
pada doppler arteri uterine dengan aliran
diastolic rendah menunjukkan impedansi
vascular yang tinggi. Seiring pertambahan usia
kehamilan, impedansi vascular akan menurun
dengan adanya peningkatan diastolic dan
menghilangnya notching. Kondisi notching
persisten ditrimester 2 dan 3 kehamilan
menunjukkan adanya sirkulasi uterus abnormal.
Kondisi lain, adanya PI > persentil-95 kehamilan
menunjukkan kondisi abnormal.
Kesimpulan
Pertumbuhan janin terhambat masih menjadi
tantangan dalam praktek obstetri modern. Deteksi
kondisi pertumbuhan janin suboptimal, akurasi
diagnosis PJT, seleksi janin risiko PJT untuk evaluasi
berkala, serta penentuan waktu kelahiran sangat
berperan dalam memperbaiki keluaran janin.1-3
Beberapa hal penting yang perlu dipahami, meliputi :
a. Penentuan usia kehamilan dengan adanya USG
trimester 1. Hal ini terutama bila hari pertama
haid terakhir (HPHT) tidak dapat dipastikan.
b. USG terarah untuk pemantauan serial
pertumbuhan pada janin risiko PJT
c. Tidak adanya penambahan pertumbuhan
lingkar perut dan oligohidramnion tanpa
ketuban pecah dan tanpa kelainan ginjal janin
merupakan risiko tinggi adanya PJT
d. Pemeriksaan Doppler perlu dilakukan
dalam tatalaksana PJT dan bermakna dalam
menurunkan kematian janin.
e. Adanya Absent atau Reverse end-diastolic
flow pada arteri umbilical merupakan indikasi
pemberian steroid pada janin premature dan
indikasi akhiri kehamilan pada janin matur.
Buku Ilmiah Fetomaternal
Peran Doppler dalam Pengelolaan Kasus PJT
f. Deteksi pulsasi vena umbilical menunjukkan
kondisi preterminal
Referensi :
1. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications
C, Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler
assessment of the fetus with intrauterine
growth restriction. Am J Obstet Gynecol.
2012;206(4):300-8.
2. Sharma D, Shastri S, Sharma P. Intrauterine
Growth Restriction: Antenatal and Postnatal
Aspects. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-
83.
3. Burton GJ, Jauniaux E. Pathophysiology of
placental-derived fetal growth restriction. Am J
Obstet Gynecol. 2018;218(2S):S745-S61.
4. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly
MM, McAuliffe FM, O’Donoghue K, et al.
Predictable progressive Doppler deterioration in
IUGR: does it really exist? Am J Obstet Gynecol.
2013;209(6):539 e1-7.
5. McCowan LM, Figueras F, Anderson NH.
Evidence-based national guidelines for the
management of suspected fetal growth
restriction: comparison, consensus,
and controversy. Am J Obstet Gynecol.
2018;218(2S):S855-S68.
6. Brodsky D, Christou H. Current concepts in
intrauterine growth restriction. J Intensive Care
Med. 2004;19(6):307-19.
7. Miller J, Turan S, Baschat AA. Fetal growth
restriction. Semin Perinatol. 2008;32(4):274-80.
407
 Biometri Janin
Isharyah Sunarno
Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
Pendahuluan
Saat ini ultrasonografi (USG) merupakan modalitas
yang diterapkan sebagai bagian dari layanan asuhan
antenatal(Salomon et al., 2013). Mesin USG dengan
harga relatif murah telah tersedia di pasaran,
sehingga sarana USG di fasilitas kesehatan tingkat
pertama dapat ditemukan di beberapa kota di
Indonesia.
Pemeriksaan USG sangat membantu dalam
tatakelola ibu hamil. Hingga saat ini belum ada
kesepakatan tentang grafik rujukan dan standar
pertumbuhan janin pada semua populasi; hal
ini memperuncing perdebatan terkait kegagalan
membuat perbandingan langsung ukuran dan
pertumbuhan janin. Namun demikian, pengukuran
sonografis beberapa struktur janin, dapat
menentukan dengan akurasi tinggi : usia kehamilan
(UK), taksiran berat janin (TBJ), dan ada tidaknya
kelainan beberapa organ atau bagian janin(Benson
and Doubilet, 2017; Ohuma, Njim and Sharps,
2018). Gangguan pertumbuhan janin merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal
baik di negara industri maupun di negara sedang
berkembang(Salomon et al., 2011).
Istilah UK, merupakan usia dari kehamilan
yang ditetapkan berdasarkan hari pertama haid
terakhir (HPHT) (menstrual age). Selain dari istilah
UK berdasarkan HPHT, terdapat juga istilah UK
berdasarkan perkiraan tanggal konsepsi ditambah 2
minggu, yang disebut usia konsepsional. Berdasarkan
UK, ditetapkan taksiran persalinan (TP) (estimated
due date = EDD atau estimated date of confinement
= EDC) yang dihitung 40 minggu setelah UK. Pada
saat UK telah ditetapkan berdasarkan USG maupun
informasi klinik, maka UK dan TP tidak disesuaikan
lagi pada pemeriksaan antenatal berikutnya. UK yang
ditetapkan berdasarkan HPHT memiliki kelemahan
yaitu jika ibu tidak mengingat dengan pasti tanggal
HPHT nya atau pada ibu yang memiliki siklus haid
tidak teratur. Oleh karena itu, penetapan UK perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG(Benson and
Doubilet, 2017). Peralatan USG pada saat ini, telah
dilengkapi dengan konversi langsung penetapan
UK dan EDD berdasarkan dari pengukuran biometri
408
janin.
Dalam tulisan ini, akan dipaparkan tentang
penetapan UK dan TBJ dengan menggunakan
beberapa parameter USG yang sering digunakan
dalam praktek klinik.
Trimester Pertama
Sebelumnya, pemeriksaan USG diterapkan terutama
untuk trimester dua dan tiga. Namun seiring dengan
perkembangan teknologi, termasuk pemindaian
transvaginal dengan frekuensi tinggi, memungkinkan
diperolehnya gambaran USG trimester pertama
dengan resolusi tajam. Periode trimester pertama
adalah saat pertama kalinya kehidupan dikonfirmasi
hingga UK 13 minggu + 6 hari. Istilah embrio
digunakan untuk UK sebelum 10 minggu dan janin
(fetus) pada UK setelah 10 minggu(Salomon et al.,
2013). Kantong kehamilan (Gestational Sac = GS)
merupakan tanda pertama yang terlihat dengan
modalitas USG pada kehamilan dini. Sesungguhnya
bentuk lingkaran yang dilihat oleh sonografer dan
diidentifikasi sebagai kantong kehamilan, merupakan
kantong korionik. Kantong korionik merupakan vili
korionik yang sedang berkembang dan menyebabkan
cincin ekogenik terang yang tampak dekat kavum
endomterium. Cairan yang terdapat didalamnya
merupakan cairan korionik dalam perkembangan
sangat dini. Dengan USG transabdominal (TAS),
GS terlihat pada UK 6 minggu; sedangkan dengan
USG transvaginal (TVS), GS terlihat pada UK 5
minggu(Salomon et al., 2013; Benson and Doubilet,
2017). Ibu hamil yang datang untuk pemeriksaan
antenatal pertama kalinya pada trimester pertama,
maka usia kehamilan berdasarkan USG ditetapkan
berdasarkan mean sac diameter (MSD) dari kantong
kehamilan jika embrio belum tampak. MSD dihitung
dengan menjumlahkan nilai pengukuran diameter
koronal dan diameter anteroposterior yang tampak
pada potongan transversal dan diameter sagital pada
potongan longitudinal kemudian dibagi tiga. Kantong
kehamilan tampak sebagai lingkaran dengan tanda
intradesidual atau dikenal sebagai tanda “double
sac”(Salomon et al., 2013; Benson and Doubilet,
2017).
Buku Ilmiah Fetomaternal

Gambar 1 Pengukuran Crown – Rump Length
(dikutip dari : Salomon dkk)
(Salomon et al., 2013)
Jika embrio sudah tampak (embryonic pole),
maka dilakukan pengukuran panjang embrio yang
diukur mulai dari puncak kepala janin hingga bagian
paling bawah (dasar) pantat janin(Salomon et al.,
2013; Benson and Doubilet, 2017).
Syarat pengukuran ini adalah janin berada
pada posisi netral, yaitu tidak hiperfleksi dan tidak
pula hiperekstensi. Pengukuran ini disebut Crown –
Rump Length (CRL)(Salomon et al., 2013; Benson and
Doubilet, 2017).
Kantong kehamilan tanpa yolk sac (YS) dan
embrio didalamnya menetapkan secara akurat UK 5
minggu. Kantong kehamilan dengan YS tanpa embrio,
menetapkan UK 5,5 minggu. Sedangkan kantong
kehamilan dengan YS dan embrio dengan diameter <
2 mm disertai denyut jantung janin, menetapkan UK
6 minggu(Benson and Doubilet, 2017).
Trimester Dua dan Tiga
Pengukuran paling sering digunakan untuk
menetapkan UK pada kehamilan trimester 2 dan 3
adalah Biparietal Diameter (BPD), Occipitofrontal
Diameter (OFD), Head Circumference (HC),
Abdominal Diameter (AD), Abdominal Circumference
(AC), dan Femur Length (FL)(Benson and Doubilet,
2017).
BPD, OFD, dan HC diukur pada potongan
aksial kepala janin pada beberapa tingkat potongan,
namun yang paling sering digunakan adalah pada
tingkat setinggi potongan bidang yang menampilkan
thalamus kiri dan kanan, ventrikel tiga, dan cavum
septum pellucidum, dengan calvarium dan organ-
organ intracranial tampak simetrik pada kedua sisi
yang dibatasi oleh falx cerebri(Salomon et al., 2011;
Benson and Doubilet, 2017).
Buku Ilmiah Fetomaternal
Biometri Janin
Gambar 2 Bidang Transtalamik untuk
pengukuran BPD, OFD, HC (dikutip
dari : Salomon dkk)(Salomon et al.,
2011)
BPD diukur dengan menempatkan kaliper
paling dekat dengan probe USG pada sisi luar (outer)
tulang calvarium dan kaliper sisi berlawanan pada
sisi dalam (inner) tulang calvarium; cara ini disebut
“outer to inner”. OFD diukur dengan menempatkan
kaliper pada garis tengah anterior di pertengahan
garis ekogenik tulang frontal ke posterior di
pertengahan garis ekogenik tulang oksipital. HC
diukur dengan membuat bentuk elips mengelilingi
pinggir luar tulang calvarium. Pengukuran BPD,
OFD dan HC pada bidang yang sama, dengan syarat
seluruh bidang aksial kepala janin tampak pada
monitor termasuk seluruh kepala dari tulang frontal
sampai tulang oksipital(Salomon et al., 2011; Benson
and Doubilet, 2017).
AD dan AC diukur pada potongan aksial
abdomen janin pada bidang setingkat gaster
dan bagian intrahepatik vena umbilikalis. Syarat
potongan aksial abdomen yang tepat adalah :
abdomen sebulat mungkin, permukaan kulit bagian
luar abdomen seluruhnya tampak, dan penempatan
kaliper akurat(Salomon et al., 2011; Benson and
Doubilet, 2017). engukuran AD dibuat dengan
melakukan dua pengukuran: anteroposterior (kaliper
ditempatkan pada garis tengah anterior abdomen ke
garis tengah posterior – tepatnya di belakang tulang
belakang) dan transversal (kaliper ditempatkan tegak
lurus anteroposterior pada kedua sisi abdomen
janin)(Salomon et al., 2011; Benson and Doubilet,
2017). AC diukur dengan membuat bentuk elips
pada permukaan luar kulit abdomen(Salomon et
al., 2011; Benson and Doubilet, 2017). AC diukur
dengan membuat bentuk elips pada permukaan luar
kulit abdomen(Salomon et al., 2011; Benson and
Doubilet, 2017).
409
Isharyah Sunarno
Gambar 3 Pengukuran Abdominal Diameter
(dikutip dari : Callen) (Benson and
Doubilet, 2017)
PBentuk elips untuk mengukur sirkumferensia
(HC dan AC) dapat dilakukan dengan menelusuri sisi
Gambar 4 Pengukuran Abdominal Circumfer-
ence (dikutip dari : Callen) (Benson
and Doubilet, 2017)
luar kulit kepala (HC) atau kulit abdomen (AC) janin;
cara ini dengan menggunakan perintah “trace” pada
alat USG. Namun dapat juga dengan menggunakan
perintah “ellipse” yang langsung membuat bentuk
elips pada gambar yang diukur.
FL adalah pengukuran diafisis tulang
femur. Epifisis tulang tidak dimasukkan kedalam
pengukuran karena hanya diafisis yang mengalami
osifikasi. Untuk memperoleh gambaran tulang
femur yang tepat adalah dengan menempatkan
femur tegak lurus terhadap pancaran USG kemudian
kaliper ditempatkan pada kedua sisi diafisis tulang
femur(Salomon et al., 2011; Benson and Doubilet,
2017).
Dari semua parameter tersebut, AC merupakan
prediktor paling buruk untuk memperkirakan UK
410
sehingga dianjurkan untuk tidak menggunakan AC
sebagai parameter tunggal penentu UK. Semakin
bertambah UK, semakin menurun tingkat ketepatan
pengukuran parameter dalam memperkirakan UK,
sehingga pada akhir trimester tiga, ketepatan taksiran
UK dengan menggunakan parameter HC adalah
sekitar 3,5 minggu berbeda dari UK sesungguhnya.
Kesalahan pengukuran akibat pengambilan bidang
pengukuran atau penempatan kaliper tidak tepat
mengakibatkan kesalahan dalam menaksir UK dan
berat janin(Benson and Doubilet, 2017).
Taksiran Berat Badan Janin (TBJ)
Formula paling sering digunakan untuk mengukur
TBJ adalah formula yang ditemukan oleh Hadlock
dkk (1985). TBJ paling akurat dilakukan pada usia
kehamilan akhir trimester dua dan pada trimester
tiga. Sebelum rentang waktu tersebut, taksiran
berat janin kurang akurat. Formula yang melibatkan
pengukuran kepala, abdomen, dan femur janin
memiliki kesalahan rata-rata 15% (±2 standard
deviations [SDs]). Ketepatan TBJ tidak dipengaruhi
oleh indeks massa tubuh ibu, jenis kelamin janin,
ataupun jumlah cairan ketuban. Variabilitas
intraobserver dan interobserver sangat tinggi untuk
taksiran berat janin; untuk mengatasinya maka
diterapkan teknik pengukuran dan optimalisasi
kualitas pencitraan misalnya dengan mendapatkan
landmarks anatomi yang jelas(Benson and Doubilet,
2017).
Untuk menilai apakah janin tumbuh sesuai usia
kehamilannya, digunakan persentil berat janin.
Persentil kurang dari 10 berarti janin kecil untuk
usia kehamilannya (small for gestational age = SGA)
dan persentil lebih dari 90 berarti janin besar untuk
usia kehamilannya (large for gestational age = LGA)
(Benson and Doubilet, 2017).
Untuk memantau pertumbuhan janin, interval
waktu pemeriksaan USG sekurang-kurangnya 7 hari;
pertumbuhan janin normal pada UK 30 – 40 minggu
adalah terjadi pertambahan rata-rata 220 gram
per minggu. Setelah UK 40 minggu pertumbuhan
berat janin cenderung datar (plateau). Untuk
mengevaluasi interval pertumbuhan janin, yaitu
dengan menghitung rata-rata pertumbuhan janin
(dengan menghitung selisih taksiran berat janin
antara dua pemeriksaan kemudian dibagi dengan
jumlah minggu rentang waktu pemeriksaan) atau
dengan membandingkan persentil berat janin (jika
persentil berat janin sama antara satu pemeriksaan
dengan pemeriksaan lainnya maka pertembuhan
janin normal)(Benson and Doubilet, 2017).
Pemeriksaan USG untuk penentuan TBJ pada
Buku Ilmiah Fetomaternal

inpartu masih merupakan perdebatan. Stubert dkk
(2018), dalam penelitian terhadap 1007 ibu dengan
kehamilan tunggal aterm, tidak merekomendasikan
penilaian TBJ yang dilakukan pada saat admisi
karena tidak memperbaiki hasil luaran ibu dan
janin(Stubert et al., 2018). Neonatus dengan
berat badan lahir sesuai usia kehamilannya adalah
populasi heterogen dan di dalamnya terdapat satu
kelompok kecil janin berrisiko yang gagal mencapai
potensi pertumbuhannya. Pengukuran kecepatan
pertumbuhan AC pada trimester tiga disertai
pemeriksaan doppler dan biomarker fungsi plasenta,
memperbaiki identifikasi janin berrisiko mengalami
restriksi pertumbuhan janin(Hendrix et al., 2019).
Mesin USG pada saat ini telah dilengkapi dengan
aplikasi grafik pertumbuhan janin yang dapat
digunakan sebagai patokan evaluasi tumbuh-
kembang janin. Grafik menunjukkan kurva rentang
berat janin dengan persentilnya berdasarkan UK.
Ringkasan
Kemajuan teknologi memungkinkan implementasi
sarana canggih, termasuk USG dalam layanan
kesehatan. Dengan semakin terjangkaunya harga
mesin USG, memungkinkan layanan pemeriksaan
kehamilan dengan USG diterapkan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama; diharapkan teknologi
ini meningkatkan tatakelola asuhan antenatal.
Pemeriksaan biometri dasar terutama bermanfaat
dalam penentuan usia kehamilan dan taksiran berat
janin. Jika terjadi penyimpangan temuan sonografi
dari temuan klinis dalam rentang yang relatif jauh, hal
ini merupakan keadaan yang memerlukan evaluasi
lanjut kehamilan. Dengan melakukan pemeriksaan
USG secara terus menerus, maka kesalahan akibat
Buku Ilmiah Fetomaternal
Biometri Janin
pengambilan bidang pengukuran atau penempatan
kaliper yang tidak tepat dapat semakin dikurangi,
sehingga akurasi penentuan usia kehamilan dan
taksiran berat janin semakin mendekati angka
sesungguhnya.
Daftar Pustaka
1. Benson, C. B. and Doubilet, P. M. (2017)
CALLENS’S ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS
AND GYNECOLOGY. 6th edn. Philadelphia:
Elsevier Inc.
2. Hendrix, M. L. E. et al. (2019) ‘Reduced
fetal growth velocities and the association
with neonatal outcomes in appropriate-for-
gestational-age neonates: a retrospective
cohort study’, BMC Pregnancy and Childbirth.
BMC Pregnancy and Childbirth, 19(1), p. 31.
3. Ohuma, E. O., Njim, T. and Sharps, M. C.
(2018) ‘Current Issues in the Development
of Foetal Growth References and Standards’,
Reproductive and Perinatal Epidemiology.
Current Epidemiology Reports, 5(1), pp. 388–
398.
4. Salomon, L. . et al. (2013) ‘ISUOG practice
guidelines: Performance of first-trimester fetal
ultrasound scan’, Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology, 41(1), pp. 102–113.
5. Salomon, L. J. et al. (2011) ‘Practice guidelines
for performance of the routine mid-trimester
fetal ultrasound scan’, Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology, 37(1), pp. 116–126.
6. Stubert, J. et al. (2018) ‘Accuracy of immediate
antepartum ultrasound estimated fetal weight
and its impact on mode of delivery and
outcome - a cohort analysis’, BMC Pregnancy
and Childbirth. BMC Pregnancy and Childbirth,
18(1), pp. 1–8.
411
 Congenital pulmonary airway malformation (CPAM)

Dudy Aldiansyah
Divisi Fetomaternal Obstetri- Ginekologi FK-USU,
RSUP H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Congenital pulmonary airway malformation (CPAM)

adalah kelainan perkembangan saluran pernapasan
bagian bawah. CPAM merupakan kelompok
heterogen dari lesi paru-paru kistik dan non-kistik
yang dihasilkan dari kelainan perkembangan jalan
napas dini. Lesi CPAM secara histologis ditandai
oleh area adenomatosa padat, terdiri dari struktur
tubular padat yang menyerupai bronkiolus terminal
tanpa alveoli matang. Gejala dan hasil pemeriksaan
fisik pada anak dengan CPAM tidak spesifik.
Takipnea adalah tanda yang paling umum ditemui
pada periode bayi baru lahir yang mencerminkan
gangguan pernapasan dan akhirnya akan mengalami
sianosis.1,2
Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan
menggunakan ultrasonografi. Peningkatan
pemakaian dan kemampuan teknis ultrasonografi
prenatal dapat mendeteksi sebagian besar kasus
kelainan paru bawaan sebelum lahir. Tidak ada
gambaran diagnostik spesifik CPAM dan untuk
membedakannya secara tegas dari lesi paru-paru lain
seperti emfisema lobar kongenital atau sekuestrasi
paru. Beberapa parameter diagnostik seperti
pengukuran CVR (Volume to Head Circumference
Ratio) dan MTR (Mass To Thorax Ratio) digunakan
untuk memprediksi luaran janin.3,4
Tinjauan Pustaka
Congenital pulmonary airway malformation
(CPAM) adalah sekelompok kelainan paru langka
yang mempengaruhi saluran udara, parenkim, dan
pembuluh darah. Kelainan ini mewakili spektrum
perkembangan abnormal daripada entitas patologis
diskrit yang disebabkan oleh kelainan perkembangan
paru-paru embrio pada berbagai tahap kehidupan
intrauterin.2 Insidensi saat ini diperkirakkan 1 dari
12.000-15.000 kelahiran hidup. Angka ini meningkat
disebabkan oleh adanya peningkatan dari resolusi
USG sehingga kelainan kecil dapat ditemukan.1,5
CPAM ditandai oleh pola jalan nafas abnormal
selama morfogenesis percabangan paru dan
dibentuk oleh percabangan abnormal dari bronkiolus
yang belum matang.
Gambar 1. Potongan transversal dari thorax fetus
25 minggu usia kehamilan yang memperlihatkan
adanya makrositik CPAM yang didrainase dengan
menggunakan double pigtail catheter 5
Pertumbuhan CPAM tidak dapat diprediksi
antara 18-26 minggu kehamilan. Pertumbuhan
tercepat terjadi antara 20-25 minggu kehamilan,
masa plateu biasanya dicapai pada 25 minggu
dan regresi diamati setelah 29 minggu kehamilan.
Sedangkan pada sebagian besar kasus lesi
mengalami resolusi sepanjang kehamilan atau tetap
tidak berubah dan mengarah ke hasil yang lebih baik.
Pada janin hidrops dan pergeseran mediastinum
yang parah, janin beresiko mengalami kematian
intrauterin atau kematian neonatal. 5,6,7
Lesi CPAM secara histologis ditandai oleh area
adenomatosa padat yang terdiri dari struktur tubular
padat yang menyerupai bronkiolus terminal tanpa
alveoli matang. Daerah ini sangat mirip paru-paru
janin normal pada usia kehamilan 16 minggu. Ujung
alveoli postnatal hanya dapat diventilasi secara
kolateral melalui pori-pori Kohn. Hal ini dianggap
sebagai abnormalitas hamartomatosa pada cabang
bronkial, sedangkan yang lain mendukung etiologi
terhambatnya perkembangan cabang bronkial janin
dengan obstruksi jalan nafas. Meskipun mekanisme
seluler yang tepat terlibat patogenesisnya tidak
diketahui, banyak gen potensial yang dikaitkan
dengan pembentukan kista paru-paru.8,9

Buku Ilmiah Fetomaternal

412
 Congenital pulmonary airway malformation (CPAM)
Congenital pulmonary airway malformation
(CPAM) diklasifikan dan memiliki karakteristik
sebagai tipe 0-IV. Tipe 0 memiliki frekuensi 1-3%
dari kelahiran, kista kecil 0,5 cm dengan sel epitel
pseudostratif bersilia dan sel piala, terdapat tulang
rawan bronkiolar, dan semua lobus terlibat. Tipe I
dengan frekuensi 60-65% biasanya menyebabkan
gangguan pernapasan pada bayi baru lahir, beberapa
kista besar dengan 10 cm atau kista tunggal yang
dominan, lapisan epitel pseudostratif bersilia
dengan diferensiasi bronkiolar, sel mucinous pada
33% pasien dan tulang rawan pada 10% kasus, dan
hanya satu lobus yang terlibat. Tipe II: frekuensi
10-15%, bulan pertama kehidupan, beberapa kista
dengan 2,5 cm (penampilan seperti spons), lapisan
epitel kuboidal atau kolumnar bersilia, tidak adanya
sel-sel mukosa dan tulang rawan, dan keterlibatan
biasanya hanya satu lobus. Tipe III memiliki frekuensi
8% dimana janin mengalami pernapasan saat lahir,
massa padat dengan penampilan adenomatoid dan
kista berukuran 1,5 cm, lapisan epitel kuboid bersilia,
tidak adanya sel mukosa dan tulang rawan, serta
adanya keterlibatan hanya pada satu lobus atau
paru. Tipe IV memiliki frekuensi 10-15% dengan
gangguan pernapasan bayi baru lahir, pneumotoraks,
pneumonia atau temuan insidental, kista perifer
dengan diferensiasi epitel asinar-alveolar, kista
berukuran 7 cm dan sel lapisan alveolar yang rata,
tidak ada sel mukosa dan tulang rawan, dan biasanya
hanya melibatkan satu lobus.1
Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan
menggunakan ultrasound. Ultrasonografi dapat
menunjukkan bukti hidrops, seperti asites janin
atau efusi pleura. Beberapa parameter diagnostik
USG adalah pengukuran CVR ( Volume To Head
Circumference Ratio) dan MTR (Mass To Thorax
Ratio) berhubungan kuat dengan luaran janin.5
Gambar 2. Penampang transversal dan
longitudinal dari thorax fetus 19 minggu usia
kehamilan yang memperlihatkan kelainan CPAM
makrositik dengan pergeseran mediastinum. CVR:
2,88x1,77x2,31x0,52/16,1= 0,38
Buku Ilmiah Fetomaternal
Gambar 3. Penampang transversal dari thorax janin
19 minggu usia kehamilan yang memperlihatkan
kelainan CPAM makrositik dengan pergeseran
mediastinum berat. MTR : 26,9/42,3= 0,63
Cromblehome et al, volume to head
circumference ratio (CVR) yang disesuaikan dengan
usia kehamilan dapat dilakukan untuk predikasi
prognostik. Janin dengan CVR> 1,6 dianggap berisiko
lebih tinggi untuk terjadinya hidrops. Baru-baru ini
penelitian dari 64 kasus lesi paru-paru menemukan
rasio CVR> 1,6 memiliki sensitivitas 75% dan nilai
prediksi positif 60%, nilai prediksi negatif 98% untuk
deteksi hidrops. Para penulis menyatakan bahwa
meskipun CVR awal> 1,6 tidak dapat memprediksi
luaran janin yang lebih buruk secara umum, nilai titik
potong 1,6 tidak cukup sensitif untuk menentukan
janin berisiko. Nilai CVR <0,91 dianggap lebih
efektif untuk memprediksi luaran yang baik dengan
sensitivitas 89% dan nilai prediksi negatif 93%. Pada
studi kohort, janin dengan CVR <0,56 memiliki nilai
prediksi negatif 1,00 dengan sensitivitas 1,0 dan
spesifitas 0,40 memberikan luaran yang lebih baik
dan tidak membutuhkan intervensi 5
Penanda prognostik lain dideskripsikan oleh
Vu et al, yang melaporkan luaran dari 36 janin
dengan CPAM besar, termasuk 27 adalah janin
hidrops. Persentase hidrops adalah prognostik
penting menjadi luaran yang buruk pada CPAM.
Perhitungan dari mass to thorax ratio (MTR) diukur
dengan potongan axial dari thorax janin, dan
memperlihatkan four chamber view dan berkorelasi
tinggi menjadi hidrops. Nilai titik potong MTR 0,56
memiliki odds ratio 13,0 menjadi hydrops. Data
413
Dudy Aldiansyah
menunjukkan efektivitas dari marker ini untuk
memprediksi luaran dan perlu tidaknya dilakukan
intervensi. MTR ,0,51 memiliki nilai prediksi positif
0,54 dan nilai prediksi negatif 0,96 dan memiliki
sensitivitas 0,95 dan spesifitas 0,63. Pengukuran ini
sangat mudah dilakukan saat melakukan scaning USG
dan dapat menjadi alat untuk memprediksi luaran
serta memberikan konseling terhadap keluarga.10
Risiko kematian pada janin dengan hidrops
tinggi. Indikator lain dari prognosis buruk termasuk
jenis lesi, dengan CPAM mikrokistik yang terkait
dengan hasil yang jauh lebih buruk. Ukuran
keseluruhan lesi juga telah dilaporkan sebagai
prediktor penting untuk bertahan hidup; Fakta
bahwa CPAM dapat mengalami involusi dan
bahkan menghilang dalam rahim juga tidak dapat
disingkirkan. Polihidramnion juga dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk.11,12
Gejala dan hasil pemeriksaan fisik pada anak
dengan CPAM tidak spesifik. Takipnea adalah tanda
yang paling umum ditemui pada periode bayi baru
lahir yang mencerminkan gangguan pernapasan
dan akhirnya akan mengalami sianosis. Tanda-tanda
udara yang terperangkap juga dapat ditemukan,
termasuk deviasi trakea yang menunjukkan
pergeseran mediastinum, bunyi jantung bergeser,
dan penurunan masuknya udara pada sisi yang
sakit.4 Sianosis adalah perubahan warna kebiruan
dari jaringan akibat penurunan kadar absolut
dari hemoglobin kapiler. Sianosis sentral sering
disebabkan oleh masalah sirkulasi atau ventilasi
yang menyebabkan oksigenasi darah buruk di paru-
paru. Sianosis berkembang ketika saturasi oksigen
arteri turun di bawah 85% atau 75%. Sianosis akut
dapat sebagai hasil dari sesak napas atau tersedak,
dan merupakan salah satu tanda yang pasti bahwa
respirasi terhambat. Foto toraks hampir selalu
dapat mengidentifikasi CPAM dengan ukuran yang
cukup untuk menyebabkan masalah klinis. Temuan
yang biasa didapatkan adalah massa yang berisi
kista berisi udara. Tanda-tanda radiologis lain yang
dapat ditemukan dengan jelas adalah pergeseran
mediastinum, efusi pleura dan perikardial, serta
pneumotoraks.13,14
Reseksi CPAM pada semua anak dianjurkan
untuk menghilangkan risiko komplikasi langsung
seperti infeksi berulang dan pneumotoraks. Potensi
buruk dari CPAM di masa mendatang. Anak dengan
CPAM asimptomatik yang didiagnosis saat antenatal
dapat dikontrol selama tidak dilakukan intervensi
bedah karena beberapa ukuran lesi dapat berkurang
atau sembuh tanpa intervensi. Sebagian besar
414
menyarankan pembedahan dilakukan sebelum anak
berusia 12 bulan untuk meningkatkan pertumbuhan
kompensasi paru-paru. Bantuan pernapasan
mungkin diperlukan sebelum dan sesudah reseksi.
Komplikasi yang timbul akibat pembedahan harus
dirawat (mis. Perdarahan, infeksi, analgesia).15
Kesimpulan
Congenital pulmonary airway malformation
(CPAM) adalah sekelompok kelainan paru langka
yang mempengaruhi saluran udara, parenkim,
dan pembuluh darah. CPAM dapat menyebabkan
sianosis dengan faktor tambahan gangguan pada
pembuluh darah paru yang menyebabkan hipertensi
paru. Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan
menggunakan ultrasound dengan beberapa
parameter diagnostik seperti pengukuran CVR
(Volume to Head Circumference Ratio) dan MTR
(Mass To Thorax Ratio) . Janin dengan CVR > 1,6 dan
MTR > 0,56 memiliki peningkatan risiko terjadinya
hidrops.
Daftar Pustaka
1. Congenital cystic lesions of the lung. Durell, J.
dan Lakhoo, K. 2, Early Hum Dev  : s.n., 2014,
Vol. 90.
2. Congenital pulmonary airway malformation
(CPAM). Nadeem, M., Elnazir, B. dan Greally, P.
10, s.l. : Scientifia Hindawi, 2012, Vol. 29.
3. Pulmonary cystic adenomatoid malformation
in an adult patient: an underdiagnosed disease.
Métivier, A. C., et al. 4, s.l. : Rev Pneumol Clin,
2011, Vol. 67.
4. Antenatal and postnatal management of
congenital cystic adenomatoid malformation.
Kotecha, S., et al. 3, s.l.  : Paediatr Respir Rev,
2012, Vol. 13.
5. Prenatal Diagnosis and Evaluation of
Sonographic Predictors for Intervention and
Adverse Outcome in Congenital Pulmonary
Airway Malformation, Hellmund A, Berg C,
Geipel A, Bludau M, Heydweiller A, Bachour
H, et al. Prenatal Diagnosis and Evaluation of
Sonographic Predictors forIntervention and
Adverse Outcome in Congenital Pulmonary
Airway Malformation, 2016.
6. Congenital lung malformations. Andrade, C. F.,
Ferreira, H. P. dan Fischer, G. B. 2, s.l.  : J Bras
Pneumol, 2011, Vol. 37.
7. Sacristán, B. L. dan Pena, B. F. Bronchial Atresia
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Congenital pulmonary airway malformation (CPAM)
1. in Lung Diseases . NYC : Elsevier Saunder, 2012.
2. Pulmonary congenital cystic adenomatoid
malformation type I. Morelli, L. I., et al. 1, s.l. :
Diagnostic Pathology, 2009, Vol. 2.
3. Price, S. A. dan Lorraine, M. W. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta  :
EGC, 2016.
4. Vu L, Tsao K, Lee H, Nobuhara K, Farmer D,
Harrison M, et al. (2007) Characteristics of
congenital cystic adenomatoid malformations
associated with nonimmune hydrops and
outcome. J Pediatr Surg 42: 1351–1356. PMID:
17706495
5. Overview of cyanosis in the newborn.
Eichenwald, E. C., Weishmen, L. E. dan Kim, M.
S. 1, s.l. : Clin Perinatol, 2017, Vol. 32.
Buku Ilmiah Fetomaternal
6. Fishman, J. A., et al. Fishman’s Pulmonary
Disease and Disorders Fifth Edition. Elsevier
Saunder : NYC, 2015.
7. Evaluation of cyanosis in the newborn. Pammi,
M. dan Arias, M. s.l. : BMJ, 2018.
8. Doctor the baby is blue: an approach to the
diagnosis and management. Manehem , S. 1,
s.l. : International Journal of Pregnancy & Child
Birth, 2017, Vol. 3.
9. Surgical management of congenital cystic lung
malformations in older patients. Makhija, Z., et
al. 5, s.l. : Ann Thorac Surg, 2011, Vol. 91.
415
 PPROM: Peran Amnioinfusion

M. Adrianes Bachnas
Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RS Dr. Moewardi, Solo

Pendahuluan color doppler).

Di mana peran amnioinfusion? Banyak yang
menyangsikan keberhasilan prosedur amnioinfusion.
Dan hingga tulisan ini dibuat memang angka
keberhasilannya tidak dapat dikatakan
menggembirakan. Meski, amnioinfusion dapat
menjadi penyambung harapan ditengah tidak adanya
opsi lain yang lebih baik. Misal seorang primigravida
18 minggu dengan anhidramnios, riwayat infertil
primer 8 th hamil pasca IVF; opsi lain: diagnosis
abortus inkomplet dan terapi dilatasi, evakuasi
produk kehamilan, dilanjutkan kuretase.
Misal gravida 30 minggu dengan IUFD letak lintang
taksiran berat janin 1.8 kg; opsi lain: SC. Inpartu
aterm kala 1 fase aktif pembukaan 8 selaput
ketuban (-) mekoneum kental dengan deselerasi
variabel berulang; opsi lain SC. Dan yang terakhir
misal: Multigravida nulipara 26 minggu, ketuban
pecah dini; opsi lain? Beberapa contoh kasus di atas
memperlihatkan di mana amnioinfusion memiliki
tempat yang cukup rasional untuk dilakukan.
5. Anastesi lokal pada tempat tusukan sebelum
tusukan dengan lidokain (khususnya untuk yang
baru pertama kali mengerjakan amnioinfusion).
6. Durante tusukan, pantau ujung dengan
sonografi dan panjang jangkauan. Jangan
melebihi jarak tusuk yang telah dihitung secara
sonografis sebelumnya.
7. Aspirasi, pastikan bukan pembuluh darah yang
tertusuk.
8. Gunakan spuit injeksi 20 cc yang sudah diisi
Nacl 0.9%, sambungkan dengan needle dan
semprot untuk membuat ruangan (bila ternyata
menusuk badan akan terbentuk emfisema
subkutan) tarik sedikit jarum dan semprot lagi.
9. Setelah pasti ujung jarum berada pada ruang
aman yang dibuat tadi dan tidak menyentuh
badan janin ataupun bangunan lain maka
dilanjutkan dengan menyambungkan needle
dengan selang infus tetesan 25-50 cc/ menit
hingga SDP >3 cm, bila sulit maka lakukan
pumping dengan kateter three way.

Isi

Amnioinfusion secara umum dapat digunakan

antepartum atau intrapartum, pada selaput ketuban
yang pecah atau tidak pecah, dan sebagai sarana
diagnostik atau terapi (Shin YJ, 2016). Amnioinfusion
dapat dilakukan transervikal atau trans abdominal
dengan panduan sonogragi (Fisk, 91).
Teknik untuk mengerjakan amnioinfusion
perabdominal: Gambar 1 Ukur dan eksplorasi jalur jarum untuk
1. Menggunakan panduan sonografi. menghindari mata, umbilikus, akar umbilikus.
2. Menggunakan jarum khusus (dengan echotip),
bila tidak ada dapat menggunakan jarum
epidural.
3. Ukur dengan baik jarak target ujung jarum
hingga kulit tempat tusukan (secara sonografis),
sesuaikan dengan panjang jarum masuk (seperti
fungsi sonde saat kuretase).
4. Sebelum melakukan tusukan lakukan
pemeriksaan sonografis untuk melihat janin,
hindari mata, hindari umbilikus, hindari akar
umbilikus, hindari tusukan yang terlalu tinggi
pada abdomen ibu atau terlalu rendah (gunakan
Buku Ilmiah Fetomaternal
416

Gambar 2 Tusuk terarah, pastikan panjang
jarum masuk dan ujung jarum, buat kantung.
Gambar 3 Amnioinfusion dilanjutkan, mulai
terlihat penambahan cairan ketuban.
Amnioinfusion meningkatkan 50.98 hingga
76.79% akurasi diagnostik sonografi pada kasus
oligohidramnion. Khususnya untuk obstruksi uropati
hal ini sangat penting untuk menilai struktur dan
fungsi ginjal, menilai struktur kelainan kongenital
terkait serta prognosis mortalitasnya, kemudian
diputuskan melakukan atau tidak melakukan
tindakan invasif serta metode tindakan (Pryde PG,
2000). Terkait dengan angka survival janin pada
oligohidramnion di trimester dua, bila dibandingkan
antara kelompok dengan selaput ketuban utuh
dengan yang pecah, ternyata lebih tinggi angka
survival pada kelompok selaput ketuban yang pecah
yaitu 45% berbanding 18%. pada kasus ketuban
pecah dini preterm yang sulit dibuktikan, misal
pemeriksaan obstetri tidak memperlihatkan cairan
keluar dari OUE serta tes lakmus yang negatif, maka
memasukkan cairan dalam proses amnioinfusion
dengan kontras dapat menjadi suatu pilihan. Cairan
Buku Ilmiah Fetomaternal
PPROM : Peran Amnioinfusion
yang direkomendasikan adalah indigo karmin 1:20
ml (Fisk NM, 1991).
Amnioinfusion pada beberpa studi memperlihatkan
keuntungan dalam kasus malpresentasi dengan
oligohidramnion untuk tetap dapat melahirkan janin
dengan selamat pervaginam (Todd, 2015). Beberapa
studi melaporkan sebelum prosedur dilakukan
semisal versi luar atau versi internal, disarankan
mencegah kontraksi dengan tokolitik atau kombinasi
anastesi regional (Cluver C, 2015). Pada studi Shin YJ,
2016 Amnioinfusion membantu keberhasilan pada
kasus gagal versi luar dengan angka keberhasilan
81.8% (Shin, 2016).
Amnioinfusion dalam perannya mencegah kompresi
tali pusat berulang pada oligohidramnion ditunjukkan
pada studi meta-analisis oleh Hofmeyer, 2013,
yang mensatir 14 studi dengan hasil amnioinfusion
memperbaiki tampilan irama jantung janin secara
signifikan dua kali lebih baik (RR: 0.54). Amnioinfusion
menurunkan angka seksio sesar separuhnya (RR:
0.69), menurunkan separuh neonatus dengan Apgar
dibawah 7 pada lima menit pertama (RR: 0.54),
menurunkan kejadian fetal asidemia separuhnya
(RR: 0.40), menurunkan lama rawat neonatus lebih
dari 3 hari separuhnya (RR: 0.45), menurunkan lama
rawat ibu lebih dari 3 hari separuhnya (RR: 0.41),
menurunkan infeksi nifas separuhnya (RR: 0.50).
Angka ini sebanding antara teknik amnioinfusion
transabdominal dan transservikal (Hofmeyer GJ,
2013). Pada kasus mekoneum telah lepas, maka
amnioinfusion mengurangi risiko sindroma aspirasi
mekoneum secara signifikan 19% lebih rendah
(Ashvin, 2013) dan 20% lebih rendah (Asnani M,
2016). Beberapa penelitian lain misalnya AMIPROM
menunjukkan hasil yang belum konsisten namun ada
harapan kearah baik (Roberts D, 2014).
Amnioinfusion pada KPD preterm masih kontroversial.
Cairan ketuban buatan yang dimasukkan
diekspektasikan tidak akan bertahan lama dan keluar
melalui sobekan selaput ketuban. Beberapa upaya
seperti membuat plug untuk menyumbat kanalis
servikalis dengan plasma rich protein dan sebagainya
dicoba untuk dilakukan namun hasil masih belum
memuaskan (Chin M, 2005). Mengalirkan cairan
amnion secara kontinyu dengan membuat kanal
khusus (AFR port system) untuk mengejar cairan
yang terus keluar dari sobekan juga belum efektif
(Tchirikov M, 2010; 2013; 2015). Pencegahan
hipoplasia paru serta perpanjangan usia kehamilan
hingga bayi lahir adalah target utama. Infeksi laten
yang subklinis disinyalir sebagai penyebab kegagalan,
dengan terjadinya kontraksi yang segera muncul
417
M. Adrianes Bachnas

meyertai hingga bayi tak dapat ditahan untuk tidak
lahir. Oleh karenanya memberikan antibiotik dalam
prosedur ini dapat menjadi salah satu faktor penentu
keberhasilan tindakan, termasuk memberikan
tokolitik, kortikosteroid, serta progesteron.
Keberhasilan amnioinfusion pada KPD preterm
adalah bila dalam 3 hari pasca prosedur SDP dapat
dipertahankan >3 dan tidak ada klinis keluarnya
cairan secara masif maupun tanda infeksi. Tidak
adanya kontraksi serta nuliparitas juga merupakan
faktor penentu keberhasilan. Serklase yang dilakukan
sebelum tindakan amnioinfusion secara teoritik
masih kontroversial namun data menunjukkan angka
keberhasilan yang lebih baik. Hasil dari penelitian
kami memperlihatkan amnioinfusion dan serkalse
secara signifikan meningkatkan keselamatan janin
(RR:12x lebih tinggi), menambah lama durasi
kehamilan dapat bertahan (2.5 minggu, p: 0.000),
meningkatkan berat bayi lahir (400 g, p:0.000). Angka
keberhasilan tindakan hingga janin selamat 22.5%.
Indikator yang berpengaruh terhadap keberhasilan
adalah nuliparitas (RR:4.8), dan minimalnya kontraksi
sebelum, saat, dan sesudah tindakan (RR:2).

Gambar 4 Prosedur amnioinfusion kontinyu oleh Tchirikov.

Gambar 5 Prosedur Amnioinfusion-Serklase di Solo.

Buku Ilmiah Fetomaternal

418

Kesimpulan
Amnioinfusion dapat menjadi salah satu opsi
perbaikan luaran janin pada kasus KPD preterm,
meskipun angka keberhasilan dapat dikatakan
rendah. Edukasi sebelum tindakan penting agar
pasien tidak putus harapan namun juga tidak
berekspektasi berlebihan.
Daftar Pustaka
1. Fisk NM, Ronderos DD, Soliani A, Nicolini
U, Vaugghan J, Rodeck CH. Diagnostic and
therapeutic transabdominal amnioinfusion
in aligohydramnios. Obstet Gynecol.
2001;78(2)270-8.
2. Roberts D, Vause S, Martin W, Green P,
Walkinshaw, Bricker L, Beardsmore C, Shaw
BN, McKay A, Skotny G, Williamson P, Alfirevic
Z. Amnioinfusion in preterm premature rupture
of membranes (AMIPROM): a randomised
controlled trial of amnioinfusion versus
expectant management in very early preterm
premature rupture of membranes -- a pilot
study. Health Technol Assess. 2014;18(21):1-
135
Buku Ilmiah Fetomaternal
PPROM : Peran Amnioinfusion
3. Shin YJ, Ahn HK, Han JY. Evaluation of the success
rate following amnioinfusion in pregnant
women undergoing external cephalic version
after initial failure. J Korean Soc Matern Child
Health. 2016;20(2)163-8.
4. Todd JS, Ahmed AN, Kristi LB, Sherif EN, Brian
CB. Successful external cephalic version after
preterm premature rupture of membranes
utilizing amnioinfusion complicated by fetal
femoral fracture. Case Rep Perinat Med. 2016.
5. Cluver C, Gyte GML, Sinclair M, Dowswell T,
Hofmeyr GJ. Interventions for helping to turn
breech babies to head first presentation when
using external cephalic version. Cochrane. 2015
6. Hofmeyr GJ, Essilfie-Appiah G, Lawrie TA.
Amnioinfusion for preterm premature rupture
of membranes. Cochrane. 2011
7. Tchirikov M, Zhumadilov, Winarno AS,
Haese R, Buchmann J. Treatment of preterm
premature rupture of membranes with oligo/
anhydramnion colonized by multiresistant
bacteria with continuous amnioinfusion
and antibiotic administrations through
subcutaneously implanted intrauterine port
system: a case report. Fetal Diagn Ther. 2015
419
 Fetal Heart Program at A Tertiary Center in Jakarta: One-year Surveillance
Irvan Adenin, Gatot Abdurrazak, Adly Nanda Al Fattah, Lidomon Salim,
Winda Azwani, Sjarief Rohimi
The Fetal Heart Program, Harapan Kita Women and Children’s
National Hospital, Jakarta Indonesia
Introduction
Congenital heart disease (CHD) affects 8–10 per
1000 live births.1,2 It was associated with increased
rates of neonatal morbidity and mortality.3 Neonatal
death occurred in 8.4% and 54.2% respectively
among conotruncal defects and left ventricular
outflow tract defects.3 Bahtyar, et al estimated the
survival rate of neonates with established prenatal
diagnosis should be 90%. However, they who were
not detected prenatally were estimated to have 60%
of survival rate.1
In this era of advance ultrasound technology,
the prenatal diagnosis is becoming very challenging
among obstetrician. However, ultrasound has
relatively low overall rate of detection among CHD.2
In United states, 16% of cardiac anomalies were
screened at primary healthcare.4 In Netherland,
CHD ultrasound screening programs increased the
prenatal detection rate to 35.8–59.7%. 5 On routine
screening, the overall detection of fetal cardiac
anomalies is 30%. 1
In Indonesia, the incidence of fetal anomalies
was ranging from 2,93 to 3,43%. CHD was considered
as the 6th most frequent fetal anomalies.
6 Since 2017, Harapan Kita Women and
Children’s Hospital developed The Fetal Heart
Program, a multi-disciplinary team managing the
CHD starting from pre-natal diagnosis to the post-
natal management. One of the vision is assess the
accuracy of prenatal fetal diagnosis of CHD developed
by both of obstetrician and pediatric cardiologists
compared to post-natal ultrasound.
Botto et al 7 proposed a classification scheme
for CHD considering the defect type, cardiac
complexity, and extracardiac anomalies. We aim
to report the profile of our fetal echocardiography
examination by describing the list of CHD detected
in our institution based on internationally accepted
classification, evaluating the pre-natal diagnosis
accuracy compared to post-natal ultrasound, and
neonatal outcomes of CHD in Harapan Kita Women
and Children’s Hospital during the year of 2018.
420
Methods
A retrospective cohort study was performed on
singleton and multiple gestations referred by
primary or secondary level hospital for detail
screening. Most of referral reasons were due to the
finding of multiple congenital anomalies or suspicion
of CHD. Maternal demographic data (maternal age
and gestational age), information, and neonatal
information were collected from the patient medical
records. Institutional review board approval was
obtained from Harapan Kita Women and Children’s
hospital ethical committee.
Cardiac anomalies were grouped according
to the congenital heart disease classification
scheme proposed by Botto et al 7 to include cardiac
defect morphology, complexity, and accompanying
extracardiac defects. Baby’s phenotype was reported
based on other congenital anomalies found during
detail scan. The cardiac anomalies diagnosed both
prenatally and postnatally were compared between
referral and post-natal diagnosis, and between pre-
natal and post-natal diagnosis. Referral diagnosis
was established by the sentence written in the
referral letter. Pre-natal diagnosis was determined
by the experienced fetal sonographer and if needed,
the multi-disciplinary conference was conducted
to establish the diagnosis. Post-natal diagnoses
were made by the pediatrics cardiologists. Rates of
neonatal death, respiratory morbidity (RM), NICU
admission, NICU length of stay (LOS), first and fifth
minute Apgar score were described for each type of
fetal cardiac anomaly. RM was defined by the need
for respiratory support requiring any of the following:
oxygen therapy with nasal cannulae, continuous
positive airway pressure, ventilator use, diagnosis
of respiratory distress syndrome, hyaline membrane
disease, bradycardia, or pulmonary hypertension.
Demographic characteristics, CHD
classification, diagnostic accuracy, and neonatal
outcome were analyzed using χ2 or Fisher exact
test for categorical data, and using T-Test or Mann
Whitney for numerical data. A value of P < .05
was considered significant. Statistical analysis was
performed with software (SPSS 24, IBM).
Buku Ilmiah Fetomaternal
 Fetal Heart Program at A Tertiary Center in Jakarta: One-year Surveillance

Result

Table 1 Referred cases characteristics for fetal Table 3 Perinatal outcome of referred CHD cases in
echocardiography in Harapan Kita Women and Harapan Kita Women and Children’s Hospital during
Children’s Hospital during the year of 2018 on 73 the year of 2018.
referral case.

Mean+/-SD or Variables n, %
N=73
N (%) Weeks of gestation at birth 37.00 (24-40)
Maternal age (year) 31.08 +/- 5.63 Neonatal Mortality 15 (20.5%)
Baby’s gender NICU Admission 67 (91.8%)
Male 35 (47.90%)
Suspect sepsis 4 (5.5%)
Female 38 (52.1%)
Cyanotic 4 (5.5%)
Reason for referral
Suspected CHD 30 (41.1%) Small for gestational age 15 (20.5%)
Arrhythmia 3 (4.1%) Serious respiratory morbidity 41 (56.2%)
Other associated congenital 40 (54.8%) Kariotyping
anomalies Normal 11 (15.1%)
Amniotic fluid N/A 55 (75.3%)
Oligohydramnios 2 (2.7%) Trisomy 13 1 (1.4%)
Polihydramnios 4 (5.5%) Trisomy 18 2 (2.7%)
Associated congenital Trismoy 21 2 (2.7%)
anomalies Mos 45 XY -21 1 (1.4%)
No 53 (72.6%) Mos 45 XY -3 1 (1.4%)
CNS 5 (6.8%)
Ear/eyes 1 (1.4%)
Extremities 1 (1.4%)
Cleft Palate 1 (1.4%)
Thorax 1 (1.4%)
GI tract 5 (6.8%)
Kidney 1 (1.4%)
Other 3 (4.1%)

Table 2 Diagnosis agreement between referral, pre-natal diagnosis, and post-natal diagnosis of
referred CHD cases in Harapan Kita Women and Children’s Hospital during the year of 2018.

CHD Classification Correct referral p Correct pre-natal p

diagnosis diagnosis
N=73 N=73
Normal heart (n=10) 0 (0%) < 0.001* 3 (30%) 0.113*
Conotruncal (n=12) 1 (8.3%) 5 (41.7%)
AVSD (n=11) 3 (27.3%) 6 (54.5%)
Complex (n=5) 0 (0%) 1 (20%)
LVOTO (n=5) 2 (40%) 3 (60%)
RVOTO (n=2) 0 (0%) 2 (100%)
Septal (n=11) 4 (36.4%) 4 (36.4%)
Arrhythmias (n=9) 1 (11.1%) 7 (77.8%)
Other (n=8) 6 (75%) 7 (87.5%)
Overall 17 (23.3%) 38 (52.1%)
*Wilcoxon study, compared with post-natal diagnosis.

Buku Ilmiah Fetomaternal

421
Irvan Adenin, Gatot Abdurrazak, Adly Nanda Al Fattah, Lidomon Salim, dkk

Table 4 Neonatal mortality and serious respiratory morbidity based on the classification of CHD

Serious respiratory
Neonatal mortality
CHD Classification p morbidity p
n=15
n=41
Normal heart (n=10) 1 (6.7%) 0.66* 5 (12.2%) 0.51*
Conotruncal (n=12) 4 (26.7%) 9 (22%)
AVSD (n=11) 1 (6.7%) 6 (14.6%)
Complex (n=5) 0 (0%) 3 (7.3%)
LVOTO (n=5) 1 (6.7%) 4 (9.8%)
RVOTO (n=2) 0 (0%) 1 (2.4%)
Septal (n=11) 3 (20%) 5 (12.2%)
Arrhythmias (n=9) 3 (20%) 6 (14.6%)
Other (n=8) 2 (13.3%) 2 (4.9%)
*Chi Square

for every fetus? J Ultrasound Med. 2007

Dec;26(12):1639–41.
References
5. van Velzen CL, Clur SA, Rijlaarsdam M, Bax CJ,
Pajkrt E, Heymans MW, et al. Prenatal detection
1. Bahtiyar MO, Copel JA. Improving detection of
of congenital heart disease-results of a national
fetal cardiac anomalies: a fetal echocardiogram
screening programme. BJOG: Int J Obstet Gy.
for every fetus? J Ultrasound Med. 2007
John Wiley & Sons, Ltd (10.1111); 2015 Jan
Dec;26(12):1639–41.
27;123(3):400–7.
2. Miceli F. A review of the diagnostic accuracy of
6. Salim A, Karsono B, Wiknojosastro GH,
fetal cardiac anomalies. Australasian Journal of
Pudyastuti S, WIbawa A, WIbowo N. Diagnosing
Ultrasound in Medicine. 2015 Dec 31;18(1):3–9.
of fetal anomalies: Jakarta’s experience.
3. Parikh LI, Grantz KL, Iqbal SN, Huang C-C, Landy
Ultrasound in Obstetrics Gynecology. 2007 Sep
HJ, Fries MH, et al. Neonatal outcomes in
11;:547–653.
fetuses with cardiac anomalies and the impact
7. Botto LD, Lin AE, Riehle-Colarusso T, Malik S,
of delivery route. American Journal of Obstetrics
Correa A, The National Birth Defects Prevention
and Gynecology. 2017 Oct;217(4):469.e1–469.
Study. Seeking causes: Classifying and evaluating
e12.
congenital heart defects in etiologic studies.
4. Bahtiyar MO, Copel JA. Improving detection of
Birth Defect Res A. 2007 Oct;79(10):714–27.
fetal cardiac anomalies: a fetal echocardiogram

Buku Ilmiah Fetomaternal

422
 Skrining USG Trimester 1
Eisenhower Sitanggang
Kelainan bawaan adalah abormalitas structural
atau fungsional termasuk kelainan metabolic yang
ditemukan pada saat lahir. Defek structural dan
abnormalitas pembentukan jaringan atau organ
pada bayi baru lahir disebabkan oleh embriogenesis
yang tidak berjalan normal yang diakibatkan oleh
berbagai faktor genetik dan lingkungan yang terjadi
pada masa kritis embriogenesis yaitu pada usia
kehamilan kurang dari 8 minggu. 1
Diperkirakan 65-75 % kelainan bawaan tidak
diketahui penyebabnya, sekitar 15% disebabkan
oleh single gene disorders , 5 % disebabkan
oleh abnormalitas kromosomal dan sekitar 10 %
disebabkan oleh faktor lingkungan yaitu kondisi
medis ibu, penyalahgunaan obat,infeksi,radiasi,
hipertermia,paparan zat kimia dan kondisi uterus. 1
Secara umum, angka kelainan bawaan cukup
besar, laporan dari Centre for Disease Control tahun
2008 menyatakan bahwa diperkirakan sebanyak
276.000 kematian bayi baru lahir mengalami
kematian dalam 4 minggu pertama kehidupannya di
seluruh dunia. 2
USG telah menjadi komponen penting dari
perawatan kebidanan, dengan sebagian besar pasien
pernah setidaknya satu pemeriksaan ultrasound
selama kehamilan. Kemajuan terbaru dalam
ultrasonografi kebidanan (USG) telah meningkatkan
pentingnya dalam mengelola kehamilan yang berisiko
terjadinya aneuploidi dan kelainan struktural.
Skrining antenatal aneuploidi, terutama sindrom
Down mencakup penanda biokimia, USG dan tes
invasif seperti sampling villus chorionic (CVS) dan
amniosentesis. Pada artikel ini, kami meninjau dan
membandingkan modalitas penyaringan ini dengan
penekanan pada USG. Mengingat literatur terkini,
kita akan membahas penanda sonografi trimester
pertama yang terkait dengan aneuploidi yaitu.
nuchal translucency (NT), tulang hidung dan duktus
venosus, trikuspidal regurgitasi dalam mendeteksi
aneuploidi.
Pemeriksaan prenatal untuk aneuploidies
danterutamasindrom Down telah berkembang sejak
20 tahun yang lalu. Pada mulanya, hanya wanita yang
high risk saja yang diindikasikan untuk dilakukan
pemeriksaan prenatal. Uji penyaringan berbilang
penanda yang paling banyak dalam trimester kedua
dikenali sebagai skrin ‘quad’, panel penanda biokimia
yang terdiri dari pada AFP, hCG, estrioldan inhibin-A.5
Buku Ilmiah Fetomaternal
Pendekatan gabungan ini jauh dari sempurna dan
mempunyai sensitiviti 67 -76% untuk sindrom Down
dengankadarpositifpalsu 5 %.6 Kaedah penyaringan
ini mempunyai beberapa batasan, yang paling
awal boleh dilakukan adalah 15 minggu dan untuk
diagnose defenitif maka dilakukan pemeriksaan
amniosintetis.
Lebih 25% Kasus sindrom Down tidak dapat
dideteksi dengan pendekatan skrining ini dan dengan
tingkat fals positif 5% dan kejadian abortus satu di
antara 200 berhubungan dengan amniosentesis.
Mudah dipahami bahwa pendekatan skrining
trimester kedua saat ini jauh dari sempurna dan
oleh karena itu banyak minat telah diarahkan untuk
melakukan skrining prenatal untuk aneuploidies ke
trimester pertama dengan menggunakan pengukuran
sonografi dari NT saja dan dikombinasikan dengan
penanda sonografi dan biokimia lainnya.
Fetal Nuchal Translucency
Pada tahun 1992, Nicolaides dkk memperkenalkan
istilah ‘nuchal translucency, yang ditandai sebagai
ketebalan ruang antara kulit dan jaringan lunak
di atas tulang belakang servikal janin, diukur
dalam milimeter melalui ultrasound. USG NT telah
mendorong skrining pranatal untuk sindrom Down
ke trimester pertama. Hal ini dapat diukur secara
akurat dan reproduktif pada ultrasound antara
usia kehamilan 10 dan 14 minggu. Terlihat bahwa
penebalan NT dikaitkan dengan peningkatan risiko
sindrom Down, aneuploidies lainnya, malformasi
struktural utama. Asosiasi meningkat dengan
bertambahnya ketebalan nuchal. Etiologi untuk
akumulasinuchal ini masih diketahui secara pasti.
Yang paling banyak dikutip adalah: defisiensi drainase
limfatik dan pada daerah serviks akibat, 9,10 perfusi
berlebihan mekanisme perlindungan sistem saraf
pusat sebagai akibat dari pertumbuhan plasenta awal
yang cepat. meningkatkan volume peredaran darah11
dan perubahan jantung - terutama penyempitan
isthmus aorta dan akibatnya meningkatkan aliran p
darah pada daerah tulang servikal janin atau gagal
jantung dengan abnorma duktus venosus.
Beberapa publikasi mempertimbangkan NT 2,5
mm10,16,17 sebagai nilai skrining positif, sedangkan
mayoritas menggunakan nilai NT 3 mm. Namun,
423
Eisenhower Sitanggang
literatur terbaru menunjukkan bahwa tidak tepat
memilih satu parameter sebagai cut-off. Mereka
merekomendasikan penggunaan nilai persentil ke-95
untuk usia gestasi spesifik sebagai batas atas cut-off
untuk mendiagnosa penebalan NT. Kenaikan alami
PB.
Dr Ellen Mozurkewich dan rekan penulis
University of Michigan, Ann Arbor menganalisis
27 studi pada pertemuan tahunan Society for
Maternal-Fetal medicine, yang mencakup 1.63.450
subyek berisiko tinggi dan melaporkan bahwa
pengukuran NT mengidentifikasi 78% janin dengan
trisomi 21, 82% dari mereka dengan trisomi 18,
90% dari mereka dengan trisomi 13 dan 96% dari
mereka dengan monosom X. Nilai prediksi negatif
untuk keempat kondisi adalah 99%. Tingkat false-
positive untuk masing-masing kondisi adalah <5%.
Mereka menyimpulkan bahwa NT adalah penanda
424
yang sensitif untuk mengidentifikasi aneuploidi
pada populasi berisiko tinggi. Beberapa penelitian
telah mengevaluasi ketebalan NT dan prevalensi
aneuploidi dan menyarankan agar hubungan antara
keduanya menjadi lebih kuat dengan meningkatnya
ketebalan NT. Pandya dkk menemukan prevalensi
aneuploidi 7% pada 3 mm NT dan 70-78% pada
ketebalan 8-9 mm.NT menunjukkan regresi spontan
pada 20 minggu. Literatur saat ini menunjukkan
bahwa skrining ultrasonografi NT memiliki potensi
yang luar biasa sebagai skrining prenatal yang kuat
untuk aneuploidi.
Nasal Bone
Ossifikasi tulang hidung pertama muncul pada CRL
42 mm, dan tulang hidung meningkat secara linear
dengan bertambahnya usia gestasi. Janin dengan
Buku Ilmiah Fetomaternal

sindrom Down memiliki wajah dengan tulang hidung
kecil. Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi
hubungan antara hipoplasia tulang hidung dan
sindrom Down pada usia gestasi 11-14 minggu, nasal
bone tidak ada pada 73% janin Down Syndrome
dibandingkan 0,5% janin kromosom normal.
Gambaran USG tulang hidung ini bisa didapat pada
pemotongan midsagital view dengan leher sedikit
fleksi.
Duktus Venosus
Pemeriksaan trimester pertama duktus venosus
sangat berguna untuk skreening aneuploidy dengan
tampak normal apabila bipasik flow dan adanya
reversed flow pada A wave berhubungan dengan
aneuploidy dan kelainan pada jantung. Aadanya
pelebaran NT disertai dengan A wave yang terbalik
pada duktus venosus akan meningkan angka deteksi
aneuploidy. Mavrides dkk mengatakan apabila
dikombinasi antara pulsasi duktus venosus dengan
pelebaran NT makan akan meningkatkan detection
rate down syndrome menjadi 94% dengan likehood
ratio test negative 0.08.
Tanda sonografi lain pada trimester I
Tanda sonografi lain pada trimester 1 yakni
disproporsi kantong gestasi, terlalu kecil atau terlalu
besar, kantong amnion terlalu dekat dengan embrio,
terlalu besar atau kecil dan gambaran irregules dari
yolk sac serta gambar embrio yang tak jelas. Tanda
–tanda diatas sering berkaitan dengan terjadinya
abortus spontan
Kesimpulan.
Pemeriksaan USG pada trimester I sebagai skrining
aneuploidy sangat bermanfaat dengan semakin
banyaknya penelitian yang dipublikasikan belakangan
ini. Pertanda USG yang penting antara lain NT,
nasal bone, A wave duktusvenosus yang terbalik
dan mitral regurgitasi merupakan soft marker yang
perlu diamati. Angka deteksi aneuploidy semakin
meningkat apabila dikombinasikan pemeriksaan USG
dengan serum marker dan usia ibu.
Daftar Pustaka
1. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal
K, Royston P, Chard T, et al. Maternal serum
screening for Down‘s syndrome in early
Buku Ilmiah Fetomaternal
Skrining USG Trimester 1
pregnancy. BMJ 1988;297(6653):883-7.
2. Palomaki GE, Knight GJ, McCarthy J, Haddow JE,
Eckfeldt JH. Maternal serum screening for fetal
Down syndrome in the United States: a 1992
survey. Am J ObstetGynecol 1993;169(6):1558-
62.
3. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, Williams J,
Pulkkinen A, Canick JA, et al. Prenatal screening
for Down‘s syndrome with use of maternal
serum markers. N Engl J Med 1992;327(9):588-
93.
4. Randomised trial to assess safety and
fetal outcome of early and midtrimester
amniocentesis. The Canadian Early and Mid-
trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group.
Lancet 1998;351(9098):242-7.
5. Wald NJ, Densem JW, George L, Mu ukrishna
S, Knight PG. Prenatal screening for Down‘s
syndrome using inhibin-A as a serum marker.
PrenatDiagn 1996;16(2): 143-53.
6. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A.
Antenatal screening for Down‘s syndrome. J
Med Screen 1997;4(4):181-246.
7. Brigai KW, Malone FD. First-trimester screening
for aneuploidy.ObstetGynecolClin North Am
2004;31(1):v, 1-20.
8. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur
C, Marks K. Fetal nuchal translucency:
ultrasound screening for chromosomal
defects in rst trimester of pregnancy. BMJ
1992;304(6831):867-9.
9. Philippe Jeanty. Lecture series on congenital
anomalies.
10. Greco P, Loverro G, Vimercati A, Marzullo A,
Caruso G, Selvaggi L. Pathological signicance of
rst-trimester fetal nuchal oedema. PrenatDiagn
1996;16(6):503-9.
11. Von Kaisenberg CS, Nicolaides KH, Brand-Saberi
B. Lymphatic vessel hypoplasia in fetuses with
Turner syndrome. Hum Reprod 1999;14(3):823-
6.
425
 Luaran Hasil Fetoskopi pada Kehamilan TTTS Tahun 2015-2019 di RSAB
Harapan Kita, Jakarta

Sulaeman Andrianto Susilo 1,2, Abburrazak Gatot2

Departement of Obstetric and Gynecology University of Indonesia
1

2
Departement of Obstetric and Gynecology, Harapan Kita Women’s and Children’s Hospital

Pendahuluan TTTS atau twin to twin transfusion syndrome merupakan salah satu komplikasi dari
kehamilan gemeli monokorion diamnion dengan pembuluh darah plasenta abnormal menghubungkan
sirkulasi kedua janin. Tindakan fetoskopi adalah terapi intrauterine dengan mengkoagulasi pembuluh darah
yang menghubungkan janin donor dan janin resipien.
Material dan metode Evaluasi dilakukan pada 26 orang pasien dengan gejala TTTS pasca fetoskopi di
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Jakarta, yang merupakan salah satu fetal center terapi di Indonesia,
dari tahun 2015 sampai 2019. Angka survival pada jumlah janin yang hidup diamati sehingga dapat terlihat
luaran dari tindakan fetoskopi di rumah sakit ini.
Hasil Subjek penelitian sebagian besar (47,3%) merupakan pasien dengan TTTS quintero III. Angka
survival janin setelah dilakukan fetoskopi dikelompokan menjadi 3; survive pada kedua janin, survive pada
salah satu janin dan kematian pada kedua janin. Didapatkan hasil sebanyak 44% dari kehamilan dengan kedua
janin survive. Sedangkan pada 36% lainnya didapatkan hanya satu janin survive dan 20% sisanya mengalami
kematian pada kedua janin. Rata rata usia kehamilan pada saat dilakukan fetoskopi adalah 24 minggu dan rata-
rata usia kehamilan saat terminasi adalah di usia 29 minggu dengan rata-rata berat janin donor 825 gram dan
janin resipien 1587 gram.
Kesimpulan Fetoskopi dengan menggunakan teknik selektif telah terlihat sebagai prosedur aman yang
dapat dilakukan sebagai managemen pada TTTS di Indonesia dengan hasil sebanding degan penelitian di luar.

Buku Ilmiah Fetomaternal

426