WRAP UP SKENARIO KEPUTIHAN

BLOK REPRODUKSI DAN TUMBUH KEMBANG

Kelompok: B-1

Ketua : Muhamad Bayhaqi Rachman (1102015143)

Sekretaris : Veranisa Sucia (1102015244)
Anggota : Nur Halimah Lubis (1102010212)
Rumi Aulia (1102012257)
Putri Alfanny Jayanti S. (1102014212)
Oman Santoso (1102014206)
Naura Zhafira (1102015164)
Nur Intan Hasanah Assagaf (1102015172)
Really Mal Karamah (1102015192)
Shabrina Radyaning Windria (1102015220)
Wahyu Ramadhan (1102015192)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
2017/2018

0
SKENARIO 1
KEPUTIHAN

Pasien pasien umur 36 tahun, G3P3A0H2 gravid 20 minggu datang dengan keluhan keputihan
yang banyak, warna kehijauan, berbau amis dan disertai gatal sejak awal kehamilannya. Pasien
memiliki siklus menstruasi normal dan memiliki riwayat pemakaian IUD selama 3 tahun yang di
mulai sejak kelahiran anak ke 2 . Suaminya seorang PNS dan menyangkal melakukan hubungan
seksual dengan wanita lain . Pada pemeriksaan genetalia eksterna didapatkan labium mayus dan
minus tampak eritema dan erosi. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan: discharge vagina
homogen, warna kehijauan dan tampak melekat pada dinding vagina, dan portio erosi. Pasien
disarankan melakukan pemeriksaan swab vagina dan pap smear untuk penatalaksanaan lebih
lanjut. Pasien sering merasa ragu saat akan menunaikan shalat karena masalah keputihannya.

1
KATA SULIT

1. Pap Smear : Pemeriksaan sitologi dari serviks dan portio untuk melihat adanya
keganasan
2. Gravid : Kehamilan
3. Erosi : Terkikisnya suatu permukaan, ulcerasi dangkal atau superficial.
4. Inspekulo : Cara pemeriksaan dengan alat speculum yang dimasukkan ke dalam
vagina sehingga terlihat bagian dalam.
5. IUD : Alat kontrasepsi berbentuk huruf “T” untuk mencegah bertumbuhnya
sprema dengan ovum yang sudah terovulasi.
6. Eritema : Kemerahan pada kulit akibat kongesti pada pembuluh darah kapiler.
7. Discharge Vagina: Keluarnya secret dari vagina.
8. Keputihan : Sekret berwarna putih dan keltal dari vagina dan rongga uterus.

PERTANYAAN

2
 1. Apakah pasien mengalami keputihan yang normal ? Bagaimanakah keputihan yang
normal ?
2. Apa saja penyebab keputihan ?
3. Apakah keputihan pada pasien ada kaitannya dengan riwayat pemasangan IUD ?
4. Apa penyebab keputihan berbau amis dan gatal ?
5. Apa hubungan eritema dan erosi dengan keputihan ?
6. Apa tujuan pemeriksaan swab dan pap smear ?
7. Apakah ada hubungannya kehamilan dengan keputihan ?
8. Mengapa pada pemeriksaan inspekulo didapatkan discharge vagina homogen?
9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?
10. Apa hubungannya keputihan dengan kecurigaaan dokter terhadap suami yang
berhubungan dengan wanita lain ?
11. Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadi keputihan ?
12. Apa hukum islam tentang keputihan ?

JAWABAN

1. Tidak, karena keputihan yang normal tidak berbau, tidak gatal dan tidak berwarna.
2. Fisiologis : karena kelelahan, kehamilan, stres, sebelum dan sesudah haid
Patologis : Infeksi, radang serviks, kanker
3. Ada, pemakaian IUD yang tidak steril dapat menyebabkan rentan infeksi.
4. Pemasangan IUD menyebabkan rentan terinfeksi sehingga bias menyerang flora normal
vagina yang berfungsi menjaga keasaman pH vagina. Lama kelamaan flora normal
vagina habis dan pH tidak bisa dipertahankan keasamannya. pH yang meningkat (basa)
mendukung pertumbuhan bakteri pathogen. Bakteri anaerob menghasilkan zat amin yang
menyebabkan secret berbau amis.
5. Dengan adanya erosi dapat menyebabkan bakteri masuk ke tubuh dan menyebabkan
eputihan. Eritema sebgai efek dari inflamasi bakteri.
6. Swab : untuk mengetahui penyebab infeksi apakah virus, bakteri atau jamur
Pap smear : untuk mengetahui resiko Ca Serviks, dan keganasan atau kerusakan pada
epitel portio
7. Ya, berpengaruh pada factor hormonal saat kehamilan, sehingga menyebabkan
peningkatan pengeluaran secret vagina.
8. Karena danya infeksi dari mikroorganisme yanag menyebabkan discharge vagina
homogeny.
9. Jamur : clotrimazole, metronidazole
Virus : asiklovir
Bakteri : penisilin
10. Dokter ingin memastikan bahwa keputihan bukan disebabkan oleh penyakit menular
seksual untuk membantu menegakkan diagnosis.

3
 11. Pola hidup sehat, hindari pemakaian bedak tabur, sabun, cairan antiseptic, dan obat
obatan yang dapat menekan imunitas. Membasuh dengan cara yang benar dari arah depan
kebelakang, setia pada pasangan, dan memakai IUD dengan benar.
12. Tetap melaksanakan kewajiban sebagai muslim dan mendapatkan rukhsah.

HIPOTESIS

1. Keputihan dapat disebabkan oleh factor fisiologis dan patologis

2. Diagnosis keputihan dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan inspekulo,swab
vagina, dan pap smear
3. Pencegahan keputihan dapat dilakukan dengan menjaga kebersihan pribadi
4. Keputihan tidak menggugurkan kewajiban sebagai seorang muslimah

4
SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Mempelajari Genitalia Externa dan Interna Wanita

1.1. Menjelaskan Makroskopis Genitalia Eksterna dan Interna Wanita
1.2. Menjelaskan Mikroskopis Genitalia Eksterna dan Interna Wanita
2. Memahami dan Mempelajari Leukorea
2.1. Menjelaskan Definisi dan Epidemiologi Leukorea
2.2. Menjelaskan Etiologi Leukorea
2.3. Menjelaskan Patofisiologi Leukorea
2.4 Menjelaskan Manifestasi Klinis Leukorea
2.5. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Leukorea
2.6. Menjelaskan Tatalaksana Leukorea

5
 2.7. Menjelaskan Komplikasi Leukorea
2.8. Menjelaskan Pencegahan Leukorea
2.9. Menjelaskan Prognosis Leukorea
3. Memahami dan mempelajari Pemeriksaan PAP’ Smear
4. Memahami dan mempelajari Pandangan Islam terhadap Keputihan (Leukorea).

1. Memahami dan Mempelajari Genitalia Externa dan Interna Wanita

1.1. Menjelaskan Makroskopis Genitalia Eksterna dan Interna Wanita

6
Genitalia Eksterna :
a. Mons Pubis
 Daerah kulit yang menonjol di depan symphisis pubis
 Kulit berambut banyak jaringan lemak.
 Berisi jaringan lemak, jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf-saraf
 Meluas ke bwah belakanaglabium mayora.
 Rambut kemaluan disebut pubes.

b. Labium Majus Pudendi

 Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain
membentuk comissura posterior labiorum majorum, sedang yang ke ventrocrainal
membentuk comissura anterior labiorum majora.
 Fascia lateralis memiliki rambut dan bnayka pigmen. Sedangkan, fascia medialis
mempunyai gld. Sebacea yang besar dan tidak mempunyai rambut.
 Terdapat jaringan pengikat, lemak dan jaringan menyerupai tunica dartos scorti.
 Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi.

c. Labium Minus Pudendi

 Labium minora ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk
frenulum labiorum minorum.
 Ke ventrocrainal berhubunan satu dengan yang lain membentuk preputium
clitoridis.

7
  Dari labio minora berjalan suatu lipatan kulit ke ventral cranial melekat pada
dataran dorsocaudal glans clitoridis kanan kiri dari linea mediana disebut
frenulum clitoridis.
 Tidak ada foliculi rambut dan jaringan lemak.
 Banyak pembuluh darah.

d. Vestibulum Vaginae
 Daerah yang terletak diantara kedua bulbi vestibuli.
 Batas-batasnya yaitu kanan dan kiri oleh labia minora, ventrocranial oleh
frenulum clitoris, dan dorsocaudal oleh frenulum labiorum minorum (frenulum
labiorum pudendi)
 Kedalam veestibulum vaginae bermuara urethra, vagina, gld. Paraurethralis, gld.
Vestibularis minor dan gld. Vestibularis major.

e. Ostium Vaginae
 Muara vagina disebut juga introitus vaginae.
 Diantara introitus vaginae dan frenulum labiorum minorum terdapat fossa
navicularis (fossa vestibuli vaginae).
 Di sebelah kanan dan kiri pada fossa naviculare terdapat saluran kedua glandula
Bartholini bermuara.

f. Clitoris
 Terdiri dari ujun poksimal corpus cavernosum clitoridis melekat di dataran
medial ramus inferior osis pubis dengan dataran lateralnya.
 Ke ventral kedua crura clitoridis bersatu membentuk corpus clitoridis. Terdapat
corpus cavernosum yang membentuk glans clitoridis.

g. Urethra Feminina
 Berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae eksternum yang
terletak diantara clitoris dengan vagina.
 Disebelah kanan dan kiri lubang kemih terdapat dua lubang kecil dari saluran
yang buntu ( ductus skene atau ductus parauretralis).

h. Perineum
 Merupakan area berbentuk belah ketupat
 Dibagi oleh ramus inferior ossis pubis dan ramus ossis ischii kanan dan kiri dan
kedua lig. Sacrotuberale.
 Terbagi menjadi regio urogenitalis di anterior (ventral) dan regio analis di
posterior (dorsal).

8
Genitalia Interna :
1. Ovarium
 Terletak di dalam pelvis dan jumlahnya sepasang
 Berbentuk bulat memanjang, agak pipih
 Terdiri dari coretx dan medulla (berisi pembuluh darah, limfe dan saraf)

9
  Dilekatkan oleh mesovarium pada ligamentum latum (berupa lipatan peritoneum
sebelah kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasr panggul)
 Difiksasi oleh :
- Ligamentum suspensorium ovarii (Lig.infudibulopelvicum) :
Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara
sudut tuba
- Ligamentum ovarii propium : menfiksasi ovarium ke uterus.
- Ligamentum teres uteri (lig. Rotundum) : terdapat di bagian atas lateral
dari uterus, caudal dari tuba kedua ligamentum ini melalui canalis
inguinalis ke bagian cranial labium majus.
2. Tuba Uterina (salpinx)
 Jumlahnya sepasang kanan dan kiri dengan panjang 10 cm.
 Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka kedalam rongga
peritoneum disebut ostium abdominale.
 Terdiri dari :
- Infudibulum bangunan yang berbentuk seperti corong
- Ampula, bangunan yang membesar dan tempat terjadinya fertilisasi.
- Isthmus, bangunan ynag menyempit.
- Pars uterina tubae ialah bagian yang melalui dinding uterus.
- Ostium uterinum yaitu pintu muara tuba di dalam uterus.
3. Uterus
 Organ muscular, berbentuk peer, dibedakan menjadi :
- Fascia vesicalis, di dataran ventral menghadap ke vesica urinaria.
- Fascia intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus.
- Margo lateralis kanan dan kiri.
 Uterus dapat dibagi dalam :
- Undus uteri , yang terletak pada bagian atas (proksimal ) osteum tuba
uterina.
- Corpus uteri , terletak pada bagian tengah uterus yang berbentuk bulat
melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus.
Sebelum memasuki cervix terdapat ostium uteri internum.
- Cervix uteri , bagian yang paling sempit dan menonjol kedalam rongga
vagina. Pada bagian ujung distal cervix terdapat banguna ynag menyempit
disebut ostium uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut
canalis cervix.
4. Vagina
 Berbentuk tabung muskular.
 Panjangnya antara 8-12 cm.
 Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina, disebut portio vaginalis
cervicis uteri. Bagian cervix proksimalnya disebut portio supravaginalis cervicis
uteri.
 Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang
terbagi menjadi :
- Fornix lateralis dextra dan sinistra
- Fornix anterior dan posterior

10
  Tunica mucosa membentuk rugae yang transversal pada dinding ventral dan
dorsal disebut columna rugarum.
 Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh selaput disebut hymen.
Bentuk hymen :
- Hymen anularis (cincin)
- Hymen seminularis (bulan sabit)
- Hymen cribriformis (berlubang-lubang seperti saringan)
- Hymen fimbriatus (dengan tepi seperti jari-jari)
- Hymen imperforatus (tidak berlubang)

5. Jaringan penunjang
 Ligamentum cardinale sinistra dan dekstra (Mackendrot)
- Ligamentum terpenting untuk menahan uterus agar tidak turun.
- Berjalan dari cerviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.
 Ligamentum sakrouterinum sinistra dan dextra
- Menahan uterus agar tidak banyak bergerak
- Berjalan melengkung dari dorsal cerviks melalui dinding rectum ke arah
os sakrum.
 Ligamentum rotundum sinistra dan dextra
- Menahan uterus dalam antefleksi
 Ligamentum pubivesikale sinistra dan dextra
- Berjalan dari os pubis melalui kandung kemih dan seterusnya sebagai
ligamentum vesikouterinum ke cerviks.
 Ligamentum latum sinistra dan dextra
- Berjalan dari uterus ke arah lateral dan tidak banyak mengandung jaringan
ikat.
- Merupakan bagian dari peritoneum viscerale yang meliputi uterus dan
kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan.
 Ligamentum infundibulopelvikum
- Menahan tuba falopi.
- Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.
 Ligamentum ovarii proprium sinistra dan dextra
- Berjalan dari sudut kiri dan kanan fundus uteri ke ovarium.

11
DIAPHRAGMA PELVIS
1. Pelvis mayor : berisi saluran cerna, VU, ureter,
sistem genitalis
2. Pelvis minor
- PAP (aditus pelvis)
Dibentuk oleh : promontorium, linea terminalis, ala osis sacralis, dan supra pubis.
a. Conjugate vera : ukuran antero posterior
Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium, penting untuk
menentukan dapat todaknya bayi melewati sehingga dapat menentukan tindak
lanjut persalinan pervaginam atau section secaria.
Dengan bantuan conjugate diagonalis (diukur dengan vaginal touché) sampai
promontorium. Conjugate diagonalis(12,5 cm) – 1,5 = 11-13cm
b. Conjugate transversa : diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan
tegak lurus dengan conjugate vera. 13-14,5 cm.
c. Conjugate obstetrica : jarak antara promontorium ke pinggir tengah simpisis
pubis. Bagian aditus pelvis yang paling sempit, 10,6 cm.
- Mid pelvis
Dibentuk oleh : apex arcus pubis, spina ischiadica, ujung os.sacrum.
Paling sempit, bentuk oval, sering terjadi kemacetan pada persalinan.
Ukuran yang penting :
a. Anteroposterior : tepi bawah simp.pubis sampai pertengahan os.sacrum 4.
11,5-12 cm.
b. Transversa : spina ischiadica kanan kiri. 10-10,5 cm
c. Sagittal : anteroposterior dengan potongan transversa

12
 - PBP (exitus pelvis)
a. Anteroposterior : 9,5-11,5 cm
b. Transversa : tuber ischiadicum kanan kiri. 10,5-11 cm
c. Sagitalis posterior : ujung os sacrum dengan perpotongan antara
anteroposterior dengantransversa.10,5-11cm.

Bidang Hodge : untuk menentukan petunjuk turunnya bagian bawah fetus.

- Hodge I : bidang yang sama dengan PAP
- Hodge II : sejajar H I setinggi pinggir bawah sim.pubis
- Hodge III : sejajar H I melalui spina ischiadica
- Hodge IV : sejajar H I setinggi ujung os.sacrum

Perdarahan :
Arteri iliaca interna -> arteri uterina -> arteri vaginalis. Arteri vaginalis ke arah fundus
kemudian bercabang menjadi :
 R.ovaricus melalui ligamentum ovarii proprium menuju ovarium
 A. Ligamenti teretis uteri, mengikuti lig. Teres uteri
 R. Tubarius mengikuti tuba uterina.

Persarafan :
N.pudendus untuk persarafan genitalia eksterna , n.pudendus masuk ke foramen
ischiadicum sebagai n. Clitoridis. Cabang yang lain: n.hemorrhoidalis inferior utnuk
m.spinchter ani externus dan ke kulit regio analis. N. Perianalis berkahir sebagai
n.labialis untuk labium majus. Plexus hypogastricus superior dan inferior untuk
persarafan genitalia interna.

Pembuluh lympe:
 Bagaian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a. Uternae ke lnn. Illiaci interni.
 Bagian medial mengikuti kembali r.Vaginali a.Vesicalis inferior ke Inn sepanjang
a.Vesicalis inferior ke Inn. Illiaca interni.
 Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vaginae, labia minora, labia major.

1.2. Menjelaskan Mikroskopis Genitalia Eksterna dan Interna Wanita

Ovarium

Ovarium atau indung telur berfungsi menghasilkan gamet betina (sel telur).Selain itu juga
menghasilkah hormone-hormon kelamin seperti progesterone danestrogen. Ovarium
terletak di rongga pelvis dan diikatkan pada dinding bagian tubuh bagian dorsal oleh

13
selaput jaringan ikat yang disebut mesovarium. Ovarium memiliki ukuran yang relative
kecil dan diselaputi oleh selapis sel berasal dari peritoneum disebut epitel germinal. Di
sebelah dalamterdapat tunika albugenia (jaringan ikat penyebab ovarium berwarna putih).
Jaringan dasar ovarium disebut stroma.
Struktur histology ovarium, terdiri atas dua daerah :
a. Daerah korteks : mengandung banyak folikel telur yang masing-masing terdiri
darisebuah oosit yang diselaputi oleh sel-sel folikel. Sel-sel folikel adalah oosit beserta
sel granulose yang mengelilinginya. Macam-macam folikel yaitu :

 Folikel primordial : terdiri atas oosit primer yang berinti agak ke tepiyang dialapisi
sel folikel berbentuk pipih.

 Folikel primer : terdiri oosit primer yang dilapisi sel folikel (selgranulose)
berbentuk kubus dan terjadi pembentukan zona pelusida yaitu suatu lapisan
glikoprotein yang terdapat diantara oosit dan sel-sel granulose.

 Folikel sekunder : terdiri oosit primer yang dilapisi sel granulose berbentuk kubus
berlapis banyak atau disebut staratum granulose.

 Folikel tersier : terdiri dari oosit primer, volume stratum granulosanya bertambah
besar. Terdapat beberap celah antrum diantara sel-sel granulose. Dan jaringan ikat
stroma di luar stratum granulose membentuk theca intern (mengandung banyak
pembuluh darah) dan theca extern (banyak mengandungserat kolagen).

 Folikel Graff : disebut juga folikel matang. Pada folikel ini, oositsudah siap
diovulasikan dari ovarium. Oosit sekunder dilapisi oleh beberapa lapis sel
granulose berada dalam suatu jorokan ke dalam stratum disebut cumulus ooforus.
Sel-sel granulose yang mengelilingi oosit disebut korona radiate. Antrum berisi
liquor follicul yang mengandung hormone esterogen.

b. Daerah Medulla : stroma lebih longgar, banyak mengandung serat elastin, serat
muscular polos, pembuluh darah arteri, dan vena serta pembuluh limf.

14
Serviks
Serviks mempunyai serabut otot polos, namun terutama terdiri dari atas jaringan
kolagen, ditambah dengan elastin serta pembuluh darah. Peralihan serviks yang terutama
yang berupa jaringan kolagen ke korpus uteri yang terutama berupa jaringan
muskuler,meskipun umumnya mendadak namun bisa juga sedikit demi sedikit, sehingga
terentang sepanjang 10 mm.Serviks yang berbentuk silinder pada nullipara panjangnya
sekitar 3 cm dan diameter 2,5 cm.
Mukosa kanalis servikalis meskipun secara embriologis merupakan kelanjutan dari
endometrium, namun setelah mengalami perubahan sedemikian rupa sehingga potongan
melintangnya menyerupai sarang tawon. Mukosanya terdiri dari satu lapisan epitel
kolumnar yang sangat tinggi, menempel pada membrana basalis yang tipis. Nukleus yang
oval terletak dekat dasar sel kolumner yang bagian atasnya terlihat agak jernih karena
berisi mukus. Sel – sel ini mempunyai banyak silia. Terdapat banyak kelenjar servikalis
yang memanjang dari permukaan mukosa endoserviks langsung menuju jaringan ikat di
sekitarnya, karena tidak terdapat submukosa demikian, kelenjar inilah yang berfungsi
mengeluarkan sekret yang kental dan lengket

15
Vagina
Lapisan Vagina
Dinding vagina terdiri dari lapisan mukosa, muskularis, dan adventitia. Mukosa ini
berada didalam lipatan (rugae) yang terdiri dari lapisan permukaan epitel skuamosa
berlapis tanpa lapisan tanduk (nonkeratinized) diatas lamina propria. Sel-sel epitel
mengandung glikogen Lamina propria terdiri dari jaringan ikat, dibawah lapisan epitel,
serabut elastis membentuk jaringan padat. Jaringan limfatik menyebar dan nodular
ditemukan sesekali, dan banyak limfosit, bersama dengan leukosit granular, menginvasi
epitel. Vagina tidak memiliki kelenjar, dan epitel dijaga agar tetap lembab oleh sekresi dari
leher rahim (servix). Muskularis terdiri dari kumpulan sel-sel otot polos yang tersusun
sirkuler di lapisan dalam dan longitudinal di lapisan luar.
Para adventitia adalah lapisan luar yang tipis yang tersusun dari jaringan ikat
dengan serat elastis. Berfungsi untuk mempertahankan vagina tetap di tempat.Epitel
skuamosa bertingkat nonkeratinized yang melapisi vagina terdalam adalah lapisan basal
(stratum germinativum), diikuti oleh lapisan (spinosus) menengah dan lapisan dangkal
(stratum korneum).

Labia
Labia mayor terdiri dari lipatan-lipatan kulit yang menutupi kumpulan jaringan
adiposa. Pada orang dewasa, permukaan luar ditutupi oleh rambut kasar dengan kelenjar
keringat dan sebasea. Labia majora adalah homolog dengan skrotum pada pria. Labia
minora terdiri dari inti yang sangat vaskular, jaringan ikat longgar tertutup oleh epitel
skuamosa berlapis yang sangat menjorok oleh papilla jaringan ikat. Kedua permukaan
labia minora tidak terdapat rambut, tetapi banyak terdapat kelenjar sebasea besar.

Klitoris

16
 Klitoris adalah suatu badan yang terbentuk dari dua corpora cavernosa yang
tertutup dalam lapisan jaringan ikat fibrosa dan dipisahkan oleh septum yang tidak
lengkap. Ujung bebas dari klitoris berakhir dalam tuberculum, kecil membulat, serta
kelenjar klitoridis. Klitoridis dibungkus oleh lapisan tipis epitel skuamosa berlapis
nonkeratinized, juga terkait dengan banyak ujung syaraf khusus. Klitoris tidak memiliki
korpus spongiosum, oleh karena itu tidak dilalui oleh uretra.

Kelenjar vestibular/ kelenjar Bartholin

Vestibulum adalah celah antara labia minora yang di dalamnya merupakan bukaan
vagina dan uretra. dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis dan mengandung banyak kelenjar
vestibular kecil. Terdapat kelenjar lendir tubuloalveolar yang mengeluarkan cairan,
pelumas jelas berlendir. Kelenjar utama sesuai dengan kelenjar bulbourethral dari laki-
laki.

2. Memahami dan Mempelajari Leukorea

2.1 Menjelaskan Definisi dan Epidemiologi Leukorea
Leukorea adalah sekret berwarna putih dan kental dari vagina dan rongga uterus
(dorland, 2012). Vagina yang normal selalu berada dalam kondisi lembab dan
permukaannya basah oleh cairan/lendir. Sekret diproduksi oleh kelenjar pada leher
rahim (serviks), dinding vagina dan kelenjar bartholin dibibir kemaluan, menyatu
dengan sel-sel dinding vagina yang lepas serta bakteri normal didalam vagina,
bersifat asam.
Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan
hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu
gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan

17
 indikasi suatu vaginitis dan lebih jarang pada indikasi servisitis tetapi kadang kedua-
duanya muncul bersamaan.
Leukorea penyebab terseringnya ialah 40-50% bakteri vaginosis. Penyebab
lainnya 20-25% candidiasis yaitu 80-90% oleh candida albicans dan 15% oleh
candida glabiata. Trichomoniasis 5-20% dari kasus infeksi vagina.

2.2 Menjelaskan Etiologi Leukorea

Penyebab keputihan tergantung dari jenisnya yaitu penyebab dari keputihan yang
fisiologik dan patologik.
a. Keputihan fisiologik
Penyebab keputihan fisiologik adalah faktor hormonal, seperti bayi baru lahir
sampai umur kira-kira 10 hari disebabkan pengaruh estrogen dari plasenta
terhadap uterus dan vagina janin. Kemudian dijumpai pada waktu menarche
karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Rangsangan birahi disebabkan oleh
pengeluaran transudasi dari dingding vagina. Kelelahan fisik dan kejiwaan juga
merupakan penyebab keputihan.
Keputihan yang bersifat normal (fisiologis) pada perempuan normalnya hanya
ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada
dinding lateral dan anterior vagina. Keputihan fisiologis terdiri atas cairan yang
kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit
yang jarang. Sedangkan pada keputihan yang patologik terdapat banyak leukosit.
Keputihan yang fisiologis dapat ditemukan pada:
 Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen;
keputihan ini dapat menghilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan
kecemasan pada orang tua.
 Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus,
disebabkan oleh pengeluaran transudat dari dinding vagina.
 Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelanjar serviks uteri
menjadi lebih encer.
 Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada
wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan
ektropion porsionis uteri.

b. Faktor konstitusi
Faktor konstitusi misalnya karena kelelahan, stres emosional, karena ada masalah
dalam keluarga atau pekerjaan, bisa juga karena penyakit yang melelahkan
seperti gizi yang rendah ataupun diabetes. Bisa juga disebabkan oleh status
imunologis yang menurun maupun obat obatan.Diet yang tidak seimbang juga
dapat menyebabkan keputihanterutama diet dengan jumlah gula yang berlebihan,
karena merupakan faktor yang sangat memperburuk terjadinya keputihan Diet
memegang peranan penting untuk mengendalikan infeksi jamur. Dengan
makanan yang cukup gizi kita bisa membantu tubuh kita memerangi infeksi dan

18
 mencegah keputihan vagina yang berlebihan. Hindari makanan yang banyak
mengandung karbohidrat dengan kadar gula tinggi seperti tepung, sereal, dan
roti. Makanan dengan jumlah gula yang berlebihan dapat menimbulkan efek
negatif pada bakteri yang bermanfaat yang tinggal di dalam vagina. Selaput
lendir dinding vagina mengeluarkan glikogen, suatu senyawa gula. Bakteri yang
hidup di vagina disebut lactobacillus (bakteri baik) meragikan gula ini menjadi
asam laktat. Proses ini menghambat pertumbuhan jamur dan menahan
perkembangan infeksi vagina. Gula yang dikonsumsi berlebihan dapat
menyebabkan bakteri lactobacillus tidak dapat meragikan semua gula ke dalam
asam laktat dan tidak dapat menahan pertumbuhan penyakit, maka jumlah
menjadi meningkat dan jamur atau bakteri perusak akan bertambah banyak.

c. Faktor iritasi
Faktor iritasi sebagai penyebab keputihan meliputi, penggunaan sabun untuk
mencuci organ intim, iritasi terhadap pelicin, pembilas atau pengharum vagina,
ataupun bisa teriritasi oleh celana. penyebab dari keputihan, antara lain:
1) Penggunaan celana dalam yang tidak menyerap keringat
Jamur tumbuh subur pada keadaan yang hangat dan lembab. Celana dalam
yang terbuat dari nilon tidak dapat menyerap keringat sehingga menyebabkan
kelembaban. Campuran keringat dan sekresi alamiah vagina sendiri mulai
bertimbun, sehingga membuat selangkangan terasa panas dan lembab.
Keadaan ini menjadi tempat yang cocok untuk pertumbuhan jamur candida
dan bakteri lain yang merugikan.
2) Penggunaan celana panjang yang ketat
Celana panjang yang ketat juga dapat menyebabkan keputihan yang
merupakan penghalang terhadap udara yang berada disekitar daerah genetalia
dan merupakan perangkap keringat pada daerah selangkangan. Bila
pemakaian jeans digabungkan dengan celana nilon di bawahnya, efeknya
sangat membahayakan.
3) Penggunaan deodorant vagina
Deodorant vagina sebenarnya tidak perlu karena dapat mengiritasi membran
mukosa dan mungkin menimbulkan keputihan. Deodorant tidak dapat
bekerja semestinya karena deodorant tidak mempengaruhi kuman- kuman di
dalam vagina. Deodorant membuat vagina menjadi lebih kering dan gatal
serta dapat menyebabkan reaksi alergi. Mandi dengan busa sabun dan
antiseptik sebaiknya dihindari karena alasan yang sama. Keduanya dapat
mematikan bakteri alamiah dalam vagina dengan cara yang mirip dengan
antibiotika

d. Keputihan Patologik
Keputihan patologik disebabkan oleh karena kelainan pada organ reproduksi
wanita dapat berupa Infeksi, Adanya benda asing, dan penyakit lain pada organ
reproduksi.
INFEKSI
a. Bakteri :

19
 Gonococcus
Penyebab Gonococcus adalah coccus gram negative “Neisseria
gonorrhoeae” ditemukan oleh Neisser in 1879. N. gonorrhoeae adalah
diplokok berbentuk biji kopi, bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak
memiliki spora, jenis diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 – 1,6
mikro, bersifat tahan asam. Bakteri gonokokkus tidak tahan terhadap
kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri
ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10%
CO2 dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat
besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan
hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu
rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37°C dan pH 7.2-8.5 untuk
pertumbuhan yang optimal.
Pada sediaan langsung dengan gram bersifat tahan asam. Pada
sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negative, terlihat
diluar dan dalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama diudara bebas, cepat
mati dalam keadaan kering, dan tidak tahan zat desinfektan
Secara morfologik gonokok terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2
yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta 3 dan 4 yang tidak
mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa
epitel dan akan menyebabkan reaksi radang. Organisme ini menyerang
membran mukosa, khususnya epitel kolumnar yang terdapat pada uretra,
servik uteri, rectum, dan konjungtiva.Gambaran tersebut dapat terlihat
pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada
pemeriksaan sedian apus dengan pewarnaan Gram. Cara penularan
penyakit ini adalah dengan senggama.
 Chlamidia trachomatis
Chlamydia trachomatis merupakan salah satu dari empat spesies
genus chlamydia yang merupakan bakteri khusus yang hidup sebagai
parasit intrasel. Chlamydia trachomatis adalah infeksi bakteri menular
seksual yang ditemukan diseluruh dunia. Chlamydia trachomatis bersifat
dimorfik yaitu organisme ini terdapat dalam dua bentuk, dalam bentuk
infeksiosa, Chlamydia trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil,
tidak aktif secara metabolis, dan mengandung DNA dan RNA serta di
sebut badan elementer. Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel
penjamu melalui endositosis dan setelah berada didalam berubah menjadi
organisme yang secara metabolis aktif yang bersaing dengan sel penjamu
memperebutkan nutrien.
Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah
kembali memadat menjadi EB sampai sel penjamu pecah, terjadi ratusan
EB untuk menginfeksi sel-sel sekitarnya. Chlamydia trachomatis memiliki
afinitas terhadap epitel uretra, serviks, dan konjungtiva mata. Pada laki-
20
 laki uretritis,epididimitis dan prostatitis adalah manifestasi infeksi
tersering. Pada perempuan yang tersering adalah servisitis, diikuti oleh
uretritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul.dapat juga
menginfeksi faring dan rektum orang yang melakukan hubungan seks oral
atau anal reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu dilahirkan dan mengalami
konjungtivitis dan pneumonia. Infeksi oleh Chlamydia trachomatis tidak
menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari.

Gambar Chlamydia
trachomatis
 Gardanerrella vaginalis
Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik
dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam
vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh
sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut clue cell.
Pertumbuhan yang optimal pada pH 5.0-6.5. Gardanerrella menghasilkan
asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau
amis seperti ikan.

Gambar Gardanerrella vaginalis

 Treponema Pallidum (= Spirochaeta pallida)
Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Pada
perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan
vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral P: 6 – 15 μ,
L: 0,25 μ, lilitan: 9 – 24 dan tampak bergerak aktif (gerak maju & mundur,
Berotasi undulasi sisi ke sisi) pada pemeriksaan mikroskopis lapangan
gelap.

21
 Mati pada kekeringan, panas, antiseptik ringan, hidup beberapa
lama di luar tubuh. Penularan dapat secara kontak langsung yaitu melalui
coital à STD dan dapat juga melalui non-coital (jarum suntik) à sulit
terjadi.
b. Jamur
 Candida albicans
Secara normal dapat ditemukan di mulut, tenggorokan, usus, dan
kulit laki-laki dan pada perempuan sehat sering di jumpai di vagina
perempuan asimtomatik. Candida albicans merupakan spesies penyebab
pada lebih dari 80% kasus infeksi kandida pada genitalia. Pertumbuhan
berlebihan candida albicans adalah penyebab tersering vaginitis dan
vulvovaginitis. C.tropicalis dan C.glabrata adalah dua spesies lain yang
menyebabkan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis tidak dianggap
ditularkan secara seksual, namun Candida albicans dapat dibiak dr penis
20% laki-laki pasangan perempuan yang mengidap vulvovaginitis kandida
rekurens.
Candida albicans bersifat dimorfik, selain ragi-ragi dan
pseudohifa, ia juga bisa menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau
dalam 24 jam pada suhu 37 C atau pada suhu ruangan, spesies candida
menghasilkan koloni halus, berwarna crem dengan aroma ragi. Dua tes
morfologi sederhana membedakan Candida albicans yang paling patogen
dari spesies candida lainnya yaitu setelah inkubasi dalam serum selama
sekitar 90 menit pada suhu 37, sel-sel ragi candida albicans akan mulai
membentuk hifa sejati atau tabung benih, dan pada media yang
kekurangan nutrisi, candida albicans menghasilkan chlamydospora bulat
dan besar.

Gambar Candida albicans

c. Parasit
 Trichomonas vaginalis

22
 Trikomiasis disebabkan oleh protozoa parasitik tricomonas
vaginalis. T.vaginalis adalah organisme oval berflagela yang berukuran
setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan
dari flagelnya. Trigomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel
penjamu, memicu respon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat
protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup,
trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat
mejelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi daripada
laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9
dan 7,5 dengan demikian haid, kehamilan, pemakaian kontrasepsi oral,
dan tindakan sering mencuci vagina merupaka predisposisi timbulnya
trikomoniasis. Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat
mengalami infeksi Trikomonas vaginalis. Bayi perempuan rentan karena
pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu,
seiring dengan dimetabolismenya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi
menjadi resisten terhadap Trichomonas vaginalis dan infeksi sembuh
bahkan tanpa pengobatan.
Infeksi Trichomonas vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif
melalui hubungan seksual. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan
hidup sampai 45menit pada fomite, namun cara penularan fomite ini
sangat jarang terjadi. Risiko terinfeksi Trichomonas vaginalis meningkat
seiring dengan jumlah pasangan seks dan lama aktivitas seksual

Gambar
Trichomonas vaginalis
d. Virus
 Virus Herpes simpleks
Virus herpes yang paling sering > 95% adalah virus herpes
simpleks tipe 2 yang merupakan penyakit yang ditularakan melalui
senggama. Namun 15-35% dapat juga disebabkan virus herpes simpleks
tipe 1.Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti
terkena air panas yang kemudian pecah dan meimbulkan luka seperti
borok. Pasien merasa kesakitan.

23
  Human Papilloma Virus
Papovavirus merupakan virus kecil ( diameter 45-55 nm ) yang
mempunyai genom beruntai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid
(kapsid ini berperan pada tempat infeksi pada sel) yang tidak
berpembungkus menunjukkan bentuk simetri ikosahedral. Berkembang
biak pada inti sel.
Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari kondiloma
akuminata. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang
sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran
besar.
Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini
ditularkan melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih buruk
bila disertai gangguan sistem imun tubuh seperti pada kehamilan, pemakain
steroid yang lama seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah
transplantasi ginjal, serta penderita HIV AIDS.
TUMOR DAN JARINGAN ABNORMAL
Tumor atau kanker akan menyebabkan fluor albus patologis akibat
gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel
bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi
pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah
untuk memberikan makanan dan O2 pada sel tumor atau kanker tersebut. Pada
keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak dan berbau
busuk akibat terjadinya proses pembusukan tersebut dan sering kali disertai
adanya darah yang tidak segar.
BENDA ASING
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang
dipakai sewaktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita
dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran caian vagina secara
berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi
infeksi penyerta dari flora normal yang berada dalam vagina sehingga timbul
fluor albus.
Penyebab lain
1. Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik
2. Tidak diketahui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”

2.3 Menjelaskan Patofisiologi Leukorea

Pada keadaan normal, cairan/sekret yang keluar dari vagina wanita dewasa
sebelum menopause terdiri dari sel epitel vagina (terutama yang paling

24
luar/superfisial yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina), beberapa
sel darah putih (leukosit), cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari
endoserviks berupa mukus, sekresi darri saluran yang lebih atas dalam jumlah yang
bervariasi serta mengandung berbagai organisme terutama Lactobasilus Doderlein
(batang gram positif, flora vagina terbanyak); beberapa jenis bakteri lain kokus
seperti Streptokokus dan Stapilokokus, dan Eschericia coli.
Peranan basil doderlein dianggap menekan pertumbuhan mikroorganisme
patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari
epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam
keadaan asam dengan pH 3,0-4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam
inilah yang mencegah tumbuhnya mirkoorganisme patologis.

Gambar Estrogen dan Biologi Vagina

Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan
oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan
berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang
maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh
flora normal vagina. Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan
memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja
membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN
maka terjadilah fluor albus.
Patofisiologi menurut Etiologi

25
a. Infeksi bakteri
 Gonorea
Gonorea disebabkan oleh invasi di bakteri diplokokus gram-negative,
Neisseria gonorrhoeae. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi berwarna
kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih
yang mengandung Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada
sitoplasma sel. Bakteri ini melekat dan menghancurkan membaran epitel yang
melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserfiks dan
uretra. Infeksi ekstragenetalial di faring, anus, rectum, dapat di jumpai pada
wanita dan pria.
Untuk dapat menular harus ada kontak langsung mukosa ke mukosa.
Namun tidak semua yang terpajan gonorea terjadi penyakit. Resiko penularan
dari pria ke wanita lebih tinggi kerena luasnya selaput lendir yang terpajan dan
cairan eksudat yang terdiam lama di vagina. Setelah terinokulasi, infeksi dapat
tersebar ke prostat, vas deferent, vesikula seminalis, epididymis dan testis pada
laki-laki dan ke uretra, kelenjar skene, kelenjar bartolin, endometrium, tuba
fallopi, merupakan penyebab penyakit radang panggul (PID) yang merupakan
penyebab utama infertilitas pada perempuan.
Infeksi gonokokus dapat menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan
bakterimia gonokokus. Bakterimia lebih sering terjadi pada
perempuan.Perempuan juga beresiko tinggi mengalami penyebaran infeksi saat
haid, penularan perinatal kepada bayi saat lahir melalui os serviks yang
terinfeksi, dapat mneyebabkan konjungtifitis dan akhirnya dan kebutaan pada
bayi apabila tidak di ketahui dan di obati.
Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae, tidak timbul imunitas alami,
sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Angka infeksi tertinggi pada
usia muda dengan teringgi wanita umur 15-19 tahun dan laki-laki berusia 20-
24 tahun dan pada laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama jenis.

 Sifilis
Adalah infeksi yang sangat menular yang di sebabkan oleh bakteri
berbentuk spiral, Treponema pallidum. Kecuali penularan neonates, sifilis
hampir selalu di tularkan melalui kontak seksual dengan pasangan yang
terinfeksi. Namun, spiroketa T.pallidum dapat menembus sawar plasenta dan
menginfeksi neonates.
Spiroketa memperoleh akses melalui kontak langsung antara lesi basah
terinfeksi dengan setiap kerusakan, walaupun mikroskopik di kulit atau
mukosa penjamu. Sifilis dapat di sembuhkan pada tahap-tahap awal infeksi.
Tetapi apabila di biarkan penyakit ini dapat menjadi infeksi yang sistemik dan
kronik. Infeksi penyakit sifillis dapat di bagi menjadi , sifillis primer, sekunder
(sifilis laten, dini dan lanjut) dan tersier. Pada perkembangan penyakit dapat
terlihat kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata.

26
 Bakteri kadang dapat terlihat pada pemeriksaan pap smear, tetapi biasanya
bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan pewarnaan Gram.
 Clamidia trachomatis
Clamidia trachomatis adalah infeksi bakteri menular seksual yang paling
banyak di jumpai di amerika. Bakteri ini terdpat dalam 2 bentuk (dimorfik).
Dalam bentuk infeksiosa C. trachomatis merupakan sferoid berukuran kecil,
tidak aktif secara metabolis dan mengandung DNA dan RNA sehingga disebut
badan elementer (EB). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel penjamu
melalui endositosis dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme
yang secara metabolis aktif dan bersaing dengan sel pejamu memperebutkan
nutrient. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah kembali
memadat menjadi EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya.
C.trachomatis memiliki afinitas terhadap epitel uretra, servix dan
konjungtiva mata. Pada laki-laki, urethritis, epididymis dan prostatitis adalah
infeksi bakteri yang tersering.Pada perempuan yang tersering adalah servisitis,
diikuti oleh urethritis, bartolinitis dan akhirnya penyakit radang panggul (PID).
C.trachomatisdapat menginfeksi faring, dan rectum orang yang melakukan
hubungan seksual oral atau anal-reseptif. Bayi dapat terinfeksi sewaktu
dilahirkan dan mengalami konjungtivitis dan pneumonia. Terinfeksi bakteri ini
tidak menimbulkan imunitas terhadap infeksi di kemudian hari.
Kaum muda yang berusia antara 15-19 tahun merupakan 40% kasus
klamidia yang di laporkan. Resiko tertinggi tertularnya bekteri ini adalah
wanita karena konsentrasi ejakulat yang terinfeksi tertahan di vagina sehingga
pemajanan memanjang.
Bakteri ini dapat ditemukan pada cairan vagina dan terlihat melalui
mikroskop setelah diwarnai pewarnaan Giemsa; sulit ditemukan pada
pemeriksaan pap smear akibat siklus hidupnya yang tak mudah dilacak.

 Gardnerella vaginalis
Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap
sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena sering
ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan
membentuk bentukan khas dan siebut dengan clue cell. Gardnerella
menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang
menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak warna keabu-abuan.

b. Infeksi virus
 Virus Herpes Simpleks (HSV)
Adalah penyakit virus menular dengan afinitas pada kulit, selaput lendir
dan system syaraf.Macamnya ada HSV-1 dan HSV-2. HSV-1 menyerang
daerah orofaring, menyebabkan lesi di wajah, mulut dan bibir.Walaupun virus
ini dapat juga menyebabkan harpes genitalis primer. HSV-2 pterdapat di

27
 daerah genital. HSV tidak dapat di sembuhkan.Pada orang yang
imunokompeten.Infeksi biasanya ringan dan swasirna.
HSV disebarkan melalui kontak langsung antara virus dengan mukosa atau
setiap kerusakan di kulit.Virus herpes tidak dapat hidup di luar lingkungan
yang lembab. HSV mempunyai kemampuan untuk menginvasi beragam sel
melalui fusi langsung dengan membrane sel. Untuk dpat masuk ke dalam sel,
tidak memerlukan proses endositosis.
HSV-1 dan HSV-2 menanyebabkan infeksi kronik yang di tandai dengan
masa-masa infeksi aktif dan latensi. Pada infeksi primer aktif, virus menginvasi
sel penjamu dan cepat berkembang biak menghancurkan sel penjamu dan
melepaskan lebih banyak virion untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Dan
virus menyebar melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional dan
menyebabkan limfadenopati.Tubuh melakukan imunitas seluler dan humoral
yang menahan infeksi tetapi tidak dapat mencegah kekambuhan infeksi aktif.
Setelah infeksi awal, timbul masa laten. Selama masa ini, virus masuk ke
dalam sel-sel sensorik yang mensyarafi daerah yang terinfeksi dan bermigrasi
di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radiksdorsalis tempat
virus berdiam tanpa menimbulkan sitotosisitas atau gejala pada manusia
pejamunya. Virion dapat menular baik, dalam fase aktif maupun masa laten.
HSV lebih sering di jumpai pada wanita, mungkin karena luas permukaan
mukosa saluran genitalia perempuan yang lebih luas dan terjandinya kerusakan
mikro di mukosa selama hubungan kelamin.Dibandingkan dengan populasi
umum, orang yang terinfeksi HIV lebih rentan terhadap infeksi HSV dan
menularkan penyakit ini. Karena infeksi HSV tidak mengancam jiwa dan
sering ringan atau asimtomatik, sehingga banyak orang yang tidak menyadari
akan besarnya penyakit ini.
Pada awal infeksi tampak kelainan kulit sepert melepuh terkena air panas
yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok, dan pasien merasa
sakit.

 Virus Papiloma Manusia (HPV)

Adalah suatu pathogen DNA yang menyebabkan timbulnya berbagai tumor
jinak, (kutil), dan beberapa lesi pramaligna dan maligna. Ditandai dengan kutil-
kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam
yang berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal.
Virus ini mampu berikatan dengan beragam sel dan subtype-subtipe
tertentu, memperlihatkan preferensi untuk tempat-tempat anatomis tertentu.
Infeksi HPV dapat menyebabkan kanker serviks, penis dan anus. HPV tipe-6
dan 11 merupakan penyebab utama kutil genital dan tidak berkaitan dengan
keganasan.
HPV sangat menular yang sering terjadi di amerika. Penularan HPV genital
hanya semata-mata melalui hubungan kelamin, walaupun autoinokulasi dan
penularan melalui fomite juga dapat terjadi. Infeksi dapat di tularkan kepada

28
 neonates saat persalinan. Factor resiko terbesar untuk timbulnya HPV adalah
jumlah pasangan seks, merokok, pemakaian kontrasepsi oral (KO) dan
kehamilan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HPV. Sebagian
besar infeksi HPV akan sembuh dan tidak terdeteksi setelah 2 tahun. Imunitas
yang terbentuk bersifat spesifik-tipe, sehingga individu masih rentan terhadap
infeksi oleh HPV tipe lain.

c. Infeksi Jamur
 Candida albicans
C.albicans merupakan spesies penyebab infeksi candida pada genitalia
lebih dari 80% yaitu vaginitis dan vulvovaginitis. Secara ketat, kandidiasis
tidak dianggap di tularkan secara seksual.
Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi
pejamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada wanita adalah
kehamilan, haid, diabetes mellitus, pada pemakaian kontrasepsi dan terapi
antibiotic. Baju dalan yang ketat, konstriktif dan sintetik, sehingga
menimbulkan lingkungan yang hangat dan lembab untuk kolonisasi dapat
menyebabkan infeksi rekurent.
Pada sebagian perempuan, reaksi hipersensitifitas terhadap produk-
produk, misalnya pencuci vagina, semprotan deodorant dan kertas toilet dapat
berperan menimbulkan kolonisasi. Perempuan umumnya mengalami infeksi
akibat salah satu factor diatas sedangkan pada laki-laki umunya terjangkit
infeksi melalui kontak seksual dengan perempuan yang mengidap kandidiasis
vulvovagina. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami istri ini
desebut femoma ping pong.

d. Infeksi parasit
 Trikomoniasis Vaginalis
Adalah organisme oral berflagel.Trikomonad mengikat dan akhirnya
mematikan sel-sel pejamu, memicu respon imun humoral dan selular yang
tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.Agar dapat bertahan hidup
trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan dalam hal ini dapat
menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-
laki.
T.vaginalis paling subur pada pH antara 4,9-7,5. Keadaan yang meningkatkan
pH vagina, misalnya haid, kehamilan, pemakaina kontrasepsi oral, dan
tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya
trikomoniasis.
Bayi perempuan yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat menularkan
infeksinya.Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormone ibu pada epitel
vagina bayi.

29
 Infeksi T.vaginalis di tularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan
kelamin. Walaupun trikomonad di ketahui dapat hidup sampai 45 menit pada
fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi.
Walaupun jarang dapat ditularkan melalui perlengkapan mandi seperti hsnduk
dan bibir kloset. Flour albus tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak
kemerahan dan nyeri ditekan, dan perih berkemih. Cairan vagina biasanya
banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau.

e. Benda asing
Menimbulkan rangsangan pengeluaran cairan vagina yang jika berlebihan
menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal
dalam vagina.

f. Neoplasia/Keganasan
Terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat pembusukansel
abnormal, seringkali disertai darah yang tidak segar.

g. Menopause
Estrogen turun → vagina menjadi kering dan lapisan sel tipis, kadar glikogen
berkurang, dan basil doderlein berkurang → memudahkan infeksi karena lapisan
sel epitel tipis, mudah menimbulkan luka → flour albus

h. Erosi
Daerah merah sekitar ostium uteri internum yakni epitel kolumner endoserviks
terkelupas, mudah terjadi infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga
timbul fluor albus.

i. Stress
Stressor dapat merangsang sekresi adenokorteks yang berakibat meningkatkan
glukokortikoid dan aktivitas saraf simpatis, diikuti pelepasan katekolamin.
Hipotalamus bereaksi mengontrol sekresi Adrenocorticopin (ACTH) yang
berhubungan dengan sekresi hormon peptida termasuk vasopresin, oksitosin, dan
Corticotropin Releasing Factor (CRF). Hormon peptida ini berperan mengatur
fungsi imun. Dalam keadaan stres, sekresi Growth Hormone (GH) juga
meningkat, stress yang lama dapat menekan fungsi gonad. Reseptor spesifik yang
terdapat pada neuroendokrin dapat mempengaruhi aktifitas sel. Sel makrofag yang
telah aktif akan melepaskan suatu mediator yaitu interleukin 1 (IL-1). Mediator ini
sangat bermanfaat bagi limfosit lain sehingga dapat membunuh sel-sel asing.

30
 Hubungan stresor, sistem saraf, dan sistem imun
Penelitian dari Dasgupta (2003) melaporkan bahwa ada impuls langsung dari
stressor yang mengenai hipokampus yang diteruskan ke resptor estrogen di vagina
melalu Nerve Pathway khusus sehingga terjadi supresi estrogen yang berakibat
pergeseran pH vagina.

2.4 Menjelaskan Manifestasi Klinis Leukorea

Penyebab
Anak-anak
Benda asing (biasanya
kertas tissue
Infeksi(misalnya Candida,
cacing
kremi,streptokokus,stafilok
okus)
Pelecehan seksual
Wanita usia reproduktif
Gejala Klinis Pendekatan Diagnosis
Keluar cairan dari vagina dengan bau Evaluasi klinis
busuk dan bercak vagina
Pruritus, keputihan dengan eritema Pemeriksaan mikroskopis
dan pembengkakan vulva, sering kali dari cairan vagina untuk ragi
dengan dysuria. dan hifa dan kultur untuk
Memburuknya pruritus pada malam konfirmasi
hari (menunjukkan infeksi cacing Pemeriksaan vukva dan anus
kremi) untuk cacing kremi
Signifikan eritema dan edema vulva
dengan discharge (menunjukkan
infeksi streptokokus atau stafilokokus)
Nyeri vulvovagina, vagina berdarah Evaluasi kinis
atau cairan vagina berbau busuk. Kultur seksual
Seringkali,keluhan medis samar-samar Langkah-langkah untuk
dan nonspesifik (misalnya kelelahan, memastikan keselamatan
nyeri perut) atau perubahan perilaku anak dan laporan pada pihak
(misalnya amarah) yang berwenang jika
kekerasan diduga
31
Vaginosis bakterial Bau busuk(amis), discharge vagina Kriteria diagnosis (3 dari 4) :
abu-abu tipis dengan pruritus dab
iritasi. - Discharge vagina abu-
Eritema dan edema tidak biasa abu
- pH sekresi vagina >4,5
- Bau amis
- Clue cell terlihat selama
pemeriksaan mikroskopis
Infeksi Kandidiasis Infeksi candida vulva dan iritasi Evaluasi klinis ditambah
vagina,edema, pruritus.
Discharge yang menyerupai keju - pH vagina <4,5
cottage dan melekat pada dinding - Ragi atau hifa
vagina. diidentifikasi pada
Kadang-kadang memburuknya gejala preparat basah atau KOH
setelah hubungan seksual dan sebelum - Kadang-kadang kultur
menstruasi

Infeksi Trikomonas Cairan kuning-hijau, vagina berbusa Organisme mortil, berbentuk

sering dengan nyeri, eritema dan buah pir memiliki flagel
edema dari vulva dan vagina dilihat selama pemeriksaan
Kadang-kadang sisuria dan dispareinia mikroskopis.
Kadang-kadang belanh, bintik-bintik Uji diagnostic cepat untuk
merah strawberry di dinding vagina Trichomonas(jika tersedia)
atau serviks
Benda asing Cairan sangatberbau busuk dan sering Evaluasi klinis
berlimpah, eritema vagina, dysuria
dan kadang-kadang dyspareunia
Obyek terlihat selama pemeriksaan
Semua umur
Reaksi hipersensitivitas Vulvovaginal eritema, edema,pruritus Evaluasi klinis dan hindari
(sering intens), keputihan penyebab
Riwayat penggunaan semprotan
kebersihan atau parfum, air mandi
aditif, pengobatan topical untuk
infeksi candida, pelembut kain,
pemutih, atau sabun cuci
Infalamasi (misalnya Keputihan purulent, dyspareunia, Diagnosis ekslusi
radiasi pelvis,ooferoktomi, dsiuria, iritasi berdasarkanfaktor-faktor
kemoterapi) Kadang-kadang pruritus, eritema, riwayat dan risiko
nyeri terbakar, perdarahan ringan pH vagina >6
Jaringan vagina,tipis Uji Whiff negative
Granulosit dan sel parabasal
dilihat selama pemeriksaan
mikroskopis
Fistula enterik (komplikasi Vagina cairan berbau busuk dengan Visualisasi langsung atau
persalnan, operasi berlalunya feses dari vagina palpasi fistula di bagian
panggul,atau penyakit bawah vagina

32
inflamasi usus)

Gambaran Vaginosis bakterial Gambar candidiasis

Gambar candidiasis Gambar manifestasi klinis akibat Human

Papiloma Virus
2.5 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Leukorea
ANAMNESIS
 Onset: untuk mengetahui sejak kapan gejala seperti ini dialami dan apakah ini
merupakan gejala berulang atau pertama kalinya
 Warna dan konsistensi: hal ini sangat penting ditanyakan sebab warna secret dan
konsistensi dapat menjadi petunjuk patogen penyebab timbulnya gejala. Namun
untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan secret vagina
 Gejala lain: keputihan patologis biasanya selain ditandai bau amis, ada juga
sejumlah gejala lain yang menyertai seperti rasa gatal pada daerah trigonum
genitalia. Gejala lain yang perlu ditanyakan adalah ada tidaknya rasa panas pada
saat miksi dan nyeri abdomen. Hal ini untuk memastikan apakah penyebaran
penyakit telah mencapai organ urinarius atau visceral. Selain itu juga perlu
ditanyakan apakah pada secret vaagina terdapat nanah ataupun darah
33
 Siklus haid: pada umumnya secret vagina mengalami peningkatan pada saat
ovulasi dan akhir masa menstruasi sehingga penting ditanyakan pasien apakah
saat ini dia sedang haid atau tidak, dan apakah siklus haidnya teratur
 Aktivitas seksual: pertanyaan yang menyangkut hal ini cukup sensitive namun
harus ditanyakan karena banyak penyakit kelamin menular seksual melalui
aktivitas seksual yang tidak sehat
 Perilaku menjaga kebersihan organ genitalia: sangat penting menanyakan perilaku
higienitas pasien sebab salah sati faktor yang dapat memicu meningkatnya
penyakit kelamin adalah ketidaktepatan saat membersihkan organ genitalia
 Riwayat penyakit sebelumnya dan penggunaan obat antibiotic
 Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal
dapatmeningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan
adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi
padaserviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat
 Perilaku : Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman-
temannyakemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya
leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar
peralatan mandi atau handuk.
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan secara umum :
untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi
saluran kemih dan infeksi lain.
 Pemeriksaan khusus :
o pemeriksaan genitalia : inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
o pemeriksaan spekulum : untuk melihat vagina dan serviks
o Pada pemeriksaan speculum harus diperhatikan sifat cairannya seperti
kekentalan, warn, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan
neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah
pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium
o pemeriksaan pelvis bimanual : untuk menilai cairan dinding vagina

PEMERIKSAANLABORATORIUM
Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk
kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan
dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan pada keadaan klinis ke
arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan
bila kecurigaan ke arah klamidia.
 Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah:
o Penentuan pH
Penentuan pH dengan indikator pH (3,0 ± 4,5)
o Penilaian sediaan basah
 Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10%, dan
pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonasvaginalis akan

34
 terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjongdengan
flagelanya dan gerakannya yang cepat. Sedangkan Candida albicans dapatdilihat
jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu.
 Vaginitis non-spesifik yang disebabkan Gardnerella vaginalis pada sediaan dapat
ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan
banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel
ini disebut clear cell yang merupakan ciri khas infeksi Gardnerella vaginalis.
 Pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan
trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai
flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+) pada Trichomoniasis
 Pada Candidiasis, pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan
pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan
kadang kadang hifa asli bersepta
Pewarnaan gram
 Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkus (diplokokus
gram negative) intra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan
gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung
jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.
Kultur
 Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi
seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran
 Pemeriksaan serologis.
 Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpes genitalis dan human
papiloma virus (HPV) dengan pemeriksaan ELISA.
 Chlamydiasis juga menggunakan pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen
melalui ELISA. Dengan pengecatan Giemsa akan ditemukan badan elementer dan
badan retikulat
 Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan
padaserviks

Diagnosis penyebab infeksi:

1. Trikomoniasis
- Anamnesis:
sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh
vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca
coitus dan perdarahan intermestrual. Jumlah lekore banyak, berbau,
menimbulkan iritasi dan gatal.Warna sekret putih, kuning atau
purulen.Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy).Terdapat
eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi.Sekitar 2-5% tampak
strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas.
- Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+)

35
 - Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis
terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari
PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2. Kandidosis vulvovaginal
- Anamnesis:
keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau. Rasa
gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa
banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti
susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage
cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai
maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular
- Laboratorium: pH vagina <4,5 dan Whiff test (-)
- Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan
pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa
dan kadang kadang hifa asli bersepta

3. Vaginosis bacterial
- Anamnesis:
Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu
berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik. Keputihan
dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai
banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding
vagina.Tidak ada tanda-tanda inflamasi.
- Laboratorium: pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+)
- Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosi

4. Servisitis Gonore
- Anamnesis:
Gejala subjektif jarang ditemukan .Pada umumnya wanita datang berobat
kalau sudah ada komplikasi.Sebagian besar penderita ditemukan pada
pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana.Duh tubuh
serviks yang mukopurulen.Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah
berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan.
- Laboratorium: kultur
- Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram
ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler

5. Klamidiasis

36
 - Anamnesis: gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan.
Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil
(microfollicles)
- Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA
- Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer
dan badan retikulat

Diagnosis Banding

 Ca Cervix

 infeksi Chlamydia

 atropik vaginitis

 gonorrhea

2.6 Menjelaskan Tatalaksana Leukorea

Apabila keputihan yang dialami adalah yang fisiologik tidak perlu pengobatan, cukup hanya
menjaga kebersihan pada bagian kemaluan.Apabila keputihan yang patologik, sebaiknya
segera memeriksakan kedokter, tujuannya menentukan letak bagian yang sakit dan dari mana
keputihan itu berasal. Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat tertentu akan lebih
memperjelas. Kemudian merencanakan pengobatan setelah melihat kelainan yang
ditemukan.Keputihan yang patologik yang paling sering dijumpai yaitu keputihan yang
disebabkan Vaginitis, Candidiasis, dan Trichomoniasis.Penatalaksanaan yang adekuat dengan
menggabungkan terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi.
Tujuan pengobatan:
 Menghilangkan gejala
 Memberantas penyebabrnya
 Mencegah terjadinya infeksi ulang- Pasangan diikutkan dalam pengobatan

TERAPI FARMAKOLOGI
Antiseptik :
 Povidone Iodin

Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat
douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan
jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih.
Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif
pemakaian harus dihentikan.

Antibiotik

37
 Clotrimazole

Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang
disebabkan oleh Candida albicans.
Efek samping : pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan
urtikaria
Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1%
dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali
sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal.
 Tinidazole

Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa,
Amuba.
Efek samping : obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu
minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya.
Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa
dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah
vaginal tablet.
 Metronidazole

Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg
3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis.
Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk
infeksi Gardnerella vaginalis
Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap
alkohol.
Kontra indikasi : pada trimester pertama kehamilan
 Nimorazole

Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan
tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol
dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet.
 Penisilin

1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya
makanan dalam saluran cerna

2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat
makanan dalam absorbsinya.

Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin
terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar
Sediaan dan posologi :
Ampisilin :

38
 - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg
- Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial
Amoksisilin :
Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL
dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari
Anti jamur
 Nystatin

Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini
termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan
sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai
obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan
pada luka terbuka.

Anti Virus
 Asiklovir

Bekerja menghambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi
dan krim untuk mengobati herpes dilabia.
Efek samping :
Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala
Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit.
Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil
BERIKUT INI ADALAH PENGOBATAN DARI PENYEBAB PALING SERING :
1. Candida albicans
Topikal
Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari
Sistemik
Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari
Nimorazol 2 gram dosis tunggal
Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan

2. Chlamidia trachomatis
Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology)
Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila
Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari

39
 Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

3. Gardnerella vaginalis
Metronidazole 2 x 500 mg
Metronidazole 2 gram dosis tunggal
Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari
Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

4. Neisseria gonorhoeae
Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau
Amoksisiklin 3 gr im
Ampisiillin 3,5 gram im atau
Ditambah :
Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau
Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
Tiamfenikol 3,5 gram oral
Kanamisin 2 gram im
Ofloksasin 400 mg/oral

5. Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase

Seftriaxon 250 mg im atau
Spektinomisin 2 mg im atau
Ciprofloksasin 500 mg oral
Ditambah
Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau
Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

6. Virus herpeks simpleks

Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas
Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari
Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari
Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

TERAPI NONFARMAKOLOGI
1. Perubahan Tingkah Laku

Keputihan (Fluor albus) yang disebabkan oleh jamur lebih cepat berkembang di
lingkungan yang hangat dan basah maka untuk membantu penyembuhan menjaga
kebersihan alat kelamin dan sebaiknya menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari
katun serta tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat (Jones,2005). Keputihan bisa
ditularkan melalui hubungan seksual dari pasangan yang terinfeksi oleh karena itu
sebaiknya pasangan harus mendapat pengobatan juga.
2. Personal Hygiene

Memperhatikan personal hygiene terutama pada bagian alat kelamin sangat membantu
penyembuhan, dan menjaga tetap bersih dan kering, seperti penggunaan tisu basah atau
produk panty liner harus betul-betul steril.Bahkan, kemasannya pun harus diperhatikan.

40
 Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas
bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty
liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi.Memperhatikan kebersihan setelah
buang air besar atau kecil.Setelah bersih, mengeringkan dengan tisu kering atau handuk
khusus.Alat kelamin jangan dibiarkan dalam keadaan lembab.
3. Pengobatan Psikologis

Pendekatan psikologik penting dalam pengobatan keputihan.Tidak jarang keputihan yang

mengganggu, pada wanita kadang kala pemeriksaan di laboratorium gagal menunjukkan
infeksi, semua pemgujian telah dilakukan tetapi hasilnya negatif namun masalah atau
keluhan tetap ada. Keputihan tersebut tidak disebabakan oleh infeksi melainkan karena
gangguan fsikologi seperti kecemasan, depresi, hubungan yangburuk, atau beberapa
masalah psikologi yang lain yang menyebabkan emosional. Pengobatan yang dilakukan
yaitu dengan konsultasi dengan ahli psikologi.Selain itu perlu dukungan keluarga agar
tidak terjadi depresi.

2.7 Menjelaskan Komplikasi Leukorea

Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi
penyakit yang dikenal dengan radang panggul.Komplikasi jangka panjang yang lenih
mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan
lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan juga dapat
menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria yaitu komplikasi
non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar dan
saluran kemih
Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut
harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada
wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita
sering tanpa keluhan maupun gejala

2.8 Menjelaskan Pencegahan Leukorea

Menjaga kesehatan reproduksi untuk pencegahan keputihan pada wanita diawali
dengan menjaga kebersihan organ kewanitaan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
dalam menjaga kebersihan organ kewanitaan, yaitu :
1. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus dengan seksama.
Membersihkan dilakukan dari depan kebelakang (dari daerah kemaluan ke arah
anus) secara satu arah. Hal ini dilakukan untuk mencegah kotoran dari anus
masuk kedalam vagina.
2. Membasuh secara teratur bagian bibir vagina secara hati-hati menggunakan air
bersih dan sabun yang lembut setiap habis BAK , BAB, dan ketika mandi. Yang
terpenting adalah membersihkan bekas keringat dan bakteri yang ada disekitar
bibir vagina.

41
3. Gunakan sabun lembut tanpa pewangi saat mandi untuk menjaga keasaman
vagina. Normalnya vagina berbau asam dan kecut dengan pH keasaman sekitar
4-4,5. Terlalu sering membasuh vagina dengan cairan kimia dan menggunakan
deodoran disekitar vagina akan merusak keseimbangan organisme dan cairan
vagina sehingga memungkinkan terjadinya infeksi pada vagina (vaginitis).
4. Mengeringkan alat kelamin dengan tisu atau handuk agar tidak lembab setiap
kali setelah mandi atau buang air. Usahakan agar daerah kemaluan dan
selangkangan selalu kering, lebih lebih bila tergolong gemuk karena suasana
lembab sangat disukai oleh jamur. Selalu keringkan bagian vagina sebelum
berpakaian.
5. Hindari pemakaian bedak pada organ kewanitaan dengan tujuan agar vagina
kering sepanjang hari. Bedak memiliki partikel partikel halus yang mudah
terselip disana sini yang akhirnya mengundang jamur dan bakteri bersarang.
6. Mengganti celana dalam minimal dua kali sehari setelah mandi, terutama bagi
wanita aktif dan mudah berkeringat. Gunakan celana dalam yang kering dan
bila celana dalam keadaan basah segera mengganti celana dalam yang bersih
dan belum dipakai.
7. Tidak memakai celana dalam yang terlalu ketat , karena celana dalam yang
terlalu ketat menyebabkan permukaan vagina menjadi lebih mudah berkeringat.
Gunakan celana dalam yang bahannya menyerap keringat seperti katun. Celana
dalam dari satin atau bahan sintetik lain membuat suasana disekitar vagina
panas dan lembab.
8. Pakaian luar juga harus diperhatikan. Celana jeans tidak dianjurkan karena pori
porinya sangat rapat, pilihlah seperti rok atau celana bahan non jeans agar
sirkulasi udara disekitar organ intim bergerak leluasa.
9. Ketika sedang haid dianjurkan sering mengganti pembalut terutama pada hari
hari pertama haid. Pembalut perlu diganti 4-5 kali dalam sehari untuk
menghindari pertumbuhan bakteri pada pembalut yang digunakan dan
mencegah masuknya bakteri kedalam vagina. Pembalut yang baik yaitu
pembalut yang berdaya serap baik dan tidak berparfum.
10. Gunakan panty liner disaat perlu dan jangan terlalu lama. Misalnya saat
berpergian keluar rumah dan lepaskan sekembalinya dirumah.
11. Dianjurkan untuk mencukur rambut kemaluan karena rambut kemaluan dapat
ditumbuhi sejenis jamur atau kutu.
12. Hindari pemakaian barang barang yang dapat memudahkan penularan seperti
meminjam perlengkapan mandi. Dianjurkan tidak duduk diatas kloset di wc
umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.
13. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat yang cukup ,
hindari rokok, dan alkohol serta hindari stress yang berkepanjangan.

42
 2.9 Menjelaskan Prognosis Leukorea
Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon
terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang.
Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif
• Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata – rata 70 – 80% dengan regimen
pengobatan
• Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 %
• Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata – rata 95 %

3. Memahami dan mempelajari Pemeriksaan PAP’ Smear

Pap smear adalah pemeriksaan sitologi serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan
atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan
serviks atau prakanker.
Manfaat pap smear:
1.Diagnosis dini keganasan
2. Perawatan ikutan dari keganasan (setelah operasi atau mendapat kemoterapi atau radiasi)
3.Interpretasi hormonal wanita
4.Menentukan proses peradangan (infeksi bakteri atau jamur)
Prosedur pemeriksaan pap smear:
1. Persiapan alat (spekulumm bivalve, spatula ayre, kaca objek yang telah diberi label atau
tanda, dan alkohol 95%)
2. Pasien posisi litotomi
3. Pasang spekulum (tampak vagina atas, forniks posterior, serviks uteri, dan kanalis
servikalis
4. Perikksa seviks (normal atau tidak)
5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam
12 dan diputar 360o searah jarum jam
6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan diatas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda
dengan membentuk sudut 45o satu kali usapan
7. Celupkann kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit
8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi
anatomi

43
Interpretasi Hasil
Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem
Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.

Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:
a. Kelas I : tidak ada sel abnormal.
b. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
c. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
d. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat.
e. Kelas V : keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat
(Tierner & Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari
(Feig, 2001):
a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari
sepertiga lapisan epitelium.

b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.

c. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan
sampai ke basement membrane dari epitelium.

44
 Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali
pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001. Klasifikasi Bethesda 2001
adalah sebagai berikut (Marquardt, 2002):
1. Sel skuamosa

a. Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)

b. Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

c. High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

d. Squamous Cells Carcinoma

2. Sel glandular

a. Atypical Endocervical Cells

b. Atypical Endometrial Cells

c. Atypical Glandular Cells

d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ

e. Adenokarsinoma Endoserviks

f. Adenokarsinoma Endometrium

g. Adenokarsinoma Ekstrauterin

h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

4. Memahami dan mempelajari Pandangan Islam terhadap Keputihan (Leukorea).

Secara medis keputihan disebut dengan “flour Albus” yaitu semacam cairan yang keluar dari
vagina wanita. Keputihan ini ada dua jenis normal (fisiologis) yaitu keluar keluar menjelang
menstruasi atau sesudah menstruasi ataupun masa subur, keputihan penyakit (patologis) yang
disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus atau jamur) disertai dengan rasa gatal di dalam vagina
dan di sekitar bibir vagina.

Ulama dahulu membahas istilah “ruthubah” (‫ )رطوبة‬yaitu lendir yang keluar dari kemaluan
wanita dan sekarang dikenal istilah “ifrazat” (‫ )إففففرازات‬yaitu keputihan. Para ulama
menjelaskan hukum ifrazat/keputihan ini sebagaimana hukum ruthubah/lendir yang keluar
dari kemaluan wanita.

45
Terdapat perbedaan pendapat ulama terkait pembahasan hal ini:

1. Apakah keputihan najis atau tidak, pendapat terkuat tidak najis

2. Jika keluar apakah membatalkan wudhu atau tidak, pendapat terkuat tidak membatalkan
wudhu

Pembahasan pertama: keputihan tidak najis

Imam An-Nanawi menjelaskan mengenai ikhtilaf ulama dan merajihkan bahwa keputihan
adalah suci, beliau menjelaskan,

‫رطوبة الفرج ماء أبيض متردد بين المذى والعرق فلهذا اختلف فيها …وقال صاحب الحسساوى فسسي بسساب مسسا يسسوجب الغسسسل‬
‫نص الشافعي رحمه ا في بعض كتبه علي طهارة رطوبة الفرج‬

“Keputihan yang keluar dari kemaluan wanita yaitu cairan putih. Diperselisihkan sifatnya
apakah disamakan dengan madzi dan cairan kemaluan. Karennya ulama berbeda pendapat
mengenai hukumnya… Penulis kitab al-Hawi mengatakan, Imam as-Syafii menegaskan
dalam sebagian kitab-kitabnya bahwa keputihan wanita hukumnya adalah suci.”

Demikian Al-Mawardi menjelaskan,

‫قوله وفي رطوبة فرج المرأة روايتان … إحداهما هو طاهر وهو الصحيح من المذهب مطلقا‬

“Pendapat mengenai keputihan/lendir dari kemaluan wanita ada dua pendapat salah satunya
adalah suci dan inilah yang shahih dalam mazhab kami secara mutlak.”

Dalil sucinya keputihan adalah hadits ‘Aisyah yang mengerik sisa mani Rasulullah shallallahu
‘alaihi wa sallam yang menempel pada baju, sedangkan mani tersebut sudah bercampur
dengan cairan lendir kemaluan wanita karena keluar akibat berhubungan badan. Baju tersebut
digunakan shalat dan sisa kerikan tersebut masih menempel sisanya

‘Aisyah berkata,

‫صللىَّ اا معلمييهه مومسللمم‬ ‫ت أميفاراكها همين ثميو ه‬

‫ب مراسوهل اه م‬ ‫اكين ا‬

“Aku mengerik mani itu dari baju Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam.”

Ibnu Qudamah menjelaskan mengenai hadits ini,

‫طهارته لن عائشة كانت تفرك المني من ثوب رسول ا صلى ا عليه و سلم هو من جماع‬

“Hukumnya adalah suci, karena ‘Aisyah mengerik mani dari baju Rasulullah shallallahu
‘alaihi wa sallam yang keluar karena berhubungan badan.”

46
Pembahasan kedua: Jika keluar tidak membatalkan wudhu

Pendapat jumhur ulama mengatakan bahwa ini membatalkan wudhu. Mereka berdalil dengan
hadits agar wanita yang istihadhah, yaitu keluar darah terus-menerus agar berwudhu setiap
kali akan shalat. Syaikh Muhammad bin Shalih Al-‘Utsaimin juga berpendapat membatalkan
wudhu, akan tetapi jika keluar terus-menerus, maka tidak membatalkan wudhu, beliau
berkata,

‫ً فإنه ل ينقض الوضوء‬،‫ً فإن كان مستمراا‬،‫فإنه ينقض الوضوء وعليها تجديده‬

“Keluarnya keputihan membatalkan wudhu dan wajib baginya mengulangi wudhu, jika
keluar terus-menerus, maka tidak membatalkan wudhu.”

Ini juga diperselihkan ulama, Ibnu Hazm dan Ibnu Taimiyyah memilih pendapat yang tidak
membatalkan wudhu.

Akan tetapi pendapat terkuat adalah tidak membatalkan wudhu dengan beberapa alasan,
sebagaimana dalam kitab “hukmu Ar-Ruthubah”, kami tuliskan rangkuman alasannya:

1. Tidak ada dalil satupun baik shahih, hasan bahkan dhaif mengharuskan berwudhu jika
keluar keputihan

2. keputihan adalah hal yang biasa terjadi pada wanita baik di zaman Rasulullah shallallahu
‘alaihi wa sallam, suatu hal yang biasa tentu akan ditanyakan oleh para sahabat wanita atau
dijelaskan syariat

3. Pembebanan harus wudhu setiap keluar keputihan akan memberatkan bagi para wanita

4. Allah menyebut haid adalah “kotoran” dalam Al-Quran dan lainnya suci, maka hukum
asalnya keputihan adalah suci

5. Dalam hadits dijelaskan bahwa “flek” yang keluar setelah suci adalah suci, maka apalagi
sekedar keputihan yang tidak berkaitan dengan haid?

Jadi kesimpulannya: keputihan adalah suci dan keluarnya tidak membatalkan wudhu

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gartner & Hiatt. Vagina. Gartner & Hiatt. Vagina. Textbook Histology. Textbook
Histology. Saunders; 2004

2. Idhawati, C. 2011. Asuhan Kebidanan Gangguan Reproduksi Pada Ny. K Dengan Leukore
Candidiasis Vulvovaginalis Di Ruang KIA Puskesmas Sawit I. Akbid Mamba’ul Ulum Surakarta.

3. Indah Arthanasia. 2011. Perawatan Gangguan Bermacam-macam Keputihan Pada

Organ Reproduksi Wanita.

4. Jawetz, Melnick, &Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Jawetz, Melnick,

&Adelbergs. Vaginosis Bacterial, Trichomonas: Medical Microbiology Medical Microbiology Ed.
22nd.

5. Juanda ed. Dkk. VaginosisBakterial: AdhiJuanda ed. Dkk. VaginosisBakterial:

IlmuPenyakitKulitdanKelamin Ed. 5. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Ed. 5. Jakarta. UI Press;
2007; 386 Jakarta. UI

6. Manuaba, 2001. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan. Jakarta: EGC

7. Manuaba, IBG. 2008. Gawat Darurat Obstetric-Ginekologi Dan Obstetric-Ginekologi

Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC. Hlm: 296-299.

8. Prayetni, 2001. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Dengan Gangguan Reproduksi. Jakarta:
Pusdiknas Depkes RI.

9. S. Bickley, Lynn (2009). Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan ed.8.
EGC: Jakarta

10. Sofwan, Achmad. Sistem Reproduksi. 2017. FK YARSI: Jakarta.

48