Kepada :

Yth DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH

Di JAKARTA TIMUR

Dengan Hormat,

Sehubungan adanya penelitian yang akan saya kerjakan di RSUD Budhi Asih, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NPM/No pegawai :

Semester :

Fakultas/Jurusan :

Universitas :

Judul Penelitian :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan KAJI ETIK di RSUD Budhi Asih. Adapun sebagai
pertimbangan, saya menyertakan sebagai berikut:

1. Proposal 1 rangkap yang sudah dijilid

2. Informasi Subjek penelitian*
3. Formulir etik penelitian RSUD Budhi Asih*
4. Formulir persetujuan setelah penjelasan (Informed consent)*
5. Instrumen penelitian (Questioner/pedoman wawancara, dll (bila ada)
6. Hasil persetujuan kaji etik dari instansi sebelumnya (bila ada)
7. Pas foto berwarna 2x3 3 lembar

Atas perhatian dan kerjasamanya, Saya mengucapkan terima kasih

Jakarta, ………………………….
Hormat saya,
Peneliti,

(NAMA DAN TANDA TANGAN)

*Harus disertakan pada penelitian dengan metode wawancara/questioner dan penelitian eksperimental
Kepada :

Yth DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH

Di JAKARTA TIMUR

Dengan Hormat,

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No Mahasiswa/Pegawai :

Asal Sekolah/Institusi :

Judul Penelitian :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan IZIN PENELITIAN di RSUD Budhi Asih yang
mengikutsertakan manusia sebagai subyek penelitian. Adapun penelitian yang akan
saya lakukan adalah dengan cara ………………….

a. Pengambilan data rekam medik

b. Pembagian questioner/wawancara dengan ……..…
c. Percobaan pada manusia (pasien/petugas RS)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya menyertakan sebagai berikut:

1. Surat persetujuan ethical clearance dari RSUD Budhi Asih

2. Izin penelitian dari PTSP Jakarta timur atau Surat rekomendasi dari Dinas
kesehatan DKI Jakarta
3. Surat permohonan/ izin penelitian dari Institusi peneliti
4. Proposal 1 rangkap yang sudah dijilid

Atas perhatian dan kerjasamanya, Saya mengucapkan terima kasih

Jakarta, ………………………….

Hormat saya,

Peneliti,

(NAMA DAN TANDA TANGAN)