FORMULIR RUJUKAN

Yth. ………………………..

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

....

Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang TS.

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kendari,

*) Coret yang tidak perlu ( .................................. )

Yth …………………………..

Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:

Nama :

Umur :

Diagnosis :

Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :

Telah kami laksanakan tindakan : ....

Saran : ....

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakassih.

Kendari,

(..................................)