Anda di halaman 1dari 1

Nama : Kepada

Lampiran : Yth. ……………………………..


Hal : Pengiriman Penderita ……………………………..
di ………………………..

Dengan hormat,
Bersama ini mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya atas penderita:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Anamnesa :
Diagnosa :
Terapi :
Atas bantuan dan kerjasama, kami sampaikan terima kasih.

, ………………………..20
Dokter Puskesmas
Ttd

Anda mungkin juga menyukai