Surat Rujukan Konsultasi

Meulaboh, 23 Agustus 2023

Kepada Yth:
Sejawat Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Di Tempat

Dengan Hormat,
Kami rujuk karyawan kami dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Vidi Adinata
Usia : 23 th
Jenis Kelamin : Laki-laki

Mohon dilakukan assessment atas temuan hasil pemeriksaan annual MCU:

1. 2 Agustus 2023:

a. DL: Hemoglobin (20,1 g/dL)

b. Asam Urat (8 mg/dL), TG (175 mg/dL), HDL (33 mg/dL)

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan. Mohon kesediaan Sejawat untuk dapat mengisi Surat Jawaban
Konsultasi yang kami lampirkan bersama dengan surat rujukan ini. Atas perhatian dan kerja sama baiknya,
kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

dr. Muhammad Reza Wardana

Dokter Perusahaan
 Surat Jawaban Konsultasi
No: ...........

Nama : ...
Usia : … th
Jenis Kelamin : …

Anamnesis:
-
-
-
-

Pemeriksaan Fisik:
-
-
-
-

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lainnya:

-
-
-
-

Diagnosis:
-
-
-
-
Rekomendasi Tatalaksana Selanjutnya:
-
-
-
-

Catatan Tambahan :
-
-
-
-

Tanggal: (………………….)
Dokter Pemeriksa,

(…………………………..*)

*Mohon Sejawat untuk dapat menandatangani dan membubuhkan cap klinik atau rumah sakit pada Surat Jawaban Konsultasi
 Surat Rujukan Konsultasi

Meulaboh, 23 Agustus 2023

Kepada Yth:
Sejawat Dokter Gigi
Di Tempat

Dengan Hormat,
Kami rujuk karyawan kami dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Vidi Adinata
Usia : 23 th
Jenis Kelamin : Laki-laki

Mohon dilakukan assessment atas temuan hasil pemeriksaan annual MCU:

1. 2 Agustus 2023:

a. Karies (6)

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan. Mohon kesediaan Sejawat untuk dapat mengisi Surat Jawaban
Konsultasi yang kami lampirkan bersama dengan surat rujukan ini. Atas perhatian dan kerja sama baiknya,
kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

dr. Muhammad Reza Wardana

Dokter Perusahaan
 Surat Jawaban Konsultasi
No: ...........

Nama : ...
Usia : … th
Jenis Kelamin : …

Anamnesis:
-
-
-
-

Pemeriksaan Fisik:
-
-
-
-

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lainnya:

-
-
-
-

Diagnosis:
-
-
-
-
Rekomendasi Tatalaksana Selanjutnya:
-
-
-
-

Catatan Tambahan :
-
-
-
-

Tanggal: (………………….)
Dokter Pemeriksa,

(…………………………..*)

*Mohon Sejawat untuk dapat menandatangani dan membubuhkan cap klinik atau rumah sakit pada Surat Jawaban Konsultasi