SURAT RUJUKAN

Nama : MOCH. SOBIRIN (Laki-laki)

Penempatan karyawan : Gas Control Shift SPV.
Lokasi Penempatan : GTM
Usia : 53 thn

Kepada YTH: Dokter Spesialis Jantung

Di Rumah Sakit Setempat

Dear dr M. Fuad Sp.JP(K),

Mohon justifikasi medis pasien dengan nama Moch. Sobirin dengan diagnosis Post PCI 2
Stent pada CAD 3 VD + CAD Multivessel Disease terkait dengan prognosis dari segi
ActivIty Daily Life pasien dan rencana selanjutnya.

Demikian disampaikan, Terima kasih.

Jakarta, 27 September 2021

(dr. Riri Mega Lestari, MKK)

OH-Doctor PT. Transportasi Gas Indonesia
 HASIL FEEDBACK RUJUKAN

Nama : ………………………………………………………………..
Perusahaan : ………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………………..
Tanda Vital Pasien : Berat Badan/Tinggi Badan:
…………………………………..
Tekanan Darah :
……………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN DAN REKOMENDASI (Diisi Oleh Dokter Spesialis)

Nama Dokter :

Alamat Klinik / Rumah Sakit :

Diagnosa :

(Tanda tangan Dokter, Stempel & Tanggal)